Хирургия: оперативное лечение острой формы панкреатита. Оперативное лечение панкреатита Польза массажа для организма человека

Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.

Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.

Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы. Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.

Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.

Тампонада и дренирование сальниковой сумки без рассечения брюшины, покрывающей железу, не обеспечивают оттока токсических веществ, содержащих активированные ферменты и расплавленные ткани поджелудочной железы. Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2-4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В. Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.

Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника. Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза. Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.

Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин - 200 000- 300 000 БД, стрептомицин - 150 000- 200 000 ЕД).

Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100-150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков. Целью местного применения сухих белковых препаратов является нейтрализация поступающих в брюшную полость ферментов панкреатического сока. Рекомендуют в последующем ежедневные введения через дренажную трубку в полость малого сальника этих белковых препаратов в кашицеобразном состоянии, а также ингибитора тразилола. Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.

При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока. В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции). Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.

После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.

Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.

Клиническая картина острого панкреатита

Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота. Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.

Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:

  1. Забрюшинной флегмоной;
  2. Разлитым перитонитом;
  3. Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
  4. Абсцессом;
  5. Сахарным диабетом;
  6. Тромбозом сосудов брюшной полости;
  7. Калькулезным холециститом.

Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.

Лечение панкреатита

Уровень сахара

Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.

Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.

При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.

Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.

Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:

  1. Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
  2. Снижение активности ферментов;
  3. Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
  4. Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
  5. Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
  6. Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
  7. Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.

Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.

При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.

Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:

  1. Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
  2. Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
  3. Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
  4. Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

  1. Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:
  • Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
  • Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
  • Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.

  1. Малоинвазивные методы ( , пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.

Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.

В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.

Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.

Оперативные вмешательства при остром панкреатите

  1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
  2. Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.
  3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Диета после операции

Первое время, которое обычно составляет 2 суток, больной не принимает никакой пищи и находится на голодной диете. На 3 сутки постепенно, маленькими дозами в рацион вводят чай, протертые супы, сваренные без мяса, белковый омлет, приготовленный на пару, сухари, творог. Врачи дают рекомендации придерживаться такой диеты около недели. Постепенно вводятся в рацион все продукты, которые позволены пациентам с заболеванием органов пищеварительной системы. Возможность физической активности определяется объемом операции и индивидуальными особенностями организма.

Страница 8 из 25

“Как нежащаяся пантера уложила она голову на изгиб 12-перстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, и беспечно отклонила хвост в ворота селезенки. Как этот красивый застенчивый хищник неожиданно может нанести непоправимый вред, так поджелудочная железа. Прекрасна, как ангел небесный, как демон коварна и зла” - проф. Голубев.
Анатомия и физиология. Pan- весь, creas- мясо (весь из мяса). Поджелудочная железа (ПЖ) развивается из трех зачатков: двух вентральных и одного дорсального. На 4-5 неделе внутриутробного развития уже прослеживается тесная связь с duodenum и холедохом. Лежит сзади желудка на уровне L1 - L2. Длина 15-23 см, высота - 3-6 см, масса 70-150 г. Выделяют головку с крючковидным отростком, шейку (суженая часть в месте прохождения сосудов), тело и хвост. Нет четкой капсулы.
Клиническая значимость анатомических особенностей:

  • тесная эмбриологически обусловленная связь головки и дуоденум;
  • часть холедоха проходит в головке панкреас (желтуха);
  • забрюшинное расположение (всегда забрюшинная реакция вплоть до флегмоны);
  • сзади солнечное сплетение (иррадиация кзади и облегчение в положении на четвереньках);
  • соприкасается с крупнейшими ветвями аорты и притоками портальной вены (аррозионные кровотечения);
  • при патологии хвоста - спленомегалия;
  • между предпочечной фасцией и фасцией поджелудочной железы слой рыхлой клетчаткой (тело и хвост легко мобилизуется);
  • корень мезоколон лежит на передней поверхности поджелудочной железы (с самого начала возникновения панреатита возникает парез ободочной кишки).

ПЖ - железа смешанной секреции: эндокринный отдел включает островки Лангерганса, экзокринный отдел состоит из панкреатоцитов, объединенных в ацинусы.
Экзокринные функции: экболическая (вода до 1-4 л/сутки); продукция 20 ферментов и проферментов; секреция электролитов (нейтрализация желудочного сока и создание щелочной среды).
Эндокринные функции: амилолиз (a-амилаза - полисахариды); протеолиз (трипсиноген превращается в дуоденум в трипсин); липолиз; нуклеолиз (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
После приема пищи секреция длится 3 часа. Твердая, густая и жирная пища дольше задерживается и panrceas секретирует дольше.
Острый панкреатит - асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоциотов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции (В. С. Савельев, 1986).
За 25 лет заболеваемость возросла в 40 раз. Возраст 30-50 лет. Послеоперационная летальность 30-60%. Летальность у больных с острым некротизирующемся панкреатитом - от 20 до 70%.
Этиопатогенез . Острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое, но монопатогенетическое. Суть в разгерметизации протоковой системы, обусловленной внутрипротоковой гипертензией и прямой травмой панкреатоцитов, что ведет к преждевременной активации ферментов в железе. В эксперименте разрывы эпителия в области дуктоацинарных соединений возникают уже при 40 см водного столба.
1. Механические факторы (механическое повреждение различных анатомических структур):

