الذبحة الصدرية المتغيرة. الذبحة الصدرية المتغيرة (الذبحة الصدرية من نوع برينزميتال)
الذبحة الصدرية، والذي يتميز بألم أثناء الراحة مع ارتفاع عابر في مقطع ST (وفقًا لقراءات تخطيط القلب الكهربائي)، يسمى البديل. ينجم هذا النوع من الذبحة الصدرية عن تشنج عابر في الشرايين التاجية، لذا فهو عادة ما يحدث بشكل غير مرتبط بالنشاط البدني. تم وصف الذبحة الصدرية المتنوعة من قبل برينزميتال في عام 1959.
انتشار المرض غير معروف، ولكن يبدو أن المرض نادر جدًا.
طريقة تطور المرض
تعتمد نبرة الأوعية التاجية على توازن عوامل موسع الأوعية ومضيق الأوعية. تساهم الزيادة في نشاط عوامل مضيق الأوعية في تطور تشنج الشرايين التاجية. يسبب التشنج الشديد نقص التروية، والذي يتميز بارتفاع الجزء ST على مخطط كهربية القلب.
الصورة السريرية للذبحة الصدرية المتغيرة.
تتميز الذبحة الصدرية المتغيرة بظهور ألم نموذجي في الصدر، غالبًا في الليل أو في ساعات الصباح الباكر؛ ويمكن أن تستمر مدة النوبة أكثر من 15 دقيقة. في ذروة الألم، قد يحدث عدم انتظام ضربات القلب البطيني أو الحصار الأذيني البطيني. إن تناول النتروجليسرين في معظم الحالات يوقف هجمات الذبحة الصدرية المختلفة. يمكن أن تحدث الذبحة الصدرية المتغيرة مع الذبحة الصدرية المستقرة في 50٪ من المرضى. غالبًا ما يُلاحظ ظهوره عند المرضى في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب.
من الأعراض المميزة للذبحة الصدرية المتغيرة الصداع النصفي الذي يحدث عند 25٪ من المرضى. في 25% من المرضى، تقترن الذبحة الصدرية المتغيرة بظاهرة رينود. قد يكون الإغماء الناتج عن عدم انتظام ضربات القلب البطيني أو كتلة AV تشخيصًا للذبحة الصدرية المتغيرة. يمكن أن يحدث المرض على شكل موجات - بعد عدة هجمات، من الممكن حدوث استراحة طويلة، ثم استئناف هجمات الذبحة الصدرية المتغيرة.
التشخيص.
إذا كان من الممكن تسجيل مخطط كهربية القلب أثناء نوبة مؤلمة، فسيتم تسجيل ارتفاع في مقطع ST (عادةً في عدة خيوط)، والعودة إلى خط الأساس بعد تخفيف متلازمة الألم. قد تكتشف مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة أيضًا نوبات ارتفاع مقطع ST. يؤدي تخطيط كهربية القلب أثناء اختبار التمرين إلى إثارة الذبحة الصدرية مع ارتفاع الجزء ST في 30% من المرضى في المرحلة النشطة من المرض.
لتشخيص الذبحة الصدرية المتغيرة، يتم أحيانًا استخدام اختبار بارد (وضع اليد حتى منتصف الساعد في ماء بدرجة حرارة 4 درجات مئوية لمدة 3-5 دقائق؛ ويعتبر الاختبار إيجابيًا عند ظهور تغيرات إقفارية على مخطط كهربية القلب أثناء الغمر أو خلال الدقائق العشر القادمة).
في بعض الحالات، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في وضع الأوعية الدموية أثناء اختبارات الإجهاد، ويمكن أن تكشف البيانات عن وجود خلل في سرعة تدفق الدم التاجي في الفرع البطيني الأمامي للشريان التاجي الأيسر. يتم اليوم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في العديد من العيادات المجهزة بأجهزة التشخيص الحديثة.
علاج الذبحة الصدرية المتغيرة.
يستخدم النتروجليسرين لتخفيف نوبة الذبحة الصدرية المختلفة. في حالة تفاقم المرض (زيادة وتيرة الهجمات)، فمن الممكن استخدام النترات طويلة المفعول. قد يوصى أيضًا بحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة. كان هناك تأثير إيجابي لاستخدام حاصرات ألفا، أميودارون، جوانيثيدين، كلونيدين للذبحة الصدرية المختلفة. يمكن لحاصرات بيتا أن تطيل نوبة الذبحة الصدرية المتغيرة، لذلك لا يتم وصفها لهذه الفئة من المرضى. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المتغيرة، كما هو الحال مع الأشكال الأخرى من أمراض القلب التاجية، يوصى باستخدام حمض أسيتيل الساليسيليك للوقاية من احتشاء عضلة القلب.
إذا كشف تصوير الأوعية التاجية عن ضيق شديد في الشرايين التاجية، يوصى بإجراء جراحة لتغيير شرايين الشريان التاجي أو توسيع البالون. ومع ذلك، هناك أدلة على أن معدلات الوفيات الجراحية واحتشاء عضلة القلب بعد العملية الجراحية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المتغيرة أعلى من المرضى الذين لا يعانون من الذبحة الصدرية المتغيرة.
تنبؤ بالمناخ.
في كثير من الأحيان، يحدث الاختفاء التلقائي للهجمات، والذي يستمر في بعض الأحيان لسنوات. يعاني عدد من المرضى من احتشاء عضلة القلب خلال 3 أشهر. إلى حد كبير، يتأثر تشخيص المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المتغيرة بشدة تصلب الشرايين في الشرايين التاجية.
من بين الخيارات المتاحة للإجابة، اختر الإجابة الصحيحة في رأيك.
