Classificatie van de definitie van longontsteking. WHO-classificatie van longontsteking

Longontsteking is een van de meest voorkomende ziekten. De incidentie van longontsteking bij volwassenen in ontwikkelde landen is 3-16‰ per jaar (meer bij oudere patiënten en kinderen). Tegelijkertijd blijft de ziekte volgens deskundigen in ongeveer 60% van de gevallen niet herkend. Ziekenhuisopname is vereist van 20 tot 50% van de patiënten. Ongeveer 1% van de patiënten van welk profiel dan ook die ziekenhuizen binnenkomen, ontwikkelt nosocomiale pneumonie. Sterfte aan longontsteking in Europa varieert van 7,1 (Hongarije) tot 55,4 (Groot-Brittannië) per 100 duizend inwoners (bij ouderen - 10-15 keer hoger).

De moeilijkheden waarmee clinici worden geconfronteerd bij de diagnose en behandeling van longontsteking zijn te wijten aan de verscheidenheid aan pathogenen en klinische varianten van het ziekteverloop, de opkomst van veel nieuwe geneesmiddelen, de noodzaak om therapie te starten met een empirische benadering (voordat de ziekteverwekker wordt geïdentificeerd), de complexiteit van differentiële diagnose en de relatief snelle verandering in het klinische beeld van de ziekte in de afgelopen jaren.

Definitie

Longontsteking is een groep van acute infectieuze (voornamelijk bacteriële) ziekten van verschillende etiologie, pathogenese, morfologische kenmerken, gekenmerkt door focale laesies van de ademhalingssecties van de longen met de verplichte aanwezigheid van intraalveolaire exsudatie.

In de internationale classificatie van ziekten, verwondingen en doodsoorzaken van de 10e herziening (ICD-10, 1992) wordt pneumonie duidelijk onderscheiden van focale niet-infectieuze ontstekingsziekten van de longen. Zo worden ziekten veroorzaakt door fysieke en chemische factoren (stralingspneumonitis, benzinepneumonie), longlaesies van allergische aard (eosinofiele pneumonie), vasculaire oorsprong (pneumonie-infarct tegen de achtergrond van trombo-embolie van de longslagadertakken) gecodeerd, volgens ICD -10, in de relevante secties. Ontstekingsprocessen in de longen veroorzaakt door obligate infectieuze agentia (Q-koorts, mazelen, rubella, griep, enz.) Zijn ook uitgesloten van de sectie "Longontsteking". Deze ziekten worden beschouwd als een gecompliceerd verloop van de overeenkomstige nosologische vormen.

Classificatie

Traditioneel verdeelden de classificaties van huiswetenschappers (N.S. Molchanov, 1964; E.V. Gembitsky, O.V. Korovina, 1968; V.P. Silvestrov, 1982) longontsteking volgens etiologie, morfologie, beloop en complicaties. Samengevat zijn deze classificaties als volgt:

Etiologie: bacterieel; viraal; mycoplasma; anderen.

· Door klinische en morfologische kenmerken: parenchymaal: croupous en focaal; interstitiële; gemengd.

Stroomafwaarts: acuut; langdurig.

Door de aanwezigheid van complicaties: ongecompliceerd; gecompliceerd: pulmonale complicaties (abcesvorming, vernietiging van longweefsel, pleuritis, pleuraal empyeem, enz.), extrapulmonale complicaties (toxische shock, collaps, nefropathie, glomerulonefritis, myocarditis, enz.).

Momenteel wordt een classificatie van longontstekingen aanbevolen voor gebruik, rekening houdend met de omstandigheden waarin de ziekte zich ontwikkelde, enkele kenmerken van infectie van het longweefsel en de toestand van de immunologische reactiviteit van de patiënt (klinisch en epidemiologisch principe). In overeenstemming met deze classificatie worden de volgende soorten longontsteking onderscheiden:

gemeenschap verworven pneumonie (CAP). Synoniemen: thuis, poliklinisch, poliklinisch.

in het ziekenhuis opgelopen longontsteking (HP). Synoniemen: nosocomiaal, nosocomiaal, nosocomiaal. Het wordt gediagnosticeerd als klinische en radiologische tekenen van longontsteking verschijnen na 48 uur na het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis.

aspiratie longontsteking.

· Longontsteking bij personen met ernstige immuundefecten (aangeboren immunodeficiëntie, HIV-infectie, iatrogene immunosuppressie).

Etiologie

De belangrijkste veroorzakers van CAP zijn: straat longontsteking (30—50 %), Mycoplasma pneumoniae (2—30 %), Chlamydophila pneumoniae (2—20 %), haemophilus influenzae(2-18%). Een meer bescheiden rol in de etiologie van CAP wordt gespeeld door: Moraxella catarrhalis (1—10 %), Staph. aureus (2—10 %), Legionella pneumophila(2-10%), gramnegatieve micro-organismen ( Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa- tot 5%), anaëroben.

De rol van virussen kan worden beschouwd als een factor die bijdraagt ​​aan bacteriële superinfectie, maar de mogelijkheid van "pure" virale pneumonieën is niet uitgesloten.

De dominante veroorzakers van nosocomiale pneumonie zijn gramnegatieve micro-organismen ( Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp..), net zoals Staph. aureus en anaëroben. Een kenmerk van pathogenen is een hoge weerstand tegen veel antibacteriële geneesmiddelen.

Aspiratiepneumonieën worden bijna altijd veroorzaakt door anaërobe en/of gramnegatieve bacteriën. In de etiologie van longontsteking bij mensen met immunodeficiënties, naast de standaard nosocomiale flora (gram-negatieve bacteriën en stafylokokken), de rol van relatief laag pathogene micro-organismen - streptokokken van de groep viridans, champignons ( Candida spp., Aspergillus spp.) en etc.

Het is gebruikelijk om een ​​aantal klinische situaties te onderscheiden waarin longontsteking vaker wordt veroorzaakt door bepaalde middelen. Bij jonge mensen die niet belast zijn met bijkomende ziekten, wordt longontsteking vaak veroorzaakt door pneumokokken, mycoplasma en chlamydia. Bij mensen ouder dan 60 jaar met longontsteking worden pneumokokken en Haemophilus influenzae meestal geïsoleerd uit sputum. Bij eerdere pulmonale hartaandoeningen, vooral bij diegenen die lijden aan chronische obstructieve longziekte, zijn pneumokokken, Haemophilus influenzae en Moraxella waarschijnlijk pathogenen. De ontwikkeling van longontsteking bij een familiale uitbraak van acute respiratoire virale infecties is niet alleen alarmerend voor de virale aard van de ziekte, maar ook voor agentia als mycoplasma en chlamydia. Contact met vogels veroorzaakt hoogstwaarschijnlijk een chlamydia-infectie. De aanwezigheid van bovenkwabpneumonie vereist opheldering van mogelijke contacten met patiënten met tuberculose en uitsluiting van deze specifieke infectie. Bij het aspiratiesyndroom wordt longontsteking vaak veroorzaakt door anaëroben. Alcoholisten ontwikkelen vaak longontsteking veroorzaakt door Klebsiella en andere Gram-negatieve staafjes. Drugsverslaafden hebben gevallen van longtuberculose, stafylokokken en anaerobe longontsteking. Voor HIV-geïnfecteerde patiënten zijn pneumocystis-pneumonie en mycobacteriose typerend. Bij langdurig geïmmobiliseerde patiënten (beroertes, femurhalsfracturen) wordt longontsteking vaak veroorzaakt door streptokokken, stafylokokken, gramnegatieve staafjes.

Voor sommige pathogenen van pneumonie zijn seizoensfluctuaties in incidentie vastgesteld. De meeste gevallen van longontsteking veroorzaakt door Legionella treden dus op in de zomer- en herfstmaanden, en de infectie veroorzaakt door: M. pneumoniae, onderhevig aan cycliciteit met een periode van 3 tot 5 jaar.

Pathogenese

Er zijn vier belangrijke pathogenetische mechanismen voor de ontwikkeling van longontsteking:

—aspiratie van orofaryngeale secreties;

—inademing van een aerosol die micro-organismen bevat;

—hematogene verspreiding van micro-organismen vanuit een extrapulmonale infectiehaard (bijvoorbeeld met infectieuze endocarditis, septische tromboflebitis);

—directe verspreiding van infectie vanuit aangrenzende aangetaste organen (bijvoorbeeld met een leverabces) of als gevolg van infectie met doordringende wonden van de borstkas.

De belangrijkste infectieroute en het belangrijkste pathogenetische mechanisme voor de ontwikkeling van longontsteking, zoals vastgesteld door recente studies, is de aspiratie van de inhoud van de orofarynx. Een even algemeen mechanisme voor de ontwikkeling van longontsteking is de activering van de eigen microflora van de patiënt in de onderste luchtwegen, die kan worden waargenomen bij verzwakte personen, tegen de achtergrond van een afname van de immuniteit, onder invloed van factoren die het epitheel van de luchtwegen, en ook met dysbacteriose (inclusief iatrogeen).

Risicofactoren voor longontsteking

De belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van CAP zijn roken, immuunstoornissen (therapie met glucocorticosteroïden, enz.), een voorgeschiedenis van longontsteking en enkele beroepsfactoren. Vooral patiënten die intraveneuze injecties krijgen en injecterende drugsgebruikers lopen het risico longontsteking te krijgen. Elke risicofactor komt overeen met bepaalde potentieel significante pathogenen.

Risicofactoren voor nosocomiale pneumonie zijn leeftijd ouder dan 60 jaar; de ernst van de aandoening bij beoordeling op de APACHE II-schaal > 16; traumatische hersenschade; coma; bronchoscopie; neus-maagsonde; endotracheale intubatie; operatie aan de organen van de bovenbuik of op de borst; hypoalbuminemie; neuromusculaire aandoeningen; de aanwezigheid van chronische obstructieve longziekte (COPD) en ademhalingsfalen; intraveneus medicijnen voorschrijven; de patiënt heeft een intracraniële drukmeter; meervoudig orgaanfalen; aspiratie van de maaginhoud in grote volumes; eerder gebruik van antibiotica; afspraak H 2-histamineblokkers; maag pH > 4,0; ontwikkeling van de ziekte in de herfst-winterperiode. Voor beademde patiënten omvatten aanvullende risicofactoren reïntubatie; IVL langer dan 2 dagen; tracheostomie; lage druk in de manchet van de endotracheale tube; passieve positie van het hoofd; falen om te aspireren uit de subglottische ruimte.

Klinisch beeld

Longontsteking wordt gekenmerkt door een relatief acuut begin van de ziekte, koorts, intoxicatie, hoest met etterig of mucopurulent sputum (bruinrode, "roestige" kleur, die vaker voorkomt bij lobaire ontsteking). Er kan pijn op de borst zijn die gepaard gaat met hoesten en ademen.

Bij ouderen, evenals bij patiënten met een acuut cerebrovasculair accident, kan alleen een schending van het bewustzijn of een verslechtering van het algemeen welzijn worden waargenomen.

