Симптомы и лечение туберкулезного менингита. Туберкулезный менингит — когда туберкулезная инфекция бьет в «яблочко Туберкулез мозга симптомы первые признаки

Туберкулезный менингит - патология, которая характеризуется развитием воспаления в оболочке головного мозга. Источником болезни является микобактерия.

Особенности заболевания

Туберкулез головного мозга - это еще одно наименование данного заболевания. Болезнь проявляется внезапно. У взрослых и детей резко ухудшается самочувствие, возникает гипертермия, головная боль, чувство тошноты, позывы к рвоте, нарушается работа черепно-мозговых нервов, появляется расстройство сознания, менингеальный симптомокомплекс.

Точный диагноз ставится на основе сравнения клинических данных и результатов исследования спинномозговой жидкости. Больного ждет долгая и сложная терапия, которая включает в себя противотуберкулезные, дегидратационные, дезинтоксикационные лечебные предприятия. Кроме того, осуществляется и симптоматическое лечение.

В группу риска в основном входят люди, иммунитет которых ослаблен ВИЧ, гипотрофией, алкоголизмом, наркоманией.

Заболеванию подвержены люди преклонного возраста. В 9 из 10 случаев туберкулез мозговых оболочек является вторичной болезнью. Он возникает на фоне развития заболевания в других органах человека. Более чем в 75% случаев патология изначально локализируется в легких.

Если расположение первоисточника заболевания определить не удалось, менингит туберкулезный называется изолированным.

Как передается болезнь: туберкулез мозга развивается в результате проникновения в мозговые оболочки палочки Коха. В некоторых случаях есть вероятность заразиться контактным путем. В случае заражения туберкулезом костей черепа возбудитель заболевания попадает в церебральные оболочки. При туберкулезе позвоночника бактерия проникает в оболочку спинного мозга. По статистике, около 15% случаев туберкулезного менингита возникают по причине лимфогенного инфицирования.

Основной путь распространения палочки Коха к оболочкам мозга - гематогенный. Это путь, при котором патогенные микроорганизмы разносятся кровеносной системой по всему организму. Проникновение вредоносной бактерии в церебральную оболочку обусловлено повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Изначально происходит поражение сосудистой сетки мягкой оболочки, после чего патогенные микроорганизмы попадают в спинномозговую жидкость, чем провоцируют развитие воспаления паутинной и мягкой оболочек.

Преимущественно происходит поражение оболочек основания мозга, что приводит к развитию базилярного менингита. Воспаление постепенно предается и на оболочки полушарий. Далее воспалительный процесс поражает вещество головного мозга, возникает заболевание, известное как менингоэнцефалит туберкулезный.

Морфологически происходит серозно-фиброзный воспалительный процесс оболочки с присутствием характерных бугорков. Патологическое изменение кровеносных сосудов (фиброз или тромбоз) может привести к расстройствам кровообращения определенного участка мозгового вещества. После прохождения курса лечения воспалительный процесс удается локализовать, в результате формируются сращения и рубцы. У больных детей часто возникает гидроцефалия.

Периоды протекания

Существует несколько периодов протекания туберкулезного менингита:

продромальный;
раздражение:
парезы и параличи.

Продромальный период длится от одной до двух недель. Именно наличие этой фазы болезни отличает туберкулезную форму менингита от обычной. Продромальный этап развития болезни характеризуется появлением головной боли вечером или ночью. Ухудшается общее самочувствие пациента. Он становится раздражительным или апатичным. Постепенно головная боль усиливается, больного начинает тошнить. Происходит устойчивое повышение температуры тела. Из-за столь специфической симптоматики поставить точный диагноз на данном этапе весьма сложно.

Период раздражения начинается с обострения симптоматики с резким повышением температуры тела до 39°С. Головные боли становятся более интенсивными, возникает чрезмерная восприимчивость к свету (светобоязнь), звуку, обостряются тактильные ощущения. У больного наблюдается постоянная вялость и чувство сонливости. На коже в разных областях тела появляются и исчезают красные пятна. Последний симптом можно объяснить нарушением иннервации сосудов.

На этой стадии у туберкулезного менингита симптомы приобретают менингеальный характер. Возникает напряженность затылочных мышц, наблюдаются проявления симптомов Брудзинского и Кернига. Сначала данные признаки выражены нечетко, но со времен они усиливаются. По окончании данного периода (через 1-2 недели после его начала) у больного наблюдается заторможенность, спутанность сознания, человек непроизвольно принимает характерную менингеальную позу.

В период парезов и параличей пациент полностью теряет сознание, возникают центральные параличи и сенсорные расстройства. Происходят сбои дыхательного и сердечного ритма. Могут появиться судороги конечностей, температура тела поднимается вплоть до 41°С или, наоборот, понижается до аномально низких показателей. Если человеку не назначить эффективное лечение, то он умрет в течение недели.

Причиной смерти чаще всего становится паралич участка головного мозга, отвечающего за регуляцию дыхания и сердцебиение.

Выделяют несколько клинических форм данной патологии.

Туберкулезный базилярный менингит

Туберкулезный базилярный менингит более чем в 2/3 случаев развивается постепенно, имеет продромальный период длительностью до 1 месяца. Во время этапа раздражения проявляется нарастающая головня боль, наблюдаются признаки анорексии, больного постоянно тошнит, возникает сильная сонливость и вялость.

Проявление менингеального синдрома возникает вместе с расстройствами черепно-мозговых нервов. По этой причине у пациента может развиться косоглазие, ухудшение зрения, тугоухость, анизокория, опущение верхнего века. Менее чем в половине случаев офтальмоскопия определяет застой диска зрительного нерва. Может возникнуть расстройство лицевого нерва, что вызовет асимметрию лица.

При прогрессировании болезни появляется дизартрия, дисфония, поперхивания. Эти симптомы свидетельствуют о дальнейшем поражении черепно-мозговых нервов. В случае отсутствия действенного лечения болезнь переходит в период парезов и параличей.

Туберкулезный менингоэнцефалит

Возникновение туберкулезного менингоэнцефалита чаще всего приходится на третий период протекания менингита. Симптоматика сходна с проявлениями энцефалита. Появляются парезы и спастические параличи, развиваются одно- или двухсторонние гиперкинезы. В таком состоянии полностью отсутствует сознание у пациента.

При этом у него можно обнаружить аритмию, тахикардию, расстройство дыхания, в некоторых случаях отмечается дыхание Чейна-Стокса. При дальнейшем прогрессировании заболевание приводит к смерти пациента.

Спинальный менингит

Туберкулезный спинальный менингит наблюдают нечасто. Проявление этой формы заболевания начинается с симптомов поражения церебральных оболочек. Далее появляются опоясывающие болевые ощущения, которые обуславливаются распространением воспаления на спинальные корешки.

В некоторых случаях болевой синдром может быть таким сильным, что его не могут снять даже наркотические анальгетические препараты. При развитии болезни начинается расстройство стула и мочеиспускания. Наблюдается появление периферических вялых параличей, пара- или монопарезов.

Диагностика и лечение

Диагностические мероприятия проводятся совместными усилиями фтизиатров и неврологов. Главный этап в процессе диагностики - исследование жидкости спинного мозга, образец которой получают с помощью люмбальной пункции.

Ликвор при туберкулезном менингите выделяется с повышенным давлением до 500 мм вод. ст. Есть наличие цитоза, который на первых стадиях патологии имеет нейтрофильно-лимфоцитарный характер, но позже склоняется больше к лимфоцитарному. Понижаются количественные показатели хлоридов и глюкозы.

Чем ниже показатели концентрации глюкозы, тем сложнее предстоящее лечение. Исходя из этого, врачи выбирают соответствующую методику терапии. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита проводится с применением КТ и МРТ головного мозга.

При малейшем подозрении на туберкулезное происхождение менингита медики прибегают к назначению специфической противотуберкулезной терапии.

Лечение туберкулезного менингита проводится с применением Изониазида, Рифампицина, Этамбутола и Пиразинамида. Если терапия дает положительные результаты, дозировки препаратов постепенно снижают. При успешном течении лечения через 3 месяца отказываются от Этамбутола и Пиразинамида. Прием остальных препаратов в сниженных дозах должен длиться не менее 9 месяцев.

Параллельно с противотуберкулезными средствами производится лечение дегидрационными и дезинтоксикационными препаратами. Назначается прием глютаминовой кислоты, витамина С, В1 и В6. В некоторых случаях прибегают к лечению глюкокортикостероидными средствами. При наличии судорог в терапию включат прием Неостигмина. В случае атрофии зрительного нерва назначается никотиновая кислота, Папаверин и Пирогенал.

Туберкулема головного мозга – одна из форм туберкулеза, поражающего нервную систему. По сути, это опухоль, которая обладает четкими границами. Она развивается у людей, болеющих туберкулезом легких, лимфоузлов грудной клетки или других органов. Инфекция попадает в головной мозг по лимфе или крови, беспрерывно циркулирующими в организме.

Чаще всего этой формой туберкулемы болеют дети в возрасте от 5 до 10 лет, и в два раза чаще выявляют это образование у пациентов мужского пола. При этом симптомы заболевания во многом схожи с признаками обычной опухоли мозга. Но, конечно, есть и кое-какие отличия.

