Technika ERCP. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia

5182 0

ERCP v súčasnosti zohráva jednu z vedúcich úloh v diagnostike ochorení pankreasu. Vo väčšine moderných vedeckých publikácií a odporúčaní sa uvádza ako „zlatý štandard“ diagnostiky CP (pozri obr. 2-9). ERCP umožňuje odhaliť: stenózu MPD (s určením lokalizácie obštrukcie), štrukturálne zmeny v malých kanálikoch, intraduktálne kalcifikácie a proteínové zátky, patológiu spoločného žlčovodu (striktúry, choledocholitiáza atď.). ERCP je jednou z najdôležitejších výskumných metód pre diferenciálnu diagnostiku rakoviny pankreasu.

Ryža. 2-9. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia: a - je zreteľne viditeľný defekt výplne v strednej tretine spoločného žlčovodu spôsobený kameňom (choledocholitiáza); hlavný pankreatický vývod nie je kontrastný; b - v dolnej tretine spoločného žlčovodu - niekoľko defektov výplne s neostrými obrysmi (kamene); hlavný pankreatický vývod je kontrastný, bez patologických zmien

Charakteristické znaky dyskinézy: zvýšenie kontrastu intrahepatálnych vývodov, neprítomnosť expanzie spoločného žlčovodu, evakuácia kontrastnej látky z intrahepatálnych vývodov do 10–35 minút, absencia voľného prechodu kontrastnej látky v duodene na začiatku štúdie.

Pankreatogramy sa hodnotia podľa charakteru plnenia pankreatických vývodov kontrastom, meria sa dĺžka a priemer GLP (dilatácia, zúženie, obštrukcia kameňom alebo nádorom) a špecifikuje sa charakter povrchu vývodu ( hladké, zubaté atď.). Okrem toho sa hodnotí jeho umiestnenie (posunutie), štruktúra pankreasu (homogenita, prítomnosť cystických útvarov, štruktúra duktálneho "stromu").

Pri analýze pankreatogramov je potrebné venovať pozornosť veku pacienta, pretože priemer MPG sa s vekom výrazne zvyšuje. Iba 30% starších pacientov bez patológie pankreasu má "normálny" priemer MPD.
V CP sú zaznamenané nerovnomerné obrysy kanálov, ich tortuozita; oblasti stenózy a dilatácií („korálkový“ kanálik), cystická expanzia kanálikov (príznak „chain of lakes“); tuhosť stien potrubí, prítomnosť kameňov v nich; rozšírenie bočných konárov, ich skrátenie a zlomy; spomalenie uvoľňovania kontrastu v dvanástniku. Podobné zmeny sa pozorujú v spoločnom žlčovode (pozri obr. 2-10). ERCP umožňuje získať čistú pankreatickú šťavu a vykonať endoskopickú biopsiu pankreasu.

Ryža. 2-10. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia pri chronickej pankreatitíde: a - hlavný pankreatický vývod s nezmenenými obrysmi bez dilatácie; lokálna dilatácia bočných vetiev v oblasti hlavy pankreasu (označené šípkami v diagrame); b - príznaky stredne ťažkej pankreatitídy; hlavný pankreatický vývod je mierne rozšírený takmer po celej svojej dĺžke; dilatácia laterálnych kanálikov; c - kalcifikujúca chronická pankreatitída s rozvojom zúženia koncového úseku spoločného žlčovodu a prestenotickej expanzie

Pri vykonávaní endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP) nie je vylúčená možnosť rozvoja závažných komplikácií spojených s tým, že kontrast je vstreknutý do MPG retrográdne a pod tlakom. Najčastejšie komplikácie: OP, cholangitída, sepsa, alergické reakcie na kontrastnú látku s obsahom jódu, perforácia dvanástnika a spoločného žlčovodu, krvácanie a pod. Ich výskyt sa pohybuje od 0,8 do 36,0 %, mortalita - 0,15-1,0 %. prípadov.

Treba mať na pamäti, že v niektorých prípadoch sa po ERCP zistia laboratórne príznaky cholestázy a cytolýzy hepatocytov. Preto je pre dosiahnutie dobrých výsledkov mimoriadne dôležité vylúčiť zo štúdie pacientov s vysokým rizikom komplikácií a vykonať vhodnú predoperačnú prípravu pacienta (za účasti tímu lekárov zloženého z chirurga, rádiológa a endoskopista). Ak bola počas ERCP zaznamenaná acinarizácia (kontrast malých lobárnych kanálikov), potom je riziko vzniku postmanipulačnej OP obzvlášť vysoké (pozri obr. 2-11).

Ryža. 2-11. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia. Všetky oddelenia nezmeneného hlavného pankreatického vývodu sú vizualizované. Šípky označujú uvoľňovanie kontrastu do lobárnych kanálikov (acinarizácia)

Maev I.V., Kucheryavy Yu.A.

Lekárske štatistiky ukazujú každoročný nárast pacientov s chronickou pankreatitídou. Základom tohto ochorenia je degeneratívne-zápalový proces, ktorý sa vyskytuje v tkanivách pankreasu. Hlavným dôvodom jeho vývoja je porucha motora - porušenie odtoku tráviacich enzýmov do dvanástnika (dvanástnika).

Hlavnou črtou priebehu chronickej pankreatitídy je kombinácia:

• s patológiami žlčových ciest a tenkého čreva;
• porucha metabolizmu bielkovín, sacharidov a vody a soli;
• vstup plazmatických dekapeptidov, ktoré podporujú vazodilatáciu, do cirkulujúcej krvi.

