Leahy, примерок на посттрауматско стресно растројство - когнитивно-бихејвиорален пристап. Современи концепти за развој на ПТСН

Идентификацијата на ПТСН како независна клиничка единица во рамките на невротични нарушувања, според N. L. Bundalo (2008), укажува на појавата третата фазаво проучувањето на оваа ментална патологија. Оттогаш, значителни напори се насочени кон истражување на етиологијата, патогенезата, факторите на ризик, феноменологијата и коморбидната патологија поврзани со ПТСН, како и развојот на аспектот на третман и рехабилитација на ова актуелно прашање и во медицинските и во социјалноПроблеми. Општо земено, станува збор за клиничко-феноменолошки, третманско-организациски и концептуално-патогенетски истражувачки области.

Во моментов, постојат бројни, а понекогаш и контрадикторни ставови и фундаментални пристапи за разбирање на суштината на ПТСН. Во исто време, проучувањето на механизмите на развој на ова нарушување се врши на физиолошко, психолошко, феноменолошко, социокултурно и на други нивоа (Павлова М. С., 1999).

Вреди да се одбележи дека од гледна точка на развојот на ПТСН, учеството во катастрофален настан сега е неопходен, но не и доволен услов. Ако, во времето на појавата на поткатегоријата на ПТСН во рамките на „анксиозните растројства“ на DSM-III (1980), траумата беше дефинирана исклучиво како резултат надворешно влијаниеекстремна природа, тогаш во моментов критичниот фактор не е „надворешниот настан“, туку емотивниот одговор на него (Решетников М. М., 2006).

Во отсуство во моментот на единствен општо прифатен теоретски концепт кој ја објаснува етиологијата и механизмите на појавата и развојот на ПТСН, развиени се неколку концептуални пристапи (теоретски модели) на ова нарушување, меѓу кои може да се разликуваат две главни групи (психолошки и биолошки), како и сложени (мултифакторијални) модели.

ДО психолошки моделивклучуваат психодинамични, когнитивни и психосоцијални (Tarabrina N.V., 2001). Водечките групи на психолошки концепти според етиолошкиот принцип можат да се систематизираат на следниов начин: „реактивен“ (резидуален) модел на стрес, чии водечки фактори се објективни причини и невробиолошки детерминанти и кој вклучува клинички, невробиолошки и бихејвиорални концепти; „диспозициски“ модел, фокусирајќи се на личните и индивидуалните карактеристики на жртвата, кој вклучува психодинамички и егзистенцијално-хуманистички концепти; и моделот „интеракција“ (лице-околина), кој ги зема предвид и личните и ситуационите променливи. Последната група го вклучува интерперсоналниот концепт на Х. Саливан, концептот на „системот на односи“ на В. Н. Миасишчев и мултимодалната теорија на Р. С. Лазар (Магомед-Еминов М. Ш., 1996).

Меѓу психодинамички моделиТеоријата на С. Фројд (1998) игра примарна улога во патогенезата на ПТСН. Трауматската невроза ја гледал како нарцисоиден конфликт, како реактивирање на нерешените конфликти од раното детство, а, според неговите ставови, секвенцата е следна: влијание - сеќавања - болен афект - одбрана. Нарушувањата присутни кај пациентите беа класифицирани од него како невротични („трауматска невроза“). З. Фројд верувал дека со трауматска невроза има негативни и позитивни реакции. Се чини дека првите ја потиснуваат траумата со потиснување, избегнување и фобии, додека вторите, напротив, потсетуваат на неа во форма на сеќавања, слики и фиксација. Трауматската ситуација С. Фројд ја сфатил како ситуација на беспомошност на психата и телото пред налетот на премногу впечатоци и од надворешното и од внатрешното опкружување. Впечатоците предизвикани од трауматска ситуација не се подложени на доволна ментална обработка и се втиснати на психата во несимболизирана форма. Последователно, тие се потиснати и почнуваат да дејствуваат во психата на сличен начин страно телово телото, асоцијативно поврзувајќи се со други непријатни впечатоци од нетрауматска природа.

Не беше важен трагичниот настан, туку неговото претставување во менталната реалност. Според психодинамичкиот пристап, траумата доведува до нарушување на процесот на симболизација. З. Фројд ја сметал трауматската невроза како нарцисоиден конфликт. Тој го претстави концептот на стимулативна бариера. Поради интензивна или продолжена изложеност, оваа бариера е уништена, либидиналната енергија се префрла на самиот субјект. Фиксирањето на траумата е обид да се контролира. Во овој модел, се верува дека траумата е механизам кој ги актуелизира детските конфликти. Овој модел не ги објаснува сите симптоми на посттрауматска реакција, особено постојаното избегнување на траума. Покрај тоа, не секој има детска траума како предодредувачки фактор во развојот на ПТСН.

Современите психоаналитичари посветуваат големо внимание на анализата на концептуалниот феномен на „разделување“, што, според разбирањето на С. Фројд, значело отуѓување од себе, одвојување помеѓу емоциите и размислувањето (Tome G., 1996; Kilborn B., 2001 Зимин В.А., 2001). Се верува дека „разделувањето“, како последица на тешка детска психотраума, доведува до болни чувства на празнина и изолација, лична конфузија и сопствена безначајност. Од една страна, овој концепт го одразува задоцнетиот ефект на психотраумата, од друга страна, укажува на можноста за секундарна фантастична обработка на минатото искуство, кое не било целосно интегрирано во семантичката структура во моментот на искуството.

Постои силна тенденција да се разгледа дисоцијацијакако главен патогенетски механизам на ПТСН (S. L. Solovyeva, 2003). Дисоцијацијата е состојба во која коегзистираат два или повеќе ментални процеси без да бидат поврзани или интегрирани. Овој термин се користи за да се опише процесот (или неговиот резултат) со кој кохерентен збир на дејства, мисли, ставови или емоции станува одделен од останатиот дел од личноста на една личност и функционира независно. Главната карактеристика на патолошката дисоцијација е нарушување на нормално интегрираните функции на свеста, свесноста за автентичноста на сопственото его или моторното однесување, како резултат на што одреден деловие функции се изгубени. Дисоцијацијата е процес со кој одредени ментални функции, кои обично се интегрирани со други функции, функционираат во различен степен изолирано или автоматски и се надвор од свесната контрола на поединецот и процесите на враќање на меморијата. Голем број автори го класифицираат ПТСН како група на дисоцијативни нарушувања (Tarabrina N.V., 2001).

Други автори кои се придржуваат до психодинамичкиот модел ги сметаат, како последици од трауматизацијата, регресијата на личноста до оралната фаза на развој, промената на либидото од објектот кон „јас“, ремобилизацијата на садо-мазо инфантилните импулси, употребата на примитивни одбрани (супресија, негирање , елиминација), автоматизација на „јас“, идентификација со агресорот, регресија кон архаични форми на функционирање на „Супер-јас“, деструктивни промени во „јас“-идеалот (Rycroft N., 1995; Kilborn B., 2001). Тие веруваат дека овие механизми помагаат да се намали анксиозноста. Се сугерира дека граничната психопатологија е претрпена во зависност од формата на анксиозност поврзана не со анксиозност од кастрација, туку со губење или уништување на „јас“ (Пордер М., 2001).

Со ПТСН, примитивните психолошки одбрани се наоѓаат главно во форма на репресија (на несвесно ниво), потиснување (на свесно ниво) и негирање (Короленко Ц. П., 2003). Исто така се опишани идентификацијата на пациентот со агресорот и поместувањето. Кај ментално трауматизираните индивидуи без ПТСН, авторите нашле психолошка одбрана на повисоко ниво - интелектуализација, сублимација и компензација (Четвериков Д.В., Дружбина Т.Г., 2006).

Проблемот на патогенезата на психопатолошките последици од вонредните ситуации го разгледува Н. социолошка теорија на неврози на K. Horney. Според авторот, можеме да заклучиме дека субјективното искуство на вонредна состојба го предиспонира човекот да ги актуелизира претходно акумулираните тенденции на невротизам и, со тоа, да го влоши невротичниот процес. Во современите етнокултурни услови меѓу руските граѓани, според неговото истражување, субјективното искуство на вонредни ситуации го актуелизира латентен нарцизам, во кратко времеја формира нарцисоидната фаза на невротичниот процес, што придонесува за забрзан развој на метаневрози (психосоматски заболувања, хроничен алкохолизам и злоупотреба на безалкохолни супстанции, индивидуална ментална дегенерација).

Проучувањето на проблемот на патогенезата на психопатолошките последици од вонредните состојби ни овозможува да тврдиме дека клучниот елемент на нивната процесност е примарниот (а потоа постојан) его стрес. Затоа, идентификувањето и адекватното дијагностицирање на структурата на егото стрес е примарна задача на психијатарот (психотерапевтот) на местото на вонредна состојба, а третманот и спречувањето на стресот на егото претставува сопствено поле на активност во психијатријата при катастрофи. Уште поважна е анализата на шаблоните на невротичност, против којашто се отвора вистински начин да се спречат метаневрозите и да се подобри квалитетот на животот на учесниците во итни случаи.

Треба да се признае дека идентификацијата на невротизмот и интерперсоналната деструктивност подразбира, според Н. Н. Пуховски (2000), психоаналитичка ориентација на терапевтските напори (без да се негира важноста на биолошката стрес-терапија).

Когнитивни концептиРазвојот на ПТСН се навраќа на теоријата на стрес на R. Lazarus (1966) и делата на A. Beck (1985), P. Lang (1970). Во својата таканаречена теорија за проценка на стресот, Р. Лазар и доделил голема улога на когнитивната проценка на поединецот за стресна ситуација. Р. Лазар веруваше дека процесот на оценување вклучува примарна проценка (проценка на стресна ситуација) и секундарна проценка (оценка на поединецот за сопствените ресурси во справувањето со оваа ситуација). Во зависност од ова, се формира еден или друг вид стратегија за справување: справување фокусирано на проблем, насочено кон надминување на стресна ситуација и емоционално фокусирано справување, насочено кон подобрување на емоционалната состојба. А. Бек и Г. Емери први го опишаа когнитивниот модел на реакцијата на страв. Овој модел ја формираше основата на когнитивните концепти на ПТСН. Според овој модел, реакцијата на поединецот на ситуации на страв вклучува проценка, од една страна, на степенот на опасност од ситуацијата и, од друга, на неговите сопствени ресурси кои му дозволуваат да се справи со неа или да ја избегне. Процесот на проценка на ситуацијата вклучува когнитивна шема која воочува знаци кои одговараат на неа и избегнува карактеристики кои не се вклопуваат во неа. Моделот на доживување страв, условен од минатото искуство, се ажурира во други ситуации и го принудува поединецот да бара информации што одговараат на оваа шема и да игнорира сè што му е туѓо. Дејството на шемата на крајот доведува до одредени моторни реакции - замрзнување на место, борба или бегство.

P. Lang (1970) предложи когнитивен модел на анксиозни нарушувања, кој стана основа на теоријата на когнитивни дејства што го објаснува развојот на ПТСН. Врз основа на психофизиолошките студии, се покажа дека одредени видови мускулна активност одговараат на искуството во имагинацијата на одредени дејства и настани. Во исто време, содржината на сликите, пак, влијае на физиолошките реакции на субјектите. Овие податоци беа толкувани од П. Ланг како постоење на пропозициски мрежи кои вклучуваат информации за стимули, семантички информации кои одговараат на овие стимули, информации за реакциите на овие дразби и програма на емоционални реакции. Поединците со анксиозни нарушувања, според П. Ланг, имаат неприлагодливи пропозициски мрежи кои содржат несоодветни семантички информации и несоодветни информации за реакциите. Ваквите пропозициски мрежи подоцна беа наречени „структури на страв“.

