Abducensi närvi kahjustus. Abducensi närvi saladused

abducens närvi halvatus- häire, mis on seotud kraniaalse abducens närvi düsfunktsiooniga, mis vastutab sirglihase kontraktsiooni eest, et silma röövida (st väljapoole pöörata). Silma võimetus pöörata väljapoole viib esotroopiani, mille peamiseks sümptomiks on diploopia, mille puhul ilmuvad kõrvuti kaks kujutist. Seisund on tavaliselt ühepoolne, kuid võib esineda ka kahepoolselt.

Ühepoolne abducens närvi halvatus on kõige levinum isoleeritud silma motoorsete närvide halvatus.

Alternatiivsed pealkirjad

• Külgmise sirglihase halvatus
• Kraniaalnärvi halvatus VI

Omadused

Närvi düsfunktsioon põhjustab esotroopiat, konvergentset strabismust fikseerimise kaugusel. Lähedal fikseerimisel võib mõjutatud isikul olla ainult varjatud kõrvalekalle ja ta suudab säilitada binokulaarsust või vähem esotroopiat. Patsiendid üritavad mõnikord pöörata nägu kahjustatud silma poole, liigutades silma kahjustatud külgmisest sirglihasest eemale, et kontrollida diploopiat ja säilitada binokulaarne nägemine.

Diploopiat kogevad tavaliselt abducens-närvi halvatusega täiskasvanud, kuid selle seisundiga lastel ei pruugi diploopiat supressiooni tõttu tekkida. Neuroplastilisus esineb lapsepõlves ja see võimaldab lapsel ühest silmast tuleva teabe "välja lülitada", vähendades nii kõiki diploopia sümptomeid. Kuigi see on lühiajaliselt positiivne kohanemine, võib see pikas perspektiivis põhjustada nägemiskoore korraliku arengu puudumist, mille tulemuseks on püsiv nägemise kaotus allasurutud silmas; seisund, mida nimetatakse amblüoopiaks.

Põhjused

Kuna närv väljub aju põhjas, tõmbub see koljusisese rõhu tõustes sageli esimesena kokku. Seisundi erinevad kujutised või seosed teiste haigusseisunditega võivad aidata lokaliseerida vigastuskohta mööda abducensi närvirada.

Üldine etioloogia

Abducens närvi halvatuse kõige levinumad põhjused täiskasvanutel on:

• Sagedamini: Vaskulopaatia (suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon, ateroskleroos), trauma, idiopaatia.
• Harvem: suurenenud koljusisene rõhk, hiidrakuline arteriit, siinuse kavernoosne mass (nt meningioom, glioblastoomi ajutüve aneurüsm, metastaasid), hulgiskleroos, sarkoidoos/vaskuliit, lumbaalpunktsioon, insult (tavaliselt ei ole isoleeritud), chiari, vesipea, intrakraniaalne hüpertensioon .

Harley teatab lastel tüüpilistest etioloogiatest, mis on traumaatilised, neoplastilised (kõige sagedamini ajutüve glioom) ja idiopaatilised. Abducensi närvihalvatus põhjustab silmade kõrvalekaldeid sissepoole (vt strabismuse patofüsioloogia). Valle jt teatavad, et healoomuline ja kiiresti taastuv isoleeritud abducens-närvi halvatus võib tekkida lapsepõlves, mõnikord kõrva-, nina- ja kurgupõletike tõttu.

Patofüsioloogia

Kõrgenenud koljusisese rõhuga abducens-närvi halvatuse patofüsioloogiline mehhanism on traditsiooniliselt peetud närvi venitamiseks selle pikas intrakraniaalses traktis või kokkusurumiseks ajalise luu sideme või ajalise luu ribi poolt. Collier aga "ei saanud selle selgitusega nõustuda", kuna abducensi närv väljub otse ajutüve eesmisest osast, teised kraniaalnärvid aga kaldu või põiki, on see vastuvõtlikum intrakraniaalsele mehaanilisele mõjule. ruumi väljapressimine. , mille hõivab ajutüve tagumise osa kahjustus. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 415-418)

Lokaliseerimise märgid

1. Ajutüvi

Abducensi tuuma isoleeritud kahjustused ei põhjusta isoleeritud abducens-närvi halvatust, sest paramediaansete sillavate retikulaarsete kiudude moodustumine läbib vastassuunalise okulomotoorse närvi tuuma. Seega põhjustab tuumakahjustus ipsilateraalse pilgu halvatuse. Lisaks keerduvad näo kraniaalnärvi kiud ümber abducens nucleosuse ja kui need on samuti kahjustatud, põhjustab abducens närvi halvatus ipsilateraalse näo halvatuse. Millard Gableri sündroomi korral esineb ajukoe ühepoolne pehmenemine, mis on tingitud abducensi ja näo kraniaalnärvide ning kortikospinaaltrakti veresoonte ummistusest, abducens halvatus ja ipsilateraalse näonärvi parees koos kontralateraalse hemipareesiga. Foville'i sündroom võib tuleneda ka varre kahjustustest, mis mõjutavad kolmiknärvi, näo ja abducens kraniaalnärve.

2. Subarahnoidaalne ruum

Kuna abducensi närv läbib subarahnoidaalset ruumi, on see eesmise alumise ja tagumise alumiste väikeaju- ja basilaararterite kõrval ning on seetõttu haavatav kliivuse vastu kokkusurumise suhtes. Tavaliselt on halvatus sel juhul seotud peavalu nähtude ja sümptomitega ja/või suurenenud intrakraniaalse rõhuga.

