Wskazania do IVL po operacji serca. Zakończenie sztucznej wentylacji płuc Co to jest aparat sztucznego oddychania podczas zabiegu?

Strona 28 z 43

POWIKŁANIA POWSTAJĄCE PODCZAS ALV, ICH ZAPOBIEGANIE I LECZENIE
Przy przedłużonej wentylacji mechanicznej może rozwinąć się szereg powikłań, które czasami same w sobie stanowią zagrożenie dla życia pacjenta. Według różnych autorów ich częstotliwość waha się od 21,3 do 100%. Często występują dwa lub nawet trzy rodzaje komplikacji, a niektóre z nich z reguły wynikają z poprzednich. Według S. S. Sattarova (1978) powikłania podczas wentylacji mechanicznej występują w 51,1% przypadków, a u 20,1% liczby zmarłych pacjentów są one główną przyczyną zgonów. Powikłania często rozwijają się u pacjentów z wieloma urazami, zapaleniem otrzewnej, utratą krwi, rzucawką. W kryzysie astmatycznym i asfiksji są mniej powszechne.
Ze względu na lokalizację i charakter wszystkie powikłania można podzielić na cztery grupy [Kassil VL, 1981].
powikłania ze strony dróg oddechowych (zapalenie tchawicy oskrzeli, odleżyny błony śluzowej tchawicy, przetoki tchawiczo-przełykowe, zwężenie tchawicy);
powikłania płucne (zapalenie płuc, niedodma płuc, odma opłucnowa);
powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego (krwawienie z naczyń krwionośnych, nagłe zatrzymanie akcji serca, obniżenie ciśnienia krwi);
powikłania związane z błędami technicznymi w wentylacji mechanicznej.

POWIKŁANIA ODDECHOWE

Zapalenie tchawicy i oskrzeli.

Występują u 35-40% pacjentów. Najczęściej rozwijają się u pacjentów przyjętych w śpiączce (z ciężkimi urazami i chorobami mózgu, zatruciem itp.). Czynnikiem predysponującym jest naruszenie ewakuacji wydzieliny oskrzelowej. Często zapalenie tchawicy i oskrzeli polega na aspiracji krwi i treści żołądkowej do dróg oddechowych.
U ponad połowy pacjentów zapalenie tchawicy i oskrzeli wykrywa się w 2-3 dniach, rzadziej w 3-6 dniu i później. Diagnoza opiera się na objawach klinicznych i bronchoskopii światłowodowej.
Łagodna postać zapalenia tchawicy i oskrzeli jest charakterystyczna dla początkowego okresu rozwoju procesu zapalnego w drogach oddechowych. Narzekają na uczucie ciała obcego w tchawicy, uczucie pełności, czasem ból, nadmierne wydzielanie gruczołów oskrzelowych. W przypadku fibrobronchoskopii ujawnia się ostre przekrwienie i obrzęk błony śluzowej tchawicy i oskrzeli, w niektórych jej częściach - krwotoki wybroczynowe.
W przypadku umiarkowanego zapalenia tchawicy i oskrzeli występują bóle tchawicy, częste napady bolesnego kaszlu.

plwocina jest lepka, ropna jest przydzielana w umiarkowanej ilości. W przypadku fibrobronchoskopii wykrywa się ostry obrzęk i przekrwienie błony śluzowej dróg oddechowych, obszary nakładek włóknikowych. Podczas wydechu błona śluzowa wpada do światła tchawicy. Przejście łagodnej postaci do przeciętnej następuje zwykle w 2-3 dniu od początku procesu zapalnego.
Ciężka postać zapalenia tchawicy i oskrzeli charakteryzuje się uczuciem braku powietrza. Z tchawicy zasysana jest duża ilość ropnej, cuchnącej plwociny ze strupami i skrzepami. W przypadku fibrobronchoskopii ujawniają się rozległe złogi włókniste i ropne, ropne zatyczki w oskrzelach segmentowych, owrzodzenie błony śluzowej dróg oddechowych, odsłonięcie chrząstki tchawicy i oskrzeli. Pacjenci tolerują bronchoskopię tylko przy wentylacji strumieniowej.
Zapobieganie. Najściślejsze przestrzeganie aseptyki podczas manipulacji, stosowanie wyłącznie sterylnych respiratorów i jednorazowych cewników, oszczędna tajna technika aspiracji, pełne nawilżanie i podgrzewanie wdychanego powietrza.
Leczenie. Wprowadzenie antybiotyków, z uwzględnieniem wrażliwości flory, pozajelitowo i dotchawiczo. Okresowe dawanie pacjentom pozycji drenażu posturalnego. W ciężkich postaciach kroplowe wstrzykiwanie środków mukolitycznych, olej z rokitnika do tchawicy, włączenie inhalatorów aerozolowych do obwodu respiratora.
W ciężkich postaciach zapalenia tchawicy i oskrzeli, pojawienie się gęstej wydzieliny oskrzelowej może nagle rozwinąć obturację skrzepem plwociny tchawicy lub dużego oskrzela. W tym samym czasie adaptacja pacjenta do respiratora jest gwałtownie zaburzona, pojawia się sinica, oddech zatrzymuje się po stronie zmiany lub po obu stronach, ciśnienie w tchawicy znacznie wzrasta, Ceff spada. To powikłanie jest trudne do odróżnienia od odmy opłucnowej (patrz poniżej). Znak różnicowy może być nagłym początkiem bez żadnego wzrostu. Cewnik nie wchodzi do dróg oddechowych na odpowiednią głębokość. Wskazana jest pilna fibrobronchoskopia, koniecznie w warunkach wentylacji strumieniowej z wprowadzeniem do dróg oddechowych dowolnego roztworu o działaniu mukolitycznym (na przykład izotoniczny roztwór chlorku sodu). Jeśli duże drogi oddechowe są wolne, należy podejrzewać odmę opłucnową.

Odleżyny błony śluzowej tchawicy.

W miejscu kontaktu nadmuchiwanego mankietu lub końca rurki odleżyny rozwijają się u 12-13% pacjentów z przedłużoną wentylacją mechaniczną. Są wykrywane podczas bronchoskopii światłowodowej podczas zmiany rurek. W przyszłości głębokie odleżyny ściany tchawicy mogą prowadzić do innych powikłań (patrz poniżej), a także powodować perforację i pęknięcie tchawicy.
Zapobieganie. Systematyczna wymiana rurek i kaniul tracheostomijnych, utrzymywanie minimalnego ciśnienia w nadmuchiwanym mankiecie, okresowe wypuszczanie powietrza z mankietu przez 15-20 minut 3-4 razy dziennie. Należy upewnić się, że koniec kaniuli nie przylega do ściany lub ostrogi tchawicy, codziennie zmieniać poziom kaniuli, umieszczając pod jej osłoną serwetki o różnej grubości.
Leczenie. Smarowanie rurki lub kaniuli olejem z rokitnika, wentylacja mechaniczna bez pompowania mankietu, zwiększająca MOD o 30-35%.
Przetoka tchawiczo-przełykowa występuje z reguły na tle ciężkiego zapalenia tchawicy i oskrzeli i odleżyn ściany tchawicy. Objawia się kaszlem podczas połykania, obecnością mas pokarmowych w drogach oddechowych.
Zapobieganie. Zapobieganie zapaleniu tchawicy i oskrzeli oraz odleżynom błony śluzowej tchawicy (patrz wyżej).
Zwężenie tchawicy. W obszarze stojących mankietów lub odleżyn ściany tchawicy zwężenie występuje u 2-2,5% pacjentów. Rozwija się w 10-15 dniu po zaprzestaniu wentylacji mechanicznej i dekaniulacji lub ekstubacji. Z reguły występuje u pacjentów z zapaleniem tchawicy i oskrzeli. Objawia się dusznością wdechową, oddychaniem stridorem.
Zapobieganie. Zapobieganie powstawaniu odleżyn ściany tchawicy, stopniowa dekaniulacja po zaprzestaniu wentylacji mechanicznej (patrz rozdział X).
Leczenie. Chirurgiczny (chirurgia plastyczna).

Powikłania płucne

Zapalenie płuc.

Rozwijają się w procesie wentylacji mechanicznej u 36-40% pacjentów. Najczęściej rozwijają się one u pacjentów ze zmianami niezapalnymi w płucach przed rozpoczęciem wentylacji mechanicznej („płuca wstrząsowe”, obrzęk płuc, stłuczenia płuc itp.). Duże znaczenie mają również zaburzenia hemodynamiczne. U pacjentów, u których przed rozpoczęciem lub w pierwszych godzinach wentylacji mechanicznej nastąpił spadek ciśnienia tętniczego do poziomu poniżej 70 mm Hg. Sztuka. przez okres dłuższy niż 30 minut zapalenie płuc występuje 4 razy częściej niż u pacjentów ze stabilną hemodynamiką. U ponad połowy pacjentów rozwój zapalenia płuc poprzedza pojawienie się zapalenia tchawicy i oskrzeli.
S. S. Sattarov (1978) stwierdził, że częstość występowania zapalenia płuc podczas wentylacji mechanicznej zależy od czasu trwania i głębokości hipoksemii przed i w pierwszym dniu sztucznego oddychania. Duże znaczenie ma również czynnik anemii i zespołu nadkrzepliwości. Jeśli w 1. dniu wentylacji mechanicznej Rao utrzymuje się na poziomie powyżej 107 mm Hg. Sztuka. a zawartość hemoglobiny przekracza 136 g/l, to prawdopodobieństwo zapalenia płuc zbliża się do zera. Jeśli PaO2 nie można zwiększyć do więcej niż 90 mm Hg. Art., hemoglobina utrzymuje się na poziomie poniżej 80 g/l, a stężenie fibrynogenu przekracza 5 g/l, wtedy prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia płuc zbliża się do jedności.
W genezie zmian zapalnych dróg oddechowych i płuc bardzo ważna jest infekcja, w tym infekcja krzyżowa. W badaniu bakteriologicznym plwociny najczęściej wysiewa się florę ogólną, gronkowcową i hemolityczną, Pseudomonas aeruginosa oraz drobnoustroje jelitowe w różnych zespołach. Gdy próbki są pobierane w tym samym czasie od pacjentów z różnych oddziałów, flora w drogach oddechowych jest zwykle taka sama.
Najczęściej zapalenie płuc rozwija się w 2-6 dniu wentylacji mechanicznej. Obraz kliniczny zapalenia płuc zwykle charakteryzuje się ostrym początkiem. Stopień pogorszenia stanu ogólnego pacjentów zależy od rozległości i charakteru uszkodzenia tkanki płucnej.
Ogniskowe zapalenie płuc zwykle zaczyna się od wzrostu temperatury ciała do 38 ° C, pojawienia się w płucach stref osłabionego oddychania, wilgotnych rzęsek, spadku Pa0, do 75-85 mm Hg. Sztuka. Prześwietlenie wykazało wzrost układu naczyniowego, ogniskowe cienie w płucach. We krwi: leukocyty 11,0-12,0 109/l, przewaga neutrofili, podwyższony ESR. Bardzo wczesną oznaką rozpoczynającego się zapalenia płuc jest postępujący spadek Ceff.
Przy zlewnym zapaleniu płuc zwykle obserwuje się wysoką temperaturę ciała, ciężki oddech, wilgotne rzęski w płucach, rodzaj „dmuchającego” dźwięku, wyraźny spadek Pao2 i upośledzoną adaptację pacjenta do respiratora. Na rentgenogramie znajdują się zbiegające się cienie w płucach; W jamach opłucnowych może znajdować się płyn. Obserwuje się znaczną leukocytozę (18,0 - 32,0 10 + 9/l), przesunięcie w lewo wzoru leukocytów z pojawieniem się młodych form neutrofili, ziarnistość toksyczną i całkowity zanik eozynofili.
Ropne zapalenie płuc jest niezwykle poważnym stanem pacjenta, występują zjawiska zatrucia, hipertermia do 40-40,5° C, wyraźna sinica skóry, uporczywa hipoksemia. PaO2 nie wzrasta nawet przy Fi0 = 1,0. Przystosowanie do respiratora jest bardzo trudne. Występują szorstkie oddychanie oskrzelowe z odcieniem amforycznym, uporczywy tachykardia, zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne, limfopenia; na rentgenogramie ujawnia się ciemnienie dużych obszarów płuc, na których czasami widać strefy oświecenia.
Rozwój zapalenia płuc znacząco zwiększa śmiertelność pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej. Według naszych danych [Kassil VL, 1981] wśród pacjentów, u których nie wystąpiła, zmarło 37,7%, a wśród pacjentów, u których przebieg choroby lub urazu był powikłany występowaniem zmian zapalnych w płucach, 64,3% .
Zapobieganie zapaleniom płuc polega przede wszystkim na zapobieganiu przedłużającej się hipoksemii (Pa0j poniżej 80 mm Hg), czyli na terminowym rozpoczęciu wentylacji mechanicznej. Najważniejszą rolę odgrywa terminowa eliminacja zaburzeń metabolicznych, przede wszystkim niedokrwistości i zespołu nadkrzepliwości, stosowanie wyłącznie sterylnych respiratorów i cewników ssących, właściwe ogrzewanie i nawilżanie wdychanego powietrza, przestrzeganie zasad aseptyki podczas manipulacji i opieki nad pacjentem. Zapewniają wysokokaloryczne odżywianie i zapobiegają odwodnieniu.
Leczenie. Wykonaj IVL z PEEP. Stosowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania, a następnie, biorąc pod uwagę wrażliwość flory, immunizowane osocze, gamma globuliny i szczepionki. W przypadku zlewnego i ropnego zapalenia płuc wskazane jest dożylne wkraplanie dioksydyny 80-100 ml dziennie w rozcieńczeniu 1:20, dimeksyd. Pod kontrolą koagulogramu stosuje się heparynę w dawce 20 000 IU dziennie lub więcej, a zgodnie ze wskazaniami (ciężka hipoksemia, zmniejszona aktywność fibrynolityczna) - fibrynolizyna w dawce 20 000 IU dziennie lub więcej. Bezpośrednia transfuzja krwi 100-150 ml wykonywana jest co drugi dzień. Fizjoterapia: plastry musztardowe, miseczki, okłady termiczne na klatkę piersiową.

Niedodma płuc.

Przy przedłużonej wentylacji mechanicznej niedodma rozwija się stosunkowo rzadko - u około 6% pacjentów. Częściej występują u chorych operowanych po znieczuleniu lub w trakcie znieczulenia z zastosowaniem wentylacji mechanicznej. Patogeneza niedodmy operacyjnej i pooperacyjnej jest złożona i nie do końca poznana. T.M. Darbinyan i in. (1964) pewną rolę w ich rozwoju przypisują mechanizmowi neuroodruchowemu. Wielu autorów zwraca uwagę na niekorzystny wpływ wentylacji mechanicznej na aktywność środka powierzchniowo czynnego, ale N. K. Permyakov (1979) kwestionuje znaczenie zwiększenia napięcia powierzchniowego w pęcherzykach jako wyzwalacza rozwoju niedodmy.
W praktyce intensywnej terapii przyczyną niedodmy jest najczęściej niedrożność oskrzeli (zwykle małych gałęzi). Rozległa niedodma występuje niezwykle rzadko. Można przypuszczać, że w patogenezie rozwoju niedodmy pewne znaczenie ma spychanie treści tchawicy i dużych oskrzeli do małych przez silny przepływ powietrza podczas wentylacji mechanicznej.
Niedodma płuc może wystąpić na każdym etapie wentylacji mechanicznej, zwłaszcza z rozwojem zapalenia tchawicy i oskrzeli. Klinicznie objawiają się pojawieniem się stref osłabionego oddychania w płucach, zmniejszeniem Rao i naruszeniem adaptacji pacjenta do respiratora. W niektórych obserwacjach trudno jest dokonać diagnostyki różnicowej niedodmy i zapalenia płuc, ponieważ obraz osłuchowy zmienia się istotnie w warunkach wentylacji mechanicznej. Na radiogramie ujawnia się ciemnienie odpowiednich segmentów płuc. Przemieszczenie śródpiersia jest niezwykle rzadkie.
Zapobieganie. Ścisłe przestrzeganie zasad opieki nad pacjentem, okresowa ręczna wentylacja płuc.
Leczenie. Wzmocniony masaż wibracyjny klatki piersiowej, terapeutyczna fibrobronchoskopia, wentylacja mechaniczna z PEEP.

Odma płucna

Odma opłucnowa jest rzadkim (u 1-1,5% pacjentów), ale niebezpiecznym powikłaniem wentylacji mechanicznej. Najczęściej występuje na tle ropnego zapalenia płuc, może mu towarzyszyć przebicie jednego z ropni do jamy opłucnej (ropień opłucnowy), aw pojedynczych przypadkach może również rozwinąć się z nienaruszonymi płucami. Niektórzy autorzy wskazują na wysokie ciśnienie w drogach oddechowych jako przyczynę odmy opłucnowej, jednak w rozdziale VII wskazaliśmy już, że przy wentylacji mechanicznej za pomocą PEEP nie odnotowano wzrostu przypadków odmy opłucnowej. Można raczej założyć, że w patogenezie barotraumy płuc dużą rolę odgrywa wyraźna nierównomierna wentylacja, gdy powietrze stale dostaje się do tych samych obszarów. Niemniej jednak długotrwała wentylacja pod wysokim ciśnieniem w układzie pacjent-respirator jest wysoce niepożądana.
W warunkach wentylacji mechanicznej odma opłucnowa jest bardzo niebezpiecznym powikłaniem. Zawsze ma napięty charakter i szybko rośnie. Jego klinika charakteryzuje się nagłym naruszeniem adaptacji pacjenta do respiratora, niepokojem, silną sinicą, asymetrią ruchów oddechowych klatki piersiowej, ostrym osłabieniem lub brakiem odgłosów oddechowych po odpowiedniej stronie. Znacznie zwiększone ciśnienie w tchawicy, spada Ceff. Na rentgenogramie - powietrze w jamie opłucnej, zapadnięcie się płuca, przemieszczenie śródpiersia na zdrową stronę.
Diagnostykę różnicową przeprowadza się z wypełnieniem dużej kaniuli oskrzelowej, tchawiczej lub tracheostomijnej (rurki dotchawiczej).
Zapobieganie. Zapobieganie rozwojowi ciężkich postaci zapalenia płuc. Zapobieganie przedłużonemu wzrostowi ciśnienia w tchawicy powyżej 60-65 cm wody. Sztuka.
Leczenie. Przy najmniejszym podejrzeniu odmy opłucnowej natychmiastowe nakłucie kontrolne odpowiedniej jamy opłucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej. Jeśli stan pacjenta szybko się pogarsza, nie zalecamy czekania na potwierdzenie odmy opłucnowej na zdjęciu rentgenowskim. Prawidłowo wykonane cienką igłą nakłucie opłucnej nie zaszkodzi pacjentowi, a strata czasu może doprowadzić do jego śmierci. W obecności powietrza w tym samym miejscu pokazano drenaż jamy opłucnej. W przyszłości powinieneś przejść na HF IVL.
U wielu pacjentów odmie opłucnowej towarzyszy rozwój rozedmy śródpiersia. Czasami jednak dzieje się odwrotnie: z powodu niewystarczającej szczelności między kaniulą tracheostomijną a ścianą tchawicy, powietrze podczas sztucznego wdechu może dostać się do śródpiersia, a następnie przedostać się przez opłucną śródpiersia do jamy opłucnej lub jam opłucnowych. W tym drugim przypadku rozwija się obustronna odma opłucnowa.

POWIKŁANIA Z UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Krwawienia erozyjne z łuku aorty, tętnic szyjnych i żył szyjnych mogą rozwinąć się na tle odleżynowych owrzodzeń ściany tchawicy u pacjentów z tracheostomią. Objawia się obfitym krwawieniem z dróg oddechowych, szybko prowadzącym do śmierci. Czasami pulsacja kaniuli tracheostomijnej jest zwiastunem krwawienia.
Zapobieganie. Profilaktyka odleżyn ściany tchawicy, utrzymywanie minimalnego ciśnienia w nadmuchiwanym mankiecie, co zapewnia szczelność układu pacjent - aparat. Regularna wymiana kaniuli tracheostomijnej, codzienna zmiana położenia kaniuli (patrz wyżej).

Nagłe zatrzymanie akcji serca.

Podczas manipulacji (odsysanie, zmiana rurki dotchawiczej, kaniuli tracheostomijnej) może wystąpić nagłe zatrzymanie akcji serca, z reguły występuje na tle ciężkiej nierozwiązanej hipoksemii, ale może również rozwinąć się u pacjentów z długotrwałą poprzednią hiperkapnią w wyniku szybki spadek Paco2.
Zapobieganie. Zapobieganie ciężkiej hipoksemii - terminowe stosowanie wentylacji mechanicznej, stosowanie PEEP. Przeprowadzanie wszelkich manipulacji, które mogą powodować komplikacje w warunkach wentylacji strumieniowej płuc, pod kontrolą EKG.
U pacjentów z przełomem astmatycznym, zaostrzeniem przewlekłej niewydolności oddechowej, wentylacja mechaniczna powinna być prowadzona bardzo ostrożnie (lepiej zacząć od wentylacji manualnej).
Leczenie. Natychmiastowe zastosowanie uciśnięć klatki piersiowej na tle trwającej wentylacji mechanicznej.
Spadek ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu IVL. Rozwija się rzadko, zwykle u pacjentów, którzy przeszli przedłużoną hipoksję przed rozpoczęciem sztucznego oddychania. Może to być również spowodowane nadmiernym spadkiem RasO2, zwłaszcza przy wentylacji HF.
Zapobieganie polega na terminowym rozpoczęciu IVL.
Leczenie. Zmniejszenie MOD aż do pojawienia się niezależnych oddechów, wprowadzenie dożylnie prednizolonu 60-90 mg. Wykazano, że pacjenci z hipowolemią przyspieszają infuzje, tymczasową odmowę PEEP. Zazwyczaj nie stosuje się sympatykomimetyków. Przy małej pojemności minutowej serca można zalecić dożylne podawanie dopaminy z szybkością 15-16 µg/kg na minutę pod kontrolą ciśnienia krwi.

INNE POWIKŁANIA

U pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej przez długi czas (wiele miesięcy) w trybie hiperwentylacji może rozwinąć się kamica moczowa i niewydolność nerek z powodu zasadowicy gazowej z przesunięciem pH na stronę zasadową. Zapobieganie temu powikłaniu polega na okresowym zwiększaniu martwej przestrzeni aparatu (patrz rozdział X).
Rzadkie powikłania, najwyraźniej pośrednio związane z wentylacją mechaniczną, obejmują odmę opłucnową, zator gazowy i krwawienie z żołądka o nieznanej etiologii. Być może te ostatnie są konsekwencją powstawania erozji naprężeniowych [Zilber A.P., 1984]. Opisano również występowanie obrzęku płuc spowodowanego zatrzymaniem jonów sodu w organizmie, co wiąże się raczej nie z wentylacją mechaniczną, ale z niedostateczną korektą równowagi wodno-elektrolitowej u pacjenta z ostrą niewydolnością oddechową.
U. Shtral (1973) wskazuje, że przy przedłużającej się wentylacji mechanicznej u niektórych pacjentów mogą rozwinąć się zaburzenia psychiczne spowodowane długotrwałym pobytem w szpitalu, niemożnością porozumiewania się z innymi, obawą przed możliwym uszkodzeniem respiratora i brakiem rozpraszania uwagi.

