Centrale neuropathische pijn bij patiënten met een dwarslaesie. ziekten van de wervelkolom

Ruggenmergletsel, of zoals artsen het vaak noemen: traumatische ruggenmergziekte (TSCI) gaat altijd gepaard met schade aan de botten van de wervelkolom. Volgens statistieken Deze soort blessures vertegenwoordigen 1-4% van de totale blessures. In de meeste gevallen is dit een indirect letsel.

Meest gemeenschappelijke oorzaak zijn de gevolgen van verkeersongelukken, het vallen van een hoogte op de billen, rug, hoofd of het raken van het hoofd op de bodem van een reservoir bij het springen in het water. Minder gebruikelijk zijn andere oorzaken van schade aan de wervelkolom en het ruggenmerg, bijvoorbeeld medische fouten die zijn gemaakt tijdens de operatie om de wervelhernia te verwijderen, of zelfs een uiterst ongelukkige scherpe draai van het hoofd.

Daarom adviseren deskundigen geen massage en manuele therapie van ongeschoolde professionals.

Classificatie van ruggenmergletsels

Ruggenmergletsel is onderverdeeld in open (met schending van de integriteit van de huid op de plaats van het letsel) en gesloten ruggenmergletsel (zonder schending van de integriteit van de huid), dat het merendeel van dit soort verwondingen uitmaakt. Met betrekking tot het ruggenmerg worden letsels in drie groepen verdeeld: ruggenmergletsel zonder aantasting van de ruggenmergfunctie; schade aan de wervelkolom met disfunctie van het ruggenmerg; ruggenmergletsel met volledige breuk van het ruggenmerg. Afhankelijk van de aard van de dwarslaesie zijn er: hersenschudding, blauwe plek, compressie, verbrijzeling van het ruggenmerg met gedeeltelijke of volledige onderbreking, hematomyelia en traumatische ischias.

De XII thoracale, I-II lumbale en V-VI halswervels zijn het vaakst beschadigd. In de regel is één wervel beschadigd, minder vaak twee en zeer zelden drie of meer.

De meest voorkomende breuk van het wervellichaam treedt op, de fragmenten ervan kunnen in het lumen van het wervelkanaal vallen en veroorzaken compressie van het ruggenmerg. Bij een compressiefractuur van het wervellichaam wordt de Urban-wig samengedrukt - een wigvormig botfragment. Ruggenmergletsel kan ook optreden bij een fractuur van de wervelbogen. Zelfs bij lichte verwondingen aan de wervelkolom kunnen de ernstigste, onomkeerbare laesies van het ruggenmerg worden waargenomen. Niettemin kan bij een meer uitgesproken letsel aan de wervelkolom, en vooral bij een aanzienlijke vernauwing van het wervelkanaal, de frequentie van ernstige verwondingen toenemen. hersenletsel neemt toe.

Wervelletsels zonder dwarslaesie komen vaker voor. Ze vormen geen groot levensgevaar en met de juiste behandeling treedt volledig herstel op. Rehabilitatiecentrum Three Sisters biedt volledige cursus noodzakelijke postoperatieve maatregelen voor letsels aan de wervelkolom van welke complexiteit dan ook.

Gevolgen van een dwarslaesie

Onmiddellijk na het letsel treden er diepe dynamische verstoringen op in de zenuwcellen, waardoor hun normale werk volledig wordt verstoord. Toegankelijker gesproken: verlamming van het lichaam vindt plaats vanaf de plaats van de fractuur en daaronder. Meestal hangt de duur van de spinale shock af van de ernst van het letsel. In de beginperiode van het letsel is het beeld van een ernstige spinale shock echter identiek aan het beeld van een volledige anatomische onderbreking van het ruggenmerg, wat de diagnose aanzienlijk bemoeilijkt. Spinale shock is het meest uitgesproken in de eerste weken na het letsel. Vervolgens worden de tekenen ervan geleidelijk verzacht. De aard en ernst van de dwarslaesie worden pas bepaald nadat de patiënt volledig hersteld is van de toestand van de spinale shock (gemiddeld 4-8 weken na het letsel).

In de eerste uren verschijnt er een stoornis in de functies van de bekkenorganen, er worden grove schendingen van de vegetatieve functies waargenomen, onder het niveau van schade - een verlaging van de huidtemperatuur, een stoornis van zweten.

Verbrijzeling van het ruggenmerg is het resultaat van een penetrerende verwonding door een voorwerp of, vaker, botfragmenten, of verplaatsing van een wervel ten opzichte van de aangrenzende wervel, dislocatie of breukdislocatie. Wanneer het ruggenmerg wordt verpletterd, wat leidt tot een volledige anatomische breuk, wordt verlies van motorische en sensorische functies waargenomen onder het niveau van schade, is er geen cystische reflex, pijn wanneer de testikels worden samengedrukt, lijdt het trofisme ernstig (doorligwonden, bloedingen blaasontsteking en gastritis, harde zwelling van zachte weefsels). Herstel van de verloren functies van het ruggenmerg vindt niet plaats.

Hematomyelia

Hematomyelia bloedt in de grijze massa van het ruggenmerg. Komt meestal voor op het niveau van de cervicale en lumbale verdikkingen. In de kliniek is sprake van een combinatie van segmentale en geleidingsstoornissen. Symptomen van de laesie treden op na het letsel en kunnen, naarmate de bloeding toeneemt, binnen een paar uur verergeren. Een van de belangrijke symptomen is psychosomatiek, een gedissocieerde stoornis van de gevoeligheid van de rug: het behoud van de diepe gevoeligheid en het verlies van de oppervlakkige gevoeligheid aan beide kanten, afhankelijk van het niveau van de laesie. Bij schade aan de voorhoorns van het ruggenmerg worden parese en verlamming van het perifere type waargenomen. In gevallen van compressie van de laterale koorden door uitstromend bloed onder het schadeniveau, treden parese en verlamming van centrale aard op, een afname of verlies van oppervlaktegevoeligheid bij geleidend type en een stoornis van de functies van de bekkenorganen.

Er zijn verwondingen van primaire etiologie, als gevolg van de impact van een direct verwondend voorwerp, en secundair, als gevolg van een wervelfractuur, verplaatsing van de tussenwervelschijf, geel ligament. In dit geval kan er sprake zijn van een kneuzing van de wortels met bloeding binnen de stengel, uitrekking, compressie (gedeeltelijk of, minder vaak, volledig). Bij bepaalde types Bij een verwonding kunnen een of meer wortels van het ruggenmerg worden afgescheurd, meestal in de cervicale regio. Klinisch komen, afhankelijk van het schadegebied, gevoeligheidsstoornissen voor in de vorm van hyper-, hypo- of anesthesie (afhankelijk van de mate van schade). Wanneer de voorste wortels beschadigd zijn, treden perifere verlamming en parese op, gevolgd door atrofie van de overeenkomstige spieren. Er zijn vegetatieve stoornissen (hyperhidrose of anhidrose, enz.).

Diagnose van letsels aan het ruggenmerg

Klinische en actuele diagnose van dwarslaesies. De bovengrens van ruggenmergletsel wordt voornamelijk bepaald op basis van het onderzoek naar de gevoeligheid van de huid, de ondergrens - volgens peesreflexen, beschermende bewegingen, gebaseerd op reflexdermografie. Benadrukt moet worden dat het bepalen van de ondergrens van schade pas mogelijk is na het verdwijnen van de verschijnselen van spinale shock. Bovendien maakt een spinale shock, verergerd door hemodynamische stoornissen en oedeem, die zich uitstrekt tot het ruggenmerg boven het letsel, het niet altijd mogelijk om de bovengrens van de schade in de acute periode correct te bepalen.

Spinale shock maakt het moeilijk om de mate van schade aan het ruggenmerg te bepalen en bootst vaak de kliniek van een volledige breuk na.

Letsel op cervicaal niveau. In geval van schade aan het bovenste cervicale ruggenmerg (Ci-Civ) zijn tetraplegie van het centrale type, verlies van alle soorten gevoeligheid onder het schadeniveau, radiculaire pijn in de nek en disfunctie van de bekkenorganen kenmerkend. Als het Civ-segment beschadigd is, wordt het innervatiecentrum van het middenrif vernietigd, treedt ademhalingsfalen op: de patiënt vangt lucht op met zijn mond, de nekspieren zijn gespannen, de uitademing vindt passief plaats, cyanose van de huid en het slijmvlies als gevolg van hypoxie is dat is genoteerd. In geval van schade aan het onderste cervicale ruggenmerg (Cv-Cvin), perifeer slappe verlamming bovenste ledematen en centrale spastische verlamming van de onderste ledematen, verlies van alle soorten gevoeligheid onder het schadeniveau. Bij het duiken in water en het raken van de bodem met de hersenen komt fractuurdislocatie het vaakst voor. VII halswervel met een dwarslaesie op hetzelfde niveau.

Thoracaal letsel. Als het ruggenmerg ter hoogte van de thoracale segmenten beschadigd is, wordt centrale paraplegie van de onderste ledematen waargenomen. Schade ter hoogte van Ti-Th veroorzaakt ook verlamming van de tussenribspieren, waardoor de ademhaling verstoord wordt. Ernstige radiculaire pijn kan optreden op het niveau van het letsel. Overtreding van de functies van de bekkenorganen van het centrale type.

Schade ter hoogte van de lumbale wervelkolom (Li-Sn). dat is genoteerd perifere verlamming onderste ledematen met ernstige spieratrofie. Trofische cystitis en doorligwonden ontwikkelen zich vaak vroeg. Schade aan dit deel van de wervelkolom treedt meestal op bij een val op de rug of op het stuitbeen.

Na de initiële behandeling, operatie en stabilisatie van de wervelkolom worden patiënten geconfronteerd met de uitdaging om herstelcentra te vinden. Doorgaans omvat de behandeling in deze centra methoden om de patiënt te helpen het functioneren te maximaliseren door middel van fysiotherapie, ergotherapie en het gebruik van hulpmiddelen. De gekwalificeerde specialisten van het Three Sisters Center hebben ruime ervaring met de revalidatie van patiënten met diverse blessures en behalen doorgaans de best mogelijke resultaten.

16.2. Trauma van de wervelkolom en het ruggenmerg. Chirurgie

Schade aan het ruggenmerg en de wortels ervan is de gevaarlijkste complicatie van een dwarslaesie en wordt waargenomen bij 10-15% van degenen die een dwarslaesie hebben gehad: 30-50% van de slachtoffers sterft aan complicaties veroorzaakt door een dwarslaesie. De meeste overlevenden raken invalide met ernstige bewegingsstoornissen, disfunctie van de bekkenorganen en pijnsyndromen die vele jaren, vaak voor het leven, aanhouden. Verwondingen aan de wervelkolom en het ruggenmerg zijn onderverdeeld in: open, waarbij de integriteit van de huid en onderliggende zachte weefsels wordt geschonden, en gesloten waar deze schade afwezig is. In vredestijd is gesloten trauma het meest voorkomende type letsel aan de wervelkolom en het ruggenmerg.

Verwondingen aan de wervelkolom, vergezeld van schade aan het ruggenmerg en zijn wortels, worden genoemd ingewikkeld .