1. أي مما يلي ليس نموذجيًا للذبحة الصدرية من الدرجة الوظيفية الأولى:
أ) الاكتئاب في الجزء ST أثناء اختبار VEM؛
ب) حدوث الألم عند الصعود إلى الطابق الأول؛
ج) لا توجد تغييرات في تخطيط القلب أثناء الراحة؛
د) ينتشر الألم إلى الكتف الأيسر.
ه) الطبيعة الملحة للألم.
2. ما هي التغييرات في مخطط كهربية القلب التي تشير بشكل موثوق إلى قصور الشريان التاجي أثناء اختبار VEM:
أ) انعكاس موجة T السلبية؛
ب) إطالة الفاصل الزمني PQ.
ج) انخفاض مقطع ST بأكثر من 2 مم؛
د) ظهور انقباض الأذيني.
ه) الحصار العابر لفرع الحزمة الأيمن.
3. ما هي العلامات غير النموذجية للذبحة الصدرية المتغيرة:
أ) ارتفاع مقطع ST عابر على تخطيط القلب؛
ب) يكشف تصوير الأوعية التاجية وجود تغير طفيف في الشرايين التاجية أو عدم تأثرها في 10% من الحالات؛
ج) تحدث الهجمات في كثير من الأحيان في الليل؛
د) مضادات الكالسيوم هي الأكثر فعالية؛
4. مريض يبلغ من العمر 57 عامًا يشكو من حدوث ألم تحت القص ذو طبيعة ضاغطة لمدة عام أو مرتين في الشهر في الصباح يمتد تحت لوح الكتف الأيسر ويختفي خلال نصف ساعة بعد تناول النتروجليسرين. مع مراقبة هولتر: في وقت الهجوم، يكون ارتفاع ST في الخيوط V2-V5 8 ملم. في اليوم التالي - ST على العزلة. ما هي الأمراض التي يعاني منها المريض:
أ) الذبحة الصدرية المستقرة من الدرجة الوظيفية الرابعة.
ب) احتشاء عضلة القلب.
ج) ضمور عضلة القلب الإقفاري.
د) الذبحة الصدرية المتغيرة.
ه) الذبحة الصدرية التقدمية.
5. أي من أنواع الذبحة الصدرية التالية يعد مؤشرا للدخول إلى المستشفى:
أ) ذبحة برينزميتال.
ب) بداية الذبحة الصدرية.
ج) الذبحة الصدرية سريعة التقدم.
د) الذبحة الصدرية المتكررة بين المجهود والراحة.
د. كل ما ورداعلاه.
6. إذا حدثت نوبة ألم حادة في المنطقة الشرسوفية وخلف عظمة القص عند الرجال في منتصف العمر، فيجب أن يبدأ الفحص بما يلي:
أ) فحص المعدة.
ب) التنظير الفلوري للجهاز الهضمي.
د) تنظير المعدة والاثني عشر.
ه) اختبارات البول لليوروبيبسين.
7. العبارات التالية صحيحة فيما يتعلق بنقص تروية عضلة القلب الصامت، باستثناء:
أ) يتم اكتشافه في أغلب الأحيان عند الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الشريان التاجي.
ب) مبادئ العلاج هي نفسها بالنسبة للذبحة الصدرية النموذجية؛
ج) التشخيص هو نفسه بالنسبة للشكل المؤلم من مرض القلب التاجي.
د) يعتمد التشخيص على تغييرات تخطيط القلب؛
د) مراقبة تخطيط القلب مهم.
8. بدأ مريض يبلغ من العمر 46 عامًا يعاني من نوبات ألم في الصدر ليلاً، تم خلالها تسجيل ارتفاع عابر في مقطع ST على مخطط كهربية القلب. التشخيص المحتمل:
أ) ذبحة برينزميتال.
ب) تكرار احتشاء عضلة القلب.
ج) تطور تمدد الأوعية الدموية بعد الاحتشاء.
د) لا ترتبط الهجمات بالمرض الأساسي؛
ه) الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي.
9. أصيب مريض مصاب باحتشاء عضلة القلب الحاد (اليوم الأول) بنوبة خفقان مصحوبة بضعف شديد وانخفاض في ضغط الدم. في مخطط كهربية القلب: لم يتم اكتشاف الموجة P، واتساع QRS (>0.12 ثانية) وتشوه، وعدد انقباضات البطين 150 في الدقيقة. تشخيصك:
أ) نوبة الرجفان الأذيني.
ب) عدم انتظام دقات القلب الانتيابي البطيني.
ج) الرفرفة الأذينية.
د) عدم انتظام دقات القلب الجيبي.
ه) عدم انتظام دقات القلب الانتيابي فوق البطيني.
10. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 48 عامًا إلى العيادة بسبب احتشاء عضلة القلب الحاد عبر الجدار الأمامي. ظهر ضيق في التنفس وتسرع التنفس وانخفاض في ضغط الدم إلى 100/70 ملم زئبق. الفن، عدم انتظام دقات القلب يصل إلى 120 في الدقيقة. ظهرت خمارات رطبة في الأجزاء السفلية من الرئتين. في الفضاء الوربي الثالث والرابع على طول الحافة اليسرى من القص، بدأ سماع نفخة انقباضية شديدة مع إيقاع العدو. يزداد تشبع الأكسجين في الدم في البطين الأيمن. التشخيص الأرجح:
أ) تمزق الجدار الخارجي للبطين.
ب) الانسداد الرئوي.
ج) تمزق الحاجز بين البطينات.
د) التهاب الشغاف الخثاري.
ه) التهاب التامور فوق القلب.
