Thẻ y tế. Khuyến nghị cho sinh viên về việc điền vào hồ sơ bệnh án của một bệnh nhân nha khoa có khiếm khuyết về mô cứng của răng Điền vào phiếu khám răng

Mẫu 043 y hiện hành được xây dựng, phê duyệt và đưa vào lưu hành ngày 4 tháng 10 năm 1980. Cơ quan phê duyệt tài liệu là Bộ Y tế Liên Xô. Biểu mẫu được các cơ sở nha khoa ngoại trú sử dụng làm tài liệu kế toán chính để ghi chép dữ liệu bệnh nhân và quá trình điều trị.

Thẻ bệnh nhân nha khoa mẫu 043 y được cấp cho tất cả những công dân đã nộp đơn xin trợ giúp. Tài liệu tồn tại trong một bản sao cho mỗi bệnh nhân. Số lượng các chuyên gia tham gia vào việc điều trị cho bệnh nhân không quan trọng. Tất cả dữ liệu được tóm tắt trong một thẻ.

Mẫu thẻ 043 y được sản xuất trên khổ A5. Đây là một sổ ghi chép bao gồm trang tiêu đề và các trang có các cột được tạo sẵn để nhập dữ liệu. Mẫu hợp đồng cung cấp dịch vụ nha khoa phải được bệnh nhân ký tên sau khi đọc nội dung hợp đồng. Trang tiêu đề phải có tên đầy đủ chính xác của tổ chức. Mỗi thẻ có một số cá nhân duy nhất của riêng nó.

Thẻ bệnh nhân nha khoa mẫu 043 y phải có dữ liệu hộ chiếu của bệnh nhân. Tờ này được điền vào sổ đăng ký. Cơ sở là các giấy tờ chứng minh nhân thân của người đăng ký. Người bệnh nhập thông tin về sức khỏe của mình vào thẻ.

Thông tin về tình trạng sức khỏe nên bao gồm các thông số quan trọng như sự hiện diện của dị ứng, nhóm máu và yếu tố Rh, các bệnh mãn tính của cơ quan nội tạng, chấn thương đầu, các loại thuốc hiện tại, v.v. Điều rất quan trọng là phải bao gồm càng nhiều thông tin càng tốt. Điều này sẽ giúp bác sĩ chuyên khoa lựa chọn phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả nhất.

Chẩn đoán các bệnh về răng và khoang miệng có thể bao gồm cả việc kiểm tra hình ảnh và chụp x-quang. Việc sử dụng máy chụp x-quang liên quan đến việc chiếu xạ bệnh nhân. Liều bức xạ nhận được cũng phải được ghi vào thẻ.

Các trang với kết quả kiểm tra, dữ liệu về chẩn đoán và quá trình điều trị được điền bởi các bác sĩ chuyên khoa thực hiện các thủ tục tương ứng. Bệnh nhân phải ghi lại sự đồng ý của họ đối với kế hoạch khám và điều trị.

Một tính năng quan trọng của việc điền vào biểu mẫu là khả năng ghi lại tên các loại thuốc bằng tiếng Latinh. Phần còn lại của thông tin chỉ được nhập bằng tiếng Nga. Văn bản viết tay phải dễ đọc. Chỉnh sửa được xác nhận bằng chữ ký.

Thẻ y tế 043 là tài sản của phòng khám.

Theo hướng dẫn, thẻ nha khoa mẫu 043 không được phát. Tài liệu pháp lý này có thể được sử dụng trong trường hợp có kiện tụng và khiếu nại từ bệnh nhân. Thẻ được lưu trữ tại cơ sở nha khoa ngoại trú trong 5 năm. Sau khoảng thời gian này, biểu mẫu được chuyển đến kho lưu trữ của tổ chức. Thời hạn lưu trữ trong kho lưu trữ là 75 năm.

Không giống như hầu hết các biểu mẫu y tế đã được thiết lập, biểu mẫu 043 y là tư vấn. Biểu mẫu có thể được bổ sung và điều chỉnh theo nhu cầu của một cơ sở y tế cụ thể. Có thể đặt hàng điều chỉnh mẫu như vậy tại nhà in Trống Thành Phố, có tính đến tất cả các yêu cầu của khách hàng.

Tài liệu có thể lược bớt, bổ sung, sửa các cột. Để duy trì các chức năng bảo vệ của tài liệu, không nên loại trừ các mục quan trọng của biểu mẫu, ví dụ, thỏa thuận đồng ý cung cấp dịch vụ, dữ liệu về chẩn đoán chính. Tính đầy đủ của dữ liệu xác nhận chất lượng của các dịch vụ được cung cấp.

Bạn có thể mua thẻ y tế của bệnh nhân nha khoa cả một bản duy nhất và một lô với khối lượng yêu cầu. Đối với các tổ chức ở Matxcova và khu vực Matxcova, có thể giao hàng bằng chuyển phát nhanh. Các biểu mẫu phi tiêu chuẩn được in sau khi phê duyệt cuối cùng.

CÁC GIẢI PHÁP GHI LẠI LỊCH SỬ BỆNH CỦA CÁC BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT RĂNG VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT KHÁC

^

Đợt cấp của viêm nha chu mãn tính

Khiếu kêu đau vùng răng hàm trên bên trái, khi cắn vào thì đau vào ngày 27.

Tiền sử của bệnh. 27 đã được điều trị trước đó, bị xáo trộn định kỳ. Cách đây 2 ngày, 27 lại bị ốm, đau nhức xuất hiện ở vùng hàm trên bên trái, đau khi cắn ngày 27 tăng. Tiền sử bệnh cúm.

thay đổi cục bộ. Kiểm tra bên ngoài, không có thay đổi. Các hạch bạch huyết dưới sụn hơi to ở bên trái, không đau khi sờ nắn. Miệng mở tự do. Trong khoang miệng: dưới miếng trám bị thay đổi màu sắc, bộ gõ gây đau. Tại khu vực chân răng số 27 sưng nhẹ niêm mạc nướu, xác định từ phía tiền đình, sờ vào khu vực này hơi đau. Trên hình chụp X quang 27, rễ palatine đã được bịt kín cho đến đỉnh, các rễ thân - 1/2 chiều dài của chúng. Ở đỉnh của rễ trước có một ít mô xương với các đường viền mờ.

Chẩn đoán: "đợt cấp của viêm nha chu mãn tính răng 27".

A) Gây tê ống và vòm miệng bằng dung dịch novocain 2% - dung dịch trimecanne 5 mm hoặc 1% - 5 mm cộng với 0,1% adrenaline hydrochloride - nhổ 2 giọt (hoặc không) (chỉ định răng), nạo lỗ; lỗ đầy cục máu đông.

B) Dưới sự xâm nhập và gây mê vòm họng (thuốc mê, xem mục ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), cắt bỏ được thực hiện (18, 17, 16, 26, 27, 28), nạo lỗ; lỗ đầy cục máu đông.

C) Dưới sự xâm nhập và gây mê vòm họng (thuốc gây mê, xem mục ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), việc cắt bỏ được thực hiện (15, 14, 24, 25). Nạo (các) lỗ, (các) lỗ được lấp đầy bằng (các) cục máu đông.

D) Dưới phương pháp gây mê vùng dưới đáy mắt và vòm miệng (thuốc gây mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline) ( 15, 14, 24, 25).

E) Dưới sự xâm nhập và gây tê vết rạch (thuốc gây mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline) được thực hiện cắt bỏ (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Nạo lỗ, nó bị nén lại và chứa đầy một cục máu đông.

E) Dưới phương pháp gây tê vùng dưới ổ mắt và vùng răng cửa (thuốc gây mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), việc loại bỏ được thực hiện (13, 12, 11, 21, 22, 23). Nạo lỗ, nó bị nén lại và chứa đầy một cục máu đông.
^

Viêm nha chu cấp tính có mủ

Khiếu nại đau ở vùng 32, tỏa ra mang tai, đau khi cắn vào 32, cảm giác như một chiếc răng “mọc”. Điều kiện chung là đạt yêu cầu; các bệnh trong quá khứ: viêm phổi, nhiễm trùng thời thơ ấu.