KOMPLIKACJE ZWIĄZANE Z BŁĘDAMI TECHNICZNYMI W PRZEDSIĘBIORSTWIE

Naruszenie hermetycznego systemu pacjenta - respirator.
Objawia się to nagłym pogorszeniem stanu, pojawieniem się spontanicznego oddychania, gwałtownym spadkiem wyskoku klatki piersiowej przy uruchomionym urządzeniu, spadkiem ciśnienia w układzie podczas wdechu i objętością oddechową rejestrowaną przez wolumetr. Może się to zdarzyć, gdy urządzenie zostanie przypadkowo odłączone od pacjenta, węże, syfon są odłączone, nawilżacz nie jest szczelnie zamknięty po wlaniu do niego wody.
Zapobieganie. Staranne przygotowanie sprzętu, monitorowanie stanu pacjenta, zastosowanie spiromotorów „Signal-3” lub „Argus”.
Naruszenie drożności elementów łączących, rurek i kaniul - nagły wzrost ciśnienia w układzie pacjenta - aparat, wylot powietrza przez śluzę wodną. Pacjenci stają się niespokojni, zaburzona jest ich adaptacja do respiratora, pojawiają się skurcze mięśni pomocniczych, szybko narasta sinica. Oddychanie w płucach jest mocno osłabione lub niesłyszalne.
Zdarzenia awaryjne. Konieczne jest natychmiastowe odłączenie respiratora, wypuszczenie powietrza z mankietu (może w nim powstać występ zamykający koniec rurki lub kaniuli), sprawdzenie drożności rurki lub kaniuli cewnikiem i odessanie zawartości z dróg oddechowych. W razie potrzeby pilnie zmień rurkę (kaniulę). Kontynuując IVL z torbą Ruben, sprawdź drożność węży i ​​innych elementów łączących. W razie potrzeby zmień respirator.
Przemieszczenie rurki dotchawiczej lub kaniuli tracheostomijnej. Przy niewystarczająco niezawodnym zamocowaniu rurka dotchawicza może zejść do jednego z głównych oskrzeli (zwykle do prawego). Wentylacja jednego płuca występuje z gwałtownym wzrostem przecieku żylnego od prawej do lewej z powodu braku wentylacji przeciwstronnego płuca. Aby zapobiec temu powikłaniu, zalecamy mocowanie rurek dotchawiczych, zwłaszcza plastikowych, nie bandażem, jak to zwykle robi się w praktyce, ale zawsze odpowiednio długim paskiem plastra i zaznaczenie poziomu jego ustawienia (patrz rozdział VI).
Przy słabym zamocowaniu kaniuli tracheostomijnej jej koniec może wypaść z tchawicy do rany. Pacjent rozwija oddychanie ustne i głos, a powietrze dostarczane przez respirator wychodzi przez śluzę i zawór bezpieczeństwa. W takich przypadkach wskazana jest pilna rewizja położenia kaniuli.
Według niektórych lekarzy wentylacji mechanicznej koniecznie towarzyszy szereg powikłań, przede wszystkim oskrzelowo-płucnych. Czasami jest to podstawa protestów przeciwko stosowaniu sztucznego oddychania lub pesymistycznego stosunku do niego. Uważamy, że takie poglądy są głęboko błędne. Rzeczywiście, odsetek zmian zapalnych w płucach i drogach oddechowych u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową pozostaje dość wysoki. Nie wolno nam jednak zapominać, że przy intensywnej opiece wentylacja mechaniczna jest przeprowadzana w najcięższych przypadkach. Sztucznie przedłużając życie takich pacjentów, stwarzamy tym samym możliwość wystąpienia powikłań, które nie miałyby czasu, gdyby pacjent zmarł w ciągu najbliższych godzin lub dni bez terapii oddechowej. Za słuszne uważamy mówienie nie o „powikłaniach wentylacji mechanicznej”, ale o „komplikacjach powstających w procesie wentylacji mechanicznej”.

Tabela 8. Czynniki wpływające na rozwój powikłań podczas wentylacji mechanicznej

W tabeli. 8 przedstawia czynniki, które zapobiegają powikłaniom i przyczyniają się do ich rozwoju.
Uważamy za konieczne, aby jeszcze raz podkreślić, że jednym z najważniejszych czynników jest niedotlenienie (jego głębokość i czas trwania). Niekorzystny wpływ niedotlenienia na przebieg procesów zapalnych w płucach można tłumaczyć zmniejszeniem odporności organizmu na mikroflorę i jej toksyny, o czym jest wiele doniesień. Ważną rolę odgrywają również inne zaburzenia homeostazy i hemodynamiki. Głównymi środkami zapobiegania powikłaniom są terminowe rozpoczęcie i
prawidłowy dobór parametrów wentylacji, racjonalna infuzja i terapia lekowa (przede wszystkim przeciwzakrzepowa).
Nie należy lekceważyć znaczenia infekcji, hipostazy w płucach itp. Dlatego monitorowanie stanu pacjenta i skrupulatne wdrażanie zasad opieki nad nim podczas wentylacji mechanicznej jest również najważniejszymi sposobami zapobiegania powikłaniom. Częstotliwość ich rozwoju w dużej mierze zależy od kwalifikacji i doświadczenia personelu medycznego, od organizacji wszystkich prac na oddziale intensywnej terapii.

701) Czy wszyscy pacjenci poddawani wentylacji mechanicznej mają trudności z wznowieniem oddychania spontanicznego?

Wielu pacjentów, którzy wymagają krótkotrwałej sztucznej wentylacji płuc, może bez większych trudności przywrócić spontaniczne oddychanie.

Przed ekstubacją należy ocenić zdolność pacjenta do spontanicznego oddychania przez rurkę T lub obwód oddechowy respiratora. Chociaż oddychanie przez obwód respiratora może zwiększyć pracę oddechową pacjenta i dlatego nie jest zalecane.

702) Czym jest „odzwyczajanie się” od sztucznej wentylacji płuc?

Proces zatrzymywania wentylacji mechanicznej jest potocznie nazywany przez pracowników intensywnej terapii odsadzeniem. W ścisłym tego słowa znaczeniu „odzwyczajanie” to stopniowe zmniejszanie wspomagania oddechowego, podczas gdy pacjent stopniowo przejmuje coraz większą pracę oddechową. Termin ten jest jednak zwykle używany szerzej w odniesieniu do wszystkich metod zatrzymywania wentylacji mechanicznej. Zgodnie z powszechną praktyką, terminem tym używa się w tej książce całego procesu ustania wspomagania oddechowego, a nie powolnego i stopniowego przechodzenia pacjenta do oddychania spontanicznego.

703) Wyjaśnij miejsce „odzwyczajania się” od wentylacji mechanicznej w ogólnym procesie leczenia niewydolności oddechowej. Co decyduje o pomyślnym przejściu pacjenta do oddychania spontanicznego i jakie są parametry, które pozwalają przewidzieć powodzenie „odstawienia”?

Większość pacjentów można łatwo „odstawić” od wentylacji mechanicznej, ale jest wielu takich pacjentów, którzy mają znaczne trudności. Ta grupa pacjentów powoduje zbyt duże koszty w sektorze opieki zdrowotnej i stawia ogromne wyzwania kliniczne, ekonomiczne i etyczne. Główne determinanty wyników „odsadzenia” - adekwatność wymiany gazowej w płucach, funkcja mięśni oddechowych i stan psychiczny pacjenta. Stosunek częstości oddechów do objętości oddechowej jest najbardziej wiarygodnym parametrem przewidywania wyniku.

704) Wymień warunki, w których możliwe jest jednoczesne zaprzestanie sztucznej wentylacji płuc i szybka ekstubacja tchawicy.

U większości pacjentów pooperacyjnych można bezpiecznie przeprowadzić jednoczesne przerwanie wentylacji mechanicznej, a następnie szybką ekstubację tchawicy. Bardzo ważne jest, aby pacjent był w stanie zabezpieczyć drogi oddechowe bez rurki dotchawiczej i zachować spontaniczny oddech. Ilościowe parametry fizjologiczne pomagają przewidzieć prawdopodobieństwo sukcesu „odstawienia od piersi”, co zostało omówione w odpowiedziach na powiązane pytania.

705) Jak trudno jest przerwać wspomaganie oddychania? Jak ważne jest wybranie odpowiedniego czasu na rozpoczęcie „odzwyczajania” od respiratora?

Zaprzestanie wspomagania oddechowego nastręcza trudności u około 20% pacjentów, a głównymi przyczynami są dysfunkcja mięśni oddechowych w wyniku niedopasowania obciążenia oddechowego do jego wytrzymałości, pogorszenie utlenowania oraz czynniki psychologiczne. Procedura ta jest łatwa u pacjentów wymagających krótkotrwałego wsparcia, ale może być dość problematyczna u pacjentów powracających do zdrowia po ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej. „Odzwyczajanie” takich pacjentów od respiratora jest czasami poważnym wyzwaniem klinicznym i stanowi dużą część obciążenia pracą na oddziale intensywnej terapii. Rozpoczęcie procesu „odzwyczajania” wymaga starannego wyczucia czasu: jeśli jest niepotrzebnie opóźnione, pacjent jest narażony na powikłania związane z wentylacją mechaniczną, a wczesne rozpoczęcie „odzwyczajania” niesie za sobą niebezpieczeństwo ciężkiej dekompensacji krążeniowo-oddechowej i ekstubacji opóźnione jeszcze bardziej.

706) Czy paradoksalne skurcze mięśni ściany brzucha i częste płytkie oddychanie są wiarygodnymi wskaźnikami zmęczenia mięśni oddechowych? Czy zmęczenie mięśni jest przyczyną nieudanego „odstawienia”?

W przeszłości paradoksalne skurcze mięśni brzucha podczas wdechu i szybkie płytkie oddychanie uważano za oznaki zmęczenia mięśni oddechowych. W związku z tym uważano, że to ostatnie jest częstą przyczyną nieudanego „odstawienia od piersi”. Ostatnie badania wykazały, że zmęczenie nie jest ani koniecznym, ani wystarczającym warunkiem rozwoju nieprawidłowych ruchów klatki piersiowej i brzucha czy szybkiego płytkiego oddychania. Jednak obecność związku między zmęczeniem a patologiczną naturą oddychania nie wyklucza zmęczenia spośród przyczyn nieudanego „odstawienia od piersi”. Niestety, po prostu nie wiemy, czy rzeczywiście występuje zmęczenie mięśni u pacjentów z tymi cechami, a jeśli tak, to jak ważne jest określenie wyniku klinicznego.

707) Jaki czynnik należy ocenić przed ekstubacją tchawicy?

Oprócz zdolności pacjenta do podtrzymania spontanicznego oddychania bez nadmiernego wysiłku, przed ekstubacją tchawicy należy również ocenić zdolność pacjenta do ochrony górnych dróg oddechowych i odkrztuszania wydzieliny. Pacjenci, którzy tolerują samowentylację bez nadmiernego wysiłku, mogą doświadczać trudności po ekstubacji z powodu niedrożności górnych dróg oddechowych, niezdolności do zapobiegania aspiracji lub usuwania wydzieliny. W przeciwieństwie do wielu parametrów, które zaproponowano do przewidywania wyników „odzwyczajania”, nie opracowano wskaźników pozwalających wiarygodnie przewidzieć prawdopodobieństwo powikłań po ekstubacji, a zatem opierają się one na czynnikach klinicznych, takich jak poziom świadomości, ilość wydzieliny i zdolność pacjenta do kaszlu .

708) Jakie kryteria stosuje się do określenia optymalnego czasu usunięcia rurki dotchawiczej (ektubacji) po zakończeniu „odzwyczajania” od wspomagania oddychania?

Pacjenci z niedrożnością górnych dróg oddechowych, nadmiernym wydzielaniem z dróg oddechowych oraz upośledzeniem lub brakiem odruchu gardłowego (z dużym ryzykiem masywnej aspiracji pokarmu lub treści żołądkowej) mogą wymagać kontynuowania intubacji tchawicy po przerwaniu wentylacji mechanicznej. Jeśli nie ma takich zaburzeń, przed ekstubacją zaleca się sprawdzenie oddechu spontanicznego za pomocą rurki T. Ponieważ połykanie może być upośledzone przez kilka godzin lub dni po ekstubacji tchawicy, zaleca się ostrożność podczas karmienia tych pacjentów doustnie.

