Teknik untuk melaksanakan erCP. Kolangiopancreatography retrograde endoskopik

5182 0

ERCP kini memainkan salah satu peranan utama dalam diagnosis penyakit pankreas. Dalam kebanyakan penerbitan dan garis panduan saintifik moden, ia disebut sebagai "standard emas" untuk mendiagnosis CP (lihat Rajah 2-9). ERCP boleh mengesan: stenosis saluran hempedu utama (dengan penentuan penyetempatan halangan), perubahan struktur dalam saluran kecil, kalsifikasi intraduktal dan palam protein, patologi saluran hempedu biasa (sempitan, choledocholithiasis, dll.). ERCP adalah salah satu kaedah penyelidikan yang paling penting yang membolehkan diagnosis pembezaan kanser pankreas.

nasi. 2-9. Kolangiopancreatography retrograde endoskopik: a — kecacatan pengisian pada sepertiga tengah saluran hempedu biasa yang disebabkan oleh batu (choledocholithiasis) dapat dilihat dengan jelas; saluran pankreas utama tidak berbeza; b - di bahagian ketiga bawah saluran hempedu biasa - beberapa kecacatan pengisian dengan kontur yang tidak jelas (calculi); saluran pankreas utama dibezakan, tanpa perubahan patologi

Tanda ciri diskinesia: peningkatan kontras saluran intrahepatik, kekurangan pengembangan saluran hempedu biasa, pemindahan kontras dari saluran intrahepatik dalam masa 10-35 minit, ketiadaan laluan bebas agen kontras dalam duodenum pada permulaan belajar.

Pancreatograms dinilai oleh sifat pengisian saluran pankreas dengan kontras, panjang dan diameter saluran pankreas diukur (pelebaran, penyempitan, halangan oleh batu atau tumor), dan sifat permukaan saluran ditentukan ( licin, bergerigi, dll.). Di samping itu, lokasinya (anjakan), struktur pankreas (kehomogenan, kehadiran pembentukan sista, struktur "pokok" duktus) dinilai.

Apabila menganalisis pancreatograms, perhatian harus dibayar kepada umur pesakit, kerana diameter pancreatogram meningkat dengan ketara dengan usia. Hanya 30% pesakit tua tanpa patologi pankreas mempunyai diameter GLP "normal".
Dalam CP, kontur saluran yang tidak rata dan kekusutannya dicatatkan; kawasan stenosis dan dilatasi ("saluran berbentuk jernih"), pelebaran sista saluran (gejala "rantaian tasik"); ketegaran dinding saluran, kehadiran batu di dalamnya; pengembangan cawangan sisi, pemendekan dan pecahnya; memperlahankan pelepasan kontras ke dalam duodenum. Perubahan yang sama diperhatikan pada bahagian saluran hempedu biasa (lihat Rajah 2-10). ERCP membolehkan anda mendapatkan jus pankreas tulen dan melakukan biopsi endoskopik pankreas.

nasi. 2-10. Kolangiopancreatography retrograde endoskopik untuk pankreatitis kronik: a — saluran pankreas utama dengan kontur tidak berubah tanpa dilatasi; dilatasi tempatan cawangan sisi di kawasan kepala pankreas (ditandai dengan anak panah dalam rajah); b - tanda pankreatitis sederhana; saluran pankreas utama diluaskan secara sederhana hampir sepanjang keseluruhannya; dilatasi saluran sisi; c - kalsifikasi pankreatitis kronik dengan perkembangan penyempitan bahagian terminal saluran hempedu biasa dan dilatasi prestenotik

Apabila melakukan endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP), kemungkinan untuk membangunkan komplikasi yang serius disebabkan oleh fakta bahawa kontras dimasukkan ke dalam GPP secara retrograde dan di bawah tekanan tidak boleh dikecualikan. Komplikasi yang paling biasa: AP, kolangitis, sepsis, tindak balas alahan terhadap agen kontras yang mengandungi iodin, penembusan duodenum dan saluran hempedu biasa, pendarahan, dll. Insidennya berkisar antara 0.8 hingga 36.0%, kematian - 0.15-1. 0% kes.

Perlu diingat bahawa dalam beberapa kes, selepas ERCP, tanda-tanda makmal kolestasis dan sitolisis hepatosit dikesan. Itulah sebabnya, untuk mencapai keputusan yang baik, adalah sangat penting untuk mengecualikan pesakit yang mempunyai risiko komplikasi yang tinggi daripada kajian dan menjalankan penyediaan praoperasi yang sesuai bagi pesakit (dengan penyertaan pasukan doktor yang terdiri daripada pakar bedah, ahli radiologi dan endoskopi. ). Jika acinarization (kontras saluran lobar kecil) direkodkan semasa ERCP, maka risiko membangunkan AP selepas manipulasi adalah sangat tinggi (lihat Rajah 2-11).

nasi. 2-11. Kolangiopancreatography retrograde endoskopik. Semua bahagian saluran pankreas utama yang tidak berubah divisualisasikan. Anak panah menunjukkan keluarnya kontras ke dalam saluran lobar (acinarization)

Maev I.V., Kucheryavyi Yu.A.

Statistik perubatan menunjukkan peningkatan tahunan pesakit dengan pankreatitis kronik. Penyakit ini adalah berdasarkan proses degeneratif-radang yang berlaku dalam tisu pankreas. Sebab utama perkembangannya dianggap sebagai gangguan motor - pelanggaran aliran keluar enzim pencernaan ke dalam duodenum (duodenum).

Ciri utama kursus pankreatitis kronik adalah gabungan:

• dengan patologi saluran empedu dan usus kecil;
• gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan garam air;
• kemasukan ke dalam darah beredar dekapeptida plasma, yang menggalakkan vasodilatasi.

