Централна невропатска болка кај пациенти со повреда на 'рбетниот мозок. болести на 'рбетот

Повреда на 'рбетниот мозок, или како што често ја нарекуваат лекарите - трауматската болест на' рбетниот мозок (TSCI) е секогаш поврзана со оштетување на коските на' рбетот. Според статистичките податоци овој видповредите сочинуваат 1-4% од вкупните повреди. Во повеќето случаи, ова е индиректна повреда.

Повеќето честа причинасе последиците од сообраќајни незгоди, паѓање од височина на задникот, грбот, главата или ударот со главата на дното на резервоарот при скокање во вода. Поретки се други причини за оштетување на 'рбетот и' рбетниот мозок, на пример, медицински грешки направени за време на операцијата за отстранување на вертебралната хернија или дури и крајно несреќно нагло вртење на главата.

Затоа, експертите не советуваат масажа и мануелна терапијаод неквалификувани професионалци.

Класификација на повреди на 'рбетниот мозок

Повредата на 'рбетниот мозок е поделена на отворена (со повреда на интегритетот на кожата на местото на повредата) и затворена повреда на' рбетот (без повреда на интегритетот на кожата), што го сочинува најголемиот дел од повредите од овој вид. Во однос на 'рбетниот мозок, повредите се поделени во три групи:' рбетна повреда без нарушување на функцијата на' рбетниот мозок; оштетување на 'рбетот со дисфункција на' рбетниот мозок; повреда на 'рбетниот столб со целосна руптура на' рбетниот мозок. Според природата на повредата на 'рбетниот мозок се разликуваат: потрес на мозокот, контузија, компресија, дробење на' рбетниот мозок со делумен или целосен прекин, хематомелија и трауматски ишијас.

Најчесто се оштетуваат XII торакални, I-II лумбални и V-VI цервикални пршлени. По правило е оштетен еден пршлен, поретко два и многу ретко три или повеќе.

Настанува најчеста фрактура на 'рбетното тело, неговите фрагменти можат да паднат во луменот на 'рбетниот канал и предизвикуваат компресија на' рбетниот мозок. Со компресивна фрактура на вертебралното тело, Урбан клин е компримиран - фрагмент на коска во облик на клин. Повреда на 'рбетниот мозок може да се појави и со фрактура на вертебралните лакови. Дури и со помали повреди на 'рбетот, може да се забележат најтешки, неповратни лезии на' рбетниот мозок, но сепак, со поизразена повреда на' рбетот, а особено со значително стеснување на' рбетниот канал, зачестеноста на тешки повреди на мозокот се зголемува.

Повреди на 'рбетниот столб без повреда на' рбетниот мозок се почести. Тие не претставуваат голема опасност за животот и со соодветен третман доаѓа до целосно закрепнување. Центарот за рехабилитација Три сестри обезбедува целосен курснеопходни постоперативни мерки за повреди на 'рбетот од секаква сложеност.

Последици од повреда на 'рбетот

Веднаш по повредата се јавуваат длабоки динамички пореметувања во нервните клетки и затоа нивното нормално функционирање е целосно нарушено. Зборувајќи попристапно, парализата на телото се јавува од местото на фрактура и подолу. Обично времетраењето на 'рбетниот шок зависи од сериозноста на повредата. Меѓутоа, во почетниот период на повреда, сликата на тежок спинален шок е идентична со сликата на целосен анатомски прекин на' рбетниот мозок, што во голема мера ја отежнува дијагнозата. Спиналниот шок е најизразен во првите недели по повредата. Тогаш неговите знаци постепено се измазнуваат. Природата и тежината на повредата на 'рбетниот мозок се одредуваат само откако пациентот целосно ќе се опорави од состојбата на спинален шок (во просек, 4-8 недели по повредата).

Во првите часови се појавува нарушување на функциите на карличните органи, се забележуваат груби нарушувања на вегетативните функции, под нивото на оштетување - намалување на температурата на кожата, нарушување на потењето.

Здробењето на 'рбетниот мозок е резултат на пенетрирачка повреда од некој предмет или, почесто, коскени фрагменти или поместување на еден пршлен во однос на соседниот пршлен при фрактура, дислокација или дислокација на фрактура. При згмечување на 'рбетниот мозок, што доведува до целосен анатомски прекин, се забележува губење на моторните и сензорните функции под нивото на оштетување, нема цистичен рефлекс, болка при компресирање на тестисите, трофизмот сериозно страда (постелни рани, хеморагични циститис и гастритис, тешко отекување на меките ткива). Реставрација на изгубените функции на 'рбетниот мозок не се случува.

Хематомиелија

Хематомиелија е крварење во сивата материја на 'рбетниот мозок. Најчесто се јавува на ниво на цервикални и лумбални задебелувања. Во клиниката, постои комбинација на сегментални и спроводливи нарушувања. Симптомите на лезијата се јавуваат по повредата и, како што крварењето се зголемува, може да напредува во рок од неколку часа. Еден од важните симптоми е психосоматиката, дисоцирано нарушување на чувствителноста на грбот - зачувување на длабока и губење на површната чувствителност од двете страни, според нивото на лезијата. Со оштетување на предните рогови на 'рбетниот мозок, се забележува пареза и парализа на периферниот тип. Во случаи на компресија на страничните жици со истекување на крв под нивото на оштетување, се јавува пареза и парализа од централна природа, намалување или губење на чувствителноста на површината според типот на спроводливост и нарушување на функциите на карличните органи.

Постојат повреди од примарна етиологија, кои произлегуваат од удар на директно повреден објект, и секундарни, како резултат на фрактура на пршлен, поместување на интервертебралниот диск, жолт лигамент. Во овој случај, може да има модринка на корените со внатрешно стебло крварење, истегнување, компресија (делумно или, поретко, целосно). На одредени видовиповреда, еден или повеќе корени може да се откинат од 'рбетниот мозок, обично во цервикалниот регион. Клинички, според зоната на оштетување, нарушувањата на чувствителноста се јавуваат во форма на хипер-, хипо- или анестезија (во зависност од степенот на оштетување). Кога предните корени се оштетени, се јавува периферна парализа и пареза, проследена со атрофија на соодветните мускули. Постојат вегетативни нарушувања (хиперхидроза или анхидроза, итн.).

Дијагноза на повреди на 'рбетниот мозок

Клиника и локална дијагноза на повреди на 'рбетниот мозок. Горната граница на повреда на 'рбетниот мозок се определува главно според студијата за чувствителност на кожата, долната - со тетивни рефлекси, заштитни движења, врз основа на рефлексен дермографизам. Треба да се нагласи дека одредувањето на долната граница на оштетување е можно само по исчезнувањето на појавите на спинален шок. Покрај тоа, 'рбетниот шок, отежнат со хемодинамски нарушувања и едем, кој се протега на' рбетниот мозок над повредата, во акутниот период не секогаш овозможува правилно да се одреди горната граница на повредата.

Спиналниот шок го отежнува одредувањето на степенот на оштетување на' рбетниот мозок и често ја имитира клиниката на неговата целосна пауза.

Повреда на цервикално ниво. Во случај на оштетување на горниот цервикален 'рбетен мозок (Ci-Civ), карактеристични се тетраплегија од централен тип, губење на сите видови чувствителност под нивото на оштетување, радикуларна болка во вратот и дисфункција на карличните органи. Ако сегментот Civ е оштетен, центарот на инервација на дијафрагмата е уништен, се јавува респираторна инсуфициенција: пациентот фаќа воздух со устата, мускулите на вратот се напнати, издишувањето се јавува пасивно, цијаноза на кожата и мукозната мембрана поради хипоксија е забележано. Во случај на оштетување на долниот цервикален 'рбетниот мозок (Cv-Cvin), периферен флакцидна парализагорните екстремитети и централна спастична парализа на долните екстремитети, губење на сите видови чувствителност под нивото на оштетување. При нуркање во вода и удирање на дното со мозокот најчесто се јавува дислокација на скршеницата VII цервикален пршленсо повреда на 'рбетниот мозок на исто ниво.

Повреда на градниот кош. Ако 'рбетниот мозок е оштетен на ниво на торакалните сегменти, се забележува централна параплегија на долните екстремитети. Оштетувањето на ниво на Ti-Th предизвикува и парализа на меѓуребрените мускули, па дишењето е нарушено. Тешка радикуларна болка може да се појави на ниво на повреда. Повреда на функциите на карличните органи од централниот тип.

Оштетување на ниво на лумбалниот (Li-Sn).забележано периферна парализадолните екстремитети со тешка мускулна атрофија. Трофичниот циститис и рани често се развиваат рано. Оштетувањето на овој дел од 'рбетот најчесто се јавува при паѓање на грб или на кокцигеумот.

По првичниот третман, операција и стабилизација на 'рбетот, пациентите се соочуваат со предизвикот да најдат центри за опоравување. Типично, третманот во овие центри вклучува методи кои ќе му помогнат на пациентот да ја максимизира функцијата преку физикална терапија, работна терапија и употреба на помошни уреди. Квалификуваните специјалисти на Центарот Три сестри имаат долгогодишно искуство во рехабилитација на пациенти со различни повреди и обично постигнуваат најдобри можни резултати.

16.2. Траума на 'рбетот и' рбетниот мозок. Хирургија

Оштетувањето на 'рбетниот мозок и неговите корени е најопасната компликација на повредата на' рбетниот мозок.Забележана е кај 10-15% од оние кои претрпеле повреда на 'рбетниот столб: 30-50% од жртвите умираат од компликации предизвикани од повреда на' рбетниот мозок. Повеќето преживеани стануваат инвалиди со тешки нарушувања на движењето, дисфункција на карличните органи, синдроми на болка кои траат многу години, често и доживотно. Повредите на 'рбетот и' рбетниот мозок се поделени на отворени, при што е нарушен интегритетот на кожата и меките ткива во основата и затворенакаде што овие штети отсуствуваат. Во време на мир, затворената траума е доминантен тип на повреда на 'рбетот и' рбетниот мозок.

