الساركويد: المظاهر السريرية ، توصيات للعلاج. الساركويد: وثائق الإجماع الدولي والتوصيات توصيات الساركويد

وهو الورم الحبيبي الخلوي الظهاري. لم يتم تحديد أصلها بعد. لا يؤثر الساركويد على الرئتين فقط. المرض متعدد الأعضاء. وهذا يعني أنه يمكن أن يتلف العديد من الأعضاء.

علم الأوبئة

غالبًا ما يتطور الساركويد عند البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 40 عامًا ، لكن هذا لا يعني أن الأشخاص من الفئات العمرية الأخرى لا يمكن أن يمرضوا. بالنسبة للساركويد في التوزيع ، لا توجد حدود في شكل الجنس والعرق.

تم العثور على أشد حالات علم الأمراض في سكان البلدان الأفريقية وممثلي سباق Negroid. يعتبر التهاب القزحية أمرًا شائعًا عند هؤلاء الأشخاص. الأوروبيون لديهم مثل هذا أعراض الساركويد، مثل الآفات الجلدية التي تكون مؤلمة للغاية ، في الممثلين الآسيويين ، تتأثر العيون والقلب.

في روسيا ، يتجلى الساركويد في أمراض داخل الصدر ، والتي تشمل أمراض الرئة.

احتمالات الطب الحديث فيما يتعلق بمرض الساركويد

في الوقت الحالي ، يمكن تشخيص الساركويد بسهولة باستخدام طرق الفحص الحديثة. سيكون كل شيء على ما يرام ، ولكن في علاج المرض هناك العديد من المزالق المرتبطة بالأصل غير المعروف للمرض. إذا كنا لا نعرف سبب المرض ، فإننا لا نعرف كيف نتعامل معه بشكل فعال.

تورط الرئة في الساركويد

يمكن أن يحدث الالتهاب الحبيبي في الرئتين لأسباب عديدة. من بينها ، من الممكن التمييز بين وجود مستضد معين ، مما يؤدي إلى تطور العملية الالتهابية.

رد الفعل هذا مشابه جدًا لرد الفعل في مرض السل الرئوي ، ولكن في مرض السل ، يكون الميكروب نفسه عبارة عن مستضد يثير استجابة حبيبية للجهاز المناعي. من الواضح أن مرض السل يجب أن يعالج بالمضادات الحيوية ، وذلك لوجود كائن حي دقيق معروف.

من الذي يجب أن يعالج لمريض الساركويد؟

يجب دائمًا إدارة الساركويد بمشاركة طبيب أمراض الرئة. ومع ذلك ، إذا كانت هناك أعراض من العين والقلب والجهاز العصبي والكلى ، فمن الضروري استشارة المتخصصين الضيقين ، والتي يتم إجراؤها ، من حيث المبدأ ، عندما يذهب المريض إلى الطبيب ويتم إجراء التشخيص المناسب. يعتقد العديد من الأطباء أن هناك مرضى يعانون من الساركويد لا يحتاجون إلى علاج.

معايير تقييم الساركويد

وفقًا لهذه المعايير ، يمكن للأطباء تحديد نشاط المرض ودينامياته السلبية. من أهمها:

• تدهور وظيفة الجهاز التنفسي.
• تدهور صورة الأشعة السينية للرئتين.
• زيادة ضيق التنفس مع مجهود خفيف والراحة ؛
• زيادة الحاجة للعلاج.

إذا توقف العلاج المثبط للمناعة (العلاج الذي يثبط نشاط الجهاز المناعي للمريض) ، فإن تكرار المرض يحدث في 15-75 ٪ من الحالات ، على الرغم من أن بعض الخبراء يحذرون من معالجة كل هذه الانتكاسات على أنها انتكاسات ، لأن هذا قد يكون تفاقم شائع للمرض. يختلف الانتكاس عن التفاقم في أنه يحدث بعد الشفاء التام من علم الأمراض. يتطور التفاقم على خلفية عملية مستمرة مزمنة.

من أجل التقييم الصحيح لنشاط العملية وفعالية العلاج ، يتم استخدام تحديد مستوى الإنترلوكين القابل للذوبان.

ما هي الأدوية المستخدمة في علاج الساركويد؟

الستيرويدات القشرية السكرية

الأدوية الأولى ل علاج الساركويدتعتبر من الجلوكورتيكوستيرويدات (GCS). عند استخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم في كثير من المرضى ، ينحسر الالتهاب الجهازي ، مما يساعد على إنقاذ العضو من التلف الذي لا يمكن إصلاحه. يمكن وصف هذه الأدوية كخيار وحيد أو بالاشتراك مع أدوية أخرى. يتم وصف GCS يوميًا بجرعة تتراوح من 3 إلى 40 مجم / كجم ، مع حدوث انخفاض في الجرعة خلال العام.

تعتبر عقاقير GCS خطيرة للغاية ويمكن أن تكون عواقب استخدامها:

• داء السكري؛
• زيادة كبيرة في وزن الجسم.
• تطوير .

إذا كان هناك فرط نشاط الشعب الهوائية ، وهو ما تم إثباته سريريًا ، يمكن استخدام الكورتيكوستيرويدات في شكل استنشاق.

مضادات الملاريا

تم استخدام هيدروكسي كلوروكين بنجاح لعلاج الساركويد. ومع ذلك ، مع الآفات الرئوية ، يكاد لا يتم استخدامه. هذا الدواء فعال بشكل رئيسي في الآفات الجلدية ونقص كالسيوم الدم وتلف المفاصل. من الآثار الجانبية للهيدروكلوروكين ، أكثرها وضوحًا هي أمراض العيون والجلد والكبد. لمنع حدوث أمراض العيون ، يتم إجراء فحص لطبيب العيون كل ستة أشهر.

في الساركويد الرئوي ، يتم استخدام دواء آخر من هذه المجموعة - الكلوروكين. هذا الشكل من الأدوية المضادة للملاريا أكثر سمية وبالتالي نادرًا ما يستخدم.

ميثوتريكسات

يحل هذا الدواء محل الكورتيكوستيرويدات في الساركويد وهو سام للخلايا. فعاليته عالية ، وسميته منخفضة ، كما أن الدواء ميسور التكلفة.ينصح باستخدام الميثوتريكسات فقط في حالة عدم فعالية الكورتيكوستيرويدات ، في ظل وجود ردود فعل سلبية تسببها ، كوسيلة تساعد على تقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات.

يمكن أيضًا استخدام الميثوتريكسات كعقار أساسي ، ولكن فقط بالاشتراك مع GCS.

لتقليل السمية ، يوصف حمض الفوليك مع الميثوتريكسات.

أزاثيوبرين

تظهر دراسات المخدرات. أنها فعالة مثل الميثوتريكسات الموصوفة أعلاه. يستخدم الآزوثيوبرين في حالة عدم تحمل الميثوتريكسات. من موانع استخدام الميثوتريكسات ، يمكن تمييز القصور الكلوي والكبدي.

الآثار الجانبية للأزاثيوبرين:

• سوء الهضم؛
• قرحة الفم؛
• ألم عضلي؛
• اليرقان؛
• ضعف؛
• عدم وضوح الرؤية.

ومع ذلك ، فمن المرجح أن يسبب الآزوثيوبرين العدوى الانتهازية والسرطان.

كبت موفتيل

تم تصنيع الدواء لأول مرة لوقف رد فعل الرفض بعد زرع الأعضاء. في الوقت الحالي ، يتم استخدامه على نطاق أوسع: أمراض المناعة الذاتية ، والعمليات الالتهابية ذات الطبيعة الجهازية ، مثل التهاب الكلية الذئبي ، والتهاب المفاصل الروماتويدي.

من الآثار الجانبية للدواء ، لوحظ الإسهال والقيء وتعفن الدم. عند تناوله كل 3 أشهر ، من الضروري إجراء فحص دم معمل.

الخصائص علاج الساركويد رئتين

سيتعامل الطبيب مع علاج الساركويد الرئوي بشكل فردي ، اعتمادًا على وجود الأعراض والاضطرابات الوظيفية. إذا لم تكن هناك أعراض وكانت مرحلة الإشعاع للمرض في حدود 0-1 ، فلا داعي لعلاج مثل هذا المرض. من الضروري إجراء مراقبة ديناميكية حتى لا تفوت تنشيط العملية المرضية.

إذا لم يكن هناك ضيق في التنفس لدى مرضى الساركويد في المرحلة 2-4 ، فلا ينبغي وصف الكورتيكوستيرويدات.يستخدم الأطباء الأوروبيون أسلوب إدارة المريض هذا. مع الحفاظ على وظيفة التنفس الخارجي أو مع انخفاض طفيف فيه ، لا يمكن ملاحظة المريض إلا دون استخدام الأدوية. تدل الممارسة على أن حالة 70٪ من هؤلاء المرضى تظل عند مستوى مستقر ، بل إن البعض يتحسن.

يُنصح المرضى الذين يعانون من المرحلة 0-1 من الساركويد وضيق التنفس بإجراء الموجات فوق الصوتية للقلب كل ستة أشهر لتحديد أسباب ضيق التنفس. يستخدم أيضًا التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة السينية ، والذي يسمح لك باكتشاف التغيرات في الرئتين التي لا يمكن تمييزها عن التصوير الشعاعي التقليدي.

الساركويد، المعروف أيضًا باسم الساركويد ، هو مرض يشمل مجموعات غير طبيعية من الخلايا الالتهابية (الأورام الحبيبية) التي يمكن أن تشكل عقيدات في أعضاء مختلفة. توجد الأورام الحبيبية بشكل شائع في الرئتين أو العقد الليمفاوية المرتبطة بها ، ولكن قد يتأثر أي عضو. يبدو أن الساركويد ناتج عن استجابة مناعية لعدوى أو محفز آخر (يسمى مستضد بيئي) يستمر حتى بعد إزالة العدوى الأولية أو مستضد آخر من الجسم. في معظم الحالات ، يمكن علاجه دون تدخل طبي ، ولكن في بعض الحالات يسبب آثارًا طويلة المدى أو يصبح مهددًا للحياة ويتطلب تدخلًا طبيًا ، في أغلب الأحيان مع الأدوية. 1 alpha، 25 (OH) 2 فيتامين D3 هو السبب الرئيسي لارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم في الساركويد وينتج بشكل زائد عن طريق الأورام الحبيبية الساركويد. يلعب إنترفيرون جاما ، الذي تنتجه الضامة والخلايا الليمفاوية المنشطة ، دورًا مهمًا في تخليق 1 ألفا ، 25 (أوه) 2 فيتامين د 3.

عادة ما يهدف العلاج إلى تخفيف الأعراض وبالتالي لا يغير مسار المرض بشكل مباشر. يتكون هذا العلاج عادةً من الأدوية المضادة للالتهابات مثل الأيبوبروفين أو الأسبرين. في حالة تطور الحالة إلى درجة أنها تقدمية و / أو مهددة للحياة ، غالبًا ما يتضمن العلاج المنشطات مثل بريدنيزون أو بريدنيزون. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام الأدوية الأكثر شيوعًا لعلاج السرطان وقمع جهاز المناعة ، مثل الميثوتريكسات والآزاثيوبرين والليفونوميد. معدل الوفيات أقل من 5٪ في الحالات غير المعالجة.

في الولايات المتحدة ، يصيب المرض الأكثر شيوعًا الأشخاص من شمال أوروبا (خاصة الإسكندنافية أو الأيسلندية) أو المنحدرين من أصل أفريقي / أمريكي من أصل أفريقي الذين تتراوح أعمارهم بين 20-29 عامًا ، على الرغم من إمكانية إصابة أي شخص من أي عرق أو فئة عمرية. يوجد في اليابان معدل انتشار أقل لمرض الساركويد مقارنة بالولايات المتحدة ، على الرغم من أن المرض عند هؤلاء الأشخاص يميل إلى أن يكون أكثر عدوانية وغالبًا ما يتأثر القلب. في اليابانيين ، تقع ذروة الإصابة في عمر مختلف - 25-40 سنة. يتطور المرض أكثر من مرتين في كثير من الأحيان عند النساء ، حيث غالبًا ما يأخذن مسارًا أكثر عدوانية. غالبًا ما يُشخص الساركويد في البلدان النامية خطأً على أنه مرض السل لأن أعراضه غالبًا ما تشبه أعراض السل.

العلامات والأعراض

الساركويد هو مرض التهابي جهازي يمكن أن يصيب أي عضو ، على الرغم من أنه قد يكون بدون أعراض ويتم اكتشافه بالمصادفة في حوالي 5٪ من الحالات. تميل الأعراض المميزة إلى أن تكون غامضة وتشمل التعب (لا يخفف من النوم ؛ توجد في 66٪ من الحالات) ، فقدان الوزن ، نقص الطاقة ، آلام المفاصل وآلامها (التي تحدث في حوالي 70٪ من الحالات) ، التهاب المفاصل (14-38) ٪ من الأفراد).) ، جفاف العين ، تورم الركبتين ، عدم وضوح الرؤية ، ضيق التنفس ، السعال الجاف ، أو السعال المتقطع ، أو الآفات الجلدية. في حالات نادرة ، قد يسعل الناس دما. تتراوح الأعراض الجلدية من الطفح الجلدي والعقيدات (نتوءات صغيرة) إلى الحمامي أو الورم الحبيبي الحلقي أو الذئبة الحمراء. يمكن أن يتشابه الساركويد والسرطان مع بعضهما البعض ، مما يجعل التمييز بينهما صعبًا.

يُطلق على مزيج من العقدة الحمامية ، واعتلال العقد اللمفية الثنائية ، وآلام المفاصل ، متلازمة لوفغرين ، والتي لها تشخيص إيجابي نسبيًا. هذا النوع من المرض أكثر شيوعًا بين المرضى الاسكندنافيين.

الخطوط الجوية

حتى الآن ، يعتبر التوطين في الرئتين أكثر مظاهر الساركويد شيوعًا. 90 ٪ على الأقل من المصابين يعانون من تورط الرئة. بشكل عام ، ما يقرب من 50 ٪ من الحالات يصابون بمرض رئوي دائم و 5-15 ٪ تليف تدريجي لحمة الرئة. الساركويد في الرئتين هو في المقام الأول مرض خلالي في الرئة حيث تتضمن العملية الالتهابية الحويصلات الهوائية والشعب الهوائية والأوعية الدموية الصغيرة. عادة ما يظهر الفحص البدني في الحالات الحادة وتحت الحادة حشائش جافة. يعاني ما لا يقل عن 5٪ من الأشخاص من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. أقل شيوعًا ، قد تكون هناك اضطرابات في الجهاز التنفسي العلوي (بما في ذلك الحنجرة والبلعوم والجيوب الأنفية) ، والتي تحدث في 5-10٪ من الحالات.

يمكن تقسيم داء الساركويد في الرئتين إلى أربع مراحل. المرحلة 0 - عدم وجود تورط داخل الصدر. المرحلة الأولى - العقد الليمفاوية الثنائية النقطية. المرحلة الثانية - حمة الرئة. المرحلة الثالثة - تتسرب الرئة مع التليف. المرحلة الرابعة هي المرحلة النهائية من مرض الرئة مع التليف الرئوي وإفراغ الرئة.