709) Jak przewidzieć powodzenie ekstubacji u zaintubowanego pacjenta, który nie ma problemów z oddychaniem po zaprzestaniu wspomagania oddychania?

Jeśli pacjent nie dławi się w odpowiedzi na silny nacisk języka na tylną ścianę jamy ustnej i gardła, jest to często uważane za przeciwwskazanie do ekstubacji tchawicy. Jednak odruch ten jest nieobecny u około 20% zdrowych osób, a zachłystowe zapalenie płuc może się rozwinąć nawet wtedy, gdy odruch gardłowy jest zachowany. Zdolność do kaszlu jest ważna, ponieważ siły towarzyszące kaszlowi mogą normalnie oczyścić drogi oddechowe do poziomu oskrzeli średniej wielkości. Odruch kaszlowy można zbadać podrażniając drogi oddechowe pacjenta cewnikiem ssącym. Przez pewien czas po ekstubacji pacjentów należy ściśle monitorować w celu ustalenia, czy konieczna jest ponowna intubacja.

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) to sztuczne wdmuchiwanie powietrza do płuc. Jest stosowany jako środek resuscytacyjny w przypadku poważnego naruszenia spontanicznego oddychania osoby, a także jako środek ochrony przed niedoborem tlenu spowodowanym stosowaniem znieczulenia ogólnego lub chorobami związanymi z upośledzeniem oddychania spontanicznego.

Jedną z form sztucznego oddychania jest bezpośredni wtrysk powietrza lub mieszaniny gazów przeznaczonych do oddychania do dróg oddechowych za pomocą respiratora. Powietrze do inhalacji jest wdmuchiwane przez rurkę dotchawiczą. Zastosowanie innej formy sztucznego oddychania nie wiąże się z bezpośrednim wdmuchiwaniem powietrza do płuc. W takim przypadku płuca kurczą się i rozprężają rytmicznie, powodując bierny wdech i wydech. „Płuca elektryczne” pobudzają mięśnie oddechowe impulsem elektrycznym. W przypadku zaburzeń czynności oddechowych u dzieci, zwłaszcza u noworodków, stosuje się specjalny system, który przez rurki wprowadzane do nosa stale utrzymuje dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych.

Wskazania do stosowania

• Uszkodzenie płuc, mózgu i rdzenia kręgowego w wyniku wypadku.
• Pomagają oddychać w przypadku zaburzeń oddechowych związanych z uszkodzeniem narządów układu oddechowego lub zatruciem.
• Długotrwała eksploatacja.
• Utrzymaj funkcję ciała osoby nieprzytomnej.

Głównym wskazaniem są złożone, długotrwałe operacje. Poprzez respirator do organizmu człowieka dostaje się nie tylko tlen, ale także gazy niezbędne do prowadzenia i utrzymania znieczulenia ogólnego, a także do zapewnienia określonych funkcji organizmu. Sztuczną wentylację stosuje się zawsze, gdy ma to wpływ na czynność płuc, np. ciężkie zapalenie płuc, uszkodzenie mózgu (osoba w śpiączce) i/lub płuca w wypadku. W przypadku uszkodzenia pnia mózgu, w którym znajdują się ośrodki regulujące oddychanie i krążenie krwi, wentylacja mechaniczna może zostać przedłużona.

Jak przeprowadza się IVL?

Podczas wykonywania sztucznej wentylacji płuc stosuje się respirator. Lekarz może dokładnie ustawić częstotliwość i głębokość oddechów na tym urządzeniu. Dodatkowo respirator posiada system alarmowy, który natychmiast informuje o każdym naruszeniu procesu wentylacji. Jeśli pacjent jest wentylowany mieszaniną gazów, wówczas respirator ustawia i kontroluje jej skład. Mieszanina oddechowa wchodzi przez wąż podłączony do rurki dotchawiczej umieszczonej w tchawicy pacjenta. Ale czasami zamiast rurki używa się maski, która zakrywa usta i nos. Jeżeli pacjent wymaga przedłużonej wentylacji, wówczas rurkę dotchawiczą wprowadza się przez otwór wykonany w przedniej ścianie tchawicy, czyli tzw. wykonywana jest tracheostomia.

Podczas operacji respirator i pacjent są pod opieką anestezjologa. Respiratory są używane wyłącznie na sali operacyjnej lub na oddziałach intensywnej terapii oraz w dedykowanych karetkach.

Jeśli podczas stosowania znieczulenia wystąpiły jakiekolwiek powikłania (na przykład silne nudności itp.), należy to zgłosić lekarzowi.

Sztuczną wentylację płuc stosuje się nie tylko w przypadku nagłego ustania krążenia krwi, ale także w innych stanach terminalnych, gdy czynność serca jest zachowana, ale funkcja oddychania zewnętrznego jest znacznie upośledzona (zamartwica mechaniczna, rozległy uraz klatki piersiowej, mózgu, ostrego zatrucia, ciężkiego niedociśnienia tętniczego, reaktywnego wstrząsu kardiogennego), stanu astmatycznego i innych stanów, w których postępuje kwasica metaboliczna i gazowa).

Przed przystąpieniem do przywracania oddychania wskazane jest upewnienie się, że drogi oddechowe są drożne. Aby to zrobić, otwórz usta pacjenta (wyjmij protezy ruchome) i użyj palców, zakrzywionego zacisku i gazy, aby usunąć resztki jedzenia i inne widoczne ciała obce.

Jeśli to możliwe, zawartość jest odsysana za pomocą ssania elektrycznego przez szerokie światło rurki wprowadzonej bezpośrednio do jamy ustnej, a następnie przez cewnik nosowy. W przypadku regurgitacji i aspiracji treści żołądkowej konieczne jest dokładne oczyszczenie jamy ustnej, ponieważ nawet minimalny refluks do drzewa oskrzelowego powoduje poważne powikłania poresuscytacyjne (zespół Mendelssohna).

Pacjenci z ostrym zawałem mięśnia sercowego powinni ograniczyć się do jedzenia, ponieważ przejadanie się, szczególnie w pierwszym dniu choroby, jest często bezpośrednią przyczyną nagłego zatrzymania krążenia. Prowadzeniu resuscytacji w tych przypadkach towarzyszy niedomykalność i aspiracja treści żołądkowej. Aby zapobiec tej groźnej komplikacji, konieczne jest ustawienie pacjenta w nieco podwyższonej pozycji poprzez podniesienie wezgłowia łóżka lub stworzenie pozycji Trendelenburga. W pierwszym przypadku zmniejsza się ryzyko cofania się treści żołądka do tchawicy, chociaż podczas wentylacji mechanicznej pewna część wdychanego powietrza dostaje się do żołądka, ulega jego rozciągnięciu, a przy pośrednim masażu serca prędzej czy później pojawia się niedomykalność. W pozycji Trendelenburga możliwe jest opróżnienie wypływającej treści z żołądka za pomocą ssania elektrycznego, a następnie wprowadzenie sondy do żołądka. Przeprowadzenie tych manipulacji wymaga pewnej ilości czasu i odpowiednich umiejętności. Dlatego najpierw musisz lekko podnieść końcówkę głowy, a następnie włożyć sondę, aby usunąć zawartość żołądka.

Zastosowana metoda silnego ucisku w nadbrzuszu pacjenta w celu zapobieżenia nadmiernemu rozdęciu żołądka może spowodować ewakuację powietrza i treści żołądkowej, a następnie natychmiastowe jej aspiracje.

IVL zwykle rozpoczyna się w pozycji pacjenta na plecach z odrzuconą głową. Przyczynia się to do całkowitego otwarcia górnych dróg oddechowych, ponieważ korzeń języka odsuwa się od tylnej części gardła. W przypadku braku respiratora na miejscu zdarzenia należy natychmiast rozpocząć oddychanie usta-usta lub usta-nos. O wyborze techniki IVL decyduje przede wszystkim rozluźnienie mięśni i drożność odpowiedniego odcinka górnych dróg oddechowych. Przy wystarczającym rozluźnieniu mięśni i wolnej (przepuszczalnej dla powietrza) jamie ustnej lepiej jest wykonywać oddychanie usta-usta. Aby to zrobić, resuscytator, odrzucając głowę pacjenta, jedną ręką popycha dolną szczękę do przodu, a drugą ręką szczelnie zamyka nos ofiary. Po głębokim wdechu resuscytator, mocno przyciskając usta do półotwartych ust pacjenta, wykonuje wymuszony wydech (w ciągu 1 s). W tym przypadku klatka piersiowa pacjenta unosi się swobodnie i swobodnie, a po otwarciu ust i nosa wykonywany jest bierny wydech z typowym dźwiękiem wydychanego powietrza.

W niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie wentylacji mechanicznej w obecności objawów skurczu mięśni żucia (w pierwszych sekundach po nagłym zatrzymaniu krążenia krwi). Niewłaściwe jest poświęcanie czasu na wprowadzenie ekspandera, ponieważ nie zawsze jest to możliwe. Wentylacja powinna zaczynać się od ust do nosa. Podobnie jak w przypadku oddychania usta-usta, głowa pacjenta jest odrzucana do tyłu i po uprzednim zaciśnięciu wargami okolicy dolnych przewodów nosowych pacjenta, wykonuje głęboki wydech.

W tym czasie usta ofiary zakrywa się kciukiem lub palcem wskazującym ręki resuscytatora podtrzymującej podbródek. Wydech pasywny odbywa się głównie przez usta pacjenta. Zwykle podczas oddychania usta-usta lub usta-nos używa się gazy lub chusteczki. Z reguły przeszkadzają w prowadzeniu wentylacji mechanicznej, ponieważ szybko się zamoczą, zbłąkają i uniemożliwiają przedostawanie się powietrza do górnych dróg oddechowych pacjenta.

W klinice do wentylacji mechanicznej szeroko stosowane są różne dętki i maski. Najbardziej fizjologiczne jest użycie do tego celu rurki w kształcie litery S, którą wprowadza się do jamy ustnej nad językiem przed wejściem do krtani. Głowa pacjenta jest odrzucona do tyłu, rurka w kształcie litery S jest wkładana 8-12 cm do gardła za pomocą zgięcia i mocowana w tej pozycji specjalnym kołnierzem w kształcie miseczki. Ten ostatni, znajdujący się pośrodku rurki, mocno dociska do niej usta pacjenta i zapewnia odpowiednią wentylację płuc. Resuscytator znajduje się za głową pacjenta, małymi palcami i serdecznymi palcami obu rąk wypycha dolną szczękę do przodu, palcami wskazującymi mocno dociska kołnierz rurki w kształcie litery S, a kciukami zamyka nos pacjenta . Lekarz wykonuje głęboki wydech do ustnika rurki, po czym odnotowuje się wypadnięcie klatki piersiowej pacjenta. Jeśli podczas oddychania do pacjenta pojawia się uczucie oporu lub podnosi się tylko obszar nadbrzusza, konieczne jest lekkie zaciśnięcie rurki, ponieważ nagłośnia mogła zaklinować się nad wejściem do krtani lub dystalny koniec rurki jest znajduje się nad wejściem do przełyku.

W takim przypadku przy ciągłej wentylacji nie wyklucza się regurgitacji treści żołądka.

