Klasifikácia útlaku vedomia (A.I.

Existujú nasledujúce typy vedomia: jasné, zakalené, strnulosť, strnulosť, kóma, delírium, halucinácie.

V terapeutických klinikách majú pacienti väčšiu pravdepodobnosť jasné vedomie. Pacient sa zároveň plne orientuje v prostredí, zrozumiteľne odpovedá na otázky.

Zatemnené (nejasné) vedomie prejavuje sa ľahostajným, ľahostajným postojom pacienta k jeho stavu; Na otázky odpovedá správne, no neskoro.

o stupor (omráčenie) pacient sa zle orientuje v prostredí, pomaly, pomaly odpovedá na otázky, niekedy nie k veci, a okamžite začne driemať, zaspávať: upadá do stavu strnulosti.

Sopor- hlboké omráčenie vedomia (stupenie). V tomto prípade je pacient v stave "hibernácie". Z tohto stavu ho môže vyviesť iba hlasný plač, bolestivé účinky (pichnutia, štípanie atď.), ale na veľmi krátky čas; čoskoro opäť zaspí.

Kóma (hlboký spánok)- úplná strata vedomia. Pacient nereaguje na krik, bolestivé podráždenia a zábrany. V kóme nie sú žiadne reflexy. Kóma naznačuje významnú závažnosť ochorenia. Vyvíja sa napríklad pri ťažkom diabetes mellitus, s renálnou a hepatálnou insuficienciou, s otravou alkoholom atď.

Pri diabete mellitus pri poruche látkovej premeny, hlavne sacharidov a tukov, v dôsledku nedostatku inzulínu v organizme vzniká hyperglykemická (diabetická) kóma. Rozvíja sa pomaly. Zvyčajne jej predchádza malátnosť, strata chuti do jedla, bolesť hlavy, nevoľnosť a vracanie. Ďalej sa znižuje svalový tonus, vzniká suchosť kože, znižuje sa ich turgor, tvár sa stáva ružovou, očné buľvy zmäknú, reflexy šliach čiastočne alebo úplne zmiznú, je zaznamenané hlučné dýchanie (Dýchanie Kussmaul), charakteristický zápach acetónu (ovocný). je cítiť vo vydychovanom vzduchu, pulz sa spomaľuje, krvný tlak klesá.

Pri nedostatočnosti nadobličiek, ako aj pri predávkovaní inzulínom az mnohých iných dôvodov dochádza v dôsledku prudkého poklesu hladiny cukru v krvi k hypoglykemickej kóme. Začína to rýchlo. Niekedy tomu predchádza pocit hladu, slabosti, potenia. Koža s týmto ochorením je bledá, vlhká, svalová stuhnutosť, chvenie tela, konvulzívne zášklby sú zaznamenané, zreničky sa rozširujú.

V súvislosti s ťažkým difúznym poškodením pečene v dôsledku úplnej nedostatočnosti jej funkcie vzniká pečeňová kóma. V tomto prípade je ostrá slabosť, ospalosť, striedajúca sa s obdobiami vzrušenia. Koža sa stáva ikterická, škrabanie, "pavúčie žily", sú na nich zaznamenané krvácania. Pozorujú sa aj svalové zášklby, je cítiť sladkastý (pečeňový) zápach z úst. Dýchanie je hlučné (Kussmaul), zreničky sú nehybné, rozšírené, arteriálny tlak je znížený, moč je tmavožltý, výkaly sú sfarbené.

U pacientov s chronickým ochorením obličiek, sprevádzaným ťažkou funkčnou insuficienciou, sa vyskytuje uremická kóma. Jeho počiatočnými príznakmi sú celková slabosť, bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie (najmä ráno, pred jedlom), celková úzkosť a nespavosť. Potom prichádza strata vedomia. Koža sa stáva bledožltkastou, suchou, so stopami po škrabaní a krvácaní. Sliznice ústnej dutiny sú tiež bledé a suché, dýchanie Cheyne-Stokesovho typu, menej často Kussmaulovho typu, svalový tonus sa zvyšuje, z úst cítiť čpavkový zápach (zápach moču).

Pacienti s alkoholickou kómou sa vyznačujú cyanotickou tvárou, rozšírenými zreničkami, hyperemickou sklérou očí, plytkým, chrapľavým dýchaním, zápachom alkoholu z úst, dýchaním Cheyne-Stokesovho typu, malým zrýchleným pulzom a nízkym krvným tlakom.

V prípade anemickej kómy je zaznamenaná "mŕtva" bledosť, lepkavý pot, hluchota srdcových ozvov, nitkovitý pulz a pokles krvného tlaku.

Pri niektorých ochoreniach (najmä pri infekčných s ťažkou intoxikáciou), pri otravách alkoholom, tabletkami na spanie a inými liekmi dochádza u pacientov k excitácii centrálneho nervového systému, teda k opačnému stavu, ako je opísané vyššie. Takíto pacienti sú nepokojní, vzrušení.

Okrem toho môže dôjsť k porušeniu vedomia, čo vedie k delíriu. Rave- ide o objektívne nepravdivý, absolútne neopraviteľný rozsudok. Pri násilnom delíriu sú pacienti extrémne vzrušení, vyskakujú z postele, niekam utekajú, majú halucinácie.

halucinácie existujú sluchové, vizuálne, hmatové (pocit plazenia sa po tele červov, hmyzu, mikróbov atď.).

Počas sluchových halucinácií sa pacient rozpráva sám so sebou alebo s imaginárnym partnerom.

Pri zrakových halucináciách pacienti vidia niečo, čo tam v skutočnosti nie je, napríklad myši, ktoré sa na nich vrhajú, diabli atď. To sa často stáva pri alkoholizme.

Tiché delírium sa vyznačuje aj nereálnymi predstavami, halucináciami, len pacienti sa správajú navonok pokojne, často v stave strnulosti alebo strnulosti, niečo mrmlia, vyslovujú nezrozumiteľné a nesúvislé frázy.

Poruchy vedomia patria medzi najmenej rozvinuté problémy. Napriek tomu, že všetky učebnice psychiatrie popisujú rôzne formy porúch vedomia, definícia tohto pojmu naráža na ťažkosti. Deje sa tak preto, lebo koncept vedomia v psychiatrii nie je založený na filozofickej a psychologickej interpretácii.

Vedomie možno posudzovať z rôznych hľadísk. Vo filozofii má široký význam, používa sa z hľadiska protikladu ideálu k materiálnemu (ako sekundárny k primárnemu), z hľadiska pôvodu (vlastnosť vysoko organizovanej hmoty), z hľadiska reflexia (ako odrážajúca objektívny svet).

V užšom zmysle je vedomie ľudským odrazom bytia, odrazom v sociálne rozvinutých formách ideálu. Marxizmus spája vznik ľudského vedomia so vznikom práce v procese premeny opíc na ľudí. Vplyv na prírodu v priebehu kolektívnej pracovnej činnosti viedol k uvedomeniu si vlastností a pravidelných súvislostí javov, ktoré boli zafixované v jazyku, ktorý sa formoval v procese komunikácie. V práci a skutočnej komunikácii vzniklo sebauvedomenie - uvedomenie si vlastného postoja k prírodnému a sociálnemu prostrediu, pochopenie svojho miesta v systéme sociálnych vzťahov. Špecifikom ľudskej reflexie bytia je, že „ľudské vedomie objektívny svet nielen odráža, ale ho aj vytvára“ [1, 29, 194].

Pri riešení problému vedomia v psychológii sovietski vedci vychádzajú z princípov marxisticko-leninskej filozofie. Vedomie je považované za najvyššiu funkciu mozgu spojenú s rečou, odrážajúc realitu v zovšeobecnenej podobe a cielene regulujúcu ľudskú činnosť.

S. L. Rubinshtein venoval veľkú pozornosť problému vedomia v psychológii [159; 160]. Keď povedal, že vedomie je proces uvedomovania si objektívnej existencie reality subjektom, zdôraznil, že vedomie je poznanie toho, ako sa objekt stavia proti poznávajúcemu subjektu. Problému prepojenia vedomia a činnosti sa venuje pozornosť aj v dielach A. N. Leontieva. Priamo poukazuje na to, že vedomie možno chápať „ako subjektívny produkt, ako pretvorenú formu prejavu tých vzťahov, ktoré majú sociálnu povahu, ktoré sa uskutočňujú ľudskou činnosťou v objektívnom svete... Nie je to obraz, ktorý je vtlačený do produktu, ale práve činnosť – predmetný obsah, ktorý v sebe objektívne nesie“ [113, 130].

