Hiperaldosteronizm pierwotny: rozpoznanie, leczenie, przyczyny, objawy. Hiperaldosteronizm pierwotny Hiperaldosteronizm wtórny rozwija się w następujących warunkach:

Hiperaldosteronizm jest patologią endokrynną charakteryzującą się zwiększonym wydzielaniem aldosteronu. Ten mineralokortykosteroidowy hormon, syntetyzowany przez korę nadnerczy, jest niezbędny dla organizmu do utrzymania optymalnej równowagi potasu i sodu.

Ten stan się dzieje podstawowy, wraz z nim nadmierne wydzielanie jest spowodowane zmianami w samej korze nadnerczy (na przykład z gruczolakiem). Przydziel również forma wtórna hiperaldosteronizm spowodowany zmianami w innych tkankach i nadmierną produkcją reniny (składnika odpowiedzialnego za stabilność ciśnienia krwi).

Notatka: około 70% zidentyfikowanych przypadków pierwotnego hiperaldosteronizmu to kobiety w wieku od 30 do 50 lat

Zwiększona ilość aldosteronu negatywnie wpływa na jednostki strukturalne i funkcjonalne nerek (nefrony). Sód jest zatrzymywany w organizmie, a wydalanie jonów potasu, magnezu i wodoru jest przyspieszone. Objawy kliniczne są bardziej wyraźne w pierwotnej postaci patologii.

Przyczyny hiperaldosteronizmu

Pojęcie „hiperaldosteronizmu” łączy w sobie szereg zespołów, których patogeneza jest inna, a objawy są podobne.

W prawie 70% przypadków pierwotna postać tego zaburzenia nie rozwija się na tle zespołu Conna. Wraz z nim u pacjenta rozwija się aldosteroma - łagodny guz kory nadnerczy, powodujący nadmierne wydzielanie hormonu.

Idiopatyczny typ patologii jest konsekwencją obustronnego przerostu tkanek tych sparowanych gruczołów dokrewnych.

Czasami pierwotny hiperaldosteronizm jest spowodowany zaburzeniami genetycznymi. W niektórych sytuacjach czynnik etiologiczny staje się nowotworem złośliwym, który może wydzielać dezoksykortykosteron (drobny hormon gruczołu) i aldosteron.

Postać wtórna jest powikłaniem patologii innych narządów i układów. Jest diagnozowany w przypadku tak poważnych chorób, jak złośliwe itp.

Inne przyczyny zwiększonej produkcji reniny i pojawienia się wtórnego hiperaldosteronizmu to:

• niewystarczające spożycie lub aktywne wydalanie sodu;
• duża utrata krwi;
• nadmierne spożycie K + z pokarmem;
• nadużywanie leków moczopędnych i.

Jeśli dystalne kanaliki nefronowe reagują niewystarczająco na aldosteron (na normalnym poziomie w osoczu), rozpoznaje się pseudohiperaldosteronizm. W tym stanie obserwuje się również niski poziom jonów K + we krwi.

Notatka:istnieje opinia, że ​​wtórny hiperaldosteronizm u kobiet może wywołać odbiór.

Jak przebiega proces patologiczny?

Pierwotny hiperaldosteronizm charakteryzuje się niskim poziomem reniny i potasu, nadmiernym wydzielaniem aldosteronu i.

Podstawą patogenezy jest zmiana stosunku wody do soli. Przyspieszone wydalanie jonów K+ i aktywna reabsorpcja Na+ prowadzi do hiperwolemii, retencji wody w organizmie i wzrostu pH krwi.

Notatka:przesunięcie pH krwi na stronę zasadową nazywa się zasadowicą metaboliczną.

Równolegle spada produkcja reniny. Na+ gromadzi się w ściankach obwodowych naczyń krwionośnych (tętniczek), w wyniku czego pęcznieją i pęcznieją. W rezultacie wzrasta opór przepływu krwi i wzrasta ciśnienie krwi. Długo staje się przyczyną dystrofii mięśni i kanalików nerkowych.

W hiperaldosteronizmie wtórnym mechanizm rozwoju stanu patologicznego ma charakter kompensacyjny. Patologia staje się rodzajem odpowiedzi na zmniejszenie przepływu krwi przez nerki. Następuje wzrost aktywności układu renina-angiotensyjnego (co powoduje wzrost ciśnienia krwi) oraz wzrost tworzenia reniny. Nie obserwuje się znaczących zmian w bilansie wodno-solnym.

Objawy hiperaldosteronizmu

Nadmiar sodu prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi, wzrostu objętości krwi (hiperwolemia) i pojawienia się obrzęku. Niedobór potasu powoduje chroniczne i osłabienie mięśni. Ponadto przy hipokaliemii nerki tracą zdolność koncentracji moczu i pojawiają się charakterystyczne zmiany. Mogą wystąpić drgawki (tężyczka).

Objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu:

• nadciśnienie tętnicze (objawiające się wzrostem ciśnienia krwi);
• ból głowy;
• kardialgia;
• spadek ostrości wzroku;
• zaburzenia czucia (parestezje);
• (Tężyczka).

Ważny:u pacjentów z objawowym nadciśnieniem tętniczym pierwotny hiperaldosteronizm stwierdza się w 1% przypadków.

Na tle retencji płynów i jonów sodu w organizmie u pacjentów dochodzi do umiarkowanego lub bardzo znacznego wzrostu ciśnienia krwi. Pacjent jest zaburzony (obolały charakter i średnia intensywność). Podczas ankiety często odnotowuje się i. Na tle nadciśnienia tętniczego zmniejsza się ostrość wzroku. Podczas badania okulisty ujawniają się patologie siatkówki (retinopatia) i zmiany sklerotyczne w naczyniach dna oka. Diureza dobowa (objętość oddzielonego moczu) w większości przypadków wzrasta.

Niedobór potasu powoduje szybkie zmęczenie fizyczne. W różnych grupach mięśniowych rozwijają się okresowe pseudoporażenia i drgawki. Epizody osłabienia mięśni mogą być wywołane nie tylko wysiłkiem fizycznym, ale także stresem psycho-emocjonalnym.

W szczególnie ciężkich przypadkach klinicznych pierwotny hiperaldosteronizm prowadzi do moczówki prostej (pochodzenia nerkowego) i ciężkich zmian dystroficznych w mięśniu sercowym.

Ważny:Jeśli nie, obrzęk obwodowy nie występuje w pierwotnej postaci stanu.

Znaki wtórnej formy państwa:

• nadciśnienie tętnicze;
• przewlekłą niewydolność nerek ();
• znaczny obrzęk obwodowy;
• zmiany w dnie.

Wtórny typ patologii charakteryzuje się znacznym wzrostem ciśnienia krwi („niższe” > 120 mm Hg). Z czasem powoduje zmiany w ścianach naczyń krwionośnych, głód tlenu w tkankach, krwotoki w siatkówce oraz przewlekłą niewydolność nerek.. Niski poziom potasu we krwi występuje rzadko. Obrzęki obwodowe są jednym z najbardziej typowych objawów klinicznych wtórnego hiperaldosteronizmu.

Notatka:czasami wtórnemu typowi stanu patologicznego nie towarzyszy wzrost ciśnienia krwi. W takich przypadkach z reguły mówimy o pseudohiperaldosteronizmie lub chorobie genetycznej - zespole Barttera.

Diagnoza hiperaldosteronizmu

Do diagnozowania różnych typów hiperaldosteronizmu stosuje się następujące rodzaje badań klinicznych i laboratoryjnych:

Przede wszystkim badany jest bilans K/Na, stan układu renina-angiotensyna oraz wykrywany jest poziom aldosteronu w moczu. Analizy przeprowadzane są zarówno w spoczynku, jak i po specjalnych obciążeniach („marsz”, hipotiazyd, spironolakton).

Jednym z ważnych wskaźników na początkowym etapie badania jest poziom hormonu adrenokortykotropowego (produkcja aldosteronu zależy od ACTH).

Wskaźniki diagnostyczne formy podstawowej:

• poziomy aldosteronu w osoczu są stosunkowo wysokie;
• aktywność reninowa osocza (ARP) jest zmniejszona;
• poziom potasu jest obniżony;
• poziom sodu jest podwyższony;
• wysoki stosunek aldosteron/renina;
• względna gęstość moczu jest niska.

Zwiększa się dobowe wydalanie z moczem jonów aldosteronu i potasu.

Wzrost ARP wskazuje na wtórny hiperaldosteronizm.

Notatka:jeśli stan można skorygować poprzez wprowadzenie hormonów glukokortykoidowych, tzw. próbne leczenie prednizonem. Z jego pomocą ustabilizowane zostaje ciśnienie krwi i eliminowane są inne objawy kliniczne.

Równolegle badany jest stan nerek, wątroby i serca za pomocą ultradźwięków, echokardiografii itp.. Często pomaga zidentyfikować prawdziwą przyczynę rozwoju wtórnej odmiany patologii.

Jak leczy się hiperaldosteronizm?

Taktyka medyczna jest zdeterminowana postacią schorzenia i czynnikami etiologicznymi, które doprowadziły do ​​jego rozwoju.

Pacjent przechodzi kompleksowe badanie i leczenie przez specjalistę endokrynologa. Wymagany jest również wniosek nefrologa, okulisty i kardiologa.

Jeśli nadmierna produkcja hormonu jest spowodowana procesem nowotworowym (reninoma, aldosteroma, rak nadnerczy), wskazana jest interwencja chirurgiczna (adrenalektomia). Podczas operacji usuwa się dotknięte nadnercze. W przypadku hiperaldosteronizmu o innej etiologii wskazana jest farmakoterapia.

Dobry efekt można osiągnąć stosując dietę niskosolną oraz spożywanie pokarmów bogatych w potas.. Równolegle przepisywane są preparaty potasu. Leczenie farmakologiczne polega na wyznaczeniu pacjenta z diuretykami oszczędzającymi potas w celu zwalczania hipokaliemii. Jest również praktykowany w okresie przygotowań do zabiegu w celu ogólnej poprawy stanu. W przypadku obustronnego przerostu narządów wskazane są w szczególności inhibitory amilorydu, spironolaktonu i konwertazy angiotensyny.

Hiperaldosteronizm to zespół spowodowany nadmiernym wydzielaniem aldosteronu (hormonu mineralokortykoidowego kory nadnerczy), któremu towarzyszy nadciśnienie tętnicze i ciężkie zaburzenia elektrolitowe. Zwyczajowo wyróżnia się główny i.

Pierwotny hiperaldosteronizm jest konsekwencją pierwotnej nadmiernej produkcji aldosteronu bezpośrednio w warstwie kłębuszkowej kory nadnerczy.

We wtórnym hiperaldosteronizmie pobudzenie produkcji nadmiaru aldosteronu następuje pod wpływem czynników patologicznych poza nadnerczami. Ponadto istnieje grupa chorób charakteryzujących się podobnymi objawami, którym nie towarzyszy podwyższony poziom aldosteronu (zespoły naśladujące hiperaldosteronizm).