جلد

يصيب المرض الجلد لدى 9-37٪ من الأفراد. يعد الجلد ثاني أكثر الأعضاء إصابة بعد الرئتين. تشمل الآفات الجلدية الأكثر شيوعًا الحمامي العقدية ، واللويحات ، والطفح الجلدي الحطاطي ، والذئبة العجانية ، والعقيدات تحت الجلد. العلاج غير مطلوب لأن الآفات عادة ما تحل تلقائيًا في غضون 2-4 أسابيع. على الرغم من أنه يمكن أن يفسد المظهر ، إلا أن الساركويد الجلدي نادرًا ما يسبب مشاكل خطيرة. يتجلى الساركويد في فروة الرأس في شكل تساقط شعر منتشر أو غير مكتمل.

عيون

تحدث إصابة العين في حوالي 10-90٪ من الحالات. تشمل المظاهر العينية التهاب القزحية والتهاب القزحية والتهاب الشبكية ، مما قد يؤدي إلى فقدان حدة البصر أو العمى. أكثر مظاهر الساركويد العيني شيوعًا هو التهاب القزحية. يُطلق على مزيج التهاب القزحية الأمامي والنكاف وشلل العصب القحفي السابع والحمى حمى uveoparotid أو متلازمة هيرفورد. لوحظ تطور عقدة في الصلبة الصلبة مرتبطة بمرض الساركويد.

قلب

يختلف انتشار إصابة القلب في هذا المرض ويعتمد بشكل كبير على العرق. وهكذا ، في اليابان ، يعاني أكثر من 25٪ من المصابين بمرض الساركويد من إصابة قلبية مصحوبة بأعراض ، بينما في الولايات المتحدة وأوروبا فقط حوالي 5٪ من حالات إصابة القلب. يُظهر تشريح الجثث في الولايات المتحدة معدل ضربات قلب يتراوح بين 20 و 30٪ ، بينما يبلغ 60٪ في اليابان. يمكن أن تتراوح مظاهر الساركويد القلبي من اضطرابات التوصيل بدون أعراض إلى عدم انتظام ضربات القلب البطيني القاتل. غالبًا ما تصادف اضطرابات التوصيل كمظاهر قلبية للساركويد وقد تشمل إحصارًا كاملاً للقلب. بالإضافة إلى اضطرابات التوصيل ، فإن عدم انتظام ضربات القلب البطيني شائع ويحدث في حوالي 23٪ من الأفراد المصابين بأمراض قلبية. الموت القلبي المفاجئ بسبب عدم انتظام ضربات القلب البطيني أو انسداد القلب الكامل هو أحد المضاعفات النادرة لمرض الساركويد القلبي. يمكن أن يتسبب داء الساركويد القلبي في حدوث تليف أو تكوين ورم حبيبي أو تراكم السوائل في خلالي القلب أو مزيج من الاثنين.

الجهاز العصبي

يمكن أن يؤثر المرض على أي جزء من الجهاز العصبي. يُعرف الساركويد الذي يصيب الجهاز العصبي بالساركويد العصبي. الأكثر شيوعًا هي إصابة الأعصاب القحفية ، حيث تمثل حوالي 5-30 ٪ من حالات الساركويد العصبي ، وشلل العصب الوجهي المحيطي ، غالبًا ثنائي الجانب ، هو أكثر مظاهر الجهاز العصبي شيوعًا للساركويد. يحدث هذا فجأة وعادة ما يكون عابرًا. تورط الجهاز العصبي المركزي موجود في 10-25 ٪ من الحالات. تشمل المظاهر الشائعة الأخرى للساركويد العصبي ضعف العصب البصري ، والخلل الحنكي ، ووذمة العصب البصري ، وتغيرات الغدد الصماء ، وضعف السمع ، واضطرابات الغدة النخامية ، والتهاب السحايا المزمن ، والاعتلال العصبي المحيطي. يحدث الاعتلال النخاعي ، وهو إصابة في النخاع الشوكي ، في حوالي 16-43٪ من حالات الساركويد العصبي وغالبًا ما يرتبط بسوء تشخيص الأنواع الفرعية من الساركويد العصبي. في المقابل ، يميل شلل الوجه والتهاب السحايا الحاد الناجم عن الساركويد إلى أن يكون لهما أفضل تشخيص. هناك اكتشاف شائع آخر في الساركويد مع تورط عصبي وهو الاعتلال العصبي للألياف الصغيرة اللاإرادية أو الحسية. يمثل الساركويد الصماوي العصبي حوالي 5-10٪ من حالات الساركويد العصبي ويمكن أن يسبب مرض السكري الكاذب ، وعدم انتظام الدورة الشهرية ، والخلل الوظيفي في الوطاء. يمكن أن يؤدي هذا الأخير إلى تغيرات في درجة حرارة الجسم والمزاج ومستويات البرولاكتين.

أنظمة الغدد الصماء والغدد الصماء

مع الساركويد ، غالبًا ما تكون مستويات البرولاكتين مرتفعة ، ويلاحظ فرط برولاكتين الدم في 3-32٪ من الحالات. يؤدي هذا غالبًا إلى انقطاع الطمث أو ثر اللبن أو التهاب الضرع غير النفاسي عند النساء. غالبًا ما ينتج عنه زيادة في 1،25-ديهيدروكسي فيتامين د ، وهو مستقلب نشط لفيتامين د الذي يتحلل بشكل طبيعي في الكلى ، ولكن في مرضى الساركويد ، يمكن أن يحدث هيدروكسيل فيتامين د خارج الكلى ، وتحديدًا داخل الخلايا المناعية الموجودة في الأورام الحبيبية التي تتشكل مع مرض ما. 1 alpha، 25 (OH) 2D3 هو السبب الرئيسي لفرط كالسيوم الدم في الساركويد وينتج بشكل زائد عن طريق الأورام الحبيبية الساركويدية. يلعب إنترفيرون جاما ، الذي تنتجه الضامة والخلايا الليمفاوية المنشطة ، دورًا مهمًا في تخليق 1 ألفا ، 25 (OH) 2D3. لوحظ فرط كالسيوم البول (إفراز مفرط للكالسيوم في البول) وفرط كالسيوم الدم (زيادة الكالسيوم في الدم) في<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

يحدث تضخم الغدة النكفية في حوالي 5-10٪ من الأفراد. كقاعدة عامة ، تكون المشاركة ذات اتجاهين. غالبًا ما تكون الغدة غير مؤلمة ولكنها مرنة وناعمة. ممكن جفاف الفم نادرا ما تتأثر الغدد الإفرازية الأخرى. تتأثر العيون أو الغدد النكفية في 20-50٪ من الحالات.

الجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي

تحدث إصابة الجهاز الهضمي المصحوب بأعراض في أقل من 1 ٪ من الأفراد (مع استبعاد الكبد) ، وتؤثر الحالة بشكل شائع على المعدة ، على الرغم من أن الأمعاء الدقيقة أو الغليظة قد تتأثر أيضًا في نسبة صغيرة من الحالات. وجدت دراسات التشريح أن الجهاز الهضمي يتورط في أقل من 10٪ من الناس. من المحتمل أن تحاكي هذه الحالات مرض كرون ، وهو مرض حبيبي أكثر شيوعًا يصيب الأمعاء. يظهر ما يقرب من 1-3 ٪ من الناس أدلة على تورط البنكرياس في تشريح الجثة. يحدث تلف الكلى المصحوب بأعراض في 0.7 ٪ فقط من الحالات ، على الرغم من وجود دليل تشريح الجثة على إصابة الكلى في 22 ٪ من الأشخاص ، وهذا يحدث فقط في حالات الأمراض المزمنة. يظهر التورط العرضي للكلى عادة على شكل تكلس كلوي ، يليه التهاب الكلية الخلالي الحبيبي ، والذي يتجلى على أنه انخفاض في تصفية الكرياتينين وانخفاض في البيلة البروتينية. أقل شيوعًا ، قد يتأثر البربخ أو البروستاتا أو المبيض أو قناة فالوب أو الرحم أو الفرج ، وفي الحالة الأخيرة قد تحدث حكة في الفرج. في 5٪ من الحالات ، يكشف تشريح الجثة عن مشاركة الخصية. عند الرجال ، يمكن أن يؤدي الساركويد إلى العقم.

يعاني حوالي 70 ٪ من الأشخاص من أورام حبيبية في الكبد ، على الرغم من أن 20-30 ٪ فقط من الحالات تظهر اختبارات وظائف الكبد غير الطبيعية التي تعكس هذه الحقيقة. في 5-15 ٪ من الأفراد ، تم العثور على تضخم الكبد ، أي تضخم الكبد. 5-30٪ فقط من حالات تلف الكبد هي أعراض. عادة ، تعكس هذه التغييرات نمط الركود الصفراوي وتشمل ارتفاع مستويات الفوسفاتيز القلوية (الشذوذ الأكثر شيوعًا في اختبارات وظائف الكبد في الساركويد) ، بينما يكون البيليروبين وناقل الأمين مرتفعًا قليلاً فقط. اليرقان نادر.

التغيرات الدموية والمناعية

تعد خلايا الدم الكاملة غير الطبيعية شائعة ، وتمثل أكثر من 50٪ من الحالات ، ولكنها ليست تشخيصية. Lymphopenia هو الشذوذ الدموي الأكثر شيوعًا في الساركويد. يصيب فقر الدم حوالي 20٪ من المصابين بالساركويد. قلة الكريات البيض أقل شيوعًا وتحدث عند عدد أقل من الأشخاص ، ولكنها نادرًا ما تكون خطيرة. من النادر حدوث قلة الصفيحات وفقر الدم الانحلالي. في حالة عدم وجود تضخم في الطحال ، قد يعكس قلة الكريات البيض إصابة نخاع العظم ، ولكن الآلية الأكثر شيوعًا هي إعادة توزيع خلايا الدم التائية إلى مواقع المرض. تشمل السمات الأخرى غير المحددة كثرة الوحيدات ، والتي تحدث في معظم حالات الساركويد ، وزيادة إنزيمات الكبد أو الفوسفاتيز القلوي. غالبًا ما يعاني الأشخاص المصابون بالساركويد من تشوهات مناعية ، مثل الحساسية لاختبار المستضدات مثل المبيضات أو أحد منتجات البروتين المنقى (PPD). فرط غاماغلوبولين الدم متعدد النسيلة هو أيضًا شذوذ مناعي شائع إلى حد ما في هذا المرض.

تضخم العقدة الليمفاوية شائع في الساركويد ويحدث في 15٪ من المرضى. يزداد حجم العقد داخل الصدر في 75-90٪ من الناس. يتضمن هذا عادةً العقد النحيفة ، ولكن العقد المجاورة للرغامى هي الأكثر شيوعًا. اعتلال العقد اللمفية المحيطية شائع جدًا ، لا سيما في العقد العنقية (عادةً الرأس والرقبة) والإبط والعقد الفوقي والأربي. حوالي 75 ٪ من الحالات تتقدم مع إصابة مجهرية للطحال ، وفقط في 5-10 ٪ من الحالات يظهر تضخم الطحال.

العظام والمفاصل والعضلات

تحدث إصابة العظام بمرض الساركويد في 1-13٪ من الحالات. في 5-15٪ من الحالات يؤثر المرض على أنسجة العظام أو المفاصل أو العضلات.

فيديو عن الساركويد

أسباب الساركويد

لا يزال السبب الدقيق للمرض غير واضح. فرضية العمل الحالية هي أنه في الأفراد الذين لديهم حساسية وراثية ، يحدث الساركويد بسبب تغيرات في الاستجابة المناعية بعد التعرض لعامل بيئي أو مهني أو معدي. في بعض الحالات ، قد يبدأ العلاج بمثبطات عامل نخر الورم مثل إيتانيرسيبت.

وراثي

تختلف وراثة الساركويد حسب العرق ، على سبيل المثال ، حوالي 20٪ من الأمريكيين الأفارقة المصابين بهذه الحالة لديهم فرد من العائلة ، بينما تبلغ النسبة نفسها للأمريكيين البيض حوالي 5٪. حددت دراسات الاستعداد الجيني العديد من الجينات المرشحة ، ولكن تم تأكيد القليل منها فقط في دراسات أخرى ، ولا تزال الواسمات الجينية الموثوقة غير معروفة. حاليًا ، المرشح الأكثر إثارة للاهتمام هو جين BTNL2. كما يتم دراسة عدد من الأليلات الخطرة HLA-DR. في الساركويد المستمر ، يتعاون النمط الفرداني HLA HLA-B7-DR15 مع المرض ، أو يرتبط جين آخر بين هذين الموقعين. في حالة المرض غير المستقر ، لوحظ وجود ارتباط وراثي قوي مع HLA-DR3-DQ2.

معد

يبدو أن العديد من العوامل المعدية مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بمرض الساركويد ، ولكن لا يمكن اعتبار أيًا من الارتباطات المعروفة محددة بما يكفي للإشارة إلى دور سببي مباشر. تشمل العوامل المعدية الرئيسية المتورطة البكتيريا الفطرية والفطريات والبوريليا والريكتسيات. وجد تحليل تلوي حديث حول دور المتفطرات في الساركويد أنها موجودة في 26.4٪ من الحالات ، لكن التحليل التلوي حدد أيضًا تحيزًا محتملاً للنشر ، لذا فإن النتائج تحتاج إلى مزيد من التأكيد. تم تحديد المتفطرة السلية الكاتلاز بيروكسيديز كمحفز محتمل لمستضد الساركويد. كما تم الإبلاغ عن انتقال المرض من خلال عمليات زرع الأعضاء.

المناعة الذاتية

لوحظ ارتباط اضطرابات المناعة الذاتية بشكل متكرر. الآلية الدقيقة لهذا الاعتماد غير معروفة ، لكن بعض البيانات تدعم الفرضية القائلة بأن هذا نتيجة لانتشار اللمفوكينات Th1. تم استخدام اختبارات حساسية الجلد المتأخرة لقياس التقدم.

الفيزيولوجيا المرضية

يتميز الالتهاب الحبيبي في المقام الأول بتراكم الخلايا الأحادية والبلاعم والخلايا اللمفاوية التائية المنشطة ، مع زيادة إنتاج الوسطاء الالتهابيين الرئيسيين ، TNF ، IFN-γ ، IL-2 ، IL-8 ، IL-10 ، IL- 12 و IL-18 و IL-23 و TGF-، مما يشير إلى استجابة مناعية بوساطة Th1. الساركويد له تأثير متناقض على العمليات الالتهابية. يتميز بتنشيط الخلايا الضامة والخلايا التائية المساعدة CD4 ، مما يؤدي إلى التهاب متسارع ، ولكن يتم قمع الاستجابة المناعية لتحفيز المستضد مثل السل. هذه الحالة المتناقضة للفرط والنقص في الوظائف المتزامنة توحي بحالة من الحساسية. قد تكون الحساسية مسؤولة أيضًا عن زيادة خطر الإصابة بالعدوى والسرطان.

يبدو أن الخلايا الليمفاوية التائية التنظيمية الموجودة في محيط الأورام الحبيبية الساركويدية تثبط إفراز الإنترلوكين -2 ، والذي يُفترض أنه يتسبب في حالة من الحساسية ، مما يمنع استجابات الذاكرة الخاصة بمستضد معين. أجسام شومان الموجودة في الساركويد هي شوائب الكالسيوم والبروتين داخل خلايا لانغانس العملاقة كجزء من الورم الحبيبي.