Причины болезни

Как уже было указано, туберкулема головного мозга провоцируется туберкулезом, который развился в каком-то органе. Через лимфу или кровь опасная инфекция попадает в мозг и начинает там разрушительно действовать на какой-то его участок. По мере того, как развивается заболевание и появляется опухоль, начинают проявляться симптомы. Правда, в редких случаях туберкулема мозга может развиваться самостоятельно, даже если нет источника инфекции в каком-то другом органе.

Хоть туберкулема может развиться в любой части мозга, чаще всего она образуется в его задних отделах.

Симптомы

Практически всегда болезнь проявляется остро, наподобие обычного инфекционного заболевания. Первым делом появляется температура. Она может достигать показателей 38ºС и выше. Наряду с лихорадочным состоянием появляются боли в голове, ощущается тошнота, может открываться рвота. Общая слабость часто сопровождается шаткостью при ходьбе, судорогами в ногах или руках. Постепенно симптомы становятся все более выраженными. Периодически наступает состояние облегчения, после чего болезнь дает знать о себе вновь.

Итак, самыми распространенными симптомами туберкуломы головного мозга можно считать следующие проявления:

Чаще всего больной испытывает общую слабость. Она проявляется как быстрая утомляемость, усталость. Человеку очень трудно выполнять даже нетрудную и привычную для себя работу.
Также практически всегда пациент начинает усиленно потеть. И это происходит даже тогда, когда человек не испытывает серьезных физических или психоэмоциональных нагрузок.
Повышение температуры встречается примерно в 70% случаев заболевания.
Еще достаточно часто наблюдается шаткость при ходьбе.
Примерно в половине случаев больной мучается от тошноты, головной боли (распространяется на всю голову), приступов судорог. Могут даже возникать потери сознания, которые иногда сопровождаются конвульсиями.
Немного реже (приблизительно в 40% от всех случаев заболеваемости) открывается сильная рвота и ощущается странная слабость в одной половине тела.
Иногда возможно ухудшение памяти. Человек начинает забывать некоторые факты и моменты из жизни.

Симптоматика заболевания может отличаться в зависимости от того, в каком участке головного мозга образовалась туберкулема и на какой стадии развития она находится. Например, если поражен мозжечок, то будут проявляться двигательные нарушения, если центральные извилины – расстройства чувствительности, судороги. В том случае, если туберкулема образовалась в лобной доле мозга, то могут возникнуть серьезные нарушения координации и психики.

Длиться болезнь может от нескольких дней до нескольких месяцев. Если поначалу у пациента симптомы ярко выражены, то постепенно они стихают и становятся нечеткими. В течение долгого времени сохраняется невысокое повышение температуры. По мере развития заболевания, месяцев через 4-6, уже всерьез проявляются нарушения в работе нервной системы. Например, дети становятся вялыми, заторможенными, у них обнаруживаются все симптомы интоксикации (отравления) организма.

Лечение

Диагностировать туберкулему помогает ряд исследований. Проводится анализ крови и спинномозговой жидкости. Также делается рентгенография грудной клетки, так как часто именно туберкулез легких становится причиной инфицирования головного мозга. Также может потребоваться электроэнцефалография, которая исследует активность мозга, и рентгенограмма черепа, позволяющая выявить в нем отложения солей кальция. Врачами могут назначаться магнитно-резонансная или компьютерная томография, с помощью которой можно детально изучить каждый участок головного мозга.

Если была выявлена туберкулема головного мозга и определено ее точное местоположение, то лечение может быть только одно – операция по удалению опухоли. Но, чтобы результат был успешный, пациенту нужно принимать препараты в рамках противотуберкулезной терапии. Обязательно стоит сделать повторные обследования, чтобы знать о том, насколько эффективно лечение.

Если раньше смертность в результате операции по удалению туберкулемы головного мозга достигала 96%, то сегодня ситуация более обнадеживающая – 75%. И все это благодаря тому, что есть возможность использовать более современные препараты против туберкулеза, которые гораздо эффективнее тех, что предшествовали им.

Профилактика

Есть сочетания факторов, которые могут провоцировать это заболевание: тяжелые инфекции, плохие условия жизни, неполноценное питание, употребление наркотиков или алкоголя. Из-за этого у человека сильно снижаются иммунные силы, в результате чего он может заболеть туберкулезом. Зная это, нужно стараться не допускать указанных провоцирующих факторов. Также следует избегать контактов с людьми, больными туберкулезом, и своевременно проходить профилактические обследования у врачей.

Туберкулёз внелёгочный.

Туберкулез внелегочный - условное понятие, объединяющее формы туберкулеза любой локализации, кроме легких и других органов дыхания. В соответствии с клинической классификацией туберкулеза , принятой в нашей стране, к Т. в. относят туберкулез мозговых оболочек и ц.н.с., кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов; костей и суставов; мочевых и половых органов; кожи; периферических лимфатических узлов, глаз. Другие органы поражаются крайне редко. Туберкулез уха, щитовидной железы, надпочечников, селезенки, эндокарда, перикарда, пищевода практически не наблюдается. Локализация туберкулезного поражения определяет особенности клинических течений. Отдельные формы Т. в. могут сочетаться друг с другом и с поражением органов дыхания.

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Различают туберкулез мозговых оболочек - туберкулезный , который, как правило, сопровождается поражением вещества головного и спинного мозга (менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит); туберкулему головного мозга; поражение спинного мозга при туберкулезном е (см. ниже Туберкулез костей и суставов).

Туберкулез мозговых оболочек . Патогенез и патологическая анатомия . Туберкулез мозговых оболочек в подавляющем большинстве случаев развивается в результате гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза из первичного очага в легких, лимфатических узлах или почках. Более чем у 50% больных поражение мозговых оболочек является первым клиническим проявлением туберкулеза. У 1 / 3 больных туберкулез мозговых оболочек протекает на фоне диссеминированного туберкулеза легких, который, как правило, выявляется одновременно с поражением мозговых оболочек. Значение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких как источника туберкулеза мозговых оболочек уменьшилось.

Морфологически процесс характеризуется острым серозно-фибринозным воспалением мозговых оболочек. В подпаутинном (субарахноидальном) пространстве головного и спинного мозга обнаруживают серовато-желтый выпот, в мягкой оболочке и эпендиме - милиарные и более крупные туберкулезные гранулемы, в т.ч. с явлениями казеозного некроза. В очагах туберкулезного воспаления преобладают лимфоциты. В воспалительный процесс обычно вовлекается вещество головного и спинного мозга. Желудочки головного мозга расширяются и заполняются мутной жидкостью (гидроцефалия). Чаще (в 85-90% случаев) поражаются мозговые оболочки и головной мозг в области его основания, на уровне межножковой цистерны (базальный ).

Клиническая картина и диагностика . Базальный менингоэнцефалит развивается в большинстве случаев постепенно. Нередко наблюдается продромальный период, характеризующийся недомоганием, вялостью, снижением работоспособности, аппетита, нарушением сна, раздражительностью, субфебрильной температурой тела. Продромальный период сменяется развернутой картиной болезни. Однако возможно острое развитие болезни, особенно у детей раннего возраста. Постоянным симптомом является лихорадка (субфебрильная, ремиттирующая, гектическая или неправильная), которая чаще предшествует появлению головной боли или возникает одновременно с ней. Головная боль имеет различную интенсивность и постепенно нарастает. Некоторые больные отмечают также боли в грудном или поясничном отделах позвоночника, свидетельствующие о поражении оболочек и корешков спинного мозга. На 5-8-й день болезни появляется рвота, в последующем она становится более интенсивной. В первые дни болезни менингеальные симптомы выражены слабо, больной продолжает ходить, а нередко даже работать. На 5-7-й день болезни эти симптомы становятся четкими, интенсивность их нарастает.

Характерны нарушения психики, различные очаговые симптомы. На 1-й неделе болезни наряду с головной болью отмечаются нарастающие вялость, апатия, снижение двигательной активности. На 2-й неделе болезни появляется общая гиперестезия, усиливаются апатия, оглушенность, развиваются делириозные или онейроидные состояния (см. Делириозный синдром , Онейроидный синдром ). Ослабевает память на текущие события, постепенно теряется ориентация в пространстве и во времени. Поражение черепных нервов выявляется в конце 1-й - начале 2-й недели болезни. Наиболее характерны ы III, IV и VII черепных нервов. Поражение диэнцефальной области обусловливает возникновение таких симптомов, как брадикардия, красный дермографизм , пятна Труссо, нарушения сна. Появляются и нарастают признаки застойных сосков зрительных нервов (см. Застойный сосок ). Развитию ов и параличей (см. Параличи ) нередко предшествуют парестезии соответствующих конечностей. На 2-й неделе болезни выявляются нарушения сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и др. Выраженные ы и и конечностей у больных, которым не проводилась специфическая терапия, возникают обычно на 3-й неделе. Афазия при ах отмечается у 25% больных. Вместе с ами (реже при их отсутствии) возникают гиперкинезы . У детей раннего возраста и у пожилых гемипарезы развиваются чаще, иногда в первые дни болезни. В отдельных случаях они сочетаются с судорогами. В конце 2-й недели болезни нарушаются функции тазовых органов. В течение 3-й недели состояние больных продолжает прогрессивно ухудшаться. Оглушенность переходит в прекому, а затем в кому. Сухожильные и зрачковые рефлексы угасают, иногда развивается децеребрационная ригидность .

