Mielenterveyshäiriöiden etiologia ja patogeneesi. Georgy Kolokolov kliinisen psykiatrian tietosanakirja Mielensairauksien etiologia

Mielensairauksien etiologinen luokittelu.

Etiologian ja patogeneesin näkökulmasta mielisairaudet voidaan jakaa useisiin ryhmiin. Tämä jaottelu on käytännössä sama kuin kotimainen mielisairausluokittelu, joka on rakennettu nosologiselle periaatteelle, ottaen huomioon sairauden etiologian, patogeneesin ja klinikan yhtenäisyyden.

minä Endogeeniset mielen sairaudet (endos- sisäinen, synty– syy, alkuperä).

Nämä sisältävät skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö, mielialahäiriöt. Nämä ovat sairauksia, joilla on perinnöllinen taipumus ( diateesi), joka toteutuu erilaisten fyysisten tai henkisten tekijöiden vaikutuksen alaisena stressaava tekijät ( stressidiateesi teoria skitsofrenia), ikään liittyviä kriisejä tai spontaanisti. On olemassa tietty riski sairastua, joka skitsofrenian tapauksessa toisella vanhemmista on noin 15 % ja molemmilla noin 50 %. Psykoosi perustuu dopamiinin, serotoniinin, norepinefriinin jne. suorittamiin välittäjäaineiden välittymishäiriöihin. Näitä häiriöitä korjaavilla psykoosilääkkeillä ja masennuslääkkeillä on positiivinen vaikutus. Tämä vahvistaa katekoliamiinien roolin endogeenisten sairauksien patogeneesissä. Ei ole olemassa morfologista substraattia, joka selittäisi vastaavien mielenterveyshäiriöiden esiintymisen. Endogeenisen taudin diagnoosi tehdään vain kliinisesti ilman patologista vahvistusta.

II. Endogeenis-orgaaniset mielen sairaudet .

A) Epilepsia. On olemassa yhdistelmä perinnöllistä taipumusta ja orgaanisia aivovaurioita.

b) Seniili dementia, Alzheimerin tauti, Pickin tauti, Parkinsonin tauti, Huntingtonin korea. Niiden mielenterveyden häiriöt johtuvat aivojen orgaanisesta vauriosta (atrofinen prosessi), jonka aiheuttaa geneettinen (endogeeninen) tekijä.

III. Eksogeeniset-orgaaniset mielisairaudet .

Ulkoisilla tekijöillä on suuri rooli niiden kehityksessä ( eksogeeninen), mutta sairaus kokonaisuutena määräytyy muodostumisen mukaan aivojen orgaaninen prosessi ja se liittyy aivoaineen vaurioitumiseen. Tämän sairausryhmän syyt voivat olla aivojen verisuonivauriot(ateroskleroottinen, syfiliittinen, reumaattinen jne.), traumaattinen, tarttuva(meningoenkefaliitti), kasvaimia, perinataalinen enkefalopatia jne.

IV. Eksogeeniset mielen sairaudet .

Heillä on tärkeä rooli niiden synnyssä aivojen ulkopuoliset biologiset tekijät, jotka aiheuttavat häiriöitä kehon eri toiminnallisissa järjestelmissä (sydän-, hengitys-, eritys-, endokriiniset jne.). Poikkeamat työssään puolestaan ​​johtavat aivo- ja mielenterveysongelmiin. Siten aivot eivät kärsi suoraan, vaan epäsuorasti yleissairauksien yhteydessä ja vaikuttavat muiden elinten ohella. Mielenterveyden häiriöt liittyvät tässä tapauksessa pääasiassa toksisiin, hypoksisiin, metabolisiin ja muihin vaikutuksiin.

A) Oireiset psykoosit klo

somaattiset ei-tarttuvat sairaudet (sydäninfarkti, lobarikeuhkokuume, maksa- ja munuaisvauriot jne.)

somaattiset tartuntataudit (influenssa, lavantauti, tarttuva hepatiitti jne.)

· lääke-, teollisuus- ja kotitalouskemikaalimyrkytys.

b) Huumausairaudet liittyvät päihteiden väärinkäyttöön ja riippuvuuden kehittymiseen (alkoholismi, alkoholittomien päihteiden väärinkäyttö, huumeriippuvuus).

V. Psykogeeniset mielen sairaudet .

Ne johtuvat altistumisesta henkiselle traumalle .

A) Neuroosit. Ne liittyvät kroonisen traumaattisen tilanteen vaikutukseen. Lapsille nämä voivat olla epäsuotuisa perheympäristö, riittämätön koulutustapa, sopeutumattomuus päiväkodissa ja koulussa, epäonnistuminen koulutuksessa, ongelmia ikätoverisuhteissa jne. Aikuisille perheongelmat, konfliktit työssä, lapsen vakava sairaus, yksinäisyys jne.

b) Reaktiiviset psykoosit. Ne johtuvat altistumisesta sokille, akuuteille ja subakuuteille vakaville henkisille traumalle, jotka johtavat psykoottisen tason häiriöihin.

VI. Henkisen kehityksen patologia .

Tämä ryhmä ei sisällä sairauksia sanan suppeassa merkityksessä (kivuliaana käsitellä asiaa), A patologiset tilat jotka johtuvat mielenterveyden häiriöistä ( henkinen dysontogeneesi) ja jolle on ominaista kestävyys. Näitä ovat psykopatia, kehitysvammaisuus, kehitysvammaisuus, varhaislapsuuden autismi jne. Mielenkehityshäiriöiden syynä ovat erilaiset perustuslaillis-geneettisten, epäsuotuisten sosiopsykologisten tekijöiden yhdistelmät sekä lapsen aivojen varhaiset orgaaniset vauriot.

Endogeeniset ja eksogeeniset (mukaan lukien psykogeeniset) tekijät ovat usein yhdessä mukana mielisairauden patogeneesissä: endogeeniset sairaudet ovat usein ulkoisten vaikutusten aiheuttamia, ja eksogeeniset sairaudet (mukaan lukien psykogeeniset) johtuvat usein patologisesti pahentuneesta perinnöllisyydestä.