3. Rocky top

Närv kulgeb mastoidse siinuse kõrval ja on haavatav mastoidiidi suhtes, mis põhjustab ajukelme põletikku, mis võib põhjustada Gradenigo sündroomi. Selle seisundi tulemuseks on abducens närvi paralüüs, millega kaasneb samapoolne kuulmiskaotus, samuti halvav näovalu ja valgusfoobia. Sarnased sümptomid võivad tekkida sekundaarselt petrosaalmurdude või ninaneelu kasvajate korral.

4. Cavernous sinus

Närv läheb sisemise unearteri ja õpilase kontrolli eest vastutavate okulosümpaatiliste kiudude kõrval asuvatesse keha siinustesse, nii et siinsed kahjustused võivad olla seotud õpilaste düsfunktsioonidega, nagu Horneri sündroom. Lisaks võib okulomotoorsete, trohleaarsete, V1 ja V2 kolmiknärvide haaratus viidata ka siinuse haaratusele, kuna kõik lähevad silmaorbiidi seina siinustesse. Selle piirkonna kahjustused võivad tuleneda veresoonte probleemidest, põletikust, metastaasidest ja primaarsetest meningioomidest.

5. Orbiit

Loomulikult on abducens-närv lühike ja orbiidi kahjustus põhjustab harva isoleeritud abducens-närvi halvatust, kuid sagedamini on tunnuste hulka kaasatud üks või mitu muud silmasisest lihasrühma.

Diferentsiaaldiagnoos

Täiskasvanutel ei tekita diferentsiaaldiagnoos raskusi. Tavaliselt algab haigus ootamatult koos horisontaalse diploopia sümptomitega. Silmade liikumise piirangud on seotud kahjustatud silma röövimisega (või mõlema silma röövimisega, kui see on kahepoolne) ja tekkiv esotroopia hulk on alati suurem kaugfikseerimisel - kus külgmine sirglihas on aktiivsem - kui lähifiksatsioonil - kus mediaalne domineerib sirglihas. Abducens närvi halvatust jäljendavad röövimispiirangud võivad olla sekundaarsed operatsioonile, vigastusele või muudele seisunditele, nagu myasthenia gravis või kilpnäärme silmahaigus.

Lastel on diferentsiaaldiagnostika raskem, kuna lastel on raske silmade liigutuste täielikuks uurimiseks koostööd teha. Alternatiivina on võimalik röövimispuudulikkuse diagnoos, mis hõlmab järgmist:

1 Möbiuse sündroom on haruldane kaasasündinud haigus, mille puhul on kahepoolselt kahjustatud nii abducens kui ka näonärvid, mille tulemuseks on tavaliselt "tühi" nägu.

2. Duane'i sündroom – seisund, mille puhul on mõjutatud nii abduktsioon kui ka adduktsioon, mis tuleneb okulomotoorse kraniaalnärvi külgmise sirglihase osalisest innervatsioonist.

3. Ristfiksatsioon, mis areneb infantiilse esotroopia või nüstagmi blokaadi sündroomi esinemisel ja mille tagajärjeks on külgmise sirglihase nõrkus.

4. Iatrogeensed vigastused. Abducensi närvihalvatus tuleneb teadaolevalt haloortooside paigaldamisest. Selle tulemusena tuvastatakse halvatus külgsuunalise pilgu kadumise järgi pärast breketi paigaldamist ja see on selle seadmega seotud närvi kõige levinum traumaatiline ajukahjustus.

Tegemine

Juhtimise esimesed eesmärgid peaksid olema haiguse põhjuse väljaselgitamine ja võimaluse korral ravi või patsiendi sümptomite leevendamine seal, kus need esinevad. Lastel, kes pööravad diploopiale harva tähelepanu, on eesmärk säilitada binokulaarne nägemine ja seega edendada nägemise õiget arengut.

Pärast seda on vajalik 9–12-kuuline vaatlusperiood ilma täiendava sekkumiseta, kuna osa halvatustest võib taastuda ilma operatsioonita.

Sümptomite leevendamine ja/või binokulaarse nägemise säilitamine

Tavaliselt saavutatakse see Fresneli prismade kasutamisega. Neid õhukesi painduvaid plastikprismasid saab kinnitada patsiendi prillide või tavaliste läätsedega prillide külge, kui patsiendil ei esine murdumisvigu, ning need aitavad kompenseerida kahjustatud silma nihkeid. Kahjuks on prisma teatud kõrvalekalde piires õige ja kuna mõjutatud isiku nihke astmed varieeruvad olenevalt pilgu suunast, võib kahjustatud poole vaatamisel siiski tekkida diploopia. Prismad on saadaval erinevate nurkade all ja need tuleb valida konkreetse patsiendi jaoks. Kuid suurte kõrvalekalletega patsientidel võib vajaliku prisma paksus vähendada nägemist nii palju, et binokulaarsus on kättesaamatu. Sellistel juhtudel võib olla sobivam lihtsalt üks silm ajutiselt sulgeda. Lastel ei tohi kunagi kasutada oklusiooni, esiteks amblüoopilise stiimuli esilekutsumise ohu tõttu ja teiseks seetõttu, et neil ei esine diploopiat.

Teised ravivõimalused selles algstaadiumis hõlmavad botuliintoksiini kasutamist, mis süstitakse ipsilateraalsesse sirglihasesse. BT kasutamine teenib mitmeid eesmärke. Esiteks aitab see vältida mediaalse sirglihase kontraktuure, mis võivad tuleneda pikaajalisest vastupanust selle toimele. Teiseks, hälbe suuruse vähendamisega saab ajutiselt kasutada prismakorrektsiooni, mis varem polnud võimalik, ja kolmandaks saab mediaalse sirglihase tõmbejõu eemaldamise abil kindlaks teha, kas halvatus on osaline või täielik. mis võimaldab külgmise sirglihase mis tahes liikumist. Seega toimib toksiin nii terapeutiliselt, aidates vähendada sümptomeid ja parandada väljavaateid täielikumaks silmaliigutuseks pärast operatsiooni, kui ka diagnostiliselt, aidates määrata igale patsiendile sobivaima operatsiooni tüübi.