Tanda pankreatitis yang paling ciri dianggap sebagai kesakitan teruk yang berlaku akibat saluran Wirsung yang melimpah dengan rembesan pankreas dan penglibatan ujung saraf yang terletak di tisu kelenjar dalam proses keradangan. Salah satu kaedah yang paling boleh dipercayai untuk mendiagnosis keadaan patologi yang menggabungkan keradangan pankreas, duodenum dan pundi hempedu ialah cholangiopancreatography retrograde endoskopik.

Menggunakan kaedah ini, pengamal boleh membuat diagnosis yang cekap dan menjalankan kursus rawatan dan langkah pencegahan yang rasional, yang akan membolehkan pesakit mengelakkan campur tangan pembedahan. Dalam artikel kami, kami ingin memberikan maklumat terperinci tentang prinsip tindakan dan kelebihan utama ERCP, petunjuk dan kontraindikasi utama untuk penggunaan teknik diagnostik ini, serta ciri penyediaan untuknya dan kemungkinan komplikasi.

Intipati pemeriksaan endoskopik

Kaedah penggunaan gabungan peralatan optik dan x-ray mula digunakan pada tahun 1968. Sejak masa itu, teknik endoskopik retrograde cholangiopancreatography telah dipertingkatkan dengan ketara dan kini digunakan secara meluas untuk diagnosis dan pembatasan klinikal proses patologi yang berlaku dalam saluran pencernaan.

Untuk menjalankan ERCP, endoskop dimasukkan ke dalam duodenum dan dilekatkan pada mulut papilla Vater (persimpangan hempedu dan saluran pankreas), kemudian agen kontras dimasukkan ke dalam saluran kerja peranti melalui probe khas , mengisi saluran, dan satu siri gambar X-ray kawasan yang dikaji diambil.

Untuk memeriksa organ dalaman, endoskop dengan penempatan sisi peralatan optik digunakan. Kanula probe, yang dimasukkan melalui saluran instrumental untuk mengisi saluran pankreas dan hempedu, diperbuat daripada plastik padat dan boleh diputar ke arah yang berbeza - ini memastikan pengisian lengkap saluran sistem yang dikaji dengan X-ray agen kontras. Prosedur diagnostik dijalankan dalam keadaan hospital.

Dalam kes apakah ERCP ditunjukkan untuk pesakit, dan dalam kes apakah ia dikontraindikasikan?

Kaedah pemeriksaan ini dianggap invasif dan ditetapkan kepada pesakit hanya dalam kes tertentu:

• Penyakit kronik sistem hepatopancreatoduodenal.
• Pengesanan pada MRI peningkatan saiz dan heterogenitas struktur pankreas.
• Kecurigaan kehadiran batu dalam saluran hempedu dan pankreas.
• Jaundis obstruktif etiologi yang tidak diketahui.
• Kecurigaan pembentukan pembentukan seperti tumor dalam pundi hempedu dan salurannya.
• Pesakit mempunyai fistula bilier atau pankreas.
• Keterukan berkala cholecysto-pancreatitis kronik.
• Kecurigaan terhadap tumor malignan sel parenkim pankreas.
• Keperluan untuk menjalankan langkah terapeutik: pemasangan kateter untuk mengalirkan lebihan jumlah produk aktiviti hepatosit - hempedu, penyingkiran batu dari saluran hempedu, stenting saluran hempedu.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik adalah kontraindikasi:

• untuk pankreatitis akut;
• angiocholitis akut (keradangan saluran empedu akibat jangkitan memasukinya dari pundi hempedu, usus, darah dan saluran limfa);
• kehamilan;
• hepatitis virus akut;
• papillitis duodenal stenosing (pengurangan diameter papila duodenum utama);
• stenosis esofagus atau duodenum;
• proses patologi yang teruk dalam sistem kardiovaskular dan organ pernafasan;
• terapi insulin;
• penggunaan ubat antitrombotik (bahan yang menghalang pembentukan penyumbatan dalam aliran darah);
• pesakit mempunyai tindak balas alahan terhadap agen kontras sinar-X.

Dalam sesetengah kes, pemeriksaan endoskopik terpaksa dibatalkan kerana keengganan kategori pesakit untuk menjalani diagnostik.

Aktiviti persediaan

Selepas peperiksaan ditetapkan, pesakit dimasukkan ke hospital di hospital, di mana ujian klinikal dan biokimia am air kencing dan darah, fluorografi, elektrokardiogram, sonografi ultrasound organ perut, dan ujian untuk toleransi ubat anestetik dan agen kontras dilakukan. Jika perlu, pengimejan resonans magnetik boleh dilakukan.

Pesakit mesti memaklumkan kepada doktor tentang kemungkinan tindak balas alahan dan semua ubat yang diambil. Dalam sesetengah kes, penggunaan ubat tertentu harus dihentikan atau dosnya diselaraskan. Pada malam sebelum kajian, hidangan terakhir hendaklah tidak lewat daripada 18.30 dan terdiri daripada makanan yang mudah dihadam. Sebelum tidur, anda perlu melakukan enema pembersihan dan mengambil sedatif.

Beberapa hari sebelum ERCP, pesakit boleh mengambil sedatif ringan - ini akan membantu menenangkan sistem saraf dan meminimumkan kebimbangan yang ketara semasa prosedur diagnostik.

Pada hari diagnosis, adalah dilarang untuk bersarapan atau minum air! Setengah jam sebelum prosedur, pesakit diberi premedikasi - ubat-ubatan diberikan secara intramuskular untuk mengurangkan air liur, sakit dan kontraksi otot-otot saluran gastrousus:

• Atropin;
• Metasin;
• Platifillin atau No-shpu;
• Promedol;
• Diphenhydramine;
• Benzohexonium atau Buscopan.