W sytuacjach nagłych łatwiej i pewniej jest stosować konwencjonalną anestezjologiczną maskę oddechową, gdy wydychane powietrze z resuscytatora jest przedmuchiwane przez jego oprawę. Maska jest hermetycznie przymocowana do twarzy ofiary, również odrzucając głowę, popychając dolną szczękę, a także podczas oddychania przez rurkę w kształcie litery S. Ta metoda przypomina respirator usta-nos, ponieważ przy ciasnym zamocowaniu maski znieczulającej, usta ofiary są zwykle zamknięte. Z pewną umiejętnością maskę można ustawić tak, aby jama ustna lekko się otworzyła: w tym celu dolna szczęka pacjenta jest przesunięta do przodu. Aby uzyskać lepszą wentylację płuc za pomocą maski znieczulająco-oddechowej, można najpierw wejść do ustno-gardłowego kanału powietrznego; następnie oddychanie odbywa się przez usta i nos ofiary.

Należy pamiętać, że przy wszystkich metodach wentylacji wydechowej polegających na wdmuchiwaniu do uszkodzonego powietrza resuscytatora stężenie tlenu w wydychanym powietrzu powinno wynosić co najmniej 17-18% obj. Jeśli resuscytację prowadzi jedna osoba, to wraz ze wzrostem jej aktywności fizycznej stężenie tlenu w wydychanym powietrzu spada poniżej 16% objętości i oczywiście gwałtownie spada natlenienie krwi pacjenta. Ponadto, chociaż ratując życie pacjenta, środki higieny podczas wentylacji mechanicznej metodą usta-usta lub usta-nos schodzą na dalszy plan, nie można ich lekceważyć, zwłaszcza jeśli prowadzona jest resuscytacja pacjentów zakażonych na zewnątrz. W tym celu w każdym oddziale placówki medycznej muszą znajdować się urządzenia do wentylacji ręcznej. Takie urządzenia umożliwiają wentylację przez maskę anestezjologiczną (jak również przez rurkę dotchawiczą) powietrzem otoczenia lub tlenem ze scentralizowanego systemu tlenowego lub z przenośnej butli tlenowej do zaworu ssącego zbiornika zasobnikowego. Regulując dopływ tlenu można osiągnąć od 30 do 100% jego stężenia we wdychanym powietrzu. Zastosowanie urządzeń do wentylacji ręcznej umożliwia bezpieczne mocowanie maski anestezjologicznej do twarzy pacjenta, ponieważ aktywny wdech w głąb pacjenta i jego bierny wydech są realizowane przez nieodwracalny zawór oddechowy. Użycie takiego aparatu oddechowego do resuscytacji wymaga pewnych umiejętności. Głowa pacjenta jest odrzucona do tyłu, dolna szczęka jest wypychana do przodu małym palcem i przytrzymywana za podbródek palcem serdecznym i środkowym, maskę mocuje się jedną ręką, trzymając ją za oprawkę kciukiem i palcem wskazującym; z drugiej strony resuscytator ściska mieszek oddechowy. Najlepiej wybrać pozycję za głową pacjenta.

W wielu przypadkach, zwłaszcza u osób starszych, przy braku zębów i zaniku wyrostków zębodołowych szczęk nie jest możliwe uzyskanie szczelnego uszczelnienia maski znieczulającej z twarzą poszkodowanego. W takiej sytuacji wskazane jest zastosowanie przewodu powietrznego ustno-gardłowego lub przeprowadzenie wentylacji mechanicznej po zamknięciu maski tylko nosem pacjenta ze szczelnie zamkniętą jamą ustną. Oczywiście w tym drugim przypadku wybiera się mniejszą maskę anestetyczno-oddechową, a jej uszczelniony brzeg (obturator) jest do połowy wypełniony powietrzem. Wszystko to nie wyklucza błędów w realizacji wentylacji mechanicznej i wymaga wstępnego przeszkolenia personelu medycznego na specjalnych manekinach do resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Tak więc z ich pomocą możesz opracować podstawowe środki resuscytacyjne i, co najważniejsze, nauczyć się określać drożność dróg oddechowych przy wystarczającym ruchu klatki piersiowej i oceniać ilość wdychanego powietrza. W przypadku dorosłych ofiar wymagana objętość oddechowa wynosi od 500 do 1000 ml. Przy nadmiernym nadmuchu możliwe jest pęknięcie płuca, najczęściej w przypadku rozedmy płuc, dostania się powietrza do żołądka, a następnie regurgitacji i aspiracji treści żołądkowej. To prawda, że ​​w nowoczesnych urządzeniach do wentylacji ręcznej znajduje się zawór bezpieczeństwa, który zrzuca nadmiar powietrza do atmosfery. Jest to jednak również możliwe przy niewystarczającej wentylacji płuc z powodu upośledzonej drożności dróg oddechowych. Aby tego uniknąć, konieczne jest stałe monitorowanie ruchu klatki piersiowej lub osłuchiwanie dźwięków oddechowych (obowiązkowe po obu stronach).

W sytuacjach nagłych, kiedy życie pacjenta zależy od kilku minut, naturalne jest dążenie do udzielenia pomocy tak szybko i skutecznie, jak to tylko możliwe. Czasami pociąga to za sobą gwałtowne i nieuzasadnione ruchy. Tak więc zbyt energiczne przechylanie głowy pacjenta może prowadzić do upośledzenia krążenia mózgowego, szczególnie u pacjentów z chorobami zapalnymi mózgu, urazowym uszkodzeniem mózgu. Nadmierny nadmuch powietrza, jak wspomniano powyżej, może skutkować pęknięciem płuca i odmą opłucnową, a wymuszona wentylacja w obecności ciał obcych w jamie ustnej może przyczynić się do ich przemieszczenia do drzewa oskrzelowego. W takich przypadkach, nawet jeśli możliwe jest przywrócenie czynności serca i oddychania, pacjent może umrzeć z powodu powikłań związanych z resuscytacją (pęknięcie płuca, hemo- i odma opłucnowa, aspiracja treści żołądkowej, zachłystowe zapalenie płuc, zespół Mendelssohna).

Najkorzystniej wentylację mechaniczną można przeprowadzić po intubacji dotchawiczej. Jednocześnie istnieją wskazania i przeciwwskazania do tej manipulacji z nagłym zatrzymaniem krążenia krwi. Powszechnie przyjmuje się, że we wczesnych stadiach resuscytacji krążeniowo-oddechowej nie należy poświęcać czasu na ten zabieg: oddychanie ustaje podczas intubacji, a jeśli jest to technicznie trudne do wykonania (krótka szyja poszkodowanego, sztywność w odcinku szyjnym kręgosłupa), następnie z powodu nasilenia niedotlenienia może nastąpić śmierć. Jeśli jednak z wielu powodów, w szczególności ze względu na obecność ciał obcych i wymiocin w drogach oddechowych, niemożliwe jest wykonanie wentylacji mechanicznej, intubacja dotchawicza staje się niezbędna. Jednocześnie za pomocą laryngoskopu przeprowadza się kontrolę wzrokową i ostrożną ewakuację wymiocin i innych ciał obcych z jamy ustnej. Dodatkowo wprowadzenie rurki dotchawiczej do tchawicy umożliwia ustalenie odpowiedniej wentylacji mechanicznej, a następnie aspirację przez rurkę zawartości drzewa oskrzelowego i odpowiednie leczenie patogenetyczne. Wskazane jest wprowadzenie rurki dotchawiczej w przypadkach, gdy resuscytacja trwa dłużej niż 20-30 minut lub gdy przywrócona zostaje czynność serca, ale oddychanie jest poważnie upośledzone lub niewystarczające. Równocześnie z intubacją dotchawiczą do jamy żołądka wprowadza się sondę żołądkową. W tym celu pod kontrolą laryngoskopu najpierw wprowadza się do przełyku rurkę dotchawiczą, a przez nią do żołądka wprowadza się cienką rurkę żołądkową; następnie rurka dotchawicza jest usuwana, a proksymalny koniec rurki żołądkowej jest wyprowadzany przez kanał nosowy za pomocą cewnika donosowego.

Intubację dotchawiczą najlepiej wykonać po wstępnej wentylacji ręcznym aparatem oddechowym ze 100% tlenem. Do intubacji konieczne jest pochylenie głowy pacjenta tak, aby gardło i tchawica tworzyły linię prostą, tzw. „klasyczna pozycja Jacksona”. Wygodniej jest umieścić pacjenta w „ulepszonej pozycji Jacksona”, w której głowa jest odrzucona do tyłu, ale podniesiona ponad poziom łóżka o 8-10 cm Po otwarciu ust pacjenta palcem wskazującym i kciukiem prawą ręką, lewą, stopniowo przesuwając język lekko w lewo i w górę od ostrza za pomocą narzędzia, do jamy ustnej wprowadza się laryngoskop. Najlepiej używać zakrzywionego ostrza laryngoskopowego (typu Macintosh) z końcem między przednią ścianą gardła a podstawą nagłośni. Unosząc nagłośnię poprzez dociśnięcie końca ostrza do przedniej ściany gardła w miejscu fałdu językowo-nagłośniowego, głośnia staje się widoczna. Czasami wymaga to pewnego nacisku z zewnątrz na przednią ścianę krtani. Prawą ręką, pod kontrolą wzroku, rurka dotchawicza jest wprowadzana do tchawicy przez głośnię. W resuscytacji wskazane jest użycie rurki dotchawiczej z nadmuchiwanym mankietem, aby zapobiec wyciekaniu treści żołądkowej z jamy ustnej do tchawicy. Nie należy wprowadzać rurki dotchawiczej poza głośnię poza koniec nadmuchiwanego mankietu.

Przy prawidłowym umieszczeniu rurki w tchawicy obie połówki klatki piersiowej unoszą się równomiernie podczas oddychania, wdechu i wydechu nie wywołują uczucia oporu: podczas osłuchiwania oddychanie jest równomierne po obu stronach płuc. Jeśli rurka dotchawicza zostanie omyłkowo włożona do przełyku, to z każdym oddechem obszar nadbrzusza unosi się, nie ma odgłosów oddechowych podczas osłuchiwania płuc, a wydech jest utrudniony lub nieobecny.

Często rurka dotchawicza jest wprowadzana do prawego oskrzela, zasłaniając go, a następnie oddychanie nie jest słyszalne po lewej stronie, a przeciwny wariant rozwoju takiego powikłania nie jest wykluczony. Czasami, jeśli mankiet jest nadmiernie napompowany, może zakryć otwór rurki dotchawiczej.

W tym czasie z każdym oddechem do płuc dostaje się dodatkowa ilość powietrza, a wydech jest bardzo trudny. Dlatego podczas pompowania mankietu konieczne jest skupienie się na baloniku kontrolnym, który jest połączony z mankietem obturacyjnym.

Jak już wspomniano, w niektórych przypadkach wykonanie intubacji dotchawiczej jest technicznie trudne. Jest to szczególnie trudne, jeśli pacjent ma krótką, grubą szyję i ograniczoną ruchomość w odcinku szyjnym kręgosłupa, ponieważ tylko część głośni jest widoczna w bezpośredniej laryngoskopii. W takich przypadkach konieczne jest wprowadzenie metalowego przewodnika (z oliwką na dystalnym końcu) do rurki dotchawiczej i bardziej strome wygięcie rurki, co umożliwi jej wprowadzenie do tchawicy.

Aby uniknąć perforacji tchawicy za pomocą metalowego przewodnika, rurkę dotchawiczą z przewodnikiem wprowadza się na niewielką odległość (2-3 cm) poza głośnię, a przewodnik natychmiast usuwa się, a rurkę wprowadza się do tchawicy pacjenta z delikatnym ruchem translacyjnym ruchy.

Intubację dotchawiczą można również wykonać na ślepo, przy czym palec wskazujący i środkowy lewej ręki wprowadza się głęboko wzdłuż nasady języka, nagłośnię przesuwa się do przodu palcem środkowym, a wlot do przełyku określa się palcem wskazującym . Rurka dotchawicza jest wprowadzana do tchawicy pomiędzy palcem wskazującym i środkowym.

