Epidemiológia schizofrénie. Epidemiologické štúdie schizofrénie

Schizofrénia je endogénne chronické progresívne duševné ochorenie charakterizované komplexom negatívnych, predovšetkým stratou jednoty duševných procesov, produktívnymi symptómami, ako aj postupne vznikajúcou charakteristickou zmenou osobnosti.

Epidemiológia schizofrénie n prevalencia v populácii sa stabilne pohybuje okolo 1 % n schizofrénia patrí podľa globálnej záťaže chorobami vo svete medzi desať najčastejších príčin vedúcich k trvalej invalidite (disability) v populácii mladých ľudí (15– 44 rokov) (údaje WHO) n schizofrénia je jednou z najnákladnejších chorôb pre spoločnosť, ktorá spôsobuje nezmerné utrpenie nielen pacientom, ale aj ich blízkym (v Rusku - 4 980 miliónov rubľov ročne, 40 % z rozpočtu na psychiatriu ide na liečbu pacientov so schizofréniou)

EPIDEMIOLÓGIA n Schizofrénia postihuje 45 miliónov ľudí na svete n Medzi chorými mužmi - 54%, ženami - 46% n Priemerný vek nástupu ochorenia u mužov je 18-25 rokov, žien - 25-30 rokov n 20-30% pacientov adekvátnou terapiou dosiahne stupeň sociálneho zotavenia s minimálnymi príznakmi n Komorbidity (ICHS, diabetes 2. typu), samovražedné sklony (13 %) znižujú dĺžku života pacientov, čo je o 10 rokov menej ako u bežnej populácie

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA Schizofrénia je polyetiologické ochorenie, pri výskyte ktorého majú veľký význam 4 faktory: n genetické n biologické n exogénne organické n psychosociálne

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA Genetické faktory zohrávajú významnú úlohu, ale samy osebe nemôžu viesť k schizofrénii n V rodinách s pacientmi so schizofréniou je výskyt vyšší ako v bežnej populácii n Dieťa, ktorého jeden z rodičov trpel schizofréniou, má riziko vzniku tzv. ochorie v 17 % prípadov. n Ak mali obaja rodičia schizofréniu, riziko stúpa na 46 %.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA Genetické faktory n n Polygenetická teória dedičnosti schizofrénie viac zodpovedá klinike ochorenia Ochorenie sa môže prejaviť jej absenciou u oboch rodičov Výsledné ochorenie môže mať rôznu závažnosť Pacienti s ťažkou schizofréniou majú viac príbuzných. so schizofréniou Výskyt ochorenia je možný v prítomnosti chorých príbuzných ako zo strany matky, tak aj zo strany otca

BIOLOGICKÉ FAKTORY v etiológii a patogenéze schizofrénie n Štrukturálne zmeny v mozgu: zväčšenie mozgových komôr, zmenšenie veľkosti mozgu, hypocampus, narušenie spojenia medzi oblasťami mozgu (frontálna oblasť s iné časti mozgu).

BIOLOGICKÉ FAKTORY n Neurochemické zmeny: nadmerná dopaminergná aktivita v CNS, podieľajú sa aj neurotransmitery ako serotonín, norepinefrín, glutamát, GABA

Dopamínová hypotéza schizofrénie (A. Carlsson, 1963 -1987) Mezokortikálna dráha učenia a pamäti Mezolimbická dráha emócií Zvýšená aktivita: produktívne symptómy Znížená aktivita: negatívne symptómy, kognitívne poruchy Tuberoinfundibulárna dráha regulácia prolaktínu Nigrostriatálna dráha motorická regulácia Stahl SM. Základná psychofarmakológia antipsychotík a stabilizátorov nálady; 1. vyd. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

BIOLOGICKÉ FAKTORY n Vírusové a imunitné faktory: Pôrodné obdobie - zima, skorá jar Aktivácia vrodenej imunity (prítomnosť zápalových markerov v krvi, aktivácia imunitných buniek v sére, zvýšenie koncentrácie prozápalových cytokínov v krvnom sére a pod. .) n Endokrinné faktory: zmeny sekrécie prolaktínu, melatonínu a funkcie štítnej žľazy

EXOGÉNNE-ORGANICKÉ FAKTORY v etiológii a patogenéze schizofrénie n Perinatálne poškodenie mozgu n Poškodenie mozgu v ranom detstve n Dysontogenéza (dysplastická postava, atypické dermatoglyfy, anomálie v štruktúre mozgu) n Zneužívanie látok (amfetamíny)

SOCIÁLNO-PSYCHOLOGICKÉ FAKTORY v etiológii a patogenéze schizofrénie Zaujmite podriadené postavenie, keďže biologická podstata ochorenia je zrejmá n Stresové faktory n Úloha rodiny, vzťahy medzi jej členmi n „Schizofrenogénna“ matka n Vzdelávanie podľa „ dvojitá svorka“.

KLINIKA SCHIZOFRÉNIE n n n n n HLAVNÉ PRÍZNAKY SCHIZOFRÉNIE "NEGATÍVNE" (deficitné) poruchy ROZDELENIE PSYCHY AUTIZMUS APATHIA ABULIYA ambivalencia

KLINIKA SCHIZOFRÉNIE DOPLŇUJÚCE SYMPTÓMY SCHIZOFRIEN "POZITÍVNE" (produktívne) poruchy n PSYCHOTICKÉ PORUCHY PRODUKCIE (HALUCINÁCIE, BLÚDY, MÁNIE, DEPRESIE, KATATONICKÉ, HEBEFRÉNOVÉ) n NEPSYCHOTICKÉ DISORZICKÉ PRODUKCIE

Klasifikácia schizofrénie n Kontinuálna schizofrénia - Juvenilná malígna Paranoidná (stredne progredujúca) Pomalá (nízka progredujúca) n Recidivujúca schizofrénia vyskytujúca sa s oneiroidno-katatonickými, depresívne-paranoidnými a afektívnymi záchvatmi n s rôznymi psychopatologickými progresívnymi schizofréniou a záchvatmi fáza alebo plášť

TYPY PRIEBEHU SCHIZOFRÁNIE n Paroxyzmálna progredujúca (plášťovitá) schizofrénia n Kombinácia porúch odrážajúcich kontinuálny charakter procesu a záchvatov n Paroxyzmálny priebeh

Klinické formy schizofrénie n. Jednoduchá forma č. Paranoidná forma n. Hebefrenická forma n. Katatonická forma

Klinické formy schizofrénie Jednoduchá forma n Výrazná zmena premorbidnej osobnosti (strata záujmov, pud, nečinnosť, bezcieľnosť, autizmus) n Postupný vznik a prehlbovanie negatívnych symptómov (apatia, ochudobňovanie reči, hypoaktivita, uhladenosť, pasivita, nedostatok iniciatíva, abúlia) n Výrazný pokles sociálnej, vzdelávacej alebo profesionálnej produktivity n Možné poruchy podobné neuróze, hovory, predstavy o postojoch a zmeny nálad

Paranoidná forma Prevaha pretrvávajúcich bludov prenasledovania, vplyvu, postoja a významu, vysokého pôvodu, zvláštneho účelu, telesných zmien a žiarlivosti

PARANOIDNÁ forma schizofrénie n Paranoidný syndróm (systematické bludy) n Kandinského-Clerambaultov syndróm (bludy postoja, prenasledovania, mentálne automatizmy, pseudohalucinácie) n Parafrenický syndróm (klamy vznešenosti)

Syndróm duševného automatizmu (Kandinsky-Clerambault) n Bludy prenasledovania a ovplyvňovania n Pseudohalucinácie n Prejavy duševného automatizmu: - Ideačné (asociatívne) n Viktor Khrisanfovič Kandinskij (1849 -1889) automatizmy - Senzorické automatizmy - Motorizmus

Ideálny automatizmus n Pocit zasunutia, stiahnutia myšlienok n Pocit vonkajšieho zasahovania do n n toku myšlienok Prestávky (sperrung), prívaly myšlienok (mentizmus) Dojem, že myšlienky sa stávajú známymi pre ostatných (príznak otvorenosti) Tiché opakovanie pacientovho myšlienky (ozvena myšlienok) Násilná vnútorná reč

Senzorický automatizmus n Nepríjemné pocity v tele, niekedy fantazijné, ťažko opísateľné (senestopatie) a niekedy prirodzené (teplo, chlad, bolesť, pálenie, sexuálne vzrušenie, nutkanie na močenie), sa zdajú byť „vyrobené“ špeciálne spôsobené

Motorický automatizmus n Pacient sa domnieva, že niektoré pohyby robí proti jeho vôli, spôsobené bočným vplyvom n Pohybovať končatinami, jazykom, vyvolávať pocit nehybnosti, necitlivosti, zbavovať možnosti vôľových pohybov

Paranoidný syndróm n Primárne systematizované interpretačné bludy (žiarlivosť, prenasledovanie, hypochondrické a pod.) n Afektívne napätie n Dôkladnosť myslenia n Stenicita Je založená na porušení schopnosti abstrahovať poznanie reality Systém bludov je založený na reťazci tzv. dôkazy, ktoré majú subjektívnu logiku, fakty sa vykladajú jednostranne Fakty, ktoré sú v rozpore s uvedeným konceptom, sa ignorujú

Parafrenický syndróm n Fantastické bludy vznešenosti n Verbálne pseudohalucinácie n Bludy prenasledovania a ovplyvňovania n Symptómy duševného automatizmu n Afektívne poruchy (hypomanický alebo euforický tón nálady)

Hebefrenická forma n je prvýkrát diagnostikovaná v adolescencii alebo n n n adolescenčná nedostatočnosť, emocionálna uhladenosť hlúposť, maniere, grimasy, nedostatok cieľavedomosti v správaní, dezinhibícia pudov zlomená reč s neologizmami polymorfizmus, pestrosť, variabilita a fragmentácia psychopatologických symptómov Špecifickosť mentálneho defektu - apatoabulické symptómy a intelektuálna nedostatočnosť

Katatonická forma n Poruchy hybnosti (stupor alebo n n n excitácia) Prudký zvýšený svalový tonus (vosková pružnosť, stuhnutosť, stuhnutosť) Negativizmus a mutizmus Impulzívne akcie, katatonická excitácia Pasívna poslušnosť Echo-symptómy (echopraxia, echolalia, echomimia) Odmietnutie jedenia

Klinický patomorfizmus schizofrénie n Vzácnosť katatonických a hebefrenických foriem n Prevaha paranoidnej formy n Široká škála porúch úzkostno-depresívneho spektra n Tendencia k periodicite priebehu n Redukované varianty halucinačno-bludného syndrómu

Atypické varianty n Schizoafektívna psychóza n Schizotypová porucha (pomalá schizofrénia – neuróza podobná, psychopatická) n Febrilná schizofrénia

Prediktory priaznivého výsledku ochorenia Neskorý nástup ochorenia Absencia dedičnej záťaže Akútny nástup ochorenia Harmonický vývoj v detskom veku Dominancia produktívnych symptómov Dobrá úroveň profesionálneho a sociálneho fungovania n Výskyt psychóz po strese alebo expozícii exogénnym faktorom n n n n Aktívny spolupráca s lekárom - závažnosť deficitných zmien po 15 rokoch choroby v 80 % pozorovaní závisí od dĺžky neliečenej epizódy na začiatku choroby

Etapy antipsychotickej farmakoterapie schizofrénie n Baňková terapia 4-12 týždňov. n Následná alebo stabilizačná terapia (korekcia negatívnych symptómov, kognitívne poruchy a obnovenie predchádzajúcej úrovne sociálnej adaptácie) n 3-9 mesiacov n Antirelapsová (udržiavacia) terapia n viac ako 1 rok n

Modelová remisia pri schizofrénii je stav, v ktorom pacienti prechádzajú do REMISIE re Diagnostický prah Symptómy sú mierne resp.

Václav Nižinskij (1889 alebo 1890 -1950), ruský baletný tanečník, choreograf n "Chcem tancovať, kresliť, hrať na klavíri, písať poéziu. Chcem všetkých milovať - ​​to je cieľ môjho života. Milujem všetkých. Nechcem Nechcem žiadne vojny, žiadne hranice. Môj domov je kdekoľvek na svete. Chcem milovať, milovať. Som muž, Boh je vo mne a ja som v Ňom. Volám Ho, hľadám Ho. hľadač, pretože cítim Boha.Boh ma hľadá, a tak si nájdeme priateľa.Boh Nižinskij." "Z denníka".

Gróf Harry Kessler si spomína, ako ho šokoval pohľad na Nižinského zostupujúceho po schodoch. n „Jeho tvár, ktorá zostala v pamäti tisícov divákov žiariacich ako mladého boha, bola teraz sivá, ochabnutá, ... len občas sa nad ním zatúlal záblesk nezmyselného úsmevu. . Ďaghilev ho podopieral za ruku , pomáhal mu prekonať tri poschodia vedúce dolu... Ten, čo sa kedysi zdalo, že dokáže bezstarostne lietať po strechách domov, teraz ledva prekročil zo stupňa na stupeň obyčajného schodiska. Pohľad, ktorým mi odpovedal bol nezmyselný, ale nekonečne dojemný, ako choré zviera."

Ak ideme diskutovať o epidemiológii psychických stavov, t.j. stavy čiastočne spôsobené ( vyvolané) skúsenosti, musíme v prvom rade jasne definovať defekt v myšlienkovom systéme, aby sme potom pristúpili k rekonštrukcii kontextu učenia, ktorý by mohol vyvolať tento formálny defekt.

Bežne sa hovorí, že schizofrenici trpia „slabosťou ega“. Tu definujem „slabosť ega“ ako ťažkosti s identifikáciou a interpretáciou tých signálov, ktoré by mali jednotlivcovi povedať, o aký typ správy ide, t.j. ťažkosti so signálmi rovnakého logického typu ako signál „Ide o hru“. Napríklad príde pacient do nemocničnej jedálne a dievča v distribúcii sa ho pýta: "Čo ti môžem dať?" Pacienta premôžu pochybnosti o tejto správe: udrie ho päsťou do hlavy? Alebo ho pozve k sebe do postele? Alebo ponúka šálku kávy? Počuje správu, ale nevie, o aký druh (objednávku) ide. Nedarí sa mu odhaliť abstraktnejšie ukazovatele, ktoré väčšina z nás dokáže bežne používať, ale nedokáže ich identifikovať v tom zmysle, že nevieme, čo nám presne povedalo, o aký druh správy išlo. Akoby sme hádali akosi správne. V skutočnosti si vôbec neuvedomujeme prijímanie správ, ktoré nám hovoria, aký druh správy sme dostali.

Zdá sa, že ťažkosti so signálmi tohto druhu sú stredobodom syndrómu charakteristického pre skupinu schizofrenikov. Preto, počnúc formálnou definíciou tejto symptomatológie, môžeme začať pátrať po etiológii.

Ak začnete uvažovať týmto spôsobom, potom veľa z toho, čo schizofrenik hovorí, zapadne ako opis jeho skúseností. Toto je druhá indikácia teórie etiológie (alebo prenosu). Prvá indikácia vyplýva zo symptómu. Pýtame sa: "Ako ľudský jedinec získa chybnú schopnosť rozlišovať medzi týmito špecifickými signálmi?" Keď venujeme pozornosť jeho reči, zistíme, že vo svojom špecifickom jazyku „verbálnej okrošky“ schizofrenik opisuje traumatickú situáciu spojenú s metakomunikačným zmätkom.

Pacient si napríklad vysvetľuje svoje šialenstvo tým, že sa „niečo pohlo v priestore“. Z jeho spôsobu rozprávania o „vesmíre“ som usúdil, že „priestor“ je jeho matka, a povedal som mu to. Odpovedal: „Nie, priestor je matka ( a matka)". Navrhol som, že by mohla byť nejakým spôsobom príčinou jeho ťažkostí. Odpovedal: "Nikdy som ju neodsudzoval." V istej chvíli sa nahneval a povedal (citujem doslovne): "Ak povieme, že sa niečo pohlo." v nej za to, čo urobila, odsudzujeme len seba "(" Ak povieme, že mala v sebe pohyb kvôli tomu, čo spôsobila, odsudzujeme len seba.").

Niečo sa v priestore posunulo a kvôli tomu sa zbláznil. Priestor nie je jeho matkou, je to Matka vo všeobecnosti. Teraz sa však zameriame na jeho matku, o ktorej hovorí, že ju nikdy nesúdil. A hovorí: "Ak hovoríme, že sa v nej niečo pohlo kvôli tomu, čo urobila, odsudzujeme len seba."

Keď sa bližšie pozrieme na logickú štruktúru tohto citátu, uvidíme, že je kruhový. Táto štruktúra implikuje taký spôsob interakcie s matkou a chronické krížové očakávania takého druhu, že dieťaťu je tiež zakázané vynakladať úsilie na objasnenie nedorozumení.

V inom prípade pacient zmeškal našu rannú terapiu a počas večere som za ním išiel do jedálne a presvedčil som ho, aby ma navštívil na druhý deň. Odmietol sa na mňa pozrieť. Odvrátil pohľad. Povedal som niečo o 9:30 - žiadna odpoveď. Potom s veľkými ťažkosťami povedal: "Sudca nesúhlasí." Pred odchodom som povedal: "Potrebuješ ochrancu." Keď sme sa na druhý deň ráno stretli, povedal som: „Tvoj ochranca je tu,“ a začali sme lekciu. Najprv som sa spýtal: "Je môj predpoklad správny, že sudca nielenže nesúhlasí s tým, že sa so mnou rozprávate, ale nesúhlasí ani s tým, čo ste mi o jeho nesúhlase povedali?" Povedal: "Áno!" Sú tu dve roviny: „sudca“ nesúhlasí so snahou vyriešiť zmätok a nesúhlasí so správami o svojom („sudcovom“) nesúhlase.

Mali by sme hľadať viacúrovňovú traumatickú etiológiu.

Vôbec nehovorím o obsahu týchto traumatických sekvencií, či už sexuálneho alebo orálneho. Nehovorím ani o veku pacienta v čase úrazu, ani o tom, o ktorého rodiča ide. Podľa mňa sú to všetko len epizódy. Staviam si len polohu, podľa ktorej má mať zranenie formálneštruktúru v tom zmysle, že mnohé logické typy boli proti sebe, aby u daného jedinca vygenerovali danú špecifickú patológiu.

Keď sa teraz pozrieme na našu zvyčajnú komunikáciu, vidíme, že splietame logické typy neuveriteľnej zložitosti s ľahkosťou hodnou údivu. Dokonca vymýšľame vtipy, ktoré sú pre cudzinca ťažko pochopiteľné. Prevažná väčšina vtipov (predpojatých aj spontánnych) je prelínaním viacerých logických typov. Klamanie a podvádzanie súvisí aj so zostávajúcou otvorenou otázkou, či klamaný môže zistiť, že je klamaný. V každej kultúre si jednotlivci vyvinú skutočne úžasné schopnosti nielen jednoducho identifikovať, aký druh správy je daná správa, ale aj vysporiadať sa s viacerými identifikáciami typu správy. Keď sa stretneme s týmito viacnásobnými stotožneniami, smejeme sa a robíme psychologické objavy o procesoch, ktoré sa odohrávajú v nás samých, čo je možno hodnota skutočného humoru.

Ale sú ľudia, ktorí majú najväčšie problémy s viacerými úrovňami. Zdá sa mi, že k fenoménu nerovnomerného rozdelenia tejto schopnosti možno pristupovať prostredníctvom prístupov a termínov epidemiológie. Čo je potrebné na to, aby sa u dieťaťa vyvinula alebo nerozvinula schopnosť interpretovať tieto signály?

Začať diskutovať o epidemiológii duševných stavov, t.j. stavy čiastočne navodené skúsenosťou, musíme najprv celkom jasne definovať defekt v ideovom systéme, aby sme potom pristúpili k rekonštrukcii kontextu učenia, ktorý by mohol navodiť tento formálny defekt.

Bežne sa hovorí, že schizofrenici trpia „slabosťou ega“. Tu definujem „slabosť ega“ ako ťažkosti s identifikáciou a interpretáciou tých signálov, ktoré by mali jednotlivcovi povedať, o aký typ správy ide, t.j. ťažkosti so signálmi rovnakého logického typu ako signál „Ide o hru“. Napríklad príde pacient do nemocničnej jedálne a dievča v distribúcii sa ho pýta: "Čo ti môžem dať?" Pacienta premôžu pochybnosti o tejto správe: udrie ho päsťou do hlavy? Alebo ho pozve k sebe do postele? Alebo ponúka šálku kávy? Počuje správu, ale nevie, o aký druh (objednávku) ide. Nedarí sa mu odhaliť abstraktnejšie ukazovatele, ktoré väčšina z nás dokáže bežne používať, ale nedokáže ich identifikovať v tom zmysle, že nevieme, čo nám presne povedalo, o aký druh správy išlo. Akoby sme hádali akosi správne. V skutočnosti si vôbec neuvedomujeme prijímanie správ, ktoré nám hovoria, aký druh správy sme dostali.

Zdá sa, že ťažkosti so signálmi tohto druhu sú stredobodom syndrómu charakteristického pre skupinu schizofrenikov. Preto, počnúc formálnou definíciou tejto symptomatológie, môžeme začať pátrať po etiológii.

Ak začnete uvažovať týmto spôsobom, potom veľa z toho, čo schizofrenik hovorí, zapadne ako opis jeho skúseností. Toto je druhá indikácia teórie etiológie (alebo prenosu). Prvá indikácia vyplýva zo symptómu. Pýtame sa: "Ako ľudský jedinec získa chybnú schopnosť rozlišovať medzi týmito špecifickými signálmi?" Keď venujeme pozornosť reči schizofrenika, zistíme, že vo svojej špecifickej „losálnej okroshke“ opisuje traumatickú situáciu spojenú s metakomunikačným zmätkom.

Pacient si napríklad vysvetľuje svoje šialenstvo tým, že sa „niečo pohlo v priestore“. Z jeho spôsobu rozprávania o „vesmíre“ som usúdil, že „priestor“ je jeho matka, a povedal som mu to. Odpovedal: "Nie, vesmír je matka." Navrhol som, že by mohla byť nejakým spôsobom príčinou jeho ťažkostí. Odpovedal: "Nikdy som ju neodsudzoval." V istom momente sa nahneval a povedal (citujem doslovne): „Ak povieme, že sa v nej niečo pohlo, kvôli tomu, čo urobila, odsudzujeme len seba“ („Ak povieme, že mala v sebe pohyb kvôli čo spôsobila, odsudzujeme len sami seba“).

Niečo sa v priestore posunulo a kvôli tomu sa zbláznil. Priestor nie je jeho matkou, je to Matka vo všeobecnosti. Teraz sa však zameriame na jeho matku, o ktorej hovorí, že ju nikdy nesúdil. A hovorí: "Ak hovoríme, že sa v nej niečo pohlo kvôli tomu, čo urobila, odsudzujeme len seba."

Pri bližšom pohľade na logickú štruktúru tohto citátu uvidíme, že je kruhový, t.j. obsahuje taký spôsob interakcie s matkou a chronické krížové očakávania takého druhu, že sa dieťaťu zakazuje snažiť sa o vyjasnenie nedorozumení.

V inom prípade pacient zmeškal našu rannú terapiu a počas večere som za ním išiel do jedálne a presvedčil som ho, aby ma navštívil na druhý deň. Odmietol sa na mňa pozrieť. Odvrátil pohľad. Povedal som niečo o 9:30 - žiadna odpoveď. Potom s veľkými ťažkosťami povedal: "Sudca nesúhlasí." Pred odchodom som povedal: "Potrebuješ ochrancu." Keď sme sa na druhý deň ráno stretli, povedal som: „Tvoj ochranca je tu“ – a začali sme lekciu. Najprv som sa spýtal: "Je môj predpoklad správny, že sudca nesúhlasí nielen s tým, čo ste so mnou hovorili, ale aj s tým, čo ste mi povedali o jeho nesúhlase?" Povedal: "Áno!" Sú tu dve roviny: „sudca“ nesúhlasí so snahou vyriešiť zmätok a nesúhlasí so správami o svojom („sudcovom“) nesúhlase.

Mali by sme hľadať viacúrovňovú traumatickú etiológiu.

Vôbec nehovorím o obsahu týchto traumatických sekvencií, či už sexuálneho alebo orálneho. Nehovorím ani o veku pacienta v čase úrazu, ani o tom, o ktorého rodiča ide. Podľa mňa sú to všetko len epizódy. Len tvrdím, že trauma musela mať formálnu štruktúru v tom zmysle, že mnohé logické typy boli proti sebe, aby u daného jedinca vytvorili túto špecifickú patológiu.

Keď sa teraz pozrieme na našu zvyčajnú komunikáciu, vidíme, že splietame logické typy neuveriteľnej zložitosti s ľahkosťou hodnou údivu. Dokonca vymýšľame vtipy, ktoré sú pre cudzinca ťažko pochopiteľné. Drvivá väčšina vtipov (vopred vymyslených aj spontánnych) je prelínaním viacerých logických typov. Klamanie a podvádzanie súvisí aj so zostávajúcou otvorenou otázkou, či klamaný môže zistiť, že je klamaný. V každej kultúre si jednotlivci vyvinú skutočne úžasné schopnosti nielen jednoducho identifikovať typ danej správy, ale aj pracovať s jej viacerými identifikáciami. Keď sa stretneme s týmito viacnásobnými stotožneniami, smejeme sa a robíme psychologické objavy o procesoch, ktoré sa odohrávajú v nás samých, čo je možno hodnota skutočného humoru.

Ale sú ľudia, ktorí majú najväčšie problémy s viacerými úrovňami. Zdá sa mi, že k fenoménu nerovnomerného rozdelenia tejto schopnosti možno pristupovať prostredníctvom prístupov a termínov epidemiológie. Čo je potrebné na to, aby sa u dieťaťa vyvinula alebo nerozvinula schopnosť interpretovať tieto signály?

To, že toľko detí rozvíja tieto schopnosti, je samo o sebe zázrak. Mnoho ľudí však čelí ťažkostiam. Niektorí ľudia napríklad posielajú do rádia fľaše s aspirínom alebo inými liekmi na prechladnutie, keď „veľká sestra“ z rozhlasového seriálu „prechladne“, hoci „veľká sestra“ je fiktívna postava. Títo členovia publika trochu skreslene identifikujú typ komunikácie, ktorá sa uskutočňuje prostredníctvom ich rádií.

Všetci z času na čas robíme takéto chyby. Nie som si vôbec istý, či som stretol človeka, ktorý by vo väčšej či menšej miere netrpel takouto „schizofréniou“. Pre každého z nás je niekedy ťažké rozhodnúť sa, či sen bol len sen alebo nie, a pre väčšinu z nás by bolo dosť ťažké vysvetliť, ako vieme, že naše fantázie sú fantázie a nie zážitky. Jednou z dôležitých indícií je časopriestorová väzba skúsenosti, druhou korelácia so zmyslami.

Ak sa pozriete pozorne na rodičov pacientov pri hľadaní odpovedí na etiologické otázky, môžete získať odpovede niekoľkých typov.

Po prvé, existujú odpovede súvisiace s tým, čo by sa dalo nazvať intenzifikačnými faktormi. Akákoľvek choroba sa stáva pravdepodobnejšou alebo sa zhoršuje rôznymi okolnosťami (únava, prechladnutie, počet dní strávených v boji, prítomnosť iných chorôb atď.). Zdá sa, že tieto okolnosti zvyšujú pravdepodobnosť takmer akejkoľvek patológie. Potom sú tu tie faktory, ktoré som spomínal – dedičné vlastnosti a predispozície. Aby ste boli zmätení v booleanoch, musíte byť dostatočne inteligentní na to, aby ste vedeli, čo je zlé, a nie dosť inteligentní na to, aby ste zistili, čo je zlé. Verím, že tieto vlastnosti sú dané dedičnosťou.

Ale zdá sa mi, že podstata problému spočíva v identifikácii skutočných okolností vedúcich ku konkrétnej patológii. Uznávam, že baktérie nie sú jediným determinantom bakteriálneho ochorenia, a preto uznávam aj to, že vznik traumatických sekvencií (kontextov) nie je jediným determinantom duševných ochorení. Ale stále sa mi zdá, že identifikácia týchto súvislostí je podstatou pochopenia duševných chorôb, rovnako ako identifikácia baktérií je podstatou pochopenia bakteriálnych chorôb.

Stretol som sa s matkou spomínaného pacienta. Rodinu nemožno nazvať nefunkčnou. Bývajú v krásnom vidieckom dome. Keď sme tam s pacientom prišli, nikto nebol doma. Poštár hodil večerné noviny do stredu trávnika a môj pacient sa rozhodol noviny zo stredu tohto nepoškvrneného trávnika odstrániť. Prešiel na okraj trávnika a začal sa triasť.

Dom vyzeral ako "model", tzn. ako zariadený predajcami nehnuteľností "vzorka". Nie ako dom určený na bývanie, ale skôr ako dom navrhnutý tak, aby vyzeral zariadený.

Krásna umelá plastická vegetácia sa nachádza presne v strede drapérie. Dva čínske bažanty sú usporiadané symetricky. Záves na stenu je presne tam, kde má byť.

Raz som hovoril o jeho matke s pacientom a naznačil som, že to musí byť dosť vystrašená osoba. Povedal áno. Spýtal som sa: "Čoho sa bojí?" Povedal: "Obozretné opatrenia."

Vošla dnu a ja som sa v tomto dome cítil trochu nepríjemne. Pacient tu nie je päť rokov, ale zdalo sa, že všetko ide dobre, a tak som sa rozhodol, že ho opustím a vrátim sa, keď bude čas vrátiť sa do nemocnice. Tak som skončil na ulici, mal som úplne voľnú hodinu a začal som rozmýšľať, čo by som s touto situáciou chcel urobiť. A ako to nahlásite? Rozhodol som sa, že do toho chcem vniesť niečo krásne aj chaotické. Rozhodla som sa, že kvety budú najvhodnejšie a kúpila som si gladioly. Keď som sa vrátil pre pacienta, dal som ich jeho matke s tým, že by som chcel, aby v jej dome bolo niečo „krásne aj nedbalé“. "Ach," povedala, "tieto kvety vôbec nie sú nedbalé. A tie, ktoré vädnú, sa dajú ostrihať nožnicami."

Ako teraz chápem, zaujímavá nebola ani tak „kastračná“ povaha tohto vyjadrenia, ako to, že ma postavila do pozície ospravedlnenia, hoci som sa neospravedlnil. To znamená, že vzala moju správu a preklasifikovala ju. Zmenila ukazovateľ označujúci typ správy a verím, že to robí stále. Neustále preberá správy od iných ľudí a odpovedá na ne, ako keby boli buď dôkazom slabosti hovoriaceho, alebo útokom na ňu, ktorý sa má zmeniť na dôkaz slabosti hovoriaceho atď.

To, proti čomu sa pacient teraz búri (a proti tomu sa búril v detstve), je falošná interpretácia jeho posolstiev. Hovorí: "Mačka sedí na stole" - a dostane odpoveď, z ktorej vyplýva, že jeho správa nie je taká, ako on sám veril, keď ju posielal. Keď sa od nej vráti jeho správa, jeho vlastný kvalifikátor správy je zakrytý a skreslený. Neustále tiež odporuje svojmu vlastnému špecifikátoru správy. Smeje sa, keď hovorí niečo, čo jej vôbec nie je vtipné a podobne.

V tejto rodine je teraz možné pozorovať charakteristickú materskú dominanciu, ale nebudem tvrdiť, že je to nevyhnutná podmienka traumy. Mňa zaujímajú len čisto formálne aspekty tejto traumatickej konštelácie a verím, že túto konšteláciu mohol sčasti vytvoriť otec a sčasti matka.

Chcem poukázať len na jeden bod: existuje možnosť zranenia, ktoré má určité formálne znaky. U pacienta sa vyvinie špecifický syndróm, keďže je traumatizovaný určitý prvok komunikačného procesu – funkcia používania „identifikátorov signálov-správ“, t.j. tie signály, bez ktorých sa „ego“ neodváži rozlišovať medzi faktami a fantáziami, doslovnými a metaforickými.

Snažil som sa izolovať skupinu syndrómov spojených s neschopnosťou rozlišovať medzi typom správy. Na jednom konci tejto stupnice budú viac-menej hebefrenickí jedinci, ktorí nepriraďujú žiadne posolstvo žiadnemu konkrétnemu typu a žijú ako túlavé psy. Na druhom konci sú tí, ktorí sa snažia preidentifikovať, t.j. veľmi ťažké určiť typ správy. To dáva obraz paranoidného typu. Ďalšou možnosťou je „stiahnuť sa z obehu“.

S takouto hypotézou by sme sa mohli pokúsiť zistiť prevalenciu medzi populáciou tých determinantov, ktoré môžu viesť k objaveniu sa takýchto konštelácií. To sa mi javí ako vhodný materiál na epidemiologický výskum.

Schizofrénia- progredujúce ochorenie charakterizované postupne narastajúcimi zmenami osobnosti (autizmus, citové ochudobňovanie, objavovanie sa zvláštností a výstredností), inými negatívnymi zmenami (disociácia duševnej aktivity, poruchy myslenia, pokles energetického potenciálu) a produktívnymi psychopatologickými prejavmi rôznej závažnosti a závažnosť (afektívna, neuroso - a psychopatická, bludná, halucinačná, hebefrenická, katatonická).

Epidemiológia, etiológia, patogenéza

Riziko vzniku ochorenia sa pohybuje od 0,5 do 1 %, pričom tento ukazovateľ nezávisí od národnosti ani rasy a v priebehu času sa nehromadí v populácii. Sociálne postavenie a kultúrna úroveň človeka neovplyvňuje výskyt schizofrénie. Ľudia so schizofréniou majú vyššiu úmrtnosť na somatické ochorenia a asi 10 % pacientov spácha samovraždu. Asi 25 % pacientov so schizofréniou zneužíva alkohol alebo drogy. Etiológia a patogenéza schizofrénie nie sú dobre pochopené. Dôležitú úlohu zohrávajú konštitučné a genetické faktory, ako aj pohlavie a vek pacientov. Na vzniku predispozície k schizofrénii sa podieľa genetický faktor a riziko ochorenia je priamo úmerné stupňu príbuzenského vzťahu a počtu prípadov v rodine. Najťažšie formy ochorenia sa vyskytujú prevažne u mužov, menej progredujúce - u žien. Schizofrénia, ktorá začala v dospievaní, je zhubnejšia ako u dospelých.

Podľa typu priebehu schizofrenického procesu sa rozlišujú: kontinuálne (psychotické symptómy sú prítomné takmer nepretržite - 20%), epizodické s progresívnym vývojom defektu (medzi psychotickými epizódami je nárast negatívnych symptómov - 20-25). %), epizodické so stabilným defektom (bez nárastu negatívnych symptómov v remisiach – 5-10 %) a recidivujúce (s úplnými remisiami medzi epizódami – 30 %); asi 20 % pacientov sa zotaví po prvej epizóde. Existuje tiež niekoľko hlavných diagnostických foriem schizofrénie: paranoidná, hebefrenická, katatonická, jednoduchá atď.

paranoidná forma. Najbežnejšia forma schizofrénie. Zvyčajne začína po 20. roku života a prejavuje sa duševnými poruchami, ako sú bludy o vplyve, prenasledovanie a vzťahy. Halucinácie sú častejšie sluchové (zvuk hlasu); Typické sú aj imperatívne halucinácie, ktoré môžu pacienta urobiť nebezpečným pre seba alebo pre ostatných. Čuchové halucinácie sú zriedkavé, zrakové halucinácie nie sú charakteristické. Často sa vyskytuje syndróm Kandinsky-Clerambault - kombinácia mentálnych automatizmov, pseudohalucinácií a bludov vplyvu. S rozvojom ochorenia vznikajú a zosilňujú sa javy emocionálno-vôľového defektu osobnosti. Priebeh paranoidnej schizofrénie môže byť epizodický (paroxysmálny) alebo chronický (kontinuálny). Paranoidná forma sa zvyčajne vyskytuje v neskoršom veku ako hebefrenická alebo katatonická schizofrénia.

V diferenciálnej diagnostike je potrebné vylúčiť epileptické a drogové psychózy. Treba mať tiež na pamäti, že bludy o prenasledovaní nemajú vždy vedúcu diagnostickú hodnotu v iných krajinách a za odlišných kultúrnych podmienok.

Hebefrénia (hebefrenická forma). Začína v dospievaní alebo dospievaní. V premorbidných prípadoch sú takíto pacienti často plachí a osamelí. Klinický obraz je charakterizovaný smiešnou hlúposťou, hrubými huncútstvami, prehnanými grimasami. Z času na čas dôjde k vzplanutiu budenia motora; chorí bývajú pred cudzími nehanebne nahí, pred všetkými masturbujú, sú nečisto hustí a neupravení. Výpovede s bludmi sú kusé a nestabilné, halucinácie sú epizodické. Táto forma sa vyznačuje malígnym priebehom a rýchlo sa rozvíja schizofrenický duševný defekt (do 1–2 rokov) vo forme apatoabulického syndrómu (kombinácia nedostatku vôle s ľahostajnosťou a stratou túžob).

Nepriaznivý priebeh a závažnosť klinického obrazu si vyžaduje použitie antipsychotík so silným celkovým antipsychotickým účinkom s dosiahnutím strednej alebo vysokej dávkovej hladiny a pri užívaní dlhodobo pôsobiacich liekov je vhodné pokračovať v terapii ambulantne. Rýchly nárast negatívnych symptómov vedie k užívaniu atypických antipsychotík (azaleptín, olanzapín, risperidón).

katatonickú formu. Prejavuje sa striedaním katatonickej excitácie so stavom nehybnosti a úplným tichom. Vedomie počas stuporov môže byť v budúcnosti plne zachované; keď stupor prejde, pacienti podrobne rozprávajú o všetkom, čo sa okolo nich stalo. Katatonické poruchy sa môžu kombinovať s halucinačno-bludnými zážitkami a v prípade akútneho priebehu vzniká oneiroidný syndróm. Epizódy agresívneho správania môžu byť dôležitým klinickým príznakom.

Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky je potrebné pripomenúť, že katatonické symptómy nemajú pre schizofréniu rozhodujúcu diagnostickú hodnotu a niekedy môžu byť vyprovokované organickými ochoreniami mozgu, metabolickými poruchami, intoxikáciou alkoholom alebo drogami a môžu sa vyskytnúť aj pri afektívnych poruchách.

Jednoduchá forma.Prejavuje sa takými postupne narastajúcimi príznakmi ako strata bývalých záujmov (priatelia, koníčky, zábava), nečinnosť a ľahostajnosť ku všetkému, izolácia od skutočných udalostí. Pacienti môžu pokračovať v štúdiu alebo ísť na chvíľu do práce, ale ich produktivita rýchlo klesá a postupne sa izolujú doma. Žiadne udalosti v nich nevyvolávajú emocionálnu odozvu a postoj k príbuzným sa stáva nepriateľským až agresívnym voči tým, ktorým na nich viac záleží. Poruchy myslenia sú charakterizované náhlymi zastaveniami, „prestávkami“ uprostred frázy (sperrung) alebo „pošmyknutiami“ na neočakávanú tému. Pacienti prichádzajú s novými, len pre nich zrozumiteľnými slovami (neologizmy). Občas sa vyskytnú epizodické bludné zážitky alebo fragmentárne halucinácie. Porucha nemá taký výrazný psychotický charakter ako hebefrenická, katatonická alebo paranoidná forma schizofrénie. S rastúcou sociálnou chudobou je tuláctvo možné. Táto forma schizofrénie je menej bežná ako predchádzajúce.

Diagnóza jednoduchej formy sa stanovuje na základe týchto kritérií: 1) postupný nárast troch nižšie uvedených znakov po dobu najmenej 1 roka - a) výrazné a pretrvávajúce zmeny niektorých premorbidných osobnostných čŕt, prejavujúce sa poklesom záujmy a motívy, cieľavedomosť a produktivita správania, starostlivosť o seba a sociálna izolácia; b) negatívne symptómy - apatia, ochudobnenie reči, pokles aktivity, výrazné sploštenie afektu, pasivita, nedostatok iniciatívy, zníženie charakteristík neverbálnej komunikácie; c) výrazný pokles produktivity v práci alebo v škole; 2) nie sú žiadne známky demencie alebo iného organického poškodenia mozgu.

Odlišná diagnózavykonávané so symptomatickými psychózami, maniodepresívnou psychózou, reaktívnymi stavmi, neurózami a psychopatiou.

Diagnózu schizofrénie uľahčuje prítomnosť postupne alebo postupne narastajúcich zmien osobnosti, ako aj porúch myslenia, bludných predstáv abstraktného, ​​metafyzického obsahu, fenoménov mentálneho automatizmu, katatonických hebefrenických symptómov.

Predpoveďakútne sa vyskytujúce a prebiehajúce s prudkými psychotickými príznakmi atakov ochorenia je priaznivejšie ako s protrahovaným priebehom s narastajúcou apatiou a poklesom energetického potenciálu, s prevahou systemizovaného delíria, perzistujúcich halucinóz a katatonických hebefrenických porúch v klinickom obraze. Čoraz častejšie sa používa nová generácia tzv. atypických antipsychotík (leponex, risperidón, olanzapín a seroquel), ktoré nemajú nevýhody klasických antipsychotík a sú schopné ovplyvniť aj negatívne symptómy. S udržiavacou terapiou psychotropnými liekmi, profylaktickým používaním solí lítia a finlepsínu a implementáciou opatrení na sociálnu a pracovnú adaptáciu sa prognóza zlepšuje. Rozšírený názor, že pri schizofrénii je nevyhnutný defektný stav, je mylný. V niektorých prípadoch, ktorých frekvencia sa v rôznych populáciách a kultúrach líši, môže byť zotavenie úplné alebo takmer úplné.

Neexistujú žiadni členovia katalógu spojené s týmto typom ochorenia.

V prvej tretine 20. storočia nejasnosť diagnostických kritérií významne ovplyvnila štatistické hodnotenie incidencie schizofrénie a jej prevalencie.

V 30. rokoch 20. storočia v ZSSR predstavovali pacienti so schizofréniou v priemere jednu štvrtinu až jednu tretinu všetkých pacientov prijatých do psychiatrických liečební v krajine. Navyše viac ako tretina pacientov bola v nemocnici niekoľkokrát (Edelstein A.O., 1945).

V malých koloniálnych nemocniciach bolo percento pacientov trpiacich schizofréniou v pomere k celkovému počtu pacientov vyššie ako vo veľkých zdravotníckych zariadeniach.

Vo vtedajších mestských nemocniciach bolo podstatne menej pacientov so schizofréniou ako v regionálnych, keďže do krajských boli často premiestňovaní dlhodobo chorí pacienti s chronickým a nepriaznivým priebehom schizofrénie.

Zarazilo ma veľké percento šírenia diagnózy „schizofrénia“, takže vo Voronežskej oblastnej nemocnici v roku 1939 percento pacientov so schizofréniou dosiahlo 71,7 % a v susednej Tambovskej nemocnici len 15,8 %. .

Psychiatri už vtedy poznamenali, že sociálne postavenie pacientov so schizofréniou závisí od formy ochorenia. Takže najmä pri paranoidnej forme schizofrénie bola pracovná kapacita pacientov znížená, menej ako štvrtina pacientov si ju zachovala.

Medzi pôvodne zaregistrovanými v priebehu roka (1957) v psychoneurologickej ambulancii tvorili pacienti so schizofréniou 9,5 %, medzi zaregistrovanými - 17,8 %, medzi hospitalizovanými - 30 %, medzi hospitalizovanými na konci r. ročník - 45 % (Kerbikov O.V., 1962). Na konci 50. rokov 20. storočia tvorili pacienti so schizofréniou, ktorí sa liečili v psychiatrickej liečebni, už 56,1 % krajiny.

Podľa WHO v 50. rokoch minulého storočia pacienti so schizofréniou zaberali polovicu postelí v psychiatrických liečebniach.

V 80. rokoch dvadsiateho storočia, pravdepodobne v dôsledku rozšírenia hraníc diagnózy schizofrénie, niektorí vedci v ZSSR verili, že na jeden prípad zjavnej schizofrénie existujú tri latentné prípady ochorenia (Zharikov N.M., 1981).

V Rusku v rokoch 1997-2002. počet novoregistrovaných pacientov so schizofréniou postupne klesol zo 16,2 % na 10,8 % zo všetkých registrovaných pacientov. Je nepravdepodobné, že by tieto čísla odrážali pokles výskytu schizofrénie v krajine. Bolo vidieť túžbu príbuzných osoby trpiacej schizofréniou vyhnúť sa registrácii pacienta v psychoneurologickej ambulancii, liečiť ho neoficiálne žiadosťou o platenú lekársku starostlivosť. Počet registrovaných pacientov so schizofréniou sa prakticky nezmenil: 19,9 % na začiatku, 20,2 % v strede, 19,9 % na konci tohto obdobia z celkového počtu registrovaných pacientov (Guryeva V.A., Gindikin V. Ya., 2002).

Ak je riziko vzniku schizofrénie alebo pravdepodobnosť ochorenia v populácii nad 40 rokov 1%, potom je prevalencia schizofrénie vo svete k určitému dátumu 0,11-0,7 prípadov za rok na 1000 ľudí, ( Eaton W., 1999).

V súčasnosti je podiel pacientov so schizofréniou v populácii v rôznych krajinách sveta približne rovnaký a predstavuje 0,5-1% (Zozulya T.V., Rotshtein V.G., Sulitsky AV, 1994; Aaranson S., 1997; Keks N., 1997; a ďalšie), podľa WHO - 0,77%. Tieto čísla sú však ovplyvnené kritériami na diagnostikovanie schizofrénie a psychóz súvisiacich s touto duševnou poruchou. Takže najmä podľa BNPMS (národná psychiatrická služba Veľkej Británie) sú "funkčné psychózy" pozorované u 4 z 1 000 obyvateľov tejto krajiny.

Na svete je najmenej 45 miliónov pacientov so schizofréniou ("The Scale of Neurological and Psychiatric Problems", 1990).

Počet pacientov so schizofréniou v rokoch 1985 - 2000 podľa WHO vzrástol o 30%, čo zodpovedá rastu svetovej populácie.

Podľa výsledkov epidemiologických štúdií z konca 90. rokov bolo v Nemecku 800 000 pacientov so schizofréniou, 2 000 000 v USA, 4,25 milióna v Číne a v posledne menovanej krajine bolo medzi týmito ľuďmi ročne zaznamenaných 285 000 samovrážd.

Incidencia (počet prípadov za rok) v Rusku v roku 2002 bola 0,14 (ženy 46 %, muži 54 %), prevalencia 3,7 (muži - 50 % a ženy - 50 %) na 1000 obyvateľov (Krassnov V.N. et al., 2007) .

Prevalencia (chorobnosť) schizofrénie v rôznych krajinách sveta sa trochu líši a v niektorých mestách dosahuje 8,3 na 1000 ľudí. obyvateľov (Madars) (Eaton W., 1985).

Výskyt schizofrénie v niektorých európskych mestách(WHO, 1985) (vypočítané ako počet prípadov na 1 000 ľudí)

• Dublin - 0,15
• Nottenham - 1,98
• Nelsinky - 0,21
• Moskva - 0, 24

Pri relatívne nízkom percente pacientov so schizofréniou s častými hospitalizáciami v bežnej populácii pacientov pod dohľadom psychoneurologického dispenzára (14 %) spôsobujú 87 % všetkých hospitalizácií počas roka.

Najviac chronicky schizofrenických pacientov bolo zaregistrovaných v Anglicku, najmenej zo všetkých v Indii a Nigérii, čo je pravdepodobne spôsobené účtovným systémom a osobitosťami poskytovania pomoci pacientom so schizofréniou v týchto krajinách.

Hlavnými dôvodmi hospitalizácií sú časté opakované exacerbácie ochorenia, štrukturálne znaky vznikajúceho defektu vo forme kombinácie psychopatických symptómov a hypomanického afektu, čo vedie k závažným poruchám správania (Esayants Zh.K., Visnevskaya L.Ya. , 2005).

Vek

Vznik a šírenie schizofrénie sa riadi vlastnými princípmi. Schizofrénia zvyčajne začína v mladom veku: staršia adolescencia alebo skorá adolescencia. Priemerný vek nástupu ochorenia je 15-25 rokov.

Podľa L.M. Shmaonova a Yu.I. Lieberman (1979), až 42,6 % paroxyzmálnych foriem schizofrénie sa prejavuje v adolescencii.

Medzi deťmi sú prípady schizofrénie pomerne zriedkavé. Toto ochorenie tvorí menej ako jednu desatinu všetkých duševných chorôb tohto veku.

Vo vekovom rozmedzí 31 – 50 rokov sú pacienti s neskorým nástupom ochorenia, no po 50 rokoch sú prípady schizofrénie natoľko zriedkavé, že si tu táto diagnóza vyžaduje osobitnú starostlivosť.

Neskorý nástup ochorenia je typický pre ženy trpiace paranoidnou schizofréniou (Gridina Yu.V. et al., 2005). Čím neskôr sa však schizofrénia začne, tým je pravdepodobnejšie, že sa v klinickom obraze ochorenia objaví paranoidný syndróm.

Úmrtnosť mladých ľudí so schizofréniou je niekoľkonásobne vyššia ako u bežnej populácie. Podľa niektorých správ sa s pribúdajúcim vekom pacientov úmrtnosť približuje štandardným ukazovateľom bežnej populácie, no stále ich výrazne prevyšuje.

Pacienti so schizofréniou v staršom a senilnom veku často zomierajú na následky nehôd a podľa niektorých správ aj na choroby dýchacieho systému a kardiovaskulárneho systému.

Poschodie

Predtým sa verilo, že počet mužov so schizofréniou prevyšuje počet žien trpiacich touto chorobou. V súčasnosti je tento trend badateľnejší v zaostalejších krajinách.

V polovici 20. storočia v ZSSR v psychiatrických liečebniach pripadalo na 100 chorých mužov 70 žien (v nemocnici bolo vždy viac pacientov so schizofréniou ako v ambulantnej praxi). Túto skutočnosť možno vysvetliť výraznou prevahou mužov v psychiatrických liečebniach v porovnaní so ženami (Edelshtein A.O., 1945).

Novšie štúdie ukázali, že u mužov a žien sa schizofrénia vyvíja približne rovnako často. Takéto údaje boli získané v 80. rokoch 20. storočia najmä v Nemecku a Švajčiarsku.

Niektorí autori s týmito zisteniami nesúhlasia, domnievajú sa, že muži stále trpia schizofréniou častejšie ako ženy, približne v pomere 1,4:1. Je potrebné poznamenať pomerne veľký rozptyl, pokiaľ ide o údaje o pomere výskytu schizofrénie u mužov a žien: od 1,04:1,0 do 2,1:1,0 (Sikanartey T., Eaton W., 1984). Pravdepodobne možno túto odchýlku do určitej miery vysvetliť vágnosťou diagnostických kritérií pre schizofréniu.

V súčasnosti sa väčšina psychiatrov domnieva, že muži aj ženy ochorejú rovnako často, no ženy ochorejú v zrelšom veku, v priemere o päť rokov neskôr ako muži, a majú lepšiu prognózu priebehu ochorenia.

U mužov mladších ako 45 rokov sa schizofrénia rozvinie častejšie ako u žien a naopak, ženy staršie ako tento vek sú náchylnejšie na túto duševnú poruchu ako muži v rovnakom veku (Goldstein et al., 1989). Treba si uvedomiť, že ženy sú pred prepuknutím ochorenia spoločensky aktívnejšie. U mužov je nepriaznivejšie premorbidné pozadie, v ktorom možno zaznamenať prejavy negatívnych symptómov.

Tabuľka 5 Rodové rozdiely pri schizofrénii

Poznámka: + slabý výraz, + + umiernený výraz, + + + silný výraz.

U žien so schizofréniou je vyššia frekvencia rodinného rizika vzniku tohto ochorenia a viac príbuzných trpiacich touto duševnou poruchou. V anamnéze žien so schizofréniou v porovnaní s mužmi sú však pôrodné traumy a pôrodnícke komplikácie menej časté (Goldstein J., 1988).

Načasovanie prejavu schizofrénie u mužov a žien je odlišné. Prvá psychotická epizóda u mužov sa v priemere vyvíja vo veku 18-25 rokov, u žien - 23-30 rokov. Druhý vrchol prejavu schizofrénie, ktorý pripadá na vek po 40 rokoch, sa pozoruje u 3-10% žien trpiacich touto chorobou.

V literatúre je niekoľko prác, ktoré dokazujú, že napriek neskoršiemu veku nástupu schizofrénie u žien sa u nich nešpecifické symptómy schizofrénie objavujú približne v rovnakom čase ako u mužov. Podľa výsledkov veľkého počtu štúdií mladších ako 20 rokov medzi pacientmi s prvou psychotickou epizódou dominujú muži, po 35 rokoch ženy.

V klinickom obraze schizofrénie u žien sa vo väčšej miere ako u mužov prejavujú afektívne, primárne depresívne symptómy a paranoidný syndróm. Negatívne symptómy u žien sú menej výrazné ako u mužov, odpoveď na antipsychotickú terapiu u prvých je lepšia ako u mužov. U žien so schizofréniou nad 45 rokov sú však potrebné relatívne vysoké dávky antipsychotík.

Znaky premorbidity, čas prejavu, klinický obraz a povaha priebehu schizofrénie majú aj rodové rozdiely.

Na zmiernenie psychotickej epizódy a udržiavaciu liečbu u žien so schizofréniou sú potrebné nižšie dávky antipsychotík ako u mužov s touto duševnou poruchou.

Lepšie terapeutické remisie u žien sú pravdepodobne spôsobené vplyvom rôznych faktorov: vlastnosti farmakodynamiky antipsychotík, účinok estrogénov na citlivosť neuronálnych receptorov na tieto lieky, rýchlosť ich absorpcie v gastrointestinálnom trakte, distribúcia tukového tkaniva. Všimnite si, že väčšina antipsychotík je lipofilná a v dôsledku toho sa môžu počas dlhého obdobia ukladať v tukovom tkanive.

Faktory prispievajúce k relatívne priaznivému priebehu schizofrénie u žien

• Vlastnosti dozrievania mozgu (rýchlejšie vytváranie spojení medzi neurónmi, zriedkavosť odchýlok v procese myelinizácie)
• Pozitívny účinok estrogénov na D2 receptory
• Rozdiel vo farmakodynamike antipsychotík (dobrá absorpcia lieku, predĺžené ukladanie lieku v tukovom tkanive, slabšia aktivita pečeňových enzýmov)

Existuje uhol pohľadu, podľa ktorého ochorenie je miernejšie u žien v dôsledku pozitívneho účinku estrogénov na dopamínové D2 receptory, ale významnejšiu úlohu tu môže zohrávať genetická zložka. Myšlienka rodových rozdielov je významná pre riešenie otázky etiológie schizofrénie. Podľa niektorých autorov sa rodový rozdiel prejavuje už v štádiu dozrievania mozgu, najmä vytváraním spojení medzi neurónmi a odchýlkami v procese myelinizácie neurónových procesov.

Podľa C. Pearlsona a A. Pulvera (1994) sú rodové charakteristiky priebehu schizofrénie spôsobené vrodenými rozdielmi v štrukturálnych a funkčných charakteristikách mozgu mužov a žien (interakcia patoplasticity a sexuálneho dimorfizmu). Autori sa domnievajú, že „mužská“ schizofrénia je viac spojená s generalizovanými poruchami mozgu, ako je zníženie objemu mozgu a rozšírenie jeho komôr, zatiaľ čo „ženská“ schizofrénia je viac spojená s „neokortikálnymi polymodálnymi asociatívnymi kortikálnymi oblasťami mozgu“.

E.A. Babukhadia (2003) pri analýze klinických a sociálnych charakteristík nástupu schizofrénie u žien odhalila, že v 95% prípadov majú pacienti. U 85,1 % žien, ktoré ochoreli prvýkrát, boli pozorované bludné predstavy o vplyve, u 72,3 % - prenasledovanie, u 52,5 % - postoje. 82,2 % pacientov uviedlo, že pravidelne zaznamenávajú „ozvenu myšlienok“, 74,3 % – sluchové halucinácie, 63,3 % – čuchové, chuťové, sexuálne a somatické, 11,9 % – zrakové a 10,9 % neverbálne sluchové percepčné klamy.

Bez ohľadu na terapiu ukazovatele závažnosti priebehu schizofrénie korelujú s menštruačnými nepravidelnosťami.

Muži so schizofréniou zostávajú väčšinou slobodní, ženy sú rozvedené.

Ženy so schizofréniou sú pomerne často vystavené sexuálnemu násiliu.

Je zaujímavé poznamenať, že s progresiou schizofrénie pacienti vykazujú známky zmeny v správaní v závislosti od pohlavia. Najmä muži trpiaci schizofréniou začínajú prejavovať ženské charakteristiky správania, ktoré odhaľujú vzťah s primitívnymi obrannými mechanizmami, čo je sprevádzané zvýšením úrovne sociálnej frustrácie a zvyšuje sociálnu neprispôsobivosť pacientov (Petrova N. N. et al. , 2006).

Profesia a spoločenská vrstva

Výsledky početných štúdií ukázali, že výskyt schizofrénie je častejšie zaznamenaný u príslušníkov nižšej sociálnej vrstvy. Nedávno bol vyjadrený názor, podľa ktorého by sa táto skutočnosť nemala považovať za etiologický faktor vzniku choroby, ale za jej dôsledok. Potvrdzuje to aj fakt, že pacienti so schizofréniou majú nižšie sociálne postavenie ako ich rodičia. Všimnite si, že iba 15% pacientov so schizofréniou môže pracovať na rovnakom mieste po dlhú dobu.

V USA sa schizofrénia vyskytuje najčastejšie medzi ľuďmi z nižších socioekonomických tried. Aj tu, ako pravdepodobne v Rusku, je medzi chorými veľa nezamestnaných a bezdomovcov.

V niektorých krajinách, napríklad v Indii, ľudia patriaci do vyšších vrstiev spoločnosti (vyššej kasty) ochorejú na schizofréniu pomerne často, čo podľa niektorých výskumníkov odráža spoločenský tlak na túto skupinu ľudí.

Urbanizácia a migrácia

Bolo zaznamenané, že migranti, etnické menšiny a ľudia žijúci vo veľkých mestách sú viac ohrození schizofréniou ako ostatní ľudia.

Sociálne skupiny ľudí náchylných na schizofréniu, vo väčšej miere ako ostatné segmenty populácie

1. Imigranti z chudobných krajín
2. Migranti z druhej vlny
3. Nízkopríjmové segmenty obyvateľstva
4. Predstavitelia etnickej menšiny
5. Obyvatelia veľkých miest
6. Veľké rodiny

Prisťahovalci z chudobných krajín, podobne ako migranti z druhej vlny, vykazujú vyššiu mieru schizofrénie ako migranti z prvej vlny.

Najmä teda došlo k značnému počtu prípadov schizofrénie u ľudí, ktorí prišli do Spojeného kráľovstva z Afriky a Ázie.

S najväčšou pravdepodobnosťou ľudia, ktorí sa presťahujú do inej krajiny, alebo tí, ktorí žijú vo veľkom meste, majú väčšiu pravdepodobnosť silného stresu, ktorý prispieva k nástupu ochorenia.

V mestách s počtom obyvateľov nad 100 000 ľudí sa frekvencia schizofrénie zvyšuje úmerne k počtu obyvateľov mesta. Táto situácia však nie je typická pre malé mestá a vidiecke oblasti.

Niektoré štúdie ukázali, že urbanizácia zvyšuje riziko vzniku schizofrénie takmer 3-krát. Predpokladá sa, že táto skutočnosť je spôsobená väčšou pravdepodobnosťou matky pacienta s perinatálnou vírusovou infekciou. Podľa iných autorov však riziko schizofrénie opäť klesá, ak počas prvých piatich rokov života dôjde k presťahovaniu z veľkomesta na vidiek.

Medzi vidieckymi a mestskými pacientmi neboli z hľadiska vekového zloženia štatisticky významné rozdiely.

Viacdetné rodiny majú vyššie riziko vzniku schizofrénie ako menšie rodiny.

Vojna, hlad, nezamestnanosť nemajú drastický vplyv na výskyt schizofrénie. V niektorých krajinách, ako napríklad v Holandsku, však po druhej svetovej vojne stúpol počet pacientok so schizofréniou, čo súviselo s negatívnym vplyvom hladu a stresu na priebeh tehotenstva.

Etnické aspekty

Etnické aspekty sa zvyčajne posudzujú v kontexte rasy, náboženstva a kultúrneho a historického regiónu bydliska.

Výskyt schizofrénie sa v rôznych krajinách líši len málo, zaznamenáva sa u všetkých rás a kultúr. Rozdiel v diagnostických kritériách na diagnostiku schizofrénie však stále ovplyvňuje štatistické ukazovatele chorobnosti, aj keď v menšej miere ako predtým.

Závislosťou frekvencie výskytu demencie praecox od rasových charakteristík a kultúry sa zaoberal E. Kraepelin. Podľa tohto slávneho psychiatra tvorila „demencia praecox“ 77 % všetkých psychóz zaregistrovaných u pôvodných obyvateľov Jávy, menej častá tu bola maniodepresívna psychóza.

G. Crocetti a kol. (1964) vo svojej štúdii uviedol fakty, že schizofrénia sa častejšie pozoruje na ostrovoch Dalmácia a Istria ako na kontinentoch.

H. Murphy a M. Lemieux (1967) zaznamenali vysoký výskyt schizofrénie u francúzsko-kanadských poloizolátov. Možno tieto údaje do určitej miery odrážali vplyv genetických faktorov na výskyt schizofrénie.

Analýza literatúry z druhej polovice 20. storočia ukazuje, že zvýšený výskyt schizofrénie bol zaznamenaný v severnom Švédsku, Fínsku, Chorvátsku, v južných štátoch Indie a krajinách afrického Karibiku.

Množstvo vedcov uvádza čísla, ktoré ukazujú, že častý výskyt schizofrénie bol zaznamenaný medzi katolíkmi v Kanade a Írsku. Zároveň bol zaznamenaný relatívne nízky výskyt schizofrénie medzi členmi niektorých náboženských siekt v Spojených štátoch („anabaptisti“).

Na rozdiel od iných krajín je v Číne výskyt schizofrénie, ale aj samovrážd vyšší u žien ako u mužov. Samovraždu navyše častejšie páchajú ženy žijúce vo vidieckych oblastiach.

V rozvojových krajinách sveta je počas ekonomického oživenia priebeh ochorenia pozitívnejší. Vo všeobecnosti je výsledok schizofrénie priaznivejší v rozvojových krajinách ako v západných krajinách, ale dôvody tohto javu zostávajú nejasné (Kulhara P., 1994).

Vo vyspelých krajinách je tendencia k periodickému typu kurzu, v zaostalých krajinách k kontinuálnemu, dominancia afektívne-paranoidných symptómov a motoricko-vôľových porúch.

Výskyt schizofrénie v európskych krajinách(vypočítané ako počet prípadov na 1000 osôb).

• Anglicko -0,11 (Hailey G., 1971)
• Dánsko -0,12 (Munk - Jorgensen P., 1972)
• Írsko - 0,22 (WHO, 1986)
• Taliansko -0,14 (McNaught A. a kol., 1991-1995)
• Rusko -0,14 (Krasnov V.N. et al., 2007)

V zaostalých krajinách sa zistila závislosť klinického obrazu manifestácie schizofrénie a jej počiatočných symptómov od charakteristík tabu a rituálov (Amoako D., 1978).

Niektoré klinické prejavy schizofrénie sa líšia v závislosti od sociálnych a kultúrnych podmienok. Takže napríklad A.R. Kadyrov a M.V. Mamutová (1992) odhalila medzikultúrne rozdiely v etologických portrétoch Slovanov a krymských Tatárov so schizofréniou, ako aj premietnutie etnicky špecifického rituálneho správania do tém a obsahu tatárskych bludov.

Etiológia

Svojho času ukrajinský psychiater I.A. Polishchuk (1962) napísal: "Každý očakáva od psychiatrie odpoveď na otázku o "záhade" schizofrénie a táto odpoveď sa možno ukáže ako veľmi dôležitá nielen pre celú medicínu, ale aj pre biológiu."

Medzi najvýznamnejšie modely etiológie schizofrénie dnes patria biologické, psychologické, sociálne a zmiešané (biopsychosociálne) modely.

Modely etiológie schizofrénie:

• Biologické: genetické, dysontogenetické, endokrinné, metabolické, intoxikačné, infekčné, imunitné
• Psychologické: psychodynamické, existenciálne; kognitívny (neurokognitívny deficit)
• Sociálne: rodina
• Biopsychosociálne: model zraniteľnosti a stresu

Medzi biologickými konceptmi pôvodu schizofrénie v rôznych časoch boli populárne genetické, dysontogenetické, konštitučné, endokrinné, metabolické, vaskulárne, intoxikačné, infekčné a autoimunitné modely.

Najrozvinutejším psychologickým modelom schizofrénie je psychoanalytický model spomedzi sociálnych modelov – rodina.

Moderný model etiopatogenézy schizofrénie sa zvyčajne zvažuje v rámci modelu „vulnerability-stres“. Posledne uvedené naznačuje, že geneticky vrodené alebo získané v ranom období dozrievania plodu v dôsledku infekcií, zranení, perinatálnych mŕtvic a iných štrukturálnych a funkčných porúch mozgu vedú k zmenám v motorických zručnostiach a psychike, ktoré predisponujú k schizofrénii, a tieto zmeny možno zistiť dlho pred prejavom choroby.

Stres, najmä zdĺhavého charakteru, výrazné a časté emočné zážitky, endokrinné zmeny v období puberty vedú k prekročeniu relatívne nízkeho prahu tolerancie psychickej sféry, narušeniu kompenzačných mechanizmov a v konečnom dôsledku spúšťajú proces manifestácie schizofrénie.