qt ve sss aralığının arttırılması. İlaçla QT intervali uzaması

İlaç antiaritmik tedavisinin genel mortaliteyi azaltmaması, hatta kısmen mortalitede artışa yol açması, aritmilerde paradoksal bir artış riskinden - yani Vaughan-Williams-sınıf I ve III maddelerinin proaritmik etkisinden kaynaklanmaktadır. .
CAST çalışmasının (Kardiyak Aritmi Bastırma Denemesi) gösterge niteliğindeki sonuçları, karşılaştırmalı bir değerlendirmede, enfarktüs sonrası hastanın IC antiaritmikleri Flecainid ve Encainid'in etkisi altında plaseboya göre daha fazla öldüğü ve proaritmik potansiyeli doğruladığı çarpıcı bir şekilde bulunmuştur. sodyum kanalını bloke eden maddeler.
Ancak repolarize edici potasyum kanallarını bloke ederek etki gösteren antiaritmikler de (sınıf III) ventriküler proaritmi riski taşır. Bu madde grupları ile reporlarizasyonun uzaması nedeniyle erken post-depolarizasyonlar ve Torsade-de-Pointes taşikardileri (TdP) ön plana çıkmaktadır.
SWORD (Oral d-Sotalol ile Hayatta Kalma) çalışması, d-Sotalol'ün (ilave beta bloke edici aktivitesi olmayan saf bir sınıf III antiaritmik), kalp enfarktüsü olan hastalarda plaseboya göre daha fazla yeni aritmi ve ölümle sonuçlanması nedeniyle sonlandırılmıştır. Enfarktüs sonrası hastalarda amiodaron ile antiaritmik tedavi bile genel mortalite ve kardiyak mortalite açısından plaseboya kıyasla fayda sağlamaz.
Bir süredir, belirli koşullar altında, antiaritmik olmayan aktif maddelerin istenmeyen kardiyovasküler etkileri de tanımlanmıştır, bu da kısmen üreticinin kendisi veya hükümetin emriyle piyasadan çekilmesine neden olmuştur. Aşağıda, kalp dışı maddelerin bu olumsuz yan etkilerini daha ayrıntılı olarak ele alacağız.

QT aralığı

Ventriküler repolarizasyon için gerekli süre, EKG'de QT aralığı olarak ölçülebilir. Uzamış repolarizasyon, QT aralığının uzamasıyla tanınır.
QT aralığının uzaması, bir yandan antiaritmik bir etkiye sahip olabilir ve diğer yandan, erken post-repolarizasyonların başlamasını kolaylaştırır ve kendiliğinden duran veya ani ölüme yol açabilen TdP taşikardilerinin oluşumu ile ilişkilidir. kalp ölümü. Açıkça QT süresinin uzaması (veya düzeltilmiş QT süresinin (QRc) sıklığı), TdP taşikardilerinin ana belirtilerinden biridir.
350 ila 440 ms arasında QT aralıkları (erkekler<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
QT uzamasının konjenital formları (sağırlık ile birlikte veya sağırlık olmaksızın) ile birlikte, edinilmiş formlar önemli bir klinik rol oynamaktadır. QT uzaması ile birlikte, repolarizasyonun heterojenliğinin bir ölçüsü olan QT dağılımında ek bir artış tarif edilmektedir.

Antiaritmiklerle QT uzaması

QT uzaması ve TdP taşikardisi çeşitli antiaritmik ilaçların tipik yan etkileridir (Tablo 1). Kısmen doza bağımlı bir şekilde ve tedavinin erken evresinde ortaya çıkarlar.
Ağırlıklı olarak, TdP taşikardileri, atriyal çarpıntı sırasında değil, yalnızca sinüs hızı dönüşümünden sonra (göreceli bradikardi sırasında) gözlenir. Bu tür aritmilerin sıklığı %1 ile %8 arasında değişmektedir. Coplen, atriyal çarpıntının kardiyoversiyonundan sonra siyanotik ritme ulaşma konusunda kinidinle ilgili bir dizi randomize çalışmanın bir meta-analizini gerçekleştirdi. Kinidin tedavisi daha yüksek mortalite ile ilişkilendirildi (%2,9'a karşı %0,8 kontrol grubu).
Amiodaron ve Bepridil gibi bazı maddeler QT uzamasına neden olur, ancak nadiren TdP'ye neden olur. Amiodaron, diğer ilaçların bir sonucu olarak TdP gelişen hastalarda bile kullanılır. Bunun nedeni, amiodaronun sadece K + kanallarını değil, aynı zamanda Na + - ve Ca ++ kanallarını ve ayrıca beta-adrenerjik reseptörleri bloke etmesi ve aynı zamanda erken post-repolarizasyon ve tetiklenmiş aritmi riskini azaltmasıdır. .

Amiodarne örneğini kullanarak, başka bir soruna da dikkat çekilebilir. Farmakokinetik yönden bahsediyoruz. Amiodaronun yarı ömrü 15-100 gündür (ortalama 30 gün), deetilamiodaronun aktif metabolitleri için ortalama 60 gündür.
Kumulations-kararlı durum neredeyse 5 devreden sonra ayarlandığından, bu tür maddelerin kontrol edilmesinin çok zor olduğunu hayal etmek kolaydır. 1 yıl süreyle amiodaron alan 27 hastada (55.4+2.4 yıl) başlangıç ​​QTc değerleri 453+7 ms idi. 9 ila 12 ay arasında hızla 479 + 9 ms'ye ulaştılar. Hasta izleme, uygun olduğu şekilde kan seviyelerini ve EKG analizini içermelidir.
Alman Hekimler Cemiyeti Hazırlıklar Komisyonu, sınıf I ve III antiaritmikler tarafından QT uzaması tehlikesine oldukça erken dikkat çekti. Ayrıca, sabit Cordicin (160 mg Chinidin artı 80 mg Verapamil) kombinasyonu ile ilgili olarak, TdP taşiaritmileri ve ventriküler çarpıntı geliştirme riski belirtilmiştir.

"Kalp dışı" ilaçlarla QT uzaması

Sınıf IA ve sınıf III antiaritmiklerin yanı sıra, antiaritmik veya "kardiyak" olarak kabul edilmeyen bazı diğer farmakolojik ilaçlar da QT uzaması ve TdP taşikardilerinin gelişmesine yol açabilir.

Piyasadan çekilmeler
Son yıllarda, ciddi olumsuz kardiyovasküler etkiler nedeniyle bazı ilaçlar hem Alman hem de Amerika pazarlarından çekilmiştir.
Zaten 1998'in başlarında, antihistamin Terfenadin (Teldane) Amerika Birleşik Devletleri'nde geri çağrıldı. 1999'da Astemizol, ağır aritmiler ve kalp durması ilk belirtileri ortaya çıktıktan sonra Almanya ve ABD'de izledi - esas olarak ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve / veya enzim inhibitörleri alırken.
Almanya ve ABD'deki Glaxo Wellcome, bir "Rote-Hand" mektubunda (27 Ekim 1999), Grepafloksasinin - çok nadiren de olsa - şiddetli aritmiler (TdP) geliştirme riski ile QT uzamasına neden olduktan sonra geri çekilmesine dikkat çekti. Ayrıca, nöroleptik Sertindol, ciddi advers kardiyovasküler olaylar (doza bağlı QT uzaması, ani kardiyak ölüm) riski nedeniyle Alman pazarından çekilmiştir. Sertindol ABD'de hiç kullanılmamıştır.
Nisan 2000'de Janssen, FDA tarafından 80 ölümle birlikte 340'tan fazla anormal kalp ritmi raporu sunulduktan sonra prokinetik Cisaprid'i piyasadan geri çekti. Bundan sonra Alman makamları, ciddi yan etkiler nedeniyle sisaprid içeren ilaçların ruhsatını da iptal etti. Janssen-Cilag buna karşı çıktı.
Ek olarak, çok çeşitli klinik etkileri olan QT'yi uzatan başka ilaçlar da tanımlanmıştır (Tablo 2). Bu genellikle bireysel gözlemlerle, bazen probandlarla veya klinik deneylerdeki hastalarla ilgiliydi.

