Topografia medzirebrových priestorov. Primárna chirurgická liečba penetrujúcich rán hrudnej steny

Prsník

komplexná oblasť ľudského tela, ktorá obsahuje životne dôležité orgány: srdce a pľúca.

Horná hranica hrudníka je určená čiarou vedenou pozdĺž horného okraja jugulárneho zárezu, kľúčnych kostí, ramenných výbežkov lopatiek a tŕňového výbežku VII krčného stavca.

Spodnú hranicu predstavuje línia prechádzajúca od xiphoidného výbežku hrudnej kosti, pozdĺž rebrových oblúkov, pozdĺž voľných okrajov rebier X-XII a tŕňového výbežku XII hrudného stavca. Hrudník je oddelený od horných končatín pozdĺž deltových drážok vpredu a pozdĺž mediálneho okraja deltového svalu vzadu.

Hranice hrudnej dutiny nezodpovedajú hraniciam hrudníka, pretože kupola pleury pravých a ľavých pľúc vyčnieva 2 až 3 cm nad kľúčne kosti a 2 kupoly bránice sú umiestnené na úrovni predkolenia. IV a V hrudné stavce.

Jugulárny zárez sa premieta na spodný okraj druhého hrudného stavca. Spodný uhol lopatky sa premieta na horný okraj rebra VIII.

Na určenie projekcie orgánov hrudnej dutiny na hrudnú stenu sa používajú čiary:

predná stredová čiara,

línia hrudnej kosti,

parasternálna línia,

stredná klavikulárna línia,

predná axilárna línia,

stredná axilárna línia,

Zadná axilárna línia

lopatková línia,

cirkumvertebrálna línia,

línia chrbtice,

Zadná stredná línia

Vrstvy hrudnej steny:

koža, podkožný tuk,

Povrchová fascia, ktorá tvorí fasciálne puzdro pre mliečnu žľazu, tiež rozširuje septa od zadného listu k prednému, pričom tvorí 15-20 lalokov.

Vlastná fascia hrudníka, ktorá tvorí fasciálne puzdrá pre veľký a malý prsný sval na prednej ploche hrudníka. Na zadnej ploche hrudníka je vlastná fascia rozdelená na dva listy a tvorí fasciálne puzdrá pre široký dorsi a dolnú časť trapézového svalu. Hlboká vrstva vlastnej fascie obmedzuje kostné vláknité lôžka lopatky so svalmi, cievami a nervami, ktoré v nich ležia, a tiež vytvára puzdrá pre veľké a malé kosoštvorcové svaly chrbta a sval, ktorý zdvíha lopatku.

veľký prsný sval

Povrchový subpektorálny bunkový priestor,

malý prsný sval,

Hlboký subpektorálny bunkový priestor,

Serratus anterior.

Rebrá s vonkajšími a vnútornými medzirebrovými svalmi,

Vnútrohrudná fascia

Prepleurálne tukové tkanivo

Parietálna pleura.

Obmedzený na:

rebrá hore a dole

vonkajší medzirebrový sval

vnútorný medzirebrový sval

Súčasne relatívna poloha svalov nie je rovnaká v celom intervale od vertebrálnych línií po línie hrudnej kosti. Na zadnej ploche vnútorné prsné svaly nedosahujú líniu stavcov a medzi svalmi tak zostáva medzera. A vpredu, na úrovni pobrežných chrupaviek, sú svaly reprezentované aponeurotickou doskou pevne pripevnenou k hrudnej kosti.

V medzirebrových priestoroch sú umiestnené medzirebrové neurovaskulárne zväzky, reprezentované medzirebrovými tepnami, medzirebrovými žilami a medzirebrovými nervami.

Existujú predné a zadné medzirebrové tepny. Predné medzirebrové artérie pochádzajú z vnútorných hrudných artérií, ktoré sú zase vetvami podkľúčových artérií. Zadné medzirebrové tepny sú vetvami hrudnej aorty.

Tak sa tvorí arteriálny krúžok, ktorej prítomnosť prináša výhody aj nebezpečenstvá.

„+“ takejto anatómie spočíva v prítomnosti anastomóz medzi dvoma hlavnými zdrojmi krvného obehu, čo zabezpečuje dostatočné prekrvenie medzirebrových svalov zodpovedných za naše dýchanie aj v prípade upchatia jedného z hlavných zdrojov.

"-" je, že pri poranení medzirebrových tepien sa objem straty krvi zdvojnásobí !!!

Medzirebrové žily, respektíve tepny sú horné, dolné, predné a zadné. Opäť bude hlavná predná a zadná časť. Z predných medzirebrových tepien prúdi krv do predných hrudných žíl. A zo zadných medzirebrových žíl krv prúdi doľava do polopárovej žily a doprava do nepárovej žily.

Medzirebrové nervy sú vetvami sympatického kmeňa.

Interkostálny neurovaskulárny zväzok sa nachádza v ryhe rebra a pri pohľade zhora nadol potom žila leží predovšetkým, tepna leží pod ňou a nerv leží pod tepnou.

SNP sa však nachádza v drážke nie v celom medzirebrovom priestore, ale iba po strednú axilárnu líniu, mediálnu, ku ktorej nervovovaskulárny zväzok vystupuje z drážky.

Tieto topografické a anatomické znaky umiestnenia SNP teda určili určité pravidlá na vykonávanie punkcie pleurálnej dutiny.