Pierwotny hiperaldosteronizm, po raz pierwszy opisany przez Conna w 1956 r., jest w większości przypadków wynikiem autonomicznego, samotnego gruczolaka nadnerczy wytwarzającego aldosteron ( Zespół Conna), rzadziej - hiperplazja obustronna wielkoguzkowa lub mikroguzkowa (hiperaldosteronizm idiopatyczny) lub rak nadnerczy. W większości przypadków wykrywany jest jednostronny gruczolak nadnerczy, zwykle niewielki (do 3 cm średnicy), występujący z równą częstością po obu stronach.

Etiologia i patogeneza

Choroba występuje częściej u kobiet (2 razy częściej niż u mężczyzn), zwykle między 30 a 50 rokiem życia. Ponieważ głównym objawem hiperaldosteronizmu jest nadciśnienie tętnicze, zasadnicze znaczenie ma wykrycie pierwotnego hiperaldosteronizmu u około 1% ogólnej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Przyczyna choroby nie jest znana. Należy pamiętać, że hiperaldosteronizm spowodowany przerostem strefy kłębuszkowej kory nadnerczy charakteryzuje się zachowaniem wrażliwości na stymulację angiotensyną II.

Ponadto izoluje się rodzinny hiperaldosteronizm, tłumiony przez glikokortykosteroidy i z zachowaną wrażliwością na ACTH przysadki (hiperaldosteronizm rodzinny typu I), który rozwija się w wyniku tworzenia się wadliwego enzymu podczas krzyżowania 11-β-hydroksylazy i syntetazy aldosteronu geny zlokalizowane na 8 chromosomie. W wyniku tego rozpadu oba geny stają się wrażliwe na ACTH i inicjowana jest synteza aldosteronu nie tylko w strefie kłębuszkowej, ale także w strefie pęczkowej kory nadnerczy, czemu towarzyszy wzrost produkcji aldosteronu i 11- metabolity deoksykortykortyzolu (18-oksokortyzol i 18-hydroksykortyzol).

Patogeneza pierwotnego hiperaldosteronizmu wiąże się z nadmierną akumulacją sodu w surowicy krwi i wzrostem wydalania potasu z moczem. W efekcie obserwuje się hipokaliemię wewnątrzkomórkową i częściowe zastąpienie jonów potasu w komórce jonami wodorowymi z płynu pozakomórkowego, czemu towarzyszy stymulacja wydalania chloru z moczem i powoduje rozwój zasadowicy hipochloremicznej. Utrzymująca się hipokaliemia prowadzi do uszkodzenia kanalików nerkowych, które tracą zdolność koncentracji moczu, a klinicznie towarzyszy temu hipostenuria i wtórna polidypsja. Jednocześnie hipokaliemia prowadzi do zmniejszenia wrażliwości na ADH (hormon antydiuretyczny - wazopresynę), co nasila wielomocz i polidypsję.

Jednocześnie hipernatremia powoduje retencję wody z rozwojem hiperwolemii i nadciśnienia tętniczego. Zasadnicze znaczenie ma to, że mimo retencji sodu i płynów w pierwotnym hiperaldosteronizmie obrzęk (zjawisko ucieczki) nie rozwija się, co tłumaczy się wzrostem pojemności minutowej serca, nadciśnieniem tętniczym i diurezą nadciśnieniową.

Długotrwałemu hiperaldosteronizmowi towarzyszą powikłania spowodowane nadciśnieniem tętniczym (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) oraz swoisty przerost mięśnia sercowego. Jak wspomniano powyżej, ciągłe nadmierne wydzielanie aldosteronu prowadzi do postępującej hipokaliemii, która warunkuje rozwój miopatii hipokaliemicznej, co prowadzi do pojawienia się zmian zwyrodnieniowych w mięśniach.

Objawy

Większość pacjentów ma nadciśnienie tętnicze rozkurczowe, któremu towarzyszą bóle głowy (zespół nadciśnienia) i nie nadaje się do leczenia lekami hipotensyjnymi w średnich dawkach terapeutycznych, kryzysy nadciśnieniowe mogą być wywołane przez diuretyki tiazydowe lub pętlowe i towarzyszyć im objawy sercowe lub mózgowe.

Wzrost ciśnienia krwi w połączeniu z hipokaliemią powoduje zaburzenia elektrokardiograficzne: pojawia się spłaszczenie lub odwrócenie załamka T, zmniejszenie odcinka ST, wydłużenie odstępu Q-T, pojawia się wyraźna fala U. Zaburzenia rytmu serca i dodatkowe skurcze i objawy przerostu lewej komory serca. W przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu obrzęk nie występuje, natomiast w przypadku zespołu obrzęku wtórnego patogenetyczne podłoże choroby.

Hipokaliemia, charakterystyczny objaw hiperaldosteronizmu, determinuje rozwój osłabienia mięśni (zespół miopatyczny), zmęczenia i obniżonej wydajności. Osłabienie mięśni wzrasta dramatycznie podczas ćwiczeń lub nagle (bez powodu). Jednocześnie stopień osłabienia w momencie ataku ogranicza możliwości ruchu lub minimalną pracę fizyczną. Możliwe są parestezje, lokalne drgawki.

W wyniku naruszenia zdolności nerek do koncentracji moczu rozwija się wielomocz z hipostenurią, któremu często towarzyszy wtórna polidypsja. Charakterystycznym objawem jest przewaga diurezy nocnej w ciągu dnia.

W zależności od stopnia manifestacji powyższych objawów istnieją różne opcje przebiegu choroby przed ustaleniem diagnozy:

• wariant kryzysowy - towarzyszą kryzysy nadciśnieniowe z ciężkimi objawami nerwowo-mięśniowymi (adynamia, parestezje, drgawki);
• stała postać nadciśnienia tętniczego z ciągłym osłabieniem mięśni, którego stopień jest gorszy od postaci kryzysowej;
• wariant bez znaczącego nadciśnienia tętniczego z przewagą przejściowych zaburzeń nerwowo-mięśniowych w czasie kryzysu.

Diagnostyka

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmuje dwa obowiązkowe etapy: udowodnienie hiperaldosteronizmu i rozpoznanie postaci nozologicznej choroby.

Następujące wskaźniki służą jako dowód pierwotnego hiperaldosteronizmu:

1. poziom potasu w surowicy
2. poziom reniny jest obniżony (aktywność reninowa osocza);
3. podwyższony poziom aldosteronu we krwi;
4. dobowe wydalanie metabolitów aldosteronu z moczem (aldosteron-18-glukoronit) jest zwiększone.

Wymienione badania mogą być wykorzystane w badaniu pacjentów z niedociśnieniem tętniczym jako metody przesiewowe w celu identyfikacji grupy docelowej i przeprowadzenia specjalnego badania. W trudnych przypadkach można zastosować testy farmakodynamiczne:

1. badanie z izotonicznym roztworem chlorku sodu: pacjentowi w pozycji leżącej wstrzykuje się powoli (przez co najmniej 4 godziny) 2 litry 0,9% roztworu chlorku sodu i po zakończeniu badania oznacza się poziom aldosteronu, który nie nie zmniejsza się z pierwotnym hiperaldosteronizmem;
2. test ze spironolaktonem: w ciągu 3 dni pacjent otrzymuje doustnie 400 mg/dobę spironolaktonu. Wzrost poziomu potasu o ponad 1 mmol/l potwierdza hiperaldosteronizm;
3. test z furosemidem: 0,08 g furosemidu podaje się pacjentowi doustnie. Po 3 godzinach następuje spadek aktywności reninowej osocza i wzrost poziomu aldosteronu z hiperaldosteronizmem;
4. test z 9α-fluorokortyzolem: przez 3 dni pacjentka otrzymuje doustnie 400 mcg/dobę 9α-fluorokortyzolu (cortinef) oraz bada poziom aldosteronu przed i po badaniu. W przypadku obustronnego przerostu warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy obserwuje się spadek poziomu aldosteronu, a przy aldosteroma nie ma spadku poziomu aldosteronu:
5. test z deksametazonem: stosowany do różnicowania hiperaldosteronizmu z supresją glikokortykosteroidów, wyznaczenie 0,5 - 1,0 mg 2 r / dobę przez tydzień prowadzi do zmniejszenia objawów choroby;
6. badanie ortostatyczne (pozwala zróżnicować hiperaldosteronizm pierwotny z jednostronnym aldosteroma i obustronnym przerostem nadnerczy): po 3-4 godzinnym pobycie pacjenta w pozycji wyprostowanej (stojącej, chodzącej) ocenia się poziom aldosteronu i aktywność reninową osocza. Przy autonomicznym aldosteronie aktywność reninowa osocza nie zmienia się (pozostaje niska), a poziom aldosteronu spada lub nieznacznie się zmienia (normalnie aktywność reninowa i aldosteronowa osocza wzrasta o 30% powyżej wartości bazowych).

Pośrednie objawy hiperaldosteronizmu:

• hipernatremia;
• hiperkaliuria, hipokaliemia;
• wielomocz, izo- i hipostenuria;
• zasadowica metaboliczna i zwiększone stężenie wodorowęglanów w surowicy (wynikające z utraty jonów wodorowych w moczu i upośledzonego wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów), a także odczyn zasadowy moczu;
• przy ciężkiej hipokaliemii zmniejsza się również poziom magnezu w surowicy krwi.

Kryteria rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmują:

• nadciśnienie rozkurczowe przy braku obrzęku;
• zmniejszone wydzielanie reniny (niska aktywność reninowa osocza) bez tendencji do odpowiedniego wzrostu w warunkach zmniejszenia objętości (ortostaza, ograniczenie sodu);
• nadmierne wydzielanie aldosteronu, które nie jest wystarczająco zmniejszone w warunkach zwiększania objętości (obciążenie solą).

Jak wspomniano powyżej, przyczynę pierwotnego hiperaldosteronizmu można ustalić podczas niektórych testów czynnościowych (test ortostatyczny, test z 9α-fluorokortyzolem). Ponadto w rodzinnym hiperaldosteronizmie, stłumionym przez glikokortykosteroidy i przy zachowanej wrażliwości na ACTH przysadki (rodzinny hiperaldosteronizm typu I) i obustronnym przeroście nadnerczy, następuje wzrost poziomu prekursora w syntezie aldosteronu – 18-hydroksykortykosteronu >50 – 100 ng/dl oraz wzrost wydalania z moczem 18-hydroksykortyzolu >60 mg/dobę i 18-hydroksykortyzolu >15 mg/dobę. Zmiany te są najbardziej wyraźne w rodzinnym hiperaldosteronizmie tłumionym przez glikokortykosteroidy.

Po weryfikacji hiperaldosteronizmu przeprowadza się dodatkowe badanie mające na celu wyjaśnienie postaci nozologicznej pierwotnego hiperaldosteronizmu i rozpoznanie miejscowe. Pierwszym krokiem jest wizualizacja okolicy nadnerczy. Preferowanymi metodami są CG, MRI i PET. Ujawniona dwustronna symetryczna patologia lub jednostronna wolumetryczna formacja w nadnerczu pozwala ustalić przyczynę pierwotnego hiperaldosteronizmu. Należy pamiętać, że wizualizacja nadnerczy ma znaczenie tylko ze względu na rozpoznane zaburzenia metaboliczne.

