Cholangiografia. Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (PCCHG) Zbiór badań dotyczących chorób chirurgicznych do badań końcowych na Wydziale Stomatologii

Pomimo pojawienia się i rozwoju nieinwazyjnych metod wizualizacji dróg żółciowych (MRI), metoda bezpośredniego nakłuwania i kontrastowania dróg żółciowych nie straciła na znaczeniu.

Wskazania

• Niewielkie rozszerzenie dróg żółciowych
• Podejrzenie łagodnego zwężenia przewodu
• Podejrzenie kamicy żółciowej z technicznie niemożliwym ERCP
• Przed zabiegiem rekonstrukcyjnym u pacjentów z wcześniej wykonanym zespoleniem żółciowo-jelitowym

• wyjątkowo ciężki stan pacjenta
• nietolerancja na środki kontrastowe

Metoda przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej pod kontrolą USG została opracowana przez autorów japońskich pod koniec lat 70. i obecnie jest najbardziej rozpowszechniona.

PTCG pod kontrolą USG ma niezaprzeczalne zalety, ponieważ kanaliki wewnątrzwątrobowe i czubek igły są widoczne na ekranie, co zapewnia bezpieczeństwo i skuteczność techniki.

Do nakłucia wybiera się najbardziej rozszerzoną część wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, znajdującą się blisko powierzchni skóry.
Przy całkowitej ekspansji drzewa żółciowego przebicie lewego przewodu wątrobowego z punktu w okolicy nadbrzusza jest uważane za optymalne. W tym przypadku trajektoria kierunku igły jest najkrótsza, łuk żebrowy nie zakłóca wizualizacji dróg żółciowych [Briskin B.S. i in., 1989]. PTCG wykonuje się za pomocą sondy sektorowej z cienkimi igłami o średnicy 23–20 g (0,6–0,9 mm), które wykonuje się poprzez nakłucie przedniej ściany jamy brzusznej przez igłę prowadzącą o większej średnicy (ryc. 2.6, A) .

Nakłucie wykonuje się wstrzymując oddech podczas wydechu. Czubek igły jest wizualizowany podczas manipulacji. Jeżeli podczas nakłucia obraz końcówki igły lub przewodu zniknie z ekranu lub zejdzie z linii znacznika prowadzącego, należy ostrożnie wyregulować kąt głowicy, aż do uzyskania wyraźnego obrazu. Każde odchylenie igły od celu jest natychmiast brane pod uwagę przez operatora i zmienia się kierunek igły. Gdy czubek igły wejdzie w światło poszerzonego przewodu żółciowego, ewakuowana jest maksymalna możliwa ilość żółci. Następnie do dróg żółciowych wstrzykuje się środek kontrastowy i wykonuje się badanie rentgenowskie.

Do przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej najczęściej stosuje się igły jednorazowe i wielokrotnego użytku Chiba 23 - 21 G, o długości 15 - 20 cm, produkowane przez MIT LLC.

Rys.1. Cholangiografia pod kontrolą USG. A - z igłą prowadzącą, B - bez igły prowadzącej.

Możliwe komplikacje

• krwawienie
• wyciek żółci
• reakcje alergiczne

Cholangiografia przezskórna u pacjenta z dużą torbielą przewodu żółciowego wspólnego.

Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa to badanie fluoroskopowe dróg żółciowych po bezpośrednim wstrzyknięciu środka kontrastowego zawierającego jod. Zastosowanie metody jest najbardziej pouczające u pacjentów skarżących się na uporczywy ból w nadbrzuszu po cholecystektomii, a także w ciężkiej żółtaczce. W przypadku podejrzenia żółtaczki zaporowej zwykle wykonuje się CT lub USG, ale zastosowanie przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej dostarcza bardziej szczegółowych informacji o charakterze niedrożności. Należy jednak pamiętać, że ta inwazyjna interwencja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, w szczególności krwawienia, posocznicy, żółciowego zapalenia otrzewnej, przeniknięcia środka kontrastowego do jamy brzusznej lub pod torebkę wątroby.

Cel

• Określ przyczynę bólu w nadbrzuszu po cholecystektomii.
• Odróżnij żółtaczkę zaporową od innych form żółtaczki.
• Określ poziom, nasilenie i przyczynę mechanicznej niedrożności dróg żółciowych.

