План истории болезни. Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

История болезни - это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его болезни, лечение и прогноз.

Целью написания истории болезни студентами 4 курса на цикле факультетской терапии является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, то есть методологии диагностического процесса.

Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:

1) правильное и всестороннее обследование больного;

2) оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;

3) формулировка и обоснование клинического диагноза;

4) определение прогноза у курируемого больного;

5) составление плана лечения и реабилитации больного.

Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.

В основе истории болезни лежит системность и поэтапность обследования больного, логичность клинического мышления в постановке диагноза, правильность, своевременность и адекватность назначения терапии.

Написание истории болезни начинается с изложения жалоб и анамнеза. Затем описываются данные объективного обследования больного, формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального исследования больного и план его лечения.

В ургентных случаях, требующих оказания неотложной помощи (например, если больной без сознания), порядок работы врача может меняться: сначала быстрое обследование и оказание помощи, а затем сбор анамнеза и более подробное обследование.

При сборе жалоб необходимо дать возможность свободно высказаться больному, в дальнейшем произвести целенаправленный опрос по всем системам и записать их, систематизируя и подробно охарактеризовав каждую жалобу.

В разделе развития заболевания необходимо изложить появление первых симптомов или синдромов болезни и проследить за их динамикой в процессе лечения.

В анамнез жизни следует включать не только традиционные сведения о больном (перенесенные заболевания, операции, трудовой анамнез, производственные вредности, вредные привычки), но и уделять пристальное внимание непереносимости лекарств, нарушению обмена веществ, наследственной отягощенности.

В основу объективного исследования положена классическая схема обследования больного, изученная студентами на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Эта схема нами дополнена согласно задачам и требованиям старших курсов (факультетских и госпитальных клиник). Методы непосредственного обследования больного сохраняют свое главенствующее значение. Обследование должно проводиться и записываться в строгой последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

В дневнике должно быть отражено состояние больного, течение болезни, оценка эффективности лечения, побочные действия лекарств, ближайший прогноз болезни.

Очень важным этапом работы в клинике является постановка клинического диагноза и его формулировка. Для развития у студентов клинического мышления в постановке диагноза в схеме истории болезни рекомендуется отразить этапность осмысливания информации, полученной при обследовании больного.

В постановке клинического диагноза выделяется 5 этапов, в каждом из которых последовательно ставятся определенные задачи и предлагаются методы их решения. Важнейшей задачей клинического анализа каждого клинического случая и его изложения в истории болезни является его «индивидуализация», выделение главного, особенно, в причинах болезни, ее течении, возможности ближайших и отдаленных осложнений. Назначение терапии также должно быть строго индивидуализировано, конкретно и найти отражение в плане лечения, дневнике и эпикризах.

План учебной истории болезни.

А. Сбор, анализ и синтез информации.

1. Паспортная часть.

2. Жалобы на момент курации.

3. История настоящего заболевания.

4. История жизни больного.

5. Состояние больного в настоящее время.

Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.

1. 1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

2. П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

3. Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.

4. IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.

5. V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.

В. План лечения больного.

Г. Лечение больного (лист назначения).

Д. Эпикриз (подробное описание результатов обследования и лечения больного с обоснованием диагноза и рекомендациями лечения в амбулаторных условиях).

Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.

Оформление 1 страницы истории болезни.

Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав.кафедрой:

Преподаватель:

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз (развернутый):

А) Основное заболевание.

Б) Осложнения основного заболевания.

В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).

Г) Сопутствующие заболевания.

Куратор (Ф.И.О., курс, группа)

А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.1. Фамилия, имя, отчество

1.2. Возраст

1.4. Национальность

1.5. Образование

1.6. Место работы, профессия

1.7. Домашний адрес

1.8. Дата поступления в клинику

1.9. Диагноз направившего учреждения

1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Вначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу, и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные), их продолжительность, интенсивность, иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки, волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)

Что облегчает, снижает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др.

Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до дня курации больного.

При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.

Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

Б) при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональными вредностями, прием медикаментов и их переносимость;

В) динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменением основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, проявлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику;

Г) какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой он рос и развивался.

Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сырая, сухая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли он от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько папирос или сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).

Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, гипертонической болезни, сахарном диабете, массе тела.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно ил болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Участие в военных действиях, ранения, контузии (для мужчин).

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев и сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечнососудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, «митральное», «почечное», лицо «Гиппократа» и т.д.

Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах). Индекс массы тела.

Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.

Кожные покровы: цвет кожных покровов бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный (бледно-розовый), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм).

Наличие сыпи и её характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы.

Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Сухость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти их форма и ломкость.

Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Волосяной покров: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Выпадение волос (указать где), ломкость, поседение, чрезмерное (с указанием наибольшего отложения жира).

Отеки: локализация, распространенность, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическим напряжением, приемом жидкости, цвет кожных покровов над ними и температура.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые; величина их, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с коже, между собой, с последующими тканями. Состояние кожи над ними (изменения цвета, рубцы, изъязвления).

Мышечная система: степень развития мышечной системы (нормальная, слабая), атрофия или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сила, наличие болезненности мышц (каких), дрожание.

Костная система: осмотр головы (форма, размеры), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании. Наличие «барабанных пальцев». Деформация позвоночника, наличие болезненности при нагрузке на позвоночник.

Суставы: форма, активная и пассивная подвижность, болезненность при движении, крепитация (хруст), цвет кожных покровов в области суставов, кожная температура над ними, опухание их.

Температура тела. Тип лихорадки.

В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.

Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

Дневник больного - это ежедневная краткая, исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Дневник пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В дневнике вначале отмечаются жалобы больного на момент осмотра, общее самочувствие больного, динамика течения болезни, т.е. все изменения, происшедшие в субъективном состоянии больного за истекшие сутки, а затем подробно дается клиническая оценка объективного состояния, проведенных лабораторных и инструментальных исследований и назначается дополнительное обследование.

В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, числа сердечных сокращений, числа дыханий. Количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты (по показаниям). Указываются основные лечебные средства.