Za najcharakteristickejší znak pankreatitídy sa považuje silná bolesť, ku ktorej dochádza v dôsledku pretečenia vývodu Wirsung s pankreatickou sekréciou a zapojenie do zápalového procesu nervových zakončení, ktoré sa nachádzajú v tkanive žliaz. Jednou z najspoľahlivejších metód diagnostiky patologického stavu, ktorý kombinuje zápal pankreasu, dvanástnika a žlčníka, je endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia.

Pomocou tejto metódy môžu lekári kompetentne diagnostikovať a viesť racionálny priebeh liečby a preventívne opatrenia, ktoré pacientovi umožnia vyhnúť sa chirurgickému zákroku. V našom článku chceme poskytnúť podrobné informácie o princípe účinku a hlavných výhodách ERCP, indikáciách a hlavných kontraindikáciách pre použitie tejto diagnostickej techniky, ako aj o vlastnostiach prípravy na ňu a možných komplikáciách.

Podstata endoskopického vyšetrenia

Prvýkrát bola metóda kombinovaného použitia optických a röntgenových zariadení použitá v roku 1968. Odvtedy sa technika endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie výrazne zlepšila av súčasnosti sa široko používa na diagnostiku a klinickú diferenciáciu patologických procesov, ktoré sa vyskytujú v tráviacom trakte.

Na vykonanie ERCP sa endoskop vloží do dvanástnika a pripevní sa k ústiu Vaterovej papily (spojenie žlčových a pankreatických vývodov), potom sa do pracovného kanála zariadenia cez špeciálnu sondu privedie kontrastná látka. potrubia a urobí sa séria röntgenových snímok skúmanej oblasti

Na vyšetrenie vnútorných orgánov sa používa endoskop s bočným umiestnením optického zariadenia. Kanyla sondy, ktorá je zasunutá cez inštrumentálny kanál na vyplnenie pankreatických a žlčových ciest, je vyrobená z hustého plastu a možno ju otáčať v rôznych smeroch, čo zaisťuje úplné naplnenie kanálov skúmaných systémov röntgenovým žiarením. kontrastná látka. Vykonávanie diagnostického postupu sa vykonáva v stacionárnych podmienkach.

V akých prípadoch je ERCP pacientovi indikovaná a v akých je kontraindikovaná?

Táto metóda vyšetrenia sa považuje za invazívnu a pacientovi sa predpisuje iba v určitých prípadoch:

• Chronické ochorenia hepatopankreatoduodenálneho systému.
• Detekcia na MRI nárastu veľkosti a heterogenity štruktúry pankreasu.
• Podozrenie na prítomnosť kameňov v žlčových a pankreatických cestách.
• Obštrukčná žltačka nejasnej etiológie.
• Podozrenie na tvorbu nádoru podobného útvaru v žlčníku a jeho kanáloch.
• Pacient má žlčové alebo pankreatické fistuly (fistuly).
• Periodické exacerbácie chronickej cholecysto-pankreatitídy.
• Podozrenie na zhubný nádor buniek parenchýmu pankreasu.
• Potreba vykonať terapeutické opatrenia: inštalácia katétra na odstránenie prebytočného množstva produktu aktivity hepatocytov - žlče, odstránenie kameňov zo žlčových ciest, stentovanie žlčových ciest.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia je kontraindikovaná:

• s akútnou pankreatitídou;
• akútna angiocholitída (zápal žlčových ciest v dôsledku preniknutia infekcie do nich zo žlčníka, čriev, krvi a lymfatických ciev);
• tehotenstvo;
• akútna vírusová hepatitída;
• stenózna duodenálna papilitída (zmenšenie priemeru veľkej duodenálnej papily);
• stenóza pažeráka alebo dvanástnikový vred;
• závažné patologické procesy v kardiovaskulárnom systéme a dýchacích orgánoch;
• inzulínová terapia;
• užívanie antitrombotických liekov (látky, ktoré zabraňujú tvorbe blokád v krvnom obehu);
• pacient má alergickú reakciu na látku nepriepustnú pre žiarenie.

V niektorých prípadoch je endoskopické vyšetrenie nútené zrušiť kvôli kategorickému odmietnutiu diagnózy pacienta.

Prípravné činnosti

Po vymenovaní vyšetrenia je pacient hospitalizovaný v nemocnici, kde vykonávajú všeobecné klinické a biochemické štúdie moču a krvi, fluorografiu, elektrokardiogram, ultrazvukovú sonografiu brušných orgánov, test na toleranciu anestetík a kontrastnej látky. . V prípade potreby je možné vykonať magnetickú rezonanciu.

Pacient musí informovať lekára o možných alergických reakciách a o všetkých užívaných liekoch. V niektorých prípadoch treba užívanie niektorých liekov prerušiť alebo upraviť ich dávkovanie. V predvečer štúdie by posledné jedlo malo byť najneskôr o 18.30 a pozostávať z ľahko stráviteľných jedál. Pred spaním musíte urobiť čistiaci klystýr a užívať sedatívum.

Niekoľko dní pred ERCP môže pacient užívať mierne sedatíva, ktoré pomôžu upokojiť nervový systém a minimalizovať výraznú úzkosť počas diagnostického postupu.

