Топографија на меѓуребрените простори. Примарен хируршки третман на продорен рани на ѕидот на градниот кош

Гради

комплексна област на човечкото тело која содржи витални важни органи: срце и бели дробови.

Горната граница на градниот кош се определува со линија повлечена долж горниот раб на југуларниот засек, клавикулите, хумерните процеси на скапулата и спинозниот процес на VII. цервикален пршлен.

Долната граница е претставена со линија што се протега од ксифоидниот процес на градната коска, по крајбрежните сводови, по слободните рабови на X-XII ребрата и спинозниот процес на XII торакален пршлен. Градите се одделени од горните екстремитети со делтоидните жлебови напред и со медијалниот раб на делтоидниот мускул зад.

Граници градната празнинане одговараат на границите на градниот кош, бидејќи куполата на плеврата на десното и левото белодробно крило излегува над клучните коски за 2-3 см, а 2-те куполи на дијафрагмата се наоѓаат на ниво на IV и V торакална пршлени.

Југуларниот засек е проектиран на долниот раб на II торакален пршлен. Долниот агол на скапулата е проектиран на горниот раб на реброто VIII.

За да се одреди проекцијата на органите на градната празнина на ѕидот на градниот кош, се користат следниве линии:

Предна средна линија

стернална линија,

парастернална линија,

средна клавикуларна линија,

Предна аксиларна линија

Средна аксиларна линија

Задна аксиларна линија

Скапуларна линија

Паравертебрална линија,

'рбетната линија,

Задна средна линија

Слоеви ѕид на градниот кош:

Кожа, поткожно масното ткиво,

Површинската фасција, која ја формира фасцијалната обвивка за млечната жлезда, исто така испушта септи од задниот слој до предниот, формирајќи 15-20 лобули.

Правилната фасција на градниот кош, која формира фасцијални обвивки за големите и малите пекторални мускули на предната површина на градниот кош. На задната површина на градниот кош, сопствената фасција е поделена на два листа и формира фасцијални обвивки за мускулите на latissimus и dorsi и долниот дел на трапезиусниот мускул. И длабокиот слој на сопствената фасција го ограничува остеофиброзното корито на скапулата со мускулите, садовите и нервите што лежат во нив, а исто така формира куќишта за ромбоидните големи и мали мускули на грбот и мускулот на леваторот скапула.

Главен пекторален мускул

Површен субпекторален клеточен простор,

минорен пекторален мускул,

Длабок субпекторален клеточен простор,

Сератус преден мускул.

Ребра со надворешни и внатрешни меѓуребрени мускули,

Интраторакална фасција

Преплеврално масно ткиво,

Париетална плевра.

Ограничено на:

ребра над и долу,

надворешен меѓуребрен мускул надвор

внатрешен меѓуребрен мускул внатре

Покрај тоа, релативната положба на мускулите не е иста во текот на целиот интервал од вертебралните линии до линиите на градната коска. По должината на задната површина, внатрешните пекторални мускули не стигнуваат до вертебралната линија и на тој начин останува празнина помеѓу мускулите. И напред, на ниво на крајбрежните 'рскавици, мускулите се претставени со апоневротска плоча, цврсто фиксирана на градната коска.

Во меѓуребрените простори има меѓуребрени невроваскуларни снопови, претставени со меѓуребрени артерии, меѓуребрени вени и меѓуребрени нерви.

Постојат предни и задни меѓуребрени артерии. Предните меѓуребрени артерии започнуваат од внатрешните торакални артерии, кои пак се гранки субклавијални артерии. Задните меѓуребрени артерии се гранки на торакалнааортата.

Така, се формира артериски прстен, чие присуство носи и корист и опасност.

„+“ на оваа анатомија е присуството на анастомози помеѓу два главни извори на циркулација на крвта, што обезбедува соодветно снабдување со крв до меѓуребрените мускули одговорни за нашето дишење дури и во случај на оклузија на еден од главните извори.

„-“ е дека кога се повредени меѓуребрените артерии, волуменот на загуба на крв се удвојува!!!

Меѓуребрените вени, кои одговараат на артериите, се супериорни, инфериорни, предни и задни. Повторно, главните ќе бидат предниот и задниот дел. Од предните меѓуребрени артерии, крвта тече во предните торакални вени. И од задните меѓуребрени вени, крвта тече лево во вената хемизигос, а десно во вената азигос.

Меѓуребрените нерви се гранки на симпатичкото стебло.

Меѓуребрениот невроваскуларен сноп се наоѓа во жлебот на реброто, и ако се гледа од врвот до дното, вената лежи пред сè, артеријата под неа и нервот под артеријата.

Сепак, SNP се наоѓа во жлебот не по целата должина на меѓуребрениот простор, туку само до средната аксиларна линија, медијална до која невроваскуларниот сноп излегува од жлебот.

Така, утврдени се посочените топографско-анатомски карактеристики на локацијата на СНП одредени правилавршење на пункција на плевралната празнина.