Vedomie zahŕňa nielen vedomosti o okolitom svete, ale aj vedomosti o sebe - o svojich individuálnych a osobných vlastnostiach (posledné implikuje uvedomenie si seba v systéme sociálnych vzťahov). Na rozdiel od tradičného používania pojmu „uvedomenie si seba samého“ navrhuje A. N. Leontiev tento pojem používať v zmysle uvedomenia si svojich osobných kvalít. Hovorí, že sebauvedomenie, vedomie svojho „ja“, je uvedomenie v systéme sociálnych vzťahov a nepredstavuje nič iné.

Problému sebauvedomenia sa venuje množstvo výskumov (S. L. Rubinshtein, B. G. Ananiev, L. I. Bozhovich a ďalší), analýze jeho metodologického aspektu (I. I. Chesnokova, E. V. Shorokhova), súvislosti sebavedomia s poznaním iných ľudí ( A. A. Bodalev, I. S. Kon, V. V. Stolin atď.). Mimoriadne veľké množstvo výskumov sa venovalo problému sebauvedomenia, „ja-obrazu“ v dielach zahraničných neofreudiánskych autorov, predstaviteľov humanistickej psychológie (K. Rogers, A. Maslow). Bohatá je aj literatúra o probléme sebauvedomenia a nevedomia (F.V. Bassin, A.E. Sheroziya). Problému sebaregulácie a sebauvedomenia sa venuje množstvo prác (I. Kon, B. V. Zeigarnik, L. Festinger). Počnúc Jamesom sa rozlišujú aj konkrétne problémy ako korelácia sebauvedomenia a fyzického obrazu-ja (I. I. Chesnokova, A. A. Bodalev, M. A. Kareva atď.).

Zaoberať sa všetkými aspektmi vedomia presahuje rámec tejto knihy. Chcel som len pripomenúť, že 1) v psychológii sa tento problém rozvíja z rôznych pozícií a aspektov, teoreticky aj fenomenologicky: Marxisticko-leninská filozofia postoja, že vedomie odráža objektívny svet, ktorý existuje mimo nás, že má vlastnosť nielen odrážať, ale aj vytvárať.

Pojem vedomie v psychiatrii sa nezhoduje s jeho filozofickým a psychologickým obsahom. Je to skôr „pracovné“. Popredný moderný psychiater A. V. Snežnevskij hovorí, že „ak pristupujeme k vedomiu vo filozofickom zmysle, potom prirodzene musíme povedať, že pri akejkoľvek duševnej chorobe je narušená najvyššia forma odrazu sveta v našom mozgu“ [173, 99-100]. . Preto lekári používajú podmienečný termín poruchy vedomia, čo znamená špeciálne formy jeho poruchy.

S týmto ustanovením súhlasí aj S. L. Rubinshtein, ktorý hovorí o účelnosti „rozmnožovania“ duševnej poruchy a poruchy vedomia ako so špecifickými znakmi.

Pojem vedomia, ktorý A. V. Snežnevskij definuje ako „podmienečný“, vychádza z názorov nemeckého psychiatra K. Jaspersa, ktorý vedomie považuje za pozadie, na ktorom sa menia rôzne duševné javy. V súlade s tým môže byť pri duševnej chorobe vedomie narušené nezávisle od iných foriem duševnej činnosti a naopak. Takže v anamnéze možno nájsť vyjadrenia, že pacient má delírium s jasným vedomím, myslenie je narušené na pozadí jasného vedomia atď. Pre charakteristiku vedomia v učebniciach psychiatrie sa dodnes stali určujúcimi metaforické znaky „jasnosti“ a „zakalenia“ vedomia, ktoré zaviedol K. Jaspers. Podľa K. Jaspersa sa ako kritériá pre zahmlené vedomie berú nasledovné:

1. dezorientácia v čase, mieste, situácii;
2. nedostatok jasného vnímania prostredia:
3. rôzne stupne nekoherentného myslenia;
4. ťažkosti so zapamätaním si aktuálnych udalostí a subjektívnych bolestivých javov.

Na určenie stavu zakaleného vedomia má rozhodujúci význam stanovenie súhrnu všetkých vyššie uvedených znakov. Prítomnosť jedného alebo viacerých znakov nemôže naznačovať zakalenie vedomia [55, 173].

V psychiatrii sa rozlišujú rôzne formy poruchy vedomia. *

* Hoci v zásade nepoužívame pojmový aparát psychiatrie, pri niektorých úsekoch (najmä vedomie) ho treba vyzdvihnúť.

Omráčený stav vedomia. Jedným z najčastejších syndrómov poruchy vedomia je stupor syndróm, ktorý sa najčastejšie vyskytuje pri akútnych poruchách centrálneho nervového systému, pri infekčných ochoreniach, otravách a traumatických poraneniach mozgu.

Omráčený stav vedomia sa vyznačuje prudkým zvýšením prahu pre všetky vonkajšie podnety, ťažkosťami pri vytváraní asociácií. Pacienti odpovedajú na otázky, akoby sa „prebúdzali“, komplexný obsah otázky nie je pochopený. Je tam pomalosť v pohyboch, ticho, ľahostajnosť k okoliu. Výraz tváre pacientov je ľahostajný. Ospalosť nastupuje veľmi ľahko. Orientácia v prostredí je neúplná alebo chýba. Stav omráčeného vedomia trvá minúty až niekoľko hodín.

Bláznivé zakalenie vedomia. Tento stav sa výrazne líši od omráčenia. Narušená je aj orientácia v prostredí s ním, ktorá však nespočíva v oslabovaní, ale v príleve živých predstáv, kontinuálne vznikajúcich útržkov spomienok. Nejde len o dezorientáciu, ale o falošnú orientáciu v čase a priestore.

Na pozadí delirantného stavu vedomia sú niekedy prechodné, inokedy trvalejšie ilúzie a halucinácie, bludné predstavy. Na rozdiel od pacientov, ktorí sú v stave omráčeného vedomia, pacienti v delíriu sú zhovorčiví. S nárastom delíria sa klamy zmyslov stávajú scénickými: výrazy tváre pripomínajú diváka, ktorý sleduje scénu. Výraz tváre sa stáva buď úzkostným alebo radostným, výrazy tváre vyjadrujú strach alebo zvedavosť. Často v stave delíria sú pacienti vzrušení. Spravidla sa v noci zosilňuje delirantný stav. Delíriózny stav sa pozoruje hlavne u pacientov s organickými léziami mozgu po úrazoch, infekciách.

Oneiric (snový) stav vedomia(prvýkrát opísaný Mayer-Grossom) sa vyznačuje bizarnou zmesou odrazov skutočného sveta a živých zmyslových reprezentácií fantastickej povahy, ktoré sa hojne objavujú v mysli. Pacienti „spáchajú“ medziplanetárne cesty, „ocitnú sa medzi obyvateľmi Marsu“. Pomerne často existuje fantázia s charakterom enormnosti: pacienti sú prítomní „pri smrti mesta“, vidia „kolabujúce budovy“, „zrútenie metra“, „zemeľa sa rozdeľuje“, „rozpadáva sa a rúti sa na kusy vo vesmíre. “ [173, 111].

Niekedy sa pacientovo fantazírovanie zastaví, ale potom, pre neho nepostrehnuteľne, sa takéto fantázie opäť začnú vynárať v mysli, v ktorej sa vynoria všetky predchádzajúce skúsenosti, ktoré novým spôsobom formujú všetko, čo čítal, počul, videl.

Zároveň môže pacient tvrdiť, že je na psychiatrickej ambulancii, že sa s ním rozpráva lekár. Odhaľuje sa spolužitie skutočného a fantastického. K. Jaspers pri opise takéhoto stavu vedomia povedal, že jednotlivé udalosti reálnej situácie sú zakryté fantastickými fragmentmi, že oneiroidné vedomie sa vyznačuje hlbokou poruchou vedomia seba samého. Pacienti sú nielen dezorientovaní, ale majú fantastickú interpretáciu prostredia.

Ak počas delíria dochádza k reprodukcii určitých prvkov, jednotlivých fragmentov skutočných udalostí, tak pri oneiroide si pacienti nepamätajú nič z toho, čo sa stalo v reálnej situácii, niekedy si pamätajú len obsah svojich snov.

Súmrakový stav vedomia. Tento syndróm je charakterizovaný náhlym nástupom, krátkym trvaním a rovnako náhlym zastavením, v dôsledku čoho sa nazýva tranzistorový, t.j. prechodný.

