Pengobatan anemia hemolitik autoimun. Anemia hemolitik

Ketika produksi antibodi dalam jumlah besar dimulai di dalam tubuh, penghancuran sel darah merah terjadi. Dengan kata-kata saya sendiri, tubuh saya sendiri menghancurkan sel-selnya sendiri. Hal ini disebabkan oleh penurunan kadar hemoglobin. Bahayanya terletak pada kenyataan bahwa sebagai akibat dari antibodi ini, sel darah merah berhenti berfungsi, dan saling menempel, membentuk penyumbatan pembuluh seluruh sistem peredaran darah.

Ada dua jenis anemia hemolitik autoimun:

Ada dua bentuk anemia hemolitik ini;

Alasan untuk pengembangan

Bagaimana cara mendiagnosis penyakitnya?

Cara mencegah penyakit

Anemia hemolitik autoimun (AIHA) adalah penyakit yang paling umum di antara semua anemia yang didapat. Patogenesis penyakit ini dikaitkan dengan gangguan spesifik dalam fungsi proses kekebalan, di mana sel-sel kekebalan (antibodi) mulai mengenali eritrosit (sel darah merah) sebagai benda asing dan melawannya. Sel-sel darah tersebut ditangkap dan dibelah. Hemolisis mereka terjadi di hati manusia, limpa, dan sumsum tulang. Ini adalah jenis anemia hipokromik, atau lebih tepatnya, variasinya.

Mengapa patologi muncul dan apa jenisnya?

Seperti banyak penyakit, anemia hemolitik autoimun terbentuk dengan latar belakang fungsi sistem kekebalan yang tidak tepat. Alasan untuk ini mungkin bagian DNA yang rusak atau perubahan genetik. Penyakit ini juga bisa turun temurun. Hal ini disebabkan kemampuan DNA untuk menyimpan informasi dalam dirinya sendiri dan diteruskan ke generasi berikutnya.

Perkembangan penyakit juga dapat dikaitkan dengan periode melahirkan anak jika ada ketidakcocokan faktor Rh dalam darah wanita hamil dan janin.

Dalam praktiknya, ada beberapa jenis anemia hemolitik autoimun:

1. idiopatik. Ini ditandai dengan munculnya autoantibodi yang tidak terkait dengan perubahan patologis dalam tubuh. Menurut statistik, jumlah kasus penyakit dengan bentuk penyakit idiopatik mencapai 50%. Autoantibodi muncul sebagai akibat dari pelanggaran dalam sistem sel kekebalan yang menerima informasi secara tidak benar dan melawan eritrosit, yang mengarah pada kerusakan yang terakhir.
2. Anemia autoimun simtomatik muncul dengan latar belakang penyakit yang ada yang, dengan satu atau lain cara, mempengaruhi sistem kekebalan tubuh. Paling sering, penyakit ini menjadi konsekuensi dari proses patologis seperti leukemia limfositik, keadaan leukemia akut, manifestasi kronis artritis, dan penyakit hati kompleks.

Menurut metode mempelajari antibodi kekebalan tubuh manusia, anemia hemolitik autoimun dibagi menjadi lima subkelompok. Masing-masing memiliki karakteristiknya sendiri dan dimanifestasikan oleh gejala serologis yang khas dan perjalanan klinis.

Bentuk dengan aglutinin termal yang tidak lengkap paling sering didiagnosis, frekuensinya berkisar antara 70 hingga 80% dari semua anemia autoimun.

Anemia semacam itu juga diklasifikasikan menurut gambaran klinis perjalanannya. Menurut gradasi ini, mereka bisa akut dan kronis. Bentuk pertama ditandai dengan serangan mendadak. Kursus kronis memiliki perkembangan gejala yang lebih tidak tergesa-gesa.

Gejala

Anemia autoimun, gejala yang berbeda tergantung pada perjalanan penyakit dan subspesiesnya, dapat terjadi dengan gejala berat atau ringan:

1. Bentuk akut ditandai dengan onset yang tajam. Pasien mengeluh lemas mendadak, demam. Akibatnya, kulitnya menjadi berwarna kekuningan. Pasien mungkin melihat sesak napas dan manifestasi paroksismal dari detak jantung.
2. Anemia hemolitik autoimun kronis, yang gejalanya sering tidak muncul begitu tajam dan tiba-tiba, berkembang perlahan. Pasien tidak melihat adanya perubahan dalam kondisinya, dan hampir tidak mungkin untuk melihat manifestasi anemia yang diucapkan secara visual. Dan tanda seperti sesak napas atau jantung berdebar, yang melekat pada tahap akut penyakit, praktis tidak diungkapkan.

Perjalanan laten bentuk kronis disebabkan oleh fakta bahwa semua proses tidak terjadi begitu cepat, tetapi tubuh beradaptasi dengan perubahan komposisi kuantitatif sel darah, dan keadaan kekurangan oksigen kronis menjadi normal.

Pada pasien seperti itu, selama pemeriksaan fisik, dokter dengan jelas merasakan tepi limpa yang membesar, dan terkadang hati.

Anemia autoimun, yang berhubungan dengan alergi terhadap dingin, ditandai dengan tidak adanya persepsi suhu di bawah nol pada pasien. Pada saat yang sama, urtikaria berkembang, dan perjalanan penyakit itu sendiri ditandai dengan eksaserbasi yang sering. Dalam analisis, karakteristik hemoglobinuria, normositosis, anemia normokromik atau hiperkromik diamati. Fitur anemia autoimun dingin juga menempelkan sel darah merah dalam analisis, yang menghilang saat dihangatkan. Kemerosotan kesejahteraan pasien tersebut juga terjadi selama penambahan infeksi virus.

Fitur diagnosis

Penyakit anemia hemolitik yang bersifat autoimun didiagnosis hanya jika ada perpaduan dua gejala yang khas dari penyakit ini:

• gejala peningkatan hemolisis;
• deteksi antibodi pada permukaan sel darah merah (eritrosit).

Analisis semacam itu dilakukan dengan menggunakan uji Coombs langsung atau tidak langsung. Studi pertama dalam banyak kasus memberikan hasil positif jika pasien memiliki penyakit.

Dan hasil negatifnya hanya menunjukkan tidak adanya antibodi di dekat sel darah merah, tetapi pada saat yang sama ini adalah tes tidak langsung yang dapat menunjukkan sirkulasi antibodi dalam plasma (kita berbicara tentang sel kekebalan bebas).

Tes darah juga menunjukkan perkembangan penyakit, dan menurut hasilnya, jenis anemia ini dapat dicurigai.

Fitur karakteristik akan menjadi:

• ESR - meningkat;
• hemoglobin - normal atau sedikit meningkat;
• berkurangnya jumlah sel darah merah;
• adanya retikulositosis (eritrosit muda dengan nukleus).

Selama biokimia biomaterial, bilirubin meningkat. Ini karena peningkatan penghancuran sel darah merah.

Jika penyakitnya dalam bentuk akut, maka jumlah leukosit - sel darah - tentu akan meningkat dalam darah, yang menunjukkan proses inflamasi dalam tubuh.

Penting pada saat diagnosis untuk membedakan anemia hemolitik dengan onset autoimun dari penyakit yang berhubungan dengan produksi enzim yang tidak mencukupi atau mikrosferositosis, yang bersifat herediter.

Juga, penyakit ini memiliki beberapa kesamaan dengan penyakit seperti anemia hemolitik tipe sel sabit. Kematian besar-besaran eritrosit dicatat di sini, tetapi perkembangannya dalam banyak kasus dipicu oleh penyakit menular. Ini adalah sel sabit HA yang dapat menyebabkan komplikasi kompleks, terutama jika penyakit ini didiagnosis pada masa kanak-kanak. Oleh karena itu, sangat penting untuk melakukan diagnosis yang benar dan mengenali penyebab sebenarnya dari kematian sel darah merah di tubuh pasien.

Fitur pengobatan penyakit

Anemia hemolitik autoimun, yang pengobatannya harus di bawah pengawasan ketat ahli hematologi, dalam banyak kasus dihilangkan dengan penggunaan obat hormonal dari kelompok kortikosteroid. Ini adalah metode yang paling umum digunakan saat ini. Tindakan obat ini difokuskan pada pengurangan produksi antibodi tubuh, yang mengarah pada normalisasi respons imun.

Dosis kortikosteroid dipilih sesuai dengan kondisi pasien, dan aturan dasar berikut digunakan dalam pengobatan:

• fase akut diobati dengan Prednisolon (60 hingga 80 mg per hari), dosisnya juga dapat ditingkatkan menjadi 100 mg atau lebih, ditentukan secara ketat oleh dokter dari perkiraan perhitungan: hingga 2 mg / 1 kg berat badan pasien;
• obat hormonal lain dari kelompok kortikosteroid juga dapat digunakan dalam pengobatan;
• penghentian obat setelah stabilisasi kondisi pasien tidak dilakukan secara tiba-tiba, tetapi melalui penurunan dosis secara bertahap.

Terapi anemia hemolitik autoimun adalah pekerjaan yang sangat kompleks dan panjang, setelah stabilisasi indikator utama, perlu untuk meninggalkan pasien dalam perawatan pemeliharaan selama dua hingga tiga bulan lagi.

Biasanya untuk periode ini dosis harian hormon tidak lebih dari 10 mg. Perawatan dianggap lengkap ketika tes Coombs negatif diperoleh.

