Istmicko-cervikálna insuficiencia: existuje šanca na tehotenstvo? Chirurgická korekcia isthmicko-cervikálnej insuficiencie Chirurgická korekcia krčka maternice počas tehotenstva.

Medzi dôvodmi vedúcimi k predčasnému ukončeniu pôrodu v trimestri II a III je jedna z popredných pozícií ICI - isthmicko-cervikálna insuficiencia. Pod týmto pojmom odborníci myslia zlyhanie krčka maternice, jeho asymptomatické skrátenie so súčasným rozšírením vnútorného os. V dôsledku takýchto zmien dochádza k pretrhnutiu fetálnej membrány, po ktorej nasleduje potrat.

Klasifikácia, príčiny a príznaky patológie

Istmicko-cervikálna insuficiencia je klasifikovaná takto:

vrodený stav, ktorý vyvoláva malformácie maternice a prítomnosť genitálneho infantilizmu;
získaný stav, ktorý sa delí na funkčný a organický ICI. Prvý sa vyvíja pod vplyvom endokrinných dysfunkcií, vrátane ovariálnej hypofunkcie a hyperandrogenizmu, druhý sa vyskytuje na pozadí komplikovaného pôrodu so súčasnými ruptúrami krčka maternice v dôsledku chirurgických zákrokov a rôznych terapeutických a diagnostických opatrení ovplyvňujúcich krčok maternice.

Hlavnou príčinou vzniku isthmicko-cervikálnej insuficiencie je predchádzajúce poškodenie, väčšinou ide o ťažký pôrod s ruptúrami, potratmi alebo diagnostickou kyretážou dutiny maternice s inštrumentálnou dilatáciou krčka maternice.

Funkčná ICI sa môže tvoriť na pozadí hormonálneho zlyhania - s nedostatkom alebo nadbytkom niektorých pohlavných hormónov, zníženou funkciou vaječníkov a nedostatočne vyvinutými pohlavnými orgánmi. Dôsledkom môže byť narušená rovnováha spojivového a svalového tkaniva v krčku maternice a v istme, svalové bunky orgánov reagujú neprirodzeným spôsobom na nervové vzruchy, ktoré nimi prechádzajú. V tomto prípade neexistujú žiadne špecifické príznaky, žena, ktorá nosí dieťa, môže cítiť:

ťažkosť v dolnej časti brucha;
nepohodlie v bedrovej oblasti;
časté močenie na pozadí tlaku dieťaťa na močový mechúr.

Tieto znaky sú zriedkavé, zvyčajne nepohodlie budúcich matiek neobťažuje. Ale čokoľvek spôsobilo chorobu, korekcia ICI počas tehotenstva sa stáva rozumnou nevyhnutnosťou.

Nechirurgická liečba CCI

V medicíne boli vyvinuté dve metódy na korekciu isthmicko-cervikálnej insuficiencie, liečba patologického stavu môže byť nechirurgická alebo chirurgická. Medzi prvé patrí použitie špeciálnych zariadení vložených do vagíny - pôrodnícke pesary. V tvare sú podobné krúžku, ktorý sa musí nosiť na krčku maternice.

Vytvára sa tak prekážka pre jeho ďalšie odhalenie a udržiavanie prezentujúcej časti plodu. Nechirurgické metódy majú mnoho pozitívnych aspektov:

pesary môžu byť použité ambulantne aj hospitalizované;
používanie zariadení je úplne bezpečné a nespôsobuje ťažkosti;
metódu môžete použiť, keď gestačný vek presiahne 23-25 týždňov a je dosť nebezpečné aplikovať stehy na krk;
použitie anestézie sa nevyžaduje;
ekonomicky nie je tento spôsob finančne nákladný.

Keď sa zariadenie aplikuje, krčka maternice je uzavretá stenami otvoru umiestneného v strede pesaru. Začína sa tvorba čiastočne otvoreného a skráteného orgánu, v dôsledku prerozdelenia tlaku sa zaťaženie na ňom znižuje. Do určitej miery sa vnútromaternicový tlak prenáša na prednú stenu maternice. Táto metóda korekcie isthmicko-cervikálnej insuficiencie zaisťuje bezpečnosť hlienovej zátky, znižuje sexuálnu aktivitu a znižuje riziko infekcie. Kumulatívny účinok komponentov vám umožňuje zorganizovať ochranu spodného pólu bubliny, zatiaľ čo ďalším bonusom je zlepšený psycho-emocionálny stav obetí.

Dnes sa na korekciu ICI dajú použiť rôzne druhy pesarov, no najväčší dopyt sú po výrobkoch Juno a silikónových pesarov Simurg v tvare motýľa a krúžku. Rozmery sa vyberajú na základe parametrov vagíny, krčka maternice. Pri odbere anamnézy sa berie do úvahy počet pôrodov.

Niektoré vlastnosti postupu

Po vyprázdnení močového mechúra pacientkou sa pesar ošetrí glycerínom a umiestni sa do vertikálnej polohy so širokou základňou smerom k pošvovému vchodu. Táto strana sa zavedie ako prvá, po zatlačení na zadnú pošvovú stenu sa zasunie horný polkrúžok základne. Krk by mal spadnúť do centrálneho otvoru upevnenia.

Po zavedení pesaru sa budete musieť uistiť, že nie je žiadna bolesť. Pomôcka by tiež nemala vypadnúť, ak žena tlačí. Po zavedení pesaru do vagíny by sa mali každých 10 dní alebo dva týždne robiť vyšetrenia, ktoré sú potrebné na zistenie účinnosti a kontroly vaginálnej liečby.

Pred umiestnením krúžku do vagíny je povinné urobiť náter na flóre - týmto spôsobom môžete identifikovať prítomnosť zápalového procesu, ktorý si vyžaduje liečbu. Po umiestnení pesaru do vagíny bude potrebná pravidelná liečba - v intervaloch 2 alebo 3 týždňov platí rovnaké pravidlo aj pre krúžok. Na tento účel sa používajú antiseptické roztoky.

