ما هو إطالة فترة كيو تي في التاريخ. إطالة فترة QT

المسببات وحدوث متلازمة فترة QT الطويلة. متلازمات QT الطويلة (LQT) هي مجموعة غير متجانسة من الاضطرابات العرقية تسمى اعتلالات القناة لأنها ناتجة عن عيوب في القنوات الأيونية للقلب. يبلغ معدل انتشار متلازمات QT الطويلة حوالي 1 في 5000-7000 شخص. تحدث معظم حالات QT الطويلة بسبب طفرات في خمسة جينات معروفة لقناة أيون القلب (KCNQ1 ، KCNH2 ، SCN5A ، KCNE1.KKCNE2).

الجينات الأساسية معقدة. أولاً ، هناك عدم تجانس في المكان. الأكثر شيوعًا من متلازمات QT الطويلة ، متلازمة رومانو وارد السائدة وراثيًا (MIM # 192500) ، سببها في الغالب طفرات في موقعين ، KCNQ1 و KCNH2 ، بالإضافة إلى موضع ثالث مساهم ، SCN5A.

ثانيًا ، يمكن أن تسبب الأليلات الطافرة المختلفة في نفس الموضع نوعين مختلفين متلازمة فترة QT الطويلة، متلازمة رومانو وارد ومتلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن المتنحية (MIM No. 220400).

التسبب في متلازمة فترة QT الطويلة

متلازمة فترة QT الطويلةبسبب عيوب في عودة الاستقطاب في خلايا القلب. إعادة الاستقطاب هي عملية مضبوطة تتطلب توازناً بين تدفق الصوديوم والكالسيوم الموجه إلى الخلية وخارجها - البوتاسيوم. يؤدي عدم التوازن إلى إطالة أو تقصير مدة جهد الفعل ، مما يتسبب ، على التوالي ، في إطالة أو تقصير فترة QT في مخطط كهربية القلب.

أغلب الحالات متلازمة فترة QT الطويلةناتجة عن طفرات فقدان الوظيفة في الجينات التي ترمز الوحدات الفرعية أو بروتينات قناة البوتاسيوم الكاملة (تبدأ أسماء هذه الجينات بـ KCN). تقلل هذه الطفرات من عودة الاستقطاب ، وبالتالي إطالة إمكانات عمل الخلية وتقليل عتبة نزع الاستقطاب اللاحق.

في مرضى آخرين مع متلازمة QT الطويلةتؤدي طفرات اكتساب الوظيفة في جين قناة الصوديوم ، SCN5A ، إلى زيادة تدفق الصوديوم ، مما يتسبب في حدوث تغييرات محتملة في الفعل وتأثيرات عودة الاستقطاب.

النمط الظاهري وتطور متلازمة فترة QT الطويلة

متلازمات QT الطويلةتتميز بإطالة فترة QT وشذوذ الموجة T على مخطط القلب الكهربائي ، بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب وتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال. يتميز تسرع القلب البطيني بتغير في سعة وانحراف مركب QRS. يرتبط تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال بفاصل QT مطول وينتهي عادةً تلقائيًا ، ولكنه قد يستمر ويتطور إلى الرجفان البطيني.

مع الأكثر تكرارا متلازمة فترة QT الطويلة، رومانو وارد ، الإغماء الناجم عن عدم انتظام ضربات القلب هو أكثر الأعراض شيوعًا. إذا ظل الطفل دون تشخيص أو علاج ، يتكرر الإغماء ويمكن أن يكون قاتلاً في 10-15٪ من الحالات. ومع ذلك ، لا يعاني 30 إلى 50٪ من الأفراد المصابين بمتلازمة فترة QT الطويلة من الإغماء مطلقًا. غالبًا ما تحدث النوبات القلبية بين سن 9 و 12 عامًا ، وتتناقص بمرور الوقت.

يمكن أن تحدث الحلقات في أي سنإذا تم الاستفزاز عن طريق تناول الأدوية التي تطيل فترة QT. تختلف المحفزات غير الدوائية للأحداث القلبية في متلازمة رومانو وارد باختلاف الجين المسؤول. عادة ما تكون محفزات LQT1 منبهات الأدرينالية ، بما في ذلك التمارين والعواطف المفاجئة (المفاجئة). يتعرض الأفراد المصابون بـ LTQ2 للخطر أثناء التمرين وأثناء الراحة ، وكذلك مع المنبهات السمعية مثل رنين المنبه أو الهاتف. يعاني مرضى LQT3 من نوبات تباطؤ في معدل ضربات القلب أثناء فترات الراحة والنوم.

بالإضافة إلى 40٪ من الحالات LQT1يعبرون عن أنفسهم حتى سن 10 سنوات ؛ تظهر الأعراض قبل سن 10 سنوات في 10٪ فقط من حالات LTQ2 ونادرًا ما تظهر في LQT3. متلازمة LQT5 نادرة ، ولا يُعرف الكثير عن الدورة والمحفزات.

متلازمة فترة QT الطويلةله نفاذ غير كامل ، سواء من حيث تشوهات تخطيط القلب أو نوبات الإغماء. ما يصل إلى 30 ٪ من المرضى قد يكون لديهم فترات QT تتداخل مع التقلبات الطبيعية. يمكن أن يحدث تعبير متغير عن المرض داخل العائلات وبين العائلات. بسبب الاختراق غير الكامل ، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى تخطيط كهربية القلب من أجل التشخيص الدقيق لأفراد الأسرة.

متلازمات QT الطويلةقد تكون مصحوبة ببيانات إضافية أثناء الفحص الطبي. على سبيل المثال ، تتميز متلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن (رقم MIM 220400) بالصمم الحسي الخلقي العميق مع متلازمة كيو تي الطويلة. إنه مرض وراثي جسمي متنحي ناتج أيضًا عن طفرات معينة في أحد الجينين (KCNQ1 و KCNE1) المتورطين في تطوير متلازمة رومانو وارد السائدة.

الأقارب متغاير الزيجوت للمرضى الذين يعانون من متلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن ليسوا أصمًا ، لكن لديهم خطر 25٪ للإصابة بمتلازمة فترة QT الطويلة.

ملامح النمط الظاهري مظاهر متلازمة فترة QT الطويلة:
QTc طويل (> 470 مللي ثانية للرجال ،> 480 مللي ثانية للنساء)
عدم انتظام ضربات القلب
حلقات الإغماء
الموت المفاجئ

علاج متلازمة كيو تي الطويلة

علاج او معاملة متلازمة فترة QT الطويلةتهدف إلى منع النوبات الغشائية والسكتة القلبية. يعتمد العلاج الأمثل على تحديد الجين المسؤول في هذه الحالة. على سبيل المثال ، يكون العلاج بحاصرات بيتا قبل ظهور الأعراض أكثر فعالية في LQT1 وإلى حد ما في LQT2 ، لكن فعاليته في LQT3 لا تُذكر. عند العلاج بحاصرات ب ، من الضروري التحقق بعناية من الامتثال لجرعات العمر ، وليس مقاطعة الدواء.

للمرضى الذين يعانون من بطء القلبقد تكون هناك حاجة إلى أجهزة تنظيم ضربات القلب ؛ قد يلزم الوصول إلى أجهزة تنظيم ضربات القلب الخارجية. قد تكون أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ضرورية في المرضى الذين يعانون من LQT3 أو في بعض الأفراد الذين يعانون من متلازمة فترة QT الطويلة والذين يعانون من مشاكل في علاج حاصرات بيتا ، مثل المصابين بالربو أو الاكتئاب أو داء السكري وأولئك الذين لديهم تاريخ من السكتة القلبية.

