Stanovenie proteinúrie pri analýze moču. Odrody proteinúrie, ich charakteristické vlastnosti Selektívna proteinúria je určená na posúdenie funkčného stavu

Proteinúria je vylučovanie bielkovín močom nad normálne hodnoty. Toto je najčastejší príznak poškodenia obličiek. Za normálnych okolností sa do moču denne nevylúči viac ako 50 mg bielkovín, ktoré pozostávajú z filtrovaných plazmatických bielkovín s nízkou molekulovou hmotnosťou.

• Porážka renálnych tubulov (intersticiálna nefritída, tubulopatie) vedie k narušeniu reabsorpcie filtrovaného proteínu a jeho výskytu v moči.
• Pre vznik proteinúrie sú dôležité aj hemodynamické faktory - rýchlosť a objem kapilárneho prietoku krvi, rovnováha hydrostatického a onkotického tlaku. Zvyšuje sa priepustnosť kapilárnej steny, čo prispieva k proteinúrii, a to ako so znížením rýchlosti prietoku krvi v kapilárach, tak aj s glomerulárnou hyperperfúziou a intraglomerulárnou hypertenziou. Pri hodnotení proteinúrie, najmä prechodnej, a u pacientov s obehovým zlyhaním je potrebné vziať do úvahy možnú úlohu hemodynamických zmien.

Príznaky a diagnostika proteinúrie

Súvisí s chorobami proteinúria sa delí na funkčnú a patologickú.

Funkčná proteinúria pozorované u pacientov so zdravými obličkami. Funkčná proteinúria je nízka (do 1 g / deň), zvyčajne prechodná, izolovaná (neexistujú žiadne iné príznaky poškodenia obličiek), zriedkavo kombinovaná s erytrocytúriou, leukocytúriou, cylindúriou. Existuje niekoľko typov funkčnej proteinúrie:

• Ortostatický. Vyskytuje sa u mladých ľudí vo veku 13-20 rokov, nepresahuje 1 g / deň, zmizne v polohe na chrbte. Tento typ proteinúrie sa diagnostikuje ortostatickým testom – pacient odoberie prvú rannú porciu moču bez toho, aby vstal z postele, potom vykoná malú fyzickú aktivitu (chôdza po schodoch), po ktorej odoberie druhú porciu moču na analýzu. . Neprítomnosť bielkovín v prvej a prítomnosť v druhej časti moču naznačuje ortostatickú proteinúriu.
• Horúčka (do 1-2 g / deň). Pozoruje sa pri febrilných stavoch, častejšie u detí a starších ľudí, mizne s normalizáciou telesnej teploty, je založená na zvýšení glomerulárnej filtrácie.
• Tenzná proteinúria (pochodujúca). Vyskytuje sa po ťažkej fyzickej námahe, zisťuje sa v prvej časti moču, vymizne pri bežnej fyzickej námahe. Je založená na redistribúcii prietoku krvi s relatívnou ischémiou proximálnych tubulov.
• Proteinúria pri obezite. Súvisí s rozvojom intraglomerulárnej hypertenzie a hyperfiltrácie na pozadí zvýšených koncentrácií renínu a angiotenzínu. Pri úbytku hmotnosti a liečbe ACE inhibítormi sa môže znížiť a dokonca vymiznúť.
• fyziologická proteinúria. Tehotenstvo môže viesť k jeho vzhľadu, pretože je sprevádzané zvýšením glomerulárnej filtrácie bez zvýšenia tubulárnej reabsorpcie. Hladina by nemala presiahnuť 0,3 g/deň.
• Idiopatický prechodný. U zdravých jedincov sa zistí pri lekárskej prehliadke a chýba pri následných testoch moču.

Patologická proteinúria sa zisťuje pri ochoreniach obličiek, močových ciest, ako aj pri vystavení extrarenálnym faktorom.

Podľa zdroja Proteinúria môže byť prerenálna, renálna alebo postrenálna.

prerenálne, alebo proteinúria "pretečenie" pozorované pri mnohopočetnom myelóme (Bence-Jonesova proteinúria), rabdomyolýze, Waldenstromovej makroglobulinémii, masívnej intravaskulárnej hemolýze. Kongesčná proteinúria sa môže pohybovať od 0,1 do 20 g/deň. Vysoká proteinúria (viac ako 3,5 g / deň.) v tomto prípade nie je známkou nefrotického syndrómu, pretože nie je sprevádzaná hypoalbuminémiou a jej ďalšími príznakmi. Na identifikáciu myelómovej nefropatie musí pacient vyšetriť moč na Bence-Jonesov proteín.

Renálna proteinúria podľa mechanizmu výskytu môže byť glomerulárny a tubulárny.

Glomerulárna proteinúria sa pozoruje pri väčšine ochorení obličiek - glomerulonefritída (primárne a systémové ochorenia), amyloidóza obličiek, diabetická glomeruloskleróza, ako aj pri hypertenzii, "kongestívnej" obličke.

Tubulárna proteinúria sa pozoruje pri intersticiálnej nefritíde, pyelonefritíde, vrodených tubulopatiách (Fanconiho syndróm) a iných ochoreniach obličiek s prevládajúcou léziou tubulov.

Glomerulárna a tubulárna proteinúria sa odlišuje prítomnosťou α1-mikroglobulínu a kvantitatívnym porovnaním albumínu a β2-mikroglobulínu v moči, ktoré sa bežne pohybuje v rozmedzí od 50:1 do 200:1. Pomer albumínu a β2-mikroglobulínu je 10:1 a α1-mikroglobulín svedčí o tubulárnej proteinúrii. Pri glomerulárnej proteinúrii tento pomer presiahne 1000:1.

Postrenálna proteinúria má extrarenálny pôvod, vyvíja sa v prítomnosti bakteriálneho zápalového procesu v močovom systéme (pyelonefritída) v dôsledku zvýšenej exsudácie plazmatických bielkovín do moču.

Zloženie prideliť selektívnu a neselektívnu proteinúriu.

Selektívna proteinúria charakterizované uvoľňovaním proteínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, najmä albumínu. Prognosticky sa považuje za priaznivejšie ako neselektívne.

o neselektívna proteinúria proteín sa uvoľňuje so strednou a vysokou molekulovou hmotnosťou (α2-makroglobulíny, β-lipoproteíny, γ-globulíny). Široké proteínové spektrum neselektívnej proteinúrie poukazuje na závažné poškodenie obličiek, charakteristické pre postrenálnu proteinúriu.

Podľa závažnosti (hodnoty) prideliť mikroalbuminúria, nízka, stredná, vysoká (nefrotická) proteinúria.

mikroalbuminúria- vylučovanie minimálneho, len mierne prekračujúceho fyziologickú normu, albumínu močom (od 30 do 300-500 mg / deň). Mikroalbuminúria je prvým skorým príznakom diabetickej nefropatie, poškodenia obličiek pri arteriálnej hypertenzii, odmietnutia obličkového transplantátu. Preto je pre kategórie pacientov s takýmito indikátormi potrebné predpísať štúdiu denného moču na mikroalbuminúriu pri absencii zmien vo všeobecnej analýze moču.