11. في أي اتجاه من مخطط كهربية القلب يتم اكتشاف احتشاء خلفي وحشي:
أ) AVL، V5-V6؛
ب) 2، 3 قياسي، AVF؛
د) 2، 3 قياسي، AVF، V5-V6؛
12. مريض يبلغ من العمر 52 عامًا يعاني من احتشاء عضلة القلب الأمامي الحاد تعرض لأزمة اختناق. عند الفحص: زرقة منتشرة، وعدد كبير من الخمارات الرطبة بأحجام مختلفة في الرئتين. معدل ضربات القلب - 100 نبضة / دقيقة. ضغط الدم - 120/100 ملم زئبق. فن. ما هي المضاعفات على الأرجح:
أ) صدمة قلبية.
ب) الانسداد الرئوي.
ج) الوذمة الرئوية.
د) تمزق الحاجز بين البطينات.
ه) لا شيء مما سبق.
13. ما هي العلامة التي لا تتوافق مع التشخيص: ارتفاع ضغط الدم، المرحلة 1. في مريض عمره 35 سنة:
أ) عدم وجود تغييرات في قاع العين.
ب) الترشيح الكبيبي 80 مل / دقيقة؛
ج) موجة R في V5-V6 هي 32 مم؛
د) التطبيع السريع لضغط الدم.
هـ) مستوى حمض البوليك = 7 ملجم% (0.40 مليمول/لتر).
14. في أي مرض لوحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني من النوع الانتيابي:
أ) الألدوستيروما.
ب) التهاب حوائط الشريان العقدي.
ج) ورم القواتم.
د) متلازمة إيتسينكو كوشينغ.
ه) ضخامة النهايات.
15. ما هو سبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مريض يعاني من العلامات السريرية التالية: الظهور المفاجئ للصداع على خلفية ارتفاع حاد في ضغط الدم مصحوبًا بالغثيان وعدم انتظام دقات القلب وشحوب الجلد بعد نوبة - بوال:
أ) متلازمة كون.
ب) متلازمة إيسينكو-كوشينغ؛
ج) متلازمة انقطاع الطمث.
د) ورم القواتم.
ه) الانسمام الدرقي.
16. تتميز كتلة AV الكاملة بجميع العلامات باستثناء علامة واحدة:
أ) معدل النبض - 36 في الدقيقة؛
ب) الإيقاع الصحيح.
ج) زيادة معدل ضربات القلب أثناء النشاط البدني.
د) زيادة في ضغط الدم الانقباضي.
ه) تغير شدة أصوات القلب.
17. أصيب مريض يبلغ من العمر 42 عامًا يعاني من مرض القلب التاجي، بعد إصابته بالتهاب في الحلق، بانقباضات أذينية متكررة، يشعر بها المريض على أنها "ضغطات" غير سارة في الصدر. ما يهدد هذا الاضطراب الإيقاعي:
ج) حدوث عدم انتظام دقات القلب الانتيابي.
د) ظهور قصور الشريان التاجي.
ه) تطور الرجفان البطيني.
18. يمكن أن يكون سبب الرجفان الأذيني جميع الأمراض التالية ما عدا:
أ) الوهن العصبي.
ب) الروماتيزم.
د) الانسمام الدرقي.
ه) اعتلال عضلة القلب التوسعي.
19. يشير اكتشاف إطالة PQ بمقدار 0.28 ثانية على مخطط كهربية القلب إلى أن المريض لديه:
أ) حصار التوصيل الجيبي الأذيني.
ب) إحصار التوصيل الأذيني البطيني من الدرجة الأولى؛
ج) إحصار التوصيل الأذيني البطيني من الدرجة الثانية؛
د) إحصار التوصيل الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة؛
ه) متلازمة الإثارة المبكرة للبطينين.
20. مريض عمره 52 سنة يشكو من آلام قصيرة الأمد في منطقة القلب. مريض لمدة أسبوعين. بعد التهابات الجهاز التنفسي الحادة. يُظهر مخطط كهربية القلب انخفاضًا في مقطع ST بمقدار 1.5 ملم وموجة T سالبة، ويبلغ معدل سرعة الترسيب 45 ملم/ساعة. التشخيص المفترض:
أ) اعتلال عضلة القلب بعد انقطاع الطمث.
د) التهاب عضلة القلب.
ه) التهاب التامور.
21. رجل يبلغ من العمر 22 عاماً يعاني من نفخة انقباضية في قاعدة القلب منذ الصغر. ضغط الدم - 150/100 ملم زئبق. فن. الأشعة السينية للصدر: البطين الأيسر متضخم، حواف سفلية غير مستوية وخشنة للأضلاع 5-7 على كلا الجانبين. انخفاض النبض في الساقين. تشخبص:
أ) تضيق الفم الأبهري.
ب) عيب الحاجز الأذيني.
ج) تضيق الشريان الأورطي.
22. تم إرسال مريض يبلغ من العمر 18 عامًا للفحص من قبل مكتب التسجيل والتجنيد العسكري. لقد تطور بشكل طبيعي. يتم تحديد نفخة انقباضية خشنة مع مركز في الفضاء الوربي الثاني على الحافة اليمنى للقص فوق قاعدة القلب ويتم إجراؤها على الشرايين السباتية. يضعف الصوت الثاني فوق الشريان الأورطي. النبض - 64 في الدقيقة، إيقاعي. ضغط الدم في الشريان العضدي - 95/75 ملم زئبق. الفن، على الشريان الفخذي ضغط الدم هو 110/90 ملم زئبق. فن. تشخيصك:
أ) تضيق الفم الأبهري.
ب) أمراض القلب مجتمعة.
ج) تضيق الشريان الأورطي.
د) عيب الحاجز البطيني.
ه) القناة الشريانية السالكة.
23. تم إرسال مريض يبلغ من العمر 19 عاماً للفحص مع تشخيص ظني لمرض القلب التاجي. عند الفحص، تم اكتشاف نفخة انقباضية في قمة القلب. ما هي طريقة الفحص الأكثر إفادة لتأكيد أو استبعاد تشخيص أمراض القلب:
ب) تخطيط صدى القلب.