Trening

• Należy pacjentowi wyjaśnić, że badanie umożliwia fluoroskopową ocenę stanu dróg żółciowych po bezpośrednim wstrzyknięciu do nich środka kontrastowego.
• Pacjent powinien powstrzymać się od jedzenia przez 8 godzin przed badaniem.
• Należy pacjentowi wytłumaczyć istotę badania oraz poinformować go, przez kogo i gdzie będzie ono wykonywane.
• Pacjenta ostrzega się, że wieczorem przed badaniem zostanie mu podany środek przeczyszczający, a rano przed badaniem zostanie podana lewatywa.
• Pacjentowi wyjaśnia się, że podczas badania zostanie położony na pochylonym stole RTG w pozycji leżącej, a następnie odwrócony na bok.
• Należy ostrzec pacjenta, że ​​przy znieczuleniu skóry w miejscu nakłucia odczuje ukłucie, a w momencie nakłucia torebki wątroby szybko przemijający ból.
• Należy również ostrzec, że po wprowadzeniu środka kontrastowego odczuje uczucie ucisku i ciężkości w okolicy nadbrzusza, a także przemijający ból pleców po prawej stronie.
• W ciągu 6 godzin po badaniu należy obserwować leżenie w łóżku.
• Konieczne jest upewnienie się, że pacjent lub jego bliscy wyrazili pisemną zgodę na badanie.
• Konieczne jest ustalenie, czy pacjent jest uczulony na jod, środki nieprzepuszczające promieniowania, produkty o wysokiej zawartości jodu i środki miejscowo znieczulające. Należy go również ostrzec o możliwości wystąpienia działań niepożądanych związanych z wprowadzeniem środka kontrastowego, takich jak nudności, wymioty, nadmierne ślinienie się, zaczerwienienie twarzy, pokrzywka, pocenie się, anafilaksja (w rzadkich przypadkach). Wraz z wprowadzeniem środka kontrastowego do dróg żółciowych może wystąpić tachykardia i gorączka.
• Przed przeprowadzeniem badania konieczne jest określenie czasu krwawienia i krzepnięcia, czasu protrombinowego i poziomu płytek krwi. W razie potrzeby przed badaniem ampicylinę podaje się profilaktycznie dożylnie w dawce 1 g co 4-6 godzin przez 24 godziny.
• Niespokojnym pacjentom przepisuje się środki uspokajające przed badaniem.

Procedura i pielęgnacja

• Po ułożeniu i zamocowaniu pacjenta na stole rentgenowskim w pozycji leżącej, prawy górny kwadrant brzucha jest leczony i izolowany sterylną pościelą, skórę, tkanki podskórne i torebkę wątroby infiltruje się roztworem znieczulenia miejscowego.
• Pod koniec wydechu pacjent wstrzymuje oddech, pod kontrolą fluoroskopową wprowadza się igłę do dziesiątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej.
• Igła przesuwa się w kierunku wyrostka mieczykowatego i wnika w miąższ wątroby. Następnie ostrożnie wyjmuje się igłę, wstrzykując środek kontrastowy w celu zidentyfikowania przewodu żółciowego. Gdy igła znajduje się w przewodzie żółciowym, zostaje unieruchomiona i wstrzykiwana jest pozostała ilość środka kontrastowego.
• Na ekranie rentgenowskim ocenia się stopień wypełnienia dróg żółciowych, wykonuje się zdjęcia w pozycji pacjenta na plecach i boku, po czym usuwa się igłę.
• Miejsce nakłucia przykryte jest sterylną serwetą.
• Główne wskaźniki fizjologiczne są określane, dopóki się nie ustabilizują.
• Aby zapobiec krwawieniu, pacjent nie może wstawać przez co najmniej 6 godzin, najlepiej leżąc na prawym boku.
• Okresowo sprawdzaj, czy nie ma krwawienia z kanału nakłucia, a także obrzęku i bólu w miejscu nakłucia. Należy upewnić się, że nie występują objawy zapalenia otrzewnej (dreszcze, gorączka do 38,8-39,4°C, bóle brzucha, tkliwość brzucha, wzdęcia). Jeśli pojawią się te objawy, należy natychmiast powiadomić lekarza.
• Po badaniu pacjent może powrócić do swojej zwykłej diety i diety.

Środki ostrożności

Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa jest przeciwwskazana w zapaleniu dróg żółciowych, ciężkim wodobrzuszu, opornej na leczenie koagulopatii, alergii jodowej i ciąży ze względu na wysokie ryzyko działania teratogennego.

Normalny obraz

Zwykle drogi żółciowe nie są rozszerzone, mają regularny kształt, są równomiernie wypełnione środkiem kontrastowym.

Odchylenie od normy

Główną różnicą między obrazem radiologicznym w żółtaczce mechanicznej a innymi rodzajami jest średnica dróg żółciowych. W przypadku żółtaczki obturacyjnej są one powiększone, w przypadku innych rodzajów żółtaczki charakterystyczna jest ich normalna średnica. Niedrożność dróg żółciowych może być spowodowana zarówno kamicą żółciową, jak i rakiem dróg żółciowych, trzustki lub bańki wątrobowo-trzustkowej; w tym ostatnim przypadku, ze względu na bezpośrednie przywiązanie guza do przewodu żółciowego wspólnego, określa się jego przemieszczenie lub zwężenie.

Przy prawidłowej średnicy dróg żółciowych i objawach cholestazy wewnątrzwątrobowej konieczna jest biopsja wątroby, która pozwala odróżnić zapalenie wątroby, marskość i ziarniniakowatość wątroby. U pacjentów z mechaniczną niedrożnością dróg żółciowych można założyć rurkę drenażową do przezskórnego drenażu żółci.

Czynniki wpływające na wynik badania

Poważna otyłość lub gaz w jamie brzusznej zachodzący na obraz dróg żółciowych (słaba jakość obrazu).

B.H. Titowa

„Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa” i inne

Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa jest poprzedzającym badaniem kontrastowym dróg żółciowych przez przezskórne ślepe nakłucie wątroby w celu potwierdzenia podwątrobowej mechanicznej genezy przedłużającej się intensywnej żółtaczki.

Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa pozwala ustalić poziom i zasugerować przyczynę upośledzenia drożności wątroby lub przewodu żółciowego wspólnego, bańki brodawki większej. Przyczyną obturacji może być kamień, guz, inwazja robaków; występuje ucisk przewodów w raku trzustki, pęcherzyka żółciowego, wątroby i dwunastnicy, mięsak przestrzeni zaotrzewnowej. Zaburzenie przepływu żółci obserwuje się w przypadku torbieli trzustki, główkowatego rzekomego zapalenia trzustki, bliznowatego zwężenia przewodu i BSDK, jatrogennego uszkodzenia wątroby lub przewodu żółciowego wspólnego (skrzyżowanie, podwiązanie) podczas cholecystektomii i resekcji żołądka z powodu penetrującego wrzodu dwunastnicy . Znane anamnestyczne, kliniczne i laboratoryjne objawy różnicowej diagnostyki nie są całkowicie wiarygodne. pozwala wykryć kamienie w woreczku żółciowym i pozawątrobowych drogach żółciowych, rozszerzenie przewodów, powiększenie wątroby i głowy trzustki, zmiany ogniskowe i rozlane w tych ogniskach. Podobną informację diagnostyczną uzyskuje się z CT górnej części brzucha. Aby przeprowadzić badanie na żółtaczkę, możesz skontaktować się z Centrum Medycznym Chimki.

Główną metodą diagnozowania przyczyny żółtaczki podwątrobowej jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Badanie endoskopowe dwunastnicy pozwala na wykrycie uduszenia kamienia w brodawce brodawkowej, polipów i raka brodawkowatego, uchyłków okołobrodawkowych oraz szeregu innych schorzeń. ERCP nie można wykonać z wielu powodów: jeśli nie można wprowadzić dwunastnicy do zstępującej części dwunastnicy z powodu bliznowatego i wrzodziejącego zniekształcenia odźwiernika i opuszki, jeśli jelito jest ściskane przez mocno powiększoną trzustkę, jeśli niemożliwe jest cewnikowanie brodawki brodawkowej z powodu zapalenia brodawki, ciężkiego zwężenia brodawki, zapalenia uchyłków przybrodawkowych. ERCP w niektórych przypadkach komplikuje wstępujące ropne zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, posocznica.

Wynalezienie przez pracowników Hiba University w Japonii specjalnej elastycznej igły, której zastosowanie znacząco zmniejszyło ryzyko krwawienia i wycieku żółci do jamy brzusznej podczas przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej. Igła Hiba z mandrynem ma długość 15-20 cm, średnicę 0,7 mm i kąt cięcia 30°. Badanie można również przeprowadzić przy użyciu cewnika sztyletowego RIS, produkowanego w Szwecji, który jest sztyletem przekłuwającym o długości 24,5 lub 27 cm z dopasowanym cewnikiem zewnętrznym o średnicy 1,6 mm.

