Przykurcz żuchwy: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie. Przykurcz po wstrzyknięciu żuchwy (eksperymentalne badanie kliniczne) Ibragimov Zakarya Ibragimovich Objawy przykurczu mięśni stawu skroniowo-żuchwowego

przykurcz TMJ - jest to ograniczenie ruchów n/h lub skrócenie szczęk do całkowitego unieruchomienia. Choroba może mieć różną etiologię.

Przykurcz zapalny (szczękościsk) występuje z bezpośrednim i odruchowym podrażnieniem aparatu związanym z unerwieniem mięśni żucia (podrażnienie bólowe). Przykurczom poinfekcyjnym towarzyszy uszkodzenie nerwów lub mięśni. Występują, gdy technika znieczulenia przewodzącego zostaje naruszona po procesach zapalnych w tkankach sąsiadujących z n / h (ropnie, ropowica, zapalenie okołokoronowe itp.).

Istnieją trzy stopnie przykurczu zapalnego. W pierwszym stopniu otwór pyska jest nieco ograniczony i prawdopodobnie w granicach 3–4 cm między powierzchniami tnącymi zębów środkowych górnych i dolnych; w drugim - ograniczenie rozwarcia ust w granicach 1 - 1,5 cm; na trzecim - usta otwierają się na mniej niż 1 cm.

Leczenie przykurcz zapalny sprowadza się do eliminacji procesu zapalnego. Jeśli nie można uzyskać dostępu do otworu ropnego ogniska w jamie ustnej, konieczne jest usunięcie skurczu mięśni żucia poprzez zablokowanie gałęzi ruchowych trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego według Bershe-Dubova. Wraz z czasem trwania procesu zapalnego z redukcją szczęk przez ponad 2 tygodnie wskazane są ćwiczenia fizjoterapeutyczne i terapeutyczne.

Przykurcz blizny występuje z powodu zmian bliznowatych w tkankach otaczających n / h. Dzieje się tak z procesami wrzodziejąco-martwiczymi w jamie ustnej (noma, powikłania po szkarlatynie, tyfusie, dekompensacji sercowo-naczyniowej), przewlekłymi procesami specyficznymi (kiła, gruźlica, promienica), oparzeniami termicznymi i chemicznymi, urazami (w tym po operacji usunięcia nowotwory łagodne i złośliwe). Przykurcze bliznowate występują u pacjentów po błędnym wstrzyknięciu drażniących roztworów zamiast środka znieczulającego (nadtlenek wodoru, formalina, chlorek wapnia, amoniak itp.). Gojenie rany w intencji wtórnej prowadzi do powstania tkanki bliznowatej, reprezentowanej przez włókna kolagenowe, która praktycznie się nie rozciąga. Prowadzi to do deformacji tkanek i narządów. Wyróżnia się przykurcze dermatogenne, desmogeniczne (tkanka łączna), miogenne, mukozogenne i kostne.

Klinika charakteryzuje się redukcją szczęk w różnym stopniu. Blizny dermatogenne i mukozogenne, a także blizny zastępujące ubytek przelotowy określa się wizualnie, głębokie - palpacją. Zachowane są ruchy głów stawowych (niewielkie kołysanie i ruchy boczne n/h).

Leczenie bliznowate przykurcze zależą od lokalizacji zdeformowanych tkanek, rozległości zmiany, czasu trwania choroby i mogą być zachowawcze przy użyciu parafiny, pirogenów, lidazy, repidazy, hydrokortyzonu, terapii próżniowej, ultradźwięków, lasera helowo-neonowego itp. . Głównym celem leczenia zachowawczego jest zapobieganie rozwojowi hialinozy włókien kolagenowych. Zabiegi te są skuteczne w przypadku świeżych, „młodych” blizn nie starszych niż 12 miesięcy. W innych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne. Interwencja chirurgiczna polega na wycięciu blizny, wycięciu blizny i zastąpieniu jej inną tkanką.

Stosuje się różne metody plastyki: płat przeciw trójkątny, płat uszypułowany, wolny przeszczep tkankowy (skóra, tkanka podskórna, powięź itp.), za pomocą szypułki Filatowa, płat z zespoleniem mikronaczyniowym (z głębokimi bliznami).

Aby zapobiec nawrotom przykurczów bliznowatych po zabiegach chirurgicznych, konieczne jest wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych, w tym mechanoterapii.

Zesztywnienie TMJ

Zesztywnienie - redukcja szczęk, charakteryzująca się znacznym ograniczeniem lub całkowitym brakiem ruchów w stawie skroniowo-żuchwowym, związanym z utrzymującymi się zrostami włóknistymi lub kostnymi wewnątrz stawu z jamą panewkową kości skroniowej, a często tkankami otaczającymi staw.

Choroba rozwija się głównie w dzieciństwie i młodości. Może to być spowodowane urazem, urazami poporodowymi, procesami zapalnymi w pobliżu procesu kłykciowego (zapalenie ucha, zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie kości i szpiku gałęzi n / h).

W wyniku procesu patologicznego (zapalenie stawów, uraz) dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich powierzchni stawowych stawu, powierzchnie chrzęstne stają się mętne. Łąkotka dzieli się na włókna. Torebka stawowa kurczy się. Odradza się błona maziowa. Chrząstka stopniowo zanika. Obie powierzchnie stawowe zamieniają się w gęstą bliznowatą tkankę łączną (ankyloza włóknista), która następnie kostnieje, tj. występuje zesztywnienie kości.

Klinika. Włókniste usztywnienie rozwija się w okresie całkowitego wytworzenia szkieletu twarzowego. W tym przypadku nie dochodzi do odkształcenia h/h. W początkowej fazie choroby otwieranie ust jest ograniczone. Amplituda ruchów n / h jest stopniowo zmniejszana. Na późniejszym etapie ruchy te można zachować tylko w kierunku poziomym. W badaniu palpacyjnym głowy stawowe są mniej lub bardziej ruchliwe.

Włókniste usztywnienie charakteryzuje się radiologicznie nierówną szerokością szpary stawowej, ta ostatnia jest miejscami trudna do wyśledzenia ze względu na powstawanie zrostów włóknistych.

Ankyloza może być jednostronna i obustronna, a także całkowita lub częściowa. Przy częściowym zesztywnieniu kości zachowane są pozostałości chrząstki stawowej i obszary powierzchni głowy stawowej, przy całkowitym zesztywnieniu rozwija się unieruchomienie. Deformacja dolnej części twarzy jest spowodowana śródstawowymi zespołami kostnymi i często zrostami wyrostka kłykciowego dolnej części twarzy z łukiem jarzmowym, wypełniającym przestrzeń od górnej części gałęzi, wcięcie półksiężycowate , w tym wyrostek dziobowy, powodujący znaczną deformację. Nasilenie deformacji szczęki zależy od czasu wystąpienia zesztywnienia. Przy jednostronnym zesztywnieniu obserwuje się przesunięcie linii środkowej twarzy w stronę zaatakowaną, spłaszczenie tkanek wzdłuż ciała o n/h po stronie nieuszkodzonej i wybrzuszenie po stronie zmiany z powodu skrócenia gałęzi i ciała n/h są określane. W badaniu palpacyjnym głów stawowych ruchy w zajętym stawie nie są określane, a w stawie po przeciwnej stronie są ograniczone. Istnieje wiele próchnicy zębów, obfite złogi nazębne ze zjawiskiem zapalenia dziąseł; zgryz krzyżowy. W przypadku obustronnej ankylozy cofanie się podbródkowej części dolnej części głowy jest ostro wyrażone z powodu skrócenia podstawy ciała i jego gałęzi po obu stronach. Przednia część wojska jakby wisi nad dolną. Zgryz jest złamany. Często przednie dolne zęby stykają się z jamą ustną. Obserwuje się ich dystopię (wachlarzowaty układ zębów przednich). Przedtrzonowce i trzonowce są przemieszczone w stronę językową, nasada języka jest przemieszczona do tyłu, mowa jest niewyraźna, dochodzi do naruszenia rytmu i głębokości oddychania, śnie towarzyszy silne chrapanie. Jedzenie jest trudne. Sanityzacja jamy ustnej nie jest możliwa.

Radiologicznie, przy całkowitym zesztywnieniu kości, obserwuje się skrócenie gałęzi i wyrostka kłykciowego n / h, ten ostatni jest rozszerzony, w postaci wzrostu kości łączy się z jamą stawową kości skroniowej. Luka stawowa nie jest zdefiniowana. Kąt żuchwy jest zdeformowany, powstaje na nim ostroga. Jeśli w proces zaangażowany jest wyrostek dziobowy, to z wyrostkiem stawowym tworzy pojedynczą masę kostną. Przy niepełnym zesztywnieniu kości na większym lub mniejszym obszarze stawu wykrywa się szczelinę z częściowo zachowanym kształtem głowy stawowej.