Dalam proses pengobatan, obat-obatan berikut juga digunakan:

• Heparin adalah antikoagulan langsung yang memiliki efek singkat 4 sampai 6 jam. Ini digunakan untuk meredakan DIC, yang sering berkembang dalam tubuh manusia karena jumlah sel darah merah dalam darah berkurang. Obat ini diberikan secara subkutan, setiap enam jam di bawah pemantauan konstan jumlah darah (koagulogram).
• Nadroparin adalah obat yang aksinya mirip dengan tubuh manusia dengan Heparin. Namun ciri utamanya adalah efek yang lebih lama, yaitu berkisar antara 24 hingga 48 jam. Tetapkan injeksi subkutan 0,3 ml / hari.

• Asam folat adalah sekelompok vitamin. Ini secara aktif terlibat dalam proses tubuh, di antaranya adalah proses pembentukan sel darah merah. Ini sering diresepkan untuk mengaktifkan kekuatan internal tubuh. Dosis awal adalah dari 1 mg. Jika penerimaannya memberikan efek positif, maka dosisnya dapat ditingkatkan secara bertahap menjadi 5 mg.
• Pentoxifylline dianggap sebagai agen tambahan yang mencegah perkembangan proses pembekuan darah dan timbulnya DIC. Selain tindakan ini, obat meningkatkan sirkulasi darah di jaringan sistem dan organ pasien. Terapi yang diperlukan dengan obat ini setidaknya tiga bulan.
• B12 adalah vitamin yang berperan aktif dalam pembentukan akhir eritrosit. Jika pasien kekurangan zat ini di dalam tubuh, maka sel darah merah akan lebih besar, dan sifat elastisnya berkurang, yang berkontribusi pada kematian mereka yang lebih cepat.
• Ranitidin adalah obat antihistamin. Tindakan utamanya adalah mengurangi fungsi lambung dalam produksi asam klorida. Mengapa ini penting dalam pengobatan anemia autoimun hemolitik? Langkah-langkah ini diperlukan karena mereka memuluskan efek samping dari obat-obatan yang diperlukan untuk terapi (Prednisolon). Dosis yang dianjurkan adalah 150 mg dua kali sehari.

Tidak jarang tubuh pasien menolak tindakan terapi hormon. Dalam hal ini, penyakit mulai berkembang dengan manifestasi klinis akut yang sering. Jika respons positif tidak dapat diperoleh, maka operasi sering diresepkan, di mana limpa direseksi. Operasi ini disebut splenektomi. Karena penghapusan ini, adalah mungkin untuk mencapai penurunan kandungan antibodi dalam darah yang menghancurkan sel darah merah.

Operasi dilakukan dengan anestesi umum. Tergantung pada tempat akses ke organ, pasien ditempatkan di punggungnya atau di sisinya. Melalui sayatan, saluran darah diikat dan organ dikeluarkan. Setelah itu, dokter melakukan pemeriksaan rongga perut untuk mengetahui adanya limpa tambahan pada pasien. Anomali ini sangat jarang, tetapi masih dapat diamati, dan ahli bedah harus memastikan bahwa itu tidak ada. Jika pemeriksaan tidak dilakukan, dan pasien berakhir dengan anomali seperti itu, remisi penyakit yang mendasarinya yang telah lama ditunggu-tunggu tidak akan diamati, karena penghancuran sel darah merah akan dilakukan oleh limpa tambahan yang tersisa.

Untuk beberapa pasien dengan tanda-tanda anemia autoimun, obat imunosupresif diresepkan.

Obat-obatan ini termasuk:

• Siklosporin A - diberikan secara intravena menggunakan penetes, diresepkan secara aktif setelah splenektomi;
• Azathioprine dan Cyclophosphamide - obat diresepkan pada 200 mg per hari, jalannya terapi dari dua hingga tiga minggu;
• Vincristine.

Krisis yang parah harus dihentikan dengan terapi infus (larutan garam), transfusi massa eritrosit donor.

Dalam bentuk lanjut yang parah dari penyakit darah autoimun ini, transfusi plasma dari donor, plasmapheresis, atau hemodialisis juga digunakan.

Setiap transfusi darah harus dilakukan hanya untuk tanda-tanda vital (komplikasi sopor). Pada saat yang sama, penting untuk memilih transfusi donor dengan tes Coombs wajib.

Prakiraan dan pencegahan

Perlu dicatat bahwa perkembangan penyakit darah autoimun semacam itu hampir tidak mungkin diprediksi, jadi tidak perlu membicarakan tindakan pencegahan yang ditargetkan. Dasarnya di sini adalah gaya hidup sehat dan nutrisi yang tepat.

Namun demikian, ilmu kedokteran mengidentifikasi sejumlah tindakan pencegahan yang ditujukan untuk mencegah anemia autoimun.

Mereka dibagi menjadi primer dan sekunder:

1. Dampak utama dari pencegahan primer adalah untuk memastikan pencegahan proses patologis autoimun dalam tubuh.
2. Dan yang sekunder difokuskan pada meringankan kondisi pasien yang telah mengembangkan dan mengembangkan penyakit.

Dalam kasus anemia autoimun idiopatik, tidak ada tindakan pencegahan utama, karena pasien tidak memiliki penyebab yang menyebabkan kemunculannya. Anemia sekunder simtomatik ditandai dengan sejumlah tindakan pencegahan. Fungsi utamanya adalah untuk mencegah berkembangnya penyakit yang berpotensi berbahaya dan dapat mengembangkan proses autoimun di dalam tubuh.

Tindakan pencegahan termasuk menghindari pengaruh faktor alam yang berkontribusi terhadap perkembangan anemia. Ini termasuk menghindari suhu lingkungan yang rendah (untuk anemia dingin) dan, sebaliknya, suhu tinggi (untuk penyakit dengan antibodi hangat).

Setelah terapi, yang disertai dengan remisi lengkap atau sebagian dari penyakit umum, pasien dianjurkan untuk menjalani tes laboratorium kontrol setidaknya selama dua tahun untuk mencegah terulangnya anemia autoimun.

Frekuensi pemeriksaan laboratorium tersebut ditentukan oleh dokter, dianjurkan untuk dilakukan setiap tiga bulan sekali.

Jika hasilnya menunjukkan eksaserbasi proses patologis, dokter memutuskan untuk mengulangi semua metode diagnostik yang diperlukan, dan kebutuhan untuk terapi lebih lanjut ditentukan oleh indikatornya. Kontrol semacam itu membantu mendeteksi timbulnya kekambuhan tepat waktu dan menghentikannya pada tahap awal.

Sayangnya, pengobatan modern tidak selalu memberikan prognosis yang positif. Apakah penyakit autoimun dapat disembuhkan atau tidak sangat tergantung pada bentuknya. Tetapi perlu dicatat bahwa dalam beberapa tahun terakhir, metode terapi terhadap penyakit telah memberikan hasil yang positif, dan banyak dokter dan pasien telah mencapai hasil yang positif.

Data statistik juga berbicara tentang indikator tersebut:

• jika terapi anemia idiopatik primer yang bersifat autoimun dilakukan dengan obat hormonal, maka pemulihan terjadi pada 10% kasus;
• dengan splenektomi, persentase efisiensi ini meningkat menjadi 80%;
• tingkat yang lebih tinggi dapat dicapai dengan terapi imunosupresif (sampai 95%).

Jika kita berbicara tentang anemia simtomatik sekunder, maka efektivitas dalam kasus ini secara langsung tergantung pada bagaimana penyakit yang menyebabkan proses patologis tersebut dirawat.

Anemia hemolitik didapat, di mana peningkatan penghancuran eritrosit adalah hasil dari efek destruktif autoantibodi yang ditujukan terhadap antigen yang tidak berubah dari membran eritrosit pasien sendiri, disebut autoimun.

Diasumsikan bahwa, seperti pada penyakit autoimun lainnya, penyebab produksi autoantibodi anti-eritrosit terletak pada pelanggaran sistem kekebalan tubuh, khususnya, dalam pelanggaran kemampuan sel T penekan untuk mengontrol autoimun atau Klon limfosit B "terlarang" yang mampu memproduksi antibodi melawan antigen diri.

Frekuensi AIHA 1:80.000 dari populasi, perempuan lebih sering sakit.

Perjalanan dan prognosis AIHA sangat ditentukan oleh jenis antibodi autoantieritrosit yang bersirkulasi dalam darah pasien.

Antibodi autoimun memiliki struktur lebih sering daripada IgG, lebih jarang - IgM dan IgA. Mereka mungkin paling aktif pada suhu tubuh tinggi (antibodi hangat) atau pada suhu rendah (antibodi dingin), atau difiksasi pada eritrosit pada suhu rendah, dan memiliki efek merusak pada suhu tubuh ( antibodi Donat-Landsteiner bifasik).

Menurut mekanisme aksi merusak, antibodi anti-eritrosit dibagi menjadi:

aglutinin menyebabkan perekatan (aglutinasi) eritrosit;

hemolisin , menyebabkan penghancuran (lisis) eritrosit dengan partisipasi sistem komplemen yang diaktifkan;

opsonin yang meningkatkan fagositosis eritrosit.

Tergantung pada karakteristik serologis, dua jenis utama aglutinin dibedakan: lengkap dan tidak lengkap.

