Co to są NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne do leczenia stawów: klasyfikacja, lista

Stan zapalny jest jednym z procesów patologicznych charakteryzujących wiele chorób. Z ogólnego biologicznego punktu widzenia jest to reakcja ochronna i adaptacyjna, jednak w praktyce klinicznej zapalenie jest zawsze traktowane jako zespół objawów patologicznych.

Leki przeciwzapalne to grupa leków stosowanych w leczeniu chorób, które opierają się na procesie zapalnym. W zależności od budowy chemicznej i cech mechanizmu działania, leki przeciwzapalne dzielą się na następujące grupy:

Sterydowe leki przeciwzapalne - glukokortykoidy;

Podstawowe, wolno działające leki przeciwzapalne.

W tym rozdziale omówimy również farmakologię kliniczną paracetamolu. Lek ten nie jest klasyfikowany jako lek przeciwzapalny, ale ma działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

25.1. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE

Zgodnie ze strukturą chemiczną NLPZ są pochodnymi słabych kwasów organicznych. Te leki, odpowiednio, mają podobne działanie farmakologiczne.

Klasyfikacja nowoczesnych NLPZ według budowy chemicznej została przedstawiona w tabeli. 25-1.

Jednak klasyfikacja NLPZ oparta na ich selektywności wobec izoform COX przedstawiona w tabeli 1 ma znaczenie kliniczne. 25-2.

Główne efekty farmakologiczne NLPZ obejmują:

Działanie przeciwzapalne;

Działanie znieczulające (przeciwbólowe);

Działanie przeciwgorączkowe (przeciwgorączkowe).

Tabela 25-1. Klasyfikacja niesteroidowych leków przeciwzapalnych według budowy chemicznej

Tabela 25-2. Klasyfikacja niesteroidowych leków przeciwzapalnych na podstawie selektywności wobec cyklooksygenazy-1 i cyklooksygenazy-2

Kluczowym elementem mechanizmu działania farmakologicznego NLPZ jest hamowanie syntezy prostaglandyn, dzięki hamowaniu enzymu COX, głównego enzymu w metabolizmie kwasu arachidonowego.

W 1971 roku grupa badaczy z Wielkiej Brytanii pod przewodnictwem J. Vane odkryła główny mechanizm działania NLPZ związany z hamowaniem COX, kluczowego enzymu w metabolizmie kwasu arachidonowego, prekursora prostaglandyn. W tym samym roku wysunęli również hipotezę, że to właśnie działanie przeciwprostaglandynowe NLPZ leży u podstaw ich działania przeciwzapalnego, przeciwgorączkowego i przeciwbólowego. Jednocześnie stało się oczywiste, że ponieważ prostaglandyny odgrywają niezwykle ważną rolę w fizjologicznej regulacji przewodu pokarmowego i krążenia nerkowego, rozwój patologii tych narządów jest charakterystycznym efektem ubocznym występującym podczas leczenia NLPZ.

Na początku lat 90. pojawiły się nowe fakty, które pozwoliły uznać prostaglandyny za centralnych mediatorów najważniejszych procesów zachodzących w organizmie człowieka: embriogenezy, owulacji i ciąży, metabolizmu kostnego, wzrostu i rozwoju komórek układu nerwowego, naprawy tkanek , czynność nerek i przewodu pokarmowego, napięcie naczyń krwionośnych i krzepnięcie krwi, odpowiedź immunologiczna i stany zapalne, apoptoza komórek itp. Odkryto istnienie dwóch izoform COX: izoenzymu strukturalnego (COX-1), który reguluje produkcję prostaglandyn zaangażowanych w normalną (fizjologiczną) aktywność funkcjonalną komórek oraz indukowalny izoenzym (COX -2), którego ekspresja jest regulowana przez mediatory immunologiczne (cytokiny) zaangażowane w rozwój odpowiedzi immunologicznej i zapalenia.

Wreszcie w 1994 roku sformułowano hipotezę, zgodnie z którą działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe NLPZ jest związane z ich zdolnością do hamowania COX-2, podczas gdy najczęstsze skutki uboczne (uszkodzenie przewodu pokarmowego, nerek, upośledzenie agregacja płytek) są związane z tłumieniem aktywności COX-1.

Kwas arachidonowy, powstający z fosfolipidów błonowych pod wpływem enzymu fosfolipazy A 2, z jednej strony jest źródłem mediatorów stanu zapalnego (prozapalnych prostaglandyn i leukotrienów), a z drugiej strony szeregu substancji biologicznie czynnych. w fizjologicznych procesach organizmu (prostacyklina, tromboksan A) są z niego syntetyzowane 2, prostaglandyny gastroprotekcyjne i rozszerzające naczynia krwionośne itp.). Zatem metabolizm kwasu arachidonowego odbywa się na dwa sposoby (ryc. 25-1):

szlak cyklooksygenazy, w wyniku którego pod wpływem cyklooksygenazy z kwasu arachidonowego powstają prostaglandyny, w tym prostacyklina i tromboksan A 2 ;

szlak lipooksygenazy, w wyniku którego z kwasu arachidonowego pod wpływem lipooksygenazy powstają leukotrieny.

Prostaglandyny są głównymi mediatorami zapalenia. Powodują następujące efekty biologiczne:

Uwrażliwia nocyceptory na mediatory bólu (histaminę, bradykininę) i obniża próg bólu;

Zwiększają wrażliwość ściany naczyniowej na inne mediatory zapalne (histamina, serotonina), powodując miejscowe rozszerzenie naczyń (zaczerwienienie), wzrost przepuszczalności naczyń (obrzęk);

Zwiększają wrażliwość ośrodków termoregulacji podwzgórza na działanie wtórnych pirogenów (IL-1 itp.) powstających pod wpływem mikroorganizmów (bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki) i ich toksyn.

Tak więc ogólnie przyjęta koncepcja mechanizmu działania przeciwbólowego, przeciwgorączkowego i przeciwzapalnego NLPZ opiera się na hamowaniu syntezy prozapalnych prostaglandyn przez hamowanie cyklooksygenazy.

Ustalono istnienie co najmniej dwóch izoenzymów cyklooksygenazy, COX-1 i COX-2 (tabela 25-3). COX-1 jest izoformą cyklooksygenazy, która ulega ekspresji w normalnych warunkach i jest odpowiedzialna za syntezę prostanoidów (prostaglandyn, prostacykliny, tromboksanu A 2) biorących udział w regulacji funkcji fizjologicznych organizmu (ochrona żołądka, agregacja płytek krwi, krew nerkowa przepływ, napięcie macicy, spermatogeneza itp.). COX-2 jest indukowaną izoformą cyklooksygenazy zaangażowaną w syntezę prozapalnych prostaglandyn. Ekspresja genu COX-2 jest stymulowana w migrujących i innych komórkach przez mediatory zapalne - cytokiny. Działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne NLPZ wynika z hamowania COX-2, podczas gdy działania niepożądane leków (wrzód, zespół krwotoczny, skurcz oskrzeli, działanie tokolityczne) są spowodowane hamowaniem COX-1.

Tabela 25-3. Charakterystyka porównawcza cyklooksygenazy-1 i cyklooksygenazy-2 (według D. De Witt et al., 1993)

Stwierdzono, że trójwymiarowe struktury COX-1 i COX-2 są podobne, ale nadal należy zauważyć „małe” różnice (Tabela 25-3). Zatem COX-2 ma „hydrofilowe” i „hydrofobowe” kieszenie (kanały), w przeciwieństwie do COX-1, który w swojej strukturze ma tylko „hydrofobową” kieszeń. Fakt ten umożliwił opracowanie szeregu leków, które wysoce selektywnie hamują COX-2 (patrz Tabela 25-2). Taką strukturę mają cząsteczki tych leków

trasa, w której ich hydrofilowa część wiąże się z „hydrofilową” kieszenią, a hydrofobowa część - z „hydrofobową” kieszenią cyklooksygenazy. W związku z tym są w stanie wiązać się tylko z COX-2, która ma zarówno „hydrofilową” jak i „hydrofobową” kieszeń, podczas gdy większość innych NLPZ, oddziałując tylko z „hydrofobową” kieszenią, wiąże się zarówno z COX-2, jak i COX -1.

Wiadomo o istnieniu innych mechanizmów działania przeciwzapalnego NLPZ:

Ustalono, że anionowe właściwości NLPZ pozwalają im przenikać do dwuwarstwy błon fosfolipidowych komórek immunokompetentnych i bezpośrednio wpływać na interakcję białek, zapobiegając aktywacji komórkowej we wczesnych stadiach zapalenia;

NLPZ zwiększają poziom wapnia wewnątrzkomórkowego w limfocytach T, co zwiększa proliferację i syntezę IL-2;

NLPZ przerywają aktywację neutrofili na poziomie białka G. Ze względu na działanie przeciwzapalne NLPZ możliwe jest ułożenie

w kolejności: indometacyna – flurbiprofen – diklofenak – piroksykam – ketoprofen – naproksen – fenylobutazon – ibuprofen – metamizol – kwas acetylosalicylowy.

Większe działanie przeciwbólowe niż przeciwzapalne mają te NLPZ, które ze względu na swoją budowę chemiczną są obojętne, mniej gromadzą się w tkance zapalnej, szybciej penetrują BBB i tłumią COX w ośrodkowym układzie nerwowym, a także wpływają na ośrodki wzgórza wrażliwości na ból. Zwracając uwagę na ośrodkowe działanie przeciwbólowe NLPZ, nie można wykluczyć ich obwodowego działania związanego z działaniem przeciwwysiękowym, co zmniejsza nagromadzenie mediatorów bólu i mechaniczny nacisk na receptory bólowe w tkankach.

Działanie przeciwpłytkowe NLPZ jest spowodowane blokowaniem syntezy tromboksanu A 2 . Tak więc kwas acetylosalicylowy nieodwracalnie hamuje COX-1 w płytkach krwi. Podczas przyjmowania pojedynczej dawki leku obserwuje się klinicznie istotny spadek agregacji płytek u pacjenta przez 48 godzin lub dłużej, co znacznie przekracza czas jej usunięcia z organizmu. Przywrócenie zdolności do agregacji po nieodwracalnym zahamowaniu COX-1 przez kwas acetylosalicylowy następuje najwyraźniej z powodu pojawienia się nowych populacji płytek krwi w krwiobiegu. Jednak większość NLPZ hamuje odwracalnie COX-1, a zatem wraz ze spadkiem ich stężenia we krwi obserwuje się przywrócenie zdolności agregacyjnych płytek krwi krążących w łożysku naczyniowym.

NLPZ mają umiarkowany efekt odczulający związany z następującymi mechanizmami:

Hamowanie prostaglandyn w ognisku zapalenia i leukocytów, co prowadzi do zmniejszenia chemotaksji monocytów;

Zmniejszenie tworzenia kwasu hydroheptanotrienowego (zmniejsza chemotaksję limfocytów T, eozynofili i leukocytów wielojądrzastych w ognisku zapalenia);

Hamowanie transformacji blastycznej (podziału) limfocytów poprzez blokadę tworzenia prostaglandyn.

Najbardziej wyraźne działanie odczulające indometacyny, kwasu mefenamowego, diklofenaku i kwasu acetylosalicylowego.

Farmakokinetyka

Wspólną właściwością NLPZ jest dość wysoka absorpcja i biodostępność po podaniu doustnym (Tabela 25-4). Jedynie kwas acetylosalicylowy i diklofenak mają biodostępność 30-70%, pomimo wysokiego stopnia wchłaniania.

Okres półtrwania w fazie eliminacji większości NLPZ wynosi 2-4 godziny, jednak leki krążące przez długi czas, takie jak fenylobutazon i piroksykam, można podawać 1-2 razy dziennie. Wszystkie NLPZ, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, charakteryzują się wysokim stopniem wiązania z białkami osocza (90-99%), co w interakcji z innymi lekami może prowadzić do zmiany stężenia ich wolnych frakcji we krwi osocze.

NLPZ są z reguły metabolizowane w wątrobie, ich metabolity są wydalane przez nerki. Produkty metaboliczne NLPZ zwykle nie wykazują aktywności farmakologicznej.

Farmakokinetykę NLPZ opisano jako model dwukomorowy, w którym jedną z komór jest tkanka i płyn maziowy. Efekt terapeutyczny leków w zespołach stawowych jest w pewnym stopniu związany z szybkością kumulacji i stężeniem NLPZ w płynie maziowym, które stopniowo wzrasta i utrzymuje się znacznie dłużej niż we krwi po odstawieniu leku. Nie ma jednak bezpośredniej korelacji między ich stężeniem we krwi a mazią stawową.

Niektóre NLPZ (indometacyna, ibuprofen, naproksen) są eliminowane z organizmu w niezmienionej postaci w 10-20%, a zatem stan funkcji wydalniczej nerek może znacząco zmienić ich stężenie i końcowy efekt kliniczny. Szybkość eliminacji NLPZ zależy od wielkości podanej dawki i pH moczu. Ponieważ wiele leków z tej grupy to słabe kwasy organiczne, są one szybciej wydalane z moczem zasadowym niż z moczem kwaśnym.

Tabela 25-4. Farmakokinetyka niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Wskazania do stosowania

Jako terapia patogenetyczna NLPZ są przepisywane na zespół zapalny (tkanki miękkie, układ mięśniowo-szkieletowy, po operacjach i urazach, reumatyzm, niespecyficzne uszkodzenia mięśnia sercowego, płuc, narządów miąższowych, pierwotne bolesne miesiączkowanie, zapalenie przydatków, zapalenie odbytnicy itp.). NLPZ są również szeroko stosowane w objawowym leczeniu zespołów bólowych różnego pochodzenia, a także w stanach gorączkowych.

Istotnym ograniczeniem wyboru NLPZ są powikłania ze strony przewodu pokarmowego. W związku z tym wszystkie skutki uboczne NLPZ są konwencjonalnie podzielone na kilka głównych kategorii:

Objawowe (niestrawność): nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, zgaga, ból w nadbrzuszu;

Gastropatia NLPZ: krwotoki podnabłonkowe, nadżerki i wrzody żołądka (rzadziej - wrzody dwunastnicy), wykryte podczas badania endoskopowego i krwawienia z przewodu pokarmowego;

Enteropatia NLPZ.

Objawowe skutki uboczne obserwuje się u 30-40% pacjentów, częściej przy długotrwałym stosowaniu NLPZ. W 5-15% przypadków skutki uboczne są powodem przerwania leczenia w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Tymczasem niestrawności, według badania endoskopowego, nie towarzyszą zmiany nadżerkowe i wrzodziejące błony śluzowej przewodu pokarmowego. W przypadku ich pojawienia się (bez szczególnych objawów klinicznych), głównie z rozległym procesem erozyjno-wrzodowym, zwiększa się ryzyko krwawienia.

Według analizy przeprowadzonej przez FDA, urazy żołądkowo-jelitowe związane z NLPZ są odpowiedzialne za 100 000-200 000 przyjęć do szpitala i 10 000-20 000 zgonów każdego roku.

Podstawą mechanizmu rozwoju gastropatii NLPZ jest hamowanie aktywności enzymu COX, który ma dwa izomery - COX-1 i COX-2. Hamowanie aktywności COX-1 prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka. Eksperyment wykazał, że egzogennie podawane prostaglandyny zwiększają odporność błony śluzowej na czynniki niszczące, takie jak etanol, kwasy żółciowe, roztwory kwasów i soli oraz NLPZ. Dlatego działanie prostaglandyn w stosunku do błony śluzowej żołądka i dwunastnicy jest ochronne, zapewniając:

Stymulacja wydzielania ochronnych wodorowęglanów i śluzu;

Wzmocnienie lokalnego przepływu krwi w błonie śluzowej;

Aktywacja proliferacji komórek w procesach normalnej regeneracji.

