Tăng khoảng qt và sss. Kéo dài khoảng QT khi dùng thuốc

Thực tế là liệu pháp chống loạn nhịp bằng thuốc không làm giảm tỷ lệ tử vong nói chung, mà thậm chí một phần dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong, do nguy cơ tăng loạn nhịp một cách nghịch lý - nghĩa là tác dụng gây loạn nhịp của các chất Vaughan-Williams-nhóm I và III. .
Kết quả chỉ định của nghiên cứu CAST (Thử nghiệm chống rối loạn nhịp tim), khi so sánh, đã phát hiện ra rằng nhiều bệnh nhân sau nhồi máu tử vong dưới tác dụng của thuốc chống loạn nhịp vi mạch Flecainid và Encainid hơn so với giả dược, xác nhận tiềm năng loạn nhịp của các chất ngăn chặn kênh natri. .
Nhưng thuốc chống loạn nhịp tim cũng hoạt động thông qua việc phong tỏa kênh kali tái cực (nhóm III) có nguy cơ gây loạn nhịp thất. Với những nhóm chất này, sự khử cực sớm sau khử cực và nhịp tim nhanh Torsade-de-Pointes (TdP) được đưa lên hàng đầu do kéo dài thời gian tái phân cực.
Nghiên cứu SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) đã bị chấm dứt vì d-Sotalol (thuốc chống loạn nhịp loại III đơn thuần không có hoạt tính chẹn beta bổ sung) dẫn đến nhiều chứng loạn nhịp mới và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu tim hơn giả dược. Ngay cả liệu pháp chống loạn nhịp với amiodarone ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cũng không mang lại lợi ích so với giả dược về tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong do tim.
Trong một số trường hợp, tác dụng không mong muốn đối với tim mạch, trong những trường hợp nhất định, của các hoạt chất không chống loạn nhịp cũng đã được mô tả, dẫn đến một phần dẫn đến việc nhà sản xuất hoặc theo lệnh của chính phủ rút khỏi thị trường. Sau đây, chúng tôi sẽ giải quyết chi tiết hơn về các tác dụng phụ có hại của các chất không tốt cho tim mạch.

Khoảng QT

Thời gian cần thiết để tái cực tâm thất có thể được đo trên điện tâm đồ dưới dạng khoảng QT. Sự tái cực kéo dài được nhận biết bằng sự kéo dài của khoảng QT.
Sự kéo dài của khoảng QT, một mặt, có thể có tác dụng chống loạn nhịp, và mặt khác, có lợi cho sự khởi đầu của các biến đổi tái cực sớm và có liên quan đến sự xuất hiện của nhịp tim nhanh TdP, ngừng tự phát hoặc có thể dẫn đến đột ngột. chết tim. Thời gian QT kéo dài rõ ràng (hoặc tần suất của thời gian QT hiệu chỉnh (QRc) là một trong những dấu hiệu chính của nhịp tim nhanh TdP.
Khoảng QT từ 350 đến 440 ms (nam giới<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Cùng với các dạng kéo dài QT bẩm sinh (có hoặc không kèm theo điếc), các dạng mắc phải đóng một vai trò quan trọng trên lâm sàng. Cùng với sự kéo dài QT, sự gia tăng thêm sự phân tán của QT, một thước đo tính không đồng nhất của quá trình tái phân cực, được mô tả.

Kéo dài QT với thuốc chống loạn nhịp tim

Kéo dài QT và nhịp tim nhanh TdP là những tác dụng phụ điển hình của các loại thuốc chống loạn nhịp khác nhau (Bảng 1). Chúng một phần xảy ra theo cách phụ thuộc vào liều lượng và trong giai đoạn đầu của liệu pháp điều trị.
Về cơ bản, nhịp tim nhanh TdP chỉ được quan sát thấy sau khi chuyển đổi tốc độ xoang (trong nhịp tim chậm tương đối), chứ không phải khi cuồng nhĩ. Tần suất của các rối loạn nhịp tim như vậy dao động từ 1% đến 8%. Coplen đã tiến hành phân tích tổng hợp một số thử nghiệm ngẫu nhiên đối với quinidine về việc đạt được nhịp tím tái sau khi làm rối loạn nhịp tim của cuồng nhĩ. Điều trị bằng quinidine có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (2,9% so với nhóm chứng 0,8%).
Một số chất, chẳng hạn như amiodarone và Bepridil, thậm chí gây kéo dài QT, nhưng hiếm khi gây ra TdP. Amiodarone thậm chí còn được sử dụng ở những bệnh nhân phát triển TdP do kết quả của các loại thuốc khác. Điều này là do amiodarone không chỉ chặn kênh K + mà còn cả kênh Na + - và Ca ++, cũng như các thụ thể beta-adrenergic, đồng thời làm giảm nguy cơ tái cực sớm và gây ra loạn nhịp tim. .

Sử dụng ví dụ về amiodarne, người ta cũng có thể hướng sự chú ý đến một vấn đề khác. Chúng ta đang nói về khía cạnh dược động học. Thời gian bán thải đối với amiodarone là 15-100 ngày (trung bình 30 ngày), đối với các chất chuyển hóa có hoạt tính của deethylamiodarone, trung bình là 60 ngày.
Vì Kumulation-trạng thái ổn định được thiết lập sau gần 5 lần nghỉ giải lao, nên dễ dàng tưởng tượng rằng những chất như vậy rất khó kiểm soát. Ở 27 bệnh nhân (55,4 + 2,4 tuổi) được dùng amiodarone trong 1 năm, giá trị QTc ban đầu là 453 + 7 ms. Từ 9 đến 12 tháng, chúng nhanh chóng đạt 479 + 9 ms. Theo dõi bệnh nhân nên bao gồm nồng độ máu và phân tích điện tâm đồ, nếu thích hợp.
Ủy ban Chuẩn bị của Hiệp hội Bác sĩ Đức đã chỉ ra khá sớm về nguy cơ kéo dài QT bằng thuốc chống loạn nhịp cấp I và III. Ngoài ra, liên quan đến sự kết hợp cố định của Cordicin (160 mg Chinidin và 80 mg Verapamil), nguy cơ phát triển loạn nhịp nhanh TdP và rung thất đã được chỉ ra.

Kéo dài QT bằng thuốc "không tim"

Cùng với thuốc chống loạn nhịp nhóm IA và nhóm III, một số loại thuốc dược lý khác không được coi là thuốc chống loạn nhịp hoặc "thuốc tim" cũng có thể dẫn đến sự phát triển kéo dài QT và nhịp tim nhanh TdP.

Rút tiền từ thị trường
Trong những năm gần đây, một số loại thuốc đã bị thu hồi khỏi cả thị trường Đức và Mỹ do tác dụng phụ nghiêm trọng đối với tim mạch.
Vào đầu năm 1998, thuốc kháng histamine Terfenadin (Teldane) đã được thu hồi tại Hoa Kỳ. Năm 1999, Astemizol tiếp nối ở Đức và Mỹ, sau khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên về rối loạn nhịp tim nghiêm trọng và ngừng tim - chủ yếu ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan nặng và / hoặc khi đang dùng thuốc ức chế enzym.
Trong một bức thư "Rote-Hand" (27 tháng 10 năm 1999), Glaxo Wellcome ở Đức và Mỹ đã thu hút sự chú ý về việc ngừng sử dụng Grepafloxacin sau khi - mặc dù rất hiếm - nó gây ra kéo dài QT với nguy cơ phát triển loạn nhịp tim nghiêm trọng (TdP). Ngoài ra, Sertindol chống loạn thần đã bị rút khỏi thị trường Đức do có nguy cơ phát triển các biến cố tim mạch nghiêm trọng (kéo dài QT phụ thuộc vào liều lượng, đột tử do tim). Sertindol chưa bao giờ được sử dụng ở Mỹ.
Vào tháng 4 năm 2000, Janssen đã rút Cisaprid prokinetic khỏi thị trường sau khi FDA đệ trình hơn 340 báo cáo về nhịp tim bất thường, trong đó 80 trường hợp dẫn đến tử vong. Sau đó, cơ quan chức năng của Đức cũng hủy bỏ việc cấp phép thuốc chứa cisapride do tác dụng phụ nghiêm trọng. Janssen-Cilag phản đối điều này.
Ngoài ra, các thuốc kéo dài QT khác đã được mô tả (Bảng 2), có nhiều ý nghĩa lâm sàng. Thông thường điều này liên quan đến quan sát cá nhân, đôi khi bỏ qua hoặc bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng.

