Pierwotne leczenie chirurgiczne rany (PHO). Chirurgiczne leczenie ran

47. Zasady i zasady pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. Rodzaje szwów.

Pierwotne leczenie chirurgiczne (PSD) ran - główny składnik leczenia chirurgicznego dla nich. Jego celem jest stworzenie warunków do szybkiego gojenia się ran i zapobieganie rozwojowi infekcji ran.

Wyróżnić wczesna PAH, przeprowadzone w ciągu pierwszych 24 godzin po kontuzji, z opóźnieniem - w drugiej dobie i późno - po 48 godzinach.

Zadaniem podczas PST rany jest usunięcie z rany martwych tkanek i zawartej w nich mikroflory. PHO, w zależności od rodzaju i charakteru rany, polega albo na całkowitym wycięciu rany, albo na jej rozcięciu z wycięciem.

Całkowite wycięcie jest możliwe pod warunkiem, że od momentu urazu minęło nie więcej niż 24 godziny, a rana ma prostą konfigurację z niewielkim obszarem uszkodzenia. W tym przypadku PST rany polega na wycięciu brzegów, ścian i dna rany w obrębie zdrowych tkanek, z przywróceniem relacji anatomicznych.

Rozcięcie z wycięciem wykonuje się w przypadku ran o złożonej konfiguracji z dużym obszarem uszkodzenia. W tych przypadkach podstawowe leczenie ran składa się z następujących punktów;

1) szerokie rozwarstwienie rany;

2) wycięcie pozbawionych i zanieczyszczonych tkanek miękkich w ranie;

4) usunięcie swobodnie leżących ciał obcych i pozbawionych okostnej fragmentów kości;

5) drenaż rany;

6) unieruchomienie uszkodzonej kończyny.

PST rany rozpoczyna się od leczenia pola operacyjnego i jego odgraniczenia sterylnym płótnem. Jeśli rana znajduje się na owłosionej części ciała, najpierw ogolono włosy o 4-5 cm w obwodzie. W przypadku małych ran zwykle stosuje się znieczulenie miejscowe.

Zabieg zaczyna się od tego, że w jednym rogu rany pęsetą lub klipsami Kochera chwytają skórę, lekko ją unoszą i stąd na całym obwodzie rany dokonuje się stopniowego wycięcia skóry. Po wycięciu zmiażdżonych brzegów skóry i tkanki podskórnej ranę poszerza się haczykami, bada się jej jamę i usuwa martwe obszary rozcięgna, a istniejące kieszonki w tkankach miękkich otwiera się dodatkowymi nacięciami. Podczas pierwotnego chirurgicznego leczenia rany konieczna jest okresowa wymiana skalpeli, pęsety i nożyczek podczas operacji. PHO wykonuje się w następującej kolejności: najpierw wycina się uszkodzone brzegi rany, następnie jej ściany, a na końcu ranę. Jeśli w ranie znajdują się małe fragmenty kości, konieczne jest usunięcie tych, które utraciły kontakt z okostną. W przypadku PXO otwartych złamań kości, ostre końce fragmentów wystające do rany, które mogą powodować wtórne uszkodzenie tkanek miękkich, naczyń i nerwów, należy usunąć kleszczami kostnymi.

Końcowym etapem PST ran, w zależności od czasu od momentu urazu i charakteru rany, może być zszycie jej brzegów lub jej osuszenie. Szwy przywracają ciągłość anatomiczną tkanek, zapobiegają wtórnej infekcji i stwarzają warunki do gojenia się w pierwotnym zamiarze.

Wraz z podstawowym wyróżnikiem wtórne chirurgiczne leczenie ran, które podejmuje się ze wskazań wtórnych, ze względu na powikłania i niewystarczającą radykalność leczenia pierwotnego w celu wyleczenia infekcji rany.

Istnieją następujące rodzaje szwów.

Szew podstawowy - nakłada się na ranę w ciągu 24 godzin po urazie. Zabiegi chirurgiczne są uzupełniane szwem pierwotnym podczas operacji aseptycznych, w niektórych przypadkach po otwarciu ropni, ropowicy (rany ropne), jeśli w okresie pooperacyjnym zapewnione są dobre warunki do drenażu rany (stosowanie drenaży rurkowych). Jeśli po urazie minęło więcej niż 24 godziny, to po PST rany nie są zaszyte, rana jest drenowana (za pomocą tamponów z 10% roztworem chlorku sodu, maści Levomikol itp., a po 4-7 dniach do granulacji Pojawiają się, o ile nie doszło do ropienia rany, zakłada się szwy pierwotne opóźnione. Szwy opóźnione można zakładać w postaci szwów tymczasowych - bezpośrednio po PST - i wiązać po 3-5 dniach, jeśli nie występują oznaki infekcji rany.

Drugi szew nakładać na ranę ziarninującą, pod warunkiem, że minęło niebezpieczeństwo ropienia rany. Istnieje szew wczesny wtórny, który jest nakładany na granulujący PHO.

Późny szew wtórny nałożyć w terminie dłuższym niż 15 dni od daty operacji. Zbieżność brzegów, ścian i dna rany w takich przypadkach nie zawsze jest możliwa, ponadto rozrost blizn wzdłuż brzegów rany uniemożliwia gojenie po ich porównaniu. Dlatego przed założeniem późnych szwów wtórnych wykonuje się wycięcie i mobilizację brzegów rany oraz usuwa się hipergranulacje.

Pierwotnego leczenia chirurgicznego nie należy wykonywać, gdy:

1) drobne rany powierzchowne i otarcia;

2) małe rany kłute, w tym ślepe, bez uszkodzeń współistniejących nerwów;

3) z wieloma ślepymi ranami, gdy w tkankach znajduje się duża liczba drobnych fragmentów metalu (strzał, fragmenty granatów);

4) rany penetrujące z gładkimi otworami wlotowymi i wylotowymi przy braku istotnych uszkodzeń tkanek, naczyń krwionośnych i nerwów.

PXO to pierwszy zabieg chirurgiczny wykonywany na pacjencie z raną w warunkach aseptycznych, w znieczuleniu, polegający na sekwencyjnej realizacji następujących kroków:

1) rozwarstwienie

2) rewizja

3) wycięcie brzegów rany w pozornie zdrowych tkankach, ścianach i dnie rany

4) usuwanie krwiaków i ciał obcych

5) renowacja zniszczonych konstrukcji

6) jeśli to możliwe, szycie.

Możliwe są następujące opcje szycia ran: 1) szczelne szycie rany warstwa po warstwie (dla małych ran, lekko zanieczyszczonych, z lokalizacją na twarzy, szyi, tułowiu, z krótkim okresem od momentu urazu)

2) zszycie rany drenażem

3) rana nie jest zaszyta (odbywa się to przy wysokim ryzyku powikłań infekcyjnych: późny PST, silne zanieczyszczenie, masywne uszkodzenie tkanek, choroby współistniejące, podeszły wiek, lokalizacja na stopie lub podudziu)

Rodzaje PAH:

1) Wczesny (do 24 godzin od momentu zaniesienia rany) obejmuje wszystkie etapy i zwykle kończy się założeniem szwów pierwotnych.

2) Opóźniony (od 24-48 godzin). W tym okresie rozwija się stan zapalny, pojawia się obrzęk i wysięk. Różnica od wczesnego PXO polega na wykonaniu operacji na tle wprowadzenia antybiotyków i zakończeniu interwencji poprzez pozostawienie jej otwartej (nie zszytej), a następnie nałożenie szwów pierwotnych opóźnionych.

3) Późno (po 48 godzinach). Stan zapalny zbliża się do maksimum i rozpoczyna się rozwój procesu zakaźnego. W tej sytuacji rana pozostaje otwarta i przeprowadzana jest antybiotykoterapia. Być może nałożenie wczesnych szwów wtórnych na 7-20 dni.