К более редким вариантам болезни относят разлитой и ограниченный конвекситальный туберкулезный (поражение конвекситальной, т.е. обращенной к своду черепа, поверхности головного мозга) и туберкулезный менингоэнцефаломиелит (цереброспинальная форма туберкулезного а). Особенностями разлитого конвекситального а являются более острое, чем при базальном е, начало (головная боль и повышение температуры тела), быстрое нарушение сознания. При ограниченном конвекситальном менингоэнцефалите (процесс локализуется в области центральных извилин большого мозга) начальными симптомами болезни являются парестезии, гемипарезы, афазия, эпилептические припадки на фоне нарастающих лихорадки и головной боли. При такой локализации болезнь может принимать длительное течение с ремиссиями и обострениями. Через некоторое (более или менее продолжительное) время присоединяется базальный менингоэнцефалит.

Туберкулезный менингоэнцефаломиелит может быть восходящим и нисходящим. Восходящий проявляется прежде всего симптомами менингорадикулоневрита с нарушением функции тазовых органов: менингеальные симптомы присоединяются позднее (иногда через несколько недель). Нисходящий характеризуется быстрым распространением процесса с основания головного мозга на спинной мозг и преобладанием в клинической картине болезни симптомов поражения оболочек и вещества спинного мозга.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных анамнеза (контакт с больным туберкулезом, заболевание туберкулезом легких), результатов лабораторных исследований.

Важное значение имеет выявление в цереброспинальной жидкости микобактерий туберкулеза (с помощью микроскопического, культурального исследования, биологические пробы) или антигена возбудителя (методом иммуноферментного анализа).

Встречаются два типа течения болезни. Первому типу присуще острое начало с подъемом температуры тела, быстрым развитием симптомов поражения головного мозга, зависящих от локализации процесса, последующее волнообразное течение и длительный субфебрилитет. При этом часто ошибочно диагностируются , менингоэнцефалит. Второй тип болезни характеризуется медленным развитием: вначале могут отмечаться непостоянные головные боли, нестойкий субфебрилитет; в дальнейшем появляются очаговые неврологические симптомы, которые периодически ослабевают в связи с временной остановкой роста туберкулемы.

Диагностика туберкулем головного мозга трудна. При этом учитывают анамнез, клинические проявления и результаты неврологического обследования. Большое значение имеют данные рентгенологического исследования (в т.ч. компьютерной томографии , ангиографии ), электроэнцефалографии , эхоэнцефалографии , позволяющие установить локализацию и размеры туберкулемы. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолями головного мозга, сифилитическими гуммами головного мозга (см. Сифилис ), нейроинфекциями нетуберкулезной этиологии. Для своевременной диагностики болезни пациенты с общемозговыми, менингеальными или очаговыми симптомами должны быть срочно проконсультированы невропатологом.

При туберкулеме головного мозга показана операция - вылущивание туберкулемы в пределах здоровых тканей. Назначают противотуберкулезные, мочегонные и общеукрепляющие средства. Прогноз серьезный. При далеко зашедшем процессе изменения со стороны нервной системы необратимы. Принципы диспансерного наблюдения больных туберкулемой головного мозга те же, что и при туберкулезе мозговых оболочек.

Как и прочие разновидности заболевания, вызываются эти виды туберкулезной палочкой, попавшей в организм тем или иным путем. Туберкулезные микобактерии были впервые выявлены из цереброспинальных проб в 1893 году.

Морфология и патогенез

Туберкулез вещества мозга и нервной системы имеет три пути возникновения и распространения:

Микобактерии туберкулеза распространяются по организму из очагов заражения, которые могут находиться в легких, лимфоузлах или иных областях вне легких.

На первом этапе туберкулезный менингит развивается гематогенным путем, в конце концов прорывая гематоэнцефалический барьер. В результате происходит заражение сосудистых сплетений. Дальнейшее развитие болезни происходит в мозговом ликворе. Попадая в жидкость спинного мозга, туберкулезные микобактерии осаждаются на мозговое основание, поражая мягкую оболочку и постепенно разрушая ее.

В результате воспаления образуется специфический экссудат. Он накапливается в области, где на поверхности мозжечка находится пересечение зрительных нервов, там, где локализованы цистерны.
Помимо зрительных пучков, воспалительное отделяемое может скапливаться на выпуклостях мозга, в височных его долях, а также в лобно-теменных.
Экссудат может проникать в субарахноидальное пространство и мозговые желудочки.
Мягкая оболочка мозга в ходе патологического процесса часто бывает пропитана серозно-фибринозным содержимым, вызывающим некроз тканей.
Сосудистые сплетения и сама оболочка имеют отечный вид, с обилием кровоизлияний.
Кроме того, на тканях оболочки видны милиарные выпуклости.

Хроническое и подострое течение менингита туберкулезного генеза характеризуется образованием в тканях гранулем, в центре которых наблюдается казеозный некроз. Гранулемы видны не только в самих тканях, но и на стенках кровеносных сосудов, это явление может сопровождаться тромбозом. Повреждение сосудов с большой вероятностью приводит к отекам отдельных областей тканей мозга и их размягчению. Поскольку на фоне происходит и воспалительный процесс, он также может поразить мозговое вещество, вызвав энцефалит.

Даже если туберкулезный менингит успешно перенесен, и пациент выздоровел, в спинном и головном мозге, субарахноидальной области вероятно, останутся спайки. В их зонах кровеносные сосуды повреждаются, это ведет к нарушениям циркуляции крови и цереброспинального ликвора, нередко с неблагоприятными последствиями.

Симптомы

Признаки туберкулеза мозга обычно принято делить на несколько групп, по времени проявления:

симптомы продромального периода, предшествующие основным симптомам. Сам период может длиться от 3 суток до месяца;
симптомы раздражения черепно-мозговых нервов и мягких оболочек мозга;
симптомы поражения мозговых тканей.

Основные симптомы на этом этапе связаны с отравлением организма продуктами деятельности микобактерий:

головные боли, мигрени;
вялость;
слабость;
высокий уровень утомляемости, плохая выносливость;
общие недомогания;
плохая работоспособность;
плохой аппетит или полное его отсутствие;
потливость;
кошмары, плохой и тревожный сон;
тревожность и раздражительность;
заторможенность мышления и действий;
апатия;
время от времени – повышение температуры до субфебрильных значений.

По окончании продромального периода наступает время проявления симптомов патологий черепно-мозговых нервов и оболочки мозга.

Выделяют следующие характерные синдромы для данного периода:

менингеальный;
общеинфекционный;
поражения спинномозговой жидкости;
поражения спинномозговых корешков и волокон черепных нервов.

рвоту и тошноту;
головные боли;
гиперестезию;
напряжение затылочных мышц;
специфическую позу тела и характерные явления: скуловой симптом Бехтерева и прочие.

Головная боль способна ощущаться как «везде», так и в определенных областях (в основном, в лобной и затылочной зонах, связано это с воздействием воспаления на определенные черепномозговые нервы. Боль часто сопровождается рвотой, которая не ведет за собой облегчения, при этом возникает она вне зависимости от того, принимал ли больной пищу. Рвотный эффект также вызван раздражением нервных окончаний и соответствующего центра.

Для менингеального синдрома весьма характерна так называемая поза курицы - пациент лежит, запрокинув голову и вытянув туловище, живот втянут. Ноги согнуты и прижимаются к животу. Поза вызвана раздражением нервов и стимулируемого ими сокращения определенных групп мышц.

Общеинфекционный синдром – как следует из названия, демонстрирует картину заражения инфекцией. Температура повышена и может колебаться от субфебрильной до очень высокой. Повышение температуры может начаться до прихода головной боли или возникать одновременно.

Изменение спинномозговой жидкости определяется пробами. Взятая на анализ жидкость имеет опалесцирующий или же прозрачный вид, при взятии пробы вытекает с повышенным давлением и может идти струей. В жидкости обнаруживается высокое содержание белка и лимфоцитов, а массовая доля глюкозы, наоборот, снижена.

Это явление характеризуется специфическими внешними симптомами, в зависимости от того, какие нервы были поражены:

может развиться косоглазие;
частичный или полный паралич мимических мышц, языка;
расширение зрачков и другие проявления.
может развиться воспаление сетчатки глаза и задней части сосудистой оболочки.

На третьем этапе поражаются непосредственно мозговые ткани. Симптомы этого – ухудшение или полная потеря функций, за которые отвечали пораженные области. Эти явления развиваются в результате патологических процессов сосудов мозга, в результате которого просвет их закрывается полностью. Развивается ишемия и размягчение тканей головного мозга в пораженном участке с потерей выполняемых ими функций.

Диагностика и лечение

Симптомы поражения туберкулезными микобактериями мозга и ЦНС схожи с таковыми при менингитах иного генеза (вызванного менингококками, вирусами, стафилококками). Основное их отличие друг от друга – это разный состав жидкости, взятой в ходе пункции спинного мозга. Поэтому для определения туберкулеза как причины поражения проводят дифференциальную диагностику, необходимую для исключения нетуберкулезной инфекции и назначения верного лечения.