Tiền sử của bệnh. Cách đây khoảng 1 năm, lần đầu tiên cơn đau xuất hiện ở tuổi 32, đặc biệt quấy khóc vào ban đêm. Bệnh nhân không đi khám bệnh; dần dần cơn đau thuyên giảm. 32 ngày trước, cơn đau xuất hiện trở lại; đã đến bác sĩ.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, không có thay đổi. Hạch dưới hạch to nhẹ, sờ không đau. Miệng mở tự do. Trong khoang miệng 32 - có một khoang sâu thông với khoang răng, di động, gõ vào gây đau. Niêm mạc của lợi ở khu vực 32 hơi xung huyết, phù nề. Không có thay đổi nào trên X quang 32.

Chẩn đoán: "viêm nha chu cấp mủ 32".

A) Dưới phương pháp gây tê vùng hàm dưới và thâm nhiễm (thuốc gây mê, xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), nhổ răng được thực hiện (chỉ ra một chiếc răng) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; nạo các lỗ, chúng được nén lại và chứa đầy các cục máu đông.

B) Dưới gây mê thân răng (thuốc mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 đã được loại bỏ.

Nạo lỗ, nó bị nén lại và chứa đầy một cục máu đông.

C) Dưới gây tê vùng hàm dưới hai bên (gây mê xem ở trên), cắt bỏ 42, 41, 31, 32. Nạo lỗ, nó được nén và làm đầy cục máu đông.

D) Dưới gây mê thâm nhập (thuốc mê, xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), 43, 42, 41, 31, 32, 33. Nạo lỗ, nó được nén lại và chứa đầy cục máu đông.

^

Viêm phúc mạc có mủ cấp tính

Khiếu bị sưng má bên phải, đau vùng này, sốt.

Các bệnh đã qua và mắc đồng thời: loét tá tràng, viêm đại tràng.

Tiền sử của bệnh. Cách đây 5 ngày bị đau lúc 13 tuổi; Hai ngày sau, một vết sưng tấy xuất hiện ở vùng nướu, và sau đó là vùng bẹn. Bệnh nhân không đi khám, chườm nóng má, tắm nước ấm, uống thuốc giảm đau nhưng cơn đau ngày càng nhiều, sưng tấy tăng dần nên bệnh nhân đi khám.

thay đổi cục bộ. Trong quá trình kiểm tra bên ngoài, vi phạm cấu hình của khuôn mặt được xác định là do sưng tấy ở các vùng da dưới mắt và vùng dưới mắt ở bên phải. Vùng da phía trên không bị thay đổi màu sắc, không đau tụ lại thành một nếp. Hạch dưới đòn bên phải to lên, lèn chặt, sờ hơi đau. Miệng mở tự do. Trong khoang miệng: 13 - thân răng bị phá hủy, bộ gõ đau vừa phải, di động độ II - III. Mủ chảy ra từ dưới bờ lợi, nếp chuyển tiếp ở vùng 14, 13, 12 sưng nhiều, sờ thấy đau, xác định được độ dao động.

Chẩn đoán: “Viêm phúc mạc mủ cấp tính hàm trên bên phải vùng răng số 14, 13, 12”.

Ví dụ 4

Khiếu nại sưng môi dưới và cằm, kéo dài đến phần trên của vùng cằm; đau nhói ở phần trước của hàm dưới, suy nhược chung, chán ăn; nhiệt độ cơ thể 37,6 ºС.

Tiền sử của bệnh. Sau khi hạ thân nhiệt một tuần trước, cơn đau tự phát xuất hiện ở 41 người đã được điều trị trước đó, đau khi cắn. Đến ngày thứ 3 kể từ khi phát bệnh, cơn đau nhức răng giảm nhiều, nhưng lại xuất hiện sưng tấy các mô mềm của môi dưới, tăng dần. Bệnh nhân không thực hiện điều trị, đến ngày thứ 4 bệnh lại đến khám.

Các bệnh đã qua và mắc đồng thời: cúm, viêm amiđan, không dung nạp với penicilin.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, môi dưới và cằm được xác định sưng, các mô mềm của nó không bị thay đổi màu sắc, chúng có nếp gấp tự do. Hạch bên dưới hơi to, khi sờ thấy hơi đau. Mở miệng không khó. Trong khoang miệng: nếp gấp chuyển tiếp ở vùng 42, 41, 31, 32, 33 được làm nhẵn, màng nhầy của nó phù nề và sung huyết. Khi sờ nắn, một vùng thâm nhiễm đau đớn ở khu vực này được xác định và một triệu chứng dao động dương tính. Crown 41 bị phá hủy một phần, bộ gõ của nó hơi đau, tôi độ di động. Bộ gõ 42, 41, 31, 32, 33 không đau.

Chẩn đoán: "viêm phúc mạc mủ cấp tính hàm dưới vùng 42, 41, 31, 32".

^ Biên bản can thiệp phẫu thuật viêm phúc mạc cấp tính hàm

Dưới sự thâm nhập (hoặc sự dẫn truyền - trong trường hợp này, hãy chỉ định cái nào) gây mê (thuốc mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), một vết rạch được thực hiện dọc theo nếp chuyển tiếp trong khu vực

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(cho biết bên trong răng nào) dài đến xương 3 cm (2 cm). Có mủ. Vết thương đã được dẫn lưu bằng một dải cao su. Chỉ định (cho biết các loại thuốc được kê cho bệnh nhân, liều lượng của họ).

Bệnh nhân bị tàn tật từ _______ đến _________, được cấp giấy nghỉ ốm số ______. Ngoại hình ______ để mặc quần áo.

^

Ghi nhật ký sau khi mở áp xe dưới sụn trong viêm phúc mạc cấp tính hàm

Tình trạng bệnh nhân đạt yêu cầu. Cải thiện (hoặc xấu đi, hoặc không thay đổi) được ghi nhận. Đau vùng hàm giảm (hoặc tăng lên, giữ nguyên). Tình trạng sưng tấy của các mô hàm trên đã giảm bớt, một lượng nhỏ mủ chảy ra từ vết thương trong khoang miệng. Vết thương dọc theo nếp gấp chuyển tiếp của hàm được rửa bằng dung dịch oxy già 3% và dung dịch furacilin với độ pha loãng 1: 5000. Một sợi dây cao su đã được đưa vào vết thương (hoặc vết thương đã được dẫn lưu bằng dây chun)

Ví dụ 5

Khiếu nại về cảm giác đau ở vòm miệng cứng bên trái của một nhân vật đang đập và sự hiện diện của sưng tấy trong vòm miệng cứng. Cơn đau càng trầm trọng hơn khi dùng lưỡi chạm vào vết sưng tấy.

Tiền sử của bệnh. Cách đây 3 ngày em bị đau ở 24 đã điều trị trước đó, đau khi cắn, cảm giác như “răng mọc”. Sau đó cảm giác đau nhức răng giảm dần nhưng trên vòm miệng cứng lại xuất hiện một vết sưng đau, kích thước lớn dần lên.

Các bệnh trong quá khứ và đồng thời: tăng huyết áp giai đoạn II, xơ vữa tim.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, cấu hình của khuôn mặt không thay đổi. Khi sờ nắn, xác định được sự gia tăng các hạch bạch huyết dưới sụn ở bên trái, không đau. Mở miệng tự do. Trong khoang miệng: ở khẩu cái cứng bên trái, lần lượt là 23 24 có một khối phồng lên không phù hợp với ranh giới khá rõ ràng, màng nhầy trên nó bị sung huyết mạnh. Dao động được xác định ở trung tâm của nó. 24 - thân răng bị phá hủy một phần, một khoang sâu. Gõ răng đau, răng di động độ I.

Chẩn đoán: "Viêm phúc mạc mủ cấp tính hàm trên bên trái (áp xe vòm miệng) từ răng số 24."

Dưới gây tê bằng palatine và vết rạch (chỉ định thuốc tê và bổ sung adrenaline), một ổ áp xe của vòm miệng cứng được mở ra bằng cách cắt bỏ các mô mềm xuống xương dưới dạng một vạt hình tam giác trong toàn bộ ổ thâm nhiễm, mủ được lấy ra. Vết thương đã được dẫn lưu bằng một dải cao su. Điều trị bằng thuốc đã được kê đơn (chỉ định loại nào).

Bệnh nhân bị tàn tật từ _______ đến _______., Tờ giấy nghỉ ốm số _______ đã được cấp. Diện mạo _________ để mặc quần áo.