Útok súmraku končí kriticky, často. nasleduje hlboký spánok. Charakteristickým znakom súmrakového stavu vedomia je následná amnézia. Úplne chýbajú spomienky na obdobie zatemnenia vedomia. Počas súmraku si pacienti zachovávajú schopnosť vykonávať automatické obvyklé činnosti. Napríklad, ak sa takémuto pacientovi dostane do zorného poľa nôž, pacient s ním začne vykonávať bežnú činnosť – krájať bez ohľadu na to, či je pred ním chlieb, papier alebo ľudská ruka. Pomerne často sa pri súmraku vedomia vyskytujú bláznivé nápady, halucinácie. Pod vplyvom delíria a intenzívneho afektu sa pacienti môžu dopustiť nebezpečných činov.

Súmrakový stav vedomia, ktorý prebieha bez delíria, halucinácií a zmien emócií, sa nazýva „ambulantný automatizmus“ (nedobrovoľné blúdenie). Pacienti trpiaci touto poruchou, ktorí odišli z domu za konkrétnym účelom, sa náhle, nečakane a pre seba nepochopiteľne ocitnú na druhom konci mesta. Počas tejto nevedomej cesty mechanicky prechádzajú ulicami, jazdia v dopravných prostriedkoch a pôsobia ako ľudia ponorení do svojich myšlienok.

Súmrakový stav vedomia trvá niekedy extrémne krátko a nazýva sa absencia (absencia – franc.).

pseudodemencia. Akýsi súmrakový stav vedomia je pseudodemencia. Môže nastať pri ťažkých deštruktívnych zmenách v centrálnom nervovom systéme a pri reaktívnych stavoch a je charakterizovaná akútne postupujúcimi poruchami úsudku, intelektuálno-mnestickými poruchami. Pacienti zabúdajú na názov predmetov, sú dezorientovaní, takmer nevnímajú vonkajšie podnety. Vytváranie nových spojení je ťažké, niekedy možno zaznamenať iluzórne klamy vnímania, nestabilné halucinácie s motorickým nepokojom.

Pacienti sú apatickí, spokojní, emocionálne prejavy sú vzácne, nediferencované. Správanie často pripomína zámerne detinské. Dospelý pacient si teda na otázku, koľko má prstov na nohách, vyzliekol ponožky, aby ich spočítal.

Zastavili sme sa len pri niektorých formách narušenia vedomia. V realite sú ich prejavy na klinike oveľa rôznorodejšie, ale bolo pre nás dôležité oboznámiť čitateľa s pojmami, v ktorých sú poruchy vedomia v ambulancii interpretované a popisované.

Ako aj. rôzne formy poruchy vedomia ako odraz okolitej reality na klinike je zvláštna forma porušovania sebapoznania – depersonalizácia.

Depersonalizácia. Charakterizuje ju pocit odcudzenia sa vlastným myšlienkam, afektom, činom, svojmu „ja“, ktoré sú vnímané akoby zvonku. Častým prejavom depersonalizácie je porušenie „telovej schémy“ – narušenie reflexie v mysli hlavných kvalít a spôsobov fungovania vlastného tela. jeho jednotlivé časti a orgány. Podobné poruchy, nazývané "dysmorfofóbia", sa môžu vyskytnúť pri rôznych ochoreniach - s epilepsiou, schizofréniou, po traumatickom poranení mozgu atď.

Dysmorfický syndróm podrobne opísali mnohí psychiatri, počnúc prácou talianskeho psychiatra Morseliho (Morseli, 1836-1894). Pacienti s podobným syndrómom veria, že majú „škaredý nos, odstávajúce uši, zapáchajú“. Pacienti sa snažia prijať opatrenia na odstránenie „rušivého nedostatku“, trvajú na chirurgickom zákroku, stoja celé hodiny pred zrkadlom (príznak zrkadla) a neustále sa pozerajú na seba.

Tento syndróm je podrobne opísaný v prácach M. V. Korkina, ktorý píše, že tento syndróm možno považovať za triádu pozostávajúcu z: a) myšlienky fyzického defektu s aktívnou túžbou zbaviť sa ho: b) myšlienka vzťahov a c) nízka nálada.

Výrazná, obsedantná alebo bludná túžba pacientov napraviť imaginárnu poruchu dávala autorovi dôvod hovoriť o dysmorfománii. Nejde tu o rozpor medzi zmysluplným odrazom ideálnej predstavy o vonkajšom vzhľade „ja“ a súčasnosti, ale o odmietnutie seba samého, t.j. o nevedomom odmietnutí.

V psychológii sa problém „sebaobrazu“ uvažoval v rámci problému sebauvedomenia, počnúc W. Wundtom a A. Pfenderom, ktorí identifikovali pojem „ja“ a pojem „subjekt“. V inom aspekte tento problém predstavuje W. James (1911), ktorý rozlišoval medzi empirickým „ja“ (mentálny svet subjektu, ktorý je doplnený sebaúctou) a čistým „ja“ (mysliacim svetom). osoba). Problém „obrazu-ja“ bol predmetom analýzy rôznych psychologických škôl freudizmu a neofreudizmu, chápania, humanistickej psychológie atď.

V domácej psychológii sa tento problém objavuje už u L. Grota, I. M. Sechenova, ktorí spojili problém „ja“ s „vrelými citmi“, interoreceptmi. Ukázala sa závislosť fyzického obrazu „ja“ od mnohých bodov, najmä sebaúcty, hodnotenia druhých (I. S. Kon, A. A. Bodalev, S. L. Rubinshtein atď.). SL Rubinshtein priamo poukázal na to, že problém skúmania osobnosti „končí odhalením sebauvedomenia osobnosti“ [158, 676-677]. Množstvo prác sa venuje zmene „obrazu o sebe“ u duševne chorých pacientov (R. Federi, S. Fisher a ďalší). Mnohé štúdie sa venujú štúdiu porušenia "I" u pacientov so schizofréniou (Vekovich, Sommer).

V práci B. V. Nichiporova, venovanej tomuto problému, sa ukazuje, že dysmorfický syndróm je spojený s nízkou sebaúctou. Takíto pacienti sa vyhýbajú spoločnosti, odchádzajú do dôchodku, často prežíva ich pomyselná deformácia je taká silná, že môže spôsobiť pokusy o samovraždu. Zároveň ich sebaúcta nie je založená na obsahu myšlienky ideálneho obrazu vonkajšieho „ja“, ale na odmietnutí ich fyzického „ja“.

Najvšeobecnejšiu odpoveď na otázku o povahe tohto javu nachádzame u I. M. Sechenova, ktorý zdôraznil úlohu svalových vnemov pri realizácii pohybov tela a aktov vnímania, poukázal na existenciu „temných“, nediferencovaných pocitov prameniacich z vnútorné orgány, vytvárajúce „zmyslovú výstelku“ nášho „ja“ a slúžiace ako základ sebauvedomenia.

„Temné“ interoreceptívne vnemy vzhľadom na ich stálosť a uniformitu, ako aj inhibíciu indukcie v dôsledku vonkajšej orientácie činnosti subjektu nie sú zvyčajne rozpoznané, ale sú nevyhnutným pozadím pre normálny priebeh všetkej duševnej činnosti. Na základe týchto vnemov sa dieťa v procese vývoja učí odlíšiť sa od okolitého sveta.

I. M. Sechenov tvrdil, že jadrom formovania sebauvedomenia je syntéza vnemov vychádzajúcich z vnútorných zmyslových orgánov a takzvaných vonkajších zmyslových orgánov: „Človek neustále prijíma dojmy z vlastného tela. telá – očami a dotykom ), zatiaľ čo iné vychádzajú takpovediac zvnútra tela a objavujú sa vo vedomí vo forme veľmi neurčitých temných pocitov. Pocity druhého druhu sú spoločníkmi procesov prebiehajúcich vo všetkých hlavných anatomických systémoch tela (hlad, smäd , atď.), a právom sa nazývajú systémové pocity. Človek v skutočnosti nemôže mať žiadny objektívny pocit, ku ktorému by sa neprimiešaval systémový pocit v tej či onej forme... Prvá polovica pocitov má, keďže povedzme objektívny charakter a druhý je čisto subjektívny. Prvý zodpovedá objektom vonkajšieho sveta, druhý - zmyslovým stavom vlastného tela, senzácia“ [171, 582-583].

Normálne človek nepotrebuje dôkaz, že jeho telo patrí jeho vlastnej osobe a duševným zážitkom. V niektorých patologických prípadoch je táto zmyslová „podšívka“ sebaponímania narušená a ako priame poznanie sa môže objaviť pocit odcudzenia, vnucovania, vsugerovania vlastných myšlienok, pocitov, činov.