Zmiany erozyjne i wrzodziejące żołądka obserwuje się zarówno przy pozajelitowym stosowaniu NLPZ, jak i przy ich stosowaniu w czopkach. To po raz kolejny potwierdza ogólnoustrojowe zahamowanie produkcji prostaglandyn.

Tak więc zmniejszenie syntezy prostaglandyn, aw konsekwencji rezerw ochronnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, jest główną przyczyną gastropatii NLPZ.

Inne wyjaśnienie opiera się na fakcie, że już w krótkim czasie po podaniu NLPZ obserwuje się wzrost przepuszczalności błony śluzowej dla jonów wodorowych i sodowych. Sugeruje się, że NLPZ (bezpośrednio lub poprzez cytokiny prozapalne) mogą indukować apoptozę komórek nabłonka. Dowodów dostarczają powlekane dojelitowo NLPZ, które powodują zmiany w błonie śluzowej żołądka znacznie rzadziej i mniej znacząco w pierwszych tygodniach leczenia. Jednak przy ich długotrwałym stosowaniu nadal prawdopodobne jest, że wynikające z tego ogólnoustrojowe zahamowanie syntezy prostaglandyn przyczynia się do pojawienia się nadżerek i wrzodów żołądka.

Znaczenie infekcji H. pylori jako czynnik ryzyka rozwoju nadżerkowych i wrzodziejących zmian w żołądku i dwunastnicy w większości zagranicznych badań klinicznych nie jest potwierdzony. Obecność tej infekcji wiąże się przede wszystkim ze znacznym wzrostem liczby owrzodzeń dwunastnicy i tylko niewielkim wzrostem owrzodzeń zlokalizowanych w żołądku.

Częste występowanie takich zmian nadżerkowych i wrzodziejących zależy od obecności następujących czynników ryzyka [Nasonov E.L., 1999].

Bezwzględne czynniki ryzyka:

wiek powyżej 65 lat;

Patologia przewodu pokarmowego w historii (zwłaszcza wrzody trawienne i krwawienie z żołądka);

Choroby współistniejące (zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek i wątroby);

Leczenie chorób współistniejących (przyjmowanie leków moczopędnych, inhibitorów ACE);

Przyjmowanie dużych dawek NLPZ (ryzyko względne 2,5 u osób przyjmujących małe dawki i 8,6 u osób przyjmujących duże dawki NLPZ; 2,8 w przypadku leczenia standardowymi dawkami NLPZ i 8,0 w przypadku leczenia dużymi dawkami leków);

Jednoczesne stosowanie kilku NLPZ (ryzyko podwaja się);

Połączone stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów (ryzyko względne 10,6 wyższe niż w przypadku przyjmowania tylko NLPZ);

Połączone przyjmowanie NLPZ i antykoagulantów;

Leczenie NLPZ przez mniej niż 3 miesiące (ryzyko względne 7,2 dla leczonych przez mniej niż 30 dni i 3,9 dla leczonych przez ponad 30 dni; ryzyko 8,0 dla leczenia przez mniej niż 1 miesiąc, 3,3 dla leczenia trwającego od 1 do 3 miesięcy i 1,9 - ponad 3 miesiące);

Przyjmowanie NLPZ o długim okresie półtrwania i nieselektywnych dla COX-2.

Możliwe czynniki ryzyka:

Obecność reumatoidalnego zapalenia stawów;

Kobieta;

Palenie;

Spożycie alkoholu;

Infekcja H. pylori(dane są niespójne).

Jak widać z powyższych danych, rola NLPZ jest niezwykle istotna. Wśród głównych cech gastropatii NLPZ stwierdzono dominującą lokalizację zmian nadżerkowych i wrzodziejących (w jamie brzusznej) oraz brak subiektywnych objawów lub umiarkowanych objawów.

Nadżerki żołądka i dwunastnicy związane ze stosowaniem NLPZ często nie objawiają się żadnymi objawami klinicznymi lub u pacjentów występują jedynie łagodne, czasami występujące bóle w okolicy nadbrzusza i/lub zaburzenia dyspeptyczne, do których pacjenci często nie przywiązują wagi i dlatego nie nie szukać pomocy medycznej. W niektórych przypadkach pacjenci tak przyzwyczajają się do ich łagodnego bólu brzucha i dyskomfortu, że kiedy idą do kliniki z powodu choroby podstawowej, nie zgłaszają jej nawet lekarzowi prowadzącemu (choroba podstawowa martwi pacjentów znacznie bardziej). Istnieje opinia, że ​​NLPZ zmniejszają nasilenie objawów zmian żołądkowo-jelitowych ze względu na miejscowe i ogólne działanie przeciwbólowe.

Najczęściej pierwszymi objawami klinicznymi zmian nadżerkowych i wrzodziejących żołądka i dwunastnicy są pojawienie się osłabienia, pocenia się, bladości skóry, niewielkiego krwawienia, a następnie wymiotów i smolistości. Wyniki większości badań podkreślają, że ryzyko gastropatii NLPZ jest maksymalne w pierwszym miesiącu ich wizyty. Dlatego przepisując NLPZ przez długi czas, każdy lekarz musi ocenić możliwe ryzyko i korzyści wynikające z przepisywania ich i zwrócić szczególną uwagę na czynniki ryzyka gastropatii NLPZ.

W przypadku obecności czynników ryzyka i rozwoju objawów dyspeptycznych wskazane jest badanie endoskopowe. W przypadku wykrycia gastropatii NLPZ należy zdecydować, czy można odmówić przyjęcia NLPZ lub wybrać metodę ochrony błony śluzowej przewodu pokarmowego. Rezygnacja z leków, chociaż nie prowadzi do wyleczenia gastropatii NLPZ, ale pozwala powstrzymać działania niepożądane, zwiększyć skuteczność terapii przeciwwrzodowej i zmniejszyć ryzyko nawrotu wrzodziejącego procesu erozyjnego w przewodzie pokarmowym. W przypadku braku możliwości przerwania leczenia należy maksymalnie zmniejszyć średnią dzienną dawkę leku i przeprowadzić terapię ochronną błony śluzowej przewodu pokarmowego, co pomaga zmniejszyć gastrotoksyczność NLPZ.

Istnieją trzy sposoby medycznego przezwyciężenia gastrotoksyczności: gastrocytoprotektory, leki blokujące syntezę kwasu solnego w żołądku oraz leki zobojętniające.

W połowie lat 80. ubiegłego wieku zsyntetyzowano mizoprostol – syntetyczny analog prostaglandyny E, będącej swoistym antagonistą negatywnego wpływu NLPZ na błonę śluzową.

Prowadzona w latach 1987-1988. kontrolowane badania kliniczne wykazały wysoką skuteczność mizoprostolu w leczeniu gastropatii wywołanej przez NLPZ. Słynne badanie MUCOSA (1993-1994), które objęło ponad 8 tysięcy pacjentów, potwierdziło, że mizoprostol jest skutecznym środkiem profilaktycznym, który przy długotrwałym stosowaniu NLPZ znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych powikłań żołądkowo-dwunastniczych. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie mizoprostol jest uważany za lek pierwszego rzutu w leczeniu i zapobieganiu gastropatii wywołanej przez NLPZ. Na bazie misoprostolu stworzono złożone leki zawierające NLPZ, np. artrotek* zawierający 50 mg diklofenaku sodu i 200 μg mizoprostolu.

Niestety mizoprostol ma szereg istotnych wad, związanych przede wszystkim z jego działaniem ogólnoustrojowym (prowadzi do rozwoju niestrawności i biegunki), niewygodnym schematem podawania oraz wysokimi kosztami, które ograniczały jego dystrybucję w naszym kraju.

Innym sposobem ochrony błony śluzowej przewodu pokarmowego jest omeprazol (20-40 mg/dobę). Klasyczne badanie OMNIUM (omeprazol vs. mizoprostol) wykazało, że omeprazol był ogólnie tak samo skuteczny w leczeniu i zapobieganiu gastropatii wywołanej przez NLPZ jak mizoprostol stosowany w standardowej dawce (800 mcg/dzień dla czterech dawek terapeutycznych i 400 mcg dla dwóch profilaktyki) . Jednocześnie omeprazol lepiej łagodzi objawy dyspeptyczne i znacznie rzadziej powoduje działania niepożądane.

Jednak w ostatnich latach zaczęto gromadzić dowody, że inhibitory pompy protonowej w gastropatii wywołanej przez NLPZ nie zawsze dają oczekiwany efekt. Ich działanie terapeutyczne i profilaktyczne może w dużej mierze zależeć od różnych czynników endo- i egzogennych, a przede wszystkim od infekcji błony śluzowej. H. pylori. W warunkach infekcji Helicobacter pylori znacznie skuteczniejsze są inhibitory pompy protonowej. Potwierdzają to badania D. Grahama i in. (2002), w którym wzięło udział 537 pacjentów z wywiadem wykrytym endoskopowo wrzodami żołądka i długotrwałym stosowaniem NLPZ. Kryterium włączenia była nieobecność H. pylori. Wyniki badania wykazały, że inhibitory pompy protonowej (jako środek profilaktyczny) były istotnie mniej skuteczne niż gastroprotekcyjny mizoprostol.

Monoterapia niewchłanialnymi środkami zobojętniającymi kwas (Maalox*) i sukralfatem (lekiem o właściwościach błonotwórczych, przeciwpepsynicznych i cytoprotekcyjnych), pomimo jej stosowania w łagodzeniu objawów niestrawności, jest nieskuteczna zarówno w leczeniu, jak i zapobieganiu Gastropatia NLPZ

[Nasonov E.L., 1999].

Według badań epidemiologicznych w Stanach Zjednoczonych około 12-20 milionów ludzi przyjmuje zarówno NLPZ, jak i leki przeciwnadciśnieniowe, a ogólnie NLPZ przepisuje ponad jedna trzecia pacjentów cierpiących na nadciśnienie tętnicze.

Wiadomo, że prostaglandyny odgrywają ważną rolę w fizjologicznej regulacji napięcia naczyniowego i czynności nerek. Prostaglandyny, modulując działanie zwężające naczynia krwionośne i antynatriuretyczne angiotensyny II, oddziałują ze składnikami układu renina-angiotensyna-aldosteron, działają rozszerzająco na naczynia nerkowe (PGE 2 i prostacyklina) oraz mają bezpośrednie działanie natriuretyczne (PGE 2).

Hamując ogólnoustrojową i lokalną (wewnątrznerkową) syntezę prostaglandyn, NLPZ mogą powodować wzrost ciśnienia krwi nie tylko u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ale także u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi. Ustalono, że u pacjentów regularnie przyjmujących NLPZ obserwuje się wzrost ciśnienia krwi średnio o 5,0 mm Hg. Ryzyko nadciśnienia tętniczego wywołanego przez NLPZ jest szczególnie wysokie u osób starszych, które przyjmują NLPZ przez długi czas, z towarzyszącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Charakterystyczną właściwością NLPZ jest interakcja z lekami przeciwnadciśnieniowymi. Ustalono, że takie NLPZ jak indometacyna, pi-

roksykam i naproksen w średnich dawkach terapeutycznych oraz ibuprofen (w dużej dawce) mają zdolność obniżania skuteczności leków hipotensyjnych, których u podstaw działania hipotensyjnego dominują mechanizmy zależne od prostaglandyn, czyli β-blokery (propranolol, atenolol ), leki moczopędne (furosemid), prazosin, kaptopril .

W ostatnich latach potwierdzono pogląd, że NLPZ, które są bardziej selektywne wobec COX-2 niż COX-1, nie tylko w mniejszym stopniu uszkadzają przewód pokarmowy, ale też wykazują mniejszą aktywność nefrotoksyczny. Ustalono, że to COX-1 ulega ekspresji w ateriolach, kłębuszkach nerkowych i przewodach zbiorczych oraz odgrywa ważną rolę w regulacji obwodowego oporu naczyniowego, nerkowym przepływie krwi, filtracji kłębuszkowej, wydalaniu sodu, syntezie leków przeciwdiuretycznych hormon i renina. Analiza wyników dotyczących ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego podczas leczenia najczęstszymi NLPZ w porównaniu z danymi literaturowymi dotyczącymi selektywności leków dla COX-2/COX-1 wykazała, że ​​leczenie lekami bardziej selektywnymi dla COX-2 wiąże się z mniejszym ryzykiem nadciśnienia tętniczego w porównaniu z mniej selektywnymi lekami.

Zgodnie z koncepcją cyklooksygenazy najbardziej odpowiednie jest przepisywanie krótko żyjących, szybko działających i szybko wydalanych NLPZ. Należą do nich przede wszystkim lornoksykam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid.

Działanie przeciwpłytkowe NLPZ przyczynia się również do występowania krwawień z przewodu pokarmowego, chociaż przy stosowaniu tych leków mogą wystąpić inne objawy zespołu krwotocznego.

Skurcz oskrzeli po zastosowaniu NLPZ najczęściej występuje u pacjentów z tzw. aspirynową odmianą astmy oskrzelowej. Mechanizm tego efektu związany jest również z blokadą NLPZ COX-1 w oskrzelach. Jednocześnie główną ścieżką metabolizmu kwasu arachidonowego jest lipooksygenaza, w wyniku której wzrasta powstawanie leukotrienów, które powodują skurcz oskrzeli.

Pomimo tego, że stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 jest bezpieczniejsze, istnieją już doniesienia o skutkach ubocznych tych leków: rozwój ostrej niewydolności nerek, opóźnione gojenie wrzodów żołądka; odwracalna niepłodność.

Niebezpiecznym skutkiem ubocznym pochodnych pirazolonu (metamizol, fenylobutazon) jest hematotoksyczność. Pilność tego problemu wynika z powszechnego stosowania metamizolu (analgin*) w Rosji. W ponad 30 krajach stosowanie metamizolu jest poważnie ograniczone lub

ogólnie zabronione. Decyzja ta opiera się na International Agranulocytosis Study (IAAAS), które wykazało, że po zastosowaniu metamizolu ryzyko rozwoju agranulocytozy zwiększyło się 16-krotnie. Agranulocytoza jest niekorzystnym prognostycznie skutkiem ubocznym terapii pochodnymi pirazolonu, charakteryzującym się wysoką śmiertelnością (30-40%) w wyniku powikłań infekcyjnych związanych z agranulocytozą (posocznica itp.).

Należy również wspomnieć o rzadkim, ale niekorzystnym rokowniczo powikłaniu terapii kwasem acetylosalicylowym – zespole Reye'a. Zespół Reye'a to ostra choroba charakteryzująca się ciężką encefalopatią w połączeniu ze stłuszczeniem wątroby i nerek. Rozwój zespołu Reye'a jest związany ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego, zwykle po infekcji wirusowej (grypa, ospa wietrzna itp.). Najczęściej zespół Reye'a rozwija się u dzieci, których szczyt wieku wynosi 6 lat. W przypadku zespołu Reye'a odnotowuje się wysoką śmiertelność, która może sięgać 50%.