Aglutinin lengkap menyebabkan aglutinasi eritrosit dalam media apapun: air-garam atau koloid. Aglutinin yang paling lengkap adalah IgM. Karena ukuran besar dari molekul autoantibodi IgM, mereka mampu mengatasi interaksi elektrostatik negatif antara eritrosit, oleh karena itu, bahkan dalam lingkungan salin, serum yang mengandung aglutinin IgM lengkap menyebabkan eritrosit saling menempel jika ada antigen di permukaannya, melawan mana autoantibodi IgM ini diarahkan.

Antibodi tidak lengkap lebih sering memiliki struktur IgG atau IgA dan tidak dapat menyebabkan aglutinasi eritrosit dalam lingkungan air-garam. Ikatan eritrosit oleh antibodi tidak lengkap hanya dapat terjadi dalam media koloid, dalam kasus ketika mereka berhasil mengubah gaya elektrostatik yang menyebabkan tolakan eritrosit. Pada pasien dengan anemia hemolitik autoimun yang disebabkan oleh aglutinin tidak lengkap, antibodi difiksasi pada permukaan eritrosit ke antigen yang sesuai (lebih sering sistem Rh), menyebabkan sensitisasinya, tetapi bukan proses perekatan intravaskular (aglutinasi).

Hemolisin lebih jarang daripada aglutinin. Tergantung pada suhu optimal, ada panas,dingin dan dua fase hemolisin. Sebagian besar hemolisin termasuk dalam tipe IgG, lebih jarang - milik IgM dan IgA. Difiksasi pada permukaan eritrosit yang memiliki antigen yang sesuai dengan mana antibodi diarahkan, hemolisin menyebabkan penghancuran eritrosit, terutama melalui aktivasi sistem komplemen, yang komponennya memiliki efek proteolitik.

Opsonin disebut antibodi yang mendorong fagositosis eritrosit oleh monosit dan makrofag. Opsonin biasanya dideteksi bersamaan dengan hemolisin dingin. Opsonin dideteksi oleh eritrofagositosis, yang terjadi setelah inkubasi darah uji dengan serum pasien.

AIHA dibagi menjadi varian yang berbeda tergantung pada fitur serologis atau jenis autoantibodi yang menyebabkannya. Selain itu, pada setiap varian serologis, bentuk idiopatik dan simtomatik dibedakan, yang terjadi pada pasien yang sudah memiliki penyakit lain.

klasifikasi AIGA.

AIHA dengan aglutinin panas tidak lengkap:

idiopatik;

bergejala pada pasien dengan penyakit limfoproliferatif (leukemia limfositik kronis, limfoma), SLE, RA, periarteritis nodosa, tumor ovarium, penyakit tiroid.

AIHA dengan hemolisin termal:

idiopatik;

gejala pada pasien dengan myelofibrosis dan leukemia limfositik kronis.

AIHA dengan aglutinin dingin lengkap:

idiopatik;

gejala pada pasien setelah pneumonia virus, mononukleosis menular, pada pasien dengan penyakit limfoproliferatif, makroglobulinemia Waldenström, gammopati monoklonal dan pada pasien dengan hepatitis kronis.

AIHA dengan hemolisin dingin bifasik tipe Donat-Landsteiner:

idiopatik;

gejala pada pasien dengan bentuk sifilis lanjut, dengan infeksi virus (cytomegalovirus).

AIHA dengan aglutinin termal tidak lengkap.

AIHA dengan aglutinin panas tidak lengkap adalah bentuk paling umum (80-85%) dari jenis anemia hemolitik ini. AIHA dengan aglutinin panas tidak lengkap (HTA) terjadi pada semua kelompok umur, tetapi lebih sering terjadi pada orang paruh baya, dengan frekuensi 1:80.000 populasi. Di antara pasien ada dominasi tertentu perempuan (55-60%). Bentuk idiopatik dan simtomatik terjadi dengan frekuensi yang sama.

Klinik.

AIHA dengan NTA, sebagai suatu peraturan, dimulai secara bertahap dan ditandai dengan pucat progresif lambat, kekuningan pada kulit dan selaput lendir, dan kadang-kadang suhu subfebrile. Sehubungan dengan adaptasi bertahap pasien terhadap penurunan kadar hemoglobin yang lambat, kondisi umum pasien sedikit menderita. Yang kurang umum adalah onset penyakit yang akut dan subakut dengan penurunan hematokrit sebesar 5% atau lebih setiap 24 jam, sementara ikterus meningkat dengan cepat, kelemahan umum, sianosis, sesak napas, takikardia, dan tanda-tanda lain dari insufisiensi kardiovaskular muncul. Di masa depan, penyakit ini, sebagai suatu peraturan, memperoleh perjalanan kronis, di mana episode peningkatan hemolisis digantikan oleh keadaan kompensasi klinis dan hematologis. Hemolisis berulang dapat dipicu oleh infeksi, pembedahan, dan kehamilan.

Sedikit peningkatan pada hati diamati pada 1/2-1/3 pasien, dan peningkatan sedang pada limpa - pada lebih dari pasien.

Mekanisme hemolisis pada AIHA dengan NTA bersifat intraseluler, yaitu penghancuran eritrosit dilakukan oleh makrofag dengan reseptor untuk Ig. Karena autoantibodi memiliki struktur Ignya sendiri, makrofag akan memfagositosis eritrosit tersebut pada permukaan yang antibodinya difiksasi, lebih sering dari tipe IgG. Seluruh eritrosit (eritrofagositosis) atau fragmennya dapat difagositosis. Dalam kasus terakhir, eritrosit berkurang ukurannya dan berbentuk mikrosit.

Hemolisis intraseluler yang paling intens terjadi di limpa, di mana di sinus terjadi perlambatan fisiologis dalam aliran darah dan, akibatnya, durasi kontak antara eritrosit yang peka dan makrofag yang melapisi dinding sinus diperpanjang.

Jenis hemolisis intraseluler yang serupa pada AIHA dengan NTA terjadi di hati, sumsum tulang, dan organ lain yang kaya akan makrofag.

data laboratorium.

Anemia pada AIHA dengan NTA adalah normokromik dan sedikit makrositik (karena peningkatan kandungan retikulosit, yang ukurannya lebih besar daripada normosit). Saat melihat apusan darah, ada polikromasia dan anisositosis yang nyata, adanya mikrosferosit dan normoblas (terutama pada pasien dengan hemolisis aktif). Fenomena autoaglutinasi jarang diamati. Kandungan retikulosit meningkat. Umur eritrosit diperpendek.

Resistensi osmotik karena perubahan sifat membran oleh autoantibodi tetap biasanya berkurang, yang juga menjelaskan sferositosis eritrosit.

Jumlah leukosit paling sering sedikit meningkat selama krisis hemolitik. Jumlah trombosit normal atau sedikit berkurang. Di hadapan, selain anti-eritrosit, juga antibodi trombosit ( Sindrom Fisher-Ivens) mengembangkan trombositopenia dalam bersamaan, parah menyebabkan komplikasi hemoragik parah.

Di sumsum tulang, hiperplasia yang diucapkan dari kuman hematopoietik merah ditemukan, kadang-kadang dengan fitur megaloblastik, karena insufisiensi relatif folat, yang konsumsinya oleh normoblas yang berproliferasi secara aktif meningkat secara signifikan.

Dalam plasma, hiperbilirubinemia ditentukan karena fraksi tidak terkonjugasi (tidak langsung); dalam tinja, jumlah stercobilin meningkat, dan dalam urin - urobilin.

Diagnosis dan diagnosis banding.

Diagnosis AIHA dengan NTA didasarkan pada deteksi tanda-tanda klinis dan laboratorium dari hemolisis intraseluler yang didapat dan hasil positif dari tes Coombs antiglobulin langsung.

Tes Coombs mendeteksi antibodi yang difiksasi pada eritrosit menggunakan antiserum antiglobulin yang diperoleh dengan mengimunisasi hewan dengan fraksi globulin plasma manusia. Antiserum antiglobulin hewan mengandung antibodi (seperti aglutinin total) yang ditujukan terhadap globulin manusia. Karena autoantibodi dalam AIHA dengan NTA, yang difiksasi pada permukaan eritrosit dalam strukturnya, adalah globulin, di bawah aksi serum antiglobulin dalam media salin, terjadi aglutinasi eritrosit yang tersensitisasi, yang mengkonfirmasi keberadaan autoantibodi pada permukaannya dan diagnosis AIHA dengan NTA.

Tes Coombs langsung negatif, bagaimanapun, tidak mengecualikan keberadaan AIHA dengan NTA, tetapi juga dapat menunjukkan densitas autoantibodi yang rendah pada permukaan eritrosit (kurang dari 200 molekul). Dalam kasus ini, tes yang lebih sensitif digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis: tes trypsin atau papain-Coombs dan tes agregat-hemaglutinasi, yang resolusinya lebih dari 100 kali lebih tinggi daripada tes Coombs langsung standar.

Membedakan AIHA dengan NTA kadang-kadang dikaitkan dengan anemia hemolitik imun yang diinduksi obat (LIHA), di mana tes Coombs langsung mungkin juga positif. LIGA didasarkan pada perubahan struktur antigenik membran eritrosit di bawah aksi obat - hapten, yang menghasilkan munculnya antigen baru pada eritrosit dan, sebagai akibatnya, produksi antibodi terhadapnya. Di antara obat-obatan yang dapat menyebabkan hemolisis imun, -metildopa, sefalosporin, rifampisin, analgin, quinidine, parasetamol, dll harus disebutkan, mengarah pada penghentian hemolisis dan membuat tes Coombs negatif.

Perlakuan.

