Leahy, posttraumaatilise stressihäire näidis – kognitiiv-käitumuslik lähenemine. PTSD arengu kaasaegsed kontseptsioonid

PTSD identifitseerimine iseseisva kliinilise üksusena neurootiliste häirete raames N. L. Bundalo (2008) järgi viitab tekkimisele. kolmas etapp selle vaimse patoloogia uurimisel. Sellest ajast peale on tehtud märkimisväärseid jõupingutusi PTSD-ga seotud etioloogia, patogeneesi, riskitegurite, fenomenoloogia ja kaasuvate patoloogiate uurimisel, samuti selle aktuaalse probleemi ravi- ja rehabilitatsiooniaspekti arendamisel nii meditsiinis kui ka meditsiinis. sotsiaalselt Probleemid. Üldjoontes räägime kliinilis-fenomenoloogilistest, ravikorralduslikest ja kontseptuaal-patogeneetilistest uurimisvaldkondadest.

Praegu on PTSD olemuse mõistmiseks palju ja mõnikord vastuolulisi seisukohti ja põhimõttelisi lähenemisviise. Samal ajal uuritakse selle häire arengumehhanisme füsioloogilisel, psühholoogilisel, fenomenoloogilisel, sotsiaalkultuurilisel ja muul tasandil (Pavlova M. S., 1999).

Tähelepanuväärne on, et PTSD kujunemise seisukohalt on katastroofisündmuses osalemine praegu vajalik, kuid mitte piisav tingimus. Kui PTSD alamkategooria tuleku ajal DSM-III ärevushäirete hulka (1980), määratleti trauma ainult selle tulemusena. välismõjuäärmuslik olemus, siis praegu ei ole kriitiliseks teguriks mitte “väline sündmus”, vaid emotsionaalne reaktsioon sellele (Reshetnikov M. M., 2006).

Kuna hetkel puudub ühtne üldtunnustatud teoreetiline kontseptsioon, mis selgitaks PTSD tekke ja arengu etioloogiat ning mehhanisme, on selle häire kohta välja töötatud mitu kontseptuaalset lähenemist (teoreetilisi mudeleid), mille hulgas saab eristada kahte peamist rühma (psühholoogiline). ja bioloogilised), samuti keerukad (mitmefaktorilised) mudelid .

TO psühholoogilised mudelid hõlmavad psühhodünaamilisi, kognitiivseid ja psühhosotsiaalseid (Tarabrina N.V., 2001). Psühholoogiliste mõistete juhtivad rühmad etioloogilise printsiibi järgi võib süstematiseerida järgmiselt: stressi “reaktiivne” (jääk)mudel, mille juhtivateks teguriteks on objektiivsed põhjused ja neurobioloogilised determinandid ning mis hõlmab kliinilisi, neurobioloogilisi ja käitumuslikke mõisteid; “dispositsiooniline” mudel, keskendudes ohvri isiklikele ja individuaalsetele omadustele, mis hõlmab psühhodünaamilisi ja eksistentsiaal-humanistlikke kontseptsioone; ja “interaktsiooniline” (inimene-keskkond) mudel, mis võtab arvesse nii isiklikke kui ka situatsioonilisi muutujaid. Viimasesse rühma kuuluvad H. Sullivani interpersonaalne kontseptsioon, V. N. Myasishchevi “suhete süsteemi” kontseptsioon ja R. S. Lazaruse multimodaalne teooria (Magomed-Eminov M. Sh., 1996).

hulgas psühhodünaamilised mudelid S. Freudi (1998) teooria mängib PTSD patogeneesis esmast rolli. Ta käsitles traumaatilist neuroosi nartsissistliku konfliktina, varases lapsepõlves lahendamata konfliktide taasaktiveerimisena ja tema vaadete kohaselt on järjestus järgmine: mõju - mälestused - valus afekt - kaitse. Patsientidel esinevad häired liigitas ta neurootiliseks ("traumaatiline neuroos"). Z. Freud uskus, et traumaatilise neuroosiga on negatiivsed ja positiivsed reaktsioonid. Esimesed näivad suruvat traumat maha surumise, vältimise ja foobiate abil, teised aga vastupidi meenutavad seda mälestuste, kujundite ja fikseerimise näol. Traumaatilist olukorda mõistis S. Freud kui psüühika ja keha abituse olukorda nii välis- kui ka sisekeskkonnast pärit liiga paljude muljete pealetungi ees. Traumaatilisest olukorrast põhjustatud muljed ei allu piisavale vaimsele töötlusele ja need jäävad psüühikasse sümboliseerimata kujul. Seejärel nad represseeritakse ja hakkavad psüühikas sarnaselt toimima võõras keha kehas, seostudes assotsiatiivselt muude mittetraumaatilise iseloomuga ebameeldivate muljetega.

Tähtis polnud mitte traagiline sündmus, vaid selle kujutamine vaimses reaalsuses. Psühhodünaamilise lähenemise kohaselt viib trauma sümboliseerimisprotsessi katkemiseni. Z. Freud pidas traumaatilist neuroosi nartsissistlikuks konfliktiks. Ta tutvustas stiimulbarjääri mõistet. Intensiivse või pikaajalise kokkupuute tõttu see barjäär hävib, libidinaalne energia nihkub subjektile endale. Trauma fikseerimine on katse seda kontrollida. Selles mudelis arvatakse, et trauma on mehhanism, mis aktualiseerib laste konflikte. See mudel ei selgita kõiki posttraumaatilise reaktsiooni sümptomeid, eriti pidevat trauma vältimist. Lisaks ei ole kõigil lapsepõlvetraumad PTSD kujunemisel määravaks teguriks.

Kaasaegsed psühhoanalüütikud pööravad suurt tähelepanu “lõhestumise” kontseptuaalse fenomeni analüüsile, mis S. Freudi mõistmises tähendas iseendast võõrandumist, emotsiooni ja mõtlemise eraldamist (Tome G., 1996; Kilborn B., 2001). Zimin V. A., 2001). Arvatakse, et lapsepõlve raske psühhotrauma tagajärjel tekkinud “lõhestumine” toob kaasa valusa tühjuse ja eraldatuse tunde, isikliku segaduse ja oma tähtsusetuse. Ühelt poolt peegeldab see kontseptsioon psühhotrauma hilinenud mõju, teisalt viitab minevikukogemuse sekundaarse fantaasiatöötlemise võimalusele, mis ei olnud kogemuse ajal täielikult semantilisse struktuuri integreeritud.

On tugev kalduvus kaaluda dissotsiatsioon PTSD peamise patogeneetilise mehhanismina (S. L. Solovjova, 2003). Dissotsiatsioon on seisund, kus kaks või enam vaimset protsessi eksisteerivad koos, ilma et need oleksid ühendatud või integreeritud. Seda terminit kasutatakse protsessi (või selle tulemuse) kirjeldamiseks, mille käigus ühtne tegevuste, mõtete, hoiakute või emotsioonide kogum eraldub inimese ülejäänud isiksusest ja toimib iseseisvalt. Patoloogilise dissotsiatsiooni peamiseks tunnuseks on teadvuse normaalselt integreeritud funktsioonide, oma ego autentsuse teadvustamise või motoorse käitumise rikkumine, mille tagajärjel teatud osa need funktsioonid kaovad. Dissotsiatsioon on protsess, mille käigus teatud vaimsed funktsioonid, mis on tavaliselt integreeritud teiste funktsioonidega, toimivad erineval määral isoleeritult või automaatselt ning on väljaspool indiviidi teadlikku kontrolli ja mälu taastamise protsesse. Mitmed autorid liigitavad PTSD dissotsiatiivsete häirete rühma (Tarabrina N.V., 2001).

Teised autorid, kes järgivad psühhodünaamilist mudelit, peavad traumatiseerimise tagajärgedeks isiksuse taandumist oraalsesse arengustaadiumisse, libiido nihkumist objektilt “minale”, sadomasohhistlike infantiilsete impulsside remobiliseerimist, primitiivsete kaitsemehhanismide (surumine, eitamine) kasutamist. , elimineerimine), “mina” automatiseerimine, samastumine agressoriga, taandareng “Super-I” arhailiste toimimisvormide juurde, hävitavad muutused “mina”-ideaalis (Rycroft N., 1995; Kilborn B., 2001). Nad usuvad, et need mehhanismid aitavad ärevust vähendada. Arvatakse, et piiripealset psühhopatoloogiat kannatatakse sõltuvalt ärevuse vormist, mis ei ole seotud kastreerimisärevuse, vaid "mina" kaotamise või hävimisega (Porder M., 2001).

PTSD puhul leitakse primitiivseid psühholoogilisi kaitsemehhanisme peamiselt allasurumise (teadvuseta tasemel), allasurumise (teadvuslikul tasemel) ja eitamise näol (Korolenko Ts. P., 2003). Samuti kirjeldatakse patsiendi identifitseerimist agressoriga ja nihkumist. Vaimselt traumeeritud isikutel, kellel ei olnud PTSD-d, leidsid autorid kõrgema taseme psühholoogilised kaitsemehhanismid - intellektualiseerimine, sublimatsioon ja kompenseerimine (Chetverikov D.V., Druzhbina T.G., 2006).

Hädaolukordade psühhopatoloogiliste tagajärgede patogeneesi probleemi käsitleb N. N. Pukhovsky (2000) klassikalise psühhoanalüüsi ideede arendamise vaatenurgast, peamiselt S. Rado kohanemispsühhodünaamika kontseptsiooni raames ja kultuuri- K. Horney neurooside sotsioloogiline teooria. Autori sõnul võime järeldada, et hädaolukorra subjektiivne kogemus soodustab inimese varem kogunenud neurootilisuse tendentside aktualiseerimist ja seeläbi neurootilise protsessi ägenemist. Kaasaegsetes etnokultuurilistes tingimustes Venemaa kodanike seas aktualiseerib tema uurimuse kohaselt eriolukordade subjektiivne kogemus latentset nartsissismi, lühike aeg moodustab neurootilise protsessi nartsissistliku staadiumi, mis aitab kaasa metaneurooside (psühhosomaatilised haigused, krooniline alkoholism ja mittealkohoolsete ainete kuritarvitamine, individuaalne vaimne degeneratsioon) kiirenenud arengule.

Hädaolukordade psühhopatoloogiliste tagajärgede patogeneesi probleemi uurimine võimaldab meil väita, et nende protsessilisuse võtmeelemendiks on esmane (ja seejärel püsiv) egostress. Seetõttu on egostressi struktuuri tuvastamine ja adekvaatne diagnoosimine psühhiaatri (psühhoterapeudi) esmane ülesanne hädaolukorras ning egostressi ravi ja ennetamine moodustab katastroofipsühhiaatrias oma tegevusvaldkonna. Seda olulisem on neurootilisuse mustrite analüüs, mille vastutegevus avab reaalse võimaluse ennetada metaneuroose ja parandada hädaolukorras osalejate elukvaliteeti.

Tuleb tunnistada, et neurootilisuse ja inimestevahelise destruktiivsuse tuvastamine eeldab N. N. Pukhovsky (2000) järgi terapeutiliste jõupingutuste psühhoanalüütilist orientatsiooni (eitamata bioloogilise stressiteraapia tähtsust).

Kognitiivsed mõisted PTSD areng ulatub tagasi R. Lazaruse (1966) stressiteooria ning A. Becki (1985), P. Langi (1970) töödesse. R. Lazarus omistas oma niinimetatud stressi hindamise teoorias suure rolli indiviidi kognitiivsele hinnangule stressirohke olukorra kohta. R. Lazarus arvas, et hindamisprotsess hõlmab esmast hindamist (stressiolukorra hindamine) ja sekundaarset hindamist (isiku hinnang oma ressurssidele selle olukorraga toimetulekul). Olenevalt sellest kujuneb välja üht või teist tüüpi toimetulekustrateegia: probleemikeskne toimetulek, mis on suunatud stressiolukorrast ülesaamisele, ja emotsionaalselt keskendunud toimetulek, mis on suunatud emotsionaalse seisundi parandamisele. A. Beck ja G. Emery kirjeldasid kõigepealt hirmureaktsiooni kognitiivset mudelit. See mudel moodustas PTSD kognitiivsete kontseptsioonide aluse. Selle mudeli järgi sisaldab indiviidi reaktsioon hirmuolukordadele hinnangut ühelt poolt olukorra ohtlikkuse astmele ja teiselt poolt enda ressurssidele, mis võimaldavad tal sellega toime tulla või seda vältida. Olukorra hindamise protsess hõlmab kognitiivset skeemi, mis tajub sellele vastavaid märke ja väldib tunnuseid, mis sinna ei sobi. Varasemast kogemusest tingitud hirmu kogemise muster uueneb teistes olukordades ja sunnib inimest otsima sellele mustrile vastavat teavet ja ignoreerima kõike, mis on talle võõras. Skeemi tegevus viib lõpuks teatud motoorsete reaktsioonideni – paigale tardumiseni, võitlemiseni või põgenemiseni.

P. Lang (1970) pakkus välja ärevushäirete kognitiivse mudeli, millest sai PTSD teket selgitava kognitiivsete toimingute teooria aluseks. Psühhofüsioloogiliste uuringute põhjal on näidatud, et teatud tüüpi lihaste aktiivsus vastab teatud tegevuste ja sündmuste kujutluskogemusele. Samas mõjutab piltide sisu omakorda uuritavate füsioloogilisi reaktsioone. Neid andmeid tõlgendas P. Lang kui propositsioonivõrgustike olemasolu, mis sisaldavad teavet stiimulite kohta, nendele stiimulitele vastavat semantilist teavet, teavet reaktsioonide kohta neile stiimulitele ja emotsionaalsete reaktsioonide programmi. Ärevushäiretega indiviididel on P. Langi järgi ebaadekvaatsed propositsioonivõrgustikud, mis sisaldavad ebaadekvaatset semantilist teavet ja ebaadekvaatset teavet reaktsioonide kohta. Selliseid propositsioonivõrgustikke nimetati hiljem "hirmustruktuurideks".