Upośledzenie czynności nerek jest spowodowane hamującym działaniem NLPZ na syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia w nerkach, a także bezpośrednim działaniem toksycznym na tkankę nerek. W niektórych przypadkach istnieje immunoalergiczny mechanizm nefrotoksycznego działania NLPZ. Czynnikami ryzyka rozwoju powikłań nerkowych są niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza nerkowe), przewlekła niewydolność nerek, nadwaga. W pierwszych tygodniach przyjmowania NLPZ może ją nasilić niewydolność nerek związana ze spowolnieniem filtracji kłębuszkowej. Stopień upośledzenia czynności nerek waha się od niewielkiego wzrostu kreatyniny we krwi do bezmoczu. U wielu pacjentów otrzymujących fenylobutazon, metamizol, indometacynę, ibuprofen i naproksen może rozwinąć się nefropatia śródmiąższowa z zespołem nerczycowym lub bez niego. W przeciwieństwie do czynnościowej niewydolności nerek, zmiana organiczna rozwija się przy długotrwałym stosowaniu NLPZ (ponad 3-6 miesięcy). Po odstawieniu leków objawy patologiczne ustępują, wynik powikłania jest korzystny. Zatrzymanie płynów i sodu obserwuje się również podczas przyjmowania NLPZ (głównie fenylobutazon, indometacyna, kwas acetylosalicylowy).

Działanie hepatotoksyczne może rozwijać się zgodnie z mechanizmem immunoalergicznym, toksycznym lub mieszanym. Immunoalergiczne zapalenie wątroby najczęściej rozwija się na początku leczenia NLPZ; nie ma związku między dawką leków a nasileniem objawów klinicznych. Toksyczne zapalenie wątroby rozwija się na tle długotrwałego zażywania narkotyków i z reguły towarzyszy mu żółtaczka. Najczęściej uszkodzenie wątroby rejestruje się za pomocą diklofenaku.

Uszkodzenia skóry i błon śluzowych obserwuje się w 12-15% wszystkich przypadków powikłań po zastosowaniu NLPZ. Zazwyczaj zmiany skórne pojawiają się w 1-3 tygodniu stosowania i często mają łagodny przebieg, objawiający się swędzącą wysypką (szkarlatyna lub odropodobna), nadwrażliwością na światło (wysypka pojawia się tylko na otwartych przestrzeniach ciała) lub pokrzywką, które zwykle rozwija się równolegle z obrzękiem. Poważniejsze powikłania skórne obejmują rumień polimorficzny (może rozwinąć się podczas przyjmowania NLPZ) i utrwalony rumień barwnikowy (specyficzny dla leków pirazolonowych). Stosowanie pochodnych kwasu enolinowego (pirazolonów, oksykamów) może być powikłane toksykodermą, rozwojem pęcherzycy i zaostrzeniem łuszczycy. Ibuprofen charakteryzuje się rozwojem łysienia. Po pozajelitowym lub skórnym stosowaniu NLPZ mogą wystąpić miejscowe powikłania skórne, które objawiają się krwiakami, stwardnieniami lub reakcjami podobnymi do rumienia.

Niezwykle rzadko podczas stosowania NLPZ rozwija się wstrząs anafilaktyczny i obrzęk Quinckego (0,01-0,05% wszystkich powikłań). Czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań alergicznych jest predyspozycja do atopii i przebyte reakcje alergiczne na leki z tej grupy.

Uszkodzenie sfery neurosensorycznej podczas przyjmowania NLPZ obserwuje się w 1-6%, a podczas stosowania indometacyny - do 10% przypadków. Objawia się głównie zawrotami głowy, bólami głowy, zmęczeniem i zaburzeniami snu. Indometacyna charakteryzuje się rozwojem retinopatii i keratopatii (odkładanie się leku w siatkówce i rogówce). Długotrwałe stosowanie ibuprofenu może prowadzić do rozwoju zapalenia nerwu wzrokowego.

Zaburzenia psychiczne podczas przyjmowania NLPZ mogą objawiać się omamami, dezorientacją (najczęściej podczas przyjmowania indometacyny, do 1,5-4% przypadków, wynika to z wysokiego stopnia przenikania leku do ośrodkowego układu nerwowego). Być może przejściowy spadek ostrości słuchu podczas przyjmowania kwasu acetylosalicylowego, indometacyny, ibuprofenu i leków z grupy pirazolonów.

NLPZ są teratogenne. Na przykład przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w pierwszym trymestrze może prowadzić do rozszczepienia podniebienia górnego u płodu (8-14 przypadków na 1000 obserwacji). Przyjmowanie NLPZ w ostatnich tygodniach ciąży przyczynia się do zahamowania aktywności porodowej (działanie tokolityczne), co wiąże się z zahamowaniem syntezy prostaglandyny F 2a; może również prowadzić do przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu i rozwoju przerostu w naczyniach płucnych.

Przeciwwskazania do powołania NLPZ - indywidualna nietolerancja, wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy w ostrej fazie; krwawienie z przewodu pokarmowego, leukopenia, ciężkie uszkodzenie nerek, I trymestr ciąży, laktacja. Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany u dzieci w wieku poniżej 12 lat.

W ostatnich latach wykazano, że długotrwałe stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 może prowadzić do znacznego wzrostu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, a zwłaszcza przewlekłej niewydolności serca, zawału mięśnia sercowego. Z tego powodu rofekoksyb® został wyrejestrowany na całym świecie. A w odniesieniu do innych selektywnych inhibitorów COX-2 powstał pomysł, że leki te nie są zalecane do stosowania u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Prowadząc farmakoterapię NLPZ należy wziąć pod uwagę możliwość ich interakcji z innymi lekami, zwłaszcza z pośrednimi lekami przeciwzakrzepowymi, moczopędnymi, przeciwnadciśnieniowymi i przeciwzapalnymi innych grup. Należy pamiętać, że NLPZ mogą znacznie zmniejszyć skuteczność prawie wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych. U pacjentów z CHF stosowanie NLPZ może zwiększyć częstość dekompensacji ze względu na niwelowanie pozytywnego działania inhibitorów ACE i diuretyków.

Taktyka wyboru niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Działanie przeciwzapalne NLPZ należy ocenić w ciągu 1-2 tygodni. Jeżeli leczenie przyniosło oczekiwane rezultaty, kontynuuje się je do całkowitego ustąpienia zmian zapalnych.

Zgodnie z obecną strategią leczenia bólu, istnieje kilka zasad przepisywania NLPZ.

Indywidualnie: dawka, droga podania, forma dawkowania ustalana jest indywidualnie (zwłaszcza u dzieci), biorąc pod uwagę nasilenie bólu i na podstawie regularnego monitorowania.

„Drabina”: stopniowe znieczulenie zgodnie z ujednoliconymi podejściami diagnostycznymi.

Terminowość podawania: odstęp między wstrzyknięciami zależy od nasilenia bólu i właściwości farmakokinetycznych działania leków i ich postaci dawkowania. Możliwe jest stosowanie leków długo działających, które w razie potrzeby można uzupełnić lekami szybko działającymi.

Adekwatność drogi podania: preferowane jest podawanie doustne (najprostsze, najskuteczniejsze i najmniej bolesne).

Często występujący ostry lub przewlekły ból jest powodem długotrwałego stosowania NLPZ. Wymaga to oceny nie tylko ich skuteczności, ale także bezpieczeństwa.

Aby wybrać niezbędny NLPZ, należy wziąć pod uwagę etiologię choroby, cechy mechanizmu działania leku, w szczególności jego zdolność do zwiększania progu odczuwania bólu i przerywania, przynajmniej czasowo, przewodzenia impuls bólowy na poziomie rdzenia kręgowego.

Planując farmakoterapię, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie.

Działanie przeciwzapalne NLPZ zależy bezpośrednio od ich powinowactwa do COX, a także od poziomu kwasowości roztworu wybranego leku, co zapewnia koncentrację w obszarze stanu zapalnego. Działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe rozwija się tym szybciej, im bardziej neutralne pH ma roztwór NLPZ. Takie leki szybciej przenikają do ośrodkowego układu nerwowego i hamują ośrodki wrażliwości na ból i termoregulacji.

Im krótszy okres półtrwania, tym mniej wyraźne krążenie jelitowo-wątrobowe, tym mniejsze ryzyko kumulacji i niepożądanych interakcji leków oraz bezpieczniejsze NLPZ.

Wrażliwość pacjentów na NLPZ nawet w jednej grupie jest bardzo zróżnicowana. Na przykład, gdy ibuprofen jest nieskuteczny w reumatoidalnym zapaleniu stawów, naproksen (również pochodna kwasu propionowego) zmniejsza ból stawów. U pacjentów z zespołem zapalnym i współistniejącą cukrzycą (w której glikokortykosteroidy są przeciwwskazane) racjonalne jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego, którego działaniu towarzyszy niewielki efekt hipoglikemiczny związany ze wzrostem wychwytu glukozy przez tkanki.

Pochodne pirazolonu, a w szczególności fenylobutazon, są szczególnie skuteczne w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (choroba Bekhtereva), reumatoidalnym zapaleniu stawów, rumieniu guzowatym itp.

Ponieważ wiele NLPZ o wyraźnym działaniu terapeutycznym powoduje dużą liczbę skutków ubocznych, ich wybór powinien być dokonywany z uwzględnieniem rozwoju przewidywanego efektu ubocznego (Tabela 25-5).

Trudność w wyborze NLPZ w chorobach autoimmunologicznych wynika również z tego, że działają one objawowo i nie wpływają na przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów oraz nie zapobiegają rozwojowi deformacji stawów.

Tabela 25-5. Względne ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego przy stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Notatka. Dla 1 przyjęto ryzyko rozwoju powikłań ze strony przewodu pokarmowego przy zastosowaniu placebo.

Aby uzyskać skuteczne działanie przeciwbólowe, NLPZ muszą mieć wysoką i stabilną biodostępność, szybkie osiągnięcie maksymalnego stężenia we krwi oraz krótki i stabilny okres półtrwania.

Schematycznie NLPZ można uporządkować w następujący sposób:

Zstępujące działanie przeciwzapalne: indometacyna - diklofenak - piroksykam - ketoprofen - ibuprofen - ketorolak - lornoksykam - kwas acetylosalicylowy;

W kolejności malejącej aktywności przeciwbólowej: lornoksykam - ketorolak - diklofenak - indometacyna - ibuprofen - kwas acetylosalicylowy - ketoprofen;

W zależności od ryzyka kumulacji i niepożądanych interakcji leków: piroksykam - meloksykam - ketorolak - ibuprofen - diklofenak - lornoksykam.

Działanie przeciwgorączkowe NLPZ jest dobrze wyrażane w lekach o wysokiej i niskiej aktywności przeciwzapalnej. Ich wybór zależy od indywidualnej tolerancji, możliwych interakcji z zastosowanymi lekami oraz przewidywanych działań niepożądanych.

Tymczasem u dzieci paracetamol (acetaminofen*), który nie jest NLPZ, jest lekiem z wyboru jako lek przeciwgorączkowy. Ibuprofen może być stosowany jako lek przeciwgorączkowy drugiego rzutu w przypadku nietolerancji lub nieskuteczności paracetamolu. Kwasu acetylosalicylowego i metamizolu nie należy przepisywać dzieciom w wieku poniżej 12 lat ze względu na ryzyko odpowiednio rozwoju zespołu Reye'a i agranulocytozy.

U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia lub perforacji z powodu owrzodzeń wywołanych przez NLPZ należy rozważyć jednoczesne podawanie NLPZ i inhibitorów pompy protonowej lub syntetycznego analogu prostaglandyny, mizoprostalu*. Wykazano, że antagoniści receptora histaminowego H2 zapobiegają jedynie wrzodom dwunastnicy i dlatego nie są zalecani do celów profilaktycznych. Alternatywą dla tego podejścia jest wyznaczenie selektywnych inhibitorów u takich pacjentów.

Ocena skuteczności niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Kryteria skuteczności NLPZ są określone przez chorobę, w której stosuje się te leki.

Monitorowanie działania przeciwbólowego NLPZ. Pomimo obiektywności swojego istnienia ból jest zawsze subiektywny. Dlatego jeśli pacjent skarżąc się na ból nie podejmuje żadnych prób (jawnych lub ukrytych) pozbycia się go, warto wątpić w jego obecność. Wręcz przeciwnie, jeśli pacjent cierpi z powodu bólu, zawsze demonstruje to innym lub sobie, lub zwraca się do lekarza.

Istnieje kilka sposobów oceny nasilenia zespołu bólowego i skuteczności terapii (tab. 25-6).

Najpopularniejszymi metodami są użycie wizualnej skali analogowej i skali łagodzenia bólu.

Posługując się wizualną skalą analogową, pacjent określa stopień nasilenia zespołu bólowego w skali 100-milimetrowej, gdzie „0” – brak bólu, „100” – maksymalny ból. Podczas monitorowania bólu ostrego poziom bólu określa się przed podaniem leku i 20 minut po podaniu. Podczas monitorowania bólu przewlekłego przedział czasowy na badanie natężenia bólu ustalany jest indywidualnie (zgodnie z wizytami u lekarza, pacjent może prowadzić dzienniczek).

Skala łagodzenia bólu służy do oceny skuteczności łagodzenia bólu. Po 20 minutach od podania leku pacjentowi zadaje się pytanie: „Czy nasilenie bólu zmniejszyło się po podaniu leku w porównaniu z bólem przed podaniem leku?”. Możliwe odpowiedzi oceniane są w punktach: 0 – ból wcale się nie zmniejszył, 1 – nieznacznie zmniejszył się, 2 – zmniejszył się, 3 – znacznie się zmniejszył, 4 – całkowicie zniknął. Ważna jest również ocena czasu wystąpienia wyraźnego efektu przeciwbólowego.

Tabela 25-6. Metody oceny nasilenia zespołu bólowego

czas trwania sztywności porannej określane w godzinach od momentu przebudzenia.

Indeks stawowy- całkowite nasilenie bólu, który pojawia się w odpowiedzi na standardowy nacisk na staw testowy w okolicy szpary stawowej. Bolesność trudno wyczuwalnych stawów determinowana jest natężeniem ruchów czynnych i biernych (biodra, kręgosłup) lub kompresji (stawy stóp). Bolesność ocenia się w systemie czteropunktowym:

0 - brak bólu;

1 - pacjent mówi o bolesności w miejscu ucisku;

2 - pacjent mówi o bolesności i marszczy brwi;

3 - pacjent próbuje powstrzymać uderzenie w staw. Wspólne konto określana przez liczbę stawów, w których

ból w badaniu palpacyjnym.

Indeks funkcjonalny LI ustalana za pomocą ankiety, która składa się z 17 pytań wyjaśniających możliwość wykonania

szereg elementarnych czynności domowych obejmujących różne grupy stawów.

Ponadto, aby ocenić skuteczność NLPZ, stosuje się wskaźnik obrzęku - całkowity liczbowy wyraz obrzęku, który ocenia się wizualnie według następującej gradacji:

0 - brak;

1 - wątpliwe lub słabo wyrażone;

2 - wyraźny;

3 - silny.