Nízka(do 1 g/deň) a mierny(od 1 do 3 g / deň) sa pozorujú pri rôznych ochoreniach obličiek a močových ciest (glomerulonefritída, pyelonefritída, nefrolitiáza, nádory obličiek, tuberkulóza atď.). Množstvo proteinúrie závisí od stupňa poškodenia obličiek a od závažnosti zápalového procesu v močovom trakte.

o vysoká (nefrotická) proteinúria strata bielkovín je viac ako 3,5 g/deň. Prítomnosť vysokej proteinúrie v kombinácii s hypoalbuminémiou je znakom nefrotického syndrómu.

Malo by sa pamätať na to, že koncentrácia bielkovín v jednotlivých porciách moču počas dňa sa mení. Pre presnejšiu predstavu o závažnosti proteinúrie sa vyšetruje denný moč (denná proteinúria).

Normálne je v moči zdravých ľudí proteín prítomný v minimálnych množstvách - vo forme stôp (nie viac ako 0,033 g / l.), ktoré nemožno zistiť pomocou kvalitatívnych metód. Vyšší obsah bielkovín v moči sa hodnotí ako proteinúria.

Proteinúria je výskyt bielkovín v moči v množstvách, pri ktorých sa kvalitatívne reakcie na bielkoviny stávajú pozitívnymi.

V závislosti od obsahu bielkovín v moči existujú:

• mierna proteinúria - do 1 g / l;
• stredne exprimovaná proteinúria - 2-4 g / l;
• výrazná proteinúria - viac ako 4 g / l.

Proteinúria nastáva, keď sa proteín prefiltruje z krvi do obličiek alebo keď sa proteín pridá do moču v močovom trakte. V závislosti od príčiny sa rozlišujú tieto typy proteinúrie:

1. Renálne (obličkové):

• funkčné;
• organické.

1. Extrarenálne (extrarenálne).

Renálna (renálna) proteinúria vzniká v dôsledku zvýšenia priepustnosti obličkového filtra v dôsledku poškodenia (organického) a bez poškodenia (funkčného) obličiek.

Funkčná proteinúria sa vyskytuje v dôsledku zvýšenia priepustnosti obličkového filtra v reakcii na silné vonkajšie podráždenie alebo spomalenie prechodu krvi v cievnych glomerulách.

Medzi nimi sú:

1. Fyziologická proteinúria novorodencov - stáva sa - pomerne často v prvých 4-10 dňoch po narodení a je spôsobená prítomnosťou stále slabého funkčného renálneho filtra u novorodenca a pravdepodobne aj pôrodnou traumou;
2. Alimentárna proteinúria – vzniká po konzumácii bielkovinových potravín (vaječný bielok);
3. Ortostatická proteinúria - častejšie pozorovaná u dospievajúcich, podvyživených ľudí, astenikov s lordózou dolnej hrudnej chrbtice. Proteín v moči sa môže objaviť vo významných množstvách pri dlhodobom státí, silnom zakrivení chrbtice (lordóza), ako aj pri prudkej zmene polohy tela z ležania na státie;
4. Horúčková proteinúria - vzniká pri zvýšenej telesnej teplote do 39-40°C pri infekčných ochoreniach. Pôvodca infekcie a zvýšená teplota dráždia obličkový filter, čo vedie k zvýšeniu jeho priepustnosti;
5. Proteinúria spôsobená nervovým (emocionálnym) a fyzickým (pochodovým) preťažením tela;
6. Proteinúria tehotných žien;
7. Kongestívna proteinúria - pozorovaná u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, s ascitom, brušnými nádormi (do 10 g / l). Keď sa prietok krvi vo vaskulárnych glomerulách nefrónu spomalí, vzniká glomerulárna hypoxia, čo vedie k zvýšeniu priepustnosti obličkového filtra. Dlhodobá stagnácia krvi môže spôsobiť organické poškodenie obličiek a viesť k organickej proteinúrii.

Príčinou funkčnej renálnej proteinúrie je teda zvýšenie priepustnosti obličkového filtra (najmä steny ciev glomerulu), nedochádza k poškodeniu obličkového filtra. Preto funkčná proteinúria spravidla: mierna (do 1 g / l); sú zastúpené nízkomolekulovými bielkovinami (albumínmi), krátkodobé (miznú po ukončení pôsobenia podnetu na obličkový filter).

Organická proteinúria vzniká v dôsledku zvýšenia permeability obličkového filtra v dôsledku poškodenia obličkového parenchýmu. Tento typ renálnej proteinúrie sa pozoruje pri akútnej a chronickej nefritíde, nefróze, nefroskleróze, infekčných a toxických léziách obličiek, ako aj u jedincov s vrodenými anatomickými anomáliami obličiek, napríklad v prípade polycystickej choroby, keď je anatomická zmeny spôsobujú výrazné organické poškodenie tkaniva obličiek.

Závažnosť proteinúrie nie vždy naznačuje závažnosť poškodenia obličkového parenchýmu. Príležitostne môže akútna glomerulonefritída s vysokou proteinúriou rýchlo vymiznúť a chronická glomerulonefritída s nízkym obsahom bielkovín v moči môže trvať dlho a dokonca spôsobiť smrť. Pokles proteinúrie pri akútnej glomerulonefritíde je v podstate dobrým signálom a pri chronických formách je takýto pokles veľmi často sprevádzaný zhoršením stavu pacienta, nakoľko môže ísť o funkčné zlyhanie obličiek so znížením ich filtrácie. kapacity, v dôsledku odumretia veľkého počtu obličkových glomerulov. Stredne vyjadrená proteinúria sa zaznamenáva pri akútnej a chronickej glomerulonefritíde, systémovom lupus erythematosus, renálnej amyloidóze. Pre nefrotický syndróm je charakteristická významná proteinúria.

Akútna a chronická glomerulonefritída. Proteinúria vzniká v dôsledku poškodenia obličkového filtra. Pri glomerulonefritíde protilátky napádajú obličkový filter, čo vedie k zvýšeniu jeho filtračnej kapacity, ale keďže tubulárna reabsorpcia nie je narušená, väčšina prefiltrovaného proteínu sa reabsorbuje do krvi počas prechodu moču cez tubulárny systém. Pri glomerulonefritíde je teda proteinúria konštantným javom, jej hladina je mierna (do 5 g / l).

nefrotický syndróm. Proteinúria sa vyskytuje v dôsledku narušenej tubulárnej reabsorpcie filtrovaného proteínu v dôsledku poškodenia renálnych tubulov. Preto pri nefrotickom syndróme je proteinúria konštantným javom, hladina proteinúrie je významná (10-30 g / l). Predstavujú ho albumíny a globulíny.

Patogenéza organickej renálnej proteinúrie je teda založená na zvýšení permeability obličkového filtra v dôsledku organického poškodenia obličkového parenchýmu. Preto je organická proteinúria zvyčajne mierna alebo výrazná; dlhý termín; v kombinácii s inými patologickými zmenami v moči (hematúria, cylindrúria, dysfoliácia epitelu renálnych tubulov).