TẠI SỞ NHA KHOA HỮU CƠ

Thẻ y tế của bệnh nhân nha khoa

Tài liệu chính để ghi lại công việc của bác sĩ nha khoa thuộc bất kỳ chuyên khoa nào là bệnh án của bệnh nhân nha khoa mẫu 043-u, theo lệnh của Bộ Y tế Liên Xô số 000 ngày 01/01/2001.

Thẻ khám bệnh (thẻ ngoại trú hoặc tiền sử bệnh) là giấy tờ bắt buộc khi khám bệnh ngoại trú thực hiện các chức năng sau:

là một kế hoạch để kiểm tra kỹ lưỡng bệnh nhân;

Đếm "Lịch sử dị ứng" bệnh nhân được hỏi liệu có bất kỳ phản ứng dị ứng nào với thuốc, hóa chất gia dụng, sản phẩm thực phẩm, v.v. hay không, liệu đã sử dụng thuốc mê trước đó hay chưa và có ghi nhận bất kỳ biến chứng nào sau khi thực hiện hay không.

Để chẩn đoán tình trạng bệnh lý của hệ thống răng miệng, một nghiên cứu cần được thực hiện một cách kỹ lưỡng nhất. tình trạng răng miệng của bệnh nhân tiếp theo là mô tả chi tiết về nó trong bệnh án.

Trong khái niệm "tình trạng răng miệng" bao gồm dữ liệu từ cuộc kiểm tra bên ngoài của bệnh nhân và kiểm tra khoang miệng của họ.

Khi mô tả kết quả khám bên ngoài, cần đặc biệt chú ý:

dấu hiệu của sự thay đổi tỷ lệ - giảm chiều cao của phần dưới của khuôn mặt, có thể là do sự phá hủy đáng kể của một số lượng lớn các răng nhai, tăng mài mòn các mô cứng răng;

Bản chất của các chuyển động của hàm dưới;

Bản chất của các chuyển động của đầu các khớp thái dương hàm (được xác định bằng cách sờ nắn).

Ví dụ: Khuôn mặt cân đối, cân đối. Mở miệng hoàn toàn. Các cử động của hàm dưới tự do, đồng đều.

Khi mô tả kết quả khám khoang miệng của bệnh nhân, hãy điền vào Công thức nha khoa, là một hệ thống hai chữ số, trong đó các góc phần tư (phân đoạn) của hai hàm và từng răng của hàm được đánh số xen kẽ (từ phải sang trái trên hàm trên và từ trái sang phải trên hàm dưới). Các răng được đánh số từ đường giữa. Số đầu tiên chỉ góc phần tư (phân đoạn) của hàm, số thứ hai - răng tương ứng.

Ví dụ:

PvớiRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

Trong công thức nha khoa, theo quy ước, tất cả các răng đều được đánh dấu ( P- niêm phong; Với- với sâu răng nghiêm trọng, R – với phần thân răng bị phá hủy đáng kể hoặc hoàn toàn); mức độ di chuyển của răng 1, P, W, 1U), răng có cấu tạo chỉnh hình ( Đến- mão nhân tạo ShtZ- răng ghim), v.v.

Theo công thức nha khoa, các dữ liệu bổ sung được ghi lại liên quan đến răng cần phục hồi bằng phương pháp chỉnh hình: mức độ phá hủy của phần thân răng, sự hiện diện của vật liệu trám và tình trạng của chúng, những thay đổi về màu sắc và hình dạng, vị trí của răng giả và liên quan đến bề mặt khớp cắn của răng giả, độ lộ của cổ răng, độ ổn định (hoặc mức độ di động), kết quả thăm dò và bộ gõ. Một cách riêng biệt, tình trạng của vùng rìa nha chu được mô tả, cụ thể là những thay đổi ở rìa nướu (viêm, tụt lợi), sự hiện diện của túi nướu, độ sâu của nó, tỷ lệ giữa các phần ngoài và trong ổ răng của răng.

Ví dụ:

16 - Có miếng trám ở mặt nhai, độ khít mép, lộ cổ răng, ổn định răng, gõ không đau.

14 - trên mặt trung gian có một hốc nhỏ, thăm dò không đau.

13 - không có phần thân răng hoàn toàn, chân răng nhô cao hơn nướu 0,5-1,0 mm, thành chân răng đủ dày, đặc, không có sắc tố, chân răng ổn định, gõ không đau, ê buốt. nướu không có dấu hiệu viêm nhiễm, ôm khít cổ răng.

11 - thân răng nhân tạo bằng nhựa-kim loại, lớp nhựa lót bị đổi màu, có xung huyết vùng rìa nướu.

21 - Phần thân răng bị đổi màu, góc giữa của lưỡi cắt bị mẻ, răng ổn định, nằm trong cung răng, gõ không đau.

26, 27, 37, 36 - Thân răng nhân tạo toàn kim loại đạt yêu cầu, ôm khít cổ răng, viền nướu mà không có dấu hiệu viêm nhiễm.

31, 32, 41, 42 - cặn răng, xung huyết nhẹ rìa nướu.

45 - Về bề mặt khớp cắn, miếng trám đạt chất lượng, độ khít mép miếng trám không bị vỡ, gõ không đau.

46 - Trên bề mặt khớp cắn có vết trám lớn, đổi màu, khi thăm dò xác định vi phạm về độ khít của mép, có vết sần của vỏ trung gian, răng ổn định, gõ không đau.

Trong đồ thị "Cắn" ghi lại dữ liệu về bản chất của mối quan hệ của răng giả ở vị trí khớp cắn trung tâm, độ sâu của sự chồng chéo ở mặt trước và biến dạng được xác định của bề mặt khớp cắn của răng giả.

Ví dụ:Khớp cắn là chỉnh hình. Thân răng cửa trên đè lên răng cửa dưới hơn 1/3. Vi phạm bề mặt đóng răng giả do sự kéo dài của răng thứ 46 so với bề mặt khớp cắn 1,5 mm (hoặc ¼ chiều cao thân răng). Có sự phì đại của quá trình phế nang ở vùng 46, tiếp xúc với cổ răng.

Trong cột " Dữ liệu từ các phương pháp nghiên cứu bổ sung »Kết quả chụp x-quang được ghi lại với mô tả chi tiết về hình ảnh chụp x-quang của từng răng cần điều trị chỉnh hình. Khi “đọc” tia X, tình trạng của bóng răng được đánh giá và mô tả theo sơ đồ sau:

Tình trạng của thân răng - sự hiện diện của một khoang sâu, chất trám răng, tỷ lệ giữa đáy của khoang sâu với khoang răng;

Đặc điểm của khoang răng - sự hiện diện của một bóng của vật liệu trám, dụng cụ, răng giả;

trạng thái của rễ: số lượng, hình dạng, kích thước, đường nét;

Đặc điểm của ống tủy: chiều rộng, hướng, mức độ và chất lượng trám bít;

đánh giá khe hở nha chu: độ đồng đều, độ rộng;

Trạng thái của tấm nén của lỗ: bảo quản, phá hủy, làm mỏng, dày lên;

tình trạng của các mô quanh miệng, phân tích bóng bệnh lý, xác định vị trí, hình dạng, kích thước và bản chất của đường viền;

đánh giá các mô xung quanh: tình trạng của vách ngăn kẽ răng - chiều cao, trạng thái của mảng kết thúc.

Ví dụ:

Khi chụp X-quang trong khoang có chất lượng đạt yêu cầu:

16 - Xác định được sự thay đổi vị trí của răng so với các răng bên cạnh (tiến thêm 1,5 mm so với bề mặt khớp cắn), ở phần thân răng - một bóng đậm của vật liệu trám, gần với khoang răng , bờ khít của miếng trám bị vỡ, teo vách ngăn đến 1/3 chiều dài rễ.

13 - sự vắng mặt của phần thân răng, trong ống tủy, trong suốt chiều dài của ống tủy đến đỉnh chân răng, có một bóng đậm đặc đồng nhất của vật liệu trám. Khoảng trống nha chu không bị mở rộng, không có thay đổi trong các mô quanh răng.

11 - trong vùng của phần thân răng, một bóng đậm của khung kim loại của mão nhân tạo được chiếu vào; trong ống tủy, có chiều dài lên đến ½ chiều dài của nó, một bóng đậm của chốt dây kim loại được tìm thấy. Ở 1/3 chóp của ống tủy, bóng của vật liệu trám không được xác định. Sự mở rộng đồng đều của khe hở nha chu. Ở vùng đỉnh chân răng, có sự tập trung của mô xương hiếm gặp với các đường viền mờ dạng “lưỡi lửa”.