Należy zauważyć, że intubację dotchawiczą można wykonać w warunkach dobrego zwiotczenia mięśni, które następuje 20-30 sekund po zatrzymaniu krążenia. Przy szczękościsku (skurczu) mięśni żucia, gdy trudno jest otworzyć szczęki i umieścić łopatkę laryngoskopu między zębami, możliwe jest wykonanie zwykłej intubacji tchawicy po wstępnym podaniu środków zwiotczających mięśnie, co nie jest do końca pożądane ( przedłużone zatrzymanie oddechu na tle niedotlenienia, trudne odzyskanie przytomności, dalsze uciskanie czynności serca) lub próba włożenia rurki dotchawiczej do pieprzenia przez nos. Gładką rurkę bez mankietu z wyraźnym zagięciem, nasmarowaną sterylną wazeliną, wprowadza się przez kanał nosowy w kierunku tchawicy pod kontrolą wzrokową z laryngoskopią bezpośrednią za pomocą kleszczyków prowadzących lub kleszczyków intubacyjnych.

Jeżeli laryngoskopia bezpośrednia nie jest możliwa, należy podjąć próbę wprowadzenia rurki dotchawiczej do tchawicy przez nos, kontrolując pojawienie się w płucach szmerów oddechowych podczas wdmuchiwania do nich powietrza.

Dzięki temu w resuscytacji krążeniowo-oddechowej z powodzeniem można stosować wszystkie metody wentylacji mechanicznej. Naturalnie, metody wentylacji wydechowej, takie jak oddychanie usta-usta lub usta-nos, powinny być stosowane tylko wtedy, gdy na miejscu nie ma wentylatorów ręcznych.

Każdy lekarz powinien zapoznać się z techniką intubacji dotchawiczej, gdyż w niektórych przypadkach tylko wprowadzenie rurki dotchawiczej do tchawicy może zapewnić odpowiednią wentylację i zapobiec poważnym powikłaniom związanym z zarzucaniem treści żołądkowej i aspiracją treści żołądkowej.

Do przedłużonej wentylacji mechanicznej stosuje się maski wolumetryczne typu RO-2, RO-5, RO-6. Z reguły wentylacja odbywa się przez rurkę dotchawiczą. Tryb wentylacji dobiera się w zależności od wskaźników napięcia częściowego dwutlenku węgla, tlenu we krwi tętniczej; IVL przeprowadza się w trybie umiarkowanej hiperwentylacji. Aby zsynchronizować działanie respiratora ze spontanicznym oddychaniem pacjenta, chlorowodorek morfiny (1 ml 1% roztworu), seduxen (1-2 ml 0,5% roztworu), hydroksymaślan sodu (10-20 ml 20% roztworu ) są używane. To prawda, że ​​nie zawsze można osiągnąć pożądany efekt. Przed wprowadzeniem środków zwiotczających mięśnie należy upewnić się, że drogi oddechowe są drożne. I tylko przy ostrym pobudzeniu pacjenta (nie związanym z niedotlenieniem spowodowanym błędami wentylacji mechanicznej), gdy środki odurzające nie prowadzą do zatrzymania spontanicznego oddychania, można zastosować krótkotrwałe środki zwiotczające mięśnie (ditilin 1-2 mg / kg masy ciała). Tubokuraryna i inne niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie są niebezpieczne w użyciu ze względu na możliwość dalszego obniżenia ciśnienia krwi.

prof. AI Gritsyuk

„W jakich przypadkach jest sztuczna wentylacja płuc, metody wentylacji mechanicznej” Sekcja

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Szpital Wojewódzki „Centrum Traumatologiczne” Surgut

Uniwersytet Stanowy w Surgut

Lista skrótów

Sztuczna wentylacja płuc IVL

Hiperkapnia metaboliczna MOH

Ostra niewydolność oddechowa ARF

Oddział Resuscytacji i Intensywnej Terapii OIT

HR liczba uderzeń serca

Wentylacja kontrolowana A/CMV

CPAP ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

f częstość oddechów

Wdechowa frakcja tlenu FiO2

Przerywana wymuszona wentylacja IMV

Obowiązkowa wentylacja minutowa MMV

t temperatura ciała

Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla PaCO2 we krwi tętniczej

Ciśnienie parcjalne PaO2 tlenu we krwi tętniczej

PEEP dodatnie ciśnienie końcowe wydechu

Tryb wsparcia ciśnienia PSV

Wskaźnik częstości oddechów/objętości RSBI

Wysycenie hemoglobiny tlenem SaO2 we krwi tętniczej

Zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszona SIMV

Próby spontanicznego oddychania TSB

Objętość oddechowa Vt

Znaczenie problemu

Jednym z ważnych problemów medycyny oddechowej jest przejście pacjenta do oddychania spontanicznego po przedłużonej sztucznej wentylacji płuc (ALV). Zmniejszenie wspomagania wentylacji pacjentów powinno nastąpić z uwzględnieniem przywrócenia żywotności układu oddechowego. Jednak procedura zakończenia wspomagania oddychania jest często bardziej złożona niż sam respirator. Według piśmiennictwa wentylację mechaniczną wykonuje się u 30% pacjentów w stanie krytycznym. U około dwóch trzecich pacjentów wspomaganie wentylacji można przerwać bez użycia specjalnych technologii. Problemem jest pozostała jedna trzecia pacjentów, których próby przejścia na oddychanie spontaniczne mogą zająć nawet 40% - 50% całego czasu wspomagania wentylacją. IVL jest techniką wystarczająco inwazyjną, co sprawia, że ​​jej terminowe zakończenie jest istotne. Z klinicznego punktu widzenia bardzo ważne jest dokładne określenie momentu, w którym pacjent jest gotowy do przejścia na oddychanie spontaniczne. Nieuzasadniona przedłużona wentylacja prowadzi do rozwoju powikłań w układzie oddechowym i sercowo-naczyniowym, nadmiernych kosztów ekonomicznych i zwiększonej śmiertelności. Przedwczesne zaprzestanie wentylacji mechanicznej może spowodować ostrą niewydolność sercowo-naczyniową. Jest przyczyną ponownej intubacji tchawicy i wszelkich powikłań późniejszej przedłużonej wentylacji mechanicznej, w wyniku czego przejście pacjenta do oddychania spontanicznego jest jeszcze bardziej opóźnione. Według różnych autorów częstość ponownej intubacji waha się w dość szerokim zakresie – od 3 do 22,6%. Próby rozwiązania problemu zaprzestania wspomagania oddychania miały dotychczas charakter empiryczny, a proponowane metody nie są dostatecznie ustandaryzowane. Odnosząc się do procesu przechodzenia pacjenta do oddychania spontanicznego w literaturze anglojęzycznej używa się dwóch terminów: odzwyczajanie (odzwyczajanie) i liberate (zwolnienie).

Wskazaniem do wentylacji mechanicznej jest niezdolność pacjenta do wykonywania pracy oddechowej z powodu jej gwałtownego wzrostu lub z powodu zmniejszenia zdolności pacjenta do efektywnego oddychania, a także z powodu połączenia tych dwóch powodów. Liczne ostre stany patologiczne zwiększają pracę oddechową poprzez krytyczne zmniejszenie podatności tkanki płucnej lub klatki piersiowej, zwiększenie oporu dróg oddechowych lub zwiększenie produkcji dwutlenku węgla. Praca oddechowa odzwierciedla cenę tlenu przy oddychaniu, która w spoczynku zdrowego człowieka wynosi od 1% do 3% całkowitego tlenu zużywanego przez organizm. Konsystencja zewnętrznego układu oddechowego zależy od siły i wytrzymałości mięśni oddechowych, bezpieczeństwa ośrodka oddechowego, integralności połączeń neuronalnych między ośrodkiem oddechowym mózgu a mięśniami oddechowymi oraz stanu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Warunki zatrzymania wspomagania oddychania

Wskazaniami do zakończenia wspomagania oddechowego pacjenta są następujące kryteria kliniczne: zakończenie ostrej fazy choroby; osiągnięcie stabilnego stanu klinicznego, neurologicznego i hemodynamicznego; brak lub znaczna regresja zmian zapalnych w płucach, brak skurczu oskrzeli, przywrócenie odruchu kaszlowego i impulsu kaszlowego; eliminacja powikłań z innych narządów i układów, które można skorygować, powikłania septyczne, nadkrzepliwość, gorączka. Potrzeby wentylacyjne należy ograniczyć, eliminując czynniki zwiększające produkcję CO2: dreszcze, ból, pobudzenie, urazy, oparzenia, sepsę, przekarmienie. Powyższe stany można podsumować następująco: stabilność sercowo-naczyniowa: normalne tętno, brak lub minimalne dawki wazopresorów; normotermia, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 punktów; zatrzymał wprowadzanie środków uspokajających; stabilny stan wodno-elektrolitowy i metaboliczny. Ważnymi warunkami zatrzymania wentylacji mechanicznej jest zmniejszenie oporu dróg oddechowych, który osiąga się poprzez dobór optymalnej średnicy rurki dotchawiczej lub kaniuli tracheostomijnej, terminowe dokładne usuwanie wydzieliny oskrzelowej, odpowiednie odżywienie i trening mięśni oddechowych. Właściwe przywrócenie odruchów obronnych, współpraca dróg oddechowych i pacjenta oraz prawidłowe wskaźniki utlenowania krwi i mechaniki oddechowej są niezbędnymi czynnikami do zakończenia wspomagania oddychania.

Kryteria gotowości pacjenta do przejścia na oddychanie spontaniczne

Określenie gotowości pacjenta do przejścia na oddychanie spontaniczne wymaga wykonania serii badań diagnostycznych. Jako główne kryteria najczęściej stosuje się wskaźniki stanu natlenienia organizmu, mimo że nie ma zgody co do ich wartości - patrz tabela. jeden .

Tabela 1

Kryteria gotowości pacjenta do zatrzymania wentylacji mechanicznej

Do oceny żywotności zewnętrznego układu oddechowego stosuje się wartość maksymalnego ujemnego ciśnienia wdechowego (przy wdechu z zamkniętej maski) – co najmniej 30 mm Hg. . Najlepszym, naszym zdaniem, kryterium jest pomiar ciśnienia okluzyjnego (test P01) oraz zdolność pacjenta do wytworzenia podciśnienia (wysiłku wdechowego) co najmniej 20 cm wody ul. Istotą testu P01 jest to, że podczas wdechu z maski twarzowej, za pomocą specjalnego zaworu, przepływ powietrza jest blokowany, a rozrzedzenie w ustach mierzone jest 0,1 sekundy po rozpoczęciu wdechu. Test charakteryzuje centralną czynność wdechową, nie zależy od mechaniki wdechu, ale wymaga specjalnego sprzętu. Normalnie wartość P01 wynosi 1-1,8 cm wody. Sztuka. . Jako dodatkowe kryteria zalecane: częstość oddechów< 35 в минуту ; дыхательный объём >5 ml/kg; spontaniczna wentylacja< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; maksymalna dowolna wentylacja jest większa niż dwukrotność wentylacji w spoczynku; stosunek częstości oddechów do objętości oddechowej<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Wskaźnik RSBI jest obliczany według wzoru

RSBI = f/Vt,

gdzie f jest częstością oddechów (oddechów na minutę); Vt - objętość oddechowa (litry). Oznaczenie tego wskaźnika można wykonać podczas spontanicznego oddychania pacjenta przez system w kształcie litery T. Jeśli RSBI wynosi mniej niż 100, pacjent może być ekstubowany, z 80% do 95% prawdopodobieństwem spontanicznego oddychania bez powikłań. W przypadku RSBI > 120 pacjent będzie potrzebował ciągłego wspomagania oddychania. Indeks RSBI ma kilka zalet: jest łatwy do określenia, nie zależy od wysiłków i współpracy pacjenta, ma wysoką wartość predykcyjną i na szczęście ma zaokrąglony próg równy 100, który jest łatwy do zapamiętania. Należy wziąć pod uwagę, że prawie wszystkie proponowane kryteria gotowości pacjenta do zaprzestania wspomagania oddychania opierają się na jednostronnej ocenie pracy oddechowej lub konsystencji układu oddechowego, nic więc dziwnego, że są one nie stanowią bezwzględnej wartości diagnostycznej.