Moderný bádateľ problému depersonalizácie A. A. Megrabyan, ukazujúci nejednotnosť vysvetľovania tohto psychopatologického javu z hľadiska asociácie, fenomenologického smeru, antropologickej psychológie, psychoanalýzy, ho spája s poruchou špeciálnych „gnostických pocitov“ – systémových automatizovaných pocitov zlúčených v r. normálny stav s reflexnou zložkou mentálnych obrazov.

Gnostické pocity podľa A. A. Megrabyana prezrádzajú tieto vlastnosti: 1) zovšeobecňujú doterajšie poznatky o predmete a slove v konkrétne-zmyslovej podobe; 2) poskytnúť pocit spolupatričnosti duševných procesov k nášmu „ja“; 3) obsahujú emocionálny tón určitej farby a intenzity.

Úloha gnostických pocitov v kognícii a sebapoznaní sa stáva obzvlášť nápadnou v prípadoch patológie, ktorá vedie k fenoménu duševného odcudzenia [130, 131].

Porušenie gnostických pocitov môže viesť nielen k poruche sebapoznania, ale aj k zmenám osobnosti. Presvedčivo to ukazuje práca V. I. Belozertseva. Na základe práce školy V. M. Bekhtereva autor odhalil, ako zmenené vnímanie seba samého v priebehu reflexnej činnosti chorého mozgu generuje pre subjekt novú aktivitu - aktivitu sebapoňatia. Táto činnosť sa pre stálosť nezvyčajných pocitov a ich osobitný význam pre človeka stáva významotvornou, vedúcou v hierarchii iných druhov činností. Pacienti opúšťajú svoje predchádzajúce záležitosti a nemôžu myslieť na nič iné ako na svoje vlastné nezvyčajné stavy a príčiny ich výskytu.

Mnohé kazuistiky citované v prácach V. M. Bekhtereva a jeho kolegov ilustrujú, ako túžba pochopiť výsledky skresleného sebaponímania vedie pacientov k bludnej interpretácii ich stavu. Pri hľadaní „nepriateľov“, ktorí ich ovplyvňujú, pacienti pozorujú správanie druhých, analyzujú vzťahy s nimi, vykonávajú skutočné činy, aby sa „oslobodili“ od údajného hypnotického vplyvu, a opäť analyzujú svoj stav a správanie „nepriateľov“.

V priebehu tejto činnosti a reálnych vzťahov s ľuďmi delírium ovplyvňovania duševnej sféry nadobúda nové a nové detaily, skresľuje vnímanie prostredia a ovplyvňuje správanie a životný štýl pacientov, prebudováva systém ich vzťahov s ľuďmi, mení ich osobnosť.

V. I. Belozertseva prichádza k záveru, že ak pocit seba samého zdravého človeka nesúvisí s jeho osobnými vlastnosťami a uvedomením si seba samého v systéme sociálnych vzťahov, potom u pacienta môže dostať do popredia aktivitu, ktorá predtým neexistovala alebo pôsobila len ako samostatné akcie v systéme iných činností, činnosť sebaponímania. Bez ohľadu na osobnosť (či to človek chce alebo nie), stáva sa zmysluplným. Dochádza k posunu hlavného motívu k cieľu, narúša sa „odtrhnutie“ hierarchie činností od stavu organizmu, ktorý je charakteristický pre zdravého subjektu. Biologická v prípade patológie začína hrať inú úlohu ako v živote zdravého človeka.

To, samozrejme, neznamená, že samotná choroba ako biologický faktor určuje reštrukturalizáciu hierarchie motívov a sebauvedomenia. Motívom k aktivite sebaponímania je uvedomenie si nezvyčajných, zmenených vnemov vlastných duševných zážitkov, aktívny postoj k nim. Následne choroba pôsobí deštruktívne na osobnosť nie priamo, ale nepriamo prostredníctvom aktivít získané v priebehu spoločenského vývoja človeka.

Citovali sme tieto klinické údaje, aby sme ukázali, že patologická zmena v psychike, jej sebauvedomenie, sa uskutočňuje, ako normálny vývoj, v ontogenéze, v praktickej činnosti subjektu, v reštrukturalizácii jeho skutočných vzťahov - v tomto prípade , pod vplyvom klamnej interpretácie jeho stavu, ktorá sa rozvíja v priebehu sebaponímania ovplyvňujúceho miesto človeka medzi inými ľuďmi.

I. I. Chesnokova teda píše, že materiál klinických pozorovaní porúch sebauvedomenia, vyjadrených najmä v syndróme depersonalizácie, je skutočným zdôvodnením teoretických ustanovení o sebauvedomení ako centrálnej „formujúcej“ osobnosti, spájajúcej jej individuálnu prejavy a črty.

Porucha vedomia je komplex duševných a neurologických zmien, pri ktorých je narušený alebo úplne chýba vzťah medzi človekom a vonkajším svetom.

Existujú kľúčové príznaky narušeného vedomia:

• Porucha vnímania. Vypína sa zmyslové poznanie, dochádza k klamom zrakového, sluchového či hmatového vnímania, ktoré skresľujú obraz vonkajšieho sveta.
• Dezorientácia v mieste, čase alebo sebe. Pacient nemusí poznať miesto a čas. V iných prípadoch si falošne, skreslene uvedomuje sám seba, predstavuje neskutočné prostredie.
• Porušenie racionálneho poznania. Človek s poruchou vedomia nechápe súvislosti medzi predmetmi a javmi pre neschopnosť robiť úsudky.
• Ťažkosti so zapamätaním. Pacient s poruchou vedomia po opustení epizódy v bezvedomí spravidla stráca pamäť na udalosti a svoje činy. To sa prejavuje vo forme kongradnej amnézie. Niekedy sú spomienky útržkovité, nevýrazné.

Typy narušeného vedomia

Porušenie vedomia je rozdelené do dvoch skupín: produktívne a neproduktívne. V prvom prípade má pacient halucinácie, percepčné bludy, fiktívne predmety a predmety, čo sa vyskytuje pri duševných chorobných stavoch. Neproduktívne poruchy vedomia sú dôsledkom ťažkých somatických ochorení, úrazov či infekcií, ktoré postihujú nervový systém, preto sa pozorujú nielen v psychiatrii.

Neproduktívne poruchy vedomia (vypnutie vedomia)

Omráčenie

Tento stav je charakteristický tým, že len intenzívne podnety vyvolávajú u pacienta reakciu (stúpa prah reakcie na vonkajšie podnety). Pacient chápe informačný význam podnetov, no zároveň je sťažená orientácia v čase a prostredí kombinovaná s psychomotorickou retardáciou. Okrem toho sa spomaľuje duševná aktivita. Rečový kontakt s pacientom je ťažký. Človek odpovedá jednoduchými frázami, je ľahostajný, ospalý, dlhodobo reaguje na akékoľvek podnety.

Ľahké formy omráčenia:

- Nubilácia. Pacienti sú nervózni, vzrušení. Jasnosť vedomia kolíše, človek môže byť na krátku epizódu zahrnutý do situácie a potom opäť neprítomný. Charakteristický je aj nedostatok kritiky vlastného stavu. Dobre to ilustrujú obete dopravných nehôd, ktoré úzkostlivo pomáhajú iným v stave šoku, pričom si nevšímajú svoje zranenia.

— Pochybnosť- ide o formu, pri ktorej človek upadá do stavu predĺženého spánku, z ktorého je ťažké ho prebudiť. Pri pokuse o prebudenie pacienta môže byť vyprovokovaná agresia. Po krátkom prebudení prichádza okamžité zaspávanie. Somnolencia sa pozoruje u pacientov po opustení epileptickej kómy alebo série záchvatov.

Sopor

Sopor je vážnejší stav ako omráčenie. Vedomie nie je úplne vypnuté, ale pacient nerozumie významu adresovanej reči. Pozorujú sa len elementárne prejavy duševnej činnosti, zachovávajú sa len najprimitívnejšie reakcie na podnety. Napríklad, keď je podaná injekcia, pacient urobí grimasu od bolesti a na hlasnú výzvu zareaguje iba otočením hlavy. Svalový tonus je znížený, reflexy sú slabé, reakcia žiakov na svetlo je pomalá.

Mdloby

Mdloby sa pozorujú, keď je vedomie úplne vypnuté a pacient nereaguje na žiadne podnety (s ischémiou - akútnym kyslíkovým hladovaním kôry).