Mielenterveyssairauksien patogeneesissä on myös merkittävä rooli ikäkriisit(3, 7 vuotta, murrosikä ja vaihdevuodet), jotka voivat toimia syynä ja tilana, ja joilla on myös patoplastinen vaikutus.

Taudin patogeneettisten mekanismien heijastus on patokineesi .

Patokineesi– tämä on kaikkien taudin kehittymisen piirteiden kokonaisuus alusta loppuun.

Mielisairaudet voivat edetä eri tavalla: tasaisesti progressiivinen (etenevä) joilla on eriasteisia pahanlaatuisia kasvaimia, paroksysmaali-progressiivinen, toistuva. Vaihtoehdot kanssa yksi psykoottinen jakso.

Jokaisella mielisairaudella on oma patokineesi eli kehitysstereotypia. Taudin patokineesin tuntemuksella on tärkeä rooli taudin diagnosoinnissa ( esimerkki).

Patokineesi voidaan määritellä myös sairauden kulun ominaisuuksiksi, joihin liittyy luonnollinen oireyhtymien muutos ("oireyhtymien liike").

Luku 1. Mielenterveyden patologian yleisteoreettiset perusteet

Tällä hetkellä on kuvattu ja tutkittu suuri joukko tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa mielenterveyshäiriöitä. On huomattava, että minkä tahansa ihmiskehon fysiologisen prosessin häiriö, joka johtuu sisäisestä (geneettinen vika, aineenvaihduntahäiriö, endokrinopatia) tai ulkoisesta (infektio, myrkytys, trauma, hypoksia ja muut), voi johtaa henkisen patologian ilmaantuvuuteen. Lisäksi henkisellä stressillä, ihmissuhteiden häiriöillä ja sosiopsykologisella ilmastolla on tärkeä rooli mielenterveyshäiriöiden esiintymisessä.

Mielenterveyshäiriöitä diagnosoitaessa lääkärillä on aina vaikeuksia määrittää taudin johtavat syyt. Ongelmana on ensinnäkin se, että yleisimpien mielenterveyssairauksien (skitsofrenia, maanis-depressiivinen psykoosi, epilepsia, myöhään atrofiset sairaudet ja muut) kehittymismekanismeja ei ole vielä selvitetty. Toiseksi sama potilas voi altistua useille patogeenisille tekijöille kerralla. Kolmanneksi haitallisen tekijän vaikutus ei välttämättä aiheuta mielenterveyshäiriön ilmaantumista, koska ihmiset eroavat merkittävästi henkisestä stabiilisuudesta. Lääkäri voi siis arvioida saman haitallisen vaikutuksen eri tavalla tilanteesta riippuen.

Taudin koko kulun määräävä tekijä, joka on yhtä merkittävä sairauden alkaessa, sen pahenemisvaiheissa ja remissioissa, joiden loppuminen johtaa taudin lakkaamiseen, on määriteltävä seuraavasti: pääasiallinen syy. Vaikutukset, joilla on tärkeä rooli sairauden alkaessa, mutta taudin puhkeamisen jälkeen eivät enää määritä sen jatkokulkua, tulee katsoa laukaisimeksi tai laukaista. Joitakin ihmiskehon ominaisuuksia, luonnollisia kehitysvaiheita ei voida millään tavalla tunnustaa patologisiksi ja samalla luovat usein tietyt olosuhteet taudin kehittymiselle ja edistävät piilotetun geneettisen patologian ilmenemistä; ja tässä mielessä niitä pidetään riskitekijät. Lopuksi, jotkut olosuhteet ja tekijät ovat vain satunnainen, eivät liity suoraan sairausprosessin olemukseen (niitä ei pitäisi sisällyttää etiologisten tekijöiden piiriin).

Moniin mielenterveyshäiriöiden etiologiaa koskeviin kysymyksiin ei ole vielä saatu vastauksia, mutta seuraavat materiaalit joistakin biologisista ja psykologisista tutkimuksista tarjoavat tärkeää tietoa mielenterveyden häiriön olemuksen ymmärtämiseksi. Erityisen tärkeitä ovat epidemiologisten tutkimusten tulokset, joiden avulla voidaan laajan tilastollisen aineiston perusteella analysoida useiden biologisten, maantieteellisten, ilmastollisten ja sosiokulttuuristen tekijöiden vaikutusastetta.

1.1. Mielenterveyshäiriöiden etiologia ja patogeneesi

Käytännön psykiatriassa mielenterveysongelmia aiheuttavat tekijät jaetaan perinteisesti sisäisiin ja ulkoisiin. Tämä jako on todella mielivaltainen, koska monet sisäiset somaattiset sairaudet suhteessa ihmisen aivoihin toimivat eräänlaisena ulkoisena tekijänä, ja tässä tapauksessa taudin kliiniset ilmenemismuodot eroavat joskus vähän sellaisista ulkoisista syistä, kuten trauma, infektio, aiheuttamista häiriöistä. ja päihtymys. Samaan aikaan monet ulkoiset olosuhteet, jopa merkittävällä vaikutusvoimalla, eivät aiheuta mielenterveyshäiriöitä, jos keholla ei ole sisäistä taipumusta tähän. Ulkoisten vaikutusten joukossa psykogeeniset tekijät, kuten emotionaalinen stressi, ovat erityisen asemassa, koska ne eivät suoraan johda aivokudoksen rakenteen häiriintymiseen tai fysiologisten perusprosessien törkeään häiriintymiseen. Siksi psykotrauman aiheuttamat sairaudet luokitellaan yleensä omaan ryhmään. Mielenterveyssairauksien etiologian ja patogeneesin tutkimiseen omistetuissa tutkimuksissa eniten huomiota kiinnitetään geneettisiin, biokemiallisiin, immunologisiin, neurofysiologisiin ja rakenne-morfologisiin sekä sosiopsykologisiin mekanismeihin.

Mitä tahansa mielisairautta voidaan pitää itsenäisenä nosologisena yksikkönä vain, jos sillä (muiden ominaisuuksien ohella) on oma etiologiansa ja patogeneesi. Nämä kaksi taudin ominaisuutta ovat tärkeimmät, ja ilman niitä ei ole erillistä sairautta. Taudin itsenäisinä ominaispiirteinä etiologia ja patogeneesi liittyvät kuitenkin läheisesti toisiinsa.