بعض الأدوية على سبيل المثال دواء مضاد للاكتئابيجب استبعاد أميتريبتيلين وفينيليفرين وديفينيل هيدرامين أو الأدوية المضادة للفطريات ، بما في ذلك فلوكونازول وكيتونازول ، نظرًا لتأثيرها في إطالة فترة QT أو زيادة التوتر الودي. استبعد أيضًا الأنشطة والرياضات المرتبطة بالنشاط البدني الشديد والإجهاد العاطفي.

مخاطر وراثة متلازمة لونغ كيو تي

الأشخاص مع متلازمة رومانو واردلديهم فرصة بنسبة 50٪ في إنجاب طفل مصاب بطفرات وراثية في الجين. نظرًا لأن تواتر الطفرات الجديدة منخفض ، فإن معظم المرضى لديهم والد مصاب (على الرغم من احتمال عدم ظهور أعراض). التاريخ العائلي المفصل والتقييم القلبي الدقيق لأفراد الأسرة مهمان للغاية وقد يكونان منقذين للحياة. يبلغ خطر التكرار بالنسبة لأشقاء المرضى الذين يعانون من متلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن 25٪ ، كما هو متوقع في مرض وراثي جسمي متنحي. يبلغ تغلغل متلازمة فترة QT الطويلة المعزولة دون صمم بالنسبة لحاملات الزيجوت غير المتجانسة لمتلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن 25٪.

مثال على متلازمة فترة QT الطويلة. AB ، امرأة تبلغ من العمر 30 عامًا مصابة بمتلازمة فترة QT الطويلة (LQT) ، أتت إلى العيادة الوراثية مع زوجها لأنهما يخططان للحمل. يريد الزوجان معرفة مخاطر تكرار هذا المرض عند الأطفال والطرق المناسبة للاختبار الجيني والتشخيص قبل الولادة. كما تشعر المرأة بالقلق إزاء التأثير المحتمل للحمل على صحتها. تأسس تشخيص متلازمة LQT في بداية العقد الثالث من العمر ، عندما تم فحصها بعد الوفاة المفاجئة لأخيها البالغ من العمر 15 عامًا. بشكل عام ، هي شخص سليم يتمتع بسمع طبيعي ، ولا توجد علامات تشوه.

المقال مخصص لمتلازمة تخطيط القلب الخلقية والمكتسبة لفاصل QT الطويل ، وكذلك الأميودارون ، باعتباره السبب الطبي الأكثر شيوعًا لهذه الحالة.

متلازمة فترة QT الطويلة هي مزيج من فترة QT الطويلة على مخطط كهربية القلب القياسي وتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال الذي يهدد الحياة (torsade de pointes - "الدوران"). تتجلى نوبات تسرع القلب البطيني من النوع "الدوراني" سريريًا في نوبات فقدان الوعي وغالبًا ما تنتهي بالرجفان البطيني ، وهو السبب المباشر للموت المفاجئ.

تعتمد مدة فترة QT على معدل ضربات القلب وجنس المريض. لذلك ، لا يستخدمون القيمة المطلقة ، ولكن القيمة المصححة لفاصل QT (QTc) ، والذي يتم حسابه باستخدام صيغة Bazett:

حيث: RR هي المسافة بين موجات R المجاورة على ECG في ثانية. ؛

K = 0.37 للرجال و K = 0.40 للنساء.

يتم تشخيص إطالة فترة QT إذا تجاوزت مدة QTc 0.44 ثانية.

لقد ثبت أن الأشكال الخلقية والمكتسبة لإطالة فترة QT تنبئ باضطراب نظم القلب القاتل ، والذي يؤدي بدوره إلى الموت المفاجئ للمرضى.

في السنوات الأخيرة ، تم إيلاء الكثير من الاهتمام لدراسة التباين (التشتت) في فترة QT ، وهي علامة على عدم تجانس عمليات إعادة الاستقطاب ، نظرًا لأن زيادة تشتت فترة QT هي أيضًا مؤشر على تطور عدد من عدم انتظام ضربات القلب الخطيرة ، بما في ذلك الموت المفاجئ. تشتت فاصل QT هو الفرق بين القيم القصوى والدنيا لفاصل QT المقاسة في 12 سلكًا قياسيًا لتخطيط القلب: D QT = QTmax-QTmin.

وبالتالي ، لا يوجد إجماع على الحد الأعلى للقيم العادية لتشتت فترة QT المصححة. وفقًا لبعض المؤلفين ، فإن QTcd الذي يزيد عن 45 هو مؤشر على عدم انتظام ضربات القلب البطيني ، يقترح باحثون آخرون أن الحد الأعلى من QTcd الطبيعي هو 70 مللي ثانية وحتى 125 مللي ثانية.

هناك نوعان من الآليات المسببة للأمراض التي تمت دراستها أكثر من عدم انتظام ضربات القلب في متلازمة فترة QT الطويلة. الأول هو آلية "الاضطرابات داخل القلب" لعودة استقطاب عضلة القلب ، أي الحساسية المتزايدة لعضلة القلب لتأثير الكاتيكولامينات المضطربة. الآلية الفيزيولوجية المرضية الثانية هي اختلال التوازن في التعصيب الودي (انخفاض في التعصيب الودي في الجانب الأيمن بسبب ضعف أو تخلف العقدة النجمية اليمنى). هذا المفهوم مدعوم بنماذج حيوانية (إطالة فترة QT بعد استئصال الجزء الأيمن من الجانب الأيمن) ونتائج استئصال الجانب الأيسر في علاج الأشكال المقاومة لإطالة فترة QT.

يصل تواتر الكشف عن إطالة فترة QT لدى الأفراد المصابين بتدلي الصمام التاجي و / أو الصمام ثلاثي الشرفات إلى 33٪. وفقًا لمعظم الباحثين ، يعد تدلي الصمام التاجي أحد مظاهر خلل التنسج الخلقي في النسيج الضام. من بين مظاهر "ضعف النسيج الضام" زيادة تمدد الجلد ، نوع الجسم الوهن ، تشوه الصدر القمعي ، الجنف ، القدم المسطحة ، متلازمة فرط حركة المفاصل ، قصر النظر ، الدوالي ، الفتق. حدد عدد من الباحثين وجود علاقة بين التباين المتزايد في فترة QT وعمق التدلي و / أو وجود تغييرات هيكلية (التنكس المخاطي) في شرفات الصمام التاجي. أحد الأسباب الرئيسية لتشكيل إطالة كيو تي لدى الأفراد المصابين بتدلي الصمام التاجي هو نقص المغنيسيوم المحدد وراثيًا أو المكتسب.

يمكن أن يحدث إطالة فترة QT المكتسبة مع تصلب الشرايين أو تصلب القلب بعد الاحتشاء ، مع اعتلال عضلة القلب ، ضد التهاب العضلة أو التامور وبعده. قد تكون الزيادة في تشتت فترة QT (أكثر من 47 مللي ثانية) أيضًا مؤشرًا لتطور الإغماء الناتج عن عدم انتظام ضربات القلب في المرضى الذين يعانون من مرض القلب الأبهري.

يمكن أيضًا ملاحظة إطالة فترة QT في بطء القلب الجيوب الأنفية والحصار الأذيني البطيني وقصور الأوعية الدموية الدماغية المزمن وأورام الدماغ. يمكن أن تحدث الحالات الحادة لإطالة كيو تي أيضًا مع الصدمات (الصدر ، الجمجمة الدماغية).