В дневнике также отмечается каждое изменение в ходе клинического диагноза, лечении, указывается переносимость физической нагрузки, лекарств, обосновывается физическая и психическая реабилитация больного.

Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором вкратце оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии, а также обозначаются изменения в диагнозе, ставятся задачи на будущее в обследовании и лечении больного, определяется прогноз болезни.

Д. ЭПИКРИЗ

Эпикриз - это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:

1. Фамилия И.О. больного.

2. Возраст.

3. Профессия больного.

4. Время нахождения в стационаре.

5. Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)

6. Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).

7. Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).

9. Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.

10. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.

11. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз. история болезнь жалоба

12. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.

13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

14. Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение - в чем выразились, без изменений. Ухудшение.

15. Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Академическая история болезни: паспортная и клиническая часть. Оценка данных анамнеза. Предположительный диагноз, его формулировка. Течение болезни и возможные осложнения. Особенности академической истории болезни в клиниках педиатрического профиля.

учебное пособие , добавлен 30.03.2012

История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.

методичка , добавлен 10.01.2011

Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.

курсовая работа , добавлен 22.02.2009

Схема истории болезни для студентов медицинских ВУЗов, изучающих общую хирургию. Выработка правильных навыков объективного обследования хирургического больного. Выяснение анамнеза заболевания, трактовка данных и оформление хирургической истории болезни.

методичка , добавлен 26.11.2010

Сущность и назначение электронной истории болезни (ЭИБ), различные подходы и требования к ее содержанию. Основные пользователи информации, сохраняемой в бланке истории болезни. Перечень документов, входящих в состав ЭИБ, о диагностике и лечении больного.

презентация , добавлен 25.12.2013

Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.

история болезни , добавлен 16.03.2015

Телесные и психологические стороны внутренней картины болезни. Составляющие внутренней картины болезни у детей по Д.Н. Исаеву. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Болевая, эмоциональная, и интеллектуальная и волевая сторона болезни.

презентация , добавлен 13.10.2016

Рассмотрение истории болезни гидроцеле. Анамнез заболевания и жизни, объективное исследование пациента и анализ его жалоб. Данные инструментальных исследований, постановка дифференциального и окончательного диагнозов. Способы лечения водянки яичек.

история болезни , добавлен 19.02.2012

На основании жалоб больной, особенностях развития болезни, результатах осмотра полости рта и диагностики обоснование клинического диагноза - "опоясывающий лишай". Фармакологическая характеристика назначенных для лечения болезни лекарственных препаратов.

история болезни , добавлен 09.12.2013

Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской терапии

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Воронеж 2001

УДК 616. - 1/4 - 001

Составители: доцент Г.Г. Семенкова, профессор В.М. Провоторов.

Предназначено как учебное пособие при написании истории болезни для студентов и интернов высших медицинских учреждений.

Рецензенты:

Профессор, д.м.н. В.Л. Радушкевич

Профессор, д.м.н. В.И. Золоедов

Печатается по решению Центрального координационного методического совета ВГМА им. Н.Н. Бурденко от 04.12.2001.

Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:

правильное и всестороннее обследование больного;

оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;

формулировка и обоснование клинического диагноза;

определение прогноза у курируемого больного;

составление плана лечения и реабилитации больного.

Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.

План учебной истории болезни.

А. Сбор, анализ и синтез информации.

Паспортная часть.

Жалобы на момент курации.

История настоящего заболевания.

История жизни больного.

Состояние больного в настоящее время.

Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.

1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.

IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.

V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.

В. План лечения больного.

Г. Лечение больного (лист назначения).

Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.

Оформление 1 страницы истории болезни.

Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав.кафедрой:

Преподаватель:

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз (развернутый):

А) Основное заболевание.Б) Осложнения основного заболевания.В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).Г) Сопутствующие заболевания.Куратор (Ф.И.О., курс, группа)А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ1.1. Фамилия, имя, отчество1.2. Возраст1.3. Пол1.4. Национальность1.5. Образование1.6. Место работы, профессия1.7. Домашний адрес1.8. Дата поступления в клинику1.9. Диагноз направившего учреждения1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИВначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу, и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные), их продолжительность, интенсивность, иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки, волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)

Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, «митральное», «почечное», лицо «Гиппократа» и т.д.

Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах). Индекс массы тела.

Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.

Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Температура тела. Тип лихорадки.

Система органов дыхания

Нос: его форма, западание, дефекты (наличие седловидного носа), имеется ли покраснение или изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей (гайморовых).

Гортань: форма, наличие припухлостей, где и какой величины. Пальпация гортани, болезненная или безболезненная.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки - нормальная, бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, «куриная», «грудь сапожника». Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие ассимметрии: выпячиваний, западаний. Равномерность экскусии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыханий: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыханий: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Ощупывание грудной клетки. Наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, болезненность кожных покровов, мышц, ребер. Определение голосового дрожания (усиление, ослабление). Ощущение трения плевры при пальпации. Измерение окружности груди при спокойном движении, при глубоком вдохе и выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перкуторного звука над легкими - ясный (легочный), тупой, притупленный, тимпанический, коробочный, звук «треснувшего горошка», указать точно границы изменения звука. Треугольники Раухфуса-Грокка и Гирлянда, линия Дамуазо и др.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), полей Кренига с обеих сторон, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого. Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение полученного пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыхательных шумов - везикулярное дыхание, ослабленное, усиленное с удлиненным выдохом, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Выслушивание побочных дыхательных шумов: сухие хрипы, тональность их, влажные хрипы (мелко-средне- или крупнопузырчатые, крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячивания грудной клетки в области сердца, «сердечный горб».

Верхушечный толчок: локализация, сила, распространенность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пальпация в этих местах (аневризма аорты). Надчревная пульсация. Симптом Мюссе.

Пальпация: определение свойств верхушечного толчка (сильный, слабый и покой линии). Определение систолического и диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Ретростернальная пальпация аорты. Наличие болезненности при пальпации.

