ERCP teknik. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi

5182 0

ERCP spiller i øjeblikket en af ​​de førende roller i diagnosticering af bugspytkirtelsygdomme. I de fleste moderne videnskabelige publikationer og retningslinjer er det citeret som "guldstandarden" til diagnosticering af CP (se fig. 2-9). ERCP giver dig mulighed for at detektere: stenose af MPD (med bestemmelse af lokalisering af obstruktion), strukturelle ændringer i små kanaler, intraduktale forkalkninger og proteinpropper, patologi af den fælles galdegang (strikturer, koledokolithiasis osv.). ERCP er en af ​​de vigtigste forskningsmetoder til differentialdiagnosticering af kræft i bugspytkirtlen.

Ris. 2-9. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi: a - en fyldningsdefekt i den midterste tredjedel af den fælles galdegang, forårsaget af en tandsten (choledocholithiasis), er tydeligt visualiseret; den vigtigste bugspytkirtelkanal er ikke kontrasteret; b - i den nederste tredjedel af den fælles galdegang - flere fyldningsdefekter med fuzzy konturer (calculi); den vigtigste bugspytkirtelkanal er kontrasteret, uden patologiske ændringer

Karakteristiske tegn på dyskinesi: kontrastforstærkning af de intrahepatiske kanaler, fravær af udvidelse af den fælles galdegang, evakuering af kontrastmidlet fra de intrahepatiske kanaler inden for 10-35 minutter, fravær af fri passage af kontrastmidlet i duodenum i begyndelsen af undersøgelsen.

Pancreatogrammer evalueres ud fra arten af ​​fyldningen af ​​bugspytkirtelkanalerne med kontrast, længden og diameteren af ​​GLP måles (udvidelse, indsnævring, obstruktion af en sten eller tumor), og arten af ​​overfladen af ​​kanalen er specificeret ( glatte, takkede osv.). Derudover evalueres dens placering (forskydning), strukturen af ​​bugspytkirtlen (homogenitet, tilstedeværelsen af ​​cystiske formationer, strukturen af ​​det ductale "træ").

Ved analyse af pancreatogrammer skal man være opmærksom på patientens alder, fordi diameteren af ​​MPG stiger markant med alderen. Kun 30 % af ældre patienter uden pancreaspatologi har en "normal" MPD-diameter.
I CP, ujævne konturer af kanalerne, er deres snoethed noteret; områder med stenose og udvidelser ("perleformet" kanal), cystisk udvidelse af kanalerne ("kæde af søer" symptom); stivhed af kanalernes vægge, tilstedeværelsen af ​​sten i dem; udvidelse af sidegrene, deres afkortning og brud; bremse frigivelsen af ​​kontrast i tolvfingertarmen. Lignende ændringer observeres i den fælles galdegang (se fig. 2-10). ERCP gør det muligt at opnå ren bugspytkirteljuice og udføre endoskopisk biopsi af bugspytkirtlen.

Ris. 2-10. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi ved kronisk pancreatitis: a - hovedpancreaskanalen med uændrede konturer uden dilatation; lokal udvidelse af de laterale grene i regionen af ​​hovedet af bugspytkirtlen (markeret med pile i diagrammet); b - tegn på moderat pancreatitis; hovedbugspytkirtelkanalen er moderat udvidet i næsten hele dens længde; dilatation af de laterale kanaler; c - forkalkning af kronisk pancreatitis med udvikling af indsnævring af den terminale del af den fælles galdegang og prestenotisk ekspansion

Ved udførelse af endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) er muligheden for at udvikle alvorlige komplikationer forbundet med, at kontrasten injiceres i MPG retrograd og under tryk, ikke udelukket. De hyppigste komplikationer: OP, cholangitis, sepsis, allergiske reaktioner på jodholdigt kontrastmiddel, perforering af tolvfingertarmen og almindelig galdegang, blødning osv. Deres forekomst varierer fra 0,8 til 36,0 %, dødelighed - 0,15-1, 0 % af sager.

Det skal huskes, at der i nogle tilfælde efter ERCP findes laboratorietegn på kolestase og cytolyse af hespatocytter. Derfor er det ekstremt vigtigt for at opnå gode resultater at udelukke patienter med høj risiko for komplikationer fra undersøgelsen og udføre passende præoperativ forberedelse af patienten (med deltagelse af et team af læger bestående af en kirurg, radiolog og endoskopist). Hvis der blev registreret acinarisering (kontrastering af små lobarkanaler) under ERCP, så er risikoen for udvikling af post-manipulation AP særlig høj (se fig. 2-11).

Ris. 2-11. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Alle afdelinger af den uændrede hovedpancreaskanal visualiseres. Pilene angiver frigivelse af kontrast i lobarkanalerne (acinarisering)

Maev I.V., Kucheryavy Yu.A.

Medicinsk statistik viser en årlig stigning i patienter med kronisk pancreatitis. Grundlaget for denne sygdom er en degenerativ-inflammatorisk proces, der forekommer i bugspytkirtlens væv. Hovedårsagen til dens udvikling anses for at være en motorisk lidelse - en krænkelse af udstrømningen af ​​fordøjelsesenzymer ind i duodenum (duodenum).