P. Langi teooriat arendades lõi K. Chemtob [et al.] (1988) PTSD nähtuste selgitamiseks niinimetatud kognitiivse tegevuse teooria. See teooria põhineb seisukohal, et iga toimingu aluseks olevad protseduurilised võrgustikud koosnevad arvukatest hierarhiliselt organiseeritud tasanditest, mille põhielementideks on nn sõlmed, mis kontrollivad tegevuse teatud komponente. Madalama taseme sõlmed juhivad otseseid lihasliigutusi, kõrgema taseme sõlmed vastutavad liigutuste eest üldiselt, kõrge taseme sõlmed moodustavad motiive, eesmärke, kavatsusi ja ootusi.

PTSD-d iseloomustab nn ergastussõlmede olemasolu võrgus vastuseks ohule, mis aktiveerivad süsteemi kokkupuutel stiimulitega, mis isegi eemalt meenutavad ohtu. Need sõlmed aktiveerivad ka vastavaid ootusi – usku, et ohtlik sündmus peab juhtuma. Selle süsteemi toimimine toob kaasa invasiooni sümptomite ilmnemise, mis omakorda toovad kaasa füsioloogiliste ja somaatiliste reaktsioonide ilmnemise, mis suurendavad ohutunnet (positiivsuse mehhanism). tagasisidet). Seega aktiveerivad isegi nõrgad ohuga seotud stiimulid kognitiivse skeemi, mis paneb inimese keskenduma ainult potentsiaalselt ohtlikule teabele ja ignoreerima muid stiimuleid.

PTSD tõsiduse ja kognitiivsete tegurite seost uurides märgiti, et kognitiiv-käitumuslikud teooriad keskenduvad trauma tagajärjel toimuvatele muutustele indiviidi uskumuste süsteemis, hindamises ja ümbritseva maailma tajumises. Selles raamistikus sõltub PTSD tõsidus "turvatunde" puudumisest, kuna selline indiviid konstrueerib oma elukogemuse kaudse sisemise struktuuri alusel, sealhulgas veendumusel, et välismaailm on vaenulik ja ohtlik, ning idee oma mina kui "nõrk" ja ebakompetentne" (Padun M. A., Tarabrina N. V., 2004).

A. Ehlers, D. Clark (2000) kirjeldasid integratiivset kognitiivset PTSD mudel, mis seostas PTSD-le tüüpilise pideva ohutunde mitmete kognitiivsete ja käitumuslike teguritega: trauma ja selle tagajärgede kognitiivsed hinnangud; traumaatiliste kogemuste mäletamise eripära ning seda tüüpi mälu ja autobiograafiliste mälestuste vahelise suhte olemus; düsfunktsionaalsed käitumuslikud ja kognitiivsed toimetulekustrateegiad; mineviku "traumatiseerimise kogemus" ja esialgne kognitiivne skeem (põhimõtted maailmast ja enda isiksusest), mis oli ohvri jaoks olemas enne vaimset traumat.

Nagu märgib V. M. Voloshin (2005), väitis kognitiivse reaktsiooni teooria looja R. Janoff-Bulman (1992), et PTSD on tingitud sellest, et inimene murrab traumaatilise mõju all vanu ideid ümbritseva maailma ja iseenda kohta. kogemusi. Need isikliku haavamatuse ideed, maailma tajumine olulise ja tähendusrikkana, positiivne nägemus iseendast loob individuaalsuse aluse ja täidab selle elu tähendusega ning traumaatiline kogemus hävitab need ja sukeldab inimese pealetükkivate mõtete ja mälestuste kaosesse. , vältimiskäitumine ja ülierutus. R. Janoff-Bulmani teooria kohaselt, kuna neil inimestel puuduvad ideed isiklikust haavatavusest ja enda positiivne hinnang, ei hävine need ideed, vaid vastupidi, tugevnevad traumaatiliste kogemuste tulemusena. .

E. B. Foa ja M. J. Kozak (1986) lõid "hirmuvõrgustiku" mudeli, mis sisaldab stiimuliteavet traumaatilise sündmuse kohta, teavet kognitiivsete, käitumuslike ja füsioloogiliste reaktsioonide kohta stressi tekitavale sündmusele ning teavet, mis seob need stiimulid ja vastused üksteisega. Nende arvates nõuab trauma edukas lahendamine hirmuvõrgustiku teabe integreerimist olemasoleva kogemusega. Selline assimilatsioon määrab hirmuvõrgustiku teadliku aktiveerimise selle võimalikuks ümberkujundamiseks. Hirmuvõrgustiku teket mõjutab psühhotrauma raskusaste – raske psühhotrauma moodustab rebenenud ja killustunud hirmuvõrgustiku, mida on varasema kogemusega väga raske omastada.

E. W. McCranie (1992) kirjeldas PTSD-ga võitlemise raames "isik-sündmuse" mudelit, milles nad üritasid ühendada "isiksuseomaduste" ja "äärmuslike sündmuste tunnuste" hüpoteese. Eeldati, et PTSD riskitegurina mängivad rolli sõjaeelsed haavatavuse individuaalsed omadused ning häire sümptomite raskusaste on seda väiksem, mida suurem on vastupanuvõime stressiga võitlemisele. Suhteliselt madala võitlusstressi korral oli patsiendi isa negatiivne käitumine üks PTSD raskusastme ennustajaid patsiendil.

Arvatakse, et traumaatilised sündmused kognitiivse mudeli sees on potentsiaalsed maailma ja iseenda põhiideede hävitajad. Patoloogilised reaktsioonid stress kujutab endast kohanemisvõimetuid vastuseid nende põhiideede kehtetuks tunnistamisele. Viimased tekivad ontogeneesi käigus ja, olles seotud turvavajaduse rahuldamisega, moodustavad “mina” mõiste. Tõsise stressi olukorras kukub "mina" kontseptsioon kokku. Kuigi "mina" kontseptsiooni kokkuvarisemine on stressi halvasti kohanemisvõimeline tagajärg, võib see ise olla adaptiivne, kuna see annab võimaluse "mina" süsteemi tõhusamaks ümberkorraldamiseks. Traumaga kohanemisvõimetu toimetulek hõlmab hirmu üldistamist, viha, endassetõmbumist, dissotsiatsiooni ja pidevat traumast lähtuvat tegutsemist. Trauma maladaptiivse ületamise põhjuseks on kognitiivsete skeemide paindumatus ja korrigeerimatus.

Vaimse trauma inimesele avaldatava mõju mõistmiseks oluliste skeemide põhitunnustena võib välja tuua järgmised (Tarabrina N.V., Padun M.A., 2003):

1. Skeemid on kognitiiv-emotsionaalsed struktuurid, mis tekivad inimese teatud kogemuse omandamise protsessis, kusjuures rõhutatakse skeemide emotsionaalset koormust.

2. Skeemid võivad olla erineva paindlikkusega. Jäigad skeemid on sageli kohanematuse põhjuseks, kuid samas võivad hüperpaindlikud skeemid kaasa tuua indiviidi võime vähenemise ühest või teisest elutegevuse strateegiast kinni pidada.

3. Skeemide aluseks olevad uskumused võivad olla erineval määral abstraktsus ja globaalsus. Selle kriteeriumi järgi võib uskumused jagada kahte põhirühma: uskumused, mis puudutavad teatud elusituatsioone, ning uskumused, mis puudutavad ennast ja maailma tervikuna. Neid uskumusi, mis indiviid on enda ja maailma kui terviku kohta kujundanud, nimetatakse põhilisteks. Traumaatilised kogemused mõjutavad põhiuskumusi.

Tema kolleeg R. Janoff-Bulman lõi Epsteini kognitiiv-eksperimentaalsele teooriale tuginedes põhiuskumuste kontseptsiooni, mis püüab selle kontseptsiooni abil selgitada vaimse trauma mõju indiviidile (Janoff-Bulman R., 1992). Selle kontseptsiooni kohaselt hõlmab põhiuskumuste struktuur indiviidi kaudseid uskumusi välismaailma heatahtlikkusest/vaenulikkusest, selle õiglusest, aga ka ettekujutusi enda “minast”. Põhiline usk ümbritseva maailma heatahtlikkuse kohta tähendab indiviidi usku ümbritsevasse maailma "positiivne - negatiivne". Põhiline usk meid ümbritseva maailma õiglusesse peegeldab inimese seisukohti õnne ja õnnetuse jaotamise põhimõtete kohta. Põhiline usk enda “mina” väärtusesse ja olulisusesse sisaldab indiviidi ettekujutusi endast kui armastust ja austust väärivast, korralikust, moraalinõudeid järgivast inimesest ning peegeldab indiviidi usku, et ta suudab kontrollida temaga juhtuvaid sündmusi. ja käituma nii, et olukord oleks tema kasuks.

Põhiuskumuste kujunemine toimub varases lapsepõlves läbi suhtlemise olulise täiskasvanuga. Lapse esmamulje maailmast ja iseendast kujuneb verbaalsel tasandil. Põhilised tõekspidamised annavad lapsele turvatunde ja usalduse maailma vastu ning edaspidi – tema enda haavamatuse tunde.

Täiskasvanueas mõjutavad vaimsed traumad kõige tugevamalt uskumusi positiivsest „mina“ kuvandist, meid ümbritseva maailma heatahtlikkusest ning õiglastest suhetest „mina“ ja välismaailma vahel. Inimene seisab üleöö silmitsi ümbritseva maailma tekitatud õudusega, aga ka oma haavatavuse ja abitusega: varem eksisteerinud kindlustunne enda turvalisuse ja haavamatuse suhtes osutub illusiooniks, mis sukeldab isiksuse lagunemise seisundisse. , mille ületamine seisneb põhiuskumuste taastamises (Janoff-Bulman R., 1998).

Uurimistöö tulemusena (Janoff-Bulman R., 1992) selgus, et raske psüühilise traumaga ja traumata uuritavate põhiuskumused erinevad oluliselt ning traumaatilised sündmused avaldavad erinevatele uskumustele erinevat mõju. Traumaga toimetuleku keeruline protsess seisneb R. Janoff-Bulmani sõnul põhiliste tõekspidamiste taastamises. Traumaga toimetulek tähendab „sillade ehitamist“ kahe pooluse vahele: ühel poolusel – konstruktsioonid, mis on indiviidile mugavad, kuid mis osutuvad alusetuks; teisel poolusel on kohutav ohvriks langemise kogemus, mis sisaldab õudust ja mõttetust.

Kognitiivse hindamismudeli autorid rõhutavad nende eelduste tähtsust, mida igaüks meist maailma kohta teeb. Traumaatiline sündmus on mõju, mis häirib inimese arusaamist endast ja maailmast. Selle kontseptsiooni raames käsitletakse PTSD-d kui halvasti kohanevat reaktsiooni põhiideede rikkumisele (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Peamised ideed selle kontseptsiooni järgi on: 1) ideed enda haavamatusest; 2) maailma tajumine arusaadavana (arusaadavana); 3) minapilt positiivses valguses. Varem märkis sarnaseid punkte Epstein: 1) maailm on heatahtlik ja pakub rõõmu; 2) maailma juhitakse; 3) minapilt väärt inimesena. Seega rõhutab "kognitiivne hindamismudel" indiviidi uskumuste tähtsust maailma ja iseenda kohta. Trauma häirib tavaliselt elementaarseid arusaamu; kui mõnda posttraumaatilise reaktsiooni vormi peetakse normaalseks, siis PTSD on ebakohane reaktsioon, kui põhiideed rikutakse.

Üldiselt vaadeldakse kognitiivse mudeli raames traumaatilisi sündmusi kui potentsiaalseid põhiideede hävitajaid maailma ja iseenda kohta. Selle teooria pooldajad vaatlevad PTSD-d välisteabe valiku, kategoriseerimise ja tõlgendamise vaatenurgast (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Eksperimentaalsed uuringud on leidnud, et PTSD-ga inimesed töötlevad selektiivselt traumaga seotud materjale ja "ülinormaalseid" mälestusi (McNally R. J., 1998). See on eriti ilmne madala intelligentsusega inimestel, kellel on vähenenud võime kasutada kõrgemaid ajukoore funktsioone traumaatiliste mälestuste ja afektiivsete reaktsioonide juhtimiseks. Samuti leiti, et PTSD all kannatavate inimeste puhul domineerib traumaatiliste sündmuste mälestuste sensomotoorne töötlemine verbaalse töötlemise üle (Buckley T. C., 2000). Mitteverbaalsete protsesside ülekaal on seotud Broca piirkondade verevarustuse vähenemisega traumaatiliste sündmuste mäletamise ajal (Fredrickson B. L., 2003).

Nagu teatas M. S. Pavlova (1999), tuvastati PTSD-ga täiskasvanutel ja lastel vaimsete reaktsioonide ja käitumise erinevused. Eeldatakse, et lapse kognitiivsed võimed ei ole piisavalt arenenud, et neid ületada, ja tema ideed põhjuslikkuse kohta on üliegotsentrilised. Lapsed suudavad harva oma traumeerivatest kogemustest rääkida. Ilma muundumisvõimeta sisemised konfliktid ja tundeid sõnadesse, väljendavad nad end obsessiivsetes korduvates tegevustes, kogevad spetsiifilisi traumeerivaid hirme, näitavad käitumises agressiivsust ja taandarengut.

Näide käitumusliku lähenemise kasutamisest seoses sõjaliste stressijärgsete tingimustega on B. Kolodzini (1992) teooria, kes käsitleb PTSD sümptomeid kui “võitlusreflekse”, mis “aitasid inimesel ellu jääda ekstreemses olukorras. ", kuid tsiviilelus hakkasid nad märkimisväärselt "taaskohanemisprotsessi segama". See protsess mõjutab paljusid indiviidi vaimse struktuuri valdkondi – semantilist (“ei saa kedagi usaldada”), käitumuslikku (“tulista alati esimesena”) ja psühhofüsioloogilist (ülivalvsus pindmise unega) (Hoge S. W., 2004). Need tasemed mõjutavad üksteist vastastikku ja avaldavad end aktiivselt pärast võitlejate üleminekut tsiviilellu. Peamine teoreetiline kontseptsioon, mis selgitab sel juhul PTSD esinemismehhanismi, on "kahe teguri teooria". See põhineb esimese tegurina PTSD tingimusliku refleksi konditsioneerimise klassikalisel põhimõttel (Pavlov I. P., 1952) ja traumaatiline sündmus toimib intensiivse tingimusteta stiimulina, põhjustades tingimusteta refleksi stressireaktsiooni. Teised olukorrad, mis sellega ajaliselt kokku langevad, tekitavad järgnevalt vastava emotsionaalse reaktsiooni (hirm, viha jne) vastavalt konditsioneeritud refleksitüübile. Selle teiseks komponendiks oli arengu operantse konditsioneerimise teooria, milles PTSD astet ja tugevust tõlgendatakse "stiimul-vastuse" tüüpi käitumismudeli abil, mis näitab ainult teatud korrelatsiooni olemasolu teatud muutujate vahel. , kuid see ei ole piisav PTSD etiopatogeneesi põhjendamiseks.

T. M. Keane (1988) pakkus välja oma biheivioristliku versiooni PTSD kontseptsioonist. Autorite hinnangul on PTSD tekkeks ja säilimiseks vajalikud kaks tegurit: 1) klassikalise konditsioneeritud refleksi kujunemine, mil reaktsiooni hirmule õpitakse tundma assotsiatsioonide kaudu; 2) instrumentaalse konditsioneeritud refleksi arendamine käitumise konsolideerimise näol, mille puhul välditakse ärevust provotseerivaid olukordi. Käivitussignaaliks on konditsioneeritud stiimulid. Need võivad olla mõtted, inimesed, elusituatsioonid. Mida sarnasem on stiimul konditsioneeritud stiimuliga, seda tugevam on reaktsioon. Traumaatilised kogemused on ebameeldivad. Negatiivse tugevdamise põhimõtete kohaselt käitumine, mis põhjustab taseme langust ebameeldiv tunne, on tugevdatud. Käitumishäired, nagu viha, agressiivsus, alkoholism, on käitumismustrid, mis on tugevdatud tänu nende võimele vähendada ebameeldivaid tundeid.

PTSD arengu psühhosotsiaalsed mudelid. Psühhosotsiaalse lähenemise järgi on traumareaktsioonide kujunemine multifaktoriaalne ning iga teguri osakaalu stressireaktsiooni kujunemisel tuleb arvestada. See lähenemine põhineb M. J. Horowitzi pakutud infopsühholoogilis-psühhofüsioloogilisel mudelil (Horowitz M. J., 1980; Horowitz M. J., 1981; Horowitz M. J., 1986), mis põhineb Z. Freudi ideedel, aga ka meie enda kliinilisel ja eksperimentaalsel mudelil. uuringud. See mudel on katse sünteesida kognitiivseid, psühhoanalüütilisi ja psühhofüsioloogilisi mudeleid.

Autor usub, et stressi põhjustab tohutu hulk välist ja sisemist informatsiooni, millest põhiosa ei saa kognitiivsete skeemidega ühitada. M. Horowitz defineeris välist mõjutegurit kui “traumaatilise stressi tekitavat sündmust”, mis kannab endas täiesti uut informatsiooni, mida indiviid peab integreerima varasemasse elukogemusse. Tekib info üleküllus. Toores informatsioon kandub teadvusest teadvustamatusse, kuid salvestatakse aktiivsel kujul. Valu vältimise põhimõtte kohaselt püüab inimene salvestada teavet teadvuseta kujul. Kuid sulgumiskalduvuse tõttu teadvustub traumaatiline teave mõnikord teabetöötlusprotsessi osana. Kui teabe töötlemine on lõppenud, muutub kogemus integreerituks ja traumat ei salvestata enam aktiivses olekus. Nendesse järjestustesse on kaasatud nii bioloogiline kui ka psühholoogiline tegur. Autor peab sedalaadi reaktsiooni kujunemise fenomeni normaalseks reaktsiooniks šokeerivale informatsioonile. Äärmiselt intensiivseid reaktsioone, mis ei ole adaptiivsed, blokeerivad teabe töötlemist ja selle integreerimist indiviidi kognitiivsetesse skeemidesse, peetakse patoloogilisteks. M. Horowitzi teooria kohaselt vastavad traumareaktsioonide rühmad “eitamise” ja “taaskogemise” sümptomite rühmadele. Üldiselt näeb M. Horowitzi skeem välja selline: traumaatiline stress – eitamine – taaskogemine – assimilatsioon.

Sümptomaatiliselt väljendub "eitamine" amneesia, tähelepanuhäirete, üldisena vaimne alaareng, soov vältida igasuguseid meeldetuletusi trauma või sellega seotud assotsiatsioonide kohta. Sümptomite taaskogemist iseloomustavad korduvad pealetükkivad mõtted, unehäired, sealhulgas õudusunenäod, dissotsiatiivsed tagasilöögid ja ärevus.

Arvatakse, et see mudel ei võta piisavalt arvesse sotsiaalseid tegureid, mistõttu on raske määrata individuaalseid erinevusi traumajärgsetes reaktsioonides, mida on edasi arendatud häire psühhosotsiaalsetes mudelites.

Kaasaegsed psühhosotsiaalse mudeli pooldajad rõhutavad vajadust arvestada keskkonnategureid: tegureid sotsiaalne toetus, häbimärgistamine, demograafia, kultuurilised omadused, täiendavad stressorid (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G., 1994).

B. L. Greeni, J. P. Wilsoni ja J. D. Lindi (1994) välja pakutud psühhosotsiaalne mudel põhineb teabekontseptsioonil ja püüab selgitada, miks mõnel inimesel tekib stressoriga kokkupuutumisel PTSD ja mõnel mitte, arvestades stressori vastasmõju. , normaalne reaktsioon sellele ning individuaalsed omadused ja sotsiaalne keskkond, milles traumat kogetakse. Autorite sõnul kogeb indiviid vaimset stressi kuni trauma eduka integreerumiseni. Vaimne stress on defineeritud kui seisund, mille puhul traumaatilise kogemuse olemust, intensiivsust ja tähendust ei saa mõista reaalsuse olemasoleva kontseptuaalse raamistiku kaudu. Põhjuseks on ego kaitsvate, kohanemismehhanismide ebapiisavus stressori ees, mis toob kaasa suutmatuse tekkinud kogemust töödelda ja üle elada. Kui inimene on soodsas keskkonnas, suureneb traumaga toimetuleku tõenäosus ja vastupidi. Traumajärgset kognitiivset töötlust mõjutavad individuaalsed omadused on ego tugevus, kohanemismehhanismide tõhusus, traumale eelnenud psühhopatoloogia olemasolu, käitumisomadused, psühhosotsiaalne staatus, traumaeelne kogemus, demograafilised tegurid (vanus, haridus). Sotsiaalsed keskkonnategurid hõlmavad sotsiaalse toetuse olemasolu, peretoetust, ühiskonna suhtumist sõtta, kultuurilisi iseärasusi ja täiendavate stressorite olemasolu.

Võimalikud on kahte tüüpi tulemused: suurenev restabiliseerimine ja patoloogiline tulemus PTSD või muu patoloogia (psühhoos, iseloomu patoloogia) kujul. Samas märgib J. P. Wilson, et isegi stabiliseerumisel märgitakse ära sümptomid, mis on seotud traumaga (ülivalvsus, õudusunenäod, iseloomu muutused). Selle mudeli paikapidavust kinnitavad paljud uuringud. Leiti seoseid trauma astme ja PTSD raskusastme, sotsiaalse toetuse puudumise ja PTSD astme vahel; samas puudub selge seos premorbiidsete isiklike tegurite ja PTSD tekke vahel. Seetõttu on PTSD peamised eelsoodumustegurid stressi tõsidus ja psühhosotsiaalse isolatsiooni aste kohanemise ajal.

Mõned teadlased peavad PTSD-d ka "üüri neuroosiks", st neuroosiks, mis on seotud murega üüri pärast, murega selle suuruse pärast, mida nimetatakse "teiseseks tuluks" (kompensatsiooniks) (Popov Yu. V., 1992; Popov Yu V. ., Vid V.D., 1998). Haiguse, “erilise tähtsusega” seisundi tagajärjel saadud rahaline hüvitis võib aidata fikseerida häire ilminguid (rentneuroosi teooria).

L.K.Hokhlov (1998) juhib tähelepanu asjaolule, et Suure ajal Isamaasõda Kuna äärmuslikele mõjudele sattus tohutu hulk inimesi, oli PTSD-ga patsiente, kuid see ei avaldunud nii märgatavalt kui praegu ühiskonnas ebapopulaarsetes “väikestes” sõdades ja regionaalsetes konfliktides osalejate seas. Seda seletatakse autori arvates teistsuguse psühholoogilise olukorraga, ebaselge suhtumisega nendes sündmustes osalejatesse, muude sotsiaalpsühholoogiliste tagajärgedega ja erineva mentaliteediga.

PTSD psühhosotsiaalse mudeli raames tõlgendatakse ka võitlus-PTSD-d, mida S. V. Litvintsev [et al.] (2005) peavad pikaleveninud ja hilinenud tinglikult adaptiivseteks psüühilisteks muutusteks ja psüühikahäireteks, mis tekivad teguritega kokkupuute tagajärjel. lahinguolukorras. Mõned neist vaimsed muutused sõjas võivad nad olla oma olemuselt kohanemisvõimelised, kuid rahulikus elus viivad nad erinevate sotsiaalsete väärarenguteni.

A. Fontana, R. Rosencheki (1994) PTSD-ga võitlemise mudel pakub põhjuslikke suundi viie muutujate rühma järgi, mis on loetletud vastavalt nende esinemise ajaloole: sõjaeelsed riskitegurid; sõjaga seotud ja mitteseotud vigastused lahinguolukorras viibimise ajal; veteranide tervitamine nende koju naasmisel; sõjajärgne trauma; PTSD ise. Esialgset mudelit testiti ja valideeriti, mille tulemusena saadi lõplik mudel, mis on väga töökindel ja vaba. Kaks kõige olulisemat PTSD väljakujunemist soodustavat tegurit on pere ja sõprade toetuse puudumine pärast koju naasmist ning võitluses veedetud aeg. Teised seotud tegurid olid tähtsuse järjekorras hispaanlasest rahvus, sotsiaalne tagasilükkamine koju naasmisel, väärkohtlemine lapsepõlves, seotus tõsises vägivallas ja perekonna ebastabiilsus. Sõjaga seotud ja sõjaga mitteseotud trauma avaldumine toimub suuresti üksteisest sõltumatult, kuid PTSD teket soodustab oluliselt tõenäolisem võitlus kui mittelahinguline trauma.

J. P. Wilson ja D. Zigelbaum (1986) usuvad, et PTSD-d selle kõige üldisemas tähenduses saab kontseptualiseerida kui transformatiivset reaktiivset protsessi, mis iseloomustab inimeste kohanemismustreid ebatavaliste stressirohkete sündmustega.

“Struktuurset modelleerimist” kasutas Z. Vuksic-Mihaljevic (2000) Horvaatia veteranide PTSD põhjusliku mudeli väljatöötamisel. See mudel määras kindlaks seose sõjaeelsete tegurite, sõja alguse tingimuste, sõjaaegsete erijuhtude, stressireaktsioonide, veteranide koju naasmisel vastuvõtmise sotsiaalpsühholoogiliste tunnuste ja ühelt poolt PTSD, teiselt poolt. Muutujate panuse ulatuse hindamine PTSD kujunemisse näitas, et kõige olulisem tegur oli sõjaaegsed erijuhtumid, millele järgnesid koduse vastuvõtu iseloom, sõja algtingimused ja sõjaeelsed tegurid.

Iseseisvuse keskmes eksistentsiaalne lähenemine PTSD mõistmine seisneb V. Frankli analüüsis inimese elu mõtte kohta üldiselt ja eriti koonduslaagri vangide näitel (Frankl V., 1990).

G. P. Owens (2009) leidis, et elu mõtte puudumine on suur mõju PTSD ja depressiooni ilmingutest Vietnami veteranidel, mille tulemusena on see psühhoterapeutilise sekkumise oluline sihtmärk võitlejate ravis ja rehabilitatsioonis. Nende autorite sõnul kujuneb võitlejatel võitlusliku vaimse trauma mõjul pikaajalises eluohtlikus olukorras välja oma jõuetuse tundest tingitud isiksusedefekt, mis hiljem läbib jäiga ülekompensatsiooni elu mõtte lähenemisega. üks idee, mille teenimine aitab võitlejatel sellest puudusest üle saada.

Keskmiselt Gestalt mudelid PTSD põhineb postulaadil, et vaimse traumaga kokku puutudes rikutakse inimese terviklikkust,

Venekeelne psühholoogia ei suuda tänapäeval pakkuda terviklikku posttraumaatilise stressihäire (PTSD) töömudelit. Samal ajal tegelevad meie lääne kolleegid aktiivselt uuringutega, millised PTSD psühhoteraapia meetodid hiljem põhinevad. Allpool on esitatud selle häire üks enim arenenud psühholoogiline mudel, kognitiivne.

PTSD klassifitseeritakse ärevushäirete spektriks. Samas on teada, et ärevus on emotsionaalne reaktsioon eelseisvale, s.t. justkui "asub tulevikus" oht. Veelgi enam, PTSD ohu või traumaatilise sündmuse (TS) tõsiasi ilmnes minevikus. See vastuolu annab meile aimu PTSD olemusest: midagi muutub inimese psüühikas nii, et ta hakkab mineviku ohtu tajuma ohuna olevikus ja/või tulevikus.

Kognitiivne mudel pakub välja kaks peamist mehhanismi selle ajaperspektiivi katkemise selgitamiseks:

1) Sõiduki kognitiivse hindamise halvenemine

2) Biograafilise mälu mehhanismide rikkumine

Seega on teatud kognitiivsed protsessid suunatud sõiduki kui tegeliku ohu tajumisele.

Kahjustatud kognitiivne hindamine

Need häired väljenduvad peamiselt kognitiivsete "filtrite" tugevnemises, näiteks katastroofis mõtlemine ja üldistamine. Ohvrid kogevad sageli:

Varasemate tegevuste tajumine ohtlikumana;

Usk, et sõiduk määrab tuleviku;

PTSD sümptomite tõlgendamine katastroofiliseks;

Teiste inimeste reaktsioonide tõlgendamine katastroofiliseks jne.

Nende moonutuste ilmnemine toob kaasa halvasti kohanevad kognitiiv-käitumuslikud strateegiad, nagu mõtete allasurumine, mäletsemine, hüpervalvsus, varasemate hobide ja tegevuste vältimine jne.

Biograafilise mälu halvenemine

PTSD-ga klientidel võivad sageli esineda järgmised mälukahjustuse sümptomid:

Raskused sõiduki tahtlikul reprodutseerimisel (mäletatakse fragmentidena, halvasti organiseeritud, detailid lähevad kaduma, sündmuste järjekord on häiritud)

Spontaansed meenutused (TS-i tahtmatu mälu).

Samas on mälestuste reprodutseerimisel sageli kaasatud kõik modaalsused. Sensoorsed aistingud suurendavad „siin-ja-praegu“ olukorra tajumist ning emotsionaalset reaktsiooni TS-le saab reprodutseerida ilma mälestuste ja sensoorsete aistinguteta. Märgitakse ka, et spontaansed meenutused vallanduvad paljude erinevate stiimulite poolt.

Seega on PTSD puhul häiritud nii mälestuste integreerimine episoodilisse mällu (retention) kui ka spontaansete mälestuste pärssimine (meenutamine).

See juhtub seetõttu, et meeldejätmisel teavet ei realiseeru, vaid see "jäljendatakse" kaootiliselt kaudsesse mällu (teabe "kodeerimine" toimub ilma kontseptuaalse aparaadi osaluseta). Selle tulemusena on jäljed kaudses mälus hägused ja eristuvad teistest jälgedest halvasti, mis toob kaasa stiimulite hulga laienemise, millele reproduktsioon "reageerib".

Seega hõlmab psühhoterapeutiline töö PTSD-ga kolme peamist suunda:

1) TS-i integreerimine autobiograafiasse (isereferentsiaalse perspektiivi loomine);

2) Kognitiivsete hinnangute (nii uskumuste kui ka filtrite) muutmine;

3) Düsfunktsionaalsete kognitiiv-käitumuslike strateegiate muutmine.

Mudeli kasutamine diagnostikas ja psühhoteraapias

PTSD diagnoosimine hõlmab kahte peamist ülesannet:

"Pimedate kohtade" tuvastamine - killustatud, häiritud mälestused;

Domineerivate uskumuste ja nendega seotud emotsioonide tuvastamine.

Peamised psühhoterapeutilised strateegiad:

• Metafooride kasutamine (näiteks “rahvarohke kapi” metafoor: asjad visatakse kiiruga kappi, segamini, kapp ei sulgu hästi ja aeg-ajalt kukub sealt midagi välja - selgitus spontaansed mälestused);
• Mõtete allasurumise eksperiment (surumismehhanismi demonstratsioon: "palun ärge mõelge roosale jänesele");
• Koolitus reaalsuse testimise eesmärgil (näiteks meditsiiniliste testide korreleerimine veendumustega TS-i katastroofilisest mõjust organismile);
• Varem ressurssideks olnud käitumuslike tegevuste taastamine;
• Kognitiivse ümberstruktureerimisega elamise tehnika (toimub kolmes etapis: 1 – sõiduki mälu konteksti laiendamine, 2 – pimealade tuvastamine ja nende üle arutlemine, 3 – reaalsuse testimisele suunatud käitumiskatsed);
• Käitumiskatsed keelekümblusega;
• Spontaansete mälestuste ja emotsioonide vallandajate tuvastamine ning nende vallandavate tegurite ulatuse kitsendamine;
• Kujutlustehnikad.

Seega sisaldab PTSD kognitiivne mudel kahte põhisätet: traumaatilise sündmuse kognitiivse hindamise häired ja autobiograafilise mälu häired.

Käesolevas artiklis on need mehhanismid esitatud vaid lühidalt, kuid loodan, et see teave on kasulik praktiseerivatele psühholoogidele ja psühhoterapeutidele.

Teoreetilisi ideid traumajärgsete häirete psühholoogiliste mehhanismide kohta esindavad mitmed mõisted, mis selgitavad posttraumaatilise stressi etioloogiat ja arengut.

Psühhodünaamiline mudel tunnistab trauma psühhogeenset olemust. Teooria kohaselt on traumeerivate kogemuste allikaks intrapsüühiline sündmus, näiteks ego lõhenemine vastusena tõsisele ärevusele, mis põhineb alateadlikel fantaasiatel (Mazur, 2003). Mõte lõhenemisest kui psüühika juhtivast kaitsemehhanismist, mis tekib vastusena traumaatilisele sündmusele, on välja töötatud mitmes kontseptsioonis. Seega lähtus D. Kalshed enesesäilitussüsteemi kontseptsiooni väljatöötamisel ideest traumaatilise sündmuse mõjul psüühika lõhenemisest progresseeruvaks ja regressiivseks osaks. Esimene täidab eestkostja või valvuri funktsiooni, kaitstes teist, taandunud osa retraumatiseerumise eest, mille peamisteks tunnusteks on fantaasiasse tõmbumine ja isoleeritus (Kalshed, 2001). G. Crystal (2002) rõhutas afekti rolli traumaatiliste sümptomite kujunemisel. Ta tunnistas nelja afekti komponendi olemasolu: kognitiivne, ekspressiivne, hedooniline ja aktiveeriv. Subjektiivselt paratamatuks ja ohtlikuks hinnatud olukorras annab ärevusseisund teed katatonoidreaktsioonile, edeneb emotsioonide blokeerimise protsess, mis äärmisel kujul viib enese eest hoolitsemise võime kaotuseni, psühhogeense surmani.

V. Volkani järgi on kaotus traumaatiline sündmus, mis tabab “illusoorset kindlustunnet, et me kontrollime elu ja suudame sündmuste käiku ette näha” (Volkan, Zintl, 2014, lk 27). Reaktsioonid kaotusele hõlmavad eitamist, lahkuminekut, palumist, ärevust ja viha. D. Bowlby ja K. Parkes eristavad kaotuse üle elanud inimeste leinaprotsessi neli faasi: tuimus, soov kaotust tagastada, desorganiseerumine ja ümberkorraldamine (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). J. Pollock eristab leina ägedat ja kroonilist staadiumi. Selle mudeli väljatöötamist jätkas V. Volkan (Volkan, Zintl, 2014), kirjeldades kriisi ja leinatöö etappe, sealhulgas juhtunu eitamise protsesse (nii täielikku kui ka osalist lõhenemisprotsessi vormis, kui osa meelest teab kaotusest, teine ​​eitab seda), veenmine (mälestused traumaatilisest sündmusest koos sooviga muuta selle kulgu, millega kaasnevad irratsionaalsed süütunded), ärevus-, tõrjumis- ja abitustunne ning viha. Leinatöö lõpp on V. Volkani arvates hetk, mil kaotuse all kannatanu lakkab ikka ja jälle vaimselt kaotuse juurde tagasi pöördumast, toimunu ümber hindamast ja kurblikele mõtetele emotsionaalselt reageerimast.

Kognitiivsed mudelid kaaluda kognitiivsete struktuuride ja käitumuslike reaktsioonide rolli traumaatilise sündmuse töötlemise ja sellega kohanemise protsessis. R. Lazaruse “hindamis” stressiteooria keskseks lüliks on kaks protsessi: esmane - kognitiivne hindamine stressisituatsiooni indiviid, mil määral võib see viia heaolu rikkumiseni; sekundaarne - hinnang enda võimetele olukorraga toime tulla, oma ressurssidele toimetulekul (Lazarus, 1966). Nendest protsessidest lähtuvalt kujuneb välja toimetulekustrateegia tüüp: probleemikeskne toimetulek (stressiolukorrast ülesaamisele suunatud tegevused) ja emotsionaalselt keskendunud toimetulek (emotsionaalse seisundi parandamisele suunatud tegevused).

Töötades välja stressirohke olukorra kognitiivse hindamise ideed, pakkusid A. Beck ja G. Emery välja hirmureaktsiooni kognitiivse mudeli (Beck, Emery, 1985), mis oli PTSD kognitiivsete kontseptsioonide aluseks. Selle mudeli seisukohalt kaasneb stressisituatsioonis indiviidi reaktsiooniga olukorra ohtlikkuse ja enda ressursside hindamise protsess, et sellega toime tulla või vältida. See protsess hõlmab kognitiivset skeemi, mis võimaldab teil tajuda sellele vastavaid märke ja ignoreerida ülejäänud. Seega avaldub kogunenud kogemusest tingitud skeem, mis aktualiseerib hirmukogemust, teistes olukordades ja viib valikulise infootsinguni. Sellise skeemi käivitamise tulemuseks on vaimsete häirete sümptomid.

Põhiuskumuste teoorias selgitab R. Yanoff-Bulman inimese stabiilsete maailma ja iseenda uskumuste mõju tema emotsionaalsele seisundile ja käitumisele (Kotelnikova, 2009). Põhiuskumuste struktuur hõlmab kontseptsiooni kohaselt indiviidi kaudseid, globaalseid ja stabiilseid ettekujutusi maailmast (selle vaenulikkusest või heast tahtest, õiglusest) ja iseendast (oma väärtusest ja olulisusest). Need uskumused kujunevad välja varases lapsepõlves suhetes olulise täiskasvanuga; enamiku inimeste jaoks saab neid kohandada sõltuvalt sellest, mida nad saavad. uut teavet. Ekstreemse olukorra kogemine negatiivne kogemus mõjutab põhilisi uskumusi ja põhjustab nende drastilisi muutusi: ettekujutus isikliku maailma turvalisusest, enda haavamatus, võime toimuvat kontrollida, traagiliste sündmuste mõttekus ja mittejuhuslikkus kukub kokku (Padun, Tarabrina, 2003) .

Traumaga toimetuleku protsess on põhiliste tõekspidamiste taastamise protsess vanade, alusetute uskumuste ja uute kontrollimatuse ja mõttetuse kogemuste kombinatsioonina. Esimesel etapil selliste tegevuste kaitsemehhanismid, kui emotsionaalne tuimus ja eitamine, mis blokeerivad tugeva emotsionaalse erutuse, mis on põhjustatud trauma sissetungi, väljakannatamatud kogemused. Tavaliselt väheneb aja jooksul kaitsemehhanismide toime järk-järgult, traumaga seotud kogemused suurenevad, kuid ilma tugev põnevus. Teises etapis püüab trauma üle elanud negatiivset kogemust mõista, ümber hinnata ja ümber tõlgendada. Seejärel toimub naasmine vanade põhiuskumuste juurde traumaatilise kogemuse ümbertõlgendamise vormis.

B. Foa (Foa jt) emotsionaalse protsessi kontseptsiooni kohaselt tekib traumajärgne häire hirmu patoloogiliste struktuuride, sealhulgas traumaatilise olukorraga seotud reaktsioonide ja stiimulite vaimsete esituste tõttu. Vältimiskäitumine tekib kui katse vältida nende patoloogiliste struktuuride aktiveerumist Ravi käigus tehti ettepanek viia patsient läbi kahe peamise tingimuse kaudu: esiteks hirmustruktuuride aktiveerimine, teiseks tuleb esitada teave, mis sisaldab vastamisi ja korrigeerivaid elemente. patoloogilised elemendid.

A. Ehlersi ja D. Clarki posttraumaatilise stressihäire integreeriv kognitiivne mudel ühendab endas pidevalt esineva ohu tunde mitmete kognitiivsete ja käitumuslike teguritega (Kholmogorova, Garanyan, 2006). Näiteks iseloomustavad autorite sõnul pideva ohutunde kogejaid olukorra kognitiivse hindamise käigus esinevad vead: liigne üldistamine (traumaatilise sündmuse üleelajad kipuvad omistama tavaolukordadele ohtlikke omadusi), katastroofilisus (kalduvus liialdama olukorra tegelikku ohtlikkust ja selle tagajärgi), isikupärastamist (veendumus negatiivse sündmuse läbielamisel, et see on tema enda provotseeritud).