Pengobatan utama untuk AIHA dengan NTA adalah pemberian kortikosteroid (prednisolon atau analognya). Rata-rata, 1 mg prednisolon digunakan per kg berat badan pasien (60-80 mg / hari). Pada dosis ini, prednisolon diresepkan sampai kadar hemoglobin menjadi normal, penyakit kuning dan tanda-tanda hemolisis laboratorium lainnya hilang, yang terkadang disertai dengan hasil negatif dari tes Coombs langsung. Kemudian dosis prednisolon diturunkan secara bertahap 0,5-1 tab. dalam 2-3 hari sampai pembatalan lengkap. Pengobatan dengan prednisolon menyebabkan normalisasi konsentrasi hemoglobin pada 75% pasien, meskipun tes Coombs langsung mungkin tetap positif.

Jika kortikosteroid tidak efektif, yang menjadi jelas dalam 2 minggu pengamatan pasien, atau jika hemolisis berulang setelah penarikan, splenektomi diindikasikan, yang dapat menyebabkan pemulihan total pasien atau memungkinkan peningkatan interval antara kursus kortikosteroid terapi.

Untuk pengobatan pasien yang resisten terhadap prednisolon dan tanpa adanya efek splenektomi, sitostatika, imunosupresan digunakan: imuran atau 6-mercaptopurine dengan dosis 100-150 mg per hari, siklofosfamid dengan dosis 200 mg per hari, klorbutin 5-10 mg per hari, siklosporin 5 mg / kg / hari, dll. Dalam kebanyakan kasus, terapi imunosupresif mengarah pada peningkatan parameter hematologis, namun remisi persisten jarang diamati.

Dalam beberapa tahun terakhir, dalam pengobatan bentuk AIHA yang resisten, antibodi monoklonal terhadap CD20 - Rituximab (MabThera) secara intravena 375 mg / m 2 1 kali per minggu selama 4 minggu, tingkat remisi mencapai 55-80%, terapi pemeliharaan biasanya tidak yg dibutuhkan. Dalam kasus yang parah, plasmapheresis dapat digunakan.

Efek positif kadang-kadang diberikan oleh pemberian imunoglobulin dosis besar secara intravena yang menetralkan autoantibodi dan efeknya pada sel darah merah. Sayangnya, penghapusan pemberian imunoglobulin intravena disertai dengan kekambuhan penyakit.

Dalam kasus anemia berat dengan gejala hipoksia, hanya massa sel darah merah yang dipilih secara khusus yang dapat ditransfusikan ke pasien AIHA dengan NTA. Untuk tujuan ini, di tempat transfusi darah atau bank darah, eritrosit donor (biasanya 15-20 orang) diinkubasi (setiap sampel terpisah) dalam plasma pasien pada suhu 37 0 C. Setelah itu, tes Coombs langsung dilakukan dengan masing-masing sampel eritrosit donor. Dalam kasus aglutinasi eritrosit donor dengan antiserum antiglobulin, mereka tidak dapat digunakan untuk transfusi, karena membran eritrosit donor mengandung antigen yang sama dengan antibodi yang diarahkan dalam plasma pasien. Anda hanya dapat mentransfusikan eritrosit donor yang, setelah inkubasi dalam plasma pasien, memberikan tes Coombs langsung negatif.

Kursus dan perkiraan.

AIHA dengan NTA ditandai dengan perjalanan bergelombang dengan kesejahteraan klinis bergantian dan penyakit kambuh. Durasi penyakit berkisar dari beberapa bulan hingga bertahun-tahun. Pada pasien, pemulihan lengkap terjadi dengan transisi persisten dari tes Coombs positif ke tes negatif.

AIHA dengan total thermal hemolysins (TG).

AIHA karena hanya hemolisin jarang terjadi. Lebih sering, hemolisin termal ditemukan pada pasien dengan AIHA dengan NTA, yang secara signifikan memperburuk prognosis penyakit ini.

Klinik.

AIHA dengan TG dapat terjadi baik secara akut maupun kronis. Ikteritas kulit dan selaput lendir diekspresikan sedikit. Selama hemolisis, rasa sakit di rongga perut dan peningkatan suhu tubuh mungkin terjadi. Selama krisis hemolitik, trombosis dari berbagai lokalisasi dapat berkembang.

Hati dan limpa biasanya tidak membesar. Karena penghancuran eritrosit oleh hemolisin termal terjadi dengan partisipasi aktif komplemen teraktivasi di dalam pembuluh, manifestasi klinis meliputi munculnya urin hitam karena kandungan hemoglobin teroksidasi di dalamnya atau hemoglobinuria. Pada hemolisis intravaskular kronis pada pasien AIHA dengan TG, hemosiderin juga ada dalam urin.

data laboratorium.

Anemia normokromik normositik, retikulositosis. Dalam plasma, kadar hemoglobin bebas meningkat dan konsentrasi haptoglobin menurun. Dalam urin - hemoglobinuria dan hemosiderinuria. Partisipasi komplemen dalam proses hemolisis pada AIHA dengan TG menyebabkan penurunan aktivitas komplemen, dan komponen komplemen C3, C4, C9 dapat dideteksi dalam keadaan tetap pada permukaan eritrosit menggunakan antikomplementer antiserum.

Diagnostik.

Tes Coombs pada pasien dengan hemolisin AIHA biasanya negatif. Penyakit ini didiagnosis dengan tes autohemolisis: darah pasien, diambil dengan sitrat, ditempatkan dalam termostat pada 37 0 C. Setelah 30-40 menit, kemerahan plasma terjadi karena penghancuran eritrosit oleh autohemolisin termal yang ada di plasma.

Perlakuan.

Dalam pengobatan AIHA dengan TG, kortikosteroid dan imunosupresan sedang dicoba. Terkadang ada perkembangan remisi jangka panjang, namun pemulihan lengkap jarang terjadi.

Ramalan.

Prognosis hemolisin AIHA tergantung pada frekuensi dan intensitas episode hemolisis.

Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin dingin lengkap.

AIHA dengan aglutinin dingin lengkap (CHA), atau penyakit aglutinin dingin (CAD), terjadi terutama pada orang tua. Bentuk gejala CAB lebih sering terjadi pada pasien dengan leukemia limfositik kronis, makroglobulinemia Waldenström, limfoma ganas dan gammopati monoklonal. Pada orang muda, CAB dapat muncul setelah mononukleosis menular, pneumonia mikoplasma. CAB menyumbang sekitar 10-20% dari semua kasus AIHA. Sedikit lebih sering daripada wanita HAB yang sakit.

Klinik.

HAB ditandai dengan perjalanan kronis. Penyakit ini dimulai secara bertahap: ciri khas penyakit ini adalah toleransi yang buruk terhadap dingin, di bawah pengaruh pasien yang mengembangkan "acrocyanosis" dalam bentuk biru dan memucatnya kulit jari, telinga dan hidung. Perubahan warna kulit dapat disertai dengan pelanggaran sensitivitas dan munculnya rasa sakit. Gejala-gejala ini, karakteristik sindrom Raynaud, biasanya reversibel: hilang segera setelah pasien memasuki ruangan yang hangat. Namun, dengan tinggal lama di udara dingin, gangren dapat berkembang di tempat-tempat di mana tubuh didinginkan. Aktivitas hemolisis di CAB, sebagai suatu peraturan, rendah, oleh karena itu, mungkin hanya ada sedikit ikterus pada kulit dan selaput lendir, hati dan limpa biasanya tidak membesar. Penghancuran eritrosit yang diaglutinasi dilakukan oleh makrofag, mis. hemolisis bersifat intraseluler.

Data laboratorium.

Anemia biasanya bersifat normokromik dan normositik, dan kadar hemoglobin turun tajam hingga 80 g/L. Saat melihat apusan darah, autoaglutinasi eritrosit spontan yang diekspresikan menarik perhatian, yang membuatnya sulit untuk menghitungnya.

Diagnosis dan diagnosis banding.

Diagnosis CAP didasarkan pada kemampuan serum pasien dalam kondisi dingin menyebabkan aglutinasi eritrosit donor kelompok 0. Titer antibodi, yaitu tingkat pengenceran di mana kemampuan serum pasien untuk mengaglutinasi eritrosit dipertahankan berkisar antara 1:1000 hingga 1:1000000. Titer aglutinin dan suhu optimum kerjanya sangat menentukan gambaran klinis penyakit. Aglutinin dingin adalah IgM dan biasanya ditujukan terhadap antigen membran eritrosit tipe I/i.

Seringkali perlu untuk membedakan CAB dengan penyakit yang disertai dengan gangguan mikrosirkulasi dalam cuaca dingin: cryoglobulinemia dan sindrom Raynaud yang berasal dari vaskular, yang sering menjadi komplikasi penyakit rematik (rheumatoid arthritis).

Perlakuan.

Splenektomi dan kortikosteroid biasanya tidak efektif pada CAP. Hasil positif diperoleh dengan penggunaan imunosupresan (klorbutin, siklofosfamid). Meskipun kebutuhan transfusi darah pada CAB relatif jarang, harus diingat bahwa pasien dengan penyakit ini hanya dapat ditransfusikan dengan eritrosit yang dicuci dengan saline yang tidak mengandung komplemen pada permukaannya.

Dalam kebanyakan kasus, tindakan sederhana seperti menghindari kontak dengan dingin, menghangatkan pasien dan tirah baring memberikan efek yang baik.

Kursus dan perkiraan.