W ostatnich latach lista możliwych dowodów na pierwotny hiperaldosteronizm została uzupełniona o możliwość pobrania próbki krwi izolowanej z żyły głównej dolnej i żył nadnerczy wraz z badaniem poziomu aldosteronu w próbkach. 3-krotny wzrost poziomu aldosteronu jest uważany za charakterystyczny dla aldosteroma, mniej niż 3 razy jest oznaką obustronnego przerostu strefy kłębuszkowej kory nadnerczy.

Diagnozę różnicową przeprowadza się we wszystkich stanach towarzyszących hiperaldosteronizmowi. Zasady diagnostyki różnicowej opierają się na badaniu i wykluczeniu różnych postaci hiperaldosteronizmu.

Zespoły naśladujące pierwotny hiperaldosteronizm obejmują szereg chorób charakteryzujących się nadciśnieniem tętniczym i zespołem miopatycznym spowodowanym zasadowicą hipochloremiczną i niskim poziomem reniny (pseudohiperaldosteronizm), występują rzadko i są spowodowane różnymi fermentopatiami. Jednocześnie występuje niedobór enzymów biorących udział w syntezie glikokortykosteroidów (11-β-hydroksylaza, 11-β-hydroksysteroidowa dehydrogenaza, 5α-reduktaza, P450c11, P450c17).

W większości przypadków zespoły naśladujące pierwotny hiperaldosteronizm ujawniają się w dzieciństwie i charakteryzują się przetrwałym nadciśnieniem tętniczym, a także innymi laboratoryjnymi objawami hiperaldosteronizmu.

Leczenie

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu prowadzi się z uwzględnieniem przyczyny, która go spowodowała.

W przypadku wykrycia aldosteroma jedynym leczeniem jest leczenie chirurgiczne (adrenalektomia). Preparat przedoperacyjny przeprowadza się przez 4 – 8 tygodni spironolaktonem w dawce 200 – 400 mg/dobę. W przypadku jednostronnej adrenalektomii w zdecydowanej większości przypadków terapia zastępcza glikokortykosteroidami nie jest wskazana. Po usunięciu gruczolaka wyleczenie nadciśnienia obserwuje się u 55-60% pacjentów. Jednak nadciśnienie tętnicze może utrzymywać się u około 30% operowanych pacjentów.

W przypadku podejrzenia obustronnego przerostu nadnerczy interwencja chirurgiczna jest wskazana tylko w przypadkach, gdy ciężkie i towarzyszące klinicznym objawom hipokaliemii nie można powstrzymać medycznie spironolaktonem. Obustronna adrenalektomia z reguły nie poprawia przebiegu nadciśnienia tętniczego związanego z idiopatycznym przerostem kłębuszków strefy nadnerczy, dlatego w takich przypadkach zaleca się kompleksową terapię hipotensyjną z obowiązkowym stosowaniem maksymalnych dawek spironolaktonu.

W przypadku rodzinnego hiperaldosteronizmu z supresją glikokortykosteroidów stosuje się terapię supresyjną deksametazonem w dawce 0,5-1,0 mg / dobę.

Hiperaldosteronizm jest zespołem spowodowanym nadmiernym wydzielaniem głównego mineralokortykoidu nadnerczy, aldosteronu.

Pierwotny hiperaldosteronizm to zespół kliniczny, który rozwija się w wyniku nadmiernej produkcji aldosteronu przez korę nadnerczy i objawia się nadciśnieniem tętniczym (AH) w połączeniu z hipokaliemią.

Pseudohiperaldosteronizm to grupa chorób charakteryzujących się nadciśnieniem tętniczym z zasadowicą hipokaliemiczną i niską, niestymulowaną aktywnością reninową osocza. Są podobne do klasycznego hiperaldosteronizmu, ale różnią się od niego niskim poziomem aldosteronu w osoczu krwi.

Hiperaldosteronizm wtórny – zwiększona produkcja aldosteronu przez korę nadnerczy, spowodowana bodźcami niepochodzącymi z nadnerczy; naśladuje pierwotną postać choroby. Przyczyną jest nadciśnienie i stany towarzyszące obrzękom (np. niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, zespół nerczycowy).

Epidemiologia

Częstość występowania hiperaldosteronizmu wśród pacjentów z nadciśnieniem wynosi do 25%, a hipokaliemia (czyli „klasyczny” hiperaldosteronizm pierwotny) występuje tylko u 41% badanych.

Hiperaldosteronizm pierwotny występuje zwykle w wieku 30-40 lat, częściej u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 3:1). W przypadku jednej z postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu - hiperaldosteronizmu zależnego od glikokortykoidów, początek jest charakterystyczny w okresie dojrzewania lub dojrzewania.

U dzieci w wieku przedszkolnym rozwijają się dziedziczne formy pseudohiperaldosteronizmu (zespół Liddle'a).

Wiek zachorowania i częstość występowania wtórnego hiperaldosteronizmu są determinowane przez chorobę podstawową.

Klasyfikacja

Hiperaldosteronizm dzieli się na:

w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu:

- samotny gruczolak nadnerczy wytwarzający aldosteron (aldosteroma, zespół Conna) (65% przypadków);

- idiopatyczny hiperaldosteronizm spowodowany obustronnym rozlanym przerostem drobnoguzkowym kory nadnerczy (30-40%);

- jednostronny przerost nadnerczy;

- hiperaldosteronizm glikokortykoidowy - rzadka choroba rodzinna spowodowana defektem genu 18-hydroksylazy (1-3%);

- rak wytwarzający aldosteron (0,7-1,2%);

- pseudohiperaldosteronizm:

Pseudohiperaldosteronizm typu 1 (nadmiar alternatywnych mineralokortykosteroidów):

choroba i zespół Itsenko-Cushinga, ektopowy zespół ACTH;

gruczolak lub rak wydzielający kortykosteron; utrzymywanie się strefy płodowej kory nadnerczy; wrodzony przerost nadnerczy (niedobór 11b-hydroksylazy, 17a-hydroksylazy i 18-ol-dehydrogenazy);

Pseudohiperaldosteronizm typu 2 (zaburzony metabolizm mineralokortykosteroidów lub ich wiązanie z receptorami):

Wrodzony lub jatrogenny niedobór dehydrogenazy 11b-hydroksysteroidowej i/lub reduktazy 5b-steroidowej;

Oporność na leki glikokortykosteroidowe (GCS): (wada receptorów glikokortykosteroidowych z nadmiernym wydzielaniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i dezoksykortykosteronu);

Pseudohiperaldosteronizm typu 3 (tubulopatie):

zespół Gitelmana (hipokaliemiczna zasadowica metaboliczna, hipermagnez i hipomagnezemia, zmniejszone wydalanie wapnia); Zespół Liddle'a (rzadka choroba dziedziczna z klinicznym obrazem hiperaldosteronizmu, ale skrajnie niskim poziomem aldosteronu we krwi; polega na wzmożonym wchłanianiu zwrotnym sodu w kanalikach dystalnych na skutek mutacji w genie podjednostki b amilorydu- wrażliwy kanał sodowy);

wtórny hiperaldosteronizm:

- stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS):

Organiczny wtórny hiperaldosteronizm w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym (zwężenie tętnicy nerkowej, guz nerki wytwarzający reninę - reninoma);

Funkcjonalny hiperaldosteronizm wtórny bez nadciśnienia (hiponatremia, hipowolemia, zespół Barttera (zwiększone wydalanie potasu z moczem, zasadowica hipokaliemiczna, hiperreninemia, hiperaldosteronizm, zasadowica metaboliczna, prawidłowe lub niskie ciśnienie krwi);

- względny wtórny hiperaldosteronizm, który rozwija się w wyniku upośledzenia metabolizmu aldosteronu (niewydolność nerek, serca, marskość wątroby, zespół nerczycowy).

Etiologia i patogeneza

Aldosteron jest głównym i najaktywniejszym hormonem mineralokortykoidowym wydzielanym przez kłębuszki kory nadnerczy.

Aldosteron pełni cztery ważne funkcje biologiczne:

- zwiększa wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach nerkowych;

- zwiększa wydalanie potasu;

- zwiększa wydzielanie protonów wodoru;

- działa hamująco na aparat przykłębuszkowy nerek, zmniejszając w ten sposób wydzielanie reniny.

Hiperaldosteronizm pierwotny

Wzrostowi reabsorpcji sodu w kanalikach nerkowych towarzyszy wzrost jego poziomu we krwi. Retencja sodu przyczynia się do retencji płynów. Ponadto zwiększone stężenie sodu zwiększa wrażliwość komórek mięśni gładkich tętniczek na substancje wazoaktywne, m.in. do angiotensyny II, katecholamin i prostaglandyn. Wszystko to, wraz z nadmiernym spożyciem soli, przyczynia się do trwałego wzrostu ciśnienia krwi (BP), zwłaszcza rozkurczowego. Zatrzymanie sodu we krwi przyczynia się do rozwoju hiperwolemii, która hamuje produkcję reniny i angiotensyny II, co obserwuje się u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem. W związku z supresją aktywności RAAS w pierwotnym hiperaldosteronizmie obserwuje się paradoksalny spadek stężenia aldosteronu we krwi w odpowiedzi na ortostazę.

Ustalono, że w około 60% przypadków hiperaldosteronizm pierwotny jest spowodowany gruczolakiem kory nadnerczy, który z reguły jest jednostronny, nie większy niż 3 cm (niewrażliwy na angiotensynę II i nie zależny od ACTH). wydzielanie).

Druga najczęstsza postać pierwotnego hiperaldosteronizmu - hiperaldosteronizm idiopatyczny występuje w 30-40% przypadków. Już sama nazwa „idiopatyczny” sugeruje, że etiologia hiperaldosteronizmu jest niejasna. Istnieje opinia, że ​​idiopatyczny hiperaldosteronizm jest ostatnim etapem ewolucji samoistnego nadciśnienia niskoreninowego. Rozwój idiopatycznego hiperaldosteronizmu jest związany z obustronnym przerostem małych lub dużych guzków kory nadnerczy. W strefie kłębuszkowej przerostu nadnerczy wydzielana jest nadmierna ilość aldosteronu, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia, hipokaliemii i obniżenia poziomu reniny w osoczu. Zasadniczą różnicą między idiopatycznym hiperaldosteronizmem jest zachowana wrażliwość hiperplastycznej strefy kłębuszków na stymulujące działanie angiotensyny II. W tym przypadku wytwarzanie aldosteronu jest kontrolowane przez ACTH.

Rzadką postacią pierwotnego hiperaldosteronizmu jest hiperaldosteronizm połączony z obustronnym przerostem drobnoguzkowym kory nadnerczy; podczas przyjmowania GCS prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi i normalizacji metabolizmu potasu. W hiperaldosteronizmie zależnym od glukokortykoidów, w wyniku nierównego krzyżowania genów 11b-hydroksylazy i syntetazy aldosteronu powstaje wadliwy enzym. Normalnie gen kodujący syntetazę aldosteronu ulega ekspresji tylko w strefie kłębuszków i tylko w tej strefie aldosteron jest syntetyzowany. W wyniku mutacji strefa pęczkowa, której głównym regulatorem jest ACTH, nabywa zdolność do syntezy aldosteronu, a także dużej ilości 18-hydroksykortyzolu i 18-hydroksykortyzolu.

