Đã hoàn thành thẻ điều dưỡng của bệnh nhân điều trị nội trú. Thẻ điều dưỡng (đào tạo) của bệnh nhân nội trú

Thẻ kiểm tra điều dưỡng chính

1. Trang tiêu đề

Tên cơ sở y tế: Bệnh viện Lâm sàng 34 TP.

Sở: Số 7, phường: 10.

Họ và tên (của bệnh nhân): nam

Già đi: 25 năm

Hộ khẩu thường trú: thành phố Novosibirsk, quận Leninsky

Nơi làm việc: làm

Điện thoại khẩn cấp : 8 (923)-***-**-**

Đạo diễn bởi: Dịch vụ xe cứu thương

Chẩn đoán lâm sàng Từ khóa: hen phế quản, tình trạng bệnh hen suyễn.

Sự phát triển của một căn bệnh thực sự (khi anh ta ngã bệnh, anh ta kết hợp với bệnh gì, mức độ trầm trọng của nó, cách điều trị, tình trạng trầm trọng hiện có liên quan gì): tự nhận mình bị ốm từ năm 2010 - anh cảm thấy nghẹt thở, kèm theo khó thở. Anh đi khám thì được bác sĩ chẩn đoán mắc bệnh hen phế quản. Sau khi điều trị, có một sự cải thiện. Tháng 3/2015, khó thở xuất hiện khi gắng sức, lên cơn hen, kèm theo khó thở ra, ho dai dẳng không dứt, có đờm nhầy nhớt, rối loạn giấc ngủ, suy nhược, tâm trạng xấu. Anh được xe cấp cứu đưa đến bệnh viện GKB số 34, sau khi điều trị phức tạp, bệnh đã có tiến triển.

Không dung nạp thuốc, thực phẩm, v.v.: Dị ứng với thuốc không được ghi nhận, có dị ứng với bụi nhà, dị ứng thức ăn với gia vị cay.

Các bệnh trong quá khứ (bệnh Botkin, bệnh lao, bệnh hoa liễu, bệnh đái tháo đường, chấn thương, phẫu thuật, các bệnh khác): Tôi không mắc các bệnh trong danh sách liệt kê. Không có vết thương nào nghiêm trọng.

Phiếu khám điều dưỡng sơ cấp

Khiếu nại (tại thời điểm thanh tra): khó thở khi gắng sức, các cơn ngạt thở, kèm theo khó thở và thở ra, ho dai dẳng không rõ nguyên nhân có đờm nhầy nhớt, rối loạn giấc ngủ, suy nhược, tâm trạng xấu.

Bức tranh tâm lý

1. Trạng thái tâm lý của người bệnh.

2. Các vấn đề tâm lý của mối quan hệ giữa các cá nhân.

3. Thái độ đối với sức khỏe của bạn.

1) Trạng thái tâm lý:

1. quá trình nhận thức:

- trình độ học vấn, văn hóa giao tiếp (trí tuệ);

- mức độ tập trung của trí nhớ, lơ đãng;

Sự hiện diện của lỗi và mất hiệu lực trong bộ nhớ;

- sự rõ ràng của ý thức;

- suy nghĩ logic;

Sự hiện diện của các triệu chứng tâm thần (ảo tưởng, ảo giác, rối loạn ám ảnh cưỡng chế);

Bệnh nhân siêng năng làm việc tại Deneb LLC. Anh ta sở hữu văn hóa giao tiếp đến mức không làm người khác bẽ mặt. Anh ấy ham học hỏi và tìm cách phát triển trí tuệ của mình, đối với anh ấy phẩm giá của con người không chỉ nằm ở trí tuệ, và anh ấy biết cách nhận thấy những ưu điểm này.

Trong quá trình làm việc, người bệnh có đủ khả năng tập trung chú ý, nhưng nếu bị ốm, bị kích động, đau khổ vì điều gì đó thì lại mất tập trung.

Lỗi, mất bộ nhớ không được ghi nhận. Ảo tưởng, ảo giác, ám ảnh không có.

Sự sáng suốt của ý thức: tư duy lôgic là đặc trưng của anh ta như những nét đặc trưng.

2. trạng thái cảm xúc (đánh dấu mức độ nghiêm trọng: cao, trung bình, thấp):

Sợ hãi (rụt rè, sợ hãi, kinh dị);

Sadness (buồn bã, đau buồn, khao khát, bệnh tâm thần);

- lo lắng (lo lắng, lo lắng);

Sự phấn khích (phấn khích);

- hy vọng (kỳ vọng);

Tính thay đổi tâm trạng (cảm xúc không ổn định);

Phẫn nộ (xúc phạm);

Aggression (hiếu chiến, thù địch);

- mệt mỏi (mệt mỏi, mệt mỏi, suy nhược );

Sự thờ ơ (thờ ơ, thờ ơ, thờ ơ);

- tin tưởng (niềm tin );

Chân thành (tiết lộ, cởi mở).

Bệnh nhân cư xử với sự kiềm chế, nhưng cảm thấy rằng mình bị quấy rầy. Trong quá trình trao đổi, chúng tôi thấy rõ rằng anh ấy tin tưởng y học, tin tưởng bác sĩ và hy vọng rằng kết quả của bệnh sẽ thuận lợi. Bệnh nhân đang quá mệt mỏi, và điều này có thể đã đóng một vai trò quan trọng trong việc làm suy yếu khả năng phòng vệ của cơ thể.

2) Các vấn đề tâm lý xã hội của quan hệ giữa các cá nhân:

- không khí tâm lý không lành mạnh trong gia đình (nghiện rượu của các thành viên trong gia đình);

- mâu thuẫn trong gia đình, trong công việc;

- sự cô đơn;

Nuôi dạy không đúng cách trong gia đình, bên ngoài gia đình (phù nề, bảo bọc quá mức, căng thẳng cảm xúc, buông thả);

Giáo dục trong một gia đình không đầy đủ;

- không hài lòng với hoạt động nghề nghiệp, thái độ trong công việc;

Nạn thất nghiệp.

Những vấn đề liên quan đến quan hệ gia đình, bệnh nhân sẽ không trao đổi với người đầu tiên đến gặp. (Sau cùng, mặc dù điều này đã xảy ra trong thời thơ ấu, nhưng thật khó để nhớ và hồi tưởng lại nó). Lớn lên, con người ta thay đổi. Những tình huống trước đây chắc chắn dẫn đến xung đột được lặp lại một lần nữa, nhưng rõ ràng là chúng có thể được giải quyết một cách hòa bình mà không phá hủy các mối quan hệ. Xuất hiện mối quan hệ quan tâm đến người khác. Và nỗi cô đơn được nhận thức một cách đau đớn được hiểu theo thời gian khác nhau. Nó cung cấp một cơ hội để nhìn thấy ý nghĩa và vẻ đẹp mới trong thế giới quen thuộc, mà trước đây dường như bình thường. Không hài lòng với các hoạt động và mối quan hệ tại nơi làm việc có lẽ là chủ đề nhức nhối nhất ở thời điểm hiện tại.

3) thái độ đối với sức khỏe của bạn :

Sự kết luận

Chẩn đoán điều dưỡng

Các vấn đề ưu tiên:

1) khó thở kèm theo khó thở ra do co thắt phế quản.

Các vấn đề thứ cấp:

1) ho khó khạc đờm;

3) sự cần thiết phải tuân theo một chế độ ăn uống ít gây dị ứng;

4) rối loạn giấc ngủ do khó thở và cố định vị trí trên giường;

5) thiếu hụt một phần khả năng tự chăm sóc;

6) thái độ bất cẩn đối với sức khỏe;

7) khó chịu về tâm lý - cảm xúc do đợt cấp của bệnh;

Các vấn đề tiềm ẩn:

2) Suy tim;

3) Khuyết tật.