Pikaajaline juhtimine

Kui täielikku paranemist ei ole toimunud 9–12 kuu jooksul pärast jälgimist, on ravi kas "konservatiivne" või kirurgiline.

1. Konservatiivne ravi Kui esotroopia jääk on väike ja on kirurgilise ülekorrektsiooni oht või kui patsient ei sobi või ei soovi seda operatsiooni teha, võib nende prillidele paigaldada prismad, et leevendada sümptomeid ühtlasemalt. Kui kõrvalekalle on efektiivseks prismaatiliseks korrigeerimiseks liiga suur, võib püsiv oklusioon olla ainus võimalus patsientidele, kes ei sobi või ei soovi operatsiooni teha.

2. Kirurgiline

Protseduuri valik sõltub kahjustatud külgmise sirglihase jääkfunktsiooni astmest. Täieliku halvatuse korral on eelistatud võimalus teostada vertikaalset lihaste transponeerimisprotseduuri, nagu Jenseni, Hummelheimi või kogu lihase transponeerimise protseduur, et kasutada alumiste ja ülemiste sirglihaste funktsiooni, et saavutada vähemalt osa röövimise aste. Alternatiivse ja vähem rahuldava lähenemisviisina saab opereerida nii haige silma külgmisi kui ka mediaalseid sirglihaseid, et stabiliseerida seda keskjoonel, andes seeläbi ühe nägemise otse ette, kuid diploopiaga vasakul ja paremal pilgul. Seda protseduuri kasutatakse harva, kuid see võib sobida täieliku halvatusega inimestele, kellel on muude terviseprobleemide tõttu suurenenud risk eesmise segmendi isheemia tekkeks, mis on seotud keerukate multimuskulaarsete transponeerimisprotseduuridega.

Kui mõni funktsioon jääb kahjustatud silma, sõltub eelistatud protseduur lihaste tüsistuste astmest. Abducensi närvihalvatuse korral võib 9–12-kuulise jälgimisperioodi jooksul eeldada, et enamikul patsientidest ilmnevad silmalihaste tegevuses järgmised muutused: esiteks kahjustatud silma mediaalse päraku üleaktiivsus, seejärel silma liigne aktiivsus. kontralateraalse silma mediaalne sirglihas ja lõpuks kahjustatud silma külgmise sirglihase nõrk aktiivsus on nn hilinenud halvatus. Need muudatused aitavad vähendada silmade kallutamise erinevusi erinevates pilguasendites. Kui see protsess on lõppenud, on eelistatud valik kahjustatud silma mediaalse sirglihase lihtsa taandumise või nõrgenemise korral koos sama silma külgmise sirglihase resektsiooniga. Kui aga kontralateraalse rectus lateralis'e hilinenud halvatus ei ole välja kujunenud, esineb siiski lahknevus silmade asendite vahel, mis on mõjutatud lihase toimepiirkonnas silmatorkavam. Sellistel juhtudel kaasneb kahjustatud silma mediaalse sirglihase retsessiooniga kontralateraalse mediaalse sirglihase taandumine ja/või närbumine.

Samad lähenemisviisid sobivad kahepoolse halvatuse korral, kui mõlemad silmad on kahjustatud.