Для эффективного лечения пациентов с туберкулезным менингитом необходимо размещение их в специально оборудованных для этого стационарах, содержание в домашних условиях – категорически недопустимо! Основной препарат для лечения любых форм туберкулеза – Изониазид. Его могут назначать в виде таблеток, если пациент без сознания, то в виде инъекций в мышцы или введения внутривенно. Именно Изониазид считают базовым средством терапии туберкулеза. Действующее вещество хорошо проходит гематоэнцефалический барьер, накапливается в цереброспинальной жидкости, быстро достигая эффективной концентрации.

Помимо Изониазида, назначают и вспомогательные лекарства:

Пациентам без сознания а также тем, чье состояние становится хуже, пункцию делают ежедневно, и также ежедневно вводя в субарахноидальное пространство хлоркальциевую соль стрептомицина, делая это до 10 дней.

За больными требуется тщательный и постоянный уход. На срок до 3 месяцев назначается строгий постельный режим, а стационарное лечение может длиться более полугода. После выписки пациента из стационара лечение не прекращается, для полного выздоровления человеку назначается санаторно-курортное лечение, для чего существуют специальные санатории. Прежде чем больной начнет вставать, с ним полагается проводить лечебно-физкультурные занятия прямо в постели.

В ходе лечения врачи могут столкнуться с осложнениями, одним из самых тяжелых среди них является вероятность появления у больного гидроцефалии. Из прочих осложнений возможны расстройства двигательной активности, падение уровня слуха, зрения, в некоторых случаях снижается интеллект больного.

В целом, своевременно начатое лечение туберкулеза мозга и ЦНС имеет благоприятные прогнозы. На сегодняшний день полного исцеления удается добиться в большом числе случаев. Во многом это заслуга современных антитуберкулезных средств. До определенного момента врачи пытались использовать обычные антибактериальные средства, и, к сожалению, пациенты были обречены, поскольку лекарства оказывались неэффективными. Но в наши дни разработанные медициной средства обеспечивают исцеление большинства больных туберкулезом, в том числе и с поражениями головного, спинного мозга и центральной нервной системы.

Как проявляется туберкулез мозга и не заразен ли он

Попадая в организм человека, микобактерии туберкулёза могут поражать не только лёгкие. Одной из опаснейших форм проявления болезни является туберкулёз мозга. Как правило, это вторичное проявление болезни, заражение оболочек мозга происходит из уже существующих в организме очагов туберкулёза. Лечение такого заболевания сопряжено с большими сложностями и занимает длительное время, но несмотря на это не всегда приводит к полному выздоровлению; болезнь часто сопровождается серьёзными осложнениями. Решающим фактором для благоприятного исхода болезни является своевременно начатое корректное лечение.

Причины заболевания, формы болезни

Туберкулёз - серьёзное и опасное заболевание, которое, несмотря на все предпринимаемые меры профилактики, остается очень распространённым. И хотя считается, что эта болезнь грозит только людям низкого социального статуса, статистика говорит об обратном. Независимо от уровня жизни, возраста и сферы деятельности, опасность заражения туберкулёзом есть у всех. Ведь часто больные открытой формой туберкулёза не знают о своём диагнозе и продолжают оставаться в обществе, активно распространяя возбудителя инфекции - палочку Коха - вокруг себя.

Причина развития туберкулёзного поражения мозга - попадание микобактерий туберкулеза из очага поражения, расположенного в организме (чаще всего в лёгких) в кровь и проникновение в мозг.

Заражение мозга палочкой Коха может произойти тремя путями:

Гематогенный (через кровь);

Лимфогенный (через лимфу);

Микобактерии туберкулёза, попадая в кровь, сначала заражают спинной мозг, а затем с током ликвора (спинномозговой жидкости) проникают и к оболочке головного мозга.

Процесс распространения заражения проходит весьма стремительно, и противостоять ему крайне сложно.

Проявляется туберкулёз головного мозга в двух формах:

Туберкулёзный менингит - микобактерии действуют в мозговых оболочках и разрушают их. Часто прогрессирование туберкулёза мозговых оболочек сопровождается поражением других органов.
Солитарная туберкулома - характеризуется локализованным очагом туберкулёзного воспаления в мозжечке или стволовой части мозга. По мере своего роста туберкулома порождает гнойные процессы и приводит к абсцессу. Туберкулёзный спондилит - поражение центральной нервной системы.

Кроме этого, туберкулёз мозга классифицируют в зависимости от области поражения, выделяют такие его формы:

Базальная - поражение частей мозга происходит у основания черепа.
Конвекситальная - страдают выпуклые поверхности мозга; эта форма характеризуется нарушением сознания.
Менингоэнцефалит - воспаление головного мозга при остром милиарном туберкулёзе; тяжелая форма заболевания, зачастую заканчивается летальным исходом.
Менингоэнцефаломиелит - одновременное воспаление головного и спинного мозга.

В результате разрушительных процессов на оболочках головного мозга происходит уплотнение стенок сосудов, в результате чего нарушается кровообращение, возникает гипоксия (нехватка кислорода), которая порождает ишемическую болезнь, ткани мозга размягчаются.

Чаще всего развитие туберкулёза мозга происходит у людей с ослабленным иммунитетом, больных СПИД и ВИЧ. Зная первые признаки и симптомы этого заболевания, человек имеет больше шансов вовремя обратиться за помощью к фтизиатру и получить необходимое лечение, сведя тем самым риск развития осложнений к минимуму.

Симптомы

В зависимости от формы заболевания, его стадии и от локализации очагов поражения, симптомы болезни могут проявляться по-разному:

В продромальном периоде - головные боли непродолжительного характера (доминут), возникающие в определенное время суток. С прогрессированием болезни боли становятся все продолжительнее, в конечном итоге приобретают постоянный характер. Нарушается сон, человек становится нервным, раздражительным. Наблюдается общее недомогание, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания и работоспособности. Лимфоузлы воспаляются и становятся болезненными. Продолжительность такого периода может длиться до 2 месяцев.
В периоде раздражения - слабость, упадок сил, субфебрильная температура 37,0-37,5 0 С. Головные боли усиливаются, яркий свет и резкие звуки доставляют сильнейший дискомфорт. Со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются тошнота и рвота, отсутствие аппетита. Этот этап сопровождается резкой потерей веса вплоть до анорексии. Могут проявляться проблемы со зрением - снижение остроты, косоглазие, искажённое восприятие цветов.
Терминальный период - возникает при запущенном течении болезни без необходимого лечения. Характеризуется высокой температурой, чаще всего проявляются признаки центрального паралича, больной в этом периоде находится в бессознательном состоянии. На этой стадии добиться полного излечения практически невозможно, кроме того, высока вероятность летального исхода. Если же человека удастся спасти, сопутствующие осложнения не дадут ему вернуться к полноценной жизни.

Солитарная туберкулома характеризуется тошнотой и рвотой, температура может подниматься до 39,0 0 С.

Отмечено, что такое проявление туберкулёза мозга чаще встречается у детей и может спровоцировать развитие гидроцефалии. Повышение температуры сопровождается судорогами, прогрессирующими до паралича. Предполагается, что ребёнок может перенять туберкулёз на генетическом уровне.

Вообще, у детей с туберкулёзом мозга симптомы заболевания проявляются ярко и быстро прогрессируют. У ребёнка на фоне постоянно повышающейся температуры присутствует слабость, возможны различного рода проявления расстройства зрения и нарушения двигательной активности.

Особое внимание при диагностике врач обращает на выявление менингеального синдрома, который с большой вероятностью свидетельствует о туберкулёзном поражении мозга. Характерный признак этого синдрома - особая поза больного, когда голова запрокинута назад, живот втянут. Любые попытки сменить позу отдаются сильнейшей головной болью. Происходит это из-за ригидности затылочных мышц. Также наблюдаются сбои в дыхании, скачки давления, повышение температуры тела до критических отметок.

Диагностика

Так как симптомы туберкулёза оболочек мозга схожи с проявлениями других инфекционных поражений организма, для точной постановки диагноза врач должен провести комплексное обследование.

Затрудняет диагностику и тот факт, что часто сам пациент не видит первых признаков заболевания и не спешит связывать их с туберкулёзом, так как такая форма болезни проявляется обычно на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания - ОРВИ или гриппа, которые сопровождаются похожими симптомами.

исследование биоматериалов (кровь, моча, кал, мокрота) на наличие палочки Коха, в том числе методом ПЦР (полимеразной цепной реакции);
рентген, компьютерная томограмма, МРТ-диагностика помогут выявить очаги инфекции и оценить степень поражения организма, причем с помощью магнитно-резонансного томографа специалист имеет возможность получить фото не только поверхностных оболочек мозга, но и внутренних его слоёв;
пункцию спинного мозга - имеет решающее значение при установке диагноза. Оценивают ряд показателей данной пробы, акцентируя особое внимание на уровне глюкозы: чем серьезнее стадия заболевания, тем этот показатель будет ниже.

Помимо вышеуказанных исследований, особое внимание уделяется изучению анамнеза, предрасположенности пациента к инфекционным заболеваниям, наличию контактов с больными туберкулёзом.

Лечение

Комплексное лечение туберкулёзного поражения мозга проводится исключительно в условиях стационара и занимает довольно продолжительное время. Во-первых, человек в это время заразен для окружающих, а во-вторых, из-за тяжести заболевания пациент должен постоянно находиться под наблюдением врачей.