Развивајќи ја теоријата на P. Lang, K. Chemtob [et al.] (1988) ја создал таканаречената теорија на когнитивна акција за да ги објасни феномените на ПТСН. Оваа теорија се заснова на позицијата дека процедуралните мрежи во основата на секоја акција се состојат од бројни хиерархиски организирани нивоа, чии главни елементи се таканаречените „јазли“ кои контролираат одредени компоненти на активноста. Јазлите на пониските нивоа ги контролираат директните движења на мускулите, јазлите на повисоките нивоа се одговорни за движењата воопшто, јазлите на високите нивоа формираат мотиви, цели, намери и очекувања.

ПТСН се карактеризира со присуство во мрежата на таканаречените „возбудни јазли како одговор на заканата“, кои го активираат системот кога се изложени на стимули кои дури и оддалеку личат на опасност. Овие јазли ги активираат и соодветните очекувања - верувањето дека мора да се случи опасен настан. Работењето на овој систем доведува до појава на симптоми на инвазија, а тие, пак, повлекуваат појава на физиолошки и соматски реакции кои го зголемуваат чувството на закана (механизмот на позитивна повратни информации). Така, дури и слабите стимули поврзани со заканата активираат когнитивна шема која го наведува поединецот да се фокусира исклучиво на потенцијално опасни информации и да ги игнорира другите стимули.

При испитување на врската помеѓу сериозноста на ПТСН и когнитивните фактори, беше забележано дека когнитивно-бихејвиоралните теории се фокусираат на промените во системот на верување на поединецот, евалуацијата и перцепцијата на светот околу нив како резултат на траума. Во оваа рамка, сериозноста на ПТСН зависи од недостатокот на „чувство на сигурност“, бидејќи таквиот поединец го конструира своето животно искуство врз основа на имплицитна внатрешна структура, вклучувајќи го верувањето дека надворешниот свет е непријателски и опасен и идејата за Неговото јас како „слабо“ и неспособно“ (Падун М. А., Тарабрина Н. В., 2004).

А. Елерс, Д. Кларк (2000) го опишаа интегративниот когнитивен Модел на ПТСН, што го поврза чувството на постојано присутна закана типично за ПТСН со голем број когнитивни и бихејвиорални фактори: когнитивни проценки на траумата и нејзините последици; спецификите на сеќавањето на трауматските искуства и природата на односот помеѓу овој тип на меморија и автобиографските сеќавања; дисфункционални бихејвиорални и когнитивни стратегии за справување; минатото „искуство на трауматизација“ и почетната когнитивна шема (основни идеи за светот и сопствената личност) што постоела за жртвата пред менталната траума.

Како што истакнува V. M. Voloshin (2005), креаторот на теоријата за когнитивниот одговор, R. Janoff-Bulman (1992), тврди дека ПТСН е резултат на личноста што ги крши старите идеи за светот околу него и за себе под влијание на трауматично Искуство. Овие идеи за лична неповредливост, перцепцијата на светот како значаен и значаен, позитивниот поглед на себе ја создаваат основата на индивидуалноста и го исполнуваат неговиот живот со смисла, а трауматичното искуство ги уништува и ја втурнува поединецот во хаос од наметливи мисли и сеќавања. , однесување на избегнување и хипервозбуда. Според теоријата на Р. Јаноф-Булман, поради фактот што на овие луѓе им недостасуваат идеи за лична неповредливост и позитивна оценка за себе, овие идеи не се уништуваат, туку, напротив, се зајакнуваат како резултат на трауматски искуства. .

Е. Според нив, успешното разрешување на траумата бара интеграција на информациите од мрежата на страв со постојното искуство. Таквата асимилација го одредува свесното активирање на мрежата на страв за нејзина можна трансформација. Формирањето мрежа на страв е под влијание на сериозноста на психотраумата - тешката психотраума формира скината и фрагментирана мрежа на страв, која е многу тешко да се асимилира со претходното искуство.

E. W. McCranie (1992), во рамките на борбената ПТСН, го опиша моделот „личност-настан“, во кој тие се обидоа да ги комбинираат хипотезите за „карактеристиките на личноста“ и „карактеристиките на екстремните настани“. Се претпоставуваше дека предвоените индивидуални карактеристики на ранливост играат улога како фактор на ризик за ПТСН, а сериозноста на симптомите на нарушувањето е помала, толку е поголема отпорноста на борбениот стрес. При релативно ниски нивоа на борбен стрес, негативното однесување на таткото на пациентот беше еден од предвидувачите за сериозноста на ПТСН кај пациентот.

Се верува дека трауматските настани во рамките на когнитивниот модел се потенцијални уништувачи на основните идеи за светот и за себе. Патолошки реакциида се нагласи претставуваат неприлагодливи одговори на справување со невалидноста на овие основни идеи. Вторите се формираат за време на онтогенезата и, поврзани со задоволувањето на потребата за безбедност, го сочинуваат концептот „јас“. Во ситуација на тежок стрес, се случува колапс на концептот „јас“. Иако падот на концептот „јас“ е слабо адаптивна последица на стресот, тој самиот може да биде адаптивен, бидејќи дава можност за поефикасна реорганизација на системот „јас“. Маладаптивното справување со траумата вклучува генерализација на страв, гнев, повлекување, дисоцијација и постојано дејствување надвор од траумата. Причината за неприлагодливото совладување на траумата е нефлексибилноста и неисправноста на когнитивните шеми.

Како главни карактеристики на шемите кои се важни за разбирање на влијанието што менталната траума го има врз личноста, може да се идентификуваат следниве (Tarabrina N.V., Padun M.A., 2003):

1. Шемите се когнитивно-емоционални структури кои се формираат во процесот на стекнување на одредено искуство на личноста, при што се нагласува емоционалното оптоварување на шемите.

2. Шемите може да имаат различни степени на флексибилност. Цврстите шеми често се причина за неприлагодување, но во исто време, хиперфлексибилните шеми може да доведат до намалување на способноста на поединецот да се придржува до една или друга стратегија за функционирање на животот.

3. Верувањата што може да ги имаат во основата на шемите различни степениапстракција и глобалност. Според овој критериум, верувањата можат да се поделат во две главни групи: верувања за одредени животни ситуации и верувања за себе и за светот како целина. Верувањата што поединецот ги формирал за себе и за светот како целина се нарекуваат основни. Тоа се основните верувања кои се под влијание на трауматските искуства.

Врз основа на когнитивно-експерименталната теорија на Епштајн, неговиот колега R. Janoff-Bulman го создаде концептот на основни верувања, кој се обидува да го објасни влијанието на менталната траума врз поединецот користејќи го овој концепт (Janoff-Bulman R., 1992). Според овој концепт, структурата на основните верувања ги вклучува имплицитните верувања на поединецот за добронамерноста/непријателството на надворешниот свет, неговата правичност, како и идеите за сопственото „јас“. Основното верување за добронамерноста на околниот свет значи верување на поединецот за светот околу него во смисла на „позитивно - негативно“. Основното верување за правичноста на светот околу нас ги одразува гледиштата на поединецот за принципите на распределба на среќата и несреќата. Основното верување за вредноста и значењето на сопственото „јас“ ги содржи идеите на поединецот за себе како личност достојна за љубов и почит, пристојна, која ги почитува моралните барања и го одразува уверувањето на поединецот дека може да ги контролира настаните што му се случуваат. и да постапи на таков начин што ситуацијата била во негова корист.

Формирањето на основните верувања се случува во раното детство преку интеракција со значајно возрасно лице. Првите впечатоци на детето за светот и за себе се формираат на превербално ниво. Основните верувања му обезбедуваат на детето чувство на сигурност и доверба во светот, а во иднина - чувство на сопствена неповредливост.

Во зрелоста, верувањата во врска со позитивната слика „јас“, добронамерноста на светот околу нас и правичните односи меѓу „јас“ и надворешниот свет се оние кои се најсилно под влијание на менталната траума. Преку ноќ, поединецот се соочува со ужасот што го создава околниот свет, како и со сопствената ранливост и беспомошност: претходно постоечката доверба во сопствената безбедност и неповредливост се покажува како илузија, која ја втурнува личноста во состојба на распаѓање. , чие надминување лежи во обновувањето на основните верувања (Јаноф-Булман Р., 1998).

Како резултат на истражувањето (Janoff-Bulman R., 1992), беше откриено дека основните верувања на субјектите со историја на тешка ментална траума и субјектите без траума значително се разликуваат, а трауматските настани имаат различни ефекти врз различни верувања. Сложениот процес на справување со траумата, според Р. Јаноф-Булман, се состои од обновување на основните верувања. Справувањето со траумата значи „градење мостови“ меѓу два пола: на еден столб – конструкции кои се удобни за поединецот, но кои се покажуваат како неосновани; на другиот пол има страшно искуство на виктимизација, кое содржи ужас и бесмисленост.

Авторите на „моделот за когнитивна проценка“ ја нагласуваат важноста на претпоставките што секој од нас ги прави за светот. Трауматски настан е влијание што го нарушува нечие разбирање за себе и за светот. Во рамките на овој концепт, ПТСН се смета како неприлагодлив одговор на прекршување на основните основни идеи (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Главните идеи, според овој концепт, се: 1) идеи за сопствената неповредливост; 2) перцепција на светот како разбирлив (разбирлив); 3) слика за себе во позитивно светло. Претходно слични точки забележал и Епштајн: 1) светот е добронамерен и е извор на радост; 2) светот е контролиран; 3) слика за себе како достојна личност. Така, „моделот за когнитивна проценка“ ја нагласува важноста на верувањата на поединецот за светот и за себе. Траумата обично ги нарушува основните сфаќања; ако некои форми на посттрауматски одговор се сметаат за нормални, тогаш ПТСН е неприлагодлив одговор кога се прекршуваат основните идеи.

Општо земено, во рамките на когнитивниот модел, трауматските настани се гледаат како потенцијални уништувачи на основните идеи за светот и за себе. Застапниците на оваа теорија го гледаат ПТСН од перспектива на селекција, категоризација и интерпретација на надворешните информации (Бакли Т. Ц., 2000; Штајн Д. Ј., 2001). Експерименталните студии открија дека индивидуите со ПТСН покажуваат селективна обработка на материјалот поврзан со траума и „супернормалните“ спомени (McNally R. J., 1998). Ова е особено видливо кај луѓето со ниска интелигенција, кои имаат намалена способност да користат повисоки кортикални функции за да управуваат со трауматските сеќавања и афективните реакции. Исто така, беше откриено дека кај оние кои страдаат од ПТСН, сензомоторната обработка на сеќавањата на трауматските настани преовладува над вербалната обработка (Buckley T. C., 2000). Доминантноста на невербалните процеси е поврзана со намалување на снабдувањето со крв во областите на Брока во моментот на сеќавање на трауматските настани (Fredrickson B. L., 2003).

Како што објави М. С. Павлова (1999), разликите во менталните реакции и однесување беа идентификувани кај возрасни и деца со ПТСН. Се претпоставува дека детето има недоволно развиени когнитивни способности за надминување, а неговите идеи за каузалноста се суперегоцентрични. Децата ретко можат да зборуваат за своите трауматски искуства. Без да може да се трансформира внатрешни конфликтиа чувствата со зборови, се изразуваат со опсесивни повторени дејства, доживуваат специфични трауматски стравови, покажуваат агресивност и регресија во однесувањето.

