Địa hình các không gian liên sườn. Điều trị phẫu thuật chính các vết thương xuyên thấu của thành ngực
Nhũ hoa
một khu vực phức tạp của cơ thể con người có chứa các cơ quan quan trọng: tim và phổi.
Đường viền trên của lồng ngực được xác định bằng một đường vẽ dọc theo mép trên của rãnh khía, xương đòn, quá trình xương của xương mác và quá trình hình gai của đốt sống cổ VII.
Đường viền dưới được thể hiện bằng một đường đi từ quá trình xiphoid của xương ức, dọc theo các vòm bên, dọc theo các cạnh tự do của xương sườn X-XII và quá trình tạo gai của đốt sống ngực XII. Lồng ngực được ngăn cách với các chi trên dọc theo các rãnh cơ delta ở phía trước và dọc theo mép giữa của cơ delta ở phía sau.
Ranh giới của khoang ngực không tương ứng với ranh giới của lồng ngực, vì vòm của màng phổi của phổi phải và trái nhô ra 2-3 cm trên xương đòn, và 2 vòm của cơ hoành nằm ở mức của IV và V. đốt sống ngực.
Vết khía hình tam giác được chiếu vào cạnh dưới của đốt sống ngực thứ hai. Góc dưới của xương bả vai chiếu vào bờ trên của xương sườn số VIII.
Để xác định hình chiếu của các cơ quan của khoang ngực trên thành ngực, các đường được sử dụng:
đường giữa phía trước,
dòng xương ức,
đường parasternal,
đường giữa,
đường nách trước,
đường nách giữa,
Đường nách sau
đường vảy,
đường tròn,
đường cột sống,
Đường trung tuyến phía sau
Các lớp của thành ngực:
da, mỡ dưới da,
Vách ngăn ngoài, tạo thành bao bọc cho tuyến vú, cũng kéo dài vách ngăn từ lá sau đến lá trước, tạo thành 15-20 tiểu thùy.
Cơ riêng của ngực, tạo thành các trường hợp cơ ngực cho các cơ lớn và cơ nhỏ trên bề mặt trước của ngực. Trên bề mặt sau của ngực, cơ ức đòn chũm được chia thành hai tấm và tạo thành các trường hợp phát triển cho phần vĩ tuyến và phần dưới của cơ trapezius. Một tấm đệm sâu của chính nó giới hạn các giường xơ xương của xương bả vai với các cơ, mạch và dây thần kinh nằm trong đó, đồng thời cũng tạo thành các trường hợp cho các cơ hình thoi lớn và nhỏ ở lưng và cơ nâng xương sống.
cơ ngực chính
Không gian tế bào dưới vòm bề mặt,
ngực nhỏ,
Không gian tế bào dưới vùng sâu,
Serratus phía trước.
Xương sườn với các cơ liên sườn bên ngoài và bên trong,
Não ngực
Mô mỡ trước màng cứng
Màng phổi đỉnh.
Giới hạn trong:
sườn trên và dưới
cơ liên sườn bên ngoài
cơ liên sườn bên trong
Đồng thời, vị trí tương đối của các cơ không giống nhau trong toàn bộ khoảng từ đường đốt sống đến đường xương ức. Ở mặt sau, các cơ ngực bên trong không chạm đến đường đốt sống, và do đó vẫn còn một khoảng trống giữa các cơ. Và ở phía trước, ở cấp độ của các sụn, các cơ được thể hiện bằng một tấm aponeurotic được cố định chặt chẽ vào xương ức.
Trong các khoang liên sườn có các bó mạch thần kinh liên sườn, đại diện là các động mạch liên sườn, các tĩnh mạch liên sườn và các dây thần kinh liên sườn.
Có các động mạch liên sườn trước và sau. Các động mạch liên sườn trước bắt nguồn từ các động mạch lồng ngực trong, lần lượt là các nhánh của động mạch dưới đòn. Các động mạch liên sườn sau là các nhánh của động mạch chủ ngực.
Do đó, nó được hình thành vòng động mạch, sự hiện diện của nó mang lại cả lợi ích và nguy hiểm.
Dấu “+” của cấu trúc giải phẫu như vậy là sự hiện diện của sự thông mạch giữa hai nguồn lưu thông máu chính, đảm bảo cung cấp đủ máu cho các cơ liên sườn chịu trách nhiệm cho việc hô hấp của chúng ta ngay cả trong trường hợp tắc một trong những nguồn chính.
"-" là khi động mạch liên sườn bị thương, lượng máu mất đi tăng gấp đôi !!!
Các tĩnh mạch liên sườn, tương ứng là động mạch trên, dưới, trước và sau. Một lần nữa, chính sẽ là phía trước và phía sau. Từ các động mạch liên sườn trước, máu chảy vào các tĩnh mạch ngực trước. Và từ các tĩnh mạch liên sườn sau, máu chảy sang trái vào tĩnh mạch bán chưa ghép đôi và sang phải vào tĩnh mạch không ghép đôi.
Các dây thần kinh liên sườn là các nhánh của thân giao cảm.
Bó thần kinh liên sườn nằm trong rãnh của xương sườn, nếu nhìn từ trên xuống dưới thì thấy tĩnh mạch nằm trên, động mạch nằm dưới, thần kinh nằm dưới động mạch.
Tuy nhiên, SNP nằm trong rãnh không xuyên suốt không gian liên sườn, mà chỉ lên đến đường giữa nách, trung gian mà bó mạch thần kinh thoát ra khỏi rãnh.
Do đó, các đặc điểm địa hình và giải phẫu của vị trí SNP đã xác định các quy tắc nhất định để thực hiện chọc dò khoang màng phổi.
