Leahy, przykładowy zespół stresu pourazowego – podejście poznawczo-behawioralne. Współczesne koncepcje rozwoju PTSD

Identyfikacja PTSD jako niezależnej jednostki klinicznej w obrębie zaburzeń nerwicowych, zdaniem N. L. Bundalo (2008), wskazuje na pojawienie się trzeci etap w badaniu tej patologii psychicznej. Od tego czasu poczyniono znaczne wysiłki w celu zbadania etiologii, patogenezy, czynników ryzyka, fenomenologii i patologii współistniejących związanych z PTSD, a także opracowania aspektu leczenia i rehabilitacji tego aktualnego problemu zarówno w medycynie, jak i w medycynie. społecznie Problemy. Ogólnie mówimy o obszarach badań kliniczno-fenomenologicznych, leczniczo-organizacyjnych i koncepcyjno-patogenetycznych.

Obecnie istnieje wiele, czasem sprzecznych poglądów i fundamentalnych podejść do zrozumienia istoty PTSD. Jednocześnie badanie mechanizmów rozwoju tego zaburzenia prowadzi się na poziomach fizjologicznym, psychologicznym, fenomenologicznym, społeczno-kulturowym i innych (Pavlova M. S., 1999).

Warto zauważyć, że z punktu widzenia rozwoju PTSD uczestnictwo w zdarzeniu katastroficznym jest obecnie warunkiem koniecznym, ale nie wystarczającym. Jeśli w momencie pojawienia się podkategorii PTSD w ramach „zaburzeń lękowych” DSM-III (1980) uraz był definiowany wyłącznie jako wynik wpływ zewnętrzny ekstremalny charakter, wówczas obecnie czynnikiem krytycznym nie jest „zdarzenie zewnętrzne”, ale reakcja emocjonalna na nie (Reshetnikov M. M., 2006).

Wobec braku w chwili obecnej jednej, ogólnie przyjętej koncepcji teoretycznej wyjaśniającej etiologię oraz mechanizmy powstawania i rozwoju PTSD, opracowano kilka podejść pojęciowych (modeli teoretycznych) tego zaburzenia, wśród których można wyróżnić dwie główne grupy (psychologiczne i biologiczne), a także modele złożone (wieloczynnikowe).

DO modele psychologiczne obejmują psychodynamiczne, poznawcze i psychospołeczne (Tarabrina N.V., 2001). Wiodące grupy koncepcji psychologicznych zgodnie z zasadą etiologii można usystematyzować w następujący sposób: „reaktywny” (resztkowy) model stresu, którego wiodącymi czynnikami są obiektywne przyczyny i determinanty neurobiologiczne i który obejmuje koncepcje kliniczne, neurobiologiczne i behawioralne; model „dyspozycyjny”, skupiający się na cechach osobowych i indywidualnych ofiary, obejmujący koncepcje psychodynamiczne i egzystencjalno-humanistyczne; oraz model „interakcyjny” (osoba-środowisko), który uwzględnia zarówno zmienne osobiste, jak i sytuacyjne. Do ostatniej grupy zalicza się koncepcję interpersonalną H. Sullivana, koncepcję „systemu relacji” V. N. Myasishcheva oraz teorię multimodalną R. S. Lazarusa (Magomed-Eminov M. Sh., 1996).

Wśród modele psychodynamiczne Podstawową rolę w patogenezie PTSD odgrywa teoria S. Freuda (1998). Nerwicę traumatyczną postrzegał jako konflikt narcystyczny, jako reaktywację nierozwiązanych konfliktów z wczesnego dzieciństwa i według jego poglądów kolejność jest następująca: uderzenie – wspomnienia – bolesny afekt – obrona. Zaburzenia występujące u pacjentów zostały przez niego sklasyfikowane jako nerwicowe („nerwica pourazowa”). Z. Freud uważał, że w przypadku nerwicy pourazowej występują reakcje negatywne i pozytywne. Te pierwsze wydają się tłumić traumę za pomocą tłumienia, unikania i fobii, podczas gdy te drugie wręcz przeciwnie, przypominają o niej w postaci wspomnień, obrazów i fiksacji. Sytuację traumatyczną S. Freud rozumiał jako sytuację bezradności psychiki i ciała w obliczu naporu zbyt wielu wrażeń ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego. Wrażenia wywołane sytuacją traumatyczną nie podlegają wystarczającemu przetworzeniu mentalnemu i odciskają się w psychice w formie niesymbolizowanej. Następnie zostają stłumione i zaczynają działać w psychice w podobny sposób ciało obce w ciele, skojarzeniowo łącząc się z innymi nieprzyjemnymi wrażeniami o charakterze nietraumatycznym.

Nie samo tragiczne wydarzenie było ważne, ale jego reprezentacja w mentalnej rzeczywistości. W podejściu psychodynamicznym trauma prowadzi do zakłócenia procesu symbolizacji. Z. Freud uważał nerwicę traumatyczną za konflikt narcystyczny. Wprowadził koncepcję bariery bodźcowej. W wyniku intensywnej lub długotrwałej ekspozycji bariera ta zostaje zniszczona, energia libidinalna zostaje przeniesiona na samego podmiot. Fiksacja na punkcie traumy jest próbą jej kontrolowania. W modelu tym uważa się, że trauma jest mechanizmem urzeczywistniającym konflikty u dzieci. Model ten nie wyjaśnia wszystkich objawów reakcji pourazowej, w szczególności ciągłego unikania traumy. Ponadto nie u każdego trauma z dzieciństwa jest czynnikiem determinującym rozwój PTSD.

Współcześni psychoanalitycy zwracają dużą uwagę na analizę pojęciowego zjawiska „rozszczepienia”, które w rozumieniu S. Freuda oznaczało wyobcowanie od siebie, oddzielenie emocji od myślenia (Tome G., 1996; Kilborn B., 2001 ; Zimin V.A., 2001). Uważa się, że „rozszczepienie” na skutek ciężkiej psychotraumy z dzieciństwa prowadzi do bolesnych uczuć pustki i izolacji, zagubienia osobistego i własnej znikomości. Koncepcja ta z jednej strony odzwierciedla opóźniony efekt psychotraumy, z drugiej strony wskazuje na możliwość wtórnego przetwarzania fantazji przeszłych doświadczeń, które w momencie przeżycia nie były w pełni zintegrowane ze strukturą semantyczną.

Istnieje silna tendencja do zastanawiania się dysocjacja jako główny mechanizm patogenetyczny PTSD (S. L. Solovyova, 2003). Dysocjacja to stan, w którym dwa lub więcej procesów umysłowych współistnieje bez połączenia lub integracji. Termin ten jest używany do opisania procesu (lub jego wyniku), w wyniku którego spójny zestaw działań, myśli, postaw lub emocji oddziela się od reszty osobowości osoby i funkcjonuje niezależnie. Główną cechą dysocjacji patologicznej jest naruszenie normalnie zintegrowanych funkcji świadomości, świadomości autentyczności własnego ego lub zachowań motorycznych, w wyniku czego pewna część funkcje te zostaną utracone. Dysocjacja to proces, w wyniku którego pewne funkcje umysłowe, zwykle zintegrowane z innymi funkcjami, działają w różnym stopniu samodzielnie lub automatycznie i pozostają poza świadomą kontrolą jednostki i procesami odzyskiwania pamięci. Wielu autorów klasyfikuje PTSD jako grupę zaburzeń dysocjacyjnych (Tarabrina N.V., 2001).

Inni autorzy wyznający model psychodynamiczny za konsekwencje traumy uważają regresję osobowości do oralnego etapu rozwoju, przesunięcie libido od obiektu do „ja”, remobilizację sadomasochistycznych dziecięcych impulsów, stosowanie prymitywnych mechanizmów obronnych (stłumienie, zaprzeczenie) , eliminacja), automatyzacja „ja”, identyfikacja z agresorem, regres do archaicznych form funkcjonowania „super-ja”, destrukcyjne zmiany w „ja-ideale” (Rycroft N., 1995; Kilborn B., 2001). Uważają, że te mechanizmy pomagają zmniejszyć lęk. Sugeruje się, że psychopatologia borderline występuje w zależności od formy lęku związanego nie z lękiem kastracyjnym, ale z utratą lub zniszczeniem „ja” (Porder M., 2001).

W przypadku PTSD prymitywne mechanizmy obronne psychologiczne występują głównie w postaci wyparcia (na poziomie nieświadomym), tłumienia (na poziomie świadomym) i zaprzeczania (Korolenko Ts. P., 2003). Opisano także identyfikację pacjenta z agresorem oraz przemieszczenie. U osób po traumie psychicznej, bez PTSD, autorzy znaleźli psychologiczne mechanizmy obronne wyższego poziomu - intelektualizację, sublimację i kompensację (Chetverikov D.V., Druzhbina T.G., 2006).

Problem patogenezy psychopatologicznych konsekwencji sytuacji kryzysowych rozważa N. N. Pukhovsky (2000) z perspektywy rozwoju idei klasycznej psychoanalizy, głównie w ramach koncepcji psychodynamiki adaptacyjnej S. Rado i kulturowo- socjologiczna teoria nerwic K. Horneya. Zdaniem autora można stwierdzić, że subiektywne przeżycie sytuacji kryzysowej predysponuje człowieka do urzeczywistnienia nagromadzonych wcześniej tendencji neurotyczności, a tym samym do zaostrzenia procesu neurotycznego. Jak wynika z jego badań, we współczesnych warunkach etnokulturowych wśród obywateli Rosji subiektywne doświadczenie sytuacji awaryjnych urzeczywistnia utajony narcyzm, w krótki czas tworzy narcystyczny etap procesu neurotycznego, który przyczynia się do przyspieszonego rozwoju metanerwic (choroby psychosomatyczne, przewlekły alkoholizm i nadużywanie substancji bezalkoholowych, indywidualne zwyrodnienie psychiczne).

Badanie problemu patogenezy psychopatologicznych konsekwencji sytuacji kryzysowych pozwala stwierdzić, że kluczowym elementem ich procesywności jest pierwotny (a następnie trwały) stres ego. Dlatego rozpoznanie i odpowiednie zdiagnozowanie struktury stresu ego jest podstawowym zadaniem psychiatry (psychoterapeuty) na miejscu zdarzenia, a leczenie i zapobieganie stresowi ego stanowi odrębny obszar działania psychiatrii katastrof. Tym ważniejsza jest analiza wzorców neurotyczności, której przeciwdziałanie otwiera realną drogę do zapobiegania metanerwicom i poprawy jakości życia uczestników pogotowia ratunkowego.

Należy uznać, że identyfikacja neurotyzmu i destrukcyjności interpersonalnej implikuje, zdaniem N. N. Pukhovsky’ego (2000), psychoanalityczną orientację działań terapeutycznych (nie negując znaczenia biologicznej terapii stresowej).

Koncepcje poznawcze Początek rozwoju PTSD sięga teorii stresu R. Lazarusa (1966) oraz prac A. Becka (1985), P. Langa (1970). W swojej tzw. teorii wartościowania stresu R. Lazarus przypisywał dużą rolę poznawczej ocenie sytuacji stresowej przez jednostkę. R. Lazarus uważał, że proces oceniania obejmuje ocenę pierwotną (ocena sytuacji stresowej) i ocenę wtórną (ocena własnych zasobów jednostki w radzeniu sobie z tą sytuacją). W zależności od tego kształtuje się jeden lub inny rodzaj strategii radzenia sobie: radzenie sobie skoncentrowane na problemie, mające na celu przezwyciężenie sytuacji stresowej oraz radzenie sobie skoncentrowane na emocjach, mające na celu poprawę stanu emocjonalnego. Jako pierwsi opisali poznawczy model reakcji strachu A. Beck i G. Emery. Model ten stał się podstawą koncepcji poznawczych PTSD. Według tego modelu reakcja jