Надмыщелковый перелом: причины, симптомы, диагностика, лечение. Виды переломов плеча Закрытые надмыщелковые переломы плечевой кости

Надмыщелковые переломы плеча . В зависимости от механизма травмы различают разгибательные (экстензионные) и сгибательные (флексионные) надмыщелковые переломы плеча (рис. 36, а, б). Само название говорит о том, что плоскость излома располагается сразу же над надмыщелками плеча. Это наиболее частый вид переломов и встречается главным образом в детском возрасте. Чаще бывают разгибательные переломы, которые возникают при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Сгибательные переломы являются результатом падения на согнутую в локтевом суставе руку. Деление надмыщелковых переломов на сгибательные и разгибательные обосновано тем, что каждый из этих видов переломов определяет лечебную тактику.

Рис. 36. Сгибательные (флексионные (а) и разгибательные (экстензионные) (б) надмыщелковые переломы плечевой кости.

При разгибательных переломах проксимальный отломок сметается кперели и, внедряясь в мягкие ткани, может повредить проходящие здесь сосуды и нервы. Периферический отломок под действием рефлекторного сокращения трехглавой мышцы плеча оттягивается кзади. Таким образом, между отломками образуется угол, открытый кзади.

При сгибательных переломах периферический отломок смещается кпереди, а проксимальный - кзади и упирается острым концом в сухожилие трехглавой мышцы. Таким образом, угол, образованный отломками, будет открыт кпереди. Как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах отломки могут дополнительно смещаться в локтевую или лучевую сторону, а также сопровождаться ротационным смещением.

Симптомы . При разгибательных надмыщелковых переломах определяются выраженная припухлость в области локтевого сустава, деформация дистального отдела плеча в виде западения по задней поверхности и смещение локтя кзади. По передней поверхности определяется выпячивание, образованное сместившимся концом проксимального отломка. Часто видны подкожные кровоизлияния. Пальпация выявляет резкую болезненность в месте перелома. Функции руки, в частности, сгибание в локтевом суставе, ограничены из-за болезненности в дистальном отделе плеча. Больной поддерживает здоровой рукой поврежденную, обычно согнутую в локтевом суставе. При разгибательных переломах между сместившимися отломками возможно ущемление сосудов и повреждение периферических нервов, что может в свою очередь привести к развитию весьма грозного осложнения - ишемической контрактуре Фолькмана. При сгибательных надмыщелковых переломах, при значительном смещении отломков предплечье уходит кпереди, а задняя поверхность плеча за счет смещения дистального отломка кзади образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону.

Как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах деформация на месте перелома определяется легко лишь в первые часы после травмы. Позже нарастающая припухлость маскирует выступы костных фрагментов, в таких случаях, особенно при разгибательных переломах, возникает вопрос о дифференциальной диагностике этих повреждений с вывихом предплечья кзади. При вывихе предплечья активные движения в локтевом суставе отсутствуют: при попытке воспроизвести пассивные движения возникает симптом пружинящей подвижности. При надмыщелковых переломах движения в локтевом суставе хотя болезненны и ограничены, однако возможны. Отличительными признаками перелома являются также наличие крепитации и патологической подвижности над локтевым суставом, исправление деформации при потягивании за предплечье.

Для определения плоскости излома и степени смещения отломков проводят рентгенографию дистального отдела плеча и локтевого сустава в двух проекциях.

При лечении больных с надмыщелковыми переломами плечевой кости без смещения отломков (встречается в 20-25% случаев) фиксация производится гипсовой шиной, наложенной от головок пястных костей до верхней трети плеча, при сгибании в локтевом суставе до угла 90° и в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Срок фиксации - 2 нед для детей, 3 нед - для подростков, 4 нед - для взрослых. По прекращении иммобилизации - разработка движений в локтевом суставе, массаж мышц плеча и предплечья.