على الرغم من أنه يُعتقد أن عامل نخر الورم يلعب دورًا مهمًا في تكوين الورم الحبيبي (مدعومًا بالنتائج التي توصلت إليها النماذج الحيوانية لتشكيل الورم الحبيبي الفطري ، فإن تثبيط TNF أو إنتاج IFN-يثبط تكوين الورم الحبيبي) ، إلا أن الساركويد يمكن ولا يزال يتطور في الأشخاص الذين عولجوا بمضادات TNF . مثل etanercept. من المحتمل أن تلعب الخلايا البائية أيضًا دورًا في الفيزيولوجيا المرضية لهذا المرض. مستويات المصل من مستضدات الصنف الأول القابلة للذوبان HLA و ACE أعلى لدى الأفراد المصابين بمرض الساركويد. وبالمثل ، فإن نسبة الخلايا التائية CD4 / CD8 في غسل القصبات الهوائية تميل إلى أن تكون أعلى لدى الأفراد المصابين بالساركويد الرئوي (عادة> 3.5) ، على الرغم من أنها قد تكون طبيعية أو حتى منخفضة بشكل غير طبيعي في بعض الحالات. وُجد أن مستويات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ترتبط عمومًا بحمل الورم الحبيبي الكلي.

تم الإبلاغ أيضًا عن الساركويد كجزء من متلازمة إعادة تكوين المناعة لفيروس نقص المناعة البشرية ، أي عندما يتلقى الأشخاص علاجًا لفيروس نقص المناعة البشرية ، يتم استعادة جهاز المناعة لديهم ونتيجة لذلك يبدأ في مهاجمة مستضدات العدوى الانتهازية التي تم التقاطها قبل الاستعادة المذكورة ، والمناعة الناتجة. تؤدي الاستجابة إلى تلف الأنسجة السليمة.

التشخيص

يتم تشخيص الساركويد عن طريق الاستبعاد ، حيث لا توجد اختبارات محددة لهذه الحالة. يمكن استخدام الأشعة السينية للصدر ، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر ، وخزعة التصوير المقطعي المحوسب ، والـ PET ، وتنظير المنصف ، وخزعة الرئة المفتوحة ، وتنظير القصبات مع الخزعة ، وتخطيط الصدى داخل القصبة ، والتصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار باستخدام FNK من العقدة الليمفاوية المنصفية لاستبعاد الساركويد عند ظهور أعراض رئوية. تخضع أنسجة خزعة العقدة الليمفاوية لكل من قياس التدفق الخلوي لاستبعاد السرطان والتلوين الخاص (صبغة AFB وصبغة الفضة Gomory methenamine) لاستبعاد الكائنات الحية الدقيقة والفطريات.

تشمل علامات مصل الساركويد مصل الأميلويد A ، ومستقبل إنترلوكين 2 القابل للذوبان ، والليزوزيم ، والإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، والبروتين السكري KL-6. يستخدم الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الدم في مراقبة الساركويد. قد يُظهر BAL نسبة خلايا CD4 / CD8 T مرتفعة (3.5 أضعاف على الأقل) ، وهو دليل (ولكن ليس دليلًا) على الساركويد الرئوي. في دراسة واحدة على الأقل ، ترتبط نسبة البلغم المستحث بـ CD4 / CD8 ومستويات عامل نخر الورم مع النسبة في سائل الغسيل.

يشمل التشخيص التفريقي المرض النقيلي ، والورم الليمفاوي ، والانسداد الإنتاني ، والعقيدات الروماتيزمية ، والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية ، والحماق ، والسل ، والالتهابات غير النمطية مثل المركب الفطري ، والفيروس المضخم للخلايا ، والمكورات الخفية. غالبًا ما يتم الخلط بين الساركويد وأمراض الأورام ، مثل سرطان الغدد الليمفاوية ، أو مع الاضطرابات التي تتميز أيضًا بالتهاب حبيبي للخلايا وحيدة النواة ، مثل الأمراض الفطرية والفطرية.

تنقسم تغييرات الصدر بالأشعة السينية إلى أربع مراحل:

• المرحلة 1: تضخم العقد اللمفية النقيري
• المرحلة الثانية: اعتلال العقد اللمفية النقري والارتشاح الشبكي
• المرحلة 3: التسلل الرئوي الثنائي
• المرحلة 4: الساركويد الليفي ، عادة مع تراجع الصدر ، والتغيرات الكيسية والفقاعية

على الرغم من أن الأشخاص الذين يعانون من نتائج الأشعة السينية في المرحلة الأولى يعانون عادةً من مرض حاد أو تحت حاد قابل للانعكاس ، فإن الأشخاص الذين يعانون من المرحلتين 2 و 3 غالبًا ما يكونون مصابين بمرض مزمن ومتطور ؛ لا تمثل هذه النماذج "مراحل" متتابعة من الساركويد. في هذا الصدد ، باستثناء الأغراض الوبائية ، فإن تصنيف الأشعة السينية هذا له أهمية تاريخية بشكل أساسي.

في داء الساركويد القوقازي ، يعد اعتلال العقد اللمفية الصدري والعقدة الحمامية أكثر الأعراض الأولية شيوعًا. في هذه المجموعة السكانية ، تعتبر خزعة ربلة الساق أداة مفيدة في التشخيص الصحيح. إن وجود أورام حبيبية شبيهة بالظهارة غير قاتلة في عينات عضلات المعدة هو دليل قاطع على الإصابة بمرض الساركويد ، بالإضافة إلى أمراض السل والفطريات الأخرى ، والتي نادرًا ما تكون موجودة من الناحية النسيجية في هذه العضلة.

تصنيف

حدد المتخصصون الأنواع التالية من الساركويد:

• حلقي
• احمرار الجلد
• ichthyosoform
• ناقص التصبغ
• متلازمة لوفجرين
• الذئبة pernio
• مورفيفورم
• غروي
• الساركويد العصبي
• حطاطي
• ساركويد ندبة
• تحت الجلد
• النظامية
• تقرحي.

علاج الساركويد

يحتاج معظم الأشخاص (> 75٪) فقط إلى علاج الأعراض باستخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) مثل الأيبوبروفين أو الأسبرين. في الأفراد الذين يعانون من أعراض رئوية ، ما لم يكن الجهاز التنفسي مدمرًا ، تتم مراقبة الساركويد الرئوي بنشاط ، عادة بدون علاج ، لمدة 2-3 أشهر ؛ إذا لم يهدأ الالتهاب تلقائيًا ، يبدأ العلاج. كانت الكورتيكوستيرويدات ، عادةً بريدنيزولون أو بريدنيزولون ، هي العلاج القياسي لسنوات عديدة. في بعض المرضى ، قد يؤدي هذا العلاج إلى إبطاء مسار المرض أو عكسه ، لكن البعض الآخر لا يستجيب للعلاج بالستيرويد. يعد استخدام الكورتيكوستيرويدات في الأمراض الخفيفة أمرًا مثيرًا للجدل لأنه في كثير من الحالات يتم حل المرض تلقائيًا. على الرغم من استخدامها على نطاق واسع ، فإن الدليل الذي يدعم استخدام الكورتيكوستيرويدات ضعيف في أحسن الأحوال.

عادةً ما تُعالج الأعراض الشديدة بالكورتيكوستيرويدات ، على الرغم من استخدام عوامل تجنيب الستيرويد مثل الآزوثيوبرين والميثوتريكسات وحمض الميكوفينوليك والليفلونومي كبدائل. من بين هؤلاء ، الميثوتريكسات هو الأكثر استخدامًا ودراسة. يعتبر الميثوتريكسات هو خط العلاج الأول لداء الساركويد العصبي ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالكورتيكوستيرويدات. يرتبط العلاج طويل الأمد بهذا الدواء بتلف الكبد لدى 10٪ من الأشخاص ، وبالتالي يمكن أن يكون مشكلة كبيرة لدى الأشخاص المصابين بتلف الكبد ، وبالتالي فإن المراقبة المنتظمة من خلال اختبارات وظائف الكبد ضرورية. بالإضافة إلى ذلك ، قد يترافق الميثوتريكسات مع التسمم الرئوي (تلف الرئة) ، على الرغم من أن هذا نادر جدًا وقد يؤدي في كثير من الأحيان إلى تحريف قلة الكريات البيض المرتبطة بالساركويد. بسبب اعتبارات السلامة هذه ، يوصى غالبًا بدمج الميثوتريكسات مع حمض الفوليك لمنع السمية. يمكن أن يؤدي العلاج باستخدام الآزوثيوبرين أيضًا إلى تلف الكبد. يستخدم Leflunomide كبديل للميثوتريكسات ، ربما بسبب انخفاض السمية الرئوية المفترضة. تم استخدام حمض الميكوفينوليك بنجاح في أمراض الأوعية الدموية وداء الساركويد العصبي (خاصة مع إصابة الجهاز العصبي المركزي ؛ الحد الأدنى من الفعالية في الاعتلال العضلي) والساركويد الرئوي.

نظرًا لأن الأورام الحبيبية ناتجة عن مجموعات من خلايا الجهاز المناعي ، وخاصة الخلايا التائية ، فقد تحقق بعض النجاح مع مثبطات المناعة (سيكلوفوسفاميد ، كلادريبين ، كلورامبيوسيل ، سيكلوسبورين) ، عوامل تعديل المناعة (البنتوكسيفيلين والثاليدومايد) ، وعامل نخر الورم (على سبيل المثال ، إينفليكسيماب) ، etanercept).، golimumab و adalimumab).

في تجربة سريرية ، لم يُظهر السيكلوسبورين بالاشتراك مع بريدنيزون فائدة كبيرة على بريدنيزولون وحده في الأشخاص المصابين بالساركويد الرئوي ، على الرغم من وجود دليل على زيادة السمية بسبب إضافة السيكلوسبورين إلى المنشطات ، بما في ذلك الالتهابات والأورام الخبيثة (السرطان) وارتفاع ضغط الدم ، وخلل في وظائف الكلى. وبالمثل ، نادرًا ما يستخدم الكلورامبوسيل والسيكلوفوسفاميد في علاج الساركويد بسبب درجة سُميتهما العالية ، خاصةً إمكانية التسبب في ورم خبيث. تم استخدام Infliximab بنجاح في التجارب السريرية لعلاج الساركويد الرئوي لدى العديد من الأشخاص. من ناحية أخرى ، فشل Etanercept في إثبات فعالية كبيرة في الأشخاص المصابين بمرض الساركويد الوعائي في تجربتين سريريتين. وبالمثل ، لم يُظهِر غوليموماب أي فائدة لدى الأفراد المصابين بالساركويد الرئوي. أظهرت إحدى التجارب السريرية لـ adalimumab استجابة للعلاج في حوالي نصف الأشخاص ، والتي يمكن رؤيتها أيضًا باستخدام infliximab ، ولكن نظرًا لأن adalimumab يمكن تحمله بشكل أفضل ، فقد يكون مفضلًا على infliximab.

تم استخدام حمض Ursodeoxycholic بنجاح لعلاج الحالات التي تشمل الكبد. تم أيضًا اختبار الثاليدوميد بنجاح كعلاج لمرض الذئبة الحمراء المقاومة في تجربة سريرية ، والتي قد تكون مرتبطة بنشاطه المضاد لعامل نخر الورم ، على الرغم من فعاليته ضد الساركويد الرئوي لم يتم ملاحظتها في تجربة سريرية. يمكن علاج الأمراض الجلدية بنجاح بمضادات الملاريا (مثل الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين) ومضاد التتراسيكلين الحيوي مينوسكلين. ثبت أيضًا أن الأدوية المضادة للملاريا فعالة في علاج فرط كالسيوم الدم الناجم عن الساركويد وداء الساركويد العصبي. ومع ذلك ، فإن الاستخدام طويل الأمد للأدوية المضادة للملاريا مقيد بقدرتها على التسبب في عمى لا رجعة فيه ومن ثم الحاجة إلى فحص طب العيون المنتظم. تكون هذه السمية بشكل عام أقل مع هيدروكسي كلوروكين مقارنة بالكلوروكين ، على الرغم من أن هيدروكسي كلوروكين قد يتداخل مع توازن الجلوكوز.

في الآونة الأخيرة ، تمت تجربة مثبطات الفوسفوديستراز 4 (PDE4) الانتقائية ، مثل apremilast (أحد مشتقات الثاليدومايد) ، و roflumilast ، ومثبط PDE4 الأقل انتقائيًا للنوع الفرعي ، البنتوكسيفيلين ، لعلاج الساركويد. تم تحقيق نتائج ناجحة في علاج الساركويد الجلدي باستخدام apremilast في دراسة صغيرة مفتوحة التسمية. تم استخدام البنتوكسيفيلين بنجاح لعلاج الأمراض الحادة ، على الرغم من أن استخدامه محدود إلى حد كبير بسبب تسمم الجهاز الهضمي (الغثيان والقيء والإسهال بشكل رئيسي). دعمت تقارير الحالة فعالية ريتوكسيماب ، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة مضاد لـ CD20 ، ويخضع أتورفاستاتين حاليًا للتجارب السريرية كعلاج للساركويد. تم الإبلاغ عن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للحث على مغفرة الساركويد الجلدي وتحسين الشكل الرئوي ، بما في ذلك تحسين وظائف الرئة ، وإعادة تشكيل حمة الرئة ، والوقاية من التليف الرئوي في دراسة سلسلة حالة واحدة. تم العثور على لصقات النيكوتين تأثيرات مضادة للالتهابات في مرضى الساركويد ، على الرغم من أن التأثيرات المعدلة للمرض تتطلب مزيدًا من الدراسة. أثبتت العلاجات المضادة للبكتيريا (الأدوية التي تقتل المتفطرات والسل والجذام) أيضًا فعاليتها في علاج الساركويد الجلدي المزمن في دراسة سريرية واحدة. حاولت إحدى الدراسات الصغيرة أيضًا استخدام مادة الكيرسيتين لعلاج الساركويد الرئوي مع بعض النجاح المبكر.

بسبب طبيعته غير العادية ، فإن علاج ساركويد الجهاز التناسلي الذكري مثير للجدل. وبالتالي فإن التشخيص التفريقي يشمل سرطان الخصية ، لذلك يوصي بعض الخبراء باستئصال الخصية ، حتى لو كان هناك دليل على الإصابة بمرض الساركويد في الأعضاء الأخرى. اقترحت الطريقة الجديدة أخذ خزعة من الخصية والملحقات واستئصال أكبر الآفة.

تنبؤ بالمناخ

يمكن أن يتحلل المرض تلقائيًا أو يصبح مزمنًا ، مع التفاقم والهدوء. في بعض الأفراد ، يمكن أن يتطور إلى التليف الرئوي والموت. يختفي حوالي نصف الحالات دون علاج أو يمكن حلها في غضون 12-36 شهرًا ، ومعظمها في غضون 5 سنوات. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن أن يستمر المرض لعدة عقود. يحصل ثلثا الأشخاص الذين يعانون من هذه الحالة على مغفرة في غضون 10 سنوات من التشخيص. مع تورط القلب ، يكون التشخيص بشكل عام أقل ملاءمة ، على الرغم من أن الكورتيكوستيرويدات تبدو فعالة في تحسين التوصيل الأذيني البطيني. يكون التكهن عمومًا أقل تفضيلًا للأمريكيين من أصل أفريقي منه للأمريكيين البيض. بالنسبة للأفراد المصابين بهذا المرض ، يزداد خطر الإصابة بالسرطان بشكل كبير ، لا سيما سرطان الرئة والأورام اللمفاوية والأعضاء الأخرى المصابة بمرض الساركويد. في متلازمة الساركويد-سرطان الغدد الليمفاوية ، يكون الساركويد مصحوبًا بتطور اضطرابات التكاثر اللمفاوي مثل ليمفوما اللاهودجكين. يمكن أن يعزى هذا إلى التشوهات المناعية الرئيسية التي تحدث في الساركويد. وقد يتبع أيضًا السرطان أو يحدث في نفس الوقت الذي يحدث فيه السرطان. هناك تقارير عن ابيضاض الدم مشعر الخلايا ، ابيضاض الدم النخاعي الحاد ، وسرطان الدم النخاعي الحاد المرتبط بالساركويد.

علم الأوبئة

يؤثر الساركويد بشكل شائع على الشباب من كلا الجنسين ، على الرغم من أن الدراسات تشير إلى المزيد من الحالات لدى النساء. وتبلغ أعلى نسبة إصابة بين الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا وتبلغ ذروتها في الفئة العمرية 20-29 عامًا ؛ لوحظت الذروة الثانية عند النساء فوق سن الخمسين.

يحدث الساركويد في جميع أنحاء العالم في جميع الأجناس بمتوسط ​​حدوث 16.5 لكل 100.000 ذكر و 19 لكل 100.000 أنثى. المرض هو الأكثر انتشارًا في بلدان الشمال الأوروبي ، مع أعلى معدل سنوي للإصابة (60 لكل 100،000) تم الإبلاغ عنه في السويد وأيسلندا. معدل الانتشار في المملكة المتحدة هو 16 لكل 100.000. وفي الولايات المتحدة ، يكون المرض أكثر شيوعًا بين المنحدرين من أصل أفريقي منه بين البيض ، بمعدل حدوث سنوي يبلغ 35.5 و 10.9 لكل 100.000 على التوالي. يعتبر الساركويد أقل شيوعًا في أمريكا الجنوبية والهند وإسبانيا وكندا والفلبين. قد تكون هناك حساسية أعلى للساركويد لدى مرضى الداء البطني. يشتبه في وجود ارتباط بين الاضطرابين.

بالإضافة إلى ذلك ، لوحظ التجمع الموسمي في الأفراد المصابين بالساركويد. في اليونان ، يتم تشخيص حوالي 70 ٪ من الحالات في مارس ومايو من كل عام ، وفي إسبانيا يتم تشخيص حوالي 50 ٪ بين أبريل ويونيو ، وفي اليابان ، يتم تشخيص المرض في الغالب في يونيو ويوليو.

قد ترجع الاختلافات في معدل الانتشار حول العالم جزئيًا على الأقل إلى الافتقار إلى برامج الفحص في بعض مناطق العالم ، ويتم حجبها بسبب وجود أمراض حبيبية أخرى مثل السل ، والتي قد تتداخل مع تشخيص الساركويد حيث تكون شائع. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون هناك اختلافات في شدة المرض بين الناس من جنسيات مختلفة. تشير بعض الدراسات إلى أن مظاهر المرض لدى الأشخاص المنحدرين من أصل أفريقي قد تكون أكثر حدة وانتشارًا من البيض ، الذين هم أكثر عرضة للإصابة بمرض بدون أعراض. يبدو أن المظاهر تختلف قليلاً حسب العرق والجنس. تعتبر الحمامي أكثر شيوعًا عند الرجال أكثر من النساء ، وفي البيض منها في الأجناس الأخرى. من المرجح أن يكون لدى اليابانيين آفات في العين والقلب.

يعتبر الساركويد أكثر شيوعًا بين أعضاء بعض المهن ، مثل رجال الإطفاء ومقدمي الرعاية والعسكريين وأولئك الذين يعملون في الصناعات التي تستخدم المبيدات الحشرية وإنفاذ القانون والموظفين الطبيين. في غضون عام من هجمات 11 سبتمبر ، تضاعف انتشار الساركويد أربع مرات (إلى 86 حالة لكل 100،000).

قصة

تم وصف المرض لأول مرة في عام 1877 من قبل طبيب الأمراض الجلدية جوناثان هاتشينسون كحالة تسبب طفح جلدي أحمر مرتفع على الوجه والذراعين واليدين. في عام 1888 ، صاغ طبيب الأمراض الجلدية إرنست بيسنييه مصطلح "الذئبة المرارة". في وقت لاحق ، في عام 1892 ، تم تحديد أنسجة الذئبة بيرنيو. في عام 1902 ، تم وصف الآفة العظمية لأول مرة من قبل مجموعة من ثلاثة أطباء. بين عامي 1909 و 1910 تم وصف التهاب القزحية لأول مرة في الساركويد ، ثم في عام 1915 لاحظ الدكتور شاومان أنه كان حالة جهازية. تم وصف تورط الرئة أيضًا في نفس العام. في عام 1937 ، تم وصف الحمى العنبية لأول مرة ، وفي عام 1941 ، تم وصف متلازمة لوفجرين. في عام 1958 ، عُقد المؤتمر الدولي الأول لمرض الساركويد في لندن ، وفي عام 1961 عُقد حدث مماثل في الولايات المتحدة في واشنطن العاصمة. ويسمى أيضًا مرض بيسنيير بيك أو مرض بيسنيير بيك شاومان.

الساركويد في المجتمع والثقافة

الرابطة العالمية للساركويد وأمراض الورم الحبيبي الأخرى (WASOG) هي منظمة للأطباء المشاركين في تشخيص وعلاج هذا المرض والحالات ذات الصلة. تنشر WASOG مجلة الساركويد والتهاب الأوعية وأمراض الرئة المنتشرة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مؤسسة أبحاث الساركويد (FSR) مكرسة لدعم البحث العلمي في هذا المرض والعلاجات الممكنة له.

كانت هناك مخاوف من أن عمال الإنقاذ العاملين في أنقاض مركز التجارة العالمي معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بمرض الساركويد.

في عام 2014 ، أشارت رسالة إلى المجلة الطبية البريطانية The Lancet إلى أن الزعيم الثوري الفرنسي Maximilian Robespierre عانى من مرض الساركويد ، مما يشير إلى أن الحالة تسببت في تدهور ملحوظ خلال فترة رئاسته لعصر الرعب.

علم أصول الكلمات

تأتي كلمة "sarcoidosis" من الكلمة اليونانية sarcο ، "اللحم" ، اللاحقة -eidos التي تعني "النوع" ، "يشبه" أو "ما شابه" ، و -sis ، وهي لاحقة شائعة تعني "حالة" في اليونانية. وهكذا فإن الكلمة كلها تعني "حالة تشبه الجسد النيء". تم التعرف على أولى حالات الساركويد في الدول الاسكندنافية في نهاية القرن التاسع عشر. كوحدة مرضية جديدة ، ظهرت كعقيدات جلدية تشبه الأورام اللحمية الجلدية ، ومن هنا جاء الاسم الأصلي.

حمل

الساركويد بشكل عام لا يتعارض مع الحمل والولادة الناجحة. قد يكون للزيادة في مستويات هرمون الاستروجين خلال هذه الفترة تأثير إيجابي طفيف في تعديل المناعة. في معظم الحالات ، يكون مسار المرض مستقلاً عن الحمل ، مع تحسن في بعض الحالات وتفاقم الأعراض في حالات نادرة جدًا ، على الرغم من أنه يجب ملاحظة أن عددًا من الأدوية المثبطة للمناعة (مثل ميثوتريكسات ، سيكلوفوسفاميد ، آزاثيوبرين) المستخدمة في الساركويد المقاوم للكورتيكوستيرويد هو ماسخ.

الساركويد هو مرض جهازي يتشكل فيه أورام حبيبية للخلايا الظهارية في أعضاء مختلفة. تظهر الأورام الحبيبية عادةً في الرئتين والعقد الليمفاوية في القصبات والمنصف ، ولكن يمكن أيضًا أن تتأثر الأعضاء الأخرى: الكبد والعينين والجلد وغالبًا ما يكون القلب والطحال والعظام والعضلات.

تعتمد الأعراض السريرية على مكان وشدة الآفة الحبيبية. يمكن أن تتراوح شدة الأعراض الرئوية من لا شيء إلى ضيق التنفس الشديد و (نادرًا) فشل الجهاز التنفسي.

• علم الأوبئة

  يحدث الساركويد بشكل رئيسي بين سن 20 و 40. أكثر شيوعًا في البلدان الشمالية. يصل الحد الأقصى للانتشار في الدول الاسكندنافية إلى 60 مريضًا لكل 100،000 من السكان. في روسيا ، وفقًا لمعهد أبحاث السل التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، كان معدل انتشار الساركويد 11.5 شخصًا لكل 100000 نسمة في عام 2001. في الولايات المتحدة ، يتأثر الأمريكيون من أصل أفريقي في الغالب (يتراوح الانتشار من 5 إلى 100 لكل 100.000 من السكان).

• تصنيف
  • الأشكال السريرية والإشعاعية الأساسية
    • الساركويد في الغدد الليمفاوية داخل الصدر.
    • الساركويد في الرئتين والغدد الليمفاوية داخل الصدر.
    • الساركويد في الرئتين.
    • الساركويد في الجهاز التنفسي مع تلف الأعضاء الأخرى.
  • مراحل الساركويد
    • المرحلة 0 - عدم وجود تغييرات على أشعة الصدر (5٪ من الحالات).
    • المرحلة 1 - اعتلال العقد اللمفية الصدري ، حمة الرئة لا تتغير (50٪).
    • المرحلة 2 - تضخم العقد اللمفية في جذور الرئتين والمنصف بالاشتراك مع أمراض حمة الرئة (30 ٪).
    • المرحلة 3 - أمراض حمة الرئة دون تضخم العقد اللمفية (15٪).
    • المرحلة 4 - تليف رئوي لا رجعة فيه (20٪).

• رمز ICD-10
  • الساركويد D86.
  • ساركويد الرئتين D86.0.
  • ساركويد الغدد الليمفاوية D86.1.
  • ساركويد الرئتين مع ساركويد الغدد الليمفاوية D86.2.
  • ساركويد الجلد D86.3.
  • الساركويد من المواقع المحددة والمجمعة الأخرى D86.8.
  • الساركويد D86.9 غير محدد.

علاج او معاملة

• خطة علاجية

  يعاني عدد كبير من مرضى الساركويد من حالات هدوء عفوية. يخضع المرضى الذين يعانون من مسار بدون أعراض أو مع مظاهر سريرية خفيفة للمراقبة الديناميكية ودراسات التحكم المتكررة: تصوير الصدر بالأشعة السينية ، وفحص وظيفة التنفس الخارجي ، والكشف عن الآفات خارج الرئة (اختبارات الدم السريرية والكيميائية الحيوية العامة ، تخطيط القلب ، الموجات فوق الصوتية للكبد والكلى ، فحوصات من قبل طبيب عيون).

  في حالة عدم وجود اضطرابات في الأعضاء الداخلية (الكبد والكلى والقلب) وعلامات تلف الرئة داخل القصبات (تغييرات معرقلة في وظيفة الجهاز التنفسي) ، يمكن بدء العلاج باستنشاق GCS - بوديزونيد (أو ما يعادله) بجرعة يومية على الأقل 1200 ميكروغرام على شكل رذاذ مُقاس أو من خلال البخاخات.

  في حالات أخرى (عندما يشارك الكبد والكلى والقلب في العملية) ، وكذلك عندما يكون العلاج بالاستنشاق غير فعال ، يشار إلى الاستخدام الجهازي للكورتيكوستيرويدات. جرعة البدء المعتادة من أقراص بريدنيزولون (أو ما يعادله) هي 40 ملغ / يوم.

  عند الرغبة في الحصول على تأثير علاجي سريع ، كما هو الحال في تفاقم شديد سريع التقدم ، يمكن البدء بـ 60 مجم / يوم. لوحظ تحسن في الصورة السريرية في غضون 2-4 أسابيع. تحسن في وظائف الرئة - في غضون 4-12 أسبوعًا. مع الديناميكيات الإيجابية ، يتم تقليل الجرعة اليومية من بريدنيزولون تدريجيًا إلى 10-15 مجم / يوم ويستمر العلاج بهذه الجرعة لمدة 6 إلى 12 شهرًا.

  في حالة التحمل الضعيف للجرعات العالية من بريدنيزولون ، يمكن بدء العلاج بـ 15 مجم / يوم ، ولكن هذا النظام قد يكون غير فعال ويتطلب إما زيادة في الجرعة أو تعزيز بسبب الأدوية الأخرى.

  المدة المثلى للعلاج غير معروفة. يمكن أن يؤدي التوقف المبكر عن العلاج أو التقليل السريع للجرعة بشكل غير معقول إلى انتكاس المرض.

  • يحتاج المرضى إلى العلاج بغض النظر عن مرحلة المرض ، إن وجدت
    • زيادة الأعراض.
    • تقييد النشاط البدني.
    • ضعف كبير أو تدهور وظيفة الجهاز التنفسي.
    • تدهور صورة الأشعة السينية للرئتين (تكوين الكهوف ، والتليف الرئوي ، وزيادة الأورام الحبيبية ، وعلامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي).
    • المشاركة في العملية المرضية للقلب والعين والجهاز العصبي.
    • ضعف أو قصور في الكلى والكبد.

الكسندر اندريفيتش ويزل
قسم طب أمراض الرئة ، جامعة قازان الطبية ، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي
مارينا إليسوفنا جوريليفا
قسم أخلاقيات الطب الحيوي والقانون الطبي مع دورة في تاريخ الطب من جامعة قازان الطبية التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي

على مدى القرن الثالث ، كان الأطباء يبذلون جهودًا لفهم جوهر المرض ، والذي أطلق عليه طبيب الأمراض الجلدية النرويجي قيصر بيك داء الساركويد. نحن نعلم أن هذا هو الورم الحبيبي بدون حالة ، ويمكننا التعرف عليه بدرجة عالية من الاحتمالية أثناء فحص الأشعة السينية ، وقد درسنا متلازمة لوفغرين جيدًا ... ومع ذلك ، لا نعرف ما الذي يسبب هذا المرض ، وبالتالي كل الآثار العلاجية تهدف إلى التأثير وليس السبب. في مثل هذه الحالة ، يجب أن يسترشد أي علاج طبي أو علاج طبي آخر بمبدأ "عدم إلحاق الضرر". لذلك ، من الضروري تحديد مكان وزمان علاج مرضى الساركويد.

أين تعالج؟

إذا كان الدور الرائد لخدمة مرض السل في الكشف المبكر عن الساركويد داخل الصدر يجب أن يظل مهمًا ، فيجب إعادة النظر في بقاء هؤلاء المرضى في مستشفيات السل. من غير الإنساني على الأقل علاج مريض غير مصاب بالسل بالهرمونات ومثبطات الخلايا في نفس العيادة مثل المرضى الذين يزرع بلغمهم في 30-50٪ من الحالات المتفطرات المقاومة للأدوية المضادة للسل. غالبًا ما توصف الأدوية المثبطة للسل للمرضى المصابين بمرض الساركويد لأغراض الوقاية أو التشخيص التفريقي في مؤسسات مكافحة السل ، مما يؤدي إلى حدوث مشكلات جديدة.

إذا أراد طبيب السل أن يدافع عن نفسه ضد مطالبة المريض ، فيجب عليه الحصول على موافقة مستنيرة من المريض ، والتي توضح بوضوح خطر الإصابة بالسل.

منذ وقت طويل جدًا ، اقترح أطباء طب الأطفال الاحتفاظ بسجلات الأطفال المصابين بمرض الساركويد في مستوصفات مكافحة السل خلال فترة التشخيص التفريقي (وفقًا لمجموعة التسجيل 0) ، ثم مراقبة طبيب الأطفال المحلي ، وإجراء دورات متكررة من العلاج للأطفال. المستشفيات. يُقترح أيضًا إلغاء المجموعة الثامنة من تسجيل المستوصفات في مؤسسات مكافحة السل ، ونقل المعلومات حول مرضى الساركويد إلى العيادة الشاملة في مكان الإقامة.