De gegevens van onderzoek, palpatie, percussie en auscultatie bij longontsteking zijn afhankelijk van de grootte van het aangetaste deel van de longen, de lokalisatie en de fase van het ontstekingsproces. Medische hulpverleners moeten niet alleen de symptomen van een gedetailleerd klinisch beeld kennen, maar ook de vroege tekenen van de ziekte. Het cyclische verloop is meer kenmerkend voor croupous pneumonie. In de eerste dagen van de ziekte heeft het percussiegeluid over de aangetaste kwab een trommelachtige tint, de ademhaling is verzwakt. In de toekomst wordt de percussietoon snel dof en verschijnt bronchiale ademhaling die kenmerkend is voor croupeuze ontsteking. In dezelfde periode is crepitus (crepitatio index) te horen. Stemtrillingen zijn toegenomen. Het fenomeen bronchofonie is positief. In de resolutiefase wordt intense dofheid geleidelijk vervangen door een pulmonaal geluid, de ademhaling tijdens auscultatie verandert het karakter van bronchiaal naar hard. Er is een laatste crepitus (crepitatio redux), die later overgaat in sonore, vochtige, kleine en middelgrote borrelende rales. Op de lippen en vleugels van de neus worden herpetische uitbarstingen opgemerkt, die achterblijven wanneer ademen aan één kant van de borst kenmerkend is.

Focale pneumonie is minder uitgesproken intoxicatie. Lichamelijke symptomen zijn vaak schaars. Dofheid van het longgeluid en toegenomen stemtrillingen worden niet in alle gevallen vastgesteld. Tijdens auscultatie zijn naast natte, verspreide droge (zoemende en fluitende) geluiden te horen.

Slechte symptomen zijn typisch voor ziekenhuis-, postoperatieve en traumatische longontsteking, voor longontsteking bij personen met CZS-laesies. De belangrijkste klinische manifestaties van postoperatieve pneumonie zijn vaak onverklaarbare lokale processen in de postoperatieve wondkoorts, algemene intoxicatie, kortademigheid, tachycardie. De diagnose van nosocomiale pneumonie is moeilijk vanwege de onmogelijkheid van een adequaat lichamelijk onderzoek van de patiënt vanwege zijn lage mobiliteit, verminderd bewustzijn of de onmogelijkheid van diep ademhalen.

Het is gebruikelijk om een ​​onderscheid te maken tussen typische en atypische pneumonie, waarvoor een verschillende antibiotische therapie nodig is. Klassiek typisch pneumoniae komen voor als een acute focale ziekte die wordt gekenmerkt door een plotseling begin, hoge koorts, koude rillingen, productieve hoest, pijn op de borst, auscultatoire tekenen van focale laesies van het longweefsel, neutrofiele leukocytose, de aanwezigheid van een röntgenfocus en donker worden, en een positieve cytobacteriologische sputumanalyse. De meest voorkomende veroorzakers zijn extracellulaire micro-organismen - straat longontsteking of (minder vaak) H. influenzae, Staph. aureus, anaëroben. atypisch pneumonie wordt gekenmerkt door een toenemend begin, koorts, niet gepaard gaand met koude rillingen, niet-productieve hoest, hoofdpijn, spierpijn, diffuse crepitante rales, lichte leukocytose, de aanwezigheid van interstitiële infiltraten, een negatieve bacteriologische analyse van sputum; vaak is er een infectie van de bovenste luchtwegen. De etiologische agentia van atypische pneumonieën zijn intracellulaire pathogenen ( M. pneumoniae, C. pneumoniae enz.) of virussen.

Pneumonieën veroorzaakt door virussen of intracellulaire pathogenen kunnen echter klinisch lijken op typische pneumonieën, en vice versa kunnen ziekten die verband houden met extracellulaire agentia atypische pneumonieën nabootsen. Dus, alleen gebaseerd op het klinische beeld, is het onmogelijk om het type pathogeen betrouwbaar te identificeren, en de verdeling van pneumonie in typisch en atypisch heeft geen speciale klinische betekenis. Bovendien is er een zekere verwarring in de terminologie ontstaan ​​door de uitbraak van het in 2003 geregistreerde ernstige acute respiratoire distress syndroom (SARS, SARS), dat in de media en in een aantal medische publicaties de naam "SARS" kreeg.

Diagnostische methoden:

Alle patiënten met klinische en fysieke symptomen van pneumonie zijn geïndiceerd voor: radiografie van de longen in frontale en laterale projecties. Radiologisch bepaalde infiltratie van het longweefsel is het belangrijkste diagnostische criterium voor longontsteking.

Met röntgenfoto's kunt u de ernst van longontsteking beoordelen (door het volume van longweefselbeschadiging, de aanwezigheid van complicaties), voorlopig de etiologie van de ziekte suggereren, differentiële diagnose stellen, de prognose en effectiviteit van de behandeling bepalen. Röntgenonderzoek van de longen is ook geïndiceerd voor aanhoudende koorts (meer dan 5 dagen) bij patiënten met acute respiratoire virale infectie.

Tegelijkertijd kan de diagnose longontsteking niet als ongeoorloofd worden beschouwd als om de een of andere reden de röntgenbevestiging ervan ontbreekt, d.w.z. de diagnose longontsteking kan alleen worden gesteld op basis van het ziektebeeld en de bevindingen van lichamelijk onderzoek.

Ondanks de hoge diagnostische waarde van de methode, moet het bestaan ​​​​van röntgennegatieve longontsteking worden herinnerd. Dit laatste kan optreden in gevallen waarin de radiografie werd uitgevoerd in de eerste uren na het begin van de ziekte, wanneer de klinische tekenen van pneumonie al zijn vastgesteld en de radiologisch significante infiltratie in de longen nog niet is gevormd. In dit opzicht, en om extra blootstelling aan straling van de patiënt te voorkomen, is het niet raadzaam om in de eerste 12-24 uur van de ziekte röntgenfoto's van de longen te maken. Röntgenveranderingen zijn mogelijk niet vastgesteld of komen niet tot uiting bij virale interstitiële pneumonie. In dergelijke gevallen kan computertomografie nuttig zijn om de diagnose te verduidelijken. Vergeleken met radiografie heeft het een 2-voudig hogere gevoeligheid bij de diagnose van longontsteking en is het onmisbaar voor differentiële diagnose bij tumoren en een aantal andere ziekten.

Elke longontsteking vereist een etiologische diagnose. Klinische en epidemiologische gegevens hebben enige, hoewel beperkte, waarde bij het oplossen van dit probleem. De hoofdrol is van: microbiologische methoden. Sputum, bloed, pleuravocht, bronchoalveolaire spoelvloeistof, punctaat van longinfiltraat of abces, weefsel (biopsie) van de long kan dienen als biologisch materiaal voor onderzoek. Het meest toegankelijke materiaal is sputum, maar vanwege het feit dat het gemakkelijk wordt besmet door de microflora van de bovenste luchtwegen, is de interpretatie van de resultaten van een microbiologisch onderzoek niet altijd eenduidig. De volgende regels voor sputumafname moeten in acht worden genomen: vóór aanvang van de antibioticatherapie, na het spoelen van keel en mond met gekookt water of een oplossing van zuiveringszout, wordt vrij opgehoest sputum (bij voorkeur de eerste ochtendportie, vóór de maaltijd) verzameld in een steriele container met een goed gesloten deksel. Om het ophoesten van sputum te verbeteren, krijgt de patiënt slijmoplossers op een lege maag, inhalatie van een zoutoplossing wordt uitgevoerd met echografie. De levertijd van sputum naar het laboratorium mag niet langer zijn dan 1,5 - 2 uur vanaf het moment van ontvangst (opslag in de koelkast gedurende maximaal 6 uur is toegestaan).

Voldoende informatief en verantwoord is de Gram-uitstrijkje vóór microbiologisch onderzoek. Het is raadzaam om het uit te voeren in de voorwaarden van het uitdrukkelijke laboratorium van de toelatingsafdeling. De detectie van een significant aantal grampositieve of gramnegatieve bacteriën in een uitstrijkje kan als leidraad dienen voor empirische therapie.

Opgemerkt moet worden dat bij de interpretatie van de resultaten van bacterioscopie en sputumkweek rekening moet worden gehouden met klinische gegevens. Het onderscheid tussen "microbe-getuige" en "microbe-veroorzaker" veroorzaakt in sommige gevallen aanzienlijke moeilijkheden.

Ondanks het belang van het verkrijgen van laboratoriummateriaal (sputum, bloed) alvorens antibiotica voor te schrijven, microbiologisch onderzoek mag de start van antibiotische therapie niet vertragen. Dit geldt met name voor patiënten met een ernstige ziekte.

Vasthouden Invasieve procedures het verkrijgen van diagnostisch materiaal (expiratie van de naald, bronchoalveolaire lavage - BAL, biopsie, enz.) is niet geïndiceerd voor de meeste patiënten met CAP, maar kan gerechtvaardigd zijn in gevallen van ernstige ziekte en ineffectieve therapie.

Algemene klinische en biochemische bloedonderzoeken zijn niet cruciaal voor het verifiëren van de diagnose en het vaststellen van de etiologie van pneumonie. Leukocytose is echter meer dan (10 - 12) x 10 9/l duidt op een grote kans op bacteriële infectie, en leukopenie lager dan 3x109/l of leukocytose hoger dan 25x109/l zijn slechte prognostische tekenen. Afwijkingen in de functionele testen van de lever, nieren, glycemiespiegel kunnen wijzen op schade aan een aantal organen/systemen, die een zekere klinische en prognostische betekenis heeft.

Studie van de gassamenstelling van arterieel (niet capillair!) bloed geïndiceerd voor patiënten met symptomen van respiratoire insufficiëntie als gevolg van wijdverbreide pneumonische infiltratie, massale pleurale effusie, de ontwikkeling van longontsteking tegen de achtergrond van chronische obstructieve longziekte. Deze tests helpen bij het bepalen van de noodzaak van ziekenhuisopname van de patiënt en indicaties voor de benoeming van zuurstofinhalaties.

Serologische diagnostiek, ontwikkeld voor legionella-, mycoplasma-, chlamydia- en pneumokokkeninfecties, is retrospectief en wordt niet tot de verplichte onderzoeksmethoden gerekend.

Een veelbelovende methode voor het diagnosticeren van ziekteverwekkers zoals: C.pneumoniae en M. pneumoniae, is polymerasekettingreactie (PCR). De plaats van PCR is echter nog niet bepaald, dus de methode kan niet worden aanbevolen voor implementatie in de brede klinische praktijk.

Diagnosecriteria

De diagnose van longontsteking is in de meeste gevallen niet moeilijk als u zich aan bepaalde regels houdt. Er is een concept van "gouden standaard" bij de diagnose van longontsteking; het bestaat uit de volgende vijf kenmerken (A.G. Chuchalin, 1997):

1)acuut begin van de ziekte, vergezeld van koorts en koorts;

2)het verschijnen van hoest en etterig sputum;

3)verkorting van longgeluid, het optreden van auscultatoire verschijnselen van longontsteking over het aangetaste deel van de long;

4)leukocytose met een neutrofiele verschuiving of, minder vaak, leukopenie;

5)Met röntgenstraling detecteerbaar infiltraat in de longen, dat niet eerder was vastgesteld.