Extrarenálna (extrarenálna) proteinúria je spôsobená bielkovinovými nečistotami (zápalový exsudát, zničené bunky), ktoré sú vylučované močovým traktom a pohlavnými orgánmi. Vyskytuje sa pri cystitíde, uretritíde, prostatitíde, vulvovaginitíde, urolitiáze a nádoroch močových ciest. Množstvo bielkovín v extrarenálnej proteinúrii je zanedbateľné (do 1 g / l.).

Extrarenálna proteinúria sa spravidla kombinuje s inými patologickými zmenami v moči (leukocytúria alebo pyúria a bakteriúria).

Proteinúria - vylučovanie bielkovín močom nad normálne hodnoty (50 mg / deň). Toto je najčastejší príznak poškodenia obličiek.

V klinickej praxi sa zvyčajne používajú štandardné prúžky a precipitácia proteínu kyselinou sulfasalicylovou alebo trichlóroctovou s následnou nefelometriou alebo refraktometriou, ktoré stanovia proteín nad 20 mg/deň. O niečo presnejšie sú biuretová metóda a Kjeldahlova metóda, ktoré stanovujú množstvo bielkovín v tkanivách a tekutinách dusíkom (azotometrická metóda). Pomocou takýchto metód proteínovej chémie a rádioimunoanalýzy sa rôzne nízkomolekulárne proteíny (prealbumín, albumín, α1-kyslý glykoproteín, β2-mikroglobulín, α2-antitrypsín, α-lipoproteín, siderofilín, ceruloplazmín, haptoglobín, transferín, ľahké reťazce imunoglobulínu) detekované v moči, ako aj vysokomolekulárne (a2-makroglobulín, y-globulín) proteíny.

Uvoľňovanie bielkovín v množstve 30-50 mg / deň sa považuje za fyziologickú normu pre dospelého. Toto množstvo je 10-12-krát menšie ako to, čo sa bežne filtruje z krvnej plazmy cez glomeruly (u zdravých jedincov sa denne prefiltruje asi 0,5 g albumínu), pretože väčšina prefiltrovaného proteínu sa normálne reabsorbuje v proximálnych tubuloch. Tubulárna reabsorpcia nastáva endocytózou proteínov membránou kefového lemu tubulárnych buniek. Súčasne sú niektoré proteíny vylučované do moču bunkami tubulárneho epitelu (napríklad Tamm-Horsfallov uroproteín, komplexný glykoproteín s veľmi vysokou molekulovou hmotnosťou, syntetizovaný a vylučovaný bunkami vzostupnej Henleho slučky a distálne tubuly) a tiež vychádzajú z mŕtvych buniek močového traktu.

Pri patológii obličiek (menej často pri extrarenálnej patológii) vznikajú stavy, ktoré prispievajú k objaveniu sa veľkého množstva bielkovín v moči, predovšetkým v dôsledku zvýšenej filtrácie bielkovín cez glomerulárny kapilárny filter, ako aj zníženia tubulárnej reabsorpcie filtrované bielkoviny.

Filtrácia bielkovín krvnej plazmy cez stenu glomerulárnych kapilár závisí od štrukturálneho a funkčného stavu steny glomerulárnej kapiláry, jej elektrického náboja, vlastností molekúl bielkovín, hydrostatického tlaku a rýchlosti prietoku krvi, ktoré určujú rýchlosť glomerulárnej filtrácie.

Za normálnych okolností bráni prieniku plazmatických bielkovín do močového priestoru anatomická bariéra (štruktúra glomerulárneho filtra), elektrostatický náboj steny kapilár a hemodynamické sily.

Stenu glomerulárnych kapilár tvoria endotelové bunky (so zaoblenými otvormi medzi bunkami - fenestra), trojvrstvová bazálna membrána (hydratovaný gél) a epitelové bunky (podocyty) s plexom stopkovitých výbežkov a pórov medzi nimi. s priemerom asi 4 nm (štrbinovitá diafragma). Vďaka tejto zložitej štruktúre môže stena glomerulárnej kapiláry „preosiať“ molekuly plazmy z kapilár do priestoru glomerulárneho puzdra a táto funkcia „molekulárneho sita“ je do značnej miery závislá od veľkosti a tvaru makromolekúl.

Malé plazmatické proteíny (lyzozým, β2-mikroglobulín, ribonukleáza, voľné ľahké reťazce imunoglobulínov, proteín viažuci retinol) ľahko prechádzajú cez tieto póry do priestoru glomerulárnej kapsuly (Bowmanova kapsula) a potom sú úplne reabsorbované epitelom. stočených tubulov. Za patologických podmienok sa veľkosť pórov zväčšuje, depozity imunitných komplexov spôsobujú lokálne zmeny v stene kapiláry, čím sa zvyšuje jej permeabilita pre makromolekuly.

Molekuly albumínu majú priemer 3,6 nm (menší ako veľkosť pórov), avšak za fyziologických podmienok, ako väčšina ostatných makromolekúl, prakticky nedosahujú štrbinovú membránu BMC a zdržiavajú sa na úrovni fenestra.

Vytvára sa tu funkčná bariéra, ktorej celistvosť je zabezpečená negatívnym nábojom a normálnym kapilárnym prietokom krvi. Glomerulárna bazálna membrána a stopkové výbežky podocytov sú tiež negatívne nabité.

Sialoglykoproteín a glykozaminoglykány bohaté na heparan sulfát sú zodpovedné za negatívny náboj glomerulárneho filtra. Za normálnych podmienok negatívny náboj glomerulárneho filtra odpudzuje anióny - negatívne nabité molekuly (vrátane molekúl albumínu). Strata záporného náboja pomáha pri filtrácii albumínu, ktorý potom voľne prechádza cez póry v štrbinovej membráne.

Vylučovanie albumínu je teda primárne spojené so stratou negatívneho náboja glomerulárnym filtrom; k vylučovaniu väčších molekúl dochádza až pri poškodení bazálnej membrány.

Súčasťou funkčnej bariéry sú okrem negatívneho náboja aj hemodynamické faktory – normálny kapilárny prietok krvi, rovnováha hydrostatického a onkotického tlaku, rozdiel transkapilárneho hydrostatického tlaku a koeficient glomerulárnej ultrafiltrácie.

Priepustnosť kapilárnej steny sa zvyšuje, čo prispieva k proteinúrii, a to ako so znížením prietoku v kapilárach, tak aj pri stavoch glomerulárnej hyperperfúzie a intraglomerulárnej hypertenzie sprostredkovanej angiotenzínom II. Zavedenie angiotenzínu II alebo norepinefrínu, ktorý mení intraglomerulárnu hemodynamiku, zvyšuje vylučovanie bielkovín močom. Pri hodnotení abnormálnej proteinúrie, najmä prechodnej alebo vyskytujúcej sa u pacientov s obehovým zlyhaním, sa má vziať do úvahy možná úloha hemodynamických zmien. Zníženie intraglomerulárnej hypertenzie opatreniami, ktoré spôsobujú dilatáciu eferentnej arterioly (ACE inhibítory) alebo konstrikciu aferentnej arterioly (NSAID, cyklosporín, nízkobielkovinová diéta), môže významne znížiť proteinúriu.