Thuốc chống loạn thần
Trong một trong những nghiên cứu so sánh được tiến hành rất cẩn thận, người ta thấy rằng bệnh nhân tâm thần phân liệt được dùng thuốc chống loạn thần (Chlorpromazin, Thioridazin, Levomepromazin và Haloperidol) ở liều thông thường (n = 59) so với những bệnh nhân không dùng thuốc chống loạn thần (n = 5) và với những người khỏe mạnh (n = 45), cả giá trị QTc và phương sai QTc đều được kéo dài. Tuy nhiên, nhịp nhanh thất không được quan sát thấy trong nghiên cứu này, có thể do không có các yếu tố nguy cơ khác.
Trong một tổng quan gần đây, kéo dài QTc bất thường (> 456 ms) được ghi nhận đặc biệt thường xuyên ở những bệnh nhân trên 65 tuổi được điều trị bằng Droperidol hoặc Thioridazine. Thioridazin và Mesoridazin (không được bán trên thị trường Đức) đã được FDA và WHO phân loại là có nguy cơ đặc biệt cao.
Droperidol IV chủ yếu được sử dụng cho chứng rối loạn tiêu hóa thần kinh. Janssen-Cilag đã sản xuất nó từ năm 2001. Những bệnh nhân cấp cứu tâm thần được dùng thuốc tâm thần theo đường tiêm và thường bị hạ kali máu đặc biệt dễ mắc bệnh.
Ngược lại, kéo dài QTc do thuốc chống loạn thần không điển hình Risperidon, Quetiapin, hoặc Olanzapin gây ra không đáng kể. Ngay cả việc nặn mụn bằng thuốc ức chế enzym như Ketoconarazole, Fluvoxamine hoặc Paroxetin cũng không có tác dụng tiêu cực.

Thuốc chống trầm cảm
Các biến cố tim mạch không mong muốn đã được mô tả với các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác nhau (Clomidin, Imipramine, Desipramine, Doxepin, Nortriptylin) không chỉ khi dùng quá liều mà trong một số trường hợp còn sử dụng liều điều trị thông thường. Các báo cáo về đột tử do tim đã được ghi nhận sau Desipramine, Clomipramine và Imipramine.
Một bệnh nhân 69 tuổi bị suy tim nặng phát triển nhịp tim nhanh TdP (QTc = 700 ms) khi dùng Maprotilin (50 mg / ngày trong vài năm). Trong trường hợp này, bệnh đi kèm chắc chắn đóng một vai trò quyết định. Cần có những dấu hiệu rõ ràng về tầm quan trọng của bệnh đi kèm 'bệnh tim mạch'.
Ngược lại, dường như không có QT kéo dài sau Fluoxetin và sau Amitriptylin ở liều khuyến cáo. Ngoài ra, không có sự kéo dài QT nào được mô tả cho đến nay với Citalopram.

Thuốc kháng histamine
Trong một trong những nghiên cứu có đối chứng trường hợp, mức tần số (khoảng tin cậy 95%) của rối loạn nhịp thất trên 10.000 người / năm đã được xác định, ví dụ, đối với Astemizol 8.5 (2.8-26.5), đối với Cetrizin 3.6 (0 .9-14.2) , đối với Loratadin 1.5 (0.2-10.3) và đối với Terfenadin 1.0 (0.3-3.0). Phụ nữ có vẻ nhạy cảm hơn nam giới một chút, với những bệnh nhân> 50 tuổi rõ ràng bị ảnh hưởng nhiều hơn những người trẻ tuổi.
Đánh giá rủi ro của các thuốc kháng histamine H1 thế hệ thứ 2 chủ yếu không gây ồn ào này cũng đã được các tác giả khác chia sẻ. Cần lưu ý đặc biệt là sự phụ thuộc vào liều lượng của những tình trạng này, vì việc tự điều trị bằng thuốc kháng histamine là mối nguy hiểm đặc biệt lớn, vì bệnh nhân được "điều chỉnh" cho đến khi các triệu chứng biến mất hoàn toàn.
Độc tính trên tim của Astemizol dường như do hai chất chuyển hóa chính của nó là Desmethylastemozol và Norastemizol.
Chất mẹ chịu trách nhiệm chính cho các sự cố tim liên quan đến Terfenadin. Điều này cũng được hỗ trợ bởi thực tế là độc tính trên tim được tăng cường bởi các chất ức chế enzym, ví dụ, thuốc kháng sinh macrolide hoặc thuốc chống co giật. Ở nam giới và phụ nữ khỏe mạnh, có thể chứng minh rằng giá trị QTc có thể tương quan thuận với nồng độ Terfenadin và Loratadin trong máu. Nồng độ trong máu tăng khi bổ sung thuốc chống trầm cảm Nefazodon. Sau đó là chất ức chế cytochrome P-450-3A (CYP3A).
Tuy nhiên, hiện tại, việc thiếu độc tính trên tim của Fexofenadin, một chất chuyển hóa của Tefenadin, đã được nghi ngờ. Ở nam giới 67 tuổi, giá trị QTc sau khi tiếp xúc và tái tiếp xúc với Fexofenadin (180 mg / ngày) là 532 ms. - 512ms. Tuy nhiên, các giá trị cơ sở đã được mở rộng một chút (482-494 ms).
Ngoài ra, đáng chú ý là dữ liệu động vật và các quan sát lâm sàng cô lập rằng ngay cả thuốc kháng histamine an thần cổ điển, và trên hết là Diphenhydramine và ở liều cao, thậm chí Hydrozysin, có thể gây kéo dài QT và tái phân cực thất bất thường. Các đặc điểm gây loạn nhịp tim cũng được mô tả đối với Promethazine, Pheniramin và Chlorphenamin. Có thể là với sự chú ý ngày càng tăng, những sự cố như vậy có thể được xác định và phân loại thường xuyên hơn.

kháng sinh macrolide
Từ năm 1970 đến năm 1996, 346 trường hợp rối loạn nhịp tim liên quan đến erythromycin đã được báo cáo cho FDA (58% phụ nữ, 32% nam giới, 10% thiếu dữ liệu). Bốn mươi chín bệnh nhân được báo cáo có rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng (nhịp nhanh thất, TdP, rung thất) và tử vong (33). Các yếu tố nguy cơ chủ yếu là dùng liều cao và tiêm tĩnh mạch.
Erythromycin kéo dài thời gian của điện thế hoạt động phụ thuộc vào liều lượng và làm giảm mức tăng tối đa của điện thế hoạt động trong sợi Purkinje. Các hiệu ứng điện sinh lý này rất giống với các hiệu ứng của Chinidine.
Với Clarithromycin, đã có hai sự cố vào năm 1998 với QT kéo dài và TdP. Ở những người khỏe mạnh, sự kéo dài QT chỉ có ý nghĩa khi kết hợp với Cisaprid prokineticum.
Trong một thí nghiệm trên động vật trên chuột, người ta chỉ ra rằng rõ ràng Roxithromycin và Azithromycin ít gây loạn nhịp tim hơn so với erythromycin hoặc clarithromycin. Vì lý do này, liệu pháp Roxithromycin nên được ưu tiên hơn.

Thuốc ức chế Gyrase
Trong số các fluoroquinolon mới, Grepafloxacin Glaxo Wellcome đã bị rút khỏi thị trường do sự phát triển của TdP. Cũng đã có những báo cáo tương ứng về Sparfloxacin và Moxifloxacin. Zagam không còn được liệt kê trong "Roten Liste 2002".
Đối với thuốc Moxifloxacin (Avalox) cũng được nhà sản xuất ghi rõ những hạn chế sử dụng và chống chỉ định; liều 400 mg / ngày không được vượt quá. Không nên dùng chung với các loại thuốc loạn nhịp tim khác. Không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân rối loạn điện giải và / hoặc nhịp tim chậm.
Có những mô tả riêng về rối loạn nhịp tim khi sử dụng Ofloxacin, Levofloxacin và Enoxacin. Giấy phép cho Clinafloxicin đã bị nhà sản xuất Gödecke (hoặc Parke-Davis) thu hồi do các tác dụng phụ đáng kể, bao gồm cả kéo dài QT.

Chất đồng vận adrenoreceptor beta-2
Một vụ dịch về tử vong do hen suyễn ở Nhật Bản đã được báo cáo vào những năm 1960 liên quan đến Isoprenalin forte. 10 năm sau, hiện tượng tương tự cũng được ghi nhận với Fenoterol (200 mg mỗi bình xịt) ở New Zealand, Sasktchewan (Canada) và Nhật Bản. Các cơ chế của hiệp hội này không được biết đến nhiều. Tuy nhiên, không thể loại trừ những ảnh hưởng đến tim mạch.
Fenoterol, Salbutamol và Terbutalin được so sánh với giả dược ở 8 bệnh nhân hen suyễn trong một nghiên cứu chéo, mù đôi. Giá trị QT kéo dài phụ thuộc vào liều lượng đã được tìm thấy khi sử dụng Fenoterola. Nhỏ hơn một chút, nhưng rõ ràng, là kéo dài QTc với liều cao nhất của Salbutamol và Terbutalin. Gần như với tỷ lệ tương tự, có sự giảm hàm lượng kali trong huyết tương.
Với việc hạn chế sử dụng thuốc chủ vận beta dạng hít, những vấn đề như vậy có thể được giải quyết trong tương lai. Thái độ của các quan chức y tế đối với hiện tượng này khác nhau giữa các nước. Fenoterol không được phép ở Mỹ.