Abducens närvide tuumad asuvad mõlemal pool keskjoont silla alumise osa rehvis medulla oblongata lähedal ja IV vatsakese põranda all. Näonärvi sisemine põlv läbib abducens närvi tuuma ja neljanda vatsakese vahelt. Abducens-närvi kiud lähevad tuumast ajupõhja ja väljuvad varrena silla ja medulla oblongata piiril püramiidide tasemel. Siit liiguvad mõlemad närvid ülespoole läbi subarahnoidaalse ruumi mõlemal pool basilaararterit. Seejärel läbivad nad kliivuse ees oleva subduraalse ruumi, läbistavad membraani ja ühinevad koobassiinuses teiste silmamotoorsete närvidega. Siin on nad tihedas kontaktis kolmiknärvi esimese ja teise haruga ning sisemise unearteriga, mis läbivad ka koopasiinust. Närvid asuvad sphenoidi ja etmoidsete siinuste ülemiste külgmiste osade lähedal. Edasi läheb abducens-närv edasi ja läbi ülemise orbitaallõhe siseneb orbiidile ja innerveerib silma külgmist lihast, mis pöörab silmamuna väljapoole.
Kahjustuse sümptomid. Kui abducensi närv on kahjustatud, on silmamuna väljapoole liikumine häiritud. Seda seetõttu, et mediaalne sirglihas jääb ilma antagonistita ja silmamuna kaldub nina poole (koonduv strabismus - strabismus convergens). Lisaks tekib kahekordne nägemine, eriti kui vaadata mõjutatud lihase poole.
Mis tahes silmamunade liikumist tagavate närvide kahjustusega kaasneb kahekordne nägemine, kuna objekti kujutis projitseeritakse võrkkesta erinevatele piirkondadele. Silmamunade liigutused kõigis suundades toimuvad tänu mõlemal küljel asuva kuue silmalihase sõbralikule tegevusele. Need liigutused on alati väga täpselt koordineeritud, sest pilt projitseeritakse peamiselt ainult võrkkesta kahele kesksele foveale (parima nägemise koht). Ükski silmalihastest ei ole teistest sõltumatult innerveeritud.
Kui ühe silma kõik kolm motoorset närvi on kahjustatud, jääb ta igasugustest liigutustest ilma, näeb välja sirge, pupill on lai ja ei reageeri valgusele (totaalne oftalmopleegia). Silmalihaste kahepoolne halvatus on tavaliselt närvide tuumade kahjustuse tagajärg.
Kõige levinumad tuumakahjustust põhjustavad põhjused on entsefaliit, neurosüüfilis, hulgiskleroos, vereringehäired, hemorraagia ja kasvajad. Närvikahjustuste levinumad põhjused on ka meningiit, põsekoopapõletik, sisemise unearteri aneurüsm, kavernoosse siinuse ja sidearteri tromboos, koljupõhja luumurrud ja kasvajad, suhkurtõbi, difteeria, botulism. Tuleb meeles pidada, et myasthenia gravis'e tõttu võib tekkida mööduv ptoos ja diploopia.
Ainult kahepoolsete ja ulatuslike supranukleaarsete protsessidega, mis ulatuvad mõlemalt poolkeralt tuumadesse kulgevate keskneuroniteni, võib tekkida tsentraalset tüüpi kahepoolne oftalmopleegia, kuna analoogselt enamiku kraniaalnärvide motoorsete tuumadega on III, IV ja VI tuumad. närvidel on kahepoolne kortikaalne innervatsioon.
Silmade innervatsioon. Ühe silma isoleeritud liigutused teisest sõltumatult tervel inimesel on võimatud, mõlemad silmad liiguvad alati üheaegselt, s.t. paar silmalihast tõmbub alati kokku. Näiteks paremale vaadates on kaasatud parema silma külgmine sirglihas (abducensi närv) ja vasaku silma keskmine sirglihas (silmamotoorne närv). Kombineeritud tahtlikud silmaliigutused erinevates suundades – pilgu funktsiooni – tagab mediaalse pikisuunalise kimbu süsteem (fasciculus longitudinalis medialis). Mediaalse pikisuunalise kimbu kiud algavad Darkshevichi tuumas ja vahepealses tuumas, mis paiknevad okulomotoorse närvi tuumade kohal keskaju tegmentumis. Nendest tuumadest kulgeb mediaalne pikisuunaline kimp mõlemal pool paralleelselt keskjoonega keskaju tegmentumist alla seljaaju emakakaela osani. See ühendab silmalihaste motoorsete närvide tuumad ja võtab vastu impulsse seljaaju emakakaela osast (pakkudes kaela tagumise ja eesmise lihaste innervatsiooni), vestibulaarnärvide tuumadest, retikulaarsest moodustisest, kontrollib "nägemiskeskusi" silla- ja keskajus, ajukoorest ja basaaltuumadest.
Silmamunade liigutused võivad olla nii tahtlikud kui ka reflektoorsed, kuid samas ainult sõbralikud, s.t. konjugeeritud, kõik silma lihased osalevad kõikides liigutustes, kas pinges (agonistid) või lõdvestavates (antagonistid).
Silmade suund objektile viiakse läbi meelevaldselt. Kuid siiski toimub enamik silmade liigutusi refleksiivselt. Kui objekt satub vaatevälja, on pilk tahtmatult sellele fikseerunud. Kui objekt liigub, järgivad silmad seda tahtmatult, samal ajal kui objekti kujutis keskendub võrkkesta parima nägemise punktile. Kui me vabatahtlikult uurime mõnda meile huvipakkuvat objekti, jääb meie pilk automaatselt sellele vaatama, isegi kui me ise või objekt liigub. Seega põhinevad tahtlikud silmaliigutused tahtmatutel reflektoorsetel liigutustel.
Selle refleksi kaare aferentne osa on tee võrkkestast, visuaalne tee visuaalsesse korteksisse (väli 17). Sealt sisenevad impulsid väljadele 18 ja 19. Nendest väljadest algavad eferentsed kiud, mis ajalises piirkonnas ühinevad visuaalse kiirgusega, järgnedes keskaju ja silla kontralateraalsetele okulomotoorsetele keskustele. Siit lähevad kiud silmade motoorsete närvide vastavatesse tuumadesse, võib-olla osad eferentsed kiud otse silmamotoorsetesse keskustesse, teine ​​teeb 8. välja ümber silmuse.
Keskaju eesmises osas paiknevad spetsiaalsed retikulaarmoodustise struktuurid, mis reguleerivad teatud pilgusuundi. Interstitsiaalne tuum, mis asub kolmanda vatsakese tagumises seinas, reguleerib silmamunade liikumist ülespoole, tuum tagumises vatsakeses - allapoole; Cahali interstitsiaalne tuum ja Darkshevichi tuum - pöörlevad liikumised.
Horisontaalsed silmade liikumised tagavad ajusilla tagumise osa, mis asub abducens-närvi tuuma (pilgu sillakese) lähedal.
Silmamunade vabatahtlike liigutuste innervatsiooni viivad läbi peamiselt neuronid, mis asuvad keskmise eesmise gyruse tagumises osas (väli 8). Ajukoorest saadavad kiud ajukoore-tuumatrakti teel aju sisekapslisse ja jalgadesse, ristuvad ja edastavad impulsse läbi retikulaarmoodustise neuronite ning mediaalse pikikimbu ja tuumade III, IV, VI paari. kraniaalnärvedest. Tänu sellele sõbralikule innervatsioonile toimub silmamunade kombineeritud pöörlemine üles, külgedele, alla.
Kui on kahjustatud ajukoore pilgukeskus (ajuinfarkt, hemorraagia) või eesmine okulomotoorne trakt (kiirguse kroonis, sisekapsli eesmises jalas, ajutüves, tiibade eesmises osas), ei saa patsient silmamunasid meelevaldselt kõrvale juhtida. kahjustuse vastassuunas, samal ajal kui need on pööratud patoloogilise fookuse poole (patsient "vaatab" fookust ja "pöörab ära" halvatud jäsemetest). Selle põhjuseks on vastava tsooni domineerimine vastasküljel, mis väljendub silmamunade sõbralikes liigutustes kahjustuse suunas.