يزيد الاعتلال العصبي اللاإرادي أيضًا من فترة QT وتشتتها ، لذلك تحدث هذه المتلازمات في مرضى السكري من النوع الأول والنوع الثاني.

قد يحدث إطالة فترة QT مع عدم توازن الكهارل مع نقص بوتاسيوم الدم ونقص كلس الدم ونقص مغنسيوم الدم. تحدث مثل هذه الحالات تحت تأثير العديد من الأسباب ، على سبيل المثال ، مع الاستخدام طويل الأمد لمدرات البول ، وخاصة مدرات البول العروية (فوروسيميد). تم وصف تطور تسرع القلب البطيني من نوع "الدوران" على خلفية إطالة فترة QT مع نتيجة قاتلة في النساء اللائي كن يتبعن نظامًا غذائيًا منخفض البروتين من أجل تقليل وزن الجسم.

يُعرف إطالة كيو تي بإقفار عضلة القلب الحاد واحتشاء عضلة القلب. الزيادة المستمرة (أكثر من 5 أيام) في فترة QT ، خاصة عندما تقترن مع انقباضات البطين الخارجية المبكرة ، غير مواتية. أظهر هؤلاء المرضى زيادة ملحوظة (5-6 مرات) في خطر الموت المفاجئ.

في التسبب في إطالة كيو تي في احتشاء عضلة القلب الحاد ، يلعب فرط الودي دورًا بلا شك ، وهذا هو السبب في أن العديد من المؤلفين يشرحون الفعالية العالية لحاصرات ب في هؤلاء المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تطور هذه المتلازمة يعتمد على اضطرابات الكهارل ، على وجه الخصوص ، نقص المغنيسيوم. تشير نتائج العديد من الدراسات إلى أن ما يصل إلى 90٪ من مرضى احتشاء عضلة القلب الحاد يعانون من نقص المغنيسيوم. كما تم العثور على علاقة عكسية بين مستوى المغنيسيوم في الدم (المصل وكريات الدم الحمراء) وبين فترة QT وتشتتها في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد.

في المرضى الذين يعانون من تدلي الصمام التاجي مجهول السبب ، يجب أن يبدأ العلاج باستخدام مستحضرات المغنيسيوم عن طريق الفم (أقراص Magnerot 2 3 مرات في اليوم لمدة 6 أشهر على الأقل) ، حيث يعتبر نقص المغنيسيوم في الأنسجة أحد الآليات الفيزيولوجية المرضية الرئيسية لتشكيل كليهما. متلازمة إطالة فترة QT ، و "ضعف" النسيج الضام. في هؤلاء الأفراد ، بعد العلاج بمستحضرات المغنيسيوم ، لا يتم تطبيع فترة QT فقط ، ولكن أيضًا ينخفض ​​عمق تدلي الصمام التاجي ، وتكرار الانقباضات البطينية ، وشدة المظاهر السريرية (متلازمة خلل التوتر العضلي ، وأعراض نزفية ، وما إلى ذلك) . إذا لم يكن للعلاج بمستحضرات المغنيسيوم عن طريق الفم بعد 6 أشهر تأثير كامل ، فيجب الإشارة إلى إضافة حاصرات ب.

سبب آخر مهم لإطالة فترة QT هو استخدام الأدوية الخاصة ، أحد هذه الأدوية الأكثر استخدامًا في الممارسة السريرية هو الأميودارون (كوردارون).

ينتمي الأميودارون إلى العقاقير المضادة لاضطراب النظم من الفئة الثالثة (فئة من مثبطات إعادة الاستقطاب) وله آلية فريدة من نوعها للعمل المضاد لاضطراب النظم ، لأنه بالإضافة إلى خصائص مضادات اضطراب النظم من الفئة الثالثة (حصار قناة البوتاسيوم) ، فإنه يحتوي على تأثيرات مضاد لاضطراب النظم من الفئة الأولى (قناة الصوديوم) الحصار) ، ومضادات اضطراب النظم من الفئة الرابعة (حصار قناة الكالسيوم).) وعمل حصر بيتا غير التنافسي.
بالإضافة إلى التأثير المضاد لاضطراب النظم ، فإن له تأثيرات مضادة للذبحة الصدرية ، وتوسع الشريان التاجي ، وتأثيرات منع الكظر ألفا وبيتا.

الخصائص المضادة لاضطراب النظم:
- زيادة في مدة المرحلة الثالثة من جهد عمل خلايا عضلة القلب ، ويرجع ذلك أساسًا إلى حجب التيار الأيوني في قنوات البوتاسيوم (تأثير مضاد لاضطراب النظم من الدرجة الثالثة وفقًا لتصنيف ويليامز) ؛
- انخفاض في أتمتة العقدة الجيبية ، مما يؤدي إلى انخفاض معدل ضربات القلب ؛
- الحصار غير التنافسي لمستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية ؛

وصف
- تباطؤ التوصيل الجيبي الأذيني والأذيني والأذيني البطيني ، أكثر وضوحًا مع عدم انتظام دقات القلب ؛
- لا توجد تغييرات في التوصيل البطيني ؛
- زيادة في فترات المقاومة وانخفاض في استثارة عضلة القلب في الأذينين والبطينين ، وكذلك زيادة فترة الانكسار في العقدة الأذينية البطينية ؛
- تباطؤ التوصيل وزيادة مدة المقاومة في الحزم الإضافية للتوصيل الأذيني البطيني.

تأثيرات أخرى:
- لا يوجد تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي عندما يؤخذ عن طريق الفم ؛
- تقليل استهلاك الأكسجين من قبل عضلة القلب بسبب الانخفاض المعتدل في المقاومة المحيطية ومعدل ضربات القلب ؛
- زيادة تدفق الدم في الشريان التاجي نتيجة التأثير المباشر على العضلات الملساء للشرايين التاجية ؛
- الحفاظ على النتاج القلبي عن طريق تقليل الضغط في الشريان الأورطي وتقليل المقاومة المحيطية ؛
- التأثير على استقلاب هرمونات الغدة الدرقية: تثبيط تحويل T3 إلى T4 (حصار هرمون الغدة الدرقية-5-ديوديناز) ومنع التقاط هذه الهرمونات عن طريق خلايا القلب وخلايا الكبد ، مما يؤدي إلى إضعاف التأثير المحفز لهرمونات الغدة الدرقية على عضلة القلب.
لوحظت التأثيرات العلاجية في المتوسط ​​بعد أسبوع واحد من بدء الدواء (من عدة أيام إلى أسبوعين). بعد التوقف عن تناوله ، يتم تحديد الأميودارون في بلازما الدم لمدة 9 أشهر. يجب أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية الحفاظ على التأثير الديناميكي الدوائي للأميودارون لمدة 10-30 يومًا بعد انسحابه.

كل جرعة من الأميودارون (200 مجم) تحتوي على 75 مجم من اليود.

مؤشرات للاستخدام

منع الانتكاسات

• عدم انتظام ضربات القلب البطيني الذي يهدد الحياة ، بما في ذلك تسرع القلب البطيني والرجفان البطيني (يجب بدء العلاج في مستشفى مع مراقبة القلب عن كثب).

• تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني:
  - هجمات موثقة من تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني المتكرر المستمر في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب العضوية ؛
  - الهجمات الموثقة لتسرع القلب الانتيابي فوق البطيني المتكرر المستمر في المرضى غير المصابين بأمراض القلب العضوية ، عندما لا تكون الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئات الأخرى فعالة أو يكون هناك موانع لاستخدامها ؛
  - هجمات موثقة لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي المتكرر المستمر في مرضى متلازمة وولف باركنسون وايت.

• الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني) والرفرفة الأذينية

الوقاية من الموت المفاجئ الناجم عن عدم انتظام ضربات القلب في المرضى المعرضين لمخاطر عالية

• المرضى بعد احتشاء عضلة القلب الأخير مع أكثر من 10 انقباضات بطينية في الساعة ، مظاهر سريرية لفشل القلب المزمن وانخفاض كسر البطين الأيسر (أقل من 40٪).
  يمكن استخدام الأميودارون في علاج عدم انتظام ضربات القلب في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الإقفارية و / أو ضعف البطين الأيسر

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن ، فإن الأميودارون هو الدواء الوحيد المعتمد المضاد لاضطراب النظم. هذا يرجع إلى حقيقة أن الأدوية الأخرى في هذه الفئة من المرضى إما تزيد من خطر الموت القلبي المفاجئ أو الاكتئاب.

في حالة وجود مرض القلب التاجي ، فإن الدواء المفضل هو السوتالول ، والذي يُعرف بأنه مانع بيتا بنسبة 1/3. ولكن مع عدم كفاءتها ، لدينا مرة أخرى فقط الأميودارون تحت تصرفنا. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، فمن بينهم ، بدورهم ، يبرز المرضى الذين يعانون من تضخم شديد وغير واضح في البطين الأيسر. إذا كان التضخم صغيرًا (في إرشادات عام 2001 - سمك جدار البطين الأيسر أقل من 14 مم) ، فإن الدواء المختار هو البروبافينون ، ولكن إذا كان غير فعال ، كما هو الحال دائمًا ، الأميودارون (جنبًا إلى جنب مع السوتالول). أخيرًا ، في تضخم البطين الأيسر الحاد ، كما هو الحال في قصور القلب المزمن ، يكون الأميودارون هو الدواء الوحيد الممكن.

مقدمة

علم الأوبئة

المسببات

التصنيف والمظاهر السريرية

التشخيص

تشخيص متباين

يصل تواتر التأثيرات القلبية الوعائية السلبية للعلاج النفسي ، وفقًا لدراسات إكلينيكية واسعة النطاق ، إلى 75٪. يتعرض المصابون بأمراض عقلية لخطر الموت المفاجئ بشكل كبير. لذلك ، في دراسة مقارنة (Herxheimer A. et Healy D. ، 2002) ظهرت زيادة بمقدار 2-5 أضعاف في وتيرة الموت المفاجئ في مرضى الفصام مقارنة بمجموعتين أخريين (مرضى الجلوكوما والصدفية). أبلغت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (USFDA) عن زيادة خطر الموت المفاجئ بمقدار 1.6-1.7 ضعفًا مع جميع مضادات الذهان الحالية (الكلاسيكية وغير التقليدية). أحد العوامل التي تنبئ بالموت المفاجئ أثناء العلاج بالعقاقير النفسية هو متلازمة فترة QT الطويلة (QTQS).

تعكس فترة QT الانقباض الكهربائي للبطينين (الوقت بالثواني من بداية مجمع QRS إلى نهاية الموجة T). تعتمد مدته على الجنس (QT أطول عند النساء) ، والعمر (QT يطول مع تقدم العمر) ومعدل ضربات القلب (hcc) (متناسب عكسيًا). لإجراء تقييم موضوعي لفاصل QT ، يتم استخدام فاصل QT (المصحح لمعدل ضربات القلب) حاليًا ، والذي تحدده صيغتا Bazett و Frederick:

QTc العادي هو 340-450 مللي ثانية للنساء و 340-430 مللي ثانية للرجال.

من المعروف أن QT SUI يشكل خطورة على تطور عدم انتظام ضربات القلب البطيني القاتل والرجفان البطيني. يصل خطر الموت المفاجئ في SIS QT الخلقي في حالة عدم وجود علاج مناسب إلى 85٪ ، بينما يموت 20٪ من الأطفال خلال عام بعد فقدان الوعي الأول وأكثر من النصف في العقد الأول من العمر.

في التسبب في المرض ، تلعب الطفرات في الجينات المشفرة لقنوات القلب البوتاسيوم والصوديوم الدور الرئيسي. حاليًا ، تم تحديد 8 جينات مسؤولة عن تطوير المظاهر السريرية لـ SUI QT. بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت أن المرضى الذين يعانون من SUI QT يعانون من خلل خلقي في الودي (عدم تناسق تعصيب القلب) مع غلبة التعصيب الودي في الجانب الأيسر.

الجينات المسؤولة عن تطوير SUI QT

تهيمن نوبات فقدان الوعي (الإغماء) على الصورة السريرية للمرض ، والتي يؤكد ارتباطها بالعاطفة (الغضب ، والخوف ، ومحفزات الصوت الحادة) والإجهاد البدني (النشاط البدني ، والسباحة ، والجري) على أهمية الدور الذي يلعبه الإنسان. الجهاز العصبي الودي في التسبب في SUI QT.

تتراوح مدة فقدان الوعي في المتوسط ​​من دقيقة إلى دقيقتين وفي نصف الحالات يكون مصحوبًا بنوبات صرع الشكل ونوبات التوتر الرمعية مع التبول والتغوط اللاإراديين. نظرًا لأن الإغماء يمكن أن يحدث أيضًا في أمراض أخرى ، فغالبًا ما يتم التعامل مع هؤلاء المرضى كمرضى يعانون من الصرع والهستيريا.

ميزات الإغماء في SUI QT:

كقاعدة عامة ، تحدث في ذروة الإجهاد النفسي والعاطفي أو البدني.
السلائف النموذجية (ضعف عام مفاجئ ، سواد العينين ، خفقان القلب ، ثقل خلف القص)
سريع ، بدون فقدان الذاكرة والنعاس ، انتعاش للوعي
قلة التغيرات الشخصية المميزة لمرضى الصرع

ترجع الظروف الغشائية في SUI QT إلى تطور تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال من نوع "الدوران" ("torsades de pointes") (TdP). يُطلق على TdP أيضًا اسم "الباليه القلبي" ، "عدم انتظام دقات القلب الفوضوي" ، "الفوضى البطينية" ، "العاصفة القلبية" ، وهي في الأساس مرادف لتوقف الدورة الدموية. TdP - عدم انتظام دقات القلب غير المستقر (العدد الإجمالي لمركبات QRS خلال كل هجوم يتراوح من 6 إلى 25-100) ، عرضة للانتكاس (في بضع ثوانٍ أو دقائق قد يتكرر الهجوم) والانتقال إلى الرجفان البطيني (يشير إلى تهديد الحياة عدم انتظام ضربات القلب). تشمل الآليات الكهربية الأخرى للموت القلبي المفاجئ في مرضى QT SUI التفكك الكهروميكانيكي وتوقف الانقباض.
علامات تخطيط القلب من SUI QT.