Се нарекуваат повреди на 'рбетот, придружени со оштетување на' рбетниот мозок и неговите корени комплицирано .

16.2.1. Затворени повреди на 'рбетот и' рбетниот мозок

Повреди на 'рбетот.Затворените повреди на 'рбетот се јавуваат под влијание на флексија, ротација, екстензија и компресија по должината на оската. Во некои случаи, можна е комбинација од овие ефекти (на пример, со таканаречената повреда на цервикалниот 'рбет со удар со камшик, кога, по флексија на' рбетот, се јавува негово проширување).

Како резултат на влијанието на овие механички сили, можни се различни промени во 'рбетот:

- истегнување и кинење на лигаментите;

– оштетување на интервертебралните дискови;

- сублуксации, дислокации на пршлените;

- фрактури на пршлени;

- фрактури со дислокација.

Постојат следниве типови на вертебрални фрактури:

- фрактури на 'рбетните тела (компресија, згмечена, експлозивна);

- фрактури на задниот полупрстен;

- комбинирано со истовремена фрактура на тела, лакови, артикуларни и попречни процеси;

- изолирани фрактури на попречните и спинозните процеси.

Од особена важност е состојбата на стабилност на 'рбетот. Неговата нестабилност се карактеризира со патолошка подвижност на нејзините поединечни елементи. Нестабилноста на 'рбетот може да предизвика дополнителни сериозни повреди на' рбетниот мозок и неговите корени.

Полесно е да се разберат причините за нестабилноста на 'рбетот ако се свртиме кон концептот на Денис, кој разликува 3 системи за поддршка (столбови) на' рбетот: предниот потпорен комплекс (столб) го вклучува предниот надолжен лигамент и предниот сегмент на рбетниот тело; средната колона ги обединува задниот надолжен лигамент и задниот сегмент на вертебралното тело, а задниот столб - артикуларни процеси, лакови со жолти лигаменти и шилести процеси со нивниот лигаментозен апарат. Повреда на интегритетот на два од споменатите потпорни комплекси (столбови), по правило, доведува до нестабилност на 'рбетот.

Повреда на 'рбетниот мозок.Причините за повреда на 'рбетниот мозок при повреда на' рбетниот мозок се различни. Тие можат да бидат траума на 'рбетниот мозок и неговите корени со фрагмент од коска, поместен пршлен како резултат на дислокација, пролапс на интервертебрален диск, хематом формиран на местото на фрактура итн.

Руптура на дура матер и директна повреда на 'рбетниот мозок од коскена фрагмент може да биде последица на повредата.

Слично на трауматска повреда на мозокот кај трауматска повреда на 'рбетниот мозок, се разликуваат потрес на мозокот, модринки и компресија. Најтешка форма на локално оштетување на 'рбетниот мозок е неговиот целосен анатомски прекин со дијастаза на краевите на местото на повредата.

Патоморфологија. Во патогенезата на повреда на 'рбетниот мозок, циркулаторните нарушувања кои се јавуваат при повреда се од големо значење. Ова може да биде исхемија на значајни области на 'рбетниот мозок поради компресија или руптура на радикуларните артерии, предната артерија на' рбетниот мозок. Можни се хеморагии во супстанцијата на самиот 'рбетниот мозок (хематомиелија) или формирање на менингеални хематоми.

Отокот е честа и опасна последица на повреда на 'рбетниот мозок. Зголемувањето на обемот на 'рбетниот мозок како резултат на едем може да доведе до зголемување на неговата компресија, секундарни циркулаторни нарушувања, се јавува маѓепсан круг на патолошки реакции што може да доведе до неповратно оштетување по целиот дијаметар на' рбетниот мозок.

Покрај наведените морфолошки структурни промени. има и изразени функционални нарушувања, кои во акутната фаза на повредата може да доведат до целосен прекин на моторната активност и рефлексната активност, губење на чувствителноста - спинален шок.

Симптомите на 'рбетниот шок може да траат со недели или дури со месеци.

Клинички манифестации на повреда на 'рбетниот мозок при повреда на' рбетниот мозок. Клиничките симптоми на комплицирана фрактура на 'рбетниот столб се одредуваат од повеќе причини, пред се од нивото и степенот на повреда на 'рбетниот мозок.

Постојат синдроми на целосни и делумни попречни лезии на 'рбетниот мозок.

На синдром на целосна попречна повреда на 'рбетниот мозокнадолу од нивото на лезијата, сите доброволни движења се отсутни, забележана е флакцидна парализа, не се предизвикани тетивни и кожни рефлекси, отсутни се сите видови чувствителност, изгубена е контролата врз функциите на карличните органи (неволно мокрење, нарушена дефекација , пријапизам), страда автономната инервација (потење, регулацијата на температурата се нарушени). Со текот на времето, флакцидната парализа на мускулите може да се замени со нивната спастичност, често се формираат хиперрефлексија, автоматизми на функциите на карличните органи.

Карактеристиките на клиничките манифестации на повреда на 'рбетниот мозок зависат од нивото на повреда. Во случај на оштетување на горниот цервикален дел на 'рбетниот мозок (CI-IV на ниво на I-IV цервикални пршлени), се развива тетрапареза или тетраплегија од спастична природа со губење на сите видови чувствителност од соодветното ниво. Доколку има придружно оштетување на мозочното стебло, тогаш се појавуваат булбарни нарушувања (дисфагија, афонија, респираторни и кардиоваскуларни нарушувања).

Оштетувањето на цервикалното задебелување на 'рбетниот мозок (CV - ThI - на ниво на V-VII цервикални пршлени) доведува до периферна парапареза на горните екстремитети и спастична параплегија на долните. Постојат нарушувања на спроводливоста на сите видови чувствителност под нивото на лезијата. Можна радикуларна болка во рацете. Поразот на цилоспиналниот центар предизвикува појава на симптомот на Бернард-Хорнер, намалување на крвниот притисок и забавување на пулсот.

Повредата на торакалниот дел на 'рбетниот мозок (ThII-XII на ниво на I-IX торакални пршлени) доведува до долна спастична параплегија со отсуство на сите видови чувствителност, губење на абдоминалните рефлекси: горен (ThVII - ThVIII), среден (ThIX – ThX) и пониски (ThXI – ThXII).

Кога лумбалното задебелување е оштетено (LI-SII на ниво на X-XP на торакалните и I лумбални пршлени), се јавува периферна парализа на долните екстремитети, анестезија на перинеумот и нозете надолу од ингвиналниот (пупарт) лигамент и паѓа кремастерскиот рефлекс.

Со повреда на конусот на 'рбетниот мозок (SIII-V на ниво на I-II лумбални пршлени), постои „седло“ анестезија во перинеалниот регион.

Оштетувањето на кауда еквина се карактеризира со периферна парализа на долните екстремитети, анестезија од сите видови во перинеумот и нозете и остра радикуларна болка во нив.

Повредите на 'рбетниот мозок на сите нивоа се придружени со нарушувања на мокрењето, дефекацијата и сексуалната функција. Со попречна лезија на 'рбетниот мозок во цервикалните и торакалните делови, се јавуваат дисфункции на карличните органи според типот на синдромот на „хиперрефлексна неврогена Мочниот меур“. Во првиот пат по повредата се јавува уринарна ретенција, која може да се набљудува многу долго (месеци). Се губи чувствителноста на мочниот меур. Потоа, бидејќи сегменталниот апарат на 'рбетниот мозок е дезинхибиран, уринарното задржување се заменува со спинален автоматизам на мокрење. Со хиперрефлексен мочен меур, се јавува неволно мокрење со мала акумулација на урина во него. Со оштетување на конусот на 'рбетниот мозок и корените на кауда еквина, страда сегменталниот апарат на' рбетниот мозок и се развива синдромот на „хипорефлексен невроген мочен меур“. Се карактеризира со задржување на урина со симптоми на парадоксална исхурија. Нарушувањата на дефекацијата во форма на задржување на столицата или фекална инконтиненција обично се развиваат паралелно со нарушувањата на мокрењето.

Оштетувањето на 'рбетниот мозок во кој било дел е придружено со рани кои се јавуваат во области со нарушена инервација, каде што коскените испакнатини (сакрум, илијачни гребени, потпетици) се наоѓаат под меките ткива. Постелни рани се развиваат особено рано и брзо со груба (попречна) повреда на 'рбетниот мозок на ниво на цервикалниот и торакалниот регион. Постелни рани брзо се инфицираат и предизвикуваат сепса.

При одредување на нивото на оштетување на 'рбетниот мозок, неопходно е да се земе предвид релативната положба на пршлените и' рбетните сегменти. Полесно е да се спореди локацијата на сегментите на 'рбетниот мозок со спинозните процеси на пршлените (со исклучок на долниот торакален регион). За да се одреди сегментот, на бројот на пршлените мора да се додаде 2 (на пример, на ниво на спинозниот процес на III торакален пршлен, ќе се наоѓа V торакалниот сегмент).

Овој модел исчезнува во долните торакални и горните лумбални региони, каде што 11 сегменти од 'рбетниот мозок (5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеален) се наоѓаат на ниво на ThXI-XII - LI.

Постојат неколку синдроми на делумно оштетување на 'рбетниот мозок.

Синдром на половина 'рбетниот мозок(Синдром Браун-Секара) - парализа на екстремитетите и нарушување на длабоките видови на чувствителност на страната на лезијата со губење на болка и температурна чувствителност на спротивната страна. Треба да се нагласи дека овој синдром во својата „чиста“ форма е редок, обично се откриваат негови поединечни елементи.

Преден спинален синдром- билатерална параплегија во комбинација со намалување на болката и температурната чувствителност. Причината за развој на овој синдром е нарушување на протокот на крв во предната спинална артерија, која е повредена од коскениот фрагмент или пролапс на дискот.

Синдром на централен 'рбетниот мозок(почесто се јавува со остра хиперекстензија на 'рбетот). Се карактеризира главно со пареза на рацете, слабоста во нозете е помалку изразена, има различен степен на нарушување на чувствителноста под нивото на лезијата, уринарна ретенција.