Chirurgická intervencia

Malo by byť zrejmé, že použitie pesaru nie je vždy účinné. Chirurgická korekcia ICI bude potrebná, keď plod vybočí do cervikálneho kanála maternice alebo pri závažnej insuficiencii. Chirurgická metóda je založená na zošití orgánu, čo je indikované v prípade:

anamnéza spontánnych potratov;
predtým pozorovaná predčasná pôrodná aktivita;
progresívna insuficiencia krčka maternice, keď je jeho dĺžka menšia ako 25 mm v súlade s výsledkami transvaginálneho ultrazvuku.

Kontraindikácie chirurgickej intervencie sú patológie, v prítomnosti ktorých je zachovanie tehotenstva nepraktické. Môžu to byť problémy so srdcom a krvnými cievami, ochorenia pečene, genetické abnormality. Chirurgická metóda sa nepoužíva so zvýšenou excitabilitou a tónom maternice, v prípade krvácania, s malformáciami plodu, zápalovými procesmi vyskytujúcimi sa vo vagíne.

Zvyčajne sa stehy zavádzajú na krčok maternice v období 13-27 týždňov tehotenstva, pričom presné obdobie sa určuje individuálne. Najpriaznivejšie časové obdobie pre chirurgickú intervenciu pripadá na 15-19 týždeň. V tomto čase nedochádza k vydutiu močového mechúra plodu do kanála a otvorenie krčka maternice je slabo vyjadrené. Stehy sa odstraňujú v 37-38 týždni tehotenstva, tento postup je úplne bezpečný a bezbolestný.

Naše pôrodnícke "motýľové" vykladacie pesary sú účinným opatrením na prevenciu a liečbu CCI. Produkty prešli všetkými potrebnými klinickými skúškami a majú všetky potrebné certifikáty a povolenia.

Jednou z najčastejších príčin predčasného ukončenia tehotenstva v druhom a treťom trimestri je CCI (insolventnosť, nekompetentnosť krčka maternice). ICI - asymptomatické skrátenie krčka maternice, rozšírenie vnútorného os, čo vedie k prasknutiu močového mechúra plodu a strate tehotenstva.

KLASIFIKÁCIA ISTHMICKO-KRČNEJ NEDOSTATOČNOSTI

Vrodená ICI (s genitálnym infantilizmom, malformáciami maternice).
· Získané ICN.
- Organický (sekundárny, posttraumatický) ICI vzniká v dôsledku terapeutických a diagnostických manipulácií na krčku maternice, ako aj traumatického pôrodu sprevádzaného hlbokými ruptúrami krčka maternice.
- Funkčná CI sa pozoruje pri endokrinných poruchách (hyperandrogenizmus, hypofunkcia vaječníkov).

DIAGNOSTIKA ISTHMICKO-KRČNEJ NEDOSTATOČNOSTI

Kritériá na diagnostiku CCI počas tehotenstva:
Anamnestické údaje (anamnéza spontánnych potratov a predčasných pôrodov).
Údaje z pošvového vyšetrenia (umiestnenie, dĺžka, konzistencia krčka maternice, stav krčka maternice - priechodnosť krčka maternice a vnútorného hltana, jazvovitá deformita krčka maternice).

Závažnosť ICI je určená Stemberovou bodovou stupnicou (tabuľka 141).

Skóre 5 alebo viac vyžaduje opravu.

Ultrazvuk (transvaginálna echografia) má veľký význam v diagnostike CCI: hodnotí sa dĺžka krčka maternice, stav vnútorného os a krčka maternice.

Tabuľka 14-1. Bodovanie stupňa isthmicko-cervikálnej insuficiencie podľa Stemberovej stupnice

Ultrazvukové monitorovanie stavu krčka maternice by sa malo vykonávať od prvého trimestra tehotenstva, aby sa správne zhodnotilo zníženie dĺžky krčka maternice. Dĺžka krčka maternice 30 mm je kritická po menej ako 20 týždňoch a vyžaduje si intenzívne ultrazvukové monitorovanie.

Ultrazvukové príznaky ICI:

· Skrátenie krčka maternice na 25–20 mm alebo menej, alebo otvorenie vnútorného os alebo cervikálneho kanála na 9 mm alebo viac. U pacientov s otvorením vnútorného os je vhodné zhodnotiť jeho tvar (tvar Y, V alebo U), ako aj závažnosť prehĺbenia.

INDIKÁCIE PRE CHIRURGICKÚ KOREKCIU ISTMIKOcervikálnej NEDOSTATOČNOSTI

· Anamnéza spontánnych potratov a predčasných pôrodov.
Progresívna CI podľa klinických a funkčných výskumných metód:
- príznaky ICI podľa vaginálneho vyšetrenia;
- ECHO príznaky CI podľa transvaginálnej sonografie.

KONTRAINDIKÁCIE CHIRURGICKEJ KOREKCIE ISTMIKOcervikálnej NEDOSTATOČNOSTI

Choroby a patologické stavy, ktoré sú kontraindikáciou predĺženia tehotenstva.
· Krvácanie počas tehotenstva.
Zvýšený tonus maternice, ktorý nie je možné liečiť.
fetálny CM.
· Akútne zápalové ochorenia panvových orgánov (PID) - III-IV stupeň čistoty pošvového obsahu.

PODMIENKY PRE PREVÁDZKU

· Doba gravidity je 14–25 týždňov (optimálna doba gravidity pre cervikálnu cerklážu je do 20 týždňov).
· Celý močový mechúr plodu.
Nedostatok výrazného vyhladenia krčka maternice.
Žiadny výrazný prolaps močového mechúra plodu.
Žiadne známky chorioamnionitídy.
Absencia vulvovaginitídy.

PRÍPRAVA NA PREVÁDZKU

Mikrobiologické vyšetrenie vaginálneho výtoku a krčka maternice.
Tokolytická terapia podľa indikácií.

METÓDY ÚLIVNE BOLESTI

Premedikácia: atropín sulfát v dávke 0,3–0,6 mg a midozolam (dormicum ©) v dávke 2,5 mg intramuskulárne.
· Ketamín 1–3 mg/kg telesnej hmotnosti intravenózne alebo 4–8 mg/kg telesnej hmotnosti intramuskulárne.
· Propofol v dávke 40 mg každých 10 sekúnd intravenózne až do nástupu klinických príznakov anestézie. Priemerná dávka je 1,5-2,5 mg / kg telesnej hmotnosti.

CHIRURGICKÉ METÓDY NA KOREKCIU ISTMICKO-KRČNEJ NEDOSTATOČNOSTI

V súčasnosti je najviac akceptovaná metóda:

Metóda šitia krčka maternice kruhovým taštičkovým stehom podľa MacDonalda.
Operačná technika: Na hranici prechodu sliznice predného pošvového fornixu sa s prevlečenou ihlou aplikuje na krčok maternice z odolného materiálu (lavsan, hodváb, chrómovaný katgut, mersilénová páska). hlboko cez tkanivá sú konce nití zviazané do uzla v prednom vaginálnom fornixe. Dlhé konce ligatúry sú ponechané, aby sa dali ľahko odhaliť pred pôrodom a dali sa ľahko odstrániť.

Je tiež možné použiť iné metódy korekcie ICI:

· Tvarované stehy na krčku maternice podľa metódy A.I. Lyubimova a N.M. Mammadalijevová.
Operačná technika:
Na hranici prechodu sliznice predného vaginálneho fornixu, 0,5 cm od strednej čiary vpravo, sa krčok maternice prepichne ihlou s mylarovou niťou cez celú hrúbku, čím sa vytvorí prepichnutie v zadnej časti vaginálny fornix.
Koniec vlákna sa prenesie na ľavú bočnú časť vaginálneho fornixu, sliznica a časť hrúbky krčka maternice sa prepichnú ihlou, čím sa injekcia vykoná 0,5 cm vľavo od stredovej čiary. Koniec druhej lavsanovej nite sa prenesie do pravej bočnej časti vaginálneho fornixu, potom sa sliznica a časť hrúbky maternice prepichnú pichnutím v prednej časti vaginálneho fornixu. Tampón sa nechá 2-3 hodiny.

· Šitie krčka maternice podľa metódy V.M. Sidelnikova (s hrubými ruptúrami krčka maternice na jednej alebo oboch stranách).
Operačná technika:
Prvý nitkový steh sa aplikuje podľa MacDonaldovej metódy tesne nad ruptúrou krčka maternice. Druhý nitkový steh sa uskutočňuje nasledovne: pod prvým 1,5 cm cez hrúbku steny krčka maternice od jedného okraja medzery k druhému sa kruhovo prevlečie niť pozdĺž guľového kruhu. Jeden koniec vlákna sa vstrekne do krčka maternice do zadnej pery a po zachytení bočnej steny krčka maternice sa urobí prepichnutie v prednej časti vaginálneho fornixu, pričom sa roztrhnutý laterálny predný ret krčka maternice skrúti ako slimák a je vyvedený do prednej časti vaginálneho fornixu. Vlákna sú spojené.
Na šitie sa používa moderný šijací materiál "Cerviset".

KOMPLIKÁCIE

· Spontánny potrat.
· Krvácajúca.
Pretrhnutie amniotických membrán.
Nekróza, erupcia cervikálneho tkaniva s vláknami (lavsan, hodváb, nylon).
Tvorba preležanín, fistúl.
Chorioamnionitída, sepsa.
Kruhová avulzia krčka maternice (na začiatku pôrodu a prítomnosti stehov).

ZNAKY POOPERAČNÉHO OBDOBIA

Bezprostredne po operácii máte dovolené vstať a chodiť.
Liečba vagíny a krčka maternice 3% roztokom peroxidu vodíka, monohydrátu benzyldimetyl-myristoylaminopropylamóniumchloridu, chlórhexidínu (v prvých 3-5 dňoch).
Nasledujúce lieky sú predpísané na terapeutické a profylaktické účely.
- Spazmolytiká: drotaverín 0,04 mg 3-krát denne alebo intramuskulárne 1-2-krát denne počas 3 dní.
- Adrenomimetiká: hexoprenalín v dávke 2,5 mg alebo 1,25 mg 4-krát denne počas 10-12 dní, súčasne sa predpisuje verapamil v dávke 0,04 g 3-4-krát denne.
- Antibakteriálna liečba podľa indikácií s vysokým rizikom infekčných komplikácií, berúc do úvahy údaje z mikrobiologickej štúdie vaginálneho výtoku s citlivosťou na antibiotiká.
Prepustenie z nemocnice sa vykonáva 5-7 deň (s nekomplikovaným priebehom pooperačného obdobia).
Na ambulantnej báze sa vyšetrenie krčka maternice vykonáva každé 2 týždne.
Stehy z krčka maternice sa odstraňujú v 37-38 týždni tehotenstva.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

· Pri hrozbe prerušenia tehotenstva, najmä pri zvyčajnom potrate, je potrebné sledovať stav krčka maternice pomocou ultrazvuku.
· Účinnosť chirurgickej liečby CI a gravidity je 85-95%.
· Je potrebné dodržiavať liečebno-ochranný režim.

a perinatológia FPO

Hlava odbor: d.m.s., prof.

Prednáša: zadok.

správa

Na tému: "Chirurgická korekcia isthmicko-cervikálnej insuficiencie"

Vypracovala: študentka 5. ročníka, skupina č.21

IIFakulta medicíny

odbor: "Pediatria"

Lugansk 2011

Napriek výraznému pokroku dosiahnutému za posledné desaťročia v oblasti pôrodníctva a gynekológie je problém potratov stále aktuálny. Predčasný pôrod je jednou z hlavných príčin novorodeneckej morbidity a mortality. Príčiny potratu sú zložité a rôznorodé. Zároveň je hlavnou z nich isthmicko-cervikálna insuficiencia (ICI), ktorá predstavuje 30 – 40 % všetkých neskorých potratov a predčasných pôrodov.

Ak konzervatívna terapia nie je účinná, je potrebná chirurgická korekcia ICI, ktorá je najúčinnejšia vo včasných štádiách tehotenstva, kedy nedochádza k výraznému skráteniu a otvoreniu krčka maternice, ako aj k riziku infekcie plodu.

Podľa prílohy nariadenia MZ č. 000 z 01.01.2001 liečba istmicko-cervikálnej insuficiencie spočíva v zavedení profylaktického alebo terapeutického (urgentného) stehu (cerkláže) na krčku maternice.

