Особенности предмета топографической анатомии и оперативной хирургии. Методы топографо-анатомических исследований

Пособие знакомит с методикой проведения основных операций, рассматривается взаимное расположение органов и тканей в различных частях тела. Для студентов высших медицинских учебных заведений.

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра нормальной анатомии

курс оперативной хирургии и

топографической анатомии

Утверждено на заседании кафедры протокол №_____ от «__» .

ТЕМА : ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие для студентов.

ассистент Е.Ю.

преподаватель-стажёр.

I. Актуальность темы:

В системе подготовки врача оперативная хирургия и топографическая анатомия занимает исключительно важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки студентов к практическому применению полученных в вузе знаний.

Топографическая анатомия дает представление о взаиморасположении и взаимосвязи органов между собой, которым пользуется врач при разработке диагноза или плана оперативного лечения. Без знаний топографической анатомии невозможно правильное выполнение хирургических вмешательств, понимания механизмов развития некоторых патологических процессов и топической диагностики заболеваний.

II. Цель занятия:

Цель изучения топографической анатомии и оперативной хирургии, как двуединой дисциплины являющейся важнейшей составной частью профессиональной подготовки будущих врачей и состоит в следующем: на основании изучения послойного строения областей человеческого тела сформировать представление о современных возможностях оперативного лечения и диагностики основных хирургических болезней и овладеть техникой оказания первой хирургической помощи.

III. Задачи занятия:

Исходя из своего значения как клинико – морфологической дисциплины, основными задачами топографической анатомии и оперативной хирургии являются:

1. изучение послойного строения областей человеческого тела, особенностей кровоснабжения и иннервации, входящих в их состав анатомических образований, региональный лимфоотток;

2. изучение взаимного расположения и взаимоотношения органов и систем по областям человеческого тела;

3. знание отличительных черт каждого слоя ткани;

4. научить студентов использовать полученные анатомические знания для объяснения клинических симптомов различных заболеваний и выбора рациональных способов диагностики и их хирургического лечения;

5. изучение классификации хирургических операций, исходя из поставленных целей, назначения и времени выполнения;

6. изучение общих принципов и закономерностей всех оперативных вмешательств /оперативного доступа и оперативного приёма/;

7. изучение хирургических инструментов, их значение и правильное пользование при выполнении препарирования и диагностических оперативных вмешательствах;

IV. Основные учебные вопросы:

1. Предмет и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии.

2. Методы топографо-анатомических исследований.

3. Определение топографо-анатомической области, внешнего ориентира, проекции.

4. Классификация хирургического инструментария и правила пользования им.

V. Вспомогательный материал

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Топографическая анатомия и оперативная хирургия - это объединенная дисциплина, состоящая из двух взаимосвязанных частей.

Топографическая анатомия - прикладная морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, взаимное расположение органов и анатомических образований по областям и частям тела, их анатомо-функциональные связи с другими органами и областями.

Оперативная хирургия - часть хирургии, изучающая виды, принципы и технику хирургических операций.

Главная взаимосвязь этих двух частей единой учебной дисциплины состоит в том, что топографическая анатомия составляет необходимую анатомическую основу, или анатомическое обоснование, оперативной хирургии.

Перед каждым студентом, приступающим к изучению новой учебной дисциплины, в данном случае топографической анатомии и оперативной хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изучения этой учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных дисциплин медицинского вуза, как ее изучать?

Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является анатомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих занятий на клинических, прежде всего хирургических, кафедрах и в самостоятельной врачебной деятельности.

В этой подготовке необходимо выделить три составные части.

Освоение теоретических основ топографической анатомии и оперативной хирургии.

Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов, обоснования, видов и техники основных хирургических операций.

Получение практических навыков по общей технике оперирования.

Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, миниинвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия), топографо-анатомическими основами диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия).

Предмет, который предстоит изучать, прежде всего значим для хирургических специальностей. На стоматологическом факультете это, конечно, хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Вместе с тем можно говорить и о более широком клиническом значении нашей дисциплины, например, в части, касающейся изучения клинической анатомии для многих и нехирургических клинических специальностей (кардиология, гастроэнтерология, рентгенология и др.).