In de afgelopen jaren suggereren veel buitenlandse klinische richtlijnen, afhankelijk van de mate van betrouwbaarheid van de diagnose pneumonie, het gebruik van de termen "zeker", "onzeker", "onwaarschijnlijk".

De diagnose longontsteking wordt overwogen zeker als de patiënt radiografisch bevestigde focale infiltratie van het longweefsel heeft en ten minste twee van de volgende klinische symptomen: a) acute koorts bij het begin van de ziekte (t> 38,0 ° C); b) hoesten met sputum; c) fysieke tekenen (focus van crepitus en/of kleine borrelende rhones, harde bronchiale ademhaling, verkorting van percussiegeluid); d) leukocytose (> 10x10 9/l) en/of steekverschuiving (> 10%).

Afwezigheid of ontoegankelijkheid van radiologische bevestiging van focale infiltratie in de longen maakt de diagnose longontsteking. onnauwkeurig/onzeker. In dit geval is de diagnose van de ziekte gebaseerd op het in aanmerking nemen van de gegevens van de epidemiologische geschiedenis, klachten en relevante lokale symptomen.

Indien bij onderzoek van een patiënt met koorts, klachten van hoesten, kortademigheid, sputum en/of pijn op de borst, geen röntgenonderzoek van de borstorganen beschikbaar is en er geen overeenkomstige lokale symptomatologie is (verkorting/dof percussiegeluid over het aangetaste deel van de long, lokaal geausculteerde bronchiale ademhaling, focus van sonore piepende ademhaling of inspiratoire crepitus, verhoogde bronchofonie en stemtrillingen), dan wordt de veronderstelling van longontsteking onwaarschijnlijk.

Op dezelfde manier en etiologisch De diagnose longontsteking is de afgelopen jaren onderverdeeld in zeker, waarschijnlijk en mogelijk. Over zeker de diagnose wordt bewezen door de isolatie Staph. aureus, Str. longontsteking, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobacteriën, Ps. aeruginosa uit bloed of pleuravocht, d.w.z. uit die omgevingen waarin besmetting door micro-organismen onmogelijk is. Andere gevallen waarin de diagnose zeker lijkt, zijn een viervoudige toename van de antilichaamtiter tegen L. pneumophila (>1:128), M. pneumoniae (>1:64), C. pneumoniae; detectie van een significante titer van het influenzavirus (>1:32); selectie Legionella spp.. van respiratoire secreties en positieve testresultaten voor de aanwezigheid van antigeen L. pneumophila in de urine (enzymatische immunoassay). O waarschijnlijk de diagnose kan worden gesteld door te isoleren Staph. aureus, straat pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, enterobacteriën of Ps. aeruginosa van purulent sputum met matige tot significante neutrofielentellingen op een Gram-kleuring. Tegelijkertijd wordt bacterioscopisch een matig of aanzienlijk aantal pathogenen gedetecteerd. Eindelijk, oh mogelijk Het is gebruikelijk om van een diagnose te spreken wanneer een mogelijke veroorzaker van longontsteking is geïsoleerd uit purulent sputum (maar niet Legionella spp..), en bacterioscopie van een Gram-gekleurd sputumuitstrijkje onthulde een matig aantal morfologisch vergelijkbare micro-organismen. Enkele bepaling van hoge titer van antilichamen tegen L. pneumophila (>1:1024), M. pneumoniae(>1:64) en C. pneumoniae(IgG>1:512 of IgM>1:16) is ook een criterium voor een mogelijke diagnose.

Voor nosocomiale pneumonie zijn diagnostische criteria ontwikkeld, weergegeven in tabel. een.

Tafel 1. Criteria voor de diagnose van nosocomiale pneumonie

Differentiële diagnose

Wat de differentiële diagnose betreft, moet er rekening mee worden gehouden dat onder het masker van moeilijk te behandelen pneumonie, oncologische (bronchogene of bronchoalveolaire kanker, lymfoom), immunologische (vasculitis, alveolitis, eosinofiele pneumonie, alveolaire proteïnose) ziekten, evenals als cardiovasculaire pathologie - congestief hartfalen en longembolie.

Röntgentomografie en CT van de longen worden gebruikt als aanvullende objectieve criteria om de diagnose te verduidelijken; culturen van bloed, sputum, urine; cultuur en cytologisch onderzoek van pleuravocht; serologische studies (bepaling van antilichamen tegen mycoplasma, chlamydia, legionella, cytomegalovirus) met atypisch verloop en immunodeficiënties, bij ouderen, alcoholisten, drugsverslaafden; biochemische studie van bloed bij ernstige longontsteking, bijkomende ziekten, nierfalen, diabetes, leverfalen. Cytologisch onderzoek van sputum wordt uitgevoerd bij rokers van oudere leeftijdsgroepen, met een familiegeschiedenis van kanker. Bronchoscopie is geïndiceerd bij afwezigheid van het effect van de behandeling, met verdenking van longkanker, vreemd lichaam, aspiratie. Bij de differentiële diagnose van sepsis en endocarditis wordt een echografisch onderzoek van het hart en de buikorganen uitgevoerd. Isotopische longscans en angiopulmonografie zijn geïndiceerd om longembolie uit te sluiten.

Ernstbeoordeling en prognose

Afhankelijk van de ernst van de longontsteking, is het raadzaam om te verdelen in mild, matig en ernstig. Het doel van een dergelijke groepering is om de prognose van de ziekte te bepalen, de keuze van rationele behandelingstactieken, het volume van revalidatiemaatregelen en de oplossing van expertproblemen. De ernst van de toestand van patiënten met pneumonie wordt beoordeeld door de ernst van algemene intoxicatie, de aanwezigheid en mate van ademhalingsfalen, complicaties van het cardiovasculaire systeem (shock, collaps), lokale complicaties (pleuritis, vernietiging van longweefsel, pneumothorax, enz. ), infectieuze en allergische complicaties van andere organen en systemen (glomerulonefritis, myocarditis, endocarditis, enz.).

zwaar longontsteking wordt gekenmerkt door uitgesproken intoxicatie, vergezeld van hyperthermie, zwakte, acute vasculaire en cardiovasculaire insufficiëntie (collaps, shock, pre-oedemateuze aandoeningen en longoedeem) en uitgesproken ademhalingsfalen. Het is mogelijk om destructieve processen in de longen en infectieus-allergische complicaties van verschillende organen en systemen te ontwikkelen.

Longontsteking gematigd gekenmerkt door koorts, hoofdpijn, zwakte en andere manifestaties van matige intoxicatie. Ademhalingsfalen wordt niet uitgedrukt, het wordt gedetecteerd tijdens instrumenteel onderzoek, fysieke activiteit.

Licht longontsteking wordt gekenmerkt door de afwezigheid van uitgesproken symptomen van intoxicatie, kleine afwijkingen van het cardiovasculaire systeem. Ademhalingsfalen is meestal afwezig.

Het algoritme voor het objectiveren van de ernst van de toestand van een patiënt met CAP, ontwikkeld in 1997 door M. Fine et al., is in de wereld wijdverbreid geworden, volgens welke de ernst van de toestand van patiënten wordt onderverdeeld in vijf klassen. Deze schaal voor het beoordelen van de ernst van de toestand van de patiënt en de prognose van de ziekte wordt aanbevolen door een aantal gezaghebbende klinische praktijkrichtlijnen. Een onderzoek met behulp van de M.Fine-schaal toonde aan dat het sterftecijfer van patiënten toegewezen aan risicoklassen I-II 0,1-0,6% is, met risicoklasse IV - 8,2%. Het maximale sterftecijfer (29,2%) werd genoteerd in risicoklasse V. De score van de uitkomst, risicoklassen en het algoritme voor het beoordelen van de prognose van het beloop van EP worden weergegeven in de tabel. 2, 3 en in de afbeelding.

Tafel 2. Beoordeling van de uitkomst van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (M. Fine et al., 1997)

tafel 3 Risicoklassen voor buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (M. Fine et al., 1997)

In Wit-Rusland is een vrij eenvoudige en toegankelijke gradatie van longontsteking naar ernst, voorgesteld door N.F. Soroka en M.A. Savchenko in 2001 (Tabel 4).

Tabel 4 De ernst van longontsteking (N.F. Soroka, M.A. Savchenko, 2001)

Langdurige (langzaam oplossende/niet oplossende) longontsteking

Bij de meeste patiënten met pneumonie normaliseert de lichaamstemperatuur aan het einde van de 3-5e dag vanaf het begin van potentieel effectieve antibioticatherapie en nemen andere klinische manifestaties van de ziekte af. Tegelijkertijd blijft het radiologische herstel in de regel achter bij het klinische. In die gevallen waarin, tegen de achtergrond van een verbetering van het klinische beeld tegen het einde van de 4e week vanaf het begin van de ziekte, het niet mogelijk is om volledige radiologische resolutie van focale infiltratieve veranderingen in de longen te bereiken, moet men spreken van niet-oplossende (langzaam oplossende) of langdurige longontsteking.

In een dergelijke klinische situatie is het allereerst noodzakelijk om mogelijke risicofactoren voor een langdurig ziekteverloop vast te stellen: a) leeftijd ouder dan 55 jaar; b) chronisch alcoholisme; c) de aanwezigheid van bijkomende invaliderende ziekten van inwendige organen (COPD, congestief hartfalen, nierfalen, kwaadaardige neoplasmata, diabetes mellitus, enz.); d) ernstig beloop van longontsteking; e) meerlobbige prevalentie van pneumonische infiltratie; e) virulente pathogenen ( L. pneumophila, Staph. aureus, gram-negatieve enterobacteriën); g) roken; h) klinische ineffectiviteit van de therapie (geconserveerde leukocytose en koorts); i) secundaire bacteriëmie.

Een van de mogelijke redenen voor het langzame verdwijnen van longontsteking kan antibioticaresistentie zijn die is verkregen door de veroorzaker van de ziekte. Hierbij moet rekening worden gehouden met de bekende risicofactoren voor resistentie van de belangrijkste pathogenen. Van uitzonderlijk belang is de differentiële diagnose van pneumonie van een langdurig beloop met focale infiltratieve longtuberculose. Daarnaast moet rekening worden gehouden met een breed scala aan niet-overdraagbare ziekten, die soms erg aan longontsteking doen denken (Tabel 5).