Топографска анатомија на дојката

општ прегледградите

Топографија:кожа,. поткожното масно ткиво. површна фасција. пекторална фасција. мускули (pectoralis major или serratus anterior или latissimus dorsi), пекторална фасција,. сегмент на градниот кош. интраторакална фасција. влакна (преплеврален, параплеврален, плеврален),. костална плевра. .

Граници:напред - горната граница се протега од југуларниот засек по горниот раб на клавикулите до клавикуларно-акромијалните зглобови, во задниот дел по линиите кон. Акромијални клавикуларни артикулации со спинозен пршлен на 7-ми цервикален пршлен. Долната граница оди од ксифоидниот процес на градната коска по крајбрежните сводови, а потоа преку краевите на 11-то и 12-то ребро, по должината на 12-то ребро до спинозниот процес на 12-от торакален пршлен. Просторот ограничен со дијафрагмата и градниот кош се нарекува торакална празнина. За да се одреди скелетотопијата на органите, се користат шуплините линии,врши на површината на ѕидот на градниот кош. Предната средна линија е нацртана долж средината на градната коска. Линијата на градниот кош минува по работ на удина. Средната клавикуларна линија е повлечена низ средината на клучната коска. Периостерналната линија е нацртана во средината на растојанието помеѓу стерналните и средните клавикуларни линии. Предна пазува. се повлекува линија низ предниот раб на јамата на пазувите. Задната аксиларна линија поминува низ задниот раб на аксиларната јама, а средната линија поминува низ средината на аксиларната јама. Линијата на скапулата се повлекува низ долниот агол на скапулата. Вертебралната линија се протега по краевите на попречните процеси на торакалните пршлени. Паравертебралната линија се повлекува низ средината на растојанието помеѓу скапуларните и вертебралните линии. Задната средна линија минува низ врвовите на спинозните процеси на пршлените. Слоеви gr клетки. Топографија на сегментот: скелетниот системпретставена со ребрата, а мускулестата - со надворешните и внатрешните меѓуребрени мускули. Невроваскуларниот дел од сегментот се состои од меѓуребрениот нерв и меѓуребрените садови. Највисоката позиција е окупирана од вената, под артеријата, а уште пониско - нервот. Сегментите на клетката се покриени со меки ткива и одвнатре и од површината. Површинските слоеви во различни одделенија gr ѕидовите се разликуваат едни од други. Пов. слоеви долж левата средна клавикуларна линија: напред сегментот е покриен со пекторална фасција. Површен е големиот gr мускул, кој е покриен напред со gr фасција. Поткожното масно ткиво се наоѓа помеѓу кожата - напред и фасцијата - во задниот дел. Топографија слој-по-слој на сред. линии на пазувите: исто. Топографија слој-по-слој долж левата паравертебрална линија: слоевите се исти, освен мускулниот слој. Петтиот слој е големиот пекторален мускул или предниот мускул на сератус или мускулот на латисимус дорси. Топографија на длабоки слоеви: исто во различни одделенија. Сегментот на GR клетките е покриен одвнатре со интраторакалната фасција, подлабоко со плеврата, а меѓу нив со слој од влакна.

Топографија на млечната жлезда

Лежи во поткожното ткивоантеролатерален ѕид на градниот кош. Скелетотопија: одвнатре стигнува до периостерналната линија, однадвор - предната аксиларна линија, на врвот - 3-то ребро, на дното - 6-то ребро. Млечната жлезда е опкружена со капсула формирана како резултат на разделување на површната фасција, под клучната коска површната фасција се згуснува и се нарекува висечки лигамент на млечната жлезда, површинската фасција испушта септи во внатрешноста на жлездата што ја дели жлездата на лобуси (12-15), од кои секоја има свој млечен канал кој се отвора во пределот на брадавиците или лактеалниот синус, помеѓу задниот слој на капсулата и пекторалната фасција има слој од ретромамарно ткиво.

Третман на маститис.

Едноставно - радијален засек од 5 bcm без да се протега во ареолата и лобулите на жлездата.

Интрамамарна - радијален засек без навлегување во ареолата. рачно испитување на шуплината за присуство на премини во соседните лобули - проточно-аспирациона дренажа (течност се вбризгува со шприц и активно вшмукување со шприцот) Ретромамарен засек според Барденхајер долж преодниот набор - празнење на апсцесот и проток- аспирациона дренажа.

Во случај на интрамамарен апсцес, можно е да се замени радијалниот рез со инцизија на Барденхајер и да се затвори со козметичка шиење.

Операции за рак на дојка

Радикална мастектомијаспоред Халстед - отстранување на млечната жлезда во еден чекор во еден блок заедно со големите и малите пекторални мускули и пазувите, субклавиското, субкапуларното ткиво заедно со лимфните јазли. Пристапот е од десно кон лево од млечната жлезда со помош на два гранични засеци, 6-8 см од работ на туморот. Кожата се лупи на страните. Малиот пекторален мускул е вкрстен во регионот на неговото прицврстување на рамото, малиот пекторален мускул е изолиран и отсечен од коракоидниот процес. Мускулите заедно со фасцијата се влечат надолу и се отсечени како еден блок. Влакната и l.u се изолирани и отстранети.