Kortikaalse pilgukeskuse ärritus väljendub silmamunade sõbralikus liikumises vastassuunas (patsient "pöördub ära" ärrituse fookusest). Mõnikord kaasnevad silmamunade liigutustega pea pöörded vastupidises suunas. Eesmise ajukoore või eesmise okulomotoorse trakti kahepoolse kahjustuse korral aju ateroskleroosi, progresseeruva supranukleaarse degeneratsiooni, kortikostriopallidaarse degeneratsiooni tagajärjel kukuvad silmamunade tahtlikud liigutused välja.
Pontiini pilgukeskuse lüüasaamine pontiini rehvi tagumise osa piirkonnas, abducens närvi tuuma lähedal (koos basilaararteri tromboosi, hulgiskleroosi, hemorraagilise polioentsefaliidi, entsefaliidi, glioomiga) põhjustab pareesi. (või halvatus) patoloogilise fookuse suunas. Samal ajal pööratakse silmamunad refleksiivselt fookusele vastupidises suunas (patsient pöördub fookusest eemale ja kui protsessi on kaasatud tahtlikud liigutused, siis vaatab ta halvatud jäsemeid). Näiteks kui parempoolne sildav pilgukeskus on hävinud, domineerivad vasaku sildava pilgukeskuse mõjud ja patsiendi silmamunad pöörduvad vasakule.
Keskaju tegmentumi kahjustus (pigistamine) ülemise kollikuli tasemel (kasvaja, tserebrovaskulaarne õnnetus, sekundaarne ülakere sündroom koos suurenenud koljusisese rõhuga, samuti hemorraagia ja südameatakk ajupoolkerades, harvem entsefaliit, hemorraagiline polioentsefaliit, neurosüüfilis, hulgiskleroos) põhjustab ülespoole suunatud pilgu halvatuse. Harva täheldatakse allapoole suunatud pilgu halvatust. Kahjustuse asukohaga ajupoolkeral ei ole pilgu halvatus nii pikk kui fookuse lokaliseerimisel pagasiruumis.
Kuklapiirkondade lüüasaamisega kaovad reflektoorsed silmaliigutused. Patsient võib teha meelevaldseid silmade liigutusi igas suunas, kuid ta ei saa objekti jälgida. Objekt kaob koheselt parima vaateväljast ja leitakse vabatahtlike silmaliigutuste abil uuesti üles.
Mediaalse pikisuunalise kimbu kahjustusega tekib tuumadevaheline oftalmopleegia. Mediaalse pikisuunalise kimbu ühepoolse kahjustuse korral on häiritud ipsilateraalse (asub samal küljel) mediaalse sirglihase innervatsioon ja kontralateraalses silmamunas tekib monookulaarne nüstagm. Samal ajal säilib lihaste kontraktsioon vastusena lähenemisele. Kuna mediaalsed pikisuunalised kimbud asuvad üksteise lähedal, võib sama patoloogiline fookus mõjutada mõlemat kimpu. Sel juhul ei saa silmi horisontaalse pilguga sissepoole tuua. Monokulaarne nüstagm tekib domineerivas silmas. Ülejäänud silmamunade liigutused ja pupillide reaktsioon säilivad. Ühepoolse tuumadevahelise oftalmopleegia põhjuseks on tavaliselt veresoonte haigus. Kahepoolset tuumadevahelist oftalmopleegiat täheldatakse tavaliselt hulgiskleroosi korral.
Uurimistöö metoodika. Kõigi kolme silmapaari (III, IV, VI) okulomotoorsete närvide uuring viiakse läbi üheaegselt. Patsiendilt küsitakse, kas tal on kahekordne nägemine. Määratakse: palpebraallõhede laius, silmamunade asend, pupillide kuju ja suurus, pupillide reaktsioonid, ülemise silmalau ja silmamunade liikumisulatus.
Kahekordne nägemine (diploopia) on mõnikord peenem märk kui ühe või teise silma välislihase objektiivselt tuvastatud puudulikkus. Diploopia üle kurtmisel tuleb välja selgitada, milline lihase (või närvi) kahjustus seda häiret põhjustab. Diploopia tekib või suureneb mõjutatud lihase poole vaadates. Külgmiste ja mediaalsete sirglihaste puudulikkus põhjustab topeltnägemist horisontaaltasapinnal ja teiste lihaste vertikaal- või kaldtasandil.
Määratakse palpebraalsete lõhede laius: ahenemine ülemise silmalau ptoosiga (üks, kahepoolne, sümmeetriline, asümmeetriline); palpebraallõhe laienemine ülemise silmalau tõusmise tõttu. Täheldatakse võimalikke muutusi silmamunade asendis: eksoftalmos (üks, kahepoolne, sümmeetriline, asümmeetriline), enoftalmos, strabismus (üks, kahepoolne, koonduv või lahknev horisontaalselt, lahknev vertikaalselt - Hertwig-Magendie sümptom), süveneb, kui vaadata ühte juhised.
Pöörake tähelepanu pupillide kujule (õige - ümmargune, vale - ovaalne, ebaühtlaselt piklik, mitmetahuline või karvaline - "korrodeerunud" kontuurid); õpilaste suuruse järgi: 1) mioos - mõõdukas (kitseneb kuni 2 mm), väljendunud (kuni 1 mm), 2) müdriaas - ebaoluline (laienemine kuni 4-5 mm), mõõdukas (6-7 mm) , hääldatud (üle 8 mm ), 3) pupillide suuruse erinevus (anisokoria). Märgatav mõnikord koheselt anisokooria ja pupillide deformatsioon ei tõenda alati kahjustuse olemasolu n. oculomotoris (võimalikud kaasasündinud tunnused, silmakahjustuse või põletiku tagajärjed, sümpaatilise innervatsiooni asümmeetria jne).
Oluline on uurida õpilaste reaktsiooni valgusele. Iga õpilase otsest ja sõbralikku reaktsiooni kontrollitakse eraldi. Patsiendi nägu on pööratud valgusallika poole, silmad on avatud; eksamineerija, sulgedes esmalt peopesadega katsealuse mõlemad silmad, võtab kiiresti ühe tema käe ära, jälgides nii selle õpilase otsest reaktsiooni valgusele; uuritakse ka teist silma. Tavaliselt on pupillide reaktsioon valgusele elav - füsioloogilise väärtusega 3-3,5 mm põhjustab hämardamine pupillide laienemist kuni 4-5 mm ja valgustus ahenemist 1,5-2 mm-ni. Sõbraliku reaktsiooni tuvastamiseks suletakse katsealuse üks silm peopesaga; teises avatud silmas täheldatakse pupillide laienemist; kui käsi kinnise silma eest ära võtta, tekib mõlemal samaaegne sõbralik pupillide kokkutõmbumine. Sama tehakse ka teise silmaga. Valgusreaktsioonide uurimiseks on mugav taskulamp.
Konvergentsi uurimiseks palub arst patsiendil vaadata haamrit, mis on patsiendist 50 cm kaugusel ja asub keskel. Kui haamer läheneb patsiendi ninale, koonduvad silmamunad ja hoiavad neid koondumisasendis fikseerimispunktis 3-5 cm kaugusel ninast. Pupillide reaktsiooni konvergentsile hinnatakse nende suuruse muutumise järgi, kui silmamunad lähenevad üksteisele. Tavaliselt täheldatakse pupillide ahenemist, mis saavutab piisava astme fikseerimispunktist 10–15 cm kaugusel Pupillide reaktsiooni akommodatsioonile uuritakse järgmiselt: patsiendi üks silm on suletud; ja teisel palutakse suunata pilk vaheldumisi kaugetele ja lähedalasuvatele objektidele, hinnates õpilase suuruse muutust. Tavaliselt kaugusesse vaadates pupill laieneb, lähedalasuvale objektile vaadates kitseneb.
Silmamuna liigutuste hindamiseks kutsutakse uuritavat ilma pead liigutamata jälgima sõrme või haamriga üles, alla, paremale ja vasakule liikuvat pilku ning piirama silmamuna liikumist sissepoole. , väljapoole, üles, alla, üles ja väljapoole, alla ja väljapoole saab tuvastada (mis tahes välise lihase halvatus või parees), samuti silmamunade suvaliste sõbralike liigutuste puudumine või piiramine vasakule, paremale, üles, allapoole (pilgu halvatus või parees).