При смещении отломков производят вправление под местной анестезией (20 мл 1% раствора новокаина) у подростков и взрослых и под наркозом у детей. При разгибательных переломах техника вправления заключается в следующем. Один помощник фиксирует плечо, а другой потягивает за кисть, в то время как хирург вначале устраняет боковые смещения дистального фрагмента, а затем, фиксировав дистальную часть плеча (несколько выше линии перелома) четырьмя пальцами обеих рук по полярной поверхности, энергичным надавливанием больших пальцев на область локтевого отростка сдвигает дистальный отломок по направлению кпереди и производит таким образом вправление. Руку сгибают в локтевом суставе до угла 70°, после чего конечность фиксируют задней гипсовой шиной.

При флексионных переломах вправление производится при согнутом предплечье. Также вначале устраняется смещение в боковом, а затем и в передне-заднем направлении. Фиксация производится циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания локтевого сустава 90-100°. Сроки фиксации как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах одни и те же: для детей - 3 нед, для подростков - 1 мес, для взрослых - 5-6 нед.

В случаях неудавшегося вправления лечение нужно проводить методом скелетного вытяжения.

При экстензионных переломах спица проводится через локтевой отросток (не повредить локтевой нерв!). На предплечье - клеевое вытяжение (рис. 37). Больной лежит на спине. Плечо поднято вертикально. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°. Скелетная тяга обеспечивает устранение смещения по длине. Для устранения смещения проксимального отломка кпереди на его конец накладывается вправляющая петля с тягой, действующей в передне-заднем направлении.

Рис. 37. Система скелетного вытяжения при надмыщелковом переломе плечевой кости.

Величина грузов на скелетной тяге для детей - 2 кг с постепенным увеличением до 4-5 кг. Груз на боковых петлях 1,5-2 кг. Сроки вытяжения следующие: для детей 2 нед скелетное и еще 2 нед - клеевое; для взрослых - 24-28 дней скелетное и 1 нед - клеевое.

Лечение методам скелетного вытяжения с первых дней позволяет применять лечебную физкультуру, а по окончании вытяжения - и физиотерапию. Результаты обычно хорошие. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед. При лечении флексионных надмыщелковых переломов методом скелетного вытяжения конечности придается положение разгибания в локтевом суставе до угла 160° при отведении в плечевом суставе до угла 90°. Вправляющая петля снизу вверх воздействует на дистальный конец проксимального отломка. Грузы, применяемые для вправления, такие же, как при лечении больных с экстензионными переломами. Сроки скелетного вытяжения несколько уменьшаются в связи с функционально невыгодным положением руки во время вправления, что может приводить к развитию разгибательной контрактуры в локтевом, суставе.

Оперативное лечение при надмыщелковых переломах плеча проводится чрезвычайно редко и показано чаще при неправильно сросшихся переломах для устранения деформации, а также в случаях интерпозиции мышц, не позволяющей адаптировать отломки другими способами.

Переломы нижней трети плечевой кости, по данным различных исследований, встречаются в 1-3% от числа переломов костей скелета, а среди плечевой кости их количество колеблется от 14 до 19%. При правильном лечении срастание места повреждения происходит в 94-99% случаев. Чем ближе повреждение к локтевому суставу, тем частота выше.

Консервативное лечение перелома без смещения предполагает фиксацию конечности гипсовой лангетой от верхней трети плеча до пальцев кисти. Лангета отличается от гипса. Она покрывает конечность гипсовым составом с трех сторон, а еще с одной стороны ее прикрывает только мягкий бинт. При этом гипс охватывает конечность циркулярно по кругу.

Руку при переломах надмыщелков фиксируют в строго определенном положении (рис. 5). Это позволяет избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть в ходе длительной фиксации. Повязку снимают через три недели после выполнения повторной рентгенографии и оценки степени консолидации (сращения) костных отломков.

Справка . Если гипс наложен неверно, то конечность может быть зафиксирована в нефизиологическом положении. Это не только приводит к неправильному сращению места перелома, но и вызывает такие осложнения, как нарушение кровообращения в конечности, отек, образование пролежней, гангрена.

Если перелом произошел со смещением костных отломков, то после местного обезболивания врач приступает к закрытой репозиции.

После восстановления нормального расположения костных фрагментов накладывают гипсовую повязку на том же уровне, что и лангета. Через три недели гипсовую повязку снимают и на одну-две недели накладывают съемную повязку.