Topografická anatómia hrudníka

Celkový pohľad na hrudník

topografia: koža,. podkožného tukového tkaniva. povrchová fascia. hrudná fascia. svaly (pectoralis major alebo serratus anterior alebo latissimus dorsi), prsná fascia,. hrudný segment. intratorakálna fascia. vlákno (prepleurálne, parapleurálne, pleurálne). pobrežná pleura. .

Hranice: vpredu - horná hranica prebieha od jugulárneho zárezu pozdĺž horného okraja kľúčnych kostí ku klavikulárno-akromiálnym kĺbom, vzadu pozdĺž línií, spoj. Klavikulárne-akromiálne kĺbové spojenia s tŕňovým stavcom 7. krčného stavca. Dolná hranica ide od xiphoidálneho výbežku hrudnej kosti pozdĺž rebrových oblúkov a potom cez konce 11. a 12. rebra, prechádza pozdĺž 12. rebra k tŕňovému výbežku 12. hrudného stavca. Priestor ohraničený bránicou a hrudníkom sa nazýva hrudná dutina. Na určenie skeletotopie orgánov dutiny použite linka, vykonávané na pov-ti hrudnej stene. Predná stredná čiara je nakreslená pozdĺž stredu hrudnej kosti. Hrudná línia prebieha pozdĺž okraja udinu. Stredná klavikulárna čiara je vedená stredom kľúčnej kosti. Peristernálna línia je nakreslená v strede vzdialenosti medzi hrudnou a strednou klavikulárnou líniou. Predné podpazušie. čiara je vedená cez predný okraj jamky podpazušia. Zadná axilárna línia prechádza cez zadný okraj axilárnej jamky a stredná cez stred axilárnej jamky. Čiara lopatky je vedená cez spodný uhol lopatky. Vertebrálna línia prebieha pozdĺž koncov priečnych procesov hrudných stavcov. Paravertebrálna línia je vedená stredom vzdialenosti medzi lopatkovou a vertebrálnou líniou. Zadná stredná čiara prechádza cez vrcholy tŕňových výbežkov stavcov. Vrstvy gr buniek. Topografia segmentu: kostrový systém je reprezentovaný rebrami a svalový systém je reprezentovaný vonkajšími a vnútornými medzirebrovými svalmi. Cievno-nervová časť segmentu pozostáva z medzirebrového nervu a medzirebrových ciev. Najvyššiu polohu zaujíma žila, pod rašplou je tepna, ešte nižšie je nerv. Segmenty buniek gr sú zvnútra aj z povrchu pokryté mäkkými tkanivami. Povrchové vrstvy v rôznych úsekoch steny gr sa od seba líšia. Pov. vrstvy pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie: vpredu je segment pokrytý hrudnou fasciou. Povrchové rozšírenie je veľký sval, ktorý je spredu pokrytý gr fasciou. Podtukový priestor medzi kožou - vpredu a pov fasciou - vzadu. Vrstvená topografia v priemere. axilárne línie: rovnaké. Vrstvená topografia pozdĺž ľavej paravertebrálnej línie: vrstvy sú rovnaké, okrem svalovej. Piata vrstva je veľký pectoralis alebo serratus anterior alebo široký dorsi. Topografia hlbokých vrstiev: rovnaké v rôznych oddeleniach. Segment bunky gr je pokrytý zvnútra vnútrohrudnou fasciou, hlbšie - pleura, medzi nimi - vrstva vlákna.

Topografia prsníka

Nachádza sa v podkoží prednej a bočnej hrudnej steny. Skeletotopia: zvnútra dosahuje peristernálnu líniu, zvonka - predná axilárna línia, hore - 3. rebro, dole - 6. rebro. Prsná žľaza je obklopená puzdrom vytvoreným v dôsledku rozštiepenia povrchovej fascie, pod kľúčnou kosťou sa povrchová fascia zahusťuje a nazýva sa nosným väzivom prsnej žľazy, povrchová fascia dáva priehradku vo vnútri žľazy, ktorá oddeľuje žľazy do lalokov (12-15), z ktorých každý má vlastný mliekovod ústiaci v oblasti bradavky alebo mliečneho sínusu, medzi zadným listom puzdra a hrudnou fasciou je vrstva retromamárneho vlákna.

Liečba mastitídy.

Jednoduché - radiálny rez 5 bcm bez toho, aby sa dostal do dvorca a lalokov žľazy.

Intramamárne - radiálny rez bez prechodu cez dvorec dvorca. manuálne vyšetrenie dutiny na priechody do susedných lalokov - prietokovo-aspiračná drenáž (kvapalina sa vstrekuje injekčnou striekačkou a aktívne sanie injekčnou striekačkou).

Pri intramamárnom abscese je možné nahradiť radiálny rez Bardengeyerovým rezom a sutúru kozmetickým stehom.

Operácia rakoviny prsníka

Radikálna mastektómia podľa Halsteda je jednostupňové odstránenie mol žľazy v jednom bloku spolu s veľkým a malým prsným svalom a axilárnym, podkľúčovým, podlopatickým vláknom spolu s lymfatickými uzlinami. Prístup je vpravo naľavo od mol žľazy s dvoma okrajovými rezmi, ustupujúcimi 6-8 cm od okraja otkholi. Koža je oddelená do strán. Veľký prsný sval je prekrížený v oblasti pripojenia k ramenu, malý prsný sval je izolovaný a odrezaný od korakoidného výbežku. Svaly sa stiahnu spolu s fasciou a odrežú sa v jednom bloku. Oddeľte a odstráňte vlákninu a l.u.