Kehoon vaikuttavat patogeeniset tekijät (infektiot, myrkytykset, mekaaniset ja henkiset vammat jne.) eivät sinänsä ole etiologiaa. Ne saavat etiologisen merkityksen vain muodostamalla omat patogeneettiset mekanisminsa ja taittumalla niiden kautta. Muodostunut patogeneettinen mekanismi ei vain vahvistu ja tue etiologisten tekijöiden jatkovaikutusta, vaan se voi jatkua (joskus pitkään), kun patogeenisten tekijöiden vaikutus on jo kadonnut, se on pysähtynyt kokonaan. Tässä tapauksessa jäljelle jäävä patogeneesi kehittää edelleen omaa dynamiikkaansa, eli se alkaa elää itsenäistä elämää.

Patogeneesi, joka avautuu avaruudessa (mielen sairaudessa keskushermosto) patofysiologisena prosessina, on taudin kliinisten ilmenemismuotojen taustalla ja määrittää sen kliinisen kuvan. Sairauden kulku ja sen vaihteleva dynamiikka heijastavat ulkoisesti patogeneettisiä mekanismeja tai pikemminkin niiden muutoksia. Tästä seuraa, että patogeneesin tuntemus avaa mahdollisuuden ennakoida eli ennustaa taudin jatkokulkua. Vielä tärkeämpää on kliinisen kuvan ja tietyn taudin patogeneesin välinen suhde. Edellä olevasta seuraa, että kliiniset oireet korreloivat taudin patogeneesin kanssa ilmiönä, jolla on olemus, eli toisin sanoen patogeneesi on taudin ydin. Siksi taudin tehokkain hoito on sen patogeneettisesti perustuva hoito.

Minkä tahansa mielisairauden patogeneesi on monisidoksissa patologinen prosessi. Sen monimutkaisuuden moniselitteiset vaiheet sijaitsevat kehon elintärkeän toiminnan eri tasoilla ja mielenterveyden patologian yhteydessä - hermoston eri tasoilla ja erityisesti keskushermostossa. Mielenterveyssairauksissa voidaan erottaa toksinen, endokriininen, hypoksinen, interoseptiivinen, biokemiallinen, immunologinen, biosähköinen ja neurodynaaminen patogeneesi [Smetannikov P. G., 1970]. Ottaen huomioon niiden epätasaisen osuuden mielenterveyssairauksien esiintymisestä ja havaitsemisesta, keskitymme eniten huomioimaan neljä viimeistä tässä mainittua patogeneesilinkkiä.

Nykyaikainen opetus mielenterveyssairauksien etiologiasta on edelleen epätäydellinen. Ja nyt H. Maudsleyn (1871) vanha toteamus ei ole jossain määrin menettänyt merkitystään: "Hulluuden syyt, jotka kirjoittajat yleensä luettelevat, ovat niin yleisiä ja epämääräisiä, että on erittäin vaikeaa tavata kasvotusten luotettava hulluuden tapaus ja kaikissa suotuisissa tutkimusolosuhteissa määrittää varmasti taudin syyt."

Psykiatriassa, kuten kaikissa muissa patologioissa, syyn ja seurauksen välinen yhteys edustaa tuntemattominta aluetta.

Mielenterveyden sairauden esiintymiselle, kuten minkä tahansa muunkin, ulkoiset ja sisäiset olosuhteet, joissa syy toimii, ovat ratkaisevia. Syy ei aina aiheuta tautia, ei kohtalokkaasti, vaan vain useiden olosuhteiden sattuessa ja eri syillä niiden toimintaan määräävien olosuhteiden merkitys on erilainen. Tämä koskee kaikkia syitä, mukaan lukien tartuntatautien patogeenit. Yksi infektiotyyppi, joutuessaan kehoon, aiheuttaa lähes väistämättä sairauden (ruton aiheuttaja, isorokko), muut tartuntataudit kehittyvät vain sopivissa olosuhteissa (scarlet-kuume, influenssa, kurkkumätä, punatauti). Kaikki infektiot eivät aiheuta sairauksia, eivätkä kaikki tartuntataudit johda psykoosiin. Tästä seuraa, että etiologian "lineaarinen" ymmärrys ei selitä mielenterveyssairauksien esiintymisen monimutkaisuutta, kuten myös muita [Davydovsky I.V., 1962]. "Lineaarinen" käsitys influenssasta tarttuvan psykoosin ja henkisen trauman aiheuttajana neuroosin aiheuttajana on ilmeinen. Samalla tällainen ensisilmäyksellä ehdottoman oikea syyn ja seurauksen tulkinta yksinkertaistuu ja avuttomaksi tulkitaan paitsi tällaisissa tapauksissa esiintyvien sairauksien luonnetta, myös yksittäisen potilaan sairautta. On mahdotonta vastata esimerkiksi kysymykseen, miksi sama syy, tässä tapauksessa flunssa, aiheuttaa yhdellä ihmisellä ohimenevän psykoosin, toisella kroonisen psykoosin, eikä johda valtaosalla ihmisistä lainkaan mielenterveyshäiriöihin. . Sama koskee psykogeenisiä traumoja, jotka joissakin tapauksissa aiheuttavat neuroosia, toisissa - psykopatian dekompensaatiota ja toisissa - ei aiheuta tuskallisia poikkeavuuksia. Lisäksi on havaittu, että hyvin usein patologian suoraan aiheuttanut syy ei ole sama kuin seuraus - merkityksetön syy johtaa kauaskantoisiin muutoksiin. Siten ensi silmäyksellä taudin pääasiallinen ja ainoa syy, sama flunssa tai henkinen trauma, henkisen patologisen prosessin kehittyessä muuttuu joksikin täysin toissijaiseksi, yhdeksi taudin esiintymisen edellytyksistä. Esimerkkinä tästä on krooninen etenevä mielisairaus (skitsofrenia), joka ilmaantuu välittömästi influenssan tai psykogeenisen trauman tai jopa fysiologisen prosessin – normaalin synnytyksen – jälkeen.

