Guz embrionalny woreczka żółtkowego. Choriocarcinoma, rak płodu i inne nowotwory jąder

Rozdział 14

Guzy zarodkowe rozwijają się z populacji pluripotencjalnych komórek zarodkowych. Pierwsze komórki zarodkowe można znaleźć w endodermie woreczka żółtkowego już w 4-tygodniowym zarodku. Podczas rozwoju embrionalnego pierwotne komórki zarodkowe migrują z endodermy woreczka żółtkowego do grzbietu narządów płciowych w przestrzeni zaotrzewnowej (ryc. 14-1). Tutaj gruczoły płciowe rozwijają się z komórek zarodkowych, które następnie schodzą do moszny, tworząc jądra, lub do miednicy małej, tworząc jajniki. Jeśli w okresie tej migracji, z nieznanego powodu, nastąpi naruszenie normalnego procesu migracji, komórki zarodkowe mogą pozostawać w dowolnym miejscu swojej drogi, gdzie następnie może powstać guz. Komórki rozrodcze najczęściej można znaleźć w obszarach takich jak przestrzeń zaotrzewnowa, śródpiersie, szyszynka i okolice krzyżowo-guziczne. Rzadziej komórki rozrodcze zalegają w okolicy pochwy, pęcherza moczowego, wątroby, nosogardzieli.

Epidemiologia

Guzy zarodkowe są rzadkim typem zmian nowotworowych u dzieci. Stanowią one 3-8% wszystkich nowotworów złośliwych w dzieciństwie i młodości. Ponieważ guzy te mogą być również łagodne, ich częstotliwość jest prawdopodobnie znacznie wyższa. Guzy te występują od dwóch do trzech razy częściej u dziewcząt niż u chłopców. Śmiertelność dziewcząt jest trzykrotnie wyższa niż chłopców. Po 14 latach śmiertelność wśród mężczyzn staje się wyższa, ze względu na wzrost częstości występowania guzów jąder u dorastających chłopców.

Histogeneza

Złośliwe nowotwory zarodkowe są bardzo często związane z różnymi nieprawidłowościami genetycznymi, takimi jak ataksja-teleangiektazja, zespół Klinefeltera itp. Guzy te są często łączone z innymi nowotworami złośliwymi, takimi jak nerwiak niedojrzały i hemoblastoza. Niezstąpione jądra stwarzają ryzyko rozwoju guzów jąder.

Pacjenci z guzami zarodkowymi najczęściej mają prawidłowy kariotyp, ale często wykrywany jest rozpad chromosomu I. Genom krótkiego ramienia pierwszego chromosomu może zostać zduplikowany lub utracony. Wiele przykładów guzów zarodkowych odnotowano u rodzeństwa, bliźniąt, matek i córek.

Różnicowanie wzdłuż linii embrionalnej daje rozwój potworniaków o różnym stopniu dojrzałości. Złośliwe zróżnicowanie pozazarodkowe prowadzi do rozwoju raka kosmówkowego i guzów woreczka żółtkowego.

Często guzy zarodkowe mogą zawierać komórki z różnych linii różnicowania komórek zarodkowych. Zatem potworniaki mogą mieć populację komórek woreczka żółtkowego lub trofoblastów.

Częstość występowania każdego typu histologicznego guza zmienia się wraz z wiekiem. Łagodne lub niedojrzałe potworniaki są częstsze po urodzeniu, guzy woreczka żółtkowego między 1 a 5 rokiem życia, rozrodczaki i złośliwe potworniaki są najczęstsze w okresie dojrzewania, a nasieniaki występują częściej po 16 roku życia.

Czynniki powodujące zmiany złośliwe są nieznane. Choroby przewlekłe, długotrwałe leczenie farmakologiczne matki w ciąży może wiązać się ze wzrostem zachorowalności na nowotwory zarodkowe u dzieci.

Obraz morfologiczny guzów zarodkowych jest bardzo zróżnicowany. Germinoma składają się z grup dużych komórek nowotworowych tego samego typu z obrzękiem jądra i jasną cytoplazmą. Guzy woreczka żółtkowego mają bardzo charakterystyczny obraz: zręby siatkowe, często nazywane koronkowymi, w których znajdują się rozety komórek zawierających a-fetoproteinę w cytoplazmie. Guzy trofoblastyczne wytwarzają ludzką gonadotropinę kosmówkową. Łagodne, dobrze zróżnicowane potworniaki często mają strukturę torbielowatą i zawierają różne składniki tkankowe, takie jak kości, chrząstki, włosy i struktury gruczołowe.

Raport patologiczny dotyczący guzów zarodkowych powinien zawierać:
-lokalizacja guza (przynależność narządowa);
- struktura histologiczna;
- stan torebki nowotworowej (jej integralność);
-charakterystyka inwazji limfatycznej i naczyniowej;
- rozprzestrzenianie się guza na otaczające tkanki;
-badanie immunohistochemiczne dla AFP i HCG.

Istnieje korelacja między budową histologiczną a lokalizacją guza pierwotnego: guzy pęcherzyka żółtkowego dotyczą głównie okolicy krzyżowo-guzicznej i gonad, a u dzieci poniżej 2 roku życia częściej stwierdza się guzy kości ogonowej i jąder, natomiast w starsze dzieci (6-14 lat) nowotwory jajników i szyszynki.

Choriocarcinomas są rzadkimi, ale bardzo złośliwymi nowotworami, które najczęściej występują w śródpiersiu i gonadach. Mogą być również wrodzone.

W przypadku rozrodczaków typową lokalizacją jest szyszynka i jajniki. Dysgerminoma stanowią około 20% wszystkich guzów jajnika u dziewcząt i 60% wszystkich wewnątrzczaszkowych guzów zarodkowych.

Rak zarodkowy w swojej „czystej postaci” jest rzadki w dzieciństwie, najczęściej rejestruje się połączenie elementów raka zarodkowego z innymi typami guzów zarodkowych, takimi jak potworniak i guz woreczka żółtkowego.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny guzów zarodkowych jest niezwykle zróżnicowany i determinowany jest przede wszystkim lokalizacją zmiany. Najczęstsze lokalizacje to mózg (15%), jajniki (26%), kość ogonowa (27%), jądra (18%). Znacznie rzadziej guzy te rozpoznawane są w przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersiu, pochwie, pęcherzu moczowym, żołądku, wątrobie, szyi (nosogardła) (tab. 14-1).

Jądro.
Pierwotne guzy jąder są rzadkie w dzieciństwie. Najczęściej pojawiają się przed ukończeniem drugiego roku życia, a 25% z nich diagnozuje się już po urodzeniu. Według budowy histologicznej są to najczęściej łagodne potworniaki lub guzy woreczka żółtkowego. Drugim szczytem w diagnostyce guzów jąder jest okres pokwitania, kiedy wzrasta częstość występowania złośliwych potworniaków. Nasieniaki u dzieci są niezwykle rzadkie. Bezbolesny, szybko narastający obrzęk jąder najczęściej zauważają rodzice dziecka. 10% guzów jąder jest związanych z wodniakiem i innymi wadami wrodzonymi, zwłaszcza układu moczowego. Podczas badania stwierdza się gęsty guz bulwiasty, brak oznak zapalenia. Wzrost poziomu alfa-fetoproteiny przed operacją potwierdza rozpoznanie guza zawierającego elementy woreczka żółtkowego. Ból w okolicy lędźwiowej może być objawem zmian przerzutowych w węzłach chłonnych okołoaortalnych.

Jajników.
Guzy jajnika często objawiają się bólem brzucha. W badaniu można wykryć guzy zlokalizowane w miednicy małej i często w jamie brzusznej, zwiększenie objętości brzucha w wyniku wodobrzusza. Te dziewczęta często mają gorączkę (ryc. 14-3).