Glomerulárna proteinúria- najčastejšia forma proteinúrie spojená s porušením permeability glomerulárneho filtra. Pozoruje sa pri väčšine ochorení obličiek - glomerulonefritída (primárne a systémové ochorenia), amyloidóza obličiek, diabetická glomeruloskleróza, trombóza obličkových ciev, ako aj pri hypertenzii, aterosklerotickej nefroskleróze, kongestívnej obličke.

V závislosti od obsahu určitých bielkovín v krvnej plazme a v moči sa izoluje selektívna a neselektívna proteinúria (pojem je podmienený, správnejšie je hovoriť o selektivite izolácie proteínových frakcií, selektivite ich povolenie). Selektívna proteinúria sa nazýva proteinúria, reprezentovaná proteínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou - nie viac ako 65 000 (hlavne albumín). Neselektívna proteinúria je charakterizovaná zvýšením klírensu stredne a vysokomolekulárnych proteínov (v zložení močových chrbtov prevládajú a2-makroglobulín, B-lipoproteíny a y-globulíny). Na stanovenie indexu glomerulárnej selektivity sa klírens imunoglobulínu G porovnáva s klírensom albumínu alebo transferínu. Selektívna proteinúria má lepšiu prognózu ako neselektívna proteinúria. V súčasnosti sa v klinickej praxi hodnotenie indexu selektivity používa len zriedka, hlavne u detí.

Pozornosť výskumníkov v poslednom čase púta mikroalbuminúria – vylučovanie minimálneho množstva albumínu močom, len mierne prevyšujúceho to fyziologické. Mikroalbuminúria, ktorej stanovenie si vyžaduje použitie vysoko citlivých metód, je prvým príznakom diabetickej nefropatie, odmietnutia obličkového transplantátu, poškodenia obličiek pri hypertenzii; spojené s intraglomerulárnou hypertenziou.

tubulárna proteinúria. So znížením schopnosti proximálnych tubulov reabsorbovať plazmatické proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou filtrované v normálnych glomerulách sa vyvíja tubulárna proteinúria. Množstvo uvoľneného proteínu presahuje 2 g/deň, proteín predstavujú frakcie s nízkou molekulovou hmotnosťou (lyzozým, β2-mikrohyobulín, ribonukleáza, voľné ľahké reťazce imunoglobulínov).

Okrem toho sa v moči stanovuje (a je normálny) špeciálny proteín Tamm-Horsfall, ktorý sa vylučuje v množstve 20-30 mg / deň intaktnými tubulmi - hrubým vzostupným kolenom Henleovej slučky a počiatočnými úsekmi zberné potrubia.

Tubulárna proteinúria sa pozoruje pri intersticiálnej nefritíde, pyelonefritíde, draslíkových obličkách, akútnej tubulárnej nekróze, chronickej rejekcii obličkového transplantátu, vrodených tubulopatiách (Fanconiho syndróm).

Na stanovenie tubulárnej proteinúrie sa zvyčajne skúma obsah β-mikroglobulínu v moči (zvyčajne nepresahuje 0,4 μg / l), menej často - lyzozým; v posledných rokoch bola ako marker tubulárneho poškodenia navrhnutá definícia a1-mikroglobulínu.

Pretečenie proteinúrie. Zvýšené vylučovanie bielkovín možno pozorovať aj pod vplyvom extrarenálnych faktorov. Preteková proteinúria sa teda vyvíja so zvýšenou tvorbou plazmatických proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (ľahké reťazce imunoglobulínov, hemoglobínu, myoglobínu), ktoré sú filtrované normálnymi glomerulami v množstve prevyšujúcom schopnosť tubulov reabsorbovať sa. Toto je mechanizmus vzniku proteinúrie u mnohopočetného myelómu (Bene-Jonesova proteinúria), myoglobinúrie, lyzokýmúrie, opísaný u pacientov s leukémiou. Možno sú dôležité aj zmeny vo fyzikálno-chemických vlastnostiach a konfigurácii normálnych plazmatických proteínov. Napríklad viacnásobné infúzie krvnej plazmy v dôsledku porúch krvácania môžu spôsobiť prechodnú proteinúriu až do 5-7 g/deň. Podávanie albumínu pacientom s nefrotickým syndrómom môže tiež viesť k zvýšeniu proteinúrie (hoci pri masívnych infúziách môže dôjsť k zmenám renálnej hemodynamiky).

Funkčná proteinúria. Funkčná proteinúria, ktorej presné mechanizmy patogenézy neboli stanovené, zahŕňa ortostatickú, idiopatickú prechodnú, stresovú proteinúriu, febrilnú proteinúriu a proteinúriu pri obezite.

Ortostatická proteinúria je charakterizovaná objavením sa bielkoviny v moči pri dlhšom státí alebo chôdzi s jej rýchlym vymiznutím, keď sa poloha tela zmení na horizontálnu. Proteinúria zvyčajne nepresahuje 1 g / deň, je glomerulárna a neselektívna, mechanizmus jej vzniku je nejasný. Častejšie sa pozoruje v dospievaní, u polovice pacientov zmizne po 5-10 rokoch. Mechanizmus vývoja môže byť spojený s neadekvátne zvýšenou odpoveďou intrarenálnej hemodynamiky na zmeny polohy tela.

Diagnóza ortostatickej proteinúrie sa robí pri kombinácii nasledujúcich stavov:

Vek pacientov 13-20 rokov;

Izolovaná povaha proteinúrie, absencia iných príznakov poškodenia obličiek (zmeny močového sedimentu, zvýšený krvný tlak, zmeny v cievach fundusu);

Výlučne ortostatický charakter proteinúrie, keď vo vzorkách moču odobratých po vodorovnej polohe pacienta (aj ráno pred vstávaním z postele) nie sú žiadne bielkoviny.

Na potvrdenie tejto diagnózy je potrebné vykonať ortostatický test. K tomu sa odoberá moč ráno pred vstávaním z postele, následne po 1-2-hodinovom pobyte vo vzpriamenej polohe (chôdza s palicou za chrbtom na narovnanie chrbtice). Test dáva ešte presnejšie výsledky, ak sa ranná (nočná) časť moču vyleje (pretože v močovom mechúre môže byť zvyškový moč) a prvá časť sa odoberie po 1-2 hodinách pobytu pacienta v horizontálnej polohe.

V adolescencii môže byť tiež pozorovaná idiopatická prechodná proteinúria, ktorá sa zistí u zdravých jedincov počas lekárskeho vyšetrenia a chýba pri následných testoch moču.