Хирургическое лечение перелома надмыщелка требуется лишь в том случае, когда вместе с переломом произошел вывих локтевого сустава и костный отломок надмыщелка защемился в поврежденном суставе. Тогда под общим обезболиванием проводят вскрытие капсулы сустава, аккуратно вытаскивают оторванный надмыщелок с прикрепленными к нему сухожилиями . Затем оторвавшийся участок кости прикрепляют на место металлической спицей или шурупом.

Если подобная ситуация произошла в раннем возрасте (до 7-10 лет), когда костная ткань более мягкая и эластичная, оторванный отломок фиксируют путем наложения капроновых узловых швов непосредственно на костную ткань (рис. 6).

Надмыщелковые переломы бедра имеют особенности, отличающие их от диафизарных переломов: эти переломы сравнительно редко дают полное смещение отломков, часто бывают сколоченными; для полного смещения отломка требуется приложение чрезвычайно большой силы.

Неправильно сросшиеся надмыщелковые переломы бедра гораздо больше снижают функцию конечности, чем неправильно сросшиеся диафизарные переломы бедра. Профилактика осложнений заключается в правильном лечении перелома. Обязательным компонентом есть санаторное лечение, особенно полезны грязи. Лечение в санатории Саки проводят именно грязями, это одна из лучших здравниц постсоветского пространства, где можно успешно совмещать отдых и оздоровление.

Различают три вида надмыщелковых переломов бедра:

без смещения;
со смещением отломков в месте перелома;
со смещением отломков в месте перелома и одновременно с отклонением периферического отломка кзади (происходит как бы сгибание в колене).

Симптомы и диагноз

Надмыщелковые переломы бедра имеют то же признаки, что и диафизарные: деформация конечности, выражающаяся в искривлении, припухлость в нижней трети бедра, в области колена. В коленном суставе нередко определяется выпот (гемартроз). Ощупывание области перелома резко болезненно, функция коленного сустава полностью нарушена. При исследовании поврежденной конечности особенное внимание следует обратить на состояние периферических сосудов, нервов в виду возможности их сдавления и повреждения при надмыщелковых переломах. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

В механизме смещения обломков костей при переломе надмыщелков главную роль играет действие внешней силы. Если во время травмы при надмыщелковом переломе бедра не наступило смещения, то оно обычно не наступает и в дальнейшем, так как сила мышц, воздействующих на отломки, недостаточна, чтобы вывести их из соприкосновения. Если же в момент травмы произошло смещение отломков, то эластическая ретракция мышц превращает это смещение в стойкое.

Лечение переломов надмыщелков, естественно, хирургическое. Но не менее важно и санаторно-курортное лечение после .

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Повреждения бедра подразделяются на переломы и вывихи, а также могут быть ушибы, ожоги, сдавления, растяжения...
Чрезмыщелковый перелом плечевой кости обычно возникает при падении на вытянутую руку, может быть вторичным и...
Переломы грудины относится к редким повреждениям костей и составляет от 0,1 до 0,3% по отношению...

Консервативное лечение надмыщелкового перелома

Лечение сгибательного надмыщелкового перелома плеча заключается в местном или общем обезболивании и закрытой ручной репозиции. Производят тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнутри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90-100° и фиксируют лонгетой по Турнеру на 6-8 нед, затем лонгету делают съёмной и оставляют ещё на 3-4 нед.

Разгибателъный перелом. После обезболивания выполняют ручную репозицию. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок смещают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом суставе руку под углом в 60-70°. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации такой же, как и при сгибательном переломе.

При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине в течение 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету. Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90-100° при сгибательном переломе, под углом 60-70° - при разгибательном.

Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и последующего удержания отломков можно использовать аппарат внешней фиксации.