Ocenia się obrzęk łokciowy, nadgarstka, śródręczno-paliczkowy, bliższy międzypaliczkowy rąk, staw kolanowy i skokowy. Obwód stawów międzypaliczkowych bliższych liczony jest łącznie dla lewej i prawej ręki. Wytrzymałość dłoni na ściskanie ocenia się za pomocą specjalnego urządzenia lub ściskając mankiet tonometru wypełniony powietrzem do ciśnienia 50 mm Hg. Pacjent trzyma rękę na trzy uciśnięcia. Weź pod uwagę średnią wartość. W przypadku uszkodzenia stawów nóg stosuje się test, który ocenia czas potrzebny na pokonanie odcinka ścieżki. Test funkcjonalny, który ocenia zakres ruchu w stawach, nazywa się testem Keitla.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOFEN*)

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Mechanizm działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego paracetamolu różni się nieco od mechanizmu działania NLPZ. Przypuszcza się, że wynika to przede wszystkim z faktu, że paracetamol hamuje syntezę prostaglandyn poprzez selektywną blokadę COX-3 (izoforma swoista dla COX dla ośrodkowego układu nerwowego) w ośrodkowym układzie nerwowym, czyli bezpośrednio w ośrodkach podwzgórza termoregulacja i ból. Dodatkowo paracetamol blokuje przewodzenie impulsów „bólowych” w ośrodkowym układzie nerwowym. Ze względu na brak działania obwodowego paracetamol praktycznie nie powoduje takich niepożądanych reakcji na lek, jak wrzody i nadżerki błony śluzowej żołądka, działanie przeciwpłytkowe, skurcz oskrzeli i działanie tokolityczne. To właśnie ze względu na działanie głównie ośrodkowe, paracetamol nie ma działania przeciwzapalnego.

Farmakokinetyka

Wchłanianie paracetamolu jest wysokie: w 15% wiąże się z białkami osocza; 3% leku jest wydalane przez nerki w niezmienionej postaci

80-90% jest sprzężone z kwasem glukuronowym i siarkowym, w wyniku czego powstają sprzężone metabolity, nietoksyczne i łatwo wydalane przez nerki. 10-17% paracetamolu jest utleniane przez CYP2E1 i CYP1A2 do N-acetylobenzochinonoiminy, która z kolei w połączeniu z glutationem przekształca się w nieaktywny związek wydalany przez nerki. Terapeutycznie skuteczne stężenie paracetamolu w osoczu krwi uzyskuje się, gdy podaje się go w dawce 10-15 mg/kg. Mniej niż 1% leku przenika do mleka matki.

Paracetamol stosuje się w objawowym leczeniu zespołu bólowego (łagodnego i umiarkowanego nasilenia) różnego pochodzenia oraz zespołu gorączkowego, często towarzyszącego „przeziębieniom” i chorobom zakaźnym. Paracetamol jest lekiem z wyboru w terapii przeciwbólowej i przeciwgorączkowej u dzieci.

Dla dorosłych i dzieci powyżej 12 roku życia pojedyncza dawka paracetamolu wynosi 500 mg, maksymalna pojedyncza dawka to 1 g, częstotliwość podawania to 4 razy dziennie. Maksymalna dawka dobowa wynosi 4 g. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek należy wydłużyć odstęp pomiędzy przyjmowaniem paracetamolu. Maksymalne dawki dobowe paracetamolu u dzieci przedstawiono w tabeli. 25-7 (wielokrotność spotkań - 4 razy dziennie).

Tabela 25-7. Maksymalna dzienna dawka paracetamolu u dzieci

Skutki uboczne i przeciwwskazania do wizyty

Dzięki obecności w paracetamolu działania ośrodkowego jest praktycznie pozbawiony takich niepożądanych reakcji polekowych, jak zmiany nadżerkowe i wrzodziejące, zespół krwotoczny, skurcz oskrzeli i działanie tokolityczne. Podczas stosowania paracetamolu rozwój nefrotoksyczności i hematotoksyczności (agranulocytozy) jest mało prawdopodobny. Ogólnie paracetamol jest dobrze tolerowany i obecnie jest uważany za jeden z najbezpieczniejszych przeciwgorączkowych leków przeciwbólowych.

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym paracetamolu jest hepatotoksyczność. Występuje w przypadku przedawkowania tego leku (przyjmowanie więcej niż 10 g na raz). Mechanizm hepatotoksycznego działania paracetamolu jest związany z osobliwościami jego metabolizmu. Na

zwiększenie dawki paracetamolu powoduje wzrost ilości hepatotoksycznego metabolitu N-acetylobenzochinonoiminy, który na skutek powstałego niedoboru glutationu zaczyna łączyć się z grupami nukleofilowymi białek hepatocytów, co prowadzi do martwicy tkanki wątroby (Tabela 25 -8).

Tabela 25-8. Objawy zatrucia paracetamolu

Poszukiwanie mechanizmu hepatotoksycznego działania paracetamolu doprowadziło do stworzenia i wdrożenia skutecznej metody leczenia zatrucia tym lekiem – zastosowania N-acetylocysteiny, która uzupełnia zapasy glutationu w wątrobie oraz w pierwszej kolejności 10-12 godzin w większości przypadków ma pozytywny wpływ. Ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu wzrasta wraz z przewlekłym nadużywaniem alkoholu. Wynika to z dwóch mechanizmów: z jednej strony etanol wyczerpuje rezerwy glutationu w wątrobie, a z drugiej powoduje indukcję izoenzymu cytochromu P-450 2E1.

Przeciwwskazania do powołania paracetamolu - nadwrażliwość na lek, niewydolność wątroby, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Interakcje z innymi lekami

W załączniku przedstawiono istotne klinicznie interakcje paracetamolu z innymi lekami.

25.3. PODSTAWOWE, WOLNO DZIAŁAJĄCE LEKI PRZECIWZAPALNE

Do grupy podstawowych lub „modyfikujących” schorzeń należą leki o niejednorodnej budowie chemicznej i mechanizmie działania, stosowane w długotrwałym leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i innych chorób zapalnych związanych ze zmianami chorobowymi.

jeść tkankę łączną. Konwencjonalnie można je podzielić na dwie podgrupy.

Wolno działające leki o nieswoistym działaniu immunomodulującym:

preparaty ze złota (aurotioprol, miokryzyna*, auranofina);

D-perycylaminy (penicylamina);

Pochodne chinoliny (chlorochina, hydroksychlorochina).

Leki immunotropowe, które pośrednio hamują zmiany zapalne w tkance łącznej:

Leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat, cyklosporyna);

Leki Sulfa (sulfasalazyna, mesalazyna). Wspólne skutki farmakologiczne tych leków są następujące:

Zdolność do hamowania rozwoju erozji kości i niszczenia chrząstki stawów w nieswoistych reakcjach zapalnych;

Przeważnie pośredni wpływ większości leków na miejscowy proces zapalny, w którym pośredniczą czynniki patogenetyczne immunologicznego ogniwa zapalnego;

Powolny początek efektu terapeutycznego z okresem utajonym dla wielu leków wynoszącym co najmniej 10-12 tygodni;

Utrzymanie oznak poprawy (remisji) przez kilka miesięcy po odstawieniu.

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Preparaty złota, zmniejszając aktywność fagocytarną monocytów, zakłócają wychwyt antygenu i uwalnianie z nich IL-1, co prowadzi do zahamowania proliferacji limfocytów T, zmniejszenia aktywności T-pomocników, supresji wytwarzanie immunoglobulin przez limfocyty B, w tym czynnik reumatoidalny, oraz tworzenie kompleksów immunologicznych.

D-penicylamina, tworząc związek kompleksowy z jonami miedzi, jest w stanie hamować aktywność T-pomocników, stymulować produkcję immunoglobulin przez limfocyty B, w tym czynnika reumatoidalnego, oraz ograniczać tworzenie się kompleksów immunologicznych. Lek wpływa na syntezę i skład kolagenu, zwiększając w nim zawartość grup aldehydowych, które wiążą składnik C 1 dopełniacza, zapobiega zaangażowaniu całego układu dopełniacza w proces patologiczny; zwiększa zawartość frakcji rozpuszczalnej w wodzie oraz hamuje syntezę kolagenu fibrylarnego bogatego w wiązania hydroksyprolinowe i dwusiarczkowe.

Głównym mechanizmem terapeutycznego działania pochodnych chinoliny jest działanie immunosupresyjne związane z upośledzeniem metabolizmu nukleinowego. Prowadzi to do śmierci komórki. Przypuszcza się, że leki zaburzają proces rozszczepiania makrofagów i prezentację autoantygenów przez limfocyty T CD+.

Hamując uwalnianie IL-1 z monocytów, ograniczają uwalnianie prostaglandyn E2 i kolagenazy z komórek maziowych. Zmniejszone uwalnianie limfokin zapobiega powstawaniu klonu uwrażliwionych komórek, aktywacji układu dopełniacza i T-killerom. Uważa się, że preparaty chinoliny stabilizują błony komórkowe i subkomórkowe, zmniejszają uwalnianie enzymów lizosomalnych, przez co ograniczają ognisko uszkodzenia tkanek. W dawkach terapeutycznych mają klinicznie istotne działanie przeciwzapalne, immunomodulujące, a także przeciwbakteryjne, obniżające poziom lipidów i hipoglikemiczne.

Leki drugiej podgrupy (cyklofosfamid, azatiopryna i metotreksat) zakłócają syntezę kwasów nukleinowych i białka we wszystkich tkankach, ich działanie obserwuje się w tkankach o szybko dzielących się komórkach (w układzie odpornościowym, nowotworach złośliwych, tkance krwiotwórczej, błonie śluzowej przewodu pokarmowego, gonadach ). Hamują podział limfocytów T, ich transformację w komórki pomocnicze, supresorowe i cytostatyczne. Prowadzi to do zmniejszenia współpracy limfocytów T i B, zahamowania tworzenia immunoglobulin, czynnika reumatoidalnego, cytotoksyn i kompleksów immunologicznych. Cyklofosfamid i azatiopryna są bardziej wyraźne niż metotreksat, hamują transformację blastyczną limfocytów, syntezę przeciwciał, hamują opóźnioną nadwrażliwość skóry oraz obniżają poziom gamma i immunoglobulin. Metotreksat w małych dawkach aktywnie wpływa na wskaźniki odporności humoralnej, szereg enzymów, które odgrywają rolę w rozwoju stanu zapalnego, hamując uwalnianie IL-1 przez komórki jednojądrzaste. Należy zauważyć, że efekt terapeutyczny leków immunosupresyjnych w dawkach stosowanych w reumatoidalnym zapaleniu stawów i innych chorobach immunozapalnych nie odpowiada stopniowi immunosupresji. Prawdopodobnie zależy to od hamującego działania na fazę komórkową miejscowego procesu zapalnego, a samo działanie przeciwzapalne przypisuje się również cyklofosfamidowi.

W przeciwieństwie do cytostatyków immunosupresyjne działanie cyklosporyny wiąże się z selektywnym i odwracalnym hamowaniem wytwarzania IL-2 i czynnika wzrostu komórek T. Lek hamuje proliferację i różnicowanie limfocytów T. Głównymi komórkami docelowymi dla cyklosporyny są CD4+ T (limfocyty pomocnicze). Przez wpływ na

dane laboratoryjne cyklosporyna jest porównywalna z innymi podstawowymi lekami i jest szczególnie skuteczna u pacjentów z anergią skórną, niskim stosunkiem CD4, CD8 i limfocytów T we krwi obwodowej, ze wzrostem poziomu komórek NK (naturalni zabójcy) i spadkiem w liczbie komórek wyrażających receptory IL-2 (Tabela 25-9).

Tabela 25-9. Najbardziej prawdopodobne cele leków przeciwzapalnych

Farmakokinetyka

Krizanol (oleista zawiesina soli złota, zawiera 33,6% metalicznego złota) stosuje się domięśniowo, lek wchłania się z mięśni dość wolno. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest zwykle po 4 h. Po jednorazowym wstrzyknięciu domięśniowym 50 mg (preparat rozpuszczalny w wodzie zawierający 50% metalicznego złota) jego poziom osiąga maksimum (4,0-7,0 μg/ml) w ciągu 15-30 minut do 2 godzin Preparaty złota są wydalane z moczem (70%) i kałem (30%). T1/2 w osoczu wynosi 2 dni, a okres półtrwania 7 dni. Po jednorazowym wstrzyknięciu poziom złota w surowicy krwi w ciągu pierwszych 2 dni gwałtownie spada (do 50%), utrzymuje się na tym samym poziomie przez 7-10 dni, a następnie stopniowo spada. Po wielokrotnych wstrzyknięciach (raz w tygodniu) poziom złota w osoczu krwi wzrasta, osiągając stężenie równowagowe 2,5-3,0 μg/ml po 6-8 tygodniach, jednak nie ma związku między stężeniem złota w osoczu a jego efekty terapeutyczne i uboczne, a efekt toksyczny koreluje ze wzrostem jego wolnej frakcji. Biodostępność doustnego preparatu ze złota - auranofin (zawiera 25% metalicznego złota) wynosi 25%. Z jego codziennym

odbiór (6 mg / dzień), stężenie równowagi osiąga się po 3 miesiącach. Z przyjętej dawki 95% jest wydalane z kałem, a tylko 5% z moczem. W osoczu krwi sole złota wiążą się w 90% z białkami, są nierównomiernie rozmieszczone w organizmie: najaktywniej gromadzą się w nerkach, nadnerczach i układzie siateczkowo-śródbłonkowym. U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów najwyższe stężenia występują w szpiku kostnym (26%), wątrobie (24%), skórze (19%), kościach (18%); w płynie maziowym jego poziom wynosi około 50% poziomu w osoczu krwi. W stawach złoto jest głównie zlokalizowane w błonie maziowej, a ze względu na szczególny tropizm dla monocytów gromadzi się aktywniej w obszarach zapalenia. Przez łożysko przenika w niewielkich ilościach.

D-penicylamina przyjmowana na pusty żołądek wchłania się z przewodu pokarmowego w 40-60%. Białka pokarmowe przyczyniają się do jej przemiany w siarczek, który jest słabo wchłaniany z jelita, dlatego przyjmowanie pokarmu znacznie zmniejsza biodostępność D-penicylaminy. Maksymalne stężenie w osoczu po pojedynczej dawce osiąga się po 4 h. W osoczu krwi lek intensywnie wiąże się z białkami, w wątrobie zamienia się w dwa nieaktywne rozpuszczalne w wodzie metabolity wydalane przez nerki (siarczek-penicylamina i cysteina- dwusiarczek penicylaminy). T 1/2 u osób z prawidłowo funkcjonującymi nerkami wynosi 2,1 godziny, u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wzrasta średnio 3,5-krotnie.

Leki chinolinowe są dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie we krwi osiąga się średnio po 2 h. Przy niezmienionej dziennej dawce ich poziom we krwi stopniowo wzrasta, czas osiągnięcia równowagi stężenia w osoczu krwi wynosi od 7-10 dni do 2-5 tygodni . Chlorochina w osoczu wiąże się w 55% z albuminami. Ze względu na związek z kwasami nukleinowymi jego stężenie w tkankach jest znacznie wyższe niż w osoczu krwi. Jego zawartość w wątrobie, nerkach, płucach, leukocytach jest 400-700 razy wyższa, w tkance mózgowej 30 razy wyższa niż w osoczu krwi. Większość leku jest wydalana z moczem w postaci niezmienionej, mniejsza część (około 1/3) ulega biotransformacji w wątrobie. Okres półtrwania chlorochiny wynosi od 3,5 do 12 dni. Wraz z zakwaszeniem moczu zwiększa się szybkość wydalania chlorochiny, a wraz z alkalizacją zmniejsza się. Po zaprzestaniu przyjmowania chlorochina powoli znika z organizmu, pozostając w miejscach odkładania przez 1-2 miesiące, po długotrwałym stosowaniu jej zawartość w moczu jest wykrywana przez kilka lat. Lek łatwo przenika przez łożysko, intensywnie odkładając się w nabłonku barwnikowym siatkówki płodu, a także wiążąc się z DNA, hamuje syntezę białek w tkankach płodu.