Kaikissa tällaisissa tapauksissa, väistämättä determinismin lakeja noudattaen, alkuperäiset "lineaariset" yhteydet alkavat laajentua ja niiden lisäksi esitellään erilaisia ​​sairaan ihmisen yksilöllisiä ominaisuuksia. Tämän seurauksena näkyvä ulkoinen syy (causa externa) muuttuu sisäiseksi (causa interna), ts. Taudin alkuperää ja kehitystä analysoitaessa löydetään erittäin monimutkaisia ​​syy-seuraussuhteita (I.V. Davydovsky).

Sairauksien, myös henkisten, esiintyminen, niiden kehittyminen, kulku ja lopputulos riippuvat syyn vuorovaikutuksesta, erilaisista haitallisista ympäristövaikutuksista ja kehon tilasta, ts. suhteesta ulkoinen (eksogeeninen) Ja sisäinen (endogeeninen) tekijät (liikkuvat voimat).

Endogeenisillä tekijöillä tarkoitetaan kehon fysiologista tilaa, joka määräytyy korkeamman hermoston tyypin ja sen ominaisuuksien perusteella haitallisille vaikutuksille altistumishetkellä, sukupuolen, iän, perinnöllisten taipumusten, kehon immunologisten ja reaktiivisten ominaisuuksien, jälkimuutosten perusteella. erilaisia ​​haitallisia vaikutuksia aiemmin. Siten endogeenistä ei pidetä puhtaasti perinnöllisenä tilana tai organismin muuttumattomana tilana [Davydovsky I.V., 1962].

Eksogeenisten ja endogeenisten liikkeellepanevien voimien merkitys vaihtelee eri mielisairaudissa ja eri potilailla. Jokainen sairaus, joka johtuu syystä, kehittyy sille ominaisen nimettyjen liikkeellepanevien voimien vuorovaikutuksen seurauksena. Siten akuutteja traumaattisia psykooseja esiintyy, kun suora ulkoinen vaikutus vallitsee. Tarttuvien psykoosien kohdalla endogeeniset ominaisuudet ovat usein erittäin tärkeitä (kuumedelirium kehittyy useimmiten lapsilla ja naisilla). Lopuksi, on tiettyjä mielenterveyssairauksia, joissa I. V. Davydovskin sanojen mukaan tuota aiheuttavaa etiologista tekijää ei tunneta suoraan, ja itse tuskallisten ilmiöiden kehittyminen tulee joskus ikään kuin kohteen fysiologisesta (endogeenisesta) perustilasta, ilman tuntuva työntö ulkopuolelta. Useat mielen sairaudet eivät vain ala lapsenkengissä, vaan niitä havaitaan myös seuraavilla sukupolvilla (lapsilla ja lastenlapsilla). Jokaisella nosologisesti riippumattomalla taudilla on oma historiansa (hystoria morbi), joka joissakin lajeissa ei kata yhtä, vaan useita sukupolvia.

Ympäristö- ja sisäiset ympäristöolosuhteet voivat tietyistä olosuhteista riippuen estää tai edistää taudin puhkeamista. Samaan aikaan olosuhteet eivät yksinään, jopa äärimmäisenä yhdistelmänä, voi aiheuttaa sairautta ilman syytä. Syyn neutralointi estää taudin ilmaantumisen jopa kaikissa sen edellyttämissä olosuhteissa. Siten tartuntatautien oikea-aikainen intensiivinen hoito antibiooteilla ja sulfonamidilääkkeillä estää deliriumin kehittymisen, mukaan lukien endogeeninen alttius sille. Synnytyksen aseptisen hoidon alkaessa septisten synnytyksen jälkeisten psykoosien määrä väheni moninkertaisesti kaikissa maissa.

Jokaisen yksittäisen mielisairauden nosologinen riippumattomuus määräytyy etiologian ja patogeneesin yhtenäisyyden mukaan (Nosology - sairauksien luokittelu (kreikaksi nosos - sairaus). Eläinten ja kasvien luokituksessa käytetään nimitystä taksonomia (Kreikka taksit - järjestysjärjestys). , nomos - laki). Nimikkeistö on luettelo luokista tai nimityksistä. Itse luokittelua laadittaessa on tarpeen määritellä luokat yleisten ja erityisten ominaisuuksien mukaan; luokat muodostetaan järjestyksen mukaan (suku, suku, laji) tai hierarkkinen periaate.). Toisin sanoen nosologisesti itsenäinen mielisairaus (nosologinen yksikkö) koostuu vain niistä sairauden tapauksista, jotka syntyvät samasta syystä ja joilla on samat kehitysmekanismit. Sairaudet, jotka johtuvat samasta syystä, mutta joilla on erilainen kehitysmekanismi, eivät ole yhdistettävissä nosologisesti itsenäiseksi sairaudeksi. Esimerkki tällaisista etiologisesti homogeenisista, mutta nosologisesti erilaisista sairauksista voi olla syfilinen psykoosi, tabes dorsalis ja progressiivinen halvaus. Kaikki nämä sairaudet syntyvät syfiliittisen infektion seurauksena, mutta niiden patogeneesi on täysin erilainen, mikä tekee niistä nosologisesti erilaisia ​​sairauksia. Samaa voidaan sanoa delirium tremensistä, Korsakoff-psykoosista, alkoholisesta deliriumista, kateudesta, alkoholihalusinoosista: niiden etiologia on sama - krooninen alkoholismi, mutta patogeneesi on erilainen, joten jokainen on itsenäinen sairaus. Täsmälleen samalla tavalla sairauksia, joilla on sama patogeneesi mutta eri etiologiat, ei voida pitää nosologisesti yhtenäisenä sairautena. Deliriumin patogeneesi on sama kroonisessa alkoholismissa, reumatismissa ja pellagrassa, mutta sen etiologia on erilainen. Tämän mukaisesti erotetaan itsenäiset sairaudet (yksittäiset nosologiset yksiköt): delirium tremens, reumaattinen psykoosi, pellagroosipsykoosi.