Lumpektómia je odstránenie nádoru spolu s korolou okolitého tkaniva, ustupujúce 2 cm od okraja hmatateľného novotvaru. V hĺbke rany nie sú žiadne stehy. Odstránené lymfatické uzliny.

Modifikovaná operácia Patty - 2 priečne semi-oválne fringingové rezy sú vedené od parasternálnej k axilárnej línii. Prsná žľaza sa odstráni spolu s fasciou veľkého prsného svalu, samotný sval sa neodstráni. Odstráni sa len malý prsný sval.

Kvadrantektómia - odstráni sa 1/4 mol žľazy a potom sa z podpazušia odstráni samostatný rez.

Subkutánne

Rozšírené

Koncept plastickej chirurgie na mliečnej žľaze

Princípy:.

Ablastia je odstránenie nádoru v kombinácii s okolitými tkanivami ďaleko za nádorom.

Antiblastiká sú ničenie nádorových buniek pomocou chemorádioterapie.

Radikalizmus - odstránenie všetkých l / y v rámci fasciálneho prípadu chirurgickej intervenčnej zóny.

Technika:

1. fáza - 2 hraničné rezy zbiehajúce sa hore a dole od akromiálneho výbežku k dolným častiam hrudnej kosti (hlboký rez - k rebrám).

2. fáza - odrežte pripojovacie body veľkého prsného svalu k hrebenatku veľkého tuberkula a odrežte pripájací bod, oddeľte pripojovací bod malého prsného svalu od výbežku coracoid a prerežte. Oddeľte od prednej časti hrudníka a odstráňte všetky tkanivá (skeletonizácia hrudnej steny).

3. fáza- odstránenie všetkých lymfatických uzlín v axilárnej jamke v jednotlivých blokoch.Skeletizácia nervovocievneho zväzku axilárnej jamky a v oblasti hrudnej tepny.

4. fáza- zošitie kože, uvoľnenie zárezov v šachovnicovom vzore, do axilárnej jamky - drenáž. Postmastektomický syndróm- končatina zodpovedajúcej strany nefunguje a lymfostáza - nie je liečená.

Predpovedný determinizmus:

3 výsledky operácie.

1/3 - všetko je v poriadku, bez relapsov a metastáz.

1/3 - fulminantná metastáza s fatálnym koncom.

1/3 - oneskorená metastáza s neustálym monitorovaním.

Protetika.

Implantácia protézy do retromamárneho tkaniva.

Indikácie:.

Vrodené: mikromastia, aplázia.

Získané: odstránenie nezhubného nádoru.

Protézy.:

Crohn - pologuľa, nádoba so silikónovým gélom a pokrytá špeciálnou syntetickou škrupinou, zospodu sú pásiky na prišitie k vlastnej fascii. Bardengeyer prístup, rez: 6-8 cm, pohár rovnakej veľkosti na pasovanie je súčasťou.

Ariona je dutý silikónový kotúč s bradavkou, diéta sa implantuje do retromamárneho tkaniva a injekčnou striekačkou sa pumpuje izotonický roztok dextránu cez bradavku. Sekcia: 4-bcm, svorka - teflónová zátka,. kozmetický šev.

Adams a Torek - bradavka mliečnej žľazy je oddelená vo forme voľnej chlopne, telo žľazy je odstránené cikcakovým klinovitým rezom spolu s prebytočnou kožou. Rana sa zašije do požadovaného tvaru. Vsuvka sa vráti na to isté miesto. Tlakový obväz a drenáž. Po 1/2 roku sa obnoví inervácia bradavky.

Topografia medzirebrových priestorov

Kostnú základňu segmentu predstavujú rebrá a svalovú základňu predstavujú vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, neurovaskulárna časť pozostáva z medzirebrového nervu a medzirebrových ciev: zhora nadol - žila, tepna,. nerv. Segmenty hrudníka sú zvnútra aj zvonka pokryté mäkkými tkanivami.

topografia: koža, podkožný tuk, povrchová fascia, hrudná fascia, svaly (m. pectoralis major alebo serratus anterior alebo m. latissimus dorsi), prsná fascia, segment hrudníka, intratorakálna fascia, tkanivo (prepleurálne, parapleurálne, pleurálne), pobrežná pleura.

Liečba hnisavého zápalu pohrudnice:.

Punkcia pleurálnej dutiny.

Pasívna drenáž podľa Bulau.

aktívne sanie.

radikálne operácie.

Punkcia pleurálnej dutiny: v 7-8 medzirebrovom priestore. pozdĺž lopatkovej alebo zadnej axilárnej línie pozdĺž horného okraja rebra sa urobí prepichnutie hrudnej steny hrubou ihlou spojenou s krátkou gumenou hadičkou, ktorá sa po odstránení každej časti hnisu upne.

Pasívna drenáž podľa Bulaua: v pleurálnej dutine alebo punkciou v 6.-7. medzirebrovom priestore (u dospelých s resekciou rebra, ale so zachovaním periostu) sa pozdĺž stredoaxilárnej línie pomocou torakaru zavedie drenážna trubica, pripojená k banke z hl. Bobrov prístroj, hnis prúdi do nádoby podľa zákona o komunikujúcich cievach.

Aktívne odsávanie: t.j., ale na krátkej trubici je pripevnené vodné čerpadlo, hnis vyteká pod vplyvom podtlaku v systéme, ktorý sa rovná 10-40 cm vodného stĺpca.