ج) الأشعة السينية للصدر.
د) فحص الدم لعيار الأجسام المضادة للمكورات العقدية.
ه) لا شيء من الطرق المذكورة.
24. أصيب مريض يبلغ من العمر 42 عامًا يعاني من مرض القلب التاجي بانقباض أذيني بعد التهاب في الحلق. ما يهدد هذا الاضطراب الإيقاعي:
أ) تطور فشل الدورة الدموية.
ب) ظهور الرجفان الأذيني.
ج) ظهور قصور الشريان التاجي.
د. كل ما ورداعلاه؛
د) لا شيء مما سبق.
25. ما هي المعلمة التي تستجيب أولاً للنقص الوظيفي للبطين الأيسر:
أ) مقاومة الأوعية الدموية الطرفية.
ب) مستوى الضغط "الإسفيني" في الشريان الرئوي؛
ج) العلامات الإشعاعية للركود.
د. كل ما ورداعلاه.
26. أي من المأكولات البحرية التالية تحتوي على كمية كبيرة من الكوليسترول:
أ) الروبيان؛
ب) الماكريل.
ج) سمك السلمون المرقط.
الإجابات
1 - ب. 2 - ج. 3 - د 4 - د 5 - د 6 - ج. 7 - أ. 8 - أ. 9 - ب. 10 - ج. 11 - ز 12 - ج. القرن ال 13 14 - ج. 15 - 16 قرن 17 - ب. 18 - أ. 19 - ب. 20 - 21 قرن 22- أ. 23 - ب. 24 - ب. 25 - ب. 26 - أ.
مهام
المهمة رقم 1
ذكر 56 سنة. لمدة عامين كان يعاني من ضيق في التنفس وخفقان القلب والصداع. إلا أنه لم يستشر الأطباء، وحافظ على قدرته على العمل. لاحظ تدهور حالته الصحية خلال الأسابيع الثلاثة الماضية: ضيق التنفس زاد بشكل ملحوظ وبدأ يزعجه أثناء الراحة، مما اضطر المريض إلى النوم ورأس السرير مرفوع عالياً.
موضوعيا: زراق الأطراف، الجلد الشاحب. أصوات القلب مكتومة، غير منتظمة، لهجة النغمة الثانية على الشريان الأورطي. هناك ضعف في التنفس في الرئتين، وخرخرة رطبة معزولة في الأقسام السفلية. معدل ضربات القلب 130-150 نبضة / دقيقة، عجز النبض 20، ضغط الدم 210/130 ملم زئبق. فن. س=د. الكبد لا يتضخم. لا يوجد وذمة محيطية.
تخطيط القلب: شكل Tachysystolic من الرجفان الأذيني. علامات LVH.
قاع العين: اعتلال الشبكية العصبي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.
اختبار الدم: الكوليسترول - 8.2 مليمول / لتر، الدهون الثلاثية - 2.86 مليمول / لتر (خلاف ذلك - غير ملحوظ).
تحليل البول: غير ملحوظ.
التصوير الومضي للكلية: الكلية اليمنى - بدون ملامح. يتم تقليل حجم الجزء الأيسر بشكل كبير ، ويتباطأ بشكل حاد تراكم الدواء وإزالته.
EchoCG: يتم ضغط الشريان الأورطي. LA = 4.9 سم، CDR = 6.7 سم، CSR = 5.2 سم، TMZhP = 1.7 سم، TZS = 1.1 سم.
أسئلة:
1. ما هي الدراسات الإضافية التي ينبغي إجراؤها لتوضيح التشخيص؟
2. صياغة التشخيص الأكثر احتمالا.
المهمة رقم 2
عمر المريضة 28 سنة. منذ الطفولة المبكرة، بحسب والدتي، سمعت نفخة في قلبي. ومع ذلك، لم يتم تحديد التشخيص. على مدار السنوات الثلاث الماضية، بدأ يلاحظ بشكل دوري نوبات من الدوخة والخفقان و"سواد" في العينين وألم ضاغط في الصدر أثناء النشاط البدني، والتي تمر مع الراحة.
موضوعيا: معدل ضربات القلب 80 نبضة / دقيقة، وضغط الدم 120/80 ملم زئبق. فن. عند تسمع القلب، يتم سماع نفخة انقباضية بحد أقصى عند نقطة بوتكين. أما باقي الأعضاء فهي بدون أي مميزات خاصة.
تخطيط كهربية القلب: الإيقاع الجيبي، 80 نبضة/دقيقة. انقباض أذيني واحد. علامات LVH لطبيعة الإرهاق.
EchoCG: LA = 4.4 سم، EDR = 4.4 سم، ESR = 2.8 سم، TMZhP = 2.2 سم، TZS = 1.1 سم يتم تحديد الانحراف الانقباضي للنشرة الأمامية للصمام التاجي والغطاء الانقباضي للنشرة التاجية اليمنى للأبهر صمام. مع D-EchoCG - تيار مضطرب عالي السرعة في قناة التدفق الخارجي للجهد المنخفض.
أسئلة:
1. صياغة تشخيص مفصل للمريض.
2. ما هي الدراسات الإضافية التي ينبغي إجراؤها لتوضيح خصائص مسار المرض؟
الإجابات
المهمة رقم 1
1. تصوير الشريان الأورطي البطني، تحديد نشاط الرينين في البلازما.
2. التشخيص: تضيق الشرايين الكلوية اليسرى. ارتفاع ضغط الدم الوعائي (دورة خبيثة). ارتفاع ضغط الدم في القلب. الرجفان الأذيني (شكل الانقباضي الانقباضي). فن NK IIB. (III FC وفقًا لـ NYHA). فرط شحميات الدم من النوع IIB.