21 - một vết cắt ở góc trung gian của mép cắt của phần thân răng, trong ống tủy có một bóng đậm của vật liệu trám với các khuyết tật trám. Không có thay đổi nào được tìm thấy trong các mô quanh miệng.

46 - Ở vùng thân răng, bóng của vật liệu trám bít sát lỗ sâu răng, bị vỡ mép miếng trám, ống tủy không còn vật liệu trám. Không có thay đổi trong các mô quanh miệng.

32, 31, 41, 42 – không phát hiện được bệnh lý của mô cứng, vách ngăn kẽ răng giảm còn 1/3 chiều dài của rễ, thiếu phiến cuối, ngọn có hình dạng "hình vỏ sò".

Cột tương tự mô tả dữ liệu về điện chẩn đoán và các phương pháp khám khác (ví dụ, kết quả chụp cắt lớp khớp thái dương hàm ở những bệnh nhân có dấu hiệu giảm khớp cắn).

Dựa trên dữ liệu khám lâm sàng và kết quả của các phương pháp nghiên cứu bổ sung, a chẩn đoán . Theo đó, đồ thị "chẩn đoán" trong hồ sơ bệnh án chỉ được điền sau khi kiểm tra toàn bộ bệnh nhân.

Khi chẩn đoán, cần phải làm nổi bật:

bệnh chính của hệ thống răng miệng và biến chứng của bệnh chính;

mắc đồng thời các bệnh răng miệng;

các bệnh đi kèm thông thường.

Chẩn đoán chính phải chi tiết, mô tả và tuân thủ phân loại quốc tế về các dạng bệnh lý răng miệng dựa trên ICD -10 C.

Khi xây dựng chẩn đoán chính, trước hết, các thay đổi hình thái của răng được phân biệt, chỉ ra yếu tố căn nguyên (ví dụ, khiếm khuyết một phần của thân răng một phần của răng thứ 46 có nguồn gốc nghiêm trọng).

Trong một số trường hợp, căn bệnh tiềm ẩn (trong ví dụ khiếm khuyết một phần của thân răng một phần của răng 46) có thể kèm theo các biến chứng, đặc biệt, ở dạng biến dạng bề mặt khớp cắn của răng giả (thay đổi vị trí của răng thứ 16 - sự kéo dài ngà răng ở mức độ 1 của dạng P-a ở vùng răng thứ 16),điều này cũng cần được phản ánh trong chẩn đoán.

Trong ví dụ đã cho phần hình thái của chẩn đoán chính được xây dựng như sau:

“Khiếm khuyết hoàn toàn phần thân răng của chiếc răng thứ 13 có nguồn gốc nghiêm trọng (IROPZ hơn 0,8). Sự suy giảm chức năng và thẩm mỹ của thân răng nhân tạo số 12. Một phần khiếm khuyết với sự thay đổi màu sắc của các mô cứng của răng thứ 21 có nguồn gốc chấn thương.

Thành phần thứ hai của chẩn đoán chính là phần chức năng, đặc trưng cho các rối loạn chức năng, cử động của hàm dưới. Ví dụ, "Suy giảm thẩm mỹ của răng hàm trên", « Suy giảm chức năng răng giả của hàm dưới», "Chặn chuyển động của hàm dưới."

Trong ví dụ trên, từ ngữ đầy đủ chẩn đoán chính như sau:

“Khiếm khuyết hoàn toàn phần thân răng của chiếc răng thứ 13 có nguồn gốc nghiêm trọng (IROPZ hơn 0,8). Sự suy giảm chức năng và thẩm mỹ của thân răng nhân tạo số 12. Khuyết tật một phần với sự thay đổi màu sắc của mô cứng của răng thứ 21 do chấn thương Khiếm khuyết một phần thân răng của răng thứ 46 có nguồn gốc nghiêm trọng, phức tạp do biến dạng bề mặt khớp cắn của răng giả hàm trên - - kéo dài ngà răng độ 1 của hình chữ U ở vùng răng số 16. Suy giảm chức năng và thẩm mỹ của răng giả, cản trở chuyển động của hàm dưới trong khớp cắn trước.

TẠI đồng thời chẩn đoán nha khoa tất cả các bệnh lý răng miệng đã xác định được đưa ra ngoài, sẽ được điều trị bởi nha sĩ, bác sĩ phẫu thuật nha khoa, bác sĩ chỉnh hình răng (ví dụ: sâu răng, viêm nha chu mãn tính, viêm nướu, viêm nha chu, các bệnh về niêm mạc miệng, v.v.).

Ví dụ: « Sự chồng chéo incisal sâu. Viêm lợi catarrhal khu trú mãn tính ở vùng răng 11, 32, 31, 41, 42. Sâu răng 14, 47.

TẠI đồng thời chẩn đoán soma có các bệnh xôma về tim mạch, nội tiết, thần kinh, hô hấp, tiêu hóa, v.v.

Tùy thuộc vào công thức chẩn đoán, kế hoạch điều trị , ngoài việc điều trị chỉnh hình thực tế khiếm khuyết trong mô cứng của răng, có thể bao gồm việc chuẩn bị sơ bộ khoang miệng để phục hình. Chuẩn bị khoang miệng để điều trị chỉnh hình bao gồm chung(phục hồi) và đặc biệt các biện pháp (điều trị, phẫu thuật, chỉnh hình, chỉnh nha).

Các biện pháp vệ sinh được thực hiện nếu chẩn đoán nha khoa đồng thời chỉ ra sự hiện diện của răng cần điều trị (sâu răng, viêm nha chu mãn tính), bệnh của mô nha chu (cặn răng, viêm nướu, viêm nha chu ở giai đoạn cấp tính), bệnh niêm mạc miệng, v.v.

Ví dụ: “Bệnh nhân được giới thiệu vệ sinh khoang miệng trước khi phục hình: điều trị răng số 14, 17, loại bỏ cặn răng, điều trị viêm lợi. Nên vệ sinh răng miệng chuyên nghiệp.

Chuẩn bị đặc biệt cho răng được thực hiện theo chỉ định phục hình và cần thiết để điều trị chỉnh hình hiệu quả hơn và loại trừ khả năng biến chứng sau điều trị.

Trước khi điều trị chỉnh hình các khiếm khuyết trong mô cứng của răng, thường xuyên hơn những khuyết tật khác, các biện pháp điều trị đặc biệt chuẩn bị răng, trong đó cần lưu ý:

bơm lại ống tủy;

tiêu các răng được lên kế hoạch để chỉnh hình (ví dụ, nếu cần thiết phải chuẩn bị triệt để các răng có khoang rộng, có độ nghiêng hoặc di chuyển thẳng đứng của răng);

chuẩn bị ống tủy cho các cấu trúc chân răng (tháo niêm phong ống tủy).

Mục tiêu cuối cùng của việc điều trị chỉnh hình các khiếm khuyết mô cứng là phục hồi:

hình dạng giải phẫu của thân răng;

sự thống nhất của nha khoa;

· Mất chức năng và tính thẩm mỹ.

Về vấn đề này, trong chuyên mục "Kế hoạch điều trị" thiết kế răng giả nên được chỉ định, với sự trợ giúp của mục tiêu điều trị chỉnh hình sẽ được thực hiện.

Ví dụ:

"Khôi phục hình dạng giải phẫu của phần tử cung

răng 16 – đúc toàn bộ mão kim loại;

răng 13, 11 - mão sứ-kim loại trên gốc cây đúc

ghim các tab;

răng 21 - mão sứ-kim loại;

răng 46 – đúc vương miện hoàn toàn bằng kim loại trên một mấu ghim gốc cây đúc.

Nếu cần thiết phải thực hiện việc chuẩn bị đặc biệt cho răng để phục hình, các hoạt động dự kiến ​​cũng cần được nêu chi tiết trong cột "Kế hoạch điều trị".

Ví dụ:

1. Để loại bỏ sự biến dạng của bề mặt khớp cắn của răng giả của hàm trên, nên nhổ răng thứ 16, sau đó mài (làm ngắn) và phục hình bằng mão kim loại đúc.

2. Khôi phục hình dạng giải phẫu của thân răng số 13 bằng chốt gốc đúc và mão sứ kim loại với sự chuẩn bị sơ bộ của ống tủy cho chốt gốc đúc (bằng 2/3 chiều dài miếng trám).