Важным в общеклиническом плане является освоение студентами начальных практических навыков по общей хирургической технике.

Такова самая общая характеристика топографической анатомии и оперативной хирургии как учебной дисциплины.

Научным содержанием топографической анатомии и оперативной хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально- хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами.

Если обратиться к истории нашей учебной дисциплины, то следует прежде всего отметить, что идея о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Отсюда необходимость представить основные сведения о его жизни, врачебной, научной и общественной деятельности.

1.2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЗНИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.И. ПИРОГОВА

Н.И. Пирогов родился в Москве 13 ноября 1810 г., скончался в с. Вишня недалеко от Винницы (Украина) 23 ноября 1881 г. В 1824 г. 14 летний Николай Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, который окончил в 1928 г. и в числе лучших выпускников был направлен в Профессорский институт Дерптского (в настоящее время Тартуского, Эстония) университета для подготовки к научной и педагогической деятельности. Там он работал в хирургической клинике под руководством проф. Мойера, выполнил и защитил диссертацию на степень доктора медицины «Является ли перевязка брюшной аорты легко выполнимым и безопасным вмешательством при аневризмах паховой области?».

После 3-летней заграничной командировки по приглашению проф. Мойера Н.И. Пирогов занял кафедру хирургии в Дерптском университете. Деятельность молодого профессора в Дерпте была очень активной и результативной. Он много оперировал, успешно занимался топографической (хирургической) анатомией, написал и издал книгу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», получившую европейскую известность и не потерявшую своего научного значения и в наше время.

В Дерпте Н.И. Пирогов предложил проект организации кафедр госпитальной хирургии, который был принят и осуществлен в Петербургской медико-хирургической академии, а Н.И. Пирогов получил приглашение принять заведование этой кафедрой и клиникой.

В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в С.-Петербург, и начался 15-лет- ний, самый плодотворный период его деятельности. Именно там он осуществил свою идею совместного преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии хирургами, а не анатомами. Его кафедра называлась кафедрой госпитальной хирургии, хирургической и патологической анатомии.

Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия».

Рис. 1.1. Н.И. Пирогов и В.И. Даль на фоне хирургической клиники Дерптского университета. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

Для освоения техники оперативных вмешательств на трупах и выполнения прикладных топографо-анатомических исследований Н.И. Пироговым вместе с профессорами Бэром и Зейдлицем был организован в составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для практических упражнений учащихся - прообраз кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии.

Создание методов топографо-анатомического исследования, публикация крупных научных трудов и организация преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией дают все основания считать Н.И. Пирогова основоположником отечественной топографической анатомии.

Н.И. Пирогов внес значительный вклад в оперативную хирургию. Им были предложены алебастровая (гипсовая) повязка при переломах, костно-пластическая ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов.

Были опубликованы его труды по хирургии: «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы», «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения», «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастии в хирургии, объясняемых наблюдениями и историями болезни».

Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физиологического направления хирургии, во многом определившим последующее развитие отечественной хирургии.

В петербургский период жизни в 1847 г. Н.И. Пирогов предпринял поездку на Кавказ, где при взятии аула Салты впервые выполнил опе- рацию под эфирным наркозом в военно-полевых условиях. В 1848 г. он работал на холерной эпидемии. Результатом этих работ явились «Отчет о путешествии по Кавказу» и «Патологическая анатомия азиатской холеры».

Огромное значение имела деятельность Н.И. Пирогова в осажденном Севастополе во время Крымской войны 1853 - 1856 гг., где в полной мере проявился талант Н.И. Пирогова не только как хирурга, но и как организатора хирургической помощи раненым. Это был настоящий подвиг Пирогова.

После ухода из Медико-хирургической академии с 1858 по 1861 г. Н.И. Пирогов служил по ведомству народного образования в качестве попечителя Одесского, а затем Киевского учебных округов.

Последние 20 лет жизни Н.И. Пирогов проводил в своем небольшом имении в с. Вишня Винницкой губернии на Украине (рис.1.2).