Пример за употреба на бихејвиорален пристап во однос на воените пост-стресни состојби е теоријата на Б. Колоџин (1992), кој ги смета симптомите на ПТСН како „борбени рефлекси“ кои „помагаа на лицето да преживее во екстремна ситуација. Но, во цивилниот живот тие почнаа значително „да се мешаат во процесот на реадаптација“. Овој процес влијае на многу области од менталната структура на поединецот - семантички („не можам да верувам никому“), бихејвиорални („секогаш пукај прво“) и психофизиолошки (хипервнимателност со површен сон) (Hoge S. W., 2004). Овие нивоа взаемно влијаат едни на други и продолжуваат активно да се манифестираат по преминувањето на борците во цивилен живот. Главниот теоретски концепт кој го објаснува механизмот на појава на ПТСН во овој случај е „теоријата на два фактори“. Тој се заснова како прв фактор на класичниот принцип на условено рефлексно условување на ПТСН (Павлов И.П., 1952), а трауматскиот настан делува како интензивен безусловен стимул што предизвикува безусловна рефлексна стресна реакција. Други ситуации кои се совпаѓаат со тоа во времето, последователно предизвикуваат соодветна емоционална реакција (страв, лутина, итн.) според условениот рефлекс тип. Неговата втора компонента беше теоријата за оперативно условување на развојот, во која степенот и јачината на ПТСН се толкуваат користејќи модел на однесување од типот „стимул-одговор“, кој само укажува на присуство на одредена корелација помеѓу одреден број на одредени променливи. , но е недоволна за да се потврди етиопатогенезата на ПТСН.

T. M. Keane (1988) ја предложи нивната бихејвиористичка верзија на концептот на ПТСН. Според авторите, два фактори се неопходни за појава и одржување на ПТСН: 1) развој на класичен условен рефлекс, кога реакцијата на стравот се учи преку асоцијации; 2) развој на инструментален условен рефлекс во форма на консолидација на однесување во кој се избегнуваат ситуации кои предизвикуваат анксиозност. Условните дразби се сигнал за активирање. Тоа може да бидат мисли, луѓе, животни ситуации. Колку повеќе стимулот е сличен со условениот, толку посилен ќе биде одговорот. Трауматските искуства се непријатни. Според принципите на негативно засилување, однесувањето што доведува до намалување на нивото на непријатно чувство, се зајакнува. Нарушувања во однесувањето, како што се гневот, агресијата, алкохолизмот, се бихејвиористички обрасци кои се зајакнати поради нивната способност да ги намалат непријатните чувства.

Психосоцијални модели на развој на ПТСН.Според психосоцијалниот пристап, формирањето на реакции на траума е мултифакториелно и мора да се земе предвид тежината на секој фактор во развојот на одговорот на стрес. Овој пристап се заснова на информациско-психолошко-психофизиолошкиот модел предложен од М.Ј.Хоровиц (Хоровиц М.Ј., 1980; Хоровиц М. студии. Овој модел е обид да се синтетизираат когнитивни, психоаналитички и психофизиолошки модели.

Авторот верува дека стресот е предизвикан од огромна низа надворешни и внатрешни информации, од кои главниот дел не може да се помири со когнитивните шеми. М. Хоровиц го дефинира факторот на надворешно влијание како „трауматски стресен настан“ кој носи сосема нови информации кои поединецот мора да ги интегрира во претходното животно искуство. Се јавува преоптоварување со информации. Необработените информации се пренесуваат од свеста во несвест, но се складираат во активна форма. Во согласност со принципот на избегнување болка, едно лице се стреми да складира информации во несвесна форма. Меѓутоа, поради тенденцијата кон затворање, на моменти трауматските информации стануваат свесни како дел од процесот на обработка на информации. Штом ќе заврши обработката на информациите, искуството станува интегрирано и траумата повеќе не се складира во активна состојба. Во овие секвенци е вклучен и биолошкиот фактор, како и психолошкиот. Авторот смета дека феноменот на развојот на овој вид на реакција е нормална реакција на шокантни информации. Екстремно интензивните реакции кои не се адаптивни, блокирајќи ја обработката на информациите и нејзината интеграција во когнитивните шеми на поединецот се сметаат за патолошки. Според теоријата на М. Хоровиц, групите на реакции на траума одговараат на групи на симптоми на „негирање“ и „повторно доживување“. Генерално, шемата на М. Хоровиц изгледа вака: трауматски стрес – негирање – повторно доживување – асимилација.

Симптоматски, „негирањето“ се манифестира со амнезија, нарушено внимание, општо ментална ретардација, желбата да се избегнат какви било потсетници за траумата или асоцијациите поврзани со неа. Симптомите за повторно доживување се карактеризираат со повторливи наметливи мисли, нарушувања на спиењето, вклучувајќи кошмари, разединувачки ретроспективи и анксиозност.

Се смета дека овој модел не ги зема доволно социјалните фактори, што го отежнува одредувањето на индивидуалните разлики во посттрауматските реакции, што е дополнително развиено во психосоцијалните модели на нарушувањето.

Современите поборници на психосоцијалниот модел ја нагласуваат потребата да се земат предвид факторите на животната средина: фактори социјална поддршка, стигма, демографија, културни карактеристики, дополнителни стресори (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G., 1994).

Психосоцијалниот модел предложен од Б. Л. Грин, Ј. П. Вилсон и Џ. , нормална реакција на него и индивидуалните карактеристики и социјалната средина во која се доживува траумата. Според авторите, поединецот доживува ментален стрес додека траумата не се интегрира успешно. Менталниот стрес се дефинира како состојба во која природата, интензитетот и значењето на трауматското искуство не можат да се разберат во однос на постоечката концептуална рамка на реалноста. Причината е недоволноста на его-заштитните механизми за адаптација наспроти стресорот, што доведува до неможност да се обработи и преживее искуството што се појавило. Ако некое лице е во поволна средина, веројатноста за справување со траума се зголемува, и обратно. Индивидуалните карактеристики кои влијаат на посттрауматската когнитивна обработка се силата на егото, ефективноста на механизмите за адаптација, присуството на психопатологија која и претходела на траумата, карактеристиките на однесувањето, психосоцијалниот статус, предтрауматското искуство, демографските фактори (возраст, образование). Факторите на социјалната средина вклучуваат присуство на социјална поддршка, семејна поддршка, однос на општеството кон војната, културни карактеристики и присуство на дополнителни стресни фактори.

Можни се два типа на исход: зголемена рестабилизација и патолошки исход во форма на ПТСН или друга патологија (психоза, патологија на карактерот). Во исто време, Ј. Валидноста на овој модел е потврдена со многу студии. Беа пронајдени корелации помеѓу степенот на траума и сериозноста на ПТСН, недостатокот на социјална поддршка и степенот на ПТСН; во исто време, не постои јасна врска помеѓу преморбидните лични фактори и развојот на ПТСН. Затоа, главните предиспонирачки фактори за ПТСН се сериозноста на стресот и степенот на психосоцијална изолација за време на реадаптација.

Некои истражувачи, исто така, ја сметаат ПТСН како „невроза за изнајмување“, т.е. невроза поврзана со грижи за киријата, со грижи за нејзината големина, која се нарекува „секундарна добивка“ (компензација) (Попов Ју. В., 1992; Попов Ју В. ., Вид В.Д., 1998). Финансискиот надоместок добиен како резултат на болеста, состојбата од „посебно значење“ може да помогне да се поправат манифестациите на нарушувањето (теоријата на невроза на изнајмување).

L.K. Khokhlov (1998) го привлекува вниманието на фактот дека за време на Велики Патриотска војнаСо огромен број луѓе изложени на екстремни влијанија, имаше пациенти со ПТСН, но тој не се манифестираше толку забележливо како сега кај учесниците во „малите“ војни и регионалните конфликти кои се непопуларни во општеството. Ова, според авторот, се објаснува со различна психолошка ситуација, двосмислен однос кон учесниците во овие настани, други социо-психолошки последици и поинаков менталитет.

Во рамките на психосоцијалниот модел на ПТСН, се толкува и борбената ПТСН, која се смета од С.В. во борбена ситуација. Некои од нив ментални промениво војна тие можат да бидат приспособливи по природа, но во мирниот живот доведуваат до различни форми на социјално неприспособување.

Моделот на борбена ПТСН од A. Fontana, R. Rosenchek (1994) нуди причински насоки по пет групи променливи, наведени според историјата на нивното појавување: фактори на ризик пред војната; повреди поврзани и не поврзани со војна за време на престојот во борбена ситуација; пречекување на ветераните по нивното враќање дома; повоена траума; Самиот ПТСН. Почетниот модел беше тестиран и потврден, што резултираше со конечен модел кој е многу сигурен и без важничене. Двата најзначајни придонесувачи за развојот на ПТСН се недостатокот на поддршка од семејството и пријателите по враќањето дома и должината на времето поминато во борба. Други поврзани фактори според важноста вклучуваат шпанска етничка припадност, социјално отфрлање по враќањето дома, злоупотреба во детството, вмешаност во тешко насилство и семејна нестабилност. Манифестацијата на траума поврзана со војна и која не е поврзана со војна се јавува во голема мера независно една од друга, но развојот на ПТСН е значително поверојатно да биде промовиран со борбени отколку со неборбени трауми.

Ј.

„Структурно моделирање“ беше користено од З. Вукшиќ-Михаљевиќ (2000) во развојот на каузален модел на ПТСН кај хрватските ветерани. Овој модел ја определи врската помеѓу предвоените фактори, условите на почетокот на војната, посебните случаи за време на војната, стресните реакции, социо-психолошките карактеристики на приемот на ветераните кога се вратиле дома, од една страна, и симптомите на ПТСН, од друга страна. Проценката на големината на придонесот на варијаблите во развојот на ПТСН покажа дека најзначаен фактор биле посебните случаи за време на војната, проследено со природата на приемот дома, почетните услови на војната и предвоените фактори.

Во срцето на независни егзистенцијален пристапЗа да се разбере ПТСН лежи анализата на В. Франкл за смислата на животот за една личност воопшто и за примерот на затворениците од концентрационите логори особено (Франкл В., 1990).

G. P. Owens (2009) откри дека недостатокот на смисла во животот има големо влијаниеза манифестациите на ПТСН и депресија кај виетнамските ветерани, како резултат на што е важна цел за психотерапевтска интервенција во третманот и рехабилитацијата на борците. Според овие автори, под влијание на борбена ментална траума, борците развиваат дефект на личноста предизвикана од чувството на сопствена немоќ во долгорочна животозагрозувачка ситуација, која последователно претрпува ригидна прекумерна компензација со конвергенција на смислата на животот на една идеја, чија услуга им помага на борците да го надминат овој дефект.

Во сржта Гешталт моделиПТСН се заснова на постулатот дека интегритетот на една личност е нарушен кога е изложен на борбена ментална траума,

Психологијата на руски јазик денес не може да понуди сеопфатен работен модел на посттрауматско стресно растројство (ПТСН). Во исто време, нашите западни колеги активно спроведуваат истражување за тоа кои методи на психотерапија за ПТСН последователно се засноваат. Еден од најразвиените психолошки модели на ова нарушување, когнитивниот, е претставен подолу.

ПТСН е класифициран како спектар на анксиозни нарушувања. Истовремено, познато е дека анксиозноста е емотивна реакција на претстојното, т.е. како да е „лоцирана во иднината“ закана. Покрај тоа, самиот факт на закана или трауматски настан (ТС) кај ПТСН се јавува во минатото. Оваа контрадикторност ни дава поим за природата на ПТСН: нешто се менува во психата на личноста на таков начин што тој почнува да ја перципира заканата во минатото како закана во сегашноста и/или во иднината.

Когнитивниот модел предлага два главни механизми за објаснување на ова нарушување на временската перспектива:

1) Нарушена когнитивна проценка на возилото

2) Повреда на механизмите на биографската меморија

Значи, одредени когнитивни процеси се насочени кон создавање перцепција на возилото како вистинска закана.

Нарушена когнитивна проценка

Овие нарушувања главно се манифестираат во зајакнувањето на когнитивните „филтри“, како што е катастрофирањето размислувањеи генерализација. Жртвите често доживуваат:

Перцепција на претходните активности како поопасни;

Верување дека возилото ја одредува иднината;

Интерпретација на какви било симптоми на ПТСН како катастрофални;

Толкување на туѓите реакции како катастрофални итн.