Olukorra ekslik hindamine toob omakorda kaasa pideva ohutunde kinnistumise. Selle põhjuseks on PTSD esmaste tunnuste väärtõlgendamine kui füüsilise ja vaimse heaolu pöördumatu halvenemine, teiste inimeste käitumise väärtõlgendamine ükskõikseks või süüdistavaks ning trauma tagajärgede kui pöördumatute negatiivsete muutusteni viivate tagajärgede väär tõlgendamine. Autorid omistavad juhtiva rolli toimuva kognitiivses hindamises traumaatilise mälu selektiivsusele, mis määrab materjali valiku, toimetulekustrateegiate väljatöötamise (traumamõtete vältimine, olukordadest ja seda meenutavatest kohtadest, alkoholismist jm. mustrid). PTSD integreeriv teooria tunnistab seost traumaatiliste kogemuste ja suurenenud PTSD tekkeriski vahel. Eelnev trauma, eriti varases eas kogetu ja kontseptuaalselt töötlemata, suurendab praeguse trauma väärhinnangut.

Eksistentsiaalsed mudelid psühholoogiline trauma käsitleb äärmuslikku olukorda inimese suhte kontekstis maailmaga (Osukhova, 2006). V. Frankli (1982) logoteraapias pööratakse erilist tähelepanu trauma tähendust kujundavatele mehhanismidele. Psühholoogiline trauma on põhjuseta ja mõttetu ning seetõttu on seda inimesel raske kogeda. V. Frankli õpilane A. Langle räägib eksistentsiaalse analüüsi teoorias kogu eksistentsi struktuuri nõrgenemisest traumaatilise sündmuse tagajärjel: põhilise usalduse vähenemisest maailma vastu (trauma mõjutab seda kõige tugevamalt), eksistentsi väärtus, eneseväärtus ja elu mõtte kaotamine. (Langle, 2009).

Ameerika eksistentsiaalse teraapia esindaja I. Yalom tegi ettepaneku käsitleda traumaatiliste kogemuste psühholoogilisi tagajärgi läbi “eksistentsiaalsete antud” prisma: üksindus, vabadus, mõttetus ja surm (Yalom, 2005). Traumaolukorras seisab inimene silmitsi enda või teiste surma ohuga, kogeb süütundest tulenevaid vabaduse piiranguid (näiteks ellujääja süü), kogeb üksindustunnet, võimetust luua suhteid teistega. , ja lõpuks põhjustab trauma suurenenud ebakindluse, ärevuse ja mõttetuse tunde. (Mazur, 2003)

Infomudel M. Horowitz on katse sünteesida stressi psühhofüsioloogilisi ja psühholoogilisi mudeleid (Malkina-Pykh, 2008). Tema teooria kohaselt viib stress inimese psüühika info ülekülluseni ja töötlemata info kandub teadvuseta, jäädes aktiivsesse vormi. Lisaks püüab inimene ühelt poolt vältida traumaatiliste kogemuste valu ja talletada teavet teadvustamata kujul, teisalt teadvustab infotöötluse käigus alateadlik informatsioon teadvustab ja lõpuks integreerub.

Psühhosotsiaalne mudel psühholoogiline trauma, mille on välja töötanud A. Green annab tähtsust sotsiaalsed tingimused traumaatilise sündmuse kogemine (Tarabrina, 2001). Tuvastati tegurid, mis mõjutavad kohanemise edukust pärast traumaatilist sündmust: vigastuse füüsiliste tagajärgede puudumine, rahaline heaolu, varasema sotsiaalse staatuse säilitamine, sotsiaalse toetuse olemasolu (mõjutab kohanemise edukust kõige suuremal määral).

Oxfordi ülikooli spetsialistid A. Ehlers ja V. Clark (2000) töötasid välja PTSD integreeriva kognitiivse mudeli. See mudel seob PTSD-le tüüpilise pidevalt esineva ohu tunde mitmete kognitiivsete ja käitumuslike teguritega:

1.Trauma ja selle tagajärgede kognitiivne hindamine. Inimesed, kellel tekivad PTSD sümptomid, erinevalt spontaanselt taastuvatest, tajuvad seda sündmust erinevalt. Nad ei suuda tajuda traumeerivat sündmust ajaliselt piiratud ja sellel ei ole globaalseid tagajärgi kogu tuleviku jaoks. Nende kognitiivne hinnang juhtunule ja võimalikele tagajärgedele tekitab tunde pidevast ohust, mis võib lokaliseerida väliselt ("Maailm on muutunud ohtlikumaks") või inimese enda sees ("Ma ei talu enda ja oma lähedaste eest”). See kahjustus võib olla seotud traumaatilise sündmuse mitut tüüpi hinnangutega:

· üleüldistamise mehhanismi abil - need liialdavad sündmuse kordumise tõenäosust ("minuga juhtub kindlasti midagi, sest maailm on liiga ebaturvaline", "Ma tõmban probleeme, minuga juhtub alati midagi halba"). See arusaam ei sobi kokku produktiivse toimetulekuga. Selline arusaam võib sageli viia „ohtlike” olukordade vältimiseni.

· isikul võib juhtunu ajal olla moonutatud hinnang enda käitumisele. Sündmuse ajal tekkivat segadust ja tuimust võib tõlgendada kui märki "nõrkusest, suutmatusest probleemidega toime tulla".

· Ägeda stressijärgse reaktsiooni sümptomeid võidakse tajuda pöördumatute häiretena, nendes nähakse ohtu vaimsele ja füüsilisele tervisele, selline taju ja kognitiivne hindamine segab ka toimetulekustrateegiaid. Ohver on intensiivne negatiivseid emotsioone, püüab ta trauma mälestusi jõuga peast välja visata.

· Traumaatiline sündmus mõjutab elu erinevaid aspekte – füüsilist ja vaimset tervist, ametialast tegevust, pereelu. PTSD all kannatavad inimesed kalduvad tõlgendama neid mõjusid negatiivsete ja pöördumatute elumuutustena.

2. Traumaatilise mälu eripära. Mälu iseärasused seisnevad selles, et ohvritel on raske vabatahtlikult, sihipäraselt juhtunut meenutada, kuid kergesti tekivad tahtmatud mälestused, mis koosnevad peamiselt sensoorsetest muljetest, aistingutest, emotsioonidest, mitte mõtetest. Lisaks käivituvad korduvad tahtmatud mälestused suur summa stiimulid ja olukorrad. Oletatakse, et nende tunnuste põhjus on seotud sellega, kuidas trauma on mälus kodeeritud ja kujutatud. Tavaliselt toimub juurdepääs autobiograafilisele mälule kahe peamise strateegia abil - semantiliste seoste ja assotsiatiivsete kanalite kaudu otsimine. Tagasivaadetes ei ole ajalised, ruumilised ja sündmuste üksikasjad piisavalt detailsed, assotsiatiivsete kanalite kaudu reprodutseerimine on palju lihtsam ja semantiliste seoste kaudu keeruline.

3. Düsfunktsionaalsed käitumuslikud ja kognitiivsed toimetulekustrateegiad. Strateegia valik sõltub trauma ja selle tagajärgede kognitiivsest hinnangust ning inimese üldistest tõekspidamistest, kuidas sellises olukorras kõige paremini toime tulla. Peamised düsfunktsionaalsed strateegiad:

Püüdes PTSD sümptomeid kontrolli all hoida (nt kõike peast välja ajada, hilja magama minna, et unetusega toime tulla). Pidev ohumärkide jälgimine suurendab traumade kordumise sagedust.

· "Ohutu" käitumise tagamine. Selline käitumine on seotud veendumusega, et katastroof kindlasti juhtub, seega peate sellega leppima ennetavad meetmed(näiteks liiga valvsus).

· Püüdes aktiivselt vigastusele mitte mõelda. Isegi kui üritatakse toimuvast aru saada, võivad need olla loomult emotsioonitu, inimene jätab vahele kõik emotsionaalselt intensiivsed hetked.

· Trauma meeldetuletuste vältimine. See strateegia hoiab ära traumasündmuste üksikasjaliku rekonstrueerimise, ei võimalda parandada ekslikke prognoose ja põlistab uuesti kogemise sümptomeid.

· Pidevad mõtted õigluse ja kättemaksu taastamisest. See strateegia tugevdab negatiivset hinnangut trauma tagajärgedele, vaimne tegevus keskendub pigem sellele, "kuidas asjad võisid olla", mitte sellele, mis täpselt juhtus.

· Alkoholi ja ravimite võtmine ärevuse leevendamiseks. Tunnete summutamine võib tugevdada ideed, et igasugune katse oma emotsioone kontrollida võib viia purunemiseni.

· Paljude tegevuste vältimine, mis olid enne vigastust tähendusrikkad. See strateegia ei võimalda trauma kognitiivses hindamises soovitud muudatusi, näiteks "Inimesed on minu vastu ebasõbralikud, kui nad saavad teada, mis minuga juhtus."

4. Varasemad kogemused ja uskumused.

Neljanda tegurina võtab kognitiivne mudel arvesse inimese varasemaid kogemusi ja uskumuste süsteemi. Kui teil on anamneesis trauma, suureneb risk PTSD tekkeks. Vigastused lapsepõlves, on autorite sõnul võimatu kontseptuaalselt ümber töötada. Hilisem trauma kutsub täiskasvanul esile vastava mälestuse, mille tulemusena toimub töötlemine taas vastavalt sensoorsele-assotsiatiivsele tüübile. Varasemad traumad võivad täiendada uut traumat kognitiivsete hinnangutega ("Ma ei vääri paremat"). Põhiillusioonid mõjutavad ka seda, kui jäik on inimese alateadlike uskumuste süsteem, kui oluline see on ja milline on selle sisu.

Moscow Psychotherapeutic Journal, 2002, nr 1

POSTTRAUMAATILINE STRESSHÄIRE:

KOGNITIIV-KÄITUMINE LÄHENEMISVIIS

R.LEAHY, R.SAMPLE

Robert Leahy – Weill Cornelli Meditsiinikolledž, Ameerika Kognitiivse Psühhoteraapia Instituut, USA, New York. Randy Sample – Columbia Ülikool, Ameerika Kognitiivse Psühhoteraapia Instituut, USA, New York.

Posttraumaatiline stressihäire (PTSD) on levinud ärevushäire, mis esineb sageli koos depressiooni ja keemilise sõltuvusega. Selles artiklis kirjeldatakse PTSD diagnostilisi kriteeriume ning käsitletakse selle levimuse ja kaasnevate häirete küsimusi. Lisaks esitatakse teoreetiline mudel, mis selgitab pealetükkiva kujutluspildi, vältimise ja ärevuse teket ning nende kroonilisust. Autorid kirjeldavad kognitiiv-käitumuslikku lähenemist ravile, mis põhineb traumaatiliste mälestuste terapeutilisel taaselustamisel, reageerimise ja ennetamise keelekümblusel, kognitiivsel ümberstruktureerimisel, mälestustega seotud kognitiivsete protsesside muutmisel ja "juhtunu stsenaariumi ümberkirjutamisel" kujutlusvõimes. Uuringud kinnitavad nende tehnikate tõhusust.

Posttraumaatiline stressihäire:

kognitiivne käitumuslik lähenemine

Traumadest põhjustatud emotsionaalse stressi kontseptsioon on olnud kasutusel üle saja aasta. Psühhiaatriline diagnoos, mida nimetatakse traumajärgseks stressihäireks (PTSD), on aga väga noor. PTSD-d tutvustati esmakordselt vaimsete häirete diagnostika ja statistilises käsiraamatus (DSM-III, American Psychiatric Association. 1980). Kuna psühhiaatriaringkond tuvastas selle diagnostilise üksuse hilja, on paljud olulised küsimused, nagu PTSD levimus, prognoos (kes ei pruugi traumast loomulikul teel paraneda), tõhusate ravimeetodite väljatöötamine ja nende tõhususe hindamine endiselt lahendamata. arengu varases staadiumis.

Artiklis arutame diagnostilised kriteeriumid PTSD, vaatleme selle häire levimuse küsimust, võrreldes olemasolevaid näitajaid teadaolevate andmetega keskkonnamõjude ja eelsoodumusega isikuomaduste kohta. Pärast lühikest ülevaadet kognitiiv-käitumusliku teraapia efektiivsusest vaatleme mõnda seda tüüpi ravi elementi. Artikkel lõpeb üksikasjaliku kognitiiv-käitumusliku raviplaani ja kliiniliste soovitustega.

Diagnostilised märgid

Posttraumaatiline stressihäire on üks haruldasi vaimuhaigus kus saab kindlaks teha konkreetse põhjuse. Vastavalt vaimsete häirete diagnostika ja statistilise käsiraamatu laialdaselt kasutatavale neljandale väljaandele (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) on PTSD oluline diagnostiline tunnus psüühikahäirete esinemine. teatud sümptomid pärast isiku kokkupuudet ägeda traumaatilise stressiga, millega kaasneb surma või raske vigastuse oht. Seda tüüpi traumaatiline kogemus eeldab, et inimene koges ise kahju või selle ohtu või oli teise inimese sarnase trauma juures. Inimese reaktsioon sellisele kogemusele peaks sisaldama tugevat hirmu, õudust ja abitust.

PTSD diagnoos vastavalt DSM-IV kriteeriumidele eeldab, et patsient on kogenud äärmist stressi ja tal on iseloomulikud sümptomid, mis on kestnud vähemalt ühe kuu. Häire peab tekitama patsiendile kliiniliselt olulist ebamugavust ja kahjustama tema talitlust. Kui sümptomid püsivad kauem kui kolm kuud, muutub diagnoosikood "ägest" "krooniliseks". Kui sümptomid ilmnevad pärast vähemalt kuuekuulist stressikogemust, on määratletud "hiline algus". Sümptomid võib jagada kolme rühma.

Esiteks tuleb traumaatilist sündmust pidevalt uuesti kogeda ühel järgmistest vormidest:

Sissetungivate või perioodiliselt tekkivate mälestuste, piltide, mõtete kujul sündmuse kohta, mis põhjustavad ebamugavust;

Tundes, et traumaatiline sündmus naaseb justkui tegelikkuses (see võib hõlmata illusioone, hallutsinatsioone ja dissotsiatiivseid tagasilööke), millega võib kaasneda vastav käitumine;

Õudusunenägudes (sündmus ise või muud hirmutavad pildid naasevad sageli unenägudes);

Liialdatud emotsionaalse ebamugavustundega kokkupuutel traumaatilist sündmust sümboliseerivate sisemiste või väliste signaalidega;

Intensiivses füsioloogilises reaktsioonis signaalidele, mis mingil moel meenutavad inimesele sündmust tervikuna või mõnda selle fragmenti.

Teiseks, vältimine või emotsionaalne tuimus esineb vähemalt kolmel kujul."

Traumaatilise sündmusega seotud tegevuste, kohtade või inimeste vältimine;

Lühenenud tulevikuväljavaadete tunne (näiteks ei tunne, et normaalne elu kunagi tagasi tuleb);

Traumaga seotud mõtete, tunnete või vestluste vältimine;

Vähenenud huvi osaleda kunagistes meeldivates tegevustes;

Teistest inimestest eraldatuse või emotsionaalse võõrandumise tunne;

Suutmatuses mäletada olulisi aspekte traumaatiline kogemus;

Emotsionaalsete ilmingute kitsenemise tundes (näiteks võimetus kogeda armastuse tundeid).

Kolmandaks on pidev suurenenud erutuvus, mis väljendub kahes või enamas sümptomis:

Unehäired;

Ärrituvus või vihapursked;

Keskendumisraskused;

Liigne valvsus;

Suurenenud ehmatusreaktsioon.

Kuigi mõned PTSD sümptomid jäljendavad ärevuse või depressiivsete häirete sümptomeid, saab diagnoosi panna suhteliselt lihtsalt. Olemasolevate diagnostikavahendite kokkuvõtte, mis hõlmab struktureeritud kliinilisi intervjuusid, enesearuannete küsimustikke ja psühhofüsioloogilisi teste, leiate Kea, Weathers ja Foa (2000).

Ravi planeerimisel on oluline arvestada, et ligikaudu 80% PTSD-ga patsientidest võib olla mõni muu kaasuv diagnoos. Suur depressioon, düstüümia, generaliseerunud ärevushäire, alkoholi- või kemikaalsõltuvus, somatiseerumine ja paanikahäired esinevad kõige sagedamini koos PTSD-ga (McNally, 1999). Sellist kaasuvat haigust arvesse võttes tuleks ravi keskenduda nendele patsientide kaebustele, mida võib praegu pidada kõige enam.

tõsine.

Kui sümptomid püsivad kauem kui kolm kuud, peetakse PTSD-d krooniliseks.

PTSD krooniline mitmekesisus võib hõlmata täiendavaid sümptomeid, mis võivad hõlmata: ägedad juhtumid, reeglina puuduvad – ja terapeut peab sellest aru saama. Need sümptomid võivad olla kroonilise väärkohtlemise või ohvriks langemise tagajärg. Nende ägenemine (ägenemine, intensiivistumine) toimub praeguste elu stressorite mõjul. Sümptomiteks on: a) emotsionaalse regulatsiooni häired (näiteks püsiv kurbus, enesetapumõtted, allasurutud viha või vihapursked), b) muutunud enesetaju (abitustunne, häbi, süütunne ja täielik võõrandumine teistest inimestest), c) keskenduda suhetele tagakiusajaga (sealhulgas kinnisidee idee kättemaksust) ja d) muutustele tähenduste ja väärtuste süsteemis (näiteks vaimse kriisi või vaimukaotuse kogemise näol) -usu säilitamine). Kui patsient kujutab endast püsivat ohtu ennast või teisi kahjustada või kui igapäevaelus toimetulekuvõime on tõsiselt häiritud, tuleks kaaluda haiglaravi.

Levimus ja psühhosotsiaalsed tegurid

Vaatamata käimasolevatele uuringutele on epidemioloogiline teave PTSD levimuse kohta seda tüüpi häirega kõige sagedamini seotud traumaatiliste sündmuste tüüpide ja riskitegurite kohta üldpopulatsioonis piiratud. USA riikliku kaasuvate haiguste uuringu (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) andmed näitavad, et 7,8% Ameerika täiskasvanutest on oma elu jooksul kogenud PTSD-d, kusjuures naistel on kaks korda suurem tõenäosus kogeda PTSD-d mingil eluperioodil. (10,4% ja 5%). See moodustab väikese osa inimeste arvust, kes kogesid vähemalt ühte traumaatilist sündmust: 60,7% meestest ja 51,2% naistest. Kõige sagedamini kogetud traumad olid: a) kohalolek, kui keegi sai surma või raskelt vigastada; b) tulekahju, üleujutus või muu loodusõnnetus; c) eluohtlik õnnetus ja d) lahingutes osalemine. Meeste jaoks olid kõige sagedamini stressihäireni viinud traumaatilised sündmused: a) vägistamine; b) osalemine lahingutes; c) hülgamine lapsepõlves; d) füüsilise väärkohtlemise kogemus lapsepõlves. Naistele: a) vägistamine; b) seksuaalne ahistamine; b) füüsiline rünnak; d) relvade kasutamisega ähvardamine; e) füüsilise väärkohtlemise kogemus lapsepõlves. Enamik inimesi, kellel on PTSD sümptomid, on kogenud kaks või enam traumat.

Seksuaalrünnakute kõrge esinemissagedus naiste proovides selgitab, miks naised moodustavad suurima PTSD all kannatajate rühma (Rothbaum, Meadows, Resick ja Foy, 2000). Ameerika Ühendriikides läbiviidud riiklikus uuringus leiti, et 31%-l seksuaalse kuritarvitamise üle elanutest tekkis see häire mingil eluperioodil, võrreldes 5%-ga neist, kes ei olnud seda kogenud (Kilpatrick, Edmonds & Seymour, 1992). Samuti on kindlaks tehtud, et PTSD kestab naistel kauem kui meestel (Breslau et al., 1998).

Suurenenud risk PTSD tekkimine on seotud nii väliste situatsiooniteguritega (trauma) kui ka indiviidi sisemiste psühholoogiliste omadustega. Esimeste hulka kuuluvad: inimese viibimine trauma olukorras või selle vahetus läheduses (näiteks relva ähvardusel või pommitamise tsoonis); pikaajalise katastroofi või pideva vigastusohuga talumise kogemus, samuti eelneva trauma või vägivalla kogemus. Breslau ja tema kolleegid (lk.tsit., 1998) leidsid, et tingimuslik risk PTSD tekkeks pärast rasket traumat oli 9,2%.

Muidugi on ka individuaalseid erinevusi haavatavuses stressorite suhtes. Üks võimsaid ennustajaid, mis määrab PTSD arengu, on selline isiksuseomadus nagu "neurootilisus". Näib, et neurootilisus toimib filtrina, mis paneb inimesi valima negatiivseid keskkonnasündmusi (Kessler et al., 1999). Suurenenud risk traumajärgse stressihäire tekkeks on tingitud inimese kalduvusest kasutada vältimis- ja tagasitõmbumisstiile, samuti kalduvus sündmustest kinnisideeliselt mäletseda peamiselt negatiivselt. Samuti on tuvastatud muud eelsoodumuslikud tegurid. Seega on leitud, et vältivate, sõltuvate või nartsissistlike isiksuseomadustega inimestel on trauma massilisuse tõttu suurem tõenäosus haigestuda PTSD-sse, võrreldes näiteks antisotsiaalsete isiksuseomaduste kandjatega, kellel on väiksem tõenäosus haigestuda. tekivad sellised sümptomid (Millon, Davis, Millon, Escovar & Meagher, 2000). Vaimse tervise tegurid, mis suurendavad PTSD tõenäosust, hõlmavad suurt depressiooni ja keemilist sõltuvust (McNally, 1999). Individuaalsed omadused ei mõjuta mitte ainult sündmuste tajumist, vaid määravad ka emotsionaalse erutuvuse, reguleerivad ohusignaalide tõlgendamist ja raskendavad kohanemisreaktsioonide kujunemist stressirohketele mõjudele.

Ravi lähenemisviisi põhjendus

Traumajärgse stressihäire esinemissagedus elanikkonnas on kõrge. Võttes arvesse tõsiasja, et piisava ravi puudumisel omandab see haigus kroonilise vormi, samuti sellele tavaliselt eelnevate traumaatiliste sündmuste sagedast sagedust, võime rääkida PTSD all kannatavate inimeste arvu suurenemisest. Seetõttu on vaja viivitamatult tuvastada ohvrid, eriti need, kellel on kõrge risk haiguse krooniliseks vormiks, ning koos sellega töötada välja tõhusad ja kulutõhusad meetodid selle raviks. Üks kognitiivne tehnika, autorite rühma (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995) välja töötatud lühiajaline ennetusprogramm, näib vähendavat PTSD väljakujunemise riski eeldusel, et terapeutiline sekkumine algab 14 päeva jooksul pärast traumat. Kaks kuud pärast sellist ravi vähenes sümptomite intensiivsus põhirühmas võrreldes kontrollrühma patsientidega, kes ei saanud ravi, poole võrra. Ravi läbinud inimeste rühmas ilmnesid PTSD kriteeriumidele vastavad sümptomid vaid 10% juhtudest, kontrollrühmas oli selliseid inimesi 70%. See uuring näitab, et varajane terapeutiline sekkumine võib oluliselt vähendada haiguse tõsidust.

Kognitiivne teooria annab kindla aluse kognitiiv-käitumusliku raviprogrammi väljatöötamiseks, mille peamisi etappe käsitletakse allpool.

Hirmuga seotud kognitiivsete ja emotsionaalsete struktuuride aktiveerimine. Pealetükkivate mõtete ja traumaatilise sisu kujutistega seotud hirmu töötlemine nõuab selle emotsionaalse reaktsiooni esmast aktiveerimist. "Kuumi" kognitiivseid protsesse saab seansi jooksul taaselustada "kujutlusvõime induktsiooni" abil.

See protseduur hõlmab algse trauma selgete mälestuste taaselustamist. Koos sellega taaselustatakse ja uuritakse negatiivseid mõtteid, aistinguid (helid, vaated, lõhnad, kombatavad aistingud) ja tundeid (häbi, süütunne, õudus).

Sukeldumine (kokkupuude) reaktsiooni vältimisega. Sarnaselt obsessiiv-kompulsiivse häire raviga aitab terapeut patsiendil tegeleda traumaga seotud mälestuste või stiimulitega, vältides vältimiskatseid. See pikaajaline keelekümblus viib patsiendi terapeutiliselt olulise arusaamiseni, et ta on võimeline taluma traumaatilist mälu. Samuti hakkab patsient mõistma, et selline mäluga harjumise protsess vähendab selle valulikkust.

Kognitiivne ümberstruktureerimine. Tugeva trauma ja ohvriks langemise tagajärjeks võib olla usk, et kedagi ei saa usaldada, et maailm on ettearvamatu ja ohtlik ning ohver on väärtusetu ja vastik. Need "kuumad kognitiivsed tooted" tuvastatakse trauma meenutamise või otsese küsitlemise teel, et selgitada välja, mida traumaatiline sündmus patsiendile tähendas. Järgmisena aitab terapeut patsiendil negatiivseid uskumusi muuta, tuvastades kognitiivsed moonutused (personaliseerimine, sildistamine, peaksid, positiivsete aspektide devalveerimine) ja vastanduma nende negatiivsete uskumuste hävitava tähendusega. Näiteks võib terapeut küsida: "Millised tõendid vaidlevad selle veendumuse vastu?" "Millise hinnangu teeksite teise inimese kohta, kellel on sarnane kogemus?"

Oma kujutlusvõimes teistsuguse stsenaariumi loomine. See on geniaalne protseduur, mille käigus terapeut ja patsient teevad koostööd, et luua traumast uus "lugu" (Smucker & Dancu, 1999). Selle eesmärk uus ajalugu- aidata patsiendil kogemust ümber jutustada, säilitades samal ajal pädevuse, jõu ja julguse. Äsja loodud “stsenaariumis” võidab patsient vägistaja, karistab teda või leiab tänu oma enesekindlusele kriitilisest olukorrast eduka väljapääsu.

Kaasuva halva enesetunde kliiniline analüüs. PTSD-l ja sellega kaasneval ärevushäirel võivad olla negatiivsed inimestevahelised tagajärjed. Näiteks võib tõsine trauma mõjutada abielusuhteid ("Mu partner ei taha minuga pärast vägistamist"), põhjustada vältimisreaktsiooni traumaga seotud olukordades ("Ma ei saa mehega kahekesi olla") ) ja viia elukoha või töö kaotamiseni (looduskatastroofi tagajärjel), eraldumiseni võitluskaaslastest (näiteks võimetuse tõttu lahinguväljale naasta). Neid "päriselu" asjaolusid tuleks üksikasjalikult uurida. Abiks võivad olla sellised ravimeetodid nagu hoolikalt planeeritud keelekümblus, suurenenud eesmärgipärane tegevus, enesekindlustreening, perenõustamine ja veteranide alternatiivsete rollide analüüs.

Ravi efektiivsus

Kognitiiv-käitumuslikud meetodid on üks enim uuritud PTSD psühhosotsiaalse ravi liike. Need hõlmavad paljusid terapeutilisi tehnikaid – erinevat tüüpi keelekümblusprotseduure, kognitiivset ümberstruktureerimist, ärevuse juhtimise tehnikaid. Osaliselt tänu intensiivsele uurimistööle on kognitiiv-käitumuslikud tehnikad PTSD ravimisel kõige sagedamini soovitatud psühhosotsiaalne lähenemisviis (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Kliiniliste uuringute tulemused näitavad seda terapeutiline toime püsib mitmel järgneval aastal püsivana (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).

Meie ühise teoreetilise arusaama seisukohast posttraumaatiliste stressihäirete keskne punkt on düsfunktsionaalsete kognitiivsete protsesside analüüs. Kognitiivne teraapia aitab kliendil muuta ebarealistlikke eeldusi, uskumusi ja automaatseid mõtteid, mis viivad PTSD-le iseloomulike emotsionaalsete häirete ja talitlushäireteni. Kognitiiv-käitumuslikud lähenemisviisid rõhutavad selle häire puhul õppimise tähtsust ning kasutavad peamistena keelekümblus- ja desensibiliseerimisprotseduure. Spetsiifilised kognitiivsed käitumuslikud tehnikad hõlmavad järgmist:

Kognitiivne ümberstruktureerimine – patsient õpib ise jälgima oma düsfunktsionaalseid kognitiivseid protsesse, kaaluma nende plusse ja miinuseid ning kujundama vaadet, mis on seotud realistlikumate emotsionaalsete kogemustega. Terapeut tuvastab aktiivselt düsfunktsionaalseid automaatseid mõtteid, järeldusi ja mustreid ning astub neile vastu. Positiivne mõtlemine ja sisemine dialoog õpetavad patsiendile, kuidas asendada negatiivsed mõtted realistlikumatega, ennetades või sattudes stressirohke olukordadesse.

Ärevuse maandamise meetodid (stress-inokulatsiooni treening) - õpetab eneseregulatsiooni ja toimetulekuoskusi. See koolitus sisaldab omakorda paljusid tehnikaid:

Lõõgastustreening – õpetab patsienti juhtima hirme ja ärevust peamiste lihasgruppide süstemaatilise lõdvestamise kaudu;

Hingamiskontroll – spetsiaalsed tehnikad, mis õpetavad aeglast, pinnapealset hingamist, et aidata patsiendil lõõgastuda ja vältida hüperventilatsiooni;

Enesekehtestamistreening õpetab patsienti adekvaatselt väljendama soove, arvamusi ja tundeid ilma teisi võõristamata;

Mõtte peatamine on tähelepanu hajutamise tehnika, mida kasutatakse ebameeldivate mõtete peatamiseks, öeldes endale "Stopp".

Keelekümblusteraapia aitab inimesel sattuda otsekontakti nende konkreetsete olukordade, inimeste, objektide, mälestuste või tunnetega, mis on stressitekitajaga seostatud ja põhjustavad nüüd ebareaalselt tugevat hirmu. Seda on võimalik saavutada kahel viisil:

Imaginaalne keelekümblus hõlmab traumeerivate mälestuste emotsionaalselt intensiivset kordamist, kuni need ei põhjusta enam suurt ebamugavust;

In vivo keelekümblus hõlmab patsiendi asetamist olukordadesse, mis on tema jaoks hetkel ohutud, kuid mida ta väldib, kuna need on seotud traumaga ja tekitavad liigset hirmu.

Kliiniline diagnoos ja ravi

Esimese kahe seansi ajal vaatame suur pilt patsiendi vaimuhaigus. Arvestades, et stressijärgsed seisundid suurendavad haavatavust alkoholi suhtes, on oluline kindlaks teha, kas patsiendil on anamneesis alkoholi või muude ainete kuritarvitamine. Samuti tuleks analüüsida varasemaid fakte füüsilise, seksuaalse, psühholoogilise väärkohtlemise ja muude traumade kohta, kui neid on, sest isegi suhteliselt pikaajalised negatiivsed sündmused mõjutavad uue trauma kogemist ja tõlgendamist. Näiteks võib lapsena füüsiliselt väärkoheldud inimene näha hiljutist traumat kui viidet sellele, et maailm on väga ohtlik paik ja tal pole vahendeid enda kaitsmiseks. Psühhoterapeut peaks diagnoosimise käigus kontrollima ka depressiooni või ärevuse esinemist ja hindama selle raskust patsiendil, kasutades depressiooni ja ärevuse skaalasid (Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory), sest depressioon ja ärevus esinevad sageli koos PTSD-ga.

Paljud inimesed kannatavad posttraumaatiline häire, proovige ise praktiseerida “ohutuid käitumisvorme” – s.t. käitumismustrid, mõtted ja kujundid, mis aitavad teil end vähem haavatavana tunda. Näiteks võivad nad otsida teistelt inimestelt kindlustunnet ebasoodsate arengute kohta ("Kas ma saan korda?"), palvetada enda eest, proovida tahtmatult esilekerkivaid hirmutava sisuga pilte meeldivamatega asendada ja otsida kontakti teiste inimestega. seksuaalne intiimsus. Kuid selline "turvalisust tagav" käitumine toetab sageli ainult uskumust, et obsessiivsetest mõtetest ja tunnetest ei saa jagu. See omakorda suurendab enda haavatavuse ja ohu tunnet. Lõpuks peaks diagnoos sisaldama hinnangut patsiendi sotsiaalse toetuse – perekonna, sõprade, töökaaslaste – tõhususe kohta. Sotsiaalne võrgustik, mis ei paku tõhusat tuge, võib ennustada halba tulemust. Paljud traumeeritud patsiendid usuvad, et nad ei saa enam kedagi usaldada või isegi on nad kõigile koormaks. See sunnib neid teisi inimesi vältima. Mõned patsiendid, vastupidi, ei saa üksi jääda ja eelistavad suvikõrvitsat külastades suhelda inimestega, keda nad ei tunne, et end turvaliselt tunda.

Raviprotseduuriga tutvumine

Usume, et patsiendi teavitamisest PTSD olemusest on abi spetsiaalse lehe abil (tabel 1; Leahy & Holland, 2000). Paljud inimesed tunnevad kergendust teadmisest, et nende kogemustega on tegeletud, et neid stressi tekitavaid sümptomeid saab edukalt ravida ja nad saavad olla raviprotsessis aktiivsed osalejad. Selgitame patsientidele, et traumaatilised sündmused on nii ebatavalised ja valusad, et meie mõistus ei suuda emotsioonide liigse intensiivsuse tõttu neid "hoida" ega "töötleda". Järelikult mõistus “lülitub välja” või “filtreerib” teadvusest kõige raskema materjali. Hiljem naaseb see aga minevikuga seotud obsessiivsete piltide ja aistingute, ärevuse ja õuduse kogemuste kujul. Me käsitleme seda nähtust kui mõistuse katset töödelda valusat materjali ohutumates tingimustes ja suhteliselt soodsal ajal. Kuid patsiendi jaoks jääb trauma mälestus siiski liiga valusaks, mistõttu väldib ta jätkuvalt olukordi ja kogemusi, mis juhtunut meenutavad. Koos sellega saab patsient, nagu eespool märgitud, otsida kindlustunnet teistelt inimestelt, juua alkoholi, füüsiliselt vältida hirmutavaid olukordi, mõelda kõrvalistele asjadele kaitseks häirivate piltide teadvusesse tungimise vastu.

Patsiendile selgitatakse, et raviprotsess hõlmab järkjärgulist sukeldumist valusatesse kujunditesse ja mõtetesse. See aitab tal mõista, et hirmutavaid mõtteid ja kujutlusi võib taluda, et iseenesest ei ole need ohtlikud ega ähvarda hullusega. Veelgi enam, nendesse mõtetesse ja kujunditesse järk-järgult sukeldudes on võimalik paremini mõista, mida patsient endast arvab, milliseid tundeid kogeb ta enda, teiste inimeste ja maailmas üldiselt. Sellised uuringud võivad viia uute, produktiivsemate toimetulekustrateegiateni. Lõpuks võimaldab see täpsemalt määrata, milliseid olukordi välditakse, ja töötada välja uus, tõhusam viis nendega toimetulemiseks (tabel 1).

Traumaatiliste mälestuste taaselustamine

Traumaatilise kogemuse täieliku ja üksikasjaliku kirjelduse saamine on ravi oluline eesmärk. Loomulikult on vigastuse ajalugu olenevalt vigastuse tüübist erinev. Mõelge näiteks raske füüsilise väärkohtlemisega seotud traumale. Kas ohver oli vägistajaga lähedases suhtes? Kas kõik võimalused vägivalla vältimiseks on ära kasutatud? Kas ohver püüdis end kaitsta? Kas jätkasite pärast seda episoodi oma suhet vägistajaga? Kas pärast seda episoodi esines vägivalda? Kui veendunud oli ohver, et ta tapetakse või saab raskelt vigastada? Kas olete kogenud dissotsiatiivseid reaktsioone või teadvusekaotust? Kas ohver on tarvitanud alkoholi või narkootikume? Kas ta jagas seda kellegagi? Kui ta kellelegi juhtunust rääkis, kuidas see inimene loole reageeris?

Traumaatiliste mälestustega töötades palume patsiendil kirjutada võimalikult üksikasjalikult toimunu kohta narratiiv, mis sisaldab traumakogemuse käigus tekkinud värve, helisid, lõhnu, puudutusi, tundeid ja mõtteid. Patsient saab selle kirjelduse terapeudile valjusti ette lugeda. Terapeut peaks küsima: "Millised mälestuste osad tekitavad kõige raskemaid tundeid?" Patsient võib naasta nende valusate punktide juurde narratiivis, säilitades samal ajal mõnevõrra eraldatud asendi. Sellisel juhul jätab terapeud endale õiguse märkida ära patsiendi soov teatud mälestustest kiiresti “joosta”, paludes tal selle loo osa juurde naasta ja see aeglaselt uuesti läbi lugeda, keskendudes kõigile sellega seotud tunnetele ja mõtetele. Sel hetkel. Näiteks üks füüsilise rünnaku saanud naine meenutas aeglasel lugemisel, et ühel hetkel mõtles ta õudusega, et ta tapetakse. Seega oli loo kiire lugemine "turvaline" käitumisvorm, mis kaitses teda pildi täieliku mõju eest.

Ärevuse juhtimise koolitus

Paljud PTSD-ga patsiendid on täis ärevust. Seetõttu esitame Lühike kirjeldus meetodid sellega toimetulemiseks, esiteks lihaste ja hingamisteede lõdvestamise meetodid. Teine tehnikasari põhineb tähelepanu kõrvalejuhtimisel ärevilt kogemustelt ja selle üleviimisel lihtsate esemete kirjeldamisele (näiteks antakse juhised “kirjeldada iga ruumis oleva eseme värvi”). Pange tähele, et keelekümblusseansside ajal ei tohiks kasutada ärevuse juhtimise tehnikaid.

Pealetükkivate piltide ja mõtete tuvastamine

Nagu me juba märkisime, peaks terapeut traumaatiliste mälestuste taaselustamise käigus küsima patsiendilt kõiki mälus esile kerkivaid üksikasju, aga ka kõike. obsessiivsed mõtted ja pilte üldiselt. Mõned patsiendid ärkavad hirmunult pärast seda, kui nad kogevad unenägudes ohtlikke pilte (nt "Ma nägin, kuidas Maailma Kaubanduskeskus plahvatas" või "Ta jälitas mind noaga"). Teised kirjeldavad hirmutunnet, mis neid kummitab – "Ma kardan metrooga sõita, seal võib olla terrorist." Paljud patsiendid kalduvad järgmistele emotsionaalsetele järeldustele: "Kui mul on sellised mõtted, siis ma lähen hulluks", "Pean neist mõtetest võimalikult kiiresti lahti saama, need viivad minu elus selleni, et midagi tõesti juhtub. ” ohtlik” (vt Engelhard, Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Neid uskumusi saab hinnata ja töödelda nagu kõiki teisi düsfunktsionaalseid mõtteid.

Pikaajaline sukeldumine kujutlusvõimesse

Posttraumaatilise stressihäirega patsiendid usuvad tavaliselt, et nad ei talu edasist kokkupuudet raskete mõtete, tunnete ja piltidega, mis neid juba liiga sageli tabavad. Keelekümblusprotseduur paljastab traumaatilise kogemuse tuuma ja julgustab patsienti harjutama üha kauem ja kauem.

Patsient saab seansi ajal treenida keelekümblust terapeudi abiga. Terapeut juhendab patsienti kasutama "subjektiivseid stressiühikuid", hinnates ärevust nullist (ärevus puudub) kümneni (paanika). Seejärel naaseb ta kirjutatud loo juurde ja palub patsiendil seda aeglaselt valjusti lugeda, keskendudes igale detailile. Pärast iga sellist lugemist hindab patsient oma

ärevus. Eeldatakse, et iga uue lugemisega ärevus väheneb. Oluline on märkida, et esialgu, kui patsient keelab end traumeerivate mälestuste teemast kõrvale juhtida, võib ärevus suureneda. Nagu kodutöö Traumaatilise sündmuse kirjeldust on soovitatav lugeda iga päev 45 minutit.

Üks kujutlusvõimelise keelekümbluse variant on "skripti ümberkirjutamine" (vt Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis ja Grunert, 2002). Algselt traumat (näiteks vägistamist) mäletades võib patsient end pidada väikeseks, nõrgaks ja vastuvõtlikuks igasugustele hädadele. "Kujutluses stsenaariumi ümberkirjutamisel" palutakse tal luua teistsugune lugu. Siin on ta vägistajast palju suurem ja ründab teda kartmatult. Patsienti julgustatakse kujutlema vägivallatsejat väikese, inetu ja alaväärsena ning teda ergutatakse fantaseerima, et ta alandab ja alandab vägivallatsejat. See protseduur võimaldab patsiendil luua uus pilt ennast ja loole uut lõppu. Kodutööna võid paluda patsiendil luua lugu uutest viisidest, kuidas traumaatilise olukorraga “toimetuleda”.

Kognitiivne ümberstruktureerimine

Seansi ajal ja kodutööde tegemise ajal peaks patsient märkama ja kirja panema kõik negatiivsed või ärevad mõtted, mis on seotud meeldetuletatud traumaga. Need võivad olla ka mingid eelarvamused - näiteks "sa ei saa kedagi usaldada", "maailm on ohtlik koht", "olen abitu", "minuga on midagi valesti", "et oleksin ohutu tean alati kõike kindlalt." Terapeut saab aidata patsiendil neid ärevaid mõtteid vaidlustada, esitades selliseid küsimusi: „Kas neid on erinevad kraadid inimeste usaldamine või on see kõik-või mittemidagi-protsess?, "Kui suur on tegelik tõenäosus, et see kordub?", "Kirjeldage kõike, mida saate täna teha, et tõestada, et te ei ole abitu?" , "Mida on sinu tugevused? Mis oleks teie parim sõber nagu sinu parimad küljed?", "On palju asju, mida te kindlalt ei tea, miks siis arvate, et peate kõike põhjalikult teadma, et olla ohutu?"

Arutelu

Selles artiklis kirjeldasime lühidalt PTSD diagnostilisi kriteeriume, kaasuvaid probleeme ja teoreetiliselt erinevaid terapeutilisi sekkumisi. Vastupidiselt levinud arvamusele, et PTSD on haruldane häire, mis on seotud "ebatavaliste" sündmustega (vägistamine, võitlus, vägivald jne), näitavad USA uuringud, et erinevat tüüpi traumaatilised kogemused on üsna tavalised, eriti elanikkonna vaesemates osades. Veelgi enam, kui lisada "traumaatiliste sündmuste" kategooriasse abikaasa surm, liikluses ja muudes õnnetustes osalemine ning loodusõnnetused, suureneb PTSD risk oluliselt. Paljudel inimestel, kes ei saa ravi, arenevad ägedad traumakogemused krooniliseks seisundiks, mis kestab aastaid. On oluline, et mõju see nähtusühiskonnas tervikuna võib olla üsna märgatav.

Probleemi soodsam külg on see, et spetsialistidel on mitmesugused lähenemisviisid, mis võivad ennetada PTSD kroonilisust. Kognitiiv-käitumusliku lähenemise eeliseks on see, et see põhineb selgetel teoreetilistel ideedel PTSD mehhanismi kohta ning kognitiiv-käitumuslike meetodite tõhusust on kinnitanud mitmed uuringud.

Rakendus

Teave PTSD kohta patsientidele

Raamatust: Depressiooni ja ärevushäirete raviplaanid ja sekkumised® Autoriõigus Robert L. Leahy ja Stephen J. Holland. See materjal on mõeldud kasutamiseks ainult vaimse tervise spetsialistidele.

Mis on posttraumaatiline stressihäire?

Posttraumaatiline stressihäire (või PTSD) on tavaline reaktsioon stressirohkele või traumaatilisele sündmusele. PTSD-d võivad põhjustada mitmesugused sündmused ja olukorrad: liiklusõnnetus, vägistamine või muu rünnak, vaimne või füüsiline väärkohtlemine, katastroofid, nagu üleujutused, pommitamine või pommitamine, kellegi surma juures viibimine jne.

Ohvritel võib esineda kolme tüüpi probleeme või sümptomeid:

1) Korduvad traumakogemused – kontrolli alt väljuvate mälestuste sissevoolud, õudusunenäod, pealetükkivad pildid juhtunust, milles inimesed tunnevad, et kogevad traumaatilist sündmust ikka ja jälle. Mälestused tulevad sageli tagasi, kui inimesed näevad või kuulevad midagi, mis neile sündmust meelde tuletab.

2) Vältimine. Juhtunu meenutamine on valus, nii et PTSD-ga inimesed püüavad juhtunule üldse mitte mõelda. Nad hakkavad vältima inimesi, kohti või objekte, mis võivad neile kohutavat sündmust meelde tuletada. Nad kogevad sageli emotsionaalset tuimust või võõrandumist teistest inimestest. Püüdes vaimset valu summutada, pöörduvad mõned alkoholi või narkootikumide poole.

3) Füüsilise ebamugavuse märgid. Nende hulka kuuluvad unehäired, pideva ärrituse või viha tunne, keskendumisraskused ja pingetunne või suurenenud valvsus.

Mis põhjustab traumajärgset stressihäiret?

Mälestused kogetud traumadest on inimese psüühikas seotud nende visuaalsete, kuulmis-, haistmismuljetega ja emotsionaalsed seisundid mis juhtus sündmuse ajal. Seejärel võivad sarnased vaated, helid, lõhnad ja muud kogemused vallandada võimsaid mälestuste ja emotsioonide tormi. Teine põhjus, miks traumaatilised mälestused naasevad, on see, et inimestel on vajadus juhtunut mõtestada. Traumaatilised sündmused panevad inimesed sageli kahtlema asjades, mida nad varem uskusid. Näiteks et maailm on enamasti turvaline või et nendega ei juhtu kunagi midagi halba. Trauma mõtestamiseks peame selle üle mõtisklema. Need mõtted toovad aga tagasi valusaid mälestusi ja tundeid. Seetõttu tõrjuvad inimesed mõtted juhtunust minema. Selle asemel, et leida mõistmist ja koos sellega rahu, võnguvad inimesed mälestuste ja katsete vahel kogetu unustada.

Kuidas tekib traumajärgne stressihäire?

Enamiku ohvrite puhul ilmnevad PTSD sümptomid lühikese aja jooksul. Pooled neist kogevad spontaanset paranemist umbes kolme kuu pärast. Mõnel inimesel püsivad sümptomid mitu aastat. Teiste jaoks ilmnevad need alles palju aastaid pärast sündmust.

Kuidas aitab kognitiivne käitumuslik teraapia PTSD korral?

Kognitiivne käitumuslik teraapia hõlmab kolme peamist etappi. Esiteks õpetab terapeut sulle, kuidas tulla toime mälestustest tulenevate tunnete ja pingetega – keha lõdvestada ja valult tähelepanu kõrvale juhtida. Teiseks aitab teie terapeut teil õppida mälestusi teisaldama. Ta (või ta) aitab teil juhtunu lugu ümber jutustada. Mida rohkem te seda teete, seda vähem valusateks teie mälestused muutuvad ja seda suurem on tõenäosus, et leiate rahu. Lõpuks õpetab teie terapeut teile, kuidas muuta negatiivset mõtlemist ja toime tulla praeguste eluprobleemidega. Mitmed uuringud näitavad, et kognitiiv-käitumisteraapia parandab PTSD-ga inimeste – sõjaveteranide, vägistamise, röövimise ja muude traumeerivate juhtumite ohvrite – heaolu.

Mis on teraapia kestus?

Ravi kestus sõltub paljudest asjaoludest – teie kannatusi põhjustanud traumaatiliste sündmuste arvust ja nende raskusastmest; teie sümptomite raskuse kohta praegusel hetkel; muude probleemide arvu kohta teie elus. Inimestele, kes on kogenud ühte traumeerivat sündmust, piisab tavaliselt 12-20 seansist. Enamik seansse kestavad 45-50 minutit, mõned aga kuni 90 minutit.

Kas see võib aidata? uimastiravi?

PTSD puhul ei piisa tavaliselt ainult ravimitest. Siiski võib kombineeritud ravi mõnel juhul olla kasulik. Vajadusel määrab raviarst või psühhiaater teile ravimeid.

Mida sinult kui patsiendilt oodatakse?

Kui tarvitad parasjagu alkoholi või oled läbimas tõsist elukriisi, siis on parem ravi algust mõneks ajaks edasi lükata. Psühhoterapeut aitab teil nende probleemidega toime tulla ja alles pärast seda hakkab tegelema stressijärgsete sümptomitega. Samuti loodame, et teil on suur soov läbida psühhoteraapiat ja olete valmis võtma aega, et harjutada ravi käigus õpitavaid oskusi.

KIRJANDUS

Ameerika Psühhiaatrite Ühing (1980). Psüühikahäirete diagnostiline ja statistiline käsiraamat (3. trükk). Washington, DC: autor.

Ameerika Psühhiaatrite Ühing (1994). Psüühikahäirete diagnostiline ja statistiline käsiraamat (4. väljaanne). Washington, DC: autor.

Breslau N. (2001). Posttraumaatilise stressihäire epidemioloogia: milline on probleemi ulatus? Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppi 17), 16-22.

Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (I"998). Trauma ja posttraumaatiline stressihäire kogukonnas: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

Deblinger E„ Steer R.A. & Lippmann J. (1999). Kaheaastane järeluuring kognitiivse käitumusliku teraapia kohta seksuaalselt väärkoheldud lastele, kellel on traumajärgsed stressisümptomid. Child Abuse & Neglect, 23(12), 1371–1378.

Engelhard l.M., Macklin M.L., McNally R.J., Van den Hout M.A. & Arntz A. (2001). Emotsioonidel ja sissetungimisel põhinev arutluskäik Vietnami veteranidel, kellel on krooniline posttraumaatiline stressihäire ja ilma selleta. Käitumise uurimine ja teraapia, 39. 1339-1348.

Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). PTSD ravi kognitiivsete ja kognitiivsete käitumisteraapiate abil. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.

Foa E.B. (2000). Posttraumaatilise stressihäire psühhosotsiaalne ravi. Journal of Clinical Psychiatry (Suppi 5), 43-51.

Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Lühikese kognitiiv-käitumusliku programmi hindamine kroonilise PTSD ennetamiseks hiljutiste rünnakuohvrite puhul. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.

Foa E. B. ja Meadows E. A. (1997). Posttraumaatilise stressihäire psühhosotsiaalne ravi: kriitiline ülevaade. Psühholoogia aastaülevaade, 48, 449-480.

Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnoos ja hindamine. E. B. Foa & T. M. Keane & M. J. Friedman (toim.), Tõhusad PTSD ravid:

Praktikajuhised rahvusvaheliselt traumaatilise stressi uuringute ühingult. New York: Guilford.

Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E. ja Hughes, M. (1995). Posttraumaatiline stressihäire riiklikus kaasuvate haiguste uuringus. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M, Nelson C.B. & Breslau N. (1999). Trauma ja PTSD epidemioloogilised riskitegurid. R. Yehiida (Toim.), Posttraumaatilise stressihäire riskifaktorid (lk 23–59). Washington. DC: American Psychiatric Press.

Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Vägistamine Ameerikas: aruanne rahvale. Arlington, VA: riiklik ohvrite keskus.

Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Depressiooni ja ärevushäirete raviplaanid ja sekkumised. New York: Guilford Press.

McNally R.J. (1999). Posttraumaatiline stressihäire. In: T. Millon, P. H. Blaney & R. D. Davis (toim.), Oxfordi psühhopatoloogia õpik (lk 144-165). New York:

Oxford University Press.

Millon, T., Davis, R., Millon, C., Escovar, L. ja Meagher, S. (2000). Isiksusehäired tänapäeva elus. New York: Wiley.

Rothbaum B.O., Meadows E.A. Resick P. ja Foy D.W. (2000). Kognitiiv-käitumuslik teraapia: In: E. B. Foa, T. M. Keane & M. J. Friedman (Eds.), Efektiivsed PTSD ravimeetodid: Rahvusvahelise Traumaatiliste Stressiuuringute Ühingu praktikajuhised, (lk 60–83). New York: Guilford.

Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Kognitiiv-käitumuslik ravi lapsepõlvetraumadest üle elanutele: kujutiste ümberkirjutamine ja ümbertöötlemine. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Smucker, M. R., Weis, J. ja Grunert, B. (2002). Kujutised, mis kirjeldavad teraapiat PTSD-ga trauma läbielajatele. In: A.A.Sheikh (Ed.), Käsiraamat terapeutiliste kujutiste tehnikate kohta (lk.85-97). Amityville, NY: Baywood Publishing.

N.G. Garanyani tõlge

KIRJANDUS

Furmanov I.A. Laste agressiivsus: psühhodiagnostika ja korrektsioon. Minsk, 1996.

Tšerepanova E.M. Psühholoogiline stress. Aidake ennast ja oma last. M., Akadeemia, 1996.

Hussein A., Holcomb V. Juhised vaimsete traumade raviks lastel ja noorukitel. M., 1997.

Ajdukovic D., JoshiP.T. (Ed.) (1999). Laste mõjuvõimu suurendamine: psühhosotsiaalne abi rasketes olukordades. Zagreb: Psühholoogilise Abi Ühing.

Horowitz M.J. (1980). Stressireaktsiooni sündroomid: iseloomu stiil ja dünaamiline psühhoteraapia. Üldpsühhiaatria arhiiv. 1980, 31. kd, nr 4.

Pereira D., Richman N. (1991). Rasketesse olukordadesse sattunud laste abistamine. London.