Halofantin
21 người khỏe mạnh nhận được 500 mg Halofantin mỗi ngày trong 42 ngày và được theo dõi thêm 138 ngày. Thời gian bán thải trung bình là 7 + 5 ngày. Có thể chứng minh sự phụ thuộc rõ ràng vào nồng độ kéo dài khoảng QTc.

Cyclophosphamide, Ketoconazole
Liều cao (1400 mg / m2 trong 4 ngày) của Cyclophosphamid gây kéo dài giá trị phân tán QT (43,2-83,2 ms) ở một số bệnh nhân; đồng thời bị suy tim trái cấp tính. Có thể những sự cố này chủ yếu xảy ra khi có thêm tổn thương tim liên quan đến anthracycline.
Ngoài ra, Ketoconazol (200 mg trong 12 giờ trong 5 ngày), một loại thuốc chống co giật, gây ra sự kéo dài nhỏ nhưng đáng kể về giá trị QTc ở những người khỏe mạnh.

Vasodilatatoren
Trước đây cũng được sử dụng làm thuốc giãn mạch, hiện không được bán ở Đức, các chất như Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil có tác dụng nhóm 1A cố hữu phụ thuộc vào liều lượng, có tầm quan trọng lâm sàng đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và có thể gây ra nhịp tim nhanh TdP.

Thuốc đối kháng serotonin
Ngoài ra, trong quá trình điều trị bằng thuốc đối kháng serotonin Ketanserin và Zimedin, thời gian QT kéo dài rõ rệt và nhịp tim nhanh TdP đã được mô tả; và hầu như luôn luôn có sự hiện diện của các yếu tố thuận lợi bổ sung (hạ kali máu, nhịp tim chậm). Cả hai chất đều không được bán ở Đức. Zimedin đã bị bỏ rơi trên toàn thế giới vào năm 1983.

Các yếu tố nguy cơ kéo dài QT và TdP

Nghiện tình dục
Nói chung, phụ nữ có nguy cơ kéo dài QT và TdP cao hơn nam giới (Bảng 3).

Trong số 346 trường hợp rối loạn nhịp tim liên quan đến erythromycin, 58% là phụ nữ và 32% là nam giới (số liệu không có sẵn trong 10%). Tác dụng này đã được xác nhận trên tim thỏ cô lập được tưới máu bằng erythromycin.
Tác dụng này hiện đã được mô tả lại đối với Chinidin. Trong số các nhóm tham gia, trong mọi trường hợp, phụ nữ đã có giá trị QTc cơ bản cao hơn (407 = 7 ms) so với nam giới (395 + 9 ms), thời gian kéo dài do Chinidin gây ra là 42 + 3 ms đến 29 + 3 ms.
Sử dụng thực nghiệm gây ra (Ibutilid chống loạn nhịp 0,003 mg / kg trong 10 phút) kéo dài QT ở phụ nữ, có thể cho thấy rằng những thay đổi lớn nhất được xác định trong nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt (giai đoạn trưởng thành / tăng sinh nang trứng).

Chết đột ngột trong thời thơ ấu
Có những dấu hiệu cho thấy kéo dài khoảng QT ở trẻ sơ sinh 1 tuần tuổi rõ ràng có liên quan đến "hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh". Tuy nhiên, việc kiểm tra điện tâm đồ định kỳ ở trẻ sơ sinh vẫn chưa được khuyến khích.

Thay đổi chất điện giải
Rối loạn điện giải, cho dù do thuốc (ví dụ, thuốc lợi tiểu), hoặc ở dạng bệnh đi kèm như rối loạn chuyển hóa, bệnh thần kinh trung ương, bệnh tim và rối loạn dinh dưỡng có thể làm khởi phát nhịp tim nhanh TdP. Gần đây, QTc kéo dài do hạ calci huyết do suy tuyến cận giáp đã được mô tả ở một bé gái 12 tuổi.
Cần nhắc lại rằng hạ kali máu có thể do thuốc lợi tiểu (Thiazid, Furosemid), Amphotericin B i.v., corticosteroid và lạm dụng Laxanzien. Hạ huyết áp được gọi là "yếu tố nước mềm". Nguyên nhân có thể rất đa dạng, chẳng hạn như khu vực địa lý "nước mềm", thực phẩm thực vật nghèo photphat, phương pháp nấu ăn hiện đại, đồ uống có chứa photphat như cola, đổ mồ hôi quá nhiều (thể thao, tắm hơi), bệnh tật và nhiều loại thuốc.

Nhịp tim chậm
Nhịp tim chậm có xu hướng khởi phát sớm sau khử cực có thể do glycoside tim hoặc thuốc chẹn thụ thể beta gây ra. Nhịp tim nhanh TdP cũng đã được mô tả đối với nhịp tim chậm tăng cường chống loạn nhịp (nhịp tim chậm xoang hoặc blốc AV) và sau khi cắt bỏ bó ở bệnh nhân cuồng nhĩ siêu dẫn nhịp tim nhanh trước phẫu thuật.

Quá liều thuốc
Vì các tác dụng phụ độc hại xảy ra phụ thuộc vào liều lượng, nên quá liều thuốc luôn đi kèm với một nguy cơ cụ thể. Những lý do cho điều này rất đa dạng: do bác sĩ hoặc bệnh nhân dùng quá liều do nhầm lẫn hoàn toàn, dùng thuốc quá liều do đánh giá thấp khi đặt liều hạn chế chức năng thận, gan và / hoặc tuyến giáp. Ở tuổi già, khối lượng phân phối thường giảm đi đóng một vai trò đặc biệt.
Nó cũng có thể quan trọng là đối với nhiều chất có chất chuyển hóa chậm và nhanh. Những người chuyển hóa chậm có nguy cơ cao nhất. Liên quan đến isoenzyme Cytochrome-P-450 ở những người thuộc chủng tộc Da trắng, có 5-8% người bài tiết chậm.
Tương tác thuốc
Vào đầu những năm 1990, rõ ràng là các thuốc chứa terfenadine không chỉ chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan nặng, mà còn sử dụng đồng thời với các thuốc khác, chẳng hạn như Ketoconazol hoặc các kháng sinh macrolid như erythromycin, Josamycin, Troleandomycin, có thể liên quan đến Rối loạn nhịp thất có nguy cơ cao đe dọa tính mạng. Sau đó, các phát hiện tương ứng lại được mô tả, ví dụ, sự kéo dài QTc ở những người khỏe mạnh khi kết hợp Cisaprid với Clarithromycin mạnh hơn đáng kể so với khi sử dụng từng chất riêng biệt.
Các chất ức chế enzym bao gồm các loại kháng sinh macrolid khác nhau, đặc biệt là Erythromycin, Clarithromicin và Troleandomycin (và ngược lại, không phải Rqxithromycin, Rulid), Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Azol-Antmycotica, ví dụ như Fluvoxamin, Fluoxetin, chất ức chế HIV protease, ví dụ Indinavir, Relfinavir, Nelfinavir, Nelf chất đối kháng thụ thể H2 (nhưng không phải Famotidin), và chất ức chế HMG-CoA reductase Lovastatin, ức chế isoenzyme CYP3A4; ở đây Pravastatin có thể là một giải pháp thay thế.
Sự quan tâm ngày càng tăng là thực tế là nước bưởi ức chế sự chuyển hóa của nhiều chất được chuyển hóa bởi CYP3A4, chẳng hạn như Dihydropyridine-chất đối kháng canxi, Cyc-losporin, Midazolam, Triazolam, Terfenadin và Amiodaron. Nó cũng có thể dẫn đến các biến chứng.

Sự kết luận
Nếu bệnh nhân phát triển TdP trong quá trình điều trị đang diễn ra, tất cả các thuốc nghi ngờ nên được ngừng sử dụng và khắc phục mọi bất thường về điện giải. Nếu không có thuốc thay thế, nhưng cần phải thực hiện lựa chọn liều lượng rất cẩn thận cho từng cá nhân, có tính đến tình trạng bệnh đi kèm và tình trạng hài của bệnh nhân. Một sự cố liên quan phải được báo cáo cho ủy ban dược lý của Hiệp hội Bác sĩ Đức hoặc cho ngành dược phẩm.

Hội chứng qt dài là một tình trạng tim gây ra rối loạn nhịp tim không kiểm soát. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của những cái chết không rõ nguyên nhân, ảnh hưởng đến khoảng 1 trong mỗi 2.000 người.

Những người mắc hội chứng QT dài có khiếm khuyết về cấu trúc trong các kênh ion của cơ tim. Một khiếm khuyết trong các kênh ion này gây ra sự bất thường trong hệ thống dẫn điện của tim. Dị tật về tim này khiến họ dễ bị rối loạn nhịp tim (loạn nhịp tim) không kiểm soát được, nhanh và thất thường.

Với mỗi nhịp tim, một xung tín hiệu điện được truyền từ trên xuống dưới. Một tín hiệu điện khiến tim co bóp và bơm máu. Mô hình này ở mỗi nhịp tim có thể được nhìn thấy trên điện tâm đồ dưới dạng năm sóng riêng biệt: P, Q, R, S, T.

Khoảng QT là phép đo thời gian từ khi bắt đầu sóng Q đến sóng T, là thời gian cơ tim giãn ra sau khi co bóp để bơm máu.

Ở những người bị hội chứng qt dài, khoảng thời gian này dài hơn bình thường, nó làm rối loạn nhịp tim, gây ra loạn nhịp tim.

Ít nhất 17 gen được biết là nguyên nhân gây ra hội chứng QT dài. Các đột biến trong các gen này có liên quan đến cấu trúc và chức năng của các kênh ion. Có 17 loại hội chứng QT dài, mỗi loại liên kết với một gen duy nhất.

Chúng được đánh số liên tục là LQT1 (loại 1), LQT2 (loại 2), v.v.

LQT1 đến LQT15 được gọi là hội chứng Romano-Ward và được di truyền theo kiểu trội nhiễm sắc thể. Trong di truyền trội trên NST thường, đột biến một bản sao của gen là đủ để gây ra rối loạn này.

Một dạng hiếm gặp của hội chứng qt dài, được gọi là hội chứng Jervell và Lange-Nielsen, có liên quan đến bệnh điếc bẩm sinh. Nó có hai loại: JLN1 và JLN2, tùy thuộc vào gen liên quan.

Hội chứng Jervell và Lange-Nielsen di truyền theo kiểu lặn trên NST thường, có nghĩa là cả hai bản sao của gen phải bị đột biến để gây ra tình trạng này.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Hội chứng qt dài thường được di truyền, có nghĩa là nó được gây ra bởi một đột biến ở một trong 17 gen. Đôi khi nó được gây ra bởi một loại thuốc.

Hơn 17 loại thuốc, bao gồm một số loại thông thường, có thể kéo dài khoảng QT ở người khỏe mạnh. Một số trong số này bao gồm:

• thuốc chống loạn nhịp tim: Sotalol, Amiodarone, Dofetilide, quinidine, procainamide, disopyramide;
• Thuốc kháng sinh: erythromycin, clarithromycin, levofloxacin;
• : Amitriptyline, Doxepin, desipramine, clomipramine, imipramine;
• Thuốc chống loạn thần: thioridazine, chlorpromazine, haloperidol, Prochlorpherazine, fluphenazine;
• Thuốc kháng histamine: terfenadine, astemizole;
• Thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị cholesterol và một số loại thuốc chữa bệnh tiểu đường.

Để tìm hiểu thêm Dấu hiệu, cách điều trị và tiên lượng của hội chứng Waterhouse Friederiksen trong nhiễm não mô cầu ở trẻ em

Các yếu tố rủi ro

Có nhiều yếu tố xác định nguy cơ mắc hội chứng QT dài của một người.

Bạn có thể gặp rủi ro nếu:

• Bạn hoặc thành viên trong gia đình có tiền sử ngất xỉu hoặc co giật không rõ nguyên nhân, đuối nước hoặc suýt chết đuối, tai nạn hoặc tử vong không rõ nguyên nhân, ngừng tim khi còn trẻ.
• Người thân của bạn đã được chẩn đoán mắc hội chứng QT dài.
• Bạn đang dùng thuốc gây ra nó.
• Nếu bạn có lượng canxi, kali hoặc magiê trong máu thấp.

Những người mắc phải tình trạng này thường không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai. Vì vậy, điều quan trọng là phải xem xét các yếu tố nguy cơ chính để đảm bảo chẩn đoán chính xác.

Triệu chứng

Các triệu chứng của hội chứng qt dài thường gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, chúng có thể bắt đầu bất cứ lúc nào trong cuộc đời của một người từ khi sinh ra cho đến khi về già, hoặc không bao giờ xảy ra. Các triệu chứng này bao gồm:

• Ngất xỉu: Mất ý thức là triệu chứng phổ biến nhất. Nó xảy ra khi nguồn cung cấp máu lên não bị hạn chế do nhịp tim thất thường tạm thời.
• Co giật: Khi tim liên tục đập thất thường trong thời gian dài, não bị thiếu oxy dẫn đến co giật.
• Đột tử: Nếu tim không trở lại nhịp bình thường ngay sau khi bị rối loạn nhịp tim, nó có thể dẫn đến đột tử.
• Rối loạn nhịp tim khi ngủ: Những người mắc hội chứng QT dài loại 3 có thể bị nhịp tim bất thường khi ngủ.

Chẩn đoán

Không phải tất cả mọi người đều xuất hiện các triệu chứng của tình trạng này, gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Vì vậy, điều quan trọng là sử dụng kết hợp các phương pháp để xác định các cá nhân mắc hội chứng qt dài.

Một số phương pháp dùng để chẩn đoán:

• Điện tâm đồ (ECG);
• Tiền sử y tế và gia đình;
• Kết quả xét nghiệm di truyền.

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ phân tích hoạt động điện của tim, giúp xác định khoảng thời gian. Điều này được thực hiện trong khi người đó đang nghỉ ngơi hoặc trong khi tập thể dục tại chỗ. Thử nghiệm này được thực hiện nhiều lần, vì hoạt độ điện có thể thay đổi theo thời gian.

Một số bác sĩ gắn máy theo dõi tim có thể đeo vào cơ thể để theo dõi hoạt động của tim trong 24 đến 48 giờ.

Tiền sử y tế và gia đình

Tiền sử bệnh, tiền sử gia đình về các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng QT dài có thể giúp xác định khả năng mắc bệnh. Vì vậy, bác sĩ kiểm tra tiền sử gia đình chi tiết của ba thế hệ để đánh giá nguy cơ.

Kết quả di truyền

Một xét nghiệm di truyền được thực hiện để kiểm tra xem có đột biến trong gen liên quan đến hội chứng qt dài hay không.

Sự đối xử

Mục tiêu của điều trị là ngăn ngừa loạn nhịp tim và ngất. Nó có thể khác nhau giữa các cá nhân, tùy thuộc vào tiền sử ngất và ngừng tim đột ngột trước đó, loại hội chứng QT và tiền sử gia đình.
Những lựa chọn điều trị:

Để tìm hiểu thêm Hội chứng Rett là gì?

Chuẩn bị

Thuốc chẹn beta, loại thuốc ngăn tim đập với tốc độ cao, được kê đơn để ngăn ngừa loạn nhịp tim. Trong một số trường hợp, thuốc bổ sung kali và dầu cá được kê đơn để giúp duy trì nhịp tim đều đặn.

Thiết bị cấy ghép

Máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim cấy ghép (ICD) là những thiết bị nhỏ giúp kiểm soát nhịp tim của bạn. Chúng được cấy dưới da vú hoặc dạ dày bằng một thủ thuật nhỏ.

Nếu họ phát hiện ra bất kỳ sự bất thường nào trong nhịp tim, họ sẽ gửi các xung điện để dạy tim điều chỉnh lại nhịp của nó.

Ca phẫu thuật

Ở một số người, các dây thần kinh gửi thông điệp đến tim đập nhanh hơn được phẫu thuật cắt bỏ. Điều này ngăn ngừa nguy cơ đột tử.

Làm thế nào để ngăn chặn

Hội chứng qt dài là một tình trạng kéo dài suốt đời, nguy cơ ngất xỉu hoặc ngừng tim đột ngột không bao giờ biến mất. Tuy nhiên, có một số lựa chọn phòng ngừa mà mọi người có thể kết hợp vào cuộc sống của mình để giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến hội chứng.