(lat. N. Abducens)- VI paar kraniotserebraalseid närve, viitab motoorsetele närvidele.

Võrdlev anatoomia

Üldiselt esineb abducens-närv kõigil selgroogsetel, kuid selle struktuur ja põhifunktsioon (silmade röövimine) jäävad muutumatuks. Ainsaks erandiks on sookala, kellel ei ole silmamotoorseid lihaseid ja seetõttu pole neil ei abducense ega muid silmamotoorseid närve. Lisaks silma röövimisele innerveerib abducens närv silma tõmbelihast. Seda lihast leidub ripsmelise membraaniga loomadel; see tõmbab silma tagasi ja võimaldab membraanil katta silmamuna esiosa. Ajutüves on sel juhul saadaval abducens-närvi täiendav tuum, mille kiud pakuvad konkreetsele lihasele innervatsiooni. Teiseks tunnuseks on abducens-närvi tuumade paiknemine kuldkaladel ja silmudel: see paikneb neis palju ettepoole, kui tavaliselt asuvad motoorsed tuumad, kohas, mis on iseloomulikum erilise vistseraalse eferentse informatsiooni tuumadele.

Anatoomia

Tuum

Abducens-närvil on ainult üks tuum - abducens-närvi tuum (lat. Nucleus nervi abducentis). See on motoorne tuum. Tuum asub sillas, mitte kaugel selle üleminekust medulla oblongata, näo tuberkuli all (lat. Colliculus facialis) ja mediaalse pikisuunalise kimbu kõrval (lat. Fasciculus longitudinalis medialis). Tegelikult moodustavad selle tuberkulli näonärvi kiud, mis mööduvad (seda paindet nimetatakse näonärvi sisemiseks põlveks) abducens-närvi tuumast ja eraldavad selle aju neljandast vatsakesest. Inimestel on tuumas kahte tüüpi neuroneid: motoorsed neuronid, mis tagavad innervatsiooni silma lateraalsele sirglihasele, ja interneuronid (tuumadevahelised neuronid), mis mediaalse pikisuunalise kimbu osana suunatakse teisele poole. , okulomotoorse närvi tuuma külgmise osa eesmisse sektsiooni, et tagada mõlema silma liigutustes ühisosa. Loomade uurimisel leidsid nad veel ühe neuronite populatsiooni, mis saadavad oma protsessid väikeaju tükile (lat. Flocculus cerebelli) väikeaju tagab seega vaatenurga stabiliseerumise küljele. Inimestel pole sarnaseid neuroneid veel leitud.