Prosedur untuk melaksanakan peperiksaan

Untuk memudahkan kemasukan endoskop, orofarinks dirawat dengan anestetik tempatan - Lidocaine atau Dicaine. Selepas rasa kebas muncul, pesakit diletakkan di belakangnya, alat mulut dimasukkan ke dalam rongga mulut, pesakit diminta menarik nafas panjang dan siasatan endoskopik dimasukkan ke dalam esofagus. Pakar yang berkelayakan memajukan peranti ke duodenum dan memeriksa dengan teliti membran mukusnya.

Kemudian endoskop dibawa ke papilla Vater, ampullanya diperiksa dan proses kanulasi dilakukan - pengenalan kontras ke dalam sistem saluran hempedu dan pankreas melalui kateter khas. Selepas mengisi saluran dengan bahan, satu siri X-ray diambil. Sekiranya stenosis, batu atau proses patologi lain dikesan, pesakit menjalani prosedur pembedahan yang sesuai:

• papillosphincterotomy endoskopik (EPST) adalah operasi invasif minimum untuk menghapuskan patologi papila duodenum utama;
• biopsi kawasan tisu yang diubah.

Selepas mengeluarkan endoskop, pesakit dibawa ke wad. Tempoh diagnosis adalah kira-kira 1 jam. Dengan kajian tambahan atau manipulasi terapeutik, prosedur boleh berlangsung kira-kira dua jam - dalam kes ini, pesakit berulang kali diberikan sedatif dan ubat penahan sakit.

Tindakan selepas diagnosis

Selepas prosedur, pesakit harus berada di bawah pengawasan kakitangan perubatan jabatan gastroenterologi untuk mengecualikan berlakunya komplikasi yang mungkin - pendarahan dalaman atau perforasi (melalui gangguan integriti dinding usus). Hampir 5% pesakit, selepas pemeriksaan endoskopik tisu pankreas, mengalami proses keradangan.

Fenomena ini difasilitasi oleh:

• kehadiran pankreatitis akut dalam sejarah perubatan pesakit;
• kesukaran yang dihadapi dengan kanulasi papila duodenum utama;
• keperluan untuk mentadbir semula bahan pengesan sinar-X ke dalam saluran.

Setelah selesai ERCP, pakar diagnostik membuat kesimpulan - menerangkan secara terperinci semua perubahan yang dikenal pasti dan manipulasi yang dilakukan, data akhir dipindahkan kepada pakar yang merujuk pesakit untuk pemeriksaan

Kira-kira 1% pesakit mungkin mengalami akibat yang tidak diingini dari prosedur diagnostik sebagai pendarahan dalaman - selalunya ia muncul selepas prosedur pembedahan. Gangguan pembekuan darah dan saiz kecil orifis papila Vater terdedah kepada kejadiannya. Jika, dalam masa 3 hari selepas ERCP, pesakit mengalami sakit perut, batuk, menggigil, loya (termasuk muntah), ambulans harus segera dipanggil; manifestasi ini dianggap sebagai tanda klinikal komplikasi diagnostik.

Untuk beberapa lama, selepas tamat endoskopi diagnostik, pesakit mungkin mengalami sakit di tekak, berat dan kembung perut; apabila pembentukan seperti tumor dikeluarkan, najis mungkin mempunyai warna gelap. Gejala ini tidak dianggap sebagai manifestasi komplikasi dan hilang sendiri selepas beberapa hari. Ketidakselesaan pada laring boleh dihilangkan dengan lozenges untuk sakit tekak.

Sebagai kesimpulan daripada maklumat di atas, saya ingin menekankan sekali lagi bahawa pemeriksaan endoskopik yang dilakukan dengan betul terhadap sistem hepatopancreatoduodenal bukanlah prosedur perubatan yang mengancam nyawa pesakit. Pakar yang berkelayakan berpendapat bahawa kejadian kemungkinan akibat yang tidak diingini dari prosedur diagnostik boleh diminimumkan jika pesakit tanpa ragu-ragu mengikuti semua cadangan doktor.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik ialah gabungan endoskopi (untuk mengesan dan mekanulasi ampula Vater) dan pemeriksaan x-ray selepas suntikan agen kontras ke dalam hempedu dan saluran pankreas. Di samping mendapatkan imej saluran hempedu dan pankreas, kolangiopancreatography retrograde endoskopik (ERCP) boleh memeriksa saluran gastrousus atas dan kawasan periampulla, serta melakukan biopsi atau melakukan pembedahan (cth, sphincterotomy, penyingkiran batu karang, atau penempatan a stent dalam saluran hempedu).

Untuk berjaya melaksanakan kolangiopancreatography retrograde endoskopik dan mendapatkan radiograf berkualiti tinggi, sebagai tambahan kepada endoskop dan set kateter, pemasangan televisyen X-ray dan agen radiopaque diperlukan. Dalam kebanyakan kes, ERCP dilakukan menggunakan endoskop yang dipasang di sisi. Pada pesakit yang telah menjalani gastrectomy menggunakan kaedah Billroth-II, endoskopik retrograde cholangiopancreatography mesti dilakukan menggunakan endoskop dengan optik hujung atau serong.

Keperluan untuk peralatan X-ray agak tinggi. Ia harus menyediakan pemantauan visual kemajuan kajian, mendapatkan cholangiopancreatograms berkualiti tinggi pada pelbagai peringkatnya, dan tahap pendedahan radiasi yang dibenarkan untuk pesakit semasa kajian. Untuk cholangiopancreatography retrograde endoskopik, pelbagai agen radiopaque larut air digunakan: verografin, urografin, angiography, triomblast, dll.

Petunjuk untuk cholangiopancreatography retrograde endoskopik:

1. Penyakit kronik saluran hempedu dan pankreas.
2. Kecurigaan kehadiran batu dalam saluran.
3. Pankreatitis kronik.
4. Jaundis obstruktif yang tidak diketahui asalnya.
5. Kecurigaan terhadap tumor zon pancreaticoduodenal.

Menyediakan pesakit untuk endoskopik retrograde cholangiopancreatography.

Sedatif ditetapkan sehari sebelumnya. Pada waktu pagi pesakit datang dengan perut kosong. 30 minit sebelum kajian, premedikasi dijalankan: intramuskular 0.5-1 ml larutan 0.1% atropin sulfat, metasin atau larutan 0.2% platyphylline, 1 ml larutan 2% promedol, 2-3 ml larutan 1% diphenhydramine. Sebagai analgesik narkotik, penggunaan ubat yang mengandungi morfin (morfin, omnopon), yang menyebabkan kekejangan sfinkter Oddi, tidak boleh diterima. Kunci kepada kajian yang berjaya adalah kelonggaran duodenum yang baik. Sekiranya tidak mungkin untuk mencapainya dan peristalsis berterusan, maka kanulasi papilla duodenum major (MDP) tidak boleh dimulakan. Dalam kes ini, adalah perlu untuk menambah ubat-ubatan yang menghalang fungsi motor usus (buscopan, benzohexonium).

Metodologi untuk melakukan cholangiopancreatography retrograde endoskopik.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik termasuk langkah-langkah berikut:

1. Semakan duodenum dan papila duodenum major.
2. Kanulasi papila duodenum utama dan pentadbiran percubaan agen radiokontras.
3. Membezakan satu atau kedua-dua sistem saluran.
4. Radiografi.
5. Kawalan pemindahan agen kontras.
6. Menjalankan langkah-langkah untuk mencegah komplikasi.

Semasa pemeriksaan endoskopik duodenum, papila ditemui pada dinding dalaman bahagian menurun usus apabila dilihat dari atas. Pemeriksaan terperinci papilla adalah sukar dengan peristalsis yang ketara dan penyempitan bahagian ini disebabkan oleh kanser kepala pankreas, kanser duodenal primer, dan pankreas yang membesar dalam pankreatitis kronik. Kepentingan praktikal yang besar ialah pengesanan dua papila duodenum - besar dan kecil. Mereka boleh dibezakan mengikut lokasi, saiz dan sifat pelepasan. Papila utama terletak di bahagian distal, ketinggian dan diameter julat asasnya dari 5 hingga 10 mm, dan hempedu dirembes melalui bukaan di puncak. Papilla minor terletak kira-kira 2 cm lebih proksimal dan lebih dekat dengan anterior, dimensinya tidak melebihi 5 mm, bukaan tidak berkontur, dan pelepasan tidak kelihatan. Kadangkala, kedua-dua papila terletak berdekatan. Pancreatography dalam kes sedemikian adalah lebih selamat dan lebih kerap berjaya, kerana jika kontras melalui papilla major gagal, ia boleh dilakukan melalui minor.

Pada permulaan kajian, pemeriksaan duodenum dan papilla duodenum utama dijalankan dengan kedudukan pesakit di sebelah kiri. Walau bagaimanapun, dalam kedudukan ini, papilla lebih kerap kelihatan dalam unjuran sisi dan bukan sahaja kanulasi, tetapi juga pemeriksaan terperinci mengenainya adalah sukar, terutamanya pada pesakit yang telah menjalani campur tangan pembedahan pada saluran hempedu. Kedudukan hadapan papilla duodenum utama, mudah untuk kanulasi dan radiografi, selalunya boleh didapati hanya dengan pesakit berbaring di perut mereka. Dalam sesetengah kes (dengan kehadiran diverticulum, pada pesakit selepas campur tangan pembedahan pada saluran hempedu ekstrahepatik), membawa papila duodenum yang besar ke kedudukan yang sesuai untuk kanulasi hanya mungkin dalam kedudukan di sebelah kanan.

Kanulasi papila duodenum utama dan suntikan percubaan agen kontras . Kejayaan kanulasi ampulla papila duodenum utama dan kontras selektif sistem duktus yang sepadan bergantung kepada banyak faktor: kelonggaran duodenum yang baik, pengalaman penyelidik, sifat perubahan morfologi dalam papila, dsb. Faktor penting ialah kedudukan papila duodenum utama. Kanulasi boleh dilakukan hanya jika ia terletak di satah hadapan dan hujung endoskop diletakkan di bawah papila supaya ia dilihat dari bawah ke atas dan pembukaan ampula jelas kelihatan. Dalam kedudukan ini, arah saluran hempedu biasa akan dari bawah ke atas pada sudut 90°, dan arah saluran pankreas akan dari bawah ke atas dan ke hadapan pada sudut 45°. Tindakan penyelidik dan keberkesanan kanulasi terpilih ditentukan oleh sifat gabungan sistem duktal dan kedalaman kemasukan kanula. Kateter telah diisi terlebih dahulu dengan agen kontras untuk mengelakkan ralat diagnostik. Ia perlu ditadbir perlahan-lahan, dengan tepat mengenal pasti pembukaan ampul dengan penampilan ciri dan aliran hempedu. Kanulasi yang tergesa-gesa mungkin tidak berjaya kerana kecederaan pada papila dan kekejangan sfinkternya.