Хирургическое лечение надмыщелкового перелома

Оперативное лечение надмыщелковых переломов проводят в случаях, когда все попытки сопоставления отломков оказались безуспешными. Открытую репозицию завершают скреплением отломков с помощью пластин, болтов и других приспособлений. Накладывают гипсовую лонгету на 6 нед, затем назначают съёмную иммобилизацию ещё на 2-3 нед.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости носят отрывной характер и составляют 35% от числа всех переломов дистальной части этой кости. Они являются следствием косвенного механизма травмы и возникают при падении с упором на кисть разогнутой руки с отклонением предплечья кнаружи. Мышцы, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку, отрывают его.

При этом происходит значительный разрыв капсулы локтевого сустава. Механизм возникновения перелома медиального надмыщелка соответствует механизму вывиха костей предплечья. Нередко при вывихе предплечья происходит ущемление этого надмыщелка в локтевом суставе. По нашей статистике, 62% вывихов обеих костей предплечья сопровождалось отрывом медиального надмыщелка.

Выделяют следующие виды переломов медиального надмыщелка плечевой кости:

переломы без смещения;

переломы со смещением по ширине;

переломы с ротацией;

переломы с ущемлением в локтевом суставе;

переломы с повреждением нервов;

переломы в сочетании с вывихом предплечья;

повторные отрывы.

Клиническая и рентгенологическая диагностика

Выражены ограниченная припухлость тканей по переднемедиальной поверхности локтевого сустава, обширный кровоподтек, локальная болезненность. При пальпации можно определить подвижный надмыщелок. Это напоминает симптоматику чрезмыщелкого перелома со смещением дистального отломка в латеральную сторону. Однако при последнем припухлость распространяется на весь локтевой сустав, с медиальной стороны локтевого сустава определяется острый край центрального отломка. При отрыве медиального надмыщелка разгибание в локтевом суставе при отклонении разогнутых пальцев в тыльную сторону вызывает боль в проекции этого надмыщелка, в полости локтевого сустава определяется жидкость, выявляются признаки повреждения нервов. При вывихе костей предплечья наблюдается деформация локтевого сустава. Характер деформации определяется видом вывиха. При повторных отрывах медиального надмыщелка, которые бывают при фиброзном сращении ложных суставах, симптоматика «смазана», припухлость небольшая и ограниченная, кровоподтек отсутствует, на переднемедиальной поверхности локтевого сустава пальпируется уплотнение мягких тканей, связанное с плечевой костью.

Трудности рентгенологической диагностики возникают в основном у детей до 6 лет, у которых ядро окостенения еще не появилось, и при отсутствии смещения надмыщелка.

Сочетание отрыва медиального надмыщелка и вывиха обеих костей предплечья является характерным, поэтому при изучении рентгенограмм необходимо обращать внимание на участок медиального надмыщелка. Иногда трудно отличить повторный перелом от первичного. Только наличие оссификатов указывает па повторную травму.

У детей отрыв медиального надмыщелка происходит по типу апофизеолиза или остеоапофизеолиза. Встречаются отрывы только части апофиза. Иногда это хрящевая пластинка, которая не рентгеноконтрастна. Наблюдаются отрывы мышечной ножки с надкостницей. Мышечная ножка иногда ущемляется в локтевом суставе, увлекая за собой локтевой нерв, при этом определяются признаки повреждения его. Последние случаи встречаются редко, они трудны для распознавания, но их всегда надо иметь в виду. Встречаются отрывы одновременно и латерального надмыщелка плечевой кости. Отрыв медиального надмыщелка нередко сочетается с другими переломами в области локтевого сустава.

Отломок под воздействием тяги мышц смещается книзу и в лучевую сторону. Ущемление надмыщелка в локтевом суставе бывает двух видов:

когда он весь оказывается в полости сустава;

когда ущемляется только его край.

Суставная щель при этом расширена с медиальной стороны. При хрящевом надмыщелке этот рентгеновский признак становится особенно ценным. Обязательно обращают внимание на степень ротации отломка, форму и величину ядра окостенения. У детей 6-7 лет ядро окостенения имеет округлую форму и вначале тень его появляется в виде точки.

Лечение

Если смещение фрагмента кости отсутствует, то лечение ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 15-20 дней. При смещении более 5 мм, ротационном смещении, ущемлении надмыщелка показано оперативное лечение. При вывихе костей предплечья сначала вправляют вывих и только затем решают вопрос об оперативном лечении. Операция технически проста и при правильном выполнении приводит к полному выздоровлению.

Открытую репозицию стремятся выполнить как можно раньше после травмы. В первые 1-3 дня операцию производят с минимальной травмой мягких тканей, и она не связана с какими-либо трудностями. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности локтевого сустава. Тупо разделяют мягкие ткани и подходят к месту перелома. При этом удаляют сгустки крови. Раневую поверхность плечевой кости освобождают от покрывающих ее мягких тканей, которые отводят вместе с локтевым нервом медиально. Определяют положение надмыщелка, степень повреждения капсулы и сустава. При ущемлении отломка в полости сустава его извлекают. Обязательно эвакуируют сгустки крови из полости сустава. Для сопоставления отломка его необходимо сместить кверху и несколько кзади. В центре надмыщелка вкалывают спицу с упорной площадкой или шило со съемной ручкой так, чтобы она проходила перпендикулярно плоскости перелома. Конец спицы выводят над раневой поверхностью на 0,5-1 см. С помощью спицы подтягивают надмыщелок кверху. Затем конец спицы устанавливают в центре фасетки на плечевой кости и, действуя по принципу рычага, достигают репозиции. Спицу внедряют в мыщелок плечевой кости, прижимая упорной площадкой к нему надмыщелок. Указанный прием значительно облегчает вправление, особенно при несвежих переломах. Визуально проверяют точность вправления. Рану зашивают наглухо. Обязательно производят рентгенологический контроль, памятуя о том, что при отрыве надмыщелка имеется тенденция к вывиху предплечья. Накладывают заднюю гипсовую повязку от оснований пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав иммобилизуют под углом 140°. Практика показывает, что с этого положения сустава быстрее восстанавливается его функция. Во избежание образования фликтен края лонгеты отгибают. В послеоперационном периоде назначают поле УВЧ. Иммобилизацию продолжают не менее 3 недель. Удаляют спицу-фиксатор и назначают ЛФК. Движения в локтевом суставе осуществляют в пределах амплитуды, не вызывающей болей. Форсированное восстановление функции, насильственные движения приводят к рефлекторному замыканию локтевого сустава, образованию оссификатов и в конечном итоге - к удлинению сроков восстановления функции локтевого сустава. Массаж области локтевого сустава, прогревание его также оказывают отрицательное действие.

На протяжении первой недели отмечаются уже первые признаки восстановления движений. За этот период ребенок и его родители достаточно хорошо осваивают основные принципы ЛФК и после выписки из стационара проводят ее в домашних условиях под наблюдением методиста ЛФК.

Наиболее частым осложнением является образование ложного сустава. При неоперативном лечении это осложнение наблюдается в 40% случаев, что связано в основном с интерпозицией мягких тканей. При оперативном лечении оно встречается редко и связано с погрешностями в оперативной технике, а также при лечении несвежих переломов.

Отрывные переломы латерального надмыщелка плечевой кости наблюдаются очень редко. Обычно отрывается только наружная пластинка его, к которой прикрепляется лучевая коллатеральная связка локтевого сустава и мышцы. Смещение обычно незначительное и легко устраняется. Фиксацию латерального надмыщелка осуществляют тонкой спицей. Исходы благоприятные. Показания для оперативного лечения возникают очень редко.

Переломы головки мыщелка плечевой кости

Среди всех переломов костей, составляющих локтевой сустав, первое место по частоте неблагоприятных исходов занимают переломы головки мыщелка плечевой кости. Это нарушение функции локтевого сустава, замедленная консолидация, образование псевдоартроза и другие осложнения. Данные переломы составляют 8,2% от числа всех переломов в области локтевого сустава. Они возникают от непрямого механизма травмы, при падении на вытянутую, слегка согнутую руку; чаще возникают у детей в возрасте 5-7 лет.

Различают несколько видов этих переломов:

эпиметафизарный перелом наружной части мыщелка;

остеоэпифизеолиз;

чистый эпифизеолиз;

перелом ядра окостенения головки мыщелка;

субхондральные переломы;

перелом или эпифизеолиз в сочетании с вывихом в локтевом суставе.