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости сердца (верхней, правой и левой). Перкуссия сосудистого пучка (во втором межреберье), его ширина. Длинник и поперечник сердца по М.Г. Курлову.

Аускультация. Тоны сердца: их характеристиа, сила (ослабление, усиление, хлопающий первый тон на верхушке). Частота (тахикардия, брадикардия), ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия), наличие раздвоения и расщепления тонов и акцент 2 тона (на аорте, легочной артерии). Шумы сердца: определение фазности кардиального шума (систолический, пресистолический, мезодиастолический и протодиастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шумов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при перемене положения больного (лежа, стоя, на левом боку). Усиление систолического шума на аорте при поднятых вверх руках (симптом Куковерова-Сиротинина).

Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда и плевро-перикардиальный шум.

Исследование сосудов. Осмотр сосудов («пляска каротид», состояние вен, пульсация вен).

Пульс: количество ударов в одну минуту, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит пульса. Состояние пальпируемых артерий, извилистость.

Артериальное давление (максимальное и минимальное) на плечевых артериях, при необходимости и на бедренных.

Система органов пищеварения

Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, ацетона, алкоголя, мочевины и пр.)

Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, молочница и пр.

Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые. Серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях.

Зубы: есть ли кариозные, шатающиеся, указать, какие зубы отсутствуют, вставные зубы.

Язык: величина, цвет, лакированный, «бархатный», влажный, сухой, налеты.

Зев: окраска, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.

Миндалины: величина их, покраснение, припухлость, налеты, разрыхленность, наличие гнойных пробок.

Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, дефекты, изъязвления, рубцы.

Осмотр живота. Величина, форма («лягушачий живот», втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметричность. Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие на животе венозных анастомозов («голова медузы»), послеоперационные рубцы, пигментация после грелок. Наличие грыжи (белой линии живота, паховые, бедренные). Измерение окружности живота.

Пальпация живота производится в стоячем и лежачем положении больного:

А) поверхностная (ориентировочная пальпация) - выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, определяется наличие асцита, состояние паховых и бедренных колец. Определение локальной перкуторной болезненности в эпигастрии (синдром Менделя);

Б) глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего отдела толстого кишечника, большой и малой кривизны желудка и привратника. Выявление аппендикулярных болевых точек (Мак-Бурнея, Ланца, Абраженова), симптомов (Ровзинга, Ситковского, Блюмберга-Щеткина);

Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция органа, наличие бугристости, вдавливания. Болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указывающие на патологию желчных путей (симптом Георгиевского-Мюсси, симптом Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье). Перкуссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову.

Пальпация поджелудочной железы. Болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона).

Перкуссия живота: перкуссия производится в разных положениях больного (стоя, лежа на спине, лежа на боках). Выявление локальных участков притупления перкуторного звука при хронических продуктивных перитонитах, опухолях, кистах.

Аускультация: определение аускультативным и пальпаторноаускультативным методами нижней границы желудка. Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой.

Исследование селезенки: пальпация (определение края селезенки, её консистенция, болезненность, подвижность), границы селезенки (верхняя, нижняя, задняя и передняя), определить длинник и поперечник селезенки по Курлову.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, припухлость почечной области.

Пальпация почек в положении по Образцову (бимануально) и стоя по (Боткину). Определение величины почек, смещаемость, положение, их консистенция, болезненность. Поколачивание поясничной области, симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия надлобковой области (мочевой пузырь).

Половая система: молочные железы у женщин - степень развития, наличие рубцов, опухолей, мастопатий, у мужчин наличие гинекомастии.

Пальпация низа живота, матки и её придатков.

Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, крипторхизм, аномалия полового члена.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность. Форма глазных щелей, пучеглазие, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Нарушение роста, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела. Выраженность вторичных половых признаков. Наличие гирсутизма, вирилизма.

Нервная система

Сохранность сознания, речи, конкретность, логичность мышления, сохранность памяти на текущие и прошлые события. Уровень интеллекта. Настроение (ровное, подавленное, тревожное, эйфоричное и т.д.) Нет ли навязчивых идей. Походка, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. Дермографизм. Ширина и равномерность зрачков, реакция их на свет, наличие или отсутствие парезов и параличей. Равномерность болевой чувствительности.

Б. ЭТАПЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИАГНОЗА

Выделение ведущего (их) топологического (их) синдрома (ов) и определение локализации процесса (1 этап диагностики).

При выделении синдромов следует знать определение понятия симптом и синдром. Синдром - это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Симптом - любой признак болезни, доступный определению, независимо от применяемого метода. Синдром следует отличать от симптомокомплекса - неспецифической комбинации, простой суммы нескольких симптомов.

Как правило, ведущий (ие) синдром (ы) позволяет определить локализацию процесса:

в органах («стенокардия» - коронарные сосуды; катаральные явления в легких - процесс в бронхолегочной системе; «желтуха» и «гепатомегалия» - скорее всего, поражение печени; боль в эпигастрии и «тухлая диспепсия» - поражение желудка и т.д.);

в системе (кровоточивость - патология свертывающей системы; аллергические реакции, частые инфекции - патология иммунитета и т.д.);

в обмене веществ (эндокринные заболевания, гипо- или авитаминозы и т.д.).

Определение характера процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома (ов) - 2 этап диагностики.

После выявления локализации патологического процесса определяется наиболее вероятная патанатомическая и патофизиологическая сущность процесса в виде синдрома (ов):

воспаление (инфекционное, иммунное, сочетание),

дистрофия (например, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмосклероз),

опухолевый (онкологический, в первую очередь),

сосудистый (васкулиты, атеросклероз, тромбозы, эмболии),

врожденный (генетически детерминированный и врожденный),

функциональный (синдром вегетативной дистонии, «пограничная» артериальная гипертензия и т.д.)

При осмысливании 1 и 2 этапов диагностики учитывается возможность вовлечения различных органов и систем, и сочетания различных патанатомических и патофизиологических синдромов (например, атеросклероз - сосудистый процесс с нарушениями реологии крови и липидного обмена). Необходимо попытаться определить первичность или вторичность процесса, особенно при диагностике онкопатологии.