Лумпектомија - отстранување на туморот заедно со раб на околното ткиво, 2 cm од работ на опипливиот тумор. Не се ставаат шевови длабоко во раната. Отстранети лимфни јазли.

Изменета операција на Patey - 2 попречни полуовални гранични засеци се направени од парастерналната до аксиларната линија. Млечната жлезда се отстранува заедно со големата фасција пекторален мускул, самиот мускул не се отстранува. Се отстранува само малиот пекторален мускул.

Квадрантектомија - се отстранува 1/4 од млечната жлезда, а потоа се користи посебен засек за да се отстрани од фосата на пазувите.

Поткожно

Проширено

Концепт на пластична операцијана млечната жлезда

Принципи:.

Абластика е отстранување на тумор во комбинација со околните ткива далеку подалеку од туморот.

Антибластици - уништување на клетките на туморот со помош на хеморадиотерапија.

Радикализам - отстранување на сите лимфни јазли во фасцијалната обвивка на областа за хируршка интервенција.

Техника:

Фаза 1 - 2 гранични засеци кои се спојуваат над и долу од процесот на акромион до долните делови на градната коска (засекот е длабок - до ребрата).

Фаза 2 - одделете ги точките на прицврстување на големиот пекторален мускул до врвот на поголемата туберкула и отсечете ја точката на прицврстување, одделете ја точката на вметнување на малиот пекторален мускул од коракоидниот процес и прекрстете ја. Одвојте го од предниот граден кош и отстранете го целото ткиво (скелетизација на ѕидот на градниот кош).

Фаза 3- отстранување на сите лимфни јазли во аксиларната јама во единечни блокови.

Фаза 4- шиење на кожата, олабавување на засеците во шаховска шема, одводнување во аксиларната јама. Синдром на постмастектомија- екстремитетот на соодветната страна не функционира и лимфостазата не може да се лекува.

Определување на прогнозата:

3 исходи од операцијата.

1/3 - сè е нормално, без рецидиви или метастази.

1/3 - фулминантна метастаза со фатален исход.

1/3 - одложена метастаза со постојано следење.

Протетика.

Имплантација на протеза во ретромамарно ткиво.

Индикации:

Вродени: микромастија, аплазија.

Стекнати: отстранување на бениген тумор.

Протези.:

Круната е хемисфера, сад со силиконски гел и покриен со специјална синтетичка обвивка, со ленти на дното за шиење на сопствената фасција. Пристап до Барденхајер, засек: 6-8 см, вклучена чаша со иста големина за пробување.

Ариона е шуплив силиконски диск со брадавица; исхраната се вградува во ретромамарното ткиво и се надува со изотоничен раствор на декстран низ брадавицата со шприц. Исечете: 4-bcm, стегач - тефлонски приклучок. козметички бод.

Адамс и Торек - брадавицата на млечната жлезда е одвоена во форма на слободен размавта, телото на жлездата заедно со вишокот кожа се отстранува со помош на цик-цак засек во облик на клин. Раната се зашива создавајќи потребната форма. Брадавицата се враќа на истото место. Притисен завој и дренажа. По 1/2 година се обновува инервацијата на брадавицата.

Топографија на меѓуребрените простори

Коскената основа на сегментот е претставена со ребрата, а мускулната основа е претставена со надворешни и внатрешни меѓуребрени мускули, невроваскуларниот дел се состои од меѓуребрениот нерв и меѓуребрените садови: од врвот до дното - вена, артерија. нерв. Сегментите на градниот кош се покриени со меко ткиво и внатре и надвор.

Топографија:кожа, поткожно масно ткиво, површна фасција, пекторална фасција, мускули (pectoralis major или serratus anterior или latissimus dorsi), пекторална фасција, граден сегмент, интраторакална фасција, ткиво (преплеврална, параплеврална, плеврална), крајбрежна плевра.

Третман на гноен плеврит:

Пункција на плевралната празнина.

Пасивна дренажа според Булау.

Активна аспирација.

Радикални операции.

Пункција на плевралната празнина:во меѓуребрениот простор 7-8. по должината на скапуларната или задната аксиларна линија долж горниот раб на реброто, се прави пункција во ѕидот на градниот кош со дебела игла поврзана со кратка гумена цевка, која се стега по отстранување на секој дел од гној.

Пасивна дренажа, според Булау:В плеврална празнинаили пункција во меѓуребрениот простор 6-7 (кај возрасни со ресекција на ребрата, но со зачувување на надкостницата), дренажна цевка поврзана со тегла од апаратот Бобров се вметнува долж средната аксиларна линија со помош на граден кош, гној тече во тегла според законот за комуникација садови.

Активна аспирација:т.е., но пумпата за воден млаз е поврзана со кратка цевка, гнојот истекува под влијание на негативен притисок во системот, еднаков на 10-40 cm водена колона.