Để ngăn ngừa nhịp tim bất thường, bạn nên:

• Tránh các hoạt động có thể gây ra nhịp tim bất thường. Ví dụ, nên tránh các bài tập thể dục gắng sức như bơi lội vì nó gây ra rối loạn nhịp tim.
• Thuốc gây loạn nhịp tim không nên dùng cho những người mắc hội chứng QT dài. Hỏi bác sĩ để biết danh sách các loại thuốc cần tránh.
• Nếu bạn có máy tạo nhịp tim hoặc ICD được cấy ghép, hãy cẩn thận khi chơi thể thao, không di chuyển thiết bị khỏi vị trí của bạn.
• Hãy cho những người bạn gặp thường xuyên biết về tình trạng của bạn để họ có thể giúp bạn nếu có trường hợp khẩn cấp.
• Gặp bác sĩ tim mạch của bạn thường xuyên.

• Nhận biết cơ thể của bạn: tiếp tục kiểm tra các triệu chứng, đi khám bác sĩ nếu bạn nhận thấy bất cứ điều gì bất thường.
• Thăm khám bác sĩ thường xuyên: làm theo lời khuyên cẩn thận.
• Duy trì lối sống lành mạnh, tránh hút thuốc lá, uống rượu bia để tránh nguy cơ mắc bệnh tim.
• Giảm các hoạt động thể thao: Tránh hoặc giảm các hoạt động thể thao khiến nhịp tim dao động liên tục.
• Thuốc: Phải hết sức thận trọng để tránh các loại thuốc gây ra hội chứng QT kéo dài. Bạn phải nói với tất cả các bác sĩ mà bạn gặp về tình trạng của mình để họ không kê cho bạn những loại thuốc có thể gây rối loạn nhịp tim.

Nếu tôi có một nhịp tim, nó có nghĩa là gì?

Đánh trống ngực là cảm giác tim đập nhanh. Nó không nhất thiết là một triệu chứng của rối loạn nhịp tim. Nếu bạn cảm thấy cảm giác này, hãy kiểm tra với bác sĩ tim mạch của bạn.

Hội chứng khoảng QT dài (LQT) là một bệnh lý tim bẩm sinh hoặc mắc phải, được đặc trưng bởi sự kéo dài của khoảng thời gian tương ứng bởi sự xuất hiện lặp đi lặp lại của ngất và nguy cơ đột tử cao do sự phát triển của rối loạn nhịp tim ác tính. Các biến thể bẩm sinh của hội chứng xảy ra ở tất cả các dân tộc với tần suất từ ​​1: 2000 đến 1: 2500. Phụ nữ có phần dễ bị chứng này hơn. Tỷ lệ lưu hành của hội chứng mắc phải từ 2,5 đến 4 trường hợp trên 1 triệu người. Trong bài viết của chúng tôi, chúng tôi sẽ xem xét tại sao LQT xảy ra, những triệu chứng nó gây ra, tại sao nó nguy hiểm và làm thế nào để điều trị nó.

Căn bệnh này được biết đến từ cuối thế kỷ 19, khi quan sát thấy một bé gái bị điếc bẩm sinh và thường xuyên ngất xỉu khi bị kích động mạnh lần đầu tiên được mô tả trong tài liệu y khoa (1856, Meissner). Sau đó, bức ảnh điện tâm đồ của ông đã được tiết lộ (1953, Moller). Hiện tại, việc nghiên cứu về hội chứng này và tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả nó vẫn tiếp tục.

Nguyên nhân của hội chứng bẩm sinh

Biến thể di truyền của hội chứng này dựa trên các đột biến trong gen mã hóa chức năng của các phân tử protein của các kênh ion trong cơ tim. Hiện tại, hơn 180 đột biến như vậy được biết đến trong 7 gen, nằm trên các nhiễm sắc thể thứ 3, 7, 11 và 21. Trong hầu hết các trường hợp, chúng làm gián đoạn hoạt động của các kênh kali và natri, ít thường xuyên hơn - kênh canxi và các protein xây dựng cụ thể. Điều này dẫn đến sự gia tăng thời gian của điện thế hoạt động trong tế bào cơ tim, bắt đầu xuất hiện nhịp nhanh thất kiểu "pirouette", có thể chuyển thành.

Các quá trình khử cực và tái phân cực, xảy ra do sự di chuyển của các chất điện phân vào tế bào từ không gian ngoại bào và trở lại, phản ánh khoảng QT trên điện tâm đồ, được kéo dài trong bệnh lý này.

Trong thực hành lâm sàng, có 3 biến thể chính của hội chứng di truyền:

• Romano-Ward (đặc trưng bởi kéo dài QT biệt lập, được truyền từ bố mẹ mang gen trội);
• Jervell-Lange-Nielsen (di truyền theo kiểu lặn trên NST thường và có liên quan đến điếc bẩm sinh);
• biến thể trội autosomal với các biểu hiện ngoài tim.

Cuối cùng trong số chúng có thể tự biểu hiện dưới dạng:

• Hội chứng Andersen-Tavila (QT kéo dài kết hợp với sóng U rõ rệt, nhịp nhanh thất, bất thường trong sự phát triển của hệ xương, liệt chu kỳ tăng hoặc hạ kali máu);
• Hội chứng Timothy (toàn thân, dị tật tim bẩm sinh, các rối loạn dẫn truyền khác nhau, nguy cơ đột tử rất cao).

Hình thức nhận được

Trước đây người ta tin rằng sự xuất hiện của hội chứng LQT mắc phải có liên quan đến trục trặc của các kênh ion, nguyên nhân không phải do đột biến mà do ảnh hưởng của bất kỳ yếu tố bên ngoài hoặc bên trong. Tuyên bố này là đúng, nhưng nó đã được chứng minh rằng một khiếm khuyết di truyền góp phần vào sự phát triển của quá trình bệnh lý. Đồng thời, hội chứng mắc phải rất khó phân biệt với bệnh lý bẩm sinh, vì chúng có nhiều điểm chung. Thông thường, bệnh lý này không được chú ý trong một thời gian dài và tự biểu hiện trong các điều kiện bất lợi, ví dụ, dưới ảnh hưởng của căng thẳng hoặc gắng sức. Các yếu tố góp phần kéo dài khoảng QT bao gồm:

• đang dùng thuốc (chúng tôi sẽ xem xét những thuốc nào dưới đây);
• rối loạn điện giải (thiếu kali, natri, magie);
• rối loạn nhịp tim;
• bệnh của hệ thần kinh (chấn thương, nhiễm trùng, khối u);
• thay đổi tình trạng nội tiết tố (, bệnh lý của tuyến giáp hoặc tuyến thượng thận);
• nghiện rượu;
• chết đói, v.v.

Đặc biệt nguy hiểm là sự tiếp xúc của một sinh vật nhạy cảm với một số yếu tố nguy cơ.

Các nhóm thuốc có thể ảnh hưởng đến độ dài của khoảng QT

Do thực tế là hội chứng LQT có thể do tiếp xúc trực tiếp với thuốc và việc hủy bỏ thuốc thường dẫn đến việc bình thường hóa tất cả các chỉ số, chúng ta hãy xem xét kỹ hơn loại thuốc nào có thể thay đổi độ dài của khoảng QT:

• (amiodarone, novocainamide, sotalol, propafenone, disopyramide);
• kháng sinh (erythromycin, spiramycin, clarithromycin, isoniazid);
• (ebastine, astemizole);
• thuốc mê;
• thuốc hạ sốt (fluconazole, ketoconazole);
• thuốc chống ung thư;
• thuốc hướng thần (droperidol, amitriptylin);
• (indapamide), v.v.

Chúng không thể được kê cho những người đã kéo dài khoảng thời gian này. Và với sự xuất hiện muộn của căn bệnh, vai trò của họ như một nhân tố kích động nhất thiết phải bị loại trừ.

Biểu hiện lâm sàng

Hình ảnh lâm sàng của hội chứng được đặc trưng bởi tính đa hình của các triệu chứng. Mức độ nghiêm trọng của chúng có thể thay đổi từ chóng mặt nhẹ đến mất ý thức và đột tử. Đôi khi dấu hiệu sau có thể đóng vai trò là dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Các biểu hiện điển hình nhất của bệnh lý này là:

• từng cơn mất ý thức;
• điếc bẩm sinh;
• những trường hợp đột tử trong gia đình;
• thay đổi trên điện tâm đồ (QT hơn 450 ms, thay đổi sóng T, nhịp nhanh thất kiểu "pirouette",).

Với các biến thể bẩm sinh của hội chứng, chỉ những triệu chứng đặc trưng của nó mới có thể được phát hiện.

