Istmisk-cervikal insuffisiens: er det en sjanse for å bære en graviditet? Kirurgisk korreksjon av istmisk-cervikal insuffisiens Kirurgisk korreksjon av livmorhalsen under graviditet.

Blant årsakene som fører til for tidlig avslutning av fødsel i II og III trimester, er en av de ledende stillingene okkupert av ICI - istmisk-cervikal insuffisiens. Med dette begrepet mener eksperter svikt i livmorhalsen, dens asymptomatiske forkortelse med en samtidig utvidelse av det indre os. Som et resultat av slike endringer brister fostermembranen, etterfulgt av en spontanabort.

Klassifisering, årsaker og tegn på patologi

Istmisk-cervikal insuffisiens er klassifisert som følger:

en medfødt tilstand som provoserer misdannelser i livmoren og tilstedeværelsen av genital infantilisme;
en ervervet tilstand, som er delt inn i funksjonell og organisk ICI. Den første utvikler seg under påvirkning av endokrine dysfunksjoner, inkludert ovariehypofunksjon og hyperandrogenisme, den andre oppstår på bakgrunn av komplisert fødsel med samtidige brudd på livmorhalsen, på grunn av kirurgiske inngrep og ulike terapeutiske og diagnostiske handlinger som påvirker livmorhalsen.

Hovedårsaken til dannelsen av istmisk-cervikal insuffisiens er tidligere skade, vanligvis er det en vanskelig fødsel med rupturer, aborter eller diagnostisk curettage av livmorhulen med instrumentell cervikal dilatasjon.

Funksjonell ICI kan dannes mot bakgrunnen av en hormonell svikt - med mangel eller overskudd av visse kjønnshormoner, redusert ovariefunksjonalitet og underutviklede kjønnsorganer. Resultatet kan bli en forstyrret balanse mellom binde- og muskelvev i livmorhalsen og isthmus, muskelcellene i organene reagerer på en unaturlig måte på nerveimpulsene som går gjennom dem. I dette tilfellet er det ingen spesifikke symptomer, en kvinne som bærer et barn kan føle:

tyngde i nedre del av magen;
ubehag i korsryggen;
hyppig vannlating på bakgrunn av trykket til barnet på blæren.

Disse tegnene er sjeldne, vanligvis plager ikke ubehaget til vordende mødre. Men uansett hva som forårsaket sykdommen, korrigering av ICI under graviditet blir en rimelig nødvendighet.

Ikke-kirurgiske behandlinger for CCI

I medisin er det utviklet to metoder for å korrigere istmisk-cervikal insuffisiens, behandlingen av en patologisk tilstand kan være ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Den første inkluderer bruk av spesielle enheter satt inn i skjeden - obstetriske pessarer. I form ligner de på en ring som må bæres på livmorhalsen.

Dermed skapes en hindring for videre avsløring og vedlikehold av den presenterende delen av fosteret. Ikke-kirurgiske metoder har mange positive aspekter:

pessarer kan brukes både poliklinisk og poliklinisk;
bruken av enheter er helt trygg og forårsaker ikke vanskeligheter;
du kan bruke metoden når svangerskapsalderen overstiger 23-25 uker, og det er ganske farlig å bruke sting i nakken;
bruk av anestesi er ikke nødvendig;
økonomisk sett er denne metoden ikke økonomisk kostbar.

Når enheten påføres, er livmorhalsen lukket av veggene i hullet som ligger i midten av pessaret. Dannelsen av et delvis åpent og forkortet organ begynner, på grunn av omfordelingen av trykk, reduseres belastningen på det. Til en viss grad overføres intrauterint trykk til den fremre livmorveggen. Denne metoden for korreksjon av istmisk-cervikal insuffisiens sikrer sikkerheten til slimproppen, reduserer seksuell aktivitet og reduserer risikoen for infeksjon. Den kumulative effekten av komponentene lar deg organisere beskyttelsen av boblens nedre pol, mens en ekstra bonus er den forbedrede psyko-emosjonelle tilstanden til ofrene.

I dag, for å korrigere ICI, kan ulike typer pessarer brukes, men Juno-produktene og Simurg silikonpessarer i form av en sommerfugl og en ring er i størst etterspørsel. Dimensjoner velges basert på parametrene til skjeden, livmor livmorhalsen. Ved innsamling av anamnese tas det hensyn til antall fødsler.

Noen funksjoner i prosedyren

Etter at pasienten har tømt blæren, behandles pessaret med glyserin og plasseres i vertikal stilling med bred base mot skjedeinngangen. Denne siden introduseres først, etter å ha trykket på den bakre skjedeveggen, settes den øvre halvringen av basen inn. Halsen skal falle inn i det sentrale hullet i armaturet.

Etter at pessaret er satt inn, må du sørge for at det ikke er smerte. Apparatet skal heller ikke falle ut hvis kvinnen presser. Etter å ha plassert pessaret i skjeden, bør det gjøres undersøkelser hver 10. dag eller annenhver uke, som er nødvendig for å fastslå effektiviteten og kontrollen av vaginalbehandlingen.

Før du plasserer ringen i skjeden, er det obligatorisk å ta et smøre på floraen - på denne måten er det mulig å identifisere tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess som krever behandling. Etter å ha plassert pessaret i skjeden, vil regelmessig behandling - med intervaller på 2 eller 3 uker - være nødvendig, samme regel gjelder for ringen. For dette brukes antiseptiske løsninger.

Kirurgisk inngrep

Det skal forstås at bruken av et pessar ikke alltid er effektivt. Kirurgisk korreksjon av ICI vil være nødvendig når fosteret buler inn i livmorhalskanalen eller med alvorlig insuffisiens. Den kirurgiske metoden er basert på suturering av organet, som er indisert i tilfelle av:

historie med spontane aborter;
tidligere observert for tidlig arbeidsaktivitet;
progressiv insuffisiens av livmorhalsen, når lengden er mindre enn 25 mm i samsvar med resultatene av transvaginal ultralyd.