На этих этапах диагностики наряду с клиническими данными могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы обследования, входящие в перечень обязательных обследований, не требующих много времени и выполняемых уже в процессе врачебного осмотра (ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, некоторые биохимические и клинические анализы: сахар крови, ацетон мочи, общий анализ крови и т.д.)

3. Предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и план дифференциального диагноза (Ш этап диагностики).

После того, как найден пораженный орган (или система) и обсуждена патанатомическая природа, необходимо определить болезнь. Для этого используется современная классификация болезней этого органа или системы. Путем сравнения клинической картины болезни данного больного с заболеваниями установленной патанатомической группы, выбирается наиболее вероятная нозологическая форма болезни. При этом суммируются все данные, которые подтверждают этот диагноз, т.е. проводится обоснование диагноза. Вышеуказанные три этапа позволяют обосновать нозологический диагноз и сформулировать его в виде короткого резюме, где перечисляются все данные, позволяющие подтвердить диагностическую гипотезу. Одновременно отмечаются возможные противоречия, т.е. намечается план дифференциального диагноза.

Составляется также план лабораторных и инструментальных обследований, необходимых для проведения дифференциального диагноза.

У каждого больного обязательно проводятся исследования общего анализа крови, мочи, кала на яйца гельминтов, УМРС, электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки. Специальные лабораторные исследования (клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические) и инструментальные (спирография, бронхоскопия, гастроскопия, исследование желудочного, дуоденального сока, УЗИ, компьютерная томография и др.) проводятся по показаниям, в зависимости от заболевания.

Все лабораторные и инструментальные исследования курируемых больных проводятся в клинических лабораториях и выписываются студентами из клинической истории болезни.

4. Для доказательства поставленного нозологического диагноза два пути (1У этап диагностики):

выделение патогномоничного синдрома или симптома

проведение дифференциального диагноза.

Нахождение патогномоничного синдрома при заболевании окончательно подтверждает определенный нозологический диагноз, но таких синдромов мало. Чаще использую для доказательства правильности диагноза проведение дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пораженного органа, а также с заболеваниями других органов, схожими по клинической картине. Дифференцирование ведется последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний. Чем больше взято заболеваний в сферу дифференциального диагноза, тем мера достоверности гипотезы выше, т.е. диагноз более вероятен. В трудных случаях выделяют две и более диагностические гипотезы и намечается дальнейшее обследование больного для подтверждения или исключения какой-либо из них. Наиболее вероятной будет та форма заболевания, в пользу которой имеется наибольшее число главных или второстепенных признаков болезни. В ряде случаев доказываются две и даже более гипотезы, т.к. больной может иметь несколько заболеваний (например, диабет и ИБС, пневмония, ХОБЛ и туберкулез легких, и т.д.).

5. У этап - формулировка клинического диагноза

В клинический диагноз включаются название основного заболевания, его стадии, фаза, этиология, осложнение заболевания, функциональное состояние пораженного органа или системы и сопутствующее заболевание. На этом этапе подробно разбираются вопросы этиологии и патогенетические механизмы, вызвавшие заболевание. При постановке клинического диагноза дается подробное обоснование осложнений заболеваний и степени нарушения функции пораженного органа (или системы). С учетом всех особенностей течения болезни у исследуемого больного формируется развернутый клинический диагноз. После постановки клинического диагноза врач должен убедиться в том, что, во-первых, выставленный диагноз достаточно обоснован фактами, во-вторых, все факты получили объяснение, в-третьих, ни один факт не опровергает выставленный диагноз.

В. ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

В листе назначений (см. табл.) указывается дата назначения и отмена лекарств. Наименование препаратов дается в латинской транскрипции с указанием дозы, концентрации растворов, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно), время введения или приема лекарств (утром, днем, вечером, до еды, после еды - за сколько минут).

В назначении указывается режим (диета, номер стола по Певзнеру), назначаются физиотерапевтические процедуры.

Таблица

В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.

Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

Д. ЭПИКРИЗ

Эпикриз - это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:

Фамилия И.О. больного.

Профессия больного.

Время нахождения в стационаре.

Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)

Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).

Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).

Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).

Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.

Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.

Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз.

Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.

Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение - в чем выразились, без изменений. Ухудшение.

Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

ЛИТЕРАТУРА

Дается список используемых монографий и журнальных статей для курации больного и написания истории болезни

Социальная значимость ишемической болезни сердца

Большая социальная значимость ИБС обусловлена широкой распространенностью данного заболевания, тяжестью его течения, тенденцией к прогрессированию, наличием тяжелых осложнений и значительными экономическими потерями.

ИБС - это недостаточность коронарного кровообращения, вызванная атеросклерозом коронарных артерий (КА) или их временным стенозом, который обусловлен спазмом или тромбированием неизмененных коронарных артерий.

Характеристика клинических форм ИБС

Три основные клинические формы ИБС:

1.Стенокардия

1.1 Стенокардия напряжения;

1.2. Спонтанная стенокардия;

1.3. Нестабильная стенокардия

2. Инфаркт миокарда

2.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда

2.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда

3. Постинфарктный кардиосклероз

Три основных осложнения ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть

2. Нарушение ритма и проводимости

3. Сердечная недостаточность

К ограничениям жизнедеятельности при ИБС приводят:

тяжесть функциональных нарушений (ХКН, ХСН, синдром аритмии, морфо-функциональные, структурные нарушения);

характер течения ИБС, в том числе ее клинических форм;

противопоказанные факторы в работе.

В зависимости от:

этапа и места проведения курса реабилитации;

периода развития заболевания;

уровня и степени выраженности ИБС;

реабилитационного потенциала;

выделяют клинико-реабилитационные группы (КРГ).

КРГ 1: группа ранней реабилитации.

острые проявления ИБС (острый инфаркт миокарда);

после оперативного лечения ИБС, независимо от первичности или повторности инфаркта миокарда, оперативного вмешательства и от наличия и тяжести инвалидности до настоящего случая заболевания и оперативного лечения.