Giải phẫu địa hình của lồng ngực
Nhìn chung về chiếc rương
Địa hình: da,. mô mỡ dưới da. siêu cấp. ngực. cơ (cơ ngực lớn hoặc cơ trước hoặc cơ ngực trước hoặc cơ ngực sau), cơ ức đòn chũm ,. đoạn ngực. cân mạc lồng ngực. xơ (trước màng phổi, màng phổi, màng phổi). màng phổi ven. .
Đường viền:ở phía trước - đường viền trên chạy từ rãnh khía dọc theo mép trên của xương đòn đến khớp xương đòn-cơ, phía sau dọc theo các đường, conn. Các khớp xương đòn - khớp xương đòn với các đốt sống có gai của đốt sống cổ thứ 7. Đường viền dưới đi từ quá trình xiphoid của xương ức dọc theo các cung xương ức, và sau đó đi qua các đầu của xương sườn thứ 11 và 12, đi dọc theo xương sườn thứ 12 đến quá trình hình gai của đốt sống ngực thứ 12. Không gian giới hạn bởi cơ hoành và lồng ngực được gọi là khoang ngực. Để xác định bộ xương của các cơ quan trong khoang, sử dụng hàng, thực hiện trên thành ngực pov-ti. Đường trung tuyến trước được vẽ dọc theo giữa xương ức. Đường ngực chạy dọc theo mép udin. Đường giữa xương đòn được vẽ qua giữa xương đòn. Đường quanh xương được vẽ ở giữa khoảng cách giữa đường xương ức và xương đòn giữa. Nách trước. đường được vẽ qua mép trước của hố nách. Đường nách sau đi qua mép sau của hố nách, và đường giữa đi qua mép giữa của hố nách. Đường vảy được vẽ qua góc dưới của xương vảy. Đường đốt sống chạy dọc theo các đầu của quá trình ngang của đốt sống ngực. Đường đốt sống được vẽ qua phần giữa của khoảng cách giữa đường xương sống và thân đốt sống. Đường giữa sau đi qua các đỉnh của quá trình tạo gai của đốt sống. Lớp tế bào gr. Địa hình của đoạn: hệ thống xương được thể hiện bằng các xương sườn, và hệ thống cơ được thể hiện bằng các cơ liên sườn bên ngoài và bên trong. Phần mạch máu - thần kinh của đoạn gồm thần kinh liên sườn và các mạch liên sườn. Vị trí cao nhất do tĩnh mạch chiếm giữ, bên dưới là động mạch, thấp hơn nữa là dây thần kinh. Các phân đoạn của tế bào gr được bao phủ bởi các mô mềm cả từ bên trong và bề mặt. Các lớp bề mặt trong các phần khác nhau của bức tường gr khác với nhau. Pov. các lớp dọc theo đường giữa đòn trái: ở phía trước, đoạn được bao phủ bởi cân ngực. Cơ lan rộng là một cơ lớn, được bao phủ phía trước bởi cơ ức đòn chũm. Không gian dưới lớp mỡ giữa da - ở phía trước và vùng bụng - phía sau. Địa hình phân lớp trung bình. đường nách: giống nhau. Địa hình phân lớp dọc theo đường xương sống bên trái: các lớp giống nhau, ngoại trừ lớp cơ. Lớp thứ năm là lớp trước ngực (peariesis major) hoặc lớp trước (serratus anterior) hoặc latissimus dorsi. Địa hình các lớp sâu: giống nhau ở các phòng ban khác nhau. Phân đoạn của tế bào gr được bao phủ từ bên trong với màng trong lồng ngực, sâu hơn - màng phổi, giữa chúng - một lớp sợi.
Địa hình của vú
Nó nằm trong mô dưới da của thành ngực trước bên. Cận thị: từ bên trong đi ra đường quanh chậu, từ ngoài vào - đường nách trước, ở trên - xương sườn thứ 3, ở dưới cùng - xương sườn thứ 6. Tuyến vú được bao quanh bởi một nang được hình thành do sự tách ra của lớp cân mạc bề ngoài, dưới xương đòn lớp cân mạc bề ngoài dày lên và được gọi là dây chằng nâng đỡ của tuyến vú, lớp cân mạc bề ngoài tạo ra vách ngăn thành tuyến ngăn cách tuyến chia thành các thùy (12-15), mỗi thùy có ống dẫn sữa riêng mở ra ở vùng núm vú hoặc xoang tuyến lệ, giữa lá sau của nang và mạc ngực có một lớp sợi tơ huyết.
Điều trị viêm vú.
Đơn giản - một đường rạch xuyên tâm 5 bcm mà không đi vào quầng vú và tiểu thùy của tuyến.
Intramammary - đường rạch xuyên tâm mà không đi qua quầng vú. kiểm tra thủ công khoang để tìm sự hiện diện của các đoạn vào các tiểu thùy lân cận - dẫn lưu bằng dòng chảy (chất lỏng được bơm vào bằng ống tiêm và hút tích cực bằng ống tiêm).
Với áp xe nội tâm mạc, có thể thay thế đường rạch xuyên tâm bằng đường rạch Bardengeyer và khâu bằng chỉ khâu thẩm mỹ.
Phẫu thuật ung thư vú
Cắt bỏ tuyến vú triệt để theo Halsted là một giai đoạn cắt bỏ mol tuyến trong một khối duy nhất, cùng với các cơ lớn và nhỏ ở ngực và các sợi ở nách, dưới da, podlopat cùng với các hạch bạch huyết. Đường vào nằm ở bên phải bên trái của tuyến mang hai vết rạch viền, cách mép của otkholi 6 - 8 cm. Da được tách ra hai bên. Cơ chính của ngực được bắt chéo trong vùng gắn với vai, cơ nhỏ ở ngực bị cô lập và bị cắt khỏi quá trình coracoid. Các cơ bị kéo xuống cùng với cơ và cắt thành một khối duy nhất. Tách và loại bỏ chất xơ và l.u.
Cắt bỏ khối u là loại bỏ khối u cùng với tràng hoa của mô xung quanh, lùi lại 2 cm so với rìa của khối u có thể sờ thấy được. Không có vết khâu nào ở độ sâu của vết thương. Loại bỏ các hạch bạch huyết.
Hoạt động Patty được điều chỉnh - 2 đường rạch viền ngang hình bán bầu dục được thực hiện từ đường ngang ngực đến đường nách. Tuyến vú bị cắt bỏ cùng với cơ ức đòn chũm, cơ tự thân không bị cắt bỏ. Chỉ có phần nhỏ ở bầu ngực được loại bỏ.
Cắt bỏ phần tư - 1/4 số mol tuyến được cắt bỏ, và sau đó rạch một đường riêng biệt từ hố nách.
Dưới da
Mở rộng
Khái niệm phẫu thuật tạo hình tuyến vú
Nguyên tắc:.
Phẫu thuật cắt bỏ khối u kết hợp với các mô xung quanh xa hơn khối u.
Antiblastics là sự phá hủy các tế bào khối u với sự trợ giúp của hóa trị liệu.
Chủ nghĩa cấp tiến - loại bỏ tất cả các l / y trong trường hợp phát triển của khu vực can thiệp phẫu thuật.
Kĩ thuật:
Giai đoạn 1 - 2 đường rạch giáp hội tụ trên và dưới từ quá trình âm đạo đến các phần dưới của xương ức (đường rạch sâu - đến xương sườn).
Giai đoạn 2 - cắt điểm gắn của cơ lớn ngực với đỉnh của cơ lớn và cắt điểm gắn, cắt điểm gắn của cơ nhỏ ngực khỏi quy trình coracoid và cắt chéo. Tách khỏi ngực trước và loại bỏ tất cả các mô (tạo xương của thành ngực).
Giai đoạn 3- loại bỏ tất cả các hạch bạch huyết trong hố nách thành từng khối đơn lẻ.
Giai đoạn 4- khâu da, nới lỏng vết mổ hình bàn cờ, vào hố nách - dẫn lưu. Hội chứng sau phẫu thuật cắt bỏ- chi của bên tương ứng không hoạt động và bệnh bạch huyết - không được điều trị.
Thuyết xác định dự báo:
3 kết quả của hoạt động.
1/3 - mọi thứ đều ổn, không tái phát và di căn.
1/3 - di căn tối cấp với kết quả tử vong.
1/3 - di căn muộn với sự theo dõi liên tục.
Bộ phận nhân tạo.
Cấy ghép bộ phận giả trong mô tái tạo.
Chỉ định:.
Bẩm sinh: tuyến vú, bất sản.
Mắc phải: cắt bỏ một khối u lành tính.
Dấu hiệu:
Crohn - một hình bán cầu, một hộp chứa bằng gel silicon và được bao phủ bởi một lớp vỏ tổng hợp đặc biệt, từ bên dưới có các dải để khâu vào bụng của riêng bạn. Bardengeyer tiếp cận, cắt: 6-8 cm, cốc có cùng kích thước để lắp được bao gồm.
Ariona là một đĩa silicon rỗng có núm vú, đường ăn kiêng được cấy vào mô hậu môn và được bơm dung dịch dextran đẳng trương qua núm vú bằng ống tiêm. Mặt cắt: 4-bcm, kẹp - Phích cắm Teflon ,. đường may thẩm mỹ.
Adams và Torek - phần núm của tuyến vú được tách ra dưới dạng một vạt tự do, phần thân của tuyến được cắt bỏ bằng một đường rạch hình nêm ngoằn ngoèo cùng với phần da thừa. Vết thương được khâu tạo hình như mong muốn. Núm vú được trả lại như cũ. Băng ép và dẫn lưu. Sau 1/2 năm, độ trong của núm vú được phục hồi.
Địa hình của các không gian liên sườn
Phần gốc xương của đoạn được thể hiện bằng các xương sườn, còn phần nền cơ được thể hiện bằng các cơ liên sườn ngoài và trong, phần mạch thần kinh gồm dây thần kinh liên sườn và các mạch liên sườn: từ trên xuống dưới - tĩnh mạch, động mạch,. thần kinh. Các phân đoạn của ngực được bao phủ bởi các mô mềm cả bên trong và bên ngoài.
Địa hình: da, mỡ dưới da, cân mạc bề ngoài, cân mạc ngực, cơ (cơ ngực lớn hoặc cơ serratus phía trước hoặc cơ latissimus dorsi), cơ ức đòn chũm, đoạn ngực, lồng ngực, mô (màng cứng, màng cứng, màng phổi, màng phổi), màng phổi cạnh.
Điều trị viêm màng phổi mủ:.
Chọc dò khoang màng phổi.
Thoát nước thụ động theo Bulau.
hút tích cực.
hoạt động cấp tiến.
Chọc dò khoang màng phổi: trong 7-8 không gian liên sườn. dọc theo đường nách hoặc bờ sau dọc theo bờ trên của xương sườn, chọc thủng thành ngực bằng một cây kim dày nối với một ống cao su ngắn, được kẹp lại sau khi hút từng phần mủ.
Hệ thống thoát nước thụ động, theo Bulau: Trong khoang màng phổi hoặc một vết thủng ở khoang liên sườn thứ 6-7 (ở người lớn được cắt bỏ xương sườn nhưng có bảo tồn màng xương), một ống dẫn lưu được đưa vào dọc theo đường giữa của xương bằng cách sử dụng lồng ngực, nối với bình từ Bộ máy Bobrov, mủ chảy vào bình theo quy luật thông mạch.
Hút chủ động: tức là nhưng máy bơm tia nước được gắn vào một ống ngắn, mủ chảy ra dưới tác dụng của áp suất âm trong hệ thống, bằng 10-40 cm cột nước.