PAH nie podlegają następującym rodzajom ran:

1) powierzchnia, rysy

2) małe rany z marginesami poniżej 1 cm

3) wiele małych ran bez uszkodzenia głębszych tkanek

4) rany kłute bez uszkodzenia narządu

5) w niektórych przypadkach przez rany postrzałowe tkanek miękkich

Przeciwwskazania do realizacji PAH:

1) oznaki rozwoju w ranie procesu ropnego

2) stan krytyczny pacjenta

Rodzaje szwów:

Pierwotne chirurgiczne Nałożyć na ranę przed powstaniem ziarniny. Nałożyć natychmiast po zakończeniu operacji lub PST rany. Niewłaściwe jest stosowanie w późnym PST, PST w czasie wojny, PST rany postrzałowej.

podstawowy opóźniony Nałożyć przed rozwojem granulacji. Technika: rana po operacji nie jest zszywana, proces zapalny jest kontrolowany, a po ustąpieniu szew zakłada się na 1-5 dni.

wtórne wcześnie Nakładać na rany ziarninujące, gojące w intencji wtórnej. Impozycja wykonywana jest na 6-21 dni. Do 3 tygodni po operacji na brzegach rany tworzy się blizna, co zapobiega zarówno zbieżności brzegów, jak i procesowi zrostu. Dlatego przy zakładaniu szwów wczesnych wtórnych (przed bliznowaceniem brzegów) wystarczy po prostu zszyć brzegi rany i połączyć je, wiążąc nitki.

wtórny późno Aplikuj po 21 dniach. Podczas aplikacji konieczne jest wycięcie bliznowatych brzegów rany w warunkach aseptycznych, a dopiero potem zszycie.

13. Rany toaletowe. Wtórne chirurgiczne leczenie ran.

Toaleta na rany:

1) usunięcie ropnego wysięku

2) usuwanie skrzepów i krwiaków

3) oczyszczenie powierzchni rany i skóry;

Wskazaniami do VMO są obecność ogniska ropnego, brak odpowiedniego wypływu z rany, powstawanie rozległych obszarów martwicy i ropnych smug.

1) wycięcie martwych tkanek

2) usuwanie obcych i krwiaków

3) otwieranie kieszeni i smug

4) drenaż rany

Różnice między PHO i VHO:

14. Klasyfikacja według rodzaju środka uszkadzającego : mechaniczne, chemiczne, termiczne, radiacyjne, postrzałowe, kombinowane. Rodzaje urazów mechanicznych:

1 - Zamknięty (skóra i błony śluzowe nie są uszkodzone),

2 - Otwarte (uszkodzenie błon śluzowych i skóry; ryzyko infekcji).

3 - Skomplikowane; Powikłania natychmiastowe, które pojawiają się w momencie urazu lub w pierwszych godzinach po nim: Krwawienie, wstrząs pourazowy, upośledzenie funkcji życiowych narządów.

Wczesne powikłania rozwijają się w pierwszych dniach po urazie: Powikłania infekcyjne (ropienie rany, zapalenie opłucnej, zapalenie otrzewnej, posocznica itp.), Zatrucie urazowe.

Późne powikłania ujawniają się w kategoriach odległych od uszkodzeń: przewlekła infekcja ropna; naruszenie trofizmu tkankowego (owrzodzenia troficzne, przykurcze itp.); wady anatomiczne i czynnościowe uszkodzonych narządów i tkanek.

4 - Nieskomplikowany.

Pierwotne leczenie chirurgiczne ran twarzy to połączenie działań chirurgicznych i zachowawczych mających na celu stworzenie optymalnych warunków gojenia się ran.

PHO zapobiega powikłaniom zagrażającym życiu (krwawienie zewnętrzne, niewydolność oddechowa), zachowuje zdolność do jedzenia, funkcje mowy, zapobiega zniekształceniom twarzy i rozwojowi infekcji.

Po przyjęciu rannych w twarz do specjalistycznego szpitala (oddziału specjalistycznego) ich leczenie rozpoczyna się już w izbie przyjęć. Zapewnij pomoc w nagłych wypadkach, jeśli jest to wskazane. Ranni są rejestrowani, przeprowadza się sortowanie medyczne i sanityzację. Przede wszystkim udzielają pomocy zgodnie z istotnymi wskazaniami (krwawienie, asfiksja, wstrząs). W drugiej kolejności - ranni z rozległym zniszczeniem tkanek miękkich i kości twarzy. Następnie ofiarom z lekkimi i średnimi obrażeniami.

N.I. Pirogov zauważył, że zadaniem chirurgicznego leczenia ran jest „przekształcenie posiniaczonej rany w ranę ciętą”.

Chirurdzy-stomatolodzy i chirurdzy szczękowo-twarzowi kierują się postanowieniami wojskowej doktryny medycznej oraz podstawowymi zasadami chirurgicznego leczenia ran okolicy szczękowo-twarzowej, które były szeroko stosowane podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej.

Według nich leczenie chirurgiczne ran powinno być wczesne, jednoczesne i wyczerpujące. Stosunek do tkanek powinien być niezwykle oszczędny.

Wyróżnić:

Pierwotne chirurgiczne leczenie rany - pierwsze leczenie rany postrzałowej;

Wtórne oczyszczenie jest drugą interwencją chirurgiczną w ranie, która została już oczyszczona. Jest on podejmowany w

W ranie rozwinęły się powikłania o charakterze zapalnym, pomimo wcześniejszego pierwotnego leczenia chirurgicznego.

W zależności od terminu interwencji chirurgicznej istnieją:

Wczesne PST (wykonywane do 24 godzin od momentu kontuzji);

Opóźniony czas PST (do 48 godzin);

Późna PHO (wykonywana 48 godzin po kontuzji).

Z definicji A.V. Lukyanenko (1996), PST to interwencja chirurgiczna mająca na celu stworzenie optymalnych warunków do gojenia się rany postrzałowej. Ponadto jego zadaniem jest pierwotna odbudowa tkanek poprzez prowadzenie działań terapeutycznych poprzez wpływanie na mechanizmy zapewniające oczyszczenie rany z tkanek martwiczych w okresie pooperacyjnym i przywrócenie krążenia krwi w sąsiadujących z nią tkankach.

W oparciu o te zadania autor sformułował zasady specjalistycznej opieki chirurgicznej nad rannymi w twarz, które w pewnym stopniu mają na celu dostosowanie klasycznych wymagań doktryny medycyny wojskowej do osiągnięć wojskowej chirurgii polowej i cech chirurgii polowej. rany postrzałowe na twarzy zadawane przez nowoczesną broń. Obejmują one:

1) jednoetapowe wyczerpujące PST rany z utrwaleniem odłamów kostnych, odbudową ubytków tkanek miękkich, drenażem napływowo-odpływowym rany i przyległych przestrzeni komórkowych;

2) intensywna opieka nad rannymi w okresie pooperacyjnym, obejmująca nie tylko uzupełnienie utraconej krwi, ale także korekcję zaburzeń wodno-elektrolitowych, blokadę współczulną, kontrolowaną hemodylucję i odpowiednią analgezję;

3) intensywna terapia rany pooperacyjnej, mająca na celu stworzenie dogodnych warunków do jej gojenia i obejmująca ukierunkowane wybiórcze działanie na mikrokrążenie w ranie i miejscowe procesy proteolityczne.

Przed zabiegiem chirurgicznym każda ranna osoba musi otrzymać antyseptyczne (lekowe) leczenie twarzy i jamy ustnej. Zwykle zaczynają się od skóry. Szczególnie ostrożnie potraktuj skórę wokół ran. Użyj 2-3% roztworu nadtlenku wodoru, 0,25% roztworu amoniaku, częściej - jodu-benzyny (1 g krystalicznego jodu na 1 litr benzyny). Preferowane jest stosowanie benzyny jodowej, ponieważ jest ona dobra

rozpuszcza zaschniętą krew, brud, tłuszcz. Następnie rana jest nawadniana dowolnym roztworem antyseptycznym, co umożliwia wypłukanie z niej brudu i drobnych, swobodnie leżących ciał obcych. Następnie skóra jest golona, ​​co wymaga umiejętności i zdolności, zwłaszcza w przypadku wiszących płatów tkanek miękkich. Po goleniu ranę i jamę ustną można ponownie przepłukać roztworem antyseptycznym. Racjonalne jest przeprowadzenie takiego zabiegu higienicznego poprzez wstępne podanie rannemu środka przeciwbólowego, ponieważ zabieg jest dość bolesny.

Po powyższym zabiegu na twarz i jamę ustną skórę osusza się gazą i poddaje działaniu 1-2% nalewki jodowej. Następnie ranni zostają zabrani na salę operacyjną.