Hovedtræk ved forløbet af kronisk pancreatitis er kombinationen af:

• med patologier i galdevejene og tyndtarmen;
• forstyrrelse af protein-, kulhydrat- og vand-saltmetabolisme;
• indtrængen i det cirkulerende blod af plasma-decapeptider, der fremmer vasodilatation.

Det mest karakteristiske tegn på pancreatitis anses for at være alvorlig smerte, der opstår som følge af overløb af Wirsung-kanalen med bugspytkirtelsekretion og involvering i den inflammatoriske proces af nerveender, der er placeret i kirtelvævet. En af de mest pålidelige metoder til diagnosticering af en patologisk tilstand, der kombinerer betændelse i bugspytkirtlen, tolvfingertarmen og galdeblæren, er endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Ved hjælp af denne metode kan praktiserende læger stille en kompetent diagnose og gennemføre et rationelt behandlingsforløb og forebyggende foranstaltninger, der gør det muligt for patienten at undgå kirurgisk indgreb. I vores artikel ønsker vi at give detaljerede oplysninger om handlingsprincippet og de vigtigste fordele ved ERCP, indikationer og vigtigste kontraindikationer for brugen af ​​denne diagnostiske teknik samt funktionerne i forberedelse til det og mulige komplikationer.

Essensen af ​​endoskopisk undersøgelse

For første gang blev metoden til kombineret brug af optisk og røntgenudstyr brugt i 1968. Siden dengang er teknikken til endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi blevet væsentligt forbedret og er nu meget brugt til diagnosticering og klinisk differentiering af patologiske processer, der forekommer i fordøjelseskanalen.

For at udføre ERCP indsættes endoskopet i tolvfingertarmen og fastgøres til munden af ​​Vater-papillen (forbindelsen mellem galde- og bugspytkirtelkanalerne), derefter føres et kontrastmiddel ind i enhedens arbejdskanal gennem en speciel sonde, der fylder kanalerne, og der tages en række røntgenbilleder af det undersøgte område

For at udføre en undersøgelse af de indre organer bruges et endoskop med en lateral placering af optisk udstyr. Sondens kanyle, som føres ind gennem instrumentkanalen for at fylde bugspytkirtel- og galdekanalerne, er lavet af tæt plast og kan drejes i forskellige retninger, hvilket sikrer fuldstændig opfyldning af kanalerne i de undersøgte systemer med røntgen. kontrastmiddel. Implementeringen af ​​den diagnostiske procedure udføres under stationære forhold.

I hvilke tilfælde er ERCP indiceret til patienten, og i hvilke tilfælde er det kontraindiceret?

Denne undersøgelsesmetode betragtes som invasiv og ordineres kun til patienten i visse tilfælde:

• Kroniske sygdomme i det hepatopancreatoduodenale system.
• Påvisning på MR af en stigning i størrelsen og heterogeniteten af ​​strukturen af ​​bugspytkirtlen.
• Mistanke om tilstedeværelse af sten i galde- og bugspytkirtelkanalen.
• Obstruktiv gulsot af uklar ætiologi.
• Mistanke om dannelse af en tumorlignende dannelse i galdeblæren og dens kanaler.
• Patienten har galde- eller bugspytkirtelfistler (fistler).
• Periodiske eksacerbationer af kronisk cholecysto-pancreatitis.
• Mistanke om en ondartet tumor i pancreas-parenkymcellerne.
• Behovet for at udføre terapeutiske foranstaltninger: installation af et kateter for at fjerne en overskydende mængde af produktet af aktiviteten af ​​hepatocytter - galde, fjernelse af sten fra galdevejene, stenting af galdekanalerne.

Udførelse af endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er kontraindiceret:

• med akut pancreatitis;
• akut angiocholitis (betændelse i galdevejene som følge af penetration af infektion i dem fra galdeblæren, tarmene, blodet og lymfekarrene);
• graviditet;
• akut viral hepatitis;
• stenoserende duodenal papillitis (reduktion af diameteren af ​​den store duodenale papill);
• stenose af esophagus eller 12 duodenalsår;
• alvorlige patologiske processer i det kardiovaskulære system og åndedrætsorganer;
• insulinbehandling;
• brugen af ​​antitrombotiske lægemidler (stoffer, der forhindrer dannelsen af ​​blokeringer i blodbanen);
• patienten har en allergisk reaktion på det røntgenfaste stof.

I nogle tilfælde er endoskopisk undersøgelse tvunget til at blive aflyst på grund af patientens kategoriske afvisning af at stille diagnosen.

Forberedende aktiviteter

Efter udnævnelsen af ​​undersøgelsen er patienten indlagt på et hospital, hvor de udfører generelle kliniske og biokemiske undersøgelser af urin og blod, fluorografi, elektrokardiogram, ultralyd sonografi af abdominale organer, en test for tolerance af anæstetika og et kontrastmiddel . Om nødvendigt kan der udføres magnetisk resonansbilleddannelse.

Patienten skal informere lægen om mulige allergiske reaktioner og om al medicin, der tages. I nogle tilfælde bør brugen af ​​visse lægemidler afbrydes eller dosis justeres. På tærsklen til undersøgelsen bør det sidste måltid være senest kl. 18.30 og bestå af letfordøjelige fødevarer. Før du går i seng, skal du lave et rensende lavement og tage et beroligende middel.

Et par dage før ERCP kan patienten tage milde beroligende midler for at hjælpe med at berolige nervesystemet og minimere markant angst under den diagnostiske procedure.

På diagnosedagen er det forbudt at spise morgenmad og drikke vand! En halv time før proceduren får patienten præmedicinering - intramuskulær injektion af midler, der reducerer spytudskillelse, smerte og kontraktilitet af musklerne i mave-tarmkanalen:

• Atropin;
• Metacin;
• Platifillin eller No-shpu;
• Promedol;
• diphenhydramin;
• Benzohexonium eller Buscopan.

Rækkefølgen af ​​undersøgelsen

For at lette indførelsen af ​​endoskopet behandles oropharynx med lokalbedøvelsesmidler - Lidocaine eller Dicaine. Efter fremkomsten af ​​en følelse af følelsesløshed lægges patienten på ryggen, et mundstykke indsættes i mundhulen, patienten bliver bedt om at tage en dyb indånding og en endoskopisk sonde indsættes i spiserøret. En kvalificeret specialist fører enheden frem til tolvfingertarmen og undersøger omhyggeligt dens slimhinder.

Derefter bringes endoskopet til Vater-papillen, dets ampul undersøges, og kanyleringsprocessen udføres - indførelse af kontrast i galde- og bugspytkirtelsystemet gennem et specielt kateter. Efter at have fyldt kanalerne med et stof, tages en række røntgenbilleder. Hvis stenose, sten eller andre patologiske processer opdages, gennemgår patienten passende kirurgiske procedurer:

• endoskopisk papillosfinkterotomi (EPST) er en minimalt invasiv operation for at eliminere patologien af ​​den store duodenale papilla;
• biopsi af ændrede vævsområder.

Efter fjernelse af endoskopet transporteres patienten til afdelingen. Varigheden af ​​diagnosen er omkring 1 time. Med yderligere undersøgelser eller medicinske manipulationer kan proceduren vare omkring to timer - i dette tilfælde genindføres patienten beroligende midler og smertestillende midler.

Handlinger efter diagnose

Efter proceduren skal patienten være under opsyn af det medicinske personale i den gastroenterologiske afdeling for at udelukke forekomsten af ​​en mulig komplikation - intern blødning eller perforation (gennem krænkelse af integriteten af ​​tarmvæggen). Næsten hos 5% af patienterne udvikler en inflammatorisk proces efter en endoskopisk undersøgelse i bugspytkirtlens væv.

Dette fænomen bidrager til:

• tilstedeværelsen af ​​akut pancreatitis i patientens historie;
• nye vanskeligheder med kanylering af den store duodenale papilla;
• behovet for genindføring i kanalerne af det røntgen-konstituerende stof.

Efter afslutning af ERCP udarbejder diagnostikeren en konklusion - beskriver detaljeret alle de identificerede ændringer og de udførte manipulationer, de endelige data overføres til specialisten, der henviste patienten til undersøgelse

Omkring 1 % af patienterne kan opleve en så uønsket konsekvens af det diagnostiske indgreb som indre blødninger – oftest opstår det efter kirurgiske indgreb. Forstyrrelser i blodkoagulation og den lille størrelse af munden på Vater-papillen disponerer for dens forekomst. Hvis patienten inden for 3 dage efter ERCP føler mavesmerter, hoste, kulderystelser, kvalme (op til opkastning) - du skal omgående ringe til en ambulance, disse manifestationer betragtes som kliniske tegn på diagnostiske komplikationer.

I nogen tid efter afslutningen af ​​den diagnostiske endoskopi kan patienten opleve smerter i halsen, tyngde og oppustethed i maven; når tumoren fjernes, kan afføringen have en mørk nuance. Disse symptomer betragtes ikke som manifestationer af komplikationer, og efter et par dage går de over af sig selv. Ubehag i strubehovedet kan stoppes ved hjælp af sugetabletter til ondt i halsen.

Som afslutning på ovenstående information vil jeg endnu en gang understrege, at en veludført endoskopisk undersøgelse af det hepatopancreatoduodenale system ikke er en medicinsk manipulation, der er livstruende for patienten. Kvalificerede specialister hævder, at forekomsten af ​​mulige uønskede konsekvenser af den diagnostiske procedure kan minimeres, hvis patienten uden tvivl følger alle lægernes anbefalinger.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er en kombination af endoskopi (for at lokalisere og kanylere ampullen på Vaters papilla) og røntgenundersøgelse efter injektion af et kontrastmiddel i galde- og bugspytkirtelgangene. Ud over billeddannelse af galdevejene og bugspytkirtlen kan endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) se den øvre mave-tarmkanal og den periampullære region samt udføre biopsi eller kirurgi (f.eks. sphincterotomi, fjernelse af en galdesten eller placering af en stent i galdegangen).

For at kunne udføre endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi og opnå røntgenbilleder af høj kvalitet, kræves der foruden endoskoper og et sæt katetre en røntgen-tv-enhed og røntgenfaste midler. I de fleste tilfælde udføres ERCP ved hjælp af endoskoper med lateral optik. Hos patienter, der har fået foretaget resektion af mavesækken efter Billroth-II metoden, bør endoskoper med ende- eller skråoptik anvendes til at udføre endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Kravene til røntgenudstyr er ret høje. Det skal give visuel kontrol over undersøgelsens fremskridt, opnåelse af kolangiopancreatogrammer af høj kvalitet på dets forskellige stadier og det tilladte niveau af patienteksponering under undersøgelsen. Til endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi anvendes forskellige vandopløselige røntgenfaste præparater: verografin, urographin, angiographin, triombrast osv.

Indikationer for endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi:

1. Kroniske sygdomme i galde- og bugspytkirtelgangene.
2. Mistanke om tilstedeværelse af sten i kanalerne.
3. Kronisk pancreatitis.
4. Obstruktiv gulsot af ukendt oprindelse.
5. Mistanke om en tumor i pancreatoduodenal zone.

Forberedelse af patienter til endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Dagen før ordineres beroligende medicin. Om morgenen kommer patienten på tom mave. 30 minutter før undersøgelsen udføres præmedicinering: intramuskulært 0,5-1 ml af en 0,1% opløsning af atropinsulfat, metacin eller 0,2% opløsning af platyfillin, 1 ml af en 2% opløsning af promedol, 2-3 ml af en 1 % opløsning af diphenhydramin. Som et narkotisk analgetikum er brugen af ​​morfinholdige lægemidler (morfin, omnopon), som forårsager spasmer i Oddis sphincter, uacceptabel. Nøglen til en vellykket undersøgelse er en god afspænding af tolvfingertarmen. Hvis det ikke var muligt at opnå det, og peristaltikken er bevaret, bør kanyleringen af ​​den store duodenale papilla (MDP) ikke startes. I dette tilfælde er det nødvendigt yderligere at indføre lægemidler, der undertrykker tarmens motoriske funktion (buscopan, benzohexonium).

Teknikken til at udføre endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi omfatter følgende trin:

1. Revision af duodenum og større duodenal papilla.
2. Kanylering af den store duodenale papilla og prøveinjektion af et røntgenfast præparat.
3. Kontrastering af et eller begge kanalsystemer.
4. Radiografi.
5. Kontrol over evakueringen af ​​kontrastmidlet.
6. Træffe foranstaltninger for at forhindre komplikationer.

Ved endoskopisk undersøgelse af tolvfingertarmen findes papillen på indervæggen af ​​den nedadgående del af tarmen, set fra oven. En detaljeret revision af papillen er vanskelig med svær peristaltik og indsnævring af dette afsnit forårsaget af kræft i hovedet af bugspytkirtlen, primær duodenal cancer, forstørret bugspytkirtel ved kronisk pancreatitis. Af stor praktisk betydning er opdagelsen af ​​to papiller i duodenum - store og små. De kan differentieres efter lokalisering, størrelse og karakter af udledningen. Den store papilla er placeret mere distalt, højden og diameteren af ​​dens base varierer fra 5 til 10 mm, galde udskilles gennem hullet i toppen. Den lille papille er placeret cirka 2 cm mere proksimalt og tættere på forsiden, dens dimensioner overstiger ikke 5 mm, hullet er ikke kontureret, og udledningen er ikke synlig. Af og til er begge papiller placeret side om side. Pancreatografi i sådanne tilfælde er sikrere og oftere vellykket, da hvis kontrast gennem den store papilla mislykkes, kan den udføres gennem den lille.

I begyndelsen af ​​undersøgelsen udføres en audit af tolvfingertarmen og den store duodenale papilla i patientens stilling på venstre side. Men i denne stilling ses papillen oftere i den laterale projektion, og ikke kun kanylering, men også en detaljeret undersøgelse af den er vanskelig, især hos patienter, der er blevet opereret i galdegangene. Praktisk til kanylering og radiografi kan den forreste position af den store duodenale papilla ofte kun opnås i positionen af ​​patienter på maven. I nogle tilfælde (i nærvær af et divertikel, hos patienter efter kirurgiske indgreb på de ekstrahepatiske galdekanaler) er fjernelse af den store duodenale papilla i en position, der er bekvem til kanylering, kun mulig i positionen på højre side.

Kanylering af den store duodenale papilla og testadministration af et kontrastmiddel . Succesen med kanylering af ampulla af den store duodenale papilla og selektiv kontrastforøgelse af det tilsvarende kanalsystem afhænger af mange faktorer: god afslapning af tolvfingertarmen, forskerens erfaring, arten af ​​de morfologiske ændringer i papillen osv. En vigtig faktor er placeringen af ​​den store duodenale papilla. Kanylering kan kun udføres, hvis den er placeret i frontalplanet, og endoskopets ende bringes under papillen, så den ses fra bunden og op, og ampullens åbning er tydeligt synlig. I denne position vil retningen af ​​den fælles galdegang være fra bund til top i en vinkel på 90 °, og bugspytkirtlen - fra bund til top og fremad i en vinkel på 45 °. Forskerens handlinger og effektiviteten af ​​selektiv kanylering bestemmes af arten af ​​fusionen af ​​de duktale systemer og dybden af ​​kanyleindsættelse. Kateteret er forfyldt med et kontrastmiddel for at undgå diagnostiske fejl. Det bør indføres langsomt, nøjagtigt bestemme åbningen af ​​ampullen ved dens karakteristiske udseende og udstrømningen af ​​galde. Forhastet kanylering kan mislykkes på grund af skade på papillen og spasmer i dens lukkemuskel.