Tenzia proteinúria sa zistí u 20% zdravých jedincov (vrátane športovcov) po prudkej fyzickej námahe. Proteín sa zisťuje v prvej zhromaždenej časti moču. Proteinúria má tubulárny charakter. Predpokladá sa, že mechanizmus proteinúrie je spojený s redistribúciou prietoku krvi a relatívnou ischémiou proximálnych tubulov.

Horúčková proteinúria pozorované pri akútnych horúčkovitých stavoch, najmä u detí a starších ľudí. Má prevažne glomerulárny charakter. Mechanizmy tohto typu proteinúrie nie sú dostatočne pochopené a diskutuje sa o možnej úlohe zvýšenej glomerulárnej filtrácie spolu s prechodným poškodením glomerulárneho filtra imunitnými komplexmi.

proteinúria pri obezite. Proteinúria sa často pozoruje pri morbídnej obezite (telesná hmotnosť nad 120 kg). Podľa J.P.Domfelda (1989) z 1000 obéznych pacientov malo 410 proteinúriu bez zmien v močovom sedimente; opísané sú aj prípady nefrotického syndrómu. Predpokladá sa, že vznik takejto proteinúrie je založený na zmenách glomerulárnej hemodynamiky (intraglomerulárna hypertenzia, hyperfiltrácia) spojených so zvýšením koncentrácie renínu a angiotenzínu pri obezite, ktorá klesá počas hladovania. Pri úbytku hmotnosti, ako aj pri liečbe ACE inhibítormi sa proteinúria môže znížiť a dokonca vymiznúť.

Okrem toho, proteinúria môže byť iného ako obličkového pôvodu. V prípade závažnej leukocytúrie a najmä hematúrie môže byť pozitívna reakcia na bielkoviny výsledkom rozpadu krviniek pri dlhšom státí moču, v tomto prípade je proteinúria nad 0,3 g/deň patologická. Testy sedimentárnych bielkovín môžu poskytnúť falošne pozitívne výsledky v prítomnosti jódových kontrastných látok, veľkého počtu penicilínov alebo analógov cefalosporínu, sulfónamidových metabolitov v moči.

Masívna proteinúria má nepochybne glomerulárnu povahu a lézie tubulov, ktoré sú v nej opakovane popisované, sú sekundárne (to neodstraňuje otázku úlohy tubulov pri jej vzniku v súvislosti s poruchou reabsorpcie proteínov a štiepením makromolekúl v nich ). Svetelná mikroskopia neumožňuje popísať morfologické zmeny, ktoré sú striktne špecifické pre masívnu proteinúriu, pretože v nej dochádza k fokálnemu a difúznemu zhrubnutiu bazálnej membrány a zhrubnutiu kapilárnych slučiek; masívna proteinúria sa vyskytuje aj pri diabetickej glomeruloskleróze a amyloidóze. Prísne špecifické zmeny nie sú detekované elektrónovou mikroskopiou. Je opísaná vakuolizácia, opuch a zhrubnutie endotelových buniek. V integumentárnych bunkách sa spravidla zisťuje fúzia a vymiznutie bunkových procesov. Bazálna membrána je zmenená, nedostatočne ohraničená, zvrásnená, lamelárne štruktúry sú niekedy narušené a javia sa ako „zožraté“ (Churg a kol., 1962; Dalgaard, 1958; Farquhar, 1957; Holle, 1960; Meriel a kol., 1963; Miller, Bohle, 1956; Thoenes, 1961). Masívna proteinúria je teda spojená s morfologickými zmenami nefrónu a vedie k zmenám v proteínovom spektre séra a k najdôležitejšiemu následku straty proteínov – hypoproteinémii. Malo by sa pamätať na to, že keď sa bazálna membrána dostane do kontaktu s prvkami proteínovej molekuly, môžu byť tieto enzymaticky ovplyvnené (Dubach a Regan, 1960, 1962, 1963). Masívna proteinúria sama o sebe ešte neurčuje kvalitatívne zloženie vylučovaných proteínov, pretože neexistuje priamy vzťah medzi množstvom strateného proteínu za deň a uroproteinogramom. Veľký denný úbytok bielkovín (nad 2,5-3,5 g) je hlavným patogenetickým faktorom nefrotického syndrómu. Pri masívnej proteinúrii sa spravidla mení uroproteinogram a zvyšuje sa pomer albumínu / globulínov v moči, pričom dosahuje alebo prekračuje pomer v sére; podľa Kühna (1966) sa rovná 2,7 pre glomerulonefritídu, t.j. väčšinu strateného proteínu tvorí albumín (66 % pre amyloidózu, 60 % pre glomerulonefritídu a 65 % pre diabetickú glomerulosklerózu). Imunoelektroforézou Kühn (1966) preukázal, že v závislosti od stupňa poškodenia „molekulárneho sita“ pri masívnej proteinúrii môžu byť v moči rôzne bielkoviny [prealbumíny, albumíny, α1-nízkomolekulárny kyslý proteín – uromukoid, α2 -glykoproteín (antitrypsín), α1-lipoproteín (pochybný), haptoglobín, ceruloplazmín, α2-makroglobulín (veľmi zriedkavé), siderofilín, BA, 1c-globulín, β2-lipoproteín (pochybný); үа-glykoproteín, үм-globulín, ү2-globulín a dokonca fibrinogén (? )sch.

Príčiny masívnej proteinúrie sú rôzne a podobné príčinám nefrotického syndrómu (pozri kapitolu VI).

Myelóm obličiek môže tiež viesť k masívnej proteinúrii (G. A. Alekseev, N. E. Andreeva, 1966). Uvoľňovanie uroproteínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (najčastejšie γ-proteínu) v ňom vyvoláva jeden teoretický problém: ak tubuly selektívne reabsorbujú proteíny a normálny glomerulárny filtrát obsahuje 40 mg! 100 ml bielkovín, t.j. asi 60 g denne, potom nie je jasné, prečo sa tento proteín neuvoľňuje vo významnej koncentrácii, keď sú tubuly nasýtené myelómovým proteínom. Musíme preto predpokladať, že klauzula o nerozlišujúcej reabsorpcii má výnimku pre myelomatózny proteín.

47924 0

Malé množstvo bielkovín sa nachádza v dennom moči zdravých jedincov. Takéto malé koncentrácie však nie je možné zistiť pomocou konvenčných výskumných metód. Vylučovanie väčšieho množstva bielkovín, pri ktorom sú obvyklé kvalitatívne testy na prítomnosť bielkovín v moči pozitívne, sa nazýva proteinúria. Existuje renálna (pravá) a extrarenálna (falošná) proteinúria. Pri renálnej proteinúrii sa proteín dostáva do moču priamo z krvi v dôsledku zvýšenia jeho filtrácie glomerulami obličiek alebo zníženia tubulárnej reabsorpcie.

Renálna (skutočná) proteinúria

Fyziologická proteinúria novorodencov, ktorá vymizne na 4. – 10. deň po narodení, u predčasne narodených detí o niečo neskôr;
- ortostatická albuminúria, ktorá je typická pre deti vo veku 7-18 rokov a objavuje sa iba vo vzpriamenej polohe tela;
- prechodná (mŕtvica) albuminúria, ktorá môže byť spôsobená rôznymi chorobami tráviaceho systému, ťažkou anémiou, popáleninami, úrazmi alebo fyziologickými faktormi: ťažká fyzická námaha, podchladenie, silné emócie, bohatá strava bohatá na bielkoviny atď.