Objętość i charakter interwencji chirurgicznej określają wyniki badania rannego. Uwzględnia to nie tylko stopień zniszczenia tkanek i narządów twarzy, ale także możliwość ich połączenia z uszkodzeniem narządów ENT, oczu, czaszki i innych obszarów. Decydują o potrzebie konsultacji z innymi specjalistami, w sprawie możliwości wykonania prześwietlenia rentgenowskiego, z uwzględnieniem ciężkości stanu poszkodowanego.

W ten sposób objętość leczenia chirurgicznego ustalana jest indywidualnie. Jeśli to jednak możliwe, powinno być radykalne i przeprowadzone w całości.

Istota radykalnego PST polega na wykonaniu maksymalnej ilości zabiegów chirurgicznych w ścisłej kolejności ich etapów:

Leczenie rany kostnej;

Leczenie tkanek miękkich przylegających do rany kostnej;

Unieruchomienie fragmentów szczęk;

Szycie błony śluzowej okolicy podjęzykowej, języka, przedsionka jamy ustnej;

Szycie (wg wskazań) na skórę z obowiązkowym drenażem rany.

Interwencja chirurgiczna może być wykonana w znieczuleniu ogólnym (ok. 30% rannych z ciężkimi obrażeniami) lub miejscowym (ok. 70% rannych).

Około 15% rannych przyjętych do specjalistycznego szpitala (oddziału) nie będzie potrzebowało PST. Wystarczy, że zrobią toaletę rany.

Po znieczuleniu z rany usuwane są luźne ciała obce (ziemia, brud, skrawki odzieży itp.), drobne fragmenty kości, wtórne pociski raniące (fragmenty zębów), skrzepy.

krew. Rana jest dodatkowo leczona 3% roztworem nadtlenku wodoru. Audyt przeprowadzany jest wzdłuż całego kanału rany, w razie potrzeby wycinane są głębokie kieszenie. Krawędzie rany są hodowane za pomocą tępych haczyków. Ciała obce są usuwane wzdłuż kanału rany. Następnie przejdź do przetwarzania tkanki kostnej. W oparciu o ogólnie przyjętą koncepcję delikatnego traktowania tkanek, ostre krawędzie kości są obgryzane i wygładzane łyżką do łyżeczkowania lub frezem. Zęby są usuwane z końców fragmentów kości, gdy korzenie są odsłonięte. Usuń małe fragmenty kości z rany. Fragmenty związane z tkankami miękkimi są przechowywane i umieszczane w przewidzianym dla nich miejscu. Z doświadczenia klinicystów wynika jednak, że konieczne jest również usuwanie fragmentów kości, których sztywne zamocowanie jest niemożliwe. Wynika to z faktu, że ruchome fragmenty w końcu tracą dopływ krwi, stają się martwicze i stają się morfologicznym podłożem zapalenia kości i szpiku. Dlatego na tym etapie „umiarkowany radykalizm” należy uznać za właściwy.

Biorąc pod uwagę cechy nowoczesnej szybkostrzelnej broni palnej o dużej energii kinetycznej, zapisy zawarte w doktrynie medycyny wojskowej wymagają przemyślenia (Shvyrkov M.B., 1987). Praktyka pokazuje, że duże fragmenty związane z tkankami miękkimi z reguły giną, zamieniając się w sekwestry. Jest to spowodowane zniszczeniem układu kanalików śródkostnych we fragmencie kości, któremu towarzyszy wypływ płynu osocza z kości oraz śmierć osteocytów w wyniku niedotlenienia i nagromadzonych metabolitów.

Z drugiej strony zaburzone jest mikrokrążenie w samej szypułce pokarmowej oraz we fragmencie kości. Zamieniając się w sekwestry, wspomagają ostre ropne zapalenie rany, które może być również spowodowane martwicą kości na końcach fragmentów żuchwy.

Na podstawie powyższego wydaje się, że nie należy gryźć i wygładzać występów kostnych na końcach fragmentów żuchwy, jak wcześniej zalecano, ale odpiłować końce fragmentów ze strefą rzekomej martwicy wtórnej z powodu krwawienia z naczyń włosowatych. Umożliwia to odsłonięcie żywotnych tkanek zawierających granulki białek-regulatorów osteogenezy naprawczej, zdolnych osteoklastów, perycytów i ma na celu stworzenie warunków wstępnych dla pełnoprawnej osteogenezy naprawczej.

Podczas strzelania do wyrostka zębodołowego żuchwy leczenie operacyjne polega na usunięciu złamanego odcinka kości, jeśli

zachował połączenie z tkankami miękkimi. Powstałe wypukłości kostne wygładza się nożem. Rana kostna jest zamykana błoną śluzową, przesuwając ją z sąsiednich obszarów. Jeśli to się nie powiedzie, zamyka się go wacikiem z gazy jodoformowej.

Podczas chirurgicznego leczenia ran postrzałowych górnej szczęki, jeśli kanał rany przechodzi przez jej ciało, oprócz powyższych czynności wykonuje się badanie zatok szczękowych, przewodów nosowych i błędnika sitowego.

Rewizję zatoki szczękowej przeprowadza się przez dostęp przez kanał rany (ranę), jeśli ma ona znaczne rozmiary. Z zatoki usuwane są skrzepy krwi, ciała obce, fragmenty kości i ranny pocisk. Zmieniona błona śluzowa zatok jest wycinana.

Żywa błona śluzowa nie jest usuwana, ale umieszczana na szkielecie kostnym, a następnie utrwalana wacikiem jodoformowym. Pamiętaj, aby nałożyć sztuczne zespolenie z dolnym kanałem nosowym, przez który koniec tamponu jodoformowego jest wprowadzany do nosa z zatoki szczękowej. Zewnętrzna rana tkanek miękkich jest leczona zgodnie z ogólnie przyjętą metodą i zszywana ciasno, czasami stosując techniki plastyczne z „tkankami miejscowymi”. Jeśli to się nie powiedzie, stosuje się szwy płytkowe.

Gdy wlot jest mały, zatokę szczękową bada się za pomocą typu klasycznej otomii zatoki szczękowej wg Caldwella-Luca z dostępem z przedsionka jamy ustnej. Czasami wskazane jest wprowadzenie perforowanego cewnika naczyniowego lub rurki do zatoki szczękowej przez nałożoną rhinostomię w celu przepłukania go roztworem antyseptycznym.

Jeśli ranie górnej szczęki towarzyszy zniszczenie zewnętrznego nosa, środkowego i górnego kanału nosowego, możliwe jest zranienie błędnika sitowego i uszkodzenie kości sitowej. Podczas leczenia chirurgicznego należy ostrożnie usuwać fragmenty kości, skrzepy krwi, ciała obce, zapewnić swobodny wypływ wydzieliny z podstawy czaszki, aby zapobiec podstawnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Konieczna jest weryfikacja obecności lub braku wycieku. Przeprowadź kontrolę przewodów nosowych zgodnie z powyższą zasadą. Tkanki nieżywotne są usuwane.

Kości nosa, leszczyny i muszle są osadzone, sprawdzić drożność przewodów nosowych. W tym ostatnim na pełną głębokość (do nozdrzy tylnych) wprowadza się rurki z polichlorku winylu lub gumowe owinięte w dwie lub trzy warstwy gazy. Zapewniają utrwalenie zachowanej błony śluzowej nosa, oddychanie przez nos, a w niektórych przypadkach

łagodny stopień zapobiega bliznowacemu zwężeniu przewodów nosowych w okresie pooperacyjnym. Jeśli to możliwe, miękkie tkanki nosa są zszywane. Po repozycji fragmenty kostne nosa mocuje się we właściwej pozycji za pomocą ciasnych wałków z gazy i pasków taśmy klejącej.

Jeśli ranie górnej szczęki towarzyszy złamanie kości jarzmowej i łuku, to po przetworzeniu końców fragmentów fragmenty są repozycjonowane i mocowane szwem kostnym lub w inny sposób, aby zapobiec wypadaniu fragmentów kości plecy. Zgodnie ze wskazaniami przeprowadza się audyt zatoki szczękowej.