Apabila bukaan sistem saluran bilier dan pankreas terletak secara berasingan pada papilla, untuk membezakan yang pertama, kateter dimasukkan ke sudut atas bukaan seperti celah, dan untuk mengisi yang kedua - ke sudut bawah, memberikan kateter arah yang ditunjukkan di atas. Dengan versi ampulari BDS, untuk mencapai mulut saluran hempedu, adalah perlu untuk memasukkan kateter dari bawah ke atas dengan membengkokkan hujung distal endoskop dan menggerakkan lif. Ia akan meluncur di sepanjang permukaan dalaman "bumbung papila duodenum utama" dan sedikit mengangkatnya, yang jelas ketara, terutamanya apabila saluran hempedu dan duodenum bergabung pada sudut akut dan terdapat bahagian intramural yang panjang dari hempedu biasa. salur. Untuk mencapai mulut saluran pankreas, kateter yang dimasukkan ke dalam pembukaan ampul dimajukan ke hadapan, mula-mula memperkenalkan agen kontras. Menggunakan teknik ini, adalah mungkin untuk membezakan sama ada secara selektif atau serentak dengan saluran hempedu dan pankreas.

Pada pesakit yang telah menjalani pembedahan (khususnya, choledochoduodenostomy), selalunya perlu untuk secara selektif membezakan saluran bukan sahaja melalui orifis papilla duodenum utama, tetapi juga melalui pembukaan anastomotik. Hanya kajian kompleks sedemikian membolehkan kita mengenal pasti punca keadaan yang menyakitkan.

Kawalan sinar-X ke atas kedudukan kateter adalah mungkin dengan pengenalan 0.5-1 ml agen kontras. Jika kedalaman kanulasi tidak mencukupi (kurang daripada 5 mm) dan sistem duktus disekat rendah (berdekatan dengan ampulla) oleh batu atau tumor, kolangiografi mungkin tidak berjaya. Apabila kanula terletak di ampulla papila duodenum utama, kedua-dua sistem duktus boleh dikontraskan, dan apabila ia dimasukkan secara mendalam (10-20 mm), hanya satu yang boleh dikontraskan.

Jika hanya saluran pankreas yang dikontraskan, maka percubaan harus dibuat untuk mendapatkan imej saluran hempedu dengan menyuntik agen kontras semasa mengeluarkan kateter dan melakukan kanulasi cetek berulang (3-5 mm) ampulla papila duodenum major. , arahkan kateter ke atas dan ke kiri. Jika kanula dimasukkan 10-20 mm, dan agen kontras tidak kelihatan di saluran, ini bermakna ia terletak di dinding saluran.

Jumlah agen kontras yang diperlukan untuk melakukan cholangiography berbeza-beza dan bergantung pada saiz saluran hempedu, sifat patologi, operasi sebelumnya, dll. Biasanya cukup untuk mentadbir 20-40 ml agen kontras. Ia dikeluarkan perlahan-lahan, dan keadaan ini membolehkan anda mengambil radiograf dalam unjuran yang paling mudah, yang doktor pilih secara visual. Kepekatan bahagian pertama agen kontras yang diberikan semasa cholangiopancreatography retrograde endoskopik tidak boleh melebihi 25-30%. Ini membolehkan anda mengelakkan kesilapan apabila mendiagnosis choledocholithiasis akibat "penyumbatan" batu dengan agen kontras yang sangat pekat.

Endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ialah pemeriksaan sinar-X pada saluran pankreas dan saluran hempedu selepas suntikan agen kontras melalui puting Vater. Petunjuk untuk kajian adalah disyaki atau disahkan penyakit pankreas dan jaundis obstruktif yang tidak diketahui etiologinya. Komplikasi termasuk kolangitis dan pankreatitis.

Sasaran

• Tentukan punca jaundis obstruktif.
• Mengesan kanser puting Vater, pankreas atau saluran hempedu.
• Untuk menjelaskan penyetempatan batu karang dan kawasan stenosis dalam saluran pankreas dan saluran hempedu.
• Kenal pasti pecah pada dinding saluran yang disebabkan oleh trauma atau pembedahan.

Persediaan

• Ia harus dijelaskan kepada pesakit bahawa kajian itu membolehkan penilaian radiografi keadaan hati, pundi hempedu dan pankreas selepas pentadbiran agen kontras.
• Pesakit harus menahan diri daripada makan selepas tengah malam sebelum ujian.
• Intipati kajian harus dijelaskan kepada pesakit dan dimaklumkan siapa dan di mana ia akan dilakukan.
• Pesakit harus diberi amaran bahawa untuk menekan refleks muntah, mukosa mulut akan diairi dengan larutan anestetik tempatan, yang mempunyai rasa yang tidak menyenangkan, menyebabkan sensasi bengkak pada lidah dan laring dan membuat menelan sukar.
• Pesakit harus diberi amaran untuk tidak mengganggu aliran bebas air liur dari mulut, yang boleh dikeluarkan melalui sedutan. Pesakit harus diyakinkan bahawa corong yang digunakan untuk melindungi gigi dan endoskop tidak akan menghalang pernafasan.
• Untuk membantu pesakit berehat sebelum kajian bermula, dia diberi sedatif, yang, bagaimanapun, tidak menjejaskan kesedaran.
• Pesakit diberi amaran bahawa selepas memasukkan endoskop, ubat antikolinergik atau glukagon akan diberikan secara intravena, yang boleh menyebabkan kesan sampingan (contohnya, mulut kering, dahaga, takikardia, pengekalan kencing, penglihatan kabur selepas pentadbiran ubat antikolinergik, loya, muntah, urtikaria, muka memerah selepas pentadbiran endoskop). pemberian glukagon).
• Pesakit diberi amaran tentang kemungkinan hiperemia muka sementara selepas pentadbiran agen kontras, serta sakit tekak selama 3-4 hari selepas kajian.
• Ia adalah perlu untuk memastikan bahawa pesakit atau saudara-maranya memberi kebenaran bertulis kepada kajian itu.
• Adalah perlu untuk mengetahui sama ada pesakit mempunyai hipersensitiviti kepada iodin, makanan laut, atau agen radiokontras. Jika ada, anda harus memberitahu doktor anda.
• Sebelum memulakan kajian, parameter fisiologi awal ditentukan, pesakit diminta untuk mengeluarkan logam dan objek radiopaque lain, serta item pakaian yang mengandungi bahagian logam. Ia adalah perlu bagi pesakit untuk mengosongkan pundi kencing untuk mengelakkan ketidakselesaan yang berkaitan dengan kemungkinan pengekalan kencing apabila menggunakan ubat antikolinergik.