närvitüvi

Kiud igast tuumast saadetakse ettepoole, läbi silla aine. Pärast seda, kui nad väljuvad ajutüvest silla ja pikliku medulla püramiidi piiril, nimetatakse seda piirkonda sibula-pontiini sooneks. Esmalt siseneb närv silla tsisterni (subarahnoidaalse ruumi komponent), seejärel läbistab kõva kesta ja jõuab oimuluu ülaossa, kus see läbib Doreli kanalit - moodustist, mis moodustub luu ülaosast. oimusluu küljelt ja alt, petro-sfenoidne side ülalt ja türgi sadula tagumine seest . Pärast kanali läbimist siseneb närv kavernoosse siinusesse (lat. sinus cavernosus). Närvi topograafia selles formatsioonis on väga oluline:

• külgmise ja kõrge positsiooni hõivab okulomotoorne närv
• selle alt läbib plokknärv (lat. nervus trochlearis) kuid hiljem nende vastastikune korraldus muutub
• veelgi madalamale asetatakse kolmiknärvi esimene ja teine ​​haru
• mediaalselt neist kahest harust, viimane saadaolev ümbersuunamine(lat. nervus abducens)
• veelgi mediaalselt järgneb sellest sisemine unearter.

Kavernoossest siinusest siseneb närv orbiidile läbi ülemise palpebraallõhe (lat. Fissura orbitalis superior), viimase mediaalsest servast läbib KÕLUSE rõnga (silmamotoorsete lihaste kõigi proksimaalsete otste alguspunkt) ja on põimitud silma lateraalsesse sirglihasesse, mida närv innerveerib.

Tee kesknärvisüsteemi

Kuna närv on puhtalt motoorne, on selle ainus tee motoorne ja püramiidne. Tee ajukoorest abducensi närvi tuumani viitab ajukoore-tuuma rajale (lat. corticonuclearis) ja koosneb kahest neuronist:

• esimene neuron (ülemine motoorne neuron) asub aju pretsentraalses gyruses

• teine ​​neuron (alumine motoorne neuron) asub abducens närvi tuumas, need neuronid saavad kiude nii vastaspoolkeralt kui ka enda poolelt.

Kuna tuumast (alumisest motoorsest neuronist) pärinevad kiud on suunatud silma lateraalsele sirglihasele, võib kirjandusest leida, võttes arvesse seda segmenti tuumast lihaseni, teele teise nimetuse - kortikaalne. - lihaseline (lat. Tractus corticomuscularis).

Närvi verevarustus

Närvi kimp ja subarahnoidsed lõigud on varustatud verega peaarteri basseinist. Abducensi närvi võtmerolli mängib eesmine alumine väikeajuarter - selle osakonna peamine anum. Närvi toidab ka kuklaluu ​​nõlval paiknev põimik, mis moodustub tõusva neeluarteri (välise unearteri basseini) harude eraldumisel ja unearteri siinusest ulatuvatest okstest. Kavernoosse siinuse ja ülemise palpebraalse lõhe piirkonnas varustab närv verd sisemise unearteri eesmisest pagasiruumist.

Funktsioonid

Abducensi närv on üks okulomotoorsetest närvidest. See innerveerib silma külgmist sirglihast, mis tagab silmamuna tagasitõmbamise. Nagu ülejäänud okulomotoorsed närvid, on see seotud nii teadlike kui ka teadvuseta silmade liigutustega. Lisaks lihase otsesele innervatsioonile tagab see ka silmade koordineeritud liikumise küljele vaadates. Viimane realiseerub tänu interneuronite olemasolule abducens-närvi tuumas, mis omakorda edastavad signaali okulomotoorse närvi kontralateraalsele tuumale, nimelt silma keskmist sirglihast innerveerivale osale. Need interneuronid on seotud optokineetiliste ja vestibulo-prillide reflekside pakkumisega.

Abducens (VIth) närvi kahjustuse paikne diagnoosimine on võimalik kolmel järgmisel tasandil:

• I. Abducens-närvi tuuma tase.
• II. Abducensi närvijuure tase.
• III. Närvi tase (pagasiruumi).

I. VI närvi kahjustus selle tuuma tasemel ajutüves

II. Vigastus VI närvi juure tasemel

III. Abducensi närvi tüve kahjustus.

VI (abducens) närvi isoleeritud kahjustuse võimalikud põhjused: suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon (nende vormide korral on VI närvi halvatus healoomuline ja taandub tavaliselt 3 kuu jooksul), aneurüsmid, insultid, metastaasid, hüpofüüsi adenoomid, sarkoidoos, hiidrakuline arteriit, hulgiskleroos, süüfilis, meningioom, glioom, traumaatiline ajukahjustus ja muud kahjustused. Lisaks täheldatakse kaasasündinud Mobiuse sündroomi (Mobius) korral VI närvi tuuma tasemel kahjustust: horisontaalse pilgu halvatus koos näolihaste dipleegiaga; Duane'i tagasitõmbamissündroom (Duane) koos pilgu halvatuse, silmamuna tagasitõmbumise, palpebraallõhe ahenemise ja silmamuna aduktsiooniga.

VI närvi kahjustust tuleb eristada pseudoabducensi sündroomidest: kilpnäärme orbitopaatia, kahepoolne konvergentsi spasm, myasthenia gravis, kaasasündinud Duani sündroom, samaaegne strabismus ja muud põhjused.