Топографија на отворот

По десната средна линија, куполата на дијафрагмата се наоѓа на ниво на 4-то ребро, а по левата средна линија - на 5-то ребро. Дијафрагмата е покриена со серозни мембрани. На страната на шуплината е покриена со дијафрагмална плевра и делумно со перикардот. Однадвор абдоминална празнинадијафрагмата е покриена со париеталниот перитонеум. Централниот дел на дијафрагмата е претставен со центарот на тетивата. Мускулниот дел на дијафрагмата се состои од 3 дела: стернален, крајбрежен, лумбален. Стерналниот дел започнува од задниот дел на ксифоидниот процес. Лево од ксифоидниот процес помеѓу градната коска и крајбрежните делови има јаз (опишан од Лари) - левата стернокостална триангулација. Десно од ксифоидниот процес, помеѓу градната коска и крајбрежните делови на дијафрагмата, постои сличен јаз (опишан од Моргањи) - десната костостернална триангулација. Внатрешната млечна артерија минува низ секоја од процепите. Лумбалниот дел од дијафрагмата е претставен со моќни мускулни снопови, формирајќи 3 пара нозе: внатрешни, средни, странични. Внатрешни нозепочнувајќи од антеролатералната површина на телата на 1-4 лумбални пршлени. Одејќи нагоре, внатрешните нозе се спојуваат, формирајќи 2 дупки. Првиот е на ниво на 7-1-ви пршлени и се нарекува аортна. Вториот е на ниво од 11 степени пози и се нарекува езофагеален. Средни нозепократок и почнувајќи од страничниот дел на телото на 2. вертебрален појас. Латерална крунауште пократки, тие можат да започнат од страничната површина на телото на првиот или вториот вертебрален појас. Опаѓачката аорта минува низ аортниот отвор, а постериорно и десно - торакален канал. Преку пауза gr празнина го напушта хранопроводникот со вагусните нерви. Лево, помеѓу внатрешните и средните нозе, минуваат хемизигосната вена и спланхничките нерви. На десната страна, помеѓу слични нозе, се наоѓаат азигосната вена и целијачните нерви. Симпатичното стебло поминува помеѓу средната и страничната круна лево и десно. Помеѓу крајбрежните и половината делови на дијафрагмата има 2 триаголници (опишани од Бохдалик) - лумбокостални триаголници. Десно од средната линија во центарот на тетивата на дијафрагмата има отвор низ кој минува долната шуплива вена. Десно од овој отвор, гранките на десниот френичен нерв минуваат низ тетинскиот центар.

Топографија на медијастинумот

Медијастинумот е простор кој е дел од торакалната празнина, неговите странични ѕидови се левата и десната медијастинална плевра, предниот ѕид е формиран од 2 коскени и една фиброзна формација: градната коска, ребрените 'рскавици, заден ѕидсе телата на торакалните пршлени и интраторакалната фасција, долниот ѕид е интраторакалната фасција и дијафрагмата. Одозгора, медијастинумот е одделен од вратот со хоризонтална рамнина што минува низ горниот дел торакален излез. Медијастинумот е поделен со фронталната рамнина (рамнината тече по задната површина на душникот) на предна и задна.

Преден: срце, перикардиум

Белодробни лезии или шуплини на распаѓањеза време на флуороскопија или на радиографија, тие се проектираат напред и постериорно на сосема различни сегменти на ребрата. На пример, ако шуплината се наоѓа на ниво на II ребро напред, тогаш во однос на задните сегменти на ребрата ова ќе одговара на V или VI ребро.

РебраНемаат секаде иста форма. Напред и делумно од страна се пошироки и порамни, наназад малку се стеснуваат и обликот им се менува, приближувајќи се до триаголни. На задниот дел од ѕидот на градниот кош се наоѓа скапулата, чија положба не е иста во сите случаи и зависи од обликот на градниот ѕид. Повеќето автори веруваат дека нормално горниот раб на скапулата лежи на нивото на второто ребро, а долниот агол - на ниво VIIIребра

Очигледно оваа позиција варира. Според Брезика, долниот агол на скапулата допира до VII-VIII ребро. Ова делумно се потврдува со фактот дека по горната торакопластика со ресекција на 7 ребра долен делВо некои случаи, скапулата добро се вклопува зад VIII ребро и не му предизвикува непријатност на пациентот. Во други случаи, долниот агол на скапулата лежи на VIII ребро и пациентите се жалат постојана болка, поради што во крајна линија е потребно дополнително да се ресецира VIII ребро или долниот дел од скапулата.

Сечилото е многу го отежнувапроизводство на горната торакопластика, особено кога, според планот за операција, е неопходно да се ресекција на големи делови од ребра. Тешкотиите лежат и во фактот дека најтешките гнојни процеси по торакопластиката се случуваат токму под скапулата, а борбата против овие гнојни понекогаш може да биде исклучително тешка.