antipsikotikler
Çok dikkatli bir şekilde yürütülen karşılaştırmalı çalışmalardan birinde, antipsikotik ilaç (Klorpromazin, Thioridazin, Levomepromazin ve Haloperidol) alan şizofreni hastalarının, antipsikotik almayan hastalarla (n=59) karşılaştırıldığında, geleneksel dozda (n=59) bulundu. 5) ve sağlıklı bireylerde (n=45) hem QTc değerleri hem de QTc varyansı uzamıştır. Ancak ventriküler taşikardiler, muhtemelen diğer risk faktörlerinin yokluğundan dolayı bu çalışmada gözlenmemiştir.
Yakın tarihli bir incelemede, Droperidol veya Thioridazin ile tedavi edilen 65 yaş üstü hastalarda anormal QTc uzamaları (>456 ms) özellikle sık olarak kaydedilmiştir. Thioridazin ve Mesoridazin (Almanya'da ticari olarak mevcut değildir) FDA ve WHO tarafından özellikle yüksek riskli olarak sınıflandırılmıştır.
Droperidol IV esas olarak nöroleptanaljezi için kullanılmıştır. Janssen-Cilag, 2001'den beri üretiyor. Psikotiklerini parenteral olarak alan ve sıklıkla hipokalemi veren acil psikiyatri hastaları özellikle hassastı.
Tersine, atipik antipsikotikler Risperidon, Quetiapin veya Olanzapin tarafından indüklenen QTc uzaması anlamlı değildi. Ketoconarazole, Fluvoxamine veya Paroxetin gibi enzim inhibitörleri ile ilaç tedavisinin bile olumsuz bir etkisi olmamıştır.

antidepresanlar
İstenmeyen kardiyovasküler olaylar, çeşitli trisiklik antidepresanlarla (Clomidin, Imipramine, Desipramine, Doxepin, Nortriptylin) yalnızca aşırı dozlarında değil, aynı zamanda bazı durumlarda geleneksel terapötik dozların kullanımında da tanımlanmıştır. Desipramin, Clomipramine ve Imipramine'den sonra ani kardiyak ölüm raporları kaydedilmiştir.
Şiddetli kalp yetmezliği olan 69 yaşında bir hasta, Maprotilin (birkaç yıl boyunca 50 mg/gün) alırken TdP taşikardisi (QTc=700 ms) geliştirdi. Bu durumda, komorbidite kesinlikle belirleyici bir rol oynamıştır. 'Kardiyovasküler hastalık' komorbiditesinin öneminin açık belirtileri olmalıdır.
Buna karşılık, önerilen dozlarda Fluoksetin ve Amitriptilin'den sonra QT uzaması olmadığı görülmektedir. Ayrıca, Citalopram ile şimdiye kadar hiçbir QT uzaması tarif edilmemiştir.

antihistaminikler
Vaka kontrollü çalışmalardan birinde, 10.000 kişi/yıl başına ventriküler aritmilerin sıklık seviyeleri (%95 güven aralığı) belirlendi, örneğin Astemizol 8.5 (2.8-26.5), Cetrizin 3.6 (0 .9-14.2) için , Loratadin 1.5 (0.2-10.3) ve Terfenadin 1.0 (0.3-3.0) için. Kadınlar, erkeklere göre biraz daha duyarlı görünmektedir ve >50 yaşındaki hastalar açıkça gençlerden daha fazla etkilenmektedir.
Ağırlıklı olarak sedatif olmayan 2. nesil H1 antihistaminiklerin bu risk değerlendirmesi diğer yazarlar tarafından da paylaşılmıştır. Özellikle bu durumların doza bağımlılığına dikkat edilmelidir, çünkü antihistaminiklerle kendi kendine tedavi ile tehlike özellikle büyüktür, çünkü hastalar semptomlar tamamen ortadan kalkana kadar "titrelenir".
Astemizol'ün kardiyotoksisitesi, iki ana metaboliti Desmetilastemozol ve Norastemizol tarafından oynanıyor gibi görünmektedir.
Anne maddesi esas olarak Terfenadin ile ilişkili kardiyak olaylardan sorumludur. Bu aynı zamanda kardiyotoksisitenin, örneğin makrolid antibiyotikler veya antimikotikler gibi enzim inhibitörleri tarafından arttırıldığı gerçeğiyle de desteklenmektedir. Sağlıklı erkek ve kadınlarda, QTc değerlerinin, Terfenadin ve Loratadin'in kan seviyeleri ile pozitif korelasyon gösterebileceği gösterilebilir. Antidepresan ilaç Nefazodon'un eklenmesiyle kan seviyeleri yükselir. İkincisi, sitokrom P-450-3A'nın (CYP3A) bir inhibitörüdür.
Ancak şu anda, Tefenadin'in bir metaboliti olan Feksofenadin'in kardiyotoksisitesinin olmaması sorgulanmıştır. 67 yaşındaki bir erkekte, Feksofenadin'e (180 mg/gün) maruz kalma ve yeniden maruz kalma sonrası QTc değeri 532 ms idi. - 512ms. Ancak temel değerler biraz uzatıldı (482-494 ms).
Ek olarak, klasik sedatif antihistaminikler ve hepsinden öte Difenhidramin ve hatta yüksek dozlarda Hydrozysin'in bile QT uzamasına ve anormal ventriküler repolarizasyona neden olabileceğine dair hayvan verileri ve izole klinik gözlemler dikkate değerdir. Promethazine, Pheniramin ve Chlorphenamin için aritmojenik özellikler de tarif edilmiştir. Artan dikkat ile bu tür olayların daha sık tanımlanması ve sınıflandırılması mümkündür.

makrolid antibiyotikler
1970 ve 1996 yılları arasında FDA'ya 346 eritromisine bağlı kardiyak aritmi vakası bildirildi (%58 kadın, %32 erkek, %10 veri eksik). Kırk dokuz hasta yaşamı tehdit eden aritmiler (ventriküler taşikardiler, TdP, ventriküler çarpıntı) ve ölüm bildirdi (33). Risk faktörleri öncelikle yüksek dozlar ve intravenöz uygulama idi.
Eritromisin, aksiyon potansiyelinin süresini doza bağlı bir şekilde uzattı ve Purkinje liflerinde aksiyon potansiyelinin maksimum artışını azalttı. Bu elektrofizyolojik etkiler Chinidine'ninkine çok benzer.
Klaritromisin ile, 1998'de QT uzaması ve TdP ile zaten iki olay meydana geldi. Sağlıklı probandlarda QT uzaması sadece Cisaprid prokineticum ile kombinasyon halinde anlamlıydı.
Sıçanlar üzerinde yapılan bir hayvan deneyinde, Roxithromycin ve Azitromycin'in aritmileri provoke etme olasılığının eritromisin veya klaritromisine göre açıkça daha az olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle Roxithromycin tedavisi tercih edilmelidir.

giraz inhibitörleri
Yeni florokinolonlardan Grepafloxacin Glaxo Wellcome, TdP'nin gelişmesi nedeniyle piyasadan çekilmiştir. Sparfloxacin ve Moxifloxacin için de ilgili raporlar bulunmaktadır. Zagam artık "Roten Liste 2002" listesinde yer almıyordu.
Ayrıca Moxifloxacin (Avalox) ile ilgili olarak, üretici kullanım sınırlamalarını ve kontrendikasyonları açıkça belirtir; 400 mg/gün dozları aşılmamalıdır. Diğer proaritmik ilaçlarla ilaç tedavisi yapılmamalıdır. Elektrolit bozuklukları ve/veya bradikardisi olan hastalarda kullanılması önerilmez.
Ofloksasin, Levofloksasin ve Enoksasin kullanımı ile kardiyak aritmilerin ayrı açıklamaları vardır. Klinafloksin için izin, QT uzaması da dahil olmak üzere önemli yan etkiler nedeniyle Gödecke (veya Parke-Davis) üreticileri tarafından geri çekildi.