В этот период в 1862-1866 гг. он выезжал за границу руководителем группы молодых русских

Рис. 1.2. Н.И. Пирогов в последние годы жизни. Худ. Н.Ф. Фомин (1999 г.). Холст, масло (80x60 см). Хирургический музей ВмедА

Рис. 1.3. Н.И. Пирогов. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

ученых (в составе этой группы был молодой, впоследствии знаменитый микробиолог И.И. Мечников), а в 1977-1978 гг. предпринял инспекционную поездку в Болгарию на театр русско-турецкой войны.

Им были написаны книги «Начала общей военно-полевой хирургии» и «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», которые сыграли большую роль в становлении и развитии военно-полевой хирургии.

В последние годы жизни Н.И. Пирогов писал свои воспоминания, которые назывались «Вопросы жизни. Дневник старого врача». Они остались незаконченными, так как писал он буквально до последней минуты, пока его рука могла держать перо.

Статьи Н.И. Пирогова на общественные, педагогические, медицинские темы пользовались широкой известностью в русском обществе. Н.И. Пирогов был настоящим патриотом России, относился к числу немногих людей, которых называли и называют совестью нации.

В мае 1881 г. в Москве проводилось чествование Н.И. Пирогова. И.Е. Репин написал его портрет.

Н.И. Пирогов прожил сложную, но исключительно полезную и счастливую жизнь, он при жизни получил всенародное признание как выдающийся хирург, ученый и общественный деятель.

Еще в 1847 г. Н.И. Пирогов был избран членом-корреспондентом, а затем академиком Петербургской академии наук, имел гражданский чин 3-го класса по табели о рангах - тайный советник, был награж- ден 8 российскими орденами, 4 раза получал Демидовские премии Петербургской академии наук за свои научные труды, состоял почетным членом многих медицинских обществ, почетным гражданином Москвы.

Н.И. Пирогов, выдающийся деятель отечественной медицины, стоял у истоков нашей двуединой дисциплины - топографической анатомии и оперативной хирургии.

1.3. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ КАФЕДР

И НАУЧНЫХ ШКОЛ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.

самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.

В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур- гов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.

В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские хирурги, как профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в Москве.

Особое значение имела педагогическая, научная и организационная деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоа- натомов акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко (рис. 1.4) в С.-Петербурге и акад. АМН СССР В.В. Кованова (рис. 1.5) в Москве.

Рис. 1.4. В.Н. Шевкуненко

Рис. 1.5. В.В. Кованов

Современное учение об анатомической изменчивости, хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств, крупный вклад в оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирур- гию, трансплантацию органов и тканей - вот далеко не полный перечень достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший результат деятельности - подготовка целой плеяды крупных хирургов-топографоанатомов, ставших руководителями кафедр, являвшимися активными продолжателями или основателями собственных научных школ. Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М. Геселевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели в С.-Петербурге, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин в Москве.

После организации во всех медицинских вузах страны кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии наряду с первы- ми двумя кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры Российского медицинского университета (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Г.Е. Островерхов, затем акад. РАМН Ю.М. Лопухин), С.-Петербургского медицинского университета (зав. кафедрой проф. М.А. Сресели, затем проф. О.П. Большаков), Киевского медицинского университета (зав. кафедрой проф. К.И. Кульчицкий), Московской медицинской академии последипломного образования (МАПО) (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, затем проф. Ю.Е. Выренков), С.-Петербургской МАПО (зав. кафедрой член-корр. РАМН С.А. Симбирцев). Среди заведующих кафедрами оперативной хирургии и топографической анатомии много сделали для совер- шенствования учебного процесса, развития научных исследований, внедрения их в хирургическую практику профессора С.С. Михайлов (Оренбург, Москва), И.Ф. Матюшин (Нижний Новгород), С.И. Елизаровский (Архангельск), Б.И. Хубутия (Рязань), Д.Б. Беков (Луганск), Е.А. Жуков, В.Н. Перепелицын (Пермь), А.Х. Давлетшин (Казань), И.А. Иоффе, Н.В. Островский (Саратов), Ф.Ф. Сакс (Томск), Т.В. Золотарева (Харьков), А.Г. Коневский (Волгоград), П.Е. Тофило (Тверь), Т.Д. Никитина (Новосибирск), Л.А. Тарасов (Барнаул). Приводя многие фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами в разные годы их многолетней истории, мы хотим показать, что в медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирургов-топографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр, подготовку собственных научно-педагогических кадров.