Med en separat placering af åbningerne i galde- og bugspytkirtelkanalsystemerne på papillen, for at kontrastere den første af dem, indsættes kateteret i det øverste hjørne af den spaltelignende åbning og for at fylde det andet ind i det nederste hjørne , hvilket giver kateteret retningen angivet ovenfor. Med den ampulære variant af BDS er det for at nå galdegangens åbning nødvendigt at indsætte kateteret fra bunden og op ved at bøje den distale ende af endoskopet og flytte elevatoren. Det vil glide langs den indvendige overflade af "taget af den store duodenale papilla" og hæve det lidt, hvilket er tydeligt synligt, især når galdegangen og tolvfingertarmen smelter sammen i en spids vinkel, og der er et langt intramuralt afsnit af den almindelige galde kanal. For at nå mundingen af ​​bugspytkirtelkanalen føres kateteret, der er indført i ampullens åbning, fremad efter forudgående injicering af et kontrastmiddel. Ved at bruge disse teknikker er det muligt enten selektivt eller samtidigt at kontrastere galde- og bugspytkirtelgangene.

Hos patienter, der har gennemgået kirurgi (især koledochoduodenostomi), er det ofte nødvendigt at selektivt kontrastere kanalerne ikke kun gennem munden af ​​den store duodenale papilla, men også gennem åbningen af ​​anastomosen. Kun en sådan kompleks undersøgelse giver os mulighed for at identificere årsagen til smertefulde tilstande.

Røntgenkontrol over kateterets position er mulig allerede ved indføring af 0,5-1 ml af et kontrastmiddel. Med utilstrækkelig kanyledybde (mindre end 5 mm) og lav (tæt på ampulla) blokering af det duktale system af en sten eller tumor, kan kolangiografi være mislykket. Når kanylen er placeret i ampulla på den store duodenale papilla, kan begge ductale systemer kontrasteres, og med en dyb (10-20 mm) indføring kun det ene.

Hvis kun bugspytkirtelgangen kontrasteres, bør man forsøge at afbilde galdegangene ved at injicere et kontrastmiddel, når kateteret fjernes, og udføre en anden overfladisk kanyle (3-5 mm) af ampulla på duodenal papilla. , der fører kateteret op og til venstre. Hvis kanylen indsættes 10-20 mm, og kontrastmidlet ikke er synligt i kanalerne, betyder det, at det hviler mod kanalvæggen.

Mængden af ​​kontrastmiddel, der kræves for at udføre kolangiografi, varierer og afhænger af størrelsen af ​​galdegangene, arten af ​​patologien, operationerne osv. Normalt er det nok at injicere 20-40 ml af et kontrastmiddel. Det vises langsomt, og denne omstændighed giver dig mulighed for at lave røntgenbilleder i de mest bekvemme fremskrivninger, som lægen vælger visuelt. Koncentrationen af ​​de første portioner af kontrastmidlet administreret under endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi bør ikke overstige 25-30 %. Herved undgås fejl i diagnosticeringen af ​​koledokolithiasis som følge af "tilstopning" af sten med højt koncentrerede kontrastmidler.

Endoskopisk retrograd kolangiografi (ERCP) er en røntgenundersøgelse af bugspytkirtelgangene og galdevejene efter injektion af et kontrastmiddel gennem brystvorten. Indikationer for undersøgelsen er mistænkte eller bekræftede sygdomme i bugspytkirtlen og obstruktiv gulsot af uklar ætiologi. Komplikationer omfatter cholangitis og pancreatitis.

Mål

• Bestem årsagen til obstruktiv gulsot.
• Opdag kræft i Vater brystvorten, bugspytkirtlen eller galdegangene.
• Tydeliggør lokaliseringen af ​​galdesten og stenotiske områder i bugspytkirtelgangene og galdegangene.
• Identificer brud på kanalvæggen forårsaget af traumer eller kirurgi.

Uddannelse

• Det skal forklares for patienten, at undersøgelsen giver mulighed for radiografisk vurdering af tilstanden i leveren, galdeblæren og bugspytkirtlen efter indføring af et kontrastmiddel.
• Patienten bør afstå fra at spise efter midnat før undersøgelsen.
• Essensen af ​​undersøgelsen bør forklares for patienten, og han bør informeres af hvem og hvor den vil blive udført.
• Patienten skal advares om, at for at undertrykke gag-refleksen vil mundslimhinden skylles med en lokalbedøvende opløsning, som har en ubehagelig smag, forårsager en følelse af hævelse af tungen og strubehovedet og gør det vanskeligt at synke.
• Patienten skal advares om ikke at forstyrre den frie strøm af spyt fra mundhulen, hvis evakuering kan bruges til at suge. Patienten skal forsikres om, at det mundstykke, der bruges til at beskytte tænderne og endoskopet, ikke vil hindre vejrtrækningen.
• For at patienten kan slappe af inden studiets start, får han beroligende medicin, som dog ikke forstyrrer bevidstheden.
• Patienten advares om, at de efter indsættelse af endoskopet vil modtage et intravenøst ​​antikolinergt lægemiddel eller glukagon, som kan forårsage bivirkninger (f.eks. mundtørhed, tørst, takykardi, urinretention, sløret syn efter indgivelse af antikolinerg medicin, kvalme, opkastning, nældefeber, rødmen i ansigtet efter administration af glukagon).
• Patienten advares om muligheden for forbigående rødmen i ansigtet efter introduktion af et kontrastmiddel, samt ondt i halsen inden for 3-4 dage efter undersøgelsen.
• Det er nødvendigt at sikre, at patienten eller dennes pårørende giver skriftligt samtykke til undersøgelsen.
• Det er nødvendigt at finde ud af, om patienten har overfølsomhed over for jod, fisk og skaldyr, røntgenfaste stoffer. Hvis der er, skal du underrette din læge.
• Før undersøgelsens start bestemmes de indledende fysiologiske parametre, patienten bliver bedt om at fjerne metal og andre røntgenfaste genstande samt beklædningsgenstande, der indeholder metaldele. Det er nødvendigt, at patienten tømmer blæren for at forhindre ubehag forbundet med mulig urinretention ved brug af anti-cholinerge lægemidler.

Procedure og efterbehandling

• 150 ml 0,9% natriumchloridopløsning injiceres intravenøst, derefter påføres en lokalbedøvende opløsning på slimhinden i svælget, hvis virkning normalt indtræder efter 10 minutter.
• Ved brug af spray skal du bede patienten om at holde vejret ved udskylning af slimhinden.
• Patienten lægges på venstre side, brækbakken bringes tættere på og et håndklæde klargøres. Da patienten efter lokalbedøvelse delvist mister evnen til at sluge spyt, hvilket øger risikoen for aspiration, bliver han bedt om ikke at hindre spytstrømmen fra mundhulen.
• Indsæt et mundstykke.
• I patientens stilling på venstre side administreres diazepam eller midazolam intravenøst ​​i en dosis på 5~20 mg, og om nødvendigt et narkotisk smertestillende middel.
• Efter udseendet af døsighed eller sløret tale, vippes patientens hoved fremad og bedt om at åbne munden.
• Lægen indsætter endoskopet langs pegefingeren til den bageste svælgvæg, hvorefter endoskopet bøjes ned med samme finger og fortsætter med at indsætte det. Efter at endoskopet er passeret langs den bageste svælgvæg forbi den øvre esophageal sphincter, rettes patientens hals langsomt ud for at lette fremføringen af ​​endoskopet. Patientens hage skal være i midterlinjen. Efter at have passeret den øvre esophageal sphincter, udføres yderligere fremføring af endoskopet under visuel kontrol. Under fremføring langs spiserøret afbøjes hagen til overfladen af ​​bordet for at sikre den frie spytstrøm. Derefter, under visuel kontrol, indsættes endoskopet i maven.
• Når man når den pyloriske del af maven, injiceres en lille mængde luft gennem endoskopet, og derefter skrues den op og føres gennem duodenal ampullen.
• For at passere ind i den nedadgående del af tolvfingertarmen drejes endoskopet med uret, hvorefter patienten lægges på maven.
• For fuldstændig at slappe af tolvfingertarmens væg og ampullens lukkemuskel administreres et antikolinergt lægemiddel eller glukagon intravenøst.
• En lille mængde luft indføres, derefter indstilles endoskopet på en sådan måde, at den optiske del er modsat Vater-nippelen. Gennem endoskopets biopsikanal indføres en kanyle med kontrastmiddel, og den føres gennem Vaters brystvorte ind i lever-pancreas ampulla.
• Under fluoroskopisk kontrol visualiseres bugspytkirtelkanalen ved hjælp af et kontrastmiddel.
• Derefter orienteres kanylen mod patientens hoved, og der injiceres et kontrastmiddel; som følge heraf visualiseres galdevejene.
• Efter hver injektion af et kontrastmiddel tages billeder.
• Patienten bliver bedt om at forblive tilbøjelig, indtil alle billeder er taget og gennemgået. Tag yderligere billeder, hvis det er nødvendigt.
• Efter afslutning af undersøgelsen fjernes kanylen. Før endoskopet fjernes, kan der tages vævs- eller væskeprøver til histologisk eller cytologisk undersøgelse.
• Det er nødvendigt at omhyggeligt overvåge patienten i forbindelse med muligheden for at udvikle komplikationer - cholangitis og pancreatitis. De første tegn på cholangitis er hyperbilirubinæmi, feber og kulderystelser, senere kan arteriel hypertension udvikle sig på baggrund af septikæmi forårsaget af gram-negativ mikroflora. Pancreatitis manifesteres normalt ved symptomer som mavesmerter og smerter i den epigastriske region til venstre, øgede serumamylaseniveauer og forbigående hyperbilirubinæmi. Bestem om nødvendigt aktiviteten af ​​amylase og niveauet af bilirubin i blodserumet, men det skal huskes, at disse tal normalt øges efter ERCP.
• Det er nødvendigt at sikre sig, at der ikke er tegn på perforation (mavesmerter, feber) og blødning.
• Patienten skal advares om muligheden for at føle tyngde i maven, spastisk smerte og flatulens inden for få timer efter undersøgelsen.
• Du bør sikre dig, at der ikke er respirationsdepression, apnø, arteriel hypotension, svedtendens, bradykardi, laryngospasme. I løbet af den første time efter undersøgelsen skal de vigtigste fysiologiske parametre registreres hvert 15. minut, i løbet af de næste 2 timer - hvert 30. minut, derefter i 4 timer - hver time, hvorefter i 48 timer - hver 4. time.
• Patienten bør ikke spise eller drikke, før gag-refleksen er genoprettet. Efter at følsomheden af ​​den bageste svælgvæg vender tilbage (tjek med en spatel), fjernes diætrestriktioner.
• Ifølge indikationerne fortsættes eller stoppes infusionsbehandlingen.
• Det er nødvendigt at udelukke urinretention, hvis patienten ikke kan tisse på egen hånd inden for 8 timer, skal lægen informeres.
• Hvis halsbetændelsen fortsætter, er det tilrådeligt at bruge beroligende sugetabletter og anbefale at skylle med varm isotonisk natriumchloridopløsning.
• Hvis der under undersøgelsen blev udført en biopsi eller en polyp blev fjernet, kan der ved den første afføring i fæces være en lille blanding af blod. I tilfælde af alvorlig blødning skal du straks underrette lægen.
• Når man udfører en undersøgelse på ambulant basis, er det nødvendigt at sikre transportabiliteten af ​​patienter. Ved brug af bedøvelsesmidler eller beroligende midler bør patienten ikke køre bil i mindst 12 timer.Alkohol bør ikke indtages i 24 timer efter undersøgelsen.