Topografia bránice

Na pravej stredovej čiare je kupola bránice umiestnená na úrovni 4. rebra a na ľavej strednej čiare pozdĺž 5. rebra. Membrána je pokrytá seróznymi membránami. Zo strany gr dutiny ju prekrýva bránicová pohrudnica a čiastočne osrdcovník. Zo strany brušnej dutiny je bránica pokrytá parietálnym peritoneom. Centrálnu časť bránice predstavuje stred šľachy. Svalová časť bránice sa skladá z 3 častí: hrudná kosť, rebrová, drieková. Sternálna časť začína od zadnej časti xiphoidného výbežku. Vľavo od xiphoidného výbežku medzi hrudnou kosťou a rebrovými časťami je medzera (opísaná Larreyom) - ľavá sternokostálna manžeta. Napravo od xiphoidného výbežku, medzi hrudnou kosťou a pobrežnými časťami bránice, je podobná medzera (opísaná Morgagnim) - pravý kostosternálny trojuholník. Cez každú štrbinu prechádza vnútorná hrudná tepna. Bedrová časť bránice je reprezentovaná silnými svalovými zväzkami, ktoré tvoria 3 páry nôh: vnútorné, stredné, bočné. Vnútorné nohy začínajúce od predo-laterálnej línie tiel 1-4 bedrových stavcov. Smerom nahor sa vnútorné nohy zbiehajú a tvoria 2 otvory. Prvý je na úrovni 7. – 1. stavca a za aortou. Druhý je na úrovni 11gr a nazýva sa pažerák. Stredné nohy kratší a začínajúci od bočnej línie tela 2. stavcový pás. Bočné nohy ešte kratšie, môžu vychádzať z laterálneho povrchu tela prvého alebo druhého pletenca stavca. Zostupná aorta prechádza aortálnym otvorom a hrudný kanál prechádza dozadu a doprava. Cez otvor pažeráka dutina opúšťa pažerák s blúdivými nervami. Vľavo medzi vnútornými a strednými nohami sú polonepárové žily, celiakálne nervy. Vpravo medzi podobnými nohami je nepárová žila a splanchnické nervy. Sympatický kmeň prechádza medzi strednými a bočnými nohami vľavo a vpravo. Medzi rebrovou a pásovou časťou bránice sú 2 natiahnuté klobúky (popísané Bohdalíkom) - bedrovo-rebrové manžety. Napravo od strednej čiary, v strede šľachy bránice, je otvor, cez ktorý prechádza dolná dutá žila. Napravo od tohto otvoru prechádzajú vetvy pravého bránicového nervu stredom šľachy.

Topografia mediastína

Mediastinum je priestor, ktorý je súčasťou hrudnej dutiny, jeho bočnými stenami sú ľavá a pravá mediastinálna pleura, predná stena je tvorená 2 kosťami a jedným vláknitým útvarom: hrudná kosť, pobrežné chrupavky, zadná stena sú telá hrudné stavce a vnútrohrudná fascia, dolná stena je vnútrohrudná fascia a bránica. Zhora je mediastinum oddelené od krku horizontálnou rovinou prechádzajúcou cez horný hrudný vstup. Mediastinum je rozdelené frontálnou rovinou (rovina prebieha pozdĺž zadnej plochy priedušnice) na prednú a zadnú.

Predné: srdce, osrdcovník

Pľúcne lézie alebo dutiny pri skiaskopii alebo na röntgenograme sa premietajú spredu a zozadu na úplne odlišné segmenty rebier. Napríklad, ak je dutina umiestnená na úrovni rebra II vpredu, potom vo vzťahu k zadným segmentom rebier to bude zodpovedať rebru V alebo VI.

Rebrá nie všade majú rovnaký tvar. Vpredu a čiastočne zboku sú širšie a plochejšie, smerom dozadu sa o niečo zužujú a ich tvar sa mení až k trojstenu. Za hrudnou stenou sa nachádza lopatka, ktorej poloha nie je vo všetkých prípadoch rovnaká a závisí od tvaru hrudnej steny. Väčšina autorov sa domnieva, že horný okraj lopatky normálne leží na úrovni rebra II a dolný roh - na úrovni rebra VIII.

Zrejme táto poloha sa líši. Podľa Bresika spodný uhol lopatky dosahuje rebrá VII-VIII. Čiastočne to potvrdzuje aj fakt, že po hornej torakoplastike s resekciou 7 rebier spodná časť lopatky v niektorých prípadoch výrazne zapadá za VIII rebro a nespôsobuje pacientovi žiadne nepohodlie. V iných prípadoch sa spodný uhol lopatky opiera o VIII rebro a pacienti sa sťažujú na neustálu bolesť, preto je nakoniec nutné resekovať VIII rebro alebo spodnú časť lopatky.

Rameno veľmi to sťažuje zhotovenie hornej torakoplastiky, najmä keď je podľa operačného plánu potrebné resekovať veľké časti rebier. Ťažkosti spočívajú aj v tom, že najťažšie hnisavé procesy po torakoplastike sa odohrávajú práve pod lopatkou, pričom boj s týmito hnisavosťami je niekedy mimoriadne náročný.

Medzirebrové priestory vzadu užšie ako vpredu a sú tvorené vonkajšími a vnútornými medzirebrovými svalmi. Vonkajšie začínajú v mieste skĺbenia rebier s priečnymi výbežkami stavcov a končia v mieste, kde rebrá prechádzajú do pobrežných chrupaviek; ďalej ich nahrádzajú medzikostné väzy (lig. intercostalia externi), čo sú lesklé šľachové zväzky. Vonkajšie medzirebrové svaly vychádzajú zo spodného okraja prekrývajúceho rebra a pripájajú sa k hornému okraju pod ním ležiaceho rebra v smere zhora nadol a zozadu dopredu.

Vnútorné medzirebrové svaly začínajú blízko uhla rebra a dosahujú bočný okraj hrudnej kosti. Vychádzajú z vnútorného okraja prekrývajúceho sa rebra a pripájajú sa k hornému okraju spodného rebra v smere zhora nadol a spredu dozadu. Toto usporiadanie vnútorných medzirebrových svalov má praktický význam: v zadných častiach, počnúc od chrbtice po uhol rebier, sú medzirebrové cievy a nervy pokryté iba endotorakálnou fasciou a parietálnou pleurou a môžu sa ľahko poškodiť, keď zrasty sú vypálené priamo na hrudnej stene.

AT interval medzi vonkajšími a vnútornými medzirebrovými svalmi pozdĺž spodného okraja každého rebra je drážka (sulcus costalis), v ktorej sú uložené medzirebrové cievy a nerv. Prietok krvi v medzirebrových tepnách sa uskutočňuje z troch zdrojov: 1) truncus costo-cervicalis, ktorý dáva vetvu (a. intercostalis suprema) pre dva horné medzirebrové priestory; 2) hrudná aorta, z ktorej vychádza 9 párov zadných medzirebrových tepien (aa. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, z ktorej odchádzajú predné medzirebrové tepny (aa. intercostales anteriores) - dve pre každý medzirebrový priestor.

Zadné a predné medzirebrové tepny navzájom široko anastomózne. Zadné medzirebrové tepny, začínajúce od chrbtice, sú umiestnené na vnútornom povrchu rebier v sulcus costalis. Pred axilárnou líniou vstupujú medzirebrové tepny do medzirebrových priestorov. Dorzálne od axilárnej línie sú teda medzirebrové tepny chránené rebrami, zatiaľ čo ventrálne od axilárnej línie nie sú chránené rebrami, keďže ležia na spodnom okraji rebra. Praktický význam tohto postavenia medzirebrových artérií spočíva v tom, že ak je to potrebné, na punkciu ventrálne z axilárnej línie by mal trokar smerovať šikmo k hornému okraju pod ním ležiaceho rebra.

Medzirebrové priestory sú vyplnené medzirebrovými svalmi, krvnými a lymfatickými cievami, nervami a lymfatickými uzlinami (obr. 4). Cievy a nervy prechádzajú medzisvalovými priestormi, niekedy nazývanými medzirebrové kanály. Medzirebrová medzera vzniká v dôsledku skutočnosti, že vonkajší medzirebrový sval je spojený so spodným okrajom rebra a vnútorný medzirebrový sval je spojený s tou časťou rebra, ktorá smeruje k hrudnej dutine a nachádza sa nad rebrovou drážkou ( sulcus costalis).

Medzirebrová štrbina je teda zhora ohraničená rebrovou drážkou a zvonku a zvnútra medzirebrovými svalmi.

Vonkajšie medzirebrové svaly (mm.intercostales externi) nevykonávajú celý medzirebrový priestor: nedosahujú hrudnú kosť. V pobrežných chrupkách sú nahradené hustými lesklými aponeurotickými platničkami obsahujúcimi vlákna šľachy (ligg. intercostalia externa). Smer vlákien vonkajších medzirebrových svalov a väzov je zhora nadol a zozadu dopredu.

Hlbšie ako vonkajšie medzirebrové svaly sú nervovocievne zväzky: zvyčajne sa nad všetkým nachádza v.intercostalis, pod tepnou je n.intercostalis.

Arteriálny krúžok sa vytvára v každom medzirebrovom priestore v dôsledku anastomózy medzi prednými a zadnými medzirebrovými tepnami. Podľa segmentovej štruktúry stien hrudnej dutiny sú segmentové medzirebrové zadné tepny (10 párov) vybiehajúce z hrudnej aorty. Dva horné páry odchádzajú od rebrovo-cervikálneho kmeňa. Na začiatku medzirebrových priestorov každá medzirebrová zadná artéria vydáva zadnú vetvu, ramus dorsalis, do miechy a do svalov a kože chrbta. Pokračovanie počiatočného kmeňa zadnej medzirebrovej artérie, ktoré tvorí skutočnú medzirebrovú artériu, je nasmerované pozdĺž rebrovej drážky. K uhlu rebra prilieha priamo k pohrudnici, potom sa nachádza medzi vonkajším a vnútorným medzirebrovým svalstvom a svojimi zakončeniami anastomózuje s prednými medzirebrovými vetvami siahajúcimi od vnútornej hrudnej tepny. Tri dolné medzirebrové artérie anastomujú s artériou epigastrickou superior. Cestou medzirebrové tepny dávajú vetvy do parietálnej pleury a do parietálneho pobrušnice, do svalov, do rebier, do kože a u žien do mliečnej žľazy.

V zadnej časti hrudnej steny až po strednú axilárnu líniu prechádzajú cievy v rebrovej ryhe, ktorá sa nachádza v blízkosti spodného okraja rebra, pozdĺž jeho hlbokého povrchu. Ďalej vpredu už nie sú cievy chránené rebrom. Preto je vhodnejšie robiť akékoľvek vpichy hrudníka za strednou axilárnou líniou, alebo ak sa vpich robí pozdĺž tejto línie, tak vždy pozdĺž horného okraja rebra.

Medzirebrové nervy zvyčajne prechádzajú mimo rebrovú drážku, v dôsledku čoho sú náchylnejšie na poškodenie ako cievy. Pri výstupe z intervertebrálnych (dier) sú medzirebrové nervy spojené pomocou rami communicantes s kmeňom sympatického nervu, potom, keď sa vzdajú zadných vetiev, idú von, na krátku vzdialenosť priliehajú priamo k intratorakálnej fascii a pohrudnice (teda možnosť ich zapojenia sa do procesu pri ochoreniach pohrudnice).perforujúce sa kožné vetvy sa oddeľujú od medzirebrových nervov.Spodných 6 medzirebrových nervov inervuje predlaterálnu brušnú stenu, následkom čoho vzniká zápal pohrudnice resp. pľúc často spôsobuje vyžarovanie bolesti v bruchu.

Ryža. 4. Topografia medzirebrového priestoru

1 - rebro, 2 - najvnútornejší medzirebrový sval, 3 - medzirebrový nerv, 4 - medzirebrová tepna, 5 - medzirebrová žila, 6 - vnútorný medzirebrový sval, 7 - vonkajší medzirebrový sval, 8 - kolaterálna vetva medzirebrovej artérie. (Od: Ernest W. April. Klinická anatómia, 1997.)

Hlbšie ako medzirebrové cievy a nervy sú vnútorné medzirebrové svaly (mm. intercostales interni). Tiež úplne nevypĺňajú celý medzirebrový priestor: vpredu dosahujú hrudnú kosť a vzadu končia v pobrežných uhloch. Smer vlákien vnútorných medzirebrových svalov je opačný ako priebeh vonkajších medzirebrových svalov, t.j. zdola nahor a zozadu dopredu.

Medzirebrové svaly, rebrá a rebrové chrupavky sú zvnútra vystlané vnútrohrudnou fasciou (fascia endothoracica). Pokrýva aj prednú plochu hrudných stavcov a bránicu.

Hlbšie ako vnútrohrudná fascia je vrstva voľného vlákna, ktorá ju oddeľuje od parietálnej pleury v celej druhej. Subpleurálne tkanivo je najviac vyvinuté v blízkosti chrbtice, z jej strán. To umožňuje ľahko exfoliovať pohrudnicu a získať prístup k orgánom zadného mediastína bez otvorenia pleurálnej dutiny.

Na klinike sa vlákno medzi fascia endothoracica a pohrudnicou často nazýva parapleurálne a zápalový proces v ňom sa nazýva parapleurisy. Najčastejšie je toto ochorenie spojené s tuberkulózou pľúc a pohrudnice a je spôsobené zápalom lymfatických uzlín uložených v parapleurálnom tkanive. Lymfatické cievy mliečnej žľazy a medzirebrové priestory prednej steny hrudníka ústia do predných uzlín (nodi lymphatici sternales), uložených pozdĺž vasa thoracica interna, do zadných uzlín (n. intercostales posteriores), uložených na hlavách rebier. , cievy medzirebrových priestorov zadnej hrudnej steny .

Poškodenie medzirebrových nervov sprevádzané syndrómom akútnej bolesti. Je charakterizovaná záchvatovou vystreľovaním alebo pálčivou bolesťou v jednom alebo viacerých medzirebrových priestoroch, ktoré siahajú od chrbtice po hrudnú kosť. Diagnóza je založená na sťažnostiach a objektívnom vyšetrení pacienta, na vylúčenie / odhalenie patológie chrbtice a vnútorných orgánov sa vykonáva dodatočné vyšetrenie pomocou RTG, CT, endoskopie gastrointestinálneho traktu. Hlavnými smermi terapie sú etiotropná, protizápalová, neuroprotektívna a fyzioterapeutická liečba.

Všeobecné informácie

Interkostálna neuralgia je bolestivý syndróm spojený s poškodením medzirebrových nervov akejkoľvek etiológie (v dôsledku porušenia, podráždenia, infekcie, intoxikácie, hypotermie atď.). Interkostálna neuralgia sa môže vyskytnúť u ľudí všetkých vekových skupín vrátane detí. Najčastejšie sa to pozoruje u dospelých. Najbežnejšia je interkostálna neuralgia, spôsobená osteochondrózou chrbtice s radikulárnym syndrómom alebo medzistavcovou herniou hrudnej oblasti a tiež spôsobená herpes zoster. V niektorých prípadoch interkostálna neuralgia pôsobí ako „signalizátor“ závažných ochorení štruktúr, ktoré tvoria hrudník, alebo orgánov v ňom umiestnených (napríklad zápal pohrudnice, nádory miechy, hrudníka a mediastína). Navyše ľavostranná interkostálna neuralgia môže napodobňovať srdcovú patológiu. Vzhľadom na rôznorodosť etiológie neuralgie medzirebrového nervu sa manažment pacienta neobmedzuje len na klinickú neurológiu, ale často si vyžaduje účasť príbuzných odborníkov – vertebrológov, kardiológov, onkológov, pneumológov.

Anatómia medzirebrových nervov

Medzirebrové nervy sú zmiešané, obsahujú motorické, senzorické (senzitívne) a sympatické vlákna. Pochádzajú z predných vetiev miechových koreňov hrudných segmentov miechy. Celkovo existuje 12 párov medzirebrových nervov. Každý z nervov prechádza v medzirebrovom priestore pod okrajom rebra, ktorý mu zodpovedá. Nervy posledného páru (Th12) prechádzajú pod 12. rebrom a nazývajú sa hypochondria. V oblasti od výstupu z miechového kanála po rebrové uhly sú medzirebrové nervy pokryté parietálnou pleurou.

Medzirebrové nervy inervujú svaly a kožu hrudníka, prednú brušnú stenu, mliečnu žľazu, rebrovo-bránicovú časť pohrudnice, pobrušnicu vystielajúcu predno-laterálny povrch brušnej dutiny. Senzorické vetvy susedných medzirebrových nervov sa rozvetvujú a navzájom spájajú, čím poskytujú krížovú inerváciu, pri ktorej je oblasť kože inervovaná jedným hlavným medzirebrovým nervom a čiastočne nad a pod ležiacim nervom.

Príčiny interkostálnej neuralgie

Poškodenie medzirebrových nervov môže mať zápalový charakter a môže byť spojené s predchádzajúcou hypotermiou alebo infekčným ochorením. Najčastejšou neuralgiou infekčnej etiológie je interkostálna neuralgia s herpetickou infekciou, tzv. herpes zoster. V mnohých prípadoch je poškodenie nervov spojené s poranením v dôsledku modrín a zlomenín rebier, iných poranení hrudníka a poranení chrbtice. Neuralgia sa môže vyskytnúť v dôsledku kompresie nervov medzirebrovými svalmi alebo chrbtovými svalmi počas vývoja svalovo-tonických syndrómov spojených s nadmernou fyzickou aktivitou, prácou s nepohodlným držaním tela, reflexnými impulzmi v prítomnosti pleurisy, syndrómom chronickej vertebrogénnej bolesti.

Rôzne ochorenia chrbtice (hrudná spondylóza, osteochondróza, intervertebrálna hernia) často spôsobujú podráždenie alebo stlačenie medzirebrových nervov v mieste ich výstupu z miechového kanála. Okrem toho je patológia interkostálnych nervov spojená s dysfunkciou kostovertebrálnych kĺbov pri artróze alebo posttraumatických zmenách v nich. Faktory predisponujúce k rozvoju neuralgie medzirebrových nervov sú deformity hrudníka a zakrivenie chrbtice.

V niektorých prípadoch sa interkostálna neuralgia vyskytuje v dôsledku kompresie nervov rastúcim benígnym nádorom pohrudnice, novotvarom hrudnej steny (chondróm, osteóm, rabdomyóm, lipóm, chondrosarkóm), aneuryzmou zostupnej hrudnej aorty. Rovnako ako iné nervové kmene, medzirebrové nervy môžu byť ovplyvnené pri vystavení toxickým látkam, hypovitaminóze s nedostatkom vitamínu B.

Príznaky interkostálnej neuralgie

Hlavným príznakom je náhla jednostranná prenikavá akútna bolesť na hrudníku (torakalgia), ktorá prebieha pozdĺž medzirebrového priestoru a obopína trup pacienta. Pacienti to často opisujú ako „lumbago“ alebo „priechod elektrického prúdu“. Zároveň jasne naznačujú šírenie bolesti pozdĺž medzirebrového priestoru od chrbtice k hrudnej kosti. Na začiatku ochorenia môže byť torakalgia menej intenzívna vo forme brnenia, potom sa bolesť zvyčajne zintenzívňuje, stáva sa neznesiteľnou. V závislosti od miesta postihnutého nervu môže bolesť vyžarovať do lopatky, srdca, epigastrickej oblasti. Bolestivý syndróm je často sprevádzaný ďalšími príznakmi (hyperémia alebo bledosť kože, lokálna hyperhidróza) v dôsledku poškodenia sympatických vlákien, ktoré tvoria interkostálny nerv.

Charakteristické sú opakujúce sa bolestivé paroxyzmy, ktoré trvajú od niekoľkých sekúnd do 2-3 minút. Počas záchvatu pacient zamrzne a zadrží dych pri vdychovaní, pretože akékoľvek pohyby, vrátane respiračnej exkurzie hrudníka, spôsobujú zvýšenú bolesť. V obave z vyvolania nového bolestivého paroxyzmu sa v interiktálnom období pacienti snažia vyhýbať prudkým obratom tela, hlbokým nádychom, smiechu, kašľu a pod. V období medzi bolestivými záchvatmi pozdĺž medzirebrového priestoru môžu byť zaznamenané parestézie - subjektívne citlivé pocity v podobe šteklenia, plazenia.

Pri herpetickej infekcii je interkostálna neuralgia sprevádzaná kožnými vyrážkami, ktoré sa objavujú v 2.-4. deň torakológie. Vyrážka je lokalizovaná na koži medzirebrového priestoru. Ide o malé ružové škvrny, ktoré sa potom premenia na vezikuly, ktoré vysychajú tvorbou kôr. Typické svrbenie, ktoré sa vyskytuje ešte pred objavením sa prvých prvkov vyrážky. Po odznení ochorenia zostáva v mieste vyrážky dočasná hyperpigmentácia.

Diagnóza interkostálnej neuralgie

Neurológ môže určiť prítomnosť neuralgie medzirebrových nervov na základe charakteristických sťažností a údajov z vyšetrenia. Pozoruhodná je antalgická poloha pacienta: v snahe znížiť tlak na postihnutý interkostálny nerv nakláňa trup na zdravú stranu. Palpácia v postihnutom medzirebrovom priestore vyvoláva výskyt typického bolestivého paroxyzmu, spúšťacie body sa detegujú na spodnom okraji príslušného rebra. Ak je ovplyvnených niekoľko medzirebrových nervov, počas neurologického vyšetrenia možno určiť zónu zníženia alebo straty citlivosti zodpovedajúcej oblasti pokožky tela.

Dôležitá je klinická diferenciácia syndrómu bolesti. Takže s lokalizáciou bolesti v srdcovej oblasti je potrebné ich odlíšiť od bolestivého syndrómu pri kardiovaskulárnych ochoreniach, predovšetkým od anginy pectoris. Na rozdiel od posledne menovaného sa interkostálna neuralgia nezastaví užívaním nitroglycerínu, ale je vyvolaná pohybmi v hrudníku a palpáciou medzirebrových priestorov. Pri angíne pectoris je záchvat bolesti kompresívneho charakteru, vyprovokovaný fyzickou aktivitou a nie je spojený s otáčaním tela, kýchaním a pod.. Aby sa jednoznačne vylúčila ischemická choroba srdca, pacient absolvuje EKG, v prípade potreby konzultáciu s je zobrazený kardiológ.

Pri poškodení dolných medzirebrových nervov môže bolestivý syndróm napodobňovať ochorenia žalúdka (gastritída, žalúdočný vred) a pankreasu (akútna pankreatitída). Patológia žalúdka je charakterizovaná dlhším a menej intenzívnym paroxyzmom bolesti, zvyčajne spojeným s príjmom potravy. Pri pankreatitíde sa pozorujú aj bolesti v páse, ale zvyčajne majú bilaterálny charakter, spojené s jedlom. Aby sa vylúčila patológia gastrointestinálneho traktu, môžu sa predpísať ďalšie vyšetrenia: stanovenie pankreatických enzýmov v krvi, gastroskopia atď. Ak sa medzirebrová neuralgia objaví ako príznak hrudnej ischias, potom sa na pozadí konštantnej tuposti vyskytujú bolestivé paroxyzmy bolesť v chrbte, ktorá sa znižuje, keď je chrbtica vyložená vo vodorovnej polohe. Na analýzu stavu chrbtice sa vykoná röntgenové vyšetrenie hrudnej oblasti a ak existuje podozrenie na intervertebrálnu herniu, vykoná sa MRI chrbtice.

Interkostálnu neuralgiu možno pozorovať pri niektorých pľúcnych ochoreniach (SARS, pleurisy, rakovina pľúc). Na vylúčenie / identifikáciu takejto patológie sa vykoná röntgenové vyšetrenie hrudníka a ak je to indikované, počítačová tomografia.

Liečba interkostálnej neuralgie

Vykonáva sa komplexná terapia zameraná na odstránenie príčinnej patológie, zastavenie torakalgie a obnovenie postihnutého nervu. Jednou z hlavných zložiek je protizápalová terapia (piroxikam, ibuprofén, diklofenak, nimesulid). V prípade syndrómu silnej bolesti sa lieky podávajú intramuskulárne, terapia je doplnená o terapeutické interkostálne blokády so zavedením lokálnych anestetík a glukokortikosteroidov. Pomocným nástrojom na zmiernenie bolesti je vymenovanie sedatív, ktoré znižujú bolesť zvýšením prahu excitability nervového systému.

Etiotropická liečba závisí od genézy neuralgie. Takže pri herpes zoster sú indikované antivírusové látky (famciklovir, acyklovir atď.), Antihistaminiká a lokálna aplikácia antiherpetických mastí. V prípade svalového tonického syndrómu sa odporúčajú svalové relaxanciá (tizanidín, tolperizón hydrochlorid). Pri kompresii medzirebrového nervu na výstupe z miechového kanála v dôsledku osteochondrózy a posunutia stavcov možno na zmiernenie kompresie vykonať mäkkú manuálnu terapiu alebo spinálnu trakciu. Ak je kompresia nervu spôsobená nádorom, zvažuje sa chirurgická liečba.

Súbežne s etiotropnou a protizápalovou liečbou sa vykonáva neurotropná liečba. Na zlepšenie fungovania postihnutého nervu je predpísané intramuskulárne podávanie vitamínov B a kyseliny askorbovej. Lieková terapia je úspešne doplnená fyzioterapeutickými postupmi: ultrafonoforéza, magnetoterapia, UHF, reflexoterapia. Pri herpes zoster je účinné lokálne UV žiarenie na oblasť vyrážok.

Prognóza a prevencia interkostálnej neuralgie

Vo všeobecnosti pri adekvátnej liečbe má neuralgia medzirebrových nervov priaznivú prognózu. Väčšina pacientov má úplné uzdravenie. V prípade herpetickej etiológie neuralgie sú možné jej relapsy. Ak interkostálna neuralgia pretrváva a nie je vhodná na liečbu, mala by sa starostlivo preskúmať myšlienka jej etiológie a pacient by mal byť vyšetrený na prítomnosť herniácie disku alebo nádorového procesu.

Preventívne opatrenia sú včasná liečba ochorení chrbtice, prevencia jej zakrivenia, adekvátna terapia poranení hrudníka. Najlepšou ochranou proti herpetickej infekcii je vysoká úroveň imunity, ktorá sa dosahuje zdravým životným štýlom, otužovaním, miernou fyzickou aktivitou, outdoorovými aktivitami.