Metoda przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej

Nakłucie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym z dostępu przedniego, bocznego i pozaotrzewnowego. Przy podejściu przednim pacjent leży na plecach. Nakłucie wykonuje się nieco poniżej prawego łuku żebrowego w odległości 4-6 cm od linii środkowej. Igła skierowana jest od przodu do tyłu pod kątem 45°. Przy dostępie bocznym w pozycji leżącej nakłucie wykonuje się w 9. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż prawej linii pachowej. Igła skierowana jest ściśle prostopadle do płaszczyzny strzałkowej. Przy dostępie tylnym nakłucie wykonuje się w pozycji pacjenta na brzuchu wzdłuż dolnej krawędzi prawego żebra XI w odległości 8 cm od wyrostka kolczystego Th11. Igła skierowana jest lekko w górę. Igła przenika przez pole pozaotrzewnowe wątroby, w wyniku czego wykluczone jest krwawienie i wyciek żółci do jamy brzusznej.

Z dowolnego dostępu igła jest wprowadzana do wątroby na głębokość 12 cm, po wyjęciu mandryny, wytworzeniu próżni za pomocą strzykawki, igła jest powoli przesuwana w przeciwnym kierunku. Pojawienie się żółci w strzykawce wskazuje, że igła znajduje się w wewnątrzwątrobowym przewodzie żółciowym. Zatrzymuje się ekstrakcję igły, odsysa się żółć (do 200 ml) w celu zmniejszenia nadciśnienia śródprzewodowego. Po upewnieniu się, że igła znajduje się w prawidłowej pozycji przez testowe wstrzyknięcie kilku ml kontrastu rozpuszczalnego w wodzie, 30-40 ml kontrastu wstrzykuje się pod kontrolą rentgenowską. Wypełnienie dróg żółciowych jest utrwalane na radiogramach.

Po zakończeniu badania rentgenowskiego przeprowadza się maksymalną aspirację roztworu kontrastowego i żółci, kanały przepłukuje się solą fizjologiczną z heparyną i. Konieczność mycia roztworem antybiotyku wynika z zapalenia dróg żółciowych, które często komplikuje niedrożność przewodu. W przypadku ciężkiej hiperbilirubinemii wskazane jest przeprowadzenie zewnętrznego usunięcia żółci przez cewnik nieprzepuszczający promieniowania o średnicy 3 mm, wprowadzony do przewodu za pomocą przewodnika.

Wraz z pozytywnymi recenzjami przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej pojawiają się doniesienia o znacznej liczbie niepowodzeń, których przyczyną jest trudność ślepego nakłucia lekko rozszerzonych dróg żółciowych. Poziom niedrożności przewodów wpływa na zawartość informacyjną badania. Z blokadą w końcowej części przewodu żółciowego wspólnego badanie jest bardziej jednoznaczne niż z blokadą przewodów we wrotach wątroby. Selektywna arteriografia wątroby pomaga wyjaśnić przyczynę wysokiej niedrożności dróg żółciowych.

• Leczenie medyczne

  W stanach nadciśnienia żółciowego w zapaleniu dróg żółciowych samodzielna wartość farmakoterapii jest stosunkowo niewielka. Wskazane jest, aby traktować to tylko jako intensywne krótkoterminowe przygotowanie pacjenta do pilnej dekompresji dróg żółciowych. Gdy stan jest zagrożony, intensywną opiekę należy połączyć z natychmiastową dekompresją.

  • Terapia bólu.

    Skopolamina IV lub domięśniowo 20 mg 4 r/dobę lub metamizol sodowy (Analgin, Baralgin M) 2,5 g 4 r/dobę lub pentazocyna IV lub domięśniowa 30 mg 4 r/dobę lub petydyna w/w - 25-150 mg/dobę.

  • Terapia antybakteryjna.

    Obejmuje wyznaczenie cefalosporyn, a także ureidopenicylin, które w razie potrzeby są przepisywane z aminoglikazydami.

    Cefotaksym (Claforan, Cefotaksym por.d/in.) im 2 g 2p/dzień lub ceftriakson (Rocefin, Ceftriaxone por.d/in.) im 2g 2r/dzień + piperacylina PO lub im 100-300 mg/kg/dzień lub azlocylina doustnie lub im 12-15 g/dobę +/- tobramycyna im 3-5 mg/kg/dobę lub metronidazol (400 ml/dobę lub Hemodez 200 ml/dobę lub 10-20% roztwór albuminy 100 ml/dobę.

• Zabiegi chirurgiczne

  Konieczna jest pilna dekompresja dróg żółciowych. Przez dekompresję rozumie się interwencję chirurgiczną mającą na celu stworzenie warunków do prawidłowego odpływu żółci poprzez drenaż zewnętrzny lub wewnętrzny dróg żółciowych. Leczenie chirurgiczne stosuje się również w celu usunięcia kamieni żółciowych, jako jednej z głównych przyczyn zapalenia dróg żółciowych.