Больному назначается сложная медикаментозная терапия:

Комплекс противотуберкулёзных препаратов, продолжительность приёма которых составляет не менее полугода. Сюда входят Изониазид, Пиразинамид, Рифампицин, Этамбутол - это препараты повышенной противотуберкулёзной эффективности.
Анальгетики - для облегчения болевых ощущений пациента, облегчения мигреней.
Жаропонижающие средства - заболевание сопровождается повышением температуры тела.
Дегидратационные и дезинтоксикационные препараты - назначаются неврологом.
Витамины С, группы В, глютаминовая кислота.

При тяжелой форме течения болезни могут быть назначены гормональные препараты, а также симптоматическое лечение, направленное на восстановление функций зрительного нерва, парализованных мышц и других последствий болезни.

Лекарственные средства выпускаются в разных формах, что позволяет принимать их как перорально (в форме таблеток), так и минуя желудочно-кишечный тракт в случаях, когда пациент находится без сознания.

Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, рассматривается целесообразность оперативного вмешательства. В основном к хирургической помощи прибегают при солитарной туберкуломе, удаляя очаг туберкулёзного воспаления.

После стационара пациентам показана восстановительная реабилитация в санатории противотуберкулёзного профиля, в программу которой включают лечебную физкультуру и физиотерапию.

Кроме того лицам, перенёсшим туберкулёз мозга, необходимо несколько раз в год проходить курс поддерживающей терапии, направленной на предотвращение возможных рецидивов болезни.

На протяжении нескольких лет после излечения пациент будет состоять на учете в туберкулезном диспансере. Эта мера необходима для систематического контроля состояния организма с целью профилактики повторного заражения и развития осложнений.

Осложнения и последствия

Если по каким-либо причинам своевременное диагностирование туберкулёзного поражения мозга и адекватное его лечение не проведено, возрастает риск возникновения тяжёлых осложнений.

Велика вероятность развития следующих патологий:

развитие гидроцефалии (водянка головного мозга);
эпилепсия;
утрата зрения вплоть до полной слепоты;
снижение остроты слуха;
нарушение двигательной активности - человек может остаться парализованным на всю жизнь;
различного рода психические расстройства и сбои в работе ЦНС;
рецидивы заболевания.

Если же лечение и вовсе отсутствует, в организме развиваются необратимые последствия, и взрослый человек через 3-4 недели от начала заражения умирает.

В случае возникновения осложнений полностью восстановить все функции организма практически невозможно, и шансы вернуть человека к полноценной жизни ничтожно малы.

Однако при сегодняшнем уровне развития медицины, в целом прогнозы в лечении туберкулёзных поражений мозга довольно благоприятны. При своевременном обращении к врачу и корректном лечении удаётся избежать возникновения осложнений и добиться полного исцеления больного.

Профилактика

А людям, перенёсшим это тяжелое заболевание, во избежание возможных рецидивов следует особо тщательно следить за своим здоровьем, по возможности исключить воздействие негативных факторов, вести здоровый образ жизни.

Отказ от вредных привычек, регулярные физические нагрузки, правильное питание, обогащённое витаминами и микроэлементами, укрепят защитные функции организма и снизят риск возникновения рецидивов к минимуму. Рекомендована пища, богатая животными белками и жирами, а также с высоким содержанием йода.

Жизнь после туберкулёза

В зависимости от того, насколько эффективным оказалось лечение, и удалось ли человеку после перенесённой болезни полностью восстановиться, зависит качество его жизни и возможность продолжать работать.

Сферу деятельности придётся поменять, если профессиональная деятельность до болезни была связана:

производством, оказывающим вредное воздействие на организм;

с повышенным риском травматизма.

Для сохранения здоровья и предотвращения рецидивов заболевания человеку необходимы максимально комфортные условия для жизни и трудовой деятельности.

Если же болезнь сопровождалась осложнениями, то вопрос о трудоспособности человека будет решаться индивидуально в каждом конкретном случае. Ведь последствия таких осложнений могут быть разной степени тяжести, иногда человек остаётся инвалидом на всю жизнь.

Туберкулез мозговых оболочек

Туберкулез мозговых оболочек делится на:

туберкулезный менингит, которому зачастую сопутствует поражение вещества головного и спинного мозга (менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит);
туберкулему головного мозга;
поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите.

Туберкулез мозговых оболочек в большинстве случаев развивается в результате гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза из первичного очага в легких, лимфатических узлах или почках. Более чем у 50% больных поражение мозговых оболочек является первым клиническим проявлением туберкулеза. У 1/3 инфицированных туберкулез мозговых оболочек протекает на фоне диссеминированного туберкулеза легких, который выявляется одновременно с поражением мозговых оболочек. Значение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких как источника туберкулеза мозговых оболочек стало значительно ниже.

Морфологически процесс характеризуется острым серозно-фибринозным воспалением мозговых оболочек. В подпаутинном (субарахноидальном) пространстве головного и спинного мозга обнаруживают серовато-желтый выпот, в мягкой оболочке и эпендиме - милиарные и более крупные туберкулезные гранулемы, в т.ч. с явлениями казеозного некроза. В очагах туберкулезного воспаления преобладают лимфоциты. Желудочки головного мозга расширяются и заполняются мутной жидкостью (гидроцефалия). В воспалительный процесс зачастую вовлекается вещество головного и спинного мозга. В 85-90% случаев туберкулез атакует мозговые оболочки и головной мозг в области его основания, на уровне межножковой цистерны (базальный менингоэнцефалит).

Базальный менингоэнцефалит развивается в большинстве случаев постепенно. Часто наблюдается продромальный период, которому сопутствуют:

субфебрильная температура тела;
общее недомогание и слабость;
снижение работоспособности и аппетита;
нарушение сна;
раздражительность.

Продромальный период при туберкулезе мозговых оболочек сменяется развернутой картиной болезни. Однако возможно острое развитие болезни, особенно у детей раннего возраста. Постоянным симптомом является лихорадка (субфебрильная, ремиттирующая, гектическая или неправильная), которая чаще предшествует появлению головной боли или возникает одновременно с ней. Головная боль имеет различную интенсивность и постепенно нарастает. Некоторые больные отмечают также боли в грудном или поясничном отделах позвоночника, свидетельствующие о поражении оболочек и корешков спинного мозга. На 5-8-й день болезни появляется рвота, в последующем она становится более интенсивной. В первые дни болезни менингеальные симптомы выражены слабо, больной продолжает ходить, часто даже работать. На 5-7-й день болезни эти симптомы становятся четкими, интенсивность их нарастает.

Присутствуют нарушения психики, различные очаговые симптомы.

На 1-й неделе болезни наряду с головной болью отмечаются увеличивающиеся вялость, апатия, снижение двигательной активности.

На 2-й неделе болезни появляется общая гиперестезия, усиливаются апатия, частичная потеря слуха, развиваются делириозные или онейроидные состояния. Ослабевает память на текущие события, постепенно теряется ориентация в пространстве и во времени.

Поражение черепных нервов можно выявить в конце 1-й - начале 2-й недели болезни. Наиболее характерны парезы III, IV и VII черепных нервов. В связи с поражением диэнцефальной области наблюдаются такие симптомы, как брадикардия, красный дермографизм, пятна Труссо, нарушения сна. Появляются и нарастают признаки застойных сосков зрительных нервов. Развитию парезов и параличей часто предшествуют парестезии соответствующих конечностей.

На 2-й неделе болезни появляются нарушения сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и др. Выраженные парезы и параличи конечностей у больных, которым не проводилась специфическая терапия, возникают обычно на 3-й неделе. Афазия при параличах отмечается у 25% инфицированных. В большинстве случаев наряду с параличами возникают гиперкинезы. Гемипарезы наблюдаются значительно чаще у детей раннего возраста и пожилых людей, иногда в первые дни болезни. В отдельных случаях они сочетаются с судорогами. В конце 2-й недели болезни нарушаются функции тазовых органов. В течение 3-й недели состояние больных продолжает стремительно ухудшаться. Оглушенность переходит в прекому, а затем в кому. Сухожильные и зрачковые рефлексы угасают, иногда развивается децеребрационная ригидность.

К более редким разновидностям болезни относят разлитой и ограниченный конвекситальный туберкулезный менингоэнцефалит (поражение конвекситальной, т.е. обращенной к своду черепа, поверхности головного мозга) и туберкулезный менингоэнцефаломиелит (цереброспинальная форма туберкулезного менингита). Особенностями разлитого конвекситального менингоэнцефалита являются более острое, чем при базальном менингоэнцефалите, начало (головная боль и повышение температуры тела), быстрое нарушение сознания.

При ограниченном конвекситальном менингоэнцефалите (процесс локализуется в области центральных извилин большого мозга) начальными симптомами болезни являются парестезии, гемипарезы, афазия, эпилептические припадки на фоне нарастающих лихорадки и головной боли. При такой локализации болезнь может принимать длительное течение с ремиссиями и обострениями. Через некоторое время присоединяется базальный менингоэнцефалит.

Туберкулезный менингоэнцефаломиелит может быть восходящим и нисходящим.

Восходящий проявляется прежде всего симптомами менингорадикулоневрита с нарушением функции тазовых органов: менингеальные симптомы присоединяются позднее (иногда через несколько недель).

Нисходящий выражен быстрым распространением процесса с основания головного мозга на спинной мозг и преобладанием в клинической картине болезни симптомов поражения оболочек и вещества спинного мозга.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных анамнеза, среди которых контакт с больным туберкулезом, заболевание туберкулезом легких, результатов лабораторных исследований. Важное значение имеет выявление в цереброспинальной жидкости микобактерий туберкулеза (с помощью микроскопического, культурального исследования, биологические пробы) или антигена возбудителя.

Цереброспинальная жидкость, как правило, прозрачная или опалесцирующая, бесцветная (при поражении оболочек спинного мозга с блоком ликворных путей - ксантохромная), давление ее повышено (более 300-500 мм вод. ст.) Содержание общего белка увеличено в среднем до 1-3,3 г/л, при поражении оболочек спинного мозга оно составляет 30-60 г/л и более.

Наблюдается умеренный плеоцитоз (в среднем 100-500 клеток в 1 мкл), в большинстве случаев - лимфоцитарный, реже - смешанный. В отдельных случаях в цереброспинальной жидкости преобладают нейтрофилы. Содержание сахара в цереброспинальной жидкости по мере развития болезни прогрессивно снижается. Количество хлоридов уменьшается до 141-169 ммоль/л. При стоянии цереброспинальной жидкости в пробирке в течение суток в ней образуется тонкая фибринная пленка. Изменения в крови слабо выражены.

Дифференциальный диагноз в ранние сроки туберкулеза мозговых оболочек проводят с гриппом, брюшным тифом; при появлении неврологической симптоматики - с вирусными, бактериальными и грибковыми менингитами (менингоэнцефалитами), абсцессом и опухолью головного мозга.

Лечение туберкулез мозговых оболочек

Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек комплексное. Применяют комбинации трех-четырех противотуберкулезных средств. Используют производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, метазид), которые проникают через гематоэнцефалический барьер в бактериостатических концентрациях, рифампицин, этамбутол, стрептомицин (внутримышечно) и пиразинамид.

Продолжительность антибактериальной терапии должна быть не менее 6 месяцев с момента санации переброспинальной жидкости. При поздней диагностике туберкулезного менингита и тяжелом состоянии больного показано применение глюкокортикостероидных гормонов. Туберкулостатическая терапия должна сочетаться с введением витаминов В1, В6, аскорбиновой и глутаминовой кислот. Необходима также дегидратационная и дезинтоксикационная терапия. При парезах и параличах после смягчения менингеального синдрома (через 3-4 нед.) назначают прозерин, показаны массаж и ЛФК.

Больные туберкулезом мозговых оболочек в остром периоде болезни должны находиться на строгом постельном режиме в течение 1-2 месяцев. В последующем по мере улучшения общего состояния режим расширяют. Выписка из стационара может быть осуществлена после исчезновения клинических проявлений болезни и санации цереброспинальной жидкости, но не ранее чем через 6 месяцев от начала лечения. Из стационара больных направляют в противотуберкулезный санаторий.

Прогноз при ранней диагностике туберкулеза мозговых оболочек и адекватном лечении, зачастую благоприятный - наступает выздоровление. При позднем начале специфического лечения могут развиваться эпилепсия, компенсированная гидроцефалия, стойко сохраняются парезы, возможен летальный исход. Выраженная гидроцефалия, блок ликворных путей, холестеатомы встречаются редко.

Диспансерное наблюдение.

Взрослые, перенесшие туберкулез мозговых оболочек, наблюдаются фтизиатром противотуберкулезного диспансера в течение 2 лет в подгруппе А группы I диспансерного учета при наличии туберкулеза легких или в подгруппе А группы V при его отсутствии.

В дальнейшем они находятся на учете в среднем по 1 году в подгруппах Б и В группы V. Дети наблюдаются фтизиатром в течение 1 года в подгруппе А группы V, затем 2 года в подгруппе Б группы V и последующие 7 лет в подгруппе В группы V.

При остаточных явлениях со стороны нервной системы или глаз необходимо также наблюдение и лечение у невропатолога, психиатра, офтальмолога. На протяжении 2-3 лет после выписки из стационара ежегодно проводятся трехмесячные профилактические курсы лечения изониазидом в сочетании с этамбутолом или пиразинамидом.

Вопрос о трудоспособности или инвалидности пациентов, перенесших туберкулез мозговых оболочек, решается ВКК, индивидуально, с учетом изменений неврологического статуса и профессии больного. В большинстве случаев больные возвращаются к своей профессиональной деятельности. Лица, занятые до болезни тяжелым физическим трудом или работающие на вредном производстве, нуждаются в переводе на более легкую работу. Вопрос о продолжении учебы решается индивидуально. В течение первого года после стационарного лечения не рекомендуются повышенные умственные нагрузки, травматичные операции.

Туберкулез головного мозга

Внелегочная форма туберкулеза – явление довольно распространенное. При данном патологическом процессе микобактерии туберкулеза ведут свою жизнедеятельность в тканях многих органов человека (известен туберкулез глаз, костей, желудочно-кишечного тракта). Когда палочка Коха затрагивает нервную систему, то развивается туберкулез мозга. Согласно медицинским статистическим данным, на долю туберкулеза мозга в настоящее время приходится около 3% всех опухолей, поражающих головной мозг.

Туберкулез головного мозга: виды

Медики выделяют две основные формы туберкулеза головного мозга:

Туберкулезный менингит – специфическое воспаление мозговых оболочек. Чаще всего такое заболевание возникает после перенесенного туберкулеза какой-либо другой локализации или сочетается с уже существующим туберкулезом других органов.
Солитарный туберкул – специфические опухоли головного мозга. Как правило, туберкулы состоят из туберкулезной ткани, где на протяжении некоторого времени образуется гнойный распад с образованием туберкулезного абсцесса. Величина туберкулов колеблется от зерна до крупного куриного яйца. Основные места локализации патологического процесса – мозговой ствол и мозжечок.

Туберкулез головного мозга: симптомы

Симптомы и признаки заболевания зависят от формы недуга.

При туберкулезном менингите признаки будут проявляться в зависимости от периода развития болезни.

Продромальный период – средняя продолжительность от 1 недели до 2 месяцев. В это время появляется головная боль, тошнота, рвота, лихорадка. Температура тела чаще всего субфебрильная (37 – 37,5 0 С), может наблюдаться задержка мочи.
Период раздражения – наступает через 1-2 недели после прекращения предыдущего периода. Основные симптомы – повышение температуры, головная боль локализуется в основном в лобной и затылочной долях, живот ладьевидной формы, угнетенное состояние, вялость. Постепенно появляется светобоязнь и непереносимость шума. На лице и груди периодически появляются крупные красные пятна. К началу второй недели периода наблюдают характерные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернинга и Брудзинкого). Довольно часто имеют место расстройства со стороны органов зрения – косоглазие, ухудшение фокусирования, паралич века.
Терминальный период – 2-3 недели заболевания. Для этого периода характерно отсутствие сознания, параличи, парезы, высокая температура.

При солитарном туберкуле симптомы будут следующие: при повышении внутричерепного давления наблюдается тошнота, рвота. Для детей раннего возраста характерно увеличение размеров черепа. Заболевание начинается с появления судорог, постепенно присоединяются параличи.

Туберкулез головного мозга: лечение

Лечение туберкулеза головного мозга проводится в стационарных условиях, показана химиотерапия (Стрептомицин, Фтивазид), при солитарном туберкуле проводят хирургическое вмешательство с последующим удалением туберкула. При отсутствии лечения летальный исход наступает в 100% случаях.

Туберкулезный менингит - специфическое воспаление мозговых оболочек. Чаще всего такое заболевание возникает после перенесенного туберкулеза какой-либо другой локализации или сочетается с уже существующим туберкулезом других органов.
Солитарный туберкул - специфические опухоли головного мозга. Как правило, туберкулы состоят из туберкулезной ткани, где на протяжении некоторого времени образуется гнойный распад с образованием туберкулезного абсцесса. Величина туберкулов колеблется от зерна до крупного куриного яйца. Основные места локализации патологического процесса - мозговой ствол и мозжечок.

Туберкулез головного мозга: симптомы

Симптомы и признаки заболевания зависят от формы недуга.

При туберкулезном менингите признаки будут проявляться в зависимости от периода развития болезни.

Продромальный период - средняя продолжительность от 1 недели до 2 месяцев. В это время появляется головная боль, тошнота, рвота, лихорадка. Температура тела чаще всего субфебрильная (37 - 37,50С), может наблюдаться задержка мочи.
Период раздражения - наступает через 1-2 недели после прекращения предыдущего периода. Основные симптомы - повышение температуры, головная боль локализуется в основном в лобной и затылочной долях, живот ладьевидной формы, угнетенное состояние, вялость. Постепенно появляется светобоязнь и непереносимость шума. На лице и груди периодически появляются крупные красные пятна. К началу второй недели периода наблюдают характерные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернинга и Брудзинкого). Довольно часто имеют место расстройства со стороны органов зрения - косоглазие, ухудшение фокусирования, паралич века.
Терминальный период - 2-3 недели заболевания. Для этого периода характерно отсутствие сознания, параличи, парезы, высокая температура.

Классификация

Патология может проходить в двух формах:

туберкулёзный менингит;
солитарный туберкул.

При туберкулезном менингите прогрессирует воспалительный процесс какой-либо из мозговых оболочек. Чаще всего это заболевание развивается как вторичное или же вместе с поражением тканей других органов.

Солитарный туберкул представляет собой очаг воспаления в виде новообразования (туберкулемы) в головном мозге. Через некоторое время туберкулема переходит в гнойную стадию с образованием абсцесса. В основном патология локализуется в мозжечке или тканях ствола мозга.

По путям распространения туберкулёз головного мозга разделяют на:

гематогенный;
лимфагенный;
периневральный.

По области поражения выделяют:

базальную форму;
конвекситальную форму;
менингоэнцефалит;
менингоэнцефаломиелит.

Симптомы и периоды

Клиническая картина туберкулёза головного мозга зависит от того, какая область органа подверглась поражению, на какие мозговые центры влияет механическое действие воспаление или туберкулема мозга, а также от периода (стадии) заболевания.

Признаки туберкулеза мозга будет зависеть от формы.

При туберкулезном менингите выделяют три периода недуга:

продромальный период
период раздражения
терминальный период.

Признаки продромальной или начальной стадии туберкулезного менингита следующие:

периодическая, возникающая в одно и то же время, нарастающая головная боль, мигрень;
тошнота;
лихорадка;
незначительное повышение температуры;
общее недомогание;
апатия;
отсутствие аппетита;
снижение жизненного тонуса и работоспособности.

Эти проявления заболевания обусловлены активной жизнедеятельностью патогенных микобактерий, интоксикацией организма выделяемыми ими продуктами.

Продормальный период длится от нескольких дней до 2 месяцев.

Период раздражения наступает спустя 7-14 дней после прекращения начального. С физиологической точки зрения он характеризуется раздражением мозговых оболочек и нервных окончаний.

Симптомы периода раздражения:

головные боли общего и местного характера (связаны с областью локализации туберкулёзного поражения);
рвотный рефлекс, тошнота;
повышенная чувствительность к внешним раздражителям, светобоязнь;
гиперемия кожных покровов (крупные красные пятна на груди и лице);
повышение температуры;
напряжённость в затылочной части головы.

В терминальном периоде у пациента наблюдаются симптомы, вызванные поражением тех или иных мозговых центров:

происходит утолщение стенок сосудов, что вызывает сужение просвета, и, как следствие, недостаточное обеспечение некоторых участков мозга кислородом;
развитие пареза мышц, возможен полный паралич;
нарушения в работе глазных и слуховых нервов;
нарушение функции органов зрения (неравномерное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, косоглазие).

Изменения в тканях мозга вызывают также психические отклонения. У больного может наблюдаться такие симптомы, как частичная или полная потеря памяти, нарушения поведения, мышления и восприятия. Бывает и так, что пациенты теряют сознание на это время.

Если заболевание достигло терминальной стадии, то восстановить ткани мозга и поврежденные мозговые центры уже не получится. Пациент чаще всего остается инвалидом на всю жизнь, также не редок летальный исход.

Для солитарной туберкулы характерна такая симптоматика:

рост внутричерепного давления;
на фоне него возможны тошнота, рвота.

У детей в раннем возрасте при данной форме болезни увеличивается размер черепа. При развитии туберкулемы в головном мозге свойственно появление судорог, со временем параличей.

Диагностика

Ввиду схожести симптоматики с поражениями головного мозга другого генеза, требуется тщательная дифференцированная диагностика. Сначала внимательно изучается анамнез пациента, выясняются причины возникновения туберкулёза. Проводятся лабораторные анализы крови, мочи, мокроты и других отделяемых жидкостей на выявление микобактерий. Чтобы точно выявить поражение головного мозга именно микобактериями, берётся пункция ликвора.

Чтобы установить стадию болезни, область и степень поражения, проводят рентгенографию и ультразвуковые исследования. Для исключения сомнений в диагнозе, если они по каким-то причинам возникают, могут быть назначены такие исследования, как КТ или МРТ.

Во время лечения также требуется диагностика, чтобы определить, правильно ли выбрана схема терапии, и оценить динамику заболевания. Анализы и исследования больного проводятся на каждом этапе лечения, а также после его завершения для отслеживания развития осложнения и опасных последствий.

Лечение

Лечение туберкулёзной болезни мозга осуществляется исключительно в условиях стационара под постоянным медицинским контролем. Сегодня терапия всех форм туберкулёза базируется на введении препарата Изониазид. Пациент может получать лекарство, как в виде таблеток, так и внутримышечных или внутривенных инъекций.

Действующее вещество изониазида достаточно быстро аккумулируется в организме и успешно борется с гематоэнцефалическим барьером головного мозга.

Если больной находится в коме, и при отрицательной динамике заболевания в пространство между мозговыми оболочками вводят хлорный калиевый стрептомицин. Если терапия Изониазидом не эффективна, или у больного развивается аллергия на действующее вещество, используются другие препараты, чаще всего это Этамбутол или Римфапицин.

Одновременно с лечением, направленным на устранение причины болезни, пациенту назначается симптоматическое лечение. Для снижения интенсивности головных болей применяют анальгезирующие препараты, не вызывающие лекарственной зависимости.

В первые два или три месяца больному показан строго постельный режим и полный покой. В дальнейшем врач может назначить физиотерапию и ЛФК, чтобы сократить период восстановления.

Прогноз и последствия

В отсутствие лечения в ста процентах случаев - летальный исход. Если же начать терапию своевременно, то исход зависит от стадии и стремительности прогрессирования заболевания. Медицина располагает достаточно широким спектром методов и средств лечения туберкулёза, и их применение является залогом благоприятного прогноза.

Одним из самых тяжёлых осложнений туберкулёза мозга считается развитие гидроцефалии, спровоцированной васкулитами и размягчением тканей в поражённой области, что приводит к образованию спаек в мозговых оболочках.

Морфология и патогенез

Туберкулез вещества мозга и нервной системы имеет три пути возникновения и распространения:

Гематогенный;
Лимфогенный;
Периневральный.

Микобактерии туберкулеза распространяются по организму из очагов заражения, которые могут находиться в легких, лимфоузлах или иных областях вне легких.

Особенности заболевания:

В результате воспаления образуется специфический экссудат. Он накапливается в области, где на поверхности мозжечка находится пересечение зрительных нервов, там, где локализованы цистерны.
Помимо зрительных пучков, воспалительное отделяемое может скапливаться на выпуклостях мозга, в височных его долях, а также в лобно-теменных.
Экссудат может проникать в субарахноидальное пространство и мозговые желудочки.
Мягкая оболочка мозга в ходе патологического процесса часто бывает пропитана серозно-фибринозным содержимым, вызывающим некроз тканей.
Сосудистые сплетения и сама оболочка имеют отечный вид, с обилием кровоизлияний.
Кроме того, на тканях оболочки видны милиарные выпуклости.

Симптомы

Признаки туберкулеза мозга обычно принято делить на несколько групп, по времени проявления:

СЕНСАЦИЯ! Перейди по ссылке: Туберкулезная гранулема

симптомы продромального периода, предшествующие основным симптомам. Сам период может длиться от 3 суток до месяца;
симптомы раздражения черепно-мозговых нервов и мягких оболочек мозга;
симптомы поражения мозговых тканей.

Диагностика на начальном этапе может быть затруднена, поскольку вызванный микобактериями менингит нередко развивается на фоне уже имеющегося гриппа и прочих ОРЗ.

Основные симптомы на этом этапе связаны с отравлением организма продуктами деятельности микобактерий:

головные боли, мигрени;
вялость;
слабость;
высокий уровень утомляемости, плохая выносливость;
общие недомогания;
плохая работоспособность;
плохой аппетит или полное его отсутствие;
потливость;
кошмары, плохой и тревожный сон;
тревожность и раздражительность;
заторможенность мышления и действий;
апатия;
время от времени – повышение температуры до субфебрильных значений.

Выделяют следующие характерные синдромы для данного периода:

менингеальный;
общеинфекционный;
поражения спинномозговой жидкости;
поражения спинномозговых корешков и волокон черепных нервов.

Менингеальный синдром развивается обычно постепенно, хотя иногда встречается и очень острое его течение с самого начала.

К нему относят:

рвоту и тошноту;
головные боли;
гиперестезию;
напряжение затылочных мышц;
специфическую позу тела и характерные явления: скуловой симптом Бехтерева и прочие.

СЕНСАЦИЯ! Перейди по ссылке: Откуда берется туберкулез?Патология черепно-мозговых нервов возникает вследствие сдавливания их воспалительным экссудатом, и по причине распространения воспаления на сами нервные волокна.

может развиться косоглазие;
частичный или полный паралич мимических мышц, языка;
расширение зрачков и другие проявления.
может развиться воспаление сетчатки глаза и задней части сосудистой оболочки.

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит как отдельная нозология существует с 1893 г., когда впервые микобактерии туберкулеза были выявлены в цереброспинальной жидкости пациентов с менингитом. В конце ХХ века туберкулезный менингит считался заболеванием преимущественно детского и подросткового возраста. Однако последнее время разница между заболеваемостью детей и взрослых значительно уменьшилась. Наиболее подвержены менингиту туберкулезной этиологии оказались пациенты со сниженным иммунитетом вследствие ВИЧ, гипотрофии, алкоголизма, наркомании, пожилого возраста. В 90% случаев туберкулезный менингит имеет вторичный характер, т. е. развивается на фоне активного тубпроцесса в других органах или признаков перенесенного раньше туберкулеза. В 80% первичный туберкулезный очаг локализуется в легких. Если первичный очаг не удается выявить, то такой туберкулезный менингит обозначается как изолированный.