V deň diagnózy je zakázané raňajkovať a piť vodu! Pol hodiny pred zákrokom sa pacientovi podá premedikácia - intramuskulárna injekcia látok, ktoré znižujú slinenie, bolesť a kontraktilitu svalov tráviaceho traktu:

• atropín;
• metacín;
• Platifillin alebo No-shpu;
• Promedol;
• difenhydramín;
• Benzohexonium alebo Buscopan.

Poradie prieskumu

Na uľahčenie zavedenia endoskopu sa orofarynx lieči lokálnymi anestetikami - lidokaínom alebo dikaínom. Po objavení sa pocitu necitlivosti sa pacient položí na chrbát, do ústnej dutiny sa vloží náustok, pacient sa vyzve, aby sa zhlboka nadýchol a do pažeráka sa zavedie endoskopická sonda. Kvalifikovaný odborník posunie zariadenie do dvanástnika a starostlivo vyšetrí jeho sliznice.

Potom sa endoskop privedie do Vaterovej papily, vyšetrí sa jeho ampulka a vykoná sa proces kanylácie - zavedenie kontrastu do systému žlčových a pankreatických ciest cez špeciálny katéter. Po naplnení kanálov látkou sa vykoná séria röntgenových snímok. Ak sa zistí stenóza, kamene alebo iné patologické procesy, pacient podstúpi príslušné chirurgické zákroky:

• endoskopická papilosfinkterotómia (EPST) je minimálne invazívna operácia na odstránenie patológie veľkej duodenálnej papily;
• biopsia zmenených oblastí tkaniva.

Po odstránení endoskopu je pacient transportovaný na oddelenie. Trvanie diagnózy je približne 1 hodina. S dodatočnými štúdiami alebo lekárskymi manipuláciami môže postup trvať asi dve hodiny - v tomto prípade sa pacientovi znovu zavedú sedatíva a lieky proti bolesti.

Akcie po diagnóze

Po zákroku by mal byť pacient pod dohľadom zdravotníckeho personálu gastroenterologického oddelenia, aby sa vylúčil výskyt možnej komplikácie - vnútorné krvácanie alebo perforácia (narušením celistvosti črevnej steny). Takmer u 5% pacientov sa po endoskopickom vyšetrení v tkanivách pankreasu vyvinie zápalový proces.

Tento jav prispieva k:

• prítomnosť akútnej pankreatitídy v anamnéze pacienta;
• vznikajúce ťažkosti s kanyláciou veľkej duodenálnej papily;
• potreba opätovného zavedenia látky tvoriacej röntgenové žiarenie do kanálov.

Po dokončení ERCP diagnostik vypracuje záver - podrobne opíše všetky zistené zmeny a vykonané manipulácie, konečné údaje sa prenesú k špecialistovi, ktorý pacienta poslal na vyšetrenie

Asi u 1 % pacientov sa môže vyskytnúť taký nežiaduci dôsledok diagnostického výkonu, akým je vnútorné krvácanie – najčastejšie sa objavuje po chirurgických výkonoch. Poruchy zrážania krvi a malá veľkosť ústia Vaterskej papily predisponujú k jej výskytu. Ak do 3 dní po ERCP pacient pocíti bolesť brucha, kašeľ, zimnicu, nevoľnosť (až zvracanie) - musíte urýchlene zavolať sanitku, tieto prejavy sa považujú za klinické príznaky diagnostických komplikácií.

Po určitom čase po ukončení diagnostickej endoskopie môže pacient pociťovať bolesť v krku, ťažkosť a nadúvanie v bruchu, pri odstránení nádoru môžu mať výkaly tmavý odtieň. Tieto príznaky sa nepovažujú za prejavy komplikácií a po niekoľkých dňoch prechádzajú samy. Nepohodlie v hrtane je možné zastaviť pomocou pastiliek na bolesť hrdla.

Na záver vyššie uvedených informácií by som chcel ešte raz zdôrazniť, že dobre vedené endoskopické vyšetrenie hepatopankreatoduodenálneho systému nie je medicínska manipulácia, ktorá pacienta ohrozuje na živote. Kvalifikovaní odborníci tvrdia, že výskyt možných nežiaducich dôsledkov diagnostického postupu možno minimalizovať, ak pacient bez pochýb dodržiava všetky odporúčania lekárov.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia je kombináciou endoskopie (na lokalizáciu a kanyláciu ampulky Vaterovej papily) a röntgenového vyšetrenia po injekcii kontrastnej látky do žlčových a pankreatických vývodov. Okrem zobrazenia žlčových ciest a pankreasu môže endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP) zobraziť horný GI trakt a periampulárnu oblasť, ako aj vykonať biopsiu alebo chirurgický zákrok (napr. sfinkterotómiu, odstránenie žlčového kameňa alebo umiestnenie stentu v žlčovodu).

Na úspešné vykonanie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie a získanie vysokokvalitných röntgenových snímok je okrem endoskopov a sady katétrov potrebná aj röntgenová televízna jednotka a rádiokontrastné látky. Vo väčšine prípadov sa ERCP vykonáva pomocou endoskopov s laterálnou optikou. U pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka podľa metódy Billroth-II, by sa na endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu mali použiť endoskopy s koncovou alebo skosenou optikou.

Požiadavky na röntgenové zariadenia sú pomerne vysoké. Mal by poskytovať vizuálnu kontrolu priebehu štúdie, získavanie vysokokvalitných cholangiopankreatikogramov v jej rôznych štádiách a prípustnú úroveň expozície pacienta počas štúdie. Na endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu sa používajú rôzne vo vode rozpustné rádiokontrastné prípravky: verografín, urografín, angiografín, triombrast atď.