يظل هذا السؤال مفتوحًا ، ولكن في الواقع ، لا يزال بعض المرضى تحت رعاية أطباء أمراض العظام ويتلقون إيزونيازيد مع بريدنيزولون ، بينما تتم ملاحظة الجزء الآخر في مراكز أو معاهد أمراض الرئة.

تُظهر تجربتنا جدوى مراقبة المرضى في مراكز التشخيص متعددة التخصصات ، حيث يمكن إجراء جميع الفحوصات غير الجراحية الضرورية في المستشفيات النهارية في غضون 2-3 أيام. من الأفضل إجراء التحقق الخلوي والنسيجي للتشخيص في أقسام الصدر بمستوصفات الأورام.

غالبًا ما تمتلئ أقسام أمراض الرئة في الظروف الحديثة بمرضى الالتهاب الرئوي المدمر الشديد ، ولا تقل خطورة إقامة المرضى غير المصابين عن تلك الموجودة في مؤسسات مكافحة السل.

في رأينا ، من الأفضل علاج مرضى الساركويد في العيادات الخارجية ، مع تركيز هؤلاء المرضى في المراكز الإقليمية (الإقليمية ، الإقليمية ، الجمهورية) تحت إشراف 1-2 متخصص في كل منطقة. في حالات استثنائية (أقل من 10٪) ، يجب دخول المرضى إلى أقسام متخصصة: المصابين بداء الساركويد العصبي - في قسم الأعصاب ، المصابين بداء الساركويد القلبي - في قسم أمراض القلب ، المصابين بداء الساركويد الكلوي - في قسم أمراض الكلى ، إلخ. يحتاج هؤلاء المرضى إلى رعاية عالية الكفاءة وطرق مراقبة باهظة الثمن ، والتي لا تتوفر إلا لمختصي "الأعضاء". لذلك ، لاحظنا 3 مرضى يعانون من الساركويد القلبي ، والذين خضعوا لمراقبة هولتر ، ومراهق مصاب بداء الساركويد العصبي ، والذي تم علاجه في قسم جراحة الأعصاب تحت سيطرة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ. في الوقت نفسه ، عمل أخصائي أمراض الرئة ، الذي يشارك باستمرار في مرض الساركويد ، كمستشار رئيسي. يجب أن نتذكر مرة أخرى أنه وفقًا لـ ICD_10 ، يتم تصنيف الساركويد إلى فئة "أمراض الدم والأعضاء المكونة للدم وبعض الاضطرابات التي تنطوي على آلية المناعة".

متى تبدأ العلاج؟

تشير الخبرة العالمية والمحلية في مراقبة مرضى الساركويد إلى أن ما يصل إلى 70٪ من الحالات المشخصة حديثًا قد تكون مصحوبة بتهدئة تلقائية. لذلك ، يُنصح بالالتزام بالاتفاقية الدولية لعام 1999 ، والتي بموجبها يجب أن تكون مراقبة مرضى الساركويد أكثر كثافة خلال العامين الأولين بعد الكشف من أجل تحديد الإنذار والحاجة إلى العلاج. بالنسبة للمرحلة الأولى ، تكفي الملاحظة مرة واحدة كل 6 أشهر. بالنسبة للمراحل الثانية والثالثة والرابعة ، يجب القيام بذلك في كثير من الأحيان (كل 3 أشهر). يشار إلى التدخل العلاجي للمرضى الذين يعانون من مرض شديد أو نشط أو تقدمي. بعد التوقف عن العلاج ، يجب مراقبة جميع المرضى ، بغض النظر عن مرحلة التصوير الشعاعي ، لمدة 3 سنوات على الأقل.

لن تكون المراقبة المتأخرة مطلوبة حتى تظهر أعراض جديدة (تفاقم أعراض قديمة) أو مظاهر خارج الرئة للمرض. لا تتطلب المرحلة الأولى المستقرة بدون أعراض علاجًا ، ولكنها توفر مراقبة طويلة الأمد (مرة واحدة على الأقل في السنة). المرضى الذين يعانون من مسار مستمر في المراحل الثانية والثالثة والرابعة ، بغض النظر عما إذا كان العلاج موصوفًا أم لا ، يحتاجون أيضًا إلى مراقبة طويلة الأجل مرة واحدة على الأقل في السنة. هناك حاجة إلى مزيد من الاهتمام للمرضى الذين سبب هجرتهم تعيين الكورتيكوستيرويدات (GCS) ، بسبب ارتفاع وتيرة التفاقم والانتكاسات بينهم. في المرضى الذين يعانون من مغفرة عفوية ، من النادر تطور المرض أو الانتكاس. يحتاج المرضى الذين يعانون من مظاهر خطيرة خارج الرئة إلى متابعة طويلة الأمد ، بغض النظر عن المرحلة الإشعاعية للعملية.

الآراء حول الأعراض التي تتطلب تعيين العلاج بالستيرويد أو تثبيط الخلايا لا تزال مثيرة للجدل. في المرضى الذين يعانون من مظاهر المرض مثل الآفات الجلدية ، التهاب العنبية الأمامي أو السعال ، يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية (الكريمات ، القطرات ، الاستنشاق). يتم إجراء العلاج الجهازي للكورتيكوستيرويدات في المرضى الذين يعانون من آفات جهازية في ظل وجود شكاوى متزايدة. العلاج الهرموني الجهازي ضروري للغاية لمشاركة القلب والجهاز العصبي وفرط كالسيوم الدم وتلف العين الذي لا يستجيب للعلاج الموضعي. لا يُشار إلى استخدام العلاج الجهازي للكورتيكوستيرويدات في مظاهر أخرى خارج الرئة وفي آفات الرئة ، وفقًا لمعظم الأطباء ، إلا مع تطور الأعراض. المرضى الذين يعانون من تغيرات مستمرة في الرئتين (ارتشاح) أو مع تدهور تدريجي في وظائف الجهاز التنفسي (القدرة الحيوية و DLCO) ، حتى في حالة عدم وجود أعراض أخرى ، يحتاجون إلى علاج شامل بالكورتيكوستيرويدات.

عند اتخاذ قرار ببدء العلاج بالهرمونات ، يجب على الطبيب أن يوازن بين المخاطر المتوقعة للتفاعلات العكسية والفائدة المتوقعة للمريض. في الآونة الأخيرة ، بدأنا العلاج بأنظمة بديلة واعتيادية ، وهذا يعطي نتائج مشجعة.

ماذا تعالج؟

أظهرت العديد من الدراسات أن الدورات القصيرة من العلاج بالهرمون الموجه لقشر الكظر أو الكورتيكوستيرويدات يمكن أن تؤثر بشكل إيجابي على التغيرات الارتشاحية المكتشفة في الصور الشعاعية ، كما أن العلاج طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات يؤدي إلى ارتشاف الأورام الحبيبية ، وهو ما تم إثباته أثناء الخزعات المتكررة. عادة ما يؤدي استخدام الكورتيكوستيرويدات لكل نظام تشغيل إلى تخفيف أعراض الجهاز التنفسي وتحسين صورة الأشعة السينية ووظيفة الجهاز التنفسي (PFR).

ومع ذلك ، بعد التوقف عن العلاج ، غالبًا ما تتكرر الأعراض ويحدث تدهور إشعاعي (في بعض المجموعات ، لوحظ حدوث انتكاسات في غضون عامين بعد انتهاء العلاج في أكثر من ثلث المرضى).

الأدوية الرئيسية لعلاج الساركويد:

GCS النظامية الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ميثوتريكسات. كلوروكين وهيدروكسي كلوروكين ؛ بنتوكسيفيلين ، إنفليكسيماب ؛ مضادات الأكسدة.

GCS النظامية

الأدوية الرئيسية المستخدمة لعلاج الساركويد هي بريدنيزولون والكورتيكوستيرويدات الأخرى: ميثيل بريدنيزولون ، تريامسينولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون بجرعات تعادل 20-40 مجم بريدنيزولون. خومينكو أ. وآخرون. يوصون ب 20-40 مجم بريدنيزولون لمدة 2-3 أشهر ، ثم تقليل الجرعات تدريجيًا على مدى 3-4 أشهر بمقدار 1/4 قرص لمدة 4 أيام (5 مجم كل أسبوعين) ، جرعات المداومة (5-10 مجم) من الاستخدام من عدة أشهر إلى 1 - 1.5 سنة. يُفضل بريدنيزولون كعلاج وقائي. ينصح المرضى باتباع نظام غذائي غني بالبروتين والبوتاسيوم والفيتامينات ومدرات البول وتقييد تناول السوائل والملح والأطعمة الغنية بالتوابل. تم تطوير مخططات العلاج المتقطع.

كوستينا زي. وآخرون. يوصون بالبريدنيزولون أو الميثيل بريدنيزولون 25-30 مجم / يوم ، بالتناقص التدريجي بمقدار 5 مجم كل 3-4 أسابيع (الدورة الإجمالية 2200-2500 مجم) بالاقتران مع الأدوية غير الهرمونية الأخرى. بوريسوف س. و Kupavtseva E.A. الإبلاغ عن تجربة إيجابية في علاج المرضى الذين يعانون من الساركويد كورتيكوستيرويد عن طريق الفم بجرعة أولية 0.5 مجم / كجم يوميًا.

تسببت الجرعات الصغيرة من الكورتيكوستيرويدات (تصل إلى 7.5 مجم / يوم) مع دلاجيل وفيتامين هـ في حدوث تفاعلات ضائرة أقل بمعدل 2-3 مرات ، ولكنها كانت غير فعالة في المرضى الذين يعانون من ارتشاح ، وبؤر متكدسة ، ومناطق نقص التهوية ، وانتشار واسع النطاق ، وانتهاكات. وظيفة الجهاز التنفسي (الانسداد بشكل خاص) ، مع الساركويد القصبي.

هناك توصيات لإجراء علاج النبض في المرضى الذين يعانون من الساركويد الذي تم تشخيصه حديثًا والذين يعانون من انتكاس مسار المرض. تتكون التقنية من وصف بريدنيزولون بجرعة 5 مجم / كجم عن طريق الوريد (لكل 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل 40-60 نقطة في الدقيقة) ثلاث مرات بفاصل 3 أيام وشفويًا بجرعة 0.5 مجم / كجم يوميا لمدة يومين بعد كل حقنة وريدية. بعد علاج النبض ، يتم تقليل الجرعة اليومية من بريدنيزولون تدريجياً من 0.5 إلى 0.25 مجم / كجم على مدار شهر ، ثم يتم تقليل الجرعة أسبوعيًا بمقدار 2.5 مجم إلى 0.15 مجم / كجم.

يستمر العلاج الوقائي بهذه الجرعة حتى 6 أشهر.

في متلازمة Löfgren ، يُنصح باستخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية فقط في الحالات القصوى. هذا النوع من مسار المرض في معظم الحالات يكون له تكهن جيد ، على الرغم من أن عيادته مزعجة للغاية للمريض وتخيف الطبيب. يُنصح باستخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، البنتوكسيفيلين ، فيتامين هـ.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة

يتم إجراء التحسين المستمر للكورتيكوستيرويدات المستنشقة (IGCS) لعلاج الربو القصبي ، والذي يسمح في معظم الحالات للسيطرة على المرض. نتائج استخدام ICS في الساركويد أقل تفاؤلاً. ومع ذلك ، يمكن للمرء أن يتفق مع الرأي القائل بأنه في ساركويد الرئتين بدون آفة جهازية ، فمن المستحسن البدء باستنشاق الكورتيكوستيرويدات.

إلكوفيتش م. أظهر وآخرون أن استنشاق flunisolide 500 ميكروغرام مرتين في اليوم في المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى والثانية من الساركويد لمدة 5 أشهر يؤدي إلى ديناميكيات الأشعة السينية الإيجابية بشكل ملحوظ مقارنة بالمرضى غير المعالجين ، وانخفاض الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي . وفقًا للباحثين ، فإن ميزة ICS لا ترتبط فقط بغياب الآثار الجانبية المميزة للأدوية الجهازية ، ولكن أيضًا مع التأثير المباشر على العضو المستهدف. لوحظ جدوى الاستخدام المتسلسل والمشترك للكورتيكوستيرويدات المستنشقة والجهازية في الساركويد المرحلة الثانية وما فوق. لدينا أيضًا خبرة إيجابية في التحكم طويل الأمد في المرحلة الثانية من الساركويد باستخدام الفلونيسوليد المستنشق. أجرى طاقم مستشفى سانت جورج (لندن) تحليلًا تلويًا لبيانات الأدبيات حول استخدام الكورتيكوستيرويدات في الساركويد الرئوي. اشتمل العلاج على 66 مريضًا بالغًا يعانون من الساركويد الرئوي الذي تم التحقق منه نسيجياً والذين تلقوا ICS بوديزونيد بجرعة 0.8-1.2 مجم / يوم. لقد ثبت أنه في الأشكال الخفيفة من الساركويد ، وخاصة مع السعال الشديد ، فإن استخدام بوديزونيد لمدة 6 أشهر يعد أمرًا واعدًا. في نفس الوقت لم يكن هناك تأثير معنوي على صورة الأشعة السينية.

ميثوتريكسات

تم تطوير هذا الدواء ودراسته جيدًا في أمراض الروماتيزم. إنه ينتمي إلى مجموعة مضادات الأيض ، قريبة هيكليًا من حمض الفوليك. يتم تحديد الفعالية العلاجية والتفاعلات السامة التي تحدث أثناء العلاج بالميثوتريكسات إلى حد كبير من خلال الخصائص المضادة للفولات للدواء. هناك العديد من الأوراق البحثية في الأدبيات التي تصف العلاج الناجح للساركويد بالميثوتريكسات.

عند الجرعات المنخفضة (7.5 - 15 مجم مرة في الأسبوع) ، يوصف الميثوتريكسات لعلاج الأشكال المقاومة للحرارة من الساركويد ، وخاصة في آفات الجهاز العضلي الهيكلي والجلد.

لدينا خبرة محدودة مع هذا الدواء في المرضى الذين يعانون من المرحلة الثانية والثالثة من الساركويد مع فعالية عالية (75٪ من الحالات). مع العلاج طويل الأمد بجرعات صغيرة من الميثوتريكسات ، فإن مراقبة وظائف الكبد وخزعة الكبد إلزامية لمدة علاج تزيد عن 12 شهرًا.

كلوروكين وهيدروكسي كلوروكوين

لطالما استخدم الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين على نطاق واسع في علاج الساركويد. في الدراسات المحلية ، غالبًا ما يوصى باستخدام الكلوروكين (ديلاجيل) في المراحل المبكرة من الساركويد ، قبل وصف الهرمونات. شارما ا. أظهر فعالية فوسفات الكلوروكين في الساركويد العصبي في المرضى الذين يتحملون الكورتيكوستيرويدات أو الذين يعانون من عدم تحمل الكورتيكوستيرويدات. تبين أن التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام عوامل التباين القائمة على الجادولينيوم هو الطريقة الأكثر إفادة للتشخيص والمراقبة.

قد يكون هيدروكسي كلوروكوين (بلاكينيل) 200 مجم كل يومين لمدة 9 أشهر مفيدًا في علاج الساركويد الجلدي وفرط كالسيوم الدم. يمكن أن يسبب كلا الدواءين ضررًا بصريًا لا رجعة فيه ، الأمر الذي يتطلب مراقبة مستمرة من قبل طبيب عيون.