Cần lưu ý rằng các tình trạng ngất trong bệnh lý này có các đặc điểm riêng của chúng:

• xảy ra trong bối cảnh căng thẳng, dưới tác động của các kích thích âm thanh mạnh (đồng hồ báo thức, cuộc gọi điện thoại), hoạt động thể chất, thể thao (bơi, lặn), khi thức giấc mạnh sau giấc ngủ đêm, ở phụ nữ - sau khi sinh con;
• sự hiện diện của các triệu chứng trước khi mất ý thức (, suy nhược nghiêm trọng, ù tai, thâm quầng trong mắt, cảm giác, nặng sau xương ức);
• phục hồi ý thức nhanh chóng với một kết quả thuận lợi;
• thiếu chứng hay quên và thay đổi nhân cách (như trong bệnh động kinh).

Đôi khi mất ý thức có thể kèm theo co giật và đi tiểu không tự chủ. Trong những trường hợp như vậy, chẩn đoán phân biệt với co giật động kinh được thực hiện.

Diễn biến của quá trình bệnh lý ở mỗi bệnh nhân có thể có những khác biệt nhất định. Nó phụ thuộc cả vào kiểu gen và điều kiện sống. Các tùy chọn sau được coi là phổ biến nhất:

• ngất xảy ra trong bối cảnh kéo dài khoảng QT;
• sự kéo dài cô lập của khoảng này;
• ngất khi không có thay đổi điện tâm đồ;
• hoàn toàn không có triệu chứng (nguy cơ cao không có biểu hiện kiểu hình của bệnh).

Diễn biến bất lợi nhất là phức tạp bởi sự phát triển của rung thất và ngừng tim.

Với các biến thể bẩm sinh của bệnh, ngất xỉu xảy ra ở thời thơ ấu (5-15 tuổi). Hơn nữa, sự xuất hiện của chúng ở trẻ em mẫu giáo là một dấu hiệu tiên lượng không thuận lợi. Và nhịp nhanh thất kịch phát, cần được cấp cứu sẽ làm tăng khả năng bị ngừng tim lần thứ hai trong tương lai gần gấp 10 lần.

Những bệnh nhân không có triệu chứng mắc hội chứng QT dài có thể không biết về chẩn đoán của họ và có tuổi thọ bình thường, nhưng lại truyền đột biến cho con cái của họ. Dòng chảy này được quan sát rất thường xuyên.

Nguyên tắc chẩn đoán

Chẩn đoán hội chứng dựa trên dữ liệu lâm sàng và kết quả điện tâm đồ. Theo dõi Holter cung cấp thêm thông tin cho bác sĩ.

Xét thấy không phải lúc nào cũng dễ dàng chẩn đoán, các tiêu chuẩn chẩn đoán chính và phụ đã được phát triển. Sau này bao gồm:

• mất thính giác từ khi sinh ra
• sự biến thiên của sóng T trong các đạo trình khác nhau (trên điện tâm đồ);
• vi phạm các quá trình tái phân cực cơ tim của tâm thất;
• nhịp tim thấp.

Các tiêu chí chính bao gồm:

• kéo dài khoảng QT đã hiệu chỉnh trên 450 ms khi nghỉ;
• các đợt mất ý thức;
• các trường hợp ốm đau trong gia đình.

Chẩn đoán được coi là đáng tin cậy khi có hai tiêu chí chính hoặc một tiêu chí chính và hai tiêu chí phụ.

Sự đối xử

Hướng điều trị chính của những bệnh nhân này là ngăn ngừa rối loạn nhịp tim ác tính và ngừng tim.

Tất cả các cá nhân có khoảng QT dài nên tránh:

• tình huống căng thẳng;
• chơi thể thao;
• gắng sức nặng;
• dùng thuốc làm tăng độ dài của khoảng thời gian này.

Trong số các loại thuốc điều trị hội chứng này, những loại thuốc sau thường được kê đơn:

• thuốc chẹn β;
• các chế phẩm của magiê và kali;
• mexiletine hoặc flecainide (liều thấp).

Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả, phải dùng đến biện pháp khử giao cảm hoặc cấy máy khử rung tim. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ đột tử do tim cao và đang được hồi sức.

Làm bài kiểm tra trực tuyến (kỳ thi) về chủ đề này ...

Khoảng QT(tâm thu điện tâm thất) - thời gian từ khi bắt đầu phức hợp QRT đến khi kết thúc sóng T. Khoảng QT phụ thuộc vào giới tính, tuổi (ở trẻ em, khoảng thời gian này ngắn hơn), và nhịp tim.

Bình thường, khoảng QT là 0,35-0,44 s (17,5-22 tế bào). Khoảng QT là một giá trị không đổi cho tốc độ nhịp điệu (riêng cho nam và nữ). Có những bảng đặc biệt trình bày các tiêu chuẩn QT cho một giới tính và nhịp điệu nhất định. Nếu kết quả trên điện tâm đồ vượt quá 0,05 giây (2,5 ô) của giá trị bảng, thì họ nói về việc kéo dài tâm thu điện của tâm thất, đây là một dấu hiệu đặc trưng của chứng xơ cứng tim.

Theo công thức Bazett, có thể xác định khoảng QT ở một bệnh nhân nhất định là bình thường hay bệnh lý (khoảng QT được coi là bệnh lý khi giá trị vượt quá 0,42):

QT = QT(đo bằng ECG, giây) / √ (R-R)(khoảng thời gian, được đo bằng ECG, giữa hai sóng R liền kề, giây)

Ví dụ, giá trị QT được tính toán cho ECG được hiển thị ở bên phải (được tính từ đạo trình tiêu chuẩn II:

• Khoảng QT là 17 ô (0,34 giây).
• Khoảng cách giữa hai bụng sóng R là 46 ô (0,92 giây).
• Căn bậc hai của 0,92 = 0,96.
• QT = 0,34 / 0,96 = 0,35

TẠI Trong những năm gần đây, trong lâm sàng tim mạch, vấn đề kéo dài khoảng QT đã được các nhà nghiên cứu trong và ngoài nước chú ý như một yếu tố dẫn đến đột tử. Xác định rằng cả dạng kéo dài khoảng QT bẩm sinh và mắc phải đều là những yếu tố dự báo rối loạn nhịp tim gây tử vong do đó, dẫn đến cái chết đột ngột của bệnh nhân.

Hội chứng khoảng QT dài là sự kết hợp của khoảng QT kéo dài trên điện tâm đồ tiêu chuẩn và nhịp nhanh thất đa hình đe dọa tính mạng (xoắn đỉnh - "pirouette"). Các cơn nhịp nhanh thất kịch phát kiểu "pirouette" được biểu hiện trên lâm sàng bằng các cơn mất ý thức và thường kết thúc bằng rung thất, đây là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến đột tử.

Thời gian của khoảng QT phụ thuộc vào nhịp tim và giới tính của bệnh nhân. Do đó, không phải giá trị tuyệt đối mà là giá trị hiệu chỉnh của khoảng QT (QTc), được tính theo công thức Bazett, được sử dụng.

trong đó: RR là khoảng cách giữa các sóng R liền kề trên ECG tính bằng giây;

K = 0,37 đối với nam và K = 0,40 đối với nữ.

Sự kéo dài của khoảng QT được chẩn đoán nếu thời gian của QTc vượt quá 0,44 s.

Trong những năm gần đây, người ta chú ý nhiều đến việc nghiên cứu sự biến thiên (độ phân tán) của khoảng QT, một dấu hiệu đánh dấu tính không đồng nhất của các quá trình tái phân cực, vì sự phân tán gia tăng của khoảng QT cũng là một yếu tố dự báo sự phát triển của một số rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, bao gồm cả đột tử. Độ phân tán của khoảng QT là hiệu số giữa giá trị lớn nhất và nhỏ nhất của khoảng QT đo được trong 12 đạo trình điện tâm đồ tiêu chuẩn: D QT = QT max - QT min.

Phương pháp phổ biến nhất để phát hiện phương sai QT là ghi điện tâm đồ chuẩn trong 3-5 phút với tốc độ ghi 25 mm / giờ. Theo dõi Holter của điện tâm đồ cũng được sử dụng, cho phép phân tích các biến động về sự phân tán của QTc (QTcd) trong ngày. Tuy nhiên, một số khía cạnh phương pháp luận của phương pháp này đang được phát triển. Do đó, không có sự nhất trí về giới hạn trên của các giá trị bình thường của độ phân tán của khoảng QT đã hiệu chỉnh. Theo một số tác giả, QTcd lớn hơn 45 là yếu tố dự báo nhịp nhanh thất, các nhà nghiên cứu khác cho rằng giới hạn trên của QTcd bình thường là 70 ms và thậm chí 125 ms.

Có hai cơ chế bệnh sinh được nghiên cứu nhiều nhất của rối loạn nhịp tim trong hội chứng QT dài. Ngày thứ nhất - cơ chế "rối loạn trong tim" tái cực cơ tim , cụ thể là, sự tăng nhạy cảm của cơ tim với tác dụng gây loạn nhịp tim của catecholamine. Cơ chế sinh lý bệnh thứ hai là sự mất cân bằng của nội tâm cảm thông (giảm nội cảm giao cảm bên phải do hạch sao bên phải yếu hoặc kém phát triển). Khái niệm này được hỗ trợ bởi các mô hình động vật (kéo dài khoảng QT sau khi cắt đốt xương bên phải) và kết quả của cắt xương bên trái trong điều trị các dạng kéo dài khoảng QT kháng thuốc.

Căn nguyên của hội chứng QT dài

Ở những người khỏe mạnh khi nghỉ ngơi, chỉ có một chút thay đổi nhỏ trong các quá trình tái phân cực, do đó sự phân tán của khoảng QT là tối thiểu. Nguyên nhân kéo dài khoảng QT có điều kiện được chia thành 2 nhóm - bẩm sinh và mắc phải.

hình thức bẩm sinh

Các dạng bẩm sinh của hội chứng kéo dài QT đang trở thành một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em. Tỷ lệ tử vong ở các dạng bẩm sinh không được điều trị của hội chứng này lên tới 75%, trong khi 20% trẻ em tử vong trong vòng một năm sau lần mất ý thức đầu tiên và khoảng 50% trong thập kỷ đầu tiên của cuộc đời. Các dạng bẩm sinh của hội chứng QT dài bao gồm hội chứng Gervell và Lange-Nielsen và hội chứng Romano-Ward. Hội chứng Gervell và Lange-Nielsen - một bệnh hiếm gặp, có kiểu di truyền lặn trên NST thường và là sự kết hợp của đột biến điếc bẩm sinh với sự kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ, các đợt mất ý thức và thường kết thúc bằng cái chết đột ngột của trẻ em trong thập kỷ đầu đời . Hội chứng Romano-Ward có kiểu di truyền trội trên NST thường với tần số quần thể là 1: 10.000-1: 15.000 và thâm nhập gen là 0,9. Nó có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự: rối loạn nhịp tim, trong một số trường hợp có mất ý thức trên nền của khoảng QT kéo dài ở trẻ em không bị khiếm thính và khả năng nói.

Tần suất phát hiện khoảng QT kéo dài ở trẻ em tuổi đi học bị đột biến điếc bẩm sinh trên điện tâm đồ tiêu chuẩn đạt 44%, trong khi gần một nửa trong số họ (khoảng 43%) có các giai đoạn mất ý thức và nhịp tim nhanh kịch phát. Với việc theo dõi điện tâm đồ 24 giờ, gần 30% trong số họ có cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát, khoảng 1/5 có cơn nhịp nhanh thất “chạy” kiểu “pirouette”.

Một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề xuất để chẩn đoán các dạng hội chứng QT bẩm sinh trong trường hợp kéo dài giới hạn và / hoặc không có triệu chứng. Tiêu chí "lớn" là QT kéo dài hơn 0,44 ms, tiền sử từng đợt mất ý thức và sự hiện diện của hội chứng khoảng QT dài ở các thành viên trong gia đình. Tiêu chí "nhỏ" là mất thính giác thần kinh nhạy cảm bẩm sinh, các đợt sóng T xen kẽ, nhịp tim chậm (ở trẻ em) và tái phân cực thất bất thường. Khoảng QT kéo dài đáng kể, kịch phát nhịp tim nhanh xoắn đỉnh và các cơn ngất có giá trị chẩn đoán cao nhất.

Hội chứng QT dài bẩm sinh là một rối loạn không đồng nhất về mặt di truyền liên quan đến hơn 5 locus nhiễm sắc thể khác nhau. Ít nhất 4 gen đã được xác định xác định sự phát triển bẩm sinh kéo dài khoảng QT.

Dạng hội chứng QT dài phổ biến nhất ở thanh niên là sự kết hợp của hội chứng này với sa van hai lá . Tần suất phát hiện kéo dài khoảng QT ở những người bị sa van hai lá và / hoặc van ba lá đạt 33%. Theo hầu hết các nhà nghiên cứu, sa van hai lá là một trong những biểu hiện của bệnh thiểu sản mô liên kết bẩm sinh. Trong số các biểu hiện khác của “sự yếu kém của mô liên kết” là sự giãn rộng của da, cơ thể suy nhược, biến dạng lồng ngực phễu, cong vẹo cột sống, bàn chân bẹt, hội chứng vận động khớp, cận thị, giãn tĩnh mạch, thoát vị. Một số nhà nghiên cứu đã xác định được mối liên hệ giữa sự gia tăng biến thiên của khoảng QT và độ sâu của sa và / hoặc sự hiện diện của những thay đổi cấu trúc (thoái hóa cơ) của van hai lá. Một trong những lý do chính cho sự hình thành kéo dài QT ở những người bị sa van hai lá là sự thiếu hụt magiê mắc phải hoặc được xác định trước về mặt di truyền.

Các biểu mẫu thu được

Việc kéo dài khoảng QT có thể xảy ra với xơ vữa động mạch hoặc sau nhồi máu cơ tim, với bệnh cơ tim, chống lại và sau viêm cơ hoặc màng ngoài tim. Sự gia tăng sự phân tán của khoảng QT (hơn 47 ms) cũng có thể là một yếu tố dự báo sự phát triển của ngất do loạn nhịp ở bệnh nhân bệnh tim động mạch chủ.

Không có sự nhất trí về giá trị tiên lượng của sự gia tăng phân tán khoảng QT ở bệnh nhân xơ cứng tim sau nhồi máu: một số tác giả đã tiết lộ ở những bệnh nhân này có mối liên hệ rõ ràng giữa sự gia tăng thời gian và sự phân tán của khoảng QT (trên điện tâm đồ. ) và nguy cơ phát triển các cơn nhịp nhanh thất, các nhà nghiên cứu khác đã không tìm thấy một mô hình như vậy. Trong trường hợp độ phân tán của khoảng QT không tăng lên ở những bệnh nhân bị xơ cứng tim sau nhồi máu khi nghỉ ngơi, thông số này nên được đánh giá trong một bài kiểm tra gắng sức. Ở những bệnh nhân bị xơ cứng tim sau nhồi máu, việc đánh giá sự phân tán QT dựa trên nền của các bài kiểm tra gắng sức được nhiều nhà nghiên cứu coi là có nhiều thông tin hơn để xác minh nguy cơ loạn nhịp thất.

Khoảng QT kéo dài cũng có thể được quan sát thấy trong nhịp tim chậm xoang, blốc nhĩ thất, suy mạch máu não mãn tính và u não. Các trường hợp kéo dài QT cấp tính cũng có thể xảy ra với chấn thương (ngực, sọ não).

Bệnh lý thần kinh tự chủ cũng làm tăng khoảng QT và sự phân tán của nó, do đó các hội chứng này xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường týp I và týp II.

Việc kéo dài khoảng QT có thể xảy ra khi mất cân bằng điện giải với hạ kali máu, hạ calci huyết, hạ magnesi huyết. Những tình trạng như vậy xảy ra dưới ảnh hưởng của nhiều lý do, ví dụ, khi sử dụng lâu dài thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thuốc lợi tiểu quai (furosemide). Mô tả sự phát triển của nhịp nhanh thất kiểu "pirouette" trên cơ sở kéo dài khoảng QT với kết quả tử vong ở những phụ nữ đang ăn kiêng ít protein để giảm trọng lượng cơ thể.

Khoảng QT có thể được kéo dài khi sử dụng liều điều trị của một số loại thuốc, đặc biệt, quinidine, novocainamide, các dẫn xuất phenothiazine. Sự kéo dài tâm thu điện của tâm thất có thể được quan sát thấy trong trường hợp ngộ độc thuốc và các chất có tác dụng gây độc cho tim và làm chậm quá trình tái phân cực. Ví dụ, pahikarpin ở liều độc, một số alkaloid ngăn chặn sự vận chuyển tích cực của các ion vào tế bào cơ tim, và cũng có tác dụng làm nghẽn hạch. Cũng có trường hợp kéo dài khoảng QT trong trường hợp ngộ độc barbiturat, thuốc trừ sâu lân hữu cơ, thủy ngân.

Quan tâm là dữ liệu về nhịp sinh học của phương sai QT thu được từ theo dõi Holter điện tâm đồ. Người ta thấy sự gia tăng đáng kể sự phân tán khoảng QT vào ban đêm và sáng sớm, có thể làm tăng nguy cơ đột tử vào thời điểm này ở những bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch khác nhau (thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim, suy tim, v.v.). Người ta tin rằng sự gia tăng phân tán khoảng QT vào ban đêm và buổi sáng có liên quan đến sự gia tăng hoạt động giao cảm vào thời điểm này trong ngày.