Cyklofosfamid dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, jego maksymalne stężenie we krwi osiąga po 1 godzinie, połączenie z białkiem jest minimalne. W przypadku braku zaburzeń czynności wątroby i nerek do 88% leku we krwi i wątrobie ulega biotransformacji do aktywnych metabolitów, z których najbardziej aktywny jest aldofosfamid. Może gromadzić się w nerkach, wątrobie, śledzionie. Cyklofosfamid w postaci niezmienionej (20% podanej dawki) oraz w postaci aktywnych i nieaktywnych metabolitów jest wydalany z organizmu z moczem. T 1/2 wynosi 7 h. W przypadku upośledzenia czynności nerek możliwy jest wzrost wszystkich, w tym toksycznych, efektów.

Azatiopryna jest dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego, zamieniając się w organizmie (w tkance limfatycznej bardziej aktywnie niż w innych) w aktywny metabolit 6-merkaptopurynę, której T 1/2 z krwi wynosi 90 minut. Szybkie znikanie azatiopryny z osocza krwi wynika z jej aktywnego wychwytu przez tkanki i dalszej biotransformacji. T 1/2 azatiopryny wynosi 24 godziny, nie przenika przez BBB. Jest wydalany z moczem zarówno w postaci niezmienionej, jak i w postaci metabolitów - produktów S-metylowanych oraz kwasu 6-tiomocznikowego, który powstaje pod wpływem oksydazy ksantynowej i powoduje rozwój hiperurykemii i hiperurykurii. Blokada oksydazy ksantynowej allopurynolem spowalnia konwersję 6-merkaptopuryny, zmniejszając powstawanie kwasu moczowego oraz zwiększając skuteczność i toksyczność leku.

Metotreksat wchłania się w 25-100% z przewodu pokarmowego (średnio 60-70%); wchłanianie nie zmienia się wraz ze wzrostem dawki. Częściowo metotreksat jest metabolizowany przez florę jelitową, biodostępność jest bardzo zróżnicowana (28-94%). Maksymalne stężenie osiąga się po 2-4 h. Spożycie pokarmu wydłuża czas wchłaniania o ponad 30 minut, bez wpływu na poziom wchłaniania i biodostępność. Metotreksat wiąże się z białkami osocza w 50-90%, praktycznie nie penetruje BBB, jego biotransformacja w wątrobie wynosi 35% po podaniu doustnym i nie przekracza 6% po podaniu dożylnym. Lek jest wydalany przez filtrację kłębuszkową i wydzielanie kanalikowe, około 10% metotreksatu, który dostał się do organizmu, jest wydalane z żółcią. T 1/2 wynosi 2-6 godzin, jednak jej metabolity poliglutaminowe są wykrywane wewnątrzkomórkowo przez co najmniej 7 dni po podaniu pojedynczej dawki, a 10% (przy prawidłowej czynności nerek) jest zatrzymywane w organizmie, pozostając głównie w wątrobie (kilka miesięcy) i nerki ( ile tygodni).

W cyklosporynie, ze względu na zmienność wchłaniania, biodostępność jest bardzo zróżnicowana i wynosi 10-57%. Maxi-

małe stężenie we krwi osiąga się po 2-4 godzinach.Ponad 90% leku wiąże się z białkami krwi. Rozkłada się nierównomiernie pomiędzy poszczególne elementy komórkowe i osocze: w limfocytach - 4-9%, w granulocytach - 5-12%, w erytrocytach - 41-58% iw osoczu - 33-47%. Około 99% cyklosporyny ulega biotransformacji w wątrobie. Jest wydalany w postaci metabolitów, główną drogą eliminacji jest przewód pokarmowy, nie więcej niż 6% wydalane jest z moczem, a 0,1% pozostaje niezmienione. Okres półtrwania wynosi 10-27 (średnio 19) h. Minimalne stężenie cyklosporyny we krwi, przy którym obserwuje się efekt terapeutyczny, wynosi 100 ng / l, optymalne 200 ng / l, a stężenie nefrotoksyczne wynosi 250 ng / l.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Preparaty z tej grupy są stosowane w wielu immunopatologicznych chorobach zapalnych. Choroby i zespoły, w których można uzyskać poprawę kliniczną za pomocą podstawowych leków, przedstawiono w tabeli. 25-13.

Dawki leków i schemat dawkowania przedstawiono w tabeli. 25-10 i 25-11.

Tabela 25-10. Dawki podstawowych leków przeciwzapalnych i schemat ich dawkowania

Koniec tabeli. 25-10

Tabela 25-11. Charakterystyka leków stosowanych w terapii immunosupresyjnej

*Tylko jako dożylna terapia szokowa.

Leczenie preparatami ze złota nazywa się chryzo- lub auroterapią. Pierwsze oznaki poprawy obserwuje się czasem po 3-4 miesiącach ciągłej chryzoterapii. Krizanol jest przepisywany, zaczynając od jednego lub więcej wstrzyknięć próbnych w małych dawkach (0,5-1,0 ml 5% zawiesiny) w odstępie 7 dni, a następnie przechodząc na cotygodniowe wstrzyknięcia 2 ml 5% roztworu przez 7-8 dni miesiące. Wynik leczenia oceniaj najczęściej po 6 miesiącach od rozpoczęcia stosowania. Pierwsze oznaki poprawy mogą pojawić się po 6-7 tygodniach, a czasami dopiero po 3-4 miesiącach. Po osiągnięciu efektu i dobrej tolerancji odstępy wydłuża się do 2 tygodni, a po 3-4 miesiącach, przy zachowaniu oznak remisji, do 3 tygodni (terapia podtrzymująca, prowadzona prawie do końca życia). Kiedy pojawią się pierwsze oznaki zaostrzenia, należy wrócić do częstszych zastrzyków leku. Podobnie stosuje się miokryzynę*: dawka próbna – 20 mg, dawka terapeutyczna – 50 mg. Jeśli nie ma efektu w ciągu 4 miesięcy, wskazane jest zwiększenie dawki do 100 mg; jeśli nie ma efektu w ciągu najbliższych kilku tygodni, myokryzyna* zostaje anulowana. Auranofin stosuje się przez ten sam czas w dawce 6 mg na dobę, podzielonej na 2 dawki. Niektórzy pacjenci muszą zwiększyć dawkę do 9 mg/dobę (z nieskutecznością przez 4 miesiące), inni - tylko przy dawce 3 mg/dobę, dawka jest ograniczona działaniami niepożądanymi. Pełny wywiad medyczny dotyczący alergii na leki, chorób skóry i nerek, pełna morfologia krwi, profil biochemiczny i badanie moczu. badane przed rozpoczęciem chryzoterapii, zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W przyszłości co 1-3 tygodnie konieczne jest powtarzanie klinicznych badań krwi (z określeniem liczby płytek krwi) oraz ogólnych badań moczu. Przy białkomoczu przekraczającym 0,1 g/l preparaty ze złota są czasowo anulowane, chociaż wyższy poziom białkomoczu czasami ustępuje bez przerywania terapii.

D-penicylamina do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów jest przepisywana w dawce początkowej 300 mg/dobę. Jeśli nie ma efektu w ciągu 16 tygodni, dawkę zwiększa się co miesiąc o 150 mg/dobę, osiągając 450-600 mg/dobę. Lek przepisuje się na pusty żołądek 1 godzinę przed lub 2 godziny po posiłku i nie wcześniej niż 1 godzinę po przyjęciu jakichkolwiek innych leków. Możliwy jest schemat przerywany (3 razy w tygodniu), co pozwala zmniejszyć częstość występowania działań niepożądanych przy zachowaniu skuteczności klinicznej. Poprawa kliniczna i laboratoryjna następuje po 1,5-3 miesiącach, rzadziej we wcześniejszych okresach terapii, wyraźny efekt terapeutyczny uzyskuje się po 5-6 miesiącach, a poprawa radiologiczna – nie wcześniej niż po 2 latach. Jeśli nie ma efektu w ciągu 4-5 miesięcy, lek należy odstawić. Często podczas leczenia obserwuje się zaostrzenie, czasami kończące się samoistną remisją, a w innych przypadkach wymagające zwiększenia dawki lub przejścia na podwójną dawkę dobową. Podczas przyjmowania D-penicylaminy może rozwinąć się „wtórna niewydolność”: uzyskany na początku efekt kliniczny zostaje zastąpiony uporczywym zaostrzeniem procesu reumatoidalnego, pomimo trwającej terapii. W trakcie leczenia, oprócz dokładnego monitorowania klinicznego, konieczne jest badanie krwi obwodowej (w tym liczby płytek krwi) co 2 tygodnie przez pierwsze 6 miesięcy, a następnie raz w miesiącu. Testy wątrobowe wykonuje się raz na 6 miesięcy.

Efekt terapeutyczny pochodnych chinoliny rozwija się powoli: pierwsze objawy obserwuje się nie wcześniej niż 6-8 tygodni od rozpoczęcia terapii (w przypadku reumatyzmu wcześniej - po 10-30 dniach, a w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego podostrego i przewlekłego - dopiero po 10-12 tygodni). Maksymalny efekt czasami pojawia się dopiero po 6-10 miesiącach ciągłej terapii. Zazwyczaj stosowana dawka dobowa to 250 mg (4 mg/kg) chlorochiny i 400 mg (6,5 mg/kg) hydroksychlorochiny. W przypadku złej tolerancji lub po osiągnięciu efektu dawkę zmniejsza się 2 razy. Zalecane niskie dawki (nie więcej niż 300 mg chlorochiny i 500 mg hydroksychlorochiny), nie gorsze pod względem skuteczności od wysokich, pozwalają uniknąć poważnych powikłań. W trakcie leczenia konieczne jest ponowne badanie hemogramu, przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co 3 miesiące należy przeprowadzić kontrolę okulistyczną z badaniem dna oka i pól widzenia, dokładnym przesłuchaniem w zakresie zaburzeń widzenia.

Cyklofosfamid podaje się doustnie po posiłkach, w dawce dziennej 1-2 do 2,5-3 mg/kg w 2 dawkach, a duże dawki podaje się dożylnie w postaci bolusa według schematu przerywanego - po 5000-1000 mg/m2. Czasami leczenie rozpoczyna się od połowy dawki. W przypadku obu schematów poziom leukocytów nie powinien spadać poniżej 4000 na 1 mm2. Na początku leczenia należy wykonać pełną morfologię krwi, oznaczenie płytek krwi i osadu moczu

co 7-14 dni, a po osiągnięciu efektu klinicznego i ustabilizowaniu dawki co 2-3 miesiące. Leczenie azatiopryną rozpoczyna się od próbnej dziennej dawki 25-50 mg w ciągu pierwszego tygodnia, następnie zwiększania jej o 0,5 mg/kg co 4-8 tygodni, prowadząc do optymalnego – 1-3 mg/kg w 2-3 dawkach. Lek podaje się doustnie po posiłkach. Jego efekt kliniczny rozwija się nie wcześniej niż 5-12 miesięcy po rozpoczęciu terapii. Na początku leczenia kontrolę laboratoryjną (kliniczne badanie krwi z liczbą płytek krwi) wykonuje się co 2 tygodnie, a po ustabilizowaniu dawki raz na 6-8 tygodni. Metotreksat można stosować doustnie, domięśniowo i dożylnie. Jako środek podstawowy lek najczęściej stosuje się w dawce 7,5 mg/tydzień; przy podawaniu doustnym dawkę tę dzieli się na 3 dawki po 12 godzinach (w celu poprawy tolerancji). Jego działanie rozwija się bardzo szybko, początkowy efekt pojawia się po 4-8 tygodniach, a maksymalny - do 6 miesiąca. W przypadku braku efektu klinicznego po 4-8 tygodniach, przy dobrej tolerancji leku, jego dawkę zwiększa się o 2,5 mg / tydzień, ale nie więcej niż 25 mg (aby zapobiec rozwojowi reakcji toksycznych i pogorszeniu wchłaniania). W dawce podtrzymującej 1/3 - 1/2 dawki terapeutycznej metotreksat można podawać z pochodnymi chinoliny i indometacyną. Metotreksat podaje się pozajelitowo przy rozwoju reakcji toksycznych z przewodu pokarmowego lub z niewydolnością (niewystarczająca dawka lub niska absorpcja z przewodu pokarmowego). Roztwory do podawania pozajelitowego przygotowuje się bezpośrednio przed podaniem. Po zniesieniu metotreksatu z reguły dochodzi do zaostrzenia między 3. a 4. tygodniem. W trakcie leczenia co 3-4 tygodnie kontroluje się skład krwi obwodowej, a co 6-8 tygodni wykonuje się badania wątrobowe. Stosowane dawki cyklosporyny wahają się w dość szerokim zakresie – od 1,5 do 7,5 mg/kg/dzień, jednak przekroczenie wartości 5,0 mg/kg/dzień jest niepraktyczne, gdyż począwszy od poziomu 5,5 mg/kg/dzień , wzrasta częstość powikłań. Przed rozpoczęciem leczenia przeprowadza się szczegółowe badanie kliniczne i laboratoryjne (oznaczenie poziomu bilirubiny i aktywności enzymów wątrobowych, stężenie potasu, magnezu, kwasu moczowego w surowicy krwi, profil lipidowy, badanie moczu). Podczas leczenia monitorowane jest ciśnienie krwi i poziom kreatyniny w surowicy: jeśli wzrośnie o 30%, dawka na miesiąc zmniejsza się o 0,5-1,0 mg / kg / dobę, przy normalizacji poziomu kreatyniny leczenie jest kontynuowane, a jeśli jest nieobecny, zostaje zatrzymany.

Skutki uboczne i przeciwwskazania do wizyty

Podstawowe leki mają wiele skutków ubocznych, w tym poważne. Przepisując je, należy porównać oczekiwane pozytywne zmiany z możliwymi niepożądanymi.

mi reakcje. Pacjenta należy poinformować o objawach klinicznych, które wymagają uwagi i które należy zgłosić lekarzowi.

Skutki uboczne i powikłania przy przepisywaniu preparatów złota odnotowuje się u 11-50% pacjentów. Najczęstsze to świąd, zapalenie skóry, pokrzywka (czasami w połączeniu z zapaleniem jamy ustnej i zapaleniem spojówek wymagają anulowania w połączeniu z wyznaczeniem leków przeciwhistaminowych). W przypadku ciężkiego zapalenia skóry i gorączki do leczenia dodaje się unitiol* i glikokortykoidy.

Często obserwuje się białkomocz. Przy utracie białka większej niż 1 g / dzień lek jest anulowany ze względu na ryzyko rozwoju zespołu nerczycowego, krwiomoczu i niewydolności nerek.

Powikłania hematologiczne są stosunkowo rzadkie, ale wymagają szczególnej czujności. Małopłytkowość wymaga odstawienia leku, leczenia glikokortykosteroidami, związków chelatujących. Możliwa jest pancytopenia i niedokrwistość aplastyczna; ta ostatnia może być również śmiertelna (wymagane jest odstawienie leku).

Pozajelitowe podawanie miokryzyny komplikuje rozwój reakcji azotytoidalnej (reakcja naczynioruchowa ze spadkiem ciśnienia krwi) - pacjentowi zaleca się leżeć przez 0,5-1 godziny po wstrzyknięciu.

Niektóre działania niepożądane są rzadko obserwowane: zapalenie jelit z biegunką, nudnościami, gorączką, wymiotami, bólami brzucha po odstawieniu leku (w tym przypadku przepisywane są glikokortykosteroidy), żółtaczka cholestatyczna, zapalenie trzustki, polineuropatia, encefalopatia, zapalenie tęczówki (wrzody rogówki), zapalenie jamy ustnej , naciek płuc ( „złote” światło). W takich przypadkach do ulgi wystarczy odstawienie leku.

Możliwe zaburzenia smaku, nudności, biegunka, bóle mięśni, megifoneksja, eozynofilia, złogi złota w rogówce i soczewce. Te objawy wymagają nadzoru medycznego.

Skutki uboczne podczas stosowania D-penicylaminy odnotowuje się w 20-25% przypadków. Najczęściej są to zaburzenia krwiotwórcze, najpoważniejsze z nich to leukopenia (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Rzadkie powikłania obejmują zwłóknienie pęcherzyków płucnych, uszkodzenie nerek z białkomoczem powyżej 2 g/dobę oraz zespół nerczycowy. Warunki te wymagają odstawienia leku.

Należy zwrócić uwagę na takie komplikacje, jak zmniejszenie wrażliwości smakowej, zapalenie skóry, zapalenie jamy ustnej, nudności, utrata

apetyt. Częstość i nasilenie działań niepożądanych D-penicylamin zależy zarówno od samego leku, jak i choroby podstawowej.

Podczas przepisywania leków z grupy chinoliny rzadko pojawiają się skutki uboczne i praktycznie nie wymagają zniesienia tych ostatnich.

Najczęstsze działania niepożądane związane są ze zmniejszeniem wydzielania żołądkowego (nudności, utrata apetytu, biegunka, wzdęcia), z rozwojem zawrotów głowy, bezsenności, bólów głowy, westybulopatii i utraty słuchu.

Bardzo rzadko rozwija się miopatia lub kardiomiopatia (zmniejszenie T, ST na elektrokardiogramie, zaburzenia przewodzenia i rytmu), psychoza toksyczna, drgawki. Te działania niepożądane ustępują po odstawieniu i/lub leczeniu objawowym.

Rzadkie powikłania to leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość hemolityczna, zmiany skórne w postaci pokrzywki, wysypki liszajowatej i plamisto-grudkowej oraz niezwykle rzadko zespół Lyella. Najczęściej wymaga to odstawienia leku.

Najgroźniejszym powikłaniem jest retinopatia toksyczna, która objawia się zwężeniem peryferyjnych pól widzenia, centralnym mroczkiem, a później zaburzeniami widzenia. Rezygnacja z leku z reguły prowadzi do ich regresji.

Rzadkie skutki uboczne obejmują nadwrażliwość na światło, zaburzenia pigmentacji skóry, włosów i naciek rogówki. Te objawy są odwracalne i wymagają obserwacji.

Leki immunosupresyjne mają wspólne skutki uboczne, które są charakterystyczne dla każdego leku z tej grupy (patrz Tabele 25-11), jednocześnie każdy z nich ma swoją własną charakterystykę.

Częstotliwość działań niepożądanych cyklofosfamidu zależy od czasu stosowania i indywidualnych cech organizmu. Najgroźniejszym powikłaniem jest krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, które kończy się zwłóknieniem, a czasem rakiem pęcherza moczowego. To powikłanie obserwuje się w 10% przypadków. Wymaga odstawienia leku nawet przy objawach biegunki. Łysienie, zmiany dystroficzne włosów i paznokci (odwracalne) odnotowuje się głównie przy użyciu cyklofosfamidu.

Wszystkie leki mogą powodować małopłytkowość, leukopenię, pancytopenię, które z wyjątkiem azatiopryny rozwijają się powoli i ustępują po odstawieniu.

Możliwe powikłania toksyczne w postaci śródmiąższowego zwłóknienia płuc w odpowiedzi na cyklofosfamid i metotreksat. Ta ostatnia daje tak rzadkie powikłanie, jak marskość wątroby. Są niezwykle rzadkie w przypadku azatiopryny i wymagają przerwania leczenia i leczenia objawowego.

Najczęstszymi powikłaniami w tej grupie są zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, anoreksja, biegunka i bóle brzucha. Oni

mają działanie zależne od dawki i najczęściej występują w przypadku azatiopryny. Dzięki niemu możliwa jest również hiperurykemia, wymagająca dostosowania dawki i wyznaczenia allopurynolu.

Metotreksat jest lepiej tolerowany niż inne leki podstawowe, chociaż częstość występowania działań niepożądanych sięga 50%. Oprócz powyższych skutków ubocznych możliwa jest utrata pamięci, zapalenie jamy ustnej, zapalenie skóry, złe samopoczucie, zmęczenie, co wymaga dostosowania dawki lub anulowania.

Cyklosporyna ma mniej natychmiastowych i długotrwałych skutków ubocznych w porównaniu z innymi środkami immunosupresyjnymi. Możliwy rozwój nadciśnienia tętniczego, przemijająca azotemia z efektem zależnym od dawki; nadmierne owłosienie, parestezje, drżenie, umiarkowana hiperbilirubinemia i fermentemia. Najczęściej pojawiają się na początku leczenia i same znikają; tylko przy uporczywych powikłaniach wymagane jest wycofanie leku.

Ogólnie rzecz biorąc, pojawienie się działań niepożądanych może znacznie wyprzedzić powoli rozwijające się działanie terapeutyczne leków immunosupresyjnych. Należy to wziąć pod uwagę przy wyborze leku podstawowego. Wspólne dla nich powikłania przedstawia tabela. 25-12.

Tabela 25-12. Skutki uboczne leków immunosupresyjnych

"0" - nie opisane, "+" - opisane, "++" - opisane stosunkowo często, "?" - brak danych, "(+)" - interpretacja kliniczna nie jest znana.

Wszystkie leki, z wyjątkiem chinoliny, są przeciwwskazane w ostrych chorobach zakaźnych, a także nie są przepisywane w czasie ciąży (z wyjątkiem leków sulfanilamidowych). Preparaty ze złota, D-penicylaminy i cytostatyków są przeciwwskazane w różnych zaburzeniach hematopoezy; lewamizol – z przebytą agranulocytozą lekową, a chinolina – z ciężkimi cytopeniami,

nie związane z chorobą podstawową, która ma być leczona tymi lekami. Rozlane uszkodzenia nerek i przewlekła niewydolność nerek są przeciwwskazaniem do wyznaczenia leków zawierających złoto, chinolinę, D-penicylaminę, metotreksat, cyklosporynę; z przewlekłą niewydolnością nerek zmniejsza się dawkę cyklofosfamidu. W przypadku zmian w miąższu wątroby nie są przepisywane preparaty złota, chinolina, cytostatyki, cyklosporyna jest przepisywana z ostrożnością. Ponadto przeciwwskazaniami do stosowania preparatów złota są cukrzyca, niewyrównane wady serca, gruźlica prosówkowa, procesy włóknisto-jamiste w płucach, kacheksja; względne przeciwwskazania - ciężkie reakcje alergiczne w przeszłości (należy ostrożnie przepisywać lek), seronegatywność dla czynnika reumatoidalnego (w tym przypadku prawie zawsze jest źle tolerowany). D-penicylamina nie jest przepisywana na astmę oskrzelową; stosować ostrożnie w przypadku nietolerancji penicyliny, w wieku podeszłym i starczym. Przeciwwskazania do powołania sulfonamidów - nadwrażliwość nie tylko na sulfonamidy, ale także na salicylany, a sulfonamidy i chinoliny nie są przepisywane na porfirię, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Pochodne chinoliny są przeciwwskazane w ciężkich uszkodzeniach mięśnia sercowego, zwłaszcza połączonych z zaburzeniami przewodzenia, w chorobach siatkówki, psychozach. Cyklofosfamid nie jest przepisywany w ciężkich chorobach serca, w końcowych stadiach choroby, z kacheksją. Wrzody żołądka i dwunastnicy są względnym przeciwwskazaniem do wyznaczenia metotreksatu. Cyklosporyna jest przeciwwskazana w niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym, nowotworach złośliwych (w łuszczycy może być stosowana w złośliwych chorobach skóry). Historia reakcji toksyczno-alergicznych na jakiekolwiek sulfonamidy jest przeciwwskazaniem do powołania sulfasalazyny.

Wybór leków

Pod względem skuteczności terapeutycznej pierwsze miejsce zajmują preparaty złota i immunosupresanty, jednak potencjalna onkogenność i cytotoksyczność tych ostatnich sprawia, że ​​w niektórych przypadkach traktowane są jako środki rezerwowe; następnie sulfonamidy i D-penicylamina, która jest gorzej tolerowana. Terapia podstawowa jest lepiej tolerowana przez chorych na czynnik reumatoidalny-seropozytywny reumatoidalne zapalenie stawów.

Tabela 25-13. Wskazania do zróżnicowanego przepisywania podstawowych leków przeciwzapalnych

D-penicylamina jest nieskuteczna w ośrodkowej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i innych spondyloartropatiach HLA-B27-ujemnych.

Głównym wskazaniem do powołania soli złota jest szybko postępujące reumatoidalne zapalenie stawów z wczesnym rozwojem nadżerek kostnych,

stawowa postać choroby z objawami czynnego zapalenia błony maziowej, a także postać stawowo-trzewna z guzkami reumatoidalnymi, zespołami Felty'ego i Sjogrena. Skuteczność soli złota przejawia się regresją zapalenia błony maziowej i objawów trzewnych, w tym guzków reumatoidalnych.

Istnieją dowody na skuteczność soli złota w młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów, łuszczycowym zapaleniu stawów, oddzielne obserwacje wskazują na skuteczność w tarczowatej postaci tocznia rumieniowatego (auranofin).

U pacjentów dobrze to tolerujących wskaźnik poprawy lub remisji sięga 70%.

D-penicylamina stosowana jest głównie w czynnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, w tym u pacjentów opornych na leczenie preparatami złota; dodatkowymi wskazaniami są obecność wysokiego miana czynnika reumatoidalnego, guzki reumatoidalne, zespół Felty'ego, reumatoidalna choroba płuc. Pod względem częstotliwości rozwoju poprawy, jej nasilenia i czasu trwania, zwłaszcza remisji, D-penicylamina ustępuje preparatom ze złota. Lek jest nieskuteczny u 25-30% pacjentów, w szczególności z haplotypem HLA-B27. D-penicylamina jest uważana za główny składnik kompleksowej terapii twardziny układowej, wykazano jej skuteczność w leczeniu marskości żółciowej, reumatyzmu palindromicznego i młodzieńczego zapalenia stawów.

Wskazaniem do powołania leków chinolinowych jest obecność przewlekłego immunologicznego procesu zapalnego w wielu chorobach reumatycznych, zwłaszcza w okresie remisji w celu zapobiegania nawrotom. Są skuteczne w toczniu rumieniowatym krążkowym, eozynofilowym zapaleniu powięzi, młodzieńczym zapaleniu skóry, reumatyzmie palindromicznym i niektórych postaciach seronegatywnych spondyloartropatii. W reumatoidalnym zapaleniu stawów w monoterapii stosuje się ją w łagodnych przypadkach, a także w okresie osiągniętej remisji. Preparaty chinoliny są z powodzeniem stosowane w kompleksowej terapii z innymi podstawowymi preparatami: cytostatykami, preparatami złota.

Leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat) są wskazane w ciężkich i szybko postępujących postaciach chorób reumatycznych o dużej aktywności, a także przy niedostatecznej skuteczności dotychczasowej steroidoterapii: w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zespole Felty'ego i Stilla, układowych zmianach tkanki łącznej (toczeń układowy). rumień, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina układowa, układowe zapalenie naczyń: ziarniniakowatość Wegenera, guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu, zespół Cherda

zha-Straussa, choroba Hartona, krwotoczne zapalenie naczyń z uszkodzeniem nerek, choroba Behceta, zespół Goodpasture'a).

Leki immunosupresyjne mają działanie oszczędzające steroidy, co umożliwia zmniejszenie dawki glikokortykoidów i nasilenia ich skutków ubocznych.

Istnieją pewne cechy w wyznaczaniu leków z tej grupy: cyklofosfamid jest lekiem z wyboru w układowym zapaleniu naczyń, reumatoidalnym zapaleniu naczyń, zmianach toczniowych ośrodkowego układu nerwowego i nerek; metotreksat – na reumatoidalne zapalenie stawów, seronegatywną spondyloartropatię, artropatię łuszczycową, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; Azatiopryna jest najskuteczniejsza w skórnych objawach tocznia rumieniowatego układowego i toczniowego zapalenia kłębuszków nerkowych. Możliwe jest sekwencyjne przepisywanie cytostatyków: cyklofosfamid z późniejszym przeniesieniem do azatiopryny ze spadkiem aktywności procesu i osiągnięciem stabilizacji, a także zmniejszeniem nasilenia działań niepożądanych cyklofosfamidu.

Zespołowi bólowemu towarzyszy wiele zmian patologicznych zachodzących w organizmie. Aby zwalczyć takie objawy, opracowano NLPZ, czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to grupa leków szeroko stosowanych w praktyce klinicznej, z których wiele można kupić bez recepty. Ponad trzydzieści milionów ludzi na całym świecie codziennie przyjmuje NLPZ, przy czym 40% tych pacjentów ma ponad 60 lat. Około 20% pacjentów hospitalizowanych otrzymuje NLPZ.

Duża „popularność” niesteroidowych leków przeciwzapalnych wynika z tego, że mają one działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz przynoszą ulgę pacjentom z odpowiednimi objawami (zapalenie, ból, gorączka), które odnotowuje się w wiele chorób.

W ciągu ostatnich 30 lat liczba NLPZ znacznie wzrosła, a teraz ta grupa obejmuje dużą liczbę leków różniących się cechami działania i zastosowania.

Około 25 lat temu opracowano tylko 8 grup NLPZ. Dziś liczba ta wzrosła do 15. Jednak nawet lekarze nie potrafią podać dokładnej liczby. NLPZ, które pojawiły się na rynku, szybko zyskały dużą popularność. Leki zastąpiły opioidowe leki przeciwbólowe. Ponieważ w przeciwieństwie do tych ostatnich nie wywołały depresji oddechowej.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to rozległa i zróżnicowana chemicznie grupa leków. NLPZ starej i nowej generacji dzielą się na pochodne niekwasowe i kwasy.

Klasyfikacja niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) według aktywności i budowy chemicznej

NLPZ najnowszej generacji

Wszystkie NLPZ są podzielone na 2 duże grupy: inhibitory cyklooksygenazy typu 1 i typu 2, w skrócie COX-1 i COX-2.

Inhibitory COX-2: NLPZ nowej generacji

Ta grupa NLPZ ma bardziej selektywny wpływ na organizm, dzięki czemu znacznie mniej jest skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, a tolerancja tych leków wzrasta. Ponadto ogólnie przyjmuje się, że niektóre preparaty COX-1 mogą niekorzystnie wpływać na stan tkanki chrzęstnej. Leki z grupy COX-2 są pozbawione tej cechy i uważa się, że są dobrymi lekami na artrozę.

Jednak nie wszystko jest takie różowe: wiele środków z tej grupy, bez wpływu na żołądek, może niekorzystnie wpływać na układ sercowo-naczyniowy.

Do leków z tej grupy należą leki takie jak meloksykam, nimesulid, celekoksyb, etorykoksyb (Arcoxia) i inne.