Anatoomia

Abducensi närv on motoorne.

Abducens-närvi tuumast ulatuvad kiud lähevad edasi, läbistavad kogu silla paksuse ja väljuvad aju alumisele pinnale silla ja pikliku medulla püramiidi vahelises soones.

Abducensi närv läheb seejärel edasi, läbistab kõvakesta ja siseneb koobasesse siinusesse, mis asub sisemise unearteriga külgmiselt. Siinusest väljudes siseneb see orbiidi ülemisse orbitaallõhesse, kus see läbistab ühise kõõluserõnga, asub silmamotoorse närvi all ja läheneb m.rectus lateralisele, mida ta innerveerib.

Funktsioon

Aju ainet läbivad näonärvi kiud läbivad abducens närvi tuuma ja neljanda vatsakese, moodustades kollase näo.

Kuna n.abducens innerveerib ühte silmamotoorset lihast - m.rectus lateralist, on selle funktsioon identne selle lihase funktsiooniga. See lihas tagab silmamuna röövimise väljapoole.

silmade liikumine

Innerveerides külgmist sirglihast, tagab see närv silmamuna liikumise, nimelt selle röövimise.

Lüüasaamise kliinik

Abducens-närvi kahjustus piirab silmamuna liikuvust väljapoole. Selle tulemuseks on konvergentne strabismus (lat. strabismus koonduvad), mis on tingitud asjaolust, et silma mediaalne sirglihas, mis on paralüüsi või pareesi seisundis külgmise sirglihase antagonist, tõmbab silmamuna nina poole. Strabismuse esinemine põhjustab silmades topeltnägemist - diploopiat. Kahjustuse poole vaadates suureneb patsiendi diploopia. Diploopiaga kaasneb sageli peapööritus, ebaõige orientatsioon liigutuste ajal ja eriti ebakindlus kõnnakus. Patsiendid proovivad samal ajal topeltnägemise vältimiseks katta ühe silma.

Isoleeritud abducensi närvi haaratus on haruldane. Sagedamini täheldatakse abducens-närvi funktsiooni puudulikkust koos teiste neuroloogiliste sümptomitega.

Tuumahalvatuse levinumad põhjused on entsefaliit, neurosüüfilis, hulgiskleroos, vaskulaarsed häired, hemorraagia ja kasvajad. Kuna ajuainet läbivad näonärvi kiud lähevad ümber abdutsentsnärvi tuuma, moodustades colliculus facialis’e, võib n.abducensi tuuma kahjustuse kombineerida näonärvi perifeerse halvatusega. Tekib Fauville'i vahelduv sündroom – näo- ja abducens-närvi poolt innerveeritud lihaste parees kahjustuse küljel ja hemipleegia vastasküljel.

Kõige sagedasemad silmalihaste perifeerse halvatuse põhjused on meningiit, sinusiit, koopasiinuse tromboos, sisemise unearteri või tagumise sidearteri aneurüsm, koljupõhja või orbiitide luumurrud ja kasvajad, polüneuriit, difteeria, botulism .

Perifeerse halvatuse n.abducens nähtused võivad tekkida oimuluu püramiidi tipu pneumatiseeritud rakkude põletikuga. Sel juhul areneb Gradenigo sündroom - valu kolmiknärvi eesmise haru piirkonnas koos abducensi närvi pareesiga.

Suurenenud intrakraniaalse rõhu korral võib tekkida abducens närvide kahepoolne kahjustus ja sellest tulenev koonduv strabismus. Sel juhul võib tekkida aju nihestus - silla keskmise ja külgmise tsisternide täitumine ajusilla vajutamise tagajärjel koljupõhja kalde külge. Sel juhul surutakse kokku röövivad närvid, mis väljuvad ajuainest silla ja pikliku medulla vahelises soones. Selline kliinik võib eelneda muudele aju nihestuste vormidele (mandlite kiilumine kuklaluu-emakakaela kõvalehtrisse, väikeaju-tentoriaalne herniatsioon jne), mis ei sobi kokku eluga ja põhjustavad seega surma.

Tuleb meeles pidada, et silma välise sirglihase nõrkus võib olla üks myasthenia gravise ilmingutest.

Uurimistöö metoodika

Abducensi närvi uurimine viiakse läbi samaaegselt teiste silmamuna liikumise eest vastutavate närvide - okulomotoorse ja blokaadi - funktsiooni uurimisega.

Kirjandus

1. Bing Roberti kogumik aju ja seljaaju paikse diagnoosimise kohta. Lühike juhend närvikeskuste haiguste ja vigastuste kliiniliseks lokaliseerimiseks
2. Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Neuroloogia ja neurokirurgia: õpik. - M.: Meditsiin, 2000
3. Duus P. Aktuaalne diagnoos neuroloogias Anatoomia. Füsioloogia. Kliinik - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995. a
4. Närvihaigused / S. M. Vinichuk, E. G. Dubenko, E. L. Macheret jt; Punase jaoks. S. M. Vinichuk, Y. G. Dubenka - K .: Tervis, 2001
5. Pulatov A. M., Nikiforov A. S. Närvihaiguste propedeutika: õpik meditsiiniinstituutide üliõpilastele - 2. väljaanne. - T .: Meditsiin, 1979
6. Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R. Inimese anatoomia atlas: Proc. Kasu. - 2. väljaanne, stereotüüpne - 4 köites. T.4. - M.: Meditsiin, 1996
7. Triumfov A.V. Närvisüsteemi haiguste lokaalne diagnoos. Moskva: MEDpress LLC. 1998