3. Khôi phục hình dạng giải phẫu của phần thân răng của răng thứ 11 bằng chốt gốc đúc và mão sứ kim loại có chỉnh sửa sơ bộ, lấp đầy và chuẩn bị ống tủy cho chốt gốc đúc.

4. Để phục hồi hình dạng giải phẫu của phần thân răng của răng thứ 21 bằng một mão sứ kim loại với việc lấp đầy sơ bộ ống tủy bằng cách sử dụng một chốt sợi thủy tinh.

5. Để khôi phục hình dạng giải phẫu của mão răng 46 bằng chốt gốc đúc và mão bằng kim loại đúc với sự khắc chìm sơ bộ của răng và chuẩn bị các rãnh cho chốt gốc đúc.

Bệnh nhân cần được bác sĩ thông báo về tất cả các lựa chọn có thể có để phục hình răng và phương pháp điều trị tối ưu nhất trong tình huống lâm sàng này, về kế hoạch điều trị (bao gồm cả việc cần chuẩn bị khoang miệng để phục hình cho các chỉ định chỉnh hình). Một mục thích hợp nên được ghi vào bệnh sử (tốt nhất là của chính bệnh nhân và có chữ ký của họ) những từ sau: “ Tôi đã quen với các lựa chọn cho bộ phận giả, tôi đồng ý với kế hoạch cho bộ phận giả (bao gồm cả kế hoạch chuẩn bị cho bộ phận giả).

Trong chuong "Nhật ký» mô tả các giai đoạn lâm sàng của điều trị chỉnh hình, cho biết ngày bệnh nhân nhập viện và ngày hẹn tiếp theo. Chúng tôi đưa ra các ví dụ về điền vào "Nhật ký" tùy thuộc vào thiết kế của răng giả trong điều trị chỉnh hình các khiếm khuyết trong mô cứng của răng.

Phần cuối cùng của bệnh sử của bệnh nhân nha khoa "Epicrisis" điền theo một lược đồ nhất định:

Bệnh nhân (họ tên) 27.02.09 đã nộp đơn cho phòng khám nha khoa chỉnh hình với khiếu nại về _______________________________________.

Dựa trên dữ liệu khám nghiệm, chẩn đoán sau được đưa ra: _________________________________________________________________.

Điều trị chỉnh hình được thực hiện _____________________________

____________________________________________________________

Hình dạng giải phẫu của thân răng, sự toàn vẹn của răng hàm trên, các chức năng bị mất và tiêu chuẩn thẩm mỹ đã được phục hồi.

Bệnh sử được điền đầy đủ thông tin vào chữ ký của bác sĩ và tốt nhất là của trưởng khoa.

IV. MẪU GIẤY THẺ Y TẾ CỦA BỆNH NHÂN NHA KHOA TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHA KHOA CHÍNH

PHƯƠNG ÁN GHI LẠI LỊCH SỬ BỆNH CỦA BỆNH NHÂN MÀ PĐƯỢC CUNG CẤP LOẠI BỎ RĂNG VÀ CÁC QUẢN LÝ PHẪU THUẬT KHÁC

Đợt cấp của viêm nha chu mãn tính

Khiếu kêu đau vùng răng hàm trên bên trái, khi cắn vào thì đau vào ngày 27.

Tiền sử của bệnh. 27 đã được điều trị trước đó, bị xáo trộn định kỳ. Cách đây 2 ngày, 27 lại bị ốm, đau nhức xuất hiện ở vùng hàm trên bên trái, đau khi cắn ngày 27 tăng. Tiền sử bệnh cúm.

thay đổi cục bộ. Kiểm tra bên ngoài, không có thay đổi. Các hạch bạch huyết dưới sụn hơi to ở bên trái, không đau khi sờ nắn. Miệng mở tự do. Trong khoang miệng: dưới miếng trám bị thay đổi màu sắc, bộ gõ gây đau. Tại vùng đỉnh chân răng 27, niêm mạc nướu răng sưng nhẹ, xác định từ phía tiền đình, sờ vùng này hơi đau. Trên X quang 27, rễ palatine bịt kín đỉnh, rễ bìm bịp bằng 1/2 chiều dài của chúng. Ở đỉnh của rễ trước có một ít mô xương với các đường viền mờ.

Chẩn đoán: "đợt cấp của viêm nha chu mãn tính răng 27".

a) Gây tê ống và vòm miệng bằng dung dịch novocain 2% - dung dịch trimecanne 5 mm hoặc 1% - 5 mm cộng với 0,1% adrenaline hydrochloride - nhổ 2 giọt (hoặc không) (chỉ định răng), nạo lỗ; lỗ đầy cục máu đông.

b) Dưới sự xâm nhập và gây mê vòm họng (thuốc mê, xem mục ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), cắt bỏ được thực hiện (18, 17, 16, 26, 27, 28), nạo lỗ; lỗ đầy cục máu đông.

c) Dưới sự xâm nhập và gây mê vòm họng (thuốc gây mê, xem mục ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), việc cắt bỏ được thực hiện (15, 14, 24, 25). Nạo (các) lỗ, (các) lỗ được lấp đầy bằng (các) cục máu đông.

d) Dưới phương pháp gây mê vùng dưới đáy mắt và vòm miệng (thuốc gây mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline) ( 15, 14, 24, 25).

e) Trong điều kiện gây mê thâm nhập và vết rạch (thuốc gây mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline) được thực hiện cắt bỏ (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Nạo lỗ, nó bị nén lại và chứa đầy một cục máu đông.

f) Dưới phương pháp gây tê vùng dưới ổ mắt và vùng răng cửa (thuốc gây mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), việc loại bỏ được thực hiện (13, 12, 11, 21, 22, 23). Nạo lỗ, nó bị nén lại và chứa đầy một cục máu đông.

Viêm nha chu cấp tính có mủ

Khiếu nại đau ở vùng 32, tỏa ra mang tai, đau khi cắn vào 32, cảm giác như một chiếc răng “mọc”. Điều kiện chung là đạt yêu cầu; các bệnh trong quá khứ: viêm phổi, nhiễm trùng thời thơ ấu.

Tiền sử của bệnh. Cách đây khoảng 1 năm, lần đầu tiên cơn đau xuất hiện ở tuổi 32, đặc biệt quấy khóc vào ban đêm. Bệnh nhân không đi khám bệnh; dần dần cơn đau thuyên giảm. 32 ngày trước, cơn đau xuất hiện trở lại; đã đến bác sĩ.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, không có thay đổi. Hạch dưới hạch to nhẹ, sờ không đau. Miệng mở tự do. Trong khoang miệng 32 - có một khoang sâu thông với khoang răng, di động, gõ vào gây đau. Niêm mạc của lợi ở khu vực 32 hơi xung huyết, phù nề. Không có thay đổi nào trên X quang 32.

Chẩn đoán: "viêm nha chu cấp mủ 32".

a) Trong điều kiện gây tê vùng hàm dưới và thâm nhiễm (thuốc gây mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), một ca nhổ răng được thực hiện (chỉ ra một chiếc răng) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; nạo các lỗ, chúng được nén lại và chứa đầy các cục máu đông.

b) Dưới gây mê hình xuyến (thuốc mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 đã được loại bỏ.

Nạo lỗ, nó bị nén lại và chứa đầy một cục máu đông.

c) Gây tê vùng hàm dưới hai bên (gây mê xem ở trên), thực hiện cắt bỏ các lỗ 42, 41, 31, 32. Nạo lỗ, nén và làm đầy cục máu đông.

d) Dưới gây mê thâm nhiễm (thuốc mê, xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), 43, 42, 41, 31, 32, 33. Nạo lỗ, nó được nén lại và chứa đầy cục máu đông.

Viêm phúc mạc có mủ cấp tính

Khiếu bị sưng má bên phải, đau vùng này, sốt.

Các bệnh đã qua và mắc đồng thời: loét tá tràng, viêm đại tràng.