Это пациенты находятся на лечении в «острых» стационарах (ОАРИТ, кардиохирургия, кардиология).

пациенты в ранней фазе хронической ИБС (впервые возникшая стенокардия напряжения давностью до 1 месяца)

ССН ФК 1,2 (при отсутствии показаний для госпитализации);

впервые диагностированная ИБС (давностью до 1 месяца) при отсутствии или с легкими последствиями на органном уровне.

Это пациенты находятся на амбулаторном лечении.

КРГ:2: группа пациентов хронической ИБС.

КРГ2.1: пациенты с острыми проявлениями ИБС; после оперативного лечения ИБС, находящиеся в отделении ранней медицинской реабилитации.

пациенты с хронической ИБС в фазе реабилитации на амбулаторном этапе с проявлениями последствий заболеваний в виде стойких ограничений жизнедеятельности;

больные с инфарктом миокарда, после оперативного лечения ИБС при наличии противопоказаний к проведению реабилитации в стационарном отделении ранней медицинской реабилитации.

КРГ 3: признанные инвалиды, вследствие ИБС.

КРГ 3.1: пациенты с высоким реабилитационным потенциалом.

КРГ 3.2: пациенты со средним реабилитационным потенциалом.

КРГ 3.3: пациенты с низким реабилитационным потенциалом.

Инфаркт миокарда остается одним из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах. За последние 20 лет смертность в связи с инфарктом миокарда у мужчин в возрасте 35–44 года возросла на 60 %. В абсолютном большинстве случаев (95 %) острый инфаркт миокарда возникает в результате тромбоза коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки.

болевой синдром;

изменения электрокардиографии (ЭКГ);

характерная динамика сывороточных маркеров.

В случае кардиологической реабилитации определены три основных направления в соответствии с 3 основными фазами реабилитационного процесса:

1.Стационарная (которая включает лечебно-реабилитационный этап и этап ранней стационарной медицинской реабилитации).

2.Ранняя амбулаторная.

3.Долгосрочная амбулаторная (амбулаторно-поликлинический или домашний этапы реабилитации).

Этапность реабилитации больных инфарктом миокарда:

2-х этапная система реабилитации предусмотрена в отношении больных, имеющих противопоказания для реабилитации в стационарном отделении реабилитации, отказавшимся от прохождения этого этапа в стационарном отделении реабилитации (стационар, амбулаторный этап).

Стационар: 10-15 дней

(10 дней при 1 КТ ИМ, 13 дней – при 2 КТ, 15 – при 3 КТ ИМ).

При осложненном течении – индивидуально.

3-х этапная система предусмотрена для больных, достигнувших 3б ступени активности, при отсутствии противопоказаний для реабилитации в стационарном отделении реабилитации:

стационар,

стационарное отделение реабилитации,

амбулаторный этап.

Сроки: стационар: 10-15 дней (10 дней при 1 КТ ИМ, 13 дней – при 2 КТ, 15 – при 3 КТ ИМ).

Стационарное отделение реабилитации: 16 дней.

Противопоказания для направления больных ИМ в стационарное отделение реабилитации:

ХСН III стадии (по Стражеско - Василенко).

Выраженные нарушения ритма (ЭС высоких градаций по Лауну, пароксизмы), кроме постоянной формы МА.

Некорригированная полная АВ блокада.

Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

Аневризма сердца и аорты с ХСН выше II а стадии (по Стражеско -Василенко).

Тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания.

Принципы и задачи реабилитации:

Отказ от курения и приема алкоголя.

Уменьшение массы тела.

Нормализация АД.

Улучшение липидного профиля.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Оптимизация режима нагрузок.

Улучшение психоэмоционального состояния.

Предупреждение поражения органов-мишеней и развития клинических проявлений.

Сохранение социального статуса.

Предупреждение инвалидности.

Наиболее полный возврат к труду.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Тульский Государственный Университет

Кафедра Физического Воспитания и Спорта

Реферат на тему:

«Физическая реабилитация при гипертонической болезни»

Подготовил:

Проверил: Дубровина О.В.

Причины возникновения и клиническое течение ГБ 3

Степени, формы и симптомы ГБ 4

Механизмы лечебного воздействия физических упражнений 5

Основные принципы лечения и реабилитации больных ГБ 6

Комплекс упражнений при ГБ 14

Литература 15

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ГБ)

Гипертоническая болезнь - это хроническое заболевание, поражающее различные системы организма, характеризующееся повышением артериального давления выше нормы, наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Установлено, что страдающие гипертонической болезнью составляют 15 - 20% взрослого населения по данным различных эпидемиологических исследований. ГБ довольно часто приводит к инвалидности и смерти. В основе заболевания лежит артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска развития ИБС, мозгового инсульта и других заболеваний.

Гипертоническая болезнь обнаруживает неуклонную тенденцию к росту и связано это, прежде всего с тем, что гипертоническая болезнь - это болезнь цивилизации, ее негативных сторон (в частности, информационного бума, возросшего темпа жизни, гипокинезии и пр.). Все это вызывает неврозы, в том числе сердечно-сосудистые, отрицательно влияя на организм и его регуляторные механизмы, в том числе на регуляцию сосудистого тонуса. Помимо этого, неврозы и стрессы ведут к излишнему выбросу в кровь катехоламинов и тем самым способствуют развитию атеросклероза.

Причины возникновения и клиническое течение ГБ.

Причинами возникновения гипертонической болезни являются атеросклеротические поражения периферических сосудов и нарушение нейроэндокринной регуляции. Полной ясности в понимании этиологии гипертонической болезни нет. Зато хорошо известны факторы, способствующие развитию заболевания:

Нейропсихическое перенапряжение, эмоциональный стресс,

Наследственно-конституционные особенности,

Профессиональные вредности (шум, напряжение зрения, повышенная и длительная концентрация внимания),

Избыточная масса тела и особенности питания (излишнее потребление соленой и острой пищи),

Злоупотребление курением и алкоголем,

Возрастная перестройка регуляторных механизмов (юношеская гипертония, климакс у женщин),

Травмы черепа,

Гиперхолестеринемия,

Болезни почек,

Атеросклероз,

Аллергические заболевания и др.