Kontraindikasjoner for kirurgisk inngrep er patologier i nærvær av hvilke bevaring av graviditet er upraktisk. Dette kan være problemer med hjerte og blodårer, leversykdommer, genetiske avvik. Den kirurgiske metoden brukes ikke med økt livmoreksitabilitet og tone, i tilfelle blødning, med misdannelser av fosteret, inflammatoriske prosesser som oppstår i skjeden.

Vanligvis legges suturer på livmorhalsen i løpet av 13-27 uker med svangerskap, mens den nøyaktige perioden bestemmes individuelt. Den mest gunstige tidsperioden for kirurgisk inngrep faller på uke 15-19. På dette tidspunktet er det ingen utbuling av føtalblæren inn i kanalen, og åpningen av livmorhalsen er svakt uttrykt. Suturer fjernes ved 37-38 ukers svangerskap, denne prosedyren er helt trygg og smertefri.

Våre obstetriske "sommerfugl" lossepessarer er et effektivt tiltak for forebygging og behandling av CCI. Produktene har bestått alle nødvendige kliniske studier og har alle nødvendige sertifikater og tillatelser.

En av de vanligste årsakene til tidlig svangerskapsavbrudd i andre og tredje trimester er CCI (insolvens, inkompetanse av livmorhalsen). ICI - asymptomatisk forkorting av livmorhalsen, utvidelse av det indre os, som fører til brudd på føtalblæren og tap av graviditet.

KLASSIFISERING AV ISTMISK-CERVIKAL INSUFISISIENS

Medfødt ICI (med genital infantilisme, misdannelser i livmoren).
· Anskaffet ICN.
- Organisk (sekundær, posttraumatisk) ICI oppstår som et resultat av medisinske og diagnostiske manipulasjoner på livmorhalsen, samt traumatisk fødsel, ledsaget av dype rupturer i livmorhalsen.
- Funksjonell CI er observert ved endokrine lidelser (hyperandrogenisme, ovariehypofunksjon).

DIAGNOSTIKK AV ISTMISK-CERVIKAL INSUFISIENS

Kriterier for diagnostisering av CCI under graviditet:
Anamnestiske data (historie om spontanaborter og premature fødsler).
Vaginale undersøkelsesdata (plassering, lengde, konsistens av livmorhalsen, tilstand av livmorhalskanalen - åpenhet av livmorhalskanalen og indre os, cicatricial deformitet av livmorhalsen).

Alvorlighetsgraden av ICI bestemmes av Stember-punktskalaen (tabell 141).

En poengsum på 5 eller mer krever korrigering.

Ultralyd (transvaginal ekkografi) er av stor betydning ved diagnostisering av CCI: lengden på livmorhalsen, tilstanden til det indre os og livmorhalskanalen vurderes.

Tabell 14-1. Scoring av graden av istmisk-cervikal insuffisiens i henhold til Stember-skalaen

Ultralydovervåking av tilstanden til livmorhalsen bør utføres fra og med første trimester av svangerskapet for en sann vurdering av reduksjonen i livmorhalslengden. En cervikal lengde på 30 mm er kritisk ved mindre enn 20 uker og krever intensiv ultralydovervåking.

Ultralydtegn på ICI:

· Forkorting av livmorhalsen til 25–20 mm eller mindre, eller åpning av indre os eller livmorhalskanalen til 9 mm eller mer. Hos pasienter med åpning av det indre os, er det tilrådelig å evaluere formen (Y-, V- eller U-formet), samt alvorlighetsgraden av fordypningen.

INDIKASJONER FOR KIRURGISK KORREKSJON AV ISTHMICOSERVICAL INSUFISIENS

· Anamnese med spontanaborter og premature fødsler.
Progressiv CI i henhold til kliniske og funksjonelle forskningsmetoder:
- tegn på ICI i henhold til vaginal undersøkelse;
- EKHO-tegn på CI i henhold til transvaginal sonografi.

KONTRAINDIKASJONER TIL KIRURGISK KORREKSJON AV ISTHMICOSERVICAL INSUFISIENS

Sykdommer og patologiske tilstander som er en kontraindikasjon for forlengelse av svangerskapet.
· Blødning under graviditet.
Økt tonus i livmoren, ikke mottagelig for behandling.
foster CM.
· Akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene (PID) - III-IV renhetsgrad av vaginalt innhold.

BETINGELSER FOR DRIFT

· Svangerskapsperioden er 14–25 uker (optimal svangerskapsperiode for cervical cerclage er opptil 20 uker).
· En hel fosterblære.
Mangel på betydelig utjevning av livmorhalsen.
Ingen uttalt prolaps av fosterblæren.
Ingen tegn til chorioamnionitt.
Fravær av vulvovaginitt.

FORBEREDELSE TIL DRIFT

Mikrobiologisk undersøkelse av utflod fra skjeden og livmorhalskanalen.
Tokolytisk terapi i henhold til indikasjoner.

SMERTELITTENDE METODER

Premedisinering: atropinsulfat i en dose på 0,3–0,6 mg og midozolam (dormicum ©) i en dose på 2,5 mg intramuskulært.
· Ketamin 1–3 mg/kg kroppsvekt intravenøst eller 4–8 mg/kg kroppsvekt intramuskulært.
· Propofol i en dose på 40 mg hvert 10. sekund intravenøst inntil kliniske symptomer på anestesi begynner. Gjennomsnittlig dose er 1,5-2,5 mg / kg kroppsvekt.

KIRURGISKE METODER FOR KORREKSJON AV ISTMISK-CERVIKAL INSUFISIENS

Den mest aksepterte metoden for øyeblikket er:

Metoden for å suturere livmorhalsen med en sirkulær veskesutur ifølge MacDonald.
Operasjonsteknikk: På grensen av overgangen til slimhinnen i den fremre skjedefornix, påføres en veskesutur på livmorhalsen fra et slitesterkt materiale (lavsan, silke, forkrommet catgut, mersilentape) med nålen passert dypt gjennom vevene bindes endene av trådene i en knute i den fremre vaginale fornix. De lange endene av ligaturen blir stående slik at de er lette å oppdage før fødsel og lett kan fjernes.

Det er også mulig å bruke andre metoder for korreksjon av ICI:

· Formede suturer på livmorhalsen i henhold til metoden til A.I. Lyubimova og N.M. Mammadaliyeva.
Operasjonsteknikk:
Ved grensen til overgangen til slimhinnen i den fremre vaginale fornix, 0,5 cm fra midtlinjen til høyre, blir livmorhalsen gjennomboret med en nål med mylartråd gjennom hele tykkelsen, noe som gjør en punktering på baksiden av den vaginale fornix.
Enden av tråden overføres til den venstre laterale delen av vaginal fornix, slimhinnen og en del av tykkelsen på livmorhalsen gjennombores med en nål, noe som gjør en injeksjon 0,5 cm til venstre for midtlinjen. Enden av den andre lavsan-tråden overføres til den høyre laterale delen av vaginal fornix, deretter gjennombores slimhinnen og en del av tykkelsen av livmoren med et stikk i den fremre delen av vaginal fornix. Tampongen får stå i 2-3 timer.

· Sying av livmorhalsen etter metoden til V.M. Sidelnikova (med grove rupturer av livmorhalsen på en eller begge sider).
Operasjonsteknikk:
Den første veskesuturen påføres i henhold til MacDonald-metoden, like over rupturen av livmorhalsen. Den andre veskestrengsuturen utføres som følger: under de første 1,5 cm gjennom tykkelsen av livmorhalsveggen fra den ene kanten av gapet til den andre, føres en tråd sirkulært langs en sfærisk sirkel. Den ene enden av tråden injiseres inne i livmorhalsen inn i den bakre leppen, og etter å ha plukket opp sideveggen av livmorhalsen, gjøres punkteringen i den fremre delen av vaginal fornix, og vrir den revne laterale fremre leppen av livmorhalsen som en sneglehuset, og føres ut i den fremre delen av vaginal fornix. Trådene er koblet sammen.
For suturering brukes moderne suturmateriale "Cerviset".

KOMPLIKASJONER

· Spontanabort.
· Blødning.
Ruptur av fosterhinnene.
Nekrose, utbrudd av livmorhalsvevet med tråder (lavsan, silke, nylon).
Dannelse av liggesår, fistler.
Chorioamnionitt, sepsis.
Sirkulær avulsjon av livmorhalsen (ved begynnelsen av fødselen og tilstedeværelsen av suturer).

FUNKSJONER I DEN POSTOPERATIVE PERIODEN

Du har lov til å reise deg og gå rett etter operasjonen.
Behandling av skjeden og livmorhalsen med en 3% løsning av hydrogenperoksid, benzyldimetyl-myristoylaminopropylammoniumkloridmonohydrat, klorheksidin (i de første 3-5 dagene).
For terapeutiske og profylaktiske formål er følgende legemidler foreskrevet.
- Antispasmodika: drotaverin 0,04 mg 3 ganger daglig eller intramuskulært 1-2 ganger daglig i 3 dager.
- Adrenomimetika: heksoprenalin i en dose på 2,5 mg eller 1,25 mg 4 ganger daglig i 10-12 dager, samtidig foreskrives verapamil i en dose på 0,04 g 3-4 ganger daglig.
- Antibakteriell terapi i henhold til indikasjoner med høy risiko for smittsomme komplikasjoner, tatt i betraktning dataene fra en mikrobiologisk studie av en vaginal utflod med følsomhet for antibiotika.
Utskrivelse fra sykehuset utføres på 5-7. dag (med et ukomplisert forløp av den postoperative perioden).
På poliklinisk basis utføres undersøkelse av livmorhalsen hver 2. uke.
Suturene fra livmorhalsen fjernes ved 37–38 svangerskapsuke.

INFORMASJON TIL PASIENTEN

· Med trusselen om svangerskapsavbrudd, spesielt med tilbakevendende spontanabort, er det nødvendig å overvåke tilstanden til livmorhalsen ved hjelp av ultralyd.
· Effektiviteten av kirurgisk behandling av CCI og graviditet er 85-95 %.
· Det er nødvendig å følge det medisinsk-beskyttende regimet.

og Perinatologi FPO

Hode avdeling: d.m.s., prof.

Foreleser: ass.

Rapportere

Om emnet: "Kirurgisk korreksjon av istmisk-cervikal insuffisiens"

Utarbeidet av: 5. års student, gruppe nr. 21

IIDen medisinske fakultet

spesialitet: "Pediatri"

Lugansk 2011

Til tross for den betydelige fremgangen som er gjort de siste tiårene innen obstetrikk og gynekologi, er problemet med spontanabort fortsatt aktuelt. Prematur fødsel er en av hovedårsakene til neonatal sykelighet og dødelighet. Årsakene til spontanabort er komplekse og varierte. Samtidig er den viktigste isthmic-cervical insuffisiens (ICI), som utgjør 30-40 % av alle senaborter og premature fødsler.

Hvis konservativ terapi ikke er effektiv, er kirurgisk korreksjon av ICI nødvendig, noe som er mest effektivt i de tidlige stadiene av svangerskapet, når det ikke er noen betydelig forkortning og åpning av livmorhalsen, samt risiko for infeksjon av fosteret.

I henhold til vedlegg til kjennelse fra Helsedepartementet nr. 000 av 01.01.2001 består behandlingen av istmisk-cervikal insuffisiens i påføring av en profylaktisk eller terapeutisk (hastende) sutur (cerclage) på livmorhalsen.

Generelle betingelser for bruk av sømmen:

Levende foster uten synlige misdannelser;

En hel føtal blære;

Ingen tegn på chorionamnionitt;

Fravær av arbeidsaktivitet og / eller blødning;

Den første eller andre renhetsgraden til skjeden.

Forebyggende sutur på livmorhalsen.

Det er indisert for kvinner med høy risiko som har hatt to eller flere spontanaborter eller premature fødsler i andre trimester av svangerskapet. Det utføres innen en uke etter graviditet i nærvær av de ovennevnte forholdene.

Terapeutisk sutur på livmorhalsen

Indisert for kvinner i risiko i henhold til ultralyddata:

Kort hals (mindre enn 2,5 cm) uten kileformet transformasjon av livmorhalskanalen;

Kort hals i kombinasjon med progressiv kileformet transformasjon av livmorhalskanalen;

En kort hals i kombinasjon med en progressiv kileformet transformasjon av livmorhalskanalen med 40 % eller mer i en enkelt studie.

En presserende eller terapeutisk sutur på livmorhalsen tilbys kvinner fra diagnoseøyeblikket. Det utføres i opptil 22 uker.

Kontraindikasjoner for kirurgisk korreksjon av CI:

1. Sykdommer og patologiske tilstander som er en kontraindikasjon for forlengelse av svangerskapet.

2. Blødning under graviditet.

3. Økt tonus i livmoren, ikke mottagelig for behandling.

4. foster CM.

5. Akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene - 3-4 renhetsgrad av vaginalt innhold.

Forberedelse til operasjonen:

1. Mikrobiologisk undersøkelse av utflod fra skjeden og livmorhalskanalen.

2. Tokolytisk terapi i henhold til indikasjoner.

Anestesimetoder:

1. Premedisinering: atropinsulfat i en dose på 0,3-0,6 mg og midozolam i en dose på 2,5 mg intramuskulært.

2. Ketamin 1-3 mg/kg kroppsvekt intravenøst eller 4-8 mg/kg kroppsvekt intramuskulært.

3. Propofol 40 mg IV hvert 10. sekund til kliniske tegn på anestesi vises. Gjennomsnittlig dose er 1,5-2,5 mg/kg kroppsvekt.

Suksessen til kirurgisk behandling av CI avhenger av en rekke forhold:

1. Streng begrunnelse av indikasjoner for kirurgisk inngrep.

2. Riktig valg av operasjonsmetode.

3. Forebygging av økt eksitabilitet og kontraktil aktivitet i livmoren.

4. Fravær av patogen mikroflora i skjeden.

5. Kvaliteten på materialet som brukes (silke, lavsan, mersilene).

Effektiviteten av kirurgisk behandling av CI og graviditet er 85-95%.

For tiden er det utviklet ulike metoder for kirurgisk behandling av CI. Studier bekrefter at denne metoden er mindre traumatisk, effektiv og ikke påvirker helsen til fosterets mor negativt.

De vanligste metodene for kirurgisk korreksjon av CI er:

1. Påføring av en sirkulær sutur på livmorhalsen.

2. Innsnevring av den indre svelget i henhold til McDonald (MC Donald), Shirodkar (Shirodkar), Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.

3. Sying av livmoråpningen etter Scendi (Sreridi).

4. Opprettelse av duplisering av livmorhalsvev i henhold til Orekhova og Karimova.

Hovedmetodene for kirurgisk behandling er mekanisk innsnevring av den funksjonelt og (eller) anatomisk defekte interne cervical os og suturering av den eksterne cervical os med ikke-absorberbart suturmateriale. Operasjoner som eliminerer mindreverdigheten til livmorhalsens indre svelg er mer fysiologiske, fordi etter operasjonen gjenstår et dreneringshull for utstrømning av sekret fra livmoren.

Den mest aksepterte metoden for øyeblikket er:

Metoden for å suturere livmorhalsen med en sirkulær veskesutur ifølge Mac Donald (1957). Operasjonsteknikk: ved grensen til overgangen til slimhinnen i den fremre vaginale fornix, påføres en veskesutur laget av slitesterkt materiale (lavsan, silke, marsilene) på livmorhalsen med nålen ført dypt gjennom vevet, endene av trådene er knyttet i en knute i den fremre vaginale fornix. La de lange endene av ligaturene være lette å oppdage før fødsel og lett kan fjernes.

Det er også mulig å bruke andre metoder for korreksjon av ICI:

Pålegging av U-formede suturer på livmorhalsen i henhold til metoden til Lyubimova og Mamedaliyeva (1981). Denne teknikken er den foretrukne metoden for prolaps av føtalblæren (tidligere ble føtalblæren sendt til livmorhulen med en vattpinne). Operasjonsteknikk: ved grensen av overgangen til slimhinnen i den fremre vaginale fornix, trekker seg tilbake 0,5 cm fra midtlinjen til høyre, gjennombores livmorhalsen med en nål med mylartråd gjennom hele tykkelsen, noe som gjør en punktering i baksiden av vaginal fornix. Enden av tråden overføres til den venstre laterale delen av vaginal fornix, slimhinnen og en del av tykkelsen på livmoren gjennombores med en nål, noe som gjør en injeksjon 0,5 cm til venstre for midtlinjen. Enden av den andre lavsan-tråden overføres til den høyre laterale delen av vaginal fornix, deretter gjennombores slimhinnen og en del av tykkelsen av livmoren med et stikk i den fremre delen av vaginal fornix. Tampongen får stå i 2-3 timer.

Cerkelage av Shirodkar (1956)- en enrads sutur påført rundt omkretsen av livmorhalsen i nivå med den indre åpningen av livmorhalskanalen etter forskyvning av blæren fremover og endetarmen tilbake. Suturen strammes foran og bak og snittene i slimhinnen lukkes.

Sying av livmorhalsen i henhold til metoden til Sidelnikova(med grove rupturer av livmorhalsen på en eller begge sider). Operasjonsteknikk: den første suturen på vesken påføres i henhold til McDonald-metoden, rett over livmorhalsbruddet. Den andre pungstrengsuturen utføres som følger: under de første 1,5 cm gjennom tykkelsen av livmorhalsveggen fra den ene kanten av gapet til den andre sirkulært, føres en tråd langs en sfærisk sirkel. Den ene enden av tråden injiseres inne i livmorhalsen inn i den bakre leppen, og etter å ha plukket opp sideveggen av livmorhalsen, gjøres punkteringen i den fremre delen av vaginal fornix, og vrir den revne laterale fremre leppen av livmorhalsen som en cochlea, som fører til den fremre delen av vaginal fornix. Trådene er koblet sammen.

Scendi metode: etter utskjæring av slimhinnen rundt ytre cervical os, sys fremre og bakre leppe av livmorhalsen sammen med separate catgut- eller silkesuturer. Ved oppsying av ytre svelg dannes det et lukket rom i livmorhulen, noe som er svært ugunstig dersom det er en latent infeksjon i livmoren. Scendi-operasjonen er ikke effektiv for cervical deformitet og prolaps av fosterblæren; det er ikke tilrådelig å utføre med erosjon av livmorhalsen, mistenkt latent infeksjon og rikelige mengder slim i livmorhalskanalen. Scendi-metoden tiltrekker med sin enkelhet, og det er grunn til å tro at den vil bli mye brukt.

Komplikasjoner:

1. Spontanabort.

2. Blør.

3. Ruptur av fosterhinnene.

4. Nekrose, utbrudd av livmorhalsvev med tråder.

5. Dannelsen av liggesår, fistler.

6. Chorioamnionitt, sepsis.

7. Sirkulær separasjon av livmorhalsen (ved begynnelsen av fødselen og tilstedeværelsen av suturer).

Funksjoner av den postoperative perioden:

1. Du har lov til å reise deg og gå rett etter operasjonen.

2. Behandling av skjeden og livmorhalsen med en 3% løsning av hydrogenperoksid, klorheksidin (i de første 3-5 dagene).

3. For terapeutiske formål er følgende legemidler foreskrevet:

ü Antispasmodika

ü B-agonister

o Antibakteriell terapi

Et utdrag fra sykehuset utføres i 5-7 dager.

På poliklinisk basis utføres undersøkelse av livmorhalsen hver 2. uke.

Sting fra livmoren fjernes ved 37-38 uker av svangerskapet.

Konklusjon

For effektiv forebygging av for tidlig avslutning av svangerskapet er tidlig diagnose av denne patologien i prenatalklinikken nødvendig, noe som vil gjøre det mulig å starte kirurgisk behandling i tide. Påføring av en sirkulær submukosal sutur på livmorhalsen er en effektiv metode for å korrigere CI.

Liste over brukt litteratur:

1. Obstetrikk: En nasjonal guide. Ed. , .

2. Aylamazyan: Lærebok for medisinske skoler 4. utgave., add./. - St. Petersburg: SpecLit, 2003. - 582 s.: ill.

3. , og Rozovskys spontanabort, s. 136, M., 2001.

5. Sidelnikovs tap av graviditet. – M.: Triada-X, 200-tallet.

6. Willis operativ gynekologi. - 2. utg., revidert. og tillegg - M.: Medisinsk litteratur, 2004. - 540 s.

Blant de ulike årsakene til spontanabort inntar istmisk-cervikal insuffisiens (ICI) en viktig plass. I dens nærvær øker risikoen for spontanabort med nesten 16 ganger.

Den totale forekomsten av CI under graviditet er 0,2 til 2 %. Denne patologien er hovedårsaken til spontanabort i andre trimester (ca. 40%) og for tidlig fødsel i hvert tredje tilfelle. Det oppdages hos 34 % av kvinnene med vanlig spontanabort. I følge de fleste forfattere skyldes nesten 50 % av tapene i sen graviditet nettopp av istmisk-cervikal inkompetanse.

Hos kvinner med fulltidssvangerskap har fødsel med ICI ofte en rask karakter, noe som påvirker barnets tilstand negativt. I tillegg er rask fødsel svært ofte komplisert av betydelige brudd i fødselskanalen, ledsaget av massiv blødning. ICN - hva er det?

Definisjon av begrepet og risikofaktorer

Istmisk-cervikal insuffisiens er en patologisk for tidlig forkortelse av livmorhalsen, samt utvidelse av dens indre os (muskulære "obturator"-ring) og livmorhalskanalen som følge av en økning i intrauterint trykk under graviditet. Dette kan føre til at fosterhinnene faller ned i skjeden, sprekker og mister graviditeten.

Årsaker til utviklingen av ICI

I samsvar med moderne konsepter er hovedårsakene til underlegenhet av livmorhalsen tre grupper av faktorer:

Organisk - dannelsen av cicatricial endringer etter en traumatisk skade på nakken.
Funksjonell.
Medfødt - genital infantilisme og misdannelser i livmoren.

De hyppigste provoserende faktorene er organiske (anatomiske og strukturelle) endringer. De kan skyldes:

rupturer av livmorhalsen under fødsel med et stort foster, og;
og ekstraksjon av fosteret ved bekkenenden;
rask fødsel;
pålegging av obstetrisk pinsett og vakuumekstraksjon av fosteret;
manuell separasjon og tildeling av morkaken;
utføre fruktødeleggende operasjoner;
kunstige instrumentelle aborter og;
operasjoner på livmorhalsen;
forskjellige andre manipulasjoner akkompagnert av dens instrumentelle utvidelse.

Den funksjonelle faktoren er representert ved:

dysplastiske endringer i livmoren;
ovarial hypofunksjon og økt innhold av mannlige kjønnshormoner i kroppen til en kvinne (hyperandrogenisme);
forhøyede nivåer av relaxin i blodet i tilfeller av flerfoldsgraviditet, induksjon av eggløsning av gonadotrope hormoner;
langvarige kroniske eller akutte inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene.

Risikofaktorer er også alder over 30 år, overvekt og fedme, prøverørsbefruktning.

I denne forbindelse bør det bemerkes at forebygging av CI består i korrigering av eksisterende patologi og utelukkelse (hvis mulig) av årsakene som forårsaker organiske endringer i livmorhalsen.

Kliniske manifestasjoner og diagnostiske muligheter

Det er ganske vanskelig å stille en diagnose av istmisk-cervikal insuffisiens, bortsett fra tilfeller av grove posttraumatiske anatomiske endringer og noen utviklingsmessige anomalier, siden eksisterende tester ikke er fullstendig informative og pålitelige.

Hovedsymptomet i diagnosen, de fleste forfattere vurderer en reduksjon i lengden på livmorhalsen. Under en vaginal undersøkelse i speilene er dette symptomet preget av slappe kanter av den ytre svelget og gaping av sistnevnte, og den indre svelget passerer fritt gynekologens finger.

Diagnosen før graviditet stilles dersom det er mulig å innføre dilatator nr. 6 i livmorhalskanalen i sekretorfasen. Det er ønskelig å bestemme tilstanden til det indre svelget på den 18. - 20. dagen fra menstruasjonens begynnelse, det vil si i den andre fasen av syklusen, ved hjelp av hvilken bredden på det indre svelget bestemmes. Normalt er verdien 2,6 mm, og et prognostisk ugunstig tegn er 6-8 mm.

Under selve graviditeten presenterer kvinner som regel ingen klager, og kliniske tegn som tyder på muligheten for en truet abort er vanligvis fraværende.

I sjeldne tilfeller er indirekte symptomer på CI mulig, for eksempel:

følelser av ubehag, "sprengning" og trykk i nedre del av magen;
stikkende smerter i vaginalområdet;
utslipp fra kjønnsorganene av slimete eller forstandig natur.

I løpet av observasjonsperioden i svangerskapsklinikken er et slikt symptom som prolaps (fremspring) av føtalblæren av betydelig betydning i forhold til diagnostisering og behandling av en gravid kvinne. Samtidig bedømmes graden av trussel om svangerskapsavbrudd etter 4 grader av plasseringen av sistnevnte:

I grad - over den indre svelget.
II grad - på nivå med den indre svelget, men ikke visuelt bestemt.
III grad - under den indre svelget, det vil si i lumen av livmorhalskanalen, som allerede indikerer en sen påvisning av dens patologiske tilstand.
IV grad - i skjeden.

Derfor er kriteriene for foreløpig klinisk diagnose av istmisk-cervikal insuffisiens og inkludering av pasienter i risikogrupper:

Tidligere historie med mildt smertefulle spontanaborter sent i svangerskapet eller rask prematur fødsel.
. Dette tar hensyn til at hver påfølgende graviditet endte med for tidlig fødsel ved stadig tidligere svangerskapsdatoer.
Graviditet etter en lang periode med infertilitet og bruk.
Tilstedeværelsen av prolaps av membranene i livmorhalskanalen ved slutten av forrige graviditet, som er etablert i henhold til anamnesen eller fra dispensasjonsjournalen som ligger i svangerskapsklinikken.
Data fra vaginal undersøkelse og undersøkelse i speilene, hvor tegn på mykgjøring av den vaginale delen av livmorhalsen og dens forkorting, samt prolaps av føtalblæren inn i skjeden, bestemmes.

Men i de fleste tilfeller fortsetter selv en uttalt grad av prolaps av føtalblæren uten kliniske tegn, spesielt i primiparas, på grunn av et lukket eksternt os, og risikofaktorer kan ikke identifiseres før fødselen starter.

I denne forbindelse får ultralyd ved istmisk-cervikal insuffisiens med bestemmelse av lengden på livmorhalsen og bredden på dens interne os (cervicometry) en høy diagnostisk verdi. Mer pålitelig er teknikken for ekkografisk undersøkelse ved hjelp av en transvaginal sensor.

Hvor ofte bør cervikometri gjøres ved CCI?

Det utføres på de vanlige screeningsvilkårene for graviditet, tilsvarende 10-14, 20-24 og 32-34 uker. Hos kvinner med tilbakevendende spontanabort i andre trimester, i tilfeller av åpenbar tilstedeværelse av en organisk faktor eller hvis det er mistanke om muligheten for posttraumatiske endringer fra 12 til 22 uker med graviditet, anbefales det å gjennomføre en dynamisk studie - hver uke eller 1 gang på to uker (avhengig av resultatene av undersøkelse av livmorhalsen i speilene). Forutsatt tilstedeværelse av en funksjonell faktor, utføres cervikometri fra 16 ukers svangerskap.

Kriteriene for å evaluere dataene til en ekkografisk studie, hovedsakelig på grunnlag av hvilken den endelige diagnosen utføres og behandlingen av CI under graviditet er valgt, er:

Hos første- og andregravide kvinner ved terminer under 20 uker, er halslengden, som er 3 cm, kritisk med tanke på truende spontanabort. Slike kvinner trenger intensiv overvåking og inkludering i risikogruppen.
Opp til 28 uker ved flerlingsgraviditet er den nedre grensen for normal lengde på nakken 3,7 cm hos primigravidas, og 4,5 cm hos flergravide.
Normen for lengden på nakken hos multiparøse friske gravide kvinner og kvinner med ICI ved 13-14 uker er fra 3,6 til 3,7 cm, og ved 17-20 uker er livmorhalsen med insuffisiens forkortet til 2,9 cm.
Det absolutte tegnet på spontanabort, som allerede krever passende kirurgisk korreksjon for ICI, er lengden på livmorhalsen, som er 2 cm.
Bredden på det indre os er normal, som er 2,58 cm innen 10. uke, øker jevnt og når 4,02 cm innen uke 36. En reduksjon i forholdet mellom lengden på nakken og dens diameter i området av intern os til 1,12 er av prognostisk verdi -1,2. Normalt er denne parameteren 1,53-1,56.

Samtidig påvirkes variasjonen av alle disse parametrene av livmortonen og dens kontraktile aktivitet, lav placentafeste og graden av intrauterint trykk, noe som skaper visse vanskeligheter med å tolke resultatene i form av differensialdiagnose av årsakene. av truet abort.

Måter å opprettholde og forlenge svangerskapet

Når du velger metoder og medisiner for korrigering av patologi hos gravide kvinner, er en differensiert tilnærming nødvendig.

Disse metodene er:

konservativ - kliniske anbefalinger, behandling med medisiner, bruk av et pessar;
kirurgiske metoder;
kombinasjonen deres.

Inkluderer psykologisk påvirkning ved å forklare muligheten for vellykket graviditet og fødsel, og viktigheten av å følge alle anbefalingene fra en gynekolog. Det gis råd om utelukkelse av psykologisk stress, graden av fysisk aktivitet avhengig av alvorlighetsgraden av patologien, muligheten for dekompresjonsgymnastikk. Det er ikke tillatt å bære last som veier mer enn 1 - 2 kg, lang gåing osv.

Kan jeg sitte med ICI?

Langt opphold i sittende stilling, samt vertikal stilling generelt, bidrar til økt intraabdominalt og intrauterint trykk. I denne forbindelse er det i løpet av dagen ønskelig å være i horisontal stilling oftere og lenger.

Hvordan legge seg ned med ICI?

Du må hvile på ryggen. Fotenden av sengen skal heves. I mange tilfeller anbefales streng sengeleie, hovedsakelig etter bestemmelsene ovenfor. Alle disse tiltakene kan redusere graden av intrauterint trykk og risikoen for prolaps av fosterblæren.

Medisinsk terapi

Behandlingen begynner med et kurs med antiinflammatorisk og antibakteriell terapi med legemidler fra fluorokinolon- eller cefalosporingruppen i tredje generasjon, under hensyntagen til resultatene fra en foreløpig bakteriologisk studie.

For å redusere og følgelig intrauterint trykk, foreskrives krampeløsende medisiner som Papaverine oralt eller i stikkpiller, No-shpa oralt, intramuskulært eller intravenøst. Med deres utilstrekkelige effektivitet brukes tokolytisk terapi, noe som bidrar til en betydelig reduksjon i livmorkontraktilitet. Det optimale tokolytikumet er nifedipin, som har minst antall bivirkninger og deres ubetydelige alvorlighetsgrad.

I tillegg anbefales det med ICI å styrke livmorhalsen med Utrozhestan av organisk opprinnelse inntil 34 uker av svangerskapet, og med en funksjonell form gjennom Proginovs preparat i opptil 5-6 uker, hvoretter Utrozhestan foreskrives i opptil 34 uker. uker. I stedet for Utrogestan, hvis aktive ingrediens er progesteron, kan analoger av sistnevnte (Dufaston eller dydrogesteron) foreskrives. Ved hyperandrogenisme er de grunnleggende legemidlene i behandlingsprogrammet glukokortikoider (Metipred).

Kirurgiske og konservative metoder for korreksjon av CI

Kan livmorhalsen forlenges med CCI?

For å øke lengden og redusere diameteren på det indre os, brukes metoder som kirurgiske (suturering) og konservative også i form av å installere perforerte obstetriske silikonpessarer av forskjellige utforminger som bidrar til å flytte livmorhalsen mot korsbenet og holde det i denne posisjonen. Men i de fleste tilfeller skjer ikke forlengelsen av nakken til den nødvendige (fysiologiske for en gitt periode) verdi. Bruken av den kirurgiske metoden og pessaret utføres på bakgrunn av hormonell og om nødvendig antibiotikabehandling.

Hva er bedre - suturer eller et pessar for CCI?

Prosedyren for å installere et pessar, i motsetning til den kirurgiske teknikken for suturering, er relativt enkel når det gjelder teknisk implementering, krever ikke bruk av anestesi, tolereres lett av en kvinne og, viktigst av alt, forårsaker ikke sirkulasjonsforstyrrelser i vevene. Dens funksjon er å redusere trykket fra fosteregget på den inkompetente livmorhalsen, bevare slimproppen og redusere risikoen for infeksjon.

Obstetrisk lossepessar

Imidlertid krever bruken av enhver teknikk en differensiert tilnærming. Med en organisk form for ICI, er pålegging av sirkulære eller U-formede (bedre) suturer tilrådelig i form av 14-22 uker med graviditet. Hvis en kvinne har en funksjonell form for patologi, kan en obstetrisk pessar installeres innen en periode på 14 til 34 uker. Ved progresjon av forkortning av livmorhalsen til 2,5 cm (eller mindre) eller en økning i diameteren til det indre os til 8 mm (eller mer), påføres kirurgiske suturer i tillegg til pessaret. Fjerning av pessar og fjerning av suturer i CCI utføres på et sykehus i 37. - 38. svangerskapsuke.

Dermed er ICI en av de vanligste årsakene til abort før 33 uker. Dette problemet er studert i tilstrekkelig grad og en tilstrekkelig korrigert ICI på 87 % eller mer gjør det mulig å oppnå ønskede resultater. Samtidig er metoder for korreksjon, måter å kontrollere deres effektivitet på, samt spørsmålet om optimal tidspunkt for kirurgisk behandling, fortsatt diskutable.

De kaller en patologi, under utviklingen som det er en forkortelse og mykning av livmorhalsen, ledsaget av åpningen. Hos kvinner som bærer et barn, kan sykdommen provosere spontanabort.

I sin naturlige tilstand er livmorhalsen som en muskuløs ring som kan holde fosteret i livmorhulen til det tidspunktet naturen har satt. Belastningen som oppstår under unnfangelsen av et barn øker etter hvert som den utvikler seg, fordi på grunn av det økende volumet av fostervann øker også intrauterint trykk.

Som et resultat, under dannelsen av ICI, er livmorhalsen ikke i stand til å takle belastningen.

Symptomer på ICI er ikke særlig tydelige, siden det ikke er blødninger og smerter ved åpning av livmorhalsen, det kan være kraftig leukoré, hyppig vannlating og en følelse av tyngde i nedre del av magen.

Indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av pessarer

Med utviklingen av ICI inkluderer anbefalingene fra spesialister, i tillegg til fullstendig hvile, kirurgisk inngrep eller bruk av spesielle ringer som bæres på livmorhalsen og beskytter den mot avsløring. Slike enheter, laget av plast og silikon, kalles pessarer.

Det finnes en rekke indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av obstetriske pessarer. Til å begynne med, vurder ICI og kliniske anbefalinger for bruk av pessarer:

hovedindikasjonen er tilstedeværelsen av istmisk-cervikal insuffisiens hos en pasient med delvis eller fullstendig åpning av livmorhalsen;
spontanaborter, for tidlig fødsel som følger med tidligere svangerskap;
ovariedysfunksjon eller genital infantilisme;
ringen kan installeres som tilleggsforsikring dersom forrige svangerskap endte med keisersnitt, ved flerfoldsgraviditet, ved betydelig fysisk anstrengelse eller en alvorlig psyko-emosjonell tilstand, når unnfangelsen skjedde etter langvarig infertilitetsbehandling.

Til tross for de utvilsomme fordelene som bruken av pessarer gir, har metoden visse kontraindikasjoner. Dette kan være en individuell intoleranse for enheten eller et merkbart ubehag med langvarig bruk av ringen, fosterpatologi og følgelig behovet for abort, trangheten av vaginalinnløpet eller tilstedeværelsen av kolpitt, som kan bidra til forskyvningen av pessaret, blodig utflod. I disse tilfellene kan suturering av livmorhalsen brukes for å bevare fosteret.

Funksjoner ved bruk av obstetrisk ring

I følge statistikk reduseres risikoen for spontan abort med montering av ringen og for tidlig fødsel med 85%. Samtidig er det en viss forebygging av CCI under graviditet og anbefalinger for installasjon av enheten:

før du installerer et pessar, må en kvinne behandle de eksisterende patologiene;
selve prosessen kan forårsake kortvarig smerte;
for å redusere ubehag, må du smøre ringen med spesielle kremer eller geler;
pessarer er laget i forskjellige størrelser og former, deres riktige valg er nøkkelen til kompetent og nøyaktig installasjon og høy hastighet på pasientens tilpasning til enheten;
ringen kan presse litt på blæren, en kvinne tar ofte flere dager å venne seg til;
med en lav installasjon av pessaret, på grunn av de fysiologiske egenskapene til den kvinnelige kroppen, kan pasienten oppleve hyppig vannlating.

Når du fjerner pessaret, er det ingen ubehag, prosessen er mye lettere å installere. Etter eliminering i syv dager, vil det være nødvendig å rense fødselskanalen. Fjerning av ringen forårsaker ikke for tidlig fødsel.

Atferd mens du bærer et pessar og forebyggende tiltak

Vanligvis er oppførselen til en pasient med en obstetrisk ring installert ikke forskjellig fra livsstilen til andre gravide kvinner, men det er en rekke anbefalinger som ikke bør neglisjeres:

når du diagnostiserer ICI og installerer en obstetrisk ring, er seksuelle kontakter, overeksitasjon, som bidrar til en økning i livmortonen, forbudt;
bruk av pessar krever ikke spesiell hygiene, men du må ta en utstryk regelmessig med et intervall på to eller tre uker. Avhengig av resultatene kan vanning eller bruk av stikkpiller foreskrives;
det er nødvendig å kontrollere plasseringen av ringen og overvåke tilstanden til livmorhalsen;
pessaret skal bæres nesten resten av tiden før levering etter at det er satt inn. Vanligvis utføres utvinningen av ringen ved 36-38 uker;
tidlig fjerning av ringen er mulig med utvikling av inflammatoriske prosesser, om nødvendig, provoserende for tidlig løsning av byrden i nærvær av visse medisinske indikatorer.

Samtidig, selv med rettidig installasjon av enheten, er det umulig å garantere bevaring av graviditet til sent - arbeidskraft kan begynne selv med tilstedeværelsen av en obstetrisk ring. Det er ingen komplikasjoner etter fjerning av pessaret.

Når det gjelder forebygging av CCI, hvis det er tilstede under graviditet, bør neste unnfangelse startes tidligst to år senere. Etter det må du besøke en gynekolog så snart som mulig og bli registrert, etter anbefalingene fra en ledende spesialist.

Selv tilstedeværelsen av istmisk-cervikal insuffisiens med rettidig tilgang til en spesialist vil gi alle nødvendige forhold for vekst av barnet, hans utvikling og fødsel.

Når man diagnostiserer ICI, bør man ikke fortvile, for å bringe barnet til den beregnede datoen og sikre hans naturlige fødsel, trenger du:

velg riktig taktikk for å håndtere graviditet;
utvikle et medisinsk og beskyttende diett;
å skape den nødvendige psykologiske stemningen hos en kvinne.

Denne tilnærmingen vil tillate barnet å bli født i tide og sikre god helse.

Våre obstetriske pessarer under graviditet er et effektivt tiltak for forebygging og behandling av CCI. Produktene har bestått alle nødvendige kliniske studier og har alle nødvendige sertifikater og tillatelser.