Forebyggende foranstaltninger

• ERCP er kontraindiceret under graviditet, da det er forbundet med en høj risiko for teratogene effekter.
• Kontraindikationer til undersøgelsen er infektionssygdomme, pancreas pseudocyst, forsnævring eller obstruktion af spiserøret eller tolvfingertarmen samt akut pancreatitis, cholangitis eller sygdomme i hjerte og lunger.
• Patienter, der får antikoagulantia, har en øget risiko for blødning.
• Under undersøgelsen er det nødvendigt at overvåge de vigtigste fysiologiske indikatorer. Lægen skal sikre sig, at der ikke er respirationsdepression, apnø, arteriel hypotension, svedtendens, bradykardi, laryngospasme. Et genoplivningssæt og narkotiske analgetiske antagonister (f.eks. naloxon) bør være tilgængelige.
• Ved samtidig hjertesygdom er EKG-overvågning nødvendig. Hos patienter med nedsat respirationsfunktion er kontinuerlig pulsoximetri ønskelig.

Normalt billede

Vaters brystvorte ligner en rød (nogle gange lyserød) erosion, der buler ind i tolvfingertarmens lumen. Slimhinden omkring brystvortens åbning er normalt hvid. Brystvorten er placeret i den nederste del af den langsgående fold, som løber langs medialvæggen af ​​den nedadgående tarm vinkelret på de dybe folder. Normalt er bugspytkirtelgangen og den fælles galdegang forbundet i regionen af ​​hepatopancreatic ampulla og forbundet med duodenum gennem Vaters brystvorte, men nogle gange åbner de ind i tarmen gennem separate åbninger. Kontrastmidlet fylder jævnt bugspytkirtelgangen, galdegangene og galdeblæren.

Afvigelse fra normen

Forskellige ændringer i bugspytkirtelgangen eller galdegangene ledsages af udviklingen af ​​obstruktiv gulsot. Undersøgelse af galdevejene kan afsløre sten, forsnævringer eller overdreven snoninger, der indikerer skrumpelever, primær skleroserende kolangitis eller galdevejskræft. Undersøgelse af bugspytkirtelkanalen kan også afsløre sten, forsnævringer og overdreven snoninger forårsaget af cyster, pseudocyster eller tumorer i bugspytkirtlen, kronisk pancreatitis, bugspytkirtelfibrose, cancer eller stenose af Vaters brystvorte. Afhængigt af de opnåede data kan afklaring af diagnosen kræve yderligere undersøgelser. Derudover er der nogle gange behov for indgreb som dræning eller papillotomi med dissektion af cicatricial strikturer for uhindret udstrømning af galde og udledning af sten.

Faktorer, der påvirker resultatet af undersøgelsen

Bariumrester efter røntgenkontrastundersøgelse af mave-tarmkanalen (dårlig billedkvalitet).

B.H. Titova

"Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi" og andre

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er en billeddiagnostisk modalitet til diagnosticering af lidelser i bugspytkirtlen, leveren, galdeblæren og galdegangene. Retrograd kolangiopankreatografi kombinerer endoskopi og røntgenbilleder.

Formål med endoskopisk kolangiopankreatografi

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi anvendes til behandling af sygdomme, der påvirker organerne i mave-tarmkanalen, især bugspytkirtlen, leveren, galdeblæren og galdekanalerne. Bugspytkirtlen er et organ, der udskiller bugspytkirtelsaft i den øverste del af tarmen. Bugspytkirteljuice består af specialiserede proteiner, der hjælper med at fordøje fedt, proteiner og kulhydrater. Galde er et stof, der hjælper med at fordøje fedtstoffer; det produceres af leveren, udskilles gennem galdegangene og opbevares i galdeblæren. Galde udskilles i tyndtarmen efter et måltid, der indeholder fedt.