Leczenie powinien zacząć od środków konserwatywnych. W początkowej fazie choroby należy stosować metody fizjoterapeutyczne (fonoforeza, ultradźwięki), leki wchłanialne (roztwór jodku potasu, lidaza, hialuronidaza, hydrokortyzon itp.). Czasami pacjentowi wstrzykuje się do stawu 25 mg hydrokortyzonu 2 razy w tygodniu, łącznie 5 zastrzyków. Pod wpływem hydrokortyzonu rozpuszczają się włókniste zrosty wewnątrz stawu (zwłaszcza młode).

Przy niewystarczającym efekcie terapii możliwe jest wymuszone otwarcie ust (zadośćuczynienie) w połączeniu ze wskazanymi metodami leczenia i mechanoterapii.

Leczenie kości i uporczywych postaci włóknistej ankylozy ma charakter chirurgiczny. Ma na celu przywrócenie funkcji żuchwy i wyeliminowanie deformacji poprzez stworzenie fałszywego stawu, przywrócenie wielkości, anatomicznego kształtu żuchwy i zgryzu. Najbardziej racjonalnym miejscem do osteotomii jest granica między górną i środkową trzecią częścią gałęzi n/h, tj. nad niskim otworem. Podczas wykonywania tylko osteotomii liniowej często występują nawroty. W wyniku opóźnionego tworzenia się końcowej płytki kostnej na powierzchniach poddanych osteotomii dochodzi do zespolenia tych powierzchni.

Aby uniknąć zespolenia fragmentów kości, stosuje się interpozycje różnymi tkankami i materiałami, tworzy się szeroki zakres między fragmentami kości poprzez ich szkieletyzację; stosować metodę wczesnej i skutecznej mechanoterapii szczęk, najlepiej za pomocą specjalnych urządzeń. Metody te są stosowane bardzo rzadko, ponieważ stworzenie tylko fałszywego stawu nie eliminuje deformacji szczęk.

Najskuteczniejszym zastosowaniem jako przeszczep jest kość autologiczna (żebro, grzebień biodrowy itp.), sformalizowana, zamrożona, liofilizowana, napromieniowana (gamma). Jednak zastosowanie autoprzeszczepów wiąże się z dodatkowym urazem, a zastosowanie przeszczepów allogenicznych wymaga obecności specjalnych laboratoriów i banków tkanek. W ostatnich latach opracowano i z powodzeniem zastosowano implanty wykonane z kompozytów węglowych (pianka węglowo-syntetyczna, materiał Ostek) oraz metali obojętnych dla tkanek ciała (tytan, tantal i inne biomateriały).

Bardzo obiecujące jest zastosowanie endoprotez wykonanych z materiałów biostabilnych (polimetokrylatu metylu – PMMA), które pozwalają na indywidualizację doboru i produkcji implantów.

Choroba i zespół Sjögrena

Choroba i zespół Gougereau - Sjögren charakteryzują się kombinacją objawów niewydolności zewnętrznych gruczołów wydzielniczych: łzowych, ślinowych, potowych, łojowych itp.

Etiologia i patogeneza choroby i zespoły są mało zbadane. Uważa się, że infekcje, zaburzenia endokrynologiczne, dysfunkcje autonomicznego układu nerwowego i stan immunologiczny odgrywają rolę w rozwoju tego procesu. Zespół należy odróżnić, gdy dysfunkcje wszystkich zewnętrznych gruczołów wydzielniczych występują w toczniu rumieniowatym układowym, twardzinie układowej, reumatoidalnym zapaleniu stawów i innych chorobach autoimmunologicznych oraz chorobie Sjögrena, w której ten sam obraz kliniczny rozwija się na tle zaburzeń autoimmunologicznych.

obraz kliniczny. Przejawy patologiczne są zróżnicowane, co determinuje połączenie zmian s/f z uszkodzeniem innych narządów i tkanek (trawienie, oczy, gruczoły dokrewne, stawy, tkanki łącznej itp.). Ta różnorodność zależy również od etapu procesu (początkowy, klinicznie wyraźny, późny) i aktywności kursu.

Pacjenci skarżą się na suchość w ustach, nawracające stany zapalne ślinianek przyusznych, ogólne osłabienie, zmęczenie. Czasami najpierw obserwuje się suchość oczu SO, światłowstręt, uczucie piasku w oczach, następnie wzrost ślinianek przyusznych i rzadko - w górę / h. Jednocześnie pacjent czasami mówi, że jest zarejestrowany u reumatologa z powodu choroby stawów, tocznia rumieniowatego lub twardziny.

Podczas badania ślinianki przyuszne w okresie remisji są często powiększone, gęste, bulwiaste, bezbolesne. Oba sparowane gruczoły są zwykle dotknięte. Czasami wzrasta l / r. Obrzęk gruczołów okresowo zmniejsza się lub zwiększa. Wzrostowi ślinianek przyusznych towarzyszy pogorszenie ogólnego samopoczucia. Zaostrzenie jest ciężkie, z wysoką temperaturą ciała, silnym bólem, śluzowo-ropną wydzieliną z przewodu. Charakterystyczne dla kserostomii są zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej. Po ustąpieniu zaostrzenia, co często zdarza się z jednej strony, gruczoły pozostają gęste, wyboiste.

W przypadku sialografii w gruczole określa się ubytki o różnych rozmiarach o rozmytych konturach, nie wykrywa się obrazu miąższu. Małe kanaliki gruczołu są przerywane, nie wszędzie. Kanały przyuszne i sub/h mają nierówne kontury. Charakterystyczną cechą jest rozmycie konturów przewodów, spowodowane przenikaniem środka kontrastowego do tkanki śródmiąższowej.

Na podstawie wyników badania można stwierdzić, że przewlekłe zapalenie sialadenitis w chorobie i zespole Sjogrena często ma charakter miąższowy.

Diagnostyka. Uszkodzenie gruczołów ślinowych w chorobie i zespole Sjögrena potwierdzają dane z badania pacjenta (identyfikacja oznak uszkodzenia oczu, zaburzeń trawienia itp.).

U niektórych pacjentów z zespołem „suchym” dochodzi do zaburzeń funkcji gruczołów potowych i łojowych, skóra staje się sucha, łuszcząca się. Czasami możliwe jest hiposekrecja gruczołów macicy i pochwy, co prowadzi do suchości CO, zapalenia jelita grubego. Wszyscy pacjenci wykazywali wzrost ESR, czasami leukocytozę. W badaniu frakcji białkowych krwi wykrywa się hipergammaglobulinemię.

Przewlekłe zapalenie sialadenitis w chorobie i zespole Sjögrena należy odróżnić od guza, przewlekłego zapalenia ślinianek miąższowych i śródmiąższowych oraz przewlekłego zapalenia ślinianek.

Leczenie chorobę i zespół należy przeprowadzić w poradni reumatologicznej. Reumatolog przepisuje podstawową terapię wskazaną dla procesu autoimmunologicznego, w zależności od jego działania - leki cytostatyczne, steroidowe i przeciwzapalne (prednizolon, plaquenil, brufen, sapicylany, metindol itp.). Terapia zachowawcza (multiwitaminy, retabolil, nukleinian sodu itp.) jest wskazana dla wszystkich pacjentów.

W leczeniu przewlekłego zapalenia ślinianki przyusznej i kserostomii w chorobie i zespole Sjögrena stosuje się miejscowe oddziaływanie na błonę śluzową śluzówki jamy ustnej i śluzówki jamy ustnej: dimeksyd, blokada nowokainy, metody fizyczne itp.

Profilaktyka i rokowanie. Środki zapobiegawcze obejmują higienę ogólną i osobistą. Obserwacja lekarska i okresowe podawanie kompleksu terapii lekowej zapewniają korzystny przebieg procesu, możliwe jest osiągnięcie długotrwałej remisji choroby, a pacjenci pozostają sprawni fizycznie.

Pod przykurczami szczęk zwykle rozumie się całkowitą lub częściową uporczywą redukcję szczęk, z powodu silnych narośli bliznowatych zlokalizowanych zarówno w tkankach miękkich obszaru okołoszczękowego, jak i między szczęką dolną i górną. Dlatego walka z przykurczami powinna polegać głównie na zniszczeniu tych blizn.

Przykurcze, które powstały w wyniku bliznowacenia szczęk, określamy jako bliznowate. W niektórych przypadkach blizny mogą przekształcić się w zmiany kostne. Tak uporczywą redukcję szczęk przypisujemy przykurczom kostnym. Utrzymujące się przykurcze najczęściej występują po ranach postrzałowych, nomie, tyfusie, wrzodziejącym zapaleniu jamy ustnej i innych procesach zapalnych, przy znacznie większej liczbie przykurczów bliznowatych, mniejszej liczbie przykurczów kostnych. Blizny mogą chwytać zarówno błonę śluzową warstwą podśluzówkową, jak i skórę tkanką podskórną.

Przy przykurczach spowodowanych bliznowatymi zmianami błony śluzowej jamy ustnej z warstwą podśluzówkową, po wycięciu blizn, najczęściej zlokalizowanych w kieszonek policzkowych i fałdach przejściowych, ubytek pozostaje tak rozległy, że nie można go zastąpić przesuwaniem miejscowych tkanek i trzeba uciekać się do darmowego przeszczepu skóry.

Wycięte blizny powinny być zawsze na całej powierzchni i często rozciągają się od kącika ust do przedniej krawędzi wznoszącej się gałęzi.

Głównym, najtrudniejszym zadaniem jest utrwalenie przeszczepu skóry po operacji w jamie ustnej. Istniejące w tym celu metody zostały przez nas opisane w rozdziale „Transplantacja skóry”. Negatywną stroną wolnego przeszczepu skóry w celu zastąpienia błony śluzowej jamy ustnej głębokimi bliznami jest silne pomarszczenie płatka i trudność w umocowaniu go w jamie ustnej. Dodatkowo klapka pozbawiona jest tłuszczu, co ma ogromne znaczenie dla policzków.

Hussenbauer (Hussenbauer) po raz pierwszy zaproponował w 1887 r. wycięcie na policzkach fałd wstążkowych nasadą przed uchem, a po wycięciu blizn zawinąć je (przy obustronnym przykurczu) w jamie ustnej i tam je obszyć. do błony śluzowej.

Rotter wyciął poprzeczny płat na wewnętrznej powierzchni barku i przyłożył go dłonią do policzka, gdzie wykonał pionowe nacięcie poprzeczne przed mięśniem żucia, przez które przeciągnął płat i zszył go do brzegów błonę śluzową po rozcięciu blizn.

Takie operacje obejmują również metodę zaproponowaną w 1920 roku przez N. V. Almazovą. Zaletą tej metody, którą opisaliśmy w rozdziale Odbudowa policzka, jest to, że w razie potrzeby można przywrócić błonę śluzową i skórę jednym płatem. Należy jednak wziąć pod uwagę, że po wycięciu rozległych blizn błony śluzowej i skóry, które spowodowały przykurcz, trudno jest zastąpić powstałą wadę powyższymi metodami ze względu na brak tworzywa sztucznego. Ponadto przy wszystkich tych metodach na twarzy pojawiają się dodatkowe blizny.

W takich przypadkach najlepszą i najłatwiejszą do wykonania metodą eliminacji przykurczów jest operacja z użyciem trzpienia Filatova. Operacja przez zmiany w okolicy policzkowej za pomocą łodygi podzielona jest na trzy etapy:

1) tworzenie łodygi Filatowa;
2) poprzez wycięcie blizn, ich wycięcie i zamknięcie powstałej powierzchni rany szypułką;
3) odbudowa obu warstw policzka za pomocą łodygi.

Operację przeprowadza się w następujący sposób. Łodyga Filatowa jest przygotowywana na brzuchu i przenoszona do ręki. Po 2-3 tygodniach blizny są wycinane przez nacięcie od kącika ust do gałęzi wstępującej, co zapewnia pełne otwarcie ust. Po rozwarstwieniu blizny tworzą się powierzchnie rany wzdłuż linii rozwarstwienia i ubytku na policzku, który jest wykrywany po otwarciu ust. Odsłonięte powierzchnie brzegów ubytku zamyka się przez zszycie błony śluzowej ze skórą. Później łodygę łodygi oddziela się od brzucha, a koniec łodygi tnie się na dwie połówki na długości 3-4 cm.Te połówki końca łodygi są przyszyte do krawędzi ubytku policzkowego w okolicy kąta między szczękami (ryc. 370). Po wszczepieniu łodygę odcina się ręcznie i przecina na całej jej długości wzdłuż górnych i dolnych żeber. Następnie brzegi ubytku policzka zostają rozwarstwione, a łodyga jest wszyta na całej długości policzka, tworząc wewnętrzną i zewnętrzną warstwę policzka.

W niektórych przypadkach, pomimo całkowitego rozwarstwienia blizn policzkowych, usta albo wcale się nie otwierają, albo otwierają się częściowo. Powodem jest to, że oprócz policzka blizny mogą rozciągać się w górę wzdłuż gałęzi żuchwy i służyć jako zrost między wyrostkiem dziobowym z jednej strony a kością jarzmową i łukiem z drugiej. Czasami takie zrosty bliznowate zamieniają się w kość (ryc. 371). W takich przypadkach, po rozcięciu policzka przez nacięcie, należy przebić raspator wzdłuż przedniej krawędzi gałęzi aż do podstawy wyrostka dziobowego, oderwać okostną i wyciąć ją.

Jeśli przykurcz jest spowodowany zmianą bliznowatą tylko we wszystkich warstwach policzka, która nie sięga kąta między szczękami, jego eliminacja jest znacznie uproszczona.

Noga łodygi jest wszyta w zdrową skórę na policzku za bliznami. Gdy łodyga zakorzeni się, odcina się ją ręcznie, przecina się wzdłuż górnej i dolnej krawędzi, wycina się wszystkie blizny policzka, a łodygę przyszywa się do krawędzi uformowanego ubytku, a wewnętrzną stronę zszywa do błony śluzowej i zewnętrznej strony do skóry (ryc. 372).

Między wyrostkami zębodołowymi dolnej i górnej szczęki mogą tworzyć się zrosty kostne. W takich przypadkach zrosty po rozcięciu nad nimi tkanek miękkich należy rozciąć dłutem, a ich krawędzie porównuje się z przecinakami do drutu (ryc. 373, a, b) i naszywa się na nie błonę śluzową. Jeżeli zrosty kostne łączą gałąź z guzkiem górnej szczęki, to w celu ich wyeliminowania konieczne jest wycięcie przedniej krawędzi gałęzi żuchwy.

Bardzo rzadko zdarzają się przypadki, gdy nawet po resekcji przedniej gałęzi gałęzi usta nie otwierają się. Dzieje się tak, gdy gałąź na całej szerokości jest przylutowana do górnej szczęki. W takich warunkach, aby otworzyć usta, konieczne jest wykonanie osteotomii gałęzi bezpośrednio pod miejscem zrostu (patrz „Zsztywnienie szczęki”). Po operacji przykurczu żuchwy konieczne jest staranne prowadzenie aktywnych i pasywnych ćwiczeń terapeutycznych przez 3-4 miesiące, nawet przy dobrym otwarciu ust, aby zapobiec nawrotom. Pacjent powinien otwierać usta jak najwięcej 3-4 razy dziennie przez 10-15 minut. Jednocześnie konieczne jest otwieranie ust na niepowodzenie za pomocą ekspandera, drewnianej śruby lub korków, czyli zastosowanie wszelkiego rodzaju mechanoterapii. Możesz także skorzystać ze specjalnych urządzeń, na przykład aparatu Darcissac (ryc. 374), Weinsteina, Akhmedova.

Oto zdjęcia pacjentów operowanych z powodu uporczywych przykurczów żuchwy. Na ryc. 375 przedstawia pacjenta, u którego przy płaskich bliznach błony śluzowej i niezmienionej skórze blizny zostały wycięte i zastąpione wolnymi płatami skóry.

Na ryc. 376 przedstawia pacjenta, który miał fuzję kości (patrz Ryc. 371.6) wyrostka dziobowego z kością jarzmową. Operację wykonano od strony jamy ustnej nacięciem wzdłuż przedniej krawędzi gałęzi żuchwy. Przez to nacięcie wycięto wyrostek koronoidalny.

Pacjenta, którego blizny znajdowały się w przedniej części policzka w okolicy kącika ust, operowano z dobrym wynikiem za pomocą podwójnego płata według A. E. Rauera (ryc. 377).

Głównymi czynnikami prowadzącymi do wystąpienia pozastawowych przykurczów żuchwy są: niewłaściwe wstępne leczenie ran, przedłużone mocowanie międzyszczękowe fragmentów żuchwy oraz spóźnione stosowanie ćwiczeń fizjoterapeutycznych. Jednocześnie między fragmentami kości szczęki a tkankami miękkimi pojawiają się blizny, które ograniczają ruchy żuchwy. W zależności od tego, które tkanki są dotknięte (skóra, błona śluzowa jamy ustnej lub mięśnie), przykurcze są dermatogenne, wielogenowe lub mieszane.

Dodatkowo przyczyną przykurczu może być uszkodzenie stawu (przykurcz artrogenny), które jest trudne do leczenia zachowawczego i prowadzi do zesztywnienia. Wreszcie występują przykurcze neurogenne (z uszkodzeniem pni nerwowych), psychogenne, zapalne, które szybko ustępują po usunięciu nacieku zapalnego. Przykurcze mogą być spowodowane obecnością ciał obcych w okolicy mięśnia.

Przykurcze pozastawowe są związane ze zmianami bliznowatymi w okolicy grupy mięśniowej unoszącej żuchwę i tkanki miękkie jamy ustnej. Dzielą się na skroniowo-wieńcowe, jarzmowo-wieńcowe, jarzmowo-szczękowe i międzyszczękowe. Dwie pierwsze grupy przykurczów bliznowatych (skroniowo-wieńcowy i jarzmowo-koronowy) wymagają interwencji chirurgicznej. Kości policzkowe i przykurcze międzyszczękowe eliminowane są funkcjonalnymi metodami leczenia - ćwiczeniami fizjoterapeutycznymi.

B. N. Bynin dzieli pozastawowe przykurcze szczęk na dwie główne grupy - bliznowatą i odruchowo-mięśniową. Te pierwsze wiążą się z bliznowaceniem tkanek miękkich, które mechanicznie utrudniają ruchy żuchwy, a zatem można je nazwać mechanicznymi. Te ostatnie powstają odruchowo w wyniku działania bodźca na aparat receptorowy, co prowadzi do nadciśnienia mięśniowego. Taki podział pozastawowych przykurczów pochodzenia postrzałowego ma znaczenie kliniczne w diagnostyce i leczeniu, ponieważ profilaktyka i leczenie tych przykurczów jest różne. W zależności od stopnia rozwarcia ust przykurcze pozastawowe dzieli się na silne (do 1 cm), umiarkowane (do 1-2 cm) i lekkie (do 3 cm).

W niektórych przypadkach nadciśnienie mięśniowe zamienia się w uporczywy przykurcz z patologicznymi objawami w mięśniu w postaci zmiany bliznowatej. Proces ten charakteryzuje się sztywnością mięśni żucia, które unoszą żuchwę. Przy utrzymujących się przykurczach mięśni można zastosować leczenie zachowawcze (mechano- i fizjoterapię) lub chirurgiczne. Ta ostatnia jest zalecana przy utrzymujących się zmianach patologicznych w mięśniu skroniowym i polega na wycięciu wyrostka dziobowego lub odcięciu mięśnia żwacza i skrzydłowego przyśrodkowego z miejsca ich przyczepu do żuchwy w przypadku zmiany bliznowatej.

Mechanoterapia przykurczów szczęki

Najprostszym sposobem mechanicznego otwierania ust są korki, kliny drewniane i gumowe, stożki z gwintem, które wkłada się między zęby na mniej więcej długi czas (2-3 godziny). Jednak te środki są prymitywne, niefizjologiczne i często prowadzą do uszkodzenia przyzębia i okluzji zębów. Najlepsze rezultaty osiąga się z urządzeniami opartymi na zasadzie aktywnych i pasywnych ruchów szczęki, wywołanych sprężystym naciągiem lub procesami sprężystymi. Po raz pierwszy taki aparat zaproponował Darcissac. Urządzenie zostało użyte do zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego po operacji w celu wytworzenia fałszywego stawu. Wyciski do produkcji aparatu są pobierane na stole operacyjnym po osteotomii, gdy usta pacjenta otwierają się szeroko. Niedogodność tego urządzenia polega na tym, że jego wykonanie jest możliwe tylko dzięki odciskowi szczęki. Przy ograniczonym otwarciu ust usunięcie wycisku jest niezwykle trudne.

Ostatnio zaproponowano szereg nowych standardowych urządzeń, opartych na wykorzystaniu aktywnych i pasywnych ruchów żuchwy (A. A. Limberg, I. M. Oksman) (ryc. 243). Zaletą tych urządzeń jest to, że są standardowe (brak konieczności wykonywania odlewów żuchwy) i mogą być stosowane w ciężkich postaciach przykurczów żuchwy. Przenoszą nacisk na całe uzębienie i co najważniejsze umożliwiają wykonywanie ćwiczeń czynno-biernych (otwieranie i zamykanie szczęk). Mechanoterapię należy przeprowadzać po zabiegach fizjoterapeutycznych (sollux, promieniowanie ultrafioletowe, termalne kąpiele ustne, terapia parafinowa, elektroforeza itp.). Dobre efekty dają kąpiele elektryczne całego obszaru twarzy, a następnie mechanoterapia. Mechanoterapię można również zastosować do mikrostomii w celu rozciągnięcia blizn i przywrócenia ruchomości tkanek miękkich okolicy jamy ustnej, do czego stosuje się specjalne urządzenia z trakcją elastyczną. Większość z tych deformacji wymaga jednak interwencji chirurgicznej (wycięcie blizn i operacji plastycznej tkanek miękkich), a następnie zastosowania ćwiczeń fizjoterapeutycznych.

Ćwiczenia logopedyczne rozwijające przykurcze szczęk. W celu zapobiegania przykurczom przydatne jest łączenie gimnastyki szczękowo-twarzowej z ćwiczeniami logopedycznymi. Ta metoda może być również stosowana do leczenia przykurczów w początkowej fazie. Obejmuje szereg ćwiczeń mięśni twarzy, ścian jamy ustnej i języka, które biorą udział w powstawaniu dźwięku, czynności żucia i połykania.

Ryż. 243. Aparat do mechanoterapii przy przykurczach szczęk.

a - według Limberga; b - według Darcissac; c - według Oksmana; d - według Ezhkina; e — aparat do mechanoterapii z kątem ust.

Ćwiczenia dobierane są tak, aby każde kolejne zawierało poprzednie i utrwalało je. Pierwsze ćwiczenie – wydawanie dźwięku „a” – polega na bardzo powolnym otwieraniu ust z konsekwentnie rosnącym obciążeniem lub napięciem, aż usta otwierają się do granic możliwości i odczuwany jest ból. Po tym następuje powolne podnoszenie żuchwy ze stopniowym zmniejszaniem obciążenia wolicjonalnego, aż do zamknięcia zębów. Ruchy te mobilizują grupy mięśni żucia, które biorą udział w ruchach żuchwy w kierunku pionowym podczas tworzenia dźwięku „a” i żucia. Pozostałe ćwiczenia polegają na powtórzeniu poprzedniego i projektowaniu innych dźwięków – mobilizacji mięśni twarzy i żucia do projektowania dźwięków „s”, „y”, „e”. Pacjent konsekwentnie wykonuje każde z tych ćwiczeń 5-6 razy na sesję w odstępach kilkusekundowych. Warunki konieczne - kolejność wykonywania ćwiczeń i doprowadzanie ich do pojawienia się bólu. Ból znika po usunięciu wysiłku. Ćwiczenia wykonywane są przed lustrem po pokazaniu przez logopedę.

Przykurcz stawu skroniowo-żuchwowego to redukcja szczęk o różnej etiologii, aż do całkowitego unieruchomienia żuchwy.

Przykurcz zapalny (szczękościsk) występuje z bezpośrednim i odruchowym podrażnieniem aparatu związanym z unerwieniem mięśni żucia (podrażnienie bólu z ogniska zapalnego).

Istnieją trzy stopnie przykurczu zapalnego. W pierwszym stopniu otwór pyska jest nieco ograniczony i ewentualnie w granicach 3-4 cm między powierzchniami tnącymi zębów środkowych górnych i dolnych; w drugim przypadku występuje ograniczenie otwierania ust w granicach 1-1,5 cm; na trzecim - usta otwierają się na mniej niż 1 cm.

Leczenie przykurczów zapalnych sprowadza się do eliminacji procesu zapalnego. Jeśli dostęp do otworu ropnego ogniska w jamie ustnej jest niemożliwy, konieczne jest usunięcie skurczu mięśni żucia poprzez zablokowanie gałęzi ruchowych trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego według Bershe-Dubova. Wraz z czasem trwania procesu zapalnego z redukcją szczęk przez ponad 2 tygodnie wskazane są ćwiczenia fizjoterapeutyczne i terapeutyczne.

Przykurcz bliznowaty występuje z powodu zmian bliznowatych w tkankach otaczających żuchwę. Dzieje się tak, gdy

procesy wrzodziejąco-martwicze w jamie ustnej (noma, powikłania po szkarlatynie, dur brzuszny, dekompensacja sercowo-naczyniowa), przewlekłe procesy specyficzne (kiła, gruźlica, promienica), oparzenia termiczne i chemiczne, urazy (w tym po operacji usunięcia łagodnych i złośliwych guzy). Gojenie rany w intencji wtórnej prowadzi do powstania tkanki bliznowatej, reprezentowanej przez włókna kolagenowe, która praktycznie się nie rozciąga. Prowadzi to do deformacji tkanek i narządów.

Wyróżnia się przykurcze dermatogenne, desmogeniczne (tkanka łączna), miogenne, mukozogenne i kostne.

Obraz kliniczny charakteryzuje się redukcją szczęk I, II, III stopnia. Blizny dermatogenne i mukozogenne, a także blizny zastępujące ubytek przelotowy określa się wizualnie, głębokie - palpacją. Zachowane są ruchy głów stawowych (niewielkie kołysanie i ruchy boczne żuchwy).

Leczenie przykurczów bliznowatych może być zachowawcze, stosując terapię parafinową, pirogenną, tkankową według V.P. Filatova, lidazę, repidazę, hydrokortyzon, terapię próżniową, ultradźwięki, laser helowo-neonowy itp. Głównym celem leczenia zachowawczego jest zapobieganie rozwojowi hialinozy Włókna kolagenowe. Zabiegi te są skuteczne w przypadku świeżych, „młodych” blizn nie starszych niż 12 miesięcy. W innych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne. Interwencja chirurgiczna polega na wycięciu blizny, wycięciu blizny i zastąpieniu jej inną tkanką.

Aby zapobiec nawrotom przykurczów bliznowatych po zabiegach chirurgicznych, konieczne jest wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych, w tym mechanoterapii.

Wstęp

Rozdział 1. Przegląd literatury 8

1.1 Znieczulenie miejscowe w stomatologii 8

1.2. Powikłania podczas znieczulenia miejscowego 16

1.2.1. Niektóre aspekty terminologiczne 26

1.3. Rola uzasadnienia topograficznego i anatomicznego w znieczuleniu w stomatologii 30

Rozdział 2 Materiały i metody 37

2.1 Charakterystyka materiału anatomicznego i metody warstwowego makropreparacji 37

2.2 Materiały i metody badań eksperymentalnych 41

2.3 Charakterystyka materiału klinicznego 42

2.3.1 Metody kliniczne 43

2.3.2 Metody promieniowania 45

2.3.3 Postępowanie z pacjentem 47

Rozdział 3 Wyniki badań własnych 51

3.1 Anatomia topograficzna przestrzeni skrzydłowo-szczękowej podczas znieczulenia trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego 51

3.2 Wyniki badania pilotażowego 69

3.3 Zmodyfikowana metoda znieczulenia żuchwy 88

Rozdział 4 Diagnostyka i leczenie pacjentów z poiniekcyjnym przykurczem żuchwy 89

Rozdział 5. Omówienie wyników badań własnych i wnioski 107

Referencje 124

Wprowadzenie do pracy

Trafność tematu. Znieczulenie miejscowe w stomatologii można obecnie uznać za odrębną dyscyplinę stomatologii. Jak pokazuje doświadczenie, znieczulenie było i pozostaje jednym z najważniejszych problemów, zarówno w stomatologii ogólnej, jak iw jej oddziałach prywatnych. W 1981 roku z inicjatywy profesora V.F. Rudko na Ogólnopolskim Zjeździe Stomatologów przyjął kompleksowy program naukowy „Opracowanie, doskonalenie i wdrożenie w praktyce metod zwalczania bólu w leczeniu chorób zębów”.

Znieczulenie miejscowe było, jest i będzie główną metodą znieczulenia w praktyce stomatologicznej. Dawno minęły czasy, kiedy lekarz podczas wizyty u dentysty nie był w stanie zapewnić pacjentowi odpowiedniej ulgi w bólu. Jednak po rozwiązaniu niektórych problemów praktykujący dentyści otrzymali zupełnie inne. Ogromny rynek podaży na rynku anestezjologii stomatologicznej stworzył pewne trudności we wdrażaniu odpowiedniej ulgi w bólu.

Szczególne miejsce wśród nich zajmują powikłania o charakterze jatrogennym.
Analizując powikłania możemy stwierdzić, że opierają się one na
niedostateczne przygotowanie zawodowe, formalne, czasem niedbałe
stosunek do pacjentów. Szeroki zakres i lepsza jakość dostaw
opieka stomatologiczna, dalszy rozwój i wdrożenie w praktyce
rehabilitacja pacjentów stomatologów postawionych przed

klinika stomatologiczna nowe zadania do kompleksowego pogłębionego badania tkanek i narządów jamy ustnej, okolicy szczękowo-twarzowej oraz ogólnego stanu organizmu. Co roku do praktyki stomatologicznej wprowadzane są nowe metody diagnostyki i leczenia. W stomatologii ważnym kierunkiem jest poszukiwanie nowych metod diagnostyki i leczenia. Jednak pomimo poprawy w diagnostyce i leczeniu zębów wciąż popełniane są błędy, które prowadzą do różnych powikłań.

W ostatnich latach znieczulenie miejscowe w stomatologii stało się powszechne. I pod tym względem gwałtownie wzrosła liczba pacjentów z różnymi powikłaniami po znieczuleniu miejscowym. Powszechne stosowanie znieczulenia miejscowego podczas różnych zabiegów stomatologicznych doprowadziło do gwałtownego wzrostu liczby pacjentów z przykurczami po iniekcji żuchwy.

Przykurcz poiniekcji żuchwy charakteryzuje się wyraźnym uporczywym ograniczeniem otwierania ust. Dziś problem ostrych naruszeń ruchów żuchwy, które występują podczas znieczulenia przewodowego żuchwy, pozostaje aktualny. Zwykle powikłanie to występuje u pacjentów po znieczuleniu przewodowym trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego. Z reguły prawie wszyscy pacjenci mają historię słabego uśmierzania bólu i powtarzających się prób znieczulenia.

Te pytania praktycznie nie są ujawniane w literaturze. Istnieją różne hipotezy i tylko nieliczni autorzy się do nich odnoszą.

Nieznajomość tego problemu w piśmiennictwie, różne podejścia do leczenia pojawiających się powikłań podczas znieczulenia miejscowego, podkreślają aktualność pracy.

Nie ma zgody co do mechanizmu występowania pozastawowego przykurczu poiniekcyjnego żuchwy, co dodatkowo wprowadza zamieszanie w taktykę leczenia takich pacjentów.

Znajomość mechanizmu powstawania przykurczów poiniekcyjnej żuchwy pomoże w odpowiednim czasie zapobiegać i właściwie leczyć pojawiające się powikłania.

CEL BADANIA: Poprawa skuteczności znieczulenia miejscowego u pacjentów stomatologicznych poprzez zapobieganie i terminowe leczenie powikłań miejscowych na podstawie identyfikacji

mechanizm ich rozwoju za pomocą badań anatomicznych i eksperymentalnych.

Aby osiągnąć ten cel, rozwiązano następujące zadania:

1. Określić związek między igłą iniekcyjną a strukturami przestrzeni skrzydłowo-szczękowej podczas znieczulenia przewodowego trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego oraz na podstawie badań topograficznych i anatomicznych zidentyfikować struktury anatomiczne podlegające uszkodzeniu.

2. Wyjaśnij reakcję tkanki mięśniowej na wprowadzenie różnych
rozwiązania środków znieczulających w eksperymencie.

3. Określić mechanizm rozwoju przykurczu poiniekcyjnego
żuchwa po znieczuleniu trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego
na podstawie danych uzyskanych podczas badań anatomicznych i eksperymentalnych
Badania.

4. Zmodyfikuj technikę znieczulenia żuchwy dla
zapobieganie przykurczowi poiniekcyjnemu żuchwy.

5. Opracuj algorytm przeprowadzonych pomiarów diagnostycznych
pacjenci z przykurczem poiniekcji żuchwy na etapie
diagnoza.

6. Opracuj metodę leczenia pacjentów po wstrzyknięciu
przykurcz żuchwy w oparciu o zidentyfikowany mechanizm
rozwój tego powikłania znieczulenia miejscowego.

NOWOŚĆ NAUKOWA

Po raz pierwszy zbadano charakter urazu tkanek przestrzeni skrzydłowo-szczękowej za pomocą igły podczas przewodzących rodzajów znieczulenia trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego, co wyrażało się w ich mechanicznym uszkodzeniu z powstawaniem krwotoków, krwiaki, czyli wprowadzenie środka znieczulającego na grubość tkanki mięśniowej. Ustalono, że w

wprowadzenie środka znieczulającego do mięśnia, martwica występuje w obszarze jego wprowadzenia, co jest związane z obecnością środka zwężającego naczynia krwionośne w składzie leku.

Po raz pierwszy mechanizm rozwoju post-iniekcji
przykurcze żuchwy spowodowane mechanicznymi
uszkodzenie tkanek przestrzeni skrzydłowo-szczękowej

igłę iniekcyjną, w przypadku naruszenia techniki znieczulenia, z powstawaniem krwotoków, krwiaków i / lub wprowadzeniem środka znieczulającego ze środkiem zwężającym naczynia do mięśnia, co prowadzi do powstania procesu adhezyjnego z późniejszym utworzeniem blizna w tkankach przestrzeni skrzydłowo-szczękowej i objawia się ostrym naruszeniem zakresu ruchu żuchwy.

Po raz pierwszy zmodyfikowana metoda prowadzenia

znieczulenie żuchwowe, które zapewnia zapobieganie ewentualnym powikłaniom i oparte na cechach budowy anatomicznej obszaru znieczulenia, co minimalizuje uraz tkanek przestrzeni skrzydłowo-szczękowej.

Po raz pierwszy opracowano algorytm pomiarów diagnostycznych oparty na klinicznych i radiologicznych metodach badawczych, który umożliwia diagnostykę przykurczu poiniekcyjnego żuchwy.

Po raz pierwszy opracowano kompleksową metodę leczenia pacjentów z poiniekcyjnego przykurczu żuchwy, w zależności od okresu szukania pomocy medycznej i nasilenia zmian w tkankach przestrzeni skrzydłowo-szczękowej.

ZNACZENIE PRAKTYCZNE Opracowano algorytm diagnozowania poiniekcyjnego przykurczu żuchwy, który pozwala na szybkie wykrycie tego powikłania znieczulenia miejscowego w oparciu o dane kliniczne i radiologiczne oraz obowiązkową diagnostykę różnicową. Do praktycznego zastosowania opracowano metodę leczenia pacjentów z:

przykurcz poiniekcji żuchwy, w zależności od okresu szukania pomocy medycznej i nasilenia zmian w tkankach przestrzeni skrzydłowo-szczękowej.