Tabel 5 Niet-infectieuze oorzaken van focale infiltratieve veranderingen in de longen

Formulering van de diagnose

Bij het formuleren van de diagnose, de klinische en morfologische variant van pneumonie (croupous, focal, interstitial), de etiologie van de ziekte (indien vastgesteld), de lokalisatie van het ontstekingsproces (segmenten, kwab, zijkant van de laesie), ernst, complicaties zijn geïndiceerd. Aangezien longontsteking in principe en in overeenstemming met de bovenstaande definitie een acuut infectieus proces is en de diagnose "chronische longontsteking" praktisch buiten gebruik is, wordt het nu als ongepast erkend om de combinatie "acute longontsteking" te gebruiken, is het beter om het te vervangen door de term "pneumonie". Bij het formuleren van de diagnose longontsteking mogen ook de termen "community-acquired", "household", "acquired" worden weggelaten.

Voorbeelden van het formuleren van een klinische diagnose:

Croupous pneumokokkenpneumonie in C 8, C9, C10 van de onderste kwab van de rechterlong met een ernstig langdurig beloop, gecompliceerd door infectieus-toxische shock, rechtszijdige parapneumonische exsudatieve pleuritis.

Focale longontsteking bij C 4, C5 van de bovenste kwab van de linkerlong van matige ernst.

Behandeling

Bij milde ongecompliceerde longontsteking kunnen patiënten poliklinisch of in een dagziekenhuis van een medische instelling worden behandeld.

Indicaties voor ziekenhuisopname:

—leeftijd ouder dan 60 jaar;

—ademhalingsfrequentie - 30 of meer in 1 minuut;

—bewustzijnsstoornis;

—ernstige bijkomende ziekten (COPD, diabetes mellitus, chronisch nierfalen, alcoholisme, drugsverslaving, voedingsdystrofie, hepatitis, levercirrose, osteomyelitis, hartfalen, voorgeschiedenis van splenectomie, cerebrovasculaire aandoeningen, enz.);

—matige (in de meeste gevallen) en ernstige longontsteking;

—lobaire en polysegmentale pneumonie;

—snelle voortgang van het proces (een toename van infiltratie in 2 dagen met meer dan 50%);

—systolische bloeddruk< 90 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст., температура тела < 35°С или >40°C, bloedhemoglobine lager dan 90 g/l;

—leukopenie (leukocytentelling minder dan 4x109/l) of leukocytose (leukocytentelling meer dan 25x109/l);

—tieners, daklozen, eenzame ouderen en mensen die in een hostel wonen;

—in geval van moeilijkheden bij differentiële diagnose;

—met de ineffectiviteit van poliklinische behandeling binnen 3-5 dagen;

—onvermogen om thuis adequate zorg en behandeling te bieden;

—voorkeur van de patiënt of zijn naasten.

Patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen op de intensive care en moeten worden gereanimeerd in aanwezigheid van de volgende symptomen:

—bewustzijnsstoornis;

—Ademhalingsfrequentie meer dan 30 in 1 minuut;

—de noodzaak van kunstmatige ventilatie van de longen;

—staat van shock (systolische bloeddruk)< 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.);

- diurese< 20 мл/ч;

—PaO 2 arterieel bloed minder dan 50 - 60 mm Hg. Art., PaCO2> 50 mm Hg;

—behoefte aan vasopressoren > 4 uur;

—significante verspreiding van longweefselinfiltratie binnen 48 uur vanaf het moment van opname.

De basis van de behandeling van longontsteking is de benoeming van antibacteriële middelen. Etiotrope therapie moet aan de volgende voorwaarden voldoen (E.N. Gaidar, 2000):

1.Empirische benadering van de keuze van het optimale antibacteriële middel.

2.Identificatie van twee soorten pneumonie volgens de omstandigheden van het optreden (buiten het ziekenhuis opgelopen en in het ziekenhuis opgelopen) en rekening houdend met bijkomende factoren (leeftijd, ernst van de ziekte, comorbiditeiten).

3.Voorafgaand aan de benoeming van antibiotische therapie bij ziekenhuispatiënten, is sputum (en bij voorkeur bloed) monstername voor bacteriële testen noodzakelijk.

4.Behandeling van patiënten met pneumonie in het ziekenhuis moet worden uitgevoerd met bacteriologische controle tijdens en na het einde van de antibiotische therapie.

5.Na ontvangst van de resultaten van een bacteriologisch onderzoek is het mogelijk om de behandeling te corrigeren voor een meer gerichte antibiotische therapie, rekening houdend met de gevoeligheid van de geïsoleerde micro-organismen.

6.De aanwezigheid van moderne, zeer effectieve antibacteriële middelen met een breed spectrum maakt het mogelijk om longontsteking als monotherapie uit te voeren, met uitzondering van bijzonder ernstige vormen van de ziekte (reanimatie, immunodeficiëntie, bacteriëmie, de aanwezigheid van multiresistente stammen van micro-organismen of veroorzaakte infectie door Pseudomonas aeruginosa).

7.Aminoglycoside-antibiotica mogen niet worden gebruikt om buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking te behandelen; bij nosocomiale pneumonie kunnen aminoglycosiden alleen worden voorgeschreven in combinatie met andere antibacteriële middelen.

8.In aanwezigheid van twee alternatieve geneesmiddelen met dezelfde antibacteriële activiteit en verdraagbaarheid, moet de voorkeur worden gegeven aan het geneesmiddel met lagere kosten, en als deze parameter gelijk is, met een handiger doseringsregime.

9.Een eerste beoordeling van de effectiviteit van antibiotische therapie voor pneumonie moet 48-72 uur vanaf het begin van de behandeling worden uitgevoerd met een afname van koorts en een afname van intoxicatie. Als er binnen deze periodes geen klinisch effect is, moet het antibacteriële medicijn worden vervangen.

10. De optimale duur van antibiotische therapie is in de meeste gevallen 5-7 dagen voor buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie (met uitzondering van atypische en complexe pneumonie) en 7-10 dagen voor nosocomiale pneumonie. Een langdurige behandeling met antibiotica verhoogt het risico op superinfectie en verhoogt de behandelingskosten aanzienlijk.

11. Het verlagen van de kosten van de behandeling van patiënten met longontsteking in een ziekenhuis kan worden bereikt door consistent (parenteraal - oraal) gebruik van antibacteriële middelen.

In de structuur van longontsteking wordt de leidende plaats ingenomen door: gemeenschap verworven pneumonie buiten het ziekenhuis verworven.

Voor rationele empirische antibiotische therapie zijn CAP's onderverdeeld in drie subgroepen:

1)Niet-ernstige pneumonie bij patiënten jonger dan 60 jaar zonder bijkomende ziekten. Geneesmiddelen naar keuze: penicilline, aminopenicillines, macroliden (ampicilline, amoxicilline, erytromycine, azithromycine, claritromycine). Doxycycline kan als reserveantibioticum worden gebruikt.

2)Longontsteking bij patiënten ouder dan 60 jaar en/of met comorbiditeiten (diabetes mellitus, hartfalen, chronische leverziekte, chronisch nierfalen, alcoholisme, ondervoeding, geestesziekte, toestand na splenectomie, vermoedelijke aspiratie, ziekenhuisopname in het afgelopen jaar wegens longontsteking) . De behandeling wordt aanbevolen om te beginnen met "beschermde" orale aminopenicillines (ampicilline / sulbactam, amoxicilline / clavulanaat) of cefalosporines van de tweede generatie, ook in orale vorm (cefuroxim). Gezien de kans op chlamydia- en legionella-etiologie van CAP in deze groep, is het gerechtvaardigd om deze β-lactams te combineren met macrolide-antibiotica.

3)Klinisch ernstige longontsteking, ongeacht de leeftijd. Middelen van keuze: III generatie parenterale cefalosporines (cefotaxime, ceftriaxon) in combinatie met macroliden voor parenterale toediening (erytromycine, spiramycine).

Het gebruik van gentamicine als monotherapie bij patiënten met pneumonie is niet geschikt vanwege de inactiviteit van aminoglycoside-antibiotica tegen pneumokokken.

Empirische antibiotische therapie nosocomiale longontsteking moet worden uitgevoerd rekening houdend met lokale gegevens over de etiologische structuur van ziekenhuisinfecties en de frequentie van verspreiding van antibioticaresistentie onder hun pathogenen.

De meest voorkomende vorm van nosocomiale longontsteking is ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP), die optreedt bij beademde patiënten.

Om rationele antibiotische therapie uit te voeren, is nosocomiale pneumonie verdeeld in twee subgroepen:

1) Longontsteking die zich ontwikkelt bij patiënten op algemene afdelingen zonder risicofactoren, evenals vroege VAP (met een duur van mechanische beademing minder dan 5-7 dagen), die zich ontwikkelde op intensive care en intensive care-afdelingen. De voorkeursgeneesmiddelen voor empirische therapie zijn parenterale cefalosporines van de derde generatie (cefotaxime of ceftriaxon) in maximale doses. Als alternatief kunnen fluoroquinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine, enz.) worden gebruikt. In het geval van een hoge kans op pseudomonas-etiologie van HP, is het raadzaam om antitipseudomonale cefalosporines van III-IV generaties (ceftazidim, cefoperazon, cefpirome, cefepime) voor te schrijven in combinatie met aminoglycosiden (amikacine, tobramycine, netilmicine).

2) Late VAP op intensive care-afdelingen en longontsteking bij patiënten op algemene afdelingen met risicofactoren (eerdere antibiotische therapie of antibiotische profylaxe). In deze subgroep is de waarschijnlijkheid van de etiologische rol van Pseudomonas en multiresistente stammen van micro-organismen bijzonder hoog. De volgende empirische therapieopties kunnen worden gebruikt: intraveneuze carbapenems (imipenem, meropenem), III-IV generatie antipseudomonas cefalosporines (ceftazidim, cefepime) + aminoglycosiden, antipseudomonas penicillines (azlocilline, mezlocilline, piperacilline) (aminoglycosiden, monotherapie) of in combinatie met aminoglycosiden); als legionella-infectie wordt vermoed, macroliden (erytromycine, azithromycine, claritromycine, enz.); met een hoge waarschijnlijkheid of bevestiging van de etiologische rol van methicilline-resistente stafylokokken en enterokokken - glycopeptiden (vancomycine); met de ineffectiviteit van eerdere therapie, waaronder glycopeptiden, antischimmelmiddelen (amfotericine B, fluconazol).

Aspiratiepneumonie kan zowel buiten het ziekenhuis als in het ziekenhuis zijn. Beschermde β-lactams, carbapenems, cefamycinen (cefoxitine, cefotetan, cefmetazol) in combinatie met metronidazol, lincosamiden worden gebruikt bij hun behandeling.

Longontsteking bij immuungecompromitteerde personen liggen vaker in het ziekenhuis. Empirische antibiotische therapie wordt uitgevoerd volgens de behandelregimes van de huisarts in aanwezigheid van risicofactoren (subgroep 2).

Om redenen van fthisiatrische alertheid en om de resistentie van mycobacterium tuberculosis tegen antibiotica bij de behandeling van longontsteking te voorkomen, is het irrationeel om geneesmiddelen met antituberculose-activiteit te gebruiken (streptomycine, kanamycine, rifampicine).