Perjalanan CAP relatif jinak, dengan periode memburuk di musim dingin dan hilangnya gejala hampir lengkap di musim panas. Praktis tidak ada pemulihan total dari CAB, dan bersama-sama, kasus kematian sangat jarang.

Dalam bentuk gejala CAB, prognosis terutama ditentukan oleh penyakit yang mendasarinya.

Anemia hemolitik autoimun dengan hemolisin dingin bifasik atau hemoglobinuria dingin paroksismal (PCH).

UGS adalah salah satu jenis AIHA yang paling langka. UCH ditandai dengan episode (paroxysms) hemolisis intravaskular, hemoglobinuria, yang dipicu oleh pendinginan.

PCG disebabkan oleh antibodi tipe IgG, biasanya ditujukan terhadap antigen-P eritrosit dan yang difiksasi pada mereka pada suhu rendah. Hemolisis terjadi dengan partisipasi komplemen pada suhu tubuh.

Donat dan Landsteiner pada awal abad ke-20 mengidentifikasi hubungan sebab akibat antara sifilis lanjut, terutama bentuk bawaannya, dan UCH. Sekarang telah ditetapkan bahwa peran sifilis dalam perkembangan PCG kecil, namun penyakit ini dapat mempersulit perjalanan beberapa infeksi virus akut (campak, rubella, mononukleosis menular, dll.) atau terjadi tanpa penyebab yang pasti (idiopatik). membentuk).

Klinik.

PCG terjadi pada semua kelompok umur, tetapi lebih sering terjadi pada anak-anak. Kedua jenis kelamin dipengaruhi dengan frekuensi yang sama. Gambaran yang paling khas dari UCH adalah munculnya urin hitam setelah hipotermia lokal atau umum, terutama untuk waktu yang cukup lama.

Penyakit ini dimulai secara akut: beberapa menit atau jam setelah hipotermia, nyeri otot, nyeri di rongga perut, kelemahan umum, muntah dan kedinginan yang luar biasa dengan peningkatan suhu tubuh hingga angka demam muncul. Selama serangan ini, atau segera setelah itu, urin hitam dikeluarkan. Di masa depan, kekuningan kulit dan sklera muncul. Dengan bentuk yang terhapus, yang diamati pada pasien, semua gejala ini jauh lebih sedikit diucapkan.

Data laboratorium.

Anemia berkembang hanya selama krisis hemolitik. Tingkat keparahan anemia dan retikulositosis tergantung pada intensitas dan frekuensi paroksismal hemolisis.

Konsentrasi hemoglobin bebas dalam darah meningkat (selama krisis). Dalam urin - hemoglobinuria, karenanya - pewarnaan hitamnya.

Diagnostik.

Adanya autoantibodi bifasik tipe Donat-Landsteiner dapat ditentukan dengan hemolisis pada 37°C darah yang didinginkan sebelumnya, yang dimanifestasikan dengan kemerahan pada plasma (uji Donat-Landsteiner). Telah ditetapkan bahwa hemolisin bifasik, tidak seperti aglutinin dingin, jarang ada dalam darah dalam titer tinggi.

Tes Coombs, jika dilakukan pada suhu rendah, akan positif, dan dalam kondisi standar, hasil tes ini negatif.

Perlakuan.

Dalam bentuk PCG simtomatik, biasanya, pemulihan spontan diamati saat penyakit yang mendasarinya sembuh. Dalam pengobatan bentuk idiopatik, peran paling penting dimainkan oleh tindakan pencegahan yang ditujukan untuk mencegah hipotermia.

Kortikosteroid dan splenektomi tidak efektif pada PCH.

Apa itu Anemia Hemolitik Autoimun?

Anemia hemolitik autoimun termasuk bentuk penyakit yang terkait dengan pembentukan antibodi terhadap antigen diri eritrosit.

Pada kelompok umum anemia hemolitik, anemia hemolitik autoimun lebih sering terjadi. Frekuensi mereka adalah 1 kasus per 75.000-80.000 penduduk.

Apa Penyebab Anemia Hemolitik Autoimun?

Anemia hemolitik imun dapat terjadi di bawah pengaruh anti-eritrosit iso- dan autoantibodi dan, karenanya, dibagi menjadi isoimun dan autoimun.

Isoimun termasuk anemia hemolitik pada bayi baru lahir, karena ketidakcocokan sistem ABO dan Rh antara ibu dan janin, anemia hemolitik pasca transfusi.

Dengan anemia hemolitik autoimun, ada gangguan toleransi imunologis terhadap antigen yang tidak berubah dari eritrositnya sendiri, kadang-kadang terhadap antigen yang memiliki determinan yang mirip dengan eritrosit. Antibodi terhadap antigen tersebut dapat berinteraksi dengan antigen yang tidak berubah dari eritrositnya sendiri. Aglutinin panas yang tidak lengkap adalah jenis antibodi yang paling umum yang dapat menyebabkan perkembangan anemia hemolitik autoimun. Antibodi ini milik IgG, jarang - milik IgM, IgA.

Anemia hemolitik imun dibagi menjadi isoimun dan autoimun. Prinsip serologis diferensiasi anemia hemolitik autoimun memungkinkan untuk membedakan bentuk yang disebabkan oleh aglutinin termal tidak lengkap, hemolisin termal, aglutinin dingin, hemolisin dingin bifasik (tipe Donat-Landsteiner) dan eritroopsonin. Beberapa penulis membedakan bentuk anemia hemolitik dengan antibodi terhadap antigen normoblas sumsum tulang.

Menurut perjalanan klinis, varian akut dan kronis dibedakan.

Ada anemia hemolitik autoimun simtomatik dan idiopatik. Anemia autoimun simtomatik terjadi dengan latar belakang berbagai penyakit disertai dengan gangguan pada sistem imunokompeten. Paling sering mereka terjadi pada leukemia limfositik kronis, limfogranulomatosis, leukemia akut, lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis, hepatitis kronis dan sirosis hati. Dalam kasus di mana munculnya autoantibodi tidak dapat dikaitkan dengan proses patologis apa pun, mereka berbicara tentang anemia hemolitik autoimun idiopatik, yang menyumbang sekitar 50% dari semua anemia autoimun.

Pembentukan autoantibodi terjadi sebagai akibat dari pelanggaran dalam sistem sel imunokompeten yang menganggap antigen eritrosit sebagai benda asing dan mulai memproduksi antibodi terhadapnya. Setelah fiksasi autoantibodi pada eritrosit, yang terakhir ditangkap oleh sel-sel sistem retikulohistiositik, di mana mereka mengalami aglutinasi dan pembusukan. Hemolisis eritrosit terjadi terutama di limpa, hati, dan sumsum tulang. Autoantibodi terhadap eritrosit memiliki tipe yang berbeda.

Menurut prinsip serologis, anemia hemolitik autoimun dibagi menjadi beberapa bentuk:
- anemia dengan aglutinin panas tidak lengkap
- anemia dengan hemolisin termal
- anemia dengan aglutinin dingin lengkap
- anemia dengan hemolisin bifasik
- anemia dengan aglutinin terhadap normoblas sumsum tulang

Masing-masing bentuk ini memiliki beberapa fitur dalam gambaran klinis, perjalanan dan diagnosis serologis. Anemia yang paling umum dengan aglutinin termal tidak lengkap, terhitung 70 - 80% dari semua anemia hemolitik autoimun.

Patogenesis (apa yang terjadi?) selama Anemia Hemolitik Autoimun

Inti dari proses autoimun adalah bahwa sebagai akibat dari melemahnya sistem kekebalan T-penekan yang mengontrol agresi otomatis, sistem kekebalan B diaktifkan, mensintesis antibodi terhadap antigen yang tidak berubah dari berbagai organ. T-limfosit-pembunuh juga mengambil bagian dalam pelaksanaan autoaggression. Antibodi adalah imunoglobulin (Ig), paling sering milik kelas G, lebih jarang - M dan A; mereka spesifik dan diarahkan terhadap antigen tertentu. IgM termasuk, khususnya, antibodi dingin dan hemolisin bifasik. Antibodi pembawa eritrosit difagositosis oleh makrofag dan dihancurkan di dalamnya; kemungkinan lisis eritrosit dengan partisipasi komplemen. Antibodi golongan IgM dapat menyebabkan aglutinasi eritrosit secara langsung dalam aliran darah, dan antibodi golongan IgG hanya dapat menghancurkan eritrosit di makrofag limpa. Dalam semua kasus, hemolisis eritrosit terjadi lebih intens, semakin banyak antibodi di permukaannya. Anemia hemolitik dengan antibodi terhadap spektrin telah dijelaskan.

Gejala anemia hemolitik autoimun

Dengan onset akut anemia hemolitik autoimun, pasien mengembangkan kelemahan yang meningkat dengan cepat, sesak napas dan jantung berdebar, nyeri di daerah jantung, kadang-kadang di punggung bawah, demam dan muntah, penyakit kuning yang intens. Dalam perjalanan proses yang kronis, keadaan kesehatan pasien yang relatif memuaskan dicatat bahkan dengan anemia yang dalam, seringkali penyakit kuning yang parah, dalam banyak kasus peningkatan limpa, kadang-kadang hati, periode eksaserbasi dan remisi yang bergantian.