Organická (obličková) proteinúria sa pozoruje v dôsledku prechodu bielkovín z krvi cez poškodené oblasti endotelu obličkových glomerulov pri ochoreniach obličiek (glomerulonefritída, nefróza, nefroskleróza, amyloidóza, nefropatia v tehotenstve), poruchách renálnej hemodynamiky (renálna venózna hypertenzia, hypoxia), trofické a toxické (vrátane liečivých) účinky na steny glomerulárnych kapilár.

Extrarenálna (falošná) proteinúria

Stanovenie bielkovín v moči

Z kvalitatívnych metód stanovenia bedky v moči sa najviac používa jednotný test s kyselinou sulfosalicylovou a Hellerov prstencový test.

Štandardizovaná vzorka s kyselinou sulfasalicylovou sa uskutoční nasledovne. 3 ml filtrovaného moču sa nalejú do 2 skúmaviek. Do jedného z nich pridajte 6-8 kvapiek 20% roztoku kyseliny sulfasalicylovej. Obe skúmavky sa porovnávajú na tmavom pozadí. Zákal moču v skúmavke s kyselinou sulfasalicylovou naznačuje prítomnosť bielkovín. Pred štúdiom je potrebné určiť reakciu moču, a ak je alkalický, potom okysliť 2-3 kvapkami 10% roztoku kyseliny octovej.

Gellerov test je založený na tom, že v prítomnosti bielkoviny v moči na hranici kyseliny dusičnej a moču sa zráža a vzniká biely krúžok. 1-2 ml 30% roztoku kyseliny dusičnej sa naleje do skúmavky a presne rovnaké množstvo prefiltrovaného moču sa opatrne navrství pozdĺž steny skúmavky. Vzhľad bieleho krúžku na rozhraní medzi dvoma tekutinami naznačuje prítomnosť bielkovín v moči. Malo by sa pamätať na to, že niekedy sa v prítomnosti veľkého množstva urátov vytvorí biely kruh, ale na rozdiel od proteínového kruhu sa objavuje mierne nad hranicou medzi dvoma kvapalinami a pri zahrievaní sa rozpúšťa [Pletneva N.G., 1987].

Najbežnejšie používané kvantitatívne metódy sú:

1) jednotná metóda Brandberg-Roberts-Stolnikov, ktorá je založená na Hellerovom prstencovom teste;
2) fotoelektrokolorimetrická metóda na kvantitatívne stanovenie bielkovín v moči zákalom vytvoreným pridaním kyseliny sulfasalicylovej;
3) biuretová metóda.

Detekcia bielkovín v moči zjednodušenou zrýchlenou metódou sa vykonáva kolorimetrickou metódou pomocou indikátorového papierika, ktorý vyrába Lachema (Slovensko), Albuphan, Ames (Anglicko), Albustix, Boehringer (Nemecko), Comburtest a i. v ponorení špeciálneho papierového prúžku napusteného tetrabrómfenolovou modrou a citrátovým tlmivým roztokom do moču, ktorý mení svoju farbu zo žltej na modrú v závislosti od obsahu bielkovín v moči. Predbežne sa koncentrácia proteínu v testovanom moči stanoví pomocou štandardnej stupnice. Aby ste dosiahli správne výsledky, musia byť splnené nasledujúce podmienky. pH moču by malo byť v rozmedzí 3,0-3,5; príliš alkalický moč (pH 6,5) bude mať falošne pozitívny výsledok a príliš kyslý moč (pH 3,0) bude falošne negatívny.

Papier by nemal byť v kontakte s testovaným močom dlhšie, ako je uvedené v návode, inak test poskytne falošne pozitívnu reakciu. Ten sa pozoruje aj vtedy, keď je v moči veľké množstvo hlienu. Citlivosť rôznych typov a sérií papierikov môže byť rôzna, takže ku kvantitatívnemu hodnoteniu bielkovín v moči touto metódou treba pristupovať opatrne. Stanovenie jeho množstva v dennom moči pomocou indikátorového papierika je nemožné [Pletneva N.G., 1987]

Definícia dennej proteinúrie

Metodológia. 5-10 ml dôkladne premiešaného denného moču sa naleje do skúmavky a po jej stenách sa opatrne pridá 30% roztok kyseliny dusičnej. Pri prítomnosti bielkovín v moči v množstve 0,033% (t.j. 33 mg na 1 liter moču) sa po 2-3 minútach objaví tenký, ale dobre viditeľný biely krúžok. Pri nižšej koncentrácii je test negatívny. Pri vyššom obsahu bielkovín v moči sa jeho množstvo zisťuje opakovaným riedením moču destilovanou vodou, kým sa krúžok neprestane vytvárať. V poslednej skúmavke, v ktorej je ešte viditeľný krúžok, bude koncentrácia proteínu 0,033 %. Vynásobením 0,033 stupňom zriedenia moču stanovte obsah bielkovín v 1 litri nezriedeného moču v gramoch. Potom sa obsah bielkovín v dennom moči vypočíta podľa vzorca:

K \u003d (x V) / 1 000

Kde K je množstvo bielkovín v dennom moči (g); x je množstvo bielkovín v 1 litri moču (g); V je množstvo moču vylúčeného za deň (ml).

Bežne sa močom počas dňa vylúči 27 až 150 mg (priemerne 40 – 80 mg) bielkovín.

Tento test umožňuje určiť v moči iba jemné bielkoviny (albumín). Presnejšie kvantitatívne metódy (kolorimetrická Kjeldahlova metóda atď.) sú pomerne zložité a vyžadujú si špeciálne vybavenie.

Pri renálnej proteinúrii sa močom nevylučujú len albumíny, ale aj iné druhy bielkovín. Normálny proteinogram (podľa Seitz et al., 1953) má nasledovné percento: albumín - 20%, α 1 -globulíny - 12%, α 2 -globulíny - 17%, γ-globulíny - 43% a β-globulíny - 8 %. Pomer albumínov ku globulínom sa mení pri rôznych ochoreniach obličiek, t.j. kvantitatívny pomer medzi proteínovými frakciami je narušený.

Najbežnejšie metódy frakcionácie uroproteínov sú: vysolenie neutrálnymi soľami, elektroforetická frakcionácia, imunologické metódy (radiálna imunodifúzna reakcia podľa Manciniho, imunoelektroforetická analýza, precipitačná imunoelektroforéza), chromatografia, gélová filtrácia a ultracentrifugácia.

V súvislosti so zavedením metód frakcionácie uroproteínov založených na štúdiu elektroforetickej mobility, variability molekulovej hmotnosti, veľkosti a tvaru molekúl uroproteínu bolo možné izolovať typy proteinúrie charakteristické pre konkrétne ochorenie, študovať klírens jednotlivé plazmatické bielkoviny. Doteraz bolo v moči identifikovaných viac ako 40 plazmatických bielkovín, vrátane 31 plazmatických bielkovín v normálnom moči.