Middel van keuze voor behandeling longontsteking met bekende etiologie worden in tabel weergegeven. 6. De lijst van geneesmiddelen met bewezen klinische werkzaamheid bij de behandeling van longontsteking met bekende etiologie is echter niet beperkt tot die in deze tabel. De selectie van geneesmiddelen die in de tabel als geneesmiddel naar keuze moeten worden opgenomen, is gebaseerd op peer review van gepubliceerde klinische onderzoeksresultaten.

Tabel 6 Geneesmiddelen naar keuze voor de behandeling van longontsteking met bekende etiologie

Criteria voor de effectiviteit van antibiotische therapie zijn voornamelijk klinische symptomen: een afname van de lichaamstemperatuur, een afname van intoxicatie, een verbetering van de algemene toestand, een leukocytenformule, een afname van de hoeveelheid pus in het sputum, een positieve trend in auscultatoire en radiologische gegevens. De werkzaamheid wordt beoordeeld na 24 - 72 uur De behandeling verandert niet als er geen verslechtering is.

Koorts en leukocytose kunnen 2-4 dagen aanhouden, fysieke gegevens - meer dan een week, radiologische tekenen van infiltratie - 2-4 weken vanaf het begin van de ziekte. Röntgengegevens verslechteren vaak in de beginperiode van de behandeling, wat een ernstig prognostisch teken is bij patiënten met een ernstige ziekte.

Wijze van toediening van antibiotica . Bij longontsteking en bij jonge patiënten - en matig beloop, worden tabletvormen van geneesmiddelen gebruikt. De veiligheid en klinische werkzaamheid van parenterale en orale antibioticatherapie is vergelijkbaar. De geneesmiddelen worden parenteraal toegediend in de volgende gevallen: 1) bij twijfel over de regelmaat van inname van medicatie door de patiënt; 2) in geval van twijfel over de volledigheid van absorptie van de orale vorm; 3) als de patiënt om een ​​aantal redenen geen tabletpreparaat kan nemen; 4) als een antibioticum wordt gebruikt, alleen geproduceerd in de vorm voor parenterale toediening.

Moderne tactieken voor het gebruik van antibiotica zorgen voor twee fundamenteel verschillende benaderingen (schema's) van antimicrobiële therapie:

—Het escalatie(groei)schema wordt gebruikt bij de behandeling van poliklinische, niet-ernstige patiënten. Bij uitblijven van het effect van de aanvankelijk gestarte therapie met het antibioticum naar keuze, wordt overgegaan op het gebruik van een antibacterieel middel (of combinatie van antibiotica) met een breder werkingsspectrum.

—De de-escalatie (verlagings)regeling kan worden ingezet bij de behandeling van ernstig zieke patiënten in een ziekenhuis, intensive care-afdelingen en intensive care-afdelingen. Bij de-escalatietherapie begint de behandeling onmiddellijk met een breedspectrumantibioticum (bijvoorbeeld carbapenem) en vervolgens, naarmate de toestand van de patiënt verbetert en de resultaten van de antibioticagevoeligheid van de ziekteverwekker worden verkregen, een antibioticum met een nauwer gericht spectrum actie is voorgeschreven.

De wens om een ​​hoge efficiëntie van de behandeling te bieden en tegelijkertijd de kosten te verlagen en het aantal injecties te verminderen, heeft geleid tot de creatie van een geleidelijke antibiotische therapie, die kan worden beschouwd als een van de opties voor het de-escalatieregime. Bij deze techniek begint de behandeling met een parenteraal antibioticum, gevolgd door een vroege overgang naar orale toediening. De overgangscriteria zijn een afname van de intensiteit van hoest, sputumvolume, kortademigheid; aanhoudende normalisatie van de lichaamstemperatuur, hoge biologische beschikbaarheid van de orale vorm van het antibioticum. Meestal verschijnt de mogelijkheid om over te schakelen op een oraal antibioticum 2 tot 3 dagen na het begin van de behandeling. In de VS is stapsgewijze therapie goedgekeurd door de FDA en beschreven in de General Guidelines for Clinical Trials (1992) van de organisatie.

pathogene therapie. Samen met antibacteriële geneesmiddelen worden andere richtingen gebruikt bij de behandeling van longontsteking. In alle gevallen is het verplicht om slijmoplossende medicijnen voor te schrijven (3% kaliumjodide-oplossing, infusie van marshmallowkruid, thermopsis, enz.). De benoeming van mucolytica (bromhexine, acetylcysteïne, ambroxol, enz.) Wordt getoond in aanwezigheid van klinische symptomen van bronchospasme - luchtwegverwijders.

In ernstige gevallen van de ziekte en de ernst van de verschijnselen van intoxicatie, wordt ontgiftingstherapie uitgevoerd (zoutoplossingen, reopoliglyukine, 5% glucose-oplossing) - tot 1,5 - 2,0 liter vloeistof onder controle van CVP en diurese.

De geplande benoeming van antihistaminica is gecontra-indiceerd vanwege een toename van de viscositeit van sputum.

Fysiotherapeutische behandeling van pneumonie wordt uitgevoerd na normalisatie van de lichaamstemperatuur en in afwezigheid van bloedspuwing. Thermische procedures, inhalaties, elektroforese van absorbeerbare preparaten worden gebruikt.

Herstelcriteria:

Normalisatie van het welzijn en de toestand van de patiënt

Verdwijnen van tekenen van longontsteking tijdens percussie en auscultatie van de longen

Verdwijnen van radiografische tekenen van longweefselinfiltratie

Verdwijning van laboratoriumsymptomen van een ontstekingsreactie van het bloed.

Fouten bij de behandeling van patiënten met longontsteking

Momenteel is er geen relevant bewijs voor de wenselijkheid van het voorschrijven van verschillende biogene stimulantia, antihistaminica, vitamines, nystatine, immunomodulatoren (exclusief granulocytkoloniestimulerende factor en IgG-preparaten voor intraveneuze toediening) bij longontsteking, evenals voor langdurig gebruik van niet- steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en niet-narcotische analgetica. De werkzaamheid en veiligheid van deze geneesmiddelen zijn niet bevestigd door de resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, die verder onderzoek vereisen en geen reden geven om ze aan te bevelen voor de behandeling van longontsteking.

Fouten bij antibiotische therapie voor longontsteking kan als volgt worden gegroepeerd:

—verkeerde keuze van antibioticum voor empirische antibiotische therapie;

—onvoldoende dosis antibioticum;

—ontoereikende toedieningsweg van antibiotica;

—onredelijke duur van antibiotische therapie;

—onjuiste vervanging van het ene antibioticum door het andere;

—onredelijke combinatie van antibiotica;

—onderschatting van toxiciteit en verdraagbaarheid van antibiotica;

—onderschatting van antibioticaresistentie.

Benadrukt moet worden dat de volgende situaties geen indicatie zijn voor het wijzigen van het antibioticum of het voortzetten van de antibioticatherapie bij buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie:

—behoud van subfebriele temperatuur (37,0-37,5 ° C) bij afwezigheid van andere tekenen van bacteriële ontsteking;

—behoud van restveranderingen (infiltratie, vergroot longpatroon) op de röntgenfoto;

—aanhoudende droge hoest of niet-etterend sputum;

—aanhoudende piepende ademhaling bij auscultatie;

—verhoogde ESR;

—aanhoudende zwakte, zweten.

Dit wordt verklaard door het feit dat de feitelijke niet-bacteriële ontstekingsreactie van het longweefsel, die zich manifesteert door verschillende klinische en radiologische symptomen, langzamer achteruitgaat en geen voortzetting van antibiotische therapie vereist. Bovendien worden sommige klinische symptomen na pneumonie (lage koorts, zwakte, zweten, verminderde prestatie) meestal veroorzaakt door autonome disfunctie (post-infectieuze asthenie) en kunnen ze enkele weken aanhouden.

Preventie van longontsteking

De eerste en belangrijkste manier om longontsteking te voorkomen is het voorspellen van het optreden en de verspreiding van epidemische uitbraken van acute respiratoire virale ziekten, het tijdig en betrouwbaar isoleren van zieken en het uitvoeren van immunoprofylaxe.

De tweede manier is om de niet-specifieke weerstand van het organisme te verhogen en de werking van de koude-koude factor te voorkomen.

Alle preventieve maatregelen moeten worden toegepast op de zogenaamde "risicogroepen" voor longontsteking:

drie of meer keer per jaar ziek met SARS;

Foci van infectie in de bovenste luchtwegen (chronische tonsillitis, sinusitis, carieuze tanden);

lijden aan chronische bronchitis;

Personen die in ongunstige omstandigheden werken.

Momenteel worden pneumokokken- en griepvaccins gebruikt om longontsteking te voorkomen. De reden voor het gebruik van een pneumokokkenvaccin is voornamelijk te wijten aan het feit dat: straat longontsteking blijft de belangrijkste veroorzaker van longontsteking bij volwassenen en veroorzaakt, ondanks de beschikbare effectieve antibiotische therapie, aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Voor specifieke preventie van pneumokokkeninfecties wordt een 23-valent ongeconjugeerd vaccin gebruikt dat gezuiverde capsulaire polysacharideantigenen van 23 serotypen bevat. straat longontsteking. Aangezien patiënten die een pneumokokkenvaccin nodig hebben, vaak een griepvaccin nodig hebben, moet er rekening mee worden gehouden dat beide vaccins gelijktijdig (in verschillende armen) kunnen worden toegediend zonder de incidentie van bijwerkingen te verhogen of de immuunrespons te verminderen.

Literatuur

1. Bartlett J.J. Luchtweginfecties. - M.; SPb., 2000.

2.Bova AA, Metelsky SM . Normen voor de diagnose en behandeling van patiënten met longontsteking in de strijdkrachten van de Republiek Wit-Rusland. - Mn., 2001.

3. Khveschuk P.F., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., Rudakova A.V. // Militair-med. tijdschrift. - 1999. - N 1. - S. 25 - 36.

4. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Yakovlev S.V. Buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij volwassenen: praktische aanbevelingen voor diagnose, behandeling en preventie / Handleiding voor artsen. - Smolensk, 2003.

5. Yushon J.// Pulmonologie. - 1997. - N 1. - S. 56 - 60.

6.BartlettJG et al. // kliniek. Infecteren. Dis. - 2000. - V. 31. - P. 347-382.

7.Richtlijnen van de British Thoracic Society voor de behandeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij volwassenen // Thorax. - 2001. - V. 56, Suppl. 4. - P. 1-64.

8. Fine MJ, Auble T.E., Yealy D.M. et al.// Nieuw Engels. J. Med.- 1997.-V. 336. - P. 243-250.

9.Richtlijnen voor de behandeling van door volwassenen opgelopen lagere luchtweginfecties /Ed. G. Huchon, M. Woodhead // EUR. Adem. J.-1998. - V. 11. - P. 986-991.