Anemia bersifat normokromik, kadang hiperkromik, dengan krisis hemolitik biasanya ditandai dengan retikulositosis berat atau sedang. Makrositosis dan mikrosferositosis eritrosit ditemukan dalam darah tepi, kemungkinan munculnya normoblas. ESR meningkat dalam banyak kasus. Kandungan leukosit dalam bentuk kronis normal, dalam bentuk akut, terjadi leukositosis, terkadang mencapai angka tinggi dengan pergeseran signifikan dari formula leukosit ke kiri. Jumlah trombosit biasanya normal.
Pada sindrom Fisher-Evens, anemia hemolitik autoimun dikombinasikan dengan trombositopenia autoimun. Di sumsum tulang, eritropoiesis meningkat, megaloblas jarang terdeteksi. Pada kebanyakan pasien, resistensi osmotik eritrosit berkurang, yang disebabkan oleh sejumlah besar mikrosferosit dalam darah perifer. Kandungan bilirubin meningkat karena fraksi bebas, dan kandungan stercobilin dalam tinja juga meningkat.

Aglutinin panas yang tidak lengkap dideteksi menggunakan uji Coombs langsung dengan serum antiglobulin polivalen. Dengan tes positif menggunakan antiserum terhadap IgG, IgM, dll., ditentukan kelas imunoglobulin mana yang dimiliki antibodi yang terdeteksi. Jika ada kurang dari 500 molekul IgG tetap pada permukaan sel darah merah, tes Coombs negatif. Fenomena serupa biasanya diamati pada pasien dengan bentuk kronis anemia hemolitik autoimun atau yang telah menjalani hemolisis akut. Coombs-negatif juga merupakan kasus ketika antibodi milik IgA atau IgM difiksasi pada eritrosit (dalam kaitannya dengan serum antiglobulin polivalen yang kurang aktif).
Sekitar 50% kasus anemia hemolitik autoimun idiopatik bersamaan dengan munculnya imunoglobulin yang menempel pada permukaan eritrosit, antibodi terhadap limfosit mereka sendiri terdeteksi.

Anemia hemolitik karena hemolisin termal, jarang. Hal ini ditandai dengan hemoglobinuria dengan urin hitam, periode bergantian krisis hemolitik akut dan remisi. Krisis hemolitik disertai dengan perkembangan anemia, retikulositosis (dalam beberapa kasus, trombositosis) dan limpa yang membesar. Ada peningkatan kadar fraksi bebas bilirubin, hemosiderinuria. Saat merawat eritrosit donor dengan papain, dimungkinkan untuk mendeteksi hemolisin monofasik pada pasien. Beberapa pasien memiliki tes Coombs positif.

Anemia hemolitik karena aglutinin dingin(Penyakit hemaglutinin dingin) memiliki perjalanan kronis. Ini berkembang dengan peningkatan tajam dalam titer hemaglutinin dingin. Ada bentuk penyakit idiopatik dan simtomatik. Gejala utama penyakit ini adalah peningkatan kepekaan yang berlebihan terhadap dingin, yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk biru dan pemutihan pada jari tangan dan kaki, telinga, dan ujung hidung. Gangguan sirkulasi perifer menyebabkan perkembangan sindrom Raynaud, tromboflebitis, trombosis dan perubahan trofik hingga akrogangren, terkadang urtikaria dingin. Terjadinya gangguan vasomotor dikaitkan dengan pembentukan konglomerat intravaskular besar dari eritrosit yang diaglutinasi selama pendinginan, diikuti oleh spasme dinding pembuluh darah. Perubahan ini dikombinasikan dengan peningkatan hemolisis intraseluler yang dominan. Pada beberapa pasien terjadi peningkatan pada hati dan limpa. Anemia normokromik atau hiperkromik sedang, retikulositosis, jumlah leukosit dan trombosit normal, peningkatan LED, sedikit peningkatan kadar fraksi bebas bilirubin, titer tinggi aglutinin dingin lengkap (terdeteksi dengan aglutinasi dalam media salin), kadang-kadang tanda-tanda hemoglobinuria diamati. Cirinya adalah aglutinasi eritrosit secara in vitro, yang terjadi pada suhu kamar dan menghilang bila dipanaskan. Jika tidak mungkin untuk melakukan tes imunologi, tes provokatif dengan pendinginan memperoleh nilai diagnostik (dalam serum darah yang diperoleh dari jari yang diikat dengan tourniquet setelah menurunkannya ke dalam air es, peningkatan kandungan hemoglobin bebas ditentukan).

Pada penyakit hemaglutinin dingin, berbeda dengan hemoglobinuria dingin paroksismal, krisis hemolitik dan gangguan vasomotor hanya terjadi dari hipotermia tubuh dan hemoglobinuria, yang dimulai pada kondisi dingin, berhenti ketika pasien pindah ke ruangan yang hangat.

Karakteristik kompleks gejala penyakit hemaglutinin dingin dapat terjadi dengan latar belakang berbagai infeksi akut dan beberapa bentuk hemoblastosis. Dengan bentuk penyakit idiopatik, pemulihan lengkap tidak diamati, dengan bentuk simtomatik, prognosisnya terutama tergantung pada tingkat keparahan proses yang mendasarinya.

Hemoglobinuria dingin paroksismal merupakan salah satu bentuk anemia hemolitik yang jarang. Ini mempengaruhi orang-orang dari kedua jenis kelamin, lebih sering anak-anak.

Pasien dengan hemoglobinuria dingin paroksismal mungkin mengalami malaise umum, sakit kepala, nyeri tubuh, dan ketidaknyamanan lainnya setelah kedinginan. Ini diikuti oleh menggigil, demam, mual dan muntah. Urine menjadi hitam. Pada saat yang sama, penyakit kuning, pembesaran limpa dan gangguan vasomotor kadang-kadang terdeteksi. Dengan latar belakang krisis hemolitik, pasien menunjukkan anemia sedang, retikulositosis, peningkatan kandungan fraksi bebas bilirubin, hemosiderinuria dan proteinuria.

Diagnosis akhir hemoglobinuria dingin paroksismal ditegakkan berdasarkan hemolisin dua fase yang terdeteksi menurut metode Donat-Landsteiner. Hal ini tidak ditandai dengan autoaglutinasi eritrosit, yang terus-menerus diamati pada penyakit hemaglutinasi dingin.

Anemia hemolitik karena eritroopsonin. Keberadaan autoopsonin ke sel darah umumnya diakui. Dengan anemia hemolitik idiopatik yang didapat, sirosis hati, anemia hipoplastik dengan komponen hemolitik dan leukemia, fenomena autoeritrofagositosis ditemukan.

Anemia hemolitik idiopatik didapat, disertai dengan fenomena positif autoeritrofagositosis, memiliki perjalanan kronis. Periode remisi, kadang-kadang berlangsung cukup lama, digantikan oleh krisis hemolitik, ditandai dengan ikterus selaput lendir yang terlihat, penggelapan urin, anemia, retikulositosis dan peningkatan fraksi tidak langsung dari bilirubin, kadang-kadang peningkatan limpa dan hati. .

Pada anemia hemolitik idiopatik dan simtomatik, deteksi autoeritrofagositosis tanpa adanya data yang menunjukkan adanya bentuk lain dari anemia hemolitik autoimun memberikan alasan untuk mengaitkannya dengan anemia hemolitik yang disebabkan oleh eritroopsonin. Tes diagnostik autoeritrofagositosis dilakukan dalam versi langsung dan tidak langsung.

Anemia imunohemolitik berhubungan dengan penggunaan obat-obatan. Berbagai obat (kina, dopegyt, sulfonamid, tetrasiklin, tseporin, dll.) yang dapat menyebabkan hemolisis membentuk kompleks dengan heteroantibodi spesifik, kemudian menetap di eritrosit dan menempelkan komplemen ke dirinya sendiri, yang menyebabkan terganggunya membran eritrosit. Mekanisme anemia hemolitik yang diinduksi obat ini dikonfirmasi oleh deteksi komplemen pada eritrosit pasien tanpa adanya imunoglobulin pada mereka. Anemia ditandai dengan onset akut dengan tanda-tanda hemolisis intravaskular (hemoglobinuria, retikulositosis, peningkatan kandungan fraksi bebas bilirubin, peningkatan eritropoiesis). Dengan latar belakang krisis hemolitik, gagal ginjal akut terkadang berkembang.

Anemia hemolitik, yang berkembang dengan penunjukan penisilin dan metildopa, berlangsung agak berbeda. Pengenalan penisilin 15.000 unit atau lebih per hari dapat menyebabkan perkembangan anemia hemolitik, yang ditandai dengan hiperhemolisis intraseluler. Seiring dengan tanda klinis dan laboratorium umum dari sindrom hemolitik, tes Coombs langsung positif juga terdeteksi (antibodi yang terdeteksi terkait dengan IgG). Penisilin, mengikat antigen dari membran eritrosit, membentuk kompleks terhadap antibodi yang diproduksi dalam tubuh.

Dengan penggunaan metildopa yang berkepanjangan, beberapa pasien mengembangkan sindrom hemolitik yang memiliki ciri-ciri bentuk idiopatik dari anemia hemolitik autoimun. Antibodi yang terdeteksi identik dengan aglutinin termal dan milik IgG.