Selektívna proteinúria

Detekcia proteínov s relatívne veľkou molekulovou hmotnosťou v moči naznačuje absenciu selektivity renálneho filtra a jeho výrazné poškodenie. V týchto prípadoch sa hovorí o nízkej selektivite proteinúrie. Preto sa v súčasnosti rozšírilo stanovenie proteínových frakcií moču pomocou metód elektroforézy v škrobových a polyakrylamidových géloch. Na základe výsledkov týchto výskumných metód možno posúdiť selektivitu proteinúrie.

Podľa V.S.Machlina (1975) je najoprávnenejšie stanovenie selektivity proteinúrie porovnaním klírensov 6-7 jednotlivých proteínov krvnej plazmy (albumín, traneferín, α 2 - makroglobulín, IgA, IgG, IgM) pomocou presných a špecifické kvantitatívne imunologické metódy reakcie radiálnej imunodifúzie podľa Manciniho, imunoelektroforetická analýza a precipitačná imunoelektroforéza. Stupeň selektivity proteinúrie je určený indexom selektivity, čo je pomer porovnávaných a referenčných proteínov (albumín).

Štúdium klírensu jednotlivých plazmatických proteínov umožňuje získať spoľahlivé informácie o stave filtračných bazálnych membrán glomerulov obličiek. Vzťah medzi povahou proteínov vylučovaných do moču a zmenami v bazálnych membránach glomerulov je taký výrazný a konštantný, že uroproteinogram môže nepriamo posúdiť patofyziologické zmeny v glomeruloch obličiek. Normálne je priemerná veľkosť pórov glomerulárnej bazálnej membrány 2,9-4 A°NM, ktorá môže prepúšťať proteíny s molekulovou hmotnosťou až 10 4 (myoglobulín, kyslý α 1 - glykoproteín, ľahké reťazce imunoglobulínu, Fc a Fab - IgG fragmenty, albumín a transferín).

Pri glomerulonefritíde, nefrotickom syndróme sa veľkosť pórov v bazálnych membránach glomerulov zväčšuje, a preto sa bazálna membrána stáva priepustnou pre proteínové molekuly veľkej veľkosti a hmotnosti (ceruloplazmín, haptoglobín, IgG, IgA atď.). Pri extrémnom stupni poškodenia glomerulov obličiek sa v moči objavujú obrovské molekuly proteínov krvnej plazmy (α 2 -makroglobulín, IgM a β 2 -lipoproteín).

Stanovením proteínového spektra moču možno dospieť k záveru, že určité časti nefrónu sú ovplyvnené prevažne. Pre glomerulonefritídu s prevládajúcou léziou glomerulárnych bazálnych membrán je charakteristická prítomnosť proteínov s veľkou a strednou molekulovou hmotnosťou v moči. Pre pyelonefritídu s prevládajúcou léziou bazálnych membrán tubulov je charakteristická absencia veľkých molekulových proteínov a prítomnosť zvýšených množstiev proteínov strednej a nízkej molekulovej hmotnosti.

β2-Mikroglobulín

Koncentrácia tohto proteínu v krvnej plazme a moči sa stanoví rádioimunotestom s použitím štandardnej súpravy "Phade-bas β2-mikroiest" (Pharmacia, Švédsko). Krvné sérum zdravých ľudí obsahuje v priemere 1,7 mg / l (rozsah od 0,6 do 3 mg / l), v moči - v priemere 81 μg / l (maximálne 250 μg / l) β2 -mikroglobulínu. Jeho nadbytok v moči nad 1000 mcg/l je patologický jav. Obsah β2-mikroglobulínu v krvi sa zvyšuje pri ochoreniach sprevádzaných poruchou glomerulárnej filtrácie, najmä pri akútnej a chronickej glomerulonefritíde, polycystickej chorobe obličiek, nefroskleróze, diabetickej nefropatii, akútnom zlyhaní obličiek.

Koncentrácia β2-mikroglobulínu v moči sa zvyšuje s chorobami sprevádzanými porušením reabsorpčnej funkcie tubulov, čo vedie k zvýšeniu jeho vylučovania močom 10-50 krát, najmä pri pyelonefritíde, chronickej obličkovej chorobe zlyhanie, hnisavá intoxikácia a pod. Je charakteristické, že pri cystitíde na rozdiel od pyelonefritídy nedochádza k zvýšeniu koncentrácie β 2 -mikroglobulínu v moči, čo je možné použiť na diferenciálnu diagnostiku týchto ochorení. Pri interpretácii výsledkov štúdie je však potrebné vziať do úvahy, že každé zvýšenie teploty je vždy sprevádzané zvýšením vylučovania β 2 -mikroglobulínu močom.

Priemerné molekuly krvi a moču

Hladina SM v krvi a moči sa zisťuje skríningovým testom, ako aj spektrofotometriou v ultrafialovej zóne pri vlnovej dĺžke 254 a 280 mm na spektrofotometri DI-8B, ako aj dynamickou spektrofotometriou s počítačovým spracovaním vo vlnovej dĺžke rozsah 220-335 nm na rovnakom Beckmanovom spektrometri. Obsah SM v krvi sa považuje za normu, ktorá sa rovná 0,24 ± 0,02 arb. jednotiek a v moči - 0,312 ± 0,09 arb. Jednotky
Keďže ide o bežné odpadové produkty tela, bežne sa z neho v noci odstraňujú glomerulárnou filtráciou o 0,5 %; 5 % z nich sa likviduje iným spôsobom. Všetky frakcie SM podliehajú tubulárnej reabsorpcii.

Neplazmatické (tkanivové) uroproteíny

Tkanivové bielkoviny v moči sa zisťujú konvenčnými metódami proteínovej chémie (ultracentrifugácia, gélová chromatografia, rôzne typy elektroforézy), špecifickými reakciami na enzýmy a hormóny a imunologickými metódami. Posledne menované tiež umožňujú určiť koncentráciu neplazmatického uroproteínu v moči a v niektorých prípadoch určiť tkanivové štruktúry, ktoré sa stali zdrojom jeho vzhľadu. Hlavnou metódou detekcie neplazmatického proteínu v moči je imunodifúzna analýza s antisérom získaným imunizáciou pokusných zvierat ľudským močom a následne ochudobneným (adsorbovaným) proteínmi krvnej plazmy.

Vyšetrenie enzýmov v krvi a moči

Bunky renálnych tubulov, najmä proximálnych, obsahujú maximálne množstvo enzýmov. Ich vysoká aktivita je pozorovaná v Henleho slučke, priamych tubuloch a zberných kanáloch. Zmeny aktivity jednotlivých enzýmov pri rôznych ochoreniach obličiek závisia od charakteru, závažnosti a lokalizácie procesu. Sú pozorované pred objavením sa morfologických zmien v obličkách. Keďže obsah rôznych enzýmov je jasne lokalizovaný v nefrone, stanovenie jedného alebo druhého enzýmu v moči môže prispieť k lokálnej diagnostike patologického procesu v obličkách (glomeruly, tubuly, kôra alebo dreň), diferenciálna diagnostika ochorenia obličiek a stanovenie dynamiky (útlm a exacerbácia) procesu v obličkovom parenchýme.

Pre diferenciálnu diagnostiku ochorení urogenitálneho systému sa využíva stanovenie aktivity v krvi a moči týchto enzýmov: laktátdehydrogenáza (LDH), leucínaminopeptidáza (LAP), kyslá fosfatáza (AP), alkalická fosfatáza (AP) , β-glukuronidáza, glutamín-oxalooctová transamináza (GST), aldoláza, transamidináza atď. Aktivita enzýmov v krvnom sére a moči sa stanovuje biochemickými, spektrofotometrickými, chromatografickými, fluorimetrickými a chemiluminiscenčnými metódami.

Enzýmia pri ochoreniach obličiek je výraznejšia a pravidelnejšia ako enzýmémia. Zvlášť výrazné je v akútnom štádiu ochorenia (akútna pyelonefritída, trauma, rozpad nádoru, infarkt obličiek atď.). Pri týchto ochoreniach sa nachádza vysoká aktivita transamidinázy, LDH, alkalickej fosfatázy a CP, hyaluronidázy, LAP, ako aj takých nešpecifických enzýmov, ako je GST, kataláza [Polyantseva LR, 1972].

Selektívna lokalizácia enzýmov v nefróne po detekcii LAP a alkalickej fosfatázy v moči nám umožňuje s istotou hovoriť o akútnych a chronických ochoreniach obličiek (akútne zlyhanie obličiek, renálna tubulárna nekróza, chronická glomerulonefritída) [Shemetov V.D., 1968]. Podľa A. A. Karelina a L. R. Polyantseva (1965) sa transamidináza nachádza iba v dvoch orgánoch - obličkách a pankrease. Je to mitochondriálny enzým obličiek a normálne chýba v krvi a moči. Pri rôznych ochoreniach obličiek sa transamidináza objavuje v krvi a moči a pri poškodení pankreasu - iba v krvi.

Diferenciálny test v diagnostike glomerulonefritídy a pyelonefritídy Krotkiewski (1963) zvažuje aktivitu alkalickej fosfatázy v moči, ktorej zvýšenie je typickejšie pre pyelonefritídu a diabetickú glomerulosklerózu ako pre akútnu a chronickú nefritídu. Zvyšujúca sa dynamika amylazémie pri súčasnom znížení amylazúrie môže naznačovať nefrosklerózu a zvrásnenie obličky, LAP má najväčší význam pre patologické zmeny v glomerulách a stočených tubuloch obličky, pretože jej obsah v týchto častiach nefrónu je vyšší [ Šepotinovský V.P. a kol., 1980]. Na diagnostiku lupusovej nefritídy sa odporúča stanovenie β-glukuronidázy a CF [Privalenko M.N. a kol., 1974].

Pri hodnotení úlohy enzymúrie v diagnostike ochorenia obličiek je potrebné vziať do úvahy nasledujúce ustanovenia. Enzýmy, ktoré sú svojou povahou proteíny s malou molekulovou hmotnosťou, môžu prechádzať cez neporušené glomeruly, čo určuje takzvaný fyziologický enzým. Spomedzi týchto enzýmov sa v moči neustále detegujú α-amyláza (relatívna molekulová hmotnosť 45 000) a uropepsín (relatívna molekulová hmotnosť 38 000).

Spolu s nízkomolekulárnymi enzýmami v moči zdravých jedincov možno v malých koncentráciách nájsť aj ďalšie enzýmy: LDH, aspartát a alanín aminotransferázy, alkalická fosfatáza a CP, maltáza, aldoláza, lipáza, rôzne proteázy a peptidázy, sulfatáza, kataláza, ribonukleáza, peroxidáza.

Vysokomolekulárne enzýmy s relatívnou molekulovou hmotnosťou viac ako 70 000 – 100 000 podľa Richtericha (1958) a Hessa (1962) môžu preniknúť do moču len vtedy, ak je narušená priepustnosť glomerulárneho filtra. Normálny obsah enzýmov v moči neumožňuje vylúčiť patologický proces v obličkách s ureterálnou oklúziou. Pri epimúrii sa enzýmy môžu uvoľňovať nielen zo samotných obličiek, ale aj z iných parenchýmových orgánov, buniek slizníc močových ciest, prostaty, ako aj vytvorených prvkov moču s hematúriou alebo leukocytúriou.

Väčšina enzýmov je nešpecifická pre obličky, takže je ťažké určiť, odkiaľ pochádzajú enzýmy nachádzajúce sa v moči zdravých a chorých ľudí. Stupeň enzymúrie, dokonca aj pre nešpecifické enzýmy pri poškodení obličiek, je však vyšší ako normálny alebo pozorovaný pri ochoreniach iných orgánov. Cennejšie informácie môže poskytnúť komplexné štúdium dynamiky množstva enzýmov, najmä orgánovo špecifických, ako je napríklad transamináza.

Pri riešení otázky renálneho pôvodu enzýmu v moči pomáha štúdium izoenzýmov identifikovať frakcie typické pre skúmaný orgán. Izoenzýmy sú enzýmy, ktoré pôsobia izogénne (katalyzujú rovnakú reakciu), ale sú heterogénne v chemickej štruktúre a iných vlastnostiach. Každé tkanivo má svoje izoenzýmové spektrum. Cennými metódami na separáciu izoenzýmov sú elektroforéza na škrobových a polyakrylamidových géloch, ako aj iónovo-výmenná chromatografia.

Proteín Bence Jones

Spoľahlivejšia detekcia tohto paraproteínu jeho vyzrážaním pri teplote 40-60 °C. Avšak ani za týchto podmienok nemusí dôjsť k zrážaniu v príliš kyslom prostredí (pH< 3,0—3,5) или слишком щелочной (рН >6,5) moč, s nízkou OPM a nízkou koncentráciou Bence-Jonesovho proteínu. Najpriaznivejšie podmienky na jeho vyzrážanie poskytuje metóda navrhnutá Patnemom: 4 ml prefiltrovaného moču sa zmieša s 1 ml 2 M acetátového tlmivého roztoku pH 4,9 a zahrieva sa 15 minút vo vodnom kúpeli pri teplote 56 °C. V prítomnosti Bence-Jonesovho proteínu sa počas prvých 2 minút objaví výrazná zrazenina.

Pri koncentrácii proteínu Bence-Jones nižšej ako 3 g / l môže byť test negatívny, ale v praxi je to extrémne zriedkavé, pretože jeho koncentrácia v moči je zvyčajne významnejšia. Na vzorky varu sa nedá úplne spoľahnúť. S úplnou istotou sa dá zistiť v moči imuno-elektroforetickou metódou s použitím špecifických sér proti ťažkým a ľahkým reťazcom imunoglobulínov.