Nowotwór złośliwy kory nadnerczy niezwykle rzadko jest przyczyną pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Pseudohiperaldosteronizm

Patogeneza pseudohiperaldosteronizmu opiera się na wrodzonym niedoborze/defektu enzymu dehydrogenazy 11b-hydroksysteroidowej, wrodzonym niedoborze P450c11 i niektórych chorobach dziedzicznych. Zespół Liddle'a jest zaburzeniem autosomalnym dominującym. Opiera się na mutacji genu kodującego części b i / lub g kanalików sodowych wrażliwych na amiloryd w nerkach. Prowadzi to do zahamowania syntezy angiotensyny I, jej przejścia do angiotensyny II oraz zmniejszenia wydzielania aldosteronu.

Hiperaldosteronizm wtórny

We wtórnym hiperaldosteronizmie wzrost wydzielania aldosteronu jest spowodowany czynnikami pozanadnerczowymi (na przykład wzrostem aktywności reninowej osocza - ARP). Głównym ogniwem w patogenezie wtórnego hiperaldosteronizmu jest zwiększone wydzielanie reniny przez komórki aparatu przykłębuszkowego nerek. Najczęstsze przyczyny zwiększonego wydzielania reniny to:

- utrata sodu (ograniczenie chlorku sodu w diecie, leki moczopędne, biegunka, nefropatia z utratą soli);

- zmniejszenie objętości krwi krążącej (BCC) (z utratą krwi, odwodnieniem) lub redystrybucja płynu pozakomórkowego ze zmniejszeniem objętości krwi w dużych naczyniach w zespołach obrzękowych (zespół nerczycowy, marskość wątroby z wodobrzuszem, zastoinowa niewydolność serca) ;

- ciąża prawidłowa (możliwe bardzo wysokie poziomy ARP i aldosteronu, szczególnie w II i III trymestrze);

- nadmierne spożycie potasu (bezpośrednia stymulacja wydzielania aldosteronu);

- w rzadkich przypadkach - spontaniczne nadmierne wydzielanie reniny (z zespołem Barttera lub guzami wydzielającymi reninę).

Objawy kliniczne i objawy

Hiperaldosteronizm pierwotny

Główne objawy kliniczne pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmują:

- zespół nadciśnienia tętniczego - u prawie 100% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem (trwale podwyższone ciśnienie krwi, zwłaszcza rozkurczowe lub przełomowy charakter nadciśnienia tętniczego; w wyniku tego rozwija się ciężki przerost lewej komory z odpowiednimi zmianami w EKG). U 50% pacjentów obserwuje się uszkodzenie naczyń dna oka, u 20% - naruszenie funkcji wzroku;

- intensywne bóle głowy, zarówno ze wzrostem ciśnienia krwi, jak i w wyniku przewodnienia mózgu;

- objawy hipokaliemii objawiają się zwykle zespołem upośledzonego przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i pobudliwości. Jednocześnie rozwijają się osłabienie mięśni, zmęczenie, skurcze mięśni, w ciężkich przypadkach niedowład i mioplegia. Nasilenie osłabienia mięśni jest różne - od umiarkowanego zmęczenia i zmęczenia po stany pseudo-paralityczne. Osłabienie mięśni może być rozległe lub obejmować określone grupy mięśni, często kończyn dolnych. Najcięższym objawem miopatii hipokaliemicznej i neurotroficznej jest rabdomioliza. Przeciwnie, w przypadku hiperaldosteronizmu zależnego od glukokortykoidów obserwuje się normokaliemię;

- hipokaliemiczna zasadowica metaboliczna może objawiać się parestezjami, a czasem tężyczką;

- zespół wielomoczowy jest spowodowany zmianą funkcji kanalików nerkowych w stanach hipokaliemii; w rezultacie rozwija się wielomocz, izohipostenuria, nokturia, pojawia się uczucie pragnienia i polidypsja;

- możliwe są zaburzenia psycho-emocjonalne (zazwyczaj obejmujące zespoły asteniczne, lękowo-depresyjne i hipochondryczno-senestopatyczne). Opierają się na braku równowagi wodno-elektrolitowej;

- upośledzona tolerancja glukozy – u około 50% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem (z powodu upośledzonego wydzielania insuliny przez limfocyty b trzustki w warunkach hipokaliemii);

Możliwe jest niedociśnienie ortostatyczne i bradykardia.

Te znaki nie zawsze są obecne w tym samym czasie; często występuje skąpoobjawowy lub nawet bezobjawowy przebieg choroby.

Inne rodzaje hiperaldosteronizmu są niezwykle rzadkie. Ich cechy są wymienione poniżej.

Hiperaldosteronizm wtórny

We wtórnym hiperaldosteronizmie głównymi objawami klinicznymi będą objawy patologii podstawowej, a nie hiperaldosteronizm. Czasami możliwe jest nadciśnienie, hipokaliemia, zasadowica.

Pseudohiperaldosteronizm

Pseudohiperaldosteronizmowi zwykle towarzyszy nadciśnienie tętnicze, hipokaliemia i zasadowica.

Zespół Liddle'a charakteryzuje się wczesnym początkiem (w wieku od 6 miesięcy do 4-5 lat) z ciężkim odwodnieniem, hipokaliemią, postępującym nadciśnieniem, polidypsją oraz znacznym opóźnieniem w rozwoju fizycznym i umysłowym dziecka.

Hiperaldosteronizm pierwotny

W diagnostyce zespołu hiperaldosteronizmu należy wyróżnić trzy etapy.

Pierwszym etapem jest badanie przesiewowe pacjentów z nadciśnieniem tętniczym aby wykluczyć pierwotny hiperaldosteronizm. Jednocześnie u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem konieczne jest co najmniej dwukrotne oznaczenie poziomu potasu we krwi.

Hiperaldosteronizm charakteryzuje się ciężką hipokaliemią (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 miliq/l).

Druga faza- rozpoznanie zespołu pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmuje badanie poziomu hormonów: ARP i aldosteronu we krwi lub metabolitów aldosteronu w moczu dobowym (aldosteron-18-glukuronid).

W przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu stwierdzają:

- niski ARP. Jednak często niska aktywność reniny może być spowodowana przyjmowaniem leków moczopędnych i rozszerzających naczynia krwionośne, które stymulują wydzielanie reniny. Ponadto niski poziom reniny obserwuje się u 25% pacjentów z nadciśnieniem i osób starszych;

- wysoki poziom aldosteronu we krwi lub zwiększone dobowe wydalanie z moczem metabolitów aldosteronu (aldosteron-18-glukuronid). Jednak u 30% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem poziom aldosteronu we krwi jest prawidłowy. Należy pamiętać, że poziom aldosteronu we krwi i moczu spada wraz z wiekiem, a także przy hiperwolemii, hipokaliemii czy zwiększonym spożyciu sodu.

Przy wątpliwych wynikach badań wskazane jest wykonanie testu stymulacyjnego z ładunkiem sodu, opartego na wzroście BCC. Pacjent znajduje się w pozycji poziomej. Wprowadzenie 2 litrów izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 500 ml / h zwykle prowadzi do obniżenia poziomu aldosteronu o co najmniej 50% pierwotnego. Poziom aldosteronu w osoczu powyżej 5-10 ng/dl (lub 138-276 pmol/l) wskazuje na autonomię wydzielania aldosteronu, tj. o pierwotnym hiperaldosteronizmie.

Trzeci etap- definicja nozologicznej postaci zespołu hiperaldosteronizmu - obejmuje:

- przeprowadzenie badań farmakologicznych, np. test marszu wysiłkowego, w którym po nocnym wypoczynku i po 4-godzinnym spacerze porównuje się poziomy aldosteronu, reniny i potasu (w celu diagnostyki różnicowej guza i idiopatycznej genezy hiperaldosteronizmu). Z aldosteronem tj. nowotworowego pochodzenia hiperaldosteronizmu, zawartość aldosteronu i ARP we krwi po obciążeniu będzie niższa niż przed obciążeniem. Przy idiopatycznym hiperaldosteronizmie stężenie aldosteronu w tych okresach prawie się nie zmieni. U zdrowych osób w odpowiedzi na wysiłek fizyczny następuje wzrost poziomu ARP i aldosteronu;

- ocena poziomu 18-hydroksykortykosteronu w osoczu. Podwyższony poziom 18-hydroksykortykosteronu jest wiarygodnym objawem pierwotnego hiperaldosteronizmu. W idiopatycznym hiperaldosteronizmie poziom 18-hydroksykortykosteronu jest prawidłowy lub nieznacznie podwyższony;

- wykrywanie zwiększonego wydalania z moczem metabolitów kortyzolu (18-hydroksykortyzol i 18-hydroksykortyzol), charakterystyczne dla pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Diagnostyka miejscowa pozwala ustalić lokalizację i charakterystykę guzów nadnerczy, zidentyfikować przerost nadnerczy:

- badanie USG (USG). Jest to najbardziej dostępna i bezpieczna metoda diagnostyki miejscowej. Jego czułość wynosi 92%, a podczas ultrasonografii śródoperacyjnej - ponad 96%;

— CT i MRI nadnerczy. Czułość CT w diagnostyce gruczolaków wytwarzających aldosteron wynosi 62%, podczas gdy czułość MRI sięga 100%;

- scyntygrafia nadnerczy z cholesterolem 131I. Czułość scyntygrafii radioizotopowej nadnerczy z 131I-6-beta-jodometylo-19-norcholesterolem (NP-59) jest porównywalna z czułością CT i MRI i wynosi około 90%. Ale specyfika tej metody, m.in. przy diagnozowaniu jednostronnego przerostu małych i dużych guzków zbliża się do 100%. Asymetryczna akumulacja radioizotopu w tkance obu nadnerczy umożliwia identyfikację gruczolaka wydzielającego aldosteron. W idiopatycznym hiperaldosteronizmie, po wprowadzeniu NP-59, jego umiarkowane wchłanianie przez oba nadnercza obserwuje się po 72-120 godzinach hiperaldosteronizm. Należy jednak wziąć pod uwagę, że wstępna blokada tarczycy jest obowiązkowa, ponieważ. NP-59 zawiera radioaktywny jod;

- Flebografia nadnerczy z selektywnym pobraniem krwi w celu zbadania gradientu stężenia aldosteronu i reniny osocza na różnych poziomach łożyska żylnego. Jest to bardzo dokładna, ale inwazyjna i złożona metoda diagnostyki różnicowej w hiperaldosteronizmie pierwotnym.