Địa hình hoành
Trên đường giữa bên phải, vòm của cơ hoành nằm ở mức của xương sườn thứ 4, và trên đường giữa bên trái, dọc theo xương sườn thứ 5. Cơ hoành được bao phủ bởi màng huyết thanh. Từ phía bên của khoang gr, nó được bao phủ bởi màng phổi hoành và một phần bởi màng ngoài tim. Từ phía bên của khoang bụng, cơ hoành được bao phủ bởi phúc mạc. Phần trung tâm của cơ hoành được biểu thị bằng trung tâm gân. Phần cơ của cơ hoành gồm 3 phần: xương ức, cơ ức đòn chũm, cơ ức đòn chũm. Phần xương ức bắt đầu từ phía sau của quá trình xiphoid. Ở bên trái của quá trình xiphoid giữa xương ức và các bộ phận bên cạnh có một khoảng trống (theo mô tả của Larrey) - vòng bít bên trái của xương ức. Ở bên phải của quá trình xiphoid, giữa phần xương ức và phần bên của cơ hoành, có một khoảng trống tương tự (được mô tả bởi Morgagni) - tam giác bên phải. Thông qua mỗi khe đi qua động mạch ngực trong. Phần thắt lưng của cơ hoành được thể hiện bằng các bó cơ khỏe tạo thành 3 đôi chân: chân trong, chân giữa, chân bên. Chân trong bắt đầu từ đường trước bên của thân của 1-4 đốt sống thắt lưng. Ngửa đầu lên, hai chân bên trong tụ lại, tạo thành 2 lỗ. Cái đầu tiên nằm ở cấp độ của đốt sống thứ 7-1 và phía sau động mạch chủ. Cái thứ hai ở mức 11gr và được gọi là thực quản. Chân trung gian ngắn hơn và bắt đầu từ đường bên của đai đốt sống thứ 2 của cơ thể. Chân bên thậm chí ngắn hơn, chúng có thể bắt đầu từ bề mặt bên của thân của đốt sống thứ nhất hoặc thứ hai. Động mạch chủ đi xuống đi qua lỗ mở động mạch chủ, và ống ngực đi ra sau và sang phải. Qua lỗ mở thực quản, khoang này ra khỏi thực quản với các dây thần kinh phế vị. Ở bên trái giữa chân trong và chân trung gian là một tĩnh mạch bán phần không ghép đôi, các dây thần kinh celiac. Ở bên phải, giữa các chân tương tự, có một tĩnh mạch không ghép đôi và các dây thần kinh thể tạng. Thân giao cảm đi giữa các chân trung gian và chân bên ở bên trái và bên phải. Giữa các phần bên hông và phần hông của cơ hoành, có 2 mũ hình nón (theo mô tả của Bohdalik) - vòng bít ở phần thắt lưng-xương sườn. Ở bên phải của đường giữa, ở trung tâm gân của cơ hoành, có một lỗ thông mà tĩnh mạch chủ dưới đi qua. Ở bên phải của lỗ này, các nhánh của dây thần kinh phrenic phải đi qua trung tâm gân.
Địa hình của trung thất
Trung thất là một không gian là một phần của khoang ngực, các thành bên của nó là màng phổi trung thất trái và phải, thành trước do 2 xương và một sợi tạo thành: xương ức, các đốt sụn, thành sau là các cơ quan của các đốt sống ngực và mạc treo lồng ngực, thành dưới là cân mạc lồng ngực và cơ hoành. Từ phía trên, trung thất được ngăn cách với cổ bởi một mặt phẳng nằm ngang đi qua đường vào lồng ngực trên. Trung thất được chia bởi mặt phẳng phía trước (mặt phẳng chạy dọc theo bề mặt sau của khí quản) thành mặt trước và mặt sau.
Trước: tim, màng tim
Tổn thương phổi hoặc khoang khi nội soi lồng ngực hoặc trên hình ảnh siêu âm, chúng được chiếu ở phía trước và phía sau trên các đoạn hoàn toàn khác nhau của xương sườn. Ví dụ, nếu khoang nằm ở mức của xương sườn II ở phía trước, thì liên quan đến các phân đoạn phía sau của xương sườn, nó sẽ tương ứng với xương sườn V hoặc VI.
xương sườn không phải ở đâu cũng có hình dạng giống nhau. Ở phía trước và một phần từ phía bên, chúng rộng hơn và phẳng hơn, về phía sau chúng trở nên hẹp hơn một chút và hình dạng của chúng thay đổi, tiến tới hình tam diện. Xương đòn tiếp giáp với thành ngực, vị trí của nó không giống nhau trong mọi trường hợp và phụ thuộc vào hình dạng của thành ngực. Hầu hết các tác giả tin rằng bình thường cạnh trên của xương bả vai nằm ở mức của xương sườn II, và góc dưới - ở mức của xương sườn VIII.
Rõ ràng là vị trí này thay đổi. Theo Bresik, góc dưới của xương bả vai đến xương sườn VII-VIII. Điều này được khẳng định phần nào bởi sau phẫu thuật tạo hình lồng ngực trên cắt bỏ 7 xương sườn, phần dưới xương mác trong một số trường hợp tụt hẳn ra sau xương sườn số VIII và không gây khó chịu cho người bệnh. Trong những trường hợp khác, góc dưới của xương bả vai nằm trên xương sườn số VIII và bệnh nhân kêu đau liên tục, đó là lý do tại sao cuối cùng cần phải cắt bỏ xương sườn VIII hoặc phần dưới của xương bả vai.
Vai rất làm cho nó khó khăn sản xuất phẫu thuật tạo hình lồng ngực trên, đặc biệt khi, theo kế hoạch phẫu thuật, cần phải cắt lại các phần lớn của xương sườn. Khó khăn cũng nằm ở chỗ, các quá trình cấp cứu nghiêm trọng nhất sau khi phẫu thuật tạo hình lồng ngực được diễn ra chính xác dưới xương bả vai, trong khi cuộc chiến chống lại những ca phẫu thuật này đôi khi vô cùng khó khăn.
Không gian liên kết hẹp hơn ở phía sau so với phía trước, và được tạo ra bởi các cơ liên sườn bên ngoài và bên trong. Các đốt bên ngoài bắt đầu ở vị trí khớp nối của các xương sườn với các quá trình ngang của đốt sống và kết thúc ở nơi các xương sườn đi vào các sụn đệm; hơn nữa chúng được thay thế bằng các dây chằng chéo (lig. intercostalia externi), là những bó gân sáng bóng. Cơ liên sườn ngoài bắt nguồn từ bờ dưới của xương sườn trên và bám vào bờ trên của xương sườn bên dưới, có hướng từ trên xuống dưới và từ sau ra trước.
Cơ liên sườn trong bắt đầu gần góc của xương sườn và đến mép bên của xương ức. Chúng bắt nguồn từ mép trong của xương sườn bên trên và gắn vào mép trên của xương sườn bên dưới, có hướng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau. Sự sắp xếp này của các cơ liên sườn bên trong có tầm quan trọng thực tế: ở các phần sau, bắt đầu từ cột sống đến góc của xương sườn, các mạch và dây thần kinh liên sườn chỉ được bao phủ bởi màng phổi nội khí quản và màng phổi đỉnh và có thể dễ dàng bị tổn thương khi chất kết dính được đốt trực tiếp tại thành ngực.
TẠI khoảng thời gian giữa các cơ liên sườn bên ngoài và bên trong dọc theo bờ dưới của mỗi xương sườn có một rãnh (sulcus costalis), trong đó có các mạch và dây thần kinh liên sườn. Lưu lượng máu trong các động mạch liên sườn được thực hiện từ ba nguồn: 1) truncus costo-cổ tử cung, tạo ra một nhánh (a. Intercostalis suprema) cho hai khoang liên sườn trên; 2) động mạch chủ ngực, từ đó xuất hiện 9 cặp động mạch liên sườn sau (aa. Intercostales posteriores); 3) a. cơ liên sườn, từ đó các động mạch liên sườn trước khởi hành (aa. intercostales anteriores) - hai động mạch cho mỗi khoảng liên sườn.
Động mạch liên sườn trước và sau anastomose rộng rãi với nhau. Các động mạch liên sườn sau, bắt đầu từ cột sống, nằm ở bề mặt bên trong của xương sườn trong sulcus costalis. Trước đường nách, các động mạch liên sườn đi vào các khoang liên sườn. Do đó, ở mặt lưng tính từ đường nách, các động mạch liên sườn được bảo vệ bởi các xương sườn, và ở bụng so với đường nách, chúng không được bảo vệ bởi các xương sườn, vì chúng nằm ở mép dưới của xương sườn. Ý nghĩa thực tế của vị trí này của các động mạch liên sườn là, nếu cần, để chọc thủng não thất từ đường nách, trocar phải được hướng xiên về phía trên của xương sườn bên dưới.
Các không gian liên sườn chứa đầy các cơ liên sườn, máu và mạch bạch huyết, dây thần kinh và các hạch bạch huyết (Hình 4). Các mạch và dây thần kinh đi qua các khoang giữa các cơ, đôi khi được gọi là các ống liên sườn. Khoảng trống liên sườn được hình thành do thực tế là cơ liên sườn bên ngoài được kết nối với cạnh dưới của xương sườn, và cơ liên sườn trong được kết nối với phần đó của xương sườn đối diện với khoang ngực và nằm trên rãnh bên ( sulcus costalis).
Do đó, đường rò liên sườn được phân định từ phía trên bởi rãnh bên, và từ bên ngoài và bên trong bởi các cơ liên sườn.
Cơ liên sườn ngoài (mm.intercostales externi) không thực hiện toàn bộ không gian liên sườn: chúng không chạm đến xương ức. Trong suốt các vòi hoa chi, chúng được thay thế bằng các tấm aponeurotic dày đặc, sáng bóng chứa các sợi gân (ligg. Intercostalia externa). Hướng của các sợi của cơ liên sườn ngoài và dây chằng là từ trên xuống dưới và từ sau ra trước.
Nằm sâu hơn các cơ liên sườn bên ngoài là các bó mạch thần kinh: thường v. Xen kẽ nằm ở phía trên mọi thứ, n. Liên kết nằm bên dưới động mạch.
Một vòng động mạch được hình thành ở mỗi khoang liên sườn do sự thông nối giữa các động mạch liên sườn trước và sau. Theo cấu trúc phân đoạn của các bức tường của khoang ngực, có các đoạn động mạch liên sườn sau (10 đôi) kéo dài từ động mạch chủ ngực. Hai cặp trên khởi hành từ thân cổ thụ. Khi bắt đầu các khoảng liên sườn, mỗi động mạch liên sườn sau cung cấp một nhánh sau, ramus dorsalis, đến tủy sống và đến các cơ và da của lưng. Phần tiếp nối của thân ban đầu của động mạch liên sườn sau, tạo nên động mạch liên sườn thực sự, hướng dọc theo rãnh bên trong. Về góc của xương sườn, nó tiếp giáp trực tiếp với màng phổi, sau đó nó nằm giữa các cơ liên sườn bên ngoài và bên trong và nối các đầu của nó với các nhánh liên sườn trước kéo dài từ động mạch ngực trong. Ba động mạch liên sườn dưới nối liền với động mạch thượng vị trên. Trên đường đi, các động mạch liên sườn cung cấp các nhánh đến màng phổi thành và phúc mạc thành, cơ, xương sườn, da, và ở phụ nữ đến tuyến vú.
Ở phần sau của thành ngực, lên đến đường giữa của mao mạch, các mạch đi qua rãnh bên trong, nằm gần mép dưới của xương sườn, dọc theo bề mặt sâu của nó. Xa hơn về phía trước, các mạch không còn được bảo vệ bởi xương sườn. Vì vậy, tốt nhất là chọc bất kỳ vết thủng nào của ngực sau đường nách giữa, hoặc nếu vết thủng được thực hiện dọc theo đường này, thì luôn luôn dọc theo cạnh trên của xương sườn.
Các dây thần kinh liên sườn thường đi ra ngoài rãnh chi, do đó chúng dễ bị tổn thương hơn các mạch. Khi thoát ra khỏi đĩa đệm (các lỗ), các dây thần kinh liên sườn được kết nối bằng phương tiện giao tiếp rami với thân của dây thần kinh giao cảm, sau đó, sau khi loại bỏ các nhánh phía sau, chúng sẽ đi ra ngoài, tiếp giáp một khoảng ngắn trực tiếp với cân mạc lồng ngực và màng phổi (do đó có khả năng chúng tham gia vào quá trình gây ra các bệnh về màng phổi). các đường dẫn từ các dây thần kinh liên sườn được tách ra các nhánh da có lỗ thủng. 6 dây thần kinh liên sườn dưới bên trong thành bụng trước bên, do đó viêm màng phổi và phổi thường gây ra các cơn đau lan tỏa ở bụng.
Cơm. 4. Địa hình của không gian liên sườn
1 - xương sườn, 2 - cơ liên sườn trong cùng, 3 - dây thần kinh liên sườn, 4 - động mạch liên sườn, 5 - tĩnh mạch liên sườn, 6 - cơ liên sườn trong, 7 - cơ liên sườn ngoài, 8 - nhánh phụ của động mạch liên sườn. (Từ: Ernest W. April. Giải phẫu lâm sàng, 1997.)
Nằm sâu hơn các mạch và dây thần kinh liên sườn là các cơ liên sườn trong (mm. Intercostales interni). Chúng cũng không hoàn toàn lấp đầy toàn bộ không gian liên sườn: phía trước chúng chạm đến xương ức và phía sau chúng kết thúc ở các góc nghiêng. Hướng của các sợi của cơ liên sườn bên trong ngược lại với hướng của các cơ liên sườn bên ngoài, tức là. từ dưới lên trên và sau ra trước.
Các cơ liên sườn, xương sườn và sụn sườn được lót từ bên trong với màng trong lồng ngực (fascia endothoracica). Nó cũng bao phủ bề mặt trước của đốt sống ngực và cơ hoành.
Sâu hơn màng phổi trong lồng ngực là một lớp xơ lỏng, ngăn cách nó với màng phổi thành trong suốt màng phổi. Mô dưới màng cứng phát triển nhiều nhất ở gần cột sống, từ hai bên của nó. Điều này giúp dễ dàng bóc tách màng phổi ở đây và tiếp cận các cơ quan của trung thất sau mà không cần mở khoang màng phổi.
Trong phòng khám, mô giữa màng phổi và màng phổi thường được gọi là mô màng cứng, và quá trình viêm trong đó được gọi là viêm màng phổi. Thông thường, bệnh này liên quan đến bệnh lao phổi và màng phổi và gây ra bởi tình trạng viêm các hạch bạch huyết trong mô bên. Các mạch bạch huyết của tuyến vú và các khoảng liên sườn của thành ngực trước chảy vào các hạch trước (nodi lymphohatici sternales), nằm dọc theo khoang mạch ngực, và các mạch của khoang liên sườn của thành ngực sau chảy vào các hạch sau ( n. intercostales posteriores), nằm ở đầu các xương sườn.
Tổn thương các dây thần kinh liên sườn, kèm theo hội chứng đau cấp tính. Nó được đặc trưng bởi cơn đau dữ dội hoặc đau rát ở một hoặc nhiều khoang liên sườn, đi từ cột sống đến xương ức. Chẩn đoán dựa trên khiếu nại và kiểm tra khách quan của bệnh nhân; để loại trừ / phát hiện bệnh lý của cột sống và các cơ quan nội tạng, một cuộc kiểm tra bổ sung được thực hiện bằng cách sử dụng X-quang, CT và nội soi đường tiêu hóa. Các hướng điều trị chính là điều trị nguyên nhân, chống viêm, bảo vệ thần kinh và vật lý trị liệu.
Thông tin chung
Đau dây thần kinh liên sườn là một hội chứng đau liên quan đến tổn thương các dây thần kinh liên sườn do bất kỳ nguyên nhân nào (do xâm phạm, kích thích, nhiễm trùng, nhiễm độc, hạ thân nhiệt, v.v.). Đau dây thần kinh liên sườn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em. Nó thường được nhìn thấy ở người lớn. Phổ biến nhất là đau dây thần kinh liên sườn, gây ra bởi chứng hoại tử xương của cột sống với hội chứng thấu kính hoặc thoát vị đĩa đệm vùng lồng ngực, và cũng do herpes zoster gây ra. Trong một số trường hợp, đau dây thần kinh liên sườn hoạt động như một "tác nhân báo hiệu" các bệnh nghiêm trọng của cấu trúc hình thành lồng ngực, hoặc các cơ quan nằm bên trong nó (ví dụ, viêm màng phổi, khối u tủy sống, ngực và trung thất). Ngoài ra, đau dây thần kinh liên sườn bên trái có thể bắt chước bệnh lý tim. Do sự đa dạng về căn nguyên của đau dây thần kinh liên sườn, việc quản lý bệnh nhân không chỉ giới hạn ở thần kinh lâm sàng mà thường cần sự tham gia của các bác sĩ chuyên khoa liên quan - bác sĩ chuyên khoa xương sống, bác sĩ tim mạch, bác sĩ ung thư, bác sĩ chuyên khoa phổi.
Giải phẫu các dây thần kinh liên sườn
Các dây thần kinh liên sườn là hỗn hợp, chứa các sợi vận động, cảm giác (cảm giác) và giao cảm. Chúng bắt nguồn từ các nhánh trước của rễ cột sống của các đoạn ngực của tủy sống. Tổng cộng có 12 đôi dây thần kinh liên sườn. Mỗi dây thần kinh đi qua trong không gian liên sườn bên dưới cạnh của xương sườn tương ứng với nó. Các dây thần kinh của cặp cuối cùng (Th12) đi qua dưới xương sườn thứ 12 và được gọi là dây thần kinh giả. Trong khu vực từ lối ra từ ống sống đến góc cạnh, các dây thần kinh liên sườn được bao phủ bởi màng phổi đỉnh.
Các dây thần kinh liên sườn bao bọc các cơ và da của ngực, thành bụng trước, tuyến vú, phần cơ hoành của màng phổi, lớp màng bụng ở bề mặt trước-bên của khoang bụng. Các nhánh cảm giác của các dây thần kinh liên sườn lân cận phân nhánh và kết nối với nhau, tạo ra sự xuyên trong, trong đó vùng da được bao bọc bởi một dây thần kinh liên sườn chính và một phần ở trên và dưới dây thần kinh nằm.
Nguyên nhân của đau dây thần kinh liên sườn
Tổn thương các dây thần kinh liên sườn có thể là tình trạng viêm và có liên quan đến tình trạng hạ thân nhiệt trước đó hoặc một bệnh truyền nhiễm. Đau dây thần kinh phổ biến nhất của nguyên nhân truyền nhiễm là đau dây thần kinh liên sườn với nhiễm trùng herpetic, được gọi là. herpes zoster. Trong một số trường hợp, tổn thương dây thần kinh có liên quan đến chấn thương do bầm tím và gãy xương sườn, các chấn thương khác ở ngực và chấn thương cột sống. Đau dây thần kinh có thể xảy ra do sự chèn ép dây thần kinh bởi các cơ liên sườn hoặc cơ lưng trong quá trình phát triển của hội chứng trương lực cơ liên quan đến hoạt động thể chất quá mức, làm việc với tư thế không thoải mái, phản xạ xung động khi có bệnh viêm màng phổi, hội chứng đau đốt sống mãn tính.
Các bệnh khác nhau của cột sống (thoái hóa đốt sống ngực, thoái hóa đốt sống, thoát vị đĩa đệm) thường gây kích thích hoặc chèn ép các dây thần kinh liên sườn tại điểm thoát ra khỏi ống sống. Ngoài ra, bệnh lý của các dây thần kinh liên sườn có liên quan đến rối loạn chức năng của các khớp đốt sống trong bệnh khớp hoặc những thay đổi sau chấn thương trong sau này. Các yếu tố dẫn đến sự phát triển của chứng đau dây thần kinh liên sườn là dị dạng lồng ngực và độ cong của cột sống.
Trong một số trường hợp, đau dây thần kinh liên sườn xảy ra do sự chèn ép các dây thần kinh bởi một khối u lành tính đang phát triển của màng phổi, một khối u của thành ngực (u màng đệm, u xương, u cơ vân, u mỡ, u chondrosarcoma), một chứng phình động mạch của động mạch chủ ngực đi xuống. Giống như các dây thần kinh khác, dây thần kinh liên sườn có thể bị ảnh hưởng khi tiếp xúc với các chất độc hại, thiếu hụt vitamin B.
Các triệu chứng của đau dây thần kinh liên sườn
Triệu chứng chính là cơn đau cấp tính xuyên thấu một bên đột ngột ở ngực (đau lồng ngực), chạy dọc theo không gian liên sườn và bao quanh thân của bệnh nhân. Bệnh nhân thường mô tả nó là "đau thắt lưng" hoặc "dòng điện đi qua." Đồng thời, chúng chỉ rõ sự lan tỏa của cơn đau dọc theo khoang liên sườn từ cột sống đến xương ức. Thời gian đầu của bệnh, đau ngực có thể ít dữ dội hơn dưới dạng ngứa ran, sau đó cơn đau thường dữ dội hơn, trở nên không thể chịu nổi. Tùy thuộc vào vị trí của dây thần kinh bị ảnh hưởng, cơn đau có thể lan đến xương đòn, tim, vùng thượng vị. Hội chứng đau thường đi kèm với các triệu chứng khác (sung huyết hoặc xanh xao trên da, tăng tiết nước cục bộ) do tổn thương các sợi giao cảm tạo nên dây thần kinh liên sườn.
Các cơn đau kịch phát lặp đi lặp lại là đặc trưng, kéo dài từ vài giây đến 2-3 phút. Trong cơn đau, bệnh nhân đông cứng và nín thở khi hít vào, vì bất kỳ cử động nào, kể cả chuyển động hô hấp của lồng ngực, đều gây đau tăng lên. Lo sợ gây ra một cơn đau kịch phát mới, trong giai đoạn đau đớn, bệnh nhân cố gắng tránh xoay người mạnh, hít thở sâu, cười, ho, v.v. Trong khoảng thời gian giữa các cơn đau dọc theo khoang liên sườn, có thể ghi nhận dị cảm cảm giác ở dạng nhột, bò.
Với nhiễm trùng Herpetic, đau dây thần kinh liên sườn kèm theo phát ban trên da xuất hiện vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 của khoa lồng ngực. Phát ban khu trú trên da của không gian liên sườn. Nó là một đốm nhỏ màu hồng, sau đó biến đổi thành mụn nước và khô đi với sự hình thành của các lớp vỏ. Ngứa điển hình xảy ra ngay cả trước khi xuất hiện các yếu tố đầu tiên của phát ban. Sau khi khỏi bệnh, tình trạng tăng sắc tố tạm thời vẫn còn tại vị trí phát ban.
Chẩn đoán đau dây thần kinh liên sườn
Một nhà thần kinh học có thể xác định sự hiện diện của đau dây thần kinh của dây thần kinh liên sườn dựa trên các khiếu nại đặc trưng và dữ liệu khám nghiệm. Điều đáng chú ý là tư thế chống nghiêng của bệnh nhân: trong nỗ lực giảm áp lực lên dây thần kinh liên sườn bị ảnh hưởng, anh ta nghiêng thân mình sang bên lành. Việc sờ nắn vùng liên sườn bị ảnh hưởng làm xuất hiện cơn đau kịch phát điển hình, các điểm kích hoạt được phát hiện ở mép dưới của xương sườn tương ứng. Nếu một số dây thần kinh liên sườn bị ảnh hưởng, khi khám thần kinh có thể xác định vùng giảm hoặc mất độ nhạy cảm của vùng da tương ứng trên cơ thể.
Sự phân biệt lâm sàng của hội chứng đau là quan trọng. Vì vậy, với việc xác định vị trí đau ở vùng tim, cần phân biệt chúng với hội chứng đau trong các bệnh tim mạch, chủ yếu với cơn đau thắt ngực. Không giống như sau, đau dây thần kinh liên sườn không dừng lại khi dùng nitroglycerin, mà nó bị kích thích bởi các cử động trong lồng ngực và sờ nắn các khoang liên sườn. Với cơn đau thắt ngực, cơn đau có bản chất là nén, kích thích bởi hoạt động thể chất và không liên quan đến việc xoay người, hắt hơi, v.v. một bác sĩ tim mạch được hiển thị.
Với tổn thương các dây thần kinh liên sườn dưới, hội chứng đau có thể giống với các bệnh về dạ dày (viêm dạ dày, loét dạ dày) và tụy (viêm tụy cấp). Bệnh lý của dạ dày được đặc trưng bởi cơn đau kịch phát kéo dài và ít dữ dội hơn, thường liên quan đến lượng thức ăn. Với bệnh viêm tụy, cũng có thể quan sát thấy đau bụng nhưng thường là hai bên tự nhiên, liên quan đến thức ăn. Để loại trừ bệnh lý của đường tiêu hóa, các xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định: xác định men tụy trong máu, nội soi dạ dày, v.v. đau lưng, giảm khi cột sống không được dỡ ở tư thế nằm ngang. Để phân tích tình trạng của cột sống, chụp X-quang vùng lồng ngực, nếu nghi ngờ thoát vị đĩa đệm thì sẽ tiến hành chụp MRI cột sống.
Đau dây thần kinh liên sườn có thể được quan sát thấy trong một số bệnh phổi (SARS, viêm màng phổi, ung thư phổi). Để loại trừ / xác định một bệnh lý như vậy, chụp X quang phổi được thực hiện và nếu được chỉ định, chụp cắt lớp vi tính.
Điều trị đau dây thần kinh liên sườn
Liệu pháp phức hợp được thực hiện nhằm mục đích loại bỏ bệnh lý gây bệnh, chấm dứt cơn đau lồng ngực, phục hồi dây thần kinh bị ảnh hưởng. Một trong những thành phần chính là liệu pháp chống viêm (piroxicam, ibuprofen, diclofenac, nimesulide). Trong trường hợp hội chứng đau nghiêm trọng, thuốc được tiêm bắp, liệu pháp được bổ sung bằng cách điều trị phong bế liên sườn với sự ra đời của thuốc gây tê cục bộ và glucocorticosteroid. Một công cụ hỗ trợ trong việc giảm đau là chỉ định thuốc an thần, làm giảm đau bằng cách tăng ngưỡng kích thích của hệ thần kinh.
Liệu pháp điều trị căn nguyên phụ thuộc vào nguồn gốc của chứng đau dây thần kinh. Vì vậy, với herpes zoster, thuốc kháng vi-rút (famciclovir, acyclovir, v.v.), dược phẩm kháng histamine và bôi thuốc mỡ chống viêm da được chỉ định. Khi có hội chứng tăng trương lực cơ, khuyến cáo dùng thuốc giãn cơ (tizanidine, tolperisone hydrochloride). Với sự chèn ép của dây thần kinh liên sườn ở lối ra khỏi ống sống do thoái hóa xương và di lệch đốt sống, có thể thực hiện liệu pháp điều trị bằng tay mềm hoặc kéo cột sống để giảm bớt sự chèn ép. Nếu chèn ép dây thần kinh là do khối u, điều trị bằng phẫu thuật được xem xét.
Song song với liệu pháp điều trị bằng thuốc giảm đau và chống viêm, điều trị bằng thuốc hướng thần kinh được thực hiện. Để cải thiện chức năng của dây thần kinh bị ảnh hưởng, tiêm bắp vitamin B và axit ascorbic được kê đơn. Điều trị bằng thuốc được bổ sung thành công bằng các thủ tục vật lý trị liệu: siêu âm, liệu pháp từ trường, UHF, bấm huyệt. Với herpes zoster, bức xạ tia cực tím cục bộ trên khu vực phát ban có hiệu quả.
Dự báo và phòng ngừa bệnh đau dây thần kinh liên sườn
Nhìn chung, nếu được điều trị đầy đủ, bệnh đau dây thần kinh liên sườn có tiên lượng thuận lợi. Hầu hết các bệnh nhân đều hồi phục hoàn toàn. Trong trường hợp căn nguyên của bệnh đau dây thần kinh herpetic, bệnh có thể tái phát. Nếu đau dây thần kinh liên sườn dai dẳng và không thể điều trị được, cần xem xét kỹ ý tưởng về căn nguyên của nó và kiểm tra bệnh nhân xem có bị thoát vị đĩa đệm hoặc quá trình khối u hay không.
Các biện pháp phòng ngừa là điều trị kịp thời các bệnh về cột sống, ngăn ngừa các độ cong của cột sống, điều trị đầy đủ các vết thương ở ngực. Sự bảo vệ tốt nhất chống lại sự lây nhiễm herpes là mức độ miễn dịch cao, có được bằng lối sống lành mạnh, chăm chỉ, hoạt động thể chất vừa phải, hoạt động ngoài trời.