Во некои случаи, главно со повреда придружена со остра флексија на 'рбетот, може да се развие синдром на заден фуникулус- губење на длабоки видови на чувствителност.

Оштетувањето на 'рбетниот мозок (особено со целосно оштетување на неговиот дијаметар) се карактеризира со дисрегулација на функциите на различни внатрешни органи: респираторни нарушувања кај цервикални лезии, цревна пареза, дисфункција на карличните органи, трофични нарушувања со брз развој на рани.

Во акутната фаза на повреда, често има нарушувања на кардиоваскуларната активност, пад на крвниот притисок. Со фрактура на пршлен, надворешен преглед на пациентот и идентификација на такви промени како што се истовремени повреди на меките ткива, рефлексна мускулна тензија, остра болка при притискање на пршлените и, конечно, надворешна деформација на 'рбетот (на пример, кифоза со компресивна фрактура во торакалниот регион) може да има одредена вредност во нејзиното препознавање. ).

Потрес на 'рбетниот мозок. Се карактеризира со оштетување на 'рбетниот мозок од функционален тип во отсуство на очигледни структурни оштетувања. Макро- и микроскопски, обично се откриваат едем на супстанцијата на мозокот и неговите мембрани, хеморагии од една точка. Клиничките манифестации се должат на невродинамички промени, минливи нарушувања на хемо-и ликуородинамиката. Има краткотрајна, благо изразена пареза, парестезија, сензорни нарушувања, нарушувања на функциите на карличните органи. Цереброспиналната течност не се менува, проодноста на субарахноидалниот простор не е нарушена. Потрес на 'рбетниот мозок е редок. Многу почеста и сериозна повреда е повреда на 'рбетниот мозок.

Повреда на 'рбетот. Најчест тип на лезија кај затворени и непродорни повреди на 'рбетниот мозок. Модринка се јавува кога пршлен е фрактуран со неговото поместување, пролапс на интервертебралниот диск или вертебрална сублуксација. Кога е повреден 'рбетниот мозок, секогаш се случуваат структурни промени во супстанцијата на мозокот, корените, мембраните, садовите (фокална некроза, омекнување, хеморагии). Оштетувањето на мозочното ткиво е придружено со спинален шок. Природата на моторните и сензорните нарушувања се одредуваат според локацијата и степенот на повредата. Како резултат на повреда на 'рбетниот мозок, се развива парализа, сензорни нарушувања, карличните органи и вегетативните функции. Траумата често доведува до појава на не една, туку неколку фокуси на модринки. Секундарните циркулаторни феномени можат да предизвикаат развој на фокуси на миеломалација неколку часа или дури и неколку дена по повредата. Повредите на 'рбетниот мозок често се придружени со субарахноидална хеморагија. Во цереброспиналната течност се наоѓа мешавина на крв. Проодноста на субарахноидалниот простор обично не е нарушена.

Во зависност од тежината на модрината, обновувањето на оштетените функции се јавува во рок од 3-8 недели. Меѓутоа, кај тешки модринки со целосен анатомски прекин на 'рбетниот мозок, изгубените функции не се обновуваат.

Компресија на 'рбетниот мозок. Се јавува со фрактура на пршлени со мешавина од фрагменти или со дислокација, хернија на интервертебралниот диск. Клиничката слика на компресија на 'рбетниот мозок може да се појави веднаш по повредата или да биде динамична (се зголемува со движења на' рбетниот столб) со нејзината нестабилност и присуство на подвижни коскени фрагменти.

Доделување на т.н повреда на хиперекстензија на цервикалниот 'рбет(камшик) што произлегува од сообраќајни несреќи, нуркање, паѓање од височина. Механизмот на оваа повреда на 'рбетниот мозок е остра хиперекстензија на вратот, што ги надминува анатомските и функционалните можности на овој оддел и доведува до нагло стеснување на' рбетниот канал со развој на исхемија или компресија на' рбетниот мозок. Клинички, повредата на хиперекстензија се манифестира со синдроми на повреда на 'рбетниот мозок со различна тежина - радикуларна, делумна дисфункција на' рбетниот мозок, целосна попречна повреда, синдром на предната спинална артерија.

Хеморагија во 'рбетниот мозок. Најчесто, хеморагијата се јавува кога крвните садови пукаат во регионот на централниот канал и задните рогови на ниво на лумбалните и цервикалните задебелувања. Клиничките манифестации на хематомелија се должат на компресија на задните рогови на 'рбетниот мозок со истекување на крв, ширење на 3-4 сегменти. Во согласност со ова, акутно се јавуваат сегментални дисоцирани сензорни нарушувања (температура и болка), лоцирани на телото во форма на јакна или полу-јакна. Со ширењето на крвта во пределот на предните рогови, се открива периферна флакцидна пареза со атрофија. Со поразот на страничните рогови, се забележуваат вегетативно-трофични нарушувања. Многу често во акутниот период не се забележуваат само сегментални нарушувања, туку и нарушувања на спроводливоста на чувствителноста, пирамидални симптоми поради притисок врз странични жицирбетен мозок. Со екстензивни хеморагии, се развива слика на целосна попречна лезија на 'рбетниот мозок. Цереброспиналната течност може да содржи крв.

Хематомиелија се карактеризира со регресивен тек. Невролошките симптоми почнуваат да се намалуваат по 7-10 дена. Закрепнувањето на оштетените функции може да биде целосно, но невролошките нарушувања често остануваат.

Крварење во просторите околу 'рбетниот мозок. Може да биде или епидурален или субарахноидален. Како резултат на епидурални хеморагии (од венските плексуси), се формира епидурален хематом, постепено компресирање на 'рбетниот мозок. Епидуралните хематоми се ретки.

Клинички манифестации. Епидуралните хематоми се карактеризираат со асимптоматски интервал по повредата. Неколку часа по него, се јавува радикуларна болка со различно зрачење, во зависност од локацијата на хематом. Тогаш се појавуваат симптоми на попречна компресија на 'рбетниот мозок и почнуваат да се зголемуваат.

Клиничката слика на интратекалното (субарахноидално) крварење при повреда на 'рбетниот мозок се карактеризира со акутен развој на симптоми на иритација на мембраните и' рбетните корени. Има интензивни болки во грбот, екстремитетите, вкочанети мускули на вратот, симптоми на Керниг и Бруџински. Многу често, овие симптоми се придружени со пареза на екстремитетите, нарушување на спроводливоста на чувствителноста и карлични нарушувања поради оштетување или компресија на 'рбетниот мозок со одлив на крв. Дијагнозата на хематорахиите се потврдува со лумбална пункција: цереброспиналната течност е интензивно обоена со крв или ксантохромна. Текот на хематорахиите е регресивен, често се случува целосно закрепнување. Сепак, хеморагијата во регионот на кауда еквина може да биде комплицирана со развојот на адхезивен или цистичен арахноидитис.

Дијагностика. Методите на истражување со рендген, вклучувајќи компјутерска томографија и магнетна резонанца, се од одлучувачко значење за одредување на природата на повредата на 'рбетот и' рбетниот мозок и изборот на адекватен метод на лекување. Овие студии мора да се спроведуваат со одредена грижа за да не се предизвика дополнителна повреда на 'рбетниот мозок.

Доколку постои сомневање за фрактура на 1-ви и 2-ри пршлени, се сликаат со посебно позиционирање на пациентот - слики низ устата.

За да се открие нестабилност на 'рбетот, се прават серија слики со негово постепено (за 5-10 °) флексија и екстензија, што овозможува да се идентификуваат почетните знаци на нестабилност и да не се предизвика влошување на состојбата на пациентот.

Компјутерската томографија, прецизно изведена на ниво на наводната штета, дава повеќе целосни информацииза оштетување на коскените структури, интервертебралните дискови, состојбата на 'рбетниот мозок и неговите корени.

Во некои случаи, се користи миелографија со контраст растворлив во вода, што овозможува да се разјасни природата на лезијата на 'рбетниот мозок и неговите корени, да се утврди присуството на блок во субарахноидалниот простор. Во акутната фаза на повреда, оваа студија треба да се направи со големо внимание, бидејќи воведувањето на контраст може да ја зголеми компресијата на 'рбетниот мозок во областа на блокот.

Во овие случаи, се претпочита да се користи магнетна резонанца, која дава најцелосни информации за состојбата на 'рбетниот мозок и' рбетните структури.

Третман. Сите тешко трауматизирани жртви треба да се третираат како пациенти со можни повреди на 'рбетниот мозок и' рбетниот мозок, особено во случаи на нарушена свест. ако има знаци на респираторен дистрес или карактеристични симптоми на лезии на 'рбетот (пареза на екстремитетите, сензорни нарушувања, пријапизам, деформитет на' рбетниот столб итн.).

Прва помош на местото на настанотсе состои првенствено во имобилизација на 'рбетот: цервикална јака, штит. Посебна грижа е потребна при префрлање и транспорт на пациентот.

Во случај на тешки повреди се преземаат сет мерки интензивна неганасочени кон одржување на крвниот притисок и нормализирање на дишењето (ако е потребно - вештачка вентилација на белите дробови).

Пациентите со повреди на 'рбетот и' рбетниот мозок, доколку е можно, треба да бидат хоспитализирани во специјализирани установи.

Во болницата продолжува интензивната антишок терапија. Сè додека не се разјасни природата на лезијата и не се избере адекватен метод на лекување, се одржува имобилизацијата.

Разновидноста на патофизиолошките механизми, клиничките манифестации на повреда на 'рбетниот мозок го одредува пристапот кон терапија со лекови, што зависи од природата и нивото на штетата.

Акутниот период може да биде придружен (покрај симптомите на повреда на 'рбетниот мозок) со шок реакции со пад на крвниот притисок и нарушена микроциркулација, што бара анти-шок терапија под контрола на електролити, хемоглобин, хематокрит и крвни протеини.