المهمة رقم 2
1. اعتلال عضلة القلب الضخامي مع انسداد قناة تدفق البطين الأيسر. القصور التاجي النسبي. خارج الانقباض الأذيني.
2. اختبار الإجهاد، ومراقبة تخطيط القلب، وتحديد نسبة الدهون في الدم. إذا كان هناك ميل إلى زيادة ضغط الدم، فحص قاع العين ومراقبة ضغط الدم لاستبعاد ارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع ضغط الدم في القلب.
تسمى الذبحة الصدرية، التي تتميز بألم أثناء الراحة مع ارتفاع عابر في مقطع ST، بالذبحة الصدرية المتغيرة. وبالإضافة إلى ذلك، من الممكن حدوث الذبحة الصدرية غير المستقرة. ينجم هذا النوع من الذبحة الصدرية عن علامات تشنج عابر في الشرايين التاجية، لذا فهو عادة ما يحدث بشكل غير مرتبط بالنشاط البدني. في هذه المقالة سننظر في أعراض الذبحة الصدرية والعلامات الرئيسية للذبحة الصدرية لدى البشر. يتم تشخيص أنواع مختلفة من الذبحة الصدرية وفقًا لخوارزمية محددة. المزيد عن هذا أدناه.
أعراض الذبحة الصدرية
أعراض الذبحة الصدرية المتغيرة
تتميز الذبحة الصدرية المتغيرة بظهور أعراض نموذجية - ألم ذبحي في الصدر، غالبًا في الليل أو في ساعات الصباح الباكر؛ يمكن أن تكون مدة النوبة أكثر من 15 دقيقة. في ذروة الألم، قد يحدث عدم انتظام ضربات القلب البطيني أو الحصار الأذيني البطيني. إن تناول النتروجليسرين تحت اللسان في معظم الحالات يوقف نوبة الذبحة الصدرية المتغيرة. قد تظهر علامات الذبحة الصدرية المتغيرة مع الذبحة الصدرية المستقرة في 50٪ من المرضى. غالبًا ما يُلاحظ ظهوره في المرضى في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب، وكذلك بعد جراحة مجازة الشريان التاجي ورأب الأوعية التاجية عبر الجلد عن طريق الجلد.
مدى انتشار أعراض الذبحة الصدرية غير معروف، ولكن يبدو أن المرض نادر جدًا.
أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة
العرض السريري الرئيسي للذبحة الصدرية غير المستقرة هو الألم. الشرط الرئيسي الذي يجب التمييز بين الذبحة الصدرية غير المستقرة فيه هو احتشاء عضلة القلب، وبؤرة صغيرة في المقام الأول (بدون موجة Q).
في الولايات المتحدة، يتم إدخال ما يقرب من 750.000 مريض إلى المستشفى كل عام بسبب الذبحة الصدرية غير المستقرة.
علامات الذبحة الصدرية
علامات الذبحة الصدرية المختلفة
من الأعراض المصاحبة المميزة للذبحة الصدرية المتغيرة الصداع النصفي، والذي يحدث في 25٪ من المرضى. في 25% من المرضى، تصاحب الذبحة الصدرية المتغيرة علامات ظاهرة رينود. قد يكون الإغماء الناتج عن عدم انتظام ضربات القلب البطيني أو كتلة AV تشخيصًا للذبحة الصدرية المتغيرة. من التاريخ، يمكن معرفة المرضى أن الألم يظهر في الليل أو في الصباح الباكر دون ارتباط بعوامل خارجية. يمكن أن يحدث المرض على شكل موجات - دون أي علامات وأعراض خاصة؛ بعد عدة هجمات، قد تكون هناك فترة طويلة من مغفرة، ثم استئناف هجمات الذبحة الصدرية المختلفة.
علامات الذبحة الصدرية غير المستقرة
- تتجلى الذبحة الصدرية غير المستقرة من خلال علامات الهجمات النموذجية، ومع ذلك، عند جمع سوابق المريض، يمكن تحديد العلامات المميزة لتطور الذبحة الصدرية.
- على مدار الشهر أو الشهرين الماضيين، زاد عدد وشدة ومدة نوبات الذبحة الصدرية.
- لم تحدث النوبات من قبل ولم تظهر قبل أكثر من شهر واحد (الذبحة الصدرية الجديدة، الذبحة الصدرية الجديدة).
- بدأت نوبات الذبحة الصدرية بالظهور أثناء الراحة أو في الليل.
- من العلامات السريرية المهمة للذبحة الصدرية غير المستقرة غياب أو ضعف تأثير النتروجليسرين، الذي كان يوقف هجمات الذبحة الصدرية سابقًا.
أسباب الذبحة الصدرية
أسباب أعراض الذبحة الصدرية المتغيرة
تعتمد نبرة الأوعية التاجية أثناء أعراض الذبحة الصدرية على توازن عوامل موسع الأوعية ومضيق الأوعية. تشمل علامات توسع الأوعية أكسيد النيتريك (NO)، وهو ما يسمى بعامل الاسترخاء الداخلي. في ظل وجود علامات تصلب الشرايين وفرط كوليستيرول الدم، يبدو أن إنتاج البطانة لهذا العامل يتناقص، أو ينهار إلى حد أكبر، أي. تنخفض وظيفة موسع الأوعية الدموية البطانية. وهذا يؤدي إلى زيادة في نشاط عوامل مضيق الأوعية، مما يساهم في تطوير تشنج الشرايين التاجية. يسبب التشنج الشديد أعراض نقص التروية عبر الجدار، والتي تتميز بعلامات: خلل حركة جدار البطين الأيسر، يتم اكتشافه عن طريق تخطيط صدى القلب، وارتفاع مقطع ST على مخطط كهربية القلب.