مضادات TNF

يلعب عامل نخر الورم (TNF) دورًا مهمًا في تكوين الأورام الحبيبية وتطور الساركويد. لذلك ، في السنوات الأخيرة ، كانت هناك دراسة مكثفة للأدوية التي تقلل من نشاط هذا السيتوكين. وتشمل هذه المواد البنتوكسيفيلين ، المسخ السيئ السمعة للثاليدومايد ، وإنفليكسيماب ، الأجسام المضادة الخيمرية أحادية النسيلة التي تثبط عامل نخر الورم على وجه التحديد.

لدينا خبرة إيجابية في علاج مرضى المرحلة الثانية من الساركويد بالبنتوكسيفيلين. يوضح الشكل تأثير العلاج بالبنتوكسيفيلين (200 مجم 3 مرات في اليوم بعد الوجبات) بالاشتراك مع فيتامين E لمدة عام واحد. بوغمان ر. والسفلى E.E. نوصي باستخدام إنفليكسيماب لعلاج الساركويد المقاوم المزمن في وجود الذئبة pernio.

مضادات الأكسدة

في الساركويد ، تم إنشاء تكثيف حاد لتفاعلات الجذور الحرة على خلفية استنفاد إمداد الجسم بمضادات الأكسدة. هذه الحقيقة هي أساس استخدام مضادات الأكسدة ، والتي غالبًا ما يتم وصف توكوفيرول (فيتامين هـ) من بينها. في الممارسة المحلية ، تم استخدام إعطاء ثيوسلفات الصوديوم في الوريد لسنوات عديدة ، ولكن حتى الآن لم تكن هناك دراسات يمكن أن تثبت بشكل موثوق تأثيرها على مسار الساركويد.

يحتوي N-acetylcysteine ​​(ACC ، fluimucil) أيضًا على خصائص مضادة للأكسدة.

عقاقير وطرق أخرى

في علاج الساركويد ، يتم استخدام عقاقير من مجموعات مختلفة ، مثل الآزاثيوبرين (مثبط للخلايا ومثبط للمناعة) ، سيكلوفوسفاميد (دواء مضاد للأورام ذو تأثير قوي مثبط للمناعة) ، السيكلوسبورين أ (مثبط للمناعة يثبط ردود الفعل الخلوية والخلطية مناعة) ، كولشيسين (قلويد) ، إيزوتريتنون (واقي الجلد) ، كيتوكونازول (دواء مبيد للفطريات ومضاد الأندروجين) والعديد من الأدوية الأخرى. كلها تتطلب مزيدا من الدراسة في التجارب ذات الشواهد.

تجربة المعهد المركزي لبحوث السل التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، والذي يستخدم موظفيه بنجاح طرق خارج الجسم لعلاج الساركويد ، تستحق اهتمامًا خاصًا. مع الانتكاسات المتكررة للساركويد وكمية كبيرة من المجمعات المناعية في الدم ، يشار إلى البلازما. التعديل خارج الجسم للخلايا الليمفاوية (EML) مع بريدنيزولون يؤثر بشكل أكثر فاعلية على العملية الخلالية في أنسجة الرئة ، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في مظاهر التهاب الأسناخ ، و EML مع السيكلوسبورين ، على العكس من ذلك ، له تأثير أكبر على عملية الورم الحبيبي. آلية عمل EML غير مباشرة ، من خلال انخفاض في النشاط الوظيفي للخلايا اللمفاوية التائية وقمع تخليق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات.

إن التفريغ والعلاج الغذائي لمدة 10-14 يومًا لهما تأثير محفز على قشرة الغدة الكظرية ، وهو مضاد للأكسدة ، ويضبط الحالة المناعية. يكون أكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى والثانية من ساركويد الرئة مع مدة المرض لا تزيد عن 1 سنة. بالنسبة للمرضى ، يشار إلى فترة الصيام الأطول كطريقة مساعدة بالاشتراك مع GCS.

أصبحت زراعة الرئة عملية حقيقية في العديد من دول العالم في السنوات الأخيرة. قد تكون إشارة الزرع أشكالًا شديدة من ساركويد الرئة من المرحلة الثالثة إلى الرابعة. نسبة البقاء على قيد الحياة بعد زراعة الرئة خلال العام الأول تصل إلى 80٪ ، خلال 4 سنوات - تصل إلى 60٪. من المهم مكافحة رفض الزرع. تتمتع العيادات في الولايات المتحدة الأمريكية وبريطانيا العظمى والنرويج وفرنسا بتجربة إيجابية في زراعة الرئة لمرض الساركويد.

خاتمة

لا تزال مسألة مكان وطرق علاج الساركويد مفتوحة. يوفر المستوى الحالي لتطور العلوم الطبية السيطرة فقط على الأعراض ، ولكن حتى الآن لا يوجد دليل مقنع على أن أي طريقة علاج يمكن أن تغير مسار الساركويد.

أطباء أمراض الرئة وأطباء الروماتيزم وأطباء أمراض الدم وأخصائيي المناعة والمتخصصين في العديد من فروع الطب الأخرى لديهم الكثير من العمل لكشف مسببات الساركويد وإيجاد أدلة على علاجه.

مراجع

1. أمينيفا إل كيه. تشخيص وعلاج ومتابعة مستوصف لمرضى الساركويد: ملخص الرسالة. ... كان. عسل. علوم. أوفا ، 1999.

2. Borisov S.E.، Kupavtseva E.A. // قعد. علمي tr. ، مكرسة ل الذكرى 80 لمعهد أبحاث Phthisiopulmonology MMA المسمى بعد معهم. سيتشينوف. م ، 1998. S. 62.

3. إلكوفيتش م. وآخرون // Ter. أرشيف. 1996. رقم 3. S. 83.

4. Ilkovich M.M. الخ // أمراض الرئة. 1999. No. 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. وغيرها // بروبل. حوض. 1995. رقم 3. ص 34.

6. Lebedeva L.V.، Olyanishin V.N. // بروب. حوض. 1982. العدد 7. س 37.

7. Ozerova L.V. وغيرها // بروبل. حوض. 1999. رقم 1. S. 44.

8. رومانوف ف. // بروب. حوض. 2001. رقم 3. S. 45.

9. خومينكو أ. الساركويد هو ورم حبيبي مجموعي. م ، 1999.

10. شيلوفا م. وغيرها // بروبل. حوض. 2001. رقم 6. ص 6.

11. Baughman R.P. ، Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. منتشر الرئة ديس. 2001. V. 18. رقم 1. ص 70.

12. بيلفر إم إتش ، ستيفنز آر دبليو. // عامر. مألوف. الطبيب المعالج. 1998. V. 58. No. 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. وآخرون. // عامر. J. كريت. رعاية ميد. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan NS، Jones P.W. // نظام قاعدة بيانات كوكران. القس. 2000. No. 2. CD 001114.

15. شارما أو. // القوس. نيورول. 1998. V. 55. No. 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. وآخرون. // عيادة. الصدر ميد. 1997. V.18. No. 4. P. 843.

للاقتباس: Vizel A.A.، Vizel I.Yu. الساركويد: وثائق وتوصيات الإجماع الدولي // قبل الميلاد. 2014. رقم 5. ص 356

الساركويد بمعناه الحديث هو ورم حبيبي متعدد الأعضاء يشبه الخلايا الظهارية ذات طبيعة غير معروفة. يحدث الساركويد في جميع أنحاء العالم ، ويصيب الأشخاص من جميع الأعمار والأجناس والأجناس ، ولكنه أكثر شيوعًا عند البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 40 عامًا ، والأمريكيين من أصل أفريقي ، والدول الاسكندنافية. تختلف الأعراض والشدة حسب الجنس والعرق ، حيث يعاني الأمريكيون من أصل أفريقي من الساركويد أكثر من القوقازيين. تختلف المظاهر خارج الرئة باختلاف السكان: الأمريكيون الأفارقة أكثر عرضة للإصابة بالتهاب القزحية المزمن ، والأوروبيون الشماليون يعانون من آفات جلدية أكثر إيلامًا ، واليابانيون يعانون من آفات في القلب والعين. في روسيا ، لم يتم ملاحظة السمات العرقية لمسار الساركويد ، تسود المظاهر داخل الصدر للمرض.

لا تزال الاتفاقية الدولية الأولى حول الساركويد ، التي نُشرت في عام 1999 ، ذات صلة حتى اليوم. تتيح طرق التشخيص الحديثة إمكانية إجراء التشخيص بدقة عالية بما فيه الكفاية. ومع ذلك ، فإن علاج هذا المرض هو موضوع مناقشات مستمرة ، ونتيجتها ملخص عام واحد: إذا كنا لا نعرف سبب المرض ، فنحن غير قادرين على التأثير فيه ، فيجب أن يكون العلاج موجهًا للوقاية أو السيطرة على تلف الأعضاء وتخفيف الأعراض وتحسين نوعية حياة المرضى. عند وصف العلاج ، من الضروري الموازنة بين الفوائد المتوقعة والأحداث الضائرة المحتملة (AEs) والعواقب طويلة المدى.

يمكن أن يحدث الالتهاب الحبيبي في الرئتين لأسباب عديدة ، من بينها وجود مستضد معين يحفز الاستجابة الحبيبية. ومن المفارقات ، أن النموذج الأولي لمثل هذا التفاعل هو مرض السل الرئوي ، حيث يكون الكائن الدقيق عبارة عن مستضد مثير. لا شك أن الهدف من علاج مرض السل هو تدمير العامل الممرض وتنقية الكائنات الحية الدقيقة منه. من غير المحتمل أن ينجح علاج الالتهاب الحبيبي في مرض السل باستخدام الأدوية المضادة للورم الحبيبي المثبط للمناعة. يؤكد الخطر الحقيقي للإصابة بالسل في المرضى الذين يتلقون إنفليكسيماب هذا الموقف.

تتم إدارة مرضى الساركويد ، كقاعدة عامة ، بمشاركة طبيب أمراض الرئة ، وفي حالة المظاهر خارج الرئة ، فإنه يتطلب نهجًا متعدد التخصصات. يحتاج المريض إلى استشارة طبيب عيون لتلف العين ، وطبيب القلب لتلف القلب ، وطبيب الأعصاب لتدخل الجهاز العصبي ، وطبيب الكلى لتلف الكلى ، وما إلى ذلك. اليوم ، يدرك الخبراء الدوليون في مرض الساركويد أن نسبة كبيرة من مرضى الساركويد لا يحتاجون العلاج بينما هناك مرضى يحتاجون بالتأكيد إلى العلاج.

عند تقييم فعالية العلاج ، من المهم اختيار المعلمات الصحيحة التي سنعتمد عليها عند تقييم نشاط العملية والتنبؤ بالتفاقم والانتكاسات المحتملة. كمعايير تقييم موضوعية ، يتم استخدام تدهور نمط الإشعاع ووظيفة الجهاز التنفسي (القدرة الحيوية القسرية والقدرة على الانتشار لأول أكسيد الكربون) ، وزيادة ضيق التنفس وزيادة الحاجة إلى العلاج الجهازي. مع إلغاء العلاج المثبط للمناعة ، يتراوح معدل تكرار الإصابة بمرض الساركويد من 13 إلى 75٪. في معظم الدراسات ، لا يوجد تعريف واضح للتفاقم. هناك خطر كبير من أن تفاقم الساركويد يخلط بينه وبين الانتكاس.

تم نشر مقال مراجعة مؤخرًا أشار فيه المؤلفون إلى أن نوبات الساركويد قد لا تكون انتكاسات حقيقية للساركويد ، بل هي حالة يستمر فيها المرض بالفعل والاستجابة السريرية ليست سوى تحسن مؤقت استجابة للعلاج المستمر المثبط للمناعة. نظرًا لأننا لا نعرف أي مستضد مسؤول عن الساركويد ، فمن الصعب تحديد ما إذا كان هذا المستضد قد تم التخلص منه من الجسم وما إذا كان المرض قد ذهب بالفعل إلى الشفاء. تؤكد الورقة نفسها أن العلامات المتوفرة سابقًا للالتهاب الحبيبي النشط في الساركويد ، بما في ذلك الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الدم ، ومسح الغاليوم -67 ، وتحليل سائل غسل القصبات الهوائية ، غالبًا ما تتغير تحت تأثير العلاج الفعال ولا يمكن أن تنبئ بالانتكاس ، وخاصة امتصاص الغاليوم 67 ، والذي يتم قمعه بسرعة عن طريق استخدام الكورتيكوستيرويدات (GCS) ، بغض النظر عن تأثيرها على الساركويد نفسه.

كمعايير حديثة وموثوقة لنشاط العملية وفعالية العلاج ، يُقترح تقييم مستوى مستقبل الإنترلوكين (IL) -2 القابل للذوبان في مصل الدم ونتيجة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) باستخدام 18F-fluorodeoxyglucose (FDG). أظهرت دراسة نُشرت مؤخرًا إمكانية مراقبة مرضى الساركويد من خلال تقييم مستوى مستقبل IL-2 القابل للذوبان و PET FDG. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتأكيد هذه البيانات ، ولكن نتائجها قد يكون لها آثار سريرية ومالية كبيرة. PET FDG باهظ الثمن ، لكن الاستخدام الحكيم لهذه التقنية سيسمح للأطباء بالحد من الأنظمة الأخرى الأكثر تكلفة أو التي يحتمل أن تكون خطرة. علاوة على ذلك ، فإن المستويات المرتفعة باستمرار من مستقبلات IL-2 القابلة للذوبان والتغيرات في PET FDG تدعم الافتراض بأن العديد من حالات تفاقم الساركويد هي في الواقع مظهر من مظاهر الساركويد الحالية المزمنة ، والتي يتم قمعها جزئيًا عن طريق العلاج المثبط للمناعة ، والشفاء الحقيقي للمرض ليس كذلك حقق.

في عام 2013 ، طورت الرابطة الدولية لمرض الساركويد والورم الحبيبي الرئوي (WASOG) إرشادات إجماعية لعلاج الساركويد ، وترد النقاط الرئيسية لها أدناه.

الأدوية المستخدمة في علاج الساركويد

تعتبر الكورتيكوستيرويدات من أدوية الخط الأول للمرضى المصابين بمرض الساركويد الذين يستطب علاجهم. تقلل الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم لدى معظم المرضى الالتهاب الجهازي ، وبالتالي تبطئ وتوقف بل تمنع تلف الأعضاء. يمكن وصف GCS كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع أدوية أخرى. تتراوح الجرعة اليومية الموصى بها من 3 إلى 40 مجم / يوم (وفقط مع علاج النبض ، 1000 مجم مرة واحدة) مع انخفاض لمدة 9-12 شهرًا على الأقل. يمكن أن تكون عواقب استخدام الكورتيكوستيرويدات داء السكري ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، زيادة الوزن ، إعتام عدسة العين ، الجلوكوما. مع الاستخدام المطول للكورتيكوستيرويدات ، يوصى بتحديد وعلاج هشاشة العظام ، لفحصها من قبل طبيب عيون. كما أنه مطلوب أيضًا للتحكم في ضغط الدم ووزن الجسم وجلوكوز الدم وكثافة العظام. يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية أو الحقن في موقع الآفة للآفات الجلدية ، وتوصف قطرات العين لالتهاب العنبية. قد تكون الكورتيكوستيرويدات المستنشقة مفيدة في حالات فرط نشاط الشعب الهوائية المثبتة ومتلازمة السعال.

هيدروكسي كلوروكوين. في علاج الساركويد ، يكون هذا الدواء المضاد للملاريا أكثر فاعلية في حالات الآفات الجلدية والمفاصل وفرط كالسيوم الدم بجرعة 200-400 مجم / يوم. عند تناول هيدروكسي كلوروكوين ، من الممكن حدوث اضطرابات بصرية وتغيرات في الكبد والجلد. بسبب تسمم العين (سمية البقعة) كل 6 أشهر. فحص من قبل طبيب عيون. دواء آخر مضاد للملاريا ، الكلوروكين ، يستخدم لعلاج الساركويد الجلدي والرئوي. من المرجح أكثر من هيدروكسي كلوروكين أن يسبب AEs على جزء من الجهاز الهضمي وأجهزة الرؤية ، وبالتالي يتم استخدامه بشكل أقل.

يعتبر الميثوتريكسات حاليًا واحدًا من أكثر عقاقير استبدال الستيرويد التي تم دراستها والأكثر شيوعًا لعلاج الساركويد. بالمقارنة مع العوامل السامة للخلايا الأخرى المستخدمة في الساركويد ، فإن هذا الدواء له فعالية عالية وسمية منخفضة وتكلفة منخفضة. الميثوتريكسات هو مضاد هيكلي للأنزيمات المرتبطة بحمض الفوليك. أهم إنزيم هو اختزال ثنائي هيدروفولات. تشارك الإنزيمات المعتمدة على حمض الفوليك في تخليق DNA و RNA. إن طريق تأثير الميثوتريكسات على الأمراض الالتهابية معروف جزئيًا فقط (آليات العمل هي مضاد للالتهابات ، مناعي ومضاد للتكاثر). في عام 2013 ، طور خبراء WASOG توصيات لاستخدام الميثوتريكسات في الساركويد ولم ينشروها فحسب ، بل أنشأوا أيضًا تطبيقًا للهواتف الذكية والأجهزة اللوحية يتيح لك استخدام الدليل وتكميله بحالاتك السريرية.

1) عقار الخط الثاني:

• مع صهر للمنشطات.
• مع ردود الفعل السلبية التي تسببها المنشطات.
• كوسيلة لتقليل جرعة الستيرويد ؛

2) دواء الخط الأول كعلاج أحادي أو مشترك مع المنشطات.

غالبًا ما ينصح خبراء في الساركويد العصبي بهذا الدواء. في الساركويد ، يؤخذ الميثوتريكسات عن طريق الفم بجرعة 2.5-15 مجم 1 ص / أسبوع. مع الساركويد العصبي وساركويد القلب والعينين ، يمكن أن تصل الجرعات إلى 25 مجم 1 ص / أسبوع. يمكن اقتراح الإعطاء تحت الجلد في حالات التعصب أو الاستجابة غير الكافية. بالنسبة للعدوى المعوية المعوية ، بما في ذلك التهاب الغشاء المخاطي ، يوصى بتقسيم الجرعة الفموية إلى جزأين خلال فترة 12 ساعة. الدواء سام للكبد وجهاز الدم ، ويمكن أن يسبب التليف الرئوي. يفرز بشكل رئيسي في البول. كل 1-3 شهور من الضروري إجراء فحص دم سريري عام واختبارات وظيفية للكبد والكلى. مطلوب تعديل الجرعة أو التحول إلى دواء آخر في حالة الفشل الكلوي (مصل الكرياتينين> 1.5 ؛ الترشيح الكبيبي<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

أزاثيوبرين لاحظ خبراء WASOG أن هناك دراسات محدودة تظهر أن الآزوثيوبرين فعال مثل الميثوتريكسات في علاج الساركويد. يتم استخدامه لموانع لعلاج الميثوتريكسات ، مثل القصور الكلوي أو الكبدي. يوصف الدواء بجرعة 50-200 ملغ / يوم. عند تناول الآزوثيوبرين ، قد تظهر الآثار الجانبية التالية: تفاعلات من الدم والجهاز الهضمي ، عسر الهضم ، تقرحات الفم ، ألم عضلي ، ضعف ، يرقان ، تشوش الرؤية. لقد ثبت أن الآزوثيوبرين أكثر من الميثوتريكسات يؤدي إلى الالتهابات الانتهازية والميل إلى الأورام الخبيثة. يوصي بعض الأطباء أنه قبل التعيين الأول لأزاثيوبرين ، يتم تقييم مستوى ثيوبيرين S- ميثيل ترانسفيراز ، مع وجود نقص يؤدي إلى زيادة خطر حدوث تفاعلات سامة. يوصي البعض الآخر بإجراء فحص دم سريري عام بعد أسبوعين و 4 أسابيع. بعد بدء العلاج. كل 1-3 شهور يجب إجراء فحص دم سريري عام واختبارات وظيفية للكبد والكلى.

تم تطوير Mycophenolate mofetil لمنع رفض الزرع ويستخدم حاليًا لعدد من أمراض المناعة الذاتية والالتهابات ، بما في ذلك التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب الكلية الذئبي. أظهرت بعض الملاحظات فعاليته في علاج الساركويد. الجرعات الموصى بها - 500-1500 مجم 2 روبل / يوم. تشمل التفاعلات العكسية المرتبطة بـ mycophenolate mofetil الإسهال ونقص الكريات البيض والإنتان والقيء. بالمقارنة مع الآزوثيوبرين ، غالبًا ما يكون استخدامه مصحوبًا بالعدوى الانتهازية والأورام الخبيثة. يوصى به كل 3 أشهر على الأقل. إجراء فحص دم سريري عام واختبارات وظيفية للكبد والكلى.

Leflunomide هو عامل سام للخلايا يستخدم بمفرده أو بالاشتراك مع الميثوتريكسات لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. في الساركويد ، مؤشرات تعيينه هي تلف في العينين والرئتين. الجرعات الموصى بها - 10-20 ملغ / يوم. ردود الفعل المحتملة من نظام الدم والسمية الكبدية. على الرغم من أن التجربة مع هذا الدواء محدودة ، إلا أنه قد يكون بديلاً للمرضى الذين لا يتحملون الميثوتريكسات. للسيطرة على التحمل ، يوصى بإجراء فحص دم سريري عام واختبارات وظيفية للكبد والكلى كل 1-3 أشهر. مع تطور تفاعل سام شديد ، يوصف الكوليسترامين.

سيكلوفوسفاميد ، بسبب سميته العالية ، عادة ما يكون محجوزًا للمرضى الذين يعانون من الساركويد الشديد المقاوم للميثوتريكسات والآزاثيوبرين. أظهرت ملاحظات منفصلة أن السيكلوفوسفاميد فعال في داء الساركويد العصبي الشديد المقاوم لأنواع العلاج الأخرى ، بما في ذلك الكورتيكوستيرويدات الوريدية والعلاج بالأدوية التي تثبط نشاط عامل نخر الورم (مضاد TNF). تشمل التفاعلات العكسية الغثيان والقيء وفقدان الشهية والثعلبة وحب الشباب ونقص الكريات البيض وتقرحات الفم وفرط تصبغ الجلد والضعف. أقل شيوعًا هي الأحداث الأكثر شدة مثل التهاب المثانة النزفي وزيادة خطر الإصابة بالسرطان. بالمقارنة مع تناول الدواء عن طريق الفم يوميًا ، فإن الإعطاء الوريدي المتقطع أقل سمية. كما هو الحال مع مثبطات المناعة الأخرى ، يجب أن تشمل المراقبة تعداد الدم الكامل ، واختبارات وظائف الكبد والكلى كل 1-3 أشهر. يتم إجراء تحليل البول شهريًا نظرًا لخطر الإصابة بسرطان المثانة.

إنفليكسيماب. تمت الموافقة على مثبط TNF-α ، ضخ infliximab للاستخدام في العديد من الأمراض الالتهابية ، بما في ذلك التهاب المفاصل الروماتويدي ومرض كرون. أظهر عدد قليل من الدراسات قصيرة المدى أن إنفليكسيماب يقلل من أعراض الساركويد لدى المرضى الذين يعانون من الحرمان من العلاجات الأخرى. نوصي

3-5 مجم / كجم في البداية كل أسبوعين ، ثم كل أسبوعين

4-8 أسابيع يمكن أن يسبب Infliximab ردود فعل تحسسية ، ويزيد من خطر الإصابة بالعدوى ، وخاصة السل ، ويؤدي إلى تفاقم قصور القلب الاحتقاني ، ويزيد من خطر الإصابة بالأورام الخبيثة. قد يحدث رد فعل شديد تجاه التسريب ، بما في ذلك الحساسية المفرطة. يزيد إنفليكسيماب أيضًا من خطر الإصابة بالعدوى وأنواع معينة من السرطان وأمراض المناعة الذاتية وأمراض التنقية. يوصى باختبار Mantoux tuberculin للجلد قبل استخدام إنفليكسيماب ويجب عدم استخدامه في حالة ظهور علامات العدوى النشطة. عند علاج مرضى الساركويد باستخدام إنفليكسيماب ، فإن التوقف عن تناول الدواء ذي الاحتمالية العالية جدًا يؤدي إلى الانتكاس.

أماليموماب. تمت الموافقة على مثبط TNF adalimumab (الحقن تحت الجلد) للاستخدام في الروماتويد وأنواع معينة أخرى من التهاب المفاصل. يشير عدد محدود من الملاحظات إلى أن أداليموماب يقلل من مظاهر الساركويد. الجرعات الموصى بها - 40-80 مجم كل أسبوع إلى أسبوعين. يمكن أن يسبب Adalimumab العديد من AEs ، بما في ذلك آلام البطن ، والغثيان ، والإسهال ، وعسر الهضم ، والصداع ، والطفح الجلدي ، والحكة ، والتهاب البلعوم ، والتهاب الجيوب الأنفية ، والتهاب اللوزتين ، والحساسية ، وزيادة خطر العدوى ، وخاصة السل ، وتفاقم قصور القلب الاحتقاني ، وزيادة خطر الإصابة بأورام خبيثة. وصف ردود الفعل المحلية في موقع الحقن. يزيد Adalimumab أيضًا من خطر الإصابة بأنواع معينة من السرطان وأمراض المناعة الذاتية ومزيل الميالين. يمكن إعطاء Adalimumab للمرضى الذين عولجوا بنجاح باستخدام infliximab الذين يطورون الأجسام المضادة. يوصى بإجراء اختبار Tuberculin للجلد قبل البدء في تناول adalimumab ، ويجب عدم استخدامه في حالة وجود علامات عدوى نشطة.

البنتوكسيفيلين. تم تسجيل الدواء لعلاج العرج المتقطع ، وفي الساركويد بجرعة 1200-2000 مجم / يوم ، يمكن استخدامه لتقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات. AE الرئيسي هو الغثيان ، وهو شائع عند الجرعات المستخدمة لعلاج الساركويد.

مشتقات التتراسيكلين. أظهر المينوسكلين والدوكسيسيكلين تأثيرات إيجابية في علاج الساركويد الجلدي. لم يتم إعطاء توصيات دقيقة. يمكن أن يسبب كلا الدواءين الغثيان ، في حين أن مينوسكلين يمكن أن يسبب التهاب الكبد والدوخة.

الماكروليدات. يشير عدد من الدراسات إلى فعالية أزيثروميسين مع الاستخدام طويل الأمد (3 أشهر أو أكثر). يتم دراسة توليفة من أزيثروميسين ، وليفوفلوكساسين ، وريفامبيسين ، وإيثامبوتول ("نظام كلير") ، لكن الدراسات جارية.

ملامح علاج الساركويد من توطين مختلف

الساركويد في الرئتين. يعتمد نهج علاج مرضى الساركويد الرئوي على وجود أعراض المرض وشدة مظاهرها واضطراباتها الوظيفية. المرضى الذين لا يعانون من أعراض والذين يعانون من المراحل الإشعاعية 0 أو 1 من الساركويد لا يحتاجون إلى علاج. يلاحظ الخبراء الأجانب أنه لا يوجد سبب كافٍ لاستخدام GCS في مرضى الساركويد من المرحلة الثانية إلى الرابعة دون ضيق في التنفس. إذا كان لدى المرضى وظيفة طبيعية للتنفس الخارجي أو تقلصت بشكل طفيف ، فيمكنهم البقاء تحت المراقبة. حوالي 70 ٪ من هؤلاء المرضى يظلون مستقرين أو يتحسنون تلقائيًا. في المرضى الذين يعانون من المرحلة 0 و 1 من الساركويد مع ضيق التنفس ، يوصى بتخطيط صدى القلب لتحديد سبب ضيق التنفس ، بما في ذلك القلب. يكشف التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة بالأشعة السينية عن التغييرات في حمة الرئة غير المرئية في الأشعة السينية للصدر. إذا لم يتم إثبات وجود قصور القلب الاحتقاني أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، ينبغي النظر في استخدام الكورتيكوستيرويدات.

تظل الكورتيكوستيرويدات هي الأدوية المفضلة لعلامات تلف حمة الرئة مع فشل الجهاز التنفسي. الجرعة الأولية هي 20-40 مجم بريدنيزولون أو ما يعادله. يجب أن يكون المريض الذي يتلقى GCS تحت إشراف طبي كل

1-3 شهور اعتمادًا على حالة المريض في هذه الزيارات ، يمكن تقليل الجرعة. بعد 3-6 شهور. يجب تقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات إلى المستوى الفسيولوجي - على سبيل المثال ، بريدنيزون إلى 10 ملغ / يوم أو أقل. إذا لم يكن هذا التخفيض كافيًا للسيطرة الفعالة أو نشأت تفاعلات سامة من استخدام الكورتيكوستيرويدات ، فينبغي النظر في علاج إضافي بأدوية بديلة للستيرويد ، مثل الميثوتريكسات أو الآزاثيوبرين. يتم استخدام كلا هذين العقارين لمدة تصل إلى 6 أشهر. لتقييم فعاليتها ، والتي عادة ما تكون عالية (2/3 من المرضى). هناك مبررات معينة للجمع بين 2 التثبيط الخلوي. يمكن أيضًا استخدام Leflunomide مع الميثوتريكسات. إذا لم يتم الحصول على أي تأثير استجابة لاستخدام بريدنيزولون مع العوامل السامة للخلايا ، فيجب على الطبيب تقييم ما إذا كانت مرحلة إصابة الرئة قابلة للعكس (الورم الحبيبي أو التليف).

بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يكون الطبيب على دراية بوجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي كسبب لضيق التنفس. هناك أيضًا أسباب خارج الرئة لضيق التنفس مثل فقر الدم وفشل القلب والسمنة وأمراض جهازية أخرى ومتلازمة التعب. يمكن أن يساعد اختبار المشي لمدة 6 دقائق أو اختبار التمرين القلبي الرئوي في تحديد ما يحدث بالضبط أثناء التمرين. من الضروري تحديد المرضى الذين يحتاجون إلى دعم الأكسجين.

كل هذه الأدوية فعالة في علاج العمليات الالتهابية في الرئتين لكنها لا تؤدي إلى تراجع التليف. يظهر التأثير عادة في غضون 3-6 أشهر. من لحظة وصف أحد الأدوية.