В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии являются исследовательскими центрами развития современной клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего развития оперативной хирургии, разработки новых хирургических технологий. Их научно-исследовательская работа строится на основе тесного и разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.

Отечественные хирурги-топографоанатомы и целые кафедральные коллективы внесли весомый вклад в развитие современной топографической анатомии. Сюда относятся: дальнейшее развитие учения об анатомической изменчивости; клиническая анатомия важнейших органов - сердца, легких, печени, поджелудочной железы, почек; создание современной стоматологической анатомии; развитие топографической анатомии на основе использования методов прижизненной визуализации - компьютерной, спиральной, магнитно-резонансной томографии, эндоскопии, ультразвукового сканирования.

Одно из главных направлений в научно-исследовательской работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии - разработка, анатомическое и экспериментальное обоснование новых оперативных вмешательств. На этой основе предложен ряд новых операций в абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии, нейрохирургии, травматологии. Значителен вклад в развитие хирургической трансплантологии по пластике и протезированию кровеносных сосудов, трансплантации эндокринных желез и другим разделам.

Хирурги-топографоанатомы принимают самое активное участие в развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как микрохирургия, мини-инвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия.

1.4. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Если, как указывалось выше, топографическая анатомия - это морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, топографию органов и анатомических образований и их анатомо-фун- кциональные связи с другими органами и областями, то широко применяемое в настоящее время понятие «клиническая (прикладная) анатомия» может быть определена как направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. В ней выделяются разделы, относящиеся к различным

клиническим, прежде всего хирургическим, специальностям. Отсюда такие направления клинической анатомии, как: хирургическая, микрохирургическая, нейрохирургическая, стоматологическая анатомия, разделы клинической анатомии для кардиологии, гастроэнтерологии, акушерства и гинекологии и т.д.

Поскольку в клинической анатомии применяются методы прижизненной визуализации, то по применяемым методам выделяются рентгеновская, компьютерно-томографическая, магнитно-резонан- сно-томографическая, ультразвуковая, эндоскопическая анатомия. Получаемые с помощью этих методов данные имеют огромное значение, с одной стороны, для развития современной анатомии и топографической анатомии, а с другой - как анатомическая основа соответствующих методов диагностики при патологии.

Систематизация современных анатомическихдисциплин и направлений может быть представлена в следующих классификациях.

Классификация анатомических дисциплин и направлений

Главной составной частью топографической анатомии является топография области, органа или анатомического образования.

Топография - это местоположение органов и анатомических структур в топографо-анатомической области или части тела. Она имеет следующие составные части: голотопию, скелетотопию, синтопию, проекцию на поверхность тела.

Голотопия обозначает пространственное положение органа в части тела или топографо-анатомической области.

Скелетотопия определяет отношение органа или анатомического образования к частям костного скелета.

Синтопия описывает взаимоотношение органа с окружающими органами и анатомическими образованиями.

Проекция органа - это место на поверхности тела, соответствующее положению органа или его части.

Для магистральных кровеносных сосудов, нервов и других протяженных анатомических образований существуют проекционные линии, определяющие их положение в частях тела.

Проекционная линия - это условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования.

Главным методическим принципом описания и изучения топографической анатомии является региональность, т.е. описание и изучение анатомии и топографии по частям тела и топографо-анатомичесим областям.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие части тела: голову, шею, туловище (грудь, живот, таз, спина), верхние конечности, нижние конечности. Топографо-анатомические области по частям тела распределяются следующим образом.

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

1. Граница между шеей и головой условно проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и затем переходит симметрично на противоположную сторону. Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100. Ширина – расстояние между теменными буграми. Длина – от переносицы до наружного затылочного бугра. Черепной индекс :

74,9 и меньше – долихоцефалы (длинноголовые);

75–79,9 – мезоцефалы (среднеголовые)

80 и больше – брахицефалы (круглоголовые).