Dysgerminoma jest najczęstszym guzem zarodkowym jajnika, diagnozowanym głównie w drugiej dekadzie życia, rzadko u młodych dziewcząt. Choroba szybko rozprzestrzenia się na drugi jajnik i otrzewną. Guzy woreczka żółtkowego są również częstsze u dziewcząt w okresie dojrzewania. Guzy są zwykle jednostronne, mają duże rozmiary, dlatego częstym zjawiskiem jest pęknięcie torebki guza. Objawy kliniczne potworniaków złośliwych (potworniaki, raki zarodkowe) zwykle mają niespecyficzny obraz z obecnością guzów w miednicy małej, można zaobserwować nieregularności miesiączkowania. Pacjenci w okresie przedpokwitaniowym mogą rozwinąć stan rzekomego dojrzewania (wczesnego dojrzewania). Łagodne potworniaki - zwykle torbielowate, można je wykryć w każdym wieku, często dają klinikę skrętu jajnika, po którym następuje pęknięcie torbieli jajnika i rozwój rozlanego ziarniniakowego zapalenia otrzewnej.

Pochwa.
Są to prawie zawsze guzy woreczka żółtkowego, wszystkie opisane przypadki wystąpiły przed ukończeniem dwóch lat. Guzy te zwykle objawiają się krwawieniem lub plamieniem z pochwy. Guz wywodzi się z bocznych lub tylnych ścian pochwy i wygląda jak guzki polipowate, często uszypułowane.

Region krzyżowo-guziczny.
Jest to trzecia najczęstsza lokalizacja guzów zarodkowych. Częstość występowania tych guzów wynosi 1:40 000 noworodków. W 75% przypadków guz jest diagnozowany przed upływem dwóch miesięcy i prawie zawsze jest to dojrzały, łagodny potworniak. Klinicznie u takich pacjentów guzy są wykrywane w kroczu lub pośladkach. Są to najczęściej bardzo duże guzy (ryc. 14-4). W niektórych przypadkach nowotwory mają dystrybucję w jamie brzusznej i są diagnozowane w starszym wieku. W takich przypadkach obraz histologiczny ma najczęściej charakter bardziej złośliwy, często z elementami guza woreczka żółtkowego. Postępujące nowotwory złośliwe okolicy krzyżowo-guzicznej często prowadzą do zjawisk dysurycznych, występują problemy z aktem defekacji i oddawania moczu, objawy neurologiczne.

Śródpiersie.
Guzy zarodkowe śródpiersia w większości przypadków stanowią guz o dużych rozmiarach, ale zespół ucisku żyły głównej górnej występuje rzadko. Obraz histologiczny guza jest głównie pochodzenia mieszanego i zawiera komponentę teratoidalną oraz komórki nowotworowe charakterystyczne dla guza woreczka żółtkowego. Mózg.
Germinogenne guzy mózgu stanowią około 2-4% nowotworów wewnątrzczaszkowych. W 75% przypadków obserwuje się je u chłopców, z wyjątkiem obszaru siodła tureckiego, gdzie guzy są korzystnie zlokalizowane u dziewcząt. Germinoma tworzą duże, naciekające guzy, które często są źródłem przerzutów do komór i podpajęczynówkowo-mózgowo-rdzeniowych (patrz rozdział „Nowotwory OUN”). Moczówka prosta może poprzedzać inne objawy guza.

Diagnostyka

Wstępne badanie ujawnia lokalizację guza pierwotnego, rozległość procesu nowotworowego oraz obecność przerzutów odległych.

RTG klatki piersiowej jest obowiązkową metodą badawczą, która pozwala postawić diagnozę w przypadku pierwotnej zmiany śródpiersia, a także jest wskazana do wykrywania przerzutowej choroby płuc, co jest bardzo częste.

Obecnie tomografia komputerowa stała się praktycznie wiodącą metodą diagnostyczną dla dowolnej lokalizacji guza. Guzy zarodkowe nie są wyjątkiem. Tomografia komputerowa jest niezwykle pomocna w diagnostyce różnicowej chłoniaków śródpiersia. Jest to najczulsza metoda wykrywania przerzutów do płuc, zwłaszcza mikroprzerzutów. CT jest wskazane, gdy wykryte zostaną zmiany w jajnikach. Kiedy zaangażowane są jajniki, CT wyraźnie pokazuje uszkodzenie samego jajnika, a także ujawnia rozprzestrzenianie się procesu na otaczające tkanki. W przypadku guzów krzyżowo-guzicznych CT pomaga określić rozprzestrzenianie się procesu do tkanek miękkich miednicy małej, ujawnia uszkodzenia struktur kostnych, chociaż tradycyjne badanie rentgenowskie kości krzyżowej i kości ogonowej jest również bardzo przydatne i wygodniejsze do monitorowania obserwacji . Bardzo często konieczne jest badanie rentgenowskie z wprowadzeniem środka kontrastowego do określenia położenia pęcherza moczowego, moczowodów, odbytnicy w stosunku do guza.

CT i MRI mózgu są potrzebne do wykrycia guza zarodkowego szyszynki.

Ultradźwięki są bardzo przydatną metodą obrazowania do szybkiego i łatwego diagnozowania zmiany pierwotnej oraz monitorowania efektów leczenia. Ultradźwięki są wygodniejszą metodą, ponieważ CT często wymaga znieczulenia do badania.
Markery nowotworowe.

Guzy zarodkowe, zwłaszcza te pochodzenia pozazarodkowego, wytwarzają markery, które można wykryć za pomocą testu radioimmunologicznego i są powszechnie stosowane w monitorowaniu w celu oceny odpowiedzi na leczenie.

Nowotwory ze składnikiem trofoblastu mogą wytwarzać HCG, nowotwory z elementami woreczka żółtkowego są pochodnymi AFP. Największa ilość AFP jest syntetyzowana we wczesnym okresie życia płodowego, a najwyższy poziom AFP oznaczany jest w 12-14 tygodniu okresu płodowego. Zawartość AFP spada wraz z urodzeniem, ale jego synteza trwa w pierwszym roku życia, stopniowo spadając o 6-12 miesięcy. życie. Poziomy AFP i HCG we krwi należy określić przed zabiegiem chirurgicznym i chemioterapią. Po leczeniu (chirurgia i tomografia komputerowa), w przypadku całkowitego usunięcia guza lub regresji guza po chemioterapii, ich poziom spada, a po 24-36 godzinach dla HCG i po 6-9 dniach dla AFP. Niewystarczająco szybki spadek wskaźników jest oznaką aktywności procesu nowotworowego lub niewrażliwości guza na terapię. Oznaczanie glikoprotein w płynie mózgowo-rdzeniowym może być przydatne w diagnostyce pacjentów z nowotworem OUN.

Inscenizacja.

Stopień zaawansowania guzów zarodkowych nastręcza znaczne trudności ze względu na dużą różnorodność lokalizacji guza. Obecnie nie istnieje jednoetapowa klasyfikacja guzów zarodkowych.

Należy zauważyć, że w przypadku guzów zarodkowych wewnątrzczaszkowych duże znaczenie mają dwie cechy: wielkość guza pierwotnego oraz zajęcie struktur centralnych. Dla wszystkich innych lokalizacji najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest objętość zmiany nowotworowej. Cecha ta jest podstawą najczęściej stosowanej obecnie klasyfikacji etapów (tab. 14-2).

Leczenie.

Operacyjna metoda leczenia.

W przypadku podejrzenia guza zarodkowego w jamie brzusznej lub miednicy małej można przeprowadzić operację usunięcia guza lub (w przypadku dużego guza) w celu uzyskania morfologicznego potwierdzenia rozpoznania. Jednak interwencja chirurgiczna jest często stosowana w nagłych wskazaniach, na przykład w przypadku skręcenia pnia torbieli lub pęknięcia torebki guza.

Jeśli podejrzewasz guz jajnika, nie powinnaś ograniczać się do klasycznego poprzecznego nacięcia ginekologicznego. Zalecana jest mediana laparotomii. Podczas otwierania jamy brzusznej bada się węzły chłonne miednicy małej i okolicy zaotrzewnowej, powierzchnię wątroby, przestrzeń podprzeponową, sieć większą i żołądek.

W przypadku wodobrzusza konieczne jest badanie cytologiczne płynu puchlinowego. W przypadku braku wodobrzusza należy umyć jamę brzuszną i okolice miednicy, a powstałe popłuczyny poddać badaniu cytologicznemu.

W przypadku wykrycia guza jajnika guz powinien zostać poddany pilnemu badaniu histologicznemu, usunięcie jajnika dopiero po potwierdzeniu złośliwego charakteru guza. Ta praktyka pozwala uniknąć usuwania zdrowych narządów. W przypadku masywnej zmiany nowotworowej należy unikać nieradykalnych operacji. W takich przypadkach zaleca się przedoperacyjną chemioterapię, a następnie operację „drugiego spojrzenia”. Jeśli guz jest zlokalizowany w jednym jajniku, usunięcie jednego jajnika może być wystarczające. Jeśli dotknięty jest drugi jajnik, jeśli to możliwe, część jajnika powinna zostać zachowana.

Zalecenia przy stosowaniu metody chirurgicznej w przypadku zmian na jajnikach:
1. Nie stosować poprzecznego nacięcia ginekologicznego.
2. Mediana laparotomii.
3. W przypadku wodobrzusza obowiązkowe jest badanie cytologiczne.
4. W przypadku braku wodobrzusza wypłukać jamę brzuszną i okolice miednicy; badanie cytologiczne wód myjących.
5. Badanie i w razie potrzeby biopsja:
- węzły chłonne miednicy małej i okolicy zaotrzewnowej;
- powierzchnia wątroby, przestrzeń podprzeponowa, sieć większa, żołądek.

Potworniaki krzyżowo-guziczne, najczęściej diagnozowane bezpośrednio po urodzeniu dziecka, należy natychmiast usunąć, aby uniknąć złośliwości nowotworu. Operacja musi obejmować całkowite usunięcie kości ogonowej. Zmniejsza to prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Złośliwe guzy krzyżowo-guziczne należy najpierw leczyć chemioterapią, a następnie chirurgicznie w celu usunięcia resztkowego guza.

Interwencja chirurgiczna w celu wykonania biopsji w przypadku miejscowego guza śródpiersia i przetrwania AFP nie zawsze jest uzasadniona, ponieważ wiąże się z ryzykiem. Dlatego zaleca się wykonanie chemioterapii przedoperacyjnej, a po zmniejszeniu guza chirurgicznego jego usunięcie.

W przypadku zajęcia jądra wskazana jest orchidektomia i wysokie podwiązanie powrózka nasiennego. Limfadenektomię zaotrzewnową wykonuje się tylko wtedy, gdy jest to wskazane.

Radioterapia

Terapia medyczna ma bardzo ograniczone zastosowanie w leczeniu guzów zarodkowych. Może być skuteczny w leczeniu rozrodczaków jajnika.

Chemoterapia

Wiodącą rolę w leczeniu guzów zarodkowych odgrywa chemioterapia. Wiele leków chemioterapeutycznych jest skutecznych w tej patologii. Przez długi czas szeroko stosowano polichemioterapię trzema cytostatykami: winkrystyną, aktynomycyną „D” i cyklofosfamidem. Jednak w ostatnich latach preferowane są inne leki, z jednej strony nowe i skuteczniejsze, z drugiej o najmniejszej liczbie długotrwałych skutków, a przede wszystkim zmniejszające ryzyko sterylizacji . Preparaty platyny (w szczególności karboplatyna), wepezyd i bleomycyna są obecnie najczęściej stosowane w przypadku guzów zarodkowych.

Ponieważ spektrum guzów zarodkowych jest niezwykle zróżnicowane, niemożliwe jest zaproponowanie jednego schematu leczenia. Każda lokalizacja i wariant histologiczny guza wymaga własnego podejścia do leczenia i rozsądnego połączenia metod chirurgicznych, radioterapii i chemioterapii.

W przeszłości leczenie guzów woreczka żółtkowego nie napawało optymizmem. Kurman i Norris zgłosili brak długoterminowego przeżycia u 17 pacjentów w stadium I, którzy otrzymywali dodatkową radioterapię lub pojedynczy lek alkilujący (daktynomycynę lub metotreksat). W 1979 roku Gallion przedstawił przegląd literatury, który wykazał, że tylko 27% z 96 pacjentów w stadium I przeżyło 2 lata. Guz jest niewrażliwy na RT, chociaż na początku jego realizacji można zaobserwować dodatnią dynamikę. Leczenie chirurgiczne jest uważane za optymalne, ale jedna operacja jest nieskuteczna i niezwykle rzadko prowadzi do wyleczenia.

W przeszłości były optymistyczne raporty o długoterminowych remisji u niektórych pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię wieloskładnikową (XT) po operacji. W swoim badaniu GOG zastosował chemioterapię VAC (XT) do leczenia 24 pacjentów z czystym guzem woreczka żółtkowego po całkowitej resekcji i 7 po częściowej resekcji. Spośród ogólnej liczby pacjentów (31) 15 nie powiodło się, w tym 11 (46%) z 24 przypadków z całkowitą resekcją guza.

15 pacjentów z mieszaną nowotwory zarodkowe zawierające elementy guza woreczka żółtkowego otrzymywała chemioterapię (XT) według schematu VAC, u 8 (53%) była nieskuteczna. Następnie eksperci GOG przeprowadzili 6-9 cykli chemioterapii (XT) według schematu VAC u 48 pacjentów z całkowicie wyciętymi guzami woreczka żółtkowego w I-III stopniu zaawansowania. W okresie obserwacji o medianie 4 lat 35 (73%) pacjentów nie miało żadnych objawów choroby. Ostatnio 21 pacjentów z podobnymi nowotworami leczono bleomycyną, etopozydem i cisplatyną (VER). Pierwszych 9 pacjentów nie miało objawów choroby.

Pacjenci otrzymali 3 kursy VER-XT w ciągu 9 tygodni. Według Gershensona i wsp. 18 (69%) z 26 pacjentów z wyraźnym guzem pęcherzyka żółtkowego po chemioterapii VAC (XT) nie wykazywało objawów choroby. Galion i in. zgłosiło 17 (68%) z 25 pacjentów z chorobą w I stopniu zaawansowania, którzy przeżyli 2 lata lub więcej po leczeniu VAC. Sessa i in. leczono 13 pacjentów z guzami woreczka żółtkowego, z których 12 przeszło jednostronne usunięcie jajników. Wszyscy otrzymali chemioterapię (XT) według schematu VBP i żyli 20 miesięcy. do 6 lat. U 3 pacjentów zdiagnozowano nawroty, których leczenie zakończyło się pomyślnie.

To doświadczenie jest ważne, ponieważ 9 pacjentów było IIb lub wyższy stopień zaawansowania choroby. Schematy chemioterapii (XT) przedstawiono w poniższej tabeli.

Schwartz i in. w I stopniu zaawansowania stosowano schemat VAC, w II-IV stopniu zaawansowania preferowano VBP. Spośród 15 pacjentów 12 przeżyło i nie wykazywało objawów choroby. Według autorów po normalizacji miana AFP konieczny jest co najmniej jeszcze jeden cykl chemioterapii (XT). Teraz przepis ten stał się standardem w wielu ośrodkach onkologicznych. Jeden nawrót był skutecznie leczony schematem PEP. W 2 przypadkach nieskutecznego leczenia VAC schemat VBP również nie uratował życia pacjentów. Eksperci GOG przeanalizowali wyniki schematu VBP w III i IV stopniu zaawansowania choroby oraz w nawrotowych złośliwych guzach zarodkowych, w wielu przypadkach ze znaną i mierzalną objętością guza po leczeniu chirurgicznym. W przypadku guzów woreczka żółtkowego przeżycie długoterminowe zaobserwowano u 16 (55%) z 29 pacjentów.

Schemat VBP dał znaczną liczbę trwałych odpowiedzi całkowitych, nawet u pacjentów po wcześniejszej chemioterapii (XT). Jednak ten schemat powoduje dużą liczbę skutków ubocznych. Chociaż laparotomia drugiego rzutu została uwzględniona w tym protokole, nie została wykonana u wszystkich pacjentów (z różnych powodów). Smith i in. odnotowali 3 przypadki oporności na metotreksat, aktynomycynę D i cyklofosfamid (MAC), a także na schemat VBP; pełne odpowiedzi zostały udokumentowane u pacjentów leczonych schematami zawierającymi etopozyd i cisplatynę. Wszyscy pacjenci nie mieli objawów choroby przez 4 lata lub dłużej. Według Williamsa, w rozsianych guzach zarodkowych, głównie jąder, schemat BEP był skuteczniejszy z mniejszą toksycznością nerwowo-mięśniową niż VBP.

Williams poinformował także o badaniu GOG dotyczącym adjuwantowego pooperacyjnego (XT) BEP u 93 pacjentów ze złośliwymi nowotworami z komórek zarodkowych jajnika: 42 miało niedojrzałe potworniaki, 25 miało guzy woreczka żółtkowego, a 24 miało mieszane guzy zarodkowe. W momencie publikacji raportu 91 z 93 pacjentów nie miało objawów choroby po 3 cyklach XT w schemacie BEP z medianą okresu obserwacji wynoszącą 39 miesięcy. Jeden pacjent po 22 miesiącach po leczeniu rozwinęła się ostra białaczka mielomonocytowa, druga po 69 miesiącach. zdiagnozowano chłoniaka.

Dimopoulos zgłosił podobne wyniki z Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 pacjentów z guzami, które nie obejmowały rozrodniaków, otrzymywało leczenie według schematu BEP lub VBP. Ze średnim okresem obserwacji 39 miesięcy. u 5 pacjentów choroba postępowała i zmarli, ale tylko 1 z nich otrzymał VER.

W Japonii Fujita zaobserwował 41 przypadków czystych i mieszanych guzów woreczka żółtkowego w długim okresie obserwacji (1965-1992); 21 pacjentek zostało poddanych jednostronnej wycięciu jajników. Bardziej radykalne interwencje chirurgiczne nie zwiększyły przeżycia. Przeżycie nie różniło się między VAC i VBP, wszyscy chorzy w I stopniu zaawansowania leczeni VAC lub PBV po operacji przeżyli bez objawów nawrotu.

Definicja w surowicy AFP- cenne narzędzie diagnostyczne dla guzów woreczka żółtkowego, może być uważane za idealny marker nowotworowy. AFP pozwala kontrolować wyniki leczenia, wykrywać przerzuty i nawroty. Jak zauważono wcześniej, wielu badaczy używa wartości AFP jako kryterium do określenia liczby kursów chemioterapii (XT) wymaganych dla konkretnego pacjenta. W wielu przypadkach do osiągnięcia długotrwałej remisji potrzebne były tylko 3 lub 4 cykle chemioterapii (XT).

Po operacjach konserwujących organy i chemoterapia(XT) miała znaczną liczbę udanych ciąż. Jednak Curtin zgłosił 2 pacjentów z normalnym poziomem AFP, ale z pozytywną laparotomią drugiego rzutu, chociaż te przypadki należy teraz uznać za wyjątki. Według publikacji nawroty w węzłach chłonnych zaotrzewnowych mogą wystąpić również przy braku przerzutów dootrzewnowych.

Guzy zarodkowe to typowe nowotwory wieku dziecięcego. Ich źródłem jest pierwotna komórka płciowa, czyli te guzy są wadami rozwojowymi pierwotnej komórki zarodkowej. Podczas rozwoju zarodka komórki zarodkowe migrują do grzbietu narządów płciowych, a jeśli ten proces zostanie zakłócony, komórki zarodkowe mogą pozostawać na każdym etapie swojej wędrówki, a w przyszłości istnieje szansa na powstanie guza.

Nowotwory tego typu stanowią do 7% wszystkich nowotworów u dzieci i młodzieży. 2-4% - u dzieci poniżej 15 roku życia i około 14% u młodzieży w wieku od 15 do 19 lat. Prawdopodobieństwo zachorowania dorastających chłopców poniżej 20 roku życia jest nieco wyższe niż u dziewcząt – 12 przypadków w porównaniu z 11,1 na milion. Według niektórych doniesień patologiczny przebieg ciąży i palenie papierosów u matki zwiększa ryzyko wystąpienia guzów zarodkowych u dziecka.

Guzy germinogenne dzielą się na gonadalne, które rozwijają się wewnątrz gonad, oraz pozagonadalne. Występują dwa szczyty częstości występowania guzów zarodkowych: pierwszy - do 2 lat guzów okolicy krzyżowo-guzicznej (74% to dziewczęta) i drugi - 8-12 lat dla dziewcząt i 11-14 lat dla chłopców ze zmianami gonad.

Najczęstszymi objawami choroby są zwiększenie rozmiaru zaatakowanego narządu i ból. Mogą wystąpić dolegliwości związane z trudnościami w oddawaniu moczu, niedrożnością jelit, pojawieniem się klinicznych objawów ucisku narządów śródpiersia lub uszkodzeniem OUN.

Najczęstsze lokalizacje guzów zarodkowych:

region krzyżowy;
jajnik;
jądro;
Epifiza;
przestrzeń zaotrzewnowa;
śródpiersie.

Guzy są niezwykle zróżnicowane pod względem budowy morfologicznej, przebiegu klinicznego i rokowania, mogą być zarówno łagodne, jak i złośliwe.

Klasyfikacja morfologiczna guzów zarodkowych:

Dysgerminoma (nasieniak);
Potworniak dojrzały i niedojrzały;
Guz woreczka żółtkowego;
rak kosmówki;
rak embrionalny;
zarodek;
Mieszany guz zarodkowy.

Diagnostyka

Jeśli u dziecka pojawią się objawy, zalecamy kompleksową diagnozę w Instytucie Onkologii. W zależności od wskazań lekarz może przepisać następujące testy i badania:

badania laboratoryjne: morfologia krwi, ogólne badanie moczu, biochemiczne badanie krwi, AFP, koagulogram;
badania instrumentalne: RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, USG dotkniętego obszaru, CT klatki piersiowej i brzucha, MRI dotkniętego obszaru, osteoscyntygrafia, mieloscyntygrafia;
badania inwazyjne: punkcja, trepanbiopsja szpiku kostnego, punkcja lędźwiowa (wg wskazań); biopsja guza.

Leczenie

Leczenie dzieci z guzami zarodkowymi polega na usunięciu guza i przeprowadzeniu chemioterapii. Kolejność operacji i chemioterapii zależy od lokalizacji guza. Z reguły porażka gonad dyktuje usunięcie guza w pierwszym etapie za pomocą chemioterapii w okresie pooperacyjnym. Jeśli skan CT lub MRI wykazuje wyraźny naciek do otaczającej tkanki lub przerzutów, pierwszym krokiem terapeutycznym jest chemioterapia.

Większość guzów zarodkowych pozagonadalnych ma znaczne rozmiary, a ich usunięciu towarzyszy zwiększone ryzyko otwarcia torebki guza. W takich przypadkach pacjenci otrzymują chemioterapię w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu guza. Radioterapia jest rzadko stosowana i ma ograniczone wskazania.

Idealnie, celem leczenia jest powrót do zdrowia i utrzymanie funkcji menstruacyjnych i rozrodczych u pacjentów.

Prognoza

Całkowite przeżycie guzów zarodkowych wynosi:

na etapie I 95%
na II etapie - 80%
na III etapie - 70%
w IV - 55%.

Na rokowanie dla pacjentów z guzami zarodkowymi ma wpływ struktura histologiczna, poziom markerów nowotworowych i częstość występowania tego procesu. Niekorzystne czynniki to późna diagnoza, duży rozmiar guza, pęknięcie guza, chemooporność i nawrót choroby.

Region krzyżowo-guziczny - 42
Śródpiersie - 7
Przestrzeń zaotrzewnowa - 4
Jądro - 9
Jajnik - 24
Powierzchnia szyszynki - 6
Inne obszary - 6

W tym artykule rozważane są tylko guzy zarodkowe pozaczaszkowe.

Histogeneza guzów zarodkowych

Guzy zarodkowe rozwijają się z pluripotencjalnych komórek zarodkowych. Wywodzą się z endodermy woreczka żółtkowego i zwykle migrują stamtąd wzdłuż tylnego jelita w kierunku grzebienia moczowo-płciowego na tylnej ścianie brzucha, gdzie stają się częścią rozwijających się gonad. W zależności od miejsca zatrzymania się na drodze migracji, embrionalne komórki rozrodcze mogą powodować wzrost guza w tym lub innym obszarze wzdłuż linii środkowej ciała. Dlatego guzy zarodkowe znajdują się w różnych częściach ciała, mogą mieć lokalizację gonadalną i pozagonadalną.

Ze względu na fakt, że w procesie embriogenezy komórki rozrodcze w części ogonowej grzebienia moczowo-płciowego utrzymują się dłużej niż w głowie, potworniaki i potworniaki zarodkowe częściej występują w okolicy miednicy, okolicy krzyżowo-guzicznej, przestrzeni zaotrzewnowej niż w śródpiersiu, w szyja i okolice śródczaszkowe.

Guzy zarodkowe wywodzą się z pluripotencjalnych komórek zarodkowych i dlatego mogą składać się z pochodnych wszystkich trzech listków zarodkowych. W rezultacie mogą zawierać tkanki nietypowe dla strefy anatomicznej, w której występuje nowotwór.

Rodzaj rozwiniętego nowotworu zależy od drogi migracji i stopnia dojrzałości komórek ektopowych.

Klasyfikacja histologiczna

Histologicznie guzy zarodkowe dzieli się na germinoma i guzy niegerminalne. Te ostatnie obejmują potworniaki, nowotwory woreczka żółtkowego, rak embrionalny, rak kosmówkowy, mieszane guzy zarodkowe.

Germinoma to guzy zarodkowe, które występują w obszarach pozagonadalnych (okolica szyszynki, śródpiersie przednie, przestrzeń zaotrzewnowa). Nowotwór, histologicznie identyczny z rozrodczykiem, ale rozwijający się w jądrach, nazywa się nasieniakiem, w jajnikach - dysgerminoma.

Guzy germinogenne dzielą się na wydzielające (alfa-fetoproteina, beta-kosmówkowa gonadotropina) i niewydzielające.

Potworniaki to guzy embrionalne zawierające tkanki wszystkich trzech listków zarodkowych: ektodermy, endodermy i mezodermy. Występują w okolicy krzyżowo-guzicznej, śródpiersiu, jajnikach i dzielą się na potworniaki dojrzałe (wariant łagodny), potworniaki niedojrzałe (wariant pośredni) oraz nowotwory złośliwe - potworniaki zarodkowe. Zgodnie ze strukturą potworniaki dzielą się na torbielowate i lite.
Nowotwory worka żółtkowego (zatok endodermalnych) - pozagonadalne guzy zarodkowe, które występują u małych dzieci w okolicy krzyżowo-guzicznej, u starszych - w jajnikach. W przypadku lokalizacji w jądrach charakterystyczne są dwie twarze wiekowe - u młodszych dzieci i młodzieży. W potworniakach zarodkowych mogą występować ogniska guza woreczka żółtkowego. Guzy woreczka żółtkowego są klasyfikowane jako wysoce złośliwe.
Rak zarodkowy (rak zarodkowy) występuje zarówno w czystej postaci, jak i jako składnik potworniaka zarodkowego. Zlokalizowane w jądrach i jajnikach. Występuje częściej w okresie dojrzewania.

Jak manifestują się guzy zarodkowe?

Guzy germinogenne manifestują się na różne sposoby. Ich objawy zależą od lokalizacji nowotworu.

Okolica krzyżowo-lędźwiowa - Deformacja i powiększenie tego regionu z powodu nowotworu.
Śródpiersie - Zaburzenia układu oddechowego, gdy guz osiąga duży rozmiar.
Przestrzeń zaotrzewnowa - Objawy charakterystyczne dla tej lokalizacji.
Jądro - Powiększenie jądra z powodu gęstej formacji bulwiastej.
Jajnik - wyczuwalny guz jamy brzusznej i miednicy małej, ze skrętem nasady guza - ból brzucha.
Obszar szyszynki - Objawy ogniskowe i mózgowe.

Potworniaki krzyżowo-guziczne są zwykle wykrywane po urodzeniu i diagnozowane bez większych trudności. Manifestacja guzów zarodkowych jąder ma dwa szczyty zachorowań: do 4 lat (w większości przypadków) oraz w okresie powyżej 14-15 lat. Jednocześnie biologia u młodszych dzieci i młodzieży jest inna: w młodszej grupie wiekowej stwierdza się nowotwory woreczka żółtkowego i dojrzałe potworniaki, natomiast u młodzieży potworniak zarodkowy i nasieniaki. W przeciwieństwie do dobrze uwidocznionej lokalizacji w jądrach, inne pozaczaszkowe guzy zarodkowe (śródpiersiowe, brzuszne, miednica mała) u dzieci pojawiają się z reguły w III-IV stadium procesu. Manifestacja rozrodczaka jajnika występuje w okresie przedpokwitaniowym i pokwitania (8-12 lat). Guzy zarodkowe śródpiersia są wykrywane we wczesnym dzieciństwie iu młodzieży. Jednocześnie w wieku od 6 miesięcy do 4 lat są reprezentowane przez potworniaki zarodkowe, guzy woreczka żółtkowego, rak embrionalny. W okresie dojrzewania typ germinoma dominuje wśród guzów zarodkowych śródpiersia.

Objawy zmiany przerzutowej zależą od lokalizacji i stopnia rozwoju procesu przerzutowego i nie mają specyficznych objawów w porównaniu z innymi nowotworami złośliwymi. Zespół objawów nowotworowych może rozwinąć się z potworniakiem zarodkowym w przypadku masywnych zanikających nowotworów.

Klasyfikacja (stadium kliniczne)

Grupa badawcza POG/CCSG stosuje odrębne systemy oceny stopnia zaawansowania pooperacyjnego nowotworów jąder, jajników i komórek zarodkowych pozagonadalnych.

I. Guzy germinogenne jądra.

Stopień I - nowotwór ograniczony do jądra, usunięty całkowicie w wyniku wysokiej pachwinowej lub transmosznowej orchiofunikulektomii. Nie ma klinicznych, radiologicznych i histologicznych objawów rozprzestrzeniania się nowotworu poza narząd. Zawartość badanych markerów nowotworowych z uwzględnieniem okresu półtrwania (alfa-fetoproteina – 5 dni, beta-hCG – 16 godzin) nie uległa zwiększeniu. U pacjentów z prawidłowymi lub nieznanymi początkowymi wartościami markerów nowotworowych zaotrzewnowe węzły chłonne pozostają nienaruszone.
Etap II - wykonywana orchidektomia przezmosznowa. Mikroskopowo określa się obecność nowotworu w mosznie lub wysoko w powrozie (mniej niż 5 cm od jego proksymalnego końca). Węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej są dotknięte guzem (o wielkości poniżej 2 cm) i/lub podwyższonym poziomem markerów nowotworowych (biorąc pod uwagę okres półtrwania).
Etap III - porażka nowotworu węzłów chłonnych zaotrzewnowych (wielkości powyżej 2 cm), ale nie ma uszkodzenia narządów jamy brzusznej i rozprzestrzeniania się guza poza jamę brzuszną.

II. Guzy germinogenne jajników.

Stadium I – guz ogranicza się do jajnika (jajników), popłuczyny z otrzewnej nie zawierają komórek nowotworowych. Nie ma klinicznych, radiologicznych ani histologicznych objawów rozprzestrzenienia się nowotworu poza jajniki (obecność glejakowatości otrzewnej nie jest uważana za podstawę do zmiany stopnia I na wyższy). Zawartość markerów nowotworowych nie zwiększa się ze względu na ich okres półtrwania.
Stopień II - zmiana nowotworowa węzłów chłonnych określana mikroskopowo (wymiary poniżej 2 cm), popłuczyny z otrzewnej nie zawierają komórek nowotworowych (obecność glejakowatości otrzewnej nie jest podstawą do zmiany stopnia II na wyższy ). Zawartość markerów nowotworowych nie zwiększa się ze względu na ich okres półtrwania.
Etap III - węzły chłonne są dotknięte guzem (rozmiary powyżej 2 cm). Po operacji pozostał masywny guz lub wykonano tylko biopsję. Zmiany nowotworowe sąsiednich narządów (na przykład sieć, jelita, pęcherz), woda z płukania otrzewnej zawiera komórki nowotworowe. Zawartość markerów nowotworowych może być prawidłowa lub podwyższona.
Etap IV - przerzuty odległe, w tym wątroba.

III. Pozagonadalne guzy zarodkowe.

Etap I - całkowite usunięcie nowotworu w dowolnej jego lokalizacji, z lokalizacją w okolicy krzyżowo-guzicznej, usunięto kość ogonową, resekcję histologiczną w obrębie zdrowych tkanek. Zawartość markerów nowotworowych jest prawidłowa lub podwyższona (ale maleje z uwzględnieniem ich okresu półtrwania). Regionalne węzły chłonne nie są dotknięte.
Etap II - mikroskopowo określić komórki nowotworowe wzdłuż linii resekcji, węzły chłonne nie są naruszone, zawartość markerów nowotworowych jest normalna lub zwiększona.
Etap III – po operacji pozostał masywny nowotwór lub wykonano tylko biopsję. Guz może wpływać na węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej lub nie. Zawartość markerów nowotworowych jest prawidłowa lub podwyższona.
Etap IV - przerzuty odległe, w tym wątroba.

Jak rozpoznawane są nowotwory zarodkowe?

Rozpoznanie ogniska pierwotnego w guzach zarodkowych obejmuje USG, radiografię. CT i/lub MRI. ultradźwiękowe angioskanowanie dopplerowskie. Rozpoznanie możliwych przerzutów obejmuje prześwietlenie klatki piersiowej. USG jamy brzusznej i stref regionalnych, badanie mielograficzne. Należy zbadać wydalanie katecholamin i ich metabolitów w celu wykluczenia nowotworów o charakterze neurogennym w lokalizacji nowotworu w śródpiersiu, przestrzeni zaotrzewnowej, okolicy przedkrzyżowej.

Guzy germinogenne okolicy krzyżowo-guzicznej wymagają identyfikacji (jeśli występuje) przedkrzyżowej części nowotworu. Wymaga to badania przez odbyt oraz dokładnej oceny danych USG i CT lub MRI.

Guzy germinogenne różnią się tym, że przed uzyskaniem wniosku histologicznego można ocenić stopień złośliwości za pomocą reakcji Abeleva-Tatarin - badanie stężenia białka alfa-fetoproteiny w surowicy krwi. Białko to jest normalnie syntetyzowane przez komórki woreczka żółtkowego, wątroby i (w niewielkiej ilości) przewodu pokarmowego płodu. Biologiczna rola alfa-fetoproteiny polega na tym, że przenikając łożysko do krwi kobiety w ciąży, hamuje reakcję immunologiczną odrzucenia płodu przez organizm matki. Alfa-fetoproteina białkowa zaczyna być syntetyzowana we wczesnych stadiach rozwoju wewnątrzmacicznego. Jego maksymalna zawartość staje się w wieku ciążowym 12-14 lat powyżej, spadając do poziomu osoby dorosłej w wieku 6-12 miesięcy życia poporodowego. Złośliwe nowotwory zarodkowe są zdolne do syntezy α-fetoproteiny, dlatego badanie reakcji Abeleva-Tartarinova umożliwia ocenę stopnia złośliwości nowotworu. U dziecka poniżej 3 roku życia, w stanie ciężkim, uniemożliwiającym jakąkolwiek interwencję chirurgiczną, nawet w ilości biopsji, wysokie miano alfa-fetoproteiny może być podstawą do rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego bez morfologicznej weryfikacji rozpoznania . Przy określaniu dynamiki zawartości alfa-fetoprotenu w surowicy krwi należy wziąć pod uwagę okres półtrwania tego białka i zależność tego wskaźnika od wieku.

Inne markery onkologiczne, antygen embrionalny raka (CEA), również odgrywają ważną rolę w diagnostyce potworniaka zarodkowego i innych guzów zarodkowych. Beta-ludzka gonadotropina kosmówkowa (beta-hCG) i łożyskowy fosforan zasadowy. Wzrost tego ostatniego wskaźnika związany jest z obecnością w tkance nowotworów syncytiotrofoblastów. Okres półtrwania beta-hCG wynosi 16 godzin (u dzieci poniżej 1 roku życia - 24-36 godzin).

W mniejszej części przypadków potworniak może wystąpić bez wzrostu zawartości alfa-fetoproteiny i innych markerów nowotworowych. Z drugiej strony wzrost zawartości alfa-fetoproteiny niekoniecznie wskazuje na obecność guza zarodkowego. Wskaźnik ten wzrasta również w przypadku złośliwych nowotworów wątroby.

Obowiązkowe i dodatkowe badania u pacjentów z podejrzeniem guzów zarodkowych

Obowiązkowe badania diagnostyczne

Pełne badanie fizykalne z oceną stanu miejscowego
Kliniczne badanie krwi
Analiza kliniczna moczu
Biochemiczne badanie krwi (elektrolity, białko całkowite, testy wątrobowe, kreatynina, mocznik, dehydrogenaza mleczanowa, fosfataza alkaliczna, metabolizm fosforowo-wapniowy)
Koagulogram
USG dotkniętego obszaru
USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej
CT (MRI) dotkniętego obszaru
RTG klatki piersiowej w pięciu projekcjach (bezpośrednie, dwie boczne, dwie ukośne)
Badanie markerów nowotworowych
Badanie wydalania katecholamin
Nakłucie szpiku kostnego z dwóch punktów
echokardiografia
Audiogram
U dzieci powyżej 3 roku życia oraz z prawidłowymi i wątpliwymi wartościami alfa-fetoproteiny lub beta-hCG
Ostatnim etapem jest biopsja nowotworu (lub całkowite usunięcie) w celu weryfikacji diagnozy cytologicznej. Wskazane jest wykonanie odcisków z biopsji do badania cytologicznego

Dodatkowe testy diagnostyczne

W przypadku podejrzenia przerzutów do płuc - tomografia komputerowa klatki piersiowej
W przypadku podejrzenia przerzutów w mózgu - EchoEG i tomografia komputerowa mózgu
Ultradźwiękowe kolorowe dupleksowe angioskanowanie dotkniętego obszaru

Jak leczy się nowotwory zarodkowe?

Leczenie łagodnych guzów zarodkowych - chirurgiczne, złośliwe - złożone i złożone. Zastosuj radioterapię i chemioterapię kursową za pomocą leków platynowych, ifosfamidu, etopozydu. W przypadku rozrodczaków wyznaczenie chemioradioterapii odbywa się początkowo z nieresekcyjnymi nowotworami, a po operacji - z etapami pooperacyjnymi II-IV. W przypadku innych histologicznych wariantów złośliwych guzów zarodkowych (np. guza pęcherzyka żółtkowego, kosmówki, raka płodu) leczenie we wszystkich stadiach obejmuje operację i chemioterapię pooperacyjną.

W przypadku wykrycia resekcyjnego nowotworu pierwszym etapem leczenia jest radykalna operacja. Jeśli guz pierwotny jest nieresekcyjny, należy ograniczyć biopsję. Operację radykalną wykonuje się po chemioterapii neoadiuwantowej i na jej tle guz nabiera cech resekcyjności. W przypadkach wykrycia nowotworu u dzieci poniżej 3 roku życia i niepożądanym operacji nawet w ilości biopsji ze względu na ciężkość stanu pacjenta, podstawą jest wysokie miano alfa-fetoproteiny lub V-hCG za odmowę wykonania operacji diagnostycznej i rozpoczęcie chemioterapii bez morfologicznego potwierdzenia diagnozy.