Anemia hemolitik karena faktor mekanik, dikaitkan dengan penghancuran sel darah merah selama perjalanannya melalui pembuluh yang berubah atau melalui katup buatan. Perubahan endotel vaskular pada vaskulitis, hipertensi arteri maligna; pada saat yang sama, adhesi dan agregasi trombosit diaktifkan, serta sistem pembekuan darah dan pembentukan trombin. Stasis darah yang luas dan trombosis pembuluh darah kecil (DIC) berkembang dengan trauma sel darah merah, akibatnya mereka terfragmentasi; banyak fragmen eritrosit (schistocytes) ditemukan dalam apusan darah. Sel darah merah juga dihancurkan ketika mereka melewati katup buatan (lebih sering dengan koreksi multi-katup); menggambarkan anemia hemolitik dengan latar belakang katup aorta kalsifikasi pikun. Diagnosis didasarkan pada tanda-tanda anemia, peningkatan konsentrasi bilirubin bebas dalam serum darah, adanya schistocytes pada apusan darah tepi, dan gejala penyakit yang mendasari yang menyebabkan hemolisis mekanis.

Sindrom uremik hemolitik(Penyakit Moshkovich, sindrom Gasser) dapat mempersulit perjalanan anemia hemolitik autoimun. Penyakit yang bersifat autoimun ditandai dengan anemia hemolitik, trombositopenia, kerusakan ginjal. Lesi yang menyebar pada pembuluh darah dan kapiler dicatat dengan keterlibatan hampir semua organ dan sistem, perubahan nyata pada koagulogram, karakteristik DIC.

Diagnosis anemia hemolitik autoimun

Diagnosis anemia hemolitik autoimun diletakkan atas dasar adanya tanda-tanda klinis dan hematologis hemolisis dan deteksi autoantibodi pada permukaan eritrosit menggunakan uji Coombs (positif pada hampir 60% hemolisis autoimun). Bedakan penyakit dari mikrosferositosis herediter, anemia hemolitik yang terkait dengan defisiensi enzim.

Dalam darah - anemia normokromik atau hiperkromik sedang dengan berbagai tingkat keparahan, retikulositosis, normoblas. Dalam beberapa kasus, mikrosferosit ditemukan dalam apusan darah. Jumlah leukosit dapat meningkat selama krisis hemolitik. Jumlah trombosit biasanya dalam kisaran normal, tetapi trombositopenia dapat terjadi. ESR meningkat secara signifikan. Di sumsum tulang, ada hiperplasia yang nyata dari germinal eritroid. Kandungan bilirubin dalam darah, sebagai suatu peraturan, meningkat karena tidak langsung.

Pengobatan anemia hemolitik autoimun

Dalam bentuk akut anemia hemolitik autoimun didapat, prednisolon diresepkan dalam dosis harian 60-80 mg. Dengan inefisiensi, dapat ditingkatkan menjadi 150 mg atau lebih. Dosis harian obat dibagi menjadi 3 bagian dengan perbandingan 3:2:1. Saat krisis hemolitik mereda, dosis prednisolon secara bertahap dikurangi (2,5-5 mg per hari) menjadi setengah dari aslinya. Pengurangan lebih lanjut dalam dosis obat untuk menghindari terulangnya krisis hemolitik dilakukan pada 2,5 mg selama 4-5 hari, kemudian dalam dosis yang lebih kecil dan pada interval yang lebih lama sampai obat benar-benar dihentikan. Pada anemia hemolitik autoimun kronis, cukup untuk meresepkan 20-25 mg prednisolon, dan ketika kondisi umum pasien dan indikator eritropoiesis membaik, transfer ke dosis pemeliharaan (5-10 mg). Dengan penyakit hemagglutinin dingin, terapi serupa dengan prednisolon diindikasikan.

Splenektomi untuk anemia hemolitik autoimun yang terkait dengan aglutinin termal dan autoeritroopsonin hanya dapat direkomendasikan untuk pasien yang terapi kortikosteroid disertai dengan remisi singkat (hingga 6-7 bulan) atau ada resistensi terhadapnya. Pada pasien dengan anemia hemolitik yang disebabkan oleh hemolisin, splenektomi tidak mencegah krisis hemolitik. Namun, mereka diamati lebih jarang daripada sebelum operasi, dan lebih mudah dihentikan dengan bantuan hormon kortikosteroid.

Dengan anemia hemolitik autoimun refrakter, imunosupresan (6-merkaptopurin, imuran, klorbutin, metotreksat, siklofosfamid, dll.) dapat digunakan dalam kombinasi dengan prednisolon.

Pada tahap krisis hemolitik yang dalam, transfusi massa eritrosit, dipilih menggunakan uji Coombs tidak langsung, digunakan; untuk mengurangi keracunan endogen yang parah, gemodez, polydez dan agen detoksifikasi lainnya diresepkan.

Pengobatan sindrom hemolitik-uremik, yang dapat memperumit perjalanan anemia hemolitik autoimun, termasuk hormon kortikosteroid, plasma beku segar, plasmapheresis, hemodialisis, transfusi sel darah merah yang dicuci atau diawetkan. Meskipun penggunaan kompleks agen terapeutik modern, prognosisnya seringkali tidak menguntungkan.

Dokter mana yang harus Anda temui jika Anda menderita anemia hemolitik autoimun?

Ahli hematologi

Promosi dan penawaran khusus

berita medis

14.11.2019

Para ahli sepakat bahwa perlu untuk menarik perhatian publik terhadap masalah penyakit kardiovaskular. Beberapa di antaranya jarang, progresif, dan sulit didiagnosis. Ini termasuk, misalnya, kardiomiopati amiloid transthyretin.

Akhir pekan yang panjang akan datang, dan banyak orang Rusia akan pergi berlibur ke luar kota. Tidak akan berlebihan untuk mengetahui bagaimana melindungi diri Anda dari gigitan kutu. Rezim suhu di bulan Mei berkontribusi pada aktivasi serangga berbahaya ...

05.04.2019

Insiden batuk rejan di Federasi Rusia pada tahun 2018 (dibandingkan tahun 2017) hampir dua kali lipat1, termasuk pada anak di bawah usia 14 tahun. Jumlah kasus batuk rejan yang dilaporkan pada Januari-Desember meningkat dari 5.415 kasus pada 2017 menjadi 10.421 kasus pada periode yang sama pada 2018. Insiden batuk rejan terus meningkat sejak 2008...

Artikel Medis

Hampir 5% dari semua tumor ganas adalah sarkoma. Mereka dicirikan oleh agresivitas tinggi, penyebaran hematogen yang cepat dan kecenderungan untuk kambuh setelah perawatan. Beberapa sarkoma berkembang selama bertahun-tahun tanpa menunjukkan apa pun ...

Virus tidak hanya melayang di udara, tetapi juga dapat mengenai pegangan tangan, kursi, dan permukaan lainnya, sambil mempertahankan aktivitasnya. Karena itu, saat bepergian atau di tempat umum, disarankan tidak hanya untuk mengecualikan komunikasi dengan orang lain, tetapi juga untuk menghindari ...

Mengembalikan penglihatan yang baik dan mengucapkan selamat tinggal pada kacamata dan lensa kontak selamanya adalah impian banyak orang. Sekarang bisa diwujudkan dengan cepat dan aman. Peluang baru untuk koreksi penglihatan laser dibuka dengan teknik Femto-LASIK yang sepenuhnya non-kontak.

Persiapan kosmetik yang dirancang untuk merawat kulit dan rambut kita mungkin tidak seaman yang kita kira.

Anemia hemolitik autoimun disebabkan oleh antibodi yang bereaksi dengan sel darah merah pada suhu 37°C (anemia hemolitik antibodi hangat) atau

Hemolisis biasanya ekstravaskular. Tes antiglobulin langsung (Coombs) menentukan diagnosis dan mungkin menyarankan penyebab hemolisis. Tindakan terapeutik tergantung pada penyebab hemolisis dan termasuk penggunaan glukokortikoid, imunoglobulin intravena, imunosupresan, splenektomi, penghindaran transfusi darah dan/atau penghentian obat.

Kode ICD-10

D59.1 Anemia hemolitik autoimun lainnya

Penyebab anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik antibodi hangat adalah bentuk paling umum dari anemia hemolitik autoimun (AIHA), yang mempengaruhi lebih banyak wanita dengan jenis anemia ini. Autoantibodi biasanya bereaksi pada suhu 37°C. Mereka dapat terjadi secara spontan atau dalam kombinasi dengan beberapa penyakit lain (SLE, limfoma, leukemia limfositik kronis). Obat-obatan tertentu (misalnya, metildopa, levodopa) merangsang produksi autoantibodi terhadap antigen Rh (metildopa tipe AIHA). Beberapa obat merangsang produksi autoantibodi terhadap kompleks membran antibiotik eritrosit sebagai bagian dari mekanisme hapten sementara; Hapten mungkin stabil (misalnya, penisilin dosis tinggi, sefalosporin) atau tidak stabil (misalnya, quinidine, sulfonamid). Pada anemia hemolitik dengan antibodi hangat, hemolisis terjadi terutama di limpa, prosesnya sering intens dan bisa berakibat fatal. Sebagian besar autoantibodi pada hemolisis jenis ini adalah IgG, sebagian besar adalah panagglutinin dan memiliki spesifisitas yang terbatas.