Внешние различия – отражение внутренних особенностей. Например, доступ к гипофизу – через глоточную ямку; у долихоцефалов – она вытянута вдоль – доступ через носовую полость; у брахицефалов она вытянута поперек – доступ через ротовую полость.

Череп делится на мозговой и лицевой отделы. В мозговом отделе различают свод и основание. В пределах свода выделяют лобную, теменную, височную и затылочную области. Строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей – одинаковое – это лобно-теменно-затылочная область. Строение височной области – отличается.

2. В лобно-теменно-затылочной области – 6 слоев тканей.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.

ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки . Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки , который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

2. Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:

Передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna

Боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa

Задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.

Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерн о меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.

Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.

Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:

Внечерепная система (вены идут параллельно артериям)

Вены костей черепа (v. diploae)

Внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).

Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.

Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)

Середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis

Наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis

Впереди козелка – n. auriculotemporalis

Позади ушной раковины – n. auriculus magnus

Середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.

3. Особенности строения сосцевидного отростка:

Трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью

К задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи

Кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Черепные ямки . На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки – переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка – отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка – отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление – ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).

Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

2. Оболочки головного мозга

Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater – палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.

Паутинная и мягкая оболочка . Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.

3. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны

Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками – субарахноидальное содержит спинномозговую жидкость. Желудочки мозга (их четыре). IV желудочек – с одной стороны сообщается с субарахноидальным пространством, с другой – переходит в центральный канал спинного мозга; через сильвиев водопровод IV желудочек сообщается с III. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (в теменной доле), передний рог (в лобной доле), задний рог (в затылочной доле) и нижний рог (в височной доле). Через 2 межжелудочковых отверстия передние рога боковых желудочков сообщаются с III желудочком. Цистерны – несколько расширенные отделы подпаутинного пространства. Самая важная – cisterna cerebellomeolullaris – сверху ограничена мозжечком, спереди – продолговатым мозгом. Это цистерна через среднее отверстие IV желудочка сообщается с последним, внизу переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга.

4. Основные борозды и извилины головного мозга

Центральная борозда – sulcus elutralis (Rolando) – отделяет лобную долю от теменной.

Боковая борозда – sulcus lateralis – отделяет лобную и теменную долю от височной.

Теменная затылочная борозда – sulcus parietooccipitalis – отделяет теменную долю от затылочной. В предцентральной извилине находится ядро двигательного анализатора, в позадицентральной – ядро кожного анализатора. Обе эти извилины связаны с противоположной стороной тела.

ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

I. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.

Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы ; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий , через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.

2. Области лица

Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.

Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта.

Отверстия в стенках глазницы:

В медиальной стенке – переднее и заднее решетчатые отверстия

Между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе – верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой)

Между латеральной и нижней стенками – нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой).

В полости глазницы – 7 мышц: m. levator palpebrae superiores – относится к верхнему веку; остальные 6 мышц – относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя).

Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа – состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа . Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной – пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход – задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход – средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход – слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа – лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости.

Область рта – полость ротовая и область губ. Полость рта – при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта.

Щечная область – наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus – n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы – ветви n. facialis.

Околоушно-жевательная область – под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) – ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу – здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.

Глубокая область лица – содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.

Топографическую анатомию изучают на кон­сервированных и свежих трупах, а также на здоровом и больном человеке. В последнем случае имеется возможность определить лока­лизацию, размеры, форму органа и т.д. Необ­ходимость такого исследования обусловлена тем, что после смерти в расположении орга­нов и тканей происходят изменения. Изуче­ние проводят по анатомическим областям, раз­делённым между собой условными границами. Последние устанавливают по наружным ори­ентирам, доступным для осмотра и пальпации. Ориентирами являются костные выступы, мышцы, сухожилия, кожные складки, пульса­ция артерий и др.

В задачу топографической анатомии входит определение проекции органов на кожные по­кровы, взаимное расположение органов, их отношение к костям скелета. Всё это находит отражение в разработанных способах и схемах, позволяющих найти проекцию на поверхность

тела глубокорасположенных внутренних орга­нов, сосудов, нервов, борозд, извилин и т.д.