Indikácie pre endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu:

1. Chronické ochorenia žlčových a pankreatických ciest.
2. Podozrenie na prítomnosť kameňov v kanáloch.
3. Chronická pankreatitída.
4. Obštrukčná žltačka neznámeho pôvodu.
5. Podozrenie na nádor pankreatoduodenálnej zóny.

Príprava pacientov na endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatikografiu.

Deň predtým sú predpísané sedatíva. Ráno pacient prichádza nalačno. 30 minút pred štúdiou sa uskutoční premedikácia: intramuskulárne 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropín sulfátu, metacínu alebo 0,2% roztoku platifillínu, 1 ml 2% roztoku promedolu, 2-3 ml 1 % roztoku difenhydramínu. Ako narkotické analgetikum je použitie liekov obsahujúcich morfín (morfín, omnopon), ktoré spôsobujú kŕč Oddiho zvierača, neprijateľné. Kľúčom k úspešnému štúdiu je dobré uvoľnenie dvanástnika. Ak to nebolo možné dosiahnuť a peristaltika je zachovaná, kanylácia veľkej duodenálnej papily (MDP) by sa nemala začať. V tomto prípade je potrebné dodatočne zaviesť lieky, ktoré potláčajú motorickú funkciu čreva (buscopan, benzohexonium).

Technika vykonávania endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia zahŕňa nasledujúce kroky:

1. Revízia duodena a veľkej duodenálnej papily.
2. Kanylácia veľkej duodenálnej papily a skúšobná injekcia rádiokontrastného prípravku.
3. Kontrast jedného alebo oboch duktálnych systémov.
4. Rádiografia.
5. Kontrola evakuácie kontrastnej látky.
6. Prijatie opatrení na prevenciu komplikácií.

Pri endoskopickom vyšetrení duodena sa papila nachádza na vnútornej stene zostupnej časti čreva pri pohľade zhora. Podrobná revízia papily je ťažká pri ťažkej peristaltike a zúžení tohto úseku spôsobeného karcinómom hlavy pankreasu, primárnym karcinómom dvanástnika, zväčšeným pankreasom pri chronickej pankreatitíde. Veľký praktický význam má objavenie dvoch papíl dvanástnika – veľkej a malej. Môžu byť rozlíšené podľa lokalizácie, veľkosti a charakteru výtoku. Veľká papila je umiestnená distálnejšie, výška a priemer jej základne sa pohybuje od 5 do 10 mm, žlč je vylučovaný otvorom na vrchu. Malá papila je umiestnená približne o 2 cm bližšie a bližšie vpredu, jej rozmery nepresahujú 5 mm, otvor nie je kontúrovaný a výtok nie je viditeľný. Občas sú obe papily umiestnené vedľa seba. Pankreatografia je v takýchto prípadoch bezpečnejšia a častejšie úspešná, pretože ak zlyhá kontrast cez veľkú papilu, možno ju vykonať cez malú.

Na začiatku štúdie sa vykoná audit dvanástnika a veľkej duodenálnej papily v polohe pacienta na ľavej strane. V tejto polohe je však papila častejšie viditeľná v laterálnej projekcii a nielen kanylácia, ale aj jej podrobné vyšetrenie je náročné, najmä u pacientov po operácii žlčových ciest. Predná poloha veľkej duodenálnej papily, ktorá je vhodná na kanyláciu a rádiografiu, sa dá často získať iba v polohe pacienta na žalúdku. V niektorých prípadoch (pri prítomnosti divertikula, u pacientov po chirurgických zákrokoch na extrahepatálnych žlčových cestách) je odstránenie veľkej duodenálnej papily do polohy vhodnej na kanyláciu možné len v polohe na pravej strane.

Kanylácia veľkej duodenálnej papily a skúšobné podanie kontrastnej látky . Úspešnosť kanylácie ampulky veľkej duodenálnej papily a selektívne zvýšenie kontrastu zodpovedajúceho duktálneho systému závisí od mnohých faktorov: dobrá relaxácia dvanástnika, skúsenosti výskumníka, povaha morfologických zmien v papile atď. Dôležitým faktorom je poloha hlavnej duodenálnej papily. Kanyláciu je možné vykonať len vtedy, ak je umiestnená vo frontálnej rovine a koniec endoskopu je zasunutý pod papilu tak, aby sa naň pozeralo zdola nahor a otvor ampulky bol dobre viditeľný. V tejto polohe bude smer spoločného žlčovodu zdola nahor pod uhlom 90 ° a pankreasu - zdola nahor a dopredu pod uhlom 45 °. Činnosti výskumníka a účinnosť selektívnej kanylácie sú určené povahou fúzie duktálnych systémov a hĺbkou zavedenia kanyly. Aby sa predišlo diagnostickým chybám, katéter je vopred naplnený kontrastnou látkou. Mala by sa zavádzať pomaly, pričom presne určuje otvorenie ampulky jej charakteristickým vzhľadom a odtokom žlče. Unáhlená kanylácia môže zlyhať v dôsledku poranenia papily a spazmu jej zvierača.