يحدث الساركويد في القلب في 5-20٪ من حالات الساركويد. يرتبط بقاء هؤلاء المرضى ارتباطًا مباشرًا بالحفاظ على وظيفة البطين الأيسر الطبيعية. لا يوجد فرق في بقاء المريض على قيد الحياة لأكثر من 5 سنوات عند علاجه بالبريدنيزولون بجرعة تزيد عن 30 مجم / يوم أو أقل من هذه الجرعة. يحتاج العديد من المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الحاد والساركويد المزمن إلى علاج لتقليل تطور ضعف القلب. غالبًا ما تستخدم العوامل السامة للخلايا لتقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات في المرضى الذين يعانون من انخفاض في جزء طرد البطين الأيسر (أقل من 50٪) والذين يحتاجون إلى جرعة يومية تزيد عن 10 ملغ من بريدنيزولون لتثبيت وظيفة القلب. لا يزال دور مثبطات TNF-α غير واضح ، لأن هذا النوع من العلاج يمكن أن يؤدي إلى تفاقم فشل القلب الاحتقاني واعتلال عضلة القلب غير الساركويد. ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات التي أجريت على مجموعات صغيرة من المرضى تأثيرًا إيجابيًا لهذه الأدوية في مرض الساركويد القلبي. يتم حاليًا تطوير مؤشرات للزرع الوقائي لجهاز إزالة الرجفان أو منظم ضربات القلب. لم يتم تحديد فعالية الاستئصال بالترددات الراديوية للوقاية من عدم انتظام ضربات القلب في الساركويد ، كما أن الخبرة في استخدامه محدودة. نظرًا لأن تورط القلب في الساركويد غالبًا ما يكون منتشرًا ، فغالبًا ما يكون تحديد موقع الاستئصال غير ممكن. يوصى باستخدام أجهزة تنظيم ضربات القلب الدائمة لدرجات عالية من كتلة القلب.

يشار إلى زرع القلب في المرضى الذين يعانون من الساركويد القلبي الشديد ولديهم معدل بقاء جيد مقارنة بعمليات زرع آفات قلبية أخرى ، على الرغم من احتمال حدوث انتكاس لعملية الورم الحبيبي في القلب المزروع.

تمثل إصابة العين 11٪ من جميع حالات الساركويد. يؤثر الساركويد على أي جزء من العين ، بما في ذلك الغدد الدمعية وسطح العين والجزء الأمامي والخلفي. يعتمد العلاج على المظاهر المحددة وشدتها.

يعالج التهاب القزحية طبيب عيون بالتعاون مع أخصائي أمراض الرئة أو أخصائي أمراض الروماتيزم الذي يعالج الساركويد الجهازي. غالبًا ما يتم علاج التهاب القزحية الأمامي بقطرات جلوكورتيكوستيرويد لتثبيط الالتهاب ، وقطرات تؤدي إلى شلل الإقامة ، وتخفيف الألم ومنع حدوث ندبات داخل العين. في بعض الحالات ، يتم استخدام حقن الكورتيكوستيرويد حول العين وزرع الكورتيكوستيرويد طويل المفعول داخل العين. ومع ذلك ، فإن استخدام الغرسات غالبًا ما يكون مصحوبًا بتطور إعتام عدسة العين والزرق وهو قيد الدراسة حاليًا. في الحالات الشديدة ، قد يكون إنفليكسيماب فعالاً.

عادةً ما يتم علاج التهاب القزحية الخلفي والتهاب البانوفات بالعلاج الجهازي. الكورتيكوستيرويدات الجهازية فعالة في السيطرة على الالتهاب في كل من المراحل الأولية والمتأخرة. إذا كانت هناك حاجة إلى أكثر من 10 ملغ من بريدنيزولون للسيطرة على المرض ، فيجب استخدام الأدوية البديلة للستيرويد: ميثوتريكسات ، آزاثيوبرين ، ميكوفينولات موفيتيل. تشير التجارب الحديثة إلى أن الأجسام المضادة أحادية النسيلة المضادة لعامل نخر الورم إنفليكسيماب أو أداليموماب فعالة أيضًا. بالنسبة لجميع حالات التهاب القزحية ، بما في ذلك الساركويد ، يكون كلا الدواءين فعالين عند مقاومة العلاجات الأخرى.

يمثل الساركويد العصبي حوالي 5-15٪ من حالات الساركويد. تشمل المظاهر العصبية للساركويد الاعتلال العصبي القحفي ، والتورط السحائي (التهاب السحايا الحاد والمزمن) ، واستسقاء الرأس ، وآفات متني الجهاز العصبي المركزي (اعتلالات الغدد الصماء ، والآفات الجماعية ، واعتلال الدماغ / الأوعية الدموية ، والنوبات ، وتشوهات الحبل الشوكي) ، واعتلال الأعصاب المحيطية ، واعتلال عضلي.

يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية في علاج الخط الأول. لتجنب المضاعفات مع الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات ، يوصى بتكميل العلاج بمضادات التجلط الخلوي في المراحل المبكرة من العلاج في المرضى الذين هم على الأرجح بحاجة إلى علاج طويل الأمد. يتم إعطاء المرضى الذين يعانون من مرض حاد ومسار شديد جرعات عالية من الميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد لمدة 3 أيام أو العلاج المضاد لعامل نخر الورم. يستخدم إنفليكسيماب أيضًا لعلاج الشكل المزمن من الساركويد العصبي أو "كجسر" ، حتى يتحقق تأثير العلاج المضاد للالتهابات ، والذي عادة ما يكون 2-3 أشهر. يتم إعطاء حقن إنفليكسيماب كل 2-8 أسابيع. أو على فترات أطول كما هو محدد سريريًا. لقد ثبت أن الميكوفينولات والسيكلوفوسفاميد فعالان في حالات مختارة من داء الساركويد العصبي المقاوم للـ GCS.

تحدث الآفات الجلدية في 25٪ من مرضى الساركويد. على الرغم من أن الساركويد الجلدي لا يهدد الحياة ، إلا أنه يمكن أن يسبب مشاكل تجميلية كبيرة لها تأثير كبير على نوعية الحياة. إذا كان المريض يعاني من تغيرات محلية قليلة ، فإن استخدام كريم بالكورتيكوستيرويدات أو حقن الكورتيكوستيرويدات في موقع الآفة يكون فعالاً. إذا كانت الآفات لا تستجيب للعلاج الموضعي أو إذا كان المرض الجلدي أكثر انتشارًا ، فقد تكون هناك حاجة إلى نوع من العلاج الجهازي. عادة ما تستخدم الكورتيكوستيرويدات الجهازية لتحقيق تأثير سريع. ولكن نظرًا لخطر الآثار الجانبية ، ينبغي التفكير في استخدام أدوية أخرى للعلاج طويل الأمد. غالبًا ما يكون هيدروكسي كلوروكين هو الخيار الأول لعقار خفض الستيرويد. بين التثبيط الخلوي ، يمكن الحصول على أفضل استجابة باستخدام الميثوتريكسات. تكون مشتقات التتراسيكلين فعالة في بعض الحالات الخفيفة.

في حالة الساركويد الجلدي الشديد ، يمكن استخدام إنفليكسيماب. في بعض الحالات ، يتم استخدام الكلوروكين والثاليدومايد. تختلف طرق علاج أشكال مختلفة من الساركويد الجلدي. في مرض الذئبة pernio ، ثبت أن العلاج المضاد لعامل نخر الورم أكثر فاعلية بشكل ملحوظ من مثبطات الخلايا ومضادات الملاريا في الدراسات الاسترجاعية الكبيرة ويجب اعتباره من عوامل الخط الثاني في علاج هذا النوع المحدد من الساركويد الجلدي. ومع ذلك ، يرتبط العلاج المضاد لعامل نخر الورم بزيادة السمية ، ويجب موازنة نسبة المخاطر / الفائدة في علاج هذه العملية المزمنة.

يحدث داء الساركويد الكبدي بنسبة 11٪ (بناءً على الأعراض) إلى 80٪ (بناءً على خزعة الكبد). لا يحتاج معظم مرضى ساركويد الكبد إلى علاج. هؤلاء المرضى لا يعانون من أعراض أو يعانون من ارتفاع طفيف في اختبارات وظائف الكبد ، ولا يوجد دليل على ركود صفراوي (قيم البيليروبين الطبيعية) ووظائف الكبد الاصطناعية الطبيعية ، ولا يوجد تضخم في الكبد في الفحص البدني و / أو الإشعاعي. الأساس المنطقي لبدء العلاج الجهازي للساركويد الكبدي هو زيادة اختبارات وظائف الكبد أكثر من 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي ، حتى في حالة عدم وجود أعراض. عادةً ما تكون أدوية الخط الأول عبارة عن كورتيكوستيرويدات جهازية. إذا كانت الاستجابة مع GCS غير كافية ، فسيتم استخدام التثبيط الخلوي. تمت دراسة استخدام الآزوثيوبرين في هذه الحالة بشكل كبير. من المرجح أن يؤدي الميثوتريكسات والليفونوميد إلى تفاعلات كبدية. ومع ذلك ، يحتوي الآزوثيوبرين أيضًا على سمية كبدية ، الأمر الذي يتطلب أداء ومراقبة اختبارات وظائف الكبد. يمكن استخدام حمض Ursodecholic بجرعة 10 مجم / كجم / يوم لعلاج أعراض الركود الصفراوي مثل اليرقان والحكة. لسوء الحظ ، على الرغم من العلاج ، يمكن أن يتطور تليف الكبد وقد يؤدي إلى الحاجة إلى زراعة الكبد.

يعد تضخم الطحال أكثر شيوعًا في الساركويد منه في تضخم الكبد ، ولكنه غالبًا لا يتطلب علاجًا عند تشخيصه وقد يتم حله تلقائيًا. هناك بيانات محدودة يمكن بناء عليها توصيات العلاج ، ولكن فرط الطحال مع قلة الكريات البيض أو احتشاء الطحال هي مؤشرات لبدء العلاج الطبي. تؤدي الستيرويدات القشرية الجهازية إلى نتيجة جيدة. كقاعدة عامة ، لا يتم إجراء استئصال الطحال.

يتجلى اعتلال الكلية في الساركويد في كثير من الأحيان على شكل التهاب الكلية الخلالي أو التهاب حبيبي أو سمات مرضية أخرى مثل اعتلال الكلية الغشائي والتهاب كبيبات الكلى التكاثري أو الهلالي وتصلب الكبيبات البؤري وحتى قد يحدث اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي.

نظرًا لوجود القليل من الأسباب المنطقية للتوصيات العلاجية ، يتم بدء استخدام بريدنيزولون عند 40 مجم / يوم مع انخفاض تدريجي في الجرعة ، على النحو الموصى به لمرض الساركويد في الأعضاء الأخرى ، عند اكتشاف الفشل الكلوي. تتحسن وظائف الكلى عادة ، على الرغم من أنه ليس من الممكن دائمًا تحقيق مستويات الكرياتينين الطبيعية. في حالات نادرة ، يلزم إجراء عملية زرع الكلى.

يمكن أن تؤدي زيادة إنتاج 1،25- (OH) 2-فيتامين D3 عن طريق الضامة الرئوية والأورام الحبيبية إلى زيادة امتصاص الكالسيوم. نتيجة لذلك ، يؤدي هذا إلى فرط كالسيوم الدم في حوالي 5٪ من مرضى الساركويد ، فرط كالسيوم البول أكثر شيوعًا إلى حد ما. قد يحدث التكلس الكلوي بسبب فرط كالسيوم الدم المستمر و / أو فرط كالسيوم البول ويؤدي إلى فشل كلوي. لعلاج فرط كالسيوم الدم الشديد (Ca> 11 مجم / ديسيلتر) أو التهاب الكلية ، عادة ما يوصف بريدنيزون بجرعة من

20-40 مجم / يوم. عادة ما يحدث انخفاض في مستوى فرط كالسيوم الدم بسرعة ، وبعد شهر إلى شهرين. يمكنك البدء في تقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات. يجب تجنب مكملات فيتامين (د) والوصفات الطبية في حالة فرط كالسيوم الدم وفرط الكالسيوم واليوريا ، فالكيتوكونازول ليس له تأثير مباشر على الساركويد الحبيبي ، ولكنه يثبط استقلاب فيتامين (د) ويمكن استخدامه كعلاج مساعد لفرط كالسيوم الدم وفرط كالسيوم البول.

تنخفض جودة حياة مرضى الساركويد ليس فقط بسبب تلف أعضاء معينة ، ولكن أيضًا بسبب الإرهاق والضيق النفسي والألم ، خاصةً عندما تصبح مزمنة. لم يتم تطوير علاج محدد لهذه الحالات ، ولكن علاج عملية التوطين الرئيسي ، كقاعدة عامة ، يحسن حالة المريض. في الوقت نفسه ، تشير بعض الأعمال إلى أن التعب يمكن أن يترافق مع استخدام بريدنيزولون. في السابق ، يمكن أن تُعزى الأعراض غير المبررة مثل التعب والألم والتدهور المعرفي ، جزئيًا على الأقل ، إلى الاعتلال العصبي الليفي الصغير. المفارقة هي أن الأدوية المضادة للالتهابات قد تكون غير فعالة في هذه الحالة ، بينما يتحقق تأثير معين باستخدام جابابنتين.

تعكس البيانات المقدمة النهج الأجنبي في علاج مرضى الساركويد ، والذي قد يختلف في عدد من النواحي عن النهج المحلي. تم إعداد الإرشادات السريرية الروسية لإدارة مرضى الساركويد في نهاية عام 2013 من قبل خبراء من جمعية الجهاز التنفسي الروسية وهي متاحة مجانًا على الموقع الإلكتروني www.pulmonology.ru.

المؤلفات

1. Hunninghake GW ، Costabel U. ، Ando M. et al. بيان عن مرض الساركويد // عامر. J. كريت. رعاية ميد. 1999 المجلد. 160 (2). ر 736-755.
2. Ramiro S.، Gaujoux-Viala C.، Nam J.L. وآخرون. سلامة DMARDs الاصطناعية والبيولوجية: مراجعة منهجية للأدبيات لإبلاغ تحديث 2013 لتوصيات EULAR لإدارة التهاب المفاصل الروماتويدي // آن. الرومات. ديس. 2014. المجلد. 73 (3). ص 529-535.
3. Baughman R. ، Drent M. ، Judson M. ، Maier L. ، Moller D. ، Rossman M. ، إرشادات علاج Stern B. الساركويد // http://www.sarcoidosisprotocol.org 06.02.2014.
4. بوغمان ر. ، جودسون م. انتكاسات الساركويد: ما هي وهل يمكننا توقع من سيصاب بها؟ // يورو. تنفس. ياء 2014. المجلد. 43 (2). ر 337-339.
5. Vorselaars A.D.M.، Verwoerd A.، van Moorsel C.H.M. وآخرون. توقع الانتكاس بعد التوقف عن العلاج بالإنفليكسيماب في الساركويد الوخيم // يورو. تنفس. ياء 2014. المجلد. 43 (2). ر 602-609.
6. كريمرز جي بي ، درينت إم ، باست إيه ، شيجميتسو إتش ، بوغمان ر. توصيات الرابطة العالمية القائمة على الأدلة من الساركويد واضطرابات الورم الحبيبي الأخرى القائمة على الأدلة لاستخدام الميثوتريكسات في الساركويد: دمج البحوث الأدبية المنهجية ورأي الخبراء لأخصائيي الساركويد في جميع أنحاء العالم // Curr. رأي. بولم. ميد. 2013. المجلد. 19 (5). ر 545-561.
7. Park M.K. ، Fontana Jr. ، Babaali H. ، Gilbert-McClain L.I. ، Stylianou M. ، Joo J. ، Moss J. ، Manganiello V.C. آثار تجنيب الستيرويد للبنتوكسيفيلين في الساركويد الرئوي // Sarcoidosis Vasc. الرئة المنتشرة. ديس. 2009 المجلد. 26 (2). ر 121-131.