Изучение отдельных областей человеческо­го тела проводят различными методами как на живом человеке, так и на трупе.

На живом человеке, используя осмотр и паль­пацию, можно отыскать внешние ориенти­ры (костные выступы, возвышения мышц, межмышечные борозды, кожные складки) и определить границы областей, проекции органов, сосудов и нервов. Ценные данные по топографической анатомии на живом человеке можно получить, используя рент­генографию, компьютерную и магнитно-ре­зонансную томографии, УЗ И. Изображение, получаемое на компьютерном томографе или аппарате УЗИ, позволяет увидеть изучаемую область как бы в разрезе, и для его расшиф­ровки необходима предварительная подго­товка по топографической анатомии с изу­чением трупа.

Методы изучения топографической анатомии на трупе.

Основным из них является метод послойного препарирования (диссекции) тканей на трупе.

Послойное препарирование области, т.е. пос­
ледовательное обнажение слоев области,
начиная с кожных покровов, - основной ме­
тод исследования как в нормальной, так и в
топографической анатомии. С помощью
скальпеля, электро- или ультразвукового
ножа ткани последовательно рассекают от
поверхности вглубь (как при операции). В
это время преподаватель обращает внима­
ние студентов на топографоанатомические
особенности области, которые необходимо
будет учитывать врачу в своей практичес­
кой деятельности.

Известно, что при препарировании органы и ткани смещаются. Чтобы их можно было изучать в естественном положении, использу­ют методы Н.И. Пирогова. 1. Метод «ледяной» анатомии включает распи­лы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в трёх пер­пендикулярных друг к другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. Метод распилов заморо­женного трупа позволяет точно определить взаиморасположение органов изучаемой об­ласти. Изучение пироговских распилов - важ­ный этап подготовки специалистов по УЗИ и компьютерной томографии.

2. Метод «анатомической скульптуры». С по­мощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый внутренний орган, фиксированный в естественном по­ложении. Оба метода позволяют изучить расположение органов при патологии. На­пример, перед замораживанием трупа в лю­бой области человеческого тела можно вос­произвести взаимное расположение органов, которое наблюдается при различных забо­леваниях. С этой целью Н.И. Пирогов ста­вил анатомические эксперименты по введе­нию жидкости в грудную или брюшную полость, желудок, мочевой пузырь, по вве­дению воздуха в кишечник и т. д. При исследовании кровеносных и лимфа­тических сосудов или ограниченных полос­тей, фасциальных футляров, межмышечных щелей, клетчаточных пространств широ­ко применяют методы наливок и инъекций: вводят газы, краски (одно-, двух- и много­цветные), растворы, взвеси, суспензии, при рентгенологическом исследовании - конт­растные вещества.

Использование данных методов с дальней­шим препарированием может быть приме­нено в топографической анатомии при изу­чении кровеносной и лимфатической систем, клетчаточных пространств и путей распространения в них гематом и гноя. Для изучения архитектоники сосудов парен­химатозных органов используют коррозивный метод, при котором в трубчатые образова­ния (сосуды, бронхи, жёлчные пути и т.д.) вводят плотные красящие вещества. После затвердевания слепок отмывают от остатков органа и они становятся доступными для исследования.

Изучение топографической анатомии пре­дусматривает в связи с её особыми задачами использование специальных методических под­ходов и приёмов. Для изучения топографичес­кой анатомии недостаточны обычные методы послойного препарирования того или иного сосуда, нерва или мышцы на всём протяже­нии или рассмотрения отдельного органа, из­влечённого из тела человека. Для изучения топографии области целесообразно использо­вать метод так называемого окончатого препа­рирования, когда в пределах сравнительно не­большого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается окно (выкраивается прямоугольной формы лоскут),

в пределах которого строго послойно рассмат­риваются все анатомические образования: со­суды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком соб­ственной фасции, лежащие под мышцами со­судисто-нервные пучки и т.д. При рассмотре­нии всех обнаруженных образований необходимо не только отметить их соотноше­ние друг с другом, но и выбрать наиболее по­стоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические элементы.