En læge kan anbefale retrograd kolangiopankreatografi, hvis patienten oplever mavesmerter af ukendt oprindelse, vægttab eller gulsot. Disse kan være symptomer på en galdevejssygdom. For eksempel kan galdesten, der dannes i galdeblæren eller galdegangene, sætte sig fast der, hvilket forårsager kramper eller kedelige smerter i øverste højre mave, feber og/eller gulsot.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi kan bruges til at diagnosticere en række pancreaslidelser, såsom pancreatitis forårsaget af kronisk alkoholmisbrug, traumer, obstruktion af bugspytkirtlens kanaler (såsom galdesten) eller andre faktorer. Sygdommen kan være akut eller kronisk. Symptomer på pancreatitis omfatter mavesmerter, vægttab, kvalme og opkastning.

Endoskopisk kolangiopancreatografi kan bruges til at diagnosticere bugspytkirtelkræft; pseudocyster i bugspytkirtlen; eller forsnævringer af bugspytkirtlens kanaler. Nogle medfødte lidelser kan også identificeres ved retrograd kolangiopancreatografi, såsom arvelige problemer med bugspytkirtlen.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi: beskrivelse

Endoskopisk kolangiopankreatografi udføres enten under sedation eller under generel anæstesi. Lægen påfører derefter en lokalbedøvelse på bagsiden af ​​patientens hals. Et endoskop (et tyndt, hult rør forbundet til en skærm) indsættes i munden. Røret passerer gennem spiserøret og mavesækken til tolvfingertarmen (øverste del af tyndtarmen). På dette tidspunkt injiceres et kontrastmiddel gennem et andet lille rør. Udtrykket "retrograd" i procedurens navn henviser til den modsatte retning af farvestoffet.

Dernæst tages en række røntgenbilleder. Hvis røntgenbilleder viser, at der eksisterer et problem, kan kolangiopankreatografi bruges som et terapeutisk værktøj. Særlige instrumenter kan indsættes i endoskopet for at fjerne galdesten, tage vævsprøver til yderligere undersøgelse (f.eks. hvis der er mistanke om kræft), eller et specielt stentrør kan placeres i kanalen for at reducere obstruktionen.

Retrograd kolangiopankreatografi: diagnose og forberedelse

Endoskopisk kolangiopankreatografi udføres generelt ikke, medmindre andre mindre invasive diagnostiske tests er blevet brugt til at bestemme årsagen til patientens symptomer. Sådanne tests omfatter: en komplet sygehistorie og fysisk undersøgelse, blodprøver (nogle sygdomme kan diagnosticeres ved unormale niveauer af blodkomponenter), ultralyd (en procedure, der bruger højfrekvente lydbølger til at visualisere strukturer i den menneskelige krop), computertomografi ( CT) ) (en billeddannende enhed, der bruger røntgenstråler til at producere todimensionelle snit på en skærm).

Før proceduren instrueres patienten i at afholde sig fra at spise eller drikke i mindst seks timer for at sikre, at mave og øvre tarme er tomme. Lægen skal også have en komplet liste over al medicin, patienten tager, og alternativ medicin eller medicin. Patienten skal også underrette lægen, hvis han er allergisk over for jod.

Endoskopisk cholangiopancreatografi: pleje af rekonvalescenten

Efter proceduren forbliver patienten på hospitalet eller ambulatoriet, så længe de beroligende midler er på plads. Et længere ophold kan være berettiget, hvis patienten oplever komplikationer, eller der er foretaget andre indgreb.

Risici for retrograd kolangiopankreatografi

Komplikationer, der er blevet rapporteret fra proceduren, omfatter pancreatitis, cholangitis (betændelse i galdegangene), cholecystitis (betændelse i galdeblæren), duodenal skade, smerte, blødning, infektion og blodpropper. Faktorer, der øger risikoen for komplikationer, omfatter leverskade, blødningsforstyrrelser og nogle andre problemer.

Normale resultater

Efter proceduren bør patientens bugspytkirtel og galdegange være fri for sten og ikke vise forsnævringer, tegn på infektion eller betændelse.

Sygelighed og dødelighed

Den samlede komplikationsrate forbundet med retrograd kolangiopankreatografi er omkring 11 %. Pancreatitis kan forekomme hos 7 % af patienterne. Cholangitis og kolecystitis forekommer hos mindre end 1 % af patienterne. Infektioner, traumer og blodpropper forekommer hos mindre end 1 % af patienterne. Dødeligheden ved kolangiopankreatografi er omkring 0,1 %.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi: alternativer

Selvom der er mindre invasive metoder (såsom computertomografi og ultralyd) til diagnosticering af mave-tarmsygdomme, er disse tests ofte ikke nøjagtige nok til at give en diagnose af visse tilstande. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er et alternativ til endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, førstnævnte kan anbefales, hvis en anden procedure ikke er tilgængelig.

Magnetisk resonans kolangiopankreatografi er også en form for ikke-invasiv undersøgelse af galdekanalerne og bugspytkirtelgangene. Ulempen ved denne procedure er imidlertid, at i modsætning til endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, kan den ikke bruges til terapeutiske procedurer såvel som billeddannelse.

Frakendelse af ansvar: Oplysningerne i denne artikel om endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er kun beregnet til at informere læseren. Det kan ikke være en erstatning for rådgivning fra en sundhedsprofessionel.