Etiologian ja patogeneesin yhtenäisyyttä ei ole vielä selvitetty kaikille mielisairauksille: joissakin tapauksissa syy on löydetty, mutta patogeneesiä ei ole vielä tutkittu; toisissa patogeneesi on tutkittu täydellisemmin, mutta etiologiaa ei tunneta. Monet mielisairaudet tunnistetaan nosologiseksi yksiköksi vain kliinisen ilmentymisen yhtenäisyyden perusteella. Tämä sairauksien nosologisen riippumattomuuden vahvistaminen on perusteltua sillä, että kliiniset ilmenemismuodot, niiden kehitys ja lopputulos ovat ulkoinen ilmentymä taudin patogeneesin ja patokineesin ominaisuuksista ja heijastavat siten epäsuorasti sen etiologisia ominaisuuksia. Historiallinen esimerkki tästä olisi progressiivinen halvaus, joka 1800-luvun puolivälissä. tunnistettu nosologiseksi kokonaisuudeksi vain kliinisten tutkimustietojen perusteella. Perustettu 1900-luvun alussa. sen syfilinen etiologia ja patogeneesi, joka eroaa muista keskushermoston kupan muodoista, vahvisti tämän taudin nosologisen riippumattomuuden, joka vahvistettiin ensin yksinomaan kliinisellä menetelmällä.

Tällainen merkittävä ero yksittäisten mielenterveyssairauksien luonteen tiedossa heijastelee sekä kehityshistoriaa että psykiatrian nykytilaa. Ei ole epäilystäkään siitä, että psyykkisten sairauksien patogeneesin, etiologian ja kliinisen kuvan tutkimuksen edistyminen lisää merkittäviä muutoksia nykyaikaiseen nosologiseen sairauksien luokitukseen.

Nosos ja paatos(Toistettu lyhennetyssä muodossa kirjasta: "Skitsofrenia. Monitieteinen tutkimus." - M.: Medicine, 1972. - S. 5-15.) . Nosos - sairausprosessi, dynaaminen, jatkuva muodostuminen; paatos - patologinen tila, jatkuvat muutokset, patologisten prosessien tulos tai vika, kehityspoikkeama. Nosoja ja patosta ei erottaa jäykkä raja. Siirtyminen tilasta toiseen voidaan havaita kokeellisesti ja mallintaa. Eläimen toistuva herkistyminen jollekin proteiinille, herkkyyden saaminen sille korkeimmalle tasolle, ei vielä aiheuta eläimessä sairautta kliinis-anatomisessa mielessä, vaan luo siihen vain valmiuden uusien reaktiivisten kykyjen muodossa, jotka perustuvat olemassa oleviin fysiologisiin ominaisuuksiin. erityiset ja yksilölliset edellytykset [Davydovsky I.V., 1962]. Kun samanlainen paikallinen tai yleinen anafylaksia aiheuttaa samassa eläimessä, uudet mekanismit toteutuvat ja aiheuttavat taudin. I.V.:n toimittamien tietojen perusteella. Davydovsky väitti, että patogeneettisten mekanismien olemassaolo tulisi tiukasti erottaa patologisen prosessin läsnäolosta, ts. patos ja nosos eivät ole identtisiä. Patogeneettiset mekanismit koostuvat vain patologisen prosessin mahdollisuudesta.

Patoosiin kuuluu myös diateesi, jolle on ominaista erityiset reaktiot fysiologisiin ärsykkeisiin ja joka ilmenee enemmän tai vähemmän ilmeisistä patologisista muutoksista ja alttiudesta tiettyihin sairauksiin. Diateesi, tulkittu laajasti, viittaa sairauteen I. V. Davydovskin käsityksessä. Hän kirjoitti tästä seuraavasti: "Vanhuuden vaivat, kuten muutkin sairaudet tai sairaudet, joihin liittyy yleinen elintoiminnan heikkeneminen, osoittavat, että sopeutumiskykyjen vaihteluväliä ei mitata vaihtoehdolla - sairaudella tai terveydellä. Niiden välillä on koko joukko välitiloja, jotka osoittavat erityisiä sopeutumismuotoja, jotka ovat lähellä terveyttä, joskus sairauksia, mutta eivät kuitenkaan ole yhtä tai toista." Lähellä "diateesin" käsitettä, erityisesti skitsofreeninen, H. Clauden skitsoosi, E. Bleuler skitsopatia, S. Ketyn, P. Wenderin, D. Rosenthalin skitsofreeninen spektri.

On täysin mahdollista, että yksikään skitsofreniapotilaan kehon aktiivisuuden poikkeamista, jotka tällä hetkellä on todettu biologisessa tutkimuksessa, ei liity taudin todellisen prosessikehityksen ilmenemismuotoihin, vaan edustaa merkkiä, patoksen leimaa, diateesia. Skitsofrenian yhteydessä puhumme patologisesta, ts. skitsofreeninen perustuslaki, kuten P.B. sanoi ensimmäisen kerran vuonna 1914. Gannushkin artikkelissa "Kysymyksen nostaminen skitsofreenisesta perustuslaista".