Všeobecné podmienky pre použitie švu:

Živý plod bez viditeľných malformácií;

Celý fetálny močový mechúr;

Žiadne príznaky chorionamnionitídy;

Absencia pôrodnej aktivity a / alebo krvácanie;

Prvý alebo druhý stupeň čistoty vagíny.

Preventívne šitie na krčku maternice.

Je indikovaný pre vysokorizikové ženy, ktoré majú v anamnéze dva alebo viac potratov alebo predčasných pôrodov v druhom trimestri gravidity. Vykonáva sa do týždňa tehotenstva za prítomnosti vyššie uvedených podmienok.

Terapeutický šev na krčku maternice

Indikované pre ženy s rizikom podľa ultrazvukových údajov:

Krátky krk (menej ako 2,5 cm) bez klinovitej transformácie cervikálneho kanála;

Krátky krk v kombinácii s progresívnou klinovitou transformáciou cervikálneho kanála;

Krátky krk v kombinácii s progresívnou klinovitou transformáciou cervikálneho kanála o 40 % alebo viac v jedinej štúdii.

Naliehavý alebo terapeutický steh na krčku maternice sa ženám ponúka od okamihu diagnózy. Vykonáva sa do 22 týždňov.

Kontraindikácie chirurgickej korekcie CI:

1. Choroby a patologické stavy, ktoré sú kontraindikáciou predĺženia tehotenstva.

2. Krvácanie počas tehotenstva.

3. Zvýšený tonus maternice, ktorý nie je možné liečiť.

4. fetálny CM.

5. Akútne zápalové ochorenia panvových orgánov - 3-4 stupeň čistoty pošvového obsahu.

Príprava na operáciu:

1. Mikrobiologické vyšetrenie vaginálneho výtoku a krčka maternice.

2. Tokolytická terapia podľa indikácií.

Spôsoby anestézie:

1. Premedikácia: atropín sulfát v dávke 0,3-0,6 mg a midozolam v dávke 2,5 mg intramuskulárne.

2. Ketamín 1-3 mg/kg telesnej hmotnosti intravenózne alebo 4-8 mg/kg telesnej hmotnosti intramuskulárne.

3. Propofol 40 mg IV každých 10 sekúnd, kým sa neobjavia klinické príznaky anestézie. Priemerná dávka je 1,5-2,5 mg/kg telesnej hmotnosti.

Úspech chirurgickej liečby CI závisí od množstva podmienok:

1. Prísne odôvodnenie indikácií na chirurgickú intervenciu.

2. Správna voľba spôsobu prevádzky.

3. Prevencia zvýšenej excitability a kontraktilnej aktivity maternice.

4. Absencia patogénnej mikroflóry vo vagíne.

5. Kvalita použitého materiálu (hodváb, lavsan, mersilén).

Účinnosť chirurgickej liečby CI a gravidity je 85-95%.

V súčasnosti boli vyvinuté rôzne metódy chirurgickej liečby CI. Štúdie potvrdzujú, že táto metóda je menej traumatická, účinná a neovplyvňuje nepriaznivo zdravie matky plodu.

Najbežnejšie metódy chirurgickej korekcie CI sú:

1. Zavedenie kruhového stehu na krčku maternice.

2. Zúženie vnútorného hltana podľa McDonalda (MC Donald), Shirodkara (Shirodkar), Lyubimova, Michajlenka, Sidelnikovej.

3. Šitie otvoru maternice podľa Scendi (Sreridi).

4. Vytvorenie duplikácie cervikálnych tkanív podľa Orekhovej a Karimovej.

Hlavnými metódami chirurgickej liečby sú mechanické zúženie funkčne a (alebo) anatomicky defektného vnútorného krčka maternice a zošitie vonkajšieho krčka maternice nevstrebateľným šijacím materiálom. Operácie, ktoré odstraňujú menejcennosť vnútorného hltana krčka maternice, sú fyziologickejšie, pretože po operácii zostáva drenážny otvor na odtok sekrétu z maternice.

V súčasnosti je najviac akceptovaná metóda:

Metóda zošívania krčka maternice cirkulárnou taštičkovou sutúrou podľa Mac Donalda (1957). Operačná technika: na hranici prechodu sliznice predného pošvového fornixu sa na krčok maternice aplikuje taštičkový steh z odolného materiálu (lavsan, hodváb, marsilén), pričom ihla prechádza hlboko cez tkanivá, konce nití sú zviazané do uzla v prednom vaginálnom fornixe. Dlhé konce ligatúr nechajte, aby sa dali pred pôrodom ľahko odhaliť a dali sa ľahko odstrániť.

Je tiež možné použiť iné metódy korekcie ICI:

Uloženie stehov v tvare U na krčku maternice podľa metódy Lyubimovej a Mamedaliyeva (1981). Táto technika je metódou voľby pri prolapse močového mechúra plodu (predtým sa močový mechúr plodu posiela tampónom do dutiny maternice). Operačná technika: na hranici prechodu sliznice predného vaginálneho fornixu, ustupujúceho 0,5 cm od strednej čiary vpravo, sa krčok maternice prepichne ihlou s mylarovou niťou cez celú hrúbku, čím sa prepichne zadná časť vaginálneho fornixu. Koniec vlákna sa prenesie na ľavú bočnú časť vaginálneho fornixu, sliznica a časť hrúbky maternice sa prepichnú ihlou, čím sa injekcia vykoná 0,5 cm vľavo od stredovej čiary. Koniec druhej lavsanovej nite sa prenesie do pravej bočnej časti vaginálneho fornixu, potom sa sliznica a časť hrúbky maternice prepichnú pichnutím v prednej časti vaginálneho fornixu. Tampón sa nechá 2-3 hodiny.

Cerkelage od Shirodkara (1956)- jednoradový steh, ktorý sa aplikuje po obvode krčka maternice na úrovni vnútorného otvoru krčka maternice po posunutí močového mechúra dopredu a konečníka späť. Steh je utiahnutý vpredu a vzadu a rezy sliznice sú uzavreté.

Šitie krčka maternice podľa metódy Sidelnikovej(s hrubými ruptúrami krčka maternice na jednej alebo oboch stranách). Operačná technika: prvá šnúrková sutúra sa aplikuje podľa McDonaldovej metódy tesne nad ruptúrou krčka maternice. Druhý taštičkový steh sa vykonáva nasledovne: pod prvým o 1,5 cm cez hrúbku steny krčka maternice od jedného okraja medzery k druhému sa kruhovo prevlečie niť pozdĺž guľového kruhu. Jeden koniec vlákna sa vstrekne do krčka maternice do zadnej pery a po zachytení bočnej steny krčka maternice sa urobí prepichnutie v prednej časti vaginálneho fornixu, pričom sa roztrhnutý laterálny predný ret krčka maternice skrúti ako slimák, vedúci do prednej časti vaginálneho fornixu. Vlákna sú spojené.

Metóda Scendi: po excízii sliznice okolo vonkajšieho cervikálneho os sa predný a zadný ret krčka maternice zošijú oddelenými katgutovými alebo hodvábnymi stehmi. Pri zošívaní vonkajšieho hltana vzniká v dutine maternice uzavretý priestor, čo je veľmi nepriaznivé, ak je v maternici latentná infekcia. Operácia Scendi nie je účinná pri cervikálnej deformite a prolapse močového mechúra plodu; neodporúča sa vykonávať s eróziou krčka maternice, podozrením na latentnú infekciu a veľkým množstvom hlienu v krčku maternice. Metóda Scendi zaujme svojou jednoduchosťou a je dôvod sa domnievať, že bude široko využívaná.

komplikácie:

1. Spontánny potrat.

2. Krvácajúca.

3. Pretrhnutie amniotických membrán.

4. Nekróza, erupcia cervikálneho tkaniva s vláknami.

5. Tvorba preležanín, fistúl.

6. Chorioamnionitída, sepsa.

7. Kruhové oddelenie krčka maternice (na začiatku pôrodu a prítomnosti stehov).

Vlastnosti pooperačného obdobia:

1. Bezprostredne po operácii máte dovolené vstať a chodiť.

2. Liečba vagíny a krčka maternice 3% roztokom peroxidu vodíka, chlórhexidínu (v prvých 3-5 dňoch).

3. Na terapeutické účely sú predpísané nasledujúce lieky:

ü Spazmolytiká

ü B-agonisty

o Antibakteriálna terapia

Výpis z nemocnice sa vykonáva 5-7 dní.

Ambulantne sa vyšetrenie krčka maternice vykonáva každé 2 týždne.

Stehy z maternice sa odstraňujú v 37-38 týždni tehotenstva.

Záver

Pre účinnú prevenciu predčasného ukončenia tehotenstva je potrebná včasná diagnostika tejto patológie v prenatálnej poradni, čo umožní včasné začatie chirurgickej liečby. Zavedenie cirkulárneho submukózneho stehu na krčku maternice je účinnou metódou na korekciu CI.

Zoznam použitej literatúry:

1. Pôrodníctvo: Národný sprievodca. Ed. , .

2. Aylamazyan: Učebnica pre lekárske fakulty 4. vydanie., príp./. - Petrohrad: SpecLit, 2003. - 582 s.: chor.

3. , a potrat Rozovského, s. 136, M., 2001.

5. Sidelnikovova strata tehotenstva. – M.: Triáda-X, 200. roky.

6. Operatívna gynekológia Willis. - 2. vyd., prepracované. a dodatočné - M.: Lekárska literatúra, 2004. - 540 s.

Medzi rôznymi príčinami potratu zaujíma dôležité miesto isthmicko-cervikálna insuficiencia (ICI). V jeho prítomnosti sa riziko potratu zvyšuje takmer 16-krát.

Celkový výskyt CI počas tehotenstva je 0,2 až 2 %. Táto patológia je hlavnou príčinou potratu v druhom trimestri (asi 40%) a predčasného pôrodu v každom treťom prípade. Zisťuje sa u 34 % žien s obvyklým spontánnym potratom. Podľa väčšiny autorov je takmer 50 % neskorých tehotenských strát spôsobených práve istmicko-cervikálnou nekompetentnosťou.

U žien s donoseným tehotenstvom má pôrod s ICI často rýchly charakter, čo negatívne ovplyvňuje stav dieťaťa. Rýchly pôrod navyše veľmi často komplikujú výrazné praskliny pôrodných ciest sprevádzané masívnym krvácaním. ICN - čo to je?

Definícia pojmu a rizikové faktory

Istmicko-cervikálna insuficiencia je patologické predčasné skrátenie krčka maternice, ako aj rozšírenie jeho vnútorného os (svalového „obturátorového“ prstenca) a krčka maternice v dôsledku zvýšenia vnútromaternicového tlaku počas tehotenstva. To môže spôsobiť, že fetálne membrány spadnú do vagíny, prasknú a stratia tehotenstvo.

Dôvody rozvoja ICI

V súlade s modernými koncepciami sú hlavnými príčinami menejcennosti krčka maternice tri skupiny faktorov:

Organické - tvorba cikatrických zmien po traumatickom poranení krku.
Funkčné.
Vrodený - genitálny infantilizmus a malformácie maternice.

Najčastejším provokujúcim faktorom sú organické (anatomické a štrukturálne) zmeny. Môžu vyplývať z:

prietrže krčka maternice pri pôrode s veľkým plodom, a;
a extrakcia plodu koncom panvovým;
rýchly pôrod;
uloženie pôrodníckych klieští a vákuová extrakcia plodu;
manuálne oddelenie a pridelenie placenty;
vykonávanie činností na ničenie ovocia;
umelé inštrumentálne potraty a;
operácie na krčku maternice;
rôzne iné manipulácie sprevádzané jeho inštrumentálnym rozšírením.

Funkčný faktor predstavuje:

dysplastické zmeny v maternici;
hypofunkcia vaječníkov a zvýšený obsah mužských pohlavných hormónov v tele ženy (hyperandrogenizmus);
zvýšené hladiny relaxínu v krvi v prípadoch viacpočetného tehotenstva, indukcia ovulácie gonadotropnými hormónmi;
dlhodobé chronické alebo akútne zápalové ochorenia vnútorných pohlavných orgánov.

Rizikovými faktormi sú aj vek nad 30 rokov, nadváha a obezita, mimotelové oplodnenie.

V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že prevencia CI spočíva v náprave existujúcej patológie a vo vylúčení (ak je to možné) príčin, ktoré spôsobujú organické zmeny na krčku maternice.

Klinické prejavy a diagnostické možnosti

Je pomerne ťažké stanoviť diagnózu isthmicko-cervikálnej insuficiencie, s výnimkou prípadov hrubých posttraumatických anatomických zmien a niektorých vývojových anomálií, pretože v súčasnosti existujúce testy nie sú úplne informatívne a spoľahlivé.

Za hlavný príznak v diagnostike väčšina autorov považuje zníženie dĺžky krčka maternice. Počas vaginálneho vyšetrenia v zrkadlách je tento príznak charakterizovaný ochabnutými okrajmi vonkajšieho hltana a jeho roztvorením, pričom vnútorný hltan voľne prechádza prstom gynekológa.

Diagnóza pred otehotnením je stanovená, ak je možné zaviesť dilatátor č. 6 do cervikálneho kanála počas sekrečnej fázy. Je žiaduce určiť stav vnútorného hltana 18. - 20. deň od začiatku menštruácie, to znamená v druhej fáze cyklu, pomocou ktorej sa určuje šírka vnútorného hltana. Bežne je jeho hodnota 2,6 mm a prognosticky nepriaznivý znak je 6-8 mm.

Počas samotného tehotenstva sa ženy spravidla nesťažujú a klinické príznaky naznačujúce možnosť hroziaceho potratu zvyčajne chýbajú.

V zriedkavých prípadoch sú možné nepriame príznaky CI, ako napríklad:

pocity nepohodlia, "prasknutia" a tlaku v dolnej časti brucha;
bodavá bolesť vo vaginálnej oblasti;
výtok z pohlavného traktu slizničnej alebo zdravej povahy.

Počas obdobia pozorovania na prenatálnej klinike má taký príznak, akým je prolaps (protrúzia) močového mechúra, značný význam vo vzťahu k diagnostike a liečbe tehotnej ženy. Zároveň sa stupeň hrozby ukončenia tehotenstva posudzuje podľa 4 stupňov jeho umiestnenia:

I stupeň - nad vnútorným hltanom.
II stupeň - na úrovni vnútorného hltana, ale nie je vizuálne určený.
III stupeň - pod vnútorným hltanom, to znamená v lúmene cervikálneho kanála, čo naznačuje už neskoré zistenie jeho patologického stavu.
IV stupeň - vo vagíne.

Kritériá na predbežnú klinickú diagnózu isthmicko-cervikálnej insuficiencie a zaradenie pacientov do rizikových skupín sú teda:

Mierne bolestivé potraty v neskorom tehotenstve alebo rýchly predčasný pôrod v minulosti.
. Toto zohľadňuje, že každé nasledujúce tehotenstvo skončilo predčasným pôrodom v ešte skorších termínoch tehotenstva.
Tehotenstvo po dlhom období neplodnosti a užívania.
Prítomnosť prolapsu blán v cervikálnom kanáli na konci predchádzajúcej gravidity, ktorá sa zisťuje podľa anamnézy alebo z dispenzárnej evidenčnej karty umiestnenej v prenatálnej poradni.
Údaje z pošvového vyšetrenia a vyšetrenia v zrkadlách, pri ktorých sa zisťujú príznaky mäknutia pošvovej časti krčka maternice a jej skrátenia, ako aj prolaps močového mechúra plodu do pošvy.

Vo väčšine prípadov však aj výrazný stupeň prolapsu močového mechúra prebieha bez klinických príznakov, najmä u prvorodičiek, v dôsledku uzavretého vonkajšieho os a rizikové faktory nie je možné identifikovať až do začiatku pôrodu.

V tomto ohľade získava ultrazvuk pri isthmicko-cervikálnej insuficiencii so stanovením dĺžky krčka maternice a šírky jeho vnútorného os (cervikometria) vysokú diagnostickú hodnotu. Spoľahlivejšia je technika echografického vyšetrenia pomocou transvaginálneho senzora.

Ako často by sa mala robiť cervikometria pri CCI?

Vykonáva sa v obvyklých termínoch skríningu tehotenstva, čo zodpovedá 10-14, 20-24 a 32-34 týždňom. U žien s opakovaným potratom v druhom trimestri, v prípadoch zjavnej prítomnosti organického faktora alebo ak existuje podozrenie na možnosť posttraumatických zmien od 12. do 22. týždňa tehotenstva, sa odporúča vykonať dynamickú štúdiu - každý týždeň alebo 1 krát za dva týždne (v závislosti od výsledkov vyšetrenia krčka maternice v zrkadlách). Za predpokladu prítomnosti funkčného faktora sa cervikometria vykonáva od 16. týždňa tehotenstva.

Kritériá na vyhodnotenie údajov echografickej štúdie, najmä na základe ktorej sa vykoná konečná diagnóza a zvolí sa liečba CI počas tehotenstva, sú:

U žien s prvou a druhou graviditou v termínoch kratších ako 20 týždňov je dĺžka krku, ktorá je 3 cm, kritická z hľadiska hroziaceho spontánneho potratu. Takéto ženy potrebujú intenzívne sledovanie a zaradenie do rizikovej skupiny.
Do 28. týždňa u viacpočetných tehotenstiev je dolná hranica normálnej dĺžky krčka 3,7 cm u prvorodených a 4,5 cm u viacpočetných žien.
Norma dĺžky krku u viacrodičiek zdravých tehotných žien a žien s ICI v 13-14 týždni je od 3,6 do 3,7 cm a po 17-20 týždňoch sa krčka maternice s insuficienciou skráti na 2,9 cm.
Absolútnym znakom potratu, ktorý už vyžaduje vhodnú chirurgickú korekciu ICI, je dĺžka krčka maternice, ktorá je 2 cm.
Šírka vnútornej kosti je normálna, ktorá je 2,58 cm do 10. týždňa, rovnomerne sa zvyšuje a dosahuje 4,02 cm do 36. týždňa. Zníženie pomeru dĺžky krku k jeho priemeru v oblasti interný os k 1,12 má prognostickú hodnotu -1,2. Normálne je tento parameter 1,53-1,56.

Variabilita všetkých týchto parametrov je zároveň ovplyvnená tonusom maternice a jej kontraktilnou aktivitou, nízkym uchytením placenty a stupňom vnútromaternicového tlaku, čo spôsobuje určité ťažkosti pri interpretácii výsledkov z hľadiska diferenciálnej diagnostiky príčin. hroziaceho potratu.

Spôsoby, ako udržať a predĺžiť tehotenstvo

Pri výbere metód a liekov na korekciu patológie u tehotných žien je potrebný diferencovaný prístup.

Ide o tieto metódy:

konzervatívne - klinické odporúčania, liečba liekmi, použitie pesaru;
chirurgické metódy;
ich kombinácia.

Zahŕňa psychologický dopad vysvetlením možnosti úspešného tehotenstva a pôrodu a dôležitosť dodržiavania všetkých odporúčaní gynekológa. Poskytujú sa rady týkajúce sa odstránenia psychického stresu, stupňa fyzickej aktivity v závislosti od závažnosti patológie, možnosti dekompresnej gymnastiky. Nie je dovolené nosiť bremená s hmotnosťou nad 1 - 2 kg, dlhé chodenie a pod.

Môžem sedieť s ICI?

Dlhý pobyt v sede, ako aj vertikálna poloha vo všeobecnosti prispieva k zvýšeniu vnútrobrušného a vnútromaternicového tlaku. V tomto ohľade je počas dňa žiaduce byť vo vodorovnej polohe častejšie a dlhšie.

Ako si ľahnúť s ICI?

Musíte odpočívať na chrbte. Nožný koniec postele by mal byť zdvihnutý. V mnohých prípadoch sa odporúča prísny pokoj na lôžku, hlavne podľa vyššie uvedených ustanovení. Všetky tieto opatrenia môžu znížiť stupeň vnútromaternicového tlaku a riziko prolapsu močového mechúra plodu.

Liečebná terapia

Liečba začína priebehom protizápalovej a antibakteriálnej terapie liekmi zo skupiny fluorochinolónov alebo cefalosporínov tretej generácie, berúc do úvahy výsledky predbežnej bakteriologickej štúdie.

Na zníženie vnútromaternicového tlaku, a teda aj vnútromaternicového tlaku, sa predpisujú antispazmické lieky, ako je Papaverin perorálne alebo v čapíkoch, No-shpa perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne. Pri ich nedostatočnej účinnosti sa používa tokolytická terapia, ktorá prispieva k výraznému zníženiu kontraktility maternice. Optimálnym tokolytikom je Nifedipín, ktorý má najmenší počet vedľajších účinkov a ich nevýznamnú závažnosť.

Okrem toho sa pri ICI odporúča spevnenie krčka maternice Utrozhestanom organického pôvodu do 34 týždňov tehotenstva a funkčnou formou cez Proginovov prípravok do 5-6 týždňov, potom sa Utrozhestan predpisuje do 34. týždňov. Namiesto Utrogestanu, ktorého aktívnou zložkou je progesterón, možno predpísať jeho analógy (Dufaston alebo dydrogesterón). V prípadoch hyperandrogenizmu sú základnými liekmi v liečebnom programe glukokortikoidy (Metipred).

Chirurgické a konzervatívne metódy korekcie CI

Môže sa krčka maternice predĺžiť pomocou CCI?

Aby sa zväčšila jeho dĺžka a zmenšil sa priemer vnútorného os, používajú sa aj metódy chirurgické (šitie) a konzervatívne vo forme inštalácie perforovaných silikónových pôrodníckych pesarov rôznych vzorov, ktoré pomáhajú posúvať krčok maternice smerom ku krížovej kosti a udržiavať ho. to v tejto polohe. Vo väčšine prípadov však k predĺženiu krku na požadovanú (pre dané obdobie fyziologickú) hodnotu nedochádza. Použitie chirurgickej metódy a pesaru sa uskutočňuje na pozadí hormonálnej a v prípade potreby antibiotickej terapie.

Čo je lepšie - stehy alebo pesar pre CCI?

Postup inštalácie pesaru je na rozdiel od chirurgickej techniky šitia pomerne jednoduchý z hľadiska technického prevedenia, nevyžaduje použitie anestézie, je ženou ľahko tolerovaný a hlavne nespôsobuje poruchy prekrvenia v r. tkanivách. Jeho funkciou je znížiť tlak plodového vajíčka na nekompetentný krčok maternice, zachovať hlienovú zátku a znížiť riziko infekcie.

Pôrodnícky vykladací pesar

Aplikácia akejkoľvek techniky si však vyžaduje diferencovaný prístup. Pri organickej forme ICI sa odporúča použitie kruhových stehov alebo stehov v tvare U (lepšie) v 14. – 22. týždni tehotenstva. Ak má žena funkčnú formu patológie, pôrodnícky pesar môže byť inštalovaný v období 14 až 34 týždňov. V prípade progresívneho skracovania krčka maternice na 2,5 cm (alebo menej) alebo zväčšenia priemeru vnútorného os na 8 mm (alebo viac) sa okrem pesaru aplikujú chirurgické stehy. Odstránenie pesaru a odstránenie stehov v CCI sa vykonáva v nemocnici v 37. - 38. týždni tehotenstva.

ICI je teda jednou z najčastejších príčin potratu pred 33. týždňom. Tento problém bol študovaný v dostatočnom rozsahu a adekvátne korigovaný ICI 87 % alebo viac umožňuje dosiahnuť požadované výsledky. Zároveň sú stále diskutabilné metódy korekcie, spôsoby kontroly ich účinnosti, ako aj otázka optimálneho načasovania chirurgickej liečby.

Nazývajú patológiu, počas vývoja ktorej dochádza k skráteniu a zmäkčeniu krčka maternice, sprevádzané jeho otvorením. U žien, ktoré nosia dieťa, môže choroba vyvolať spontánny potrat.

Vo svojom prirodzenom stave je krčok maternice ako svalový krúžok, ktorý dokáže udržať plod v dutine maternice až do času stanoveného prírodou. Záťaž, ku ktorej dochádza pri počatí dieťaťa, sa s vývojom zvyšuje, pretože v dôsledku zväčšujúceho sa objemu plodovej vody sa zvyšuje aj vnútromaternicový tlak.

Výsledkom je, že počas tvorby ICI krčok maternice nie je schopný zvládnuť záťaž.

Príznaky ICI nie sú príliš zreteľné, keďže nedochádza k krvácaniu a bolesti pri otváraní krčka maternice, môže sa vyskytnúť hojná leukorea, časté močenie a pocit ťažoby v podbrušku.

Indikácie a kontraindikácie pre použitie pesarov

S rozvojom ICI zahŕňajú odporúčania špecialistov okrem úplného odpočinku aj chirurgickú intervenciu alebo použitie špeciálnych krúžkov, ktoré sa nosia na krčku maternice a chránia ich pred prezradením. Takéto zariadenia vyrobené z plastu a silikónu sa nazývajú pesary.

Existuje množstvo indikácií a kontraindikácií pre použitie pôrodníckych pesarov. Na začiatok zvážte ICI a klinické odporúčania pre použitie pesarov:

hlavnou indikáciou je prítomnosť isthmicko-cervikálnej insuficiencie u pacienta s čiastočným alebo úplným otvorením krčka maternice;
potraty, predčasný pôrod sprevádzajúci predchádzajúce tehotenstvá;
dysfunkcia vaječníkov alebo genitálny infantilizmus;
krúžok je možné nainštalovať ako pripoistenie, ak predchádzajúce tehotenstvo skončilo cisárskym rezom, v prípade viacpočetného tehotenstva, pri výraznej fyzickej námahe alebo ťažkom psycho-emocionálnom stave, keď došlo k počatiu po dlhodobej liečbe neplodnosti.

Napriek nepochybným výhodám, ktoré prináša používanie pesarov, má metóda určité kontraindikácie. Môže ísť o individuálnu neznášanlivosť pomôcky alebo znateľné nepohodlie pri dlhodobom nosení krúžku, patológiu plodu, a teda potrebu potratu, zúženie vaginálneho vstupu alebo prítomnosť kolpitídy, čo môže prispieť k posunu. pesaru, krvavý výtok. V týchto prípadoch možno na zachovanie plodu použiť šitie krčka maternice.

Vlastnosti používania pôrodníckeho krúžku

Podľa štatistík sa riziko spontánneho potratu s inštaláciou krúžku a predčasným pôrodom znižuje o 85%. Zároveň existuje určitá prevencia CCI počas tehotenstva a odporúčania pre inštaláciu zariadenia:

pred inštaláciou pesaru musí žena liečiť existujúce patológie;
samotný proces môže spôsobiť krátkodobú bolesť;
na zníženie nepohodlia budete musieť krúžok namazať špeciálnymi krémami alebo gélmi;
pesary sa vyrábajú v rôznych veľkostiach a tvaroch, ich správny výber je kľúčom ku kompetentnej a presnej inštalácii a vysokej rýchlosti prispôsobenia pacienta zariadeniu;
krúžok môže mierne tlačiť na močový mechúr, žene často trvá niekoľko dní, kým si zvykne;
s nízkou inštaláciou pesaru v dôsledku fyziologických charakteristík ženského tela môže pacient zaznamenať časté močenie.

Pri odstraňovaní pesaru nie sú žiadne nepríjemné pocity, proces je oveľa jednoduchší na inštaláciu. Po jej vylúčení na sedem dní bude potrebné sanovať pôrodné cesty. Odstránenie krúžku nespôsobuje predčasný pôrod.

Správanie pri nosení pesaru a preventívne opatrenia

Správanie pacientky s nainštalovaným pôrodníckym krúžkom sa zvyčajne nelíši od životného štýlu iných tehotných žien, existuje však niekoľko odporúčaní, ktoré by sa nemali zanedbávať:

pri diagnostike ICI a inštalácii pôrodníckeho krúžku sú zakázané sexuálne kontakty, nadmerná excitácia, ktorá prispieva k zvýšeniu tonusu maternice;
nosenie pesaru si nevyžaduje špeciálnu hygienickú starostlivosť, ale náter si budete musieť robiť pravidelne s odstupom dvoch až troch týždňov. V závislosti od výsledkov môže byť predpísané zavlažovanie alebo použitie čapíkov;
je potrebné kontrolovať polohu krúžku a sledovať stav krčka maternice;
pesar by sa mal nosiť takmer zvyšok času pred pôrodom po jeho zavedení. Zvyčajne sa extrakcia krúžku uskutočňuje v 36-38 týždňoch;
skoré odstránenie krúžku je možné s rozvojom zápalových procesov, ak je to potrebné, čo vyvoláva predčasné vyriešenie záťaže v prítomnosti určitých zdravotných indikátorov.

Zároveň ani pri včasnej inštalácii zariadenia nie je možné zaručiť zachovanie tehotenstva až do neskorého obdobia - pôrod môže začať, aj keď existuje pôrodnícky krúžok. Po odstránení pesaru nie sú žiadne komplikácie.

Pokiaľ ide o prevenciu CCI, ak je prítomná počas tehotenstva, ďalšie počatie by sa malo začať najskôr o dva roky neskôr. Potom budete musieť čo najskôr navštíviť gynekológa a zaregistrovať sa podľa odporúčaní popredného odborníka.

Dokonca aj prítomnosť isthmicko-cervikálnej insuficiencie s včasným prístupom k špecialistovi poskytne všetky potrebné podmienky pre rast dieťaťa, jeho vývoj a narodenie.

Pri diagnostikovaní ICI by ste nemali zúfať, aby ste priviedli dieťa k vypočítanému dátumu a zabezpečili jeho prirodzené narodenie, budete potrebovať:

zvoliť správnu taktiku na zvládnutie tehotenstva;
vypracovať liečebný a ochranný režim;
na vytvorenie potrebnej psychologickej nálady u ženy.

Tento prístup umožní, aby sa dieťa narodilo včas a zabezpečilo dobré zdravie.

Naše pôrodnícke pesary počas tehotenstva sú účinným opatrením na prevenciu a liečbu CCI. Produkty prešli všetkými potrebnými klinickými skúškami a majú všetky potrebné certifikáty a povolenia.