1 يُقبل بشكل عام إطالة فترة QT التي تتجاوز القاعدة لمعدل ضربات قلب معين بأكثر من 50 مللي ثانية ، بغض النظر عن الأسباب الكامنة وراء ذلك ، كمعيار غير مواتٍ لعدم استقرار عضلة القلب الكهربائي.
تقترح لجنة أدوية براءات الاختراع التابعة للوكالة الأوروبية لتقييم المنتجات الطبية التفسير التالي لمدة فترة QTc

يجب أن تثير زيادة QTc من 30 إلى 60 مللي ثانية في المريض الذي يتناول أدوية جديدة الشك في وجود ارتباط دوائي محتمل. يجب اعتبار مدة QTc المطلقة التي تزيد عن 500 مللي ثانية والزيادة النسبية التي تزيد عن 60 مللي ثانية بمثابة تهديد لـ TdP.
2. تناوب الموجة T - يشير التغيير في الشكل والقطبية والسعة للموجة T إلى عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب.
3. تباين فترة QT - الفرق بين القيمة القصوى والدنيا لفاصل QT في 12 خيوطًا قياسية لتخطيط القلب. QTd = QTmax - QTmin ، عادةً QTd = 20-50ms. تشير الزيادة في تشتت فترة QT إلى استعداد عضلة القلب لاضطراب نظم القلب.
أدى الاهتمام المتزايد بدراسة QT SUI المكتسبة خلال السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية إلى توسيع فهمنا للعوامل الخارجية ، مثل الأمراض المختلفة ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، وعدم توازن الكهارل ، وعدوان الأدوية ، مما يتسبب في حدوث خلل في القنوات الأيونية للقلب ، وما شابه ذلك. الطفرات الخلقية في QT SMI مجهول السبب.

الحالات السريرية والأمراض المرتبطة ارتباطًا وثيقًا بإطالة كيو تي

وفقًا للبيانات الواردة في تقرير مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها) بتاريخ 2 مارس 2001 ، فإن معدل حدوث الموت القلبي المفاجئ بين الشباب يتزايد في الولايات المتحدة. يقترح أنه من بين الأسباب المحتملة لهذه الزيادة ، تلعب الأدوية دورًا مهمًا. يتزايد باستمرار حجم استهلاك المخدرات في البلدان المتقدمة اقتصاديًا. لطالما أصبحت الصيدلانيات نفس الأعمال التجارية مثل أي شركة أخرى. تنفق الشركات الصيدلانية العملاقة في المتوسط ​​حوالي 800 مليون دولار فقط لتطوير منتج جديد ، وهو مبلغ أعلى بمرتين مما هو عليه في معظم المناطق الأخرى. كان هناك اتجاه سلبي واضح في شركات الأدوية التي تسوّق عددًا متزايدًا من الأدوية كأدوية ذات مكانة أو مرموقة (عقاقير نمط الحياة). لا يتم تناول هذه الأدوية لأنها ضرورية للعلاج ، ولكن لأنها تناسب نمط حياة معين. هؤلاء هم الفياجرا ومنافسيها سياليس وليفيترا ؛ "زينيكال" (وسيلة لفقدان الوزن) ، ومضادات الاكتئاب ، والبروبيوتيك ، ومضادات الفطريات والعديد من الأدوية الأخرى.

يمكن وصف اتجاه آخر مثير للقلق باسم مرض مونجرغ. أكبر شركات الأدوية ، من أجل توسيع سوق المبيعات ، تقنع الأشخاص الأصحاء تمامًا بأنهم مرضى ويحتاجون إلى علاج طبي. يتزايد باستمرار عدد الأمراض الوهمية ، التي يتم تضخيمها بشكل مصطنع إلى حد الإصابة بأمراض خطيرة. متلازمة التعب المزمن (متلازمة المدير) ، انقطاع الطمث كمرض ، العجز الجنسي الأنثوي ، حالات نقص المناعة ، نقص اليود ، متلازمة تململ الساقين ، دسباقتريوز ، الأمراض المعدية "الجديدة" أصبحت علامات تجارية لزيادة مبيعات مضادات الاكتئاب ، مناعة ، البروبيوتيك ، الهرمونات.
إن تناول الأدوية المستقل وغير الخاضع للرقابة ، وتعدد الأدوية ، وتوليفات الأدوية غير المواتية ، والحاجة إلى استخدام الأدوية على المدى الطويل ، تخلق متطلبات مسبقة لتطوير SUI QT. وبالتالي ، فإن إطالة فترة QT التي يسببها الدواء كمؤشر على الموت المفاجئ تكتسب حجم مشكلة طبية خطيرة.

يمكن أن تؤدي مجموعة متنوعة من الأدوية من أكبر المجموعات الدوائية إلى إطالة فترة QT.

الأدوية التي تطيل فترة QT

يتم تحديث قائمة الأدوية التي تطيل فترة QT باستمرار.

تعمل جميع الأدوية ذات التأثير المركزي على إطالة فترة QT ، وغالبًا ما تكون مهمة سريريًا ، ولهذا السبب تكون مشكلة QT SUI التي يسببها الدواء في الطب النفسي أكثر حدة.

في سلسلة من المنشورات العديدة ، تم إثبات العلاقة بين وصف مضادات الذهان (القديمة والكلاسيكية والجديدة وغير التقليدية) و SUI QT و TdP والموت المفاجئ. في أوروبا والولايات المتحدة ، تم رفض العديد من مضادات الذهان أو تأخير الترخيص ، وتم إيقاف البعض الآخر. بعد تقارير عن 13 حالة وفاة مفاجئة غير مبررة مرتبطة بتناول بيموزيد ، تقرر في عام 1990 الحد من جرعته اليومية إلى 20 ملغ في اليوم والعلاج تحت سيطرة مخطط كهربية القلب. في عام 1998 ، بعد نشر بيانات عن ارتباط السرتيندول بـ 13 حالة من حالات عدم انتظام ضربات القلب الخطيرة ولكن غير المميتة (اشتبه في 36 حالة وفاة) ، أوقف Lundbeck طواعية بيع الدواء لمدة 3 سنوات. في نفس العام ، تلقى ثيوريدازين ، ميزوريدازين ، ودروبيريدول تحذيراً من الصندوق الأسود لإطالة فترة كيو تي ، وزيبراسيدون بالخط العريض. بحلول نهاية عام 2000 ، بعد وفاة 21 شخصًا بسبب تناول ثيوريدازين الموصوف ، أصبح هذا الدواء دواء الخط الثاني في علاج مرض انفصام الشخصية. بعد ذلك بوقت قصير ، تم سحب Droperidol من السوق من قبل الشركات المصنعة له. في المملكة المتحدة ، يتأخر عقار زيبراسيدون غير النمطي المضاد للذهان لأن أكثر من 10٪ من المرضى الذين يتناولون الدواء يعانون من إطالة كيو تي الخفيفة.

تم وصف حالات الموت المفاجئ ، المرتبطة ارتباطًا وثيقًا بـ QT SUI ، في المرضى الذين يتلقون مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لفترة طويلة ، بما في ذلك. مع تحديد تشريح الجثة للنمط الظاهري CYP2D6 "بطيء التمثيل الغذائي" بسبب تراكم الدواء.

تعد مضادات الاكتئاب الدورية وغير النمطية الحديثة أكثر أمانًا فيما يتعلق بمضاعفات القلب والأوعية الدموية ، مما يدل على إطالة فترة QT و TdP فقط عند تجاوز الجرعات العلاجية.

تنتمي معظم المؤثرات العقلية المستخدمة على نطاق واسع في الممارسة السريرية إلى الفئة ب (وفقًا لـ W. Haverkamp 2001) ، أي على خلفية استخدامها ، هناك مخاطر عالية نسبيًا من TdP.