Nosos ja paatos eivät ole identtisiä, mutta niiden absoluuttinen ero ja vastakohta olisi virheellinen. Aikaisemmin kotimaiset psykiatrit suhtautuivat melko absolutistisesti kriittisesti E. Kretschmerin käsitykseen skitsoidian ja skitsofrenian välisestä yksinomaan kvantitatiivisesta erosta. E. Kretschmerin sekä E. Bleulerin, I. Berzen, E. Stranskyn ja muiden tutkijoiden ansiona on, että he löysivät ja kuvasivat maaperän (lähteiden) esiintymisen skitsoidian, piilevän skitsofrenian muodossa, , vaikutuksen alaisena ei vielä Tunnetuissa olosuhteissa skitsofreeninen prosessi kiteytyy rajoitetussa määrässä tapauksia. Vuonna 1941 J. Wyrsch kirjoitti skitsoidirakenteen ja skitsofrenian välisestä suhteesta. Kaikki nämä kirjoittajat kuvasivat skitsofrenian patogeneettisten mekanismien kantajia, jotka sisälsivät edellytykset sen kehittymiselle sairaudeksi. I.V. Davydovsky korosti jatkuvasti, että patologiset prosessit ihmisissä syntyivät kaukaisilla aikakausilla ihmisen riittämättömän sopeutumisen seurauksena ympäristöön (sosiaaliseen ja luonnolliseen); Monet ihmisen sairaudet ovat perinnöllisiä, useiden niistä ilmeneminen johtuu ontogeneettisistä tekijöistä - lapsuudesta, murrosiästä, vanhuudesta. S.N. Pakkoneuroosin patogeneesiä tutkiva Davydenkov uskoi myös, että neuroosien tuskalliset tekijät syntyivät yhteiskunnassa hyvin kauan sitten ja on todennäköistä, että esihistoriallinen ihminen ei ollut niistä vapaa. Lääketieteen ongelmien luonnonhistoriallisen ja biologisen ymmärryksen valossa on kiistatonta, että sairaudet syntyivät ensimmäisten elämän merkkien myötä maan päällä, että sairaus on luonnollinen, mukautuva ilmiö (S.P. Botkin (Cit. Borodulin F.R. S.P. Botkin ja lääketieteen neurogeeninen teoria. - M., 1953.), T. Sokolsky (Cit. Davydovsky I.V. Syy-seurausongelmat psykiatriassa. Etiologia. - M., 1962. - 176 s.)).

Tämä sopeutuminen on erittäin vaihtelevaa. Sen vaihteluväli ulottuu poikkeamista, joita ilmaisee korostus, voimakas leimautuminen, diateesi, laadullisiin eroihin, jotka merkitsevät patogeneettisten mekanismien muuttumista patogeneettiseksi prosessiksi (patokineesiksi).

Yllä olevat vertailut antavat meille mahdollisuuden tarkastella nosoja ja patosia yhtenäisyydessä niiden laadullisista eroista huolimatta. Nyt monien vuosien kokemus on osoittanut, että oikeutetuin skitsofrenian ja monien muiden sairauksien tutkimus on mahdollista, jos ensinnäkin se ei rajoitu statiikkaan, vaan se yhdistetään jatkuvasti dynamiikkaan tutkimalla perusteellisesti kaikkia sairauksia. kurssin ominaisuudet; toiseksi, kun se ei rajoitu kliiniseen kuvaan, vaan muuttuu kliiniseksi ja biologiseksi; kolmanneksi, kun se ei rajoitu vain sairaan tutkimiseen, vaan ulottuu mahdollisuuksien mukaan moniin sukulaisiin, ts. nosoksen tutkimus yhdistetään paatostutkimukseen. Tämä lähestymistapa avaa suurimmat mahdollisuudet vahvistaa sekä patogeneettisiä mekanismeja että syitä, jotka muuttavat ne patokineesiksi.

Nosoista ja paatosista puhuttaessa on huomattava, että heidän suhteensa ovat dynaamisia. Valmis skitsofreeninen prosessi tai hyökkäys jättää yleensä jälkeensä pysyviä persoonallisuuden muutoksia. Täydellinen toipuminen mistä tahansa sairaudesta "ei kuitenkaan ole aiemman terveyden palauttamista, se on aina uusi terveys, eli uusien fysiologisten korrelaatioiden summa, uusi neurorefleksi humoraalisen immunologisen ja muiden suhteiden taso" (I.V. Davydovsky).

Remissioiden ja pysyvien persoonallisuusmuutosten erotusdiagnoosi on vaikeaa ja vaikeutuu entisestään, jos esiintyy ylimääräinen häiriö jatkuvien syklotymisen vaiheiden muodossa. Epäspesifisen häiriön ilmentymisen kaltaisia ​​vaiheita voi esiintyä paitsi skitsofrenian, myös monien muiden mielenterveyssairauksien - epilepsian ja orgaanisten psykoosien (esimerkiksi progressiivinen halvaus) aikana. On mahdollista, että joissakin tapauksissa tämä on seurausta pysyvistä muutoksista, jotka syntyvät prosessissa, sulautuen paatoosiin. Tältä osin on syytä muistaa, että P.B. Gannushkin katsoi syklotymian johtuvan perustuslaillisesta psykopatiasta, ja I. P. Pavlov sanoi aikoinaan: "Häirittynyt hermostotoiminta näyttää vaihtelevan enemmän tai vähemmän säännöllisesti... Näissä vaihteluissa syklotymian kanssa ei voi muuta kuin nähdä analogioita ja maanis-depressiivinen psykoosi. Olisi luonnollisinta vähentää tämä patologinen jaksollisuus häiritsemään normaalia suhdetta ärtyneiden ja estoprosessien välillä niiden vuorovaikutuksen osalta." P.D. Gorizontov huomauttaa myös, että toiminnallisten muutosten kululla on useimmiten aaltomainen luonne eri vaiheiden vuorottelulla.

Koska syklotymiset vaiheet yhdistyvät jäännösoireisiin, on syytä pitää niitä heikentyneen, mutta edelleen jatkuvan prosessin ilmentymänä. On totta, että ei ole harvinaista kohdata kohtauksen saaneita potilaita, joilla lievät jatkuvat syklotymiset vaiheet kuuluvat todennäköisimmin jatkuvaan, jäännöstilaan. Syklotymisen vaiheiden patogeneettinen luonne on edelleen kaukana selvästä.

Jatkuvat prosessin jälkeiset persoonallisuuden muutokset, jotka ilmenevät psykopaattisina häiriöinä laajassa merkityksessä (psykopaatin dynamiikka), on erotettava psykopaattisista (psykopaatin kaltaisista) muutoksista, jotka ovat ominaisia ​​skitsofreenisen prosessin alkuvaiheelle tai hitaasti etenevälle kulkulle. Niiden samankaltaisuus ei ole pelkästään siinä tosiasiassa, että ne rajoittuvat persoonallisuuden muutoksiin, vaan hyvin usein myös infantilismin tai juvenilismin esiintymisessä tällaisilla potilailla (yleinen tai vain henkinen). On kuitenkin myös merkittäviä eroja: prosessin jälkeisen kehityksen seurauksena syntyneet persoonallisuuden muutokset ovat muuttumattomia ilmentymien intensiteetissä; psykopaattisen skitsofrenian puhkeamisen yhteydessä nämä muutokset ovat erittäin labiileja ja niillä on selvä taipumus voimistua; persoonallisuus jälkimmäisessä tapauksessa muuttuu, mutta ei modifioitu, "edustaa vain yksilön merkittävien luonteenpiirteiden ja ominaisuuksien voimakasta kehitystä ja vahvistumista" (W. Griesinger).

Yllä olevien persoonallisuusmuutosten - alku- ja jälkiprosessin sekä syklotymisen - vertailu havainnollistaa nosoksen ja patoksen yhtenäisyyttä ja samalla niiden eroa. Patoksen (jatkuvat muutokset) ja nosoksen (prosessin kehitys) yhtenäisyys on erityisen selvä lapsuuden skitsofrenian tapauksissa. Sen kliinisiä ilmenemismuotoja ovat itse skitsofreenisten häiriöiden ohella muutokset henkisen kehityksen viivästymisen tai pysähtymisen muodossa, ts. sekundaarisen oligofrenian muodossa tai henkisen infantilismin merkkien muodossa.

Alkuperäinen psykopaattinen persoonallisuushäiriö, joka ilmaantuu hitaasti etenevän skitsofreenisen prosessin ilmentymänä, osoittaa taudin suhteellisen suotuisaa kulkua ja kompensaatio- ja adaptiivisten mekanismien riittävyyttä.

E. Kraepelin määritteli kerran maanis-depressiiviseen psykoosiin alttiiden erityisen persoonallisuustyypin tämän psykoosin alkuperäiseksi, prodromaaliseksi, alkeelliseksi ilmentymäksi, joka voi säilyä läpi elämän ilman lisädynamiikkaa tai tietyissä olosuhteissa muodostua täydellisen lähtökohdan taudin kehittyminen. Sama asia voi koskea skitsofreniaa samassa määrin.

Kuten jo mainittiin, "kompensatiiviset ja mukautuvat mekanismit ja reaktiot tulevat sitä tärkeämmiksi, mitä hitaammin pääpatologinen prosessi kehittyy" (I.V. Davydovsky). Psykiatrien ansioksi on sanottava, että yritys ymmärtää sairauden oireita adaptiivis-kompensatoristen mekanismien ilmentymänä kuuluu heille. 1800-luvun ensimmäisellä puoliskolla. V.F. Sabler piti esimerkiksi deliriumia adaptiivisena, kompensoivana ilmiönä, joka "jäätyy taustalle ja peittää ensisijaisen melankolisen vaikutuksen". Tässä tapauksessa hän tulkitsi psykopatologisten häiriöiden adaptiivista, kompensoivaa merkitystä psykologisessa mielessä. Psykologisesti monet kirjoittajat tulkitsevat autismin sopeutumishäiriöksi, esimerkiksi kun sitä pidetään kompensaationa, eräänlaisena eristäytymisenä ulkomaailmasta epätäydellisyyden ja siihen sopeutumisen heikkouden vuoksi.

Tulkinta V.F. Joidenkin mielenterveyshäiriöiden ymmärtäminen adaptiivisina mekanismeina ylittää varsinaisen psykologisen aspektin ja ulottuu tietyssä mielessä patogeneesiin. Niinpä hän esimerkiksi kirjoittaa: "Useimmissa tapauksissa havaitsemme, että mielenvikaisuuden ilmaantuessa fyysisesti voimakkaat oireet heikkenevät. Jos esimerkiksi hulluus iskee vanhuksiin apopleksian jälkeen, voimme ennustaa heille useita lisää. elinvuosia."

Kun psykopatologisia oireita pidetään adaptiivisten mekanismien toiminnan ilmenemismuotoina, voidaan olettaa, että sellaiset häiriöt kuin persoonallisuuden muutokset (psykopaattiset tilat, psykopaattinen persoonallisuuden kehitys, syklotymiset häiriöt sekä vainoharhaiset muutokset) eivät osoita vain persoonallisuuden hidasta kehitystä. patologinen prosessi, mutta myös henkisen toiminnan taustalla olevien biologisten järjestelmien tappio. Jälkimmäisen vahvistaa tällaisten sairauksien kliinisen kuvan puutteen (regression) merkkien merkityksetön vakavuus. G.Schtile uskoi, että negatiiviset häiriöt (dementia) määräävät mielenterveyden häiriön laajuuden. Negatiivisten häiriöiden vakavuus voidaan arvioida mielenterveyden häiriön laajuuden perusteella.

Kaikista yllä olevista säännöksistä seuraa johtopäätös psykogeenisten ja endogeenisten psykoosien kliinisten ilmenemismuotojen suhteellisesta spesifisyydestä sekä vähäisestä ja suuresta psykiatrista. Persoonallisuuden patologinen kehitys voi tapahtua sen muuntuneena psykogeenisen trauman seurauksena ja skitsofreniakohtauksen seurauksena. Neuroottiset häiriöt kehittyvät reaktiona tilanteeseen ja endogeenisesti "pieninä mielenterveyshäiriöinä" - astenisina, psykasteenisina, hysteerisinä. Psykopatia voi olla synnynnäinen tai hankittu aikaisemman tai nykyisen hitaasti etenevän prosessin seurauksena. V.Kh. puhui tästä aikoinaan. Kandinsky ja S.S. Korsakov, joka jakoi psykopatian alkuperäiseen (synnynnäiseen) ja hankittuun. He kutsuivat jälkimmäistä perustuslailliseksi siinä mielessä, että perustuslaki muutettiin radikaalisti kokeneen, helposti jatkuvan sairausprosessin vaikutuksesta tai lopulta patologisesti tapahtuvan iänmuutoksen - nuorekas, vaihdevuosien, seniili - vaikutuksen alaisena. Sama pätee syklotymisesiin häiriöihin. Kysymyksen "neuroosin", "psykopatian" ja "psykoosin" käsitteiden epäselvyydestä esitti ensimmäisenä T.I. Yudin. Ne ovat sekä nosologisia luokkia että yleisiä patologisia luokkia - mielenterveyden häiriön vakavuus.