За да се спречат секундарни промени во 'рбетниот мозок предизвикани од развој на едем и нарушувања на циркулацијата во акутниот период, некои автори сметаат дека е разумно да се користат големи дози на глукокортикоидни хормони (дексаметазон, метилпреднизолон).

Оштетувањето на 'рбетниот мозок на ниво на сегменти ThII - ThVII може да предизвика аритмија на срцевата активност, намалување на функционалната способност на миокардот и промени во ЕКГ. Во овие случаи, индицирано е назначување на срцеви гликозиди.

За подобрување на микроциркулацијата, спречување на тромбоза, намалување на васкуларната пропустливост, се препишуваат ангиопротектори, антикоагуланси и вазодилататори.

Со нарушување на метаболизмот на протеини, кахексија, лошо зараснување на раните, индицирана е употреба на анаболни хормони. На сите жртви им е прикажано назначувањето на ноотропни лекови, особено во акутниот период на повреда.

Превенцијата и третманот на воспалителните компликации се спроведуваат со воведување на антибактериски агенси, земајќи ја предвид чувствителноста на микрофлората.

И во акутните и во следните периоди, пациентите треба да препишат седативни, смирувачки и невролептични лекови.

Превенција на компликации. Дисфункција на гасните органи е една од најчестите компликации на повреда на 'рбетниот мозок.

Со целосна попречна лезија на 'рбетниот мозок во акутниот период (во услови на развој на спинален шок), се забележува парализа на детрусорот, спазам на сфинктерот на мочниот меур и отсуство на неговата рефлексна активност. Последица на ова е задржување на урина (атонија и прекумерно ширење на мочниот меур).

За спречување на дисфункција на карличните органиод првите часови од престојот во болница, потребно е јасно да се одреди состојбата на мокрење и да се воспостави соодветен излез на урина. Во првите недели по повредата, неопходно е воведување на постојан катетер. Последователно, се врши 4-кратна периодична катетеризација на мочниот меур со негово истовремено миење со асептични раствори. Манипулациите мора да бидат придружени со најстрого почитување на правилата за асепса и антисепса.

Кога ќе поминат феномените на 'рбетниот шок, се обновува рефлексната активност на мочниот меур: тој автоматски се празни при одредено полнење.

Потешки нарушувања на мокрењето со отсуство или потиснување на неговата рефлексна активност и уринарна инконтиненција може да се забележат со оштетување на 'рбетните центри на карличните органи (ThXII - LI) или со оштетување на корените на кауда еквина. Во овие случаи, доколку постои голем бројрезидуалната урина покажува периодична катетеризација на мочниот меур.

Една од главните задачи во третманот на пациенти со повреда на 'рбетниот мозок е развојот на рефлексни механизми кои обезбедуваат автоматско празнење на мочниот меур кога ќе се полни. Постигнувањето на оваа цел може да се олесни со употреба на електрична стимулација на мочниот меур.

Нарушувањето на чинот на дефекација, кое секогаш се развива со повреда на 'рбетниот мозок, може да биде причина за субфебрилна температура и интоксикација. За да се врати функцијата на ректумот, се препорачува да се препише диета, разни лаксативи, супозитории, а во некои случаи и клизма за чистење.

За навремена и успешна рехабилитација на пациентите, од огромно значење е превенцијата на рани во сакрумот, ишијалните туберози, големите трохантери на бедрената коска и петиците. Неопходно е да се избере рационална положба на пациентот користејќи ја положбата на стомакот, страните. Незаменливи услови се хигиенско одржување на креветот, благо вртење (на секои 2 часа), бришење на кожата со етил, камфор или салицилен алкохол. Специјалните душеци се ефективни. обезбедување автоматска прераспределба на притисокот на површината на телото. Погодни различни влошки кои ви дозволуваат да дадете физиолошка или неопходна во одреден случај, положбата на торзото и екстремитетите.

За спречување на контрактури на екстремитетите, од големо значење се параартикуларните и параосалните осификација, правилното положување на екстремитетите, масажата и терапевтските вежби.

Во акутна и рани периоди, особено кај лезиите на цервикалниот 'рбетниот мозок, е од големо значење спречување на воспаление белодробни компликации . Неопходно е да се нормализираат функциите на надворешното дишење, да се аспирира исцедок од респираторниот тракт. Корисни се аеросолни инхалации на лекови, активна и пасивна гимнастика. Во отсуство на траума на градниот кош и белите дробови, се препорачуваат банкини, синапни малтери. Се пропишува вибромасажа, ултравиолетово зрачење, електрична стимулација на дијафрагмата.

За спречување на рани, ултравиолетовото зрачење на долниот дел на грбот, сакрумот, задникот и петиците се користи во суберитемални дози.

Во присуство на синдром на болка, дијадинамични струи (DDT), синусоидно модулирани струи (SMT), озоцерит или апликации со кал се користат во комбинација со електрофореза на аналгетски лекови, терапија за вежбање и масажа.

Третманот на пациенти со повреда на 'рбетниот мозок или нејзините последици секогаш треба да биде сеопфатен. Важни услови за зголемување на ефективноста на лекувањето на овие пациенти се адекватна рехабилитација и санаториумско лекување.

Третман за комплицирани фрактури на 'рбетот. Главните цели што се следат во обезбедувањето нега на пациенти со комплицирана фрактура на 'рбетот се елиминирање на компресија на' рбетниот мозок и неговите корени и стабилизација на' рбетот.

Во зависност од природата на повредата, оваа цел може да се постигне на различни начини:

Хируршки метод;

Со помош на надворешна имобилизација и репозиција на 'рбетот (влечење, цервикални јаки, корсети, специјални уреди за фиксирање).

Имобилизација на 'рбетот.Спречува можна дислокација на пршлените и дополнително оштетување на 'рбетниот мозок; создава услови за елиминација на постоечката деформација на 'рбетот и спојување на оштетените ткива во положба блиска до нормалата.

Еден од главните методи за имобилизација на 'рбетот и отстранување на неговиот деформитет е влечењето, кое е најефективно во случај на траума на цервикалниот' рбет.

Влечењето се врши со помош на специјален уред, кој се состои од држач фиксиран на черепот и систем на блокови кои вршат влечење.

Држачот Cratchfield е фиксиран со две завртки со остри краеви на париеталните туберкули. Влечењето со помош на тегови се врши долж оската на 'рбетот. Влечењето обично започнува со мало оптоварување (3-4 kg) и постепено се зголемува на 8-12 kg (повеќе во некои случаи). Промената на деформитетот на 'рбетот под влијание на влечење се следи со повторени рендгенски снимки.

Во случај на оштетување на цервикалниот 'рбет, имобилизацијата на' рбетот може да се изврши со помош на специјален уред кој се состои од специјален корсет како што е елек, метален обрач што е цврсто фиксиран на главата на пациентот и шипки што го поврзуваат обрачот со елек (ореол елек). Во случаи кога не е потребна целосна имобилизација за повреди на цервикалниот 'рбет, се користат меки и тврди јаки. Корсетите со посебен дизајн се користат и за фрактури на торакалниот и лумбалниот 'рбет.

Кога се користат методи на надворешна имобилизација (влечење, корсети), потребно е долго време (месеци) за да се елиминира деформитетот на 'рбетот и да се залечат оштетените структури во потребната положба.

Во многу случаи, овој метод на лекување е неприфатлив, особено кога е неопходно веднаш да се елиминира компресијата на 'рбетниот мозок. Во таква ситуација, постои потреба од хируршка интервенција.

Целта на операцијата е да се елиминира компресијата на 'рбетниот мозок, да се поправи деформитетот на' рбетниот столб и неговата сигурна стабилизација.

Хирургија. Се користат разни видови операции: приближување до 'рбетниот мозок одзади преку ламинектомија, од страна или од напред со ресекција на телата на пршлените. Различни метални плочи, коскени завртки, жици се користат за стабилизирање на 'рбетот. Ресецираните фрагменти од пршлените се заменуваат со коскени фрагменти земени од илиум или тибија на пациентот, специјални метални и керамички протези и коска земена од труп.

Индикации за операцијасо траума на 'рбетот и' рбетниот мозок.

При утврдување на хируршките индикации, мора да се земе предвид дека најопасните повреди на 'рбетниот мозок се случуваат веднаш во моментот на повредата, а многу од овие повреди се неповратни. Значи, ако жртвата веднаш по повредата има клиничка слика за целосна попречна лезија на 'рбетниот мозок, тогаш практично нема надеж за итна операција што може да ја промени ситуацијата. Во овој поглед, многу хирурзи сметаат дека хируршката интервенција во овие случаи е неразумна.

Исклучок може да биде присуството на симптоми на целосна руптура на корените на 'рбетниот мозок. И покрај сериозноста на штетата, во овие случаи, хируршката операција е оправдана пред се поради фактот што е можно да се врати спроводливоста долж оштетените корени, а доколку пукнат, што е ретко, позитивен резултат може да се добие со микрохируршки шиење на краевите на оштетените корени.

Ако има и најмали знаци за зачувување на дел од функциите на 'рбетниот мозок (благо движење на прстите, способност да се утврди промена во положбата на екстремитетот, перцепција на силни стимули за болка) и во исто време кога има знаци на компресија на 'рбетниот мозок (присуство на блок, поместување на пршлените, коскени фрагменти во' рбетниот канал итн.), Операцијата е прикажана.

Во доцниот период на повреда, операцијата е оправдана ако компресијата на 'рбетниот мозок опстојува и симптомите на нејзиното оштетување напредуваат.

Операцијата е индицирана и за груб деформитет и нестабилност на 'рбетот, дури и во случаи на комплетни попречни лезии на' рбетниот мозок. Целта на операцијата во овој случај е нормализирање на потпорната функција на 'рбетот, што е важен услов за поуспешна рехабилитација на пациентот.

Изборот на најадекватен метод на лекување - влечење, надворешна фиксација, хируршка интервенција, комбинацијата на овие методи во голема мера е детерминирана од локацијата и природата на повредата.

Во овој поглед, препорачливо е одделно да се разгледаат најкарактеристичните варијанти на повреди на 'рбетниот и' рбетниот мозок.

Траума на цервикалниот 'рбет.Цервикалниот 'рбет е најподложен на оштетување и најранлив. Околу 40-60% од сите повреди на 'рбетот се јавуваат во цервикалниот регион, особено често кај децата, што може да се објасни со слабост на цервикалните мускули, значителна растегливост на лигаментите и голема големина на главата.

Треба да се напомене дека траумата на цервикалните пршлени е почесто од другите делови на 'рбетот придружена со оштетување на' рбетниот мозок (40-60% од случаите).

Оштетувањето на цервикалниот 'рбет доведува до најтешки компликации и, почесто отколку со траума на други делови на' рбетот, до смрт на пациентот: 25-40% од жртвите со повреда локализирана на ниво на горните три цервикални пршлени умре на местото на настанот.

Особеноста на структурата и функционалното значење на I и II цервикалните пршлени го прават неопходно одделно да се разгледаат нивните повреди. I цервикалниот пршлен (атлас) може да се оштети изолирано или заедно со II пршлен (40% од случаите). Најчесто, како резултат на траума, прстенот на атласот пука во неговите различни врски. Оштетувањето на вториот цервикален пршлен (епистрофија) обично резултира со фрактура и поместување на одонтоидниот процес. Необична фрактура на II пршлен на ниво на артикуларни процеси е забележана кај обесени мажи („фрактура на џелатот“).

CV-ThI пршлените сочинуваат повеќе од 70% од повредите - фрактури и фрактури-дислокации со истовремени тешки, често неповратни повреди на 'рбетниот мозок.

За фрактури на 1-виот цервикален пршлен, влечењето обично успешно се применува со цврста надворешна стабилизација со ореол, проследено со употреба на цервикални јаки. Во случај на комбинирани фрактури на I и II вратни пршлени, покрај овие методи, се користи и хируршка стабилизација на пршлените, што може да се постигне со затегнување на лаците и спинозните процеси на првите три пршлени со жица или нивно фиксирање со завртки. во областа на артикуларните процеси.

Во некои случаи, предниот пристап низ усната шуплина може да се користи за да се елиминира компресијата на 'рбетниот мозок и продолжениот мозок од скршен заб на II цервикален пршлен.

Хируршката фиксација е индицирана за фрактура-дислокација на CIII-ThI пршлени. Во зависност од карактеристиките на оштетувањето, може да се изврши со заден пристап со фиксација на пршлените со помош на жица или други метални конструкции за лакови и спинозни процеси. Во случај на предна компресија на 'рбетниот мозок со фрагменти од смачкан пршлен, пролапс на диск или хематом, препорачливо е да се користи преден пристап со ресекција на телата на погодениот пршлен и стабилизација на' рбетот со коскена графт . Техниката на операцијата е слична на онаа што се користи за пролапсирани медијални цервикални дискови.

Траума на торакалниот и лумбалниот 'рбет.Со повреди на торакалниот и лумбалниот 'рбет, често се случуваат фрактури на компресија со формирање на Урбан клин. Почесто, овие фрактури не се придружени со нестабилност на 'рбетот и не бараат хируршка интервенција.

Со скршени фрактури, можна е компресија на 'рбетниот мозок и неговите корени. Ова може да доведе до индикации за операција. Може да бидат потребни комплицирани странични и антеролатерални пристапи, вклучително и трансплеврални пристапи, за да се елиминира компресијата и да се стабилизира 'рбетот.

Третман на пациенти со последици од повреда на 'рбетниот мозок. Една од честите последици од повреда на 'рбетниот мозок е нагло зголемување на тонусот на мускулите на нозете и трупот, што често го отежнува третманот за рехабилитација.

За да се елиминира мускулната спастичност со неефикасноста на третманот со лекови, во некои случаи, неопходно е да се изврши операција на 'рбетниот мозок (миелотомија), чија цел е да се одвојат предните и задните рогови на' рбетниот мозок на ниво на сегменти LI - SI (миелотомија според Бишоф, Ротбалер итн.).

Со синдроми на постојана болка, кои често се јавуваат кога корените се оштетени, и развојот на процесот на лепење, може да има индикации за операција на патеките на аферентација на болката.

Кога ќе се појават рани, мртвите ткива се отсечени, се користат лекови кои промовираат брзо чистење и заздравување на раната (Solcoseryl). Ефикасно е локалното ултравиолетово или ласерско зрачење.

Вработливост. Клиничката и породилната прогноза зависи од нивото и степенот на повреда на 'рбетниот мозок. Така, сите преживеани пациенти со целосен анатомски прекин на 'рбетниот мозок на кое било ниво се оневозможени од групата I, но понекогаш можат да работат во индивидуално создадени услови. Со потрес на 'рбетниот мозок, менталните работници се определуваат со привремена попреченост за 3-4 недели. Лицата кои се занимаваат со физичка работа треба да бидат ослободени од работа најмалку 5-8 недели, проследено со ослободување од кревање тешки до 3 месеци. Последново се должи на фактот дека повредата на 'рбетниот мозок се јавува во повеќето случаи кога пршлените се поместени, а тоа вклучува руптура или истегнување на лигаментозниот апарат.

Со мала повреда на 'рбетниот мозок, боледувањето се продолжува до обновување на функциите, поретко е препорачливо пациентот да се префрли во III група на попреченост.

Со умерена модринка, пожелно е да се продолжи привремената попреченост, а потоа да се префрли во III група за попреченост, но не и во II, бидејќи тоа нема да ја стимулира клиничката и трудовата рехабилитација на пациентот.

Со тешки модринки, компресија и хематомелија, исхемична некроза на 'рбетниот мозок, порационално е да се префрлат пациентите во инвалидитет и да се продолжи со лекување и рехабилитација, проследено со преиспитување, земајќи ги предвид невролошките дефицити.

Од особено значење се проблемите на медицинската и социјалната рехабилитација. Задачата на лекарот е да го научи пациентот максимално да ги искористи преостанатите моторни способности за да ги надомести дефектите развиени по повредата. На пример, можете да го користите системот за тренирање на мускулите на трупот, рамениот појас кај пациенти со долна парапареза. На многу пациенти им е потребен надзор од психолози кои им помагаат да најдат нови стимули во животот. Тешка задача е враќањето на пациентите на работа: ова обично бара преквалификација на пациентите, создавање посебни услови за нив и поддршка од општеството.

Степенот на повреда на 'рбетниот мозок е еден од одлучувачките прогностички фактори. Има делумно оштетување на 'рбетниот мозок и негово целосно оштетување или морфолошки прекин (анатомски или аксонален). Диференцијална дијагнозаделумно и целосно оштетување на 'рбетниот мозок во акутниот период на повреда е често тешко. Делумната дисфункција секогаш укажува на делумна повреда на 'рбетниот мозок. Во исто време, целосно нарушување на спроводливоста во акутниот период може да придружува и делумно оштетување и целосно прекинување на 'рбетниот мозок; во исто време, конечниот заклучок за степенот на оштетување може да се направи само подоцна, бидејќи се елиминираат феномените на 'рбетниот шок. Затоа, во акутниот период на PSCI, поцелосно е да се зборува за синдром на целосно или нецелосно (делумно) нарушување на спроводливоста на 'рбетниот мозок. Синдромот на делумно нарушување на спроводливоста се карактеризира со нарушувања во спроводливите функции во форма на мускулна пареза или парализа, карлични и сензорни нарушувања, против кои постојат знаци кои укажуваат на делумно зачувување на спроводливоста на 'рбетниот мозок (присуство на какви било движења и/или чувствителност под нивото на лезијата). Со синдром на целосно нарушување на спроводливоста, нема такви знаци. Најточниот знак за целосна лезија на 'рбетниот мозок е отсуството на сензорни и моторни функции во сакралните сегменти; во други случаи, нарушувањето на спроводливоста е нецелосно. Американското здружение за повреди на 'рбетниот столб разви скала од 5 ранг за степенот на оштетување на спроводливоста на' рбетниот мозок:
ранг А (целосно нарушување на спроводливоста) одговара на отсуството на сензорни и моторни функции во сегментите S4-S5;
ранг Б (нецелосно прекршување) - присуство под нивото на лезијата (вклучително и во сегментите S4-S5) на чувствителност во отсуство на движења;
ранг C (нецелосно прекршување) - присуство под нивото на оштетување на движењето со јачина на повеќето клучни мускули помала од 3 поени;
ранг Д (нецелосно прекршување) - присуство на под нивото на оштетување на движењата со јачина на повеќето клучни мускули од 3 поени или повеќе;
ранг Е (норма) - целосна безбедност на сензорните и моторните функции.
Одредувањето на степенот на нарушување на спроводливоста има важна прогностичка вредност. Колку е поголемо првичното зачувување на моторните функции, толку е обично побрзо и поцелосно закрепнување. Значи, ако еден месец по повредата, мускулната сила е 0 поени, тогаш по една година, достигнување сила од 3 поени може да се очекува само во 25% од случаите; ако по еден месец мускулната сила беше 1-2 поени, тогаш по една година обично се зголемува на 3 поени; кај пациенти со целосна тетраплегија, која опстојува до крајот на првиот месец по повредата, ретко може да се очекува значително подобрување на функциите на долните екстремитети.
Одделно, неопходно е да се задржиме на концептот на 'рбетниот шок. Патогенетските и патофизиолошките механизми на цереброспиналниот (спинален) шок не се целосно разјаснети. Клинички се изразува во атонична парализа, арефлексија, анестезија на сите видови чувствителност под нивото на повреда, а во некои случаи и 2-3 сегменти над ова ниво, отсуство на функции на карличните органи, брзо додавање на трофични нарушувања. . Ова се јавува како резултат на трауматска повторна иритација на 'рбетниот мозок или лишување од супраспинално влијание врз него од средината и продолжениот мозок со нарушување на меѓуневронските врски. Спиналниот шок се карактеризира со реверзибилност на невролошки нарушувања во акутните и раните периоди на повреда на' рбетниот мозок. Длабочината и времетраењето на ударот зависат од сериозноста на повредата. Првиот знак за крајот на 'рбетниот шок е обновувањето на булбокавернозниот рефлекс и затворањето на анусот.
Спиналниот шок се одржува, па дури и се влошува ако не се елиминираат компресијата на' рбетниот мозок и нестабилноста на 'рбетниот столб. Тие поддржуваат спинален шок и воспалителни компликации од уринарниот тракт, белите дробови, како и хемодинамските нарушувања. Во овие случаи, шокот може да трае со месеци, па дури и години, одржувајќи ги и продлабочувајќи ги добиените рани, спречувајќи го развојот на 'рбетниот автоматизам на функцијата на карличните органи. Присуството или отсуството на 'рбетниот шок во никој случај не влијае на прашањата за индикации или контраиндикации за хируршки третман на повреда на' рбетниот мозок.
Нивото на повреда на 'рбетниот мозок (краниоспинална, цервикално задебелување, торакален регион, лумбално задебелување, корени на конус и кауда еквина) ја одредува распространетоста на клиничките манифестации и, соодветно на тоа, способноста на пациентот да се грижи за себе и да се движи, прогнозата за реставрација на неговиот нормален живот ( табела 9.1). Треба да се има на ум дека повредата може да биде придружена со оштетување на 'рбетниот мозок не само на местото на примена на трауматската сила, туку и на растојание поради нарушувања на циркулацијата на крвта и лимфата, развој на трауматски миелитис . Затоа, важно е да се одреди невролошкото ниво на лезијата, што се подразбира како најопашест сегмент на 'рбетниот мозок, кој сепак обезбедува нормална моторна и сензорна инервација на двете страни од телото.

Табела 9.1. Функционално значење на нивото на повреда на 'рбетниот мозок

(од Ј. Дитуно)

Кратенки: + - можно, - - невозможно, ± - невозможно.

Повредата на 'рбетниот мозок на ниво на цервикални пршлени се карактеризира со доминација на тешки видови повреди (контузија, компресија, хематомелија) и висока смртност (од 35 до 70%) [Lutsik A.A., 1994]. Оштетувањето на ниво на C1-C4 сегментите на 'рбетниот мозок (краниоспинална транзиција) предизвикува таканаречена висока тетраплегија, придружена не само со моторни нарушувања во горните и долните екстремитети, сензорни и карлични нарушувања, но и респираторна инсуфициенција поради денервација на дијафрагмата, меѓуребрените и стомачните мускули. На преживеаните со тешка траума над C4 им е потребна механичка вентилација и се лишени од најмала можност за грижа за себе. Невролошкото ниво на оштетување на цервикалното задебелување на 'рбетниот мозок, што одговара на сегментот C5, се карактеризира со можност за свиткување на раката во зглобот на лактот; ниво C6 - можност за флексија во зглобот на лактот и радијално продолжување на раката во зглобот на зглобот; ниво C7 - можност за флексија и продолжување на раката во зглобот на лактот, продолжување и флексија на раката во зглобот на зглобот, продолжување на прстите; ниво C8 - покрај горенаведеното, зачувување на флексија на прстите.
Повредите на торакалниот 'рбетниот мозок се карактеризираат со парализа или пареза на нозете (за време на периодот на спинален шок - флакциден, потоа - спастичен), нарушена чувствителност под нивото на лезијата според типот на спроводливост и нарушувања на карличната спроводливост. Оштетувањето на горниот торакален 'рбетниот мозок доведува до дисфункција на респираторните мускули на градниот кош, што е придружено со нагло слабеење на дишењето. Оштетувањето на ниво на сегменти Th3-Th5 може да биде придружено со нарушување на срцевата активност, бидејќи овие сегменти го инервираат срцето. Повредите на горните и средните торакални нивоа се придружени со парализа на мускулите на грбот, на ниво на сегменти Th10-12 - со парализа на стомачните мускули. Кога нивото на оштетување е под Th12 респираторна функцијаобично не се засегнати. Реставрацијата на моторните функции на долните екстремитети во клиниката на целосна лезија на 'рбетниот мозок над нивото на Th9 е малку веројатно. Колку е поопасно нивото на лезијата, толку е поголема веројатноста за обновување на функцијата на мускулите на ногата, особено во флексорите на колкот и екстензорите на телето. Со невролошко ниво на оштетување кое одговара на сегментот Th1 и подолу, функцијата на рацете е зачувана, што на пациентот му обезбедува можност за грижа за себе и движење во велосипедска количка. Со ниво на лезија од Th12 и подолу, веројатно е дека пациентот ќе научи да станува и да се движи наоколу без помош на количка за велосипед.
Оштетувањето на лумбалното задебелување предизвикува флакцидна парализа на сите или само на дисталните нозе, губење на чувствителноста под нивото на оштетување и дисфункција на карличните органи. Изолираното оштетување на конусот на 'рбетниот мозок (сегменти S2-5) се карактеризира со нарушена функција на карличните органи од периферниот тип и нарушена чувствителност во аногениталниот регион. Овие пациенти имаат најголем потенцијал за закрепнување одење. Знаци кои укажуваат на поволна прогноза за опоравување на одење вклучуваат зачувување на функцијата на карличните мускули, можност за свиткување на нозете во зглобовите на колкот, зачувување на функцијата на квадрицепс феморис, барем на едната страна и присуство на проприоцептивна чувствителност во зглобовите на колкот и глуждот; во исто време, слабоста на екстензорите и абдукторите на колковите може да се надомести со помош на патерици, а слабоста на мускулите што се движат во зглобот на глуждот - со помош на уреди за фиксирање на овој зглоб. Со цел да се предвиди закрепнувањето на одење, Вотерс Р. и сор. умерена пареза, 3 - блага пареза или норма) на двете страни, се оценува функцијата на флексорите, киднаперите и екстензорите на бутот, флексорите и екстензорите на долниот дел на ногата. Максималниот износ на поени при тестирање на овие 5 мускулни групи на двете страни е 30 поени. Кумулативниот резултат од 79% или повеќе од оваа максимална сума се предвидува да се врати на безпомошно одење. помагала; при проценка од 60-78% - реставрација на одење со помош на еден уред кој ја фиксира ногата во коленото и зглобови на глуждот; со проценка помала од 40%, се предвидува потреба од два уреди за прицврстување.
На овој начин, правилна дефиницијанивото и степенот на повреда на 'рбетниот мозок е исклучително важно. Ова бара многу детално проучување на чувствителноста и моторните функции на пациентот. Американската асоцијација за повреди на 'рбетниот столб има развиено посебен стандард за испитување на пациент со CSCI и проценка на степенот на повреда на' рбетниот мозок ( сл.9.1). Испитувањето има за цел да го открие најкаудалното ниво, на кое сè уште се зачувани сензорните и моторните функции на двете страни. За ова се испитуваат 10 миотоми и 28 дерматоми на секоја страна (десно и лево). На сл. 9.1 ги прикажува клучните мускулни групи за секој миотом. Јачината на мускулите се оценува на систем од 5 точки: од 0 поени, што одговара на парализа, до 5 поени, што одговара на нормата. Мускулите се испитуваат во насока од ростралните кон опашките сегменти. Иннервацијата на мускулите, чија сила се проценува на 3 поени, може да се смета за зачувана во случаи кога силата на непосредно претходните (порострални) клучни мускули се проценува на 4-5 поени. За секој дерматом, клучните точки на чувствителност се наведени на сликата. Севкупната проценка на моторната функција е направена со сумирање на резултатите од тестирањето на 10 клучни мускулни групи на двете страни. вкупен резултатчувствителност - со сумирање на резултатите од болката и тактилната чувствителност на двете страни. Стандардно тестирање, спроведено во динамика, помага да се контролира обновувањето на оштетените функции и исто така има прогностичка вредност. Значи, ако проценката на моторната функција на долните екстремитети (пет клучни мускулни групи десно и лево) до крајот на првиот месец по повредата надмине 15 поени, тогаш до крајот на првата година, одењето може да се се очекува да бидат обновени, барем со помош на помошни уреди. Реставрацијата на моторните функции кај пациенти со тетраплегија е поверојатно ако чувствителноста на болка е зачувана во сакралните сегменти. Ако до крајот на првиот месец кај пациент со тетраплегија јачината на флексорите на подлактицата беше 0, тогаш не е неопходно да се очекува враќање на мускулната сила на екстензорите на раката; ако до овој момент јачината на флексорите на подлактицата достигне 1-2 поени, тогаш можеме да претпоставиме обновување на силата на мускулите што вршат екстензија во зглобот на зглобот, до 3 поени. Ако силата на мускулите што ја продолжуваат раката во лакотниот зглоб достигна 1-2 поени до крајот на првиот месец, тогаш по една година таа обично надминува 3 поени.

Повредата на 'рбетниот мозок (SCI) е класичен модел на синдром на невропатска болка. На ниво на повреда, често се јавува периферна невропатска болка поврзана со оштетување на корените на 'рбетниот мозок, додека синдромот на невропатска болка што се јавува под нивото на повреда на' рбетниот мозок со сигурност може да се нарече централен.

Патофизиолошките аспекти на централната невропатска болка сè уште не се целосно разбрани. За долго времесе веруваше дека болката под нивото на повреда на 'рбетниот мозок е поврзана со оштетување на аксоните на спиноталамичната патека и деаферентација на неговите рострални делови. Сепак, се чини дека тоа не е доволен услов за појава на болка по SCI, бидејќи таквите повреди не може да бидат придружени со синдром на хронична болка. Болката под нивото на повреда може да биде предизвикана или со намалување на влезните импулси или со директно активирање на ростралните поделби на патеката на болка. Предложени се различни теории за патофизиологијата на централната болка по делумна повреда на 'рбетниот мозок: неконзистентно функционирање на задните столбови на' рбетниот мозок и спинотламичниот пат или спиноталамичните и спиноретикуларните патишта, како и теоријата за „дезинхибиција“ на чувствителноста на болка. патишта.