Tên đầy đủ (bệnh nhân) - Andrey Petrovich

Khoa _7__________________________ward_10_Date ""

Vấn đề: Khó thở khi thở, NPV 26

Vấn đề: thiếu kiến ​​thức về bệnh

Vấn đề: Phản ứng dị ứng với thức ăn và bụi nhà

Vấn đề: Thức ăn và đồ uống không đầy đủ, cần tuân theo chế độ ăn ít gây dị ứng

Vấn đề: ho có đờm khó tách

Vấn đề: hiện tại bị gián đoạn giấc ngủ và tỉnh táo do bệnh tật, nhưng ở nhà do công việc

Vấn đề: Thiếu Tự Chăm Sóc Một Phần

Vấn đề: thái độ bất cẩn với sức khỏe, thiếu hiểu biết về bệnh

Vấn đề: các biến chứng ngoài phổi và ngoài phổi của bệnh

Vấn đề: Thiếu kiến ​​thức về tác động sức khỏe của chế độ dinh dưỡng điều trị

Chuẩn bị cho bệnh nhân để khám theo lịch trình trong thời gian quan sát

nhật ký quan sát

Ngày và giờ phát hành

chi nhánh X quang khu vực № 8

Số ngày đi ngủ

Các hình thức vận chuyển: trên xe lăn, trên ghế, có thể đi(nhấn mạnh)

Tác dụng phụ của thuốc

__________________________________________________________________

(tên thuốc, tính chất tác dụng phụ)

1. Họ và tên Nina Alexandrovna thứ năm.

2. Giới tính giống cái.

3. Tuổi (đủ năm) 57 (13.02.1949).

4. Nơi thường trú: thành phố, làng(nhấn mạnh)

Quận Kinel-Cherkasy, Kinel-Cherkassy, ​​st. Thể thao, 26

.

.

(điền địa chỉ, ghi rõ cho du khách: vùng, huyện, nơi định cư, địa chỉ người thân và số điện thoại)

5. Nơi làm việc, nghề nghiệp hoặc chức vụ người về hưu.

.

.

(dành cho sinh viên - nơi học tập, dành cho người khuyết tật - dạng và nhóm khuyết tật, hành động)

6. Ai đã giới thiệu bệnh nhân ___________________________________________

bởi vì ___________ giờ sau khi khởi phát bệnh, chấn thương;

nhập viện theo kế hoạch (gạch dưới)

8. Chẩn đoán y tế U ác tính yết hầu

.

Giai đoạn I - kiểm tra chủ quan

1. Lý do liên hệ:

a) ý kiến ​​của bệnh nhân về tình trạng của anh ta Tôi cảm thấy đau trong miệng. khó nuốt.

b) kết quả mong đợi hồi phục hoàn toàn

.

2. Nguồn thông tin (gạch chân): kiên nhẫn, gia đình, hồ sơ y tế, nhân viên y tế, các nguồn khác .

.

3. Khả năng giao tiếp của bệnh nhân: Đúng, Không

Bài phát biểu (gạch dưới): thông thường, vi phạm, vắng mặt, vi phạm

Giấc mơ: thông thường, giảm, thiếu

Thính giác: thông thường, giảm, thiếu.

4. Khiếu nại của bệnh nhân tại thời điểm hiện tại: suy nhược, bỏng rát trong miệng

.

.

.

.

5. Bạn bị bệnh khi nào và như thế nào: Vào tháng 12 năm 2004 cảm thấy đau trong miệng, khó nuốt đã chuyển đến bác sĩ tai mũi họng . gửi để được tư vấn đến bệnh xá ung thư.

.

6. Những thói quen xấu: từ chối.

.

Điều kiện làm việc, các mối nguy hiểm nghề nghiệp __ cho đến năm 2004 làm trợ lý phòng thí nghiệm trong lĩnh vực dầu mỏ ___________ ________

.

Giai đoạn II - nghiên cứu khách quan

Dữ liệu sinh lý (gạch dưới nếu thích hợp):

1. Ý thức: thông thoáng, bối rối, thiếu sót.

2. Hành vi: đủ, không thỏa đáng.

3. Tâm trạng (trạng thái cảm xúc): điềm tĩnh, buồn (th), đóng cửa (th), tức giận (th), v.v. ______________ ________________

4. Ngủ: bình thường, mất ngủ, bồn chồn _______________________

5. Vị trí trên giường: tích cực, bị động, bị ép buộc.

6. Tăng trưởng 162 cm

7. Trọng lượng 85 kg.

8. Nhiệt độ: theo mức độ tăng _36,8 o C __________________________

theo bản chất của đường cong nhiệt độ __thông thường ______

9. Tình trạng của da và màng nhầy có thể nhìn thấy:

độ ẩm vừa phải

Màu sắc màu hồng nhạt

sự hiện diện của phù nề còn thiếu

khuyết tật (vết loét áp lực): nội địa hóa __Không __________________________

giai đoạn phát triển _____________________________

10. Hơi thở:

tần số 20 mỗi phút

chiều sâu sâu

nhịp nhịp nhàng

Sự hiện diện của khó thở(gạch dưới): vâng Không.

Bị ho(gạch dưới): vâng không.

ướt khô.

11. Hệ tim mạch:

Tần số xung 74 bpm

đổ đầy hoàn thành

Vôn vừa phải

nhịp nhịp nhàng

Huyết áp 130/80 mmHg Mỹ thuật. ..

12. Hệ tiêu hóa (gạch dưới):

thèm ăn ( đã không thay đổi, giảm, tăng, vắng mặt)

nuốt ( thông thường, khó)

cái ghế ( đóng khung táo bón, tiêu chảy, đại tiện không tự chủ).

13. Hệ thống tiết niệu (gạch dưới):

đi tiểu ( miễn phí, khó khăn, đau đớn, nhanh chóng)

màu nước tiểu ( thông thường, đã thay đổi - tiểu máu, màu "bia")

minh bạch: Đúng, Không.

bản địa hóa _ trong yết hầu ___________________________________

tính cách __ cắt ________________________________ ____________

khoảng thời gian _ khi nuốt _______________________________ _______

III - vi phạm các nhu cầu cơ bản của bệnh nhân (gạch dưới):

thở, có, uống, đánh dấu, di chuyển, duy trì trạng thái, giữ nhiệt độ Ngủ và nghỉ ngơi, ăn mặc và cởi quần áo, sạch sẽ, tránh nguy hiểm, giao tiếp, thờ cúng, làm việc (vui chơi, học tập).

Ngân sách nhà nước cơ sở giáo dục

giáo dục nghề nghiệp trung cấp

"Cao đẳng Y tế Goryacheklyuchevsky"

Bộ Y tế của Lãnh thổ Krasnodar

QUÁ TRÌNH NUÔI DƯỠNG ĐƠN GIẢN!
Hướng dẫn điền thẻ điều dưỡng cho sinh viên

bệnh nhân nội trú trong ngành học "Điều dưỡng trong phẫu thuật"

Phím nóng

Remizov Igor Viktorovich, ứng cử viên khoa học y tế, giáo viên của hạng mục cao nhất

Remizova Svetlana Vladimirovna, giáo viên dạy thể loại đầu tiên
Người đánh giá:

Dubinova Galina Vladimirovna, Chủ tịch Ủy ban Kỷ luật Phẫu thuật Chu kỳ của Trường Cao đẳng Y tế Goryacheklyuchevsky, giáo viên của hạng nhất

Sapozhnikova Nina Grigoryevna, Chủ tịch Ủy ban Kỷ luật Phẫu thuật Chu kỳ của Trường Cao đẳng Y tế Yeisk, giáo viên thuộc loại cao nhất

Được xem xét tại cuộc họp của ủy ban theo chu kỳ

các ngành học của hồ sơ phẫu thuật
Nghị định thư số ___ "___" ______________________
Chủ tịch Ủy ban

________________ / G.V. Dubinova

Kiểm tra điều dưỡng
Kiểm tra chủ quan.