Меѓуребрените просторигрбот е потесен од предниот и е направен од надворешни и внатрешни меѓуребрени мускули. Надворешните започнуваат на спојот на ребрата со попречните процеси на пршлените и завршуваат на спојот на ребрата во крајбрежните 'рскавици; тогаш тие се заменети со меѓукоскени лигаменти (lig. intercostalia externi), кои се сјајни снопови на тетивите. Надворешните меѓуребрени мускули потекнуваат од долниот раб на преклопното ребро и се прикачени на горниот раб на основното ребро, со насока од врвот до дното и од назад кон напред.

Внатрешни меѓуребрени мускулизапочнуваат во близина на аголот на реброто и стигнуваат до страничниот раб на градната коска. Тие потекнуваат од внатрешниот раб на преклопното ребро и се прикачени на горниот раб на основното ребро, со насока од врвот до дното и од напред кон назад. Овој распоред на внатрешните меѓуребрени мускули е од практично значење: во задните делови, почнувајќи од 'рбетот до аголот на ребрата, меѓуребрените садови и нервите се покриени само со ендоторакалната фасција и париеталната плевра и лесно може да се оштетат кога адхезии се изгорени директно на ѕидот на градниот кош.

ВО помеѓупомеѓу надворешните и внатрешните меѓуребрени мускули долж долниот раб на секое ребро има жлеб (sulcus costalis), во кој се наоѓаат меѓуребрените садови и нервот. Протокот на крв во меѓуребрените артерии доаѓа од три извори: 1) truncus costo-cervicalis, кој дава гранка (a. intercostalis suprema) за двата горни меѓуребрени простори; 2) торакална аорта, од која излегуваат 9 пара задни меѓуребрени артерии (aa. intercostales posteriores); 3) а. mammaria interna, од која заминуваат предните меѓуребрени артерии (aa. intercostales anteriores) - по две за секој меѓуребрен простор.

Задни и предни меѓуребрени артериишироко се анастомозираат едни со други. Задните меѓуребрени артерии, почнувајќи од 'рбетот, се наоѓаат на внатрешна површинаребра во sulcus costalis. Пред аксиларната линија, меѓуребрените артерии влегуваат во меѓуребрените простори. Така, дорзално до аксиларната линија, меѓуребрените артерии се заштитени со ребра, но вентрални кон аксиларната линија, тие не се заштитени со ребра, бидејќи лежат на долниот раб на реброто. Практично значењеВаквата положба на меѓуребрените артерии значи дека доколку е неопходно да се пробие вентрално од аксиларната линија, троакарот треба да биде насочен косо кон горниот раб на основното ребро.

Меѓуребрените простори се исполнети со меѓуребрени мускули, крв и лимфни садови, нерви и лимфни јазли (сл. 4). Садовите и нервите минуваат низ меѓумускулните простори, понекогаш наречени меѓуребрени канали. Меѓуребрениот јаз се формира поради фактот што надворешниот меѓуребрен мускул е поврзан со долниот раб на реброто, а внатрешниот меѓуребрен мускул е поврзан со оној дел од реброто што е свртен кон градната празнина и се наоѓа над ребрениот жлеб ( sulcus costalis).

Така, меѓуребрениот простор е ограничен одозгора со крајбрежниот жлеб, а однадвор и внатре со меѓуребрените мускули.

Надворешните меѓуребрени мускули (mm.intercostales externi) не го исполнуваат целиот меѓуребрен простор: тие не допираат до градната коска. По должината на крајбрежните 'рскавици тие се заменети со густи сјајни апоневротски плочи кои содржат тетивни влакна (ligg.intercostalia externa). Насоката на влакната на надворешните меѓуребрени мускули и лигаменти е од врвот до дното и од назад кон напред.

Невроваскуларните снопови минуваат подлабоко од надворешните меѓуребрени мускули: обично v.intercostalis се наоѓа пред сè, n.intercostalis - под артеријата.

Во секој меѓуребрен простор се формира артериски прстен поради анастомоза помеѓу предните и задните меѓуребрени артерии. Според сегменталната структура на ѕидовите на градната празнина, постојат сегментални меѓуребрени задни артерии (10 пара) кои се протегаат од торакална аорта. Двата горни пара произлегуваат од костоцервикалното стебло. На почетокот на меѓуребрените простори, секоја меѓуребрена задна артерија испушта задна гранка, ramus dorsalis, до 'рбетниот мозок и до мускулите и кожата на грбот. Продолжението на почетното стебло на задната меѓуребрена артерија, што ја сочинува самата меѓуребрена артерија, е насочено по крајбрежниот жлеб. До аголот на реброто, тој е директно во непосредна близина на плеврата, потоа се наоѓа помеѓу надворешните и внатрешните меѓуребрени мускули и неговите завршетоци анастомозираат со предните меѓуребрени гранки кои се протегаат од внатрешната торакална артерија. Трите долни меѓуребрени артерии се анастомозираат со горната епигастрична артерија. По патот, меѓуребрените артерии даваат гранки на париеталната плевра и на париеталниот перитонеум, на мускулите, на ребрата, на кожата и, кај жените, на млечната жлезда.

Во задниот дел на ѕидот на градниот кош, до средината на аксиларната линија, садовите минуваат во крајбрежниот жлеб, кој се наоѓа во близина на долниот раб на реброто, по неговата длабока површина. Понатаму напред, садовите повеќе не се заштитени со реброто. Затоа, се претпочита да се направат какви било пункции на градниот кош зад средната аксиларна линија, или ако пункцијата е направена по оваа линија, тогаш таа мора да биде по горниот раб на реброто.

Меѓуребрените нерви обично минуваат надвор од крајбрежниот жлеб, како резултат на што тие се поподложни на оштетување отколку крвните садови. По излегувањето од интервертебралните отвори, меѓуребрените нерви комуницираат преку рами комуницираат со стеблото на симпатичкиот нерв, а потоа, откако ќе ги отпуштат своите грбни гранки, тие се насочени кон надвор, придружувајќи се на кратко растојание директно до интраторакалната фасција и плеврата (оттука и можност за нивно вклучување во процесот кај болести на плеврата).Во иднина патеките од меѓуребрените нерви се одвојуваат со перфорирани кожни гранки. Долните 6 меѓуребрени нерви го инервираат препалаталниот абдоминален ѕид, како резултат на што воспаление на плеврата а белите дробови често предизвикуваат зрачна болка во абдоменот.

Ориз. 4. Топографија на меѓуребрениот простор

1 - раб, 2 - највнатрешен меѓуребрен мускул, 3 – меѓуребрен нерв, 4 – меѓуребрена артерија, 5 – меѓуребрена вена, 6 – внатрешен меѓуребрен мускул, 7 – надворешен меѓуребрен мускул, 8 – колатерална гранка на меѓуребрената артерија. (Од: Ернест В. Април. Клиничка анатомија, 1997 г.)

Подлабоко од меѓуребрените садови и нерви лежат внатрешните меѓуребрени мускули (mm. intercostales interni). Тие, исто така, не го исполнуваат целиот меѓуребрен простор: напред стигнуваат до градната коска, а во задниот дел завршуваат на крајбрежните агли. Насоката на влакната на внатрешните меѓуребрени мускули е спротивна на насоката на надворешните меѓуребрени мускули, т.е. од дното кон врвот и назад кон напред.

Меѓуребрените мускули, ребрата и крајбрежните 'рскавици се обложени одвнатре со интраторакална фасција (fascia endothoracica). Ја покрива и предната површина на торакалните пршлени и дијафрагмата.

Подлабоко од интраторакалната фасција има слој од лабаво влакно што го одделува од париеталната плевра по целата должина на последната. Субплевралното ткиво е најразвиено во близина на 'рбетот, на неговите страни. Ова овозможува лесно да се откачи плеврата овде и да се добие пристап до органите на задниот медијастинум без отворање на плевралната празнина.

Во клиниката, ткивото помеѓу ендоторакалната фасција и плеврата често се нарекува параплеврално, и воспалителен процесво него - параплевритис. Најчесто, оваа болест е поврзана со туберкулоза на белите дробови и плеврата и е предизвикана од воспаление на ткивата вградени во параплевралното ткиво. лимфни јазли. Предните јазли (nodi lymphatici sternales), лоцирани долж vasa thoracica interna, се влеваат во лимфните садовимлечна жлезда и меѓуребрените простори на предниот ѕид на градниот кош, во задните јазли (n.intercostales posteriores), лоцирани на главите на ребрата - садовите на меѓуребрените простори на задниот ѕид на градниот кош.

Оштетување на меѓуребрените нерви, придружено со акутна болка. Се карактеризира со пароксизмална болка или болка во горење во еден или повеќе меѓуребрени простори, кои се протегаат од 'рбетниот столб до градната коска. Дијагнозата се заснова на поплаки и објективен преглед на пациентот, за да се исклучи/идентификува патологијата на 'рбетот и внатрешни органиДополнителен преглед се врши со помош на радиографија, КТ и ендоскопија на гастроинтестиналниот тракт. Главните насоки на терапијата се етотропниот, антиинфламаторниот, невропротективниот и физиотерапевтскиот третман.

Генерални информации

Меѓуребрената невралгија е синдром на болка поврзан со оштетување на меѓуребрените нерви од која било етиологија (поради стискање, иритација, инфекција, интоксикација, хипотермија итн.). Меѓуребрената невралгија може да се појави кај луѓето од различни возрасти, вклучително и кај децата. Најчесто тоа е забележано кај возрасни. Најчеста е меѓуребрената невралгија, предизвикана од остеохондроза на 'рбетот со радикуларен синдром или интервертебрална хернија на торакалниот регион, а исто така предизвикана од херпес зостер. Во некои случаи, меѓуребрената невралгија делува како „сигнален сигнал“ сериозни болестиструктури кои го формираат градниот кош или органите лоцирани во него (на пример, плеврит, тумори на 'рбетниот мозок, градниот кош и медијастинумот). Покрај тоа, левостраната меѓуребрена невралгија може да имитира срцева патологија. Поради разновидноста на етиологиите на меѓуребрената невралгија, управувањето со пациентот не е ограничено на клиничка неврологија, туку често бара учество на сродни специјалисти- вертебролози, кардиолози, онколози, пулмолози.