Причины туберкулезного менингита

Туберкулезный менингит развивается при проникновении микобактерий туберкулеза в мозговые оболочки. Источником туберкулезной инфекции может выступать диссеминированный туберкулез легких, генитальный туберкулез, туберкулез костей, туберкулез молочной железы, туберкулез почек, туберкулез гортани и др. В редких случаях инфицирование происходит контактным путем: при наличии туберкулеза костей черепа возбудитель попадает в церебральные оболочки, при туберкулезе позвоночника - в оболочки спинного мозга. По некоторым данным примерно в 17% случаев туберкулезный менингит обусловлен лимфогенным инфицированием.

Основной способ инфицирования мозговых оболочек - гематогенный, при котором микобактерии разносятся с током крови. При этом их проникновение в церебральные оболочки связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Первоначально поражаются сосудистые сплетения мягкой оболочки, затем микобактерии проникают в цереброспинальную жидкость и инициируют воспаление в паутинной и мягкой оболочках - лептоменингит. В большинстве случаев поражаются оболочки основания головного мозга, возникает так называемый базилярный менингит. Специфическое воспаление может распространяться дальше на оболочки полушарий, а с них - на вещество головного мозга с развитием туберкулезного менингоэнцефалита.

Морфологически наблюдается серозно-фибринозное воспаление оболочек с наличием бугорков. Изменения в сосудах оболочек (некроз, тромбоз) могут стать причиной расстройства кровообращения отдельной области мозгового вещества. У пациентов, проходивших лечение, воспаление оболочек носит локальный характер, отмечается формирование сращений и рубцов. У детей часто возникает гидроцефалия.

Симптомы туберкулезного менингита

Периоды течения

Продромальный период занимает в среднем 1-2 недели. Его наличие отличает туберкулезный менингит от других менингитов. Характеризуется появлением цефалгии (головной боли) по вечерам, субъективного ухудшения самочувствия, раздражительности или апатии. Затем цефалгия усиливается, возникает тошнота, может наблюдаться рвота. Зачастую отмечается субфебрилитет. При обращении к врачу в этом периоде заподозрить туберкулезный менингит не удается в виду неспецифичности указанной симптоматики.

Период раздражения манифестирует резким нарастанием симптомов с подъемом температуры тела до 39 °С. Головная боль носит интенсивный характер, сопровождается повышенной чувствительностью к свету (светобоязнь), звукам (гиперакузия), прикосновениям (кожная гиперестезия). Усугубляется вялость и сонливость. Отмечается появление и исчезновение красных пятен в различных участках кожного покрова, что связано с расстройством вегетативной сосудистой иннервации. Возникают менингеальные симптомы: ригидность (напряженность) мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига. Изначально они носят нечеткий характер, затем постепенно усиливаются. К концу второго периода (спустя 8-14 дней) пациент заторможен, сознание спутано, характерна типичная менингеальная поза «легавой собаки».

Период парезов и параличей (терминальный) сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 °С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола.

Клинические формы

Базилярный туберкулезный менингит в 70% случаев имеет постепенное развитие с наличием продромального периода, длительность которого варьирует в пределах 1-4 недель. В периоде раздражения нарастает цефалгия, возникает анорексия, типична рвота «фонтаном», усиливается сонливость и вялость. Прогрессирующий менингеальный синдром сопровождается присоединением нарушений со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН): косоглазия, анизокории, ухудшения зрения, опущения верхнего века, тугоухости. В 40% случаев при офтальмоскопии определяется застой диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва (асимметрия лица). Прогрессирование менингита приводит к возникновению бульбарных симптомов (дизартрии и дисфонии, поперхивания), свидетельствующих о поражении IX, Х и XII пар ЧМН. При отсутствии адекватной терапии базилярный менингит переходит в терминальный период.

Туберкулезный менингоэнцефалит обычно соответствует третьему периоду течения менингита. Типично преобладание симптомов энцефалита: парезов или параличей спастического типа, выпадений чувствительности, двух- или односторонних гиперкинезов. Сознание утрачено. Отмечается тахикардия, аритмия, расстройства дыхания вплоть до дыхания Чейна-Стокса, образуются пролежни. Дальнейшее прогрессирование менингоэнцефалита оканчивается летальным исходом.

Спинальный туберкулезный менингит наблюдается редко. Как правило, манифестирует с признаков поражения церебральных оболочек. Затем во 2-3 периодах присоединяются боли опоясывающего типа, обусловленные распространением туберкулеза на спинальные корешки. При блокаде ликворных путей корешковые боли носят такой интенсивный характер, что не снимаются даже при помощи наркотических анальгетиков. Дальнейшее прогрессирование сопровождается тазовыми расстройствами: вначале задержкой, а затем недержанием мочи и кала. Наблюдаются периферические вялые параличи, моно- и парапарезы.

Диагностика туберкулезного менингита

Туберкулезный менингит диагностируется фтизиатром совместно со специалистами в области неврологии. Первостепенное значение в диагностике имеет исследование цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. Изменения могут быть выявлены уже в продроме. Бесцветная прозрачная цереброспинальная жидкость вытекает с повышенным давлением 300-500 мм вод. ст., иногда струей. Отмечается цитоз - повышение клеточных элементов до 600 в 1 мм3 (при норме - 3-5 в 1 мм3). В начале заболевания он носит нейтрофильно-лимфоцитарный характер, затем становится лимфоцитарным. Снижается концентрация хлоридов и глюкозы. Особое внимание уделяют показателю уровня глюкозы: чем он ниже, тем более серьезен прогноз.

Типичным признаком является выпадение паутинообразной фибринозной пленки, образующейся при стоянии цереброспинальной жидкости в пробирке в течение 12-24 ч. Положительны реакции Панди и Нонне-Aпельта. Наличие белково-клеточной диссоциации (относительно небольшой цитоз при высокой концентрации белка) характерно для блока в циркуляции цереброспинальной жидкости. Обнаружение микобактерий туберкулеза в цереброспинальной жидкости в настоящее время происходит лишь в 5-10% случаев, хотя ранее оно составляло от 40% до 60%. Увеличить выявляемость микобактерий позволяет центрифугирование ликвора.

Туберкулезный менингоэнцефалит отличается от базилярного менингита более выраженным подъемом уровня белка (4-5 г/л в сравнении с 1,5-2 г/л при базилярной форме), не очень большим цитозом (до 100 клеток в 1 мм3), большим снижением концентрации глюкозы. Спинальный туберкулезный менингит обычно сопровождается желтой окраской цереброспинальной жидкости (ксантохромией), незначительным повышением ее давления, цитозом до 80 клеток в 1 мм3, выраженным уменьшением концентрации глюкозы.

В ходе диагностического поиска туберкулезный менингит дифференцируют от серозного и гнойного менингита, клещевого энцефалита, менингизма, сопутствующего некоторым острым инфекциям (гриппу, дизентерии, пневмонии и т. п.). С целью дифференциальной диагностики с другими церебральными поражениями может проводиться КТ или МРТ головного мозга.

Лечение туберкулезного менингита

Специфическое противотуберкулезное лечение начинают при малейшем подозрении на туберкулезную этиологию менингита, поскольку прогноз напрямую зависит от своевременности терапии. Наиболее оптимальной считается схема лечения, включающая изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Вначале препараты вводятся парентерально, затем внутрь. При улучшении состояния спустя 2-3 мес. отменяют этамбутол и пиразинамид, снижают дозу изониазида. Прием последнего в сочетании с рифампицином продолжают не менее 9 мес.

Параллельно проводят лечение, назначенное неврологом. Оно состоит из дегидратационной (гидрохлоротиазид, фуросемид, ацетазоламид, маннитол) и дезинтоксикационной (инфузии декстрана, солевых р-ров) терапии, глютаминовой кислоты, витаминов (С, В1 и B6). В тяжелых случаях показана глюкокортикоидная терапия; спинальный туберкулезный менингит является показанием для введения препаратов непосредственно в субарахноидальное пространство. При наличии парезов в схему лечения включают неосмтигмин, АТФ; при развитии атрофии зрительного нерва - никотиновую кислоту, папаверин, гепарин, пирогенал.

В течение 1-2 мес. пациент должен придерживаться постельного режима. Затем постепенно расширяют режим и в конце 3-его месяца пациенту разрешают ходить. Результативность лечения оценивают по изменениям в цереброспинальной жидкости. В день проведения контрольной люмбальной пункции необходим постельный режим. ЛФК и массаж рекомендуют не ранее 4-5 мес. заболевания. В течение 2-3 лет после окончания терапии пациентам, перенесшим туберкулезный менингит, следует 2 раза в год проходить 2-месячные противорецидивные курсы лечения.

Источники

http://bez-posrednukov.com/mediczinskij-spravochnik/katalog-boleznej/tuberkulez/golovnogo-mozga/
http://tbdoc.ru/class/golovnogo-mozga.html
http://tuberkulez03.ru/vidy/tuberkulez-mozga.html
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/tuberculous-meningitis