N. M. Finnerup et al. укажа на улогата на оштетување на сивата материја на 'рбетниот мозок во патогенезата на болката под нивото на повреда. Според резултатите од клиничките студии, за разлика од пациентите без болка, кај пациенти со болка под нивото на повреда, општ патолошки знаке оштетување на сивата материја на 'рбетниот мозок.

Предмет посебно вниманиее учеството на структурите на супраспинално ниво во механизмите на развој на синдромот на болка. Значително зголемување на протокот на крв беше откриено во лачното јадро на хипоталамусот, во кортикалната претстава на долните екстремитети, во кората на париеталниот лобус, во задниот, медијалниот и латералниот јадра на таламусот. Прикажана е важната улога на таламусот во механизмите на централната болка. Во литературата постојат индикации за функционална реорганизација на таламусот по повреда на 'рбетниот мозок. Сепак, останува отворено прашањеза односот на процесите во таламусот по SCI со развојот на синдром на болка. Постои хипотеза дека намалување на возбудливите или зголемување на инхибиторните ефекти врз странични одделенијаталамусот доведува до маѓепсан круг кој ги вклучува медијалните региони и ретикуларното јадро на таламусот, а нивната проекција на кортексот може да биде вклучена во перцепцијата на болката.

Централната болка при целосна повреда на 'рбетниот мозок и неефикасноста на хордотомијата за ублажување на болката под нивото на повреда на' рбетниот мозок доведе до хипотеза за централната улога на мозокот во патогенезата на оваа состојба. R. Melzack го предложил концептот на невроматриксот, според кој мозокот има „внатрешна претстава“ на телото. Невроматриксот, лишен од сензорен влез, генерира шема на импулси што предизвикува болка од горење или „пукање“. Документирани случаи на ремисија на централна невропатска болка по оштетување на мозокот го доведоа С. Канаверо до претпоставката дека фантомската и централната болка се засноваат на кортикоталамичен одек на возбудата.

Бидејќи патофизиологијата на болката под нивото на оштетување има и спинални и супраспинални компоненти, вклучително и таламусот и церебралниот кортекс, се користат експериментални модели за пребарување на методи кои ќе овозможат да се процени синдромот на болка кај лезиите на нервниот систем. на различни нивоа.

Материјали и методи на истражување

Испитавме 45 пациенти оперирани од повреда на 'рбетниот мозок во периодот од 2003 до 2008 година. Односот на мажи и жени беше 1,81:1 (29 мажи и 16 жени). Просечна возрастпациенти - 32,6 ± 8,2 години.

Следниве критериуми беа користени за да се идентификуваат компонентите на болка:

1) невропатска компонента, која беше забележана кога болката беше локализирана во зоната на соматосензорен дефицит и присуство на позитивни и / или негативни сензорни симптоми во неа;

2) ноцицептивна компонента на болка, која беше изразена во артикуларни, вертебрални, мускулно-тонични, миофасцијални синдроми;

3) психогена компонента ослободена во присуство на синдром на болка, која не можеше адекватно да се објасни со ноцицептивни и невропатски механизми, а нејзиниот тек беше поврзан со менталната состојба на пациентот.

Визуелната аналогна скала (VAS) беше користена за да се процени интензитетот на синдромот на болка. Квалитативните карактеристики на болката беа оценети со помош на прашалникот за болка McGill. За да се процени сериозноста на синдромот на болка, неговото влијание врз квалитетот на животот на пациентите, како и да се процени ефективноста на терапијата, користен е Краткиот прашалник за болка.

Скалата LANSS и прашалникот DN4 беа користени за да се идентификува и процени невропатската компонента на болката.

Првично, сите пациенти вклучени во студијата биле подложени на невролошки и клиничко-психолошки преглед, проценка на карактеристиките на синдромот на болка и ефективноста на терапијата во моментот на вклучување во студијата.

На пациентите со синдром на болка, со нивна согласност, им беше препишана индивидуализирана диференцирана терапија (ИДТ), земајќи го предвид видот и природата на синдромот на болка. Динамиката на синдромот на болка во однос на позадината на ИДТ кај оваа група пациенти беше проценета по 3 месеци.

Резултати од истражувањето

Невролошкиот преглед откри пониска спастична парапареза кај 42,2% од пациентите, пониска флакцидна парапареза кај 35,6%, тетрапареза е откриена кај 11,1% од пациентите. Браун-Секард синдром беше претставен во 4,4% од случаите. Кај 2,2% од пациентите, флакцидна пареза на левата и спастична десница долниот екстремитет, 4,4% — флакцидна пареза на десната и спастична лева долна екстремитет

Најчесто беа зафатени торакалните сегменти на 'рбетниот мозок (35,6%) и корените на кауда еквина (22,2%). Некои пациенти имале комбинирани лезии на 'рбетниот мозок и корените на различни нивоа: 13,3% од пациентите на лумбално ниво, 11,1% на торакално ниво и 6,7% на цервикално ниво.

Сите пациенти имале нарушувања на површна и длабока чувствителност, и изолирани и во различни комбинации.

Синдромот на болка од невропатска природа секогаш бил придружен со нарушувања на чувствителноста на соодветната локализација, меѓутоа, нарушувањата на чувствителноста не биле нужно придружени со синдром на болка.

Распространетоста на синдромот на болка кај испитаните пациенти е 86,7%. Просечниот интензитет на болка според VAS беше 5,36 ± 1,65, сериозноста на болката беше 4,16 ± 1,51, а ефектот на болката врз квалитетот на животот беше 3,93 ± 2,20. Овие бројки укажуваат на изразен синдром на болка кај испитаните пациенти.

Кај 30 (76%) пациенти болката била мешана (ноцицептивна + невропатска, ноцицептивна + психогена, невропатска + психогена, ноцицептивна + невропатска + психогена). Пет (13%) пациенти имале изолирана компонента на невропатска болка, 3 (8%) имале ноцицептивна компонента и 1 (3%) имале психогена компонента.

Периферна невропатска (радикуларна) болка била забележана кај 61,5% од пациентите и била поврзана со траума или компресија на корените на 'рбетниот мозок, централна (спроводна) болка - во 30,8%, поради оштетување на спроводниците на чувствителноста на болка, сегментална - кај 17,9% од пациенти, што беше поврзано со оштетување на дорзалните рогови на 'рбетниот мозок. Кај пациенти со ноцицептивна компонента на синдромот на болка преовладувала вертеброгена болка (69,2%), 20,5% имале болка предизвикана од спастицитет и 10,3% имале болка од секундарно преоптоварување на рамените зглобови. Кај 48% од пациентите, беше идентификувана психогена компонента на болката.

Кога се споредуваат пациенти со централни и периферни компоненти на синдромот на невропатска болка, значително повисок интензитет и јачина на болка (стр< 0,05) отмечалась у пациентов с центральным компонентом боли.

Покрај тоа, централната невропатска болка имаше поизразена (стр< 0,01) влияние на качество жизни пациентов.

Студијата не откри никаква врска помеѓу интензитетот на синдромот на болка и карактеристиките на повредата на 'рбетниот мозок, како што се механизмот на повреда, нивото на повреда, степенот на оштетување, сериозноста на повредата на' рбетниот мозок итн.

Пациентите со доминација на невропатската компонента на синдромот на болка најчесто користеле карактеристични дескриптори за болка, како и пациентите со претежно ноцицептивна компонента на болката. Пациентите со психогени елементи на синдромот на болка почесто користеле емотивно обоени дескриптори.

Кај сите пациенти со синдром на централна болка, болката се појавила под нивото на повреда. Локализацијата на синдромот на болка игра важна улога во одредувањето на видот и природата на болката, бидејќи над нивото на повреда, може да се појави само ноцицептивна болка, како што е болка од секундарно преоптоварување на рамениот зглоб, што е поврзано со употреба на патерици и инвалидски колички. На ниво на повреда, може да се појави и ноцицептивен (вертеброген) и невропатски (радикуларен, сегментален) синдром на болка. Под нивото на повредата, преовладува централната невропатска (спроводливост) компонента на болката, но има и елементи на ноцицептивна болка, како што е болката поради спастицитет.

По прегледот, избрани се 15 пациенти (33,3%) кои изразиле желба да поминат курс на лекување за назначување на терапија со синдром на диференцирани болки. Односот на мажи и жени беше 2:1 (10 мажи и 5 жени). Просечната возраст на пациентите била 33,3 ± 7,5 години. Сите пациенти вклучени во студијата имале комбинација од различни типови на синдром на болка. Синдром на централна болка е забележан кај 14 пациенти. Лековите што се користат за лекување на синдромот на болка, во зависност од неговата природа, се претставени во табелата.

Табелата покажува дека нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) и мускулни релаксанти биле користени за лекување на ноцицептивната компонента на болката. Со вертеброгена болка и болка од „секундарна преоптоварување“ зглобовите НСАИЛво комбинација со мускулни релаксанти беа препишани кратки курсеви(10-14 дена), за болка предизвикана од спастичност, текот на лекувањето траеше најмалку 3 месеци и вклучуваше само мускулни релаксанти.

Антиконвулзиви и антидепресиви беа користени за лекување на невропатската компонента на болката. За ублажување на радикуларната болка беа препишани антиконвулзиви. Во третманот на сегментална болка се користеше комбинација од антиконвулзивен и антидепресив. Во третманот на централна (спроводна) невропатска болка, на половина од пациентите (n = 7) им биле препишани антиконвулзиви, а на другата половина (n = 7) антидепресив.

Во присуство на изразена психогена компонента на синдромот на болка, се користеле антидепресиви, а кај високо нивоанксиозност, анксиолитици беа додадени на терапијата.

Ефективноста на ИДТ беше проценета со намалување на интензитетот на синдромот на болка 3 месеци по назначувањето на терапијата.

За време на третманот, 13 (86,6%) пациенти покажале намалување на интензитетот на синдромот на болка, додека 7 (47%) пациенти покажале висока ефикасност (намалување на интензитетот на болката за 50% или повеќе или целосна регресија на синдромот на болка) и 8 (53%) - релативно ниска ефикасност (намалување на болката за помалку од 50% или без ефект од терапијата). По третманот, 1 (6,7%) пациент забележал целосна регресија на синдромот на болка, кај 2 (13,4%) пациенти, третманот бил неефикасен.

Сите пациенти со висока ефикасност на третманот добија антиконвулзивни средства како лек за ублажување на централната невропатска болка. Оваа група на пациенти имала помалку несакани ефектитретман и одбивање да се продолжи терапијата.

Дискусија

Во нашата студија, синдром на болка е откриен во 86,7% од случаите кај пациенти кои биле подложени на SCI, додека околу половина забележале болка со висок интензитет (> 5 поени според VAS). Слични статистики се дадени во литературата. Така, според Tasker et al., преваленцата на хронична болка по SCI достигнува 94%, а во 50% од случаите има висок интензитет на болка. Во една студија спроведена на 237 пациенти, P. J. Siddall et al. забележал зголемување на интензитетот на синдромот на болка 5 години по SCI.

Повисок интензитет на централна невропатска болка во споредба со периферната болка е потврден од литературните податоци. Според М.

Бројни студии покажаа дека оштетувањето на патиштата на чувствителност на болка игра важна улога во почетокот на централната невропатска болка. Во согласност со податоците на други автори, нашата студија покажа дека оштетувањето на спинотламичниот тракт често, но не секогаш, доведува до развој на невропатска болка, бидејќи спроводливите сензорни нарушувања се забележани кај пациенти со SCI и во отсуство на болка. Отсуството на директна врска помеѓу степенот на оштетување на соматосензорниот систем и сериозноста на синдромот на болка е карактеристична карактеристика и на централната и на периферната невропатска болка.

Според резултатите од нашата студија, немаше корелација помеѓу интензитетот на болката и локализацијата на болката, но постоеше врска, иако не го достигна нивото на статистичка значајност, помеѓу интензитетот на болката и нејзината локализација во однос на нивото на повреда. Така, во горниот дел од телото и рацете болката била помалку изразена отколку во нозете. Овие податоци се конзистентни со работата на Sidall et al., кои забележале во нивната студија дека болката што се јавува под нивото на повреда, пациентите ја карактеризираат како поизразени, додека болката над нивото на повреда полесно се поднесува. Овој резултат, очигледно, се должи на доминацијата на централната невропатска компонента на синдромот на болка под нивото на повреда.

Високата ефикасност на IDT кај 47% од пациентите прикажана во нашата студија очигледно се должи на оптималниот сет на лекови за третман на болка, како и на високата усогласеност на пациентот. Употребата на прегабалин (Lyrica) кај оваа група пациенти овозможи значително да се намали интензитетот на синдромот на болка, да се подобри квалитетот на животот на пациентите и да се намали нивото на анксиозност.

Високата ефикасност на прегабалин во однос на синдромот на централна невропатска болка е потврдена со резултатите од мултицентрична, рандомизирана, плацебо-контролирана студија. Студијата ја проценуваше ефикасноста на прегабалин за невропатска болка кај пациенти со повреда на 'рбетниот мозок. Прегабалин покажа значително поголема ефикасност во намалувањето на интензитетот на болката, подобрување на спиењето и намалување на нивото на анксиозност.

Релативно ниската ефикасност на ИДТ за болка кај 53% од пациентите може да се должи на недоволниот ефект на антидепресивите во третманот на синдромот на централна невропатска болка и/или неуспехот да се постигнат целните дози на лекот, поради развојот на несакани ефекти , потценување на психогена компонента на болката и/или краткост на студијата, а исто така и со ниска придржување на пациентите кон третманот.

Нашата студија имаше голем број ограничувања. Еден од најважните е краток периодопсервации, кои не дозволија во некои случаи да се постигне оптимална доза на лекови, како и да се процени времетраењето на аналгетскиот ефект на ИДТ.

Заклучок

Резултатите од нашата студија ја покажуваат екстремната важност од користење на специјализирани скали и прашалници за навремено откривање на централната компонента на синдромот на невропатска болка кај пациенти со SCI, бидејќи неговото присуство го одредува интензитетот и сериозноста на болката и има значително влијание врз квалитетот на животот на пациентите. IDT, прилагоден на видот и природата на болката, е ефикасен начин за управување со болката кај пациенти со SCI. Прегабалин треба да се користи како основен лек во третманот на централна болка кај пациенти со SCI. Синдромот на болка кај пациенти со повреда на 'рбетниот мозок не е целосно разбран и бара дополнително истражување за да се разјаснат патофизиолошките карактеристики на болката и да се изберат најефективните терапевтски стратегии.

Литература

1. Баушер Д.Централна болка: клинички и физиолошки карактеристики // J Neurol Neurolosurg Psychiatry. 1996 година Vol. 61. Стр. 62-69.
3. Језиерски Р.П.Повреда на 'рбетниот мозок: Модел на централна невропатска болка // Невросигнали. 2005 година Vol. 14. Стр. 182-193.
4. Бериќ А., Димитријевиќ М.Р., Линдблом У.Синдром на централна дизестезија кај пациенти со повреда на 'рбетниот мозок // Болка. 1988 година Vol. 34. Стр. 109-116.
5. Пагни Ц.А.Централна болка поради оштетување на 'рбетниот мозок и мозочното стебло. Во: Wall PD, Melzack R, ed. Учебник за болка // Черчил Ливингстон, Едингбург. 1989. стр. 634-655.
6. Таскер Р.Болка како резултат на патологија на централниот нервен систем (централна болка). Во: Боница Ј. Ј. Ед. Управување со болката. Леа и Фебигер, Филаделфија. 1990. стр. 264-283.
7. Крег А.Д., Бушнел М.Ц.Илузија на топлинска скара: демаскирање на изгореницата од студена болка // Наука. 1994 година Vol. 265. P. 252-255.
8. Финеруп Н. Б., Јоханесен И. Л., Синдруп С. Х. et al. Болка и дизестезија кај пациенти со повреда на 'рбетниот мозок: поштенска анкета // 'Рбетниот мозок. 2001 година Vol. 39. број 5. стр 256-62.
9. Мороу Т.Џ., Полсон П.Е., Бруер К.Л. et al. Хронични, селективни одговори на предниот мозок на ексцитотоксична повреда на грбниот рог // Exp Neurol. 2000 Vol. 161. стр. 220-226.
10. Полушкина Н.Р., Јахно Н.Н.Централна болка по мозочен удар. Клинички, психолошки и терапевтски аспекти // Невролошко списание. 1998. V. 3. бр. 2. S. 13-17.
11. Достровски Ј.О.Улогата на таламусот во болка // Prog Brain. Рез. 2000 Vol. 129. стр. 245-257.
12. Хирајама Т., Достровски Ј. О., Горецки Ј., Таскер Р. Р., Ленц Ф. А.Снимки на абнормална активност кај пациенти со деаферентација и централна болка // Стереотактен неврохирург. 1989 година Vol. 52. Стр. 120-126.
13. Таламус и неврогена болка: физиолошки, анатомски и клинички податоци // Неврорепорт. 1993 година Vol. 4. Стр. 475-478.
14. Џенсен Т.С., Ленц Ф.А.Централна болка по мозочен удар: предизвик за научникот и клиничарот. Болка. 1995 година Vol. 61. Стр. 161-164.
15. Жанмонод Д., Магнин М., Морел А.Скокот на калциум со низок праг пука во човечкиот таламус. Заедничка физиопатологија за сензорни, моторни и лимбички позитивни симптоми // Мозок. 1996 година Vol. 119. P. 363-375.
16. Мелзак Р.Фантомски екстремитети и концептот на невроматрикс // Трендови Невросци. 1990 година Vol. 13. Стр. 88-92.
17. Канаверо С., Боникалзи В., Пагни Ц. А. et al. Пропофол аналгезија во централна болка - прелиминарни клинички набљудувања // J Neurol. 1995 година Vol. 242. R. 561-567.
18. Mauderli A. P., Acosta-Rua A., Vierck C. J.Свесна бихејвиорална анализа на термичка болка кај глодари // J Neurosci Methods. 2000 Vol. 97. Стр. 19-29.
19. Vierck C. J., Light A. R.Алодинија и хипералгезија во дерматоми каудални на повреда на 'рбетниот мозок кај примати и глодари // Progr Brain Res. 2000 Vol. 129. Стр. 411-428.
20. Сидал П.Џ., Мидлтон Џ.В.Предложен алгоритам за управување со болка по повреда на 'рбетниот мозок // 'Рбетниот мозок. 2006 година Vol. 44. Стр. 67-74.
21. Џенсен М.П., ​​Хофман А.Ј., Карденас Д.Д.Хронична болка кај лица со повреда на 'рбетниот мозок: анкета и надолжна студија // 'Рбетниот мозок. 2005 година Vol. 43. број 12. стр. 704-712.
22. Дефрин Р., Ори А., Блумен Н., Урца Г.Карактеризација на хронична болка и соматосензорна функција кај лица со повреда на 'рбетниот мозок // Болка. 2001 година Vol. 89. стр. 253-263.
23. Eide P. K., Stubhaug A., Stenehjem A. E.Болката во централна дизестезија по трауматска повреда на 'рбетниот мозок зависи од алгоритмот за третман на болка во SCI PJ Siddall и JW Middleton N-метил-D-аспартат рецепторот активирање // Неврохирургија. 1995 година Vol. 37. P. 1080-1087.
24. Данилов А.Б., Давидов О.С.невропатска болка. М.: Борхес. 2007. 75 стр.
25. Сидал П.Ј., братучеди М.Ј., Отте А. et al. Прегабалин во централна невропатска болка поврзана со повреда на 'рбетниот мозок: испитување контролирано со плацебо // Неврологија. 2006 година Vol. 28. P. 1792-800.

P. Ya. Бренд, Кандидат за медицински науки

GBOU VPO Првиот московски државен медицински универзитет. I. M. Sechenov Министерство за здравство на Руската Федерација,Москва