وفقًا للتجارب في المختبر ، في الجسم الحي ، والدراسات المقطعية والسريرية ، فإن مضادات الاختلاج ، ومضادات الذهان ، ومزيلات القلق ، ومثبتات الحالة المزاجية ، ومضادات الاكتئاب قادرة على منع قنوات البوتاسيوم السريعة من HERG ، وقنوات الصوديوم (بسبب خلل في جين SCN5A) والكالسيوم من النوع L مما يتسبب في قصور وظيفي لجميع قنوات القلب.

بالإضافة إلى ذلك ، تشارك الآثار الجانبية المعروفة للقلب والأوعية الدموية للأدوية العقلية في تكوين QT SUI. العديد من المهدئات ومضادات الذهان ومستحضرات الليثيوم و TCAs تقلل من انقباض عضلة القلب ، والتي في حالات نادرة يمكن أن تؤدي إلى تطور قصور القلب الاحتقاني. يمكن لمضادات الاكتئاب الحلقية أن تتراكم في عضلة القلب ، حيث يكون تركيزها أعلى بمئة مرة من تركيزها في بلازما الدم. العديد من الأدوية المؤثرة على العقل هي مثبطات للكالودولين ، مما يؤدي إلى خلل في تركيب بروتين عضلة القلب ، وإلى تلف بنيوي في عضلة القلب وتطور اعتلال عضلة القلب السام والتهاب عضلة القلب.

يجب أن ندرك أن إطالة فترة QT المهمة سريريًا هي مضاعفة هائلة ولكنها نادرة للعلاج المؤثرات العقلية (8-10٪ بمضادات الذهان). على ما يبدو ، نحن نتحدث عن شكل كامن كامن من SUI QT الخلقي مع مظاهر سريرية بسبب عدوانية الأدوية. هناك فرضية مثيرة للاهتمام تتمثل في الطبيعة المعتمدة على الجرعة لتأثير الدواء على نظام القلب والأوعية الدموية ، والتي بموجبها يكون لكل مضاد ذهان جرعة حدية خاصة به ، يؤدي فائضها إلى إطالة فترة QT. من المعتقد أنه بالنسبة للثيوريدازين هو 10 ملغ / يوم ، لبيموزيد - 20 ملغ / يوم ، هالوبيريدول - 30 ملغ / يوم ، دروبيريدول - 50 ملغ / يوم ، للكلوربرومازين - 2000 ملغ / يوم. تم اقتراح أن إطالة فترة QT قد تترافق أيضًا مع اضطرابات الكهارل (نقص بوتاسيوم الدم).

السيتوكروم P450: الأدوية التي يتم استقلابها بواسطة أيزومرات معينة (وفقًا لـ Pollock B.G. وآخرون ، 1999)

هناك 4 حالات من النمط الظاهري الأيضي المحدد وراثيا:

o مستقلبات واسعة النطاق (سريعة) (مستقلبات موسعة أو سريعة) - لها شكلين نشطين من إنزيمات الأكسدة الميكروسومية ؛ من الناحية العلاجية ، هؤلاء هم مرضى الجرعات العلاجية القياسية.
o المستقلبات الوسيطة (المستقلبات الوسيطة) - لها شكل نشط واحد من الإنزيم ، ونتيجة لذلك ، تقلل إلى حد ما من التمثيل الغذائي للدواء
o قلة الأيض أو بطيئة (ضعيفة الأيض أو بطيئة) - لا تحتوي على أشكال نشطة من الإنزيمات ، ونتيجة لذلك يمكن أن يزيد تركيز الدواء في بلازما الدم بمقدار 5-10 مرات
o المستقلبات شديدة الاتساع - التي تحتوي على ثلاثة أشكال نشطة أو أكثر من الإنزيمات واستقلاب الدواء المتسارع

العديد من الأدوية المؤثرة على العقل (خاصة مضادات الذهان ومشتقات الفينوثيازين) لها تأثير سام للكبد (حتى ظهور اليرقان الركودي) ، بسبب تأثير معقد (فيزيائي-كيميائي ، مناعي ذاتي ، سام مباشر) على الكبد ، والذي يمكن أن يتحول في بعض الحالات إلى كبد مزمن الضرر مع ضعف نشاط الانزيم التمثيل الغذائي من نوع "التمثيل الغذائي الضعيف" (التمثيل الغذائي "الفقراء").

بالإضافة إلى ذلك ، فإن العديد من الأدوية الموجه للأعصاب (المهدئات ومضادات الاختلاج ومضادات الذهان ومضادات الاكتئاب) هي مثبطات للأكسدة الميكروسومية لنظام السيتوكروم P450 ، وخاصة الإنزيمات 2C9 ، 2C19 ، 2D6 ، 1A2 ، 3A4 ، 5 ، 7.

الأدوية التي تمنع إنزيم CYP 3A4 في نظام السيتوكروم P450. (أ. جون كام ، 2002).

مثبطات 1 أ

مثبطات 2C9

مثبطات 2C19

مثبطات 2D6

وهكذا ، يتم إنشاء المتطلبات الأساسية لمضاعفات القلب والأوعية الدموية بجرعة غير متغيرة من المؤثرات العقلية وتوليفات دوائية غير مواتية.
تخصيص مجموعة من الأفراد عالية المخاطر من مضاعفات القلب والأوعية الدموية في علاج المؤثرات العقلية.

هؤلاء هم مرضى كبار السن والأطفال الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة (أمراض القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، بطء القلب أقل من 50 نبضة في الدقيقة) ، مع ضرر وراثي للقنوات الأيونية للقلب (خلقي ، بما في ذلك كامن ، ومكتسب SUI QT) ، مع عدم توازن الكهارل (نقص بوتاسيوم الدم ، نقص كالسيوم الدم ، نقص مغنسيوم الدم ، نقص وزن الدم) ، مع انخفاض مستوى التمثيل الغذائي (الأيض "الضعيف" ، "البطيء") ، مع اختلال وظيفي في الجهاز العصبي اللاإرادي ، مع ضعف شديد في وظائف الكبد والكلى ، وفي نفس الوقت تلقي الأدوية التي تطيل فترة QT و / أو تثبيط السيتوكروم P450. في الدراسة التي أجراها Reilly (2000) ، تم التعرف على عوامل الخطر لإطالة فترة QT:

يواجه طبيب حديث مهام صعبة في اختيار الدواء المناسب من عدد كبير من الأدوية (في روسيا 17000 عنصر!) بناءً على معايير الكفاءة والسلامة.

إن المراقبة المختصة لفترة QT سوف تتجنب المضاعفات الخطيرة للقلب والأوعية الدموية الناتجة عن العلاج النفسي.

المؤلفات

1. Buckley NA و Sanders P. الآثار الضارة للقلب والأوعية الدموية للأدوية المضادة للذهان / سلامة الأدوية 2000 ؛ 23 (3): 215-228
2. براون س.الوفيات الزائدة لمرض انفصام الشخصية ، التحليل التلوي. / Br J Psychiatry 1997 ؛ 171: 502-508
3. O'Brien P و Oyebode F. دواء المؤثرات العقلية والقلب. / تطورات العلاج النفسي. 2003 ؛ 9: 414-423
4. عبد المولى إن وميتشل إيه جيه. الموت القلبي المفاجئ والأدوية المضادة للذهان. / التطورات في العلاج النفسي 2006 ؛ 12: 35-44 ؛ 100-109
5. Herxheimer A ، Healy D. Arrythmias والموت المفاجئ في المرضى الذين يتناولون الأدوية المضادة للذهان. / مؤشر كتلة الجسم 2002 ؛ 325: 1253-1254
6- تصدر إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) استشارات الصحة العامة للأدوية المضادة للذهان المستخدمة لعلاج الاضطرابات السلوكية لدى المرضى المسنين (FDA talk paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration، 2006
7 شوارتز PJ. متلازمة لونغ كيو تي. / المجلد 7 ، شركة فوتورا للنشر ، أرمونك ، نيويورك ، 1997
8. شوارتز PJ ، Spazzolini C ، Crotti L وآخرون The Jervell و Lange-Nielsen Sundrome: التاريخ الطبيعي والأساس الجزيئي والنتائج السريرية. / تداول 2006 ؛ 113: 783-790
9. Butaev T.D.، Treshkur T.V.، Ovechkina M.A.، Poryadina I.I.، Parmon E.V. / متلازمة فترة QT الطويلة الخلقية والمكتسبة (دليل تعليمي) Incart. سان بطرسبرج ، 2002
10- كام أ. متلازمة لونغ كيو تي المستحثة بالمخدرات / المجلد 16 ، شركة فوتورا للنشر ، أرمونك ، نيويورك ، 2002
11.van de Kraats GB، Slob J، Tenback DE. ./ Tijdschr Psychiatr 200 ؛ 49 (1): 43-47
12 Glassman AH و Bigger JR. الأدوية المضادة للذهان: فترة QTc المطولة ، torsade de pointes والموت المفاجئ. / American Journal of Psychiatry 2001 ؛ 158: 1774-1782
13.فيوج WVR. الأدوية المضادة للذهان من الجيل الجديد وإطالة فترة QTc. / رفيق الرعاية الأولية J Clin Psychiatry 2003 ؛ 5: 205-215
14. ميهتونن أو بي ، أرانكي ك ، مالكونين إل وآخرون. مسح للموت المفاجئ المرتبط باستخدام مضادات الذهان أو الأدوية المضادة للاكتئاب: 49 حالة في فنلندا / Acta Psychiatrica Scandinavica 1991 ؛ 84: 58-64
15 راي WA ، ميريديث إس ، ثابا بي بي وآخرون. مضادات الذهان وخطر الموت القلبي المفاجئ. / محفوظات الطب النفسي العام 2001 ؛ 58: 1161-1167
16. Straus SMJM و Bleumink GS و Dieleman JP et al. مضادات الذهان وخطر الموت القلبي المفاجئ. / محفوظات الطب الباطني 2004 ؛ 164: 1293-1297
17 ترينتون AJ، Currier GW، Zwemer FL. الوفيات المرتبطة بالاستخدام العلاجي والجرعة الزائدة من مضادات الذهان غير التقليدية / أدوية الجهاز العصبي المركزي 2003 ؛ 17: 307-324
18.فيكتور دبليو ووود إم. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، QT Interval and Torsade de Pointes./ Psychosomatics 2004 ؛ 45: 371-377
19. Thorstrand C. السمات السريرية في التسمم بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع إشارة خاصة إلى ECG. / Acta Med Scan 1976 ؛ 199: 337-344
20. Wilens TE ، Biederman J ، Baldessarini RJ et al. التأثيرات القلبية الوعائية للجرعات العلاجية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات عند الأطفال والمراهقين / J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995 ؛ 35: 1474-1480
21. ريدل إم إيه ، جيلر بي ، رايان إن. موت مفاجئ آخر لطفل عولج بالديسيبرامين.
22. Varley CK، McClellan J.
23. Oesterheld J. TCA cardiotoxicity: the latest. / J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 ؛ 34: 1460-1468
24. Swanson JR ، Jones GR ، Krasselt W et al. وفاة موضوعين بسبب تراكم مستقلب إيميبرامين وديسيبرامين أثناء العلاج المزمن: مراجعة الأدبيات والآليات الممكنة. / J Forensic Sci 1997 ؛ 42: 335-339
25. Haverkamp W ، Breithardt G ، Camm AJ et al. احتمالية إطالة كيو تي وإضطراب النظم عن طريق الأدوية غير المضادة لاضطراب النظم: الآثار السريرية والتنظيمية. تقرير عن مؤتمر السياسات للجمعية الأوروبية لأمراض القلب / Eur Heart J 2000 ؛ 21 (5): 1216-1231
26. Ogata N، Narahashi T. كتلة قنوات الصوديوم بواسطة المؤثرات العقلية في الخلايا العضلية القلبية لخنزير كينيا واحد / Br J Pharmacol 1989 ؛ 97 (3): 905-913
27. كرامب دبليو جيه ، بيسلي سي ، ثورنتون إيه وآخرون. تحجب القناة الأيونية للقلب من عقار أولانزابين ومضادات الذهان الأخرى. قدمت في الاجتماع السنوي الثامن والثلاثين للكلية الأمريكية لعلم الأدوية النفسية والعصبية ؛ أكابولكو ، المكسيك ؛ من 12 إلى 16 ديسمبر 1999
28 Jo SH و Youm JB و Lee CO وآخرون. حصار قناة HERG للقلب البشري K بواسطة عقار أميتريبتيلين المضاد للاكتئاب / Br J Pharmacol 2000 ؛ 129: 1474-1480
29. Kupriyanov VV، Xiang B، Yang L، Deslauriers R. / Lithium ion كمسبار لنشاط قناة Na + في قلوب الفئران المعزولة: دراسة NMR متعددة النوى / NMR Biomed 1997 ؛ 10: 271-276
30. Kiesecker C ، Alter M ، Kathofer S et al. مابروتيلين مضاد للاكتئاب رباعي الحلقات غير نمطي هو مضاد في قنوات البوتاسيوم HERG القلبية. / Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006 ؛ 373 (3): 212-220
31 Tarantino P، Appleton N، Lansdell K. Effect of trazodone on HERGchannel current and QT-interval./ Eur J Pharmacol 2005؛ 510 (1-2): 75-85
32. Jow F ، Tseng E ، Maddox T et al. تدفق Rb + من خلال التنشيط الوظيفي لقنوات القلب KCNQ1 / المنك بواسطة benzodiazepine R-L3 (L-364،373). / Assay Drug Dev Technol 2006 ؛ 4 (4): 443-450
33. Rajamani S ، Eckhardt LL ، Valdivia CR et al. متلازمة QT الطويلة التي يسببها الدواء: كتلة قناة HERG K + وتعطيل تهريب البروتين بواسطة فلوكستين ونورفلوكستين. / Br J Pharmacol 2006 ؛ 149 (5): 481-489
34. غلاسمان هـ. الفصام والأدوية المضادة للذهان وأمراض القلب والأوعية الدموية. / J Clin Psychiatry 2005 ؛ 66 ملحق 6: 5-10
35. شمغار إل ، ما إل ، شميت إن وآخرون. يعتبر الكالمودولين ضروريًا لبوابة وتجميع قناة IKS القلبية: ضعف الوظيفة في طفرات QT الطويلة. / Circ Res 2006 ؛ 98 (8): 1055-1063
36. هال بي ، لوكوود TD. اعتلال عضلة القلب السمي: تأثير الأدوية المضادة للذهان - مضادات الاكتئاب والكالسيوم على تدهور بروتين عضلة القلب والسلامة الهيكلية. / Toxicol Appl Pharmacol 1986 ؛ 86 (2): 308-324
37. Reilly JG ، Ayis SA ، Ferrier IN et al. تشوهات فترة QTc والعلاج بالعقاقير النفسية في المرضى النفسيين. / لانسيت 2000 ؛ 355 (9209): 1048-1052
38. Andreassen OA، Steen VM. . / تيدسكر نور لايجفورين 200 ؛ 126 (18): 2400-2402
39. كوتشر إي سي ، كارناهان ر.
40. Kropp S ، Lichtinghagen R ، Winterstein K et al. تعدد الأشكال السيتوكروم P450 2D6 و 2 C19 ومدة الاستشفاء في الطب النفسي. / Clin Lab 2006 ؛ 52 (5-6): 237-240
41- دانيال و. تأثير العلاج طويل الأمد بالمؤثرات العقلية على السيتوكروم P450: مشاركة آليات مختلفة. / Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005 ؛ 1 (2): 203-217
42. Kootstra-Ros JE ، Van Weelden MJ ، Hinrichs JM et al. مراقبة الأدوية العلاجية لمضادات الاكتئاب والتنميط الجيني السيتوكروم P450 في الممارسة العامة. / J Clin Pharmacol 2006 ؛ 46 (11): 1320-1327 43. Andreev B.V.، Limankina I.N. مشكلة فترة QT في ممارسة الطب النفسي. / طب القرن العشرين 2006 ؛ 4: 41-44