  Metody dekompresji dróg żółciowych:

  • Papillosfinkterotomia endoskopowa.
  • Wprowadzenie endoprotezy do przewodu żółciowego wspólnego.
  • Przezskórna cholangiostomia przezwątrobowa.

  Po operacji przewlekłego zapalenia dróg żółciowych wskazane jest powtórzenie kursów antybiotykoterapii i przeprowadzenie tubazh w celu żółciopędnym.

• Taktyki leczenia

  Taktyka postępowania z pacjentami z zapaleniem dróg żółciowych przedstawia znaczne trudności, które wynikają z obecności procesu ropnego, żółtaczki obturacyjnej i ostrego destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Każdy z tych momentów wymaga wczesnego rozwiązania, jednak pacjenci z żółtaczką zaporową nie tolerują długotrwałych i traumatycznych interwencji chirurgicznych.

  Dlatego przede wszystkim wskazane jest zapewnienie odpowiedniego odpływu żółci, co jednocześnie zmniejsza kliniczne objawy zapalenia dróg żółciowych, zatrucia.

  Drugi etap to radykalna interwencja mająca na celu wyeliminowanie przyczyny zapalenia dróg żółciowych.

  W celu odbarczenia dróg żółciowych po wstępnej cholangiografii wstecznej wykonuje się endoskopową papillosfinkterotomię. W przypadku resztkowych kamieni żółciowych po papillosfinkterotomii czasami odnotowuje się wydzielanie kamieni z dróg żółciowych, zjawisko zapalenia dróg żółciowych zostaje zatrzymane i znika pytanie o potrzebę drugiej operacji.

• Dalsze postępowanie z pacjentami

  Wszystkim pacjentom z zapaleniem dróg żółciowych, w tym po zabiegach chirurgicznych, zalecana jest dietoterapia, która wyklucza pikantne i tłuste potrawy, wędliny, przyprawy. Pokarm powinien zawierać dużo witamin, tłuszczów roślinnych.

  Przedstawiono leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe w sanatoriach o profilu gastroenterologicznym.

Badania medyczne: książka informacyjna Michaił Borysowicz Ingerleib

Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa

Istota metody: przezskórna cholangiografia przezwątrobowa- inwazyjne badanie rentgenowskie dróg żółciowych po ich bezpośrednim wypełnieniu środkiem kontrastowym zawierającym jod, rozpowszechniło się po pojawieniu się ultracienkich igieł, które zapewniają względne bezpieczeństwo nakłuwania dróg żółciowych, dzięki czemu sztuczne kontrastowanie żółci przeprowadza się kanały. Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa jest wskazana do identyfikacji przyczyn bólu po cholecystektomii, określenia stopnia, nasilenia i charakteru niedrożności dróg żółciowych w żółtaczce (kamień, guz, zwężenie).

Wskazania do badań:

Uwaga! Wskazania do przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej należy bezwzględnie uzasadnić, gdyż jest to zabieg inwazyjny!

Wtórna marskość żółciowa wątroby;

kamica żółciowa;

Kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego;

Pierwotna marskość żółciowa wątroby;

zespół postcholecystektomii;

Rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych;

rak pęcherzyka żółciowego;

Zwężenia dróg żółciowych;

zapalenie dróg żółciowych;

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Przeprowadzać badanie: Przezskórne nakłucie ściany brzucha wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą RTG. Igła punkcyjna jest kierowana do wrota wątroby i umieszczana w świetle wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego. Po wprowadzeniu kontrastu wykonuje się radiogramy.

Przeciwwskazania:

ropne zapalenie dróg żółciowych;

Skaza krwotoczna;

Ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia krwi.

Przygotowanie do studiów: Wieczorem przed badaniem należy stosować lekką dietę. Rano spożywanie jakichkolwiek pokarmów jest zabronione, ponieważ zabieg odbywa się wyłącznie na pusty żołądek. Dzień wcześniej podaje się środki przeczyszczające i przepisuje się oczyszczające lewatywy. W związku z pojawiającym się przed badaniem uczuciem niepokoju pacjentowi przepisuje się środki uspokajające, nasenne, dobierając indywidualnie dawki, terminy i drogi ich podania. Przed i w trakcie badania, w zależności od czasu jego trwania i nasilenia, podaje się leki rozluźniające mięśnie gładkie i kojące.

Rozszyfrowanie wyników badania powinien być przeprowadzony przez wykwalifikowanego radiologa, ostateczny wniosek na podstawie wszystkich danych dotyczących stanu pacjenta jest dokonywany przez klinicystę, który wysłał pacjenta do badania - gastroenterologa, chirurga, onkologa, hepatologa.