Поскольку уровень АД определяется соотношением сердечного (минутного) выброса крови и периферического сосудистого сопротивления, патогенез ГБ формируется вследствие изменения этих двух показателей, который могут быть следующими:

1) повышение периферического сопротивления, обусловленное либо спазмом, либо атеросклеротическим поражением периферических сосудов;

2) увеличение минутного объёма сердца вследствие интенсификации его работы или возрастания внутрисосудистого объёма циркулирующей крови (увеличение плазмы крови из-за задержки натрия);

3) сочетание увеличенного минутного объёма и повышение периферического сопротивления.

Независимо от клинического и патогенетического вариантов течения гипертонической болезни повышение АД приводит к развитию артериосклероза трех основных органов: сердца, головного мозга, почек. Именно от их функционального состояния зависят течение и исход гипертонической болезни.

Степени, формы и симптомы ГБ.

В последнем варианте классификации артериальной гипертензии, рекомендованной экспертами ВОЗ (1962, 1978, 1993, 1996), предусматривается выделение трех стадий артериальной гипертензии (АГ), которым предшествует пограничная гипертензия (лабильная или транзиторная гипертензия) трех степеней тяжести.

I. Классификация по уровню АД:

Нормальное АД - ниже 140/90 мм рт. ст.;

Пограничная АГ - АД находится в пределах 140/90 - 159/94 мм рт. ст.;

Артериальная гипертензия - АД равняется 160/95 мм рт. ст. и выше.

II. Классификация по этиологии:

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);

Вторичная (симптоматическая) гипертензия.

По характеру прогрессирования симптомов и продолжительности гипертонической болезни (ГБ) выделяют: доброкачественную ГБ (медленно прогрессирующая, либо не прогрессирующая) и злокачественную ГБ (быстро прогрессирующая). Выделяют также ГБ кризового и некризового течения. Существует, кроме того, деление гипертонической болезни на три основные степени: легкую (мягкую), умеренную и тяжелую - с учетом выраженности и степени устойчивости повышения АД. Для каждой из этих трех степеней характерны свои пределы повышения диастолического АД: 90/100, 100/115, 115 мм рт. ст. соответственно.

Центральным симптомом - синдромом артериальной гипертонии - является повышение АД, измеряемое слуховым методом, по Короткову, от 140/90 мм рт. ст. и выше. Основные жалобы: головные боли, головокружение, нарушение зрения, боли в области сердца, сердцебиение. Жалобы у больных могут отсутствовать. Для заболевания характерно волнообразное течение, когда периоды ухудшения сменяются периодами относительного благополучия. ГБ может привести к ряду осложнений: сердечной недостаточности, ИБС, инсульту, поражению почек. Течение ГБ у многих больных осложняется гипертоническими кризами. Они характеризуются резким подъёмом величин АД и могут возникать на всех стадиях заболевания, при этом может наблюдаться тошнота, рвота, ухудшаться зрение.

Механизмы лечебного воздействия физических упражнений.

Физические упражнения, являясь биологическим стимулятором регулирующих систем, обеспечивают активную мобилизацию приспособительных механизмов и повышают адаптационные возможности организма и толерантность больного к физическим нагрузкам. Весьма важно и то, что выполнение физических упражнений сопровождается, как правило, возникновением определенных эмоций, что также положительно влияет на протекание основных нервных процессов в коре больших полушарий.

Применение различных средств и приемов для снижения повышенного мышечного тонуса (элементы массажа, пассивные упражнения, изометрические упражнения с последующим расслаблением) может быть использовано и для снижения повышенного сосудистого тонуса. Применение физических упражнений оказывает положительное воздействие на самочувствие больного ГБ: уменьшаются раздражительность, головные боли, головокружение, бессонница, повышается трудоспособность.

Основные принципы лечения и реабилитации больных ГБ.

Реабилитация больных ГБ должна быть строго индивидуальной и планироваться в соответствии со следующими принципами:

1. Лечение лиц с пограничной артериальной гипертензией и больных ГБ I стадии проводится, как правило, немедикаментозными методами (бессолевая диета, лечебная физкультура, аутогенная тренировка и др.). Лишь при отсутствии эффекта назначают лекарственные средства.

2. У больных I и II стадии ведущая роль в лечении принадлежит систематической медикаментозной терапии, которая должна носить комплексный характер. Вместе с тем необходимо систематически выполнять и профилактические мероприятия, среди которых существенное место занимал средства физической культуры.

3. Физическая нагрузка больных должна соответствовать состоянию больного, стадии процесса и форме заболевании.

Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25-30 мин. Больные с I стадией проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях и санаториях. Обычно у лиц с пограничной АГ и у больных ГБ I стадии используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130-140 уд/мин, а АД - 180/100 мм рт. ст.

В последние годы вырос интерес к упражнениям у больных ГБ в изометрическом режиме (статические упражнения). Гипотензивное действие статических нагрузок обусловлено их положительным влиянием на вегетативные центры с последующей депрессорной реакцией. Так, спустя час после выполнения таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм рт. ст. Упражнения в изометрическом режиме выполняют в положении сидя или стоя, они включают удержание в вытянутых руках гантелей (1-2 кг), набивных мячей и других предметов. Упражнения в изометрическом режиме обязательно сочетают с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Обычно используют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса.

Через несколько месяцев занятий больные с пограничной гипертензией и I стадией заболевания при стойком нормальном АД могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц.

При гипертонической болезни II стадии А и Б характер реабилитационного воздействия и условия, в которых оно проводится (поликлиника, стационар или санаторий), зависят от состояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации к физической нагрузке. На этой стадии большой удельный вес занимают специальные упражнения, в частности, на расслабление мышц. Большее внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание, умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, игры, аутогенная тренировка.