Eksogeeniset ja orgaaniset psykoosit voivat, kuten tiedetään, esiintyä myös endogeenisten häiriöiden muodossa (ns. välioireet, myöhäiset oireenmukaiset psykoosit, endoformiset oireyhtymät). Kaikki tämä osoittaa jälleen kerran sairauden henkisten ja somaattisten ilmenemismuotojen sisäisen välityksen (causa interna). Tämä mielenterveyshäiriöiden suhteellinen spesifisyys ei kuitenkaan sulje pois sairauden ilmentymien nosologista ehdollisuutta. Jälkimmäinen edustaa joukkoa positiivisia ja negatiivisia, perustuslaillisia ja yksilöllisiä ominaisuuksia, jotka ilmaisevat nosologisesti itsenäisen sairauden etiologian ja patogeneesin yhtenäisyyttä ja sen toteutumista tietyssä potilaassa. G. Schule sanoi kerran, että mielisairauden nosologinen riippumattomuus (siis ilmenemismuotojen spesifisyys) voidaan todeta mielenterveyden häiriön laadun, kulun ominaisuuksien ja tilavuuden kliinisen analyysin tuloksena.

Nosologisesti itsenäisen sairauden kliinis-patogeneettisen ja genealogisen tutkimuksen tulos riippuu kaikkien poikkeamien havaitsemisesta ja tunnistamisen tarkkuudesta probandin sukulaisten henkisessä toiminnassa, poikkeamat paitsi sairauden muodossa, myös "patioita" - todellinen psykopatia, pseudopsykopatia, alku- ja prosessin jälkeiset tilat. Kaikki tämä voidaan kuitenkin tehdä vain siirtymällä tietämyksestä taudin ilmaistuista ilmenemismuodoista ilmaisemattomaan, sen täysin kehittyneistä muodoista tuskin hahmoteltuihin, sairaudesta sairauteen ja terveyteen (P.B. Gannushkin).

Psyykkisten häiriöiden ETIOLOGIA JA PATogeneesi

Klinikalla työskentelevä psykiatri tapaushistoriaa tutkiessaan panee jatkuvasti merkille potilaissa erilaisten psyykeen vaikuttavien tekijöiden läsnäolon, jotka ovat mukana patologisen prosessin kehittymisessä. P. Yu. Mobius (1893) ehdotti ensimmäisenä, että kaikki psykoosin syyt tulisi jakaa ulkoisiin (eksogeenisiin) ja sisäisiin (endogeenisiin). Tämän kaksijakoisuuden mukaisesti mielisairaudet itse jaetaan eksogeenisiin ja endogeenisiin.

Sairauden endogeenisistä syistä erityisen tärkeitä ovat geneettiset tekijät, varhaisen iän kehityshäiriöt sekä iskemian, autointoksikaation ja endokrinopatian aiheuttamat aivotoimintaa vaikeuttavat ja huonontavat somaattiset sairaudet.

Eksogeeniset tekijät jaetaan pääasiassa kahteen ryhmään. Ensimmäinen sisältää aivoja vahingoittavat orgaaniset vaikutukset, kuten traumat, myrkytykset, infektiot ja säteilyvauriot. Toiseen ryhmään kuuluvat emotionaalisen stressin vaikutukset henkilöön sisäisistä tai ihmisten välisistä konflikteista, erilaisista epäsuotuisista ympäristövaikutuksista ja kielteisistä sosiaalisista vaikutuksista yksilöön. Erityinen rooli on itse persoonallisuuden ominaisuuksilla, ensisijaisesti niillä, jotka määrittävät yksilölliset reaktiot.

Käytännön psykiatriassa tiedetään hyvin, että eksogeeniset ja endogeeniset tekijät toimivat usein yhdessä, kun taas toisissa tapauksissa endogeeninen radikaali hallitsee ja toisissa eksogeeninen radikaali hallitsee. Esimerkiksi alkoholin myrkylliset vaikutukset voivat ilmetä eri tavoin. Joissakin tapauksissa tämä eksogeeninen tekijä voi laukaista endogeenisen prosessin (skitsofrenia), toisissa tapauksissa se aiheuttaa tyypillisen eksogeenisen psykoosin, jolla voi olla erilaisia ​​kliinisiä sävyjä ja joskus syntyy skitsoformisia kuvia. Tämä seikka on otettava huomioon perussairautta diagnosoitaessa. Mielenterveyden sairauden pääasiallisena syytekijänä on pidettävä sitä, joka määrittää puhkeamismallin ja joka havaitaan koko sairausprosessin ajan, korostaen sen dynamiikan piirteitä, remissiokuvaa ja alkutilaa. Useissa tapauksissa on näyttöä sairauden laukaisevasta ulkoisesta tekijästä, joka myöhemmin menettää roolinsa eikä ole ratkaiseva taustalla olevan sairauden psykopatologisen rakenteen muodostumisessa. Näitä tekijöitä pidetään provosoivina tekijöinä. Ero psykoosien kausaalisissa mekanismeissa näkyy selvästi esimerkeissä "aksiaalisten" ("aksiaalisten", A. Gokhan mukaan) oireyhtymien kehittymisestä - kuten eksogeeninen-orgaaninen, joka on eksogeenisten-orgaanisten sairauksien taustalla; endogeenisten prosessisairauksien (skitsofrenia) taustalla oleva endogeeninen oirekompleksi; persoonallisuuskehitysoireyhtymä, joka on psykopatian (persoonallisuushäiriön) dekompensaation taustalla. Henkilökohtaiset ominaisuudet määräävät pitkälti riskin sairastua mielenterveysongelmiin (riskitekijät). Jokaisessa erityistapauksessa lääkäri ottaa huomioon ja analysoi kaikkien psykoosin puhkeamiseen johtavien tekijöiden roolin, määrittää pääasiallisen syy-mekanismin, jolla on ratkaiseva rooli taudin lopullisen diagnoosin määrittämisessä.