Dữ liệu phải ngắn gọn nhưng đồng thời chứa đầy đủ thông tin.

Khi mô tả các khiếu nại, cần phải chỉ ra mô tả đầy đủ các triệu chứng, ví dụ, với cơn đau - bản địa hóa, tính chất, cường độ của nó, sau đó nó xảy ra; kèm theo nôn mửa - sau đó nó xảy ra, bản chất của chất nôn mửa, v.v.

Khi mô tả tiền sử bệnh thực, cần nêu rõ bệnh khởi phát như thế nào, bệnh nhân liên quan gì đến khởi phát, cách khám và điều trị, tóm tắt - về kết quả khám và điều trị, cách đến bệnh viện. (tự mình áp dụng, được bác sĩ phòng khám đa khoa giới thiệu, được chuyển "xe cứu thương").

Khi mô tả lịch sử cuộc đời, các dữ kiện được chỉ ra ngắn gọn có thể ảnh hưởng đến sức khỏe: bệnh tật, thói quen xấu, điều kiện sống trong quá khứ. Trong trường hợp không có dữ liệu, có thể có các từ: “anh ta phủ nhận các bệnh trong quá khứ”, “không nhớ các bệnh trong quá khứ”, “tiền sử dị ứng không phải là gánh nặng”, “tiếp xúc với bệnh nhân truyền nhiễm từ chối”, v.v.

Kiểm tra khách quan.

Khi chỉ ra số liệu của bài kiểm tra khách quan, không nên viết “bình thường”, “bình thường”; trong trường hợp không có bệnh lý, bạn có thể chỉ ra "không có đặc điểm", "bình thường" ("hạch bạch huyết không có đặc điểm", "da có màu bình thường").
Nhu cầu bị xáo trộn
Vi phạm các nhu cầu được xác định trong quá trình kiểm tra điều dưỡng. Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng vi phạm nhu cầu trực tiếp tương ứng với các vấn đề mà bệnh nhân mắc phải. Vì vậy, sự hiện diện của cơn đau và chứng mất ngủ liên quan gây ra vi phạm nhu cầu "ngủ". Sự hiện diện của các vết thương và băng dẫn đến một vấn đề được hình thành như là "thiếu tự chăm sóc" và do đó, một nhu cầu "được sạch sẽ" bị xáo trộn. Theo quy luật, người lớn đang làm việc bị bệnh có nhu cầu “làm việc” bị xáo trộn, và trẻ em (tùy theo độ tuổi) có nhu cầu học tập và vui chơi.

Tùy thuộc vào các vấn đề (chẩn đoán của điều dưỡng), một mô hình được xác định: nôn mửa - vi phạm nhu cầu “ăn và uống”, vi phạm đại tiện và tiểu tiện - vi phạm nhu cầu “bài tiết”, v.v.
Các vấn đề của bệnh nhân (chẩn đoán điều dưỡng)
Vấn đề thực sự thường được xây dựng theo cách giống như những lời phàn nàn. Ví dụ: "đau vùng vết mổ", "khó thở", "suy nhược". Thông thường, một số vấn đề thường được xây dựng trong từ vựng tiêu chuẩn: nếu có tổn thương trên da (vết thương, v.v.), vấn đề được xây dựng như "vi phạm tính toàn vẹn của da". Nếu một bệnh nhân có vết thương, băng bó, hạn chế (suy giảm) cử động (nhân tiện, đây cũng là một vấn đề riêng biệt), thì tất cả những điều này đòi hỏi một chẩn đoán của điều dưỡng, thường được xây dựng như "thâm hụt tự chăm sóc". Sẽ không phải là một sai lầm lớn nếu những công thức như vậy được thay thế bằng những công thức gần nghĩa và đồng thời tuân thủ các tiêu chuẩn từ vựng tiếng Nga (“vi phạm sự toàn vẹn của làn da” = “vết thương”, “sự thiếu tự -care ”=“ khó khăn trong việc chăm sóc bản thân ”). Các vấn đề không phải lúc nào cũng là phàn nàn: bệnh nhân có thể đánh giá không đầy đủ tình trạng của mình, không thể đưa ra lời phàn nàn một cách chính xác do trí tuệ không phát triển đầy đủ, hôn mê và cuối cùng là không thể nói được (trẻ nhỏ).

Trong tất cả các vấn đề, điều rất quan trọng là phải cô lập vấn đề ưu tiên. Đầu tiên, theo thứ tự thời gian, giải pháp của nó nên đến trước. Thứ hai, khi giải quyết các vấn đề ưu tiên, trong một số trường hợp, các vấn đề do nó gây ra, có tính chất thứ yếu cũng được giải quyết (ví dụ, rối loạn giấc ngủ trong trường hợp đau: cơn đau ngừng - giấc ngủ bình thường).

Ở bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương vấn đề ưu tiên thường xuyên nhất là đau đớn(đừng quên cho biết đặc điểm của nó: đau ở bụng, vết thương phẫu thuật, v.v.). Nhưng có những trường hợp ngoại lệ - chảy máu, các vấn đề về hô hấp chính những vấn đề này sẽ được ưu tiên ngay cả khi có đau đớn. Ngoài ra, một số bệnh nhân sẽ ưu tiên nhưng Vân đê vê tâm ly, khi đó với những cơn đau có cường độ thấp, vấn đề đau nhức sẽ không còn được ưu tiên. Các vấn đề tâm lý phổ biến nhất là sợ hãi và trầm cảm. Ví dụ, đại đa số bệnh nhân trải qua sợ hãi về một cuộc phẫu thuật sắp tới(hoặc các thao tác y tế khác) - và chính nỗi sợ hãi này ở nhiều bệnh nhân là một vấn đề ưu tiên. Nguyên nhân của trầm cảm có thể khác nhau, rất thường là do sự hiểu lầm về vị trí của một người trong cuộc sống trong những hoàn cảnh đã phát sinh - mất một chi, thủng ruột, không có khả năng (thậm chí là tạm thời!) quy trình vệ sinh (rửa, đánh răng, v.v.). Thông thường, điều này là do một nhóm vấn đề quan trọng liên quan đến thiếu kiến ​​thức ("thiếu kiến ​​thức")- về bệnh của bạn, về phương pháp điều trị, về phương pháp chăm sóc, v.v.

Các vấn đề tiềm ẩn thường có thể biến chứng bệnh tật. Do đó, điều quan trọng là điều dưỡng viên phải có ý tưởng về bản chất của chẩn đoán y khoa ở một bệnh nhân cụ thể và các biến chứng thường gặp nhất của bệnh này. Các vấn đề tiềm ẩn phổ biến nhất là:

• 
  nguy cơ nhiễm trùng (khi có vết thương);
• 
  nguy cơ lây lan nhiễm trùng (khi có quá trình viêm nhiễm);
• 
  nguy cơ di lệch thứ phát và kết hợp chậm (với gãy xương);
• 
  nguy cơ bị sốc (trong trường hợp bị thương);
• 
  nguy cơ mất máu nặng và tử vong (khi đang chảy máu).

mục tiêu chính chắc chắn là giải pháp vấn đề ưu tiên.

Dưới đây là một số ví dụ về việc xây dựng mục tiêu theo một vấn đề.

Vấn đề: đau vết mổ, mục tiêu: cơn đau sẽ giảm xuống có thể chịu đựng được trong vòng 30 - 40 phút.

Vấn đề: nhiệt độ tăng lên 38,5 ° C, mục tiêu: nhiệt độ sẽ giảm xuống con số dưới ngưỡng hoặc về mức bình thường trong vòng 1-1,5 giờ.

Theo thời gian để đạt được mục tiêu, như bạn đã biết. có thể là ngắn hạn hoặc dài hạn. Quyết định của người trước phải được dự kiến ​​trong vòng giờ và phút tiếp theo, quyết định của người sau - thường là vào thời điểm xuất viện (đối với bệnh nhân nội trú) hoặc khi kết thúc [liệu trình] điều trị.

Tất nhiên, mục tiêu của điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân trước phẫu thuật và sau phẫu thuật có sự khác biệt đáng kể, do sự khác biệt về các vấn đề của bệnh nhân trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật.

Bình thường vấn đề ưu tiên giai đoạn trước phẫu thuật là lo sợ về cuộc hành quân sắp tới. Nó có nghĩa là ghi bàn chăm sóc nên được xây dựng như sau: " Nỗi sợ trước một hoạt động sắp tới giảm bớt trong ... (thời gian) "(thời gian của giai đoạn trước phẫu thuật có thể khác nhau đối với các can thiệp phẫu thuật khẩn cấp, khẩn cấp và có kế hoạch").

Mục tiêu tiếp theo chăm sóc trước phẫu thuật sẽ được chuẩn bị cho bệnh nhân để phẫu thuật, và trong trường hợp này, thường không đề cập đến hoạt động sắp tới như một vấn đề độc lập. Mục tiêu của chăm sóc trong trường hợp này có thể được xây dựng như sau: “Bệnh nhân sẽ được chuẩn bị cho ca mổ trong vòng (thời gian sẽ tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp của ca mổ này).

Một khó khăn nhất định là việc xây dựng các mục tiêu trong trường hợp bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn và phẫu thuật, ví dụ, trong các bệnh được phân loại là nhiễm trùng phẫu thuật. Được biết, ở giai đoạn thâm nhiễm (thâm nhiễm huyết thanh) bệnh nhân được điều trị bảo tồn, và ở giai đoạn hình thành áp-xe - được phẫu thuật. Tất nhiên, việc lựa chọn chiến thuật điều trị là đặc quyền của bác sĩ điều trị, vì vậy điều dưỡng viên phải làm rõ loại điều trị nào được cho là được sử dụng cho bệnh nhân này (học sinh đồng ý với giáo viên).

Trong giai đoạn hậu phẫu, các vấn đề và do đó, các mục tiêu có thể khác nhau, nhưng theo quy luật, đó là:

• 
  đau vết mổ;
• 
  nguy cơ nhiễm trùng (dập tắt) vết thương phẫu thuật.

Các can thiệp của điều dưỡng được biết là độc lập, phụ thuộc và phụ thuộc lẫn nhau. Tuy nhiên, việc lập kế hoạch không dựa trên nguyên tắc phụ thuộc sẽ thích hợp hơn mà lập kế hoạch trước hết là các biện pháp can thiệp nhằm giải quyết các vấn đề ưu tiên.

Các can thiệp chính của điều dưỡng là các can thiệp phụ thuộc - việc thực hiện các đơn thuốc. Tuy nhiên, hiểu logic của quá trình điều trị là cần thiết để điều chỉnh chính xác trình tự các hành động điều dưỡng dự kiến. Không có gì bí mật khi trong những tình huống khẩn cấp, bác sĩ ra lệnh cho chị em bằng miệng và chỉ sau đó ghi họ vào danh sách các cuộc hẹn khám bệnh, mặc dù chính thức thì chị em chỉ nên thực hiện các cuộc hẹn bằng cách chọn chúng từ danh sách.

Việc hình thành một kế hoạch cho các can thiệp điều dưỡng liên quan đến các can thiệp phụ thuộc cần có một mức độ cụ thể nhất định. Vì vậy, trong trường hợp một vấn đề ưu tiên "đau đớn", chị gái thường phải lên kế hoạch quản lý thuốc giảm đau theo đơn của bác sĩ, tuy nhiên, cô ấy sẽ biết loại thuốc nào sẽ được chỉ định sau khi nhận được đơn thuốc cụ thể. Điều trị nhiễm trùng sẽ yêu cầu giới thiệu thuốc kháng sinh theo đơn của bác sĩ.

Hầu như luôn luôn, một cuộc kiểm tra bổ sung được yêu cầu để làm rõ chẩn đoán, vì vậy cần phải lập kế hoạch ban hành hướng dẫnđến phòng thí nghiệm và để nghiên cứu dụng cụ và tia X (bức xạ), nếu cần - giới thiệu để được tư vấn với các bác sĩ chuyên khoa.

Bệnh nhân trong giai đoạn trước phẫu thuật không chỉ nên được lập kế hoạch các biện pháp để giảm sợ phẫu thuật- thường là những cuộc trò chuyện, làm quen với những bệnh nhân đã trải qua một ca phẫu thuật thành công, v.v. (đã được thảo luận ở trên), nhưng cũng kế hoạch các hoạt động chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật(kế hoạch, như bạn biết, sẽ khác nhau tùy thuộc vào hoạt động nào - cấp cứu, khẩn cấp hay kế hoạch, bệnh nhân đang chuẩn bị).

Hầu hết tất cả các phiên bản của kế hoạch can thiệp điều dưỡng phải có các mục để theo dõi tình trạng của bệnh nhân và theo quy định, để theo dõi hiệu quả của điều trị nói chung và can thiệp điều dưỡng nói riêng.

Cùng với các kỹ thuật chẩn đoán thông thường của điều dưỡng, chẳng hạn như theo dõi sức khỏe của bệnh nhân, tình trạng chung, mạch. huyết áp, nhiệt độ cơ thể, nhịp hô hấp, phân và bài niệu, ở bệnh nhân phẫu thuật, nó cũng là sự kiểm soát tình trạng của băng (băng phải khô, không bị nhiễm bẩn, không bị bong ra, vv).

Ngoài ra, y tá cũng có thể lập kế hoạch băng bó theo chỉ định của bác sĩ, sau đó các biện pháp kiểm soát sẽ bao gồm việc kiểm soát tình trạng của đường khâu hoặc vết thương, nếu vết khâu không được áp dụng (có nghĩa là sự hiện diện của các dấu hiệu viêm - đỏ da, sưng tấy, vết khâu phun ra, vết thương hết chảy mủ và đặc điểm của nó - mủ, mót rặn, v.v.). Việc thay băng thường do y tá thực hiện, tuy nhiên, vào buổi tối và ban đêm, bác sĩ trực có thể chỉ định thay băng, sau đó phải do y tá phường thực hiện.
Thực hiện các can thiệp điều dưỡng
Phần hoàn thành (hầu hết) phải tương ứng với các vị trí của kế hoạch can thiệp điều dưỡng, nhưng các mục riêng lẻ của các can thiệp phụ thuộc sẽ cụ thể hơn. Ví dụ, khi lập kế hoạch sử dụng các loại thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ, trong phần này cần nêu rõ loại thuốc nào đã được sử dụng, cách thức và liều lượng như thế nào (ví dụ: “Được giới thiệu Sol. Analgini 50% 2 ml tiêm bắp ).

Trong thực tế, không phải tất cả các điểm của kế hoạch đều có thể được thực hiện, bởi vì. Tất nhiên, các chiến thuật điều trị được xác định bởi bác sĩ, nhưng trong trường hợp này chúng ta đang nói về việc điền vào tài liệu giáo dục.
Đánh giá kết quả
Kết quả điều dưỡng cần được đo lường dựa trên các mục tiêu đã đặt ra và xây dựng công thức cho phù hợp, ví dụ:

mục tiêu: "Đau vết mổ sẽ giảm đến mức có thể chịu đựng được trong vòng một giờ";

đánh giá kết quả: "Đau ở vết thương phẫu thuật giảm xuống có thể chịu đựng được trong vòng một giờ - mục tiêu đã đạt được."