So samostatným umiestnením otvorov žlčových a pankreatických duktálnych systémov na papile, na rozdiel od prvého z nich, sa katéter vloží do horného rohu štrbinového otvoru a na vyplnenie druhého do dolného rohu. , pričom katéter dostane vyššie uvedený smer. V ampulárnom variante BDS je potrebné na dosiahnutie ústia žlčovodu zaviesť katéter zdola nahor ohnutím distálneho konca endoskopu a posunutím elevátora. Posunie sa pozdĺž vnútorného povrchu „strechy veľkej duodenálnej papily“ a mierne ju zdvihne, čo je jasne viditeľné, najmä keď sa žlčovod a dvanástnik spájajú v ostrom uhle a existuje dlhý intramurálny úsek spoločnej žlče potrubia. Na dosiahnutie ústia pankreatického vývodu sa katéter vložený do otvoru ampulky posunie dopredu, pričom predtým vstrekol kontrastnú látku. Pomocou týchto techník je možné buď selektívne alebo súčasne kontrastovať žlčové a pankreatické vývody.

U pacientov, ktorí podstúpili operáciu (najmä choledochoduodenostómiu), je často potrebné selektívne kontrastovať kanály nielen cez ústie veľkej duodenálnej papily, ale aj cez otvor anastomózy. Iba takáto komplexná štúdia nám umožňuje identifikovať príčinu bolestivých stavov.

Röntgenová kontrola polohy katétra je možná už pri zavedení 0,5-1 ml kontrastnej látky. Pri nedostatočnej hĺbke kanylácie (menej ako 5 mm) a nízkej (blízko ampulky) blokáde duktálneho systému kameňom alebo nádorom môže byť cholangiografia neúspešná. Keď je kanyla umiestnená v ampule veľkej duodenálnej papily, môžu byť kontrastné oba duktálne systémy a pri hlbokom (10-20 mm) zavedení iba jeden.

Ak je kontrastný iba pankreatický vývod, potom je potrebné pokúsiť sa zobraziť žlčové cesty injekciou kontrastnej látky pri odstránení katétra a opätovnou kanyláciou (3 – 5 mm) ampulky veľkej duodenálnej papily, ktorá vedie katéter hore a doľava. Ak je kanyla zavedená 10-20 mm a kontrastná látka nie je viditeľná v kanáloch, znamená to, že sa opiera o stenu kanála.

Množstvo kontrastnej látky potrebné na vykonanie cholangiografie sa mení a závisí od veľkosti žlčových ciest, charakteru patológie, operácií atď. Zvyčajne stačí vstreknúť 20-40 ml kontrastnej látky. Zobrazuje sa pomaly a táto okolnosť vám umožňuje robiť röntgenové snímky v najvhodnejších projekciách, ktoré si lekár vizuálne vyberie. Koncentrácia prvých dávok kontrastnej látky podaných pri endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografii by nemala presiahnuť 25 – 30 %. Vyhnete sa tak chybám v diagnostike choledocholitiázy v dôsledku „upchatia“ kameňov vysoko koncentrovanými kontrastnými látkami.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) je röntgenové vyšetrenie pankreatických vývodov a žlčových ciest po injekcii kontrastnej látky cez bradavku. Indikáciou pre štúdiu sú suspektné alebo potvrdené ochorenia pankreasu a obštrukčná žltačka nejasnej etiológie. Medzi komplikácie patrí cholangitída a pankreatitída.

Cieľ

• Zistite príčinu obštrukčnej žltačky.
• Odhaľte rakovinu Vaterovej bradavky, pankreasu alebo žlčových ciest.
• Objasnite lokalizáciu žlčových kameňov a stenotických oblastí v pankreatických a žlčových cestách.
• Identifikujte praskliny steny potrubia spôsobené traumou alebo chirurgickým zákrokom.

Školenie

• Pacientovi je potrebné vysvetliť, že štúdia umožňuje rádiologické posúdenie stavu pečene, žlčníka a pankreasu po zavedení kontrastnej látky.
• Pacient by sa mal zdržať jedenia po polnoci pred štúdiou.
• Pacientovi by sa mala vysvetliť podstata štúdie a mal by byť informovaný o tom, kto a kde bude vykonaná.
• Pacienta treba upozorniť, že na potlačenie dávivého reflexu bude sliznica ústnej dutiny preplachovaná lokálnym anestetickým roztokom, ktorý má nepríjemnú chuť, spôsobuje pocit opuchu jazyka a hrtana a sťažuje prehĺtanie.
• Pacient by mal byť upozornený, aby nezasahoval do voľného toku slín z ústnej dutiny, na evakuáciu ktorých možno použiť odsávanie. Pacient by mal byť uistený, že náustok používaný na ochranu zubov a endoskopu nebude brániť dýchaniu.
• Aby sa pacient pred začiatkom štúdie uvoľnil, sú mu podávané sedatíva, ktoré však nerušia vedomie.
• Pacient je upozornený, že po zavedení endoskopu sa intravenózne podá anticholinergikum alebo glukagón, čo môže spôsobiť vedľajšie účinky (napr. sucho v ústach, smäd, tachykardiu, retenciu moču, rozmazané videnie po podaní anticholinergika, nevoľnosť, vracanie, žihľavku návaly tváre po podaní glukagónu).
• Pacient je upozornený na možnosť prechodného sčervenania tváre po zavedení kontrastnej látky, ako aj na bolesť hrdla v priebehu 3-4 dní po štúdii.
• Je potrebné zabezpečiť, aby pacient alebo jeho príbuzní dali písomný súhlas so štúdiou.
• Je potrebné zistiť, či má pacient precitlivenosť na jód, morské plody, rádioaktívne látky. Ak áno, mali by ste to oznámiť svojmu lekárovi.
• Pred začatím štúdie sa stanovia počiatočné fyziologické parametre, pacient je požiadaný, aby odstránil kovové a iné rádiokontrastné predmety, ako aj odevy obsahujúce kovové časti. Je potrebné, aby pacient vyprázdnil močový mechúr, aby sa predišlo nepríjemným pocitom spojeným s možnou retenciou moču pri užívaní anticholinergík.