Beta-2 adrenoreseptör agonistleri
Japonya'da 1960'larda Isoprenalin forte ile bağlantılı olarak bir astım ölümleri salgını rapor edildi. 10 yıl sonra, aynı fenomen Yeni Zelanda, Sasktchewan (Kanada) ve Japonya'da Fenoterol (aerosol başına 200 mg) ile kaydedildi. Bu ilişkinin mekanizmaları iyi bilinmemektedir. Bununla birlikte, kardiyovasküler etkiler göz ardı edilemez.
Fenoterol, Salbutamol ve Terbutalin, çift kör, çapraz geçişli bir çalışmada astımlı 8 hastada plasebo ile karşılaştırıldı. Fenoterola kullanımı ile QT değerlerinde belirgin bir doza bağlı uzama bulundu. Biraz daha küçük ama net olan, en yüksek Salbutamol ve Terbutalin dozları ile QTc uzamasıydı. Hemen hemen aynı oranlarda, plazmadaki potasyum içeriğinde bir azalma oldu.
İnhale beta-agonistlerin kısıtlı kullanımı ile gelecekte bu tür problemler çözülebilir. Sağlık görevlilerinin bu fenomene karşı tutumu ülkeden ülkeye değişmektedir. ABD'de Fenoterol'e izin verilmez.

halofantin
21 sağlıklı proband 42 gün boyunca günde 500 mg Halofantin aldı ve 138 gün daha takip edildi. Ortalama yarı ömür 7 + 5 gündü. QTc aralıklarının uzamasının konsantrasyonuna açık bir bağımlılık göstermek mümkündü.

Siklofosfamid, Ketokonazol
Siklofosfamidin yüksek dozları (1400 mg/m2 4 gün) bazı hastalarda QT dispersiyon değerlerinin (43.2-83,2 ms) uzamasına neden olmuştur; aynı zamanda sol kalpte akut yetmezlik vardı. Bu olayların, esas olarak, antrasiklin ile ilgili ilave kardiyak lezyonlar söz konusu olduğunda meydana gelmesi mümkündür.
Ayrıca, bir antimikotik olan Ketokonazol (5 gün boyunca 200 mg 12 saat), sağlıklı probandlarda QTc değerlerinde küçük ama anlamlı uzamalara neden olmuştur.

vazodilatör
Ayrıca daha önce vazodilatör olarak kullanılan, şimdi Almanya'da satışı hariç tutulan Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil gibi maddeler, yaşlı hastalarda özellikle klinik öneme sahip olan ve TdP taşikardilerine neden olabilen, doza bağımlı bir doğal sınıf 1A etkisine sahiptir.

serotonin antagonistleri
Ayrıca, serotonin antagonistleri Ketanserin ve Zimedin ile tedavi sırasında, QT süresinde belirgin uzamalar ve TdP taşikardisi tarif edilmiştir; ve hemen hemen her zaman ek olumlu faktörlerin (hipokalemi, bradikardi) varlığında. Her iki madde de Almanya'da satılmamaktadır. Zimedin, 1983'te dünya çapında terk edildi.

QT uzaması ve TdP için risk faktörleri

seks bağımlılığı
Genel olarak, kadınlar erkeklere göre QT ve TdP uzaması açısından daha yüksek risk altındadır (Tablo 3).

Eritromisine bağlı 346 aritmiden %58'i kadın ve %32'si erkekti (%10'da veri mevcut değildi). Bu etki, eritromisin ile perfüze edilmiş izole tavşan kalplerinde doğrulanmıştır.
Bu etki şimdi Chinidin için tekrar tanımlanmıştır. Katılan probandlar arasında, her durumda, kadınlar zaten erkeklerden (395 + 9 ms) daha yüksek başlangıç ​​QTc değerlerine (407 = 7 ms) sahipti, Chinidin kaynaklı uzatmalar 42 + 3 ms ila 29 + 3 ms idi.
Kadınlarda deneysel olarak indüklenen (antiaritmik Ibutilid 0.003 mg/kg i.v. 10 dak.) QT uzatması kullanılarak, en büyük değişikliklerin adet döngüsünün ilk yarısında (folikül olgunlaşması / proliferasyon fazı) belirlendiğini göstermek mümkün olmuştur.

Çocuklukta ani ölüm
1 haftalık yenidoğanlarda QT aralığı uzamasının "ani bebek ölümü sendromu" ile açıkça ilişkili olduğuna dair göstergeler vardır. Bununla birlikte, yenidoğanların rutin EKG taraması henüz önerilmemektedir.

elektrolit değişiklikleri
İster ilaca bağlı (örneğin diüretikler) isterse metabolik bozukluklar, CNS hastalığı, kalp hastalığı ve beslenme bozuklukları gibi komorbiditeler biçimindeki elektrolit bozuklukları, TdP taşikardilerinin başlamasını kolaylaştırabilir. Son zamanlarda 12 yaşında bir kız çocuğunda psödohipoparatiroidizme bağlı hipokalsemiye bağlı QTc uzaması tarif edilmiştir.
Hipokalemiye diüretikler (Thiazid, Furosemid), Amfoterisin B i.v., kortikosteroidler ve Laxanzien'in kötüye kullanılması neden olabileceği unutulmamalıdır. "Yumuşak su faktörü" olarak bilinen hipomagnezemi. "Yumuşak su" coğrafi bölgeleri, fosfat bakımından fakir bitkisel gıdalar, modern pişirme yöntemleri, kola gibi fosfat içeren içecekler, aşırı terleme (spor, sauna), hastalıklar ve birçok ilaç gibi nedenler değişebilir.

Bradikardi
Erken post-depolarizasyonların başlamasını destekleyen bradikardilere, diğer şeylerin yanı sıra, kardiyak glikozitler veya beta-reseptör blokerleri neden olabilir. TdP taşikardileri ayrıca antiaritmik destekli bradikardiler (sinüs bradikardileri veya AV bloğu) için ve preoperatif taşikardik süper iletken atriyal çarpıntısı olan hastalarda demet ablasyonundan sonra tarif edilmiştir.

Aşırı dozda uyuşturucu
Toksik yan etkiler doza bağlı bir şekilde meydana geldiğinden, aşırı dozda ilaç her zaman belirli bir risk ile ilişkilidir. Bunun nedenleri çok çeşitlidir: bir doktor veya hasta tarafından tamamen ihmal edilen hatalı aşırı doz, sınırlı böbrek, karaciğer ve / veya tiroid fonksiyonunun dozunu ayarlarken hafife almanın bir sonucu olarak aşırı dozda ilaç. Yaşlılıkta, genellikle azaltılmış dağıtım hacmi özel bir rol oynar.
Birçok madde için yavaş ve hızlı metabolize edicilerin olması da önemli olabilir. Yavaş metabolizörler en çok risk altındadır. Kafkas ırkından insanlar arasında Sitokrom-P-450 izoenzimi ile ilgili olarak, yavaş atıcıların %5-8'i vardır.
İlaç etkileşimleri
1990'ların başında, terfenadin içeren ilaçların sadece ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda değil, aynı zamanda Ketokonazol veya makrolid antibiyotikler eritromisin, Josamisin, Troleandomisin gibi diğer ilaçların eşzamanlı kullanımında kontrendike olduğu ortaya çıktı. yaşamı tehdit eden yüksek riskli ventriküler aritmiler. Daha sonra, ilgili bulgular yeniden tarif edildi, örneğin, Cisaprid ile Klaritromisin kombinasyonu ile sağlıklı probandlarda QTc uzaması, her bir maddenin ayrı ayrı kullanılmasından önemli ölçüde daha yoğundu.
Enzim inhibitörleri arasında çeşitli makrolid antibiyotikler, özellikle Eritromisin, Klaritromisin ve Troleandomisin (ve tersi, Rqxitromisin, Rulid değil), Kloramfenikol, Siprofloksasin, Azol-Antmycotica, örn. bir H2 reseptör antagonisti (fakat Famotidin değil) ve CYP3A4 izoenzimini inhibe eden HMG-CoA redüktaz inhibitörü Lovastatin; burada Pravastatin bir alternatif olabilir.
Greyfurt suyunun, Dihidropiridin-kalsiyum antagonistleri, Cyc-losporin, Midazolam, Triazolam, Terfenadin ve Amiodaron gibi CYP3A4 tarafından metabolize edilen birçok maddenin metabolizmasını inhibe ettiği gerçeği giderek artan bir ilgidir. Ayrıca komplikasyonlara da yol açabilir.

Çözüm
Devam eden tedavi sırasında hastalarda TdP gelişirse, tüm şüpheli ilaçlar kesilmeli ve elektrolit anormallikleri düzeltilmelidir. Alternatif ilaçlar yoksa, ancak hastaların komorbiditesi ve komedikasyonu dikkate alınarak çok dikkatli bir bireysel doz seçimi yapılması gerekir. İlgili bir olay, Alman Hekimler Derneği'nin farmakolojik komitesine veya ilaç endüstrisine bildirilmelidir.