W przypadku urazu podniebienia twardego, któremu najczęściej towarzyszy złamanie postrzałowe (strzelanie) wyrostka zębodołowego, powstaje ubytek łączący jamę ustną z nosem, zatoką szczękową. W tej sytuacji ranę kostną leczy się zgodnie z opisaną powyżej zasadą, a ubytek rany kostnej należy spróbować zamknąć (usunąć) za pomocą płata tkanek miękkich pobranego w sąsiedztwie (resztki błony śluzowej podniebienia twardego błona śluzowa policzka, górna warga). Jeśli nie jest to możliwe, pokazano wytwarzanie ochronnej, oddzielającej płyty z tworzywa sztucznego.

W przypadku urazu gałki ocznej, gdy osoba ranna z natury zaistniałego urazu dostanie się do oddziału szczękowo-twarzowego, należy mieć świadomość niebezpieczeństwa utraty wzroku w nienaruszonym oku z powodu rozprzestrzeniania się procesu zapalnego poprzez skrzyżowanie wzrokowe po przeciwnej stronie. Zapobieganie temu powikłaniu polega na wyłuszczeniu uszkodzonej gałki ocznej. Pożądane jest skonsultowanie się z okulistą. Jednak chirurg stomatolog musi umieć usunąć drobne ciała obce z powierzchni oka, przemyć oczy i powieki. Podczas leczenia rany w okolicy górnej szczęki konieczne jest zachowanie integralności lub przywrócenie drożności przewodu nosowo-łzowego.

Po zakończeniu leczenia operacyjnego rany kostnej konieczne jest wycięcie martwych tkanek miękkich wzdłuż jej brzegów, aż do pojawienia się krwawienia włośniczkowego. Częściej skóra jest wycinana w odległości 2-4 mm od krawędzi rany, tkanka tłuszczowa - trochę więcej.

O wystarczalności wycięcia tkanki mięśniowej decyduje nie tylko krwawienie z naczyń włosowatych, ale także redukcja poszczególnych jej włókien podczas mechanicznego podrażnienia skalpelem.

Pożądane jest wycięcie martwych tkanek na ścianach i dnie rany, jeśli jest to technicznie możliwe i nie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia dużych naczyń lub gałęzi nerwu twarzowego.

Dopiero po takim wycięciu tkanki można zszyć dowolną ranę na twarzy z obowiązkowym drenażem. Jednak zalecenia dotyczące delikatnego wycinania tkanek miękkich (tylko nieżywotnych) pozostają w mocy. W procesie przetwarzania tkanek miękkich konieczne jest usuwanie ciał obcych z kanału rany, wtórnych pocisków raniących, w tym fragmentów złamanych zębów.

Wszystkie rany w jamie ustnej należy dokładnie zbadać, niezależnie od ich wielkości. Obecne w nich ciała obce (fragmenty zębów, kości) mogą powodować silne procesy zapalne w tkankach miękkich. Koniecznie zbadaj język, zbadaj kanały rany, aby wykryć w nich ciała obce.

Następnie wykonuje się repozycję i unieruchomienie fragmentów kości. W tym celu stosuje się te same zachowawcze i chirurgiczne metody (osteosynteza) unieruchomienia, jak w przypadku złamań bez postrzału: szyny o różnej konstrukcji (w tym szyny dentystyczne), płytki kostne ze śrubami, urządzenia zewnątrzustne o różnych orientacjach funkcjonalnych, w tym kompreso-dystrakcyjne . Użycie szwu kostnego i drutów Kirschnera jest niewłaściwe.

W przypadku złamań górnej szczęki często uciekają się do unieruchomienia metodą Adamsa. Elementem operacji rekonstrukcyjnej jest repozycja i sztywne mocowanie odłamów kostnych szczęk. Pomagają również zatrzymać krwawienie z rany kostnej, zapobiegają powstawaniu krwiaków i rozwojowi infekcji rany.

Stosowanie szyn i osteosyntezy polega na mocowaniu fragmentów w prawidłowej pozycji (pod kontrolą zgryzu), co w przypadku ubytku postrzałowego żuchwy przyczynia się do jej zachowania. To dodatkowo powoduje konieczność przeprowadzenia wieloetapowych operacji osteoplastycznych.

Zastosowanie aparatu uciskowo-dystrakcyjnego pozwala na zbliżenie odłamów przed ich zetknięciem, stwarza optymalne warunki do zszycia rany w jamie ustnej dzięki jej zmniejszeniu, a także umożliwia rozpoczęcie osteooplastyki niemal natychmiast po zakończeniu PST . W zależności od sytuacji klinicznej możliwe jest zastosowanie różnych opcji osteooplastyki.

Po przeprowadzeniu unieruchomienia fragmentów szczęk zaczynają zszywać ranę. Najpierw rzadkie szwy są zakładane na rany języka, które mogą być zlokalizowane na jego bocznych powierzchniach, czubku, grzbiecie, korzeniu i dolnej powierzchni. Należy założyć szwy

wzdłuż ciała języka, a nie w poprzek. Rana okolicy podjęzykowej jest zszywana z dostępem przez ranę zewnętrzną w warunkach unieruchomienia odłamów, zwłaszcza za pomocą szyn dwuszczękowych. Następnie ślepe szwy są nakładane na błonę śluzową przedsionka jamy ustnej. Wszystko to ma na celu odizolowanie rany zewnętrznej od jamy ustnej, co jest niezbędne w zapobieganiu rozwojowi infekcji rany. Wraz z tym należy starać się pokryć odsłonięte obszary kości tkankami miękkimi. Następnie szwy zakładane są na czerwoną obwódkę, mięśnie, podskórną tkankę tłuszczową oraz skórę. Mogą być głuche lub płytkowe.

Szwy ślepe, zgodnie z wojskową doktryną medyczną, po PXO można założyć na tkanki wargi górnej i dolnej, powieki, ujścia nosa, małżowiny usznej (w okolicy tzw. otworów naturalnych), na błonę śluzową jamy ustnej. W innych obszarach twarzy zakłada się szwy płytkowe lub inne (materac, węzły) w celu jedynie zbliżenia brzegów rany.

W zależności od czasu nałożenia szwów głuchych na ranę, istnieją:

Wczesny szew pierwotny (nałożony natychmiast po PST rany postrzałowej);

Opóźniony szew pierwotny (zakładany 4-5 dni po PST w przypadkach, gdy leczono ranę zanieczyszczoną lub ranę z objawami rozpoczynającego się w niej zapalenia ropnego lub nie było możliwe całkowite wycięcie tkanek martwiczych, gdy nie ma pewności że okres pooperacyjny będzie przebiegał zgodnie z najlepszą opcją: bez powikłań stosuje się go do momentu pojawienia się aktywnego wzrostu ziarniny w ranie);

Wczesny szew wtórny (nakładany na 7-14 dni na ranę ziarninującą całkowicie oczyszczoną z tkanek martwiczych. Wycięcie brzegów rany i mobilizacja tkanek są możliwe, ale nie wymagane);

Późny szew wtórny (zakładany przez 15-30 dni na ranę bliznowatą, której brzegi są nabłonkowe lub już nabłonkowe i stają się nieaktywne. Konieczne jest wycięcie nabłonkowych brzegów rany i zmobilizowanie tkanek zbliżających się do kontaktu ze skalpelem i nożyce).

W niektórych przypadkach, w celu zmniejszenia rozmiaru rany, zwłaszcza w przypadku dużych wiszących płatów tkanek miękkich, a także oznak nacieku zapalnego tkanek, można zastosować szew płytkowy.

Zgodnie z celem funkcjonalnym rozróżnia się szew laminarny:

łączenie;

rozładunek;

przewodnik;

Głuchy (na ranie ziarninującej).

W miarę zmniejszania się obrzęku tkanek lub stopnia ich naciekania za pomocą szwu laminarnego można stopniowo zbliżać brzegi rany, w tym przypadku szew nazywa się „zbieżnym”. Po całkowitym oczyszczeniu rany z detrytu, gdy możliwe staje się doprowadzenie brzegów rany ziarninującej do bliskiego kontaktu, tj. aby ciasno zszyć ranę, można to zrobić za pomocą szwu płytkowego, który w tym przypadku będzie pełnił funkcję „szwów ślepych”.

W przypadku założenia na ranę szwów konwencjonalnych przerywanych, ale przy pewnym naprężeniu tkanek, dodatkowo możliwe jest założenie szwu płytkowego, który zmniejszy napięcie tkanek w obszarze szwów przerwanych. W tej sytuacji szew płytowy pełni funkcję „rozładunku”.