Wrodzony guz teratoidalny okolicy krzyżowo-guzicznej należy jak najszybciej usunąć. Należy pamiętać, że nowotwór ten może mieć dwa komponenty: krzyżowo-guziczny, usunięty z dostępu kroczowego i przedkrzyżowy, usunięty z dostępu laparotomii. Dlatego w takich przypadkach konieczna jest operacja z połączonego dostępu brzuszno-kroczowego. Niewykryta i nieusunięta komponenta przedkrzyżowa staje się źródłem nawrotu wzrostu, natomiast w przypadku początkowo łagodnej odmiany nowotworu możliwa jest jego złośliwość z rozwojem wznowy złośliwej. Przed rozpoczęciem operacji, aby uniknąć urazu odbytnicy, wkłada się do niej rurkę, aby kontrolować jej położenie. Konieczna jest resekcja kości ogonowej, aw przypadku rozległych zmian kości krzyżowej. Podczas operacji należy wziąć pod uwagę wariant guza (torbielowaty, lity). W pierwszym przypadku należy unikać otwierania jam torbielowatych.

Po otrzymaniu po usunięciu guza krzyżowo-guzicznego, dane morfologiczne dotyczące łagodnego charakteru procesu, guz uznaje się za dojrzały potworniak, a leczenie jest zakończone. Obraz złośliwości w preparatach histologicznych staje się podstawą rozpoznania potworniaka zarodkowego. wymagające chemioradioterapii. W niedojrzałych potworniakach po operacji pacjenci pozostają pod obserwacją, chemioterapię przeprowadza się tylko w diagnostyce nawrotu nowotworu.

Guzy zarodkowe jajnika, podobnie jak inne nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej, są usuwane z dostępu laparotomicznego. Przeprowadza się salpingo-oforektomię z guzem. W przypadku jednostronnej zmiany jajnika wraz z jej usunięciem należy wykonać biopsję jajnika przeciwnego. Również przy usuwaniu guza jajnika konieczne jest wycięcie sieci większej (na tę ostatnią, ze względu na mechanizm przerzutów kontaktowych, mogą wystąpić przerzuty) oraz wykonanie biopsji węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Obecność płynu puchlinowego jest wskazaniem do jego badania cytologicznego. Obustronna zmiana nowotworowa jest wskazaniem do usunięcia obu jajników.

Cechą potworniaków jajnika jest możliwość wysiewu otrzewnej komórek nowotworowych (tzw. glejakowatość otrzewnej). Gliomatoza otrzewnej jest możliwa w postaci zmiany mikroskopowej lub makroskopowej. W przypadku wykrycia glejaka otrzewnej wskazane jest przepisanie chemioterapii pooperacyjnej.

Guzy germinogenne śródpiersia

Jeśli nowotwór zlokalizowany jest w śródpiersiu, wykonuje się torakotomię. W niektórych przypadkach przy wariantach lokalizacji możliwa jest sternotomia.

Guzy zarodkowe jąder

W przypadku zmiany nowotworowej jądra wykonuje się orchiofunikulektomię z dostępu pachwinowego z wysokim podwiązaniem powrózka nasiennego. Usunięcie lub biopsję węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej (z dostępu laparotomicznego) wykonuje się jako operację drugiego rzutu po chemioterapii programowej według wskazań.

Jeśli przerzuty do płuc, które były obecne przed rozpoczęciem leczenia, utrzymują się na zdjęciach radiologicznych i tomogramach komputerowych i są rozpoznawane jako nadające się do resekcji. muszą zostać usunięte chirurgicznie.

Jakie są prognozy dla guzów zarodkowych?

Złośliwe guzy zarodkowe zewnątrzczaszkowe przed zastosowaniem skutecznej chemioterapii miały wyjątkowo niekorzystne rokowanie. Dzięki chemioterapii osiągnięto 5-letni wskaźnik przeżycia wynoszący 60-90%. Rokowanie zależy od wariantu histologicznego, wieku, lokalizacji i częstości występowania nowotworu oraz początkowego poziomu markerów nowotworowych. W przypadku potworniaków okolicy krzyżowo-guzicznej rokowanie jest lepsze u pacjentów do 2 miesięcy. W przypadku potworniaków śródpiersia rokowanie jest lepsze u pacjentów poniżej 15 roku życia. Lepsze rokowanie mają korzystne histologiczne guzy zarodkowe (terminoma, potworniaki bez ognisk tkankowych o niekorzystnych wariantach histologicznych) w porównaniu z niekorzystnymi (rak zarodka, guz woreczka żółtkowego, rak kosmówki). Rokowanie jest gorsze w przypadku wyższych poziomów markerów nowotworowych przed leczeniem w porównaniu z pacjentami z niższymi poziomami.

Niezarodkowe nowotwory gonad

Niegerminogenne guzy gonad w dzieciństwie są rzadkie, jednak występują u dzieci. Przy tego rodzaju patologii konieczna jest diagnostyka różnicowa z takimi nowotworami, jak guzy zarodkowe, a także odpowiednie leczenie.

Sertolioma (sustenocytoma, androblastoma) jest zwykle łagodny. Występuje w każdym wieku, ale częściej występuje u niemowląt. Klinicznie sertolioma objawia się tworzeniem się guza jądra. Nowotwór składa się z sustenocytów tworzących struktury kanalikowe.

Leydigoma (guz komórek śródmiąższowych) pochodzi z gruczołów. zwykle łagodny. Występuje u chłopców w wieku od 4 do 9 lat. W wyniku nadmiernego wydzielania testosteronu i niektórych innych hormonów u chorych chłopców rozpoczyna się przedwczesny rozwój seksualny. Histologicznie nowotwór jest nie do odróżnienia od tkanki ektopowej kory nadnerczy. W obu przypadkach wykonuje się orchiofunikulektomię pachwinową (opcjonalnie orchiektomię z dostępu mosznowego).

Łagodna torbiel jajnika stanowi 50% wszystkich guzów jajnika. Torbiele można wykryć za pomocą przypadkowego USG. jak również laparotomię. wykonywane na „ostry brzuch” ze skrętem lub skrętem torbieli. Tacy pacjenci są zobowiązani do badania markerów nowotworowych przed i po operacji.

Inne guzy jajnika są niezwykle rzadkie. Guzy z komórek ziarniniaka (thecomas) to łagodne nowotwory pochodzenia zrębowego. Guz objawia się przedwczesnym rozwojem płciowym. Cystadenocarcinoma można odróżnić od innych nowotworów jedynie histologicznie. W pojedynczych przypadkach opisano pierwotną manifestację złośliwego chłoniaka jajnika nieziarniczego.

Gonadoblastoma wykrywa się u pacjentów z dysgenezją gonad (prawdziwą hermafrodytyzmem). 80% pacjentów ma fenotyp żeński z objawami wirylizacji. Pozostałe 25% pacjentów ma fenotyp męski z objawami wnętrostwa, spodziectwa i/lub obecnością wewnętrznych żeńskich narządów płciowych (macica, jajowody lub ich ślady). Badanie histologiczne ujawnia kombinację komórek rozrodczych i elementów niedojrzałych komórek ziarnistych, komórek Sertoliego lub Leydiga. Nowotwory te muszą być usunięte chirurgicznie wraz z gonadami udaru ze względu na wysokie ryzyko złośliwości tych ostatnich. Aby ustalić prawdziwą płeć pacjenta, wykonuje się badanie cytogenetyczne kariotypu.

Ważne jest, aby wiedzieć!

Guzy zarodkowe wywodzą się z pluripotencjalnych komórek zarodkowych. Naruszenie różnicowania tych komórek prowadzi do powstania zarodkowego raka i potworniaka (zarodkowa linia różnicowania) lub kosmówki i guza worka żółtkowego (pozaembrionalny szlak różnicowania).

Opis:

Guzy zarodkowe rozwijają się z populacji pluripotencjalnych komórek zarodkowych. Pierwsze komórki zarodkowe można znaleźć w endodermie woreczka żółtkowego już w 4-tygodniowym zarodku. Podczas rozwoju embrionalnego pierwotne komórki zarodkowe migrują z endodermy woreczka żółtkowego do grzbietu narządów płciowych w przestrzeni zaotrzewnowej. Tutaj gruczoły płciowe rozwijają się z komórek zarodkowych, które następnie schodzą do moszny, tworząc jądra, lub do miednicy małej, tworząc jajniki. Jeśli w okresie tej migracji, z nieznanego powodu, nastąpi naruszenie normalnego procesu migracji, komórki zarodkowe mogą pozostawać w dowolnym miejscu swojej drogi, gdzie następnie może powstać guz. Komórki rozrodcze najczęściej można znaleźć w obszarach takich jak przestrzeń zaotrzewnowa, śródpiersie, szyszynka i okolice krzyżowo-guziczne. Rzadziej komórki rozrodcze zalegają w okolicy pochwy, pęcherza moczowego, wątroby, nosogardzieli.