أسباب علامات الذبحة الصدرية غير المستقرة
مسببات أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة تشبه أعراض الذبحة الصدرية. الآلية الرئيسية لتطور الذبحة الصدرية غير المستقرة هي تمزق كبسولة البلاك الليفية في الشريان القلبي. إن وجود جلطة دموية أثناء الذبحة الصدرية يمنع وصول الدم الكافي إلى عضلة القلب، مما يؤدي إلى ظهور أعراض الألم ونوبة كاملة من الذبحة الصدرية غير المستقرة. يتم تسهيل تمزق اللويحة الليفية من خلال تراكم كميات كبيرة من الدهون وعدم كفاية محتوى الكولاجين والالتهابات وعوامل الدورة الدموية. تشمل العلامات الأخرى للذبحة الصدرية المسؤولة عن تطور الذبحة الصدرية غير المستقرة ما يلي:
- نزيف داخل اللوحة بسبب تمزق الأوعية الدموية.
- زيادة تراكم الصفائح الدموية.
- انخفاض خصائص مضادة للتخثر من البطانة.
- تضيق الأوعية الدموية المحلي بسبب إطلاق عوامل فعالة في الأوعية، مثل السيروتونين، الثرومبوكسان A2، البطانة، استجابة لانتهاك سلامة اللوحة الليفية.
تشخيص الذبحة الصدرية
تخطيط كهربية القلب (ECG) لتشخيص الذبحة الصدرية المتغيرة
إذا كان من الممكن تسجيل مخطط كهربية القلب أثناء نوبة مؤلمة، فسيتم تسجيل ارتفاع في مقطع ST (عادةً في عدة خيوط في وقت واحد)، والعودة إلى العزلة بعد تخفيف متلازمة الألم. يمكن للمراقبة اليومية لتخطيط القلب لتشخيص الذبحة الصدرية اكتشاف نوبات ارتفاع مقطع ST. أعراض الذبحة الصدرية المتغيرة وفقًا لتخطيط القلب أثناء اختبار التمرين تثير الذبحة الصدرية مع ارتفاع شريحة ST في 30٪ من المرضى في المرحلة النشطة من المرض.
اختبارات استفزازية في تشخيص الذبحة الصدرية المتغيرة
لتشخيص الذبحة الصدرية المتغيرة، يتم استخدام الاختبارات الاستفزازية: اختبارات البرد، اختبارات فرط التنفس، الاختبارات الدوائية مع الدوبامين، أستيل كولين. يمكن للاختبار البارد اكتشاف نوبة الذبحة الصدرية وتغييرات تخطيط القلب لدى 10% من المرضى (وضع اليد حتى منتصف الساعد في الماء عند درجة حرارة 4 درجات مئوية لمدة 3-5 دقائق؛ ويعتبر الاختبار إيجابيًا عند الإصابة بنقص تروية الدم). ظهور علامات على مخطط كهربية القلب أثناء الغمر أو خلال الـ 10 دقائق التالية).
تصوير الأوعية التاجية في تشخيص الذبحة الصدرية المتغيرة
تصوير الأوعية التاجية يسمح لك بتحديد أعراض التشنج الموضعي العابر للشريان التاجي، والذي يقع عادة في موقع آفة تصلب الشرايين (بغض النظر عن شدتها).
تشخيص الانزيم لأعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة
يزداد جزء CPK MV بعد 6-12 ساعة، ويزداد محتوى الميوجلوبين بعد 3 ساعات، ويتفاعل أنا وتروبونين T في وقت واحد مع جزء CPK MV بعد نخر عضلة القلب، مما يجعل من الممكن التمييز بين أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة وعلامات احتشاء عضلة القلب . مع وجود علامات الذبحة الصدرية، لا توجد زيادة كبيرة في نشاط الإنزيم (أكثر من 40٪ من المستوى الأولي). المعلمات البيوكيميائية الطبيعية لا تستبعد وجود الذبحة الصدرية غير المستقرة. لا يعد تخطيط صدى القلب مفيدًا جدًا في تشخيص أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة، حيث لا يمكن اكتشاف الحركة المرضية لجدران البطين الأيسر، المكتشفة بهذه الطريقة، إلا خلال نوبة مؤلمة.
يشار إلى تصوير الأوعية التاجية للمرضى عندما تتم مناقشة مسألة العلاج الجراحي للذبحة الصدرية غير المستقرة (رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة عن طريق الجلد أو جراحة مجازة الشريان التاجي)، أو للمرضى الذين يعانون من علامات غير مواتية للمرض. يمكن أن يكشف التشخيص الوعائي عن علامات الجلطات الدموية في الشرايين التاجية (في 40% من المرضى) وتضيق الشرايين التاجية (في 40-60% من المرضى). في الوقت نفسه، قد يعاني 15% من المرضى من تضيق طفيف في الدورة الدموية للشرايين التاجية (تضيق في تجويف الشريان أقل من 60%)، مما يؤكد الأهمية الأكبر لطبيعة اللويحة الليفية في تطور الذبحة الصدرية غير المستقرة مقارنة بـ 15% من المرضى. شدة التضيق.