Postup a následná starostlivosť

• Intravenózne sa vstrekne 150 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​potom sa na sliznicu hltana aplikuje roztok lokálneho anestetika, ktorého účinok sa zvyčajne dostaví po 10 minútach.
• Pri použití spreja musíte požiadať pacienta, aby zadržal dych v čase zavlažovania sliznice.
• Pacient je položený na ľavý bok, podnos na zvratky sa priblíži a pripraví sa uterák. Keďže pacient po lokálnej anestézii čiastočne stráca schopnosť prehĺtať sliny, čím sa zvyšuje riziko aspirácie, žiadame ho, aby nebránil odtoku slín z ústnej dutiny.
• Vložte náustok.
• V polohe pacienta na ľavej strane sa intravenózne podáva diazepam alebo midazolam v dávke 5 až 20 mg a v prípade potreby narkotické analgetikum.
• Po objavení sa ospalosti alebo rozmazanej reči je hlava pacienta naklonená dopredu a požiadaná, aby otvoril ústa.
• Lekár vloží endoskop pozdĺž ukazováka k zadnej faryngálnej stene, potom tým istým prstom ohne endoskop nadol a pokračuje v jeho zavádzaní. Po prechode endoskopu pozdĺž zadnej steny hltana za horný pažerákový zvierač sa krk pacienta pomaly narovná, aby sa uľahčilo posúvanie endoskopu. Brada pacienta by mala byť v strednej čiare. Po prechode horného pažerákového zvierača sa ďalší posun endoskopu vykonáva pod vizuálnou kontrolou. Počas postupu pozdĺž pažeráka je brada vychýlená k povrchu stola, aby sa zabezpečil voľný tok slín. Potom sa endoskop pod vizuálnou kontrolou vloží do žalúdka.
• Po dosiahnutí pylorickej časti žalúdka sa cez endoskop vstrekne malé množstvo vzduchu a potom sa otočí nahor a prechádza cez duodenálnu ampulu.
• Na prechod do zostupnej časti dvanástnika sa endoskop otočí v smere hodinových ručičiek, po ktorom sa pacient položí na žalúdok.
• Na úplné uvoľnenie steny dvanástnika a zvierača ampulky sa intravenózne podáva anticholinergikum alebo glukagón.
• Zavedie sa malé množstvo vzduchu, potom sa endoskop nastaví tak, že optická časť je oproti bradavke Vater. Bioptickým kanálom endoskopu sa zavedie kanyla s kontrastnou látkou a zavedie sa cez Vaterovu bradavku do ampulky pečene a pankreasu.
• Pod fluoroskopickou kontrolou sa pankreatický vývod vizualizuje pomocou kontrastnej látky.
• Potom sa kanyla nasmeruje na hlavu pacienta a vstrekne sa kontrastná látka; v dôsledku toho sa vizualizujú žlčové cesty.
• Po každej injekcii kontrastnej látky sa urobia snímky.
• Pacient je požiadaný, aby zostal na bruchu, kým nebudú urobené a skontrolované všetky snímky. V prípade potreby urobte ďalšie snímky.
• Po dokončení štúdie sa kanyla odstráni. Pred odstránením endoskopu sa môžu odobrať vzorky tkaniva alebo tekutiny na histologické alebo cytologické vyšetrenie.
• Je potrebné starostlivo sledovať pacienta v súvislosti s možnosťou rozvoja komplikácií - cholangitídy a pankreatitídy. Prvými príznakmi cholangitídy sú hyperbilirubinémia, horúčka a triaška, neskôr sa môže vyvinúť arteriálna hypertenzia na pozadí septikémie spôsobenej gramnegatívnou mikroflórou. Pankreatitída sa zvyčajne prejavuje príznakmi ako bolesť brucha a bolesť v epigastrickej oblasti vľavo, zvýšená hladina sérovej amylázy a prechodná hyperbilirubinémia. V prípade potreby stanovte aktivitu amylázy a hladinu bilirubínu v krvnom sére, treba však mať na pamäti, že po ERCP sú tieto hodnoty zvyčajne zvýšené.
• Je potrebné sa uistiť, že nie sú žiadne známky perforácie (bolesť brucha, horúčka) a krvácanie.
• Pacient by mal byť upozornený na možnosť pocitu ťažkosti v bruchu, spastickej bolesti a plynatosti v priebehu niekoľkých hodín po štúdii.
• Mali by ste sa uistiť, že nedochádza k útlmu dýchania, apnoe, arteriálnej hypotenzii, poteniu, bradykardii, laryngospazmu. Počas prvej hodiny po štúdii by sa hlavné fyziologické parametre mali zaznamenávať každých 15 minút, počas nasledujúcich 2 hodín - každých 30 minút, potom 4 hodiny - každú hodinu, potom 48 hodín - každé 4 hodiny.
• Pacient by nemal jesť ani piť, kým sa neobnoví dávivý reflex. Po návrate citlivosti zadnej steny hltana (kontrola špachtľou) sa diétne obmedzenia odstránia.
• Podľa indikácií sa v infúznej terapii pokračuje alebo sa zastaví.
• Je potrebné vylúčiť zadržiavanie moču, ak sa pacient nemôže sám vymočiť do 8 hodín, treba o tom informovať lekára.
• Ak bolesť hrdla pretrváva, je vhodné použiť upokojujúce pastilky a odporučiť výplach teplým izotonickým roztokom chloridu sodného.
• Ak sa počas štúdie vykonala biopsia alebo sa odstránil polyp, potom pri prvom pohybe čriev vo výkaloch môže byť malá prímes krvi. V prípade silného krvácania okamžite informujte lekára.
• Pri vykonávaní štúdie na ambulantnej báze je potrebné zabezpečiť prepravu pacientov. Ak sa používajú anestetiká alebo sedatíva, pacient by nemal viesť auto aspoň 12 hodín.Alkohol by sa nemal konzumovať 24 hodín po štúdii.

Preventívne opatrenia

• ERCP je kontraindikovaný počas tehotenstva, pretože je spojený s vysokým rizikom teratogénnych účinkov.
• Kontraindikáciou štúdie sú infekčné ochorenia, pankreatická pseudocysta, striktúra alebo obštrukcia pažeráka alebo dvanástnika, ako aj akútna pankreatitída, cholangitída, či ochorenia srdca a pľúc.
• Pacienti užívajúci antikoagulanciá majú zvýšené riziko krvácania.
• Počas štúdie je potrebné sledovať hlavné fyziologické ukazovatele. Lekár sa musí uistiť, že nedochádza k útlmu dýchania, apnoe, arteriálnej hypotenzii, poteniu, bradykardii, laryngospazmu. K dispozícii by mala byť súprava na resuscitáciu a antagonisty narkotických analgetík (napr. naloxón).
• Pri súbežnom ochorení srdca je potrebné sledovanie EKG. U pacientov s poruchou funkcie dýchania je žiaduca kontinuálna pulzná oxymetria.

Normálny obrázok

Vaterova bradavka pripomína červenú (niekedy svetloružovú) eróziu vystupujúcu do lúmenu dvanástnika. Sliznica okolo otvoru bradavky je zvyčajne biela. Vsuvka sa nachádza v spodnej časti pozdĺžneho záhybu, ktorý prebieha pozdĺž mediálnej steny zostupného čreva kolmo na hlboké záhyby. Pankreatický kanál a spoločný žlčový kanál sú zvyčajne spojené v oblasti hepatopankreatickej ampulky a spojené s dvanástnikom cez bradavku Vater, ale niekedy ústia do čreva samostatnými otvormi. Kontrastná látka rovnomerne vyplní pankreatický vývod, žlčové cesty a žlčník.

Odchýlka od normy

Rôzne zmeny v pankreatickom vývode alebo žlčových cestách sú sprevádzané rozvojom obštrukčnej žltačky. Vyšetrenie žlčových ciest môže odhaliť kamene, striktúry alebo nadmernú tortuozitu naznačujúcu cirhózu, primárnu sklerotizujúcu cholangitídu alebo rakovinu žlčových ciest. Vyšetrenie pankreatického vývodu môže tiež odhaliť kamene, striktúry a nadmernú tortuozitu spôsobenú cystami, pseudocystami alebo nádormi pankreasu, chronickú pankreatitídu, fibrózu pankreasu, rakovinu alebo stenózu bradavky Vater. V závislosti od získaných údajov môže objasnenie diagnózy vyžadovať ďalšie štúdie. Okrem toho sú niekedy potrebné intervencie, ako je drenáž alebo papilotómia s disekciou jazvových striktúr, aby sa neobmedzoval odtok žlče a vylučovanie kameňov.

Faktory ovplyvňujúce výsledok štúdie

Zvyšky bária po RTG kontrastnom vyšetrení tráviaceho traktu (zlá kvalita obrazu).

B.H. Titovej

"Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia" a ďalšie

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia je zobrazovacou metódou na diagnostiku ochorení pankreasu, pečene, žlčníka a žlčových ciest. Retrográdna cholangiopankreatografia kombinuje endoskopiu a röntgenové zobrazenie.

Účel endoskopickej cholangiopankreatikografie

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia sa využíva pri liečbe ochorení, ktoré postihujú orgány tráviaceho traktu, najmä pankreas, pečeň, žlčník a žlčové cesty. Pankreas je orgán, ktorý vylučuje pankreatickú šťavu v hornej časti čreva. Pankreatická šťava sa skladá zo špecializovaných bielkovín, ktoré pomáhajú tráviť tuky, bielkoviny a sacharidy. Žlč je látka, ktorá pomáha tráviť tuky; je produkovaný pečeňou, vylučuje sa žlčovými cestami a ukladá sa v žlčníku. Žlč sa vylučuje v tenkom čreve po jedle obsahujúcom tuk.