Kóma

Kóma je vážny stav, ktorý sa vyznačuje úplnou inhibíciou duševnej aktivity. Existuje hlboký stupeň poruchy vedomia - úplné vypnutie vedomia a vypnutie reflexov (absencia zrenicových a rohovkových reflexov). Svaly úplne strácajú svoj tonus, chýbajú reflexy. Pacient nereaguje na vonkajšie podnety, žiadne podnety.

Produktívne poruchy vedomia alebo zakalenie vedomia

Delírium

Tento stav sa objavuje pri intoxikácii (alkohol, atropín). Príčinou delíria môže byť aj infekcia (týfus, chrípka), kraniocerebrálne poranenie (TBI).

Delírium je charakterizované stratou orientácie v mieste a čase, pričom si ju zachováva voči sebe samému. Sprevádzané jasnými, živými a mobilnými vizuálnymi halucináciami (zriedka sluchovými). Pacienti sú plní strachu, úzkosti, úzkostliví, nepokojní.

Charakteristický vzhľad poruchy vnímania. Pacient má halucinácie, môžu byť prítomné aj ilúzie.

Halucinácie počas delíria sa pozorujú častejšie vizuálne a hmatové, menej často - sluchové. Pacient často vidí zvieratá (potkany, malé zvieratá - zoohalucinácie), démonov, nadmerne veľké alebo malé predmety (častejšie - mikrohalucinácie). Pozorujú sa aj hmatové halucinácie (napríklad prítomnosť malých tvorov pod kožou), pacient vidí siete, pavučiny, drôty. Pozoruhodným príkladom je príznak vlákna. Pacient s alkoholickým delíriom môže medzi prstami lekára vidieť pomyselnú niť. Pre rôzne intoxikácie existujú špecifické príznaky. Takže pri kokaínovom delíriu sa pozoruje symptóm Manyanu, keď má pacient hmatové halucinácie vo forme prítomnosti / pocitu pod kožou malých cudzích teliesok alebo hmyzu, ako aj kryštálov.

Niekedy obrázky nadobúdajú scénický charakter, ako napríklad film.

Okrem skresleného vnímania zhoršené myslenie a pamäť. Osoba vyjadruje nestabilné bludné predstavy, vidí falošné obrazy ľudí. Po opustení delíria sa pozorujú útržkovité, roztrhané spomienky na minulé udalosti.

Orientácia je špecifická. Pacient si je vedomý svojej identity, ale je stratený na mieste a v čase. Ak hovoríme o emocionálnych zmenách, potom existujú afektívna nestabilita. Strach, prehnaná hrôza, prekvapenie alebo náhla agresia, plačlivosť sa navzájom dramaticky menia. Niekedy pacient prejavuje vtipný postoj k udalostiam, ktoré sa odohrávajú ("smiech obesenca"). Ostro narušené je aj správanie osoby trpiacej delíriom. Je puntičkársky, neposedný, niečomu sa bráni, niekam uteká. Pozoruje sa motorická excitácia, pacient je ťažko ovládateľný.

Intenzita delirických porúch sa zvyšuje večer a v noci, cez deň klesá.

Oneiroid

Bludná, fantastická porucha vedomia, podobná dlhému snu.

Oneiroid je stav, ktorý pacienti opisujú ako sen. Ide o mimovoľný prílev obrázkov fantasticky klamného obsahu, ktoré majú ucelený dej a nahrádzajú sa navzájom. Pacient pôsobí ako divák. Dvojitú orientáciu možno pozorovať, keď je človek na dvoch miestach súčasne. To platí nielen pre miesto, ale aj pre čas.

Symptómy oneiroidu sú polymorfné (rôzne). Pacient sa môže vidieť v oneiroidných scénach, cíti mimovoľný tok živých myšlienok a obrazov. Zážitky sú ako scéna. Je pozoruhodné, že obrazy a psychopatologické poruchy sú v rámci toho istého deja, to znamená, že sú systematizované a majú zvláštny dej, na rozdiel od delíria.

Orientácia v osobnosti je ostro narušená. Pacient si neuvedomuje sám seba, stáva sa účastníkom diania a ovplyvňuje obraz fiktívneho sveta, čo sa nedeje pri delíriu, kde človek hrá rolu pozorovateľa.

V literatúre sa rozlišujú dva varianty oneiroidu: depresívne(sú tam scény pekla, múk, katakliziem) a expanzívna(vízie nadobúdajú charakter vzdialených ciest, vesmírnych letov, magických scén). Pacient sa cíti v inom svete, ktorý môže mať rôzne afektívne zafarbenie v závislosti od vyššie popísaných variantov oneiroidu. Oveľa častejšie sa v praxi pozoruje expanzívny oneiroid, pri ktorom je typický extatický afekt, kedy pacient prežíva pocit slasti, šťastia. Po opustení takého stavu sa pacienti niekedy chcú vrátiť späť k oneiroidným pocitom.

Súmrak zakalenie vedomia

Ide o zvláštny stav, ktorý má náhly začiatok a náhly koniec. Názov tohto porušenia je spôsobený skutočnosťou, že keď k nemu dôjde, okruh motívov, nápadov a myšlienok sa zužuje, čo pripomína porušenie videnia predmetov v tme.

Elementárne akcie sú pozorované, ale integrita vnímania trpí. Dôsledné myslenie a bežná činnosť nie sú možné. Správanie nie je podmienené všetkými vonkajšími podnetmi, ale len samostatne vytrhnutými podnetmi. Vnímanie objektívnej reality je pozorované vo fragmentoch a odpovede sú zvrátené. Dezorientáciu umocňuje skutočnosť, že selektívne javy sa miešajú s halucinačnými až fantastickými obrazmi. Vonkajšie pohyby pacienta sú častejšie nariadené, ale nerealizované, činy pacienta nie sú predvídateľné a preto obzvlášť nebezpečné. Počas epizódy súmraku sa ľudia často veľmi rozrušia a môžu sa zapojiť do nebezpečných, antisociálnych činov, ničenia a sebamrzačenia. Osobnosť je dezorientovaná a po opustení súmraku dochádza k úplnej alebo fragmentárnej amnézii s kritickým postojom, menej často - uchovávanie patologických skúseností s klamnou interpretáciou (zvyškové delírium) na nejaký čas v mysli.

Súmrakový stav sa častejšie pozoruje pri epilepsii, niekedy s patologickou intoxikáciou a hystériou.

amentia

Amentia je narušenie vedomia, pri ktorom dochádza k extrémnemu zmätku pacienta, jeho dezorientácii v mieste, čase a vlastnej osobnosti. Myslenie je nekonzistentné, bez logických súvislostí a pohyby sú chaotické. Rečový kontakt je prakticky nemožný, reč je zbavená gramatickej konštrukcie. Podobá sa na človeka, ktorý je vystrašený, rozrušený v posteli, nevie sa sám najesť a pri kŕmení vypľuje jedlo. Emocionálny stav je zároveň mimoriadne labilný; smútok sa v človeku mení na radosť, pasivita na agresivitu. Halucinácie sú útržkovité, rýchlo sa nahrádzajú. Pacient môže upadnúť do strnulosti alebo motorického vzrušenia.

Amentia sa pozoruje pri TBI, ťažkej intoxikácii, infekčných léziách alebo schizofrénii.

zistenia

Pacient s poruchou vedomia potrebuje okamžitú lekársku pomoc. Produktívne poruchy vedomia vyžadujú neodkladnú psychiatrickú starostlivosť. Hospitalizácia a pomoc sú nevyhnutné, dokonca aj nútené, pretože takýto pacient môže predstavovať nebezpečenstvo pre ostatných alebo pre seba. Preto, ak vaši príbuzní, priatelia alebo blízki ľudia majú charakteristické znaky poruchy vedomia, okamžite sa poraďte s lekárom.

Možnosti pre poruchy vedomia

Nasledujú niektoré pojmy používané na označenie porúch vedomia. Definície týchto pojmov od rôznych autorov sa nemusia úplne zhodovať.

Akútne a subakútne poruchy vedomia

Zatemnenie vedomia – s miernym poklesom úrovne bdelosti sa znižuje a skresľuje vnímanie a hodnotenie okolia. Možné sú excitácie, delírium, halucinácie, rôzne afekty, v súvislosti s ktorými môže pacient vykonávať nevhodné akcie. Typické pre intoxikácie, psychózy. Môže predchádzať rozvoju kómy.

Zmätok vedomia je charakterizovaný porušením postupnosti a spomalením všetkých myšlienkových procesov, pamäti a pozornosti. Typická dezorientácia v mieste, čase, osobnej situácii. Úroveň bdelosti je mierne znížená. Môže byť výsledkom intoxikácie, intrakraniálnej hypertenzie, akútnych a chronických porúch krvného obehu a iných stavov.