16.2.1. Gesloten verwondingen van de wervelkolom en het ruggenmerg

Letsel aan de ruggengraat. Gesloten letsels van de wervelkolom ontstaan ​​onder invloed van flexie, rotatie, extensie en compressie langs de as. In sommige gevallen is een combinatie van deze effecten mogelijk (bijvoorbeeld bij het zogenaamde whiplash-letsel van de cervicale wervelkolom, wanneer na flexie van de wervelkolom de extensie ervan optreedt).

Als gevolg van de impact van deze mechanische krachten zijn er verschillende veranderingen in de wervelkolom mogelijk:

- uitrekking en breuk van ligamenten;

– schade aan de tussenwervelschijven;

- subluxaties, dislocaties van de wervels;

- fracturen van de wervels;

- dislocatiefracturen.

Er zijn de volgende soorten wervelfracturen:

- fracturen van de wervellichamen (compressie, verbrijzeld, explosief);

- fracturen van de achterste halve ring;

- gecombineerd met gelijktijdige breuk van lichamen, bogen, gewrichts- en transversale processen;

- geïsoleerde fracturen van de transversale en processus spinosus.

Van bijzonder belang is de staat van stabiliteit van de wervelkolom. De instabiliteit ervan wordt gekenmerkt door pathologische mobiliteit van de afzonderlijke elementen. Instabiliteit van de wervelkolom kan bijkomend ernstig letsel aan het ruggenmerg en de wortels ervan veroorzaken.

Het is gemakkelijker om de oorzaken van instabiliteit van de wervelkolom te begrijpen als we ons wenden tot het concept van Denis, die 3 ondersteuningssystemen (pijlers) van de wervelkolom onderscheidt: het voorste ondersteuningscomplex (pijler) omvat het voorste longitudinale ligament en het voorste segment van de wervel. lichaam; de middelste kolom verenigt het achterste longitudinale ligament en het achterste segment van het wervellichaam, en de achterste kolom - gewrichtsprocessen, bogen met gele ligamenten en processus spinosus met hun ligamenteuze apparaat. Schending van de integriteit van twee van de genoemde steuncomplexen (pijlers) leidt in de regel tot instabiliteit van de wervelkolom.

Ruggengraat letsel. De oorzaken van een dwarslaesie bij een dwarslaesie zijn gevarieerd. Het kan een trauma zijn aan het ruggenmerg en zijn wortels met een botfragment, een wervel die is verplaatst als gevolg van dislocatie, een verzakte tussenwervelschijf, een hematoom gevormd op de fractuurplaats, enz.

Een breuk van de dura mater en directe verwonding van het ruggenmerg door een botfragment kunnen een gevolg zijn van de verwonding.

Net als bij traumatisch hersenletsel wordt bij traumatisch ruggenmergletsel onderscheid gemaakt tussen hersenschudding, blauwe plekken en compressie. De ernstigste vorm van lokale laesies van het ruggenmerg is de volledige anatomische breuk met diastase van de uiteinden op de plaats van het letsel.

Pathomorfologie. Bij de pathogenese van ruggenmergletsel zijn stoornissen in de bloedsomloop die optreden tijdens het letsel van groot belang. Dit kan ischemie zijn van belangrijke delen van het ruggenmerg als gevolg van compressie of breuk van de radiculaire slagaders, de voorste slagader van het ruggenmerg. Bloedingen in de substantie van het ruggenmerg zelf (hematomyelia) of de vorming van meningeale hematomen zijn mogelijk.

Zwelling is een veelvoorkomend en gevaarlijk gevolg van een dwarslaesie. Een toename van het volume van het ruggenmerg als gevolg van oedeem kan leiden tot een toename van de compressie ervan, secundaire stoornissen in de bloedsomloop, er ontstaat een vicieuze cirkel van pathologische reacties die kunnen leiden tot onomkeerbare schade over de gehele diameter van het ruggenmerg.

Naast de genoemde morfologische structurele veranderingen. er zijn ook uitgesproken functionele stoornissen, die in de acute fase van het letsel kunnen leiden tot een volledige stopzetting van motorische activiteit en reflexactiviteit, verlies van gevoeligheid - spinale shock.

Symptomen van spinale shock kunnen weken of zelfs maanden aanhouden.

Klinische manifestaties van ruggenmergletsel bij ruggenmergletsel. De klinische symptomen van een gecompliceerde wervelfractuur worden bepaald door een aantal redenen, voornamelijk door de mate en mate van dwarslaesie.

Er zijn syndromen van volledige en gedeeltelijke transversale laesies van het ruggenmerg.

Bij syndroom van volledige dwarslaesie van het ruggenmerg vanaf het niveau van de laesie zijn alle willekeurige bewegingen afwezig, wordt slappe verlamming waargenomen, worden pees- en huidreflexen niet veroorzaakt, zijn alle soorten gevoeligheid afwezig, gaat de controle over de functies van de bekkenorganen verloren (onvrijwillig urineren, verminderde ontlasting Priapisme), de autonome innervatie lijdt (zweten, temperatuurregulatie is verstoord). Na verloop van tijd kan slappe verlamming van de spieren worden vervangen door hun spasticiteit, hyperreflexie en vaak worden automatismen van de functies van de bekkenorganen gevormd.

Kenmerken van klinische manifestaties van ruggenmergletsel zijn afhankelijk van de mate van letsel. In het geval van schade aan het bovenste cervicale deel van het ruggenmerg (CI-IV ter hoogte van de I-IV halswervels), ontwikkelt zich tetraparese of tetraplegie van spastische aard met verlies van alle soorten gevoeligheid vanaf het overeenkomstige niveau. Als er gelijktijdige schade aan de hersenstam is, verschijnen er bulbaire stoornissen (dysfagie, afonie, ademhalings- en cardiovasculaire stoornissen).

Schade aan de cervicale verdikking van het ruggenmerg (CV - ThI - ter hoogte van de V-VII halswervels) leidt tot perifere paraparese van de bovenste ledematen en spastische paraplegie van de onderste. Er zijn geleidingsstoornissen van alle soorten gevoeligheid onder het niveau van de laesie. Mogelijke radiculaire pijn in de handen. De nederlaag van het ciliospinale centrum veroorzaakt het verschijnen van het Bernard-Horner-symptoom, een verlaging van de bloeddruk en een vertraging van de pols.

Schade aan het thoracale deel van het ruggenmerg (ThII-XII ter hoogte van de I-IX thoracale wervels) leidt tot lagere spastische paraplegie met afwezigheid van alle soorten gevoeligheid, verlies van buikreflexen: bovenste (ThVII - ThVIII), middelste (ThIX - ThX) en lager (ThXI - ThXII).

Wanneer de lumbale verdikking beschadigd is (LI-SII ter hoogte van X-XP van de thoracale en I lumbale wervels), treedt perifere verlamming van de onderste ledematen op, anesthesie van het perineum en de benen naar beneden vanaf het inguinale (pup) ligament, en de cremasterreflex valt uit.

Bij een verwonding aan de kegel van het ruggenmerg (SIII-V ter hoogte van de I-II lumbale wervels) is er sprake van een “zadel”-anesthesie in het perineale gebied.

Schade aan de cauda equina wordt gekenmerkt door perifere verlamming van de onderste ledematen, allerlei soorten anesthesie in het perineum en de benen, en scherpe radiculaire pijn daarin.

Ruggenmergletsel op alle niveaus gaat gepaard met stoornissen bij het plassen, defecatie en het seksueel functioneren. Bij een transversale laesie van het ruggenmerg in de cervicale en thoracale delen treden disfuncties van de bekkenorganen op, afhankelijk van het type syndroom van "hyperreflex neurogene Blaas". De eerste keer na het letsel treedt urineretentie op, die zeer lang (maanden) kan worden waargenomen. De gevoeligheid van de blaas gaat verloren. Wanneer het segmentale apparaat van het ruggenmerg ontremd raakt, wordt de urineretentie vervangen door het automatisme van het urineren in de wervelkolom. Bij een hyperreflexblaas vindt onvrijwillig urineren plaats met een lichte ophoping van urine daarin. Met schade aan de kegel van het ruggenmerg en de wortels van de cauda equina lijdt het segmentale apparaat van het ruggenmerg en ontwikkelt zich het syndroom van "hyporeflex neurogene blaas". Het wordt gekenmerkt door urineretentie met symptomen van paradoxale ischirie. Defecatiestoornissen in de vorm van ontlastingsretentie of fecale incontinentie ontwikkelen zich meestal parallel met urinewegstoornissen.

Schade aan het ruggenmerg, op welk deel dan ook, gaat gepaard met doorligwonden die optreden in gebieden met verminderde innervatie, waar botuitsteeksels (heiligbeen, iliacale toppen, hielen) zich onder de zachte weefsels bevinden. Doorligwonden ontwikkelen zich vooral vroeg en snel bij grove (transversale) dwarslaesie ter hoogte van de cervicale en thoracale regio's. Doorligwonden raken snel geïnfecteerd en veroorzaken sepsis.

Bij het bepalen van de mate van schade aan het ruggenmerg moet rekening worden gehouden met de relatieve positie van de wervels en de wervelkolomsegmenten. Het is gemakkelijker om de locatie van de segmenten van het ruggenmerg te vergelijken met de processus spinosus van de wervels (met uitzondering van het onderste thoracale gebied). Om het segment te bepalen, moet 2 worden opgeteld bij het wervelnummer (ter hoogte van het processus spinosus van de thoracale wervel III zal het thoracale segment V zich bijvoorbeeld bevinden).

Dit patroon verdwijnt in de lagere thoracale en bovenste lumbale gebieden, waar 11 segmenten van het ruggenmerg (5 lumbale, 5 sacrale en 1 coccygeale) zich bevinden op het niveau van ThXI-XII – LI.

Er zijn verschillende syndromen van gedeeltelijke schade aan het ruggenmerg.

Halfruggenmergsyndroom(Brown-Sekara-syndroom) - verlamming van de ledematen en een schending van diepe soorten gevoeligheid aan de kant van de laesie met verlies van pijn en temperatuurgevoeligheid aan de andere kant. Benadrukt moet worden dat dit syndroom in zijn "pure" vorm zeldzaam is, meestal worden de individuele elementen ervan gedetecteerd.

Anterior spinale syndroom- bilaterale paraplegie in combinatie met een afname van pijn en temperatuurgevoeligheid. De reden voor de ontwikkeling van dit syndroom is een schending van de bloedstroom in de voorste wervelslagader, die gewond raakt door een botfragment of een verzakte tussenwervelschijf.

Centraal ruggenmergsyndroom(komt vaker voor bij een scherpe hyperextensie van de wervelkolom). Het wordt voornamelijk gekenmerkt door parese van de armen, zwakte in de benen is minder uitgesproken, er zijn verschillende graden van gevoeligheidsstoornissen onder het niveau van de laesie, urineretentie.

In sommige gevallen, voornamelijk bij een blessure die gepaard gaat met een scherpe buiging van de wervelkolom, kan dit zich ontwikkelen posterior funiculus-syndroom- verlies van diepe soorten gevoeligheid.

Schade aan het ruggenmerg (vooral met volledige schade aan de diameter) wordt gekenmerkt door ontregeling van de functies van verschillende inwendige organen: ademhalingsstoornissen bij cervicale laesies, darmparese, disfunctie van de bekkenorganen, trofische stoornissen met de snelle ontwikkeling van doorligwonden.

In de acute fase van het letsel zijn er vaak schendingen van de cardiovasculaire activiteit, een verlaging van de bloeddruk. Bij een wervelfractuur is een uitwendig onderzoek van de patiënt en de identificatie van dergelijke veranderingen zoals bijkomende verwondingen aan zacht weefsel, reflexspierspanning, scherpe pijn bij het drukken op de wervels en tenslotte externe misvorming van de wervelkolom (bijvoorbeeld kyfose met een compressiefractuur in het thoracale gebied) kan een bepaalde waarde hebben bij de herkenning ervan.).

Hersenschudding van het ruggenmerg. Het wordt gekenmerkt door schade aan het ruggenmerg van een functioneel type zonder duidelijke structurele schade. Macro- en microscopisch worden meestal oedeem van de substantie van de hersenen en de membranen ervan en enkelpuntsbloedingen gedetecteerd. Klinische manifestaties zijn te wijten aan neurodynamische veranderingen, voorbijgaande stoornissen van de hemo- en liquorodynamiek. Er zijn kortdurende, licht uitgedrukte parese, paresthesie, sensorische stoornissen, stoornissen van de functies van de bekkenorganen. Het hersenvocht wordt niet veranderd, de openheid van de subarachnoïdale ruimte wordt niet aangetast. Een hersenschudding is zeldzaam. Een veel vaker voorkomende en ernstigere blessure is een dwarslaesie.

Wervelletsel. Het meest voorkomende type laesie bij gesloten en niet-penetrerende dwarslaesies. Een blauwe plek ontstaat wanneer een wervel wordt gebroken door verplaatsing, verzakking van de tussenwervelschijf of subluxatie van de wervel. Wanneer het ruggenmerg gewond raakt, treden er altijd structurele veranderingen op in de substantie van de hersenen, wortels, membranen, bloedvaten (focale necrose, verzachting, bloedingen). Schade aan hersenweefsel gaat gepaard met spinale shock. De aard van motorische en sensorische stoornissen wordt bepaald door de locatie en omvang van het letsel. Als gevolg van een dwarslaesie ontwikkelen zich verlammingen, sensorische stoornissen, bekkenorganen en vegetatieve functies. Trauma leidt vaak tot het optreden van niet één, maar meerdere blauwe plekken. Secundaire verschijnselen van de bloedsomloop kunnen uren of zelfs dagen na het letsel de ontwikkeling van myelomalacie-foci veroorzaken. Een dwarslaesie gaat vaak gepaard met een subarachnoïdale bloeding. In het hersenvocht wordt een mengsel van bloed aangetroffen. De openheid van de subarachnoïdale ruimte wordt meestal niet verstoord.

Afhankelijk van de ernst van de blauwe plek vindt het herstel van de verminderde functies binnen 3 tot 8 weken plaats. Bij ernstige kneuzingen met een volledige anatomische onderbreking van het ruggenmerg worden verloren functies echter niet hersteld.

Compressie van het ruggenmerg. Komt voor bij een breuk van de wervels met een mengsel van fragmenten of bij een dislocatie, een hernia van de tussenwervelschijf. Het klinische beeld van compressie van het ruggenmerg kan onmiddellijk na het letsel optreden of dynamisch zijn (toenemend bij bewegingen van de wervelkolom) met zijn instabiliteit en de aanwezigheid van mobiele botfragmenten.

Wijs de zogenaamde hyperextensieletsel van de cervicale wervelkolom(whiplash) als gevolg van auto-ongelukken, duiken, vallen van hoogte. Het mechanisme van deze dwarslaesie is een scherpe hyperextensie van de nek, die de anatomische en functionele mogelijkheden van dit gedeelte te boven gaat en leidt tot een scherpe vernauwing van het wervelkanaal met de ontwikkeling van ischemie of compressie van het ruggenmerg. Klinisch manifesteert hyperextensieletsel zich door syndromen van ruggenmergletsel van verschillende ernst: radiculair, gedeeltelijke dysfunctie van het ruggenmerg, volledig transversaal letsel, anterieure spinale slagadersyndroom.

Bloeding in het ruggenmerg. Meestal treedt bloeding op wanneer bloedvaten scheuren in het gebied van het centrale kanaal en de achterste hoorns ter hoogte van de lumbale en cervicale verdikkingen. Klinische manifestaties van hematomyelia zijn het gevolg van compressie van de achterste hoorns van het ruggenmerg door uitstromend bloed, dat zich verspreidt naar 3-4 segmenten. In overeenstemming hiermee treden acuut segmentaal gedissocieerde sensorische stoornissen (temperatuur en pijn) op, gelegen op het lichaam in de vorm van een jas of half jasje. Met de verspreiding van bloed naar het gebied van de voorhoorns wordt perifere slappe parese met atrofie onthuld. Met het verslaan van de laterale hoorns worden vegetatieve-trofische stoornissen opgemerkt. Heel vaak worden in de acute periode niet alleen segmentale stoornissen waargenomen, maar ook geleidingsstoornissen van gevoeligheid, piramidale symptomen als gevolg van druk op zijdelingse koorden ruggengraat. Bij uitgebreide bloedingen ontstaat een beeld van een volledige transversale laesie van het ruggenmerg. Het hersenvocht kan bloed bevatten.

Hematomyelia wordt gekenmerkt door een regressief beloop. Neurologische symptomen beginnen na 7-10 dagen af ​​te nemen. Herstel van verminderde functies kan volledig zijn, maar neurologische aandoeningen blijven vaak bestaan.

Bloeding in de ruimtes rondom het ruggenmerg. Het kan epiduraal of subarachnoïdaal zijn. Als gevolg van epidurale bloedingen (uit de veneuze plexussen) wordt een epiduraal hematoom gevormd, waarbij het ruggenmerg geleidelijk wordt samengedrukt. Epidurale hematomen zijn zeldzaam.

Klinische verschijnselen. Epidurale hematomen worden gekenmerkt door een asymptomatisch interval na het letsel. Een paar uur daarna treedt radiculaire pijn op bij verschillende bestralingen, afhankelijk van de locatie van het hematoom. Dan verschijnen de symptomen van transversale compressie van het ruggenmerg en beginnen ze toe te nemen.

Het klinische beeld van intrathecale (subarachnoïdale) bloeding bij ruggenmergletsel wordt gekenmerkt door een acute ontwikkeling van symptomen van irritatie van de vliezen en wervelwortels. Er zijn intense pijn in de rug, ledematen, stijve nekspieren, symptomen van Kernig en Brudzinsky. Heel vaak gaan deze symptomen gepaard met parese van de ledematen, geleidingsstoornissen van de gevoeligheid en bekkenstoornissen als gevolg van beschadiging of compressie van het ruggenmerg door uitstromend bloed. De diagnose van hematorrachis wordt geverifieerd door lumbale punctie: hersenvocht is intens gekleurd met bloed of xanthochroom. Het beloop van hematorrachis is regressief, vaak treedt volledig herstel op. Een bloeding in het gebied van de cauda equina kan echter gecompliceerd worden door de ontwikkeling van adhesieve of cystische arachnoïditis.

Diagnostiek. Röntgenonderzoeksmethoden, waaronder computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming, zijn van doorslaggevend belang voor het bepalen van de aard van het letsel aan de wervelkolom en het ruggenmerg en voor het kiezen van een adequate behandelmethode. Deze onderzoeken moeten met enige zorg worden uitgevoerd om geen extra letsel aan het ruggenmerg te veroorzaken.

Als er een fractuur van de 1e en 2e wervel wordt vermoed, worden er foto's gemaakt met een speciale positionering van de patiënt: foto's via de mond.

Om instabiliteit van de wervelkolom te detecteren, wordt een reeks beelden gemaakt met de geleidelijke (5–10°) flexie en extensie, waardoor het mogelijk wordt de eerste tekenen van instabiliteit te identificeren en geen verslechtering van de toestand van de patiënt te veroorzaken.

Computertomografie, nauwkeurig uitgevoerd op het niveau van de vermeende schade, levert meer op volledige informatie over schade aan botstructuren, tussenwervelschijven, de toestand van het ruggenmerg en zijn wortels.

In sommige gevallen wordt myelografie met in water oplosbaar contrast gebruikt, wat het mogelijk maakt om de aard van de laesie van het ruggenmerg en zijn wortels te verduidelijken, om de aanwezigheid van een blok in de subarachnoïdale ruimte te bepalen. In de acute fase van het letsel moet dit onderzoek met de grootste zorg worden uitgevoerd, omdat de introductie van contrast de compressie van het ruggenmerg in het gebied van het blok kan vergroten.

In deze gevallen verdient het de voorkeur om magnetische resonantiebeeldvorming te gebruiken, die de meest volledige informatie geeft over de toestand van het ruggenmerg en de wervelkolomstructuren.

Behandeling. Alle ernstig getraumatiseerde slachtoffers moeten worden behandeld alsof ze mogelijk letsel aan het ruggenmerg en de wervelkolom hebben, vooral in gevallen van verminderd bewustzijn. als er tekenen zijn van ademnood of karakteristieke symptomen van spinale laesies (parese van de ledematen, sensorische stoornissen, priapisme, misvorming van de wervelkolom, enz.).

Eerste hulp ter plaatse bestaat voornamelijk uit de immobilisatie van de wervelkolom: halskraag, schild. Er is speciale zorg vereist bij het verplaatsen en vervoeren van de patiënt.

Bij ernstige verwondingen wordt een reeks maatregelen genomen intensieve zorg gericht op het handhaven van de bloeddruk en het normaliseren van de ademhaling (indien nodig - kunstmatige ventilatie van de longen).

Patiënten met verwondingen aan de wervelkolom en het ruggenmerg moeten, indien mogelijk, in gespecialiseerde instellingen worden opgenomen.

In het ziekenhuis wordt de intensieve antishocktherapie voortgezet. Totdat de aard van de laesie is opgehelderd en een adequate behandelingsmethode is gekozen, wordt de immobilisatie gehandhaafd.

De verscheidenheid aan pathofysiologische mechanismen en klinische manifestaties van ruggenmergletsel bepaalt de aanpak drugs therapie, afhankelijk van de aard en omvang van de schade.

De acute periode kan (naast symptomen van ruggenmergletsel) gepaard gaan met shockreacties met een daling van de bloeddruk en een verminderde microcirculatie, waarvoor anti-shocktherapie nodig is onder controle van elektrolyten, hemoglobine, hematocriet en bloedeiwitten.

Om secundaire veranderingen in het ruggenmerg, veroorzaakt door de ontwikkeling van oedeem en stoornissen in de bloedsomloop in de acute periode, te voorkomen, achten sommige auteurs het redelijk om grote doses glucocorticoïde hormonen (dexamethason, methylprednisolon) te gebruiken.

Schade aan het ruggenmerg ter hoogte van de segmenten ThII - ThVII kan aritmie van de hartactiviteit, een afname van het functionele vermogen van het myocardium en ECG-veranderingen veroorzaken. In deze gevallen is de benoeming van hartglycosiden geïndiceerd.

Om de microcirculatie te verbeteren, trombose te voorkomen, de vasculaire permeabiliteit te verminderen, worden angioprotectors, anticoagulantia en vasodilatatoren voorgeschreven.

Bij schendingen van het eiwitmetabolisme, cachexie, slechte wondgenezing is het gebruik van anabole hormonen aangewezen. Alle slachtoffers krijgen de benoeming van noötropica te zien, vooral in de acute periode van letsel.

Preventie en behandeling van ontstekingscomplicaties wordt uitgevoerd door de introductie van antibacteriële middelen, rekening houdend met de gevoeligheid van de microflora.

Zowel in de acute als in de daaropvolgende perioden moeten patiënten sedativa, kalmerende en neuroleptica voorschrijven.

Preventie van complicaties. Het disfunctioneren van de gasorganen is een van de meest voorkomende complicaties van een dwarslaesie.

Met een volledige transversale laesie van het ruggenmerg in de acute periode (in omstandigheden van de ontwikkeling van spinale shock), worden verlamming van de detrusor, spasmen van de sluitspier van de blaas en de afwezigheid van zijn reflexactiviteit opgemerkt. Het gevolg hiervan is urineretentie (atonie en overdistensie van de blaas).

Voor preventie van bekkenorgaandisfunctie vanaf de eerste uren van het ziekenhuisverblijf is het noodzakelijk om de staat van het plassen duidelijk te bepalen en een adequate urineproductie vast te stellen. In de eerste weken na het letsel is het inbrengen van een verblijfskatheter noodzakelijk. Vervolgens wordt viermaal periodieke katheterisatie van de blaas uitgevoerd, waarbij gelijktijdig wordt gewassen met aseptische oplossingen. Manipulaties moeten gepaard gaan met de strikte naleving van de regels van asepsis en antisepsis.

Wanneer de verschijnselen van spinale shock voorbij zijn, wordt de reflexactiviteit van de blaas hersteld: deze wordt automatisch geleegd bij een bepaalde vulling.

Ernstigere urinewegstoornissen met de afwezigheid of onderdrukking van de reflexactiviteit en urine-incontinentie kunnen worden waargenomen met schade aan de spinale centra van de bekkenorganen (ThXII - LI) of schade aan de wortels van de cauda equina. In deze gevallen, als dat zo is een groot aantal resterende urine toont periodieke katheterisatie van de blaas.

Een van de belangrijkste taken bij de behandeling van patiënten met een dwarslaesie is de ontwikkeling van reflexmechanismen die ervoor zorgen dat de blaas automatisch wordt geleegd wanneer deze gevuld is. Het bereiken van dit doel kan worden vergemakkelijkt door het gebruik van elektrische stimulatie van de blaas.

Een stoornis in de ontlasting, die zich altijd ontwikkelt bij een dwarslaesie, kan de oorzaak zijn van subfebriele temperatuur en intoxicatie. Om de functie van het rectum te herstellen, wordt aanbevolen een dieet, verschillende laxeermiddelen, zetpillen en in sommige gevallen een reinigende klysma voor te schrijven.

Voor de tijdige en succesvolle revalidatie van patiënten is het voorkomen van doorligwonden in het heiligbeen, zitbeenknobbels, grote trochanters van het dijbeen en hielen van het allergrootste belang. Het is noodzakelijk om een ​​rationele positie van de patiënt te kiezen met behulp van de positie op de buik, zijkanten. Onmisbare omstandigheden zijn het hygiënisch onderhouden van het bed, voorzichtig draaien (elke 2 uur), het afvegen van de huid met ethyl-, kamfer- of salicylalcohol. Speciale matrassen zijn effectief. zorgt voor een automatische herverdeling van de druk op het lichaamsoppervlak. Geschikte verschillende pads waarmee u een fysiologische of in een bepaald geval noodzakelijke positie van de romp en ledematen kunt geven.

Voor preventie van contracturen van ledematen, para-articulaire en paraossale ossificaties, de juiste plaatsing van de ledematen, massage en therapeutische oefeningen zijn van groot belang.

Bij acuut en vroege periodes, vooral bij laesies van het cervicale ruggenmerg, is van groot belang preventie van ontstekingen longcomplicaties . Het is noodzakelijk om de functies van externe ademhaling te normaliseren, om afscheiding uit de luchtwegen op te zuigen. Aërosol-inhalatie van medicijnen, actieve en passieve gymnastiek zijn nuttig. Bij afwezigheid van trauma aan de borst en longen, worden banken en mosterdpleisters aanbevolen. Vibromassage, ultraviolette bestraling en elektrische stimulatie van het middenrif worden voorgeschreven.

Voor de preventie van doorligwonden wordt ultraviolette straling van de onderrug, het heiligbeen, de billen en de hielen in suberythemale doses gebruikt.

In de aanwezigheid van pijnsyndroom worden diadynamische stromen (DDT), sinusoïdaal gemoduleerde stromen (SMT), ozoceriet- of moddertoepassingen gebruikt in combinatie met elektroforese van analgetica, oefentherapie en massage.

De behandeling van patiënten met ruggenmergletsel en dwarslaesie of de gevolgen daarvan moet altijd alomvattend zijn. Belangrijke voorwaarden om de effectiviteit van de behandeling van deze patiënten te vergroten zijn adequate revalidatie en sanatoriumbehandeling.

Behandeling voor gecompliceerde wervelfracturen. De belangrijkste doelen die worden nagestreefd bij het verlenen van zorg aan patiënten met een gecompliceerde fractuur van de wervelkolom zijn het elimineren van compressie van het ruggenmerg en de wortels ervan en het stabiliseren van de wervelkolom.

Afhankelijk van de aard van de blessure kan dit doel op verschillende manieren worden bereikt:

Chirurgische methode;

Met behulp van externe immobilisatie en herpositionering van de wervelkolom (tractie, halskragen, korsetten, speciale bevestigingsmiddelen).

Spinale immobilisatie. Voorkomt mogelijke ontwrichting van de wervels en extra schade aan het ruggenmerg; schept voorwaarden voor de eliminatie van de bestaande vervorming van de wervelkolom en de fusie van beschadigde weefsels in een positie die bijna normaal is.

Een van de belangrijkste methoden om de wervelkolom te immobiliseren en de misvorming ervan te elimineren is tractie, wat het meest effectief is in geval van trauma aan de cervicale wervelkolom.

Tractie wordt uitgevoerd met behulp van een speciaal apparaat, bestaande uit een beugel die aan de schedel is bevestigd en een systeem van blokken die tractie uitvoeren.

De Cratchfield-beugel wordt met twee schroeven met scherpe uiteinden aan de pariëtale knobbeltjes bevestigd. Tractie met behulp van gewichten wordt uitgevoerd langs de as van de wervelkolom. De tractie begint meestal met een kleine belasting (3-4 kg) en neemt geleidelijk toe tot 8-12 kg (in sommige gevallen meer). De verandering in de misvorming van de wervelkolom onder invloed van tractie wordt gevolgd door herhaalde röntgenfoto's.

In geval van schade aan de cervicale wervelkolom kan immobilisatie van de wervelkolom worden uitgevoerd met behulp van een speciaal apparaat dat bestaat uit een speciaal korset zoals een vest, een metalen hoepel die stevig aan het hoofd van de patiënt is bevestigd en stangen die de hoepel met het vest verbinden ( halo-vest). In gevallen waarin volledige immobilisatie niet vereist is voor verwondingen aan de cervicale wervelkolom, worden zachte en harde halsbanden gebruikt. Korsetten met een speciaal ontwerp worden ook gebruikt voor fracturen van de thoracale en lumbale wervelkolom.

Bij gebruik van externe immobilisatiemethoden (tractie, korsetten) duurt het lang (maanden) om de misvorming van de wervelkolom te elimineren en beschadigde structuren in de vereiste positie te genezen.

In veel gevallen is deze behandelmethode onaanvaardbaar, vooral als het nodig is om de compressie van het ruggenmerg onmiddellijk te elimineren. In een dergelijke situatie is chirurgische interventie nodig.

Het doel van de operatie is om compressie van het ruggenmerg te elimineren, de misvorming van de wervelkolom te corrigeren en de betrouwbare stabilisatie ervan.

Chirurgie. Er worden verschillende soorten operaties toegepast: het ruggenmerg van achteren benaderen via laminectomie, vanaf de zijkant of vanaf de voorkant met resectie van de wervellichamen. Een verscheidenheid aan metalen platen, botschroeven en draden worden gebruikt om de wervelkolom te stabiliseren. De weggesneden fragmenten van de wervels worden vervangen door botfragmenten uit het darmbeen of scheenbeen van de patiënt, speciale metalen en keramische prothesen en bot uit een lijk.

Indicaties voor een operatie met trauma aan de wervelkolom en het ruggenmerg.

Bij het bepalen van chirurgische indicaties moet er rekening mee worden gehouden dat de gevaarlijkste dwarslaesies onmiddellijk op het moment van het letsel optreden en dat veel van deze letsels onomkeerbaar zijn. Dus als het slachtoffer onmiddellijk na het letsel een klinisch beeld heeft van een volledige transversale laesie van het ruggenmerg, dan is er vrijwel geen hoop op een dringende operatie die de situatie kan veranderen. In dit opzicht beschouwen veel chirurgen chirurgische ingrepen in deze gevallen als onredelijk.

Een uitzondering kan de aanwezigheid zijn van symptomen van een volledige breuk van de wortels van het ruggenmerg. Ondanks de ernst van de schade is in deze gevallen een chirurgische ingreep in de eerste plaats gerechtvaardigd vanwege het feit dat het mogelijk is de geleiding langs de beschadigde wortels te herstellen, en als deze scheuren, wat zeldzaam is, kan een positief resultaat worden verkregen door microchirurgische behandelingen. hechten van de uiteinden van de beschadigde wortels.

Als er zelfs maar de geringste tekenen zijn van het behoud van een deel van de functies van het ruggenmerg (lichte beweging van de vingers, het vermogen om een ​​verandering in de positie van de ledemaat te bepalen, de perceptie van sterke pijnprikkels) en tegelijkertijd Zodra er tekenen zijn van compressie van het ruggenmerg (de aanwezigheid van een blok, verplaatsing van de wervels, botfragmenten in het wervelkanaal, enz.), wordt de operatie getoond.

In de late periode van het letsel is een operatie gerechtvaardigd als de compressie van het ruggenmerg aanhoudt en de symptomen van de schade toenemen.

De operatie is ook geïndiceerd bij ernstige misvormingen en instabiliteit van de wervelkolom, zelfs bij volledige dwarslaesies van het ruggenmerg. Het doel van de operatie is in dit geval de normalisatie van de ondersteunende functie van de wervelkolom, wat een belangrijke voorwaarde is voor een succesvollere revalidatie van de patiënt.

De keuze voor de meest adequate behandelmethode - tractie, externe fixatie, chirurgische ingreep, de combinatie van deze methoden wordt grotendeels bepaald door de locatie en aard van het letsel.

In dit opzicht is het raadzaam om de meest karakteristieke varianten van ruggengraat- en ruggenmergletsels afzonderlijk te beschouwen.

Trauma van de cervicale wervelkolom. De cervicale wervelkolom is het meest vatbaar voor schade en het meest kwetsbaar. Ongeveer 40-60% van alle ruggengraatletsels komt voor in de cervicale regio, vooral vaak bij kinderen, wat kan worden verklaard door zwakte van de cervicale spieren, aanzienlijke rekbaarheid van de ligamenten en een grote hoofdomvang.

Opgemerkt moet worden dat trauma aan de halswervels vaker dan andere delen van de wervelkolom gepaard gaat met schade aan het ruggenmerg (40-60% van de gevallen).

Schade aan de cervicale wervelkolom leidt tot de ernstigste complicaties en, vaker dan bij trauma aan andere delen van de wervelkolom, tot de dood van de patiënt: 25-40% van de slachtoffers met letsel gelokaliseerd ter hoogte van de bovenste drie halswervels sterft op de plaats.

De eigenaardigheid van de structuur en de functionele betekenis van de I en II halswervels maken het noodzakelijk om hun verwondingen afzonderlijk te beschouwen. I-halswervel (atlas) kan afzonderlijk of samen met de II-wervel beschadigd raken (40% van de gevallen). Meestal scheurt de ring van de atlas als gevolg van trauma in zijn verschillende schakels. Schade aan de tweede halswervel (epistrofie) resulteert meestal in een breuk en verplaatsing van het tandvormige proces. Bij gehangene mannen wordt een eigenaardige breuk van de II-wervel ter hoogte van de gewrichtsprocessen waargenomen ("fractuur van de beul").

CV-ThI-wervels zijn verantwoordelijk voor meer dan 70% van de verwondingen: fracturen en breuk-dislocaties met daarmee gepaard gaande ernstige, vaak onomkeerbare verwondingen aan het ruggenmerg.

Voor fracturen van de eerste halswervel wordt tractie meestal met succes toegepast door stijve externe stabilisatie met een halo-vest, gevolgd door het gebruik van halskragen. In het geval van gecombineerde fracturen van de I en II halswervels wordt naast deze methoden chirurgische stabilisatie van de wervels gebruikt, wat kan worden bereikt door de bogen en processus spinosus van de eerste drie wervels met draad vast te zetten of ze met schroeven te bevestigen op het gebied van de gewrichtsprocessen.

In sommige gevallen kan anterieure toegang via de mondholte worden gebruikt om compressie van het ruggenmerg en de medulla oblongata door een gebroken tand van de II-halswervel te elimineren.

Chirurgische fixatie is geïndiceerd voor fractuur-dislocatie van CIII-ThI-wervels. Afhankelijk van de kenmerken van de schade kan deze worden uitgevoerd via een posterieure benadering met fixatie van de wervels met behulp van draad of andere metalen structuren voor de bogen en processus spinosus. In geval van anterieure compressie van het ruggenmerg door fragmenten van een verbrijzelde wervel, een verzakte tussenwervelschijf of een hematoom, is het raadzaam een ​​anterieure benadering te gebruiken met resectie van de lichamen van de aangetaste wervel en stabilisatie van de wervelkolom met een bottransplantaat. . De techniek van de operatie is vergelijkbaar met die voor verzakte mediane cervicale schijven.

Trauma van de thoracale en lumbale wervelkolom. Bij verwondingen aan de thoracale en lumbale wervelkolom treden vaak compressiefracturen op bij de vorming van de Urban-wig. Vaker gaan deze fracturen niet gepaard met instabiliteit van de wervelkolom en vereisen ze geen chirurgische ingreep.

Bij verbrijzelde fracturen is compressie van het ruggenmerg en zijn wortels mogelijk. Dit kan leiden tot indicaties voor een operatie. Gecompliceerde laterale en anterolaterale benaderingen, inclusief transpleurale benaderingen, kunnen nodig zijn om compressie te elimineren en de wervelkolom te stabiliseren.

Behandeling van patiënten met gevolgen van een dwarslaesie. Een van de vaak voorkomende gevolgen van een dwarslaesie is een sterke toename van de tonus in de spieren van de benen en de romp, wat de revalidatiebehandeling vaak bemoeilijkt.

Om spierspasticiteit te elimineren met de ineffectiviteit van medicamenteuze behandeling, is het in sommige gevallen noodzakelijk om een ​​operatie aan het ruggenmerg uit te voeren (myelotomie), met als doel de voorste en achterste hoorns van het ruggenmerg ter hoogte van de segmenten los te koppelen LI - SI (myelotomie volgens Bischoff, Rothballer, enz.).

Bij aanhoudende pijnsyndromen, die vaak optreden als de wortels beschadigd zijn, en de ontwikkeling van het adhesieproces, kunnen er indicaties zijn voor een operatie aan de paden van pijnafferentatie.

Wanneer doorligwonden optreden, worden dode weefsels weggesneden en worden medicijnen gebruikt die een snelle reiniging en genezing van de wond bevorderen (Solcoseryl). Lokale ultraviolette of laserbestraling is effectief.

Inzetbaarheid. De klinische prognose en de arbeidsprognose zijn afhankelijk van het niveau en de mate van dwarslaesie. Alle overlevende patiënten met een volledige anatomische onderbreking van het ruggenmerg op welk niveau dan ook zijn dus gehandicapt van groep I, maar soms kunnen ze werken in individueel gecreëerde omstandigheden. Bij een hersenschudding van het ruggenmerg worden geestelijk werkers tijdelijk arbeidsongeschikt gedurende 3-4 weken. Personen die zich bezighouden met fysieke arbeid moeten minimaal 5 tot 8 weken van hun werk worden ontslagen, gevolgd door een periode van maximaal 3 maanden van zwaar tillen. Dit laatste is te wijten aan het feit dat ruggenmergletsel in de meeste gevallen optreedt wanneer de wervels worden verplaatst, en dit brengt een breuk of uitrekking van het ligamenteuze apparaat met zich mee.

Bij een lichte verwonding van het ruggenmerg wordt het ziekteverlof verlengd tot het herstel van de functies, minder vaak is het raadzaam om de patiënt over te plaatsen naar invaliditeitsgroep III.

Bij een matige blauwe plek is het wenselijk om de tijdelijke invaliditeit te verlengen en vervolgens over te dragen naar invaliditeitsgroep III, maar niet naar II, omdat dit de klinische en arbeidsrevalidatie van de patiënt niet zal stimuleren.

Bij ernstige kneuzingen, compressie en hematomyelia, ischemische necrose van het ruggenmerg, is het rationeler om patiënten over te plaatsen naar een handicap en de behandeling en revalidatie voort te zetten, gevolgd door heronderzoek, rekening houdend met neurologische gebreken.

Van bijzonder belang zijn de problemen van de medische en sociale rehabilitatie. De taak van de arts is om de patiënt te leren de resterende motorische vaardigheden optimaal te benutten om de defecten die na het letsel zijn ontstaan, te compenseren. U kunt bijvoorbeeld het systeem gebruiken om de spieren van de romp en de schoudergordel te trainen bij patiënten met lagere paraparese. Veel patiënten hebben de begeleiding nodig van psychologen die hen helpen nieuwe prikkels in het leven te vinden. Een moeilijke taak is de terugkeer van patiënten naar het werk: dit vereist meestal de omscholing van patiënten, het creëren van speciale omstandigheden voor hen en de steun van de samenleving.

De mate van dwarslaesie is een van de beslissende prognostische factoren. Er is sprake van gedeeltelijke schade aan het ruggenmerg en de volledige schade ervan, of een morfologische breuk (anatomisch of axonaal). Differentiële diagnose Gedeeltelijke en volledige schade aan het ruggenmerg tijdens de acute periode van letsel is vaak moeilijk. Gedeeltelijke disfunctie duidt altijd op een gedeeltelijke verwonding van het ruggenmerg. Tegelijkertijd kan een volledige schending van de geleiding in de acute periode gepaard gaan met zowel gedeeltelijke schade als volledige onderbreking van het ruggenmerg; Tegelijkertijd kan de definitieve conclusie over de mate van schade pas op een later tijdstip worden getrokken, omdat de verschijnselen van spinale shock zijn geëlimineerd. Daarom is het in de acute periode van PSCI opportuun om te praten over het syndroom van volledige of onvolledige (gedeeltelijke) schending van de geleiding van het ruggenmerg. Het syndroom van gedeeltelijke geleidingsstoornissen wordt gekenmerkt door stoornissen in de geleidingsfuncties in de vorm van spierparese of verlamming, bekken- en sensorische stoornissen, waartegen er tekenen zijn die wijzen op het gedeeltelijk behoud van de geleiding van het ruggenmerg (de aanwezigheid van eventuele bewegingen en/of gevoeligheid onder het niveau van de laesie). Bij het syndroom van volledige geleidingsstoornis zijn dergelijke symptomen niet aanwezig. Het meest nauwkeurige teken van een volledige laesie van het ruggenmerg is de afwezigheid van sensorische en motorische functies in de sacrale segmenten; in andere gevallen is de geleidingsstoornis onvolledig. De American Spinal Injury Association heeft een schaal met vijf niveaus ontwikkeld voor de mate van verminderde geleiding van het ruggenmerg:
rang A (volledige geleidingsstoornis) komt overeen met de afwezigheid van sensorische en motorische functies in de S4-S5-segmenten;
rang B (onvolledige overtreding) - de aanwezigheid onder het niveau van de laesie (inclusief in de S4-S5-segmenten) van gevoeligheid bij afwezigheid van bewegingen;
rang C (onvolledige overtreding) - aanwezigheid onder het niveau van bewegingsbeperking met de kracht van de meeste belangrijke spieren minder dan 3 punten;
rang D (onvolledige overtreding) - de aanwezigheid van onder het niveau van schade aan bewegingen met de kracht van de meeste belangrijke spieren van 3 punten of meer;
rang E (norm) - volledige veiligheid van sensorische en motorische functies.
Het bepalen van de mate van geleidingsverstoring heeft een belangrijke voorspellende waarde. Hoe groter het aanvankelijke behoud van motorische functies, hoe sneller en vollediger het herstel doorgaans is. Dus als een maand na het letsel de spierkracht 0 punten is, dan kan na een jaar slechts in 25% van de gevallen een kracht van 3 punten worden verwacht; als na een maand de spierkracht 1-2 punten was, dan neemt deze na een jaar gewoonlijk toe tot 3 punten; bij patiënten met volledige tetraplegie, die aanhoudt aan het einde van de eerste maand na het letsel, kan zelden een significante verbetering in de functies van de onderste ledematen worden verwacht.
Afzonderlijk is het noodzakelijk om stil te staan ​​bij het concept van spinale shock. De pathogenetische en pathofysiologische mechanismen van cerebrospinale (spinale) shock zijn niet volledig opgehelderd. Klinisch wordt het uitgedrukt in atonische verlamming, areflexie, anesthesie van alle soorten gevoeligheid onder het letselniveau, en in sommige gevallen 2-3 segmenten boven dit niveau, de afwezigheid van functies van de bekkenorganen, de snelle toevoeging van trofische stoornissen . Dit gebeurt als gevolg van traumatische herirritatie van het ruggenmerg of ontbering van supraspinale invloed daarop vanuit het midden en de medulla oblongata met een schending van interneuronale verbindingen. Spinale shock wordt gekenmerkt door de omkeerbaarheid van neurologische aandoeningen in de acute en vroege perioden van dwarslaesie. De diepte en duur van de shock zijn afhankelijk van de ernst van het letsel. Het eerste teken van het einde van de spinale shock is het herstel van de bulbocavernosusreflex en het sluiten van de anus.
De spinale shock blijft behouden of zelfs verergeren als de compressie van het ruggenmerg en de instabiliteit van de wervelkolom niet worden geëlimineerd. Ze ondersteunen spinale shock en ontstekingscomplicaties van de urinewegen, longen en hemodynamische stoornissen. In deze gevallen kan de shock maanden of zelfs jaren aanhouden, waardoor de resulterende doorligwonden in stand worden gehouden en verdiept, waardoor de ontwikkeling van het spinale automatisme van de functie van de bekkenorganen wordt voorkomen. De aan- of afwezigheid van spinale shock heeft op geen enkele wijze invloed op de indicaties of contra-indicaties voor chirurgische behandeling van ruggenmergletsel.
Het niveau van de dwarslaesie (craniospinale, cervicale verdikking, thoracale regio, lumbale verdikking, kegel en wortels van de cauda equina) bepaalt de prevalentie van klinische manifestaties en, dienovereenkomstig, het vermogen van de patiënt tot zelfzorg en beweging, de prognose voor de aandoening. herstel van zijn normale leven ( tabel 9.1). Er moet rekening mee worden gehouden dat het letsel gepaard kan gaan met schade aan het ruggenmerg, niet alleen op de plaats waar de traumatische kracht wordt uitgeoefend, maar ook op afstand als gevolg van stoornissen in de bloed- en lymfecirculatie, de ontwikkeling van traumatische myelitis . Daarom is het belangrijk om het neurologische niveau van de laesie te bepalen, dat wordt begrepen als het meest caudale segment van het ruggenmerg, dat nog steeds zorgt voor normale motorische en sensorische innervatie aan beide zijden van het lichaam.

Tabel 9.1. Functionele betekenis van het niveau van dwarslaesie

(door J.Ditunno)

Afkortingen: + - mogelijk, - - onmogelijk, ± - onmogelijk.

Ruggenmergletsel ter hoogte van de halswervels wordt gekenmerkt door een overheersing van ernstige soorten letsel (kneuzing, compressie, hematomyelia) en een hoge mortaliteit (van 35 tot 70%) [Lutsik A.A., 1994]. Schade op het niveau van de C1-C4-segmenten van het ruggenmerg (craniospinale overgang) veroorzaakt de zogenaamde hoge tetraplegie, die niet alleen gepaard gaat met motorische stoornissen in de bovenste en onderste ledematen, sensorische en bekkenaandoeningen, maar ook ademhalingsfalen als gevolg van denervatie van het middenrif, de intercostale spieren en de buikspieren. Overlevenden met een ernstig trauma boven C4 hebben mechanische ventilatie nodig en krijgen geen enkele mogelijkheid tot zelfzorg. Het neurologische niveau van schade aan de cervicale verdikking van het ruggenmerg, overeenkomend met het C5-segment, wordt gekenmerkt door de mogelijkheid om de arm in het ellebooggewricht te buigen; niveau C6 - de mogelijkheid van flexie in het ellebooggewricht en radiale extensie van de hand in het polsgewricht; niveau C7 - de mogelijkheid van flexie en extensie van de arm in het ellebooggewricht, extensie en flexie van de hand in het polsgewricht, extensie van de vingers; niveau C8 - naast het bovenstaande, het behoud van de flexie van de vingers.
Verwondingen van het thoracale ruggenmerg worden gekenmerkt door verlamming of parese van de benen (tijdens de periode van spinale shock - slap en vervolgens - spastisch), verminderde gevoeligheid onder het niveau van de laesie, afhankelijk van het geleidingstype, en bekkengeleidingsstoornissen. Schade aan het bovenste thoracale ruggenmerg leidt tot disfunctie van de ademhalingsspieren van de borstkas, wat gepaard gaat met een scherpe verzwakking van de ademhaling. Schade op het niveau van Th3-Th5-segmenten kan gepaard gaan met een schending van de hartactiviteit, omdat deze segmenten het hart innerveren. Verwondingen op het bovenste en middelste thoracale niveau gaan gepaard met verlamming van de rugspieren, ter hoogte van de Th10-12-segmenten - door verlamming van de buikspieren. Wanneer het schadeniveau lager is dan Th12 ademhalingsfunctie meestal niet beïnvloed. Herstel van de motorische functies van de onderste ledematen in de kliniek van een volledige laesie van het ruggenmerg boven het Th9-niveau is onwaarschijnlijk. Hoe meer caudaal het niveau van de laesie is, des te waarschijnlijker is het herstel van de beenspierfunctie, vooral in de heupbuigers en kuitstrekkers. Met een neurologisch schadeniveau dat overeenkomt met het Th1-segment en lager, blijft de functie van de handen behouden, wat de patiënt de mogelijkheid biedt tot zelfzorg en beweging in een fietsrolstoel. Met een laesieniveau van Th12 en lager is het waarschijnlijk dat de patiënt zal leren opstaan ​​en bewegen zonder de hulp van een fietswandelwagen.
Schade aan de lumbale verdikking veroorzaakt slappe verlamming van alle of alleen de distale benen, verlies van gevoeligheid onder het schadeniveau en disfunctie van de bekkenorganen. Geïsoleerde schade aan de kegel van het ruggenmerg (segmenten S2-5) wordt gekenmerkt door een verminderde functie van de bekkenorganen van het perifere type en verminderde gevoeligheid in het anogenitale gebied. Deze patiënten hebben het grootste potentieel voor loopherstel. Tekenen die wijzen op een gunstige prognose voor het herstel van het lopen zijn onder meer het behoud van de functie van de bekkenspieren, de mogelijkheid om de benen in de heupgewrichten te buigen, het behoud van de functie van de quadriceps femoris, tenminste aan één kant, en de aanwezigheid van proprioceptieve gevoeligheid in de heup- en enkelgewrichten; tegelijkertijd kan de zwakte van de extensor en abductoren van de heupen worden gecompenseerd met behulp van krukken, en de zwakte van de spieren die in het enkelgewricht bewegen - met behulp van bevestigingsmiddelen voor dit gewricht. Om het herstel van het lopen te voorspellen, stelden Waters R. et al. voor om de ambulante motorische functie-index (Ambulatory Motor Index) te gebruiken, volgens welke op een vierpuntsschaal (0-verlamming, 1 - ernstige parese, 2 - matige parese, 3 - milde parese of norm) aan beide zijden wordt de functie van de flexoren, abductoren en extensoren van de dij, flexoren en extensoren van het onderbeen geëvalueerd. Het maximale aantal punten bij het testen van deze 5 spiergroepen aan beide kanten is 30 punten. Er wordt voorspeld dat een cumulatieve score van 79% of meer van dit maximale bedrag terugkeert naar lopen zonder hulp. AIDS; bij een beoordeling van 60-78% - herstel van het lopen met behulp van één apparaat dat het been in de knie fixeert en enkelgewrichten; met een schatting van minder dan 40% wordt de behoefte aan twee bevestigingsmiddelen voorspeld.
Dus, juiste definitie het niveau en de omvang van de dwarslaesie is uiterst belangrijk. Dit vereist een zeer gedetailleerd onderzoek naar de gevoeligheid en motorische functies van de patiënt. De American Spinal Injury Association heeft een speciale standaard ontwikkeld voor het onderzoeken van een patiënt met CSCI en het beoordelen van de mate van dwarslaesie ( afb.9.1). Het onderzoek heeft tot doel het meest caudale niveau bloot te leggen, waarbij de sensorische en motorische functies aan beide kanten nog behouden zijn. Hiervoor worden aan elke zijde (rechts en links) 10 myotomen en 28 dermatomen onderzocht. Op afb. 9.1 toont de belangrijkste spiergroepen voor elk myotoom. De spierkracht wordt beoordeeld volgens een 5-puntensysteem: van 0 punten, overeenkomend met verlamming, tot 5 punten, overeenkomend met de norm. Spieren worden onderzocht in de richting van rostrale naar caudale segmenten. De innervatie van spieren, waarvan de kracht op 3 punten wordt geschat, kan als behouden worden beschouwd in gevallen waarin de kracht van de onmiddellijk voorafgaande (meer rostrale) sleutelspieren op 4-5 punten wordt geschat. Voor elk dermatoom zijn de belangrijkste gevoeligheidspunten aangegeven in de figuur. Een algemene beoordeling van de motorische functie wordt gemaakt door de resultaten van het testen van 10 belangrijke spiergroepen aan beide kanten op te tellen, totale score gevoeligheid - door de resultaten van pijn en tactiele gevoeligheid aan beide kanten samen te vatten. Standaardtesten, uitgevoerd in de dynamiek, helpen het herstel van verstoorde functies te beheersen en hebben ook een voorspellende waarde. Dus als de beoordeling van de motorische functie van de onderste ledematen (vijf belangrijke spiergroepen rechts en links) aan het einde van de eerste maand na het letsel meer dan 15 punten bedraagt, kan lopen tegen het einde van het eerste jaar worden voortgezet. zal naar verwachting worden hersteld, tenminste met behulp van hulpmiddelen. Herstel van motorische functies bij patiënten met tetraplegie is waarschijnlijker als de pijngevoeligheid in de sacrale segmenten behouden blijft. Als tegen het einde van de eerste maand bij een patiënt met tetraplegie de kracht van de onderarmbuigers gelijk was aan 0, dan is het niet nodig om herstel van de spierkracht van de handextensoren te verwachten; als tegen die tijd de kracht van de onderarmbuigers 1-2 punten bereikt, kunnen we uitgaan van het herstel van de kracht van de spieren die extensie in het polsgewricht uitvoeren, tot 3 punten. Als de kracht van de spieren die de arm in het ellebooggewricht strekken tegen het einde van de eerste maand 1-2 punten bereikt, dan overschrijdt deze na een jaar meestal 3 punten.

Ruggenmergletsel (SCI) is een klassiek model van neuropathisch pijnsyndroom. Op het niveau van het letsel treedt vaak perifere neuropathische pijn op die gepaard gaat met schade aan de wortels van het ruggenmerg, terwijl het neuropathische pijnsyndroom dat optreedt onder het niveau van het ruggenmergletsel gerust centraal kan worden genoemd.

De pathofysiologische aspecten van centrale neuropathische pijn zijn nog steeds niet volledig begrepen. Voor een lange tijd Men geloofde dat pijn onder het niveau van ruggenmergletsel geassocieerd is met schade aan de axonen van het spinothalamische pad en deafferentatie van de rostrale delen ervan. Het lijkt er echter op dat dit geen voldoende voorwaarde is voor het optreden van pijn na een dwarslaesie, aangezien dergelijke verwondingen mogelijk niet gepaard gaan met een chronisch pijnsyndroom. Pijn onder het niveau van het letsel kan worden veroorzaakt door een afname van de inputimpulsen of door directe activering van de rostrale delen van het pijnpad. Er zijn verschillende theorieën voorgesteld over de pathofysiologie van centrale pijn na gedeeltelijke dwarslaesie: inconsistent functioneren van de achterste kolommen van het ruggenmerg en het spinothalamische pad of het spinothalamische en spinoreticulaire pad, evenals de theorie van "ontremming" van pijngevoeligheid paden.

N.M. Finnerup et al. wees op de rol van schade aan de grijze massa van het ruggenmerg bij de pathogenese van pijn onder het schadeniveau. Volgens de resultaten van klinische onderzoeken, in tegenstelling tot patiënten zonder pijn, is bij patiënten met pijn onder het niveau van de verwonding het algemeen het geval pathologisch teken is schade aan de grijze massa van het ruggenmerg.

Onderwerp speciale aandacht is de deelname van structuren op supraspinaal niveau aan de mechanismen van de ontwikkeling van pijnsyndroom. Een significante toename van de bloedstroom werd onthuld in de boogvormige kern van de hypothalamus, in de corticale weergave van de onderste ledematen, in de cortex van de pariëtale kwab, in de achterste, mediale en laterale kernen van de thalamus. De belangrijke rol van de thalamus in de mechanismen van centrale pijn wordt getoond. Er zijn aanwijzingen in de literatuur voor functionele reorganisatie van de thalamus na een dwarslaesie. Het blijft echter zo open vraag over de relatie van processen in de thalamus na dwarslaesie met de ontwikkeling van het pijnsyndroom. Er bestaat een hypothese dat een afname van de prikkelende of een toename van de remmende effecten op laterale afdelingen thalamus aanleiding geven tot een vicieuze cirkel waarbij de mediale divisies en de reticulaire kern van de thalamus betrokken zijn, en hun projectie naar de cortex kan betrokken zijn bij de perceptie van pijn.

Centrale pijn bij een volledige dwarslaesie en de ineffectiviteit van een akkoordotomie om pijn onder het niveau van een dwarslaesie te verlichten, leidden tot de hypothese van een centrale rol van de hersenen in de pathogenese van deze aandoening. R. Melzack stelde het concept van de neuromatrix voor, volgens welke de hersenen een "interne representatie" van het lichaam hebben. De neuromatrix, verstoken van sensorische input, genereert een patroon van impulsen dat brandende of "schietende" pijn veroorzaakt. Gedocumenteerde gevallen van remissie van centrale neuropathische pijn na hersenbeschadiging brachten S. Canavero tot de veronderstelling dat fantoom- en centrale pijn gebaseerd zijn op corticothalamische weerkaatsing van excitatie.

Omdat de pathofysiologie van pijn onder het schadeniveau zowel spinale als supraspinale componenten heeft, waaronder de thalamus en de hersenschors, worden experimentele modellen gebruikt om te zoeken naar methoden waarmee het pijnsyndroom bij laesies van het zenuwstelsel op verschillende niveaus kan worden beoordeeld. .

Materialen en onderzoeksmethoden

We onderzochten 45 patiënten die in de periode 2003 tot 2008 waren geopereerd aan een dwarslaesie. De verhouding tussen mannen en vrouwen was 1,81:1 (29 mannen en 16 vrouwen). Gemiddelde leeftijd patiënten — 32,6 ± 8,2 jaar.

De volgende criteria werden gebruikt om pijncomponenten te identificeren:

1) een neuropathische component, die werd opgemerkt wanneer de pijn gelokaliseerd was in de zone van somatosensorisch tekort en de aanwezigheid van positieve en / of negatieve sensorische symptomen daarin;

2) nociceptieve component van pijn, die tot uiting kwam in gewrichts-, vertebrale, spier-tonische, myofasciale syndromen;

3) een psychogene component die vrijkomt in de aanwezigheid van pijnsyndroom, die niet adequaat kon worden verklaard door nociceptieve en neuropathische mechanismen, en het beloop ervan was geassocieerd met de mentale toestand van de patiënt.

De visueel analoge schaal (VAS) werd gebruikt om de intensiteit van het pijnsyndroom te beoordelen. Kwalitatieve kenmerken van pijn werden beoordeeld met behulp van de McGill-pijnvragenlijst. Om de ernst van het pijnsyndroom, de impact ervan op de kwaliteit van leven van patiënten te beoordelen, en om de effectiviteit van de therapie te beoordelen, werd de Brief Pain Questionnaire gebruikt.

De LANSS-schaal en de DN4-vragenlijst werden gebruikt om de neuropathische component van pijn te identificeren en te beoordelen.

Aanvankelijk ondergingen alle patiënten die aan het onderzoek deelnamen een neurologisch en klinisch-psychologisch onderzoek, beoordeling van de kenmerken van het pijnsyndroom en de effectiviteit van de therapie op het moment van opname in het onderzoek.

Patiënten met pijnsyndroom kregen, met hun toestemming, geïndividualiseerde gedifferentieerde therapie (IDT) voorgeschreven, waarbij rekening werd gehouden met het type en de aard van het pijnsyndroom. De dynamiek van het pijnsyndroom tegen de achtergrond van IDT bij deze groep patiënten werd na 3 maanden beoordeeld.

Onderzoeksresultaten

Neurologisch onderzoek bracht een lagere spastische paraparese aan het licht bij 42,2% van de patiënten, een lagere slappe paraparese bij 35,6%, en tetraparese werd gedetecteerd bij 11,1% van de patiënten. Het Brown-Sequard-syndroom kwam voor in 4,4% van de gevallen. Bij 2,2% van de patiënten slappe parese links en spastisch rechts onderbeen, 4,4% – slappe parese van de rechter en spastische linker onderste ledemaat

Thoracale segmenten van het ruggenmerg (35,6%) en cauda equina-wortels (22,2%) werden het vaakst getroffen. Sommige patiënten hadden gecombineerde laesies van het ruggenmerg en de wortels op verschillende niveaus: 13,3% van de patiënten op lumbaal niveau, 11,1% op thoracaal niveau en 6,7% op cervicaal niveau.

Alle patiënten hadden stoornissen van oppervlakkige en diepe gevoeligheid, zowel geïsoleerd als in verschillende combinaties.

Pijnsyndroom van neuropathische aard ging altijd gepaard met gevoeligheidsstoornissen van de overeenkomstige lokalisatie, maar gevoeligheidsstoornissen gingen niet noodzakelijkerwijs gepaard met pijnsyndroom.

De prevalentie van pijnsyndroom onder de onderzochte patiënten was 86,7%. De gemiddelde pijnintensiteit volgens VAS was 5,36 ± 1,65, de ernst van de pijn was 4,16 ± 1,51 en het effect van pijn op de kwaliteit van leven was 3,93 ± 2,20. Deze cijfers duiden op een uitgesproken pijnsyndroom bij de onderzochte patiënten.

Bij 30 (76%) patiënten was de pijn gemengd (nociceptief + neuropathisch, nociceptief + psychogeen, neuropathisch + psychogeen, nociceptief + neuropathisch + psychogeen). Vijf (13%) patiënten hadden een geïsoleerde neuropathische pijncomponent, 3 (8%) hadden een nociceptieve component en 1 (3%) had een psychogene component.

Perifere neuropathische (radiculaire) pijn werd waargenomen bij 61,5% van de patiënten en ging gepaard met letsel of compressie van de wortels van het ruggenmerg, centrale (geleidings)pijn bij 30,8% als gevolg van schade aan pijngevoeligheidsgeleiders, segmentale pijn bij 17,9% van de patiënten, die verband hield met schade aan de dorsale hoorns van het ruggenmerg. Bij patiënten met de nociceptieve component van het pijnsyndroom overheerste vertebrogene pijn (69,2%), 20,5% had pijn veroorzaakt door spasticiteit en 10,3% had pijn door secundaire overbelasting van de schoudergewrichten. Bij 48% van de patiënten werd een psychogene component van pijn geïdentificeerd.

Bij het vergelijken van patiënten met centrale en perifere componenten van het neuropathisch pijnsyndroom blijkt een significant hogere intensiteit en ernst van de pijn (p< 0,05) отмечалась у пациентов с центральным компонентом боли.

Bovendien had centrale neuropathische pijn een meer uitgesproken (p< 0,01) влияние на качество жизни пациентов.

Uit het onderzoek kwam geen enkel verband naar voren tussen de intensiteit van het pijnsyndroom en de kenmerken van een dwarslaesie, zoals het mechanisme van de verwonding, de mate van de verwonding, de mate van de verwonding, de ernst van de dwarslaesie, etc.

Patiënten met een overwicht van de neuropathische component van het pijnsyndroom gebruikten het vaakst karakteristieke pijndescriptoren, evenals patiënten met een overwegend nociceptieve component van pijn. Patiënten met psychogene elementen van het pijnsyndroom gebruikten vaker emotioneel gekleurde descriptoren.

Bij alle patiënten met het centrale pijnsyndroom trad de pijn op onder het niveau van het letsel. De lokalisatie van het pijnsyndroom speelt een belangrijke rol bij het bepalen van het type en de aard van de pijn, omdat boven het letselniveau alleen nociceptieve pijn kan optreden, zoals pijn door secundaire overbelasting van het schoudergewricht, die gepaard gaat met het gebruik van krukken en rolstoelen. Op het niveau van het letsel kan zowel nociceptief (vertebogenic) als neuropathisch (radiculair, segmentaal) pijnsyndroom optreden. Beneden het letselniveau overheerst de centrale neuropathische (geleidings)component van pijn, maar er zijn ook elementen van nociceptieve pijn, zoals pijn als gevolg van spasticiteit.

Na het onderzoek werden 15 patiënten (33,3%) die de wens uitdrukten een behandelingskuur te ondergaan, geselecteerd voor de benoeming van gedifferentieerde pijnsyndroomtherapie. De verhouding tussen mannen en vrouwen was 2:1 (10 mannen en 5 vrouwen). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 33,3 ± 7,5 jaar. Alle patiënten die aan het onderzoek deelnamen, hadden een combinatie van verschillende soorten pijnsyndroom. Centraal pijnsyndroom werd waargenomen bij 14 patiënten. De medicijnen die worden gebruikt om het pijnsyndroom te behandelen, worden, afhankelijk van de aard ervan, in de tabel weergegeven.

Uit de tabel blijkt dat niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en spierverslappers werden gebruikt om de nociceptieve component van pijn te behandelen. Bij vertebrogene pijn en pijn door ‘secundaire overbelasting’ gewrichten NSAID's in combinatie met spierverslappers werden voorgeschreven Korte cursussen(10-14 dagen) voor pijn veroorzaakt door spasticiteit duurde de behandeling minimaal 3 maanden en omvatte uitsluitend spierverslappers.

Anticonvulsiva en antidepressiva werden gebruikt om de neuropathische component van pijn te behandelen. Anticonvulsiva werden voorgeschreven om radiculaire pijn te verlichten. Bij de behandeling van segmentale pijn werd een combinatie van een anticonvulsivum en een antidepressivum gebruikt. Bij de behandeling van centrale (geleidings) neuropathische pijn kreeg de helft van de patiënten (n = 7) een anticonvulsivum voorgeschreven, en de andere helft (n = 7) een antidepressivum.

In aanwezigheid van een uitgesproken psychogene component van het pijnsyndroom werden antidepressiva gebruikt, en in hoog niveau angst, werden anxiolytica aan de therapie toegevoegd.

De effectiviteit van IDT werd beoordeeld door de intensiteit van het pijnsyndroom 3 maanden na de benoeming van de therapie te verminderen.

Tijdens de behandeling vertoonden 13 (86,6%) patiënten een afname in de intensiteit van het pijnsyndroom, terwijl 7 (47%) patiënten een hoge efficiëntie vertoonden (vermindering van de pijnintensiteit met 50% of meer of volledige regressie van het pijnsyndroom), en 8 (53%) - relatief lage efficiëntie (pijnvermindering met minder dan 50% of geen effect van de therapie). Na de behandeling constateerde 1 (6,7%) patiënt een volledige regressie van het pijnsyndroom, bij 2 (13,4%) patiënten was de behandeling niet effectief.

Alle patiënten met een hoge werkzaamheid van de behandeling kregen een anticonvulsivum als medicijn voor de verlichting van centrale neuropathische pijn. Deze groep patiënten had er minder bijwerkingen behandeling en weigering om de therapie voort te zetten.

Discussie

In onze studie werd het pijnsyndroom gedetecteerd in 86,7% van de gevallen bij patiënten die een dwarslaesie ondergingen, terwijl ongeveer de helft pijn met hoge intensiteit (> 5 punten volgens VAS) opmerkte. Soortgelijke statistieken worden in de literatuur gegeven. Volgens Tasker et al. bereikt de prevalentie van chronische pijn na dwarslaesie dus 94%, en is er in 50% van de gevallen sprake van een hoge pijnintensiteit. In een onderzoek bij 237 patiënten hebben P.J. Siddall et al. merkte een toename op in de intensiteit van het pijnsyndroom gedurende 5 jaar na dwarslaesie.

Een hogere intensiteit van centrale neuropathische pijn vergeleken met perifere pijn wordt bevestigd door de literatuurgegevens. Volgens M.P. Jensen et al. is centrale pijn intenser, wordt deze slechter verdragen door patiënten en reageert ze minder op pijntherapie.

Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat schade aan de routes van pijngevoeligheid een belangrijke rol speelt bij het ontstaan ​​van centrale neuropathische pijn. In overeenstemming met de gegevens van andere auteurs toonde ons onderzoek aan dat schade aan het spinothalamische kanaal vaak, maar niet altijd, leidt tot de ontwikkeling van neuropathische pijn, omdat geleidingssensorische stoornissen worden opgemerkt bij patiënten met dwarslaesie en bij afwezigheid van pijn. Het ontbreken van een directe relatie tussen de mate van schade aan het somatosensorische systeem en de ernst van het pijnsyndroom is een karakteristiek kenmerk van zowel centrale als perifere neuropathische pijn.

Volgens de resultaten van ons onderzoek werd er geen correlatie gevonden tussen de intensiteit van het pijnsyndroom en de lokalisatie van pijn. Er was echter wel een relatie, hoewel deze niet het niveau van statistische significantie bereikte, tussen de intensiteit van pijn en de lokalisatie ervan in de pijn. verhouding tot het letselniveau. Dus in het bovenste deel van het lichaam en de armen was de pijn minder uitgesproken dan in de benen. Deze gegevens komen overeen met het werk van Sidall et al., die in hun onderzoek opmerkten dat pijn die onder het niveau van het letsel optreedt, door patiënten als meer uitgesproken wordt gekarakteriseerd, terwijl pijn boven het niveau van het letsel gemakkelijker wordt verdragen. Dit resultaat is blijkbaar te wijten aan de overheersing van de centrale neuropathische component van het pijnsyndroom onder het niveau van de verwonding.

De hoge efficiëntie van IDT bij 47% van de patiënten, zoals blijkt uit onze studie, was blijkbaar te danken aan de optimale reeks medicijnen voor de behandeling van pijn, evenals aan de hoge therapietrouw van de patiënt. Het gebruik van pregabaline (Lyrica) bij deze groep patiënten maakte het mogelijk om de intensiteit van het pijnsyndroom aanzienlijk te verminderen, de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren en het angstniveau te verminderen.

De hoge werkzaamheid van pregabaline in relatie tot het centrale neuropathische pijnsyndroom wordt bevestigd door de resultaten van een multicenter, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie. De studie evalueerde de werkzaamheid van pregabaline voor neuropathische pijn bij patiënten met een dwarslaesie. Pregabaline vertoonde een significant hogere werkzaamheid bij het verminderen van de intensiteit van pijn, het verbeteren van de slaap en het verminderen van het angstniveau.

De relatief lage effectiviteit van IDT bij pijn bij 53% van de patiënten kan te wijten zijn aan het onvoldoende effect van antidepressiva bij de behandeling van centraal neuropathisch pijnsyndroom en/of het niet bereiken van de doeldosering van het geneesmiddel, als gevolg van de ontwikkeling van bijwerkingen. , onderschatting van de psychogene component van pijn en/of beknoptheid van het onderzoek, en ook met een lage therapietrouw van patiënten aan de behandeling.

Onze studie had een aantal beperkingen. Een van de belangrijkste is korte periode observaties, die het in sommige gevallen niet mogelijk maakten om de optimale dosering van geneesmiddelen te bereiken, en ook om de duur van het analgetische effect van IDT te beoordelen.

Conclusie

De resultaten van onze studie tonen het extreme belang aan van het gebruik van gespecialiseerde schalen en vragenlijsten voor de tijdige detectie van de centrale component van het neuropathisch pijnsyndroom bij patiënten met dwarslaesie, omdat de aanwezigheid ervan de intensiteit en ernst van pijn bepaalt en een aanzienlijke invloed heeft op de kwaliteit van de pijn. van het leven van patiënten. IDT, afgestemd op het type en de aard van pijn, is een effectieve manier om pijn te beheersen bij patiënten met dwarslaesie. Pregabaline moet worden gebruikt als basisgeneesmiddel bij de behandeling van centrale pijn bij patiënten met dwarslaesie. Het pijnsyndroom bij patiënten met een dwarslaesie is nog niet volledig begrepen en vereist verder onderzoek om de pathofysiologische kenmerken van pijn te verduidelijken en de meest effectieve therapeutische strategieën te selecteren.

Literatuur

1. Bowsher D. Centrale pijn: klinische en fysiologische kenmerken // J Neurol Neurosurg Psychiatrie. 1996 Vol. 61. Blz. 62-69.
3. Yezierski R.P. Ruggenmergletsel: een model van centrale neuropathische pijn // Neurosignalen. 2005 Vol. 14. blz. 182-193.
4. Beric A., Dimitrijevic M.R., Lindblom U. Centraal dysesthesiesyndroom bij patiënten met ruggenmergletsel // Pijn. 1988 Vol. 34. Blz. 109-116.
5. Pagni CA Centrale pijn als gevolg van schade aan het ruggenmerg en de hersenstam. In: Wall PD, Melzack R, red. Leerboek over pijn // Churchill Livingston, Edingburg. 1989. blz. 634-655.
6. Tasker R. Pijn als gevolg van pathologie van het centrale zenuwstelsel (centrale pijn). In: Bonica JJ Ed. Het beheer van pijn. Lea & Febiger, Philadelphia. 1990. blz. 264-283.
7. Craig AD, Bushnell MC De illusie van de thermische grill: de verbranding van koude pijn ontmaskeren // Wetenschap. 1994 Vol. 265. blz. 252-255.
8. Finnerup N.B., Johannesen I.L., Sindrup S.H. et al. Pijn en dysesthesie bij patiënten met een dwarslaesie: een postenquête // Ruggenmerg. 2001 Vol. 39. Nr. 5. Blz. 256-62.
9. Morrow T.J., Paulson P.E., Brewer K.L. et al. Chronische, selectieve reacties van de voorhersenen op excitotoxisch letsel aan de dorsale hoorn // Exp Neurol. 2000 vol. 161. blz. 220-226.
10. Polushkina N.R., Yakhno N.N. Centrale pijn na een beroerte. Klinische, psychologische en therapeutische aspecten // Neurologisch tijdschrift. 1998. V. 3. Nr. 2. S. 13-17.
11. Dostrovsky J.O. Rol van thalamus bij pijn // Prog Brain. Res. 2000 vol. 129. blz. 245-257.
12. Hirayama T., Dostrovsky J.O., Gorecki J., Tasker R.R., Lenz F.A. Opnames van abnormale activiteit bij patiënten met deafferentatie en centrale pijn // Stereotact Funct Neurosurg. 1989 Vol. 52. Blz. 120-126.
13. Thalamus en neurogene pijn: fysiologische, anatomische en klinische gegevens // Neurorapport. 1993 Vol. 4. blz. 475-478.
14. Jensen TS, Lenz FA Centrale pijn na een beroerte: een uitdaging voor de wetenschapper en de arts. Pijn. 1995 Vol. 61. Blz. 161-164.
15. Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. Laagdrempelige calciumpiek barst in de menselijke thalamus. Algemene fysiopathologie voor sensorische, motorische en limbische positieve symptomen // Hersenen. 1996 Vol. 119. blz. 363-375.
16. Melzack R. Fantoomledematen en het concept van een neuromatrix // Trends Neurosci. 1990 Vol. 13. Blz. 88-92.
17. Canavero S., Bonicalzi V., Pagni C.A. et al. Propofol-analgesie bij centrale pijn - voorlopige klinische observaties // J Neurol. 1995 Vol. 242. R. 561-567.
18. Mauderli A.P., Acosta-Rua A., Vierck C.J. Een bewuste gedragstest van thermische pijn bij knaagdieren // J Neurosci Methods. 2000 vol. 97. Blz. 19-29.
19. Vierck C.J., Light A.R. Allodynie en hyperalgesie in dermatomen caudaal van een dwarslaesie bij primaten en knaagdieren // Progr Brain Res. 2000 vol. 129. blz. 411-428.
20. Siddall PJ, Middleton JW Een voorgesteld algoritme voor de behandeling van pijn na een dwarslaesie // Ruggenmerg. 2006 Vol. 44. Blz. 67-74.
21. Jensen MP, Hoffman AJ, Cardenas D.D. Chronische pijn bij personen met een dwarslaesie: een overzicht en longitudinaal onderzoek // Ruggenmerg. 2005 Vol. 43. Nr. 12. P. 704-712.
22. Defrin R., Ohry A., Blumen N., Urca G. Karakterisering van chronische pijn en somatosensorische functie bij personen met ruggenmergletsel // Pijn. 2001 Vol. 89. blz. 253-263.
23. Eide P.K., Stubhaug A., Stenehjem A.E. Centrale dysesthesiepijn na traumatisch ruggenmergletsel is afhankelijk van het behandelingsalgoritme voor SCI-pijn PJ Siddall en JW Middleton N-methyl-D-aspartaatreceptoractivering // Neurochirurgie. 1995 Vol. 37. blz. 1080-1087.
24. Danilov A.B., Davydov O.S. neuropatische pijn. M.: Borges. 2007. 75 blz.
25. Siddall P.J., Neven M.J., Otte A. et al. Pregabaline bij centrale neuropathische pijn geassocieerd met ruggenmergletsel: een placebogecontroleerd onderzoek // Neurologie. 2006 Vol. 28. P. 1792-800.

P. Ya. Brand, Kandidaat Medische Wetenschappen

GBOU VPO Eerste Staatsmedische Universiteit van Moskou. I. M. Sechenov Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, Moskou