  • травма панкреатоцитов из-за внутрипротоковой гипертензии (камень, стеноз БДС, полипы, РХПГ, дивертикулит сосочковой локализации);
  • рефлюксы (билиарнопанкреатический, дуоденопанкреатический при дуоденальной гипертензии);
  • прямая травма (механическая, химическая, интраоперационая).

Логична, хотя и трудно доказуема, у пациентов теория микрохоледохолитиаза (ущемление мелких камней в БДС).
2. Нейрогуморальные факторы: стрессы, гормонотерапия, патология питания (ожирение!), беременность, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия.
3. Токсикоаллергические факторы: инфекция (вирус), аллергия, лекарства, алкоголь и суррогаты, отравление, эндогенная интоксикация.
Хотя начинается внезапно, но есть фон - Mondor. Практически же две причины: желчно-каменная болезнь и прием алкоголя.
Непосредственно провоцирующий приступ фактор - все, что вызывает продукцию панкреатического сока: обильный прием пищи (жирной, жареной), медикаментозная стимуляция панкреатической секреции (прозерин, пилокарпин, секретин, панкреазимин).
Теория патогенеза базируется на трех положениях (В. С. Савельев, 1986):
1. Ведущая роль биохимических нарушений липолиза и протеолиза (при внутриацинарной активации ферментов под воздействием цитокиназы).
2. Очаги некроза первично асептичны.
3. Панкреатогенная токсемия ведет к глубоким нарушениям центральной и периферической гемодинамики и полиорганной недостаточности.
Генез интоксикации.
Первичные факторы агрессии - поступление в кровь активированных панкреатических ферментов.
Вторичные факторы агрессии - активация с участием трипсина калликреин-кининовой системы крови и тканей, выброс свободных кининов (брадикинин, гистамин, серотонин). Проявляется характерным болевым синдром, повышением сосудистой проницаемости. Активация перекисного окисления липидов со снижением тканевой антиоксидантной защиты.
Третичные факторы агрессии - ишемические токсины (фактор депрессии миокарда).
Факторы агрессии и токсины поступают через портальную вену и грудной лимфатический проток. Первые органы-мишени: печень, легкие, затем сердце, ЦНС, почки. Формируется синдром множественной органной недостаточности.
Путь, по которому передается инфекция к стерильному панкреонекрозу - транслокация бактерий кишечника.
Периоды морфогенеза :
Период альтерации и образования некроза (кроме повреждения панкреатоцитов происходит интенсивная экссудация в забрюшинное пространство и полость брюшины).
Период перифокального воспаления сначала асептический, затем септический (из кишечника и при операции).
Период реституции (чаще неполной с частичным восстановлением экзо- и эндокринной функций).
Классификация (клинико-морфологическая):
Формы: отечный панкреатит (абортивный панкреанекроз),
жировой панкреонекроз,
геморрагический панкреонекроз (генерализация процесса в связи с поражением активированными протеолитическими ферментами белковых структур стромы).
Острый панкреатит - стадийное заболевание:

  • стадия панкреатической колики и шока;
  • стадия ранней эндогенной интоксикации;
  • стадия общих воспалительных изменений;
  • стадия местных гнойно-воспалительных изменений.

На конференции в Атланте (1992 г.) выделены четыре основных формы острого панкреатита, которые приоритетны сегодня в употреблении, так как определяют современную тактику:

  • отечно-интерстициальный панкреатит (75 - 80%: из них у 30% - желчные камни, 50% - алкоголь);
  • острый некротический (некротизирующий) панкреатит - 20%;
  • абсцесс ПЖ (отличать от инфицированных некрозов);
  • подострая псевдокиста поджелудочной железы развивается на 3-5 неделе.

Кроме того дифференцируют процесс по локализации и течению.
По локализации: головчатый, хвостовой, тотальный.
По течению: 1) абортивное (интерстициальный или отечный); 2) медленно прогрессирующее (жировой панреонекроз); 3) быстропрогрессирующее (геморрагический панкреонекроз); 4) молниеносное.
Клиника . Боль - постоянный симптом. Начинается внезапно с панкреатической колики. С первого же момента крайне интенсивная, страшная, жестокая. Умеренные боли лишь у 6%. У 10% боли ведут к коллапсу. Задняя иррадиация в 65%. Почти не усиливается при кашле и глубоком вдохе.
Рвота - постоянно. Многократная. Не облегчает состояние, но даже усиливает боль (из-за повышения давления в протоковой системы вследствие повышений внутрибрюшного давления). При присоединении эрозивного гастрита - рвота кофейной гущей.
Другие механизмы рвоты: прогрессирующий парез кишечника (на 5-7 день) и наличие высокой кишечной непроходимости (через 8-12 дней) за счет сдавления дуоденум инфильтратом головки панкреас. Особенность такой рвоты в отсутствии предварительной тошноты.
Признаки панкреатогенной токсемии: шок, испуг, изменение черт лица, одышка, тахикардия, коллапс, сухость языка. Характерно изменение цвета кожных покровов (бледность, желтушность, цианоз, сосудистые пятна, мраморность, акроцианоз). Возникают и достигают наибольшей выраженности в первые 5 суток от начала.
Объективные данные запаздывают из-за глубинного расположения железы.
Вздутие живота за счет пареза преимущественно поперечно-ободочной кишки. Болезненное напряжение в эпигастрии. Боль в левом или правом пояснично-реберном углу (симптом Мэйо-Робсона). При жировом панкреонекрозе может пальпироваться в эпигастрии и левом подреберье болезненный инфильтрат (на 3-5 день от начала). Цианотические пятна на коже живота и конечностей (симптом Мондора), петехии вокруг пупка, на ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов (симптом Грюнвальда).
Больные боятся пальпации - Mondor. “Резиновый” живот за счет изолированного вздутия поперечной ободочной кишки.
Причины желтухи: 1) камни холедоха, 2) отек головки pancreas, 3) токсический гепатит.
Очень быстро развиваются явления недостаточности сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной и эндокринной систем.
Для острого панкреатита настолько характерны психотические нарушения вследствие интоксикации мозга, что могут считаться его типичным симптомом. Преобладает делириозный синдром, заключающийся в расстройстве сознания, нарушенной ориентировке во времени и месте. Резкое двигательное и речевое возбуждение, страх, тревога, галлюцинации. Восстановление может быть одновременно с соматическими расстройствами, но может опаздывать. Тяжесть психических расстройств не всегда соответствует степени деструкции железы. Усугубляются фоном, чаще исходной церебро-сосудистой недостаточностью.
Тромбогеморрагический синдром - основной клинико-лабора-торный эффект панкреатической агрессии при остром панкреатите. Причины: уклонение панкреатических ферментов в кровь, глубокие расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз, иммунная агрессия в виде активации комплемента, усиленного образования иммунных комплексов, появления значительного количества лимфоцитов Т-килеров.
Характерна выраженность с первых же часов. Суть в рассеянной гиперкоагуляции и фибринообразовании. Усугубляются расстройства микроциркуляции, затрудняется обмен клеток. Очень быстро пул коагулянтов и антиплазминов истощается и стадия гиперкоагуляции переходит в коагулопатию потребления с развитием тромбоцитопении. В результате внутрисосудистое свертывание тормозит гемостаз. Параллельно протеазы, воздействуя на белки базальной мембраны сосудистой стенки, значительно повышают ее проницаемость - распространенные геморрагии универсального характера.
Клиника тромбогеморрагического синдрома: усиленное тромбирование сосудов в местах пункций, кровоизлияния в месте пункций из-за последующего развития коагулопатии потребления.
Лечение тромбогеморрагического синдрома : Профилактическое применение реомодификаторов (реополиглюкин, неорондекс) и дезагрегантов (дипиридамол), препаратов воздействующих на микроциркуляцию (трентал, агапурин, гепарин в профилактических дозах). Перспективны низкомолекулярные гепарины.
При стадии гиперкоагуляции с поражением легких, печени, головного мозга - лечебные дозы гепарина с активаторами фибринолиза (теоникол, компламин, никотиновая кислота).
В стадии коагулопатии потребления переливание коагулянтов (нативной плазмы, криопреципитата, фибриногена), тромбоцитарной массы, этамзилата до 1,5 г/сутки.
Отягощающие прогноз течения панкреатита критерии.
Клинические: отсутствие или атипическая локализация болей, лихорадка до 38 и выше, наличие инфильтрата в эпигастрии, цианоз, сухость кожных покровов, отек нижних конечностей, осложнения (перитонит, кровотечение, непроходимость, энцефалопатия, кома, сердечно-сосудис-тая недостаточность), наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, хроническая пневмония, хронический пиелонефрит, коллагеноз, гепатит, цирроз печени).
Лабораторные: лейкоцитоз 15·109/л и выше, резкое снижение диастазы мочи, гипергликемия 12 ммоль/л и выше, гипопротеинемия 60 г/л, остаточный азот 42,8 ммоль/л и выше, гипербилирубинемия более 30 мкммоль/л; повышение АлАТ и АсАТ более 1,0, активность АлАТ более чем в 6 раз, активность сывороточной ЛДГ в 4 раза, уровень мочевины крови более 17 ммоль/л, кальций ниже 1,75 ммоль/л - показания к операции (если ниже 1,5 ммоль/л - абсолютно неблагоприятный прогноз).
Диагностика.
Диагностические задачи: 1) установление панкреатита; 2) выявление больных с развивающимся панкреонекрозом; 3) определение инфицированности панкреонекроза.
Клиническая диагностика приоритетна. Боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, с задней и опоясывающей иррадиацией, не приносящая облегчения рвота надежно определяют диагноз. Подтверждают амилаземия и амилазурия. Современные биохимические маркеры: CPR (более 120 мгдл), ЛДГ (более 270 Ел), PMN-эластаза (более 15 Ел).
Критериями некротизирующего панкреонекроза являются выраженность интоксикационного синдрома, а также симптомы со стороны брюшной полости: вздутие верхних отделов с явлениями пареза кишечника.
Инфицированность устанавливается фиксированием клинических и параклинических показателей септичности процесса.
УЗ-диагностика. Прямые признаки острого панкреатита: увеличение всех размеров железы, нечеткость контуров, неоднородность паренхимы, снижение эхоплотности, диагностика патологии желчных путей, выпот в сальниковой сумке. Косвенные признаки: наличие выпота в брюшной полости, увеличение ретрогастрального пространства, эктазия желчных протоков, парез ЖКТ.
Признаки деструкции: неоднородность эхоструктуры и наличие беззвучных участков, размытость контуров, нарастающее увеличение контуров в динамике, наличие выпота в брюшной полости.
В поздние сроки актуальна УЗИ-диагностика формирующейся кисты.
КТ (в том числе, спиральная) оценивает некрозы железы и перипанкреатической клетчатки с точностью 85-90%. Наличие и величину некроза в 90% определяет КТ с контрастированием.
Биопсия тонкой иглой под УЗИ обнаруживает инфицированность некрозов (100% специфичность) - основное показание к операции .
Панкреатография и папиллотомия. Современные исследования показали, что удаление камней желчного протока методом папиллотомии благотворно влияет на течение билиарного панкреатита. Панкреатография может быть произведена в течение 6-12 часов от начала симптомов для выявления изменений протока или нарушения оттока в дорсальной системе протоков. Рекомендуется постановка стентов для защиты от отека. Она не требуется при явно алкогольном панкреатите и отсутствии камней желчных протоков.
Лапароскопия выявляет:

  • бляшки стеатонекрозов на брюшине;
  • серозную инфильтрацию (“стеклянный отек”) тканей, прилежащих к железе, большого и малого сальника;
  • характер перитонеального экссудата (серозного или геморрагического) и его прозрачность (прозрачность меняется с конца 1 недели);
  • оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки;
  • увеличенный напряженный желчный пузырь.

Лечение.
Большинство пациентов страдают болезнью в легкой и средней степени тяжести ее течения и, как правило, выздоравливают. Панкреонекрозом осложняется 20-30% случаев. Медикаментозная профилактика панкреонекроза пока не возможна. “Поджелудочная железа - орган, на которой нельзя положиться” - Цоллингер.
Еще в 1894 году Korte высказал мысль о приоритете хирургии в лечении панкреатита. Но, пожалуй, ни при одном неотложном заболевании не было столь частых смен противоположный стратегий хирургического лечения.
Рассматривая хирургическое лечение панкреатита, а речь должна идти только о некротизирующем панкреатите, важно иметь в виду, что открытые классические вмешательства и дренирование тампонами неотвратимо ведут к инфицированию брюшной полости и забрюшинного пространства тяжелой госпитальной инфекцией (эта проблема в российских больницах обострена). При этом зона инфицирования в результате операций неизбежно расширяется. В результате детоксицирующий эффект операции быстро сменяется генерализацией инфекционного процесса. Далее в ранний период заболевания пациент переживает состояние эндотоксического шока и более уязвим для операционной агрессии.
В настоящее время следует признать приоритетной для массового использования активную консервативную стратегию с отсроченными операциями. Она базируется на мощной интенсивной терапии, включающей детоксикацию на уровне кровеносной и лимфатической систем, антибактериальную терапию, лечение синдрома кишечной недостаточности для купирования транслокаци кишечной флоры, коррекцию недостаточности органов и систем. Хирургическое лечение при данном варианте стратегии максимально оттягивается на отдаленный период. Такая интенсивная терапия часто позволяет избежать местных и системных осложнений. Организационно больные должны сразу же по поступлении лечиться реаниматологами-интенсивистами при динамическом наблюдении хирурга.
Консервативное лечение:

  • восстановление ОЦК. При отечной форме достаточно 2-4 л в сутки, при тяжелых - 6-10 л. В последнем случае важно дополнительно 500-1000 мл 5% альбумина или плазму в связи со значительной утратой белка;
  • голод;
  • парэнтеральное питание через 24 часа, если предполагается длительное лечение. Энтеральное питание начинается постепенно с обезжиренной пищи;
  • купирование болей. Легкие жалобы снимаются сочетанием спазмолитиков с анальгетиками периферического действия. При недостаточности подключаются анальгетики центрального действия (трамал). В третьей стадии назначаются наркотики. При длительных сильных болях - перидуральная анестезия.

Глюкозоновокаиновая смесь (25 мл 2% раствора новокаина в 400 мл 5% раствора глюкозы), новокаиновые блокады.
Купирование спазма для снятия внутрипротоковой гипертензии и вазоконстрикции: нитроглицерин, платифиллин, ношпа.
Противорвотные: диметпрамид, торекан, метаклопрамид (церукал, реглан), постоянный зонд в желудок.
Зонд в желудок при тяжелых формах с явным нарушением моторики. Промывание желудка для устранения источника гуморальной стимуляции pancreas (вода +4-+6°С в течение 2-4 часов 2 раза в сутки).
Стимуляция кишечника (прозерин не применять!): новокаин 0,25% 100-200 мл + сорбит 20% 100-200 мл в/в.
Ингибиторы протеаз: = контрикал через 4 часа (40-60 тыс. ед. в сутки при легкой форме, 100 тыс. ед. - при тяжелой),
= Е-АКК - 150 мл 5% раствора через 4-6 часов,
= 5 ФУ - 15% мг/кг веса в сутки (3-4 ампулы 750 - 1000 мг в/в - 3 дня).
Назначение ингибиторов протеазы и медикаментозное угнетение секреции поджелудочной железы в ходе международных клинических исследований признано не действенно. Попытки медикаментозно “успокоить” железу (глюкагон, соматостатин, атропин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, медикаментозная блокада секреции желудочного сока, удаление желудочного содержимого через зонд) оказались безрезультатны, так как при остром воспалении секреция и без того угнетена.
В эксперименте показано, что введение антитрипсина только тогда благоприятно, если проводится профилактически до начала развития панкреатита. На практике же антиферменты назначаются, когда активация трипсина в ходе каскадной активации других ферментов (эластазы и фосфолипазы) закончилась.
Инфузионная детоксикация, ликвидация гиповолемии и дегидратации (коллоиды + кристаллоиды 3000-4000 мл в сутки) под контролем ОЦК, ЦВД, АД и ЧСС. Коррекция белковых нарушений. Интенсивное лечение также включает искусственное дыхание, гемофильтрацию вплоть до гемодиализа.
Улучшение микроциркуляции. Новые работы предлагают использовать изоволемическую гемодилюцию и плазмаферез.
Антибактериальная терапия. Появление высокой температуры и других септических явлений требует немедленного ее назначения. Чаще два варианта флоры: условно-патогенная флора желудочно-кишечного тракта (до операции) и госпитальная инфекция (после операции). Ранняя терапия снижает вторичное инфицирование. Назначать целесообразно такие антибиотики, которые заведомо перекрывают соответствующий спектр возбудителей. Предпочтительны ИМИПЕНЕМ и угнетатели гиразы (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ОФЛОКСАЦИН). Перспективно обнаружение возбудителей при пункции поджелудочной железы под УЗИ.
Внутрипросветное уничтожение аэробных грамотрицательных микроорганизмов в кишечном тракте предотвращает инфицирования поджелудочной железы. Например, колистин сульфата - 200 мг, амфотерицина - 500 мг и норфлоксацин - 50 мг перорально каждые 6 часов.
Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Для предупреждения тромбозов целесообразно назначение гепарина в профилактических дозах.
Иммунокоррекция, витаминотерапия.

Хирургическое лечение . До 1985 года больные чаще погибали от токсического шока на ранней стадии.
Больные с ограниченными и асептичными некрозами должны лечиться консервативно (летальность в два раза меньше). Общий процент инфицирования некрозов поджелудочной железы - 40-60 %, что происходит примерно через 2 недели от начала.
Показания к операции (инфицированность панкреанекроза): 1) несостоятельность интенсивной терапии более 3-4 суток; 2) прогрессирующая множественная полиорганная недостаточность (легкие, почки); 3) шок; 4) сепсис; 5) тяжелый перитонит; 6) инфицированный панкреонекроз (наличие возбудителей при некрозе железы); 7) массивный некроз (более 50% при контрастном КТ); 8) массивная кровопотеря; 9)нарастание механической желтухи, непроходимость холедоха и дуоденум; 10) ложные кисты; 11) острый обтурационный холецистит.
Ранние вмешательства проводятся при тотальном или субтотальном инфицированном некрозе. Далее операции выполняются в период расплавления и секвестрации (на 7-10-14 день) - поэтапная некрсеквестрэктомия.
Оба варианта обеспечивают детоксикацию. Так, перитонеальная экссудация при геморрагическом панкреонекрозе дает максимум интоксикации в первые 4-6 часов и длится 24-48 часа. После удаления перитонеального выпота интенсивность перитонеальной экссудации уменьшается в 10-12 раз.
Задачи раннего вмешательства (не носят характер неотложных!):

  • снятие повышенного внутритканевого давления в самой железе и парапанкреатических (забрюшинных) тканях;
  • снятие гипертензии в желчевыводящих путях и панкреатических протоках;
  • ликвидация перитонита;
  • купирование забрюшинной флегмоны (чаще ферментативной);
  • блокада корня брыжейки, парапанкреатической и ретродуоденальной клетчатки.

Операции классическим открытым доступом при отечном панкреатите следует считать ошибкой в связи с неотвратимым инфицированием железы.
Современная технология - осторожная щадящая некрэктомия (преимущественно дигитальным способом) с интраоперационным и этапным лаважем с последующим открытым ведением и многократными санациями. Объем промывной жидкости в первые дни после операции 24-48 л. Критерием эффективности промывания может быть наличие и уровень ферментов и микробиологический анализ промывной жидкости.
Ход операции :

  • верхнесрединная лапаротомия;
  • аспирация перитонеального выпота;
  • обследование сальника (гнойный оментит), мезоколон, брыжейки тонкой кишки, желчного пузыря, холедоха, дуоденум;
  • широкое рассечение желудочно-ободочной связки;
  • широкое вскрытие сальниковой сумки (мобилизация селезеночного угла ободочной кишки;
  • при выраженных парапанкреатических изменениях широко раскрывается забрюшинное пространство путем рассечения париетальной брюшины по периметру ПЖ, а также по наружному краю дуоденум (по Кохеру), восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки;
  • парапанкреатическое обкалывание (новокаин 1/4% - до 200 мл + контрикал 20-40 тыс.ед.+пенициллин 2 млн.ед.+ гидрокортизон 125 мг);
  • оментопанкреатопексия;
  • дренирование сальниковой сумки через левое подреберье;
  • холецистэктомия с холедохостомией (по Пиковскому) при остром и хроническом калькулезном холецистите или холецистостомия;
  • секвестрэктомия, некрэктомия (не ранее 10 суток от начала) или дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией (3-5 сутки от начала при поражении хвоста, когда есть граница, тромбозы вен селезенки, инфаркт селезенки);
  • проточный лаваж сальниковой сумки 2-3 литра с оттоком диализата через поясничный разрез;
  • дренирование фланков и малого таза;
  • дренирование забрюшинного пространства из поясничной области;
  • дуоденпанкреатспленэктомия при некрозе дуоденум.

Современный вариант - закрытие брюшной полости с забрюшинным дренированием тампонами на 48 часов. Последующая смена на дренажи. Средняя продолжительность промывания забрюшинного пространства - 22 дня.
Вмешательства более 10 суток от начала (в том числе повторные). Цель - своевременное удаление мертвых тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Может быть несколько вмешательств, так как некротизация в разных участках различна во времени и некрэктомия за один прием часто не удается. Показания к повторению вмешательств:
1) клиника абсцедирования pancreas (нарастание интоксикационного синдрома, несмотря на детоксикацию);
2) аррозивное кровотечение;
3) клиника продолжающегося перитонита.
Совершенствование малоинвазивных хирургических технологий в последние годы вдвигает альтернативную стратегию, обеспечивая возврат к идее раннего вмешательства. Последнее имеет те основания, что раннее купирование очага интоксикации непосредственно в железе, удаление ферментативного выпота из брюшинной полости и забрюшинного пространства, организация закрытого дренирования при минимальной операционной травме, визуальный контроль за ПЖ с возможностью повторения логичны и эффективны. Ее реализация стала возможной с применением лапароскопических (В. С. Савельев с соавт. 1992; В. П. Сажин с соавт., 1999) и минидоступных - вмешательств для санации и дренирования полости малого сальника, брюшной полости и забрюшинного пространства (М. И. Прудков с соавт., 1999; В. А. Козлов с соавт., 1999).
Перспектива хирургического лечения панкреонекроза сегодня видится в сочетании интенсивного лечения, начинаемого с первых минут обращения пациента в клинику, и применение малоинвазивных хирургических технологий для организации эффективного дренирования зоны деструкции и гнойного воспаления железы, брюшной полости и забрюшинного пространства. Полезны повторные санации брюшной полости и забрюшинного пространства. Последнее является тем полигоном, на котором разыгрывается гнойно-некротическая драма, так как поджелудочная железа - это забрюшинный орган .
ПОЗДНИЕ ОПЕРАЦИИ выполняются при стихании острых воспалительных процессов (не ранее, чем через 2-3 недели после начала болезни): при подострых псевдокистах, рубцовых стриктурах панкреатического протока.
Ложные кисты, как результат развития панкреатита, могут исчезать самостоятельно. Кисты можно сначала пунктировать под УЗИ или КТ. Если после многократных пункций киста заполняется на величину более 5-6 см, показана катетеризация под контролем УЗИ. При неуспехе - операция.

Лечебная тактика при остром панкреатите.

Больные с подозрением на острый панкреатит должны быть в экстренном порядке госпитализированы в хирургический стационар. Пациенты с деструктивной формой острого панкреатита нуждаются в лечении в условиях реанимационного отделения.

Основными задачами лечения острого панкреатита являются:

1. Подавление аутоферментной агрессии и воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы.

2. Предупреждение и лечение панкреатогенной токсемии, осложнений и нарушений всех видов обмена.

3. Профилактика и лечение перитонита и парапанкреатита.

4. Предупреждение и лечение постнекротических осложнений.

Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита включают:

1. Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии).

2. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемо- и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез) и энтеросорбции. Однако, в настоящее время алгоритм экстракорпоральной и энтеральной детоксикации окончательно не разработан, что требует проведения дальнейших доказательных исследований.

3. Блокаду секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно применение препаратов соматостатина/октреотида. При отсутствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил). Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.

4. Антибактериальная профилактика и терапия.

Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы - возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе.

Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гемато-панкреатический барьер.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов:

Группа I. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов первого поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.

Группа II представлена антибактериальными препаратами, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК, которая эффективна для подавления жизнедеятельности некоторых, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов - защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).

III группу составляют фторхинолоны (пипрофлоксацин, офлоксацин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концетрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин + метронидазол).

При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей.

Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе -профилактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической ПЖ и сложности его документации клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.

Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.

Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору

стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения являются:

Карбапенемы,

Фторхинолоны (особенно пефлоксацин)+метронидазол,

Цефалоспорины Ш-ГУ поколения+метронидазол,

Защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника (в частности, пероральное вве­дение фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин)).

Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что оп­ределяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных панкреонекрозом.

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.

Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.

5. Нутритивная поддержка при остром панкреатите

Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале АРАСНЕ II > 9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза и/или наличие полиорганной недостаточности. При верификации отечной формы панкреатита и наличие положительной динамики в его комплексном лечении в течение 48-72 часа, через 5-7 дней показано естественное питание.

Эффективность полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется следующими отрицательными эффектами полного парентерального пита­ния: усиление энтерогенной транслокации бактерий, развитие ангиогенной инфекции, имун-носупрессии и высокой стоимости метода. В этой связи, на сегодняшний день, более целесо­образным и эффективным при панкреонекрозе считют проведение энтерального питания в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. В случае развития толерантности к энтеральному питанию (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация), у больных панкреонекрозом показано проведение тотального паренте­рального питания.

Хирургическое лечение панкреонекроза.

В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.

Показанием к операции при панкреонекрозе является:

Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

Большую роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.

Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно, поэтому особое значение необходимо придавать выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

Программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе")

Неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

"Закрытый"

"Открытый"

"Полуоткрытый"

I. "Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных, силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или калельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии.

Целесообразно применение методов лапароскопической "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после операции, с интервалом 1-3 суток выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.

Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.

Основными показаниями к "открытому" и "полуоткрытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:

Крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшиннойой клетчатки;

Инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;

Релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методов дренирования.

II. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

Панкреатооментобурсостомию+люмботомию (рис. 13, 14);

Панкреатооментобурсостомию +лапаростомию.

Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями.

Рис. 13. Дренирование сальниковой сумки через оментопанкреатобурсостому.

Рис. 14. Дренирование парапанкреатических пространств (Б) через поясничный доступ (А).

Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связаный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, АРАСНЕ II > 13 баллов, Ranson > 5 баллов) показана лапаростомия. проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной полости через 12-48 часов.

III. "Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку -рубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 часа, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях -"полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Режим "по требованию в этой ситуации следует признать не эффективным, не имеющим ни теоритического, ни практического обоснования.

Следует особо отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

В заключении необходимоособо отметить, что дальнейший прогресс в улучшении результатов комплексноголечения деструктивного панкреатита определяется совместной работой хирургических коллективов Российской Федерации.

Операция при остром панкреатите является необходимой неотложной мерой, если возникло распространeнное поражение поджелудочной железы или тяжелые осложнения болезни. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо определить масштаб поражения органа. Степень патологических изменений тканей поджелудочной железы играет решающую роль.

Показания к вмешательству

Целесообразность проведения операции определяет врач, однако главным показанием является некроз тканей поджелудочной железы, распространение которого может привести к смерти больного. Хирургическое лечение также применяют в следующих случаях:

  • если прогрессирует гнойный абсцесс органа;
  • при панкреатите, который сопровождается образованием кисты;
  • если инфицирование железы провоцирует возникновение перитонита;
  • при полном отмирании тканей и потери функций органа.

При помощи операции удается предотвратить опасные последствия и сохранить жизнь пациенту.

Виды операций

Этиопатогенетические подходы помогают врачу разрабатывать грамотный алгоритм действий, когда присутствует распространяющееся поражение поджелудочной железы.

2010 03 12 Хирург о панкреатите

ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

Госпитальная хирургия выделяет несколько способов оперативного вмешательства при . Часто используемые методы:

  • Дистальная резекция. Представляет собой частичное удаление. При этом производится иссечение только тела и хвоста органа. Данный вид вмешательства необходим в тех случаях, когда инфицирование затронуло только некоторую часть тканей при панкреатите.
  • Субтотальное удаление. При таком оперативном вмешательстве производят резекцию не только тела и хвоста, но и некоторой части головки. Сохраняют лишь незначительный участок, который располагается в непосредственной близости к двенадцатиперстной кишке.
  • Некрсеквестрэктомия. Такой вид операции при остром панкреатите проводится только под тщательным контролем УЗИ. Производят прокол жидкостных образований поджелудочной железы и с помощью дренажей осуществляют отток содержимого.

Доступ к очагу возможен с применением лапаротомных и эндоскопических методов. Второй подход является менее инвазивным, чем первый.

Питание после операции

В ходе послеоперационной терапии панкреатита важен кардинальный пересмотр рациона. В первые 2 дня любая еда полностью исключается. Затем в течение 7-10 дней предусмотрено специальное меню с включением в рацион слабозаваренного чая, супов из овощей в протертом виде, а также безмолочных каш, омлета на пару, сухарей и небольшого количества творога.

Восполнение недостатка ферментов осуществляется с помощью препаратов, которыми дополняют каждый прием пищи. Применяется стандартная диета при панкреатите после периода восстановления.

Возможные последствия

Последствия после операции при панкреатите не являются редкостью, особенно когда присутствует инфицированная псевдокиста.

При недостатке ферментативного компонента происходит тяжелое нарушение пищеварительной функции. Более подробно .

Любая погрешность в диете может спровоцировать отмирание оставшейся ткани.

Послеоперационные осложнения

Самые распространенные осложнения после операции при остром панкреатите:

  • Гнойный перитонит. Происходит при инфицировании клетчатки. Распространение гнойно-некротических масс в забрюшинном пространстве может привести к летальному исходу. Такое последствие возможно и при неправильном подходе к лапаротомии.
  • Обострение болезни Гиршпрунга. При длительном хроническом течении патологий толстого кишечника иссечение некоторых фрагментов поджелудочной железы приводит к стойким запорам.
  • Панкреатический шок. Острый патологический процесс, сопровождающийся воздействием эндотоксинов, которые приводят к некрозу оставшейся части органа. Провоцирует минимизацию микроциркуляторных свойств крови. При этом падает артериальное давление. При асептическом характере панкреонекроза эндотоксинами выступают собственные ферменты железы, которые агрессивно воздействуют на орган, провоцируя образование очага воспаления.