Súmrakové vedomie je druh stavu, keď je vnímanie a uvedomovanie si okolitej reality ostro obmedzené alebo úplne chýba, ale pacient je schopný vykonávať sériu nevedomých postupných zvyčajných akcií. Najtypickejším príkladom je epileptický záchvat vo forme zložitých automatizmov. Podobné stavy možno nájsť aj pri akútnych prechodných poruchách krvného obehu (stavy ako globálna amnézia).

Delírium je akútna porucha vedomia, prejavujúca sa predovšetkým nepokojom, dezorientáciou v prostredí a zhoršeným vnímaním zmyslových podnetov, snovými halucináciami, pri ktorých je pacient absolútne nedostupný. Pacient v stave delíria môže byť agresívny, verbálny, podozrievavý. Priebeh delirujúceho stavu je zvlnený, s relatívne ľahkými intervalmi, počas ktorých sa objavujú prvky kontaktu a kritiky. Trvanie delirantného stavu zvyčajne nepresiahne 4-7 dní. Vyskytuje sa pri exogénnych a endogénnych intoxikáciách vrátane alkoholu, ako aj pri ťažkom traumatickom poranení mozgu v štádiu zotavovania sa z kómy.

Omráčenie je stav, pri ktorom je úroveň bdelosti výrazne znížená pri absencii produktívnych symptómov. Rečový kontakt s pacientom je možný, ale výrazne obmedzený. Pacient je letargický, ospalý, duševné procesy sú spomalené. Charakteristické sú poruchy orientácie, pamäti. Súčasne pacient vykonáva rôzne motorické úlohy, zachováva sa fyziologická poloha na lôžku a zachovávajú sa komplexné návykové motorické akty. Typické rýchle vyčerpanie.

Rozlišujte medzi miernym a hlbokým omračovaním. Hranica medzi týmito štátmi je veľmi ľubovoľná.

• o mierne omráčenie rečová aktivita pacienta je zachovaná vo forme odpovedí na otázky, hoci reč je jednoslabičná, nedochádza k citovému zafarbeniu, odpovede sú pomalé, často sa dajú získať až po opakovanom opakovaní otázky.
• o hlboké omráčenie zväčšuje sa pokles bdelosti, rečová aktivita pacienta prakticky chýba, no porozumenie inverznej reči je zachované, čo sa prejavuje pri plnení rôznych pohybových úloh. Pri diferenciácii stavu omráčenia treba pamätať na to, že príčinou poruchy reči môže byť fokálna lézia spánkového laloku dominantnej hemisféry.

Sopor je stav, ktorý v preklade znamená „hlboký spánok“. Uspávajúci stav sa zvyčajne chápe ako hlboká depresia vedomia s rozvojom patologického spánku. Pokyny sa nedodržiavajú. Napriek tomu môže byť pacient "prebudený", to znamená, že dostane reakciu otvorenia očí na zvuk alebo bolesť. Životné funkcie zvyčajne nie sú výrazne narušené. Mimická a cieľavedomá koordinovaná motorická reakcia na zodpovedajúce silné podráždenie, napríklad na bolestivý podnet, je zachovaná. Možné sú rôzne stereotypné pohyby, motorický nepokoj v reakcii na podráždenie. Po ukončení pôsobenia stimulu sa pacient opäť ponorí do stavu nereagovania.

Stupor je pojem v anglickej literatúre, ktorý je takmer podobný soporu. Používa sa aj na označenie psychogénnej nereaktivity, ktorá sa vyskytuje ako prvok komplexného komplexu symptómov pri katatónii (katatonickej stupore).

Kóma (kóma). Hlavným prejavom kómy je takmer úplná absencia známok vnímania a kontaktu s okolím, ako aj duševnej aktivity (areaktivity). Pacient leží so zavretými očami, nie je možné ho „zobudiť“ - nedochádza k žiadnej reakcii otvárania očí na zvuk alebo bolesť. Pre všetky ostatné znaky (poloha na lôžku, spontánna motorická aktivita, reakcia na rôzne podnety, stupeň zachovania kmeňových funkcií vrátane životných, stav reflexnej sféry atď.) je kóma mimoriadne rôznorodá. Komplex neurologických symptómov komatózneho pacienta pozostáva z rôznych symptómov podráždenia a prolapsu v závislosti od etiológie poškodenia, jeho lokalizácie a závažnosti.

Nie každé poranenie mozgu, dokonca aj veľmi rozsiahle, spôsobuje kómu. Nevyhnutnou podmienkou pre rozvoj tohto stavu je poškodenie štruktúr, ktoré zabezpečujú bdelosť. V tomto ohľade je kóma v supratentoriálnych patologických procesoch možná iba s výrazným obojstranným poškodením zahŕňajúcim aktivačné systémy vedenia, ktoré idú z retikulárnej formácie a talamu do mozgovej kôry. Kóma sa vyvíja najrýchlejšie, keď je vystavená škodlivému faktoru na mediálnej a mediobazálnej časti diencefala. Pri poškodení subtentoriálnych štruktúr sa kóma vyvíja v dôsledku primárnej alebo sekundárnej dysfunkcie mozgového kmeňa a je primárne spôsobená vplyvom na ústne úseky retikulárnej formácie. Úzke funkčné spojenie retikulárnej formácie s jadrami hlavových nervov, ktoré zabezpečujú životné funkcie (respiračné a vazomotorické centrá), spôsobuje rýchle narušenie dýchania a krvného obehu, typické pre poškodenie stonky. Vývoj kómy je typický pre akútne patologické procesy v mozgovom kmeni (poruchy krvného obehu, traumatické poranenie mozgu, encefalitída). Pri pomaly progresívnych ochoreniach je možná dlhodobá kompenzácia (nádory a iné objemové procesy zadnej lebečnej jamy vrátane mozgového kmeňa, roztrúsená skleróza, syringobulbia).

Chronické poruchy vedomia

Chronické poruchy vedomia sa zvyčajne nazývajú stavy, ktoré sa tvoria v dôsledku akútnych porúch. Medzi akútnymi, subakútnymi a chronickými poruchami vedomia nie je jasná časová hranica. Za chronický stav sa považuje stav, ktorý sa vytvoril približne mesiac po objavení sa poruchy vedomia. Kritérium chronickej poruchy by sa malo považovať aj za stabilizáciu stavu na určitej úrovni a absenciu zmien v jednom alebo druhom smere počas pomerne dlhého (aspoň niekoľkých dní) časového obdobia.

Vegetatívny stav (vegetatívny stav, bdelá kóma, apalický syndróm). Vyššie uvedené pojmy opisujú stav charakterizovaný relatívnym zachovaním kmeňových funkcií pri úplnej absencii známok fungovania mozgových hemisfér. Vegetatívny stav sa zvyčajne vyvíja ako výsledok kómy. Na rozdiel od posledne menovaného sa vyznačuje čiastočným, stabilným alebo nie trvalým obnovením reakcie prebúdzania vo forme spontánneho alebo indukovaného otvorenia očí, objavením sa zmeny spánku a bdenia. Spontánne dýchanie je zachované a práca kardiovaskulárneho systému je pomerne stabilná. Neexistujú žiadne známky kontaktu s vonkajším svetom. Ostatné príznaky môžu byť veľmi variabilné. Takže motorická aktivita môže úplne chýbať alebo sa môže prejaviť mimickou alebo neúčelnou motorickou reakciou na bolesť; môže pretrvávať žuvanie, zívanie, mimovoľná fonácia (stonanie, krik), reflexy orálneho automatizmu a úchopový reflex. Možné sú rôzne zmeny svalového tonusu podľa pyramídového alebo plastového typu. Klinický obraz zodpovedá morfologickým zmenám v mozgu, charakterizovaným absenciou mikrofokálnych zmien v mozgovom kmeni s výraznými rozsiahlymi obojstrannými zmenami v telencefalu, najmä jeho anteromediálnych úsekoch, alebo sú tieto zmeny nevýznamné.

Vegetatívny stav môže byť štádiom odchodu pacienta z kómy. V takýchto prípadoch je to spravidla krátkodobé, čoskoro je možný kontakt s pacientom (prvé príznaky sú fixácia pohľadu, sledovanie, reakcia na adresnú reč). Napriek tomu takmer nikdy nenastane úplná obnova duševných funkcií u pacienta, ktorý zažil vegetatívny stav.