انعكاس موجة T السلبية
إطالة الفاصل الزمني PQ
انخفاض شريحة ST أكبر من 2 مم
ظهور extrasystole الأذيني
كتلة فرع الحزمة اليمنى العابرة
115. أي من أنواع الذبحة الصدرية التالية يعتبر مؤشرا للدخول إلى المستشفى؟
ذبحة برينزميتال
بداية جديدة للذبحة الصدرية
الذبحة الصدرية سريعة التقدم
الذبحة الصدرية المتكررة بين المجهود والراحة
كل ما ورداعلاه
لا شيء مما بالأعلى
116. إذا حدثت نوبة ألم حادة في المنطقة الشرسوفية وخلف القص عند الرجال في منتصف العمر، فيجب أن يبدأ الفحص:
مع فحص المعدة
من الأشعة السينية للجهاز الهضمي
من تنظير المعدة والأثنى عشر
من اختبار البول لليوروبيبسين
117. مريض يبلغ من العمر 40 عامًا يشكو من ألم مؤلم طويل الأمد في المنطقة السابقة للصدر، يرتبط بشكل غامض بالقلق، وإحساس "بالثقوب" في النصف الأيسر من الصدر. عند الفحص، لم يتم الكشف عن أي أمراض، وكان تخطيط القلب عاديًا. ما هي الدراسة التي يجب أن يبدأ بها المريض؟
اختبارات الدم للسكر والكوليسترول
اختبارات الدم للبروتينات الدهنية
مع تخطيط صدى القلب
من قياس عمل الدراجة
من تخطيط القلب الصوتي
118. العبارات التالية بشأن نقص تروية عضلة القلب الصامت صحيحة، باستثناء:
يتم اكتشافه في أغلب الأحيان عند الأشخاص الذين لديهم تشخيص ثابت لمرض الشريان التاجي
مبادئ العلاج هي نفسها بالنسبة للذبحة الصدرية النموذجية.
التشخيص هو نفسه بالنسبة للشكل المؤلم من مرض IHD
أساس التشخيص هو تغييرات تخطيط القلب
مراقبة تخطيط القلب أمر مهم
119. مريض يبلغ من العمر 45 عامًا يتلقى حقن الهيبارين لعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة. نتيجة لجرعة زائدة من الدواء، تطور نزيف الجهاز الهضمي. لتحييد الهيبارين، يجب عليك استخدام:
الفيبرينوجين
حمض أمينوكابرويك
سلفات البروتامين
كل ما سبق خطأ
120. ما هي العبارة الصحيحة فيما يتعلق بالذبحة الصدرية المتغيرة لبرنزميتال؟
يُظهر تخطيط كهربية القلب (ECG) اكتئاب الجزء ST
غالبًا ما يحدث هجوم الذبحة الصدرية المتغيرة بسبب النشاط البدني.
تحدث الذبحة الصدرية المتغيرة نتيجة لتشنج الشرايين التاجية
ولمنع الهجمات، يُنصح باستخدام حاصرات بيتا
تشير الذبحة الصدرية المتغيرة إلى أشكال مستقرة من مرض الشريان التاجي
121. بدأ مريض يبلغ من العمر 46 عامًا يعاني من نوبات ألم في الصدر ليلاً، حيث تم تسجيل ارتفاع عابر في الجزء على مخطط كهربية القلب. شارع. التشخيص المحتمل؟
ذبحة برينزميتال
احتشاء عضلة القلب المتكرر
تطور تمدد الأوعية الدموية بعد الاحتشاء
لا ترتبط النوبات بالمرض الأساسي
الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي
122. جميع العوامل التالية تزيد من خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي، ما عدا:
زيادة مستويات البروتينات الدهنية عالية الكثافة
السكري
ارتفاع ضغط الدم الشرياني
العبء الوراثي
123. أكثر علامات تخطيط القلب المميزة للذبحة الصدرية المتغيرة:
الاكتئاب الأفقي ST
انخفاض محدب ST وموجات T غير متماثلة
ارتفاع ST
موجات Q العميقة
يوسع الأوعية التاجية
يقلل من الطلب على الأوكسجين عضلة القلب
يقلل من انقباض عضلة القلب
يقلل من نشاط الرينين في البلازما
يزيد من العمليات
يصبح افتراض الإصابة بمرض القلب الإقفاري المزمن أكثر احتمالًا عندما:
يتم وصف نوبة وعائية نموذجية
هناك أعراض فشل الدورة الدموية
تم الكشف عن اضطرابات الإيقاع
هناك عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب التاجية
تم الكشف عن تضخم القلب
أي مما يلي لا يتوافق مع الذبحة الصدرية؟
إشعاع الألم في الفك السفلي
ألم عند صعود السلالم (أكثر من طابق واحد)
مدة الألم 40 دقيقة. و اكثر
الكشف عن تضيق الشريان التاجي
يصاحب الألم شعور بنقص الهواء
الآليات المرضية للذبحة الصدرية هي ما يلي، باستثناء:
تضيق الشريان التاجي
تخثر الشريان التاجي
تشنج الشرايين التاجية
زيادة مفرطة في الطلب على الأكسجين في عضلة القلب
عدم كفاية الدورة الدموية الجانبية في عضلة القلب
أكثر اضطرابات الدورة الدموية المميزة في تضيق التاجي:
زيادة EDV في البطين الأيسر
زيادة الضغط في الأذين الأيسر
زيادة النتاج القلبي
انخفاض الضغط في البطين الأيسر
أي من طرق البحث التالية تعتبر الأكثر أهمية لتشخيص مرض الشريان التاجي في الحالات المشكوك فيها؟
اختبار الحمل
تخطيط صوتي للقلب
تخطيط صدى القلب
ريغرافيا رباعي الأقطاب
أي من الأعراض التالية يمكن ملاحظتها في تصلب القلب بعد الاحتشاء؟
اضطراب الإيقاع
فشل البطين الأيسر
فشل البطين الأيمن
تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر
كل ما ورداعلاه
لا شيء مما بالأعلى
انعكاس موجة T السلبية
إطالة الفاصل الزمني PQ
انخفاض شريحة ST أكبر من 2 مم
ظهور extrasystole الأذيني
كتلة فرع الحزمة اليمنى العابرة
115. أي من أنواع الذبحة الصدرية التالية يعتبر مؤشرا للدخول إلى المستشفى؟
ذبحة برينزميتال
بداية جديدة للذبحة الصدرية
الذبحة الصدرية سريعة التقدم
الذبحة الصدرية المتكررة بين المجهود والراحة
كل ما ورداعلاه
لا شيء مما بالأعلى
116. إذا حدثت نوبة ألم حادة في المنطقة الشرسوفية وخلف القص عند الرجال في منتصف العمر، فيجب أن يبدأ الفحص:
مع فحص المعدة
من الأشعة السينية للجهاز الهضمي
من تنظير المعدة والأثنى عشر
من اختبار البول لليوروبيبسين
117. مريض يبلغ من العمر 40 عامًا يشكو من ألم مؤلم طويل الأمد في المنطقة السابقة للصدر، يرتبط بشكل غامض بالقلق، وإحساس "بالثقوب" في النصف الأيسر من الصدر. عند الفحص، لم يتم الكشف عن أي أمراض، وكان تخطيط القلب عاديًا. ما هي الدراسة التي يجب أن يبدأ بها المريض؟
اختبارات الدم للسكر والكوليسترول
اختبارات الدم للبروتينات الدهنية
مع تخطيط صدى القلب
من قياس عمل الدراجة
من تخطيط القلب الصوتي
118. العبارات التالية بشأن نقص تروية عضلة القلب الصامت صحيحة، باستثناء:
يتم اكتشافه في أغلب الأحيان عند الأشخاص الذين لديهم تشخيص ثابت لمرض الشريان التاجي
مبادئ العلاج هي نفسها بالنسبة للذبحة الصدرية النموذجية.