W oparciu o określenie mechanizmu powstawania przykurczu poiniekcyjnego żuchwy podczas znieczulenia przewodowego trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego opracowano zmodyfikowaną metodę przeprowadzania znieczulenia żuchwowego, która zapewnia minimalny uraz tkanek przestrzeń pterygo-szczęki.

GŁÓWNE POSTANOWIENIA DOTYCZĄCE OBRONY

Przykurcz po iniekcji żuchwy jest powikłaniem znieczulenia miejscowego, które występuje, gdy naruszona zostaje technika prowadzenia znieczulenia typu przewodzącego trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Uszkodzenie struktur przestrzeni skrzydłowo-szczękowej z powstawaniem krwotoków i krwiaków i / lub wprowadzenie środka znieczulającego do grubości tkanki mięśniowej stwarza warunki do rozwoju procesu adhezyjnego w tkankach tego obszaru, co prowadzi do powstania blizny i rozwoju pozastawowego poiniekcyjnego przykurczu żuchwy, objawiającego się wyraźnym, utrzymującym się ograniczeniem objętości otwarcia ust.

Metody leczenia pacjentów z przykurczami poiniekcji żuchwy zależą od czasu rozpoczęcia działań terapeutycznych i nasilenia zmian w tkankach przestrzeni skrzydłowo-szczękowej.

Znieczulenie miejscowe w stomatologii

Problem bólu i walki z nim podczas zabiegów medycznych jest tak stary, jak cała historia ludzkości. Aby wyeliminować lub złagodzić ból, który pojawia się podczas różnych manipulacji, lekarze próbowali od początków medycyny. Tak więc Hipokrates używał do tego celu mandragory (rośliny wybrzeża Morza Śródziemnego), w starożytnych Indiach i Chinach używano opium i konopi indyjskich. Stosował inne, często dość dowcipne sztuczki. Tak więc niektórzy dentyści mieli asystenta, który uszczypnął pacjenta podczas ekstrakcji zęba. Jeden rodzaj bólu tłumił niejako inny ból.

Pomijając archaiczne metody, można powiedzieć, że walka z bólem została zwieńczona prawdziwym sukcesem po pierwszych próbach zastosowania znieczulenia podtlenkiem azotu i eterem. MAMA. Gubina i in. pisze: „Szybki rozwój nauk przyrodniczych przesądził o odkryciu i produkcji czystego tlenu i podtlenku azotu. Należy uczciwie zauważyć, że eter został po raz pierwszy odkryty w 1200 roku przez R. Momeusa. W tym samym czasie V. Kordtsi zsyntetyzował eter z alkoholu i kwasu siarkowego. W 1680 roku E. Boyle ponownie „odkrył” eter. Stopniowo eter i podtlenek azotu zaczynają być wprowadzane do praktyki medycznej w takiej czy innej formie. Częściej jednak eksperymenty te pozostawały niezauważane i nie miały znaczącego wpływu na rozwój chirurgii i medycyny w ogóle. Wiadomo, że pierwsze doświadczenie stosowania znieczulenia eterem należy do W. Crawforda, który w styczniu 1842 roku zastosował go podczas operacji ekstrakcji zęba. Zostało to jednak ogłoszone dopiero w 1849 roku. Po raz pierwszy eter do znieczulenia podczas ekstrakcji zęba użył dentysta Morton (1 sierpnia i 30 września 1846 r.). Pierwszą publiczną demonstrację znieczulenia eterem przeprowadził również Morton 16 października 1846 r. Pierwszą operację ekstrakcji zęba w znieczuleniu eterowym przeprowadzili I. Robertson i F. Butt w 1846 r., a następnie ten rodzaj znieczulenia zaczęto wprowadzać w niekontrolowany sposób w prawie wszystkich klinikach europejskich o jakimkolwiek znaczeniu.

P.Yu. Stolyarenko pisze: „Początek ery znieczulenia miejscowego wiąże się z produkcją czystej kokainy (z liści krzewu Erythulon Coca) w laboratorium chemika Vetre i jego ucznia A. Nishanny. Wkrótce pojawiły się doniesienia o działaniu znieczulającym tego leku na błony śluzowe (Shtroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877, itd.). Możliwość kompleksowego badania fizjologicznego działania i klinicznego stosowania kokainy została w dużej mierze spowodowana wynalezieniem przez A. Wooda i G. Pravacele (1855) strzykawki oraz F. Rinda (1848) wydrążonej igły. Ponadto, odkrycie przez VK Anrepa (1880) i A. Kollyara (1884) przeciwbólowego działania kokainy, a także ustalenie możliwości wstrzykiwania wydrążoną igłą, zaproponowane wcześniej przez A. Wooda (1853) warunki do znieczulenia miejscowego i regionalnego. W.Halstead (1884) używał kokainy do blokowania pni nerwowych podczas ekstrakcji zęba. Oberst (1888) położył podwaliny pod przewodzące znieczulenie miejscowe (cyt. za Farr, 1923)” .

Jak wiadomo, leki, które mogą czasowo eliminować wrażliwość receptorów i blokować przewodzenie przez obwodowy aparat doprowadzający nerwy w miejscu ich podania, bez wyłączania lub zakłócania świadomości i myślenia, nazywane są znieczuleniem miejscowym lub znieczuleniem miejscowym.

Badanie budowy chemicznej kokainy wykazało, że jest ona estrem metyloekgoniny i grupy benzenowej. Na tej podstawie zsyntetyzowano około 60 nowoczesnych środków miejscowo znieczulających, w tym nowokainę, dikainę, sovkainę, lidokainę, a później trimekainę, piromekainę, rihlokainę, marcainę itp. .

Doświadczenia pierwszych dekad stosowania znieczulenia miejscowego miały wyjątkową wartość, przekonując praktykujących chirurgów o możliwości wykonywania operacji bez bólu. Ujawnione wady znieczulenia kokainowego dodatkowo pobudziły poszukiwania sposobów optymalizacji metod znieczulenia miejscowego. Od końca XIX wieku do praktyki stomatologicznej wprowadzane są nowe leki miejscowo znieczulające – są to eikain, holokaina, amenin, orthofoin, anezol, stowain i inne.

Nazwisko chemika Alfreda Eingorna (1856-1917) wiąże się z nową erą w znieczuleniu miejscowym. W 1904 zsyntetyzował całkowicie nowy środek znieczulający z serii eterów - prokainę, którą zaczęto produkować pod nazwą - novocaine. Główna zasługa wprowadzenia nokakoiny do praktyki klinicznej należy do słynnego niemieckiego chirurga Heinricha Brauna. Stwierdzono, że nowokaina zapewnia tymczasowe miejscowe działanie znieczulające i jest mniej toksyczna niż kokaina, nie powoduje uzależnienia od narkotyków. Nastała era nowokainy, wypierając kokainę z praktyki medycznej. Techniki znieczulenia miejscowego opracowane w drugiej ćwierci XIX wieku z użyciem kokainy (wstrzyknięcia domięśniowe, doprzegrodowe, różnego rodzaju znieczulenia nasiękowe) znalazły szerokie zastosowanie w przypadku stosowania nowokainy.

Gubin i wsp.: „Światowe iw większości europejskie doświadczenia znieczulenia miejscowego w praktyce dentystycznej skumulowały się w pracach znanych ówczesnych naukowców. Praca Guido Fischera miała wyjątkowo duży wpływ na rozwój i popularyzację metod znieczulenia miejscowego w stomatologii. Za okres od 1912 do 1955. jego główne dzieło „Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde” było przedrukowywane siedmiokrotnie i cieszyło się dużym uznaniem w wielu krajach świata, w tym w Rosji.

Nie bez znaczenia jest również fakt, że w pierwszej ćwierci XX wieku zainteresowanie znieczuleniem miejscowym systematycznie wzrastało i nie ograniczało się już do analizy doświadczeń z jego stosowania w chirurgicznych gałęziach medycyny.

„Przeprowadzono badania z zakresu fizjologii i farmakologii bólu w połączeniu z analgezją; dyskutowano o zadaniach znieczulenia; oceniano znaczenie diagnostyczne znieczulenia miejscowego; przeprowadzono analizę porównawczą metod znieczulenia; badał wpływ znieczulenia nowokainą na krew obwodową; podano uzasadnienie anatomiczne metod znieczulenia miejscowego; badał cechy gojenia się ran po operacjach w znieczuleniu miejscowym; ulepszone techniki znieczulenia miejscowego; oceniano składniki zastosowanych środków znieczulających i analizowano powikłania;”. .

Pomimo ciągłych poszukiwań metod i środków uśmierzania bólu, znieczulenie miejscowe z użyciem nokakoiny w stomatologii w drugiej ćwierci XX wieku stopniowo stało się podstawą. Prace z tego czasu odzwierciedlają głównie zgromadzone doświadczenia w znieczuleniu głównych gałęzi nerwu trójdzielnego w chirurgii stomatologicznej, z uwzględnieniem badań topograficzno-anatomicznych i eksperymentalnych.

Wraz z S.N. Weisblat, autor licznych artykułów prasowych na temat znieczulenia miejscowego w stomatologii (ponad 30), mający bogate doświadczenie osobiste, w latach 30. i 40. XX wieku inni autorzy aktywnie rozwijali zagadnienia znieczulenia miejscowego w stomatologii.