متلازمة كيو تي الطويلة ومشكلات السلامة في العلاج النفسي بالدواء
© Limankina، I. N.
سميت مستشفى سان بطرسبرج للطب النفسي رقم 1 بعد P.P. كاششينكو

تتميز متلازمة QT الطويلة بعلامات 2: إطالة فترة QT (مدة فترة QT المحسوبة تتجاوز 0.44 ثانية) وعدم انتظام دقات القلب البطيني مع الإغماء.

بالإضافة إلى هذه الميزات ، لوحظ وجود موجة U عالية ، وموجة T مسطحة أو سلبية ، وتسرع القلب الجيبي.

الشكل الخلقي لهذه المتلازمة أقل شيوعًا وهو مرض غير متجانس وراثيًا ؛ غالبًا ما يرجع الشكل المكتسب إلى العلاج المضاد لاضطراب النظم.

يتم علاج الشكل الخلقي لمتلازمة QT الطويلة بحاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية ، وفي حالة عدم وجود تأثير العلاج الدوائي ، يتم زرع مقوم نظم القلب / مزيل الرجفان إذا لزم الأمر. مع النموذج المكتسب ، من الضروري ، أولاً وقبل كل شيء ، إلغاء الأدوية التي يمكن أن تسبب إطالة فترة QT.

(مرادف: متلازمة QT) تنقسم إلى شكل خلقي ، غير متجانس وراثيا ، شكل ومكتسب ، أو شكل مستحث بالعقاقير. الشكل الخلقي نادر للغاية (حالة واحدة لكل 10000 مولود جديد). تكمن الأهمية السريرية لمتلازمة QT في حقيقة أن شكلها الخلقي والمكتسب يتجلى في عدم انتظام دقات القلب البطيني.

1.متلازمة QT الطويلة الخلقية (متلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن ومتلازمات رومانو وارد)

في التسبب متلازمة QT الخلقيةتلعب دور الطفرات في الجينات التي تشفر بروتينات القنوات الأيونية ، مما يؤدي إلى عدم كفاية نشاط قنوات البوتاسيوم أو زيادة نشاط قنوات الصوديوم. يمكن أن تظهر متلازمة فترة QT الطويلة على أنها متلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن ومتلازمة رومانو وارد.

السمات المميزة متلازمة جيرفيل لانج نيلسننكون:
إطالة فترة QT
الصمم الخرس
- نوبات إغماء وموت مفاجئ.

في متلازمة رومانو واردلا يوجد صمم.

تظهر المظاهر السريرية الأولى لمتلازمة QT الخلقية بالفعل في مرحلة الطفولة. تتميز بنوبات الإغماء المتكررة التي تظهر على خلفية التعاطف ، على سبيل المثال ، عندما يبكي الطفل أو يتعرض للتوتر أو الصراخ.

إلى أهم علامات متلازمة كيو تيترتبط:
إطالة فترة QT ، أي تتجاوز مدة فترة QT المقدرة 0.44 ثانية (عادة ما تكون 0.35 - 0.44 ثانية)
تسرع القلب البطيني (pirouette tachycardia: شكل سريع ومتعدد الأشكال)
بطء القلب الجيوب الأنفية في الراحة وأثناء التمرين
موجة T بالارض أو سلبية
موجة U عالية أو ثنائية الطور والتقاء الموجة T و U
اعتماد مدة فترة QT على معدل ضربات القلب

في قياس فترة QTيجب الحرص على عدم تضمين الموجة U (فاصل QT المصحح ؛ فاصل QTC الخاص بـ Bazett) في الفاصل الزمني. الفاصل الزمني QT النسبي (على سبيل المثال ، وفقًا لـ Lepeshkin أو Hegglin و Holtzman) أسهل في القياس ، لكن قيمته أقل دقة. عادة ، 100 ± 10٪.

في متلازمة كيو تيهناك إطالة غير متساوية لمرحلة عودة الاستقطاب ، مما يسهل آلية إعادة دخول موجة الإثارة ، مما يساهم في ظهور تسرع القلب البطيني (torsade de pointes ، pirouette tachycardia) والرجفان البطيني.

يعامل متلازمة كيو تيحاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية ، وفي حالة مقاومة هذه الأدوية ، يتم زرع مقوم نظم القلب / مزيل الرجفان.

ثانيًا. اكتساب متلازمة فترة QT الطويلة

أسباب الاستحواذ متلازمة فترة QT الطويلة، قد تكون مختلفة. فيما يلي فقط تلك التي لها أهمية إكلينيكية كبرى:
الأدوية المضادة لاضطراب النظم (على سبيل المثال ، كينيدين ، سوتالول ، أميودارون ، أيمالين ، فليكاينيد)
عدم توازن الكهارل (على سبيل المثال ، نقص بوتاسيوم الدم)
حصار جذع PG وتوسيع مجمع QRS
قصور الغدة الدرقية
مرض القلب الإقفاري
العلاج بالمضادات الحيوية (مثل الاريثروميسين)
مدمن كحول
التهاب عضل القلب
نزيف فى المخ

في الحالات النموذجية متلازمة كيو تي المكتسبةقد يترافق مع استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم ، وخاصة الكينيدين والسوتالول. تعتبر الأهمية السريرية لهذه المتلازمة كبيرة ، نظرًا لأن متلازمة QT المكتسبة ، كما في الشكل الخلقي ، تكون مصحوبة بنوبات تسرع القلب البطيني.

عدد مرات الحدوث نوبات تسرع القلب البطينيفي المرضى الذين يعانون من متلازمة فترة QT الطويلة المكتسبة 2-5٪. مثال نموذجي هو ما يسمى إغماء الكينيدين. تغييرات مخطط كهربية القلب هي نفسها في متلازمة QT الخلقية.

علاج او معاملةيعني ، أولاً وقبل كل شيء ، إلغاء العقار "المسبب للمرض" وإدخال ، من بين أمور أخرى ، محلول ليدوكائين.

ملامح تخطيط القلب في متلازمة فترة QT الطويلة:
التغيير في فترة QT (فاصل QTC العادي<0,44 с)
الميل إلى تسرع القلب البطيني
خلقي: قد يستفيد بعض المرضى الذين يعانون من الإغماء من زرع مقوم نظم القلب / مزيل الرجفان
الشكل المكتسب: سحب الأدوية المضادة لاضطراب النظم (سبب شائع للمتلازمة)