W ostatnich latach powstały leki nowej generacji, które są szeroko stosowane w medycynie. Ta grupa tak zwanych leków selektywnych NLPZ. Ich bardzo ważną zaletą jest to, że działają bardziej wybiórczo na organizm, tj. leczą to, co wymaga leczenia, a jednocześnie powodują mniej szkód dla zdrowych narządów. Tak więc skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia krzepnięcia krwi są znacznie mniej obserwowane, a tolerancja tych leków wzrasta. Ponadto NLPZ nowej generacji mogą być aktywnie stosowane w leczeniu chorób stawów, w szczególności zapalenia stawów, ponieważ w przeciwieństwie do nieselektywnych NLPZ nie mają negatywnego wpływu na komórki chrząstki stawowej, a zatem są chondroneutralne.

Takie nowoczesne NLPZ to Nimesulide, Meloxicam, Movalis, Artrozan, Amelotex, Nise i inne.

W praktyce klinicznej szeroko stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne na osteochondrozę są bardzo skuteczne w łagodzeniu bólu. Często stosuje się je jako środek przeciwgorączkowy i łagodzący ból po zabiegu.

Lista popularnych i skutecznych niesteroidowych leków przeciwzapalnych:

Nimesulid (Nise, Nimesil)

Jest stosowany z dużym powodzeniem w leczeniu bólów kręgosłupa kręgosłupa, zapalenia stawów itp. Usuwa stany zapalne, przekrwienie, normalizuje temperaturę. Stosowanie nimesulidu szybko prowadzi do zmniejszenia bólu i poprawy mobilności. Stosowany jest również jako maść do aplikacji na problematyczne miejsce. Jeśli powoduje to swędzenie i zaczerwienienie, nie jest to przeciwwskazaniem do stosowania. Nimesulide najlepiej nie stosować u pacjentek w okresie karmienia piersią, a także w ostatnim trymestrze ciąży.

celekoksyb

Lek ten znacznie łagodzi stan pacjenta z osteochondrozą, artrozą i innymi chorobami, dobrze łagodzi ból i skutecznie zwalcza stany zapalne. Efekty uboczne celekoksybu na układ trawienny są minimalne lub w ogóle nie występują.

meloksykam

Znany również jako movalis. Ma działanie przeciwgorączkowe, wyraźnie zaznaczone przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Główną zaletą tego środka jest to, że przy regularnym nadzorze lekarskim można go stosować przez dość długi czas.

Meloksykam jest dostępny w postaci roztworu do wstrzykiwań domięśniowych, w tabletkach, czopkach i maściach. Tabletki Meloxicam (Movalis) są bardzo wygodne, ponieważ działają długo i wystarczy przyjąć jedną tabletkę w ciągu dnia.

Xefocam

Jest to bardzo silny lek przeciwbólowy – pod względem siły działania można go porównać z morfiną – efekt utrzymuje się około 12 godzin. Jednocześnie nie było uzależnienia od ośrodkowego układu nerwowego i uzależnienia od leku.

Choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby stawów i kręgosłupa, przebiegające z bólem i stanem zapalnym.

Osobliwości: wszystkie leki z tej grupy działają na podobnej zasadzie i wywołują trzy główne działania: przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe.

W różnych lekach efekty te są wyrażane w różnym stopniu, więc niektóre leki lepiej nadają się do długotrwałego leczenia chorób stawów, inne są stosowane głównie jako środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Najczęstsze skutki uboczne: reakcje alergiczne, nudności, bóle brzucha, nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Główne przeciwwskazania: indywidualny nietolerancja, zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Ważna informacja dla pacjenta:

Leki o wyraźnym działaniu przeciwbólowym i znacznej liczbie działań niepożądanych (diklofenak, ketorolak, nimesulid i inne) mogą być stosowane wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza.

Wśród niesteroidowych leków przeciwzapalnych wyróżnia się grupę tzw. leków „selektywnych”, które rzadziej wywołują skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego.

Nawet leki przeciwbólowe dostępne bez recepty nie mogą być stosowane przez długi czas. Jeśli są wymagane często, kilka razy w tygodniu, konieczne jest zbadanie przez lekarza i leczenie zgodnie z zaleceniami reumatologa lub neurologa.

W niektórych przypadkach długotrwałe stosowanie tej grupy leków wymaga dodatkowego przyjmowania inhibitorów pompy protonowej, które chronią żołądek.

Pamiętaj, samoleczenie zagraża życiu, skonsultuj się z lekarzem w celu uzyskania porady na temat stosowania jakichkolwiek leków.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne to duża grupa środków farmakologicznych charakteryzujących się wyraźnym działaniem przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym.

Notatka:niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są określane w skrócie jako NLPZ lub NLPZ.

Ważny:taki powszechny środek przeciwbólowy i jakParacetamol , nie należy do grupy NLPZ, ponieważ nie wpływa na proces zapalny, a służy wyłącznie do łagodzenia objawów.

Jak działają niesteroidowe leki przeciwzapalne?

Działanie NLPZ ma na celu zahamowanie produkcji enzymu cyklooksygenazy (COX), który z kolei odpowiada za syntezę substancji biologicznie czynnych – tromboksanu, prostaglandyn (PG) i prostacyklin, które pełnią rolę mediatorów stanu zapalnego. Obniżenie poziomu produkcji PG przyczynia się do zmniejszenia lub całkowitego złagodzenia procesu zapalnego.

Różne odmiany cyklooksygenazy są obecne w różnych narządach i tkankach. W szczególności enzym COX-1 odpowiada za prawidłowe ukrwienie błony śluzowej narządów trawiennych oraz utrzymanie stabilnego pH żołądka poprzez zmniejszenie syntezy kwasu solnego.

COX-2 jest zwykle obecny w tkankach w niewielkich ilościach lub w ogóle nie jest wykrywany. Wzrost jego poziomu jest bezpośrednio związany z rozwojem stanu zapalnego. Leki, które selektywnie hamują aktywność tego enzymu, działają bezpośrednio na ognisko patologiczne. Dzięki temu nie ma pośredniego negatywnego wpływu na narządy przewodu pokarmowego.

Notatka:COX-3 nie wpływa na dynamikę procesu zapalnego, ale odpowiada za rozwój bólu i reakcji gorączkowej z powodu hipertermii (wzrost ogólnej temperatury ciała).

Klasyfikacja niesteroidowych leków przeciwzapalnych na stawy

Zgodnie z selektywnością oddziaływania, wszystkie NLPZ dzielą się na:

1. Nieselektywny, hamujący wszystkie rodzaje COX, ale głównie - COX-1.
2. Nieselektywne, mające wpływ zarówno na COX-1, jak i COX-2.
3. Selektywne inhibitory COX-2.

Pierwsza grupa obejmuje:

• Kwas acetylosalicylowy;
• piroksykam;
• indometacyna;
• naproksen;
• diklofenak;
• Ketoprofen.

Przedstawicielem drugiej kategorii jest Lornoksykam.

Trzecia grupa obejmuje:

• nimesulid;
• Rofekoksyb;
• meloksykam;
• celekoksyb;
• Etodolak.

Ważny:Kwas acetylosalicylowy i Ibuprofen głównie obniżają temperaturę ciała, a Ketorolac (Ketorol) zmniejsza intensywność bólu. W celu zmniejszenia stanu zapalnego stawów są nieskuteczne i można je stosować jedynie w leczeniu objawowym.

Farmakokinetyka

Ogólnoustrojowe NLPZ przyjmowane doustnie są bardzo szybko wchłaniane. Charakteryzują się bardzo wysoką biodostępnością (od 70 do 100%). Proces wchłaniania nieco zwalnia wraz ze wzrostem pH żołądka. Najwyższą zawartość w surowicy krwi osiąga się po 1-2 godzinach od spożycia.

Jeśli lek podaje się domięśniowo, jest sprzężony (związany) z białkami osocza (poziom wiązania wynosi do 99%). Powstałe aktywne kompleksy swobodnie wnikają do tkanek stawowych i mazi stawowej, koncentrując się głównie w ognisku zapalenia.

Substancje czynne NLPZ i ich metabolity są wydalane przez nerki.

Przeciwwskazania

Jest wysoce niepożądane, aby kobiety stosowały ogólnoustrojowe NLPZ (postacie dojelitowe lub pozajelitowe) w leczeniu stawów w czasie ciąży. Niektóre leki z tej kategorii mogą być przepisywane przez lekarza prowadzącego, jeśli zamierzona korzyść dla matki jest wyższa niż możliwe ryzyko dla płodu.

Do przeciwwskazań zaliczamy również:

• indywidualna nadwrażliwość na lek;
• i erozja przewodu pokarmowego;
• leukopenia;
• trombopenia;
• i/lub niewydolność wątroby.

Skutki uboczne niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Leki hamujące COX-1 mogą wywoływać rozwój lub zaostrzenie chorób przewodu pokarmowego, w tym nadkwaśność i wrzodziejąco-erozyjne uszkodzenia ścian przewodu pokarmowego.

Często obserwowanymi skutkami ubocznymi są zaburzenia dyspeptyczne (, nasilenie „w dole żołądka”).

Regularne stosowanie NLPZ lub przekraczanie zalecanych dawek często powoduje zaburzenia krzepnięcia krwi, objawiające się krwawieniem. Przy długotrwałym stosowaniu możliwe jest zmniejszenie liczby komórek krwi, aż do rozwoju tak poważnej choroby jak niedokrwistość aplastyczna.

Wiele NLPZ ma działanie nefrotoksyczne, co prowadzi do zmniejszenia czynnościowej czynności nerek i prowokuje. Przy długotrwałym stosowaniu przyczyniają się do rozwoju nefropatii. Leki mogą mieć negatywny wpływ na czynność wątroby.

Istnieje również możliwość wystąpienia skurczu oskrzeli podczas przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych do leczenia stawów.

Specyfika terapii przeciwzapalnej

Wszystkie środki z tej grupy należy stosować wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza, a następnie kontrolować dynamikę procesu zapalnego. Pacjent powinien niezwłocznie powiadomić lekarza prowadzącego o wszystkich negatywnych zmianach stanu. Terapię przeprowadzamy przy najniższych skutecznych dawkach przez możliwie najkrótszy czas!

Preparaty w postaci kapsułek lub tabletek najlepiej przyjmować po posiłkach popijając dużą ilością płynu (najlepiej czystej wody). Dzięki temu możesz zmniejszyć szkodliwy wpływ leków na błonę śluzową przewodu pokarmowego.

Przy miejscowym stosowaniu żeli i maści przeciwzapalnych prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych jest prawie zerowe, ponieważ składniki aktywne prawie nie dostają się do krążenia ogólnego.

Wybrane NLPZ w leczeniu zapalenia stawów

Wybierając lek, lekarz bierze pod uwagę charakter choroby, nasilenie procesu patologicznego, a także indywidualne cechy ciała pacjenta (w tym obecność chorób przewlekłych i wiek).

Najczęściej używane:

Indometacyna

Ten lek jest dostępny w postaci kapsułek i tabletek. Standardowe dawki pojedyncze wynoszą od 25 do 50 mg, a częstotliwość podawania to 2-3 razy dziennie. Na tle przyjmowania indometacyny działania niepożądane charakterystyczne dla NLPZ są szczególnie częste, dlatego coraz częściej preferowane są inne, bezpieczniejsze środki.

Diklofenak

Analogami tego leku są Voltaren, Naklofen i Diklak. Diklofenak jest produkowany przez firmy farmaceutyczne w postaci tabletek i kapsułek, roztworu do wstrzykiwań, żeli do stosowania na dotknięty obszar stawu oraz w postaci czopków. Wewnątrz jest przepisywany w dawce 50-75 mg 2-3 razy dziennie, a dzienna dawka nie powinna przekraczać 300 mg. Roztwór wstrzykuje się domięśniowo (w pośladek) po 3 ml, zachowując odstęp co najmniej 12 godzin. Zastrzyki przeprowadza się w cyklach nie dłuższych niż 5-7 dni. Żel należy nakładać w projekcji chorego stawu 2-3 razy dziennie.

Etodolac

Analogiem leku jest Etol Fort. Etodolac jest dostępny w kapsułkach 400 mg. Jest selektywny, preferencyjnie hamuje aktywność COX-2. Lek jest przepisywany zarówno w nagłych wypadkach, jak i w terapii kursowej, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa i chorobie zwyrodnieniowej stawów. Pojedyncza dawka - 1 kapsułka (1-3 razy dziennie po posiłku). Jeśli istnieje potrzeba kursu, lekarz prowadzący dostosowuje dawkowanie co 2-3 tygodnie po ocenie dynamiki procesu. Efekty uboczne są stosunkowo rzadkie.

Ważny:Etodolac może zmniejszać skuteczność niektórych leków na ciśnienie krwi.

Aceklofenak

Analogi leku - Zerodol, Diclotol i Aertal. Aceklofenak jest dobrą alternatywą dla diklofenaku pod względem skuteczności. Jest produkowany w tabletkach po 100 mg i służy zarówno do pilnego łagodzenia objawów, jak i do leczenia. Wskazane jest przyjmowanie tabletek 1 szt. 2 razy dziennie z posiłkami. Na tle przyjęcia możliwy jest również ból w okolicy brzucha (objawy obserwuje się u prawie 10% pacjentów), dlatego wskazane jest leczenie stawów przy użyciu minimalnie skutecznych dawek i krótkich kursów.

Piroxicam

Lek jest dostępny w tabletkach po 10 mg oraz w postaci roztworu do wstrzykiwań; analog Piroxicamu - Fedin-20. Substancja czynna przenika do płynu maziowego stawów, działając bezpośrednio w ognisku zapalenia. W zależności od postaci nozologicznej i aktywności procesu (nasilenia objawów) dawki wahają się od 10 do 40 mg na dobę (przyjmowane jednocześnie lub podzielone na kilka dawek). Działanie przeciwbólowe rozwija się już po 30 minutach od zażycia tabletek i utrzymuje się średnio przez dzień.

Tenoxicam

Tenoxicam (Texamen-L) jest sprzedawany jako proszek do przygotowania roztworu do wstrzykiwań do podawania domięśniowego. Standardowa dawka to 2 ml, co odpowiada 20 mg substancji czynnej (podawanej 1 raz dziennie). Gdy w okresie zaostrzenia zaleca się przebieg leczenia przez 5 dni (pacjentowi podaje się codziennie do 40 mg).

Lornoksykam

Lek jest dostępny w tabletkach (4 i 8 mg każda), a także w postaci proszku (8 mg) do rozcieńczenia. Analogi - Lorakam, Ksefokam i Larfiks. Zazwyczaj stosowana dawka lornoksykamu wynosi od 8 do 16 mg 2-3 razy dziennie przed posiłkami. Tabletki należy popijać dużą ilością płynu. Roztwór przeznaczony jest do podawania dożylnego lub domięśniowego 8 mg 1-2 razy dziennie. Maksymalna dopuszczalna dzienna dawka dla postaci do wstrzykiwań wynosi 16 mg.

Ważny:szczególną ostrożność w leczeniu loroksykamu należy zachować u pacjentów cierpiących na choroby żołądka.

Nimesulid

Najczęstsze analogi tego leku to Nimesil, Remesulide i Nimegezik. Ten NLPZ jest dostępny w postaci granulek do sporządzania zawiesiny, tabletek 100 mg i żelu do zewnętrznego stosowania miejscowego. Zalecana dawka to 100 mg 2 razy dziennie po posiłku. Żel zaleca się nakładać na skórę w projekcji chorego stawu lekkimi ruchami masującymi 2-4 razy dziennie.