التشخيص هو نفسه بالنسبة للشكل المؤلم من مرض IHD
أساس التشخيص هو تغييرات تخطيط القلب
مراقبة تخطيط القلب أمر مهم
119. مريض يبلغ من العمر 45 عامًا يتلقى حقن الهيبارين لعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة. نتيجة لجرعة زائدة من الدواء، تطور نزيف الجهاز الهضمي. لتحييد الهيبارين، يجب عليك استخدام:
الفيبرينوجين
حمض أمينوكابرويك
سلفات البروتامين
كل ما سبق خطأ
120. ما هي العبارة الصحيحة فيما يتعلق بالذبحة الصدرية المتغيرة لبرنزميتال؟
يُظهر تخطيط كهربية القلب (ECG) اكتئاب الجزء ST
غالبًا ما يحدث هجوم الذبحة الصدرية المتغيرة بسبب النشاط البدني.
تحدث الذبحة الصدرية المتغيرة نتيجة لتشنج الشرايين التاجية
ولمنع الهجمات، يُنصح باستخدام حاصرات بيتا
تشير الذبحة الصدرية المتغيرة إلى أشكال مستقرة من مرض الشريان التاجي
121. بدأ مريض يبلغ من العمر 46 عامًا يعاني من نوبات ألم في الصدر ليلاً، حيث تم تسجيل ارتفاع عابر في الجزء على مخطط كهربية القلب. شارع. التشخيص المحتمل؟
ذبحة برينزميتال
احتشاء عضلة القلب المتكرر
تطور تمدد الأوعية الدموية بعد الاحتشاء
لا ترتبط النوبات بالمرض الأساسي
الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي
122. جميع العوامل التالية تزيد من خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي، ما عدا:
زيادة مستويات البروتينات الدهنية عالية الكثافة
السكري
ارتفاع ضغط الدم الشرياني
العبء الوراثي
123. أكثر علامات تخطيط القلب المميزة للذبحة الصدرية المتغيرة:
الاكتئاب الأفقي ST
انخفاض محدب ST وموجات T غير متماثلة
ارتفاع ST
موجات Q العميقة
يوسع الأوعية التاجية
يقلل من الطلب على الأوكسجين عضلة القلب
يقلل من انقباض عضلة القلب
يقلل من نشاط الرينين في البلازما
يزيد من العمليات
يصبح افتراض الإصابة بمرض القلب الإقفاري المزمن أكثر احتمالًا عندما:
يتم وصف نوبة وعائية نموذجية
هناك أعراض فشل الدورة الدموية
تم الكشف عن اضطرابات الإيقاع
هناك عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب التاجية
تم الكشف عن تضخم القلب
أي مما يلي لا يتوافق مع الذبحة الصدرية؟
إشعاع الألم في الفك السفلي
ألم عند صعود السلالم (أكثر من طابق واحد)
مدة الألم 40 دقيقة. و اكثر
الكشف عن تضيق الشريان التاجي
يصاحب الألم شعور بنقص الهواء
الآليات المرضية للذبحة الصدرية هي ما يلي، باستثناء:
تضيق الشريان التاجي
تخثر الشريان التاجي
تشنج الشرايين التاجية
زيادة مفرطة في الطلب على الأكسجين في عضلة القلب
عدم كفاية الدورة الدموية الجانبية في عضلة القلب
أكثر اضطرابات الدورة الدموية المميزة في تضيق التاجي:
زيادة EDV في البطين الأيسر
زيادة الضغط في الأذين الأيسر
زيادة النتاج القلبي
انخفاض الضغط في البطين الأيسر
أي من طرق البحث التالية تعتبر الأكثر أهمية لتشخيص مرض الشريان التاجي في الحالات المشكوك فيها؟
اختبار الحمل
تخطيط صوتي للقلب
تخطيط صدى القلب
ريغرافيا رباعي الأقطاب
أي من الأعراض التالية يمكن ملاحظتها في تصلب القلب بعد الاحتشاء؟
اضطراب الإيقاع
فشل البطين الأيسر
فشل البطين الأيمن
تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر
كل ما ورداعلاه
لا شيء مما بالأعلى