При гипертонической болезни III стадии и после гипертонических кризов занятия проходят, как правило, в условиях стационара.

Программа реабилитации на стационарном этапе при гипертонической болезни АиБ стадиях. В условиях стационара весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: постельный: а) строгий, б) расширенный; палатный (полупостельный); свободный. При строгом постельном режиме ЛГ не проводят. Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного; постепенное повышение адаптации организма к физической нагрузке; снижение сосудистого тонуса; активизация функции сердечно-сосудистой системы путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения. Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуально или групповым способом. Лечебная физкультура проводится в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий. Занятие лечебной гимнастикой проводится лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем и сидя (ограниченно). Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движений в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями (2:1). Количество повторений 4-6 раз, продолжительность занятий - от 15 до 20 мин. В занятия включают упражнения на расслабление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание. Лечебная гимнастика сочетается с массажем стоп, голени и воротниковой зоны.

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной тренировки; улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений; обучение правильному дыханию и психической саморегуляции.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положениях сидя и стоя (ограниченно) для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем, темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, рекомендуется применение упражнений статического и динамического характера в сочетании с дыханием (2:1). Общая продолжительность занятий - до 25 мин. Упражнения повторяются 4-6 раз. Назначается массаж воротниковой зоны, при котором проводится глубокое поглаживание, растирание, разминание трапециевидных мышц. Положение пациента сидя, массаж начинается с волосистой части головы, затем массируется задняя часть шеи и заканчивают на надплечьях. Продолжительность сеанса - 10-12 мин. Широко используются упражнения на расслабление мышц.

В период свободного режима решаются задачи улучшения функционального состояния центральной нервной системы и ее регуляторных механизмов; повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно-сосудистой и дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме.

Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, рекомендуется ходить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, самостоятельные занятия; ЛГ проводят сидя и стоя, с возрастающей амплитудой движений рук, ног и туловища. Включаются упражнения с предметами, на координацию, на равновесие, на расслабление мышечных групп. В процессе занятия и в конце его используются элементы аутогенной тренировки. Соотношение дыхательных упражнений к общеразвивающим 1:3. Общая продолжительность занятий составляет 20-35 мин.

Применяется физиотерапевтическое лечение (хлоридно-натриевые, углекислые, сульфидные, йодобромные и радоновые ванны). При наличии бассейна хорошо использовать лечебное плавание.

Занятия на велоэргометрс в вводном разделе начинают с нагрузки низкой мощности (10 Вт) и низкой скоростью педалирования (20 об/мин) в течение 5 мин для постепенной врабатываемости организма.

В основном разделе используют интервальный метод занятий, когда интенсивное педалирование в течение 5 мин со скоростью 40 об/мин на «индивидуальной» мощности нагрузки чередуется с 3-минутными периодами медленного педалирования без нагрузки со скоростью 20 об/мин. Число периодов интенсивного педалирования в основном разделе занятий равняется 4. Пульс в конце каждой 5-й минуты интенсивного педалирования должен быть 100 уд/мин. Заключительный раздел занятий на велоэргометре проводится с мощностью нагрузки 15 Вт при педалировании 20 об/мин в течение 5 мин для снижения величины нагрузки на организм и восстановления показателей сердечно-сосудистой системы до исходной величины. Занятия на велоэргометре должны проходить в присутствии врача (особенно вначале).

На этапе свободного режима помимо массажа головы и воротниковой зоны может назначаться сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон, в положении больного сидя с опорой головы на руки или подушку.

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе является важным ее звеном, так как в амбулаторных условиях проходят лечение и восстановление больные с пограничной артериальной гипертензией, ГБ1 стадии. Больные других стадий ГБ по завершении восстановительного лечения в стационаре и санатории также попадают в поликлиники по месту жительства, где проходят поддерживающую фазу реабилитации. Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5-7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели).

Щадящий двигательный режим. Задачи: нормализация артериального давления; повышение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; активизация обменных процессов в организме; укрепление сердечной мышцы. Средства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах, дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Занятия ЛГ проводятся групповым способом в положениях сидя и стоя, назначаются упражнения для крупных и средних мышечных групп, темп медленный и средний. Соотношение к дыхательным - 3:1, число повторений 4-6 раз. В занятия также включаются упражнения на расслабление, равновесие, координацию движений. Продолжительность занятия - 20-25 мин. Утренняя гигиеническая гимнастика должна проводиться весь период занятий, включая 10-12 упражнений, которые должны периодически меняться.

При наличии тренажеров занятия на них наиболее подходят для больных с ГБ: велотренажер, бегущая дорожка (темп медленный); шагающий тренажер. При этом АД не должно превышать 180/110мм рт. ст., а ЧСС - 110- 120уд/мин. Широко используется дозированная ходьба, начиная со 2-3-го дня - расстояние 1-2 км при темпе 80-90 шагов/мин.

Лечебный массаж: массаж паравертебральных сегментов головы, шеи и воротниковой зоны, длительность - 10-15 мин, курс лечения - 20 процедур. Полезны общие воздушные ванны при температуре 18-19 С от 15 до 25 мин, купание в открытых водоемах при температуре воды не ниже 18-19 °С, длительностью до 20 мин. Из физиотерапевтических процедур: электросон, сероводородные, йодо-бромные и радоновые ванны. Ультрафиолетовое облучение.

Щадяще-тренирующий режим. Задачи: дальнейшая нормализация АД; активизация обменных процессов; укрепление и тренировка сердечной мышцы; повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам; подготовка к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам.

Занятие ЛГ более интенсивное, более продолжительное - до 30-40 мин, в основном стоя, для отдыха - сидя. При выполнении физических упражнений участвуют все мышечные группы. Амплитуда движений максимально возможная. В занятия включаются наклоны и повороты туловища, головы, упражнения на координацию движений, общеразвивающие дыхательные упражнения. Соотношение ОРУ к ДУ 4:1. Дополнительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели - от 0,5 до 1 кг, медицинболы - до 2 кг).

Средства физической реабилитации те же, что и в щадящем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объем возрастают. Так, дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег «трусцой» начиная с 30 до 60-метровых отрезков, который чередуется с ходьбой. Время воздушных процедур удлиняется до 1,5 ч, а купаний - до 40 мин. Также проводятся занятия на тренажерах, сеансы массажа и физиопроцедуры.

Тренирующий двигательный режим. Задачи: тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем; повышение физической работоспособности и выносливости больного; расширение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; достижение максимальной индивидуальной физической активности.

На занятиях ЛГ применяются различные исходные положения, амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторений упражнений 8-10 раз, ОРУ к ДУ - 4:1, продолжительность занятий - 40-60 мин. Для отягощения применяются гантели - от 1,5 до 3 кг, медицинболы - до 3 кг. Широко используются упражнения на координацию движений, равновесие, тренировка вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения. Применяются отдельные элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку, но необходимо помнить об эмоциональном характере игр и их влиянии на организм и, следовательно, о строгом контроле и дозировке.

Дистанция ходьбы увеличивается последовательно в пределах от 4 до 8 км, темп составляет 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1-2 км со скоростью 5 км/ч. Продолжительность воздушных процедур - 2 ч, купание и плавание - 1 ч. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой - на лыжах.

Санаторно-курортное лечение отличается более благоприятными условиями для эффективного применения самых разнообразных лечебных воздействий (физиотерапия, ЛФК, терренкур, аутогенная тренировка, диетотерапия и др.).

Больные гипертонической болезнью II стадии доброкачественного течения без частых гипертонических кризов и при недостаточности кровообращения не выше I стадии могут лечиться в тех же санаториях, что и больные ГБ I стадии. Больным ГБ III стадии санаторно-курортное лечение противопоказано. Наилучшие отдаленные результаты восстановления и значительное повышение работоспособности отмечаются обычно у больных гипертонической болезнью, лечившихся на курортах и санаториях, расположенных в зонах, мало отличающихся по климатической характеристике от места жительства. Оптимальным временем года для направления больных ГБ на санаторно-курортное лечение являются весна, лето и осень. Если у больного диагностирована ГБ I, II стадии, то лечение в санатории начинают с медикаментозной терапии и только при снижении артериального давления используют физические методы лечения. Бальнеотерапия при гипертонической болезни I, II стадии может сочетаться с ЛФК, массажем, электросном. Широко используется физиотерапия, водолечение и др. Под влиянием физических факторов уменьшается нервно-психическое напряжение, улучшается функциональное состояние ЦНС, способствуя снижению тонуса артериол, повышению кровоснабжения органов и обменных процессов в тканях. Важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении

играют водные процедуры.

Среди других форм климатотерапии заслуживают внимания аэро- и гелиотерапия, оказывающие специфическое влияние на организм. В атмосферном воздухе курортов содержится значительное количество фитонцидов и других летучих веществ растительного происхождения, легких аэроионов, которые повышают окисляющие свойства кислорода. В связи с этим сон вне помещения снимает перевозбуждение нервной системы, нормализует функцию парасимпатического и симпатического ее отделов. Гелиотерапия приводит к выраженному изменению физико-химических процессов в тканях, ускоряет кровообращение в капиллярах, влияет на образование витаминов.

Важную роль в нормализации нарушенных функций у больных ГБ играет электросон, вызывая охранительную защитную реакцию, обусловливая состояние, аналогичное естественному сну. Он способствует смягчению проявлений функциональной патологии (уменьшает бессонницу), снижает артериальное давление, улучшает корковую нейродинамику и обменные процессы.

Практически на всех курортах больным ГБ назначают определенный комплекс физических упражнений. Особенно эффективна ЛФК, проводимая на открытом воздухе. Влияние климатических факторов, живописный пейзаж местности, органически сливаясь с непосредственным действием гимнастических упражнений, позволяет достичь положительного результата. У больных ГБ в процессе занятий увеличивается сила и подвижность нервных процессов, улучшается общий тонус организма, уменьшается возбудимость, устраняются невротические проявления. В условиях курорта ЛФК направлена также на приобщение больных ГБ к подвижному образу жизни, обучение их различным гимнастическим упражнениям, которые они могут выполнять и в домашних условиях. Отчетливый положительный эффект наблюдается при длительном и систематическом применении ЛФК, особенно в амбулаторных условиях. Санаторно-курортное лечение позволяет значительно улучшить общее состояние больных ГБ, понизить артериальное давление и создать благополучный фон для последующей терапии в условиях поликлиники.

Комплекс упражнений при ГБ:

Упражнения 1-го этапа:

И.П. сидя, голова неподвижна.

1) Движения глазами вверх, вниз, влево, вправо.

2) Взять в руку небольшой предмет, отвести на расстояние 90 см от глаз. Приближая шарик к себе до 30 см, глазами следить за его приближением.

Упражнения 2-го этапа.

И.П. стоя, ноги на ширине плеч.

1) Вращательные движения головы влево и вправо.

2) Положить на пол какой-либо предмет (мяч). Поднять предмет, смотря прямо вверх.

3) Наклониться вперед. Передача предмета (мяча) из одной руки в другую под коленками.

Упражнения 3-го этапа.

И.П. стоя, ноги на ширине плеч. Руки на поясе.

1) Открывать и закрывать глаза.

2) Повороты в левую и правую стороны.

Упражнения 4-го этапа (с партнером).

1) Партнеры стоят друг напротив друга. Ноги на ширине плеч. Перекидывание мяча друг другу.

2) Партнеры стоят спиной друг к другу. Один из партнеров подает мяч другому между ног. Второй партнер берет мяч и передает его обратно через голову. Делать упражнения нужно как можно быстрее.

Литература.

1. Популярная медицинская энциклопедия. /Под ред. В.И.Покровского, 4-е издание – Ул.: «Книгочей», 1997, 688 с.

2. Журнал «Здоровье» №5, 1984, М.: «Правда».

3. Журнал «Физкультура и спорт» №3, 1987, Чехов: «ФиС».