Aby umocować płatki tkanek miękkich w nowym miejscu lub w pozycji optymalnej imitującej położenie tkanek przed urazem, można również zastosować szew płytkowy, który będzie pełnił rolę „prowadnika”.

Do założenia szwu płytkowego stosuje się długą igłę chirurgiczną, za pomocą której cienki drut (lub nić poliamidowa, jedwabna) przechodzi przez całą głębokość rany (do dołu), cofając się o 2 cm od brzegów rany. rana. Na obu końcach drutu nawleczona jest specjalna metalowa płytka, aż zetknie się ze skórą (można użyć dużego guzika lub gumowego korka z butelki penicyliny), a następnie po 3 ołowiane kulki. Te ostatnie służą do mocowania końców drutu po doprowadzeniu światła rany do optymalnej pozycji (górne granulki znajdujące się dalej od metalowej płytki są najpierw spłaszczane). Luźne peletki, znajdujące się pomiędzy już spłaszczoną peletką a płytką, służą do regulacji napięcia szwu, zbliżenia brzegów rany i zmniejszenia jej światła w miarę ustąpienia obrzęku zapalnego.

Nić lavsanową, poliamidową lub jedwabną można zawiązać na korku węzłem w formie „kokardy”, którą w razie potrzeby można rozwiązać.

Zasada radykalnej rany PST, zgodnie ze współczesnymi poglądami, polega na wycięciu tkanek nie tylko w obszarze pierwotnego

martwicy, ale także w okolicy rzekomej martwicy wtórnej, która rozwija się w wyniku „uderzenia bocznego” (nie wcześniej niż 72 godziny po urazie). Oszczędna zasada PAH, choć deklaruje wymóg radykalizmu, zakłada ekonomiczne wycięcie tkanek. W przypadku wczesnego i opóźnionego PST rany postrzałowej, w tym przypadku tkanki będą wycinane tylko w obszarze pierwotnej martwicy.

Radykalne PST ran postrzałowych twarzy pozwala na 10-krotne zmniejszenie liczby powikłań w postaci ropienia rany i rozbieżności szwów w porównaniu z PST rany z zastosowaniem zasady oszczędzania wyciętych tkanek.

Należy jeszcze raz zauważyć, że przy zszywaniu rany na twarzy najpierw zakłada się szwy na błonę śluzową, a następnie na mięśnie, podskórną tkankę tłuszczową i skórę. W przypadku urazu górnej lub dolnej wargi najpierw zszywa się mięśnie, następnie szew na granicy skóry i czerwonej granicy, skórę, a następnie błonę śluzową wargi. W przypadku rozległego ubytku tkanek miękkich, gdy rana penetruje usta, skórę zszywa się błoną śluzową jamy ustnej, co stwarza korzystniejsze warunki do późniejszego plastycznego zamknięcia tego ubytku, znacznie zmniejszając obszar blizny.

Ważnym punktem PST ran twarzy jest ich drenaż. Użyj 2 metod drenażu.

1. Metoda zasilająco-przepływowa, w której rurkę prowadzącą o średnicy 3-4 mm z otworami wprowadza się do górnej części rany poprzez nakłucie w tkankach. Rurka wyładowcza o średnicy wewnętrznej 5-6 mm jest również doprowadzana do dolnej części rany przez oddzielne nakłucie. Za pomocą roztworu środków antyseptycznych lub antybiotyków przeprowadza się długotrwałe płukanie rany postrzałowej.

2. Profilaktyczny drenaż przestrzeni komórkowych okolicy podżuchwowej i szyi sąsiadujących z raną postrzałową za pomocą rurki dwuprzewodowej według metody N.I. Kanshin (poprzez dodatkowe przebicie). Rurka zbliża się do rany, ale nie komunikuje się z nią. Roztwór myjący (antyseptyczny) jest wstrzykiwany przez kapilarę (wąskie światło rurki), a płyn myjący jest zasysany przez szerokie światło.

Opierając się na współczesnych poglądach na temat leczenia rannych twarzy, intensywna terapia jest wskazana w okresie pooperacyjnym i powinna być zaawansowana. Intensywna terapia obejmuje kilka podstawowych elementów (Lukyanenko A.V., 1996).

1. Eliminacja hipowolemii i anemii, zaburzenia mikrokrążenia. Osiąga się to przez infuzję

terapia transfuzyjna. W ciągu pierwszych 3 dni przetacza się do 3 litrów podłoży (produkty krwiopochodne, krew pełna, roztwory krystaloidów soli fizjologicznej, albumina itp.) Następnie hemodylucja będzie wiodącym ogniwem w terapii infuzyjnej, co jest niezwykle ważne dla przywrócenia mikrokrążenia w uszkodzonych tkankach.

2. Analgezja pooperacyjna. Dobrym efektem jest wprowadzenie fentanylu (50-100 mg co 4-6 godzin) lub tramal (50 mg co 6 godzin dożylnie).

3. Profilaktyka zespołu niewydolności oddechowej dorosłych i zapalenia płuc. Osiąga się to poprzez skuteczne znieczulenie, racjonalną terapię infuzyjną-transfuzyjną, poprawę właściwości reologicznych krwi oraz sztuczną wentylację płuc. Wiodącą rolę w profilaktyce zespołu niewydolności oddechowej dorosłych stanowi mechaniczna sztuczna wentylacja. Ma na celu zmniejszenie objętości płynu pozanaczyniowego w płucach, normalizację stosunku wentylacji do perfuzji oraz eliminację mikrododmek.

4. Profilaktyka i leczenie zaburzeń gospodarki wodno-solnej. Polega na obliczeniu objętości i składu dziennej terapii infuzyjnej, biorąc pod uwagę początkowy stan zasolenia wody oraz utratę płynów drogą pozanerkową. Częściej w pierwszych 3 dniach okresu pooperacyjnego dawka płynu wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała. Przy infekcji rany zwiększa się do 70-80 ml na 1 kg masy ciała rannego.

5. Eliminacja nadmiernego katabolizmu i dostarczenie organizmowi substratów energetycznych. Zaopatrzenie w energię uzyskuje się poprzez żywienie pozajelitowe. Pożywki powinny zawierać roztwór glukozy, aminokwasy, witaminy (grupa B i C), albuminę, elektrolity.

Niezbędna jest intensywna terapia rany pooperacyjnej, mająca na celu stworzenie optymalnych warunków do jej gojenia poprzez wpływ na mikrokrążenie i miejscowe procesy proteolityczne. W tym celu stosuje się reopoliglyukin, 0,25% roztwór nowokainy, roztwór Ringera-Lock, enzymy trentalowe, contrycal, proteolityczne (roztwór trypsyny, chemotrypsyny itp.).

Nowoczesne podejście do specjalistycznej opieki chirurgicznej nad rannymi na twarzy łączy interwencję chirurgiczną w ranę z intensywną opieką nad poszkodowanym i intensywną pielęgnacją rany.

Rana to mechaniczne uszkodzenie tkanek w przypadku naruszenia integralności skóry. Obecność rany, a nie siniaka lub krwiaka, można określić na podstawie takich objawów, jak ból, ziewanie, krwawienie, upośledzenie funkcji i integralność. PST rany wykonuje się w ciągu pierwszych 72 godzin po urazie, jeśli nie ma przeciwwskazań.

Odmiany ran

Każda rana ma jamę, ściany i dno. W zależności od rodzaju uszkodzenia, wszystkie rany dzieli się na kłute, cięte, siekane, posiniaczone, ugryzione i zatrute. Podczas PST rany należy to wziąć pod uwagę. W końcu charakter urazu zależy od cech pierwszej pomocy.

• Rany kłute są zawsze powodowane przez przedmiot przeszywający, taki jak igła. Charakterystyczną cechą uszkodzeń jest duża głębokość, ale niewielkie uszkodzenia powłoki. W związku z tym należy zadbać o to, aby nie doszło do uszkodzenia naczyń krwionośnych, narządów lub nerwów. Rany kłute są niebezpieczne ze względu na łagodne objawy. Więc jeśli jest rana na brzuchu, istnieje możliwość uszkodzenia wątroby. Nie zawsze jest to łatwe do zauważenia podczas PST.
• Naciętą ranę nakłada się ostrym przedmiotem, dzięki czemu uszkodzenie tkanki jest niewielkie. Jednocześnie otwartą jamę można łatwo sprawdzić i wykonać PST. Takie rany są dobrze leczone, a gojenie przebiega szybko, bez komplikacji.
• Rany posiekane powstają podczas cięcia ostrym, ale ciężkim przedmiotem, takim jak siekiera. W tym przypadku uszkodzenie różni się głębokością, charakterystyczna jest obecność szerokiego rozwarcia i siniaków sąsiednich tkanek. Z tego powodu zmniejsza się zdolność do regeneracji.
• Posiniaczone rany pojawiają się podczas używania tępego przedmiotu. Urazy te charakteryzują się obecnością wielu uszkodzonych tkanek silnie nasyconych krwią. Podczas przeprowadzania PST rany należy pamiętać, że istnieje możliwość ropienia.
• Rany po ugryzieniu są niebezpieczne w przypadku infekcji śliną zwierzęcia, a czasem człowieka. Istnieje ryzyko rozwoju ostrej infekcji i pojawienia się wirusa wścieklizny.
• Zatrute rany zwykle wynikają z ukąszenia węża lub pająka.
• różnią się rodzajem używanej broni, charakterystyką uszkodzeń i trajektoriami penetracji. Istnieje duże prawdopodobieństwo infekcji.

Podczas prowadzenia PST rany ważną rolę odgrywa obecność ropienia. Takie urazy są ropne, świeżo zakażone i aseptyczne.

Cel PST

Pierwotne leczenie chirurgiczne jest konieczne w celu usunięcia szkodliwych mikroorganizmów, które dostały się do rany. W tym celu odcina się wszystkie uszkodzone martwe tkanki, a także skrzepy krwi. Następnie zakłada się szwy i, jeśli to konieczne, wykonuje drenaż.

Procedura jest potrzebna w przypadku uszkodzenia tkanki o nierównych krawędziach. Tego samego wymagają głębokie i zanieczyszczone rany. Obecność uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych, a czasem kości i nerwów, również wymaga pracy chirurgicznej. PHO przeprowadzana jest jednocześnie i wyczerpująco. Pacjentowi potrzebna jest asysta chirurga do 72 godzin po zadaniu rany. Wczesne PST przeprowadza się w pierwszym dniu, drugi dzień to opóźniona interwencja chirurgiczna.

Narzędzia Pho

Do wstępnej procedury leczenia ran wymagane są co najmniej dwie kopie zestawu. Są wymieniane w trakcie operacji, a po etapie brudnym są usuwane:

• zacisk „Korntsang” prosty, który służy do obróbki pola operacyjnego;
• skalpel spiczasty, brzuch;
• motyki lniane służą do przechowywania opatrunków i innych materiałów;
• zaciski Kocher, Billroth i „komara” służą do zatrzymywania krwawienia, podczas prowadzenia PST rany są stosowane w dużych ilościach;
• nożyczki, są proste, a także zakrzywione wzdłuż płaszczyzny lub krawędzi w kilku egzemplarzach;
• Sondy Kochera, rowkowane i wybrzuszone;
• zestaw igieł;
• uchwyt na igłę;
• pinceta;
• haczyki (kilka par).

Zestaw chirurgiczny do tego zabiegu zawiera również igły do ​​wstrzykiwań, strzykawki, bandaże, kulki z gazy, rękawiczki gumowe, wszelkiego rodzaju rurki i serwetki. Wszystkie przedmioty, które będą potrzebne do PST - zestawy do szwów i opatrunków, narzędzia i leki przeznaczone do leczenia ran - leżą na stole chirurgicznym.

Niezbędne leki

Pierwotne chirurgiczne leczenie rany nie jest kompletne bez specjalnych leków. Najczęściej używane to:

Etapy PST

Pierwotne leczenie chirurgiczne odbywa się w kilku etapach:

Jak odbywa się PAH?

Do zabiegu pacjent kładzie się na stole. Jego pozycja zależy od umiejscowienia rany. Chirurg musi czuć się komfortowo. Rana jest toaletowana, pole operacyjne jest przetwarzane, które jest ograniczone sterylną jednorazową bielizną. Następnie wykonywana jest intencja pierwotna, mająca na celu wygojenie istniejących ran i podawane jest znieczulenie. W większości przypadków chirurdzy stosują metodę Wiszniewskiego - wstrzykują 0,5% roztwór nowokainy w odległości dwóch centymetrów od krawędzi nacięcia. Ta sama ilość roztworu jest wstrzykiwana z drugiej strony. Przy prawidłowej reakcji pacjenta na skórze wokół rany obserwuje się „skórkę cytryny”. Rany postrzałowe często wymagają znieczulenia ogólnego pacjenta.

Krawędzie uszkodzenia do 1 cm trzyma się zaciskiem Kochchera i odcina w jednym bloku. Podczas wykonywania zabiegu na twarzy lub palcach odcina się martwą tkankę, po czym zakłada się ciasny szew. Używane rękawice i narzędzia są wymieniane.

Rana jest przemywana chlorheksydyną i badana. Rany kłute z małymi, ale głębokimi nacięciami są wycinane. Jeśli krawędzie mięśni są uszkodzone, są one usuwane. Zrób to samo z fragmentami kości. Następnie wykonuje się hemostazę. Wnętrze rany traktuje się najpierw roztworem, a następnie preparatami antyseptycznymi.

Leczoną ranę bez objawów sepsy zszywa się ciasno szwem pierwotnym i opatruje aseptycznym bandażem. Wykonuje się szwy, równomiernie chwytając wszystkie warstwy na szerokość i głębokość. Konieczne jest, aby się stykały, ale nie ściągały się. Podczas wykonywania pracy musisz uzyskać uzdrowienie kosmetyczne.

W niektórych przypadkach szwy pierwotne nie są zakładane. Rana przecięta może być poważniejsza, niż się wydaje na pierwszy rzut oka. Jeśli chirurg ma wątpliwości, stosuje się szew pierwotny opóźniony. Ta metoda jest stosowana, jeśli rana została zainfekowana. Szycie wykonuje się na tkankę tłuszczową, a szwy nie zaciskają się. Kilka dni po obserwacji, do końca.

kąsać rany

PST rany, ugryzionej lub zatrutej, ma swoje różnice. Po ugryzieniu przez niejadowite zwierzęta istnieje wysokie ryzyko zarażenia się wścieklizną. We wczesnym stadium choroba jest tłumiona przez surowicę przeciw wściekliźnie. Takie rany w większości przypadków stają się ropne, więc starają się opóźnić PAH. Podczas zabiegu zakładany jest szew pierwotny opóźniony oraz stosowane są leki antyseptyczne.

Rana po ukąszeniu węża wymaga ciasnej opaski uciskowej lub bandaża. Ponadto rana jest zamrażana za pomocą nowokainy lub nakładana jest zimno. Serum przeciwwężowe jest wstrzykiwane w celu zneutralizowania jadu. Ukąszenia pająków są blokowane przez nadmanganian potasu. Wcześniej wyciska się truciznę, a ranę traktuje się środkiem antyseptycznym.

Komplikacje

Nieostrożne leczenie rany środkami antyseptycznymi prowadzi do ropienia rany. Nieprawidłowe znieczulenie, a także powodowanie dodatkowych urazów, wywołuje u pacjenta niepokój z powodu obecności bólu.

Szorstkie podejście do tkanek, słaba znajomość anatomii prowadzą do uszkodzenia dużych naczyń, narządów wewnętrznych i zakończeń nerwowych. Niewystarczająca hemostaza powoduje pojawienie się procesów zapalnych.

Bardzo ważne jest, aby pierwotne leczenie chirurgiczne rany zostało przeprowadzone przez specjalistę zgodnie ze wszystkimi zasadami.

Leczenie świeżych ran rozpoczyna się od zapobiegania zakażeniom rany, tj. wraz z wdrożeniem wszelkich środków zapobiegających rozwojowi infekcji.
Każda przypadkowa rana jest przede wszystkim zainfekowana, ponieważ. zawarte w nim mikroorganizmy szybko się rozmnażają i powodują ropienie.
Przypadkowa rana musi zostać oczyszczona. Obecnie do leczenia ran przypadkowych stosuje się operacyjną metodę leczenia, tj. pierwotne chirurgiczne leczenie ran. Każda rana musi być poddana PST rany.
Za pomocą ran PST można rozwiązać jedno z następujących 2 zadań:

1. Przekształcenie skażonej bakteryjnie rany przypadkowej lub bojowej w praktycznie aseptyczną ranę chirurgiczną („sterylizacja rany nożem”).