10. Niederman MS, Mandell L.A., Anzueto A. et al.//Amer. J. Adem. Kritiek. Zorg Med. - 2001. - V. 163. - P. 1730-1754.

11.longontsteking. Europese ademhalingsmonografie / A. Torres, M. Woodhead eds. — 1997.

Medisch nieuws. - 2005. - Nr. 6. - S.23-35.

Aandacht! Het artikel is gericht aan medisch specialisten. Het herdrukken van dit artikel of zijn fragmenten op internet zonder een hyperlink naar de oorspronkelijke bron wordt beschouwd als een inbreuk op het auteursrecht.

Acute longontsteking- acuut infectieus en ontstekingsproces in de longen met betrokkenheid van alle structurele elementen van het longweefsel en verplichte schade aan de longblaasjes (V.P. Silvestrov, 1987).

Classificatie van acute pneumonie(VP Silvestrov, 1987)

I. Door etiologie (met vermelding van de ziekteverwekker):

• 1. Bacterieel.
• 2. Mycoplasma.
• 3. Viraal.
• 4. Schimmel.
• 5. Gemengd.

II. Volgens klinische en morfologische kenmerken:

• 1. Parenchymaal (croupous, lobair).
• 2. Focaal (lobulair, bronchopneumonie).
• 3. Interstitiële.

III. Met de rest:

• 1. Scherp.
• 2. Langdurig.

IV. Door lokalisatie:

• 1. Rechter long.
• 2. Linker long.
• 3. Bilaterale nederlaag.
• 4. Delen, segmenteren.

V. Volgens de aanwezigheid van functionele stoornissen van externe ademhaling en bloedcirculatie:

• 1. Zonder functionele stoornissen.
• 2. Met functionele stoornissen (hun kenmerken, ernst).

VI. Volgens de aanwezigheid van complicaties:

• 1. Ongecompliceerd.
• 2. Ingewikkeld (pleuritis, exsudatief, abces, bacteriële toxische shock, myocarditis, endocarditis, enz.).

Het is ook nuttig om te reflecteren ernst van acute longontsteking.

Licht graad: lichte intoxicatie (bewustzijn is helder, koorts tot 38°, tachycardie tot 90 per minuut, bloeddruk is normaal), kortademigheid is licht bij inspanning, in rust - nee, op de röntgenfoto - de laesie is klein.

Gemiddelde graad: matig ernstige intoxicatie (helder bewustzijn, lichte euforie, zweten, zwakte, koorts tot 39 °, tachycardie tot 100 per minuut, matige bloeddrukdaling); kortademigheid in rust (aantal ademhalingen tot 30 per minuut); op de röntgenfoto, uitgesproken infiltratie van het longweefsel.

Ernstige graad: ernstige intoxicatie (lichaamstemperatuur 39-40 ° adynamie, bewustzijnsverlies, delirium, tachycardie meer dan 100 per minuut, collaps); kortademigheid in rust (tot 36-40 per minuut); cyanose; uitgebreide infiltratie op röntgenfoto's; vaak complicaties van longontsteking.

Etiologie van acute pneumonie

• I. Bacteriële infectie: 1. Gram-positieve flora - pneumokokken (40-60%), streptokokken (2,5%), stafylokokken (2-5%). 2. Gram-negatieve flora - Haemophilus influenzae (7%), Friedlander's bacil (3-8%), enterobacteriën (6%), Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Legionella (1,5-4,5%).
• II. Mycoplasma (6%).
• III Virale infectie (influenza, para-influenza, herpesvirussen, respiratoire syncytiële adenovirussen, enz.).
• IV Schimmelinfectie.

Sommige longartsen onderscheiden niet-infectieuze etiologische factoren - borsttrauma, ioniserende straling, blootstelling aan toxische stoffen, allergische factoren.

Pathogenese. Belangrijkste factoren:

• 1. De introductie van infectie in het longweefsel is vaker bronchogeen, minder vaak hematogeen of lymfogeen.
• 2. Verminderde functie van het lokale bronchopulmonale beschermingssysteem.
• 3. Ontwikkeling onder invloed van infectie van ontsteking in de longblaasjes en verspreiding via de interalveolaire poriën naar andere delen van de longen.
• 4. De ontwikkeling van sensibilisatie voor infectieuze agentia en een hyperergische allergische reactie met een croupous, normergische of hyperergische reactie - met focale pneumonie, de vorming van immuuncomplexen, hun interactie met complement, de afgifte van ontstekingsmediatoren.
• 5. Verhoogde bloedplaatjesaggregatie, stoornissen in het microcirculatiesysteem.
• 6. Activering van lipideperoxidatie, afgifte van vrije radicalen die lysosomen destabiliseren en de longen beschadigen.
• 7. Neurotrofische aandoeningen van de bronchiën en longen.

Diagnostisch handboek voor therapeuten. Chirkin A.A., Okorokov A.N., 1991

Acute longontsteking is een van de meest voorkomende ziekten. Ze worden vaker waargenomen bij mannen dan bij vrouwen, ze komen vaker voor tijdens perioden die worden gekenmerkt door sterke schommelingen in meteorologische factoren, tijdens perioden van epidemische uitbraken van infectieziekten (griep).

Classificatie
Er zijn een aantal classificaties van acute longontsteking. Amerikaanse auteurs houden zich aan de etiologische classificatie. Reimann (N.A. Reimann) heeft bijvoorbeeld meer dan 50 vormen van longontsteking met verschillende etiologieën; Bullova (J.G. Bullowa) maakt onderscheid tussen bacteriële, virale en longontsteking veroorzaakt door chemische en mechanische invloeden. De term bacteriële pneumonie wordt gebruikt door Spencer (N. Spenser) en anderen.

Sovjet-medici houden zich aan classificaties die niet alleen gebaseerd zijn op etiologische, maar ook op klinische, anatomische en pathogenetische kenmerken. Dus, M. D. Tushinsky maakt onderscheid tussen acute (primaire) pneumonie - bacterieel en viraal. I.A. Kassirsky wijst infectieuze pneumonie (influenza, mazelen, enz.), collageen en niet-specifiek, chemisch (benzine, rook, enz.), mechanisch, systemisch en blastoom toe.

Het congres van artsen in 1962 keurde de volgende classificatie van acute pneumonie goed (tabel 1).

Etiologie en pathogenese
De etiologische betekenis van infectie bij acute pneumonie wordt algemeen erkend. Bij de studie van sputum van dergelijke patiënten of bij het histologisch onderzoek van het longweefsel (sectiemateriaal) wordt in de regel microflora gedetecteerd. Met croupous pneumonie werd in ongeveer 95% van de gevallen (Ya. G. Etinger, M. V. Burgsdorf, M. S. Vovsi, enz.) Frenkel's diplococcus gevonden; Veel zeldzamer zijn Diplobacillus Friedlander, Pfeifer, streptococcus, staphylococcus, enz. Pneumokokken type I, II en III werden vaker geïsoleerd bij lobaire pneumonie. Bij focale pneumonie (bronchopneumonie) worden vaker associaties van microben gevonden, waaronder hemolytische en niet-hemolytische streptokokken, de bacil van Pfeiffer, Staphylococcus aureus en wit, enz.; van pneumokokkenvariëteiten werd type IV voornamelijk geïsoleerd.

De lang bestaande ideeën over de dominante rol van pneumokokken bij het ontstaan ​​van lobaire pneumonie moeten nu worden losgelaten. Het gebruik van antibiotica, sulfanilamidepreparaten en andere medicinale stoffen in aanzienlijke hoeveelheden kan niet anders dan de toestand van de algemene reactiviteit van het organisme en de aard van de bacteriële flora die bepaalde ziekten veroorzaakt, beïnvloeden. Dus, in het sputum van patiënten met acute longontsteking, vonden sommige buitenlandse auteurs pneumokokken bij 3,1-26,3%. GV Vygodchikov in het sputum van patiënten met croupous pneumonie vond pneumokokken in slechts 10%. Tegelijkertijd nam het aandeel stafylokokken, streptokokken, enz. Aanzienlijk toe.

Als gevolg van de geboekte vooruitgang op het gebied van virologie is vastgesteld dat in een relatief groot percentage van de gevallen het optreden van acute pneumonie te wijten is aan een of ander virus. Momenteel zijn er 96 soorten virussen bekend die geassocieerd zijn met aandoeningen van de luchtwegen (O.V. Baroyan). Observaties voornamelijk uitgevoerd in instellingen voor jonge kinderen en direct in de kliniek van het Instituut voor Virologie. D. I. Ivanovsky van de USSR Academy of Medical Sciences, bleek dat longontsteking wordt gedetecteerd bij ten minste 25% van de patiënten met adenovirusinfecties. De virale etiologie van influenzapneumonie wordt ook bevestigd door speciale virologische onderzoeken: in sommige gevallen is het mogelijk om een ​​virus van een of andere stam te detecteren, in andere gevallen - de combinatie ervan met de bacteriële flora. Onder de ziekten die vaak gepaard gaan met longontsteking van virale etiologie, trekken influenza, adenovirusziekten en psittacose de aandacht; verschillende vogels zijn de laatsten die ziek worden, vooral duiven, eenden, papegaaien, enz. Ziekteverwekkers met uitwerpselen van vogels komen de externe omgeving binnen en komen de menselijke nasopharynx binnen via druppeltjes in de lucht, die de ziekte veroorzaken.

Bij het bestuderen van de etiologie van acute longontsteking moet men ook stilstaan ​​bij de rol van chemische en fysische factoren (het effect van sterke zuren, basen, stralingsschade, enz.), evenals enkele pathologische processen, in het bijzonder reuma (3. V Gorbunova, B.V. Ilyinsky). In verband met langdurig (vaak onjuist) gebruik van antibiotica, schimmel of mycotica komt soms longontsteking voor.

Ten slotte de ervaring van de Grote Vaderlandse Oorlog van 1941-1945. toonde aan dat verwondingen (wonden, kneuzingen, brandwonden) een belangrijke rol spelen bij het ontstaan ​​van longontsteking; In dit geval is de combinatie van schade met secundaire infectie met microben uit de keelholte of de bovenste luchtwegen, die vaak voorwaardelijk pathogeen zijn (staphylococcus aureus, E. coli, enz.), essentieel.

Acute longontsteking kan het gevolg zijn van blootstelling aan verschillende schadelijke factoren; hun combinatie wordt vaak waargenomen. Het is bekend dat bacteriële flora en virussen vaak leven op het slijmvlies van de mondholte, de bovenste luchtwegen, in het longweefsel, zonder longziekte te veroorzaken. Daarom zijn enkele factoren vereist die predisponeren voor de ziekte, die de reactiviteit zouden beïnvloeden, de weerstand, de weerstand van het macro-organisme zouden verlagen. Deze factoren omvatten enkele meteorologische effecten op het lichaam, voornamelijk afkoeling in combinatie met hoge vochtigheid, bedwelming en verwondingen, schendingen van de normale werk- en leefomstandigheden, longziekten in het verleden, slechte gewoonten (roken, alcoholisme), veranderingen in de immunobiologische eigenschappen van het lichaam , schendingen van de "reinigingsfunctie" van de bronchiën (N. N. Anichkov), enz.