Rozpoznanie hiperaldosteronizmu zależnego od glikokortykoidów oparte na:

- w sprawie wykrycia normokaliemii;

- wykrywanie zwiększonego tworzenia i wydalania 18-oksokortyzolu i 18-hydroksykortyzolu z moczem;

- brak zmian w zawartości aldosteronu podczas testu marszowego;

- oporność na rutynową terapię przeciwnadciśnieniową;

- wyniki próbnego leczenia deksametazonem (2 mg doustnie 1 r/dobę przez 4 tygodnie) lub prednizolonem (5 mg doustnie 2 r/dobę przez 4-6 tygodni). Skuteczność terapii (ustąpienie objawów hiperaldosteronizmu po 3-4 tygodniach) wskazuje na hiperaldosteronizm zależny od glikokortykoidów.

Rozpoznanie rodzinnych postaci hiperaldosteronizmu można ustalić tylko za pomocą: diagnoza genetyczna:

- rodzinna postać pierwotnego hiperaldosteronizmu typu 1 (hiperaldosteronizm pierwotny zależny od glikokortykoidów). Dziedziczenie w sposób autosomalny dominujący. Duplikacja genu chimerycznego w wyniku nierównego skrzyżowania genu hydroksylazy lip (CYP11B1) i genu syntazy aldosteronu (CYP11B2);

- rodzinna postać pierwotnego hiperaldosteronizmu typu 2. Nie ma polimorfizmu genu receptora typu 1 dla angiotensyny II, genu MEN-1, genu syntetazy aldosteronu (GYP11B2), genu supresorowego p53 lub genu supresorowego p16.

Hiperaldosteronizm wtórny

Zespołowi wtórnego hiperaldosteronizmu towarzyszy hipokaliemia, zasadowica, wysoki poziom reniny i aldosteronu w osoczu krwi przy zachowaniu prawidłowych wartości ciśnienia krwi. Zespół ten występuje w chorobach nerek (zapalenie nerek, cystynoza, zespół Barttera, tubulopatie charakteryzujące się utratą wapnia lub magnezu, kwasica kanalików nerkowych).

Pseudohiperaldosteronizm

Najdokładniejszą diagnozę poszczególnych postaci pseudohiperaldosteronizmu ustala się za pomocą molekularnych badań genetycznych, wykrywając typowe mutacje lub ustalając charakterystyczną sekwencję aminokwasową zmienionych białek.

Diagnoza różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się między różnymi postaciami pierwotnego i wtórnego hiperaldosteronizmu, a także pseudohiperaldosteronizmu (patrz wyżej).

Hiperaldosteronizm pierwotny

Leczenie chirurgiczne

Główną metodą leczenia pacjentów z aldosteroma jest zabieg chirurgiczny. Obecnie coraz częściej stosuje się laparoskopowe usunięcie chorego nadnercza. Przed zabiegiem konieczny jest 4-tygodniowy preparat zawierający duże dawki antagonistów aldosteronu (spironolakton). Taka terapia może obniżyć ciśnienie krwi, normalizować zawartość potasu w organizmie i funkcję RAA. Przy niewystarczającym spadku ciśnienia krwi na tle antagonistów aldosteronu, terapię przeciwnadciśnieniową wybiera się za pomocą leków z prawie wszystkich grup. Uważa się, że najbardziej patogenetycznie uzasadnione jest wyznaczenie antagonistów wapnia, które blokują stymulujący wpływ angiotensyny II na syntezę aldosteronu z powodu blokady wejścia wapnia do komórki. W celu skorygowania hipokaliemii stosuje się również leki moczopędne oszczędzające potas (triamteren, amiloryd) i można przepisać preparaty potasu.

W przypadku podejrzenia obustronnego przerostu nadnerczy interwencja chirurgiczna jest wskazana tylko w przypadkach, gdy ciężkiej i objawowej hipokaliemii nie można powstrzymać medycznie spironolaktonem, triamterenem lub amilorydem. Przygotowanie przedoperacyjne ma również na celu wyeliminowanie skutków nadmiaru aldosteronu.

Na pierwotny hiperaldosteronizm w połączeniu z obustronnym przerostem małych lub dużych guzków kory nadnerczy wskazana jest farmakoterapia. W przypadku nieskuteczności wykonuje się obustronną całkowitą adrenalektomię, a następnie trwałą terapię zastępczą kortykosteroidami.

W hiperaldosteronizmie idiopatycznym leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. Aby skorygować ciśnienie krwi, należy wyeliminować hipokaliemię, zaleca się stosowanie antagonistów aldosteronu, dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego, inhibitorów ACE i leków moczopędnych oszczędzających potas. Dopiero gdy terapia medyczna jest nieskuteczna, zaleca się interwencję chirurgiczną.

W przypadku raka nadnerczy wydzielającego aldosteron wskazane jest leczenie chirurgiczne w połączeniu z chemioterapią (w przypadku podejrzenia przerzutów).

Przygotowanie przedoperacyjne

W ramach przygotowania przedoperacyjnego przepisuje się pacjentom z pierwotnym hiperaldosteronizmem:

- aminoglutetymid 250 mg 2-3 r / dzień (w godz. 8-9 i 16-18); w razie potrzeby można zwiększyć dawkę o 250 mg/dobę co tydzień do maksymalnej dawki tolerowanej, ale nie więcej niż 1000-1500 mg/dobę, 4 tygodnie. (leczenie prowadzi się pod kontrolą ciśnienia krwi, klinicznego badania krwi, hormonów tarczycy, poziomu kortyzolu w moczu dobowym co najmniej 1 raz na 10-14 dni) lub

- spironolakton w środku 50-100 mg 2-4 r/dobę, 2 tygodnie. (po osiągnięciu efektu można zmniejszyć dawkę do 50 mg 2-4 r / dzień, w tej dawce leki są przyjmowane przez kolejne 2 tygodnie.). W przypadku wystąpienia działań niepożądanych spironolaktonu możliwa jest terapia skojarzona mniejszymi dawkami spironolaktonu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas:

- spironolakton w środku 25-50 mg 2 r/dobę, 4 tygodnie. + + amiloryd doustnie 5-20 mg 1 r / dzień, 4 tygodnie. lub triamteren w środku 50-100 mg 1-2 r / dzień, 4 tygodnie. Jeśli podwyższone ciśnienie krwi utrzymuje się podczas przyjmowania spironolaktonu i aminoglutetymidu, do leczenia dołącza się leki hipotensyjne, przede wszystkim blokery kanału wapniowego: amlodypinę doustnie 5-10 mg 1-2 r/dobę, 4 tygodnie lub werapamil doustnie 40-80 mg 3-4 r/dzień, 4 tygodnie, lub diltiazem 60-180 mg doustnie 1-2 r/dzień, 4 tygodnie, lub nifedypina 10-20 mg doustnie 2-4 r/dzień, 4 tygodnie, lub felodypina 5-10 mg doustnie 1- 2 r / dzień, 4 tygodnie. Kaptopryl doustnie 12,5-25 mg 3 r/dobę, 4 tygodnie lub perindopril 2-8 mg doustnie 1 r/dobę, 4 tygodnie, lub ramipril doustnie 1,25-5 mg 1 r/dobę, 4 tygodnie, lub trandolapryl doustnie 0,5- 4 mg 1 p/dobę, 4 tygodnie, lub fozynopryl doustnie 10-20 mg 1 p/dobę, 4 tygodnie, lub chinapryl doustnie 2,5-40 mg 1 p/dobę, 4 tygodnie, lub enalapril doustnie 2,5-10 mg 2 p/dobę dzień, 4 tygodnie.

W przypadku niedostatecznej stabilizacji ciśnienia tętniczego możliwe jest dołączenie leków hipotensyjnych innych klas (wskazane jest prowadzenie pacjenta wspólnie z kardiologiem).

Terapia w okresie pooperacyjnym

Terapia zastępcza w okresie pooperacyjnym obejmuje: hydrokortyzon domięśniowo 25-50 mg co 4-6 godzin przez 2-3 dni, ze stopniową redukcją dawki przez kilka dni aż do całkowitego odstawienia leków przy braku objawów niedoczynności kory nadnerczy.

Terapia stała w przypadku braku potrzeby lub niemożności leczenia chirurgicznego

W przypadku trwałego leczenia idiopatycznego hiperaldosteronizmu oraz w przypadku braku możliwości chirurgicznego leczenia gruczolaka lub raka nadnercza zaleca się:

- aminoglutetymid 250 mg 2-3 r / dzień (w godz. 8-9 i 16-18); w razie potrzeby można zwiększać dawkę o 250 mg / dobę co tydzień do maksymalnej dawki tolerowanej, ale nie więcej niż 1000-2500 mg / dobę, stale (leczenie prowadzi się pod kontrolą ciśnienia krwi, kliniczne badanie krwi , hormony tarczycy, poziom kortyzolu w dobowym moczu nie rzadziej niż raz na 10-14 dni) lub

- spironolakton w dawce 50 mg 2 r/dobę, stale (leczenie prowadzi się pod kontrolą poziomu potasu we krwi co 2 tygodnie; wskazane jest przepisanie minimalnych skutecznych dawek leków). Aby zapobiec skutkom ubocznym spironolaktonu, możliwa jest terapia skojarzona z niższymi dawkami spironolaktonu i lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas:

- spironolakton doustnie 25-50 mg 1-2 r/dobę, stale (leczenie prowadzi się pod kontrolą poziomu potasu we krwi co 2 tygodnie) + amiloryd doustnie 5-20 mg 1 r/dobę, stale lub triamteren doustnie 50-100 mg 1-2 r / dzień, stale. W przypadku ciężkiej hipokaliemii do terapii dodaje się preparaty potasu: chlorek potasu doustnie 40-100 meq / dzień (w przeliczeniu na potas), aż do normalizacji poziomu potasu (poziom potasu we krwi określa się co 2-3 dni), lub cytrynian potasu/wodorowęglan potasu doustnie 40-100 meq/dobę (w przeliczeniu na potas), aż do normalizacji poziomu potasu (poziom potasu we krwi oznaczany jest co 2-3 dni).

Po normalizacji poziomu potasu we krwi zmniejsza się dawka potasu: chlorek potasu doustnie 16-24 meq/dobę (w przeliczeniu na potas), przez długi czas, pod kontrolą poziomu potasu we krwi lub cytrynian potasu/wodorowęglan potasu doustnie 16-24 meq/dobę (w przeliczeniu na potas) w przeliczeniu na potas), przez długi czas, pod kontrolą poziomu potasu we krwi.

Terapia GCS w przypadku hiperaldosteronizmu zależnej od glikokortykoidów

Postać hiperaldosteronizmu zależna od glikokortykoidów nie wymaga interwencji chirurgicznej. Leczenie takich pacjentów deksametazonem w ciągu 3-4 tygodni całkowicie normalizuje ciśnienie krwi i eliminuje zaburzenia hormonalne i metaboliczne (hipokaliemia, hiperaldosteronizm, hiporeninemia). Wybierz taką minimalną dawkę kortykosteroidów, przy której wskaźniki ciśnienia krwi pozostają w normalnych granicach: deksametazon doustnie 2 mg 1 r / dobę, stale lub prednizolon doustnie 5 mg 2 r / dobę, stale.

Pseudohiperaldosteronizm

W leczeniu pseudohiperaldosteronizmu stosuje się małe dawki deksametazonu, które eliminują wszystkie objawy hipermineralokortyzmu. Przyjmowanie amilorydu lub spironolaktonu koryguje również zaburzenia elektrolitowe i nadciśnienie.