Tiền sử của bệnh. Cách đây 5 ngày bị đau lúc 13 tuổi; Hai ngày sau, một vết sưng tấy xuất hiện ở vùng nướu, và sau đó là vùng bẹn. Bệnh nhân không đi khám, chườm nóng má, tắm nước ấm, uống thuốc giảm đau nhưng cơn đau ngày càng nhiều, sưng tấy tăng dần nên bệnh nhân đi khám.

thay đổi cục bộ. Trong quá trình kiểm tra bên ngoài, vi phạm cấu hình của khuôn mặt được xác định là do sưng tấy ở các vùng da dưới mắt và vùng dưới mắt ở bên phải. Vùng da phía trên không bị thay đổi màu sắc, không đau tụ lại thành một nếp. Hạch dưới đòn bên phải to lên, lèn chặt, sờ hơi đau. Miệng mở tự do. Trong khoang miệng: 13 - thân răng bị phá hủy, bộ gõ đau vừa phải, di động độ II - III. Mủ chảy ra từ dưới bờ lợi, nếp chuyển tiếp ở vùng 14, 13, 12 sưng nhiều, sờ thấy đau, xác định được độ dao động.

Chẩn đoán: “Viêm phúc mạc mủ cấp tính hàm trên bên phải vùng răng số 14, 13, 12”.

Khiếu nại sưng môi dưới và cằm, kéo dài đến phần trên của vùng cằm; đau nhói ở phần trước của hàm dưới, suy nhược chung, chán ăn; nhiệt độ cơ thể 37,6 ºС.

Tiền sử của bệnh. Sau khi hạ thân nhiệt một tuần trước, cơn đau tự phát xuất hiện ở 41 người đã được điều trị trước đó, đau khi cắn. Đến ngày thứ 3 kể từ khi phát bệnh, cơn đau nhức răng giảm nhiều, nhưng lại xuất hiện sưng tấy các mô mềm của môi dưới, tăng dần. Bệnh nhân không thực hiện điều trị, đến ngày thứ 4 bệnh lại đến khám.

Các bệnh đã qua và mắc đồng thời: cúm, viêm amiđan, không dung nạp với penicilin.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, môi dưới và cằm được xác định sưng, các mô mềm của nó không bị thay đổi màu sắc, chúng có nếp gấp tự do. Hạch bên dưới hơi to, khi sờ thấy hơi đau. Mở miệng không khó. Trong khoang miệng: nếp gấp chuyển tiếp ở vùng 42, 41, 31, 32, 33 được làm nhẵn, màng nhầy của nó phù nề và sung huyết. Khi sờ nắn, một vùng thâm nhiễm đau đớn ở khu vực này được xác định và một triệu chứng dao động dương tính. Crown 41 bị phá hủy một phần, bộ gõ của nó hơi đau, tôi độ di động. Bộ gõ 42, 41, 31, 32, 33 không đau.

Chẩn đoán: "viêm phúc mạc mủ cấp tính hàm dưới vùng 42, 41, 31, 32".

Biên bản can thiệp phẫu thuật viêm phúc mạc cấp tính hàm

Dưới sự thâm nhập (hoặc sự dẫn truyền - trong trường hợp này, hãy chỉ định cái nào) gây mê (thuốc mê xem ở trên, cho biết sự hiện diện của adrenaline), một vết rạch được thực hiện dọc theo nếp chuyển tiếp trong khu vực

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(cho biết bên trong răng nào) dài đến xương 3 cm (2 cm). Có mủ. Vết thương đã được dẫn lưu bằng một dải cao su. Chỉ định (cho biết các loại thuốc được kê cho bệnh nhân, liều lượng của họ).

Bệnh nhân bị tàn tật từ _______ đến _________, được cấp giấy nghỉ ốm số ______. Ngoại hình ______ để mặc quần áo.

Ghi nhật ký sau khi mở áp xe dưới sụn trong viêm phúc mạc cấp tính hàm

Tình trạng bệnh nhân đạt yêu cầu. Cải thiện (hoặc xấu đi, hoặc không thay đổi) được ghi nhận. Đau vùng hàm giảm (hoặc tăng lên, giữ nguyên). Tình trạng sưng tấy của các mô hàm trên đã giảm bớt, một lượng nhỏ mủ chảy ra từ vết thương trong khoang miệng. Vết thương dọc theo nếp gấp chuyển tiếp của hàm được rửa bằng dung dịch oxy già 3% và dung dịch furacilin với độ pha loãng 1: 5000. Một dải cao su đã được đưa vào vết thương (hoặc vết thương đã được dẫn lưu bằng dải cao su)

Khiếu nại về cảm giác đau ở vòm miệng cứng bên trái có tính chất rung động và hiện tượng sưng tấy trên vòm miệng cứng. Cơn đau càng trầm trọng hơn khi dùng lưỡi chạm vào vết sưng tấy.

Tiền sử của bệnh. Cách đây 3 ngày em bị đau ở 24 đã điều trị trước đó, đau khi cắn, cảm giác như “răng mọc”. Sau đó cảm giác đau nhức răng giảm dần nhưng trên vòm miệng cứng lại xuất hiện một vết sưng đau, kích thước lớn dần lên.

Các bệnh trong quá khứ và đồng thời: tăng huyết áp độ II, xơ vữa tim.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, cấu hình của khuôn mặt không thay đổi. Khi sờ nắn, xác định được sự gia tăng các hạch bạch huyết dưới sụn ở bên trái, không đau. Mở miệng tự do. Trong khoang miệng: ở khẩu cái cứng bên trái, lần lượt là 23 24 có một khối phồng lên không phù hợp với ranh giới khá rõ ràng, màng nhầy trên nó bị sung huyết mạnh. Dao động được xác định ở trung tâm của nó. 24 - thân răng bị phá hủy một phần, một khoang sâu. Gõ răng đau, răng di động độ I.

Chẩn đoán: "Viêm phúc mạc mủ cấp tính hàm trên bên trái (áp xe vòm miệng) từ răng số 24."

Dưới gây tê bằng palatine và vết rạch (chỉ định thuốc tê và bổ sung adrenaline), một ổ áp xe của vòm miệng cứng được mở ra bằng cách cắt bỏ các mô mềm xuống xương dưới dạng một vạt hình tam giác trong toàn bộ ổ thâm nhiễm, mủ được lấy ra. Vết thương đã được dẫn lưu bằng một dải cao su. Điều trị bằng thuốc đã được kê đơn (chỉ định loại nào).

Bệnh nhân bị tàn tật từ _______ đến _______., Tờ giấy nghỉ ốm số _______ đã được cấp. Diện mạo _________ để mặc quần áo.

Viêm tủy xương cấp tính có mủ

Khiếu nại về chụp chiếu, đau buồn chán ở vùng toàn bộ nửa hàm dưới bên phải, suy nhược nghiêm trọng, sốt đến 39ºС, ớn lạnh, vã mồ hôi, hơi thở hôi.

Bệnh nhân không có tiền sử hoặc mắc các bệnh mắc phải.

Tiền sử của bệnh. Cách đây 5 ngày, xuất hiện cơn đau ở 46 đã điều trị trước đó, đau khi cắn, sưng lợi và má bên phải. Có những cơn ớn lạnh vào ban đêm. Buổi sáng tôi đi khám bệnh. Chiếc răng đã được loại bỏ. Cải tiến đã không đến. Tăng đau ở hàm, suy nhược chung; bị tê da môi dưới bên phải, hơi thở có mùi hôi. Tăng mô mềm, nhiệt độ cơ thể tăng.

thay đổi cục bộ. Khám bên ngoài cho thấy một vết sưng đáng kể ở vùng dưới hàm và vùng bẹn bên phải, vùng da phía trên bị sung huyết, căng và không có nếp gấp. Sờ các mô bị đau. Giảm nhạy cảm đau của da môi dưới và cằm bên phải. Sờ mép dưới của thân răng hàm dưới bên phải thấy đau buốt. Trong khoang miệng: niêm mạc của phần phế nang của hàm dưới ở khu vực 48, 47, 46, 45 tính từ tiền đình và tổ chức trở nên phù nề và sung huyết. Bộ gõ 47, 45 đau buốt, răng di động. Phình được xác định dọc theo nếp chuyển tiếp ở vùng 48, 47, 46, 45 tính từ tiền đình bên, thâm nhiễm vào các mô mềm của quá trình phế nang ở vùng các răng này từ mặt lưỡi. Lỗ 46 tiết ra mủ.

Chẩn đoán: "Viêm tủy xương cấp tính có mủ ở hàm dưới bên phải, thâm nhiễm viêm vùng dưới hàm và vùng bọng nước bên phải."

Dưới gây tê vùng đỉnh (chỉ định thuốc tê), một vết rạch được thực hiện dọc theo nếp gấp chuyển tiếp đến xương ở khu vực 47, 46, 45, 44, lấy mủ, và một vết rạch được thực hiện ở khu vực ổ răng hoặc mầm từ mặt lưỡi (đến xương) trong các răng này, không lấy được mủ, máu ứ đọng. Các vết thương được dẫn lưu bằng dải cao su. Điều trị bằng thuốc đã được kê đơn (chỉ định loại nào). Bệnh nhân bị tàn tật từ _______ đến, tờ giấy nghỉ ốm số ______ đã được cấp. Diện mạo _______ để mặc quần áo.

U nang tuyến sinh dục gây dị ứng

Khiếu nại về cơn đau tái phát trong 11. Chiếc răng trước đây đã được điều trị bằng phương pháp trám bít ống tủy. Anh ấy tự cho mình là thực tế khỏe mạnh.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, cấu hình của khuôn mặt không bị xáo trộn. Không sờ thấy hạch dưới tai và hạch mang tai. Miệng mở tự do. Trong khoang miệng: niêm mạc có màu hồng nhạt, được làm ẩm tốt. Khi sờ nắn phần phế nang của hàm trên từ phía tiền đình, phát hiện thấy hơi sưng ở vùng hình chiếu của đỉnh 11. Trên phim X quang ở vùng đỉnh 11, hiếm gặp mô xương có dạng hình tròn, đường nét rõ ràng, đường kính 0,6 cm Kênh 11 bịt kín bằng xi măng 2/3.

Chẩn đoán: "u nang vùng 11".

Ghi lại hoạt động cắt bỏ đỉnh gốc

Dưới sự dẫn truyền (chỉ định loại nào) và gây mê thâm nhiễm (chỉ định loại thuốc gây mê và dung dịch adrenaline, nếu có), một đường rạch bán bầu dục (hoặc hình thang) được thực hiện trong các mô mềm của quá trình phế nang đến xương. Một nắp đã được hình thành với phần đế của nó đối diện với nếp gấp chuyển tiếp. Vạt niêm mạc đã bị tách ra trong khu vực (cho biết công thức của răng). Một uzura được tìm thấy trong nhựa nén của quá trình phế nang (nếu có), được mở rộng bằng một cái gờ. Đỉnh chân răng được xác định là u hạt, đỉnh chân răng được cắt (cho biết công thức của răng) với sự hỗ trợ của một vết nứt, được lấy ra bằng thìa nạo cùng với u nang. Phần nhô ra của chân răng được mài nhẵn bằng máy cắt đến đáy của hốc xương. Vết thương được rửa bằng dung dịch furacilin 1: 5000 và dung dịch chlorhexidine 0,05%. Vạt được đặt vào vị trí và cố định bằng chỉ khâu catgut. Đã áp dụng băng ép. Liệu pháp y tế đã được kê đơn (chỉ định cái nào).

Bệnh nhân bị tàn tật từ _____ đến __________, tờ giấy nghỉ ốm số ______ được cấp.

Diện mạo _______ để mặc quần áo.

Bán duy trì và loạn thị của răng

Khiếu nại về cơn đau tái phát ở hàm dưới bên trái và khó mở miệng. Các bệnh đã qua và mắc đồng thời: cúm, không dung nạp với penicilin.

Tiền sử của bệnh. Anh ấy tự nhận mình bị bệnh khoảng 1 năm nay. Vào tháng 1 năm 2008 lần đầu tiên cảm thấy nướu sưng đau ở vùng 37 và khó mở miệng. Anh quay lại phòng khám huyện, nơi đã tiến hành điều trị: 5 buổi trị liệu UHF trên vùng góc hàm dưới, ngậm norsulfazol, và tắm bằng baking soda. Các hiện tượng nói trên lắng xuống. Anh ta đã được giới thiệu để được tư vấn đến phòng khám nha khoa lâm sàng khu vực.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, cấu trúc của khuôn mặt không bị xáo trộn; khi sờ nắn, một hạch bạch huyết mở rộng (đường kính 1 cm), không đau, di động ở bên trái được xác định. Mở miệng là miễn phí, không đau. Trong khoang miệng: niêm mạc tiền đình miệng có màu hồng nhạt, được làm ẩm vừa đủ. 38 đã bị cắt qua bởi hai hình lao ở xa, dịch chuyển về phía 37.

Trên phim chụp X quang, thân răng 38 bị dịch chuyển ra phía trước, với các nốt lao ở giữa tiếp giáp với chân răng 37.

Chẩn đoán: "viễn thị và loạn thị 38".

Ghi âm ca nhổ răng bằng vạt

Dưới sự xâm nhập hoặc dẫn truyền (trong trường hợp này, hãy chỉ ra cái nào) gây mê (thuốc mê xem ở trên), một vết rạch góc cạnh (hoặc hình thang, bán bầu dục) được thực hiện và vạt niêm mạc được tách ra ở khu vực

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(cho biết bên trong răng nào). Một mảng mô xương ổ răng nhỏ gọn đã được tạo hình với một đường gờ trong khu vực (cho biết công thức của chiếc răng sẽ được loại bỏ) từ phía tiền đình (khi loại bỏ 48, 38 - bổ sung ở vùng retromolar). Các mô xương đã được loại bỏ bằng một cái gờ.

Chiếc răng bị lệch bằng thang máy và được lấy ra bằng kẹp. Vết thương được rửa bằng dung dịch hydrogen peroxide 3%, chonsuride (oxycelodex, hydroxyapatite, miếng bọt biển cầm máu) được đặt vào đó. Vạt được đặt vào vị trí, vết thương được khâu bằng chỉ khâu catgut. Một băng ép đã được áp dụng.

Bệnh nhân không thể làm việc từ ________ đến ______, giấy nghỉ ốm số _________ được cấp. Điều trị bằng thuốc đã được kê đơn (chỉ định loại nào).

U nang niêm mạc miệng

Khiếu nại về sự hình thành hình cầu ở màng nhầy của môi dưới. Đã từng mắc và mắc các bệnh đồng thời: cúm, viêm amidan.

Tiền sử của bệnh. Cách đây khoảng 3 tháng, trong lúc ăn, bệnh nhân cắn vào môi dưới. Vài ngày sau, tôi thấy môi xuất hiện một ít hình thành, độ dày của môi tăng dần, không đau nhưng gây trở ngại cho việc ăn uống. Đã gửi cho bác sĩ.

thay đổi cục bộ. Khi kiểm tra bên ngoài, cấu hình của khuôn mặt không thay đổi. Không sờ thấy hạch vùng. Mở miệng là miễn phí, không đau. Trong khoang miệng: niêm mạc có màu hồng nhạt, được làm ẩm vừa đủ. Trên bề mặt bên trong của môi dưới bên phải, người ta xác định được một khối u tròn có đường kính 0,7 cm, có màu khác với màng nhầy xung quanh. Khi sờ bằng tay ở độ dày của môi dưới, người ta xác định được hình dạng tròn, sự hình thành, độ đàn hồi mềm mại, không đau, có thể di chuyển được.

Chẩn đoán: "u nang giữ của môi dưới."

Ghi lại quá trình phẫu thuật cắt bỏ u nang lưu lại của môi dưới

Dưới gây mê thâm nhiễm (chỉ định thuốc tê), hai đường rạch hội tụ hình bán bầu dục được thực hiện vào niêm mạc của môi. Một cách thẳng thừng và sắc bén, khối nang lưu giữ được cô lập với các mô xung quanh, cầm máu. Vết thương đã được khâu bằng chỉ khâu catgut. Một băng ép đã được áp dụng. Chế phẩm bị loại bỏ đã được gửi đi kiểm tra mô học.

Bệnh nhân bị tàn tật từ _______ đến ___________, được cấp giấy nghỉ ốm số ______. Diện mạo _____________ để mặc quần áo.

U nhú của lưỡi

Khiếu nại về một khối u trên đầu lưỡi. Các bệnh đã qua và mắc đồng thời: tăng huyết áp giai đoạn II.