Czynniki uniemożliwiające przerwanie wspomagania oddechowego

Czas trwania protetyki funkcji oddychania zewnętrznego nie powinien przekraczać czasu wymaganego do korekty odpowiedniej patologii. Jednak często czas trwania wentylacji mechanicznej wydłuża się ze względu na szereg czynników: niewentylacyjnych (nadużywanie środków uspokajających, niedożywienie, niewystarczające wsparcie psychologiczne, niewystarczające wspomaganie serca), wentylację (hiperwentylacja, hipowentylacja, niewystarczające zapobieganie powikłaniom). Istnieje bezpośredni związek między złożonością procesu zatrzymania wspomagania oddechowego a czasem trwania wentylacji mechanicznej. Najczęstszą przyczyną nieudanych prób „odsadzenia” jest niewydolność układu oddechowego. Główne mechanizmy rozwoju niewypłacalności obejmują zmniejszenie wydajności wentylacji (zmniejszenie aktywności ośrodka oddechowego, dysfunkcja przepony, zmniejszenie siły i wytrzymałości mięśni oddechowych, naruszenie właściwości mechanicznych klatki piersiowej ), wzrost potrzeb wentylacyjnych, wzrost pracy oddechowej. Kryterium nieodpowiedniego oddychania spontanicznego jest PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5 . Głównymi przyczynami niepowodzenia prób "odstawienia od piersi" są również naruszenia wymiany gazowej, układu sercowo-naczyniowego, uzależnienie psychiczne od respiratora i niewydolność zewnętrznego układu oddechowego pacjenta. Jednocześnie istotnym problemem klinicznym jest niewydolność lewej komory, której głównymi przyczynami rozwoju jest zmiana dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej na ujemne, zwiększenie produkcji katecholamin oraz zwiększenie pracy oddechowej. Ujemne ciśnienie śródopłucnowe podczas oddychania spontanicznego zwiększa zarówno obciążenie następcze lewej komory, jak i ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory. Oba te czynniki mogą powodować niedokrwienie mięśnia sercowego z powodu zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Wzrost produkcji katecholamin i wzrost pracy oddechowej zamyka błędne koło niedokrwienia mięśnia sercowego, które ostatecznie prowadzi do obrzęku płuc i hipoksemii tętniczej. Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowane urazami, krwotokami, infekcjami (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu), choroby rdzenia kręgowego mogą powodować znaczne trudności w „odzwyczajaniu” ze względu na niekorzystną kombinację czynników, takich jak nieefektywny mechanizm kaszlu i zmniejszenie neuro- napęd oddechowy. Aktywność ośrodka oddechowego jest znacznie zmniejszona w warunkach zasadowicy metabolicznej. Należy wziąć pod uwagę nadmierne przepisywanie środków uspokajających – u wielu pacjentów w stanie krytycznym dochodzi do połączenia niewydolności nerek i wątroby, co spowalnia wydalanie środków uspokajających, powodując przedłużoną sedację i zanik mięśni. Dysfunkcja przepony jest następstwem urazu (uszkodzenie wysokich odcinków rdzenia kręgowego), często rozwija się po operacjach chirurgicznych górnej części jamy brzusznej, a także w wyniku polineuropatii lub miopatii, jako powikłania sepsy i niewydolności wielonarządowej . Liczne przyczyny kliniczne zmniejszają siłę i wytrzymałość mięśni oddechowych. Ważna jest zmiana geometrii przepony, ciśnienie przezprzeponowe. Niedożywienie białkowo-energetyczne, zmniejszona aktywność mięśni oddechowych, ogólny spadek aktywności ruchowej, brak aktywności z powodu leżenia w łóżku, zwiększony katabolizm mięśni są przyczyną poważnych dysfunkcji mięśni. W doświadczeniu na zwierzętach wykazano, że proces atrofii przepony przebiega szybciej niż w mięśniach szkieletowych. Siła i odpowiednia praca mięśni zależy od utrzymania prawidłowego poziomu fosforu, wapnia, magnezu i potasu. Hiperwentylacja prowadzi do zaniku mięśni oddechowych. Hipowentylacja – na zmęczenie mięśni oddechowych, które może potrwać do 48 godzin, zanim się zregeneruje. Kliniczne objawy zmęczenia to szybki, płytki oddech i paradoksalny skurcz mięśni brzucha.

Skutki niedoboru żywieniowego

Pacjenci wentylowani są bardziej podatni na niedożywienie energetyczne i białkowe niż pacjenci oddychający spontanicznie. Pewna forma niedożywienia występuje u 60% pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową. W stanie krytycznym w procesy katabolizmu włączone jest białko mięśni, które zapewniają wdech i wydech, przede wszystkim mięśni międzyżebrowych i przepony. Niedożywienie zmniejsza masę mięśniową przepony u osób zdrowych i chorych. Według sekcji zwłok zmarłych na różne choroby masa mięśnia przepony spadła do 60% normy. Do patofizjologicznych mechanizmów dysfunkcji mięśni oddechowych w warunkach PEU należą: katabolizm białek; zanik włókien typu II, utrata enzymów glikolitycznych i oksydacyjnych; redukcja wysokoenergetycznych wiązań fosforanowych; wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia; zmiana właściwości elektrofizjologicznych komórki; zmniejszona aktywność pompy potasowo-sodowej; pogorszenie przepuszczalności jonów błony komórkowej; zmiana w składzie elektrolitów płynu międzykomórkowego. Ton i kurczliwość mięśni oddechowych zmniejszają się bardziej dramatycznie niż następuje utrata masy ciała. Niedożywienie zaburza popęd neurooddechowy. Połączenie osłabienia mięśni wdechowych i zmniejszonego napędu oddechowego może wydłużyć czas trwania wentylacji mechanicznej u pacjentów, u których planuje się oddychanie spontaniczne.

Hiperkapnia o podłożu metabolicznym (MOH) jest istotnym powikłaniem wsparcia żywieniowego u pacjentów z ostrą dysfunkcją układu oddechowego. MOH objawia się wzrostem produkcji CO2, następnie hiperkapnią, nasileniem duszności, postępem ostrej niewydolności oddechowej (ARF) i przedłużeniem „odzwyczajania” od respiratora. Przyczyną MOH jest zawsze nadmiar węglowodanów lub kalorii węglowodanów. W przeciwieństwie do osób zdrowych, pacjenci z ostrą dysfunkcją oddechową lub z ustaloną wentylacją minutową nie są zdolni do kompensacyjnego zwiększenia minutowej objętości oddechowej. W tej sytuacji MOH zaostrza zespół niewydolności oddechowej, ARF i jest jedną z przyczyn problemów z odstawieniem wspomagania oddechowego.

Techniki „odzwyczajania” od respiratora

Obecnie panuje zgoda, że ​​dotychczasowe metody przenoszenia pacjenta z wentylacji mechanicznej na oddychanie spontaniczne są niedoskonałe. Głównym celem znanych metod „odzwyczajania” jest odbudowa mięśni oddechowych, których siła zmniejsza się podczas długotrwałej wentylacji mechanicznej. W przeszłości, podczas wentylacji prymitywnymi respiratorami, istotnym wydarzeniem była procedura „odzwyczajania”, pacjent musiał być poddawany sedacji i szczelnej wentylacji do czasu, gdy była możliwa bezpieczna ekstubacja. Częściowo problem z synchronizacją rozwiązały tryby wentylacji wymuszona wentylacja minutowa (MMV) i wymuszona wentylacja przerywana (IMV), jednak pozwalały one pacjentowi zmagać się z respiratorem, tzw. walka (walka) ze względu na sumowanie wysiłku oddechowego pacjenta i zadaną objętość wdechu sprzętowego. Technika IMV dała pacjentowi możliwość samodzielnego oddychania pomiędzy oddechami maszynowymi, co umożliwiło rozpoczęcie procedury „odzwyczajania” od respiratora jednocześnie z rozpoczęciem wentylacji mechanicznej. Nowoczesne maski oddechowe mają dwa tryby, które są specjalnie zaprojektowane do zakończenia wspomagania oddychania - zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszona (SIMV) i wentylacja wspomagana ciśnieniem (PSV). Oba tryby zapewniają możliwość synchronizacji, zmniejszenia wysiłku wdechowego i zmniejszenia wspomagania wentylacji w miarę poprawy stanu pacjenta. Jednocześnie prawie wszystkie oddziały intensywnej terapii (OIT) w końcowej fazie wspomagania oddechowego stosują metodę stopniowej redukcji wspomagania oddechowego. Najczęściej stosowane techniki „odzwyczajania” to zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszona (SIMV), wentylacja wspomagana ciśnieniem (PSV), próby z drążkiem T lub ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP).

Naprzemienne oddychanie spontaniczne i wentylację mechaniczną

Naprzemienne oddychanie spontaniczne i wentylację mechaniczną to „najstarsza” metoda „odzwyczajania się”. W literaturze anglojęzycznej próbne próby spontanicznego oddychania określa się jako próby spontanicznego oddychania (TSB). Istnieją dwa podejścia do odłączania respiratora przy użyciu tej techniki. Pierwszym z nich jest stopniowe zwiększanie próbnych prób oddychania spontanicznego z wznowieniem między nimi wentylacji mechanicznej. Czas trwania pierwszych prób wynosi od 5 minut, z przerwą między nimi - 1-3 godziny. Następnego dnia czas trwania epizodów oddychania spontanicznego jest wydłużony i częstszy, okres „odsadzenia” trwa 2-4 dni. Wykazano, że próba przejścia na oddychanie spontaniczne raz dziennie jest nie mniej skuteczna niż kilka razy dziennie. Teoretycznie, z punktu widzenia eliminacji niekorzystnego wpływu przedłużonej wentylacji mechanicznej na mięśnie oddechowe, najkorzystniejsze są jednorazowe próby w ciągu dnia przejścia na oddychanie spontaniczne z długim późniejszym odpoczynkiem. Wymaga to jednak spełnienia trzech warunków – wystarczającego obciążenia, specyficzności i odwracalności. Wystarczające obciążenie uzyskuje się, gdy pacjent oddycha wbrew oporowi wewnętrznemu, a swoistość jest również osiągnięta, ponieważ próby oddychania spontanicznego stymulują wytrzymałość mięśni oddechowych. I wreszcie codzienne próbne próby oddychania spontanicznego zapobiegają cofaniu się zmian adaptacyjnych. Drugie podejście polega na przeniesieniu pacjenta na oddychanie spontaniczne, a jeśli próbna próba oddychania spontanicznego się powiedzie, ekstubację wykonuje się bez kolejnych manewrów odzwyczajania.

Próby spontanicznego oddychania przez rurkę T

Pacjent oddycha samodzielnie, trójnik jest przymocowany bezpośrednio do kaniuli tracheostomijnej lub rurki dotchawiczej – patrz ryc. 1. Do odnogi proksymalnej układu dostarczana jest nawilżona mieszanina tlenowa, której przepływ musi być wystarczający, aby zapobiec przedostawaniu się wydychanego gazu z odnogi dystalnej układu T do płuc. W tym okresie pacjent wymaga uważnej obserwacji: w przypadku objawów zmęczenia – tachypnoe, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, próba zostaje wstrzymana. Czas trwania pierwszej próby może wynosić 10-30 minut dziennie, po czym za każdym razem zwiększać się o 5-10 minut. Zaletami tej techniki są szybkość „odzwyczajania” (szybciej niż inne metody), prostota techniki, brak wzmożonej pracy oddechowej spowodowanej koniecznością włączenia zaworu „na żądanie” respiratora. Wadami są brak kontroli objętości wydechu i alarmu. Należy wziąć pod uwagę fakt, że długotrwałe próby oddychania przez układ T mogą być komplikowane rozwojem niedodmy, której mechanizmem jest brak „fizjologicznego” dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) i niewystarczająca inflacja obwodowych części płuc, w tym przypadku wskazany jest tryb CPAP z PEEP 5. patrz H2O.