Переломы головки мыщелка плечевой кости иногда сочетаются с переломами медиального надмыщелка, локтевого отростка и шейки лучевой кости. Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихами в локтевом суставе встречаются в 2% случаев. Преобладает переднемедиальный вывих, реже встречается заднемедиальный.

Клиническая и рентгенологическая характеристика

Выражены припухлость латеральной стороны локтевого сустава, резкая болезненность при пальпации латеральной поверхности дистальной части плечевой кости. В полости сустава определяются жидкость, гемартроз. Иногда определяется подвижность отломанного фрагмента кости. Трудности рентгенологической диагностики могут возникнуть при отсутствии смещения. Обычно отломанный фрагмент кости смещается латерально и книзу, кпереди или кзади, а также под углом, открытым кзади или кпереди. Довольно часто наблюдается ротация отломка, обусловленная тягой прикрепляющихся к нему мышц. Обычно ротация происходит не в одной плоскости и нередко бывает довольно значительной. В таких случаях суставная поверхность головки мыщелка может быть направленной к раневой поверхности плечевой кости. Она теряет контакт с головкой лучевой кости и находится в положении подвывиха или вывиха.

При остеоэпифизеолизах фрагмент метафиза бывает различной величины и формы. Характерна его серповидная форма. Она возникает в момент травмы при смещении латерально и кзади. При этом от латеральной или задней поверхности метафиза плечевой кости отламывается только компактная пластинка. На рентгенограммах она определяется в виде серпа, который одним концом подходит к латеральной поверхности ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости.

По характеру плоскости излома и степени смещения определяют с достаточной степенью достоверности глубину нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. В наибольшей степени оно страдает при чистом эпифизеолизе. Состояние кровоснабжения во многом определяет выбор лечебной тактики.

Лечение

Способ лечения выбирают на основании изучения всех особенностей перелома. При отсутствии смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от оснований пальцев до верхней части плеча. Если имеется небольшое смещение, то предпочтительнее фиксировать отломок спицами. Это исключает возможность замедленной консолидации.

При смещении отломка по ширине, под углом и незначительной ротации прибегают к закрытой репозиции. Ее осуществляют очень осторожными движениями. При этом учитывают направление смещения и локализацию неразорванных мягких тканей, связывающих отломки и предающих им определенную стабилизацию. При смещении отломка латерально и книзу отклоняют предплечье медиально и давлением пальцами на отломок снаружи вверх и внутрь приближают его к плечевой кости, внедряя его между мыщелком плечевой кости и головкой лучевой кости. При смещении кзади давят на отломок сзади и сгибают конечность в локтевом суставе. Затем отломок чрескожно фиксируют спицами с упорными площадками к плечевой кости. Производят рентгенологический контроль. Сроки иммобилизации – 4-5 недель.

Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом сочленении

Изучение таких повреждений показало, что в момент травмы происходит перелом головки мыщелка плечевой кости, затем наступает вывих. В результате этого отломанный фрагмент посредством мягких тканей сохраняет связь с частью надмыщелка плечевой кости. Происходит смещение в одной связке предплечья с головкой мыщелка плечевой кости. Этим объясняется возможность бескровного вправления при таких повреждениях. В ходе оперативных вмешательств было установлено, что у детей с подобными переломовывихами отмечалось ущемление мягких тканей в плечелоктевом сочленении или был значительный разрыв суставной капсулы и других мягких тканей. После устранения ущемления мягких тканей в полости сустава наступало свободное вправление фрагмента кости.

Варианты лечения

На основании клинического и рентгенологического изучения больных, а также анализа оперативных находок, разработана методика бескровного вправления переломов головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом суставе. Принцип ее заключается в том, что перелом и вывих вправляют одновременно. При этом все манипуляции должны быть обоснованными, целенаправленными и максимально щадящими во избежание дополнительного разрыва мягких тканей. В противном случае вправление становится неэффективным. Результат вправления контролируют рентгенографией, осуществляют остеосинтез спицами с упорными площадками.