Lekiem z wyboru w leczeniu pacjentów z zespołem Liddle'a jest triamteren: wewnątrz 50-100 mg 1-2 r / dzień, stale.

Jednak obecnie jedynym radykalnym sposobem leczenia pacjentów z zespołem Liddle'a jest przeszczep nerki.

Hiperaldosteronizm wtórny

Leczenie wtórnego hiperaldosteronizmu jest każdorazowo uwarunkowane konkretną chorobą (leczenie przewlekłej niewydolności serca, kompensacja marskości wątroby itp.).

Ocena skuteczności leczenia

Kryteriami skuteczności leczenia są: normalizacja ciśnienia krwi, stężenie potasu we krwi, wyniki testów wysiłkowych (np. marsz), osiągnięcie odpowiedniego dla wieku poziomu reniny, aldosteronu, brak oznak nawrót guza według miejscowych metod diagnostycznych.

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Przedawkowanie leków blokujących biosyntezę steroidów w nadnerczach może prowadzić do rozwoju niewydolności nadnerczy.

Błędy i nieuzasadnione spotkania

Stosowanie antagonistów aldosteronu zmniejsza nasilenie klinicznych objawów hiperaldosteronizmu, ale ich działanie utrzymuje się tylko w okresie leczenia i krótko po nim.

Niestety duże dawki leków wywołują efekt antyandrogenny (u mężczyzn impotencja i ginekomastia, obniżone libido, mastopatia, zaburzenia miesiączkowania u kobiet). Aby zmniejszyć działania niepożądane spironolaktonu, można stosować małe dawki leków w połączeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas. Przedawkowanie spironolaktonu jest obarczone nie tylko szybkim wystąpieniem skutków ubocznych, ale także hiperkaliemią.

Prognoza

Leczenie chirurgiczne pozwala na wyzdrowienie w 50-60% przypadków ze zweryfikowanym gruczolakiem nadnerczy produkującym aldosteron.

W przypadku hiperaldosteronizmu spowodowanego pojedynczym gruczolakiem na tle rozlanego lub rozlanego przerostu guzowatego kory nadnerczy z reguły nie jest możliwe całkowite wyleczenie. Aby osiągnąć i utrzymać remisję w takich przypadkach, wymagana jest prawie stała terapia spironolaktonem, a u niektórych pacjentów inhibitorami steroidogenezy.

Podobna terapia jest wymagana u pacjentów operowanych (jednostronna adrenalektomia) z powodu hiperaldosteronizmu spowodowanego obustronnym rozlanym lub rozlanym guzowatym przerostem kory.

Literatura

1. Endokrynologia / Wyd. prof. PN Bodnar. - Winnica: Nowa książka, 2007. - 344 s.

2. Balabolkin MI, Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diagnostyka różnicowa i leczenie chorób endokrynologicznych: przewodnik. - M .: Medycyna, 2002. - S. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Crusos J.P. Nowotwory kory nadnerczy: nowoczesne koncepcje etiologii, patogenezy, diagnozy i leczenia // International Journal of Medical Practice. - 2000r. - nr 11. - C. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zakharov A.F., Iwanow V.I. Genetyka medyczna. - M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov p.n.e. Diagnostyka i leczenie mineralokortycyzmu // Klin. miód. - 2000. - nr 11. - S. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov p.n.e. Klasyfikacja, etiologia i patogeneza zespołu mineralokortycyzmu Klin. miód. - 2000. - nr 10. - S. 4-7.

7. Dedov II, Balabolkin MI, Marova E.M. i inne Choroby układu hormonalnego: przewodnik dla lekarzy / wyd. Acad. RAMN II Dziadek. - M .: Medycyna, 2000. - S. 353-358.

8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. Badania kliniczne i biochemiczne w badaniu odległych wyników leczenia chirurgicznego pierwotnego hiperaldosteronizmu i guza chromochłonnego. - M .: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Diagnoza pierwotnego hiperaldosteronizmu // Problemy endokrynologii. - 2001. - T. 47(2). - C. 15-25.

10. Shchetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Nowotwory nadnerczy / wyd. V.D. Fiodorow. — M.: Med. praktyka, 2002.

Hiperaldosteronizm- objawy i leczenie

Co to jest hiperaldosteronizm? Przeanalizujemy przyczyny wystąpienia, diagnozę i metody leczenia w artykule dr M. A. Matveeva, endokrynologa z 9-letnim doświadczeniem.

Data publikacji 10 października 2019 r.Zaktualizowano 10 października 2019 r.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Hiperaldosteronizm to zespół, w którym kora nadnerczy wytwarza zwiększoną ilość hormonu aldosteronu. Towarzyszy mu rozwój i porażka układu sercowo-naczyniowego. Często nadciśnienie tętnicze, które rozwinęło się na tle podwyższonego poziomu aldosteronu, ma charakter złośliwy: niezwykle trudno jest skorygować leczenie i prowadzi do wczesnych i poważnych powikłań, takich jak wczesny udar, zawał mięśnia sercowego, nagła śmierć sercowa itp.

Hiperaldosteronizm jest jedną z najczęstszych przyczyn nadciśnienia tętniczego. Według niektórych raportów jest wykrywany w 15-20% wszystkich przypadków.

Ze względu na niewyraźny obraz kliniczny zespół ten jest rzadko diagnozowany. Jednak jego wykrycie ma ogromne znaczenie zarówno ze względu na jego rozpowszechnienie, jak i w związku z możliwym terminowym leczeniem przyczyny nadciśnienia tętniczego oraz zapobieganiem ciężkim powikłaniom sercowo-naczyniowym, poprawiającym rokowanie i jakość życia pacjentów.

Kora nadnerczy uwalnia duże ilości aldosteronu, autonomicznie lub w odpowiedzi na bodźce poza nadnerczami.

Przyczyny autonomicznego wydzielania aldosteronu to choroby nadnerczy:

• gruczolak (łagodny nowotwór) nadnerczy wytwarzający aldosteron (zespół Crohna);
• obustronny idiopatyczny hiperaldosteronizm (dokładna przyczyna nie jest znana);
• jednostronny przerost nadnerczy (rozwija się w wyniku mikro- lub makroguzkowego rozrostu strefy kłębuszkowej kory jednego nadnercza);
• rodzinny hiperaldosteronizm (choroba dziedziczna, niezwykle rzadka);
• rak (złośliwy nowotwór) nadnercza, który wytwarza aldosteron.

Najczęstszą przyczyną hiperaldosteronizmu jest gruczolak (zwykle jednostronny) składający się z komórek w strefie kłębuszków. Gruczolaki są rzadkie u dzieci. Z reguły ten stan w nich jest spowodowany rakiem lub przerostem (przerostem) jednego nadnercza. U starszych pacjentów gruczolak występuje rzadziej. Jest związany z obustronnym przerostem nadnerczy.

Pozanadnerczowe przyczyny zespołu są:

Niezwykle rzadko rozwija się pseudohiperaldosteronizm – nadciśnienie tętnicze i niski poziom potasu we krwi, naśladujący objawy hiperaldosteronizmu. Powodem tego jest znaczne przedawkowanie lukrecji czy tytoniu do żucia, które wpływają na metabolizm hormonów w nadnerczach.

Jeśli wystąpią podobne objawy, skonsultuj się z lekarzem. Nie stosuj samoleczenia - jest to niebezpieczne dla twojego zdrowia!

Objawy hiperaldosteronizmu

Objawy kliniczne hiperaldosteronizmu są częstsze w wieku 30-50 lat, jednak opisano również przypadki wykrycia tego zespołu w dzieciństwie.

Główny i stały objaw hiperaldosteronizm to nadciśnienie tętnicze. W 10-15% jest złośliwy. Klinicznie nadciśnienie objawia się zawrotami głowy, bólami głowy, migającymi „muchami” przed oczami, przerwami w pracy serca, w szczególnie ciężkich przypadkach - nawet chwilową utratą wzroku. Skurczowe ciśnienie krwi osiąga 200-240 mm Hg. Sztuka.

Zazwyczaj nadciśnienie w tym zespole jest oporne na leki normalizujące ciśnienie krwi. Jednak ta oznaka hiperaldosteronizmu nie zawsze staje się decydująca, więc jej brak nie wyklucza rozpoznania i może prowadzić do błędu diagnostycznego. Przebieg nadciśnienia tętniczego w obecności zespołu może być umiarkowany, a nawet łagodny. które można skorygować małymi dawkami leków. W rzadkich przypadkach nadciśnienie tętnicze ma charakter kryzysowy, co wymaga diagnostyki różnicowej i wnikliwej analizy klinicznej.

Druga oznaka hiperaldosteronizmu- zespół nerwowo-mięśniowy. Występuje dość często. Jego główne objawy to osłabienie mięśni, skurcze, pełzanie „gęsiej skórki” na nogach, zwłaszcza w nocy. W ciężkich przypadkach może wystąpić przejściowy paraliż, który nagle zaczyna się i znika. Mogą trwać od kilku minut do kilku dni.

Trzecia oznaka hiperaldosteronizmu, występujący w co najmniej 50-70% przypadków, to zespół nerkowy. Jest to z reguły reprezentowane przez niewyrażone pragnienie i częste oddawanie moczu (często w nocy).

Nasilenie wszystkich powyższych objawów jest bezpośrednio związane ze stężeniem aldosteronu: im wyższy poziom tego hormonu, tym bardziej nasilone i nasilone objawy hiperaldosteronizmu.

Patogeneza hiperaldosteronizmu

Nadnercza to sparowane gruczoły dokrewne znajdujące się nad górnymi biegunami nerek. Są istotną strukturą. W ten sposób usunięcie nadnerczy u zwierząt doświadczalnych doprowadziło do śmierci w ciągu kilku dni.

Nadnercza składają się z kory i rdzenia. W substancji korowej, która stanowi do 90% całej tkanki nadnerczy, istnieją trzy strefy:

• kłębuszkowy;
• Belka;
• siatka.

Mineralokortykoidy są syntetyzowane w strefie kłębuszkowej - podklasy hormonów kortykosteroidowych kory nadnerczy, do których należy aldosteron. Przylega do strefy pęczkowej, która wytwarza glukokortykoidy (kortyzol). Strefa najbardziej wewnętrzna - strefa siatkowata - wydziela hormony płciowe (androgeny).

Głównym organem docelowym dla aldosteronu jest nerka. To właśnie tam hormon ten wzmaga wchłanianie sodu, stymulując uwalnianie enzymu Na+/K+ATPazy, zwiększając tym samym jego poziom w osoczu krwi. Drugim efektem działania aldosteronu jest wydalanie potasu przez nerki, zmniejszając jego stężenie w osoczu krwi.

Z hiperaldosteronizmem, tj. przy podwyższonym poziomie aldosteronu sód w osoczu krwi staje się nadmierny. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia osmotycznego osocza, zatrzymania płynów, hiperwolemii (wzrost objętości płynu lub krwi w łożysku naczyniowym), w związku z czym rozwija się nadciśnienie tętnicze.