Ważny:pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby otrzymują mniejsze dawki. Lek ma działanie hepatotoksyczne.

meloksykam

Inne nazwy handlowe dla Meloxicamu to Melox, Recoxa, Movalis i Revmoxicam. Ten lek do leczenia zapalenia stawów jest produkowany w postaci tabletek 7,5 lub 15 mg, a także w postaci roztworu w ampułkach 2 ml (co odpowiada 15 mg substancji czynnej) i czopków do podawanie doodbytnicze.

Lek selektywnie hamuje COX-2; rzadko ma negatywny wpływ na żołądek i nie prowadzi do nefropatii. Na samym początku leczenia meloksykam jest przepisywany do wstrzykiwań domięśniowych (1-2 ml każdy), a wraz ze spadkiem aktywności procesu zapalnego pacjentowi przepisuje się tabletki. Pojedyncza dawka tego NLPZ wynosi 7,5 mg, a częstotliwość podawania to 1-2 razy dziennie.

Rofekoksyb

Rofekoksyb (inna nazwa handlowa to Denebol) jest sprzedawany w aptekach jako roztwór do wstrzykiwań (ampułki 2 ml zawierają 25 mg substancji czynnej) oraz w tabletkach. Stopień negatywnego wpływu tego NLPZ na nerki i przewód pokarmowy tego leku jest bardzo niski. Standardowa dawka terapeutyczna to 12,5-25 mg. Częstotliwość przyjmowania (lub wstrzyknięcia domięśniowego) - 1 raz dziennie. Przy silnym bólu stawów na początku kursu pacjentowi przepisuje się 50 mg Rofekoksybu.

celekoksyb

Ten selektywny inhibitor COX-2 produkowany jest w postaci kapsułek zawierających 100 lub 200 mg substancji czynnej. Analogami celekoksybu są Flogoxib, Revmoksib, Celebrex i Zycel. NLPZ rzadko wywołują rozwój lub zaostrzenie patologii żołądkowo-jelitowych, jeśli ściśle przestrzega się przepisanego schematu leczenia. Zalecana dzienna dawka to 100-200 mg (jednocześnie lub w 2 dawkach), a maksymalna to 400 mg.

2383 0

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, NLPZ) są jednym z głównych leków stosowanych w leczeniu zapalnych chorób stawów.

Są przepisywane w cyklach okresowych na procesy przewlekłe, w razie potrzeby - na zaostrzenia chorób i ostre procesy zapalne. NLPZ występują w różnych postaciach dawkowania - tabletkach, maściach, roztworach do wstrzykiwań. Wyboru niezbędnego środka, dawki i częstotliwości jego stosowania powinien dokonać lekarz.

NLPZ – co to za grupa leków?

Grupa NLPZ jest dość obszerna i obejmuje leki o różnej budowie chemicznej. Nazwa „niesteroidowe” pokazuje ich różnicę w stosunku do innej dużej grupy leków przeciwzapalnych - hormonów kortykosteroidowych.

Wspólnymi właściwościami wszystkich leków z tej grupy są ich trzy główne działania – przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe.

Stąd też inna nazwa tej grupy – nienarkotyczne środki przeciwbólowe, a także ogromny zakres ich zastosowania. Te trzy efekty są wyrażane w różny sposób z każdym lekiem, więc nie mogą być całkowicie wymienne.

Niestety, wszystkie leki z grupy NLPZ mają podobne skutki uboczne. Najbardziej znane z nich to prowokacja wrzodów żołądka, toksyczność wątroby i ucisk hematopoezy. Z tego powodu nie należy przekraczać dawki wskazanej w instrukcji, a także przyjmować te leki, jeśli podejrzewasz te choroby.

Takimi lekami nie da się wyleczyć bólu brzucha - zawsze istnieje ryzyko pogorszenia stanu zdrowia. Wynaleziono różne postacie dawkowania NLPZ w celu poprawy ich skuteczności w każdej konkretnej sytuacji i zmniejszenia potencjalnej szkody dla zdrowia.

Historia odkrycia i formacji

Stosowanie leków ziołowych o działaniu przeciwzapalnym, przeciwgorączkowym i przeciwbólowym opisano w pismach Hipokratesa. Ale pierwszy dokładny opis działania NLPZ pochodzi z XVIII wieku.

W 1763 roku angielski lekarz i ksiądz Edward Stone w liście do prezesa Royal Society of London napisał, że napar z kory wierzby rosnącej w Anglii ma właściwości przeciwgorączkowe, opisał przepis na jego przygotowanie i sposób stosowania w stanach gorączkowych.

Prawie pół wieku później, we Francji, I. Lear wyizolował z kory wierzby substancję, która determinowała jej właściwości lecznicze. Przez analogię z łacińska nazwa wierzby to salix, nazwał tę substancję salicyną. Był to prototyp nowoczesnego kwasu acetylosalicylowego, którego pozyskiwaniem chemicznym poznano w 1839 roku.

Przemysłową produkcję NLPZ rozpoczęto w 1888 roku, pierwszym lekiem, który pojawił się na półkach aptecznych był kwas acetylosalicylowy pod nazwą handlową Aspirin, produkowany przez Bayer w Niemczech. Nadal posiada prawa do znaku towarowego Aspirin, więc inni producenci produkują kwas acetylosalicylowy pod międzynarodową niezastrzeżoną nazwą lub tworzą własną (np. Upsarin).

Nowsze wydarzenia doprowadziły do ​​pojawienia się wielu nowych leków. Badania trwają do dziś, powstają coraz bezpieczniejsze i skuteczniejsze środki. Co dziwne, ale pierwsza hipoteza dotycząca mechanizmu działania NLPZ została sformułowana dopiero w latach 20. XX wieku. Wcześniej leki były stosowane empirycznie, ich dawki były określane na podstawie samopoczucia pacjenta, a skutki uboczne nie były dobrze zbadane.

Właściwości farmakologiczne i mechanizm działania

Mechanizm powstawania reakcji zapalnej w organizmie jest dość złożony i obejmuje łańcuch reakcji chemicznych, które wzajemnie się wyzwalają. Jedną z grup substancji biorących udział w rozwoju stanu zapalnego są prostaglandyny (pierwsze zostały wyizolowane z tkanki prostaty, stąd nazwa). Substancje te pełnią podwójną funkcję – biorą udział w tworzeniu czynników ochronnych błony śluzowej żołądka oraz w procesie zapalnym.

Synteza prostaglandyn prowadzona jest przez dwa rodzaje enzymu cyklooksygenazy. COX-1 syntetyzuje prostaglandyny „żołądkowe”, a COX-2 – „zapalne” i zwykle jest nieaktywne. NLPZ zakłócają działanie COX. Ich główne działanie - przeciwzapalne - wynika z hamowania COX-2, a efekt uboczny - naruszenie bariery ochronnej żołądka - hamowanie COX-1.

Ponadto NLPZ dość silnie ingerują w metabolizm komórkowy, co wynika z ich działania przeciwbólowego – zakłócają przewodzenie impulsów nerwowych. Jest to również przyczyną letargu, jako efekt uboczny przyjmowania NLPZ. Istnieją dowody na to, że leki te stabilizują błony lizosomów poprzez spowolnienie uwalniania enzymów litycznych.

Wchodząc do organizmu człowieka, leki te wchłaniane są głównie w żołądku, w niewielkich ilościach - z jelit.

Wchłanianie jest różne, a biodostępność nowych leków może osiągnąć 96%. Leki dojelitowe (Aspirin-cardio) są wchłaniane znacznie gorzej. Obecność pokarmu nie wpływa na wchłanianie leków, ale ponieważ zwiększają kwasowość, wskazane jest przyjmowanie ich po posiłkach.

Metabolizm NLPZ zachodzi w wątrobie, co wiąże się z ich toksycznością dla tego narządu i niemożnością zastosowania w różnych chorobach wątroby. Niewielka część otrzymanej dawki leku jest wydalana przez nerki. Obecne osiągnięcia w dziedzinie NLPZ mają na celu zmniejszenie ich wpływu na COX-1 i hepatotoksyczność.

Wskazania do stosowania - zakres

Choroby i stany patologiczne, w których przepisywane są NLPZ, są zróżnicowane. Tabletki są przepisywane jako środek przeciwgorączkowy na choroby zakaźne i niezakaźne, a także jako środek na bóle głowy, bóle zębów, stawów, miesiączki i inne (z wyjątkiem bólu brzucha, jeśli jego przyczyna nie jest wyjaśniona). U dzieci czopki NLPZ są stosowane w celu złagodzenia gorączki.

Domięśniowe zastrzyki NLPZ są przepisywane jako środek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy w ciężkim stanie pacjenta. Są one koniecznie częścią litycznej mieszanki - kombinacji leków, które pozwalają szybko obniżyć niebezpieczną temperaturę. Zastrzyki dostawowe leczą poważne uszkodzenia stawów spowodowane chorobami zapalnymi.

Maści stosuje się do miejscowego działania na stany zapalne stawów, a także na choroby kręgosłupa, urazy mięśni w celu złagodzenia bólu, obrzęku i stanu zapalnego. Maści można nakładać tylko na zdrową skórę. W chorobach stawów wszystkie trzy postacie dawkowania można łączyć.

Najsłynniejsze narkotyki grupy

Pierwszym NLPZ wprowadzonym na rynek był kwas acetylosalicylowy pod marką Aspirin. Ta nazwa, mimo że jest komercyjna, jest silnie kojarzona z lekiem. Jest przepisywany w celu obniżenia gorączki, łagodzenia bólów głowy, w małe dawki - w celu poprawy właściwości reologicznych krwi. W chorobach stawów jest rzadko używany.

Metamizol (Analgin) - nie mniej popularny niż aspiryna. Służy do łagodzenia bólu różnego pochodzenia, w tym stawowego. Zabroniony w wielu krajach europejskich, ponieważ ma silne działanie hamujące hematopoezę.

- jeden z najpopularniejszych leków do leczenia stawów. Zawarty w wielu maściach, dostępny w i. Ma wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, prawie bez działania ogólnoustrojowego.

Skutki uboczne

Jak w przypadku każdego leku, istnieje wiele skutków ubocznych związanych z przyjmowaniem NLPZ. Najbardziej znanym z nich jest choroba wrzodowa, czyli wywołująca wrzody. Jest to spowodowane hamowaniem COX-1 i jest prawie całkowicie nieobecne w selektywnych NLPZ.

Pochodne kwasowe mają dodatkowe działanie wrzodziejące dzięki zwiększeniu kwasowości soku żołądkowego. Większość NLPZ jest przeciwwskazana w zapaleniu żołądka o wysokiej kwasowości, wrzodzie trawiennym żołądka i dwunastnicy, GERD.

Innym częstym efektem jest hepatotoksyczność. Może objawiać się bólem i ciężkością brzucha, zaburzeniami trawienia, czasami - krótkotrwałym zespołem żółtaczkowym, swędzeniem skóry i innymi objawami uszkodzenia wątroby. Na zapalenie wątroby, marskość wątroby i niewydolność wątroby NLPZ są przeciwwskazane.

Hamowanie hematopoezy, które przy ciągłym przekraczaniu dawki prowadzi do rozwoju anemii, w niektórych przypadkach - pancytopenii (brak wszystkich krwinek), upośledzenia odporności, krwawienia. NLPZ nie są przepisywane w przypadku ciężkich chorób szpiku kostnego i po jego przeszczepieniu.

Efekty związane z pogorszeniem samopoczucia - nudności, osłabienie, zahamowanie reakcji, zmniejszenie uwagi, zmęczenie, reakcje alergiczne aż do ataków astmy - występują indywidualnie.

Klasyfikacja NLPZ

Do tej pory istnieje wiele leków z grupy NLPZ, a ich klasyfikacja powinna pomóc lekarzowi w wyborze najbardziej odpowiedniego leku. W tej klasyfikacji wskazane są tylko międzynarodowe niezastrzeżone nazwy.

Struktura chemiczna

Zgodnie ze strukturą chemiczną wyróżnia się takie niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Kwasy (wchłaniane w żołądku, zwiększają kwasowość):

• salicylany:
• pirazolidyny:
• pochodne kwasu indolooctowego:
• pochodne kwasu fenylooctowego:
• oksykamy:
• pochodne kwasu propionowego:

Pochodne bezkwasowe (nie wpływają na kwasowość soku żołądkowego, wchłaniają się w jelitach):

• alkanon:
• pochodne sulfonamidów:

Zgodnie z wpływem na COX-1 i COX-2

Nieselektywne - hamują oba typy enzymów, w tym większość NLPZ.

Selektywne (koksyby) hamują COX-2, nie wpływają na COX-1:

• celekoksyb;
• Rofekoksyb;
• Waldekoksyb;
• parekoksyb;
• Lumirakoksyb;
• Etorykoksyb.

Selektywne i nieselektywne NLPZ

Większość NLPZ nie jest selektywna, ponieważ hamują oba typy COX. Selektywne NLPZ są nowocześniejszymi lekami, które działają głównie na COX-2 i minimalnie wpływają na COX-1. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia skutków ubocznych.

Jednak pełna selektywność działania leków nie została jeszcze osiągnięta, a ryzyko skutków ubocznych zawsze będzie.

Leki nowej generacji

Nowa generacja obejmuje nie tylko selektywne, ale także niektóre nieselektywne NLPZ, które mają wyraźną skuteczność, ale są mniej toksyczne dla wątroby i układu krwiotwórczego.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne nowej generacji:

• - ma wydłużony okres działania;
• - ma najsilniejsze działanie przeciwbólowe;
• - przedłużony okres działania i wyraźny efekt przeciwbólowy (porównywalny z morfiną);
• Rofekoksyb- najbardziej selektywny lek, zatwierdzony dla pacjentów z zapaleniem żołądka, wrzodem trawiennym bez zaostrzeń.

Niesteroidowe maści przeciwzapalne

Stosowanie preparatów NLPZ w postaci do stosowania miejscowego (maści i żele) ma szereg zalet, przede wszystkim brak działania ogólnoustrojowego i ukierunkowany wpływ na ognisko zapalne. W chorobach stawów są prawie zawsze przepisywane. Najpopularniejsze maści:

• indometacyna;

NLPZ w tabletkach

Najczęstszą postacią dawkowania NLPZ są tabletki. Stosuje się go w leczeniu różnych chorób, w tym stawów.

Z zalet - można je przepisać do leczenia objawów procesu ogólnoustrojowego, który wychwytuje kilka stawów. Z niedociągnięć - wyraźne skutki uboczne. Lista leków NLPZ w tabletkach jest dość długa, obejmują one:

Ogólne funkcje aplikacji

Niesteroidowe leki przeciwzapalne do leczenia stawów są przepisywane w kursach lub w razie potrzeby, w zależności od przebiegu choroby.

Główną cechą ich stosowania jest to, że nie jest konieczne jednoczesne przyjmowanie kilku leków z tej grupy w tej samej postaci dawkowania (szczególnie w przypadku tabletek), ponieważ nasila to skutki uboczne, a efekt terapeutyczny pozostaje taki sam.

W razie potrzeby dopuszcza się jednoczesne stosowanie różnych postaci dawkowania. Należy pamiętać, że przeciwwskazania do przyjmowania NLPZ są wspólne dla większości leków z tej grupy.

NLPZ pozostają najważniejszym sposobem leczenia stawów. Są trudne, a czasem prawie niemożliwe do zastąpienia innymi środkami. Współczesna farmakologia opracowuje nowe leki z tej grupy w celu zmniejszenia niebezpieczeństwa ich skutków ubocznych i zwiększenia selektywności działania.