У детей, как правило, в локтевом суставе имеется много хрящевых элементов, поэтому правильная оценка положения отломанного фрагмента бывает затруднительной. Особенно сложно определить степень ротации. Поэтому в сомнительных случаях отдают предпочтение открытой репозиции.

Принципиальным является вопрос о сроках иммобилизации при всех переломах головки мыщелка плечевой кости. Опыт убеждает в том, что уменьшение сроков даже при отсутствии смещения недопустимо показал, что осложнение часто было у тех из них, у которых смещение или отсутствовало вовсе, или было незначительным. Руководствуясь этим, врачи у больных этой категории прекращали иммобилизацию уже через 2 недели после травмы, что и явилось причиной несращения кости.

Срок иммобилизации зависит от целого ряда факторов и, особенно, от возраста больного, степени адаптации отломков и нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. При эпифизеолизе в связи с этим сроки фиксации должны быть большими. В среднем покой области перелома должен продолжаться не менее 4-5 недель. Решающее значение при решении вопроса о снятии гипсовой повязки имеют данные контрольных рентгенограмм. Страх перед возникновением постиммобилизационных контрактур у детей не обоснован. При замедленной консолидации иммобилизацию продлевают до сращения перелома.

При значительном ротационном смещении прибегают к открытой репозиции без попытки закрытого вправления. Операцию производят щадящими приемами. Фиксацию осуществляют спицами с упорными площадками, которые создают определенную компрессию между отломками.

В силу особенностей кровоснабжения дистального конца плечевой кости при его переломах, особенно латеральной части, нередко возникает замедленная консолидация, ложный сустав головки мыщелка, явления аваскулярного некроза его. Этим осложнениям способствует неэффективная и кратковременная иммобилизация. Замедленная консолидация и ложные суставы нередко возникают при переломах без смещения. В таких случаях врачи ошибочно сокращают сроки иммобилизации, что и является причиной отмеченных осложнений. Для лечения их используют закрытую фиксацию отломков с помощью специально сконструированного шурупа, позволяющего вводить его с помощью съемной ручки. Если отломок смещается одновременно с движениями предплечья, то последнее устанавливают в том положении, при котором головка мыщелка плеча устанавливается в правильном положении. Отломки фиксируют спицей. Затем скальпелем делают разрез до 5 мм в направлении головки мыщелка плечевой кости. Шилом через разрез делают канал через головку мыщелка в другой отломок. Через канал проводят шуруп с помощью съемной ручки. Шуруп создает компрессию между отломками. Накладывают гипсовую лонгету. После сращения перелома с помощью съемной ручки шуруп удаляют в амбулаторных условиях.

Субхондральные переломы головки мыщелка плечевой кости.

Особую группу переломов головки мыщелка составляют субхондральные переломы. Речь идет об отделении суставного хряща с участками костного вещества. Они встречаются не так уж редко, но, как правило, не диагностируются. Их обычно относят в группу эпифизеолизов. Субхондральные переломы наблюдаются только у детей 12-14 лет. Характерно смещение только кпереди. Они малознакомы практическим врачам, так как упоминание о них встречается очень редко. Между тем они требуют специального подхода при диагностике и выборе способа лечения.

Клинические и рентгенологические признаки

Клинические проявления субхондральных переломов зависят от времени, прошедшего после травмы, и степени смещения. В свежих случаях отмечаются выраженные боли в локтевом суставе, усиливающиеся при движениях. Контуры сустава сглажены, выявляется локальная болезненность при давлении на головку мыщелка. В полости локтевого сустава в свежих и несвежих случаях определяется жидкость.

Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина повреждения зависит от размеров отломанного суставного хряща и костных пластинок, а также от степей и смещения его. В большинстве случаев перелом распространяется только на головку мыщелка, однако он нередко переходит и на латеральную поверхность вала блока. У одной больной суставной хрящ был снят со всего дистального эпифиза плеча.

Так как с суставным хрящом отламываются пластинки костного вещества различной величины, контуры отделившегося фрагмента довольно хорошо видны на рентгенограммах.