Prosedur dan penjagaan selepas

• 150 ml larutan natrium klorida 0.9% disuntik secara intravena, kemudian larutan anestetik tempatan digunakan pada mukosa pharyngeal, kesannya biasanya berlaku dalam masa 10 minit.
• Apabila menggunakan semburan, anda mesti meminta pesakit untuk menahan nafas semasa mengairi membran mukus.
• Pesakit diletakkan di sebelah kirinya, dulang muntah didekatkan dan tuala disediakan. Oleh kerana anestesia tempatan menyebabkan pesakit kehilangan sebahagiannya keupayaan untuk menelan air liur, yang meningkatkan risiko aspirasi, dia diminta untuk tidak menghalang aliran air liur dari rongga mulut.
• Alat mulut dimasukkan.
• Dengan pesakit dalam kedudukan sisi kiri, diazepam atau midazolam diberikan secara intravena pada dos 5~20 mg, dan, jika perlu, analgesik narkotik.
• Selepas rasa mengantuk atau ucapan yang tidak jelas muncul, kepala pesakit dicondongkan ke hadapan dan diminta untuk membuka mulutnya.
• Doktor memasukkan endoskop di sepanjang jari telunjuk ke dinding belakang pharynx, kemudian membengkokkan endoskop ke bawah dengan jari yang sama dan terus memasukkannya. Selepas endoskop melepasi bahagian belakang farinks melepasi sfinkter esofagus atas, leher pesakit perlahan-lahan diluruskan untuk memudahkan kemajuan endoskop. Dagu pesakit harus berada di garis tengah. Selepas melepasi sfinkter esofagus atas, kemajuan lanjut endoskopi dijalankan di bawah kawalan visual. Semasa bergerak di sepanjang esofagus, dagu dicondongkan ke arah permukaan meja untuk memastikan aliran air liur bebas. Kemudian, di bawah kawalan visual, endoskop dimasukkan ke dalam perut.
• Apabila mencapai bahagian pilorik perut, sejumlah kecil udara dimasukkan melalui endoskopi, dan kemudian ia dipusingkan ke atas dan melalui ampula duodenum.
• Untuk masuk ke bahagian bawah duodenum, endoskop diputar mengikut arah jam, selepas itu pesakit diletakkan di perutnya.
• Untuk melegakan sepenuhnya dinding duodenal dan ampul sphincter, ubat antikolinergik atau glukagon diberikan secara intravena.
• Sebilangan kecil udara disuntik, kemudian endoskop diletakkan supaya bahagian optik bertentangan dengan puting Vater. Kanula dengan agen kontras dimasukkan melalui saluran biopsi endoskop dan melalui puting Vater ke dalam ampulla hepatik-pankreas.
• Di bawah kawalan fluoroskopi, saluran pankreas divisualisasikan menggunakan agen kontras.
• Kanula kemudiannya diorientasikan ke arah kepala pesakit dan agen kontras disuntik; Akibatnya, saluran hempedu divisualisasikan.
• Selepas setiap pentadbiran agen kontras, gambar diambil.
• Pesakit diminta untuk kekal meniarap sehingga semua imej telah diambil dan disemak. Jika perlu, gambar tambahan diambil.
• Selepas selesai kajian, kanula dikeluarkan. Sebelum mengeluarkan endoskop, sampel tisu atau cecair boleh diambil untuk pemeriksaan histologi atau sitologi.
• Ia adalah perlu untuk memantau dengan teliti pesakit kerana kemungkinan mengembangkan komplikasi - cholangitis dan pankreatitis. Tanda-tanda pertama kolangitis adalah hiperbilirubinemia, peningkatan suhu badan dan menggigil; kemudian hipertensi arteri mungkin berkembang dengan latar belakang septikemia yang disebabkan oleh mikroflora gram-negatif. Pankreatitis biasanya ditunjukkan oleh gejala seperti sakit perut dan kelembutan di kawasan epigastrik di sebelah kiri, peningkatan paras amilase serum, dan hiperbilirubinemia sementara. Sekiranya perlu, aktiviti amilase dan tahap bilirubin dalam serum darah ditentukan, tetapi perlu diambil kira bahawa selepas ERCP penunjuk ini biasanya meningkat.
• Ia adalah perlu untuk memastikan bahawa tiada tanda-tanda perforasi (sakit perut, demam) atau pendarahan.
• Pesakit perlu diberi amaran tentang kemungkinan berasa berat di perut, sakit kekejangan dan kembung perut selama beberapa jam selepas kajian.
• Anda harus memastikan bahawa tiada kemurungan pernafasan, apnea, hipotensi arteri, berpeluh, bradikardia, atau kekejangan laring. Semasa jam pertama selepas kajian, penunjuk fisiologi asas perlu direkodkan setiap 15 minit, selama 2 jam berikutnya - setiap 30 minit, kemudian setiap jam selama 4 jam, dan kemudian setiap 4 jam selama 48 jam.
• Pesakit tidak boleh makan atau minum sehingga refleks muntah dipulihkan. Selepas sensitiviti bahagian belakang pharynx kembali (diperiksa dengan spatula), sekatan pemakanan ditarik balik.
• Mengikut petunjuk, terapi infusi diteruskan atau dihentikan.
• Ia adalah perlu untuk mengecualikan pengekalan kencing; jika pesakit tidak boleh membuang air kecil secara bebas dalam masa 8 jam, doktor harus dimaklumkan.
• Jika sakit tekak berterusan, adalah dinasihatkan untuk menggunakan lozenges emolien dan mengesyorkan membilas dengan larutan natrium klorida isotonik hangat.
• Jika semasa kajian biopsi dilakukan atau polip dikeluarkan, maka semasa pergerakan usus pertama mungkin terdapat sedikit darah dalam najis. Sekiranya pendarahan teruk, anda perlu segera memaklumkan kepada doktor anda.
• Apabila menjalankan penyelidikan pada asas pesakit luar, adalah perlu untuk memastikan kebolehtransportan pesakit. Jika ubat bius atau ubat penenang digunakan, pesakit tidak boleh memandu kereta selama sekurang-kurangnya 12 jam. Alkohol tidak boleh diminum selama 24 jam selepas ujian.