Појавата на овие нарушувања доведува до неприлагодливи когнитивно-бихејвиорални стратегии како што се потиснување на мислите, умирање, хипервнимателност, избегнување на претходни хоби и активности итн.

Биографско оштетување на меморијата

Клиентите со ПТСН често може да ги искусат следните „симптоми“ на оштетување на меморијата:

Тешкотии во намерното репродуцирање на возилото (запаметено во фрагменти, лошо организирано, деталите се губат, редоследот на настаните е нарушен)

Спонтани реминисценции (неволно сеќавање на ТС).

Во исто време, сите модалитети често се вклучени во репродукцијата на сеќавањата. Сензорните сензации ја подобруваат перцепцијата на ситуацијата во „овде-и-сега“, а емоционалниот одговор на ТС може да се репродуцира без сеќавања и сетилни сензации. Забележано е и дека спонтаните реминисценции се активирани од широк опсег на стимули.

Така, кај ПТСН се нарушува интегрирањето на сеќавањата во епизодната меморија (задржување), како и инхибицијата на спонтаните сеќавања (потсетувањето).

Ова се случува затоа што кога меморирањето информации не се реализира, туку се „втисне“ во имплицитна меморија на хаотичен начин („кодирањето“ на информациите се случува без учество на концептуалниот апарат). Како резултат на тоа, трагите во имплицитната меморија се заматени и слабо се разликуваат од другите траги, што доведува до проширување на опсегот на стимули на кои „одговараат“ репродукцијата.

Така, психотерапевтската работа со ПТСН вклучува три главни насоки:

1) Интеграција на ТС во автобиографија (создавање на авто-референцијална перспектива);

2) Модификација на когнитивните проценки (и верувања и филтри);

3) Менување на дисфункционалните когнитивно-бихејвиорални стратегии.

Употреба на моделот во дијагноза и психотерапија

Дијагностицирањето на ПТСН вклучува две главни задачи:

Идентификација на „слепи точки“ - фрагментирани, нарушени сеќавања;

Идентификување на доминантните верувања и емоциите поврзани со нив.

Основни психотерапевтски стратегии:

• Употреба на метафори (на пример, метафора за „преполн плакар“: работите се фрлаат набрзина во плакарот, се мешаат, плакарот не се затвора добро и одвреме-навреме нешто испаѓа од него - објаснување за спонтани сеќавања);
• Експеримент за сузбивање на мислите (демонстрација на механизмот за потиснување: „те молам не размислувај за розовиот зајак“);
• Обука за тестирање на реалноста (на пример, корелација на медицински тестови со верувања во катастрофалниот ефект на ТС врз телото);
• Враќање на активности во однесувањето кои беа ресурси во минатото;
• Техника на живеење со когнитивно преструктуирање (се одвива во три фази: 1 – проширување на контекстот на меморијата за возилото, 2 – идентификување и дискусија за „слепите точки“, 3 – бихејвиорални експерименти насочени кон тестирање на реалноста);
• Експерименти на однесување со потопување;
• Идентификување на предизвикувачи на спонтани сеќавања и емоции и стеснување на опсегот на овие предизвикувачи;
• Техники на имагинација.

Така, когнитивниот модел на ПТСН вклучува две основни одредби: оштетувања во когнитивната проценка на трауматски настан и оштетувања во автобиографската меморија.

Во оваа статија, овие механизми се претставени само накратко, но се надевам дека оваа информација ќе биде корисна за практикување на психолози и психотерапевти.

Теоретските идеи за психолошките механизми на посттрауматските нарушувања се претставени со голем број концепти кои ја објаснуваат етиологијата и развојот на посттрауматскиот стрес.

Психодинамичен моделја препознава психогената природа на траумата. Според теоријата, изворот на трауматските искуства е интрапсихички настан, како што е расцепување на егото како одговор на тешка анксиозност заснована на несвесни фантазии (Мазур, 2003). Идејата за разделување како водечки одбранбен механизам на психата, што произлегува како одговор на трауматски настан, е развиена во голем број концепти. Така, Д. Калшед, развивајќи го концептот на систем за самоодржување, се засноваше на идејата за поделба на психата на прогресивен и регресивен дел под влијание на трауматски настан. Првиот ја врши функцијата на чувар или чувар, заштитувајќи го другиот, регресивен дел од ретрауматизација, чии главни карактеристики се повлекување во фантазија и изолација (Калшед, 2001). G. Crystal (2002) ја нагласи улогата на афектот во формирањето на трауматски симптоми. Тој го препознал постоењето на четири компоненти на афектот: когнитивен, експресивен, хедоничен и активирачки. Во ситуација која субјективно се оценува како неизбежна и опасна, состојбата на анксиозност отстапува место за кататоноидна реакција, напредува процесот на блокирање на емоциите, што во својата екстремна форма доведува до губење на способноста за грижа за себе, психогена смрт.

Според В. Волкан, загубата е трауматичен настан кој ја погодува „илузорната доверба дека го контролираме животот и можеме да го предвидиме текот на настаните“ (Volkan, Zintl, 2014, стр. 27). Реакциите на загуба вклучуваат негирање, разделување, молење, анксиозност и лутина. D. Bowlby и K. Parkes идентификуваат четири фази од процесот на тагување кај оние кои ја преживеале загубата: вкочанетост, желба да се врати загубата, неорганизираност и реорганизација (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). J. Pollock прави разлика помеѓу акутната и хроничната фаза на тагата. Развојот на овој модел го продолжи В. Волкан (Volkan, Zintl, 2014), опишувајќи ги фазите на криза и работата на тагата, вклучувајќи ги процесите на негирање на она што се случило (и целосно и делумно во форма на процес на разделување, кога дел од умот знае за загубата, другиот ја негира), убедување (сеќавања на трауматски настан со желба да го промени својот тек, придружени со ирационални чувства на вина), чувство на вознемиреност, отфрлање и беспомошност и лутина. Крајот на работата на тагата, според В. Волкан, е моментот кога лицето кое претрпело загуба престанува да се враќа ментално на загубата повторно и повторно, преиспитувајќи го она што се случило и емотивно реагира на тажни мисли.

Когнитивни моделиразгледајте ја улогата на когнитивните структури и бихејвиоралните реакции во процесот на обработка и адаптација на трауматски настан. Централната алка на „евалуативната“ теорија на стресот на Р. Лазар се два процеса: примарен - когнитивна проценкапоединецот на стресна ситуација, до кој степен може да доведе до нарушување на благосостојбата; секундарно - проценка на сопствените способности да се справи со ситуацијата, сопствените ресурси во справувањето (Лазар, 1966). Врз основа на овие процеси, се формира еден вид стратегија за справување: справување фокусирано на проблем (дејства насочени кон надминување на стресна ситуација) и емоционално фокусирано справување (дејства насочени кон подобрување на емоционалната состојба).

Развивајќи ја идејата за когнитивна проценка на стресна ситуација, А. Бек и Г. Емери предложија когнитивен модел на реакција на страв (Бек, Емери, 1985), кој ја формираше основата на когнитивните концепти на ПТСН. Од гледна точка на овој модел, во стресна ситуација, реакцијата на поединецот е придружена со процес на проценка на опасноста од ситуацијата и сопствените ресурси со цел да се справи или избегне. Овој процес ќе вклучува когнитивна шема која ви овозможува да ги согледате знаците што одговараат на него и да ги игнорирате останатите. Така, шемата условена од акумулираното искуство што го актуализира искуството на страв се манифестира во други ситуации и води кон селективно пребарување на информации. Резултатот од водење на таква шема се симптоми на ментални нарушувања.

Во теоријата на основните верувања, Р. Јаноф-Булман го објаснува влијанието на стабилните верувања на една личност за светот и за себе врз неговата емоционална состојба и однесување (Котелникова, 2009). Според концептот, структурата на основните верувања вклучува имплицитни, глобални и стабилни идеи на поединецот за светот (неговото непријателство или добра волја, правда) и за себе (сопствената вредност и значење). Овие верувања се формираат во раното детство во односите со значајно возрасно лице; за повеќето луѓе тие можат да се прилагодат во зависност од она што го добиваат. нови информации. Доживување на екстремна ситуација негативно искуствовлијае на основните верувања и предизвикува нивни драстични промени: пропаѓа идејата за безбедноста на личниот свет, сопствената неповредливост, способноста да се контролира она што се случува, значајноста и неслучајноста на трагичните настани (Padun, Tarabrina, 2003) .

Процесот на справување со траума е процес на враќање на основните верувања како комбинација на стари, неосновани верувања и нови искуства на неконтролираност и бесмисленост. Во првата фаза, активностите на таквите одбранбени механизми, како емоционална вкочанетост и негирање, кои ја блокираат силната емоционална возбуда предизвикана од инвазијата на трауми, неподносливи искуства. Нормално, со текот на времето, има постепено намалување на дејството на одбранбените механизми, зголемување на искуствата поврзани со траума, но без силна возбуда. Во втората фаза, оној што ја преживеал траумата се обидува да го сфати, преиспита и реинтерпретира негативното искуство. Последователно, враќањето на старите основни верувања добива форма на реинтерпретација на трауматичното искуство.

Според концептот на емоционалниот процес на B. Foa (Foa et al.), посттрауматското нарушување настанува поради развојот на патолошки структури на страв, вклучувајќи ментални претстави на реакции и стимули поврзани со трауматска ситуација. Однесувањето на избегнување се јавува како обид да се избегне активирање на овие патолошки структури.Во текот на процесот на лекување, беше предложено пациентот да се спроведе преку два главни услови: прво, активирање на структурите на страв, второ, мора да се обезбедат информации кои вклучуваат елементи кои се соочуваат и исправуваат патолошки елементи.

Интегративниот когнитивен модел на посттрауматско стресно растројство од А. Елерс и Д. Кларк го комбинира чувството на постојано присутна закана со голем број когнитивни и бихејвиорални фактори (Kholmogorova, Garanyan, 2006). На пример, според авторите, оние кои доживуваат чувство на постојана закана се карактеризираат со грешки во процесот на когнитивна проценка на ситуацијата: прегенерализација (преживеаните од трауматски настан имаат тенденција да им припишуваат опасни карактеристики на обичните ситуации), катастрофизација (тенденција за ја преувеличува вистинската опасност од ситуацијата и нејзините последици), персонализација (убедувањето доживеало негативен настан, дека тој бил испровоциран од самиот себе).

За возврат, погрешната проценка на ситуацијата повлекува консолидација на чувството на постојана закана. Ова се случува поради погрешно толкување на примарните знаци на ПТСН како неповратно нарушување на физичката и менталната благосостојба, погрешно толкување на однесувањето на другите луѓе како рамнодушно или обвинување и погрешно толкување на последиците од траумата како што доведува до неповратни негативни промени. Водечката улога во когнитивната проценка на она што се случува, авторите ја припишуваат на селективноста на трауматската меморија, која го одредува изборот на материјалот, развојот на стратегии за справување (избегнување мисли за траума, ситуации и места кои потсетуваат на неа, алкохолизам и други дисфункционални обрасци). Интегративната теорија на ПТСН ја препознава врската помеѓу трауматските искуства и зголемениот ризик од развој на ПТСН. Претходната траума, особено онаа доживеана рано во животот и не е концептуално обработена, ќе придонесе за погрешно проценување на моменталната траума.

Егзистенцијални моделипсихолошката траума разгледува екстремна ситуација во контекст на односот на една личност со светот (Осухова, 2006). Во логотерапијата на V. Frankl (1982), посебно внимание се посветува на механизмите за формирање на значење на траумата. Психолошката траума е беспричинска и бесмислена и затоа е тешко да се доживее човекот. Во теоријата на егзистенцијалната анализа, студентот на В. Франкл, А. Ленгл, зборува за слабеење на целата структура на постоењето како резултат на трауматски настан: намалување на основната доверба во светот (најсилно погоден од траума), вредноста на постоење, самопочит и губење на смислата на животот. (Langle, 2009).

Претставникот на американската егзистенцијална терапија, И. Јалом, предложи да се разгледаат психолошките последици од трауматските искуства низ призмата на „егзистенцијални дадености“: осаменост, слобода, бесмисленост и смрт (Јалом, 2005). Во ситуација на траума, лицето се соочува со закана од сопствена смрт или смрт на други, доживува ограничувања на слободата поради чувство на вина (на пример, вина на преживеан), доживува чувства на осаменост, неможност да воспостави односи со другите , и, конечно, траумата доведува до зголемено чувство на неизвесност, вознемиреност и бесмисленост. (Мазур, 2003)

Информативен модел M. Horowitz е обид да се синтетизираат психофизиолошки и психолошки модели на стрес (Malkina-Pykh, 2008). Според неговата теорија, стресот доведува до преоптоварување со информации на човечката психа и необработените информации се пренесуваат во несвесното, останувајќи во активна форма. Понатаму, од една страна, едно лице се стреми да ја избегне болката од трауматски искуства и да складира информации во несвесна форма, од друга страна, во процесот на обработка на информации, несвесните информации стануваат свесни и на крајот се интегрираат.

Психосоцијален моделпсихолошка траума, развиена од А. Грин дава значење социјални условидоживување трауматски настан (Tarabrina, 2001). Фактори кои влијаат на успехот на адаптацијата по трауматски настан беа препознаени: отсуство на физички последици од повредата, финансиска благосостојба, одржување на претходниот социјален статус, присуство на социјална поддршка (влијае на успехот на адаптацијата во најголема мера).

Специјалистите од Универзитетот Оксфорд А. Елерс и В. Кларк (2000) развија интегративен когнитивен модел на ПТСН. Овој модел го поврзува чувството на постојано присутна закана типично за ПТСН со голем број когнитивни и бихејвиорални фактори:

1.Когнитивна проценка на траумата и нејзините последици. Оние луѓе кои развиваат симптоми на ПТСН, за разлика од оние кои спонтано се опоравуваат, имаат поинаква перцепција за настанот. Тие не успеваат да го сфатат трауматскиот настан како временски ограничен и да не повлекува глобални последици за целата иднина. Нивната когнитивна проценка на она што се случило и можните последици предизвикува чувство на постојано присутна закана, која може да се локализира надворешно („Светот стана поопасен“) или во самата личност („Не можам да издржам за себе и за моите најблиски“). Ова оштетување може да биде поврзано со неколку видови на проценки на трауматскиот настан:

· со механизмот на прекумерна генерализација - тие ја преувеличуваат веројатноста за повторување на настанот („нешто дефинитивно ќе ми се случи, бидејќи светот е премногу небезбеден“, „Јас привлекувам неволји, секогаш ми се случува нешто лошо“). Оваа перцепција е некомпатибилна со продуктивното справување. Оваа перцепција често може да доведе до избегнување на ситуации кои се оценети како „опасни“.

· едно лице може да има искривена проценка на сопственото однесување за време на инцидентот. Состојбата на збунетост и вкочанетост за време на некој настан може да се толкува како знак на „слабост, неможност да се справите со неволјите“.

· Симптомите на акутна постстресна реакција може да се перцепираат како неповратни нарушувања, тие се сметаат за закана за менталното и физичкото здравје, таквата перцепција и когнитивна проценка, исто така, се мешаат во стратегиите за справување. Жртвата покажува интензивна негативни емоции, се обидува насилно да ги исфрли спомените од траумата од главата.

· Трауматски настан влијае на различни аспекти од животот - физичко и ментално здравје, професионална активност, семеен живот. Луѓето кои страдаат од ПТСН имаат тенденција да ги толкуваат овие влијанија како негативни и неповратни животни промени.

2. Специфики на „трауматичното“ сеќавање. Особеностите на меморијата се дека на жртвите им е тешко доброволно, намерно да се сетат на она што се случило, но лесно се појавуваат неволни сеќавања, кои се состојат главно од сетилни впечатоци, сензации, емоции, а не мисли. Покрај тоа, се активираат повторени неволни сеќавања голема сумадразби и ситуации. Се претпоставува дека причината за овие карактеристики е поврзана со начинот на кој траумата е кодирана и претставена во меморијата. Вообичаено, пристапот до автобиографската меморија се врши со помош на две главни стратегии - пребарување низ семантички врски и преку асоцијативни канали. Во флешбековите, временските, просторните и настаните детали не се доволно детални, репродукцијата преку асоцијативни канали е многу полесна, а преку семантичките врски е тешко.

3. Дисфункционални бихејвиорални и когнитивни стратегии за справување. Изборот на стратегија зависи од когнитивната проценка на траумата и нејзините последици, како и од општите верувања на личноста за тоа како најдобро да се справи со таква ситуација. Главните нефункционални стратегии:

Обидувајќи се да ги контролирате симптомите на ПТСН (на пример, да вадите сè од главата, доцна да легнете за да се справите со несоницата). Постојаното следење за знаци на опасност ја зголемува фреквенцијата на повторно доживување на траума.

· Да се ​​гарантира „безбедно“ однесување. Ова однесување е поврзано со верувањето дека дефинитивно ќе се случи катастрофа, па затоа треба да прифатите превентивни мерки(да се биде премногу буден, на пример).

· Активно обидувајќи се да не размислува за повредата. Дури и ако се направи обид да се сфати што се случува, тие можат да бидат неемотивни по природа, личноста ги испушта сите емоционално интензивни моменти.

· Избегнување потсетници за траумата. Оваа стратегија спречува детална реконструкција на настаните на траума, не дозволува корекција на погрешни прогнози и ги продолжува симптомите на повторно доживување.

· Постојани размислувања за враќање на правдата и одмаздата. Оваа стратегија ја зајакнува негативната проценка на последиците од траумата, менталната активност се фокусира на „како можеле работите да бидат“ наместо на тоа што точно се случило.

· Земање алкохол и лекови за ублажување на анксиозноста. Обидот да ги задуши чувствата може да ја зајакне идејата дека секој обид да ги контролирате вашите емоции може да доведе до дефект.

· Избегнување на многу активности кои биле значајни пред повредата. Оваа стратегија не дозволува да се појават пожелни промени во когнитивните проценки на траумата, како на пример „Луѓето ќе бидат нељубезни кон мене ако откријат што ми се случило“.

4. Минати искуства и верувања.

Како четврти фактор, когнитивниот модел ги зема предвид минатите искуства и системот на верување на една личност. Имањето историја на траума го зголемува ризикот од развој на ПТСН. Повреди детството, според авторите, невозможно е концептуално да се преработи. Последователната траума ќе предизвика соодветна меморија кај возрасното лице, како резултат на што обработката се јавува повторно според сензорно-асоцијативниот тип. Претходните трауми можат да ја надополнат новата траума со когнитивни проценки („Не заслужувам подобро“). Основните илузии, исто така, влијаат на тоа колку е ригиден системот на несвесни верувања на една личност, колку е значаен и каква е неговата содржина.

Московски психотерапевтски весник, 2002 година, бр

ПОСТ-ТРАУМАТСКИ СТРЕСНИ ПОРУШТУВАЊА:

КОГНИТИВНО-БЕЈВИОРСКИ ПРИСТАП

R.LEAHY, R. SAMPLE

Роберт Лихи - Медицински колеџ Веил Корнел, Американски институт за когнитивна психотерапија, САД, Њујорк. Ренди Семпл - Универзитет Колумбија, Американски институт за когнитивна психотерапија, САД“, Њујорк.

Посттрауматско стресно растројство (ПТСН) е вообичаено анксиозно растројство кое често се јавува со депресија и хемиски зависности. Оваа статија ги опишува дијагностичките критериуми за ПТСН и ги разгледува прашањата за нејзината преваленца и коморбидните нарушувања. Дополнително, претставен е теоретски модел за да се објасни појавата на наметливи слики, избегнување и анксиозност, како и нивната хроничност. Авторите го прикажуваат когнитивно-бихејвиоралниот пристап кон третманот заснован на терапевтска ревитализација на трауматските спомени, потопување со превенција од одговор, когнитивно реструктуирање, модификација на когнитивните процеси поврзани со сеќавањата и „препишување на сценариото за она што се случило“ во имагинацијата. Истражувањата ја потврдуваат ефективноста на овие техники.

Посттрауматско стресно нарушување:

когнитивен бихејвиорален пристап

Концептот на емоционална вознемиреност предизвикана од траума постои повеќе од сто години. Сепак, психијатриската дијагноза позната како посттрауматско стресно растројство (ПТСН) е многу млада. ПТСН првпат беше воведен во Дијагностички и статистички прирачник за ментални нарушувања (DSM-III, Американско психијатриско здружение. 1980 година). Поради доцното признавање на овој дијагностички ентитет од страна на психијатриската заедница, многу важни прашања, како што се распространетоста на ПТСН, прогнозата (кои можеби не се опоравуваат природно од траумата), развојот на ефективни третмани и евалуација на нивната ефикасност, сè уште се во раните фази на развој.

Во написот ќе разговараме дијагностички критериумиПТСН, да го разгледаме прашањето за распространетоста на ова нарушување, споредувајќи ги достапните индикатори со познатите податоци за влијанијата врз животната средина и предиспонирачките лични карактеристики. По краток преглед на ефективноста на когнитивно-бихејвиоралната терапија, ќе разгледаме некои елементи од овој вид третман. Написот завршува со детален план за когнитивно-бихејвиорален третман и клинички препораки.

Дијагностички знаци

Посттрауматско стресно растројство е едно од оние ретките ментална болесткаде што може да се идентификува одредена причина. Според широко користеното четврто издание на Дијагностички и статистички прирачник за ментални нарушувања (DSM-IV, Американско психијатриско здружение, 1994), суштинска дијагностичка карактеристика на ПТСН е појавата на одредени симптомипо изложување на лице на акутен трауматски стрес со закана од смрт или сериозна повреда. Трауматско искуство од овој вид претпоставува дека некое лице или самиот доживеало штета или нејзина закана, или било присутно при слична трауматизација на друго лице. Реакцијата на личноста на такво искуство треба да вклучува чувства на интензивен страв, ужас и беспомошност.

Дијагнозата на ПТСН според критериумите DSM-IV бара пациентот да доживеал екстремен стрес и да има карактеристичен модел на симптоми кои биле присутни најмалку еден месец. Нарушувањето мора да предизвика клинички значителна непријатност кај пациентот и да го наруши неговото функционирање. Ако симптомите перзистираат подолго од три месеци, кодот за дијагноза се менува од „акутен“ во „хроничен“. Ако симптомите се појават по најмалку шест месеци од искуството на стрес, се одредува „одложен почеток“. Симптомите може да се групираат во три кластери.

Прво, трауматскиот настан мора постојано да се доживува во една од следниве форми:

Во форма на натрапни или периодично појавувани спомени, слики, мисли за настанот што предизвикуваат непријатност;

Во чувството дека трауматскиот настан се враќа како во реалноста (ова може да вклучува илузии, халуцинации и дисоцијативни ретроспективи), што може да биде придружено со соодветно однесување;

Во кошмарите (самиот настан или други застрашувачки слики често се враќаат во соништата);

Во чувството на претерана емоционална непријатност при контакт со внатрешни или надворешни сигнали кои го симболизираат трауматскиот настан;

Во интензивна физиолошка реакција на сигнали кои некако го потсетуваат човекот на настанот како целина или на некои негови фрагменти.

Второ, избегнувањето или емоционалното отепување се јавува во најмалку три форми“.