Long qt sendromu, kontrolsüz aritmilere neden olan bir kalp rahatsızlığıdır. Her 2.000 kişiden yaklaşık 1'ini etkileyen, açıklanamayan ölümlerin en yaygın nedenidir.

Uzun QT sendromu olan kişilerde kalp kasının iyon kanallarında yapısal bir bozukluk vardır. Bu iyon kanallarındaki bir kusur, kalbin elektriksel iletim sisteminde bir anormalliğe neden olur. Bu kalp kusuru onları kontrolsüz, hızlı ve düzensiz kalp atışlarına (aritmiler) yatkın hale getirir.

Her kalp atışı ile yukarıdan aşağıya bir elektrik sinyali darbesi iletilir. Bir elektrik sinyali, kalbin kasılmasına ve kan pompalamasına neden olur. Her kalp atış hızındaki bu patern EKG'de beş ayrı dalga olarak görülebilir: P, Q, R, S, T.

QT intervali, Q dalgasının başlangıcı ile T dalgası arasındaki zamanın bir ölçümüdür, kalp kaslarının kan pompalamak için kasıldıktan sonra gevşemesi için geçen süredir.

Long qt sendromu olan bireylerde bu aralık normalden daha uzundur, kalbin ritmini bozarak aritmilere neden olur.

En az 17 genin uzun QT sendromuna neden olduğu bilinmektedir. Bu genlerdeki mutasyonlar, iyon kanallarının yapısı ve işlevi ile ilişkilidir. Her biri tek bir genle ilişkili 17 tip uzun QT sendromu vardır.

Bunlar ardışık olarak LQT1 (tip 1), LQT2 (tip 2) vb. şeklinde numaralandırılmıştır.

LQT1 ila LQT15, Romano-Ward sendromu olarak bilinir ve otozomal dominant bir şekilde kalıtılır. Otozomal dominant kalıtımda, genin bir kopyasının mutasyonu bu bozukluğa neden olmak için yeterlidir.

Jervell ve Lange-Nielsen sendromu olarak bilinen uzun qt sendromunun nadir bir formu, doğuştan sağırlıkla ilişkilidir. İki türü vardır: İlgili gene bağlı olarak JLN1 ve JLN2.

Jervell ve Lange-Nielsen sendromu, otozomal resesif bir şekilde kalıtılır; bu, duruma neden olmak için genin her iki kopyasının da mutasyona uğraması gerektiği anlamına gelir.

Nedenler ve risk faktörleri

Long qt sendromu genellikle kalıtsaldır, yani 17 genden birindeki mutasyondan kaynaklanır. Bazen bir ilaçtan kaynaklanır.

Bazı yaygın olanlar da dahil olmak üzere 17'den fazla ilaç, sağlıklı insanlarda QT aralığını uzatabilir. Bunlardan bazıları şunlardır:

• antiaritmik ilaçlar: Sotalol, Amiodaron, Dofetilide, kinidin, prokainamid, disopiramid;
• Antibiyotikler: eritromisin, klaritromisin, levofloksasin;
• : Amitriptilin, Doksepin, desipramin, klomipramin, imipramin;
• Antipsikotikler: tioridazin, klorpromazin, haloperidol, Proklorferazin, flufenazin;
• Antihistaminikler: terfenadin, astemizol;
• Diüretikler, kolesterol ilaçları ve bazı diyabet ilaçları.

Daha fazla öğrenmek için Çocuklarda meningokok enfeksiyonunda Waterhouse Friederiksen sendromunun belirtileri, tedavisi ve prognozu

Risk faktörleri

Bir kişinin uzun QT sendromuna sahip olma riskini belirleyen çeşitli faktörler vardır.

Aşağıdaki durumlarda risk altındasınız:

• Sizde veya bir aile üyenizde açıklanamayan bayılma veya nöbetler, boğulma veya boğulmaya yakın olaylar, açıklanamayan kazalar veya ölümler, genç yaşta kalp durması öyküsü var.
• Yakın akrabanıza uzun QT sendromu teşhisi kondu.
• Buna neden olan ilaçları alıyorsun.
• Kanınızda düşük seviyelerde kalsiyum, potasyum veya magnezyum varsa.

Bu durumdan muzdarip insanlar genellikle teşhis edilmez veya yanlış teşhis edilir. Bu nedenle, doğru tanıyı sağlamak için anahtar risk faktörlerini dikkate almak önemlidir.

Belirtiler

Uzun qt sendromunun belirtileri çocuklarda yaygındır. Bununla birlikte, doğumdan yaşlılığa kadar bir kişinin hayatında herhangi bir zamanda başlayabilir veya hiç başlayabilirler. Bu semptomlar şunları içerir:

• Bayılma: Bilinç kaybı en sık görülen semptomdur. Geçici düzensiz kalp atışı nedeniyle beyne sınırlı bir kan akışı olduğunda ortaya çıkar.
• Nöbetler: Kalp uzun bir süre düzensiz atmaya devam ettiğinde, beyin oksijenden yoksun kalır ve nöbetlere yol açar.
• Ani ölüm: Aritmik ataktan hemen sonra kalp normal ritmine dönmezse ani ölüme neden olabilir.
• Uyku sırasında aritmi: Uzun QT sendromu tip 3 olan kişiler uyku sırasında düzensiz kalp atışı yaşayabilir.

teşhis

Tüm insanlar durumun semptomlarını göstermez, bu da tanıyı zorlaştırır. Bu nedenle, uzun qt sendromundan mustarip bireyleri belirlemek için yöntemlerin bir kombinasyonunu kullanmak önemlidir.

Tanı için kullanılan bazı yöntemler:

• Elektrokardiyogram (EKG);
• Tıbbi ve aile öyküsü;
• Genetik test sonucu.

Elektrokardiyogram

EKG, kalbin elektriksel aktivitesini analiz eder, aralığın belirlenmesine yardımcı olur. Bu, kişi dinlenirken veya sabit bir egzersiz yaparken yapılır. Elektriksel aktivite zamanla değişebileceğinden, bu test birkaç kez gerçekleştirilir.

Bazı doktorlar, kalp aktivitesini 24 ila 48 saat boyunca izlemek için vücuda giyilebilir bir kalp monitörü bağlar.

Tıbbi ve aile öyküsü

Tıbbi öykü, ailede semptom öyküsü ve uzun QT sendromu belirtileri, durumun şansını belirlemeye yardımcı olabilir. Bu nedenle doktor, riski değerlendirmek için üç kuşaktan oluşan ayrıntılı bir aile öyküsünü inceler.

Genetik Sonuçlar

Long qt sendromu ile ilişkili gende bir mutasyon olup olmadığını kontrol etmek için genetik bir test yapılır.

Tedavi

Tedavinin amacı aritmi ve senkopu önlemektir. Daha önceki senkop ve ani kalp durması öyküsüne, QT sendromunun tipine ve aile öyküsüne bağlı olarak bireyler arasında farklılık gösterebilir.
Tedavi seçenekleri:

Daha fazla öğrenmek için Rett Sendromu nedir?

Hazırlıklar

Kalbin yüksek hızda atmasını engelleyen ilaçlar olan beta blokerler, aritmileri önlemek için reçete edilir. Bazı durumlarda, düzenli bir kalp atış hızının korunmasına yardımcı olmak için potasyum ve balık yağı takviyeleri reçete edilir.

İmplante Edilebilir Cihazlar

Kalp pilleri veya implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD), kalp atış hızınızı kontrol etmeye yardımcı olan küçük cihazlardır. Küçük bir işlemle meme veya mide derisinin altına implante edilirler.

Kalp ritminde herhangi bir anormallik tespit ederlerse, kalbe ritmini düzeltmeyi öğretmek için elektriksel uyarılar gönderirler.

Ameliyat

Bazı kişilerde, kalbe daha hızlı atması için mesaj gönderen sinirler cerrahi olarak çıkarılır. Bu ani ölüm riskini önler.

nasıl önlenir

Long qt sendromu ömür boyu süren bir durumdur, bayılma veya ani kalp durması riski asla ortadan kalkmaz. Bununla birlikte, sendromla ilişkili komplikasyon riskini azaltmak için insanların yaşamlarına dahil edebilecekleri çeşitli önleyici seçenekler vardır.

Anormal kalp ritimlerini önlemek için şunları yapmalısınız:

• Düzensiz kalp ritimlerine neden olabilecek aktivitelerden kaçının. Örneğin, aritmilere neden olduğu için yüzme gibi yorucu egzersizlerden kaçınılmalıdır.
• Uzun QT sendromlu bireylere aritmiye neden olan ilaçlar verilmemelidir. Doktorunuzdan kaçınılması gereken ilaçların bir listesini isteyin.
• İmplante bir kalp piliniz veya ICD'niz varsa, spor yaparken cihazı bulunduğunuz yerden hareket ettirmemeye dikkat edin.
• Acil bir durumda size yardımcı olabilmeleri için düzenli olarak görüştüğünüz kişilere durumunuz hakkında izin verin.
• Düzenli olarak kardiyoloğunuza görünün.

• Vücudunuzu tanıyın: Belirtileri kontrol etmeye devam edin, olağandışı bir şey fark ederseniz doktorunuza görünün.
• Doktorunuzu düzenli olarak ziyaret edin: tavsiyelere dikkatlice uyun.
• Kalp hastalığı riskinden kaçınmak için sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürün, sigaradan, alkolden kaçının.
• Spor aktivitelerini azaltın: Kalp atış hızında sürekli dalgalanmalara neden olan spor aktivitelerinden kaçının veya azaltın.
• İlaçlar: Uzun QT sendromuna neden olan ilaçlardan kaçınmaya çok dikkat edin. Aritmiye neden olabilecek ilaçlar yazmamaları için, gördüğünüz tüm doktorlara durumunuzu anlatmalısınız.

Bir kalp atışı varsa, bu ne anlama geliyor?

Çarpıntı, kalbin hızlı attığı hissidir. Mutlaka bir aritmi belirtisi değildir. Bu hissi hissederseniz, kardiyoloğunuza danışın.

Uzun QT aralığı sendromu (LQT), karşılık gelen aralığın uzaması, tekrarlayan senkop varlığı ve malign aritmilerin gelişmesi nedeniyle yüksek ani ölüm riski ile karakterize konjenital veya edinilmiş bir kardiyak patolojidir. Sendromun konjenital varyantı, 1:2000 ila 1:2500 sıklıkta tüm etnik gruplarda görülür. Kadınların bundan muzdarip olma olasılığı biraz daha yüksektir. Edinilmiş sendromun prevalansı, 1 milyon kişi başına 2.5 ila 4 vaka arasında değişmektedir. Yazımızda, LQT'nin neden oluştuğuna, hangi semptomlara neden olduğuna, neden tehlikeli olduğuna ve nasıl tedavi edileceğine bakacağız.

Hastalık, doğuştan sağırlığı olan ve sık sık bayılan bir kız çocuğunun şiddetli heyecanla gözlemlenmesinin tıp literatüründe ilk kez tanımlandığı 19. yüzyılın sonundan beri bilinmektedir (1856, Meissner). Daha sonra elektrokardiyografik resmi ortaya çıktı (1953, Moller). Şu anda, bu sendromun çalışması ve tedavisinin etkili yöntemlerinin araştırılması devam etmektedir.

Konjenital sendromun nedenleri

Sendromun kalıtsal varyantı, kalp kasındaki iyon kanallarının protein moleküllerinin fonksiyonlarını kodlayan genlerdeki mutasyonlara dayanır. Şu anda, 3., 7., 11. ve 21. kromozomlarda bulunan 7 gende 180'den fazla mutasyon bilinmektedir. Çoğu durumda, potasyum ve sodyum kanallarının çalışmasını bozarlar, daha az sıklıkla - kalsiyum kanalları ve spesifik yapı proteinleri. Bu, kardiyomiyositlerde aksiyon potansiyelinin süresinde bir artışa yol açarak, dönüşebilen "pirouette" tipi ventriküler taşikardinin görünümünü başlatır.

Elektrolitlerin hücre dışı boşluktan hücre içine ve geriye doğru hareketi sonucu meydana gelen depolarizasyon ve repolarizasyon süreçleri, bu patolojide uzayan EKG'deki QT aralığını yansıtır.

Klinik uygulamada, kalıtsal sendromun 3 ana çeşidi vardır:

• Romano-Ward (baskın genlere sahip ebeveynlerden bulaşan izole QT uzaması ile karakterize edilir);
• Jervell-Lange-Nielsen (otozomal resesif bir şekilde kalıtsaldır ve doğuştan sağırlıkla ilişkilidir);
• ekstrakardiyak belirtileri olan otozomal dominant varyant.

Sonuncusu kendini şu şekilde gösterebilir:

• Andersen-Tavila sendromu (QT uzaması, belirgin bir U dalgası, ventriküler taşikardi, iskelet sisteminin gelişimindeki anormallikler, hiper veya hipokalemik periyodik felç ile birleştirilir);
• Timothy sendromu (sindaktili, doğuştan kalp anomalileri, çeşitli iletim bozuklukları, son derece yüksek ani ölüm riski).

Edinilmiş form

Daha önce edinilmiş LQT sendromunun ortaya çıkmasının, bir mutasyondan değil, herhangi bir dış veya iç faktörün etkisinin neden olduğu iyon kanallarının arızalanmasıyla ilişkili olduğuna inanılıyordu. Bu ifade doğrudur, ancak genetik bir kusurun patolojik sürecin gelişimine katkıda bulunduğu kanıtlanmıştır. Aynı zamanda, edinilmiş sendromun, çok ortak noktaları olduğu için konjenital patolojiden ayırt edilmesi zordur. Genellikle, bu patoloji uzun süre fark edilmez ve olumsuz koşullarda, örneğin stres veya fiziksel eforun etkisi altında kendini gösterir. QT aralığının uzamasına katkıda bulunan faktörler şunları içerir:

• ilaç almak (hangilerini aşağıda ele alacağız);
• elektrolit bozuklukları (potasyum, sodyum, magnezyum eksikliği);
• kalp ritmi bozuklukları;
• sinir sistemi hastalıkları (yaralanmalar, enfeksiyonlar, tümörler);
• hormonal durumdaki değişiklikler (, tiroid bezinin veya adrenal bezlerin patolojisi);
• alkolizm;
• açlık vb.

Özellikle tehlike, duyarlı bir organizmanın çeşitli risk faktörlerine maruz kalmasıdır.

QT aralığının uzunluğunu etkileyebilecek ilaç grupları

LQT sendromunun ilaçlara doğrudan maruz kalmadan kaynaklanabilmesi ve bunların iptalinin genellikle tüm göstergelerin normalleşmesine yol açması nedeniyle, hangi ilaçların QT aralığının uzunluğunu değiştirebileceğine daha yakından bakalım:

• (amiodaron, novokainamid, sotalol, propafenon, disopiramid);
• antibiyotikler (eritromisin, spiramisin, klaritromisin, izoniazid);
• (ebastin, astemizol);
• anestezikler;
• antimikotikler (flukonazol, ketokonazol);
• antikanser ilaçları;
• psikotrop ilaçlar (droperidol, amitriptilin);
• (indapamid), vb.

Halihazırda bu aralığın bir uzantısı olan kişilere reçete edilemezler. Ve hastalığın geç başlamasıyla, kışkırtıcı bir faktör olarak rolleri mutlaka dışlanır.

Klinik bulgular

Sendromun klinik tablosu, semptomların polimorfizmi ile karakterizedir. Şiddetleri hafif baş dönmesinden bilinç kaybı ve ani ölüme kadar değişebilir. Bazen ikincisi, hastalığın ilk belirtisi olarak hareket edebilir. Bu patolojinin en tipik belirtileri şunlardır:

• bilinç kaybı nöbetleri;
• doğuştan sağırlık;
• ailede ani ölüm vakaları;
• elektrokardiyogramdaki değişiklikler (QT 450 ms'den fazla, T dalgası değişimi, "pirouette" tipi ventriküler taşikardi).

Sendromun konjenital varyantları ile, sadece karakteristik olan diğer semptomlar tespit edilebilir.

Bu patolojideki senkop koşullarının kendi özelliklerine sahip olduğuna dikkat edilmelidir:

• stresin arka planında, güçlü ses uyaranlarının etkisi altında (çalar saat, telefon görüşmesi), fiziksel aktivite, spor (yüzme, dalış), bir gece uykusundan keskin bir uyanma sırasında, kadınlarda - doğumdan sonra;
• bilinç kaybından önceki semptomların varlığı (şiddetli halsizlik, kulaklarda çınlama, gözlerde kararma, his, göğüs kafesinin arkasında ağırlık);
• olumlu bir sonuçla bilincin hızlı iyileşmesi;
• amnezi eksikliği ve kişilik değişiklikleri (epilepside olduğu gibi).

Bazen bilinç kaybına kasılmalar ve istemsiz idrara çıkma eşlik edebilir. Bu gibi durumlarda epileptik nöbetlerle ayırıcı tanı yapılır.

Her hastada patolojik sürecin seyri bazı farklılıklar gösterebilir. Hem genotipe hem de yaşam koşullarına bağlıdır. Aşağıdaki seçenekler en yaygın olarak kabul edilir:

• QT aralığının uzamasının arka planında meydana gelen senkop;
• bu aralığın izole uzaması;
• EKG değişikliklerinin yokluğunda senkop;
• semptomların tamamen yokluğu (hastalığın fenotipik belirtileri olmadan yüksek risk).

En olumsuz seyir, ventriküler fibrilasyon ve kalp durmasının gelişmesiyle komplike hale gelir.

Hastalığın konjenital varyantları ile çocuklukta (5-15 yıl) bayılma meydana gelir. Ayrıca, okul öncesi çocuklarda ortaya çıkmaları prognostik olarak olumsuz bir işarettir. Ve acil bakım gerektiren ventriküler taşikardi paroksizmi, yakın gelecekte ikinci bir kalp durması olasılığını 10 kat artırıyor.

Uzun QT sendromlu asemptomatik hastalar, tanılarının farkında olmayabilir ve normal bir yaşam beklentisine sahip olabilir, ancak mutasyonu çocuklarına aktarabilir. Bu akış çok sık gözlenir.

Teşhis ilkeleri

Sendromun teşhisi klinik verilere ve elektrokardiyografi sonuçlarına dayanmaktadır. Holter izleme, doktora ek bilgi sağlar.

Tanı koymanın her zaman kolay olmadığı düşünülerek majör ve minör tanı kriterleri geliştirilmiştir. İkincisi şunları içerir:

• doğuştan işitme kaybı
• farklı derivasyonlarda T dalgasının değişkenliği (elektrokardiyogramda);
• ventriküllerin miyokardının repolarizasyon süreçlerinin ihlali;
• düşük kalp hızı.

Başlıca kriterler şunları içerir:

• düzeltilmiş QT aralığının dinlenmede 450 ms'nin üzerinde uzaması;
• bilinç kaybı bölümleri;
• ailede hastalık vakaları.

İki majör veya bir majör ve iki minör kriterin varlığında tanı güvenilir kabul edilir.

Tedavi

Bu tür hastaların tedavisinin ana yönü, malign aritmilerin ve kalp durmasının önlenmesidir.

Uzun QT aralığı olan tüm bireyler şunlardan kaçınmalıdır:

• Stresli durumlar;
• Spor yapmak;
• ağır fiziksel efor;
• bu aralığın uzunluğunu artıran ilaçlar almak.

Bu sendrom için kullanılan ilaçlardan genellikle aşağıdakiler reçete edilir:

• β-blokerler;
• magnezyum ve potasyum müstahzarları;
• meksiletin veya flekainid (düşük dozlar).

Konservatif tedavinin etkisizliği ile sempatik denervasyon veya bir kardiyoverter-defibrilatörün implantasyonuna başvurulur. İkincisi, ani kardiyak ölüm riski yüksek olan ve resüsitasyon uygulanan hastalarda özellikle önemlidir.

Bu konuyla ilgili çevrimiçi bir test (sınav) yapın ...

QT aralığı(ventriküler elektrik sistol) - QRT kompleksinin başlangıcından T dalgasının sonuna kadar geçen süre QT aralığı cinsiyete, yaşa (çocuklarda aralık daha kısadır) ve kalp atış hızına bağlıdır.

Normalde, QT aralığı 0.35-0.44 s'dir (17.5-22 hücre). QT aralığı, ritim hızı için sabit bir değerdir (erkekler ve kadınlar için ayrı ayrı). Belirli bir cinsiyet ve ritim oranı için QT standartlarını sunan özel tablolar vardır. EKG'deki sonuç tablo değerinin 0,05 saniyesini (2,5 hücre) aşarsa, kardiyosklerozun karakteristik bir işareti olan ventriküllerin elektriksel sistolünün uzamasından bahsederler.

Bazett formülüne göre, belirli bir hastada QT aralığının normal mi yoksa patolojik mi olduğunu belirlemek mümkündür (değer 0,42'yi aştığında QT aralığı patolojik olarak kabul edilir):

QT=QT(EKG ile ölçülür, sn) / √(R-R)(EKG ile ölçülen, iki bitişik R dalgası arasındaki aralık, sn)

Örneğin, sağda gösterilen EKG için hesaplanan QT değeri (standart derivasyon II'den hesaplanır:

• QT aralığı 17 hücredir (0.34 saniye).
• İki R dalgası arasındaki mesafe 46 hücredir (0.92 saniye).
• 0.92'nin karekökü = 0.96.
• QT=0.34/0.96=0.35

AT Son yıllarda klinik kardiyolojide QT interval uzaması sorunu ani ölüme neden olan bir faktör olarak yerli ve yabancı araştırmacıların yakın ilgisini çekmiştir. Bunu belirledi QT aralığı uzamasının hem konjenital hem de edinilmiş formları ölümcül aritmilerin öngörücüleridir bu da hastaların ani ölümüne yol açar.

Uzun QT aralığı sendromu, standart bir EKG'de uzamış bir QT aralığı ile yaşamı tehdit eden polimorfik ventriküler taşikardilerin (torsade de pointes - "pirouette") birleşimidir. "Pirouette" tipi ventriküler taşikardi paroksizmleri klinik olarak bilinç kaybı atakları ile kendini gösterir ve sıklıkla ani ölümün doğrudan nedeni olan ventriküler fibrilasyon ile sonuçlanır.

QT aralığının süresi, hastanın kalp hızına ve cinsiyetine bağlıdır. Bu nedenle Bazett formülüne göre hesaplanan QT aralığının (QTc) mutlak değeri değil düzeltilmiş değeri kullanılır.

burada: RR, EKG'deki bitişik R dalgaları arasındaki saniye cinsinden mesafedir;

Erkekler için K = 0.37 ve kadınlar için K = 0.40.

QTc süresi 0,44 s'yi aşarsa, QT aralığının uzaması teşhis edilir.

Son yıllarda, QT aralığının artan dağılımının bir dizi gelişiminin bir göstergesi olduğu için, repolarizasyon süreçlerinin homojensizliğinin bir işareti olan QT aralığının değişkenliği (dağılımı) çalışmasına çok dikkat edildi. ani ölüm dahil ciddi aritmiler. QT aralığının dağılımı, 12 standart EKG kablosunda ölçülen QT aralığının maksimum ve minimum değerleri arasındaki farktır: D QT = QT max - QT min.

QT varyansını saptamanın en yaygın yöntemi, 25 mm/saat kayıt hızında 3-5 dakika boyunca standart bir EKG kaydetmektir. Gün boyunca QTc dağılımındaki (QTcd) dalgalanmaların analiz edilmesini sağlayan Holter EKG izleme de kullanılır. Bununla birlikte, bu yöntemin bir dizi metodolojik yönü geliştirilme aşamasındadır. Bu nedenle, düzeltilmiş QT aralığının dağılımının normal değerlerinin üst sınırı konusunda fikir birliği yoktur. Bazı yazarlara göre, 45'in üzerindeki bir QTcd, ventriküler taşiaritminin bir göstergesidir, diğer araştırmacılar, normal QTcd'nin üst sınırının 70 ms ve hatta 125 ms olduğunu öne sürmektedir.

Uzun QT sendromunda aritmilerin en çok çalışılan iki patogenetik mekanizması vardır. Birinci - miyokardiyal repolarizasyonun "intrakardiyak bozuklukları" mekanizması , yani, miyokardın katekolaminlerin aritmojenik etkisine karşı artan duyarlılığı. İkinci patofizyolojik mekanizma ise sempatik innervasyon dengesizliği (sağ stellat ganglionun zayıflığı veya az gelişmişliği nedeniyle sağ taraflı sempatik innervasyonda azalma). Bu kavram, hayvan modelleri (sağ taraf stelektomi sonrası QT aralığı uzaması) ve QT aralığı uzamasının dirençli formlarının tedavisinde sol taraflı stelektomi sonuçları ile desteklenmektedir.

Uzun QT sendromunun etiyolojisi

Dinlenmekte olan sağlıklı insanlarda repolarizasyon süreçlerinde sadece küçük bir değişkenlik vardır, bu nedenle QT aralığının dağılımı minimumdur. QT aralığının uzamasının nedenleri şartlı olarak 2 gruba ayrılır - doğuştan ve edinilmiş.

doğuştan formlar

QT uzaması sendromunun konjenital formları, çocuklarda ölüm nedenlerinden biri haline gelmektedir. Bu sendromun tedavi edilmeyen konjenital formlarında mortalite %75'e ulaşırken, çocukların %20'si ilk bilinç kaybından sonraki bir yıl içinde ve yaklaşık %50'si yaşamın ilk on yılında ölmektedir. Uzun QT sendromunun konjenital formları arasında Gervell ve Lange-Nielsen sendromu ve Romano-Ward sendromu bulunur. Gervell ve Lange-Nielsen Sendromu - nadir görülen bir hastalıktır, otozomal çekinik tipte bir kalıtım vardır ve EKG'de QT aralığının uzaması, bilinç kaybı atakları ve genellikle yaşamın ilk on yılında çocukların ani ölümü ile sonuçlanan doğuştan sağır-mutizmin bir kombinasyonudur. . Romano-Ward sendromu, 1:10.000-1:15.000 popülasyon sıklığı ve 0.9 gen penetrasyonu ile otozomal baskın bir kalıtım modeline sahiptir. Benzer bir klinik tabloya sahiptir: işitme ve konuşma bozukluğu olmayan çocuklarda uzun süreli QT aralığının arka planına karşı bazı durumlarda bilinç kaybı olan kardiyak aritmiler.

Standart bir EKG'de doğuştan sağır-mutizmi olan okul çağındaki çocuklarda uzamış bir QT aralığının saptanma sıklığı %44'e ulaşırken, bunların neredeyse yarısında (yaklaşık %43) bilinç kaybı ve taşikardi paroksizmleri görülmüştür. 24 saatlik EKG izlemesi ile, bunların neredeyse %30'unda supraventriküler taşikardi paroksizmleri, yaklaşık beşte birinde "pirouette" tipi ventriküler taşikardi "akıntıları" vardı.

Sınırda uzama ve/veya semptom yokluğunda uzun QT aralığı sendromunun konjenital formlarının teşhisi için bir dizi tanı kriteri önerilmiştir. "Büyük" kriterler, 0,44 ms'den fazla QT uzaması, bilinç kaybı epizodları öyküsü ve aile üyelerinde uzun QT interval sendromunun varlığıdır. "Küçük" kriterler konjenital sensörinöral işitme kaybı, T dalgası değişim epizodları, yavaş kalp hızı (çocuklarda) ve anormal ventriküler repolarizasyondur. QT aralığının önemli ölçüde uzaması, taşikardi torsades de pointes paroksizmleri ve senkop atakları en büyük tanısal değere sahiptir.

Konjenital uzun QT sendromu, 5'ten fazla farklı kromozomal lokus içeren genetik olarak heterojen bir hastalıktır. QT aralığının doğuştan uzamasının gelişimini belirleyen en az 4 gen tanımlanmıştır.

Genç erişkinlerde uzun QT sendromunun en yaygın şekli, bu sendromun mitral kapak prolapsusu ile kombinasyonu . Mitral ve / veya triküspit kapakların prolapsusu olan kişilerde QT aralığının uzamasının tespit sıklığı% 33'e ulaşır. Çoğu araştırmacıya göre mitral kapak prolapsusu, konjenital bağ dokusu displazisinin belirtilerinden biridir. “Bağ dokusunun zayıflığının” diğer belirtileri arasında cildin artan uzayabilirliği, astenik vücut tipi, huni göğüs deformitesi, skolyoz, düztabanlık, eklem hipermobilite sendromu, miyopi, varisli damarlar, fıtıklar bulunur. Bir dizi araştırmacı, QT aralığının artan değişkenliği ile prolapsus derinliği ve / veya mitral kapak uçlarının yapısal değişikliklerinin (miksomatoz dejenerasyon) varlığı arasında bir ilişki belirlemiştir. Mitral kapak prolapsusu olan bireylerde QT uzamasının oluşmasının ana nedenlerinden biri genetik olarak önceden belirlenmiş veya edinilmiş bir magnezyum eksikliğidir.

Edinilmiş Formlar

QT aralığının kazanılmış uzaması, aterosklerotik veya enfarktüs sonrası kardiyoskleroz ile, kardiyomiyopati ile, miyo- veya perikardite karşı ve sonrasında ortaya çıkabilir. QT aralığının dağılımındaki bir artış (47 ms'den fazla), aort kalp hastalığı olan hastalarda aritmojenik senkop gelişiminin bir göstergesi olabilir.

Postinfarktüs kardiyosklerozu olan hastalarda QT aralığının dağılımındaki bir artışın prognostik değeri konusunda bir fikir birliği yoktur: bazı yazarlar, bu hastalarda, QT aralığının süresinde bir artış ile (EKG'de) dağılması arasında açık bir ilişki ortaya koymuştur. ) ve ventriküler taşikardi paroksizmleri geliştirme riski, diğer araştırmacılar böyle bir model bulamadılar. Dinlenme halindeki enfarktüs sonrası kardiyosklerozu olan hastalarda QT aralığının dağılımının büyüklüğünün artmadığı durumlarda, bu parametre bir egzersiz testi sırasında değerlendirilmelidir. Enfarktüs sonrası kardiyosklerozlu hastalarda, egzersiz testlerinin arka planına karşı QT dağılımının değerlendirilmesi, birçok araştırmacı tarafından ventriküler aritmi riskini doğrulamak için daha bilgilendirici olarak kabul edilmektedir.

QT aralığının uzaması sinüs bradikardisi, atriyoventriküler blok, kronik serebrovasküler yetmezlik ve beyin tümörlerinde de görülebilir. Akut QT aralığı uzaması vakaları travma (göğüs, kraniyoserebral) ile de ortaya çıkabilir.

Otonomik nöropati ayrıca QT aralığını ve dağılımını arttırır, bu nedenle bu sendromlar tip I ve tip II diyabetli hastalarda ortaya çıkar.

QT aralığının uzaması, hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi ile elektrolit dengesizliği ile ortaya çıkabilir. Bu tür koşullar, örneğin uzun süreli diüretik kullanımı, özellikle döngü diüretikleri (furosemid) gibi birçok nedenin etkisi altında ortaya çıkar. Vücut ağırlığını azaltmak için düşük proteinli bir diyet uygulayan kadınlarda QT aralığının uzamasının ölümcül bir sonucu arka planına karşı "pirouette" tipi ventriküler taşikardinin gelişimi açıklanmaktadır.

QT aralığı, bir dizi ilacın, özellikle kinidin, novokainamid, fenotiyazin türevlerinin terapötik dozlarının kullanılmasıyla uzatılabilir. Kardiyotoksik etkisi olan ve repolarizasyon sürecini yavaşlatan ilaçlar ve maddelerle zehirlenme durumunda ventriküllerin elektriksel sistolünde uzama görülebilir. Örneğin, toksik dozlarda pahikarpin, iyonların miyokard hücresine aktif taşınmasını bloke eden ve ayrıca ganglioblocking etkisi olan bir dizi alkaloid. Barbitüratlar, organofosforlu insektisitler, cıva ile zehirlenme durumunda QT aralığının uzaması vakaları da vardır.

EKG Holter izlemesinden elde edilen QT varyansının sirkadiyen ritimlerine ilişkin veriler ilgi çekicidir. Çeşitli kardiyovasküler hastalıkları (iskemi ve miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği vb.) olan hastalarda şu anda ani ölüm riskini artırabilecek QT aralığının gece ve sabah erken saatlerinde dağılımında önemli bir artış bulundu. Gece ve sabah saatlerinde QT aralığının dağılımındaki artışın, günün bu saatinde artan sempatik aktivite ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır.

Bu yaygın bir bilgidir Akut miyokard iskemisi ve miyokard enfarktüsünde QT uzaması . Özellikle erken ventriküler ekstrasistollerle kombine edildiğinde QT aralığında kalıcı (5 günden fazla) artış prognostik olarak olumsuzdur. Bu hastalarda ani ölüm riskinde belirgin (5-6 kat) artış görülmüştür.