Nếu mục tiêu không đạt được hoặc chưa đạt được đầy đủ thì điều chỉnh kế hoạch, thực hiện các thay đổi trong kế hoạch và đánh giá lại kết quả của việc điều trị. Chẳng hạn, bị đau vết thương sau mổ, y tá tiêm ketarol cho bệnh nhân theo chỉ định của bác sĩ; cơn đau giảm nhẹ (không đạt được mục tiêu giảm đau đến mức có thể chịu đựng được); sau đó y tá quay sang bác sĩ trực và theo đơn của anh ta, đưa vào một loại thuốc giảm đau mạnh hơn - promedol; cơn đau của bệnh nhân giảm xuống mức có thể chịu đựng được và mục tiêu đã đạt được sau khi điều chỉnh kế hoạch và việc thực hiện nó.

Kết luận, cần phải nhấn mạnh rằng các hành động của y tá phải được trung gian rõ ràng, và giai đoạn tiếp theo của quy trình điều dưỡng phải tuân theo giai đoạn trước:

thu thập thông tin → hình thành vấn đề dựa trên thông tin thu thập được → hình thành mục tiêu giải quyết vấn đề → hoạch định các biện pháp để đạt được mục tiêu → thực hiện các hạng mục kế hoạch để đạt được mục tiêu → đánh giá việc thực hiện mục tiêu.

VÍ DỤ VỀ VIỆC ĐIỀN THẺ ĐIỀU DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

(điền vào, gạch chân nếu thích hợp)
1. NGÀY NHẬP HỌC: 12.04.06 . _______________________________

2. KHỐI: _________ phẫu thuật _________________________________

3. HỌ, TÊN, PATRONYMID: __ Ivanov Ivan Ivanovich _________________

4. Giới tính: ____ m _______________________________________________________

4. TRANG: ____ 35 năm _______________________________________________

(đủ tuổi, đối với trẻ em: đến 1 tuổi - tháng, đến 1 tháng - ngày)

4. CHẨN ĐOÁN Y TẾ: ____ cơn đau quặn thận bên phải ____________

5. NGÀY HỌ VÀ TÊN VẬN HÀNH: ____________________________________

___________________________________________________________________
KHẢO SÁT

1. 
   KIỂM TRA CHỦ ĐỀ:

2. NGUỒN THÔNG TIN: kiên nhẫn, gia đình, tài liệu y tế, nhân viên y tế. BỆNH NHÂN KHẢ NĂNG GIAO TIẾP: Đúng, Không. PHÁT BIỂU: thông thường, thiếu, hỏng. GIẤC MƠ: thông thường, giảm, thiếu

3. KHIẾU NẠI CỦA BỆNH NHÂN HIỆN NAY: phàn nàn về cơn đau dữ dội ở phía bên phải của bụng, lan xuống lưng dưới, đùi phải, đáy chậu, đi tiểu đau thường xuyên _______________________________________

4. LỊCH SỬ TRƯỜNG HỢP: BẮT ĐẦU VÀ KHI NÓ BẮT ĐẦU NHƯ THẾ NÀO, ĐƯỢC XỬ LÝ NHƯ THẾ NÀO: ngã bệnh cấp tính, cách đây 2 giờ đột nhiên xuất hiện những cơn đau của nhân vật trên. Gọi xe cấp cứu và được đưa đến Bệnh viện Thành phố Trung tâm ở Goryachiy Klyuch ____________________

NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY:_____ trước đó đã siêu âm thận, xét nghiệm tổng quát máu và nước tiểu, khảo sát và chụp niệu đồ, phát hiện có sỏi nhỏ ở thận phải. ____________________________________________

ĐIỀU TRỊ, HIỆU QUẢ CỦA NÓ: ___________ Điều trị bảo tồn trước đó đã được thực hiện, hết đau, sau đó lại tiếp tục tái phát. ____________________

5. LỊCH SỬ CUỘC SỐNG:

ĐỐI VỚI TRẺ EM: Đứa trẻ được sinh ra từ thời kỳ mang thai nào: ________ Quá trình mang thai: không phức tạp, phức tạp Quá trình sinh nở: không phức tạp, phức tạp. Cân nặng lúc sinh: ______ Chiều cao khi sinh: ________ Tình trạng sơ sinh:

thỏa đáng, cf. trọng lực, nặng. Nuôi dưỡng trong năm đầu đời: bú mẹ, nhân tạo. Phát triển trong năm đầu đời: bình thường, tụt hậu
ĐIỀU KIỆN SỐNG:________ thỏa đáng _________ ĐIỀU KIỆN LÀM VIỆC, MÔI TRƯỜNG: ________ đạt yêu cầu, không có yếu tố có hại __________________________

CÁC BỆNH ĐÃ ĐĂNG KÝ, VẬN HÀNH: _______ bị sỏi niệu 3 năm, sỏi nhỏ qua, đã điều trị và khám cả ngoại trú và nội trú; Trước đây đã phẫu thuật cho bệnh viêm ruột thừa cấp tính _____

LỊCH SỬ SINH THÁI(bắt đầu hành kinh, tần suất, cơn đau, thời gian, số lần mang thai, phá thai nội khoa, sẩy thai, mãn kinh): _____________________________________________________________

LỊCH SỬ DỊ ỨNG(không dung nạp thuốc, thực phẩm, hóa chất gia dụng) ____________ không bị đè nặng ___________________________________________

THÁI ĐỘ ĐỐI VỚI RƯỢU: không sử dụng vừa phải, dư thừa

KHÓI: Đúng, Không

HEREDITY(có các bệnh sau đây ở họ hàng gần: tiểu đường, cao huyết áp, đột quỵ, béo phì, lao, v.v.): _______ không bị đè nặng

LỊCH SỬ DỊCH TỄ HỌC: tiếp xúc với bệnh nhân truyền nhiễm, với những người từ nước ngoài trở về: Không, Đúng______________________________

(với những gì) Tiêm chủng phòng ngừa được thực hiện đúng thời hạn (ở trẻ em): có, không

1. 
   KIỂM TRA MỤC TIÊU:

2. VỊ TRÍ TRONG GIƯỜNG: tích cực, bị động, bị ép buộc.

3.GIỚI THIỆU: _ 182 cm __

4. TRỌNG LƯỢNG: _ 87kg __

5. NHIỆT ĐỘ: _________ 36,9 ◦ Với ______

6. TÌNH TRẠNG CỦA DA VÀ MỤN (bao gồm cả khám họng):

NHIỆT TÌNH, NHIỆT ĐỘ, MÀU SẮC (tăng huyết áp, tím tái, xanh xao, vàng da): ______ da và niêm mạc có màu sắc bình thường, lưỡi ẩm ướt, mô được bảo quản _______________________________________________________________

DEFECTS (vết loét áp lực): vâng, Không; phù nề: có , Không BRUISES AND SCARS (bản địa hóa, kích thước): _________________________________________________

7. Phông chữ (ở trẻ em): bình thường, rút ​​lại, phồng lên

8. LYMPHONODES ĐƯỢC TĂNG: vâng, Không.

9. hệ thống cơ xương:

ĐỊNH NGHĨA CỦA SKELETON VÀ THAM GIA: vâng, Không ___________________________

_____________________________________________________________________

nếu có, ghi rõ bản chất và bản địa hóa

10. HỆ THỐNG HÔ HẤP:

COUGH: khô, ướt ĐẶC ĐIỂM Đờm: có mủ, nhầy, rỉ, có máu, có mùi

11. HỆ THỐNG TIM MẠCH:

PULSE (tần số, độ căng, nhịp điệu, lấp đầy, đối xứng ): 78 trong 1 phút, độ căng và lấp đầy thỏa đáng, nhịp nhàng, đối xứng trên cả hai động mạch hướng tâm ________________________________________________