Tiền sử của bệnh. Bệnh nhân nhận thấy sự xuất hiện của một khối u trên xương cụt của lưỡi khoảng 3 tháng trước, khi cầu răng được tạo ra ở 43, 33. Anh ta ghi nhận sự phát triển dần dần của khối u.

thay đổi cục bộ. Trong quá trình kiểm tra bên ngoài, không có vi phạm nào về cấu hình của khuôn mặt được ghi nhận. Không sờ thấy hạch vùng. Mở miệng là miễn phí, không đau. Trong khoang miệng: niêm mạc có màu hồng nhạt, được làm ẩm tốt. Ở đầu lưỡi có khối u kích thước 0,5 cm, trên cuống hẹp. Khi sờ nắn - mềm, không đau, di động. Trên màng nhầy của khối u có các tua ra ngoài, hầu như không nhận thấy khi kiểm tra.

Chẩn đoán: u nhú lưỡi.

Ghi lại hoạt động cắt bỏ khối u lành tính (u nhú, u sợi, v.v.)

Dưới gây mê thâm nhiễm (chỉ định thuốc mê), hai đường rạch hội tụ hình bán bầu dục được sử dụng để loại bỏ khối u của màng nhầy (chỉ định cơ quan) trong các mô khỏe mạnh cho đến lớp cơ. Vết thương đã được khâu bằng chỉ khâu catgut, khối u được lấy ra đã được gửi đi kiểm tra mô học.

Bệnh nhân không thể làm việc từ ________ đến _______, giấy nghỉ ốm số ______ được cấp. Hình thức ________ để mặc quần áo.

U nang dạng thấu kính của hàm

Ví dụ 11.

Khiếu nại sưng tấy không đau vùng hàm trên bên trái, nâng môi trên.

Bệnh trong quá khứ và đồng thời: bệnh nhân thực tế khỏe mạnh.

Tiền sử của bệnh. Trước đó, bệnh định kỳ 22 nhưng bệnh nhân không đi khám. Tôi nhận thấy sưng khoảng 2 năm trước. Ông ghi nhận sự gia tăng dần dần. Hiện tại, do khiếm khuyết về thẩm mỹ nên cháu được đưa đi khám răng hàm mặt khu vực để hội chẩn.

thay đổi cục bộ. Khám bên ngoài, có biểu hiện sưng nhẹ môi trên bên trái. Da sưng tấy có màu sắc bình thường, tụ lại thành nếp, sờ vào thấy các mô mềm, không đau. Không sờ thấy hạch vùng. Mở miệng là miễn phí, không đau. Phần gốc của đường mũi dưới được nâng lên bên trái (sống mũi hoa đồng tiền). Trong khoang miệng: niêm mạc có màu hồng nhạt, được làm ẩm vừa đủ. Sưng giới hạn có hình bán bầu dục được xác định từ phía tiền đình của phần ổ răng của hàm trên ở vùng răng 11, 21, 22, 23. Màng nhầy trên chỗ sưng nhợt nhạt với một mô hình mạch máu rõ rệt. Khi sờ nắn, vết sưng mềm, mật độ vừa phải, không đau. Ở trung tâm của nó, một triệu chứng nhẹ của tiếng kêu rắc rắc được xác định. Mão 21, 22 răng hội tụ, 21 răng bị đổi màu, gõ không đau.

Công thức nha khoa:

Trên phim chụp X quang quá trình tiêu xương hàm trên, mô xương hiếm gặp được xác định trong khu vực 11,21,2 2,23 răng với đường nét tròn đều và rõ ràng. Vị trí hiếm gặp của mô xương kéo dài đến đáy mũi. EOD tiến hành: 21, 22 răng không đáp ứng với dòng điện trên 200 mA.

Chẩn đoán: “Nang vòm hàm trên ở vùng răng 11,21,22,23, đẩy mũi dưới”.

Ghi lại một ca phẫu thuật cắt u nang

Các chân răng, trong đó có phần chóp, được trám lại bằng xi măng phốt phát trong quá trình phẫu thuật. Dưới sự dẫn truyền (chỉ định loại nào) và gây mê thâm nhiễm (chỉ định loại thuốc gây mê), một đường rạch bán bầu dục (hoặc hình thang) của màng nhầy và màng xương đến xương được thực hiện. Một vạt được hình thành với phần gốc của nó hướng về nếp gấp chuyển tiếp theo cách mà vết thương xương trong tương lai nhỏ hơn một chút so với vạt mô mềm. Bóc vạt niêm mạc ở vùng nào (cho biết răng nào).

Một mô hình được tìm thấy trong một mảng nhỏ mỏng và sưng lên của xương trong quá trình phế nang, nó được mở rộng ra từng mảnh cho đến khi thành trước của vỏ nang hoàn toàn lộ ra. Vỏ của nang dạng thấu kính đã được tìm thấy và cô lập hoàn toàn, phần ngọn của rễ được cắt bỏ (chỉ ra công thức nha khoa), được loại bỏ cùng với vỏ của nang dạng thấu kính. Các cạnh sắc của khoang tạo thành được mài nhẵn bằng dao phay, chúng tiến hành cầm máu và vệ sinh vết thương phẫu thuật và vạt niêm mạc. Nếu cần thiết, khoang xương sau phẫu thuật được lấp đầy bằng các chế phẩm cầm máu, thay thế hoặc tối ưu hóa quá trình sinh xương thay thế. Vạt được đặt vào vị trí, vết thương được khâu bằng chỉ khâu catgut. Một băng ép đã được áp dụng. Vật liệu đã được gửi để kiểm tra mô học.

Bệnh nhân bị tàn tật từ _______ đến __________, giấy nghỉ ốm số __________ được cấp. Liệu pháp y tế kê đơn (ghi rõ).

Ghi lại quá trình phẫu thuật cắt u nang

Dưới sự dẫn truyền (chỉ định loại nào) và gây mê thâm nhiễm (chỉ định loại thuốc gây mê), một vết rạch hình bán bầu dục được thực hiện sao cho nó trùng với ranh giới của vết thương xương. Vạt niêm mạc đã bị tách ra trong khu vực (cho biết công thức của răng). Một mẫu xương đã được tìm thấy, được mở rộng bằng máy cắt đốt và cắt dây trong đường kính đầy đủ của u nang. Vỏ nang lộ ra ngoài và thành trước của nó bị cắt dọc theo đường viền của vết thương xương. Chiếc răng gây bệnh đã được loại bỏ. Khoang nang được rửa bằng dung dịch oxy già 3%. Niêm mạc

vạt màng xương được đặt trong khoang nang, trong đó tampon iodoform được chèn chặt thành từng lớp, cố định vạt (hoặc mép của vạt niêm mạc được khâu vào màng nang). Một băng ép đã được áp dụng. Vật liệu đã được gửi để kiểm tra mô học.

Bệnh nhân không thể làm việc từ _______ đến ______, giấy nghỉ ốm số ______ được cấp. Liệu pháp y tế đã được kê đơn (chỉ định cái nào). Diện mạo _________ để mặc quần áo.

Cuộc hẹn_______________

Khiếu nại: không, để nhanh chóng hết đau khi ăn thức ăn ngọt, lạnh trong răng _______, anh ấy đã áp dụng cho mục đích vệ sinh.

Tiền sử: ____ chiếc răng không được điều trị trước đây, trước đây nó đã được điều trị sâu răng, miếng trám bị rơi ra (một phần), sâu răng tự nhận thấy, khi khám _____ ngày (tuần, tháng) trước, không tìm kiếm sự trợ giúp.

Về mặt khách quan: mặt không thay đổi, da sạch, hạch vùng không to. Miệng mở tự do. Màng nhầy của khoang miệng có màu hồng nhạt, ẩm ướt. Trên (các) mặt giữa, xa, tiền đình, miệng, mặt nhai của răng ______, một khoang sâu có độ sâu trung bình, được lấp đầy (lấp đầy một phần) bằng vật liệu trám, ngà răng có sắc tố đã được làm mềm. Cạo thấy đau dọc theo đường viền men - ngà, gõ không đau, phản ứng với kích thích nhiệt độ là đau, nhanh chóng qua đi. GI = ___________.

D.S. : Sâu răng vừa _______ răng. Lớp học da đen _________.

Sự đối xử: Chuẩn bị tâm lý cho việc điều trị. Gây mê, không gây mê, chuẩn bị xoang trám (cắt bỏ miếng trám), xử lý thuốc bằng dung dịch natri hypoclorit 3,25%, rửa, làm khô. Mài. Đánh bóng.

Đắp lớp cách nhiệt: Vaseline, Aksil, dầu bóng.