2. Przekształcenie rany o większym obszarze uszkodzenia do otaczających tkanek w ranę o małym obszarze uszkodzenia, prostszą w kształcie i mniej skażoną bakteryjnie.

Chirurgiczne leczenie ran - to interwencja chirurgiczna, polegająca na szerokim wypreparowaniu rany, zatamowaniu krwawienia, wycięciu martwych tkanek, usunięciu ciał obcych, wolnych fragmentów kości, skrzepów krwi w celu zapobieżenia infekcji rany i stworzenia sprzyjających warunków do gojenia się rany. Istnieją dwa rodzaje leczenia chirurgicznego ran - pierwotne i wtórne.

Pierwotne chirurgiczne leczenie rany - pierwsza interwencja chirurgiczna w przypadku uszkodzenia tkanek. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany powinno być jednoetapowe i wyczerpujące. Wyprodukowany 1 dnia po kontuzji, wywoływany wcześnie, 2 dnia - opóźniony, po 48 h od momentu kontuzji - późno.

Istnieją następujące rodzaje chirurgicznego leczenia ran:

· Toaleta na rany.

Całkowite wycięcie rany w aseptycznych tkankach, umożliwiające, w przypadku powodzenia, wygojenie rany pod szwami w pierwotnej intencji.

Rozwarstwienie rany z wycięciem martwych tkanek, co stwarza warunki do nieskomplikowanego gojenia się rany w celu wtórnym.

Toaleta na rany jest wykonywany dla każdej rany, ale jako niezależny środek jest wykonywany z niewielkimi powierzchownymi ranami ciętymi, zwłaszcza na twarzy, na palcach, gdzie zwykle nie stosuje się innych metod. Toaleta rany polega na oczyszczeniu brzegów rany i jej obwodzie z zabrudzeń kulką z gazy zwilżonej alkoholem lub innym środkiem antyseptycznym, usunięcie przylegających ciał obcych, nasmarowanie brzegów rany jodinianem oraz nałożenie aseptycznego opatrunku. Należy pamiętać, że podczas czyszczenia

wokół rany, ruchy należy wykonywać od rany na zewnątrz, a nie odwrotnie, aby uniknąć wprowadzenia wtórnej infekcji do rany. Całkowite wycięcie rany z założeniem na ranę szwu pierwotnego lub pierwotnego opóźnionego (tj. wykonuje się operację - pierwotne chirurgiczne leczenie ran ). Wycięcie rany opiera się na doktrynie pierwotnej infekcji rany przypadkowej.

Scena 1- wycięcie i rozwarstwienie brzegów i dna rany w obrębie zdrowych tkanek. Należy zauważyć, że nie zawsze przecinamy ranę, ale prawie zawsze ją przecinamy. Przeprowadzamy sekcję w tych przypadkach, gdy konieczna jest rewizja rany. Jeżeli rana znajduje się w okolicy dużych mas mięśniowych, np. na udzie, wycina się wszystkie tkanki nieżywotne, zwłaszcza mięśnie w obrębie tkanek zdrowych wraz z dnem rany o szerokości do 2 cm. Nie zawsze jest to możliwe do wykonania i wystarczająco ścisłe. Czasami zapobiega temu kręty przebieg rany lub ważne funkcjonalnie narządy i tkanki zlokalizowane wzdłuż kanału rany. Ranę po wycięciu myje się roztworami antyseptycznymi, przeprowadza się dokładną hemostazę i nie należy jej myć antybiotykami - alergia.

Etap 2- rana jest zszyta warstwami z pozostawieniem drenów. Czasami PXO rany zamienia się w dość skomplikowaną operację i trzeba być na to przygotowanym.

Kilka słów o cechach ran PST zlokalizowanych na twarzy i dłoni. Na twarzy i dłoni nie wykonuje się szerokiego PST ran, ponieważ. obszary te mają mało tkanki i interesują nas względy kosmetyczne po operacji. Na twarzy i dłoni wystarczy minimalnie odświeżyć brzegi rany, zmyć ją i założyć szew pierwotny. Pozwalają na to cechy dopływu krwi do tych obszarów. Wskazania do PST ran: W zasadzie wszystkie świeże rany powinny być poddane PST. Ale wiele zależy też od ogólnego stanu pacjenta, jeśli pacjent jest bardzo ciężki, we wstrząsie, to PST jest opóźnione. Ale jeśli pacjent ma obfite krwawienie z rany, to pomimo ciężkości jego stanu przeprowadza się PST.

Tam, gdzie ze względu na trudności anatomiczne nie jest możliwe całkowite wycięcie brzegów i dna rany, należy wykonać preparację rany. Preparowanie nowoczesną techniką łączy się zwykle z wycięciem martwych i wyraźnie zanieczyszczonych tkanek. Po wypreparowaniu rany możliwe jest jej zrewidowanie i mechaniczne oczyszczenie, zapewnienie swobodnego odpływu wydzieliny, poprawa krążenia krwi i limfy; rana staje się dostępna dla napowietrzania i działania terapeutycznego środków przeciwbakteryjnych wprowadzonych w

jamy rany, a zwłaszcza krążącej we krwi. W zasadzie rozwarstwienie rany powinno zapewnić jej pomyślne wygojenie poprzez intencję wtórną.

Jeśli pacjent znajduje się w stanie szoku traumatycznego, przed chirurgicznym leczeniem rany przeprowadza się kompleks środków przeciwwstrząsowych. Tylko przy utrzymującym się krwawieniu dopuszczalne jest niezwłoczne wykonanie chirurgicznego opracowania rany podczas prowadzenia terapii przeciwwstrząsowej.

Wielkość zabiegu zależy od charakteru urazu. Rany kłute i cięte z niewielkimi uszkodzeniami tkanek, ale z powstawaniem krwiaków lub krwawieniem, podlegają jedynie preparacji w celu zatamowania krwawienia i odbarczenia tkanek. Duże rany, które można leczyć bez dodatkowej preparacji tkanek (np. rozległe rany styczne), podlegają jedynie wycięciu, rany przelotowe i ślepe, zwłaszcza przy wieloodłamowych złamaniach kości, preparacji i wycięciu.

Najistotniejszymi błędami popełnianymi podczas chirurgicznego leczenia ran są nadmierne wycięcie niezmienionej skóry w okolicy rany, niedostateczne rozwarstwienie rany, co uniemożliwia wykonanie wiarygodnej rewizji kanału rany oraz całkowite wycięcie martwych tkanek, niewystarczająca wytrwałość w poszukiwaniu źródła krwawienia, szczelna tamponada rany w celu hemostazy, stosowanie gazików do drenażu ran.

Czas ran PST. Najbardziej optymalny czas na PST to pierwsze 6-12 godzin po kontuzji. Im wcześniej pacjent przybędzie i im wcześniej zostanie wykonane PST rany, tym korzystniejszy wynik. To jest wczesna rana PST. Czynnik czasu. Obecnie nieco odeszli od poglądów Friedricha, który ograniczył okres PST do 6 godzin od momentu kontuzji. PST, wykonywane po 12-14 godzinach, jest zwykle zabiegiem wymuszonym ze względu na późne przybycie chorego. Dzięki stosowaniu antybiotyków możemy wydłużyć te okresy nawet do kilku dni. To jest późna rana PST. W przypadkach, gdy PST rany wykonuje się późno lub nie wycina się wszystkich nieżywych tkanek, wówczas szwy pierwotne nie mogą być zakładane na taką ranę lub taka rana nie może być ciasno zszyta, ale pacjenta można pozostawić pod obserwacją w szpitalu przez kilka dni, a jeśli stan pozwala na przyszłe rany, przyjmij go mocno.
Dlatego wyróżniają:

· Szew podstawowy gdy szew jest nakładany bezpośrednio po urazie i ranach PST.

· Podstawowy - opóźniony szew, gdy szew jest nakładany 3-5-6 dni po urazie. Szew zakłada się na wstępnie leczoną ranę do momentu pojawienia się ziarniny, jeśli rana jest dobra, bez klinicznych objawów infekcji, przy ogólnym dobrym stanie pacjenta.

· szwy wtórne, które stosuje się nie w celu zapobiegania infekcji, ale w celu przyspieszenia gojenia się zakażonej rany.

Wśród szwów wtórnych wyróżnia się:

ALE) Wczesny szew wtórny, nałożony 8-15 dni po kontuzji. Ten szew jest nakładany na ranę ziarninującą z ruchomymi, nieumocowanymi krawędziami bez blizn. Granulacje nie są wycinane, brzegi rany nie są mobilizowane.

B) Późny szew wtórny za 20-30 dni i później po kontuzji. Szew ten zakłada się na ranę ziarninującą, w której rozwinęła się tkanka bliznowata, po wycięciu brzegów, ścian i dna rany oraz mobilizacji brzegów rany.

Rany PST nie są wykonywane:

a) z ranami penetrującymi (np. rany postrzałowe)

b) na małe, powierzchowne rany

c) w przypadku ran na dłoni, palcach, twarzy, czaszce rany nie wycina się, ale wykonuje się toaletę i zakłada szwy

D) w obecności ropy w ranie

e) w przypadku, gdy całkowite wycięcie nie jest możliwe, gdy skład ścian rany obejmuje formacje anatomiczne, których integralność należy oszczędzić (duże naczynia, pnie nerwowe itp.)

f) jeśli ofiara jest w szoku.

Oczyszczenie wtórne przeprowadzane w przypadkach, gdy pierwotne leczenie nie zadziałało. Wskazaniem do wtórnego leczenia chirurgicznego rany jest rozwój infekcji rany (beztlenowej, ropnej, gnilnej), gorączki ropno-resorpcyjnej lub posocznicy spowodowanej opóźnionym wypływem tkanek, ropnymi smugami, ropniem przyrannym lub ropowicą.

Objętość wtórnego leczenia chirurgicznego rany może być różna. Całkowite leczenie operacyjne rany ropnej polega na jej wycięciu w obrębie zdrowych tkanek. Często jednak warunki anatomiczne i operacyjne (niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, torebek stawowych) pozwalają jedynie na częściowe leczenie operacyjne takiej rany. Gdy proces zapalny jest zlokalizowany wzdłuż kanału rany, ten ostatni jest szeroko otwierany (czasami z dodatkowym rozwarstwieniem rany), nagromadzenie ropy jest usuwane, a ogniska martwicy są wycinane. W celu dodatkowej rehabilitacji rany poddaje się ją działaniu pulsującego strumienia środka antyseptycznego, promieni laserowych, ultradźwięków o niskiej częstotliwości, a także odkurzania. Następnie stosuje się enzymy proteolityczne, sorbenty węglowe w połączeniu z pozajelitowym podawaniem antybiotyków. Po całkowitym oczyszczeniu rany, przy dobrym rozwoju ziarniny, można założyć szwy wtórne. Wraz z rozwojem infekcji beztlenowej, wtórne leczenie chirurgiczne jest przeprowadzane najbardziej radykalnie, a rana nie jest zszywana. Leczenie rany kończy się osączeniem za pomocą jednego lub więcej silikonowych rurek drenażowych i zszyciem rany.

System drenażowy umożliwia w okresie pooperacyjnym przepłukanie jamy rany środkami antyseptycznymi oraz aktywne drenowanie rany po podłączeniu aspiracji próżniowej. Aktywny aspiracyjny drenaż rany może znacznie skrócić czas jej gojenia.

Tak więc pierwotne i wtórne leczenie chirurgiczne ran ma swoje własne wskazania do wykonania, czasu i zakresu interwencji chirurgicznej.

Leczenie ran po pierwotnym i wtórnym leczeniu chirurgicznym odbywa się za pomocą środków przeciwbakteryjnych, immunoterapii, terapii naprawczej, enzymów proteolitycznych, antyoksydantów, ultradźwięków itp. Skuteczne leczenie rany w warunkach izolacji gnotobiologicznej (patrz i w przypadku infekcji beztlenowych - stosując hiperbarię tlenową

Wśród powikłań ran sąwczesny: uszkodzenie narządów, pierwotne krwawienie, wstrząs (pourazowy lub krwotoczny) oraz później: seroma, krwiaki, wczesne i późne krwawienia wtórne, infekcje ran (ropotwórcze, beztlenowe, róża, uogólnione - posocznica), rozejście się rany, powikłania bliznowe (blizny przerostowe, bliznowce)

Za wcześnie powikłania obejmują krwawienie pierwotne, urazy ważnych narządów, wstrząs pourazowy lub krwotoczny.

Do późna powikłania obejmują wczesne i późne krwawienie wtórne; seroma to nagromadzenie wysięku rany w jamach rany, które jest niebezpieczne z możliwością ropienia. Wraz z tworzeniem się seroma konieczne jest zapewnienie ewakuacji i wypływu płynu z rany.

Krwiaki rany powstają w ranach zamkniętych szwem w wyniku niecałkowitego zatamowania krwawienia podczas zabiegu chirurgicznego lub w wyniku wczesnego krwawienia wtórnego. Przyczyną takiego krwawienia może być wzrost ciśnienia krwi lub zaburzenia układu hemostazy pacjenta. Potencjalne są również krwiaki rany

ogniska infekcji, dodatkowo ściskanie tkanek, prowadzą do ich niedokrwienia.
Krwiaki usuwa się przez nakłucie lub otwartą rewizję rany.

Martwica otaczających tkanek- rozwijają się, gdy mikrokrążenie jest zaburzone w odpowiednim obszarze podczas chirurgicznego urazu tkanek, niewłaściwego szycia itp. Mokrą martwicę skóry należy usunąć ze względu na niebezpieczeństwo ich ropnego zespolenia. Powierzchowna martwica suchej skóry nie jest usuwana, ponieważ pełnią one funkcję ochronną.

infekcja rany- jego rozwój ułatwiają martwica, ciała obce w ranie, nagromadzenie płynu lub krwi, upośledzenie miejscowego ukrwienia i ogólne czynniki wpływające na przebieg procesu rany, a także wysoka zjadliwość mikroflory rany. Rozróżnij infekcję ropotwórczą wywoływaną przez gronkowce, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli i inne tlenowce. Infekcje beztlenowe, w zależności od rodzaju patogenu, dzieli się na infekcje beztlenowe poza Clostridium i beztlenowe (zgorzel gazowa i tężec). Erysipelas to rodzaj zapalenia wywołanego przez paciorkowce itp. Wirus wścieklizny może dostać się do organizmu przez pogryzione rany. Wraz z uogólnieniem infekcji rany może rozwinąć się sepsa.

Występują rozbieżności brzegów ran jeśli występują lokalne lub ogólne czynniki utrudniające gojenie oraz jeśli szwy są usuwane zbyt wcześnie. W przypadku laparotomii rozbieżność rany może być całkowita (ewenteracja - wyjście narządów wewnętrznych), niekompletna (zachowana integralność otrzewnej) i ukryta (zachowany szew skórny). Rozbieżność brzegów rany jest eliminowana chirurgicznie.

Powikłania bliznowacenia ran mogą mieć postać blizn przerostowych, które pojawiają się z tendencją do nadmiernego tworzenia tkanki bliznowatej i częściej, gdy rana znajduje się prostopadle do linii Langera, oraz bliznowców, które w przeciwieństwie do blizn przerostowych mają specjalną budowę i rozwijać się poza granice rany. Takie komplikacje prowadzą nie tylko do wad kosmetycznych, ale także funkcjonalnych. Chirurgiczna korekcja bliznowców często prowadzi do pogorszenia stanu miejscowego.

Aby wybrać odpowiednią strategię leczenia przy opisie stanu rany, wymagana jest kompleksowa kliniczna i laboratoryjna ocena wielu czynników, biorąc pod uwagę:

Lokalizacja, wielkość, głębokość rany, wychwytywanie struktur leżących poniżej, takich jak powięź, mięśnie, ścięgna, kości itp.

Stan brzegów, ścian i dna rany, obecność i rodzaj tkanki martwiczej.

Ilość i jakość wysięku (surowiczy, krwotoczny, ropny).

poziom skażenia mikrobiologicznego (zanieczyszczenia). Poziom krytyczny to wartość 105 - 106 ciałek drobnoustrojów na 1 gram tkanki, przy której przewiduje się rozwój infekcji rany.

Czas, jaki upłynął od kontuzji.

Podobne informacje.