Langkah berjaga-jaga

• ERCP adalah kontraindikasi semasa kehamilan, kerana ia dikaitkan dengan risiko kesan teratogenik yang tinggi.
• Kontraindikasi terhadap kajian adalah penyakit berjangkit, pseudocyst pankreas, penyempitan atau halangan esofagus atau duodenum, serta pankreatitis akut, kolangitis atau penyakit jantung dan paru-paru.
• Pesakit yang menerima antikoagulan mempunyai peningkatan risiko pendarahan.
• Semasa kajian, adalah perlu untuk memantau penunjuk fisiologi asas. Doktor mesti memastikan bahawa tiada kemurungan pernafasan, apnea, hipotensi arteri, berpeluh, bradikardia, atau kekejangan laring. Kit resusitasi dan analgesik narkotik antagonis (contohnya, nalokson) perlu disediakan.
• Sekiranya terdapat penyakit jantung bersamaan, pemantauan ECG diperlukan. Pada pesakit yang mengalami gangguan fungsi sistem pernafasan, oksimetri nadi berterusan adalah dinasihatkan.

Gambar biasa

Puting Vater menyerupai kawasan hakisan merah (kadang-kadang merah jambu pucat) yang menonjol ke dalam lumen duodenum. Membran mukus di sekeliling bukaan puting biasanya berwarna putih. Puting susu terletak di bahagian bawah lipatan longitudinal yang berjalan di sepanjang dinding medial usus menurun berserenjang dengan lipatan dalam. Biasanya saluran pankreas dan saluran hempedu biasa bercantum pada ampula hepatopankreas dan disambungkan ke duodenum melalui papila Vater, tetapi kadangkala ia membuka ke dalam usus melalui bukaan yang berasingan. Agen kontras merata mengisi saluran pankreas, saluran hempedu dan pundi hempedu.

Penyimpangan daripada norma

Pelbagai perubahan dalam saluran pankreas atau saluran hempedu disertai dengan perkembangan jaundis obstruktif. Pemeriksaan saluran hempedu mungkin mendedahkan batu, penyempitan, atau liku-liku yang berlebihan, menunjukkan sirosis, kolangitis sclerosing primer, atau kanser saluran hempedu. Pemeriksaan saluran pankreas juga mungkin mendedahkan batu, penyempitan, dan kekusutan berlebihan yang disebabkan oleh sista, pseudocysts, atau tumor pankreas, pankreatitis kronik, fibrosis pankreas, kanser, atau stenosis papila Vater. Bergantung pada data yang diperoleh, menjelaskan diagnosis mungkin memerlukan penyelidikan tambahan. Di samping itu, kadangkala terdapat keperluan untuk campur tangan seperti saliran atau papillotomi dengan pembedahan penyempitan parut untuk aliran keluar hempedu tanpa halangan dan laluan batu.

Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan kajian

Sisa barium selepas pemeriksaan kontras sinar-X pada saluran gastrousus (kualiti imej yang buruk).

B.H. Titova

"Endoscopic retrograde cholangiopancreatography" dan lain-lain

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik ialah teknik pengimejan untuk mendiagnosis penyakit pankreas, hati, pundi hempedu dan saluran hempedu. Retrograde cholangiopancreatography menggabungkan imej endoskopi dan x-ray.

Tujuan cholangiopancreatography endoskopik

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik digunakan dalam rawatan penyakit yang menjejaskan organ saluran gastrousus, khususnya pankreas, hati, pundi hempedu dan saluran hempedu. Pankreas adalah organ yang merembeskan jus pankreas di bahagian atas usus. Jus pankreas terdiri daripada protein khusus yang membantu mencerna lemak, protein dan karbohidrat. Hempedu adalah bahan yang membantu mencerna lemak; ia dihasilkan oleh hati, dirembeskan melalui saluran hempedu dan terkumpul di dalam pundi hempedu. Hempedu dirembes dalam usus kecil selepas makan makanan yang mengandungi lemak.