Obrazek 1.

Spontaniczne oddychanie za pomocą systemu T.

Zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszona

Podstawą metody SIMV jest stopniowe zwiększanie pracy oddechowej pacjenta. SIMV jest pierwszym alternatywnym podejściem do prób „odzwyczajania” w porównaniu do spontanicznego oddychania drążkiem T. Technika polega na zmniejszeniu wspomagania oddechowego poprzez stopniowe zmniejszanie częstotliwości oddechów sprzętowych (1-3 na każdy krok) z kontrolą gazów w tętnicy po 30 minutach. po każdej zmianie parametrów podtrzymujących, aż ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2) i częstość oddechów pozostaną w dopuszczalnych granicach. Wraz ze spadkiem częstotliwości oddechów wymuszonych, praca oddechowa stopniowo wzrasta, nie tylko w interwałach oddychania spontanicznego, ale także w cyklach wentylacji wspomaganej. Po osiągnięciu częstotliwości sprzętowych oddechów 2-4 na minutę można zatrzymać sztuczną wentylację płuc. Do zalet tej techniki można zaliczyć brak konieczności zmiany konfiguracji układu oddechowego, zmniejszenie wysiłku pacjenta z respiratorem („walki”), zmęczenie mięśni oraz szybkość „odzwyczajania”. Istnieje jednak niewiele badań potwierdzających słuszność tych przepisów. Początkowo założono, że stopień spoczynku mięśni oddechowych jest proporcjonalny do udziału respiratora w cyklu oddechowym. Następnie uzyskano dane, że respirator nie przystosowuje się do zmian w wysiłkach oddechowych pacjenta od wdechu do wdechu, co może prowadzić do zmęczenia mięśni lub uniemożliwiać jego zmniejszenie. Ponadto obecność zaworu „na żądanie” w obwodzie oddechowym może prowadzić do niekontrolowanego zwiększenia pracy oddechowej – dwukrotnie lub więcej.

Wentylacja ciśnieniowa

Wentylacja wspomagana ciśnieniem (PSV) jest zwykle stosowana w celu kompensacji pracy oddechowej wydatkowanej na pokonanie oporu obwodu oddechowego i rurki dotchawiczej. Istotą metody jest zwiększenie samodzielnych prób oddechu pacjenta przy pomocy nadciśnienia ustawionego przez lekarza w celu uzyskania objętości wdechowej 4-6 ml/kg i częstości oddechów poniżej 30 na minutę przy dopuszczalnych wartościach​ ​PaCO2 i PaO2. Odsadzenie odbywa się poprzez stopniowe zmniejszanie o 3-6 cm wody. Sztuka. poziom danego nadciśnienia. Ekstubację osiąga się przy poziomie wsparcia 5-8 cmH2O. Sztuka. . Problem polega jednak na tym, że poziom kompensacji wspomagania ciśnieniem zmienia się w szerokim zakresie od 3 do 14 cmH2O. Art., nie jest możliwe dokładne określenie tego dla każdego pacjenta, w związku z tym każdy predykcyjny wskaźnik zdolności pacjenta do utrzymania samowentylacji po ekstubacji może być mylący.

Dane literaturowe z badań porównawczych różnych metod zaprzestania wspomagania oddychania są sprzeczne. W prospektywnym, randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu (1992-1993, 546 wentylowanych pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, 13 OIT w Hiszpanii) porównano cztery metody zatrzymania wspomagania oddychania: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB raz dziennie, 4 ) powtarzane TSB w ciągu dnia. Zgodnie z wynikami badania, najkrótszy czas ustąpienia wspomagania oddechowego zaobserwowano w grupach pacjentów, którzy przeszli pojedynczą i powtórną TSB w ciągu dnia. Czas przerwy we wspomaganiu oddechowym w grupie IMV był trzykrotnie, aw grupie PSV dwa razy dłuższy niż w grupach pacjentów, którzy otrzymywali tylko TSB, a różnice były istotne statystycznie. Odmienne wyniki uzyskano w innym prospektywnym randomizowanym badaniu (1999-2000, 260 pacjentów OIOM, Chorwacja), którego celem było porównanie technik TSB i PSV u pacjentów z wentylacją mechaniczną przez ponad 48 godzin. Autorzy uzyskali dowody na to, że technika PSV jest bardziej skuteczna pod względem skuteczności ekstubacji, czasu odstawienia od piersi i pobytu na OIT.

Ćwiczenia zwiększające siłę i wytrzymałość mięśni oddechowych

Głównym celem działań rehabilitacyjnych w procesie anulowania wentylacji mechanicznej jest zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni oddechowych. Oddzielne ćwiczenia siłowe i wytrzymałościowe są przydatne klinicznie, ale nieco sztuczne. Ćwiczenia siłowe polegają na wykonywaniu pracy o wysokiej intensywności w krótkim czasie. Ćwiczenia wytrzymałościowe – wydłużające interwały, podczas których wykonywana jest praca o dużej intensywności. Technika ćwiczeń polega na przełączeniu trybu wentylacji z CMV na IMV / SIMV, zmniejszeniu ilości oddechów sprzętowych do łącznej częstości (respirator + pacjent) równej 20. Po 30 minutach lub gdy częstość oddechów osiągnie 30-35 na minutę, pacjent ma odpoczynek. Ćwiczenia wykonywane są 3-4 razy dziennie.

Oddychanie brzuszne (przeponowe) jest energetycznie bardziej opłacalne niż oddychanie kostno-piersiowe, dlatego na etapie rehabilitacji pacjenta uzasadnione są wysiłki na rzecz treningu przepony. Znaczenie ćwiczeń tkwi w efekcie długości - napięcia przepony, gdy napięcie przy wydechu prowadzi do aktywniejszego skurczu przy wdechu. W tym celu na obszar nadbrzusza nakładany jest ładunek, którego waga stopniowo wzrasta. W rezultacie wzrasta opór wdechu, aktywując przeponę. Waga ładunku może osiągnąć kilka kilogramów. Aktywację przepony ułatwia również przyjęcie pozycji Tradelenburga i zaciśnięcie brzucha pasem.

Problem zmęczenia mięśni oddechowych

Zmęczenie lub wyczerpanie mięśni oddechowych objawia się klinicznie postępującym spadkiem siły mięśni oddechowych po każdym okresie wysiłku, paradoksalnym skurczem mięśni oddechowych podczas wdechu i częstym płytkim oddechem, wykrywanym testem P0.1. W wyniku ćwiczeń może dojść do wyczerpania mięśni oddechowych, które zwiększają siłę i wytrzymałość. Patofizjologią wyniszczenia jest ubytek ATP, a w skrajnych przypadkach nawet strukturalne uszkodzenie mięśni. Wyczerpanie jest eliminowane poprzez umożliwienie mięśniom oddechowym odpoczynku przez 24-48 godzin, na które pacjent zostaje przeniesiony do trybu wentylacji CMV.

Respirator o zwiększonej „martwej przestrzeni”

Po czterech do sześciu tygodniach wentylacji mechanicznej pacjenci przystosowują się do hipokapnii i nadmiernego rozciągnięcia płuc, dlatego w okresie „odsadzenia” niskie PaCO2 powoduje dotkliwe uczucie braku powietrza w tym zakresie w okresie „odsadzenia”, zaleca się sztuczne zwiększenie martwej przestrzeni z 50 do 200 cm3 poprzez włączenie dodatkowego węża między trójnikiem a pacjentem. Metoda ta pozwala na zwiększenie zawartości CO2 we krwi tętniczej w sposób dozowany oraz stymulację pogłębienia oddychania, dlatego wskazana jest dla pacjentów z zaburzeniami centralnej regulacji oddechu, jak również do treningu mięśni oddechowych.

Koncepcja dozowanego wspomagania wentylacji

Jako alternatywę dla metody „odzwyczajania” od respiratora krok po kroku, obecnie proponuje się koncepcję wspomagania wentylacji dozowanej (miareczkowania wspomagania wentylacji), która opiera się na zdolności nowoczesnych respiratorów do płynnej zmiany stopnia wspomaganie wentylacji od całkowitego zastąpienia funkcji oddechowej pacjenta w celu wspomagania oddychania spontanicznego. Tak więc procedura „odzwyczajania” w ramach tej koncepcji rozpoczyna się od pierwszego dnia wspomagania oddychania.

Rysunek 2

Algorytm „odzwyczajania” pacjenta od respiratora

Tabela 2

Kryteria kliniczne rozpoczęcia procedury „odzwyczajania”

Tabela 3

Kryteria sukcesu dla spontanicznej próby oddechu

Własne doświadczenie

W naszym oddziale posługujemy się algorytmem procedury odsadzania zaczerpniętym z danych literaturowych – patrz ryc. 2, tab. 2, 3.

Bibliografia

1. Androge G. D., Tobin M. D. Niewydolność oddechowa. Moskwa: Medycyna, 2003. 510 s.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Tryby sztucznej i wspomaganej wentylacji płuc. Klasyfikacja i definicja. Biuletyn Intensywnej Terapii. 1996. Nr 2-3. s. 34-52.

3. Zilber A.P. Niewydolność oddechowa. Moskwa: Medycyna, 1989. 512 s.

4. Kassil V.L. Sztuczna wentylacja płuc w intensywnej terapii. M.: Medycyna. 1987. 254 s.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Podstawy wspomagania oddychania w anestezjologii, resuscytacji i intensywnej terapii. Krasnojarsk: KrasgMA. 2000. 216 s.

6. Alagesan dr. Rozpoznać. Odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej — teraźniejszość i przyszłość. 8. Światowy Kongres Intensywnej i Intensywnej Opieki Medycznej w Sydney, listopad 2001.

7. Chang S.Y. Metody odzwyczajania od wentylacji mechanicznej i powodzenie ekstubacji. Drugi rok Research Elective Resident's Journal. 1997-1998. Vol. 2, P.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin M.J. A Porównanie czterech metod odzwyczajania pacjentów od wentylacji mechanicznej. New England Journal of Medicine. 1995 tom. 332, nr 6. str. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Kiedy odstawić od respiratora: strategia oparta na dowodach. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003 tom. 70, nr 5. str. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng CH., Jih K.S., Kan M. N. Stan odżywienia wentylowanych mechanicznie pacjentów w stanie krytycznym: porównanie różnych rodzajów wsparcia żywieniowego. Klinika Nutr. 2000 obj. 19, nr 2. s. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Odstawienie od wentylacji mechanicznej: aktualizacja. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger CP, i in. glin. Hospitalizowani pacjenci wentylowani mechanicznie są bardziej narażeni na niedożywienie dojelitowe niż pacjenci niewentylowani. Klinika Nutr. 2006 obj. 22, nr 4. str. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilation Support. Klatka piersiowa. 2001 tom. 120, nr 6. str. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Porównanie wspomagania ciśnieniem i odłączania rurki T od wentylacji mechanicznej: randomizowane badanie prospektywne. Chorwacki Dziennik Medyczny. 2004 obj. 45, nr 2. S. 162-164.

15. Mancebo J. Odstawienie od wentylacji mechanicznej // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G.E., Maged S.M., Murray M.J. Clinical Anesthesiology, wydanie 4.. opieka krytyczna. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 s.

17. Oh T. E. Odstawienie mechanicznej wentylacji // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 tom. 44, nr 2. str. 58-64.

18. Pingleton S.K. Żywienie dojelitowe u pacjentów z chorobami układu oddechowego. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore CM, Bennett E.D. Żywienie dojelitowe wysokotłuszczowe, niskowęglowodanowe obniża PaCO2 i skraca okres wentylacji u pacjentów sztucznie wentylowanych. Intensywna Terapia Med. 1989. Vol. 15, nr 5. P. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Próby oddychania spontanicznego przez rurkę T. Phil. J. Medycyna wewnętrzna. 2001. N 39. P. 48-52.