Необходимо отметить, что у ряда больных от наружной поверхности головки мыщелка плечевой кости отламываются корковая пластинка и костное вещество. Далее плоскость перелома идет кнутри, отделяя уже только суставной хрящ. Поэтому на боковой рентгенограмме при смещении фрагмента кпереди выявляется картина смещения всего эпифиза плечевой кости в виде полусферы.

На практике целесообразно различать 5 групп субхондральных переломов:

переломы без смещения и с незначительным смещением; они видны только на боковой рентгенограмме; при этом выявляется удвоение контура головки мыщелка; лечение заключается в иммобилизации локтевого сустава на протяжении 3-4 недель;

переломы со смещением, но только под углом, открытым кпереди; репозиция заключается в давлении на головку мыщелка спереди назад и полном разгибании в локтевом суставе; в этом положении накладывают гипсовую лонгету; как правило, репозиция приводит к желаемому результату;

переломы со смещением не только под углом, но и по ширине кпереди; при этом раневые поверхности фрагментов сзади еще соприкасаются; репозицию также осуществляют теми же приемами, что и при переломах предыдущей группы;

полное смещение фрагмента кпереди; при этом раневая поверхность его прилежит к передней поверхности дистальной части плечевой кости; закрытое вправление не удается, показано оперативное лечение;

смещение фрагмента в передний заворот локтевого сустава; в таких случаях движения в локтевом суставе восстанавливаются полностью без устранения смещения; при не устраненных смещениях 3-й и 4-й группы резко нарушается функция локтевого сустава, страдает, прежде всего, разгибание.

При несвежих переломах без смещения клиническая симптоматика мало выражена. Больные жалуются на умеренные боли в локтевом суставе, ограничено разгибание в нем. В полости сустава определяется жидкость.

Пальпация малоболезненна. На боковой рентгенограмме иногда выявляется фрагментация одного из контуров головки мыщелка плечевой кости. Лечение начинают с иммобилизации сустава. Затем используют ЛФК, ФТЛ.

Переломы блока плечевой кости

Переломы блока плечевой кости у детей встречаются очень редко и возникают от непрямого механизма травмы, при падении на приведенную и слегка согнутую в локтевом суставе руку. Они характерны для детей старшей возрастной группы. Встречаются метаэпифизарные переломы медиальной части мыщелка плечевой кости, вертикальные переломы медиального края блока с медиальным надмыщелком и эпифизеолизы.

Клиническая и рентгенологическая картина

Для перелома блока плечевой кости характерна припухлость локтевого сустава, иногда значительная, но больше локализованная с медиальной стороны его. При полном разгибании пальцев и в лучезапястном суставе появляются боли также с медиальной стороны сустава.

При пальпации здесь выявляется резкая боль, иногда подвижность фрагмента кости. В полости сустава определяется жидкость, что расценивается как гемартроз.

На рентгенограммах выявляется перелом блока различного характера. Трудности при интерпретации рентгенограмм могут возникнуть у детей, у которых блок представлен несколькими ядрами окостенения. Отломок смещается кнутри и книзу. Довольно часто наблюдается ротация отломка, иногда она бывает значительной, что обусловлено тягой мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку.

Лечение

Лечение переломов блока без смещения ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 3 недель.

Смещения переломов блока плечевой кости приводит к ограничению движений в локтевом суставе, поэтому они подлежат устранению. При смещении по ширине точное сопоставление удается обычно закрытым способом путем непосредственного давления пальцами на отломок. Во избежание вторичного смещения используют остеосинтез спицами. Ротацию отломка, как правило, закрыто устранить не удается, поэтому используют открытую репозицию.

Применяют медиальный доступ к месту перелома. Выделяют локтевой нерв и отводят его медиально. Под контролем глаза добиваются точного сопоставления отломков. Их фиксируют спицами с упорными площадками. После послойного зашивания раны руку фиксируют задней гипсовой лонгетой на протяжении 4 недель. Спицы удаляют и приступают к восстановлению движений в локтевом суставе по изложенным ранее принципам. Правильное использование ЛФК гарантирует полное восстановление функций локтевого сустава.