Doktor mungkin mengesyorkan retrograde cholangiopancreatography jika pesakit mengalami sakit perut yang tidak diketahui asalnya, penurunan berat badan, atau jaundis. Ini mungkin gejala penyakit saluran hempedu. Contohnya, batu karang yang terbentuk dalam pundi hempedu atau saluran hempedu boleh bersarang di sana, menyebabkan kekejangan atau sakit membosankan di bahagian atas perut kanan, demam dan/atau jaundis.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik boleh digunakan untuk mendiagnosis beberapa penyakit pankreas, seperti pankreatitis yang disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol kronik, trauma, halangan saluran pankreas (cth, batu karang), atau faktor lain. Penyakit ini boleh menjadi akut atau kronik. Gejala pankreatitis termasuk sakit perut, penurunan berat badan, loya dan muntah.

Kolangiopancreatography endoskopik boleh digunakan untuk mendiagnosis kanser pankreas; pseudocysts pankreas; atau penyempitan saluran pankreas. Sesetengah gangguan kongenital juga boleh dikenal pasti menggunakan retrograde cholangiopancreatography, seperti masalah yang diwarisi dengan pankreas.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik: penerangan

Kolangiopancreatography endoskopik dilakukan sama ada di bawah sedasi atau anestesia am. Doktor kemudiannya merawat bahagian belakang tekak pesakit dengan anestetik tempatan. Endoskop (tiub nipis berongga yang disambungkan ke skrin tontonan) dimasukkan ke dalam mulut. Tiub itu melalui esofagus dan perut ke duodenum (bahagian atas usus kecil). Pada ketika ini, agen kontras disuntik melalui tiub kecil yang lain. Istilah "retrograde" dalam nama prosedur merujuk kepada arah terbalik pewarna.

Seterusnya, satu siri x-ray diambil. Jika x-ray menunjukkan bahawa masalah wujud, cholangiopancreatography boleh digunakan sebagai alat terapeutik. Instrumen khas boleh dimasukkan ke dalam endoskop untuk mengeluarkan batu karang, mengambil sampel tisu untuk kajian lanjut (contohnya, jika kanser disyaki), atau tiub stent khas boleh diletakkan di dalam saluran untuk mengurangkan halangan.

Retrograde cholangiopancreatography: diagnosis dan penyediaan

Kolangiopankreatografi endoskopik biasanya tidak dilakukan melainkan ujian diagnostik lain yang kurang invasif telah digunakan untuk menentukan punca simptom pesakit. Ujian tersebut termasuk: sejarah perubatan dan pemeriksaan fizikal yang lengkap, ujian darah (sesetengah penyakit boleh didiagnosis dengan tahap abnormal komponen darah), ultrasound (prosedur yang menggunakan gelombang bunyi frekuensi tinggi untuk menggambarkan struktur dalam tubuh manusia), tomografi yang dikira. (CT) scan ) (peranti pengimejan yang menggunakan x-ray untuk menghasilkan keratan rentas dua dimensi pada skrin).

Sebelum prosedur, pesakit diarahkan berpuasa daripada makan atau minum sekurang-kurangnya enam jam untuk memastikan perut dan usus atas kosong. Doktor juga perlu dibekalkan dengan senarai lengkap semua ubat yang diambil oleh pesakit dan sebarang ubat atau ubat alternatif. Pesakit juga harus memberitahu doktor jika dia alah kepada iodin.

Kolangiopancreatography endoskopik: menjaga pesakit pemulihan

Selepas prosedur, pesakit kekal di hospital atau kemudahan pesakit luar semasa ubat penenang berkuat kuasa. Tinggal lebih lama mungkin diperlukan jika pesakit mengalami komplikasi atau prosedur lain telah dilakukan.

Risiko retrograde cholangiopancreatography

Komplikasi yang telah dilaporkan daripada prosedur termasuk pankreatitis, kolangitis (keradangan saluran hempedu), kolesistitis (keradangan pundi hempedu), kecederaan duodenal, sakit, pendarahan, jangkitan dan pembekuan darah. Faktor yang meningkatkan risiko komplikasi termasuk kerosakan hati, gangguan pendarahan dan beberapa isu lain.

Keputusan biasa

Selepas prosedur, pankreas dan saluran hempedu pesakit harus bebas daripada batu dan tidak menunjukkan ketegangan atau tanda-tanda jangkitan atau keradangan.

Morbiditi dan kematian

Kadar komplikasi keseluruhan yang berkaitan dengan retrograde cholangiopancreatography adalah kira-kira 11%. Pankreatitis mungkin berlaku pada 7% pesakit. Cholangitis dan cholecystitis berlaku dalam kurang daripada 1% pesakit. Jangkitan, kecederaan dan pembekuan darah berlaku dalam kurang daripada 1% pesakit. Kadar kematian cholangiopancreatography adalah kira-kira 0.1%.

Kolangiopancreatography retrograde endoskopik: alternatif

Walaupun kaedah kurang invasif (seperti imbasan CT dan ultrasound) tersedia untuk mendiagnosis penyakit gastrousus, ujian ini selalunya tidak cukup tepat untuk memberikan diagnosis keadaan tertentu. Kolangiopancreatography retrograde endoskopik ialah alternatif kepada cholangiopancreatography retrograde endoskopik; yang pertama mungkin disyorkan jika prosedur yang terakhir tidak dapat dilakukan.

Kolangiopancreatography resonans magnetik juga merupakan sejenis pemeriksaan bukan invasif pada saluran hempedu dan saluran pankreas. Kelemahan prosedur ini, bagaimanapun, ialah, tidak seperti kolangiopancreatography retrograde endoskopik, ia tidak boleh digunakan untuk prosedur terapeutik atau pengimejan.

Penafian tanggungjawab: Maklumat yang dibentangkan dalam artikel ini mengenai kolangiopancreatography retrograde endoskopik adalah bertujuan untuk maklumat pembaca sahaja. Ia tidak bertujuan untuk menggantikan nasihat daripada profesional penjagaan kesihatan.