QUẢNG CÁO: __ 120/80 mmHg

12. KÉO DÀI GASTROINTESTINAL:

ỨNG TUYỂN: đã không thay đổi, tăng, giảm, vắng mặt

NỔI BẬT: không vi phạm, CÁC NHA KHOA khó LOẠI BỎ: vâng, Không

NGÔN NGỮ ĐƯỢC BẢO HIỂM: Đúng, không VOMITING: vâng, Không BẢN CHẤT CỦA VOMIT: _________________________________________________________________

CÁI GHẾ: đóng khung, tiêu chảy, táo bón, tạp chất (máu, mủ, chất nhầy)

DẠ DÀY: hình dạng thường xuyên, mở rộng, sưng lên, thu lại, không đối xứng

TAINNESS ON PALPATION Đúng, Không

13. HỆ THỐNG TIỂU HỌC:

URINATION: miễn phí, khó, đau đớn, đau đớn MÀU SẮC URINE: thông thường, đã thay đổi (“màu bia”, “thịt xá xíu”) Đúng, Không

14. HỆ THỐNG ENDOCRINE:

ĐẶC ĐIỂM TÓC: Nam, nữ CÓ THỂ TĂNG THYROID: vâng, Không nữ hóa tuyến vú: có Không

15. HỆ THẦN KINH:

ngủ: bình thường, bồn chồn, mất ngủ SLEEP DURATION: __ 7-8 giờ ____

HÓA ĐƠN NGỦ YÊU CẦU: có Không TREMOR: vâng Không KHOẢNG CÁCH GAIT Có, Không PARESIS, PARALLIES: vâng, Không

16. HỆ TÌNH DỤC (SINH SẢN):

KÍNH SỮA:

KÍCH THƯỚC bình thường, teo, phì đại, ASYMMETRY: có, không

ĐỊNH NGHĨA: có, không

CÁC HỮU CƠ THỂ LOẠI PHÁT TRIỂN BÌNH THƯỜNG Đúng, Không
NHỮNG NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON NGƯỜI

(gạch chân bị hỏng)
ĂN, ĂN, UỐNG, HÃY CHỌN, HÃY LÀNH MẠNH, GIỮ NHIỆT ĐỘ, NGỦ, REST, ăn mặc, cởi quần áo, sạch sẽ, tránh nguy hiểm, giao tiếp, tôn thờ, CÔNG VIỆC(CHƠI, HỌC)

SƠ ĐỒ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

1. 
   Barykina N.V., Chernova O.V.Điều dưỡng khoa ngoại: Phân xưởng. Rostov-on-Don: Phoenix, 2007.
2. 
   Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Các nguyên tắc cơ bản của điều dưỡng. Rostov-on-Don: Phoenix, 2005.
3. 
   Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Cơ sở lý thuyết về điều dưỡng. - M. [b.i.], 1998.
4. 
   Sách hướng dẫn mang tính giáo dục và phương pháp về những kiến ​​thức cơ bản của điều dưỡng cho học sinh. / ed. A.I. Shpirna. Matxcova: VUNMTs, 2000.

Tiền sử bệnh án điều dưỡng.

Tên cơ sở y tế: ____________________________

chi nhánh : Traumatology

ngày nhận 26.11.15 Thời gian xuất viện: ______________________

I. Sơ yếu lý lịch

1. HỌ VÀ TÊN. Puzankov Oleg Evgenievich
2. Cách liên hệ với bệnh nhân Oleg Evgenievich
3. Ngày sinh 13.06.1970 (đủ năm) 45
4. Sàn nhà Nam
5. Địa chỉ nhà. Điện thoại. Matxcova. Selyatino, phố thể thao, nhà 30, ngách 34
6. Tình trạng gia đình. Cưới nhau
7. Địa chỉ, số điện thoại của người thân có thể liên hệ nếu cần (họ tên, địa chỉ, số điện thoại) Puzankova Tatyana Sergeevna (vợ) Selyatino, phố thể thao, tòa nhà 30, apt 34
8. Nghề nghiệp, chức vụ Kế toán viên cao cấp
9. Địa vị xã hội : an toàn về tài chính, đang làm việc
10. Giáo dục Cao hơn

II. dữ liệu chủ quan

1. Lý do nhập viện: Đau nhói ở bàn chân phải

2. Khiếu nại của người bệnh trong ngày khám bệnh: Khiếu nại về đau ở bàn chân phải, sốt, suy nhược, khó chịu, mệt mỏi.

3. Vấn đề của bệnh nhân: ?????

Lịch sử của các bệnh hiện nay

1. Tự cho mình là bệnh: Anh ta tự nhận mình bị bệnh kể từ ngày 21/11/15, khi trong một lần đi câu cá, anh ta bị một chiếc đinh ghim đâm vào chân mình.

2. Điều gì gây ra sự suy thoái: cử động của chi bị thương.

3. Bệnh ảnh hưởng đến lối sống của bệnh nhân như thế nào:

4. Điều gì làm giảm tình trạng bệnh : (có nghĩa là được sử dụng: ma túy,

5. các yếu tố vật lý, v.v.)

6. Những gì bệnh nhân mong đợi ở bệnh viện (từ nhân viên y tế): Đang chờ phục hồi

Câu chuyện cuộc sống

1. Các bệnh trong quá khứ: Cảm lạnh hiếm gặp, bệnh thủy đậu Bệnh lao, viêm gan siêu vi đều phủ nhận.

2. Chấn thương, mổ: Không có thương tích hoặc phẫu thuật.

3. Các yếu tố nguy cơ về sức khỏe: Hút thuốc

4. Di truyền: Di truyền không phải là gánh nặng.

5. Hút thuốc (loại sản phẩm thuốc lá, số lượng, thời gian sử dụng) Hút thuốc lá mười năm.

6. Uống rượu: Vừa phải

7. Yếu tố môi trường: Đạt yêu cầu.

8. Yếu tố chuyên môn: Lối sống ít vận động.

9. Tiền sử dị ứng: Vắng mặt.

10. Điều kiện sống: Đạt yêu cầu.

11. Sở thích, thói quen giải trí: Câu cá, du lịch.

III. Kiểm tra khách quan

Trạng thái vật lý

Trạng thái vật lý

Ý thức: thông thoáng

Trạng thái: Đạt yêu cầu

Chức vụ: không hoạt động

Loại cơ thể: sửa

Trạng thái quyền lực:

Sự phát triển: 182 cm

Cân nặng: 89 kg

Thân nhiệt: 38,5

Da và màng nhầy có thể nhìn thấy:Da trắng, xanh xao

Các phần phụ của da: Móng tay không có đặc điểm, tóc sạch sẽ

Các hạch ngoại vi: không phóng to

Hệ thống cơ xương: turgor là bình thường

Hệ hô hấp:

Thở bằng mũi ở trạng thái bình tĩnh không căng thẳng, không có dịch chảy ra từ mũi.

Số lần thở: 20

Nhịp: Đúng

Ho: Vắng mặt.

Lần kiểm tra X-quang cuối cùng: Khi đăng ký

Hệ thống tuần hoàn:

Xung: 90 mỗi phút, đầy đủ, nhịp nhàng, thâm hụt = 0, điện áp đối xứng, thỏa mãn

Huyết áp:

Ở bên trái: 130 / 80mmHg Mỹ thuật.

Ở bên phải: 135 / 85mmHg Mỹ thuật.