Obat-obatan yang dapat menyebabkan anemia hemolitik dengan antibodi hangat

Penyakit aglutinin dingin (cold antibody disease) disebabkan oleh autoantibodi yang bereaksi pada suhu di bawah 37°C. Kadang-kadang terjadi pada infeksi (terutama pneumonia mikoplasma atau mononukleosis menular) dan penyakit limfoproliferatif; sekitar 1/3 dari semua kasus adalah idiopatik. Penyakit aglutinin dingin adalah bentuk utama anemia hemolitik pada pasien usia lanjut. Infeksi biasanya menyebabkan bentuk penyakit yang akut, sedangkan bentuk idiopatik cenderung kronis. Hemolisis terjadi terutama pada sistem fagositik mononuklear ekstravaskular hati. Anemia biasanya sedang (hemoglobin > 75 g/l). Antibodi dalam bentuk anemia diwakili oleh IgM. Derajat hemolisis semakin jelas semakin tinggi suhu (mendekati suhu tubuh normal) di mana antibodi ini bereaksi dengan sel darah merah.

Hemoglobinuria dingin paroksismal (PCH, sindrom Donath-Landsteiner) adalah jenis penyakit aglutinin dingin yang langka. Hemolisis dipicu oleh pendinginan, yang bahkan dapat dilokalisasi (misalnya, minum air dingin, mencuci tangan dengan air dingin). IgG autohemolysins mengikat eritrosit pada suhu rendah dan menginduksi hemolisis intravaskular pada rewarming. Ini paling sering terjadi setelah infeksi virus nonspesifik atau pada orang sehat, terjadi pada pasien dengan sifilis kongenital atau didapat. Tingkat keparahan dan kecepatan perkembangan anemia bervariasi dan mungkin memiliki perjalanan penyakit yang fulminan.

Gejala anemia hemolitik autoimun

Gejala anemia hemolitik dengan antibodi hangat adalah karena adanya anemia. Pada penyakit berat, terjadi peningkatan suhu tubuh, nyeri dada, pingsan, tanda-tanda gagal jantung. Splenomegali yang diekspresikan secara moderat adalah fenomena yang khas.

Penyakit aglutinin dingin memanifestasikan dirinya dalam bentuk akut atau kronis. Gejala kriopatik lain mungkin juga ada (misalnya, akrosianosis, fenomena Raynaud, gangguan oklusi akibat dingin). Gejala PNH mungkin termasuk sakit parah di punggung dan ekstremitas bawah, sakit kepala, mual, diare, urin berwarna coklat tua; splenomegali dapat terjadi.

Diagnosis anemia hemolitik autoimun

AIHA dicurigai pada pasien dengan anemia hemolitik, terutama dengan gejala berat dan manifestasi karakteristik lainnya. Tes laboratorium rutin biasanya mengkonfirmasi adanya hemolisis ekstravaskular (misalnya, tidak ada hemosiderinuria, haptoglobin normal) kecuali anemia muncul tiba-tiba dan parah atau disebabkan oleh PNH. Ciri khasnya adalah sferositosis dan MCHC tinggi.

AIHA didiagnosis dengan menentukan autoantibodi menggunakan tes antiglobulin langsung (Coombs). Serum anti-globulin ditambahkan ke eritrosit pasien yang dicuci; adanya aglutinasi menunjukkan adanya imunoglobulin, biasanya IgG, atau komponen komplemen C3 yang terkait dengan permukaan eritrosit. Sensitivitas tes untuk AIHA adalah sekitar 98%. Jika titer antibodi sangat rendah, atau jika antibodinya adalah IgA dan IgM, hasil tes negatif palsu dimungkinkan. Secara umum, intensitas uji antiglobulin langsung berkorelasi dengan jumlah molekul IgG atau komplemen C3 yang terikat pada membran eritrosit dan kira-kira dengan derajat hemolisis. Tes antiglobulin tidak langsung (Coombs) terdiri dari pencampuran plasma pasien dengan sel darah merah normal untuk menentukan adanya antibodi dalam plasma. Tes antiglobulin tidak langsung positif dan tes langsung negatif biasanya menunjukkan adanya alloantibodi karena kehamilan, transfusi sebelumnya, atau reaktivitas silang lektin daripada adanya hemolisis autoimun. Harus diperhitungkan bahwa deteksi antibodi hangat saja tidak menentukan adanya hemolisis, karena 1/10.000 donor darah normal memiliki tes positif untuk antibodi ini.

Saat menegakkan diagnosis anemia hemolitik autoimun menggunakan uji Coombs, perlu untuk membuat diagnosis banding antara anemia hemolitik dengan antibodi hangat dan penyakit aglutinin dingin, serta menentukan mekanisme yang bertanggung jawab untuk anemia hemolitik dengan antibodi hangat. Diagnosis ini sering dapat dibuat dengan tes antiglobulin langsung. Ada tiga opsi:

1. reaksi positif dengan anti-lgG dan negatif dengan anti-C3. Pola ini khas dari anemia hemolitik autoimun idiopatik, serta anemia hemolitik autoimun tipe obat atau metildopa, biasanya anemia hemolitik antibodi hangat;
2. reaksi positif dengan anti-lgG dan anti-C3. Pola ini khas pada kasus dengan SLE atau anemia hemolitik autoimun idiopatik dengan antibodi hangat dan lebih jarang pada kasus terkait obat;
3. reaksi positif dengan anti-C3 dan negatif dengan anti-lgG. Ini memanifestasikan dirinya dalam anemia hemolitik autoimun idiopatik dengan antibodi hangat, ketika IgG afinitas rendah hadir, dalam beberapa kasus terkait obat, pada penyakit aglutinin dingin, hemoglobinuria dingin paroksismal.

Tes diagnostik lain yang digunakan untuk anemia hemolitik autoimun biasanya tidak meyakinkan. Pada penyakit aglutinin dingin, sel darah merah mengaglutinasi pada apusan darah, dan penganalisa otomatis sering mendeteksi peningkatan MCV dan kadar hemoglobin rendah palsu. Setelah menghangatkan tangan dan penghitungan ulang hasilnya, indikator berubah ke arah normalisasi. Diagnosis banding antara anemia hemolitik antibodi hangat dan penyakit aglutinin dingin dapat dibuat dengan menentukan suhu di mana tes antiglobulin langsung positif. Jika tes positif pada > 37°C, ini menunjukkan anemia hemolitik dengan antibodi hangat, sedangkan tes positif pada suhu rendah menunjukkan penyakit aglutinin dingin.

Pengobatan anemia hemolitik autoimun

Dengan anemia hemolitik yang diinduksi obat dengan antibodi hangat, penghentian obat mengurangi intensitas hemolisis. Pada anemia hemolitik autoimun tipe metildopa, hemolisis biasanya berhenti dalam waktu 3 minggu, tetapi tes Coombs positif dapat bertahan selama lebih dari 1 tahun. Pada anemia hemolitik autoimun terkait hapten, hemolisis berhenti setelah plasma darah dibersihkan dari obat. Asupan glukokortikoid menyebabkan efek yang cukup nyata pada hemolisis yang diinduksi obat, infus lg memiliki efek yang lebih signifikan.

Glukokortikoid (misalnya, prednison 1 mg/kg po dua kali sehari) adalah pengobatan pilihan untuk anemia hemolitik autoimun idiopatik antibodi-hangat. Dengan hemolisis yang sangat parah, dosis awal yang dianjurkan adalah 100 hingga 200 mg. Sebagian besar pasien memiliki respons yang baik terhadap terapi, yang bertahan pada 1/3 kasus setelah 12-20 minggu terapi. Ketika stabilisasi tingkat eritrosit dalam darah tercapai, diperlukan penurunan dosis glukokortikoid secara perlahan. Pasien dengan hemolisis berulang setelah penghentian glukokortikoid atau dengan ketidakefektifan awal metode pengobatan ini menjalani splenektomi. Setelah splenektomi, respons yang baik diamati pada 1/3 hingga 1/2 pasien. Dalam kasus hemolisis fulminan, plasmapheresis efektif. Untuk hemolisis yang kurang parah tetapi tidak terkontrol, infus imunoglobulin memberikan kontrol sementara. Terapi imunosupresan jangka panjang (termasuk siklosporin) mungkin efektif dalam kekambuhan setelah terapi glukokortikoid dan splenektomi.

Kehadiran antibodi panaglutinasi pada anemia hemolitik dengan antibodi hangat membuat sulit untuk mencocokkan darah donor. Selain itu, transfusi sering menghasilkan penjumlahan aktivitas alloantibodi dan autoantibodi, yang merangsang hemolisis. Oleh karena itu, transfusi darah harus dihindari bila memungkinkan. Jika perlu, transfusi darah harus dilakukan dalam jumlah kecil (100-200 ml dalam 1-2 jam) di bawah kendali hemolisis.

Dalam kasus akut penyakit aglutinin dingin, hanya terapi suportif yang dilakukan, karena perjalanan anemia dapat sembuh sendiri. Dalam kasus kronis, pengobatan penyakit yang mendasari sering mengontrol anemia. Namun, pada varian idiopatik kronis, anemia cukup berat (hemoglobin dari 90 hingga 100 g/l) dapat berlanjut sepanjang hidup. Pendinginan harus dihindari. Splenektomi tidak memberikan efek positif. Efektivitas imunosupresan terbatas. Penggunaan transfusi darah membutuhkan kehati-hatian; jika perlu, transfusi darah harus dipanaskan dalam pemanas termostatik. Efektivitas transfusi rendah, karena harapan hidup eritrosit alogenik jauh lebih rendah daripada eritrosit autologus.

Dengan UCH, pengobatan terdiri dari sangat membatasi paparan dingin. Splenektomi tidak efektif. Efektivitas imunosupresan telah ditunjukkan, tetapi penggunaannya harus dibatasi pada kasus perkembangan proses atau varian idiopatik. Pengobatan sifilis yang ada dapat menyembuhkan HCH.