Lekár môže odporučiť retrográdnu cholangiopankreatografiu, ak pacient pociťuje bolesti brucha neznámeho pôvodu, chudnutie alebo žltačku. Môžu to byť príznaky ochorenia žlčových ciest. Napríklad žlčníkové kamene, ktoré sa tvoria v žlčníku alebo žlčových cestách, sa tam môžu usadiť, čo spôsobuje kŕče alebo tupú bolesť v pravej hornej časti brucha, horúčku a/alebo žltačku.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia sa môže použiť na diagnostiku mnohých ochorení pankreasu, ako je pankreatitída spôsobená chronickým zneužívaním alkoholu, trauma, obštrukcia pankreatických kanálikov (ako sú žlčové kamene) alebo iné faktory. Ochorenie môže byť akútne alebo chronické. Medzi príznaky pankreatitídy patrí bolesť brucha, strata hmotnosti, nevoľnosť a vracanie.

Endoskopická cholangiopankreatikografia sa môže použiť na diagnostiku rakoviny pankreasu; pseudocysty pankreasu; alebo striktúry pankreatických vývodov. Niektoré vrodené poruchy možno identifikovať aj retrográdnou cholangiopankreatikografiou, ako napríklad dedičné problémy s pankreasom.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia: popis

Endoskopická cholangiopankreatikografia sa vykonáva buď v sedácii alebo v celkovej anestézii. Potom lekár aplikuje lokálne anestetikum do zadnej časti hrdla pacienta. Endoskop (tenká dutá trubica spojená s obrazovkou) sa vloží do úst. Rúrka prechádza cez pažerák a žalúdok do dvanástnika (horná časť tenkého čreva). V tomto bode sa cez ďalšiu malú hadičku vstrekne kontrastná látka. Termín "retrográdny" v názve postupu sa vzťahuje na opačný smer farbiva.

Ďalej sa vykoná séria röntgenových snímok. Ak röntgenové lúče preukážu, že problém existuje, ako terapeutický nástroj možno použiť cholangiopankreatografiu. Do endoskopu sa môžu vložiť špeciálne nástroje na odstránenie žlčových kameňov, odber vzoriek tkaniva na ďalšie vyšetrenie (napríklad pri podozrení na rakovinu) alebo sa do kanála môže umiestniť špeciálna trubica stentu na zníženie obštrukcie.

Retrográdna cholangiopankreatografia: diagnostika a príprava

Endoskopická cholangiopankreatikografia sa vo všeobecnosti nevykonáva, pokiaľ sa na určenie príčiny pacientových symptómov nepoužili iné menej invazívne diagnostické testy. Takéto testy zahŕňajú: kompletnú anamnézu a fyzikálne vyšetrenie, krvné testy (niektoré choroby možno diagnostikovať abnormálnymi hladinami krvných zložiek), ultrazvuk (postup, ktorý využíva vysokofrekvenčné zvukové vlny na vizualizáciu štruktúr v ľudskom tele), počítačovú tomografiu ( CT) ) (zobrazovacie zariadenie, ktoré využíva röntgenové lúče na vytváranie dvojrozmerných rezov na obrazovke).

Pred zákrokom je pacient poučený, aby sa zdržal jedenia a pitia najmenej šesť hodín, aby sa zabezpečilo, že žalúdok a horné črevá sú prázdne. Lekár musí dostať aj úplný zoznam všetkých liekov, ktoré pacient užíva, a alternatívnych liekov alebo liekov. Pacient by mal tiež upozorniť lekára, ak je alergický na jód.

Endoskopická cholangiopankreatografia: Starostlivosť o rekonvalescentov

Po zákroku zostáva pacient v nemocnici alebo ambulancii tak dlho, kým sú sedatíva účinné. Dlhší pobyt môže byť opodstatnený, ak má pacient komplikácie alebo boli vykonané iné postupy.

Riziká retrográdnej cholangiopankreatografie

Medzi komplikácie, ktoré boli hlásené pri zákroku, patrí pankreatitída, cholangitída (zápal žlčových ciest), cholecystitída (zápal žlčníka), poranenie dvanástnika, bolesť, krvácanie, infekcia a krvné zrazeniny. Faktory, ktoré zvyšujú riziko komplikácií, zahŕňajú poškodenie pečene, poruchy krvácania a niektoré ďalšie problémy.

Normálne výsledky

Po zákroku by pacientov pankreas a žlčové cesty nemali byť kamene a nemali by vykazovať žiadne striktúry, známky infekcie alebo zápalu.

Chorobnosti a úmrtnosti

Celková miera komplikácií spojených s retrográdnou cholangiopankreatografiou je asi 11 %. Pankreatitída sa môže vyskytnúť u 7% pacientov. Cholangitída a cholecystitída sa vyskytujú u menej ako 1 % pacientov. Infekcie, trauma a krvné zrazeniny sa vyskytujú u menej ako 1 % pacientov. Úmrtnosť na cholangiopankreatografiu je asi 0,1%.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia: alternatívy

Hoci existujú menej invazívne metódy (ako je počítačová tomografia a ultrazvuk) na diagnostiku gastrointestinálnych porúch, tieto testy často nie sú dostatočne presné na to, aby poskytli diagnózu určitých stavov. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia je alternatívou k endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografii, prvá sa môže odporučiť, ak nie je k dispozícii druhý postup.

Magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia je tiež typom neinvazívneho vyšetrenia žlčových ciest a pankreatických ciest. Nevýhodou tohto výkonu však je, že na rozdiel od endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie ho nemožno použiť na terapeutické výkony rovnako ako na zobrazovanie.

Odmietanie zodpovednosti: Informácie uvedené v tomto článku o endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografii sú určené len na informovanie čitateľa. Nemôže byť náhradou za radu zdravotníckeho pracovníka.