Wiadomo, że miejscowe środki znieczulające - dikaina (tetrakaina), anestezyna, nowokaina (prokaina), lidokaina (ksykaina), trimeka-piromekaina, markaina (bupiwakaina), mepiwakaina (karbokaina) itp. mogą powodować różne skutki uboczne, często związane z niskim działanie terapeutyczne szerokości geograficznej, zjawisko nietolerancji; wiele leków z tej grupy (nokakoina, lidokaina, trimekaina) nie zawsze powoduje działanie przeciwbólowe o wystarczającej głębokości i czasie trwania.

Charakterystyka materiału anatomicznego i metody warstwowego makropreparacji

Gwałtowny wzrost liczby pacjentów z pozastawowym przykurczem poiniekcyjnej żuchwy w ostatnich latach, a także brak konsensusu w piśmiennictwie co do mechanizmu występowania i rozwoju tego powikłania podczas znieczulenia skłonił do myślenia o wdrożeniu badania anatomiczno-eksperymentalnego.

Przeprowadziliśmy badania anatomiczne zarówno w celu zbadania trajektorii ruchu igły iniekcyjnej podczas znieczulenia trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego z analizą charakteru uszkodzenia tkanki, jak i zbadania cech anatomii topograficznej okolicy znieczulenia.

W dostępnej literaturze nie zidentyfikowano badań anatomicznych mających na celu zbadanie uszkadzającego wpływu formacji anatomicznych igłą iniekcyjną podczas znieczulenia trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Ponadto w tym badaniu zbadaliśmy cechy budowy topograficznej i anatomicznej przestrzeni skrzydłowo-szczękowej w celu ewentualnego ujawnienia mechanizmu rozwoju przykurczu żuchwy po znieczuleniu przewodowym trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego .

Znajomość mechanizmu rozwoju przykurczów przyczyni się do szybkiego zapobiegania i prawidłowego leczenia powstałego powikłania.

Badanie topograficzne i anatomiczne przeprowadzono na Wydziale Chirurgii Operacyjnej i Anatomii Topograficznej Moskiewskiej Akademii Medycznej. ICH. Sechenov (kierownik wydziału prof. Nikolaev A.V.) oraz w oddziale patoanatomicznym Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski (kierownik prof. Titova G.P.).

Praca została wprowadzona w dwóch kierunkach: pierwszy - badanie anatomii głębokiego obszaru twarzy w okolicy znieczulenia; drugi to zbadanie trajektorii ruchu igły iniekcyjnej podczas różnych rodzajów znieczulenia trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego metodą wewnątrzustną i charakteru uszkodzenia tkanek przestrzeni skrzydłowo-szczękowej w tym przypadku. W tym celu wykonywano iniekcje w zależności od rodzaju znieczulenia żuchwowego i torusowego ze środkiem kontrastowym. Jako środek kontrastowy zastosowano 1% alkoholowy roztwór zieleni brylantowej.

Do wizualizacji tkanek przestrzeni skrzydłowo-szczękowej zastosowano półwieńcowe z nacięciami przednimi, kołnierzowymi i wewnątrzustnymi.

W pierwszej części pracy przeprowadzono badanie anatomii topograficznej w zakresie znieczulenia. W tym celu zastosowano jednostronne dojście półwieńcowe: wykonano nacięcie w skórze i powięzi skroniowo-ciemieniowej do poziomu powięzi skroniowej w okolicy skroniowej i rozcięto hełm rozcięgnowy w rzucie szwu koronowego. Powięź skroniowo-ciemieniowa, a także przechodzące przez nią włókna nerwowe i naczynia zostały cofnięte wraz z płatem skórnym. Oderwanie tępe w tym obszarze wykonano do punktu około 2 cm powyżej łuku jarzmowego, gdzie znajduje się linia przyczepu dwóch płatów powięzi skroniowej. Wyizolowano powierzchowną skroniową tkankę tłuszczową, oznaczono jej grubość i wykryto smugi środka kontrastowego. Dalej, nacięcie kontynuowano przez głęboką warstwę powięzi skroniowej, odkryto wyrostek skroniowy guzka tłuszczu policzkowego (guzka Bisha) i wykryto smugi środka kontrastowego. Okostną łuku jarzmowego wypreparowano i przeniesiono jako pojedynczy płat z powierzchowną warstwą głębokiej powięzi skroniowej, powięzi skroniowo-ciemieniowej zawierającej aparat nerwowo-naczyniowy i skórę.

Następnie wycięto łuk jarzmowy w celu wizualnego przeglądu przebiegu mięśnia skroniowego i jego przyczepu do żuchwy. Mięsień żucia wycięto i odstawiono na bok. Następnie wykonano osteotomię żuchwy w okolicy kąta i trzonu żuchwy uzyskując w ten sposób dostęp do przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej.

W drugiej części początku naszego badania wykonano znieczulenie według rodzaju znieczulenia żuchwowego i torusowego za pomocą środka kontrastowego. Ponadto, korzystając z dostępu wewnątrzustnego, zbadaliśmy charakter uszkodzenia tkanek w różnych wariantach wprowadzenia igły.

Przy dostępie wewnątrzustnym błonę śluzową w miejscu wstrzyknięcia pocięto warstwami, przepuszczono przez cienką warstwę mięśnia policzkowego i tkankę tłuszczową. Następnie dosadnie weszły w głąb przestrzeni skrzydłowo-szczękowej, w jej tkankę tłuszczową. Wyizolowano kontynuację tkanki tłuszczowej w przestrzeni skrzydłowej skroniowej i określono jej grubość. Wyizolowano i wypreparowano formacje anatomiczne i tkanki przestrzeni skrzydłowo-szczękowej, które wybarwiono środkiem kontrastowym. Trudność w dostępie wewnątrzustnym polegała na braku możliwości podania znieczulenia i jednoczesnej obserwacji przebiegu igły.

W celu wizualnego prześledzenia przebiegu igły podczas takiego lub innego rodzaju znieczulenia trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego zastosowano dostęp kołnierzowy. Dostęp ten zapewniało nacięcie wzdłuż linii obojczyków, sięgające podskórnie do krawędzi żuchwy. W tym samym czasie dochodziło do złuszczania mięśni dolnej części przepony jamy ustnej, szczękowo-gnykowej i gnykowo-gnykowej, następnie skrzydłowego przyśrodkowego i w ten sposób dochodziło do przestrzeni skrzydłowo-szczękowej, gdzie można było uwidocznić strefę przejście igły podczas znieczulenia.

Anatomia topograficzna przestrzeni skrzydłowo-szczękowej podczas znieczulenia trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego

Tak więc na podstawie naszych badań stwierdzono, że podczas przeprowadzania znieczuleń przewodzących nerwu wyrostka zębodołowego dolnego można uszkodzić różne formacje anatomiczne: ścięgno mięśnia skroniowego, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy, więzadło klinowo-żuchwowe, wiązka nerwowo-naczyniowa wchodząca do kanału żuchwy, splot żylny skrzydłowy, tętnica szczękowa itp., które mogą przyczynić się do powstania krwiaka w przestrzeni skrzydłowo-szczękowej. Dane te można uznać za jeden z czynników możliwego mechanizmu rozwoju pozastawowego przykurczu poiniekcyjnego żuchwy.

Można też przypuszczać, że kolejnym z możliwych czynników w mechanizmie powstawania przykurczów może być konsekwencja wprowadzenia roztworu znieczulającego w grubość mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego, zwłaszcza w przypadku naruszenia techniki znieczulenia. W naszym badaniu zaobserwowaliśmy przypadki wkłucia igły w grubość mięśnia.

Jak wiadomo, nowoczesne środki znieczulające stosowane w praktyce stomatologicznej zawierają środki zwężające naczynia krwionośne w dość wysokich stężeniach. Zgodnie z literaturą oraz w naszych badaniach anatomicznych wykazaliśmy, że mięsień skrzydłowy przyśrodkowy ma obfite ukrwienie i gęstą sieć zespoleń.

Wraz z wprowadzeniem środka znieczulającego ze środkami zwężającymi naczynia do grubości mięśnia naczynia mogą się skurczyć. powodując miejsce martwicy w strefie iniekcji typu „zawał serca”.

Jaka jest rola środka znieczulającego wstrzykniętego do mięśnia, czy środek znieczulający ze środkiem zwężającym naczynia może powodować martwicę mięśnia poprzecznie prążkowanego?

Oto pytania, które zadaliśmy sobie podczas eksperymentalnego badania na szczurach. W literaturze istnieją doniesienia o martwicy okolicy mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego po przypadkowym wstrzyknięciu środka znieczulającego do mięśnia.

Nowoczesne anestetyki zawierają środek obkurczający naczynia krwionośne (epinefrynę, norepinefrynę itp. w dawkach 1:100 000 i 1:200 000), co wydłuża działanie środka znieczulającego wraz z podaniem. Efekt ten występuje w wyniku skurczu naczyń krwionośnych w miejscu podania leku, co z kolei może powodować martwicę w miejscu odkładania się roztworu znieczulającego.