Dodatkowo wysoki poziom sodu zwiększa wrażliwość ścian naczyń krwionośnych na ich zgrubienie, działanie substancji podwyższających ciśnienie krwi (adrenalina, serotonina, wapń itp.) oraz rozwój zwłóknienia (wzrost i bliznowacenie) wokół statki. Niski poziom potasu we krwi z kolei powoduje uszkodzenie kanalików nerkowych, co prowadzi do osłabienia funkcji koncentracji nerek. W wyniku tego dość szybko rozwija się wielomocz (zwiększenie objętości moczu), pragnienie i nokturia (nocne oddawanie moczu). Również przy niskim poziomie potasu zaburzone jest przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i pH krwi. Podobnie aldosteron wpływa na gruczoły potowe, ślinowe i jelitowe.

Z powyższego możemy wywnioskować, że główną życiową funkcją aldosteronu jest utrzymanie fizjologicznej osmolarności środowiska wewnętrznego, czyli równowagi całkowitego stężenia rozpuszczonych cząstek (sód, potas, glukoza, mocznik, białko) .

Klasyfikacja i etapy rozwoju hiperaldosteronizmu

W zależności od przyczyn nadmiernego wydzielania aldosteronu wyróżnia się hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny. Zdecydowana większość przypadków tego zespołu ma charakter pierwotny.

Hiperaldosteronizm pierwotny- jest to zwiększone wydzielanie aldosteronu, niezależne od układu hormonalnego kontrolującego objętość krwi i ciśnienie krwi. Występuje z powodu chorób nadnerczy.

Hiperaldosteronizm wtórny- jest to zwiększone wydzielanie aldosteronu spowodowane bodźcami pozanadnerczowymi (choroba nerek, zastoinowa niewydolność serca).

Wyróżniające cechy kliniczne tych dwóch typów hiperaldosteronizmu wymieniono w poniższej tabeli.

Powikłania hiperaldosteronizmu

Pacjenci z hiperaldosteronizmem są niezwykle narażeni na CVD i śmierć w porównaniu z osobami z podobnym stopniem nadciśnienia tętniczego z innych przyczyn. Tacy pacjenci są szczególnie narażeni na ryzyko zawału serca i arytmii, co jest stanem potencjalnie śmiertelnym. Ryzyko nagłej śmierci sercowej u pacjentów z hiperaldosteronizmem wzrasta 10-12 razy.

Często pacjenci mają miażdżycę wywołaną hiperaldosteronizmem, przerost lewej komory i dysfunkcję śródbłonka (wewnętrznej warstwy naczyń krwionośnych). Wynika to z bezpośredniego niszczącego działania aldosteronu na mięsień sercowy i ścianę naczyń. Udowodniono, że wzrost masy mięśnia sercowego w hiperaldosteronizmie rozwija się wcześniej i osiąga duże rozmiary.

Wraz z rozwojem zespołu nerkowego (z powodu intensywnego wydalania potasu przez nerki) upośledzone jest wydalanie jonów wodorowych. Prowadzi to do alkalizacji moczu i predysponuje do rozwoju pyelitis oraz (zapalenie nerek), mikroalbuminurii i białkomoczu (podwyższony poziom albuminy i białka w moczu). U 15-20% pacjentów rozwija się niewydolność nerek z nieodwracalnymi zmianami czynności nerek. W 60% przypadków wykryto wielotorbielowatość nerek.

nagły wypadek związane z hiperaldosteronizmem to kryzys nadciśnieniowy. Jej objawy kliniczne mogą nie różnić się od zwykłych kryzysów nadciśnieniowych, objawiających się bólami głowy, nudnościami, bólami serca, dusznością itp. Obecność bradykardii (rzadki puls) i brak obrzęków obwodowych pomoże podejrzewać nietypowe nadciśnienie kryzys w takiej sytuacji. Dane te zasadniczo zmienią taktykę leczenia i skierują poszukiwania diagnostyczne we właściwym kierunku.

Diagnoza hiperaldosteronizmu

Aby nie przeoczyć hiperaldosteronizmu, niezwykle ważne jest, aby najpierw podkreślić główne czynniki ryzyka, co pomoże podejrzewać tę chorobę. Obejmują one:

Następnym krokiem w diagnozie jest: potwierdzenie laboratoryjne. W tym celu badany jest stosunek aldosteronu do reniny (ARC). To badanie jest najbardziej wiarygodne, pouczające i dostępne. Należy to zrobić we wczesnych godzinach porannych, najlepiej nie później niż dwie godziny po przebudzeniu. Przed pobraniem krwi musisz siedzieć spokojnie przez 5-10 minut.

WAŻNY: niektóre leki mogą wpływać na stężenie aldosteronu i aktywność reninową osocza, co z kolei zmieni APC. Dlatego na dwa tygodnie przed badaniem ważne jest odstawienie leków takich jak spironolakton, eplerenon, triamteren, diuretyki tiazydowe, leki z grupy inhibitorów ACE, ARB (blokery receptora angiotensyny) i inne. Lekarz powinien poinformować o tym pacjenta i tymczasowo przepisać inny schemat leczenia nadciśnienia.

Jeśli APC jest dodatni, należy wykonać test potwierdzający z solą fizjologiczną. Wykonywany jest w szpitalu, ponieważ ma szereg ograniczeń i wymaga badania poziomu aldosteronu, potasu i kortyzolu początkowo i po 4-godzinnym wlewie dwóch litrów soli fizjologicznej. Normalnie, w odpowiedzi na dużą ilość wstrzykniętego płynu, produkcja aldosteronu zostaje zahamowana, jednak przy hiperaldosteronizmie nie jest możliwe zahamowanie hormonu w ten sposób.

Niski poziom potasu we krwi obserwuje się tylko w 40% przypadków zespołu, więc nie może być wiarygodnym kryterium diagnostycznym. Ale alkaliczna reakcja moczu (z powodu zwiększonego wydalania potasu przez nerki) jest dość charakterystyczną oznaką patologii.

W przypadku podejrzenia rodzinnych postaci hiperaldosteronizmu typowanie genetyczne (badanie predyspozycji) wykonuje się po konsultacji z genetykiem.

Trzeci etap diagnozy - diagnostyka miejscowa. Ma na celu znalezienie źródła choroby. W tym celu stosuje się różne metody wizualizacji narządów wewnętrznych.

Ultrasonografia nadnerczy jest metodą diagnostyczną o niskiej czułości. Preferowane jest wykonanie CT: pomaga zidentyfikować zarówno makro- i mikrogruczolaki nadnerczy, jak i pogrubienie nasady nadnerczy, przerost i inne zmiany.

Aby wyjaśnić postać hiperaldosteronizmu (zmiany jednostronne i obustronne), w wyspecjalizowanych ośrodkach przeprowadza się selektywne pobieranie krwi z żył nadnerczy. To badanie skutecznie zmniejsza ryzyko niepotrzebnego usunięcia nadnerczy na samym tomografii komputerowej.

Leczenie hiperaldosteronizmu

Leczenie chirurgiczne

Metodą z wyboru w przypadku gruczolaka nadnerczy wytwarzającego aldosteron i jednostronnego przerostu nadnerczy jest adrenalektomia endoskopowa – usunięcie jednego lub dwóch nadnerczy przez małe nacięcie.

Operacja ta wyrównuje stężenie potasu we krwi i poprawia przebieg nadciśnienia tętniczego u prawie 100% pacjentów. Całkowite wyleczenie bez stosowania terapii hipotensyjnej osiąga się w około 50%, szansa na kontrolę ciśnienia krwi na tle odpowiedniej terapii wzrasta do 77%. W wielu badaniach wykazano zmniejszenie masy mięśnia sercowego lewej komory i eliminację albuminurii, co znacznie poprawia jakość życia takich pacjentów.

Jeśli jednak hiperaldosteronizm nie był diagnozowany od dłuższego czasu, po operacji może utrzymywać się nadciśnienie tętnicze, a rozwinięte powikłania naczyniowe mogą stać się nieodwracalne, a także uszkodzenie nerek. Dlatego niezwykle ważne jest jak najwcześniejsze wykrywanie i leczenie hiperaldosteronizmu.

Przeciwwskazania do usunięcia nadnerczy:

• wiek pacjenta;
• krótka długość życia;
• ciężka choroba współistniejąca;
• obustronny przerost nadnerczy (gdy niemożliwe jest przeprowadzenie selektywnego pobierania krwi z żył nadnerczy);
• Hormonalnie nieaktywny guz nadnercza, błędnie przyjmowany jako źródło produkcji aldosteronu.

Leczenie zachowawcze

W przypadku tych przeciwwskazań, wysokiego ryzyka operacji lub odmowy interwencji chirurgicznej, wskazane jest leczenie zachowawcze specjalnymi lekami - antagonistami receptora mineralokortykoidowego (MCR). Skutecznie obniżają ciśnienie krwi i chronią narządy przed nadmiarem mineralokortykoidów.

Do tej grupy leków należy diuretyk oszczędzający potas, spironolakton, który blokuje receptory mineralokortykoidów i zapobiega rozwojowi zwłóknienia mięśnia sercowego związanego z aldosteronem. Ma jednak szereg skutków ubocznych, wpływających również na receptory androgenowe i progesteronowe: może prowadzić do spadku libido u mężczyzn, krwawienia z pochwy u kobiet. Wszystkie te efekty zależą od dawki leku: im większa dawka leku i czas jego stosowania, tym bardziej widoczne są skutki uboczne.

Istnieje również stosunkowo nowy lek selektywny z grupy AMCR – eplerenon. W przeciwieństwie do swojego poprzednika nie działa na receptory steroidowe, dzięki czemu liczba niepożądanych skutków ubocznych będzie mniejsza.

W przypadku obustronnej nadprodukcji aldosteronu wskazane jest długotrwałe leczenie zachowawcze. We wtórnym hiperaldosteronizmie należy leczyć chorobę podstawową oraz korygować nadciśnienie tętnicze za pomocą leków z grupy AMCR.

Prognoza. Zapobieganie

Identyfikacja i odpowiednie leczenie hiperaldosteronizmu w większości przypadków może wyeliminować nadciśnienie tętnicze i związane z nim powikłania lub znacząco złagodzić jego przebieg. Co więcej, im wcześniej zespół zostanie zdiagnozowany i wyleczony, tym korzystniejsze rokowanie: poprawia się jakość życia, maleje prawdopodobieństwo niepełnosprawności i zgonów. Nawroty po terminowej jednostronnej adrenalektomii, wykonanej zgodnie ze wskazaniami, nie występują.

W przypadku późnej diagnozy nadciśnienie i powikłania mogą utrzymywać się nawet po leczeniu.

Hiperaldosteronizm może trwać dość długo tylko z objawami nadciśnienia.

Stale wysokie wartości ciśnienia krwi (ponad 200/120 mm Hg. Art.), niewrażliwość na leki przeciwnadciśnieniowe, niski poziom potasu we krwi są dalekie od obowiązkowych objawów zespołu. Ale właśnie na tym lekarze często orientują się, aby podejrzewać chorobę, „pomijając” hiperaldosteronizm ze stosunkowo „łagodnym” przebiegiem we wczesnych stadiach.

Aby rozwiązać ten problem, lekarze pracujący z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym muszą zidentyfikować grupy wysokiego ryzyka i szczegółowo zbadać je pod kątem hiperaldosteronizmu.

Pierwotny aldosteronizm (zespół Conna) - aldosteronizm spowodowany autonomiczną produkcją aldosteronu przez korę nadnerczy (z powodu przerostu, gruczolaka lub raka). Objawy i oznaki obejmują epizodyczne osłabienie, podwyższone ciśnienie krwi, hipokaliemię. Diagnoza obejmuje określenie poziomu aldosteronu w osoczu i aktywności reninowej osocza. Leczenie zależy od przyczyny. Guz jest usuwany, jeśli to możliwe; w hiperplazji spironolakton lub pokrewne leki mogą normalizować ciśnienie krwi i powodować ustąpienie innych objawów klinicznych.

Aldosteron jest najsilniejszym mineralokortykoidem wytwarzanym przez nadnercza. Reguluje retencję sodu i utratę potasu. W nerkach aldosteron powoduje przenoszenie sodu ze światła kanalików dystalnych do komórek kanalików w zamian za potas i wodór. Ten sam efekt obserwuje się w ślinie, gruczołach potowych, komórkach błony śluzowej jelit, wymianie między płynem wewnątrzkomórkowym i zewnątrzkomórkowym.

Wydzielanie aldosteronu regulowane jest przez układ renina-angiotensyna oraz w mniejszym stopniu przez ACTH. Renina, enzym proteolityczny, gromadzi się w przykłębuszkowych komórkach nerek. Spadek objętości i prędkości przepływu krwi w doprowadzających tętniczkach nerkowych indukuje wydzielanie reniny. Renina przekształca angiotensynogen wątrobowy w angiotensynę I, która jest przekształcana w angiotensynę II przez enzym konwertujący angiotensynę. Angiotensyna II powoduje sekrecję aldosteronu oraz w mniejszym stopniu kortyzolu i deoksykortykosteronu, które również wykazują działanie presyjne. Retencja sodu i wody spowodowana zwiększonym wydzielaniem aldosteronu zwiększa objętość krwi i zmniejsza wydzielanie reniny.

Zespół pierwotnego hiperaldosteronizmu opisał J. Conn (1955) w związku z gruczolakiem kory nadnerczy wytwarzającym aldosteron (aldosteroma), którego usunięcie doprowadziło do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Obecnie zbiorowa koncepcja hiperaldosteronizmu pierwotnego łączy w sobie szereg chorób podobnych pod względem objawów klinicznych i biochemicznych, ale różniących się patogenezą, polegających na nadmiernej i niezależnej (lub częściowo zależnej) od układu renina-angiotensyna produkcji aldosteronu przez nadnercza. kora.

, , , , , , , , , , ,

Kod ICD-10

E26.0 Pierwotny hiperaldosteronizm

Co powoduje pierwotny hiperaldosteronizm?

Pierwotny hiperaldosteronizm może być spowodowany gruczolakiem, zwykle jednostronnym, komórek warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy, rzadziej rakiem lub przerostem nadnerczy. W przypadku przerostu nadnerczy, który występuje częściej u starszych mężczyzn, oba nadnercza są nadaktywne i nie ma gruczolaka. Obraz kliniczny można również zaobserwować we wrodzonym przeroście nadnerczy spowodowanym niedoborem 11-hydroksylazy oraz w dominującym dziedzicznym hiperaldosteronizmie z supresją deksametazonu.

Objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu

Przypadek kliniczny pierwotnego hiperaldosteronizmu

Pacjentka M., 43-letnia kobieta, została przyjęta do oddziału endokrynologicznego Kazańskiego Republikańskiego Szpitala Klinicznego 31 stycznia 2012 roku z dolegliwościami bólowymi i zawrotami głowy przy wzroście ciśnienia tętniczego do maksymalnie 200/100 mm Hg . Sztuka. (z komfortowym ciśnieniem krwi 150/90 mm Hg), uogólnione osłabienie mięśni, skurcze nóg, ogólne osłabienie, zmęczenie.

Historia choroby. Choroba rozwijała się stopniowo. Od pięciu lat pacjentka odnotowała wzrost ciśnienia tętniczego, który obserwował terapeuta w miejscu zamieszkania, otrzymywał terapię hipotensyjną (enalapryl). Około 3 lata temu zaczęły mnie dokuczać okresowe bóle nóg, skurcze, osłabienie mięśni, powstające bez widocznych czynników prowokujących, które mijają samoistnie w ciągu 2-3 tygodni. Od 2009 roku była leczona 6 razy w oddziałach neurologicznych różnych placówek służby zdrowia z rozpoznaniem przewlekłej polineuropatii demielinizacyjnej, podostrej rozwijającej się uogólnionej słabości mięśni. Jeden z epizodów dotyczył osłabienia mięśni szyi i opadania głowy.

Na tle wlewu prednizolonu i mieszaniny polaryzacyjnej poprawa nastąpiła w ciągu kilku dni. Według badań krwi potas wynosi 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11 do 25.01.2012 była hospitalizowana w Republican Clinical Hospital, gdzie została przyjęta z dolegliwościami ogólnego osłabienia mięśni, nawracających skurczów nóg. Wykonano badanie, które wykazało: 27.12.2011 r. badanie krwi: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatynina - 53 µmol/l, potas 2,8 mmol/l, mocznik - 4,3 mmol/ l, łącznie Białko 60 g/l, bilirubina całkowita. - 14,7 μmol / l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol / l, wapń - 2,28 mmol / l.

Badanie moczu z dnia 27.12.11; wd – 1002, białko – ślady, leukocyty – 9-10 w p/c, epit. pl - 20-22 w p/s.

Hormony we krwi: T3w - 4,8, T4w - 13,8, TSH - 1,1 μmU / l, kortyzol - 362,2 (normalny 230-750 nmol / l).

USG: nerki Lwa: 97x46 mm, miąższ 15 mm, podwyższona echogeniczność, CLS - 20 mm. Zwiększona echogeniczność. Wnęka nie jest rozszerzona. Prawa 98x40 mm. Miąższ 16 mm, podwyższona echogeniczność, PCS 17 mm. Zwiększona echogeniczność. Wnęka nie jest rozszerzona. Wokół piramid po obu stronach wizualizowana jest hiperechogeniczna obwódka. Na podstawie badania przedmiotowego i danych laboratoryjnych zalecono dalsze badanie w celu wykluczenia patologii endokrynologicznej pochodzenia nadnerczowego.

USG nadnerczy: w rzucie lewego nadnercza uwidoczniono izoechogeniczny okrąg o wymiarach 23x19 mm. W projekcji prawego nadnercza formacje patologiczne nie są wiarygodnie wizualizowane.

Mocz dla katecholamin: Diureza – 2,2 l, adrenalina – 43,1 nmol/dobę (norma 30-80 nmol/dobę), norepinefryna – 127,6 nmol/l (norma 20-240 nmol/dobę). Wyniki te wykluczyły obecność guza chromochłonnego jako możliwej przyczyny niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Renina od 13.01.12-1,2 μIU/ml (N pionowe - 4,4-46,1;, poziome 2,8-39,9)), aldosteron 1102 pg/ml (normalny: leżący 8-172, siedzący 30-355).

Tomografia komputerowa z dnia 18.01.2012: tomografia komputerowa oznaki tworzenia lewego nadnercza (w przyśrodkowej nasadzie lewego nadnercza owalna formacja izoden o wymiarach 25*22*18 mm, jednorodna, o gęstości z 47 HU.

Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, danych laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych ustalono diagnozę kliniczną: Pierwotny hiperaldosteronizm (aldosteroma lewego nadnercza), po raz pierwszy zidentyfikowany jako zespół hipokaliemiczny, objawy neurologiczne, częstoskurcz zatokowy. Okresowe drgawki hipokaliemiczne z uogólnionym osłabieniem mięśni. Nadciśnienie 3 stopnie, etap 1. CHF 0. Tachykardia zatokowa. Zakażenie dróg moczowych w rozdzielczości.

Zespół hiperaldosteronizmu występuje z objawami klinicznymi spowodowanymi trzema głównymi zespołami objawów: nadciśnieniem tętniczym, które może mieć zarówno przebieg przełomowy (do 50%), jak i uporczywy; naruszenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i pobudliwości, co jest związane z hipokaliemią (w 35-75% przypadków); dysfunkcja kanalików nerkowych (50-70% przypadków).

Pacjentce zalecono leczenie operacyjne w celu usunięcia guza nadnercza produkującego hormony – adrenalektomię laparoskopową z lewej strony. Wykonano operację - laparoskopową adrenalektomię lewą w warunkach Oddziału Chirurgii Brzusznej Republikańskiego Szpitala Klinicznego. Okres pooperacyjny przebiegł bez zakłóceń. W 4. dobie po operacji (11.02.12) stężenie potasu we krwi wynosiło 4,5 mmol/l. Ciśnienie 130/80 mmHg Sztuka.

, , , , , ,

Wtórny hiperaldosteronizm

Wtórny aldosteronizm to zwiększona produkcja aldosteronu przez nadnercza w odpowiedzi na bodźce pozaprzysadkowe, pozanadnerczowe, w tym zwężenie tętnicy nerkowej i hipowolemię. Objawy są podobne do objawów pierwotnego hiperaldosteronizmu. Leczenie obejmuje korygowanie podstawowej przyczyny.

Wtórny aldosteronizm jest spowodowany zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki, co stymuluje mechanizm renina-angiotensyna, powodując nadmierne wydzielanie aldosteronu. Przyczyny zmniejszonego przepływu krwi przez nerki obejmują obturacyjną chorobę tętnic nerkowych (np. miażdżyca, zwężenie), zwężenie naczyń nerkowych (z nadciśnieniem złośliwym) oraz choroby związane z obrzękami (np. niewydolność serca, marskość z wodobrzuszem, zespół nerczycowy). Wydzielanie może być normalne w niewydolności serca, ale przepływ krwi przez wątrobę i metabolizm aldosteronu są zmniejszone, więc poziom krążących hormonów jest wysoki.

Diagnoza pierwotnego hiperaldosteronizmu

Rozpoznanie podejrzewa się u pacjentów z nadciśnieniem i hipokaliemią. Badanie laboratoryjne polega na określeniu poziomu aldosteronu w osoczu i aktywności reninowej osocza (ARP). Badania należy wykonać, gdy pacjent odmawia przyjęcia leków wpływających na układ renina-angiotensyna (np. diuretyki tiazydowe, inhibitory ACE, antagoniści angiotensyny, blokery) w ciągu 4-6 tygodni. ARP jest zwykle mierzony rano, gdy pacjent leży. Zazwyczaj pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem mają poziom aldosteronu w osoczu większy niż 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) i niski poziom ARP, ze stosunkiem aldosteronu w osoczu (w nanogramach/dl) do ARP [w nanogramach/(mlhh)] większa niż 20 .