Đau vùng tim: không

Đau đầu: Không

Nhịp tim: Không

Chóng mặt: Không

Cảm giác tê và ngứa ran ở tay chân: sau chấn thương này, cảm giác tê và đau ở bàn chân phải.

Hệ thống tiêu hóa:

Ngôn ngữ: Lưỡi không phì đại, ẩm vừa phải, phủ một lớp sơn trắng.

Răng: răng giả tháo lắp.

nuốt : không vi phạm

Cảm giác ngon miệng : không vi phạm

Nôn : Không

Cái ghế : Tiêu chảy, không có tạp chất

Bản chất của phân: Chất lỏng

Cái bụng: Hình dạng bình thường, không đau khi sờ

hệ thống sinh dục:

Đi tiểu : miễn phí

Rối loạn tiêu hóa: Không

Hệ thống nội tiết:

Kiểm tra và sờ nắn tuyến giáp : không tăng, không có nút thắt

Sự phân bố của mỡ dưới da: theo kiểu nam

Trạng thái thần kinh-tâm linh:

Tình trạng cảm xúc: Lo lắng trầm cảm

Định hướng trong môi trường: không vỡ

Giấc mơ: đeo kính

Thính giác: Không

Phối hợp chuyển động:

Mơ ước: Gần đây, thường xuyên thức giấc về đêm.

IV. Phiếu quan sát điều dưỡng

THẺ ĐIỀU DƯỠNG SỐ 1 (ngày giám sát).

Họ và tên, tuổi của bệnh nhân: Puzankov Oleg Evgenievich

Phòng: Chấn thương

Chẩn đoán y tế: __________

Chẩn đoán điều dưỡng: __________

Gửi công việc tốt của bạn trong cơ sở kiến ​​thức là đơn giản. Sử dụng biểu mẫu bên dưới

Các sinh viên, nghiên cứu sinh, các nhà khoa học trẻ sử dụng nền tảng tri thức trong học tập và làm việc sẽ rất biết ơn các bạn.

Đăng trên http://www.allbest.ru/

NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC GIÁO DỤC

CÁCH MẠNG GIÁO DỤC CHUYÊN NGHIỆP CAO HƠN

"HỌC VIỆN Y TẾ NHÀ NƯỚC IVANOVSK"

BỘ Y TẾ LIÊN BANG NGA

Khoa điều trị bệnh nội khoa

Nghiên cứu giáo dụccông việc của sinh viên

LỊCH SỬ ĐIỀU DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂNTRỊ LIỆUVĂN PHÒNG

Hoàn thành bởi: Voevodina V.I.,

sinh viên tổ 5 khóa 2 khoa y.

Kiểm tra bởi: trợ lý, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Lịch sử điều dưỡng của bệnh nhântrị liệuchi nhánh

Họ và tên học sinh, nhóm: Voevodina Vlada Igorevna, nhóm 5

Tên cơ sở y tế: Bệnh viện Lâm sàng Thành phố Đầu tiên OBUZ

Thông tin chung:

Khoa: trị liệu.

Đạo diễn: SMP.

Phương tiện di chuyển: tự hướng dẫn (có thể đi bộ)

Được gửi đến bệnh viện để chỉ định cấp cứu, 24 giờ sau khi có biểu hiện của các khiếu nại đầu tiên.

Dữ liệu hộ chiếu:

Họ tên bệnh nhân, ngày sinh: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 tuổi (sinh ngày 24.10.1941)

Địa chỉ nhà: (liên hệ với ai nếu cần). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, apt. 168 (nếu cần, hãy liên hệ với chồng cô, Babaev Vladimir Anatolyevich, tel.

kiểm tra điều dưỡng henderson tự chăm sóc

2 . Kiểm tra bệnh nhân

1. Khiếu nại khi nhập học:

Đau ở thùy dưới phổi phải, huyết áp tăng lên đến 180 mm Hg, sốt, ho có đờm.

2. Lịch sử phát triển của bệnh hiện tại.

Theo lời kể của bệnh nhân, cô cảm thấy không được khỏe vào ngày 13/04 vào sáng 15/4, với bộ phận sơ sài; sau một thời gian tình trạng trở nên trầm trọng hơn, nhiệt độ cơ thể tăng cao.

Điều trị ngoại trú không được tiến hành, cô không được tự ý điều trị. Vào buổi tối, cô ấy gọi xe cấp cứu, sau đó cô ấy được nhập viện tại khoa điều trị của OBUZ GKB 1

3. Chẩn đoán y tế (ngắn gọn):

Viêm phổi khu trú mắc phải cộng đồng ở thùy dưới phổi phải, viêm phế quản phổi mãn tính

4. Lịch sử ra đời.

Cô sinh ra ở vùng Ivanovo, không biết đi cho đến năm tuổi (còi xương), từ nhỏ đã bị bệnh hô hấp mỗi năm 2-3 lần (viêm phế quản mãn tính), viêm phổi.

Ở tuổi trưởng thành, cô được phẫu thuật cắt bỏ một phần đáy của dạ dày, cắt ruột thừa, lấy sỏi từ niệu quản, cắt bỏ đục thủy tinh thể.

Có phản ứng dị ứng với thuốc kháng sinh. Cô tốt nghiệp 10 lớp của một trường toàn diện. Bà đã từng là một thợ gia công cơ khí và nghỉ hưu ở tuổi 50. Các điều kiện sản xuất được coi là không đạt yêu cầu. Cô sống với chồng trong một căn hộ hai phòng với điều kiện tốt. Hai đứa trẻ chết. Có cháu.

Vật chất và điều kiện sống đạt yêu cầu. Không có thói quen xấu.

Dinh dưỡng đạt yêu cầu 4 lần một ngày. Các bệnh hoa liễu, bệnh lao, viêm gan siêu vi, bệnh đái tháo đường đều phủ nhận. Tiền sử phụ khoa của thai kỳ: sinh con - 2, phá thai - 0. Di truyền không phải là gánh nặng.

5. Các bệnh kèm theo:

Hở van hai lá, thấp khớp, bó His chân phải không hoàn toàn.

6. Khám sức khỏe điều dưỡng

Điều kiện chung là đạt yêu cầu. Ý thức rõ ràng. Vị trí đang hoạt động.

Trạng thái cảm xúc tích cực. Có nhu cầu về giao tiếp.

Xây dựng: mesomorphic. Chiều cao 161 cm, nặng 77 kg. BMI = 29,7. Loại hiến pháp là bình thường.

Tình trạng da: Da có màu sắc và độ ẩm bình thường, sạch sẽ, niêm mạc có màu hồng nhạt, ẩm, sạch. Vết bớt ở cổ từ phía trước. Sự xáo trộn mô mềm là bình thường. Lớp mỡ dưới da được biểu hiện ở mức độ vừa phải, theo đối tượng phụ nữ, bụng và đùi là nơi tích tụ nhiều nhất. Nhiệt độ cơ thể vào buổi sáng 36,2 ° , tối 36.8 ° .

Hệ thống cơ xương: Không có biến đổi bệnh lý rõ: tư thế đúng, cử động khớp toàn diện, không đau, trương lực cơ được bảo toàn, cử động không đau.

Hệ hô hấp: Thở bằng mũi không khó. Ngực đúng mẫu. 16 phút Kiểu thở bằng ngực.

Hệ thống tim mạch: Xung nhịp 70 mỗi phút, loạn nhịp, thư giãn thỏa đáng trên cả hai tay. HA ở cánh tay trái 140/75 mm Hg, HA ở cánh tay phải 140/70 mm Hg. Diện tích của tim không bị thay đổi trực quan.

Hệ tiêu hóa: Sự ngon miệng được lưu lại. Khám khoang miệng và hầu: lưỡi ẩm, hơi phủ ở chân răng, không có mẩn ngứa. Bụng mềm, không đau, hình dạng bình thường. Ghế hàng ngày, được trang trí.