Анатомија на меѓуребрените нерви

Меѓуребрените нерви се мешани, кои содржат моторни, сензорни (чувствителни) и симпатички влакна. Тие потекнуваат од предните гранки на 'рбетните корени на торакалните сегменти рбетен мозок. Има вкупно 12 пара меѓуребрени нерви. Секој нерв минува во меѓуребрениот простор под работ на соодветното ребро. Нервите на последниот пар (Th12) минуваат под 12-то ребра и се нарекуваат субкостални. На просторот од излезот од 'рбетниот каналдо крајбрежните агли, меѓуребрените нерви се покриени со париеталната плевра.

Меѓуребрените нерви ги инервираат мускулите и кожата на градниот кош, предниот ѕид на абдоменот, млечната жлезда, костофрениот дел од плеврата и перитонеумот што ја обложува антеролатералната површина на абдоминалната празнина. Сетилните гранки на соседните меѓуребрени нерви се разгрануваат и се поврзуваат едни со други, обезбедувајќи вкрстена инервација, во која област на кожата е инервирана од еден главен меѓуребрен нерв и делумно од горниот и долниот лежечки нерв.

Причини за меѓуребрена невралгија

Оштетувањето на меѓуребрените нерви може да биде воспалително по природа и да биде поврзано со претходна хипотермија или заразна болест. Најчеста невралгија од инфективна етиологија е меѓуребрената невралгија поради херпетична инфекција, т.н. херпес зостер. Во некои случаи, оштетувањето на нервите е поврзано со нивна повреда поради модринки и фрактури на ребрата, други повреди на градниот кош и повреди на 'рбетот. Невралгија може да се појави поради компресија на нервите од страна на меѓуребрените мускули или мускулите на грбот со развој на мускулно-тонични синдроми поврзани со прекумерна физичка активност, работа во непријатна положба, рефлексни импулси во присуство на плеврит, хронични вертеброгени синдром на болка.

Разни болести на 'рбетот (торакална спондилоза, остеохондроза, интервертебрална хернија) често предизвикуваат иритација или компресија на меѓуребрените нерви на местото на нивниот излез од' рбетниот канал. Покрај тоа, патологијата на меѓуребрените нерви е поврзана со дисфункција на костовертебралните зглобови поради артроза или посттрауматски промени во второто. Фактори кои предиспонираат за развој на невралгија на меѓуребрените нерви се деформации на градниот кош и искривување на 'рбетот.

Во некои случаи, меѓуребрената невралгија се јавува како резултат на компресија на нервите од растечки бениген тумор на плеврата, неоплазма на ѕидот на градниот кош (хондром, остеома, рабдомиом, липом, хондросарком), аневризма на опаѓачката торакална аорта. Како и другите нервни стебла, меѓуребрените нерви можат да бидат засегнати кога се изложени на телото токсични материи, хиповитаминоза со недостаток на витамин Б.

Симптоми на меѓуребрена невралгија

Главниот симптом е ненадеен едностран пирсинг остра болкаво градниот кош (торакалгија), трчајќи по меѓуребрениот простор и опкружувајќи го торзото на пациентот. Пациентите често го опишуваат како „лумбаго“ или „поминување електрична струја" Покрај тоа, тие јасно укажуваат на ширење на болката долж меѓуребрениот простор од 'рбетот до градната коска. На почетокот на болеста, торакалгијата може да биде помалку интензивна во форма на пецкање, а потоа болката обично се засилува и станува неподнослива. Во зависност од локацијата на зафатениот нерв, болката може да зрачи во скапулата, срцето или епигастричниот регион. Синдромот на болка често е придружен со други симптоми (хиперемија или бледило на кожата, локална хиперхидроза) предизвикани од оштетување на симпатичките влакна кои го сочинуваат меѓуребрениот нерв.

Се карактеризира со повторени болни пароксизми, кои траат од неколку секунди до 2-3 минути. За време на нападот, пациентот се замрзнува и го задржува здивот додека вдишува, бидејќи какви било движења, вклучително и респираторна екскурзија на градниот кош, предизвикуваат зголемена болка. Поради страв од предизвикување нов болен пароксизам, за време на интерикталниот период пациентите се обидуваат да избегнат остри вртења на телото, длабоки воздишки, смеа, кашлање итн. сензации во форма на скокоткање, ползење.

На херпетична инфекцијамеѓуребрената невралгија е придружена осип на кожатасе појавува на 2-4-ти ден од торакалгија. Осипот е локализиран на кожата на меѓуребрениот простор. Претставува мали розови дамки, кои потоа се трансформираат во везикули кои се сушат за да формираат кора. Чешањето е типично, кое се јавува дури и пред да се појават првите елементи на осипот. Откако болеста ќе се реши, на местото на осипот останува привремена хиперпигментација.