Akut miyokard iskemisinin gelişmesiyle birlikte QT aralığının dağılımı da önemli ölçüde artar. QT aralığının dağılımının, akut miyokard enfarktüsünün ilk saatlerinde zaten arttığı tespit edilmiştir. Akut miyokard enfarktüslü hastalarda ani ölümün açık bir göstergesi olan QT aralığının dağılımının büyüklüğü konusunda bir fikir birliği yoktur. Anterior miyokard enfarktüsü durumunda, 125 ms'den fazla bir dağılımın, yüksek ölüm riskini gösteren prognostik olarak olumsuz bir faktör olduğu tespit edilmiştir. Bazı yazarlar, reperfüzyon sırasında (koroner anjiyoplasti sonrası) QT dispersiyonunda daha da önemli bir artış olduğunu ortaya koymuştur. Bununla birlikte, diğer araştırmacılar, aksine, akut miyokard enfarktüsü olan hastalarda reperfüzyon sırasında QT varyansında bir azalma bulmuş ve reperfüzyonun sağlanamadığı durumlarda QT varyansında bir artış kaydedilmiştir. Bu nedenle, bazı yazarlar, başarılı reperfüzyonun bir belirteci olarak QT varyansında bir azalmanın kullanılmasını önermektedir. Akut miyokard enfarktüslü hastalarda QT dağılımının sirkadiyen ritmi de bozulur: gece ve sabahları artar, bu da günün bu saatinde ani ölüm riskini artırır.

Akut miyokard enfarktüsünde QT uzamasının patogenezinde kuşkusuz hipersempatikotoni rol oynar ve birçok yazarın bu hastalarda β-blokerlerin yüksek etkinliğini tam olarak açıkladığı şey budur. Ek olarak, bu sendromun gelişimi elektrolit bozukluklarına, özellikle magnezyum eksikliğine dayanmaktadır. Birçok araştırmanın sonuçları gösteriyor ki Akut miyokard enfarktüslü hastaların %90 kadarında magnezyum eksikliği vardır . Akut miyokard enfarktüslü hastalarda kandaki (serum ve eritrositler) magnezyum seviyesi ile QT aralığı ve dağılımı arasında da ters bir korelasyon bulundu.

Tedavi

Öncelikle bunun mümkün olduğu durumlarda QT intervalinin uzamasına neden olan etiyolojik faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Örneğin, QT intervalinin süresini veya varyansını artırabilecek ilaçlar (diüretikler, barbitüratlar vb.) kesilmeli veya azaltılmalıdır. Uluslararası önerilere göre kalp yetmezliğinin yeterli tedavisi ve kalp kusurlarının başarılı cerrahi tedavisi de QT aralığının normalleşmesine yol açacaktır. Akut miyokard enfarktüslü hastalarda fibrinolitik tedavinin QT aralığının büyüklüğünü ve dağılımını (normal değerlere olmasa da) azalttığı bilinmektedir. Bu sendromun patogenezini etkileyebilecek ilaç grupları arasında özellikle iki gruba dikkat edilmelidir - b-blokerler ve magnezyum müstahzarları .

Konjenital uzun QT sendromu

Romano-Ward ve Gervell ve Lange-Nielsen sendromlu hastalar, oral magnezyum preparatları ile kombinasyon halinde sürekli b-bloker kullanımını gerektirir ( magnezyum orotat 2 sekmesi. günde 3 kez). Farmakolojik tedavinin başarısız olduğu hastalarda sol taraf stelektomi ve 4. ve 5. torasik ganglionların çıkarılması önerilebilir. Yapay bir kalp pili implantasyonu ile β-blokerlerle tedavinin başarılı kombinasyonuna dair raporlar var.

Acil tedavi gerektiren hastalar için tercih edilen ilaç propranolol intravenöz (1 mg / dak hızında, maksimum doz 20 mg, kan basıncı ve kalp hızı kontrolü altında ortalama doz 5-10 mg'dır) veya intravenöz arka plana karşı 5 mg propranololün bolus intravenöz uygulaması magnezyum sülfat damlası (Kormagnezina) (vücut ağırlığına bağlı olarak 1-2 g magnezyum sülfat (200-400 mg magnezyum) oranında (30 dakika boyunca 100 ml% 5'lik glikoz çözeltisi içinde).

İdiyopatik mitral kapak prolapsusu olan hastalarda, doku magnezyum eksikliği, her ikisinin de oluşumu için ana patofizyolojik mekanizmalardan biri olarak kabul edildiğinden, tedaviye oral magnezyum preparatları (en az 6 ay boyunca günde 3 kez Magnerot 2 tablet) ile başlanmalıdır. QT aralığının uzaması sendromu ve bağ dokusunun "zayıflığı". Bu kişilerde, magnezyum preparatları ile tedaviden sonra, sadece QT aralığı normalleşmekle kalmaz, aynı zamanda mitral kapak prolapsusu derinliği, ventriküler ekstrasistol sıklığı ve klinik belirtilerin (vejetatif distoni sendromu, hemorajik semptomlar vb.) . 6 ay sonra oral magnezyum preparatları ile tedavi tam etki göstermediyse, b-blokerlerin eklenmesi endikedir.

Edinilmiş Uzun QT Sendromu

QT aralığını uzatabilecek tüm ilaçlar kesilmelidir. Kan serumu elektrolitlerinin düzeltilmesi, özellikle potasyum, kalsiyum, magnezyum gereklidir. Bazı durumlarda bu, QT aralığının büyüklüğünü ve dağılımını normalleştirmek ve ventriküler aritmileri önlemek için yeterlidir.

Akut miyokard enfarktüsünde fibrinolitik tedavi ve β-blokerler QT aralığının dağılımının büyüklüğünü azaltır. Uluslararası tavsiyelere göre bu randevular, standart endikasyonlar ve kontrendikasyonlar dikkate alınarak akut miyokard enfarktüslü tüm hastalarda zorunludur.

Bununla birlikte, akut miyokard enfarktüslü hastaların önemli bir bölümünde yeterli tedavi ile bile QT aralığının büyüklüğü ve dağılımı normal değerlere ulaşmaz, bu nedenle ani ölüm riski devam eder. Bu nedenle, miyokard enfarktüsünün akut aşamasında magnezyum preparatlarının kullanımının etkinliği sorusu aktif olarak araştırılmaktadır. Bu hastalarda magnezyum preparatlarının uygulama süresi, dozajları ve yöntemleri nihai olarak belirlenmemiştir. Aşağıdaki şemalar mevcuttur: intravenöz uygulama Kormagnezina-400 ilk 1-3 gün boyunca saatte 0.5-0.6 g magnezyum oranında, ardından Magnerot'un oral uygulamasına geçiş (Tablo 2, en az 4-12 hafta boyunca 3 kez). Akut miyokard enfarktüsü olan ve böyle bir tedaviyi alan hastalarda, QT aralığının büyüklüğü ve dağılımının normalleştiğine ve ventriküler aritmi sıklığına işaret edildiğine dair kanıtlar vardır.

Kazanılmış QT aralığı uzaması formları olan hastalarda ventriküler taşiaritmileri durdururken, tedavi rejimine 100'de 2-4 g magnezyum sülfat (400-800 mg magnezyum) oranında intravenöz Cormagnesin damlası eklenmesi de önerilir. 30 dakika boyunca ml% 5 glikoz çözeltisi. Gerekirse, yeniden tanıtılabilir.

Çözüm

Bu nedenle, QT aralığı uzaması hem kardiyovasküler hastalıkları (akut miyokard enfarktüsü dahil) olan hastalarda hem de idiyopatik ventriküler taşiaritmileri olan kişilerde ölümcül aritmilerin ve ani kardiyojenik ölümün bir göstergesidir. EKG Holter izleme ve egzersiz testleri sırasında da dahil olmak üzere QT uzamasının ve dağılımının zamanında teşhisi, ventriküler aritmi, senkop ve ani ölüm geliştirme riski yüksek olan bir hasta grubunu tanımlamayı mümkün kılacaktır. Konjenital ve edinilmiş QT aralığı uzatma sendromu formları olan hastalarda ventriküler aritmilerin önlenmesi ve tedavisi için etkili araçlar, magnezyum preparatları ile kombinasyon halinde β-blokerlerdir.

Magnezyum Orotat -

Magnerot (ticari isim)

(Worwag İlaç)