Klinische en morfologische observaties tonen aan dat pneumokokken van hetzelfde type de ontwikkeling van zowel croupous als focale pneumonie kunnen veroorzaken. Aan de andere kant gaat de aanwezigheid van bacteriële flora en zelfs pneumokokken in de bovenste luchtwegen niet altijd gepaard met longontsteking. De aard van de lokale en algemene reactie wordt significant beïnvloed door de immunobiologische kenmerken van het macro-organisme, zijn reactiviteit en de toestand van de CZS-functie. Zelfs S.P. Botkin wees erop dat zenuwschokken een van de factoren zijn die bijdragen aan de ontwikkeling van longontsteking. benadrukte de rol van externe factoren die de reactiviteit van het zenuwstelsel bij de ontwikkeling van verschillende ziekten veranderen. De werken van A.D. Speransky en zijn medewerkers. de rol van CZS-disfunctie bij het ontstaan ​​van longontsteking wordt getoond. Zeer interessant in termen van het ophelderen van de pathogenese van longontsteking zijn de waarnemingen van A.V. Tonkikh, die in het experiment verkregen bij het binden van de nervus vagus, bij het elektrificeren ervan bij atropinized dieren, en bij het verpletteren van ganglion nodosum II met een pincet. (veroorzaakt als een inflammatoir oedeem van het longweefsel of focale pneumonie met oedeem), leidend tot de dood van dieren binnen 5 dagen. Doorsnede van de nervus vagus na verwijdering van de hypofyse veroorzaakte in de meeste gevallen niet de ontwikkeling van longontsteking. In verband hiermee wordt het optreden van longontsteking tijdens traumatisering van de nervus vagus verklaard door het effect op de longen van een reflex verhoogde afgifte van vasopressine. Dit angiotrope hormoon, volgens A. V. Thin, veroorzaakt vernauwing van de bloedvaten van de grote cirkel en uitzetting van de slagaders en haarvaten van de longen met een moeilijke uitstroom uit de kleine cirkel als gevolg van vernauwing van de longaderen en een toename van de druk daarin. Deze gegevens onthullen niet volledig de pathogenese van longontsteking, maar ze onthullen een bepaalde rol in dit CZS. Blijkbaar kan de relatie tussen het macro- en micro-organisme significant veranderen in geval van CZS-disfunctie als gevolg van onderdrukking of veranderingen in de neurovasculaire, fagocytische en immunologische reacties. Alleen dit mechanisme kan de schendingen van de "reinigingsfunctie" van de bronchiën verklaren die worden waargenomen bij longontsteking. Het is bekend dat onder fysiologische omstandigheden een krachtige factor die een persoon tegen longontsteking beschermt, vriendelijk functionerende adaptieve mechanismen zijn, die zowel voorkomen dat vreemde deeltjes en microben de luchtwegen en de longen binnendringen, en leiden tot de zuivering van het ademhalingssysteem van vreemd materiaal dat is tot hen doorgedrongen. Deze mechanismen omvatten: sluiting van de epiglottis en glottis, hoesten, samentrekking van de bronchiale spieren, ciliaire bewegingen van het luchtwegepitheel, slijmafscheiding, enz. VV Voyno-Yasenetsky toonde in het experiment de mogelijkheid aan van schending van de "reinigingsfunctie" van de bronchiën onder invloed van een aantal schadelijke factoren en in het bijzonder koeling.

Classificatie van longontsteking

Tot voor kort gebruikte ons land de classificatie van acute pneumonie (AP), voorgesteld door E.V. Gembitsky et al. (1983), wat een wijziging is van de classificatie ontwikkeld door N.S. Molchanov (1962) en goedgekeurd door het XV All-Union Congress of Therapists
In deze classificatie onderscheiden de volgende rubrieken.

Etiologie:
1) bacterieel (met vermelding van de ziekteverwekker);
2) viraal (met vermelding van de ziekteverwekker);
3) ornithosen;
4) rickettsia;
5) mycoplasma;
6) schimmel (met aanduiding van de soort);
7) gemengd;
8) allergisch, infectieus-allergisch;
9) onbekende etiologie.

Pathogenese:
1) primair;
2) secundair.

Klinische en morfologische kenmerken van pneumonie:
1) parenchymaal - groot, focaal;
2) tussenliggende.

Lokalisatie en omvang:
1) eenzijdig;
2) bilateraal (1 en 2 met croupous, focaal ;)

ernst:
1) extreem zwaar;
2) zwaar;
3) matig;
4) licht en mislukt.

Stromen:
1) scherp;
2) langdurig.

Primaire acute longontsteking- een onafhankelijk acuut ontstekingsproces van overwegend infectieuze etiologie. Secundaire OP treedt op als een complicatie van andere ziekten (aandoeningen van het cardiovasculaire systeem met stoornissen in de bloedsomloop in de longcirculatie, chronische ziekten van de nieren, bloedsystemen, stofwisseling, infectieziekten, enz.) of ontwikkelen zich tegen de achtergrond van chronische luchtwegaandoeningen ( tumor, bronchiëctasie, enz.), enz.

De verdeling van acute pneumonie in focale en croupous is alleen geldig voor pneumokokkenpneumonie.

De diagnose van interstitiële PN moet met grote verantwoordelijkheid worden benaderd. Deze voorzichtigheid is te wijten aan het feit dat interstitiële processen in de long gepaard gaan met een grote groep van zowel long- als extrapulmonale ziekten, wat kan bijdragen aan overdiagnose. interstitiële pneumonie(ma).

moderne definitie longontsteking(PN) benadrukt de infectieuze aard van het ontstekingsproces en sluit zo uit de groep van longontsteking (PN) longontstekingen van een andere oorsprong (immuun, toxisch, allergisch, eosinofiel, enz.), waarvoor (om terminologische verwarring te voorkomen) het is raadzaam om de term "pneumonitis" te gebruiken.

Vanwege de behoefte aan vroege etiotrope therapie van pneumonie(PN) en de onmogelijkheid om de veroorzaker ervan in de meeste gevallen tijdig te verifiëren, stelde de European Respiratory Society (1993) een werkgroep voor gneumonia (PN) voor, gebaseerd op het klinische en pathogenetische principe, rekening houdend met de epidemische situatie en risicofactoren :

I. Buiten de gemeenschap opgelopen longontsteking.
II. Nosocomiale verworven (ziekenhuis of nosocomiale) pneumonie
III. Longontsteking in staten van immunodeficiëntie.
IV. aspiratie longontsteking.

Deze groepering van klinische vormen longontsteking(Mon) stelt u in staat een bepaald aantal pathogenen te identificeren die kenmerkend zijn voor elke vorm van de ziekte. Dit maakt het mogelijk om de empirische keuze van antibiotica doelgerichter uit te voeren in de beginfase van de behandeling van longontsteking (Mon).

Afgelopen jaren uitgesloten van de werkgroep in de voorheen bestaande zin SARS(Mon) als longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen en met een atypisch klinisch beeld van de ziekte. Deze term (SARS) wordt in Rusland momenteel gebruikt in de betekenis van "ernstig acuut respiratoir syndroom - SARS".

gemeenschap verworven pneumonie(Mon) - een acute ziekte die is ontstaan ​​buiten het ziekenhuis, is een van de meest voorkomende vormen van longontsteking (Mon) en heeft het meest kenmerkende ziektebeeld.
Longontsteking (Pn), die voorkomt in gesloten jeugdgroepen (scholieren, studenten, soldaten) en vaak het karakter heeft van een epidemische uitbraak, verloopt zoals voorheen met atypische symptomen.

Tot nosocomiaal (nosocomiaal) omvatten die pneumonieën (Pn) die zich ontwikkelden binnen 48-72 uur of meer nadat de patiënt voor een andere ziekte in het ziekenhuis was opgenomen.

Wanneer een verminderde immuunstatus wordt gedetecteerd, wordt een ontmoeting met AIDS-patiënten bij personen die immunosuppressieve therapie krijgen bij patiënten met systemische ziekten geclassificeerd als longontsteking (Pn) in immunodeficiëntietoestanden.

Aspiratiepneumonie komt het vaakst voor bij personen die lijden aan alcoholisme en drugsverslaving, minder vaak - na anesthesie.

Longontsteking (P) - een acute infectieziekte van overwegend bacteriële etiologie, gekenmerkt door de vorming van een inflammatoir infiltraat in het longparenchym.

De definitie van pneumonie benadrukt de acute aard van de ontsteking, zodat de term “acute pneumonie” kan worden weggelaten (in de ICD – 10 revisie (1992) rubriek "acute longontsteking" nr).

Epidemiologie. De incidentie van longontsteking is gemiddeld 1%, dat wil zeggen dat één op de 100 mensen elk jaar ziek wordt. Dit cijfer is aanzienlijk hoger bij kinderen en mensen ouder dan 60 jaar. Mannen worden vaker ziek dan vrouwen. Bij een aantal patiënten (tot 20%) wordt pneumonie niet gediagnosticeerd, onder het mom van bronchitis of andere ziekten.

Sterfte door longontsteking gemiddeld 1 – 5%, in ernstige vormen van de ziekte bereikt 40 – vijftig%. Van alle doodsoorzaken bij de mens staat longontsteking op de 4e plaats na hart- en vaatziekten, kwaadaardige neoplasmata, verwondingen en vergiftigingen, en onder alle infectieziekten - 1e.

Etiologie. Bijna alle bekende infectieuze agentia kunnen de veroorzakers van longontsteking zijn: vaker - gram-positieve en gram-negatieve bacteriën, minder vaak - mycoplasma's, chlamydia, legionella, virussen, enz. Associaties van twee of meer micro-organismen zijn mogelijk. De etiologische structuur van pneumonie hangt af van de omstandigheden van het begin van de ziekte.

Volgens de internationale consensus en standaarden (protocollen) voor de diagnose en behandeling van patiënten met niet-specifieke longziekten, het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie (1998), op basis van epidemiologische en klinische en pathogenetische kenmerken, zijn alle pneumonieën verdeeld in 4 groepen :

Buiten het ziekenhuis (buiten het ziekenhuis) buiten de gemeenschap opgelopen pneumonie, inclusief “atypische” pneumonie veroorzaakt door “atypische” intracellulaire micro-organismen.

Intrahospital (ziekenhuis of nosocomiaal) longontsteking die zich binnen 48-72 uur of meer ontwikkelde nadat de patiënt voor een andere ziekte in het ziekenhuis was opgenomen.

Longontsteking in immuungecompromitteerde staten ( aangeboren immuundeficiëntie , HIV-infectie, geneesmiddel (iatrogene) immunosuppressie).

Aspiratie longontsteking.

Elke groep longontsteking wordt gekenmerkt door zijn eigen spectrum van infectieuze agentia, waardoor een meer gerichte antibiotische therapie in de beginfase van de behandeling mogelijk is totdat de pathogenen zijn geverifieerd.