Guzy zarodkowe są rzadkim typem zmian nowotworowych u dzieci. Stanowią one 3-8% wszystkich dzieci i młodzieży. Ponieważ guzy te mogą być również łagodne, ich częstotliwość jest prawdopodobnie znacznie wyższa. Guzy te występują od dwóch do trzech razy częściej u dziewcząt niż u chłopców. Śmiertelność dziewcząt jest trzykrotnie wyższa niż chłopców. Po 14 latach śmiertelność wśród mężczyzn staje się wyższa, ze względu na wzrost częstości występowania guzów jąder u dorastających chłopców.

Objawy:

Obraz kliniczny guzów zarodkowych jest niezwykle zróżnicowany i determinowany jest przede wszystkim lokalizacją zmiany. Najczęstsze lokalizacje to mózg (15%), jajniki (26%), kość ogonowa (27%), jądra (18%). Znacznie rzadziej guzy te diagnozuje się w przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersiu, pochwie, pęcherzu moczowym, żołądku, wątrobie, szyi (nosogardła).

Jądro.
Pierwotne guzy jąder są rzadkie w dzieciństwie. Najczęściej pojawiają się przed ukończeniem drugiego roku życia, a 25% z nich diagnozuje się już po urodzeniu. Według budowy histologicznej są to najczęściej łagodne potworniaki lub guzy woreczka żółtkowego. Drugim szczytem w diagnostyce guzów jąder jest okres pokwitania, kiedy wzrasta częstość występowania złośliwych potworniaków. Nasieniaki u dzieci są niezwykle rzadkie. Bezbolesny, szybko narastający obrzęk jąder najczęściej zauważają rodzice dziecka. 10% guzów jąder jest związanych z wodniakiem i innymi wadami wrodzonymi, zwłaszcza układu moczowego. Podczas badania stwierdza się gęsty guz bulwiasty, brak oznak zapalenia. Wzrost poziomu alfa-fetoproteiny przed operacją potwierdza rozpoznanie guza zawierającego elementy woreczka żółtkowego. Ból w okolicy lędźwiowej może być objawem zmian przerzutowych w węzłach chłonnych okołoaortalnych.

Jajników.
Guzy jajnika często objawiają się bólem brzucha. Podczas badania można wykryć guzy zlokalizowane w miednicy małej, a często w jamie brzusznej, w wyniku zwiększenia objętości brzucha. Te dziewczyny często mają gorączkę.

Pochwa.
Są to prawie zawsze guzy woreczka żółtkowego, wszystkie opisane przypadki wystąpiły przed ukończeniem dwóch lat. Guzy te zwykle objawiają się krwawieniem lub plamieniem z pochwy. Guz wywodzi się z bocznych lub tylnych ścian pochwy i wygląda jak guzki polipowate, często uszypułowane.

Region krzyżowo-guziczny.
Jest to trzecia najczęstsza lokalizacja guzów zarodkowych. Częstość występowania tych guzów wynosi 1:40 000 noworodków. W 75% przypadków guz jest diagnozowany przed upływem dwóch miesięcy i prawie zawsze jest to dojrzały, łagodny potworniak. Klinicznie u takich pacjentów guzy są wykrywane w kroczu lub pośladkach. Najczęściej są to bardzo duże guzy. W niektórych przypadkach nowotwory mają dystrybucję w jamie brzusznej i są diagnozowane w starszym wieku. W takich przypadkach obraz histologiczny ma najczęściej charakter bardziej złośliwy, często z elementami guza woreczka żółtkowego. Postępujące nowotwory złośliwe okolicy krzyżowo-guzicznej często prowadzą do zjawisk dysurycznych, występują problemy z aktem defekacji i oddawania moczu, objawy neurologiczne.

Śródpiersie.
Germinogenny w większości przypadków jest guzem o dużych rozmiarach, jednak rzadko występuje zespół ucisku żyły głównej górnej. Obraz histologiczny guza jest głównie pochodzenia mieszanego i zawiera komponentę teratoidalną oraz komórki nowotworowe charakterystyczne dla guza woreczka żółtkowego. Mózg.
Germinogenne guzy mózgu stanowią około 2-4% nowotworów wewnątrzczaszkowych. W 75% przypadków obserwuje się je u chłopców, z wyjątkiem obszaru siodła tureckiego, gdzie guzy są korzystnie zlokalizowane u dziewcząt. Germinoma tworzą duże guzy naciekające, które często są źródłem przerzutów do komór i podpajęczynówkowo-mózgowo-rdzeniowych. może poprzedzać inne objawy guza.

Przyczyny wystąpienia:

Złośliwe nowotwory zarodkowe są bardzo często związane z różnymi nieprawidłowościami genetycznymi, takimi jak teleangiektazje, zespół Klinefeltera itp. Guzy te są często łączone z innymi nowotworami złośliwymi, takimi jak hemoblastozy. Niezstąpione jądra stwarzają ryzyko rozwoju guzów jąder.

Często guzy zarodkowe mogą zawierać komórki z różnych linii różnicowania komórek zarodkowych. Zatem potworniaki mogą mieć populację komórek woreczka żółtkowego lub trofoblastów.

Obraz morfologiczny guzów zarodkowych jest bardzo zróżnicowany. Germinoma składają się z grup dużych komórek nowotworowych tego samego typu z obrzękiem jądra i jasną cytoplazmą. Guzy woreczka żółtkowego mają bardzo charakterystyczny obraz: zręby siatkowe, często nazywane koronkowymi, w których znajdują się rozety komórek zawierających a-fetoproteinę w cytoplazmie. produkować gonadotropinę kosmówkową. Łagodne, dobrze zróżnicowane potworniaki często mają strukturę torbielowatą i zawierają różne składniki tkankowe, takie jak kości, chrząstki, włosy i struktury gruczołowe.

Choriocarcinomas są rzadkimi, ale bardzo złośliwymi nowotworami, które najczęściej występują w śródpiersiu i gonadach. Mogą być również wrodzone.

Rak zarodkowy w swojej „czystej postaci” jest rzadki w dzieciństwie, najczęściej odnotowuje się połączenie elementów embrionalnych z innymi typami guzów zarodkowych, takimi jak potworniak i guz woreczka żółtkowego.

Leczenie:

Do leczenia wyznaczyć:

Jeśli podejrzewasz guz jajnika, nie powinnaś ograniczać się do klasycznego poprzecznego nacięcia ginekologicznego. Zalecane jest średnie. Podczas otwierania jamy brzusznej bada się węzły chłonne miednicy małej i okolicy zaotrzewnowej, powierzchnię wątroby, przestrzeń podprzeponową, sieć większą i żołądek.

W przypadku zajęcia jądra wskazana jest orchidektomia i wysokie podwiązanie powrózka nasiennego. Limfadenektomię zaotrzewnową wykonuje się tylko wtedy, gdy jest to wskazane.
.
Terapia medyczna ma bardzo ograniczone zastosowanie w leczeniu guzów zarodkowych. Może być skuteczny w leczeniu rozrodczaków jajnika.

Chemoterapia.
Wiodącą rolę w leczeniu guzów zarodkowych odgrywa chemioterapia. Wiele leków chemioterapeutycznych jest skutecznych w tej patologii. Przez długi czas był szeroko stosowany przez trzy cytostatyki: winkrystynę, aktynomycynę „D” i cyklofosfamid. Jednak w ostatnich latach preferowane są inne leki, z jednej strony nowe i skuteczniejsze, z drugiej o najmniejszej liczbie długotrwałych skutków, a przede wszystkim zmniejszające ryzyko sterylizacji . Preparaty platyny (w szczególności karboplatyna), wepezyd i bleomycyna są obecnie najczęściej stosowane w przypadku guzów zarodkowych.