W tym celu przeprowadziliśmy eksperyment na 24 białych szczurach laboratoryjnych. W mięsień prążkowany prawej nogi szczurów wstrzykiwano środki znieczulające. Znieczulenie przyszło po 3-4 minutach, objawiając się w postaci wyłączenia nogi z aktu chodzenia. W pierwszej serii eksperymentów, kiedy stwierdzono już sam fakt możliwego szkodliwego działania środka znieczulającego ze zwężającym naczynia krwionośne na tkankę mięśniową, uzyskaliśmy następujące wyniki.

3 godziny po wstrzyknięciu 0,9 ml lidokainy z adrenaliną histologicznie ujawniły objawy obrzęku międzymięśniowego i śródmięśniowego z dysocjacją i fragmentacją włókien mięśniowych. W tym samym czasie poprzeczne prążkowanie włókna zostało utracone, ale jądra piknotyczne pozostały. Przy specjalnym wybarwieniu skrawków MSB oznaki uszkodzenia włókien mięśniowych są wyraźniej widoczne od przykurczów ogniskowych do przykurczów nekrobiotycznych przy całkowitym braku wizualizacji poprzecznego prążkowania włókien i martwicy krzepnięcia poszczególnych włókien mięśniowych (ryc. 26 a, b). Pomiędzy wiązkami włókien mięśniowych w warstwach tkanki łącznej znajdują się pełnokrwiste tętnice i żyły, a także pnie nerwowe. Ogniskowe krwotoki okołonaczyniowe rozprzestrzeniają się między poszczególnymi włóknami mięśniowymi. W obrzękniętej tkance łącznej nie było perimysium ani endomysium.

3 dni po wstrzyknięciu 0,9 ml lidokainy z adrenaliną histologicznie w tkance mięśniowej widoczne są duże pola zakończonej martwicy mięśni poprzecznie prążkowanych z objawami zapalenia demarkacyjnego w postaci migracji segmentowanych leukocytów do tkanek martwiczych (ryc. 27a ). Wraz z migracją leukocytów przez przestrzenie międzymięśniowe następuje penetracja fibroblastów i monocytów z rozdzieleniem włókien mięśniowych na fragmenty z częściowym lub całkowitym zastąpieniem ich młodą wielokomórkową tkanką łączną. W podpowięziowej tkance łącznej występuje rozlany naciek limfoidalny, histiocytarny. Żyły i małe naczynia tętnicze są umiarkowanie obfite i z ogniskowymi krwotokami okołonaczyniowymi. Wśród gęstego nacieku zapalnego otrzewnej znajdują się małe i większe pnie nerwowe z objawami obrzęku śródnerwowego (ryc. 75 b).

Histologicznie, 3 godziny po domięśniowym wstrzyknięciu 0,9 ml Ultracain Ds forte, tkanka mięśniowa wykazywała oznaki obrzęku, obrzęku naczyniowego z ogniskowymi krwotokami okołonaczyniowymi i domięśniowymi. Włókna mięśniowe z rozlanymi zmianami nekrobiotycznymi spowodowanymi przykurczami sarkoplazmy, całkowitym wymazaniem prążkowania poprzecznego i rozlaną fuksynofilią przy zachowaniu jąder włókien mięśniowych. Zmiany te charakteryzują niepełną martwicę, gdy jądra są zachowane, a cytoplazma podlega ciężkim zmianom dystroficznym, prowadzącym nie tylko do naruszenia funkcji kurczliwości włókna, ale także do jego martwicy.

Diagnostyka i leczenie pacjentów z poiniekcyjnym przykurczem żuchwy

W tytule tematu pracy badawczej określono już krąg pacjentów - pacjentów z powikłaniami po znieczuleniu przewodowym w żuchwie. W ramach naszych badań pacjenci, którzy mieli problemy z prawidłowym funkcjonowaniem funkcji narządu żucia, zostali przebadani po znieczuleniu trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego. Niestety pacjentów nie brakowało. Wszystkich badanych pacjentów łączyło jedno: wizyta u dentysty, nieskuteczne znieczulenie przy pierwszej próbie, powtarzane, czasem powtarzane próby znieczulenia, aw efekcie pojawienie się po kilku dniach ograniczenia w otwieraniu ust.

Jednocześnie prawie wszyscy pacjenci zauważyli, że znieczulenie zostało przeprowadzone nowoczesnymi środkami znieczulającymi z wykorzystaniem technologii carpool. Obecnie na wizycie u dentysty powszechne jest znieczulenie masowe nadgarstkami z dużą zawartością środka zwężającego naczynia krwionośne. Większość pacjentów w 2-3 dniu od wystąpienia utrudnionego otwierania ust przed przyjazdem do nas wielokrotnie zwracała się do tych specjalistów, którzy wykonywali u nich zabiegi stomatologiczne z dolegliwościami związanymi z utrudnionym otwieraniem ust. Jednak tylko 5 pacjentom z tego powodu przepisano środki terapeutyczne (tab. 5).

Spośród 36 pacjentów obserwowanych w TsNIIS, 31 nie otrzymało żadnych zaleceń od lekarzy prowadzących w związku z powstałymi powikłaniami i zapewniono, że jest to zjawisko przejściowe, które samoistnie minie w ciągu kilku dni. Zabiegi fizjoterapeutyczne zlecali 5 pacjentom lekarze prowadzący.

U pacjentów z przykurczami poiniekcji żuchwy głównym objawem jest ograniczone otwieranie ust. Objaw ten może występować również w innych chorobach i być również wiodącym, dlatego u wszystkich pacjentów z dolegliwościami związanymi z ograniczonym otwarciem ust przeprowadzono diagnostykę różnicową z wieloma schorzeniami. Do chorób tych należą: 1. procesy zapalne w przestrzeniach komórkowych obszaru szczękowo-twarzowego (rurka szczękowo-językowa, okołogardłowa, skrzydłowo-szczękowa, okolica żwacza oraz doły podskroniowe i skrzydłowo-podniebienne); 2.choroby onkologiczne; 3. patologia stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ).

Diagnostyka różnicowa opierała się głównie na klinicznej metodzie badania. Przy wyjaśnianiu dolegliwości i anamnezy choroby, cechy przebiegu choroby, które doprowadziły do pojawienia się ograniczenia w otwieraniu ust (gorączka, obrzęk tkanek miękkich twarzy, ból i jej napromieniowanie itp.) , zostały szczegółowo wyjaśnione. Aby wykluczyć stan zapalny w przestrzeniach komórkowych okolicy szczękowo-twarzowej, zostały one zbadane i obmacane. Podczas badania palpacyjnego szczególną uwagę zwrócono na identyfikację bolesnych punktów, obecność obrzęków, nacieków i powiększonych węzłów chłonnych w tkankach szczęki. Brak objawów klinicznych charakterystycznych dla procesu zapalnego umożliwił wykluczenie tego typu patologii jako przyczyny istniejącego ograniczenia otwierania ust.

Ze względu na to, że w chorobach onkologicznych dna jamy ustnej i nasady języka jednym z objawów jest ograniczenie ruchu żuchwy, konieczne było zbadanie tkanek tych lokalizacji w celu wykrycia obecności wrzodów lub zmian na błonie śluzowej.

Aby wykluczyć patologię ze strony TMJ, oprócz klinicznych metod badawczych, koniecznie zastosowano metody rentgenowskie. Metody rentgenowskie pozwoliły nam nie tylko ocenić stan elementów kostnych stawu w spoczynku i przy maksymalnej objętości otwarcia ust, ale także zidentyfikować obecność skostnień w przestrzeni skrzydłowo-szczękowej lub zrostów kostnych górnej i żuchwy, które mogą wystąpić w przypadku pozastawowego przykurczu żuchwy po wstrzyknięciu. Oprócz metod czysto rentgenowskich zastosowaliśmy również radiacyjne metody badań (MRI, USG). Możemy jednak stwierdzić, że te metody badawcze nie były w stanie uzupełnić informacji uzyskanych metodą rentgenowską i po kilku badaniach z nich zrezygnowaliśmy.

W ten sposób po szczegółowym badaniu klinicznym i radiologicznym pacjentów oraz diagnostyce różnicowej ustalono rozpoznanie pozastawowego przykurczu pozastawowego po wstrzyknięciu żuchwy.

W zależności od nasilenia zmian w przestrzeni skrzydłowo-szczękowej, wykrytych radiologicznie, można wyróżnić dwa warianty przebiegu choroby:

1. Przykurcz, w którym radiologicznie nie ma obszarów kostnienia w przestrzeni skrzydłowo-szczękowej w okolicy znieczulenia.

2. Przykurcz, w którym obszary kostnienia są wyraźnie widoczne w przestrzeni skrzydłowo-szczękowej w okolicy znieczulenia.

Leczenie pacjentów z pozastawowym przykurczem poiniekcji żuchwy opierało się na powyższym podziale pacjentów na 2 grupy, w zależności od zmian radiologicznych w tkankach przestrzeni skrzydłowo-szczękowej.