Избегнување активности, места или луѓе поврзани со трауматскиот настан;

Чувство на скратена идна перспектива (на пример, не чувство дека нормалниот живот некогаш ќе се врати);

Избегнување мисли, чувства или разговори поврзани со траумата;

Намален интерес за учество во некогаш пријатни активности;

Чувство на одвоено или емоционално отуѓено од другите луѓе;

Во неможноста да се запамети важни аспектитрауматско искуство;

Во чувството на стеснет опсег на емоционални манифестации (на пример, неможност да се доживеат чувства на љубов).

Трето, постои постојана зголемена ексцитабилност, манифестирана во два или повеќе симптоми:

Нарушувања на спиењето;

Раздразливост или лути испади;

Тешкотии со концентрирање;

Прекумерна будност;

Зголемен одговор на шокирање.

Иако некои симптоми на ПТСН ги имитираат симптомите на анксиозност или депресивни нарушувања, со соодветно преиспитување дијагнозата може релативно лесно да се постави. Резиме на достапни дијагностички алатки, кои вклучуваат структурирани клинички интервјуа, прашалници за самоизвестување и психофизиолошки тестови, може да се најдат во Kea, Weathers, & Foa (2000).

Кога се планира третман, важно е да се земе предвид дека приближно 80% од клиентите со ПТСН може да имаат друга коморбидна дијагноза. Голема депресија, дистимија, генерализирано анксиозно растројство, зависност од алкохол или хемиска зависност, соматизација и панично растројство најчесто коегзистираат со ПТСН (McNally, 1999). Земајќи ја предвид таквата коморбидитет, третманот треба да се фокусира на оние поплаки од пациентите кои во моментов може да се сметаат за нај

сериозен.

Ако симптомите перзистираат подолго од три месеци, ПТСН се смета за хронична.

Хроничната разновидност на ПТСН може да вклучува дополнителни симптоми кои може да вклучуваат: акутни случаи, како по правило, се отсутни - и терапевтот мора да го разбере ова. Овие симптоми може да бидат резултат на хронична злоупотреба или виктимизација. Нивното влошување (егзацербација, интензивирање) се јавува под влијание на тековните животни стресови. Симптомите вклучуваат: а) нарушувања во емоционалната регулација (на пример, постојана тага, самоубиствени мисли, потиснат гнев или изливи на гнев), б) изменета самоперцепција (чувство на беспомошност, срам, вина и целосно отуѓување од другите луѓе), в) фокусирајте се на односите со прогонителот (вклучувајќи опседнатост со идејата за одмазда) и г) промени во системот на значења и вредности (на пример, во форма на доживување духовна криза или губење на духот -одржување на верата). Кога пациентот претставува постојана закана за повреда на себе или на другите, или кога способноста да функционира во секојдневниот живот е сериозно нарушена, треба да се размисли за третман во домот.

Преваленца и психосоцијални фактори

И покрај тековните истражувања, епидемиолошките информации во врска со преваленцата на ПТСН кај општата популација на типовите на трауматски настани кои најчесто се поврзани со овој тип на нарушување, како и факторите на ризик, се ограничени. Податоците од Американското национално истражување за коморбидитет (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) сугерираат дека 7,8% од возрасните Американци ќе доживеале ПТСН во текот на нивниот живот, при што жените имаат двојно поголема веројатност да доживеат ПТСН во одреден момент од нивниот живот. (10,4% и 5%). Ова претставува мал дел од бројот на луѓе кои доживеале барем еден трауматски настан: 60,7% од мажите и 51,2% од жените. Најчесто доживеани трауми биле: а) присуство кога некој бил убиен или тешко повреден; б) доживување пожар, поплава или друга природна катастрофа; в) несреќа опасна по живот и г) учество во битки. За мажите, трауматските настани кои најчесто доведоа до стресно растројство беа: а) силување; б) учество во битки; в) напуштање во детството; г) искуство на физичко малтретирање во детството. За жени: а) силување; б) сексуално вознемирување; б) физички напад; г) закана за употреба на оружје; д) искуство на физичко малтретирање во детството. Повеќето лица кои покажуваат симптоми на ПТСН доживеале две или повеќе трауми.

Високата инциденца на сексуален напад кај женските примероци објаснува зошто жените ја сочинуваат најголемата група на заболени од ПТСН (Ротбаум, Медоус, Ресик и Фој, 2000). Национална студија во Соединетите Држави покажа дека 31% од преживеаните на сексуална злоупотреба во одреден момент од нивниот живот го развиле ова нарушување, во споредба со 5% од оние кои не го доживеале (Kilpatrick, Edmonds & Seymour, 1992). Исто така, утврдено е дека ПТСН трае подолго кај жените отколку кај мажите (Breslau et al., 1998).

Зголемен ризикразвојот на ПТСН е поврзан и со надворешните ситуациони фактори (траума) и со внатрешните психолошки карактеристики на поединецот. Првите вклучуваат: присуство на лице во самата ситуација на траума или во негова непосредна близина (на пример, под закана со оружје или во зона на бомбардирање); искуство на поднесување на долготрајна катастрофа или постојана закана од повреда, како и искуство на претходна траума или насилство. Бреслау и нејзините колеги (pp.cit., 1998) открија дека условниот ризик од развој на ПТСН по тешка траума е 9,2%.

Се разбира, постојат и индивидуални разлики во ранливоста на стресни фактори. Еден од моќните предвидувачи што го одредува развојот на ПТСН е таквата особина на личноста како „невротичност“. Се чини дека невротичноста делува како филтер што ги тера луѓето да избираат негативни настани од околината (Kessler et al., 1999). Зголемениот ризик за ПТСН се должи на склоноста на личноста да користи стилови на справување со избегнување и повлекување, како и тенденцијата за опсесивно размислување за настаните на првенствено негативен начин. Идентификувани се и други предиспонирачки фактори. Така, откриено е дека луѓето со избегнувачки, зависни или нарцисоидни особини на личноста, поради масовната природа на траумата, имаат поголема веројатност да развијат ПТСН, во споредба, на пример, со носители на асоцијални особини на личноста, кои имаат помала веројатност да развиваат такви симптоми (Millon, Davis, Millon, Escovar & Meagher, 2000). Факторите на менталното здравје кои ја зголемуваат веројатноста за ПТСН вклучуваат историја на голема депресија и хемиска зависност (McNally, 1999). Индивидуалните карактеристики влијаат не само на перцепцијата на настаните, туку и ја одредуваат емоционалната ексцитабилност, ја регулираат интерпретацијата на сигналите за опасност и го отежнуваат развојот на адаптивни реакции на стресни влијанија.

Образложение за третман пристап

Инциденцата на посттрауматско стресно нарушување кај општата популација е висока. Имајќи го предвид фактот дека во отсуство на соодветен третман, оваа болест добива хронична форма, како и високата фреквенција на трауматски настани кои вообичаено и претходат, можеме да зборуваме за зголемување на бројот на луѓе кои страдаат од ПТСН. Затоа, неопходно е навремено да се идентификуваат жртвите, особено оние со висок ризик од хронична форма на болеста и, заедно со тоа, да се развијат ефективни и исплатливи методи за нејзино лекување. Една когнитивна техника, програма за краткорочна превенција развиена од група автори (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), се чини дека го намалува ризикот од развој на ПТСН, под услов терапевтската интервенција да започне во рок од 14 дена од траумата. Два месеци по ваквиот третман, интензитетот на симптомите во главната група, во споредба со пациентите од контролната група кои не примиле третман, е преполовен. Во групата на луѓе кои биле подложени на третман, само 10% од случаите покажале симптоми кои ги исполнувале критериумите за ПТСН, додека во контролната група бројот на такви лица бил 70%. Оваа студија сугерира дека раната терапевтска интервенција може значително да ја намали сериозноста на болеста.

Когнитивната теорија обезбедува здрава основа за развој на програма за когнитивно-бихејвиорален третман, чии главни чекори се дискутирани подолу.

Активирање на когнитивните и емоционалните структури поврзани со стравот. Обработката на стравот поврзан со наметливите мисли и слики од трауматска содржина бара првично активирање на оваа емоционална реакција. „Жешките“ когнитивни процеси може да се оживеат во сесија користејќи „имагинативна индукција“.

Оваа постапка вклучува оживување на јасни спомени од оригиналната траума. Заедно со ова, се оживуваат и истражуваат негативните мисли, сензации (звуци, глетки, мириси, тактилни сензации) и чувства (срам, вина, ужас).

Потопување (изложеност) со превенција на реакција. Слично на третманот на опсесивно-компулсивно нарушување, терапевтот му помага на пациентот да се вклучи со спомени или стимули поврзани со траумата, спречувајќи ги обидите за избегнување. Ова продолжено потопување го доведува пациентот до терапевтски важното сознание дека е способен да ја толерира трауматската меморија. Пациентот, исто така, почнува да сфаќа дека процесот на такво навикнување на меморијата го намалува неговиот болен интензитет.

Когнитивно реструктуирање. Резултат на интензивна траума и виктимизација може да биде верувањето дека никому не може да му се верува, дека светот е непредвидлив и опасен и дека жртвата е безвредна и одвратна. Овие „жешки когнитивни производи“ се идентификуваат преку потсетување на траума или преку директно испрашување за да се открие што значел трауматскиот настан за пациентот. Следно, терапевтот му помага на пациентот да ги промени негативните верувања преку идентификување на когнитивните нарушувања (персонализација, етикетирање, треба, девалвирање на позитивните аспекти) и соочување со деструктивното значење на овие негативни верувања. На пример, терапевтот може да праша: „Кои докази се спротивставуваат на ова верување?“ „Какви пресуди би направиле за друго лице кое имало слично искуство?“

Создавање поинакво сценарио во вашата имагинација. Ова е генијална процедура во која терапевтот и пациентот соработуваат за да создадат нова „приказна“ за траумата (Smucker & Dancu, 1999). Целта на ова нова историја- помогнете му на пациентот да го прераскаже искуството додека го одржува чувството на компетентност, сила и храброст. Во новосоздаденото „сценарио“, пациентот го победува силувачот, го казнува или, благодарение на сопствената доверба, наоѓа успешен излез од критичната ситуација.

Клиничка анализа на истовремена болест. ПТСН и неговото коморбидно анксиозно растројство може да имаат негативни меѓучовечки последици. На пример, тешката траума може да влијае на брачните односи („Мојот партнер нема да сака да биде со мене откако ме силуваа“), да предизвика одговор на избегнување на ситуации поврзани со траумата („Не можам да бидам сам со маж“ ), и да доведе до губење на живеалиште или работа (како резултат на природна катастрофа), до одвојување од соборците (на пример, поради неможноста да се врати на бојното поле). Овие околности од „реалниот живот“ треба детално да се испитаат. Може да бидат корисни третмани како што се внимателно планирано потопување, зголемена активност насочена кон целта, обука за доверба, семејно советување и анализа на алтернативни улоги за ветераните.

Ефективноста на третманот

Когнитивно-бихејвиоралните методи се меѓу најпроучените видови на психосоцијален третман за ПТСН. Тие вклучуваат многу терапевтски техники - разни видови процедури за потопување, когнитивно реструктуирање, техники за управување со анксиозност. Благодарение делумно на интензивното истражување, когнитивно-бихејвиоралните техники се најчесто препорачаниот психосоцијален пристап за лекување на ПТСН (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Резултатите од клиничките испитувања го покажуваат тоа терапевтски ефектостанува упорен неколку наредни години (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).