В качестве таких ориентиров, как правило, используют хорошо пальпируемые костные выступы, проводимые через постоянные точ­ки, продольные и поперечные линии (напри­мер, срединная линия тела, срединно-ключич-ная линия, tin. spinarum, tin. costarum и др.). Наконец, важно знать, с какими соседними органами (сосудами, нервами, мышцами) на­ходится в соприкосновении искомый анато­мический объект, с какой, например, стороны от видимой в ране мышцы располагается тот или иной сосудисто-нервный пучок и т.д.

Положение органов в той или другой обла­сти может устанавливаться по отношению к телу человека (голотопия), к скелету (скеле-тотопия), к окружающим органам и тканям (синтопия). Кроме этого, изучают типовую, возрастную и хирургическую анатомии строе­ния и расположения органов. Голотопия органа, т.е. его положение по отношению к телу человека как целому. Для определения голотопии органов обыч­но используют понятия, хорошо известные в анатомии: отношение к сагиттальной (сре­динной) и фронтальной (медиальное, лате­ральное, дорсальное, вентральное, переднее, заднее положение) плоскостям тела, отно­шение к горизонтальным уровням (высокое, низкое положение, для конечностей прокси­мальное, дистальное положение). В ряде случаев для более точной характеристики голотопии используется трёхмерная систе­ма координат, фиксированная относитель­но избранной точки отсчёта (чаще по кост­ным ориентирам). Печень, например, голотопически расположена в правой под­реберной и собственной надчревной облас­тях брюшной полости, червеобразный от­росток - в паховой области брюшной полости, сердце - в переднем средостении грудной полости и т.д.

Скелетотопия органа, т.е. отношение его к ориентирам скелета как наиболее постоян­ным и сравнительно доступным при визу­альном наблюдении, пальпаторном и рент­генологическом обследовании. Простейшим примером может служить определение с помощью перкуссии границ сердца и его скелетотопии относительно межреберий, рёбер и вертикальных линий, также прове­денных через костные ориентиры (lin. parasternalis, lin. medioclavicularis). Более точна" скелетотопия может быть определена с по­мощью рентгенографии и рентгеноскопии, при необходимости с применением рентге-ноконтрастных препаратов, вводимых в по­лости органов или в просвет сосудов.

Синтопия органов, т.е. отношение органа к соседним анатомическим образованиям, непосредственно к нему прилегающим. Для изучения синтопии органов или их частей существуют специальные способы исследо­вания, к которым можно отнести распилы тела в различных плоскостях (метод «ледя­ной» анатомии), инъекции различными кра­сителями (отпечатки окрашенных участков в местах соприкосновения с соседними орга­нами), рентгенологические обследования в разных проекциях, УЗ И. Особый интерес представляют наиболее современные спосо­бы компьютерной рентгенографии и ЯМР, позволяющие получать изображения внут­ренних органов в любом ракурсе и плоско­стях с возможностью их математической обработки.

Использование для изучения топографи­ческих взаимоотношений таких методов, как рентгенологические, ультразвуковые. ЯМР, широко применяемых в клиничес­кой практике, позволяет глубже изучать именно клинические аспекты топографи­ческой анатомии, делает ее связь с клини­кой еще более органичной и неразрывной, позволяя проводить при необходимости прямые клинико-анатомические сопостав­ления и параллели.

Типовая анатомия, разработанная школой В.Н. Шевкуненко, изучает варианты строения и расположения органов.

В.Н. Шевкуненко с учениками установил крайние и промежуточные формы анатомичес­ких вариантов, а также пределы уровней в рас­положении различных органов (печени, селе­зёнки, почек, слепой кишки и др.).

Соотношение органов и тканей всегда не­обходимо изучать как в норме, так и при пато­логических состояниях.

Строение и расположение органов у здоро­вых людей подвержены большим колебаниям. Путём математического анализа различных вариантов можно установить частоту как край­них типов, так и переходных между ними форм.

Вполне понятно, что для хирурга важно знать в каждом отдельном случае, например, высо­кое или низкое у данного больного располо­жение селезёнки, запрокинута печень кзади или нет. Если запрокинута, то жёлчный пузырь легкодоступен, если печень наклонена кпере­ди, жёлчный пузырь прикрыт ею, обнажить его в этом случае труднее и т.п.