Đó là kiến ​​thức phổ biến QT kéo dài trong thiếu máu cơ tim cấp tính và nhồi máu cơ tim . Khoảng QT tăng dai dẳng (hơn 5 ngày), đặc biệt khi kết hợp với ngoại tâm thu thất sớm, tiên lượng không thuận lợi. Những bệnh nhân này cho thấy nguy cơ đột tử tăng lên đáng kể (gấp 5-6 lần).

Với sự phát triển của thiếu máu cơ tim cấp tính, sự phân tán của khoảng QT cũng tăng lên đáng kể. Nó đã được thiết lập rằng sự phân tán của khoảng QT tăng lên trong những giờ đầu tiên của nhồi máu cơ tim cấp tính. Không có sự nhất trí về mức độ phân tán của khoảng QT, đây là một yếu tố tiên đoán rõ ràng về đột tử ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Người ta đã chứng minh rằng trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành trước, độ phân tán trên 125 ms là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi, cho thấy nguy cơ tử vong cao. Một số tác giả đã tiết lộ sự gia tăng đáng kể hơn trong sự phân tán QT trong quá trình tái tưới máu (sau nong mạch vành). Tuy nhiên, ngược lại, các nhà nghiên cứu khác lại phát hiện thấy sự giảm phương sai QT trong quá trình tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, và sự gia tăng phương sai QT được ghi nhận trong những trường hợp không đạt được tái tưới máu. Do đó, một số tác giả khuyến nghị sử dụng sự giảm phương sai QT như một dấu hiệu của sự tái tưới máu thành công. Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, nhịp sinh học phân tán QT cũng bị rối loạn: tăng lên về đêm và sáng, làm tăng nguy cơ đột tử vào thời điểm này trong ngày.

Trong cơ chế bệnh sinh của kéo dài QT trong nhồi máu cơ tim cấp, chứng giảm trương lực cơ chắc chắn đóng một vai trò nào đó, đó là lý do tại sao nhiều tác giả giải thích hiệu quả cao của thuốc chẹn b ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, sự phát triển của hội chứng này dựa trên sự rối loạn điện giải, cụ thể là sự thiếu hụt magiê. Kết quả của nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có đến 90% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bị thiếu magie. . Mối tương quan nghịch cũng được tìm thấy giữa mức magie trong máu (huyết thanh và hồng cầu) với khoảng QT và sự phân tán của nó ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính.

Sự đối xử

Trước hết, các yếu tố căn nguyên dẫn đến kéo dài khoảng QT cần được loại bỏ trong trường hợp có thể. Ví dụ, các loại thuốc (thuốc lợi tiểu, thuốc an thần, v.v.) có thể làm tăng độ dài hoặc phương sai của khoảng QT nên được ngừng hoặc giảm. Điều trị suy tim đầy đủ, theo khuyến nghị quốc tế, và điều trị phẫu thuật thành công các dị tật tim cũng sẽ dẫn đến bình thường hóa khoảng QT. Được biết, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, liệu pháp tiêu sợi huyết làm giảm độ lớn và độ phân tán của khoảng QT (mặc dù không về giá trị bình thường). Trong số các nhóm thuốc có thể ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh của hội chứng này, cần đặc biệt lưu ý hai nhóm: b-blockers và chế phẩm magiê .

Hội chứng QT dài bẩm sinh

Bệnh nhân mắc hội chứng Romano-Ward và Gervell và Lange-Nielsen yêu cầu sử dụng liên tục thuốc chẹn b kết hợp với các chế phẩm magiê uống ( Magie orotate 2 tab. 3 lần một ngày). Cắt xương bên trái và cắt bỏ hạch ngực thứ 4 và thứ 5 có thể được khuyến cáo ở những bệnh nhân mà liệu pháp điều trị bằng thuốc đã thất bại. Có những báo cáo về sự kết hợp thành công giữa điều trị bằng thuốc chẹn b với cấy máy tạo nhịp tim nhân tạo.

Đối với bệnh nhân cần điều trị khẩn cấp, loại thuốc được lựa chọn là propranolol tiêm tĩnh mạch (với tốc độ 1 mg / phút, liều tối đa là 20 mg, liều trung bình là 5-10 mg dưới sự kiểm soát của huyết áp và nhịp tim) hoặc tiêm tĩnh mạch bolus 5 mg propranolol trên nền đường tĩnh mạch. nhỏ giọt magie sunfat (Kormagnezina) (với tỷ lệ 1-2 g magie sulfat (200-400 mg magie) tùy theo trọng lượng cơ thể (trong 100 ml dung dịch glucose 5% trong 30 phút).

Ở những bệnh nhân bị sa van hai lá vô căn, việc điều trị nên bắt đầu bằng việc sử dụng các chế phẩm magiê đường uống (Magnerot 2 viên 3 lần một ngày trong ít nhất 6 tháng), vì sự thiếu hụt magiê ở mô được coi là một trong những cơ chế sinh lý bệnh chính để hình thành cả hai. hội chứng kéo dài khoảng QT và "điểm yếu" của mô liên kết. Ở những người này, sau khi điều trị bằng các chế phẩm magie, không chỉ khoảng QT bình thường hóa mà còn giảm độ sâu của sa van hai lá, tần suất ngoại tâm thu thất và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng (hội chứng loạn trương lực cơ thực vật, các triệu chứng xuất huyết, v.v.) . Nếu điều trị bằng các chế phẩm magiê đường uống sau 6 tháng vẫn chưa có hiệu quả đầy đủ, thì việc bổ sung thuốc chẹn b được chỉ định.

Hội chứng QT dài mắc phải

Tất cả các loại thuốc có thể kéo dài khoảng QT nên được ngừng sử dụng. Điều chỉnh các chất điện giải của huyết thanh là cần thiết, đặc biệt là kali, canxi, magiê. Trong một số trường hợp, điều này là đủ để bình thường hóa độ lớn và độ phân tán của khoảng QT và ngăn ngừa loạn nhịp thất.

Trong nhồi máu cơ tim cấp, liệu pháp tiêu sợi huyết và thuốc chẹn b làm giảm mức độ phân tán của khoảng QT. Các cuộc hẹn này, theo khuyến nghị quốc tế, là bắt buộc ở tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính, có tính đến các chỉ định tiêu chuẩn và chống chỉ định.

Tuy nhiên, ngay cả khi quản lý đầy đủ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, trong một phần đáng kể, độ lớn và độ phân tán của khoảng QT không đạt được giá trị bình thường, do đó, nguy cơ đột tử vẫn còn. Vì vậy, câu hỏi về hiệu quả của việc sử dụng các chế phẩm magie trong giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim đang được nghiên cứu tích cực. Cuối cùng vẫn chưa xác định được thời gian, liều lượng và phương pháp sử dụng các chế phẩm magiê ở những bệnh nhân này. Các chương trình sau đây có sẵn: tiêm tĩnh mạch Kormagnezina-400 với tốc độ 0,5-0,6 g magiê mỗi 1 giờ trong 1-3 ngày đầu tiên, tiếp theo là chuyển sang uống Magnerot (Bảng 2, 3 lần trong ít nhất 4-12 tuần). Có bằng chứng cho thấy ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được điều trị như vậy, đã ghi nhận sự bình thường hóa độ lớn và độ phân tán của khoảng QT và tần suất loạn nhịp thất.

Khi ngừng loạn nhịp nhanh thất ở những bệnh nhân mắc các dạng kéo dài khoảng QT mắc phải, nên bổ sung Cormagnesin nhỏ giọt tĩnh mạch vào phác đồ điều trị với tỷ lệ 2-4 g magie sulfat (400-800 mg magie) trong 100 ml dung dịch glucose 5% trong 30 phút. Nếu cần, nó có thể được giới thiệu lại.

Sự kết luận

Do đó, kéo dài khoảng QT là một yếu tố dự báo rối loạn nhịp tim gây tử vong và đột tử do tim ở cả bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch (kể cả nhồi máu cơ tim cấp) và ở những bệnh nhân loạn nhịp nhanh thất vô căn. Chẩn đoán kịp thời về kéo dài QT và sự phân tán của nó, bao gồm trong quá trình theo dõi điện tâm đồ Holter và trong các bài kiểm tra gắng sức, sẽ giúp xác định một nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển loạn nhịp thất, ngất và đột tử. Phương tiện hiệu quả để phòng ngừa và điều trị loạn nhịp thất ở bệnh nhân mắc các dạng hội chứng kéo dài khoảng QT bẩm sinh và mắc phải là thuốc chẹn b kết hợp với các chế phẩm magie.

Magie Orotate -

Magnerot (tên thương mại)

(Worwag Pharma)