Hệ bài tiết: Phù ở chi dưới. Hội chứng Pasternatsky là tiêu cực. Đi tiểu ngày 4-6 lần, không đau, tiểu đêm 1 lần.

Hệ thống nội tiết: mà không có bệnh lý có thể nhìn thấy.

Hệ thống máu: Các hạch ngoại vi ở các nhóm chính không to (hạch dưới đòn, trước cổ tử cung, nách, bẹn). Không đau, đàn hồi nhất quán, không hàn với nhau và các mô xung quanh.

Điều trị được cung cấp:

1) Ceftriaxone 1.0 IV str

2) Erythromycin 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9% 200 ml nắp IV

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i / v cap

3 . Pngừng chẩn đoán điều dưỡng

(định nghĩa về các vấn đề của bệnh nhân,đánh giá các nhu cầu bị vi phạm theo phân loại của V. Henderson,đánh giá khả năng tự phục vụ bằng thang điểm Barthel)

Các vấn đề của bệnh nhân: sự phát triển của một quá trình viêm trong phổi, ho có đờm mạnh, tăng huyết áp, nhiệt độ; (nhu cầu giao tiếp, nhu cầu sở thích).

Điểm năng khiếutự chăm sóc: bệnh nhân không cần sự trợ giúp từ bên ngoài trong việc tự chăm sóc.

Các vấn đề sinh lý ưu tiên: biến chứng của quá trình viêm

ở thùy phổi (khả năng bị áp xe).

Nhưng Vân đê vê tâm ly: tách khỏi gia đình.

Vấn đề xã hội: sợ mất người thân.

Các điều kiện khẩn cấp có thể xảy ra: suy hô hấp cấp tính, viêm màng phổi (có mủ), các quá trình ức chế ở phổi (áp xe), đột quỵ, cơn đau thắt ngực.

4 . Kế hoạch can thiệp điều dưỡngvà cách thực hiện nó

5. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

A. Chuẩn bịđể chụp X quang.

1) Giải thích sự cần thiết và bản chất của thủ tục đã thực hiện.

2) Nhận được sự đồng ý của bệnh nhân đối với thủ thuật này.

3) Chuẩn bị cho bệnh nhân làm thủ thuật, cảnh báo rằng cần phải tháo đồ trang sức bằng kim loại.

4) Hộ tống bệnh nhân đến văn phòng, mang theo bệnh sử của họ.

5) Chờ thủ tục hoàn tất. 6) Áp giải bệnh nhân về khu khám bệnh.

B. Chuẩn bị và thu thập phân tích đờm tổng quát.

Mục tiêu:đảm bảo chất lượng cao chuẩn bị cho nghiên cứu, thông tin và giáo dục, đảm bảo lưu trữ và cung cấp tài liệu cho nghiên cứu.

Chỉ định: các bệnh về hệ hô hấp và tim mạch.

Trang thiết bị: sạch lọ thủy tinh trong suốt rộng đầu, dung dịch khử trùng, dung dịch cloramin 5%, dung dịch natri bicacbonat 2%.

Chuẩn bị cho thủ tục:

1. Thiết lập mối quan hệ tin cậy với bệnh nhân.

2. Cảnh báo và giải thích ý nghĩa và sự cần thiết của nghiên cứu sắp tới và được sự đồng ý của thủ tục.

3. Tiến hành giao ban: đánh răng 2 giờ trước khi lấy đờm (tốt hơn hết là không nên chải), súc miệng và họng bằng nước đun sôi ngay trước khi lấy đờm.

Thực hiện thủ tục:

1. Ho khan và lấy đờm trong một lọ sạch ít nhất 3-5 ml.

Kết thúc thủ tục:

1. Đính kèm giấy giới thiệu và chuyển đến phòng xét nghiệm lâm sàng trong vòng 2 giờ.

Được lưu trữ trên Allbest.ru

Tài liệu tương tự

Điều kiện tổ chức và tâm lý nơi làm việc của y tá khoa ngoại bệnh viện quận trung tâm Shakhun. Điều dưỡng khám bệnh nhân thoát vị thắt cổ và lập phiếu chăm sóc điều dưỡng. Giáo dục bệnh nhân và người nhà.

hạn giấy, bổ sung 16/08/2015


Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng, nguyên tắc điều trị cơ bản, các biến chứng có thể xảy ra, cách phòng chống gãy cột sống cổ. Các vấn đề thực tế có thể xảy ra và các vấn đề tiềm ẩn của bệnh nhân, phương pháp thăm khám. Chương trình can thiệp điều dưỡng.

luận án, bổ sung 13/06/2017


Tổ chức công việc, các yêu cầu về trang thiết bị, dụng cụ của phòng nha điều trị. Kiểm tra bệnh nhân, xác định chẩn đoán. Quy tắc điền các giấy tờ cận lâm sàng của thẻ bệnh nhân ngoại trú và bệnh sử của bệnh nhân.

tóm tắt, bổ sung 28/04/2011


Tác nhân gây nhiễm trùng đường ruột. Cơ chế lây truyền nhiễm trùng đường ruột. Chẩn đoán, điều trị bằng thuốc và phòng ngừa. Nhiệm vụ của hoạt động điều dưỡng. Đánh giá tình trạng của bệnh nhân và xác định các vấn đề của anh ta. Lập kế hoạch can thiệp điều dưỡng.

hạn giấy, bổ sung 13/06/2014


Các triệu chứng và hình ảnh lâm sàng của viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật, viêm tụy, loét thủng, xuất huyết tiêu hóa, viêm phúc mạc, thâm nhập. Điều dưỡng kiểm tra bệnh nhân. Chẩn đoán các vấn đề của anh ấy. Chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật.

trình bày, thêm 12/04/2016


Kinh doanh điều dưỡng. Lý thuyết điều dưỡng và quy trình điều dưỡng. Tổ chức quy trình điều dưỡng tại khoa hồi sức tích cực. Trách nhiệm của Y tá Chăm sóc Chuyên sâu. Tiêu chuẩn hóa trong kinh doanh nghề nghiệp của điều dưỡng viên. Xác định các vấn đề của bệnh nhân. Thẻ chăm sóc điều dưỡng.

kiểm soát công việc, bổ sung 12/11/2003


Các yếu tố gây viêm dạ dày mãn tính. Vi phạm sự tái tạo của biểu mô tuyến. Hình ảnh lâm sàng trong viêm dạ dày mãn tính với chức năng bài tiết của dạ dày bình thường hoặc tăng lên. Chẩn đoán và điều trị, điều dưỡng đánh giá các vấn đề của bệnh nhân.

kiểm tra, thêm 23/08/2009


Nghiên cứu các khuyến nghị cho y tá về việc di chuyển bệnh nhân. Đánh giá tình trạng của bệnh nhân và môi trường. Bế bệnh nhân khi nâng và đỡ khi đi lại. Nâng cao đầu và vai. Di chuyển bệnh nhân về đầu giường.

trình bày, thêm vào ngày 15/03/2016


Khám bệnh và chẩn đoán bệnh. Bệnh án của bệnh nhân. Lịch sử phát triển và diễn biến của bệnh. Khiếu nại của bệnh nhân và kết quả khám. Chẩn đoán và điều trị. Bệnh chàm thể tạng chi dưới.

lịch sử trường hợp, thêm 03/01/2009


Phân tích các lĩnh vực nhận thức, tình cảm và tâm lý xã hội của học tập. Các hình thức dạy học và phương pháp dạy học. Các giai đoạn của quá trình học tập. Đánh giá nhu cầu của bệnh nhân và gia đình trong giáo dục. Giải thích các vấn đề của bệnh nhân liên quan đến việc thiếu kiến ​​thức.