Дијагноза на меѓуребрена невралгија

Невролог може да утврди присуство на невралгија на меѓуребрените нерви врз основа на карактеристични поплаки и податоци од испитувањето. Вреди да се забележи анталгичната поза на пациентот: во обид да го намали притисокот врз погодениот меѓуребрен нерв, тој го навалува торзото на здравата страна. Палпацијата во погодениот меѓуребрен простор предизвикува појава на типичен болен пароксизам; точките за активирање се идентификуваат на долниот раб на соодветното ребро. Ако се зафатени неколку меѓуребрени нерви, за време на невролошки преглед може да се утврди област на намалена или губење на чувствителноста во соодветната област на кожата на телото.

Важна е клиничката диференцијација на синдромот на болка. Така, кога болката е локализирана во срцевиот регион, неопходно е да се разликуваат од синдромот на болка со кардиоваскуларни заболувања, првенствено од ангина пекторис. За разлика од второто, меѓуребрената невралгија не се ублажува со земање на нитроглицерин, туку е предизвикана од движења во градите и палпација на меѓуребрените простори. Со ангина, болниот напад е од компресивна природа, испровоциран од физичка активност и не е поврзан со вртење на телото, кивање итн. Со цел јасно да се исклучи коронарната срцева болест, на пациентот му се дава ЕКГ, а доколку е потребно, индицирана е консултација со кардиолог.

Кога долните меѓуребрени нерви се оштетени, синдромот на болка може да имитира болести на желудникот (гастритис, чир на желудникот) и панкреасот (акутен панкреатитис). Патологијата на желудникот се карактеризира со подолга и помалку интензивна болка пароксизам, обично поврзана со внесот на храна. Со панкреатитис, исто така, се забележува болка во појасот, но тие обично се билатерални по природа и се поврзани со храна. Со цел да се исклучат патологии на органите на гастроинтестиналниот тракт, тие може да се препишат дополнителни испитувања: определување на ензими на панкреасот во крвта, гастроскопија, итн. Ако меѓуребрената невралгија се јавува како симптом на торакален радикулитис, тогаш се јавуваат болни пароксизми на позадината на постојаната досадна болка во грбот, која се намалува кога 'рбетот се растоварува во хоризонтална положба . За да се анализира состојбата на 'рбетот, се врши рендген на граден кош, доколку а интервертебрална хернија- МНР на 'рбетот.

Меѓуребрената невралгија може да се забележи кај некои белодробни заболувања (атипична пневмонија, плеврит, рак на белите дробови). За да се исклучи/открие таква патологија, се врши рендген на градниот кош, а доколку е индицирано, КТ скен.

Третман на меѓуребрена невралгија

Се спроведува комплексна терапија насочена кон елиминирање на предизвикувачката патологија, олеснување на торакалгијата и обновување на засегнатиот нерв. Една од главните компоненти е антиинфламаторна терапија (пироксикам, ибупрофен, диклофенак, нимесулид). Во случај на силен болен синдром, лековите се администрираат интрамускулно, терапијата се надополнува со терапевтски меѓуребрени блокади со воведувањето локални анестетиции глукокортикостероиди. Помошниво олеснување на синдромот на болка е назначувањето седативи, овозможувајќи да се намали болни сензациисо зголемување на прагот на ексцитабилност на нервниот систем.

Етиотропната терапија зависи од генезата на невралгија. Значи, за херпес зостер, антивирусни(фамцикловир, ацикловир, итн.), антихистаминици и локална апликацијаантихерпетични масти. Во присуство на мускулно-тоничен синдром, се препорачуваат мускулни релаксанти (тизанидин, толперизон хидрохлорид). Ако постои компресија на меѓуребрениот нерв на излезот од 'рбетниот канал поради остеохондроза и поместување на пршлените, може да се изврши нежна мануелна терапија или спинална влечење за да се олесни компресијата. Ако компресија на нервот е предизвикана од тумор, се размислува за хируршки третман.

Паралелно со етотропната и антиинфламаторната терапија, се спроведува невротропен третман. За да се подобри функционирањето на зафатениот нерв, интрамускулна администрација на витамини од групата Б и аскорбинска киселина. Терапија со лековиуспешно се надополнува со физиотерапевтски процедури: ултрафонофореза, магнетотерапија, UHF, рефлексологија. За херпес зостер, локалното УВ зрачење на областа на осипот е ефикасно.

Прогноза и превенција на меѓуребрена невралгија

Во принцип, со адекватен третманневралгија на меѓуребрените нерви има поволна прогноза. Повеќето пациенти доживуваат целосно закрепнување. Во случај на херпетична етиологија на невралгија, можни се рецидиви. Ако меѓуребрената невралгија е постојана и не може да се лекува, треба внимателно да ја преиспитате нејзината етиологија и да го испитате пациентот за присуство на хернија интервертебрален дискили туморски процес.

Мерките за превенција вклучуваат навремено лекување на болести на 'рбетот, спречување на искривување на' рбетот, адекватна терапијаповреди на градниот кош. Најдобра заштитаод херпетична инфекција е високо нивоимунитет, кој се постигнува на здрав начинживот, стврднување, умерено физичка активност, активна рекреацијаНадвор.