Pri absencii pozitívnej dynamiky môže vegetatívny stav pretrvávať mnoho rokov. Jeho trvanie závisí najmä od dobrej starostlivosti o pacienta. Smrť pacienta zvyčajne nastáva v dôsledku infekcie.

Akinetický mutizmus je stav, kedy pacient, ktorý má všetky znaky pomerne vysokej úrovne bdelosti, zachovania kmeňových funkcií, prvkov kontaktu s vonkajším svetom (reakcia na prebudenie, zmena spánku a bdenia, fixácia pohľadu, sledovanie objektu), nevykazuje žiadne známky motorickej a rečovej aktivity, či už spontánnej alebo v reakcii na podnet. Zároveň nie sú žiadne známky poškodenia motorických dráh alebo rečových zón, čo dokazujú prípady úplnej obnovy pohybovej a rečovej aktivity s priaznivým výsledkom ochorenia. Syndróm sa spravidla vyvíja s obojstrannou léziou mediálnych častí hemisfér s postihnutím retikulokortikálnych a limbicko-kortikálnych dráh.

Demencia je stav, keď sa pri zachovanej vysokej úrovni bdelosti zistia hrubé, stabilné alebo trvalo progresívne poruchy duševnej činnosti (obsahu, kognitívnej zložky vedomia). Demencia je výsledkom mnohých rozsiahlych a difúznych organických lézií mozgovej kôry (výsledky traumatického poranenia mozgu, akútne a chronické poruchy krvného obehu, dlhotrvajúca hypoxia, Alzheimerova choroba atď.).

syndróm izolácie (Zamknutý v) opísali F. Plum a J. Posner v roku 1966. Vyskytuje sa pri rozsiahlych infarktoch mozgového kmeňa na báze mosta. Je charakterizovaná úplnou absenciou dobrovoľnej motorickej aktivity, s výnimkou pohybov očí vo vertikálnom smere a blikania. Tieto pohyby poskytujú kontakt s pacientom. Syndróm v presnom zmysle slova nie je klasifikovaný ako porucha vedomia, ale musí byť známy, pretože stav izolácie sa často zamieňa s kómou alebo stavom akinetického mutizmu.

Existuje mnoho rôznych chorôb, ktoré vedú k poruchám vedomia. Predtým, ako sa dotkneme príčin poruchy vedomia, mali by sme sa krátko zastaviť pri štruktúrach mozgu zodpovedných za stav čistého vedomia.

Pre človeka je charakteristická zmena období jasného vedomia (bdelosti) a spánku. Existuje aj prechodný stav - spánok. Vzostupná retikulárna formácia nachádzajúca sa v horných častiach mozgového kmeňa (hlavne v strednom mozgu) je zodpovedná za riadenie cyklického rytmu spánok-bdenie - formovanie mozgu spájajúceho mozgové hemisféry s dlhým mozgom.

Typy a príznaky poruchy vedomia

Podľa hĺbky poruchy vedomia sa rozlišuje kóma, stupor a omráčenie.

Kóma je extrémny stupeň poruchy vedomia:

• neexistujú žiadne reakcie na podráždenie (reč);
• nedochádza k striedaniu spánku a bdenia;
• oči sú zatvorené.

Sopor(v zahraničnej literatúre sa častejšie používa termín stupor) - miernejší stupeň poruchy vedomia v porovnaní s kómou. S kontroverziou:

• pacienta nie je možné úplne prebudiť, ale dochádza k reakcii na bolesť (zachováva sa neusmernená ochranná motorická reakcia, napr. stiahnutie ruky, keď sa na ňu aplikuje bolestivé podráždenie);
• reakcia na reč je buď slabá (s miernym stuporom) alebo chýba;
• po krátkom prebudení (s miernou strnulosťou) pacient rýchlo upadne späť do bezvedomia a nepamätá si okamihy prebudenia v budúcnosti.

Omráčenie- stav neúplnej bdelosti, ktorý sa vyznačuje stratou alebo porušením rôzneho stupňa závažnosti súdržnosti myšlienok a činov v dôsledku hrubej poruchy pozornosti, ospalosti.

Omráčenie treba odlíšiť od delíria (ktorého najčastejšou príčinou je), pri ktorom sa omráčenie kombinuje s psychomotorickým vzrušením, delíriom, halucináciami a aktiváciou sympatického nervového systému (zvýšený krvný tlak, potenie, chvenie, tachykardia).

Pri kóme a hlbokom stupore sa okrem poruchy vedomia pozorujú aj ďalšie príznaky:

Porušenie normálneho rytmu dýchania, v závažných prípadoch sa dýchanie stáva chaotickým; dokonca môže dôjsť k útlmu dýchania.

Zhoršená reakcia zreníc na svetlo.

Zhoršené pohyby očí (pozorované pri zdvíhaní viečok): alebo plávajúce pohyby, fixujúce pohľad.

Možno pozorovať rôzne patologické aktivity: epileptické záchvaty, svalové zášklby (myoklonus), parakinézu (mimovoľné pohyby pripomínajúce svojvoľnú povahu - podľa ľudového výrazu: „pred smrťou je okradnutá“).

Môže dôjsť k prudkému zvýšeniu svalového tonusu alebo naopak k jeho zníženiu ("atonická kóma").

Glasgowská mierka

otváranie očí

Spontánne - 4

Otvorenie na prejav - 3

Otvor pre bolesť - 2

Chýba - 1

motorická odozva

Nasleduje slovný príkaz - 6

Lokalizuje bolesť - 5

Odtiahne končatinu jej ohnutím v reakcii na bolesť - 4

Patologická flexia všetkých končatín od bolesti (dekortická rigidita) - 3

Patologická extenzia všetkých končatín od bolesti (decerebrovaná rigidita) - 2

Žiadny pohyb - 1

Zachovanie verbálnych odpovedí

Orientovaný a rozprávajúci - 5

Zmätená reč - 4

Hovorí nezrozumiteľné slová - 3

Nezrozumiteľné zvuky - 2

Žiadna reč - 1

Celkové skóre je súčtom skóre troch skupín. 15 bodov – čisté vedomie, 14 – 13 – mierne omráčenie, 12 – 11 – silné omráčenie, 10 – 8 – strnulosť, 7 – 6 stredná kóma, 5 – 4 – hlboká kóma, 3 – smrť zubnej drene, transcendentálna kóma.

Diagnostika

Je dôležité určiť nielen stupeň poškodenia vedomia, ale aj jeho príčinu. Okrem anamnézy, ktorá buď v neprítomnosti príbuzných pacienta, alebo pre ich neznalosť môže zostať neznáma, pomáhajú objasniť diagnózu aj ďalšie štúdie.

Krvné a močové testy - všeobecný rozbor, rozbor krvi, glukózy v moči, krvných elektrolytov, kreatinínu, vápnika, fosfátov, biochemické parametre funkcie pečene, osmolalita krvi.

Skríning toxických látok (vykonávaný v špecializovaných toxikologických laboratóriách).

Elektrokardiografia (EKG).

Rentgén hrude

Röntgenové vyšetrenie lebky (ak je podozrenie na TBI)

CT a MRI mozgu, odhaľujúce prítomnosť cievnej mozgovej príhody, následky TBI (kontúzia mozgu, subdurálny hematóm, epidurálny hematóm, zmiešanie mozgových štruktúr), encefalitída.

Lumbálna punkcia s následným vyšetrením likvoru pri podozrení na meningitídu, subarachnoidálne krvácanie.

Elektroencefalografia (ZEG), ktorá umožňuje odlíšiť kómu od mentálnej „reaktivity (s hystériou, katatóniou).

Príčiny

Poruchy vedomia (kóma, stupor) môžu byť spôsobené rôznymi príčinami neurologickými, metabolickými (diabetes mellitus, hypotyreóza, nedostatočnosť nadobličiek, urémia, hyponatriémia, zlyhanie pečene), otravou, hypoxiou (asfyxia, ťažké srdcové zlyhanie), úpalom a úpalom.

Neurologické príčiny poruchy vedomia:

• s poškodením retikulárnej substancie stredného mozgu a súvisiacich subkortikálnych útvarov (predovšetkým talamu);
• s rozsiahlymi léziami kôry;
• s kombinovaným poškodením mozgovej kôry a stredného mozgu.
• TBI: otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu, hematóm, traumatické intracerebrálne krvácanie, difúzne poškodenie axónov;
• mŕtvica;
• nádory mozgu (porucha vedomia môže byť spôsobená blokádou mozgovomiechových ciest, krvácaním do nádoru hypofýzy, zväčšujúcim sa kompresiou mozgového kmeňa),
• status epilepticus,

diabetická kóma

Pri diabetes mellitus sa vyskytuje hypoglykemická a diabetická (ketoacidotická) kóma. Prvý má 3. miesto a druhý kóma - 5. miesto v štruktúre com. Hypoglykemická kóma sa vyskytuje častejšie u diabetu 1. typu na pozadí inzulínovej terapie (a u pacientov s diabetom 2. typu, ktorí dostávajú inzulín) s glykémiou nalačno na úrovni 3 mmol/l.

Provokujúce faktory:

• predávkovanie inzulínom,
• vynechávanie jedál alebo jej nedostatočné množstvo
• nadmerný príjem alkoholu

Lieky môžu tiež spôsobiť hypoglykemický stav. Patria sem: blokátory, sulfónamidy, salicyláty, anabolické hormóny, tetracyklín, uhličitan lítny, inhibítory monoaminooxidázy, lieky obsahujúce vápnik.

Symptómy sa vyvíjajú rýchlo (častejšie v priebehu niekoľkých minút, menej často hodín). Medzi prvé príznaky patrí hojné potenie, blednutie kože, pocit silného hladu, chvenie rúk, slabosť, niekedy aj závraty. Pomerne rýchlo sa objavuje neadekvátne správanie, psychomotorická nepokoj (niekedy s agresivitou), zhoršená koordinácia pohybov, ďalšia zmätenosť, rozvoj kómy, niekedy kŕče.

Pri prvom príznaku hypoglykémie by mal pacient zjesť kúsok cukru (lyžicu kryštálového cukru) alebo cukrík a vypiť šálku veľmi sladkého čaju. Kóma sa zastaví intravenóznou prúdovou injekciou 60 ml 40 % glukózy, nie viac ako 10 ml za minútu. Potom sa intravenózne vstrekne 5% glukózy (až 1,5 litra denne) pod kontrolou glukózy v krvi.

Diabetická (najčastejšie je to ketoacidotická) kóma pri užívaní nedostatočných dávok hypoglykemických liekov alebo vynechaní inzulínu pri neoprávnenom vysadení lieku a nedodržiavaní diéty. Fyzická aktivita, zneužívanie alkoholu, užívanie určitých liekov (steroidy, perorálna antikoncepcia, kalcitonín, saluretiká, adrenoblokátory, difenín, uhličitan lítny, diakarb) môžu pôsobiť ako provokujúce faktory. Diabetická hyperglykemická kóma sa vyvíja pomalšie ako hypoglykemická kóma.

Pri strednej ketoacidóze sa zvyšuje asténia a smäd; existujú dyspeptické javy, strata hmotnosti, vo vydychovanom vzduchu - vôňa acetónu. V budúcnosti dôjde k prekomatóznemu stavu, ktorý sa vyznačuje omráčením, nárastom dyspeptických javov (anorexia, vracanie, bolesť brucha), dýchavičnosťou, znížením tonusu myši a turgoru očí a suchou pokožkou. Pri vyšetrení - jazyk s hnedým povlakom, znížený tlak, teplota, nedostatok šľachových reflexov.

Diagnózu pomáhajú laboratórne údaje: hyperglykémia a glukozúria, zvýšené ketolátky v krvi, acidóza.

V štádiu prekoma dosahuje hladina glukózy 28 mmol / l, v štádiu kómy - 30 mmol / l a viac.

Nevyhnutné urgentné opatrenia pre diabetickú kómu zahŕňajú odstránenie dehydratácie (dehydratácia), hypovolémie (zníženie objemu cirkulujúcej krvi) a prevenciu možných hemoragických komplikácií, normalizáciu hladín glukózy a krvi.

Vykonáva sa intenzívna infúzna terapia - fyziologický roztok 1 l / hodinu (do 5-7 l) pod kontrolou krvného tlaku, pulzovej frekvencie, diurézy. V prípade potreby sa vykonáva kyslíková terapia a otepľovanie. Na prevenciu trombózy sa intravenózne podáva 500 IU heparínu (najlepšie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou). Inzulínová terapia sa vykonáva s kontrolou hladiny glukózy v krvi.

Kóma s úpalom

Často čelia kóme, ktorá vznikla u predtým zdravých ľudí v dôsledku slnečnej (alebo tepelnej) mŕtvice. Úpal môže nastať pri ťažkej fyzickej práci pod páliacim slnkom s nezakrytou hlavou, pri dlhšom opaľovaní na pláži. Rizikovým faktorom je nadmerný príjem alkoholu. Symptómy sa môžu objaviť nielen priamo počas pobytu na slnku, ale aj niekoľko hodín po slnečnom žiarení. V relatívne ľahkých prípadoch (bez straty vedomia) a v predkomatóznom stave sa vyskytuje začervenanie pokožky tváre, zvýšené potenie, horúčka (v ťažkých prípadoch do 41 °C), tachykardia a dýchavičnosť. V budúcnosti je tachykardia nahradená bradykardiou, dýchanie sa stáva arytmickým, môžu sa vyskytnúť kŕče, delírium a poruchy vedomia.

Okamžité opatrenia proti úpalu zahŕňajú:

• umiestnenie pacienta do chladnej atmosféry;
• studený obklad (alebo ľadový obklad) na hlavu pacienta a obalenie tela plachtou namočenou v studenej vode;
• intravenózna injekcia 500 ml fyziologického roztoku, subkutánna injekcia 1-2 ml 10% kofeínu, 1-2 ml cordiamínu.

Vznik úpalu súvisí s celkovým prehriatím organizmu, ku ktorému dochádza pri pobyte v horúcej a vlhkej miestnosti, pri intenzívnej práci v dusných podmienkach, pri dlhých túrach (vojenské, turistické) v horúčave.

apalický syndróm

Od kómy sa líši taký zvláštny stav poruchy vedomia, akým je apalický syndróm (synonymá: vegetatívny stav, chronický pretrvávajúci vegetatívny stav, „bdelá“ kóma). Apalický stav je celková porucha funkcie mozgovej kôry so zachovanou prácou trupu (vrátane stredného mozgu), ktorá sa vyznačuje:

• ako v kóme - nedostatok vedomia, reakcie na bolesť, podráždenie zvukom;
• na rozdiel od kómy je zachované striedanie bdenia a spánku (ale ich náhodná zmena), počas bdenia nedochádza k fixácii pohľadu na žiadny predmet a stopovaniu druhých.

U niektorých pacientov potom môže dôjsť k čiastočnému (a niekedy celkom dobrému pri apalickom syndróme traumatickej genézy) obnove vedomia. V prechodnom štádiu dochádza k fixácii pohľadu a sledovaniu druhých, primitívnym emocionálnym reakciám a cieľavedomým pohybom.

syndróm izolácie

Syndróm „izolácie“ (synonymá: syndróm „zamknutého“) niekedy príbuzní pacienta vnímajú ako hrubé porušenie vedomia a intelektu. Tento syndróm sa vyskytuje pri rozsiahlych srdcových záchvatoch základne mozgového kmeňa. Vyznačuje sa:

• celková nehybnosť (tetraplégia - paralýza rúk a nôh);
• nedostatok reči v dôsledku anartrie;
• zachovanie vedomia a intelektu;
• zachovanie dobrovoľného pohybu očí a žmurkania, pomocou ktorého je možná komunikácia s pacientom (napríklad pomocou Morseovej abecedy, ktorá sa naučí pacienta a osobu, ktorá sa o neho stará).

Porušenie vedomia vo forme kómy a stuporov by sa malo odlíšiť od niektorých duševných stavov, ktoré sa navonok podobajú kóme: s konverziou (hysterická) a katatonickou (so schizofréniou) stuporom. Pri psychogénnej poruche vedomia nie sú mimovoľné pomalé očné buľvy, oči sú často otvorené, nedochádza k zmene svalového tonusu a zmenám na EEG.

Prvá pomoc pri poruche vedomia

Všeobecný lekár, ktorý nájde pacienta v kóme, musí:

• zavolať sanitku za účelom rýchlej hospitalizácie pacienta;
• zistiť od príbuzných alebo známych pacienta anamnestické údaje na stanovenie predbežnej predpokladanej diagnózy;
• merať krvný tlak, pulz, frekvenciu dýchania, merať telesnú teplotu a v prítomnosti glukomera - glykémiu;
• dávajte pozor na kožu, turgor očných bulbov a svalov končatín, veľkosť zreníc, reakciu na svetlo;
• vstreknúť intravenózne 60 ml 40% glukózy (nie je nebezpečné, aj keď má pacient hyperglykemickú kómu) so 100 mg vitamínu B1.