Ik wanneer gemeenschap verworven pneumonie de meest voorkomende pathogenen zijn: pneumococcus (40–60%), mycoplasma’s (15–20%), Haemophilus influenzae (15–25%), Staphylococcus aureus (3–5%), Klebsiella pneumoniae (3–7%), legionella (2-10%), respiratoire virussen (2-15%), chlamydia.

II. Voor ziekenhuis opgelopen (nosocomiale) pneumonie Gram-negatieve infectieuze agentia zijn het meest kenmerkend: Klebsiella-pneumonie (Fridlander's stick), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, evenals Staphylococcus aureus en anaëroben. toewijzen.

III. De veroorzakers van longontsteking bij patiënten met immunodeficiëntietoestanden naast de gebruikelijke grampositieve en gramnegatieve bacteriën zijn er cytomegalovirussen, die worden beschouwd als markers van HIV-infectie, pneumocystis, pathogene schimmels en atypische mycobacteriën.

IV. MAARademhalingspneumonie meestal veroorzaakt door associaties van Staphylococcus aureus en gramnegatieve bacteriën met anaërobe micro-organismen, altijd aanwezig in de mond en nasopharynx.

Tijdens perioden van influenza-epidemieën neemt de etiologische rol van viraal-bacteriële associaties, evenals opportunistische micro-organismen, toe. Door de slijmvliezen van de luchtwegen te beschadigen, openen respiratoire virussen (influenzavirussen, adenovirussen, respiratoire syncytiële, enz.) De "poorten" voor de bacteriële flora, meestal stafylokokken.

Het bepalen van de etiologie van longontsteking is een moeilijke taak. In het beginstadium is de etiologische diagnose empirisch (waarschijnlijk) en wordt deze gesteld rekening houdend met klinische en epidemiologische gegevens. Dus, met de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie bij een patiënt op een etterende chirurgische afdeling, is stafylokokkenetiologie het meest waarschijnlijk. Community-acquired lobaire pneumonie is meestal pneumokokken. Kenmerkend voor mycoplasmale pneumonie is een groepsuitbraak. Om pathogenen te identificeren, worden het sputum en de bronchiale uitstrijkjes van de patiënt onderzocht. Bij de diagnose van mycoplasmale en virale pneumonie wordt de complementfixatiereactie (CFR) gebruikt met het bloedserum van de patiënt en antigenen van virussen of mycoplasma. Zelfs met een goed uitgerust microbiologisch laboratorium kan de etiologie van longontsteking slechts in 50-60% van de gevallen worden vastgesteld.

Pathogenese. risicofactoren pneumoniae zijn onderkoeling, kindertijd en ouderdom, roken, stress en overwerk, roken en alcoholmisbruik, blootstelling aan de ademhalingsorganen van ongunstige omgevings- en beroepsfactoren, griepepidemieën, chronische bronchitis, congestie in de longcirculatie, immuundeficiëntie, contact met vogels en knaagdieren, verblijf in kamers met airconditioning, langdurige bedrust, bronchoscopisch onderzoek, mechanische ventilatie, tracheostomie, anesthesie, septische aandoeningen, enz.

in pathogenese longontsteking, de pathogene eigenschappen van infectieuze micro-organismen en de beschermende mechanismen van de patiënt interageren.

De onderste luchtwegen zijn normaal gesproken steriel vanwege het systeem van lokale bronchopulmonale bescherming: mucociliaire klaring (mucociliaire opheffing van de bronchiën), productie van humorale beschermende factoren in de bronchiën en longblaasjes (Ig A, lysozym, complement, interferonen, fibronectine), alveolaire oppervlakteactieve en fagocytische activiteit van alveolaire macrofagen, de beschermende functie van broncho-geassocieerd lymfoïde weefsel.

De veroorzakers van longontsteking komen het vaakst vanuit de omgeving de ademhalingssecties van de longen binnen. bronchogeen via ingeademde lucht of aspiratie uit de mondholte en nasopharynx. hematogeen en lymfogeen manieren van penetratie van infectie in de longen worden waargenomen bij sepsis, algemene infectieziekten, trombo-embolie, borstletsel. Ontsteking van het longweefsel kan zich ook ontwikkelen zonder blootstelling aan externe infectieuze agentia - wanneer de opportunistische microflora in de luchtwegen van de patiënt wordt geactiveerd, wat optreedt met een afname van de algehele reactiviteit van het lichaam.

Wanneer infectieuze micro-organismen de luchtwegen binnendringen, hechten ze aan het oppervlak van het bronchiale en alveolaire epitheel, wat leidt tot schade aan celmembranen en kolonisatie van pathogenen in epitheelcellen. Dit wordt vergemakkelijkt door eerdere schade aan het epitheel door virussen, chemicaliën, verzwakking van algemene en lokale afweermechanismen als gevolg van blootstelling aan infectieuze en andere nadelige factoren van de externe en interne omgeving.

Verdere ontwikkeling van het ontstekingsproces wordt geassocieerd met de productie van endo- of exotoxinen door infectieuze agentia, de afgifte van humorale en cellulaire mediatoren van ontsteking in het proces van schade aan het longweefsel door de werking van infectieuze micro-organismen, neutrofielen en andere cellulaire elementen . Humorale ontstekingsmediatoren omvatten complementderivaten, kininen (bradykinine). Cellulaire mediatoren van ontsteking zijn histamine, arachidonzuurmetabolieten (prostaglandinen, tromboxaan), cytokinen (interleukinen, interferonen, tumornecrosefactor), lysosomale enzymen, actieve zuurstofmetabolieten, neuropeptiden, enz.

Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae ontwikkelen endotoxinen(hemolysines, hyaluronidase, enz.), die de vasculaire permeabiliteit dramatisch verhogen en bijdragen aan uitgesproken oedeem van het longweefsel.

pneumokokken(lobaire of croupeuze) pneumonie begint als een klein brandpunt van ontsteking in het longparenchym, dat, door de vorming van overtollig oedemateus vocht, zich “als een olievlek” van de alveolus naar de alveolus door de poriën van Kohn verspreidt tot de gehele kwab of meerdere lobben worden gevangen. Bij vroege behandeling kan het ontstekingsproces beperkt blijven tot een deel van de long. Pneumokokken bevinden zich aan de periferie van de inflammatoire focus en in het midden ervan wordt een microbiële zone van fibrineus exsudaat gevormd. De term "croupous pneumonia", gebruikelijk in de binnenlandse pulmonologie, komt van het woord "croupe", wat een bepaald type fibrineuze ontsteking betekent.

De longontsteking van Friedlander, veroorzaakt door Klebsiella en lijkt op pneumokokken in ontwikkeling, wordt gekenmerkt door trombose van kleine bloedvaten met de vorming van necrose van het longweefsel.

Streptokokken, stafylokokken en Pseudomonas aeruginosa toewijzen exotoxinen longweefsel te vernietigen en foci van necrose te vormen. Micro-organismen bevinden zich in het midden van de inflammatoire-necrotische focus en langs de periferie wordt inflammatoir oedeem waargenomen.

MIcoplasma, Chlamydia en Legionella gekenmerkt door langdurige persistentie en replicatie in de cellen van het macro-organisme, wat leidt tot hun hoge resistentie tegen antibacteriële geneesmiddelen.

Bij de pathogenese van longontsteking is sensibilisatie van het lichaam voor infectieuze micro-organismen van bijzonder belang, waarvan de ernst de kenmerken van het klinische verloop van de ziekte bepaalt. De reactie van het lichaam in de vorm van de vorming van antimicrobiële antilichamen en immuuncomplexen (antigeen-antilichaam-complement) draagt ​​bij tot de vernietiging van pathogenen, maar leidt tegelijkertijd tot de ontwikkeling van immuno-inflammatoire processen in het longweefsel. Als het longparenchym wordt beschadigd door infectieuze micro-organismen, kunnen zich auto-allergische reacties van het cellulaire type ontwikkelen, die bijdragen aan het langdurige verloop van de ziekte.

Een hyperergische ontstekingsreactie in de alveolaire zone is vooral kenmerkend voor pneumokokken (croupous) pneumonie, die gepaard gaat met sensibilisatie van het lichaam voor pneumokokken, die aanwezig is in de normale microflora van de bovenste luchtwegen bij 40-50% van de gezonde personen. Focale pneumonie manifesteert zich vaker door een normo- of hypergische ontstekingsreactie.

Rekening houdend met pathogenetische factoren, is pneumonie verdeeld in primair en secundair. Primaire pneumonie ontwikkelt zich als een acuut infectieus en ontstekingsproces bij een voorheen gezond persoon, secundaire pneumonie treedt op tegen de achtergrond van chronische luchtwegaandoeningen of pathologieën van andere organen en systemen.

Volgens het ontwikkelingsmechanisme is secundaire pneumonie vaak bronchopneumonie. – eerst ontwikkelt zich lokale bronchitis en vervolgens verspreidt het ontstekingsproces zich naar het alveolaire weefsel.

Pathologisch beeld meest kenmerkend voor pneumokokken (croupous) pneumonie, die een cyclisch verloop heeft. toewijzen vloed(van 12 uur tot 3 dagen), die wordt gekenmerkt door hyperemie en inflammatoir oedeem van het longweefsel. In de volgende fase verschijnen foci rode en grijze hepatisatie van longweefsel(van 3 tot 6 dagen) als gevolg van diapedese van erytrocyten, leukocyten en effusie in de longblaasjes van plasma-eiwitten, voornamelijk fibrinogeen. Fase rechten(duur is individueel) wordt gekenmerkt door het geleidelijk oplossen van fibrine, het vullen van de longblaasjes met macrofagen en het herstel van de luchtigheid van de aangetaste delen van de longen. Tegen de achtergrond van de scheiding van etterig sputum door de luchtwegen (in het stadium van resolutie), gaat pneumonie meestal gepaard met lokale bronchitis. Pneumokokkenpneumonie wordt gekenmerkt door fibrineuze pleuritis.

Bij focale pneumonie wordt een patho-anatomisch mozaïekbeeld waargenomen binnen een of meer segmenten. Het ontstekingsproces vangt lobben of groepen lobben, afgewisseld met gebieden met atelectase en emfyseem of normaal longweefsel. Exsudaat is vaak sereus, maar kan etterig of hemorragisch zijn. Focal confluente pneumonie ontwikkelt zich vaak. Het borstvlies wordt meestal niet aangetast.

Classificatie. Bij het stellen van een diagnose is het noodzakelijk om aan te geven: epidemiologische groep van pneumonie(volgens de internationale consensus en standaarden (protocollen) voor de diagnose en behandeling van patiënten met niet-specifieke longziekten, Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, 1998), bijgewerkt etiologie(volgens de ICD-10 revisie) en de belangrijkste klinisch-morfologisch tekens rekening houdend met de classificatie van longontsteking, wijdverbreid in Rusland, ontwikkeld door N.S. Molchanov (1962) in een latere wijziging door E.V. Gembitsky (1983).