Централната точка, од перспектива на нашето заедничко теоретско разбирање на посттрауматските стресни нарушувања, е анализата на дисфункционалните когнитивни процеси. Когнитивната терапија му помага на клиентот да ги промени нереалните претпоставки, верувања и автоматски мисли кои водат до емоционални нарушувања и дисфункција што го карактеризираат ПТСН. Когнитивно-бихејвиоралните пристапи ја нагласуваат важноста на учењето кај ова нарушување и ги користат процедурите за потопување и десензибилизација како главни. Специфичните когнитивно бихејвиорални техники вклучуваат:

Когнитивно преструктуирање - пациентот учи да ги следи сопствените дисфункционални когнитивни процеси, да ги мери добрите и лошите страни на нив и да развие поглед кој е поврзан со пореални емоционални искуства. Терапевтот активно ги идентификува и се соочува со дисфункционални автоматски мисли, заклучоци и обрасци. Позитивното размислување и внатрешниот дијалог го учат пациентот како да ги замени негативните мисли со пореални кога предвидува или наидува на стресни ситуации.

Методи за управување со анксиозност (тренинг за стрес-инокулација) - учи на вештини за саморегулација и справување. Оваа обука, пак, вклучува многу техники:

Тренинг за релаксација - го учи пациентот да ги контролира стравовите и анксиозноста преку систематско опуштање на главните мускулни групи;

Контрола на здивот - специјални техники кои учат бавно, плитко дишење за да му помогнат на пациентот да се опушти и да избегне хипервентилација;

Обуката за наметливост го учи пациентот соодветно да ги изразува желбите, мислењата и чувствата без да ги отуѓува другите;

Запирањето на мислите е техника на одвраќање што се користи за да се запрат непријатните мисли со тоа што ќе си кажете „Стоп“.

Терапијата со потопување му помага на лицето да дојде во директен контакт со оние специфични ситуации, луѓе, предмети, сеќавања или чувства кои се поврзани со стресот и сега предизвикуваат нереално интензивен страв. Ова може да се постигне на два начина:

Замисленото потопување вклучува емоционално интензивно повторување на трауматските спомени додека тие повеќе не предизвикуваат висок степен на непријатност;

Ин виво потопувањето вклучува ставање на пациентот во ситуации кои моментално се безбедни за него, но кои тој ги избегнува бидејќи се поврзани со траума и предизвикуваат прекумерен страв.

Клиничка дијагнозаи третман

Во текот на првите две сесии гледаме голема сликаментална болест кај пациентот. Со оглед на тоа што пост-стресните состојби ја зголемуваат ранливоста на алкохол, важно е да се идентификува дали пациентот има историја на злоупотреба на алкохол или други супстанции. Треба да се анализираат и претходните факти за физичка, сексуална, психичка злоупотреба и други трауми, доколку ги има, бидејќи дури и релативно долгорочните негативни настани имаат влијание врз начинот на кој се доживува и толкува новата траума. На пример, лице кое било физички малтретирано како дете може да ја смета неодамнешната траума како показател дека светот е многу опасен и дека нема средства да се заштити. За време на дијагнозата, психотерапевтот исто така треба да го провери присуството и да ја процени сериозноста на депресијата или анксиозноста кај пациентот користејќи скали за депресија и анксиозност (Бек инвентар за депресија, Бек инвентар за анксиозност), бидејќи депресијата и анксиозноста често се појавуваат заедно со ПТСН.

Многу луѓе страдаат посттрауматско нарушување, обидете се самите да практикуваат „безбедни форми на однесување“ - т.е. модели на однесување, мисли и слики кои ви помагаат да се чувствувате помалку ранливи. На пример, тие може да бараат уверување од други луѓе за неповолните случувања („Дали ќе бидам добро? сексуална интимност. Меѓутоа, таквите однесувања за „гаранција за безбедност“ честопати само го поддржуваат верувањето дека опсесивните мисли и чувства не можат да се надминат. Тоа, пак, го зголемува чувството на сопствена ранливост и опасност. Конечно, дијагнозата треба да вклучува проценка на ефективноста на социјалната поддршка на пациентот - семејството, пријателите, колегите од работа. Имањето социјална мрежа што не обезбедува ефикасна поддршка може да биде предвидувач за лош исход. Многу трауматизирани пациенти веруваат дека повеќе не можат да веруваат никому, па дури и дека се товар за сите. Ова ги принудува да избегнуваат други луѓе. Некои пациенти, напротив, не можат да останат сами и претпочитаат, при посетата на таверните, да комуницираат со луѓе што не ги познаваат за да се чувствуваат безбедно.

Запознавање со постапката на лекување

Ние веруваме дека е корисно да се информира пациентот за природата на ПТСН со помош на специјален лист (Табела 1; Leahy & Holland, 2000). Многу луѓе чувствуваат олеснување кога знаат дека нивните искуства се разгледани, дека симптомите што им предизвикуваат вознемиреност можат успешно да се третираат и дека тие можат да бидат активни учесници во процесот на лекување. Им објаснуваме на пациентите дека трауматските настани се толку необични и болни што нашиот ум не може, поради преголемиот интензитет на емоциите, да ги „содржи“ или „обработи“. Следствено, умот го „исклучува“ или „филтрира“ најтешкиот материјал од свеста. Меѓутоа, подоцна се враќа во форма на опсесивни слики и сензации поврзани со минатото, искуства на вознемиреност и ужас. Овој феномен го сметаме за обид на умот да обработи болен материјал во побезбедни услови и во релативно поволно време. Но, за пациентот, сепак, сеќавањето на траумата сè уште останува премногу болно, па тој продолжува да избегнува ситуации и искуства кои го потсетуваат на она што се случило. Заедно со ова, пациентот може, како што е наведено погоре, да бара уверување од други луѓе, да пие алкохол, физички да избегнува какви било застрашувачки ситуации, да размислува за надворешни работи како одбрана од пенетрација на вознемирувачки слики во свеста.

На пациентот му се објаснува дека процесот на лекување вклучува постепено потопување во болни слики и мисли. Ова му помага да сфати дека застрашувачките мисли и слики можат да се толерираат, дека сами по себе не се опасни и не се закануваат на лудило. Покрај тоа, со постепено потопување во овие мисли и слики, можно е подобро да се разбере што мисли пациентот за себе, какви чувства доживува за себе, за другите луѓе и за светот воопшто. Овој вид на истражување може да доведе до нови, попродуктивни стратегии за справување. Конечно, ви овозможува попрецизно да одредите кои ситуации се избегнуваат и да развиете нов, поефективен начин за справување со нив (Табела 1).

Оживување на трауматски спомени

Добивањето целосен и детален опис на трауматското искуство е важна цел на третманот. Секако, во зависност од видот на повредата, историјата на повредата ќе варира. Размислете, на пример, траума поврзана со тешко физичко малтретирање. Дали жртвата била во блиска врска со силувачот? Дали се искористени сите можности да се избегне насилство? Дали жртвата се обидела да се одбрани? Дали ја продолживте врската со силувачот по оваа епизода? Дали се случи насилство по оваа епизода? Колку жртвата била убедена дека ќе биде убиена или тешко повредена? Дали сте доживеале дисоцијативни реакции или губење на свеста? Дали жртвата користела алкохол или дрога? Дали го сподели со некого? Ако некому му кажал што се случило, како реагирала таа личност на приказната?

Кога работиме со трауматски спомени, бараме од пациентот да напише наратив со што е можно повеќе детали за тоа што се случило, вклучувајќи ги боите, звуците, мирисите, допирите, чувствата и мислите што се појавиле за време на доживувањето на траумата. Пациентот може гласно да му го прочита овој опис на терапевтот. Терапевтот треба да праша: „Кои делови од сеќавањата предизвикуваат најтешки чувства? Пациентот може да се врати на овие болни точки во наративот додека одржува малку одвоена положба. Во таков случај, терапевтот го задржува правото да ја забележи желбата на пациентот брзо да „претрча“ низ одредени спомени, барајќи од него да се врати на овој дел од приказната и полека да го препрочита, концентрирајќи се на сите чувства и мисли поврзани со овој момент. На пример, една жена која претрпела физички напад, со бавно читање се присетила дека во еден момент со ужас мислела дека ќе биде убиена. Така, брзото читање на приказната беше „безбедната“ форма на однесување што ја заштити од целосното влијание на сликата.

Обука за управување со анксиозност

Многу пациенти со ПТСН се исполнети со анксиозност. Затоа ви претставуваме Краток описметоди за справување со него, пред сè, методи на мускулна и респираторна релаксација. Друга серија техники се заснова на пренасочување на вниманието од вознемирени искуства и негово префрлање на опишување едноставни предмети (на пример, дадени се упатства за „опишување на бојата на секој предмет во собата“). Ве молиме имајте предвид дека техниките за управување со анксиозност не треба да се користат за време на сесиите за потопување.

Идентификување на наметливи слики и мисли

Како што веќе наведовме, за време на процесот на оживување на трауматските спомени, терапевтот треба да го праша пациентот за сите детали што се појавуваат во меморијата, како и за сите опсесивни мислии сликите воопшто. Некои пациенти се будат во ужас откако ќе искусат опасни слики во нивните соништа (на пример, „Видов како експлодира Светскиот трговски центар“ или „Ме демнеше со нож“). Други опишуваат чувство на страв што ги прогонува - „Се плашам да се качам со метро, ​​може да има терорист таму“. Многу пациенти се склони кон следните емотивни заклучоци: „Ако имам прилив на такви мисли, тогаш ќе полудам“, „Морам да се ослободам од овие мисли што е можно поскоро, тие ќе доведат до нешто навистина да се случи во мојот живот. „опасно“ (види Engelhard, Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Овие верувања може да се проценат и обработуваат исто како и сите други дисфункционални мисли.

Продолжено потопување во имагинацијата

Пациентите со посттрауматско стресно растројство обично веруваат дека не можат да толерираат понатамошна изложеност на тешките мисли, чувства и слики кои веќе премногу често ги преплавуваат. Постапката за потопување ја открива суштината на трауматските искуства и го поттикнува пациентот да практикува подолго и подолго потсетување.

Пациентот може да тренира потопување со помош на терапевт за време на сесија. Терапевтот му дава инструкции на пациентот да користи „субјективни единици за вознемиреност“, оценувајќи ја анксиозноста од „нула“ (без анксиозност) до „десет“ (паника). Потоа се враќа на напишаната приказна и бара од пациентот да ја чита полека гласно, фокусирајќи се на секој детал. По секое вакво читање, пациентот го проценува своето

анксиозност. Се очекува со секое ново читање анксиозноста да се намалува. Важно е да се напомене дека на почетокот, кога пациентот забранува да се оддалечи од темата на трауматските спомени, анксиозноста може да се зголеми. Како домашна работаСе препорачува секојдневно да се чита описот на трауматскиот настан во период од 45 минути.

Една варијанта на имагинативното потопување е „препишување на скрипта“ (види Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis, & Grunert, 2002). Кога првично се сеќава на траума (на пример, силување), пациентката може да се смета себеси за мала, слаба и подложна на секакви неволји. Во „препишувањето на сценариото во имагинација“, од неа се бара да создаде поинаква приказна. Овде таа е многу поголема од силувачот и бестрашно го напаѓа. Пациентката е охрабрена да го замисли насилникот како мал, грд и инфериорен и е стимулирана да фантазира за тоа дека го надвладува и понижува насилникот. Оваа постапка му овозможува на пациентот да создаде нова сликасебе си и нов крај на приказната. Како домашна задача, можете да побарате од пациентот да создаде приказна за нови начини на „справување“ со трауматска ситуација.

Когнитивно преструктуирање

За време на сесијата и додека ги прави домашните задачи, пациентот треба да забележи и да ги евидентира сите негативни или вознемирени мисли поврзани со отповиканата траума. Тоа може да бидат и некои однапред смислени верувања - како „не можеш никому да веруваш“, „светот е опасно место“, „беспомошен сум“, „нешто не е во ред со мене“, „за да бидам безбеден, треба да секогаш знаеш сè со сигурност“. Терапевтот може да му помогне на пациентот да ги предизвика овие вознемирени мисли поставувајќи прашања како: „Има ли такви различни степенидоверба во луѓето, или е ова процес сè или ништо?“, „Која е вистинската веројатност ова да се повтори?“, „Опишете сè што можете да направите денес за да докажете дека не сте беспомошни?“, „Што се ваши јаки страни? Што би ти најдобар другаркако твојата најдобрите страни?“, „Има многу работи што не ги знаете со сигурност, па зошто мислите дека треба да знаете сè темелно за да бидете безбедни?

Дискусија

Во оваа статија, накратко ги опишавме дијагностичките критериуми за ПТСН, коморбидните проблеми и ги теоретизиравме различните видови терапевтски интервенции. Спротивно на популарното верување дека ПТСН е ретко пореметување поврзано со „невообичаени“ настани (силување, борби, насилство итн.), американското истражување покажува дека различните видови на трауматски искуства се доста чести, особено кај најсиромашните сегменти од населението. Покрај тоа, ако ги вклучиме смртта на брачниот другар, учеството во патниот сообраќај и други несреќи и природните катастрофи во категоријата „трауматски настани“, тогаш ризикот од ПТСН значително се зголемува. За многу луѓе кои не добиваат третман, искуствата од акутната траума се развиваат во хронична состојба која трае многу години. Важно е дека влијанието овој феноменна општеството како целина може да биде доста забележливо.

Поповолната страна на прашањето е тоа што специјалистите имаат различни пристапи кои можат да ја спречат хроничноста на ПТСН. Предноста на когнитивно-бихејвиоралниот пристап е што се заснова на јасни теоретски идеи за механизмот на ПТСН, а ефективноста на когнитивно-бихејвиоралните методи е потврдена со голем број студии.

Апликација

Информации за ПТСН за пациенти

Од книгата: Планови за третман и интервенции за нарушувања на депресија и анксиозност® Авторски права од Роберт Л. Лихи и Стивен Ј. Холанд. Овој материјал е наменет за употреба само од професионалци за ментално здравје.

Што е посттрауматско стресно нарушување?

Посттрауматско стресно растројство (или ПТСН) е вообичаена реакција на стресен или трауматски настан. Многу видови настани и ситуации може да доведат до ПТСН: сообраќајна несреќа, силување или друг напад, ментално или физичко малтретирање, катастрофи како што се поплави, бомбардирање или гранатирање, присуство на нечија смрт итн.

Жртвите може да доживеат три типа на проблеми или симптоми:

1) Повторени искуства на траума - наплив на спомени кои излегуваат од контрола, кошмари, наметливи слики од она што се случило, во кои луѓето чувствуваат дека го доживуваат трауматскиот настан повторно и повторно. Спомените често се враќаат кога луѓето ќе видат или слушнат нешто што ги потсетува на настанот.

2) Избегнување. Сеќавањето на она што се случи е болно, па луѓето со ПТСН се обидуваат воопшто да не размислуваат за тоа што се случило. Тие почнуваат да избегнуваат луѓе, места или предмети кои може да ги потсетуваат на страшниот настан. Тие често доживуваат емоционална вкочанетост или отуѓеност од другите луѓе. Во обид да ја задушат менталната болка, некои се свртуваат кон алкохол или дрога.

3) Знаци на физичка непријатност. Тие вклучуваат тешкотии со спиењето, чувство на постојана иритација или лутина, тешкотии со концентрирање и чувство на напнатост или зголемена „будност“.

Што предизвикува посттрауматско стресно нарушување?

Сеќавањата на искусни трауми се поврзани во човечката психа со тие визуелни, аудитивни, миризливи впечатоци и емоционални состојбишто се случило во моментот на инцидентот. Последователно, слични глетки, звуци, мириси и други искуства може да предизвикаат моќни напливувања на спомени и емоции. Друга причина зошто се враќаат трауматичните спомени е затоа што луѓето имаат потреба да сфатат што се случило. Трауматските настани често ги тераат луѓето да се сомневаат во работи во кои претходно верувале. На пример, дека светот е главно безбеден или дека ништо лошо никогаш нема да им се случи. За да ја разбереме траумата, треба да размислиме за неа. Сепак, овие мисли враќаат болни спомени и чувства. Затоа, луѓето ги избркаат мислите за тоа што се случило. Наместо да најдат разбирање, а со тоа и мир, луѓето осцилираат меѓу сеќавањата и обидите да заборават на она што го доживеале.

Како настанува посттрауматско стресно растројство?

За повеќето жртви, симптомите на ПТСН се јавуваат во краток временски период. Половина од нив доживуваат спонтано подобрување по околу три месеци. За некои, симптомите остануваат многу години. За други, тие стануваат очигледни дури многу години по настанот.

Како когнитивната бихејвиорална терапија помага при ПТСН?

Когнитивната бихејвиорална терапија вклучува три главни чекори. Прво, вашиот терапевт ќе ве научи како да се справите со чувствата и напнатоста што произлегуваат од сеќавањата - да го опуштите вашето тело и да се одвлечете од болката. Второ, вашиот терапевт ќе ви помогне да научите да пренесувате спомени. Тој (или таа) ќе ви помогне да ја прераскажете приказната за инцидентот. Колку повеќе го правите ова, толку вашите сеќавања стануваат помалку болни и поголема е веројатноста да најдете мир. Конечно, вашиот терапевт ќе ве научи како да го промените негативното размислување и да се справите со тековните животни проблеми. Повеќекратните студии покажуваат дека когнитивната бихејвиорална терапија ја подобрува благосостојбата на луѓето со ПТСН - воени ветерани, жртви на силување, грабеж и други трауматски инциденти.

Колку е времетраењето на терапијата?

Времетраењето на третманот зависи од голем број околности - од бројот на трауматски настани што го предизвикале вашето страдање, како и нивната сериозност; за сериозноста на вашите симптоми во тековниот момент; за бројот на други проблеми во вашиот живот. За луѓето кои доживеале еден трауматски настан, обично се доволни 12-20 сесии. Повеќето сесии траат 45-50 минути, но некои ќе траат и до 90 минути.

Дали може да помогне? третман со лекови?

Во случај на ПТСН, обично не е доволен само медикаментот. Сепак, комбинираната терапија може да биде корисна во некои случаи. Доколку е потребно, вашиот лекар или психијатар што посетува ќе ви препише лекови.

Што се очекува од вас како пациент?

Ако моментално злоупотребувате алкохол или поминувате низ сериозна животна криза, тогаш подобро е да го одложите почетокот на лекувањето за некое време. Психотерапевтот ќе ви помогне да се справите со овие проблеми и дури потоа ќе почне да работи со пост-стрес симптоми. Исто така, се надеваме дека имате силна желба да подлежите на психотерапија и дека сте подготвени да одвоите време за да ги практикувате вештините што ќе ги научите за време на третманот.

ЛИТЕРАТУРА

Американско психијатриско здружение (1980). Дијагностички и статистички прирачник за ментални нарушувања (3-то издание). Вашингтон, ДЦ: Автор.

Американско психијатриско здружение (1994). Дијагностички и статистички прирачник за ментални нарушувања (4-то издание). Вашингтон, ДЦ: Автор.

Breslau N. (2001). Епидемиологија на посттрауматско стресно растројство: Кој е обемот на проблемот? Весник за клиничка психијатрија, 62 (Suppi 17), 16-22.

Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Андрески П. (I"998). Траума и посттрауматско стресно нарушување во заедницата: Истражување на траумата во областа Детроит од 1996 година. Архива на општа психијатрија, 55, 626-632.

Деблингер Е„ Стер Р.А. & Lippmann J. (1999). Двегодишна последователна студија за когнитивна бихејвиорална терапија за сексуално злоупотребени деца кои страдаат од симптоми на посттрауматски стрес. Злоупотреба и занемарување на децата, 23 (12), 1371-1378.

Енгелхард л.М., Меклин М.Л., Мекнали Р.Џ., Ван ден Хоут М.А. & Arntz A. (2001). Расудување засновано на емоции и упад кај виетнамските ветерани со и без хронично посттрауматско стресно нарушување. Истражување и терапија за однесување, 39. 1339-1348.

Фалсети С.А. & Ресник Х.С. (2000). Третман на ПТСН со помош на когнитивни и когнитивни бихејвиорални терапии. Весник за когнитивна психотерапија, 14, 261-285.

Фоа Е.Б. (2000). Психосоцијален третман на посттрауматско стресно нарушување. Весник за клиничка психијатрија (Suppi 5), 43-51.

Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Евалуација на кратка когнитивно-бихејвиорална програма за спречување на хроничен ПТСН кај неодамнешните жртви на напад. Весник за консалтинг и клиничка психологија, 63, 948-955.

Foa E. B. & Meadows E. A. (1997). Психосоцијални третмани за посттрауматско стресно нарушување: критички преглед. Годишен преглед на психологијата, 48, 449-480.

Кин Т.М., Ведерс Ф.В. & Foa E.B. (2000). Дијагноза и проценка. Во E. B. Foa & T. M. Keane & M. J. Friedman (Eds.), Ефективни третмани за ПТСН:

Практикувајте упатства од Меѓународното здружение за студии за трауматски стрес. Њујорк: Гилфорд.

Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., & Hughes, M. (1995). Посттрауматско стресно нарушување во Националното истражување за коморбидитет. Архиви на општа психијатрија, 52, 1048-1060.

Кеслер Р.Ц., Сонега А., Бромет Е., Хјуз М, Нелсон Ц.Б. & Breslau N. (1999). Епидемиолошки фактори на ризик за траума и ПТСН. Во R. Yehiida (Ed.), Ризик фактори за посттрауматско стресно нарушување (стр. 23-59). Вашингтон. DC: Американски психијатриски печат.

Килпатрик Д., Едмондс Ц.Н. & Сејмур А.К. (1992). Силување во Америка: Извештај до нацијата. Арлингтон, Вирџинија: Национален центар за жртви.

Лихи Р.Л. & Холанд С.Ј. (2000). Планови за третман и интервенции за депресија и анксиозни нарушувања. Њујорк: Гилфорд Прес.

Мекнали Р.Џ. (1999). Посттрауматско стресно нарушување. Во: T. Millon, P. H. Blaney & R. D. Davis (Eds.), Oxford учебник по психопатологија (стр. 144-165). Њујорк:

Oxford University Press.

Millon, T., Davis, R., Millon, C., Escovar, L., & Meagher, S. (2000). Нарушувања на личноста во современиот живот. Њујорк: Вајли.

Rothbaum B.O., Meadows E.A. Resick P. & Foy D.W. (2000). Когнитивно-бихејвиорална терапија: Во: Е. Њујорк: Гилфорд.

Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Когнитивно-бихејвиорален третман за возрасни преживеани од детска траума: Препишување и преобработка на слики. Нортвејл, Њу Џерси: Џејсон Аронсон.

Smucker, M. R., Weis, J., & Grunert, B. (2002). Терапија за препишување слики за преживеани трауми со ПТСН. Во: A.A.Sheikh (Ed.), Прирачник за техники на терапевтски слики (стр.85-97). Амитивил, Њујорк: издаваштво Бејвуд.

Превод на Н.Г. Гаранијан

ЛИТЕРАТУРА

Фурманов И.А. Детска агресивност: психодијагностика и корекција. Минск, 1996 година.

Черепанова Е.М. Психолошки стрес. Помогнете си себеси и на вашето дете. М., Академија, 1996 година.

Хусеин А., Холкомб В. Упатства за третман на ментална траума кај деца и адолесценти. М., 1997 година.

Ајдуковиќ Д., ЈошиП.Т. (Уред.) (1999). Зајакнување на децата: Психосоцијална помош во тешки околности. Загреб: Друштво за психолошка помош.

Хоровиц М.Ј. (1980). Синдроми на одговор на стрес: стил на карактер и динамична психотерапија. Архива на општа психијатрија. 1980 година, том.31, бр.4.

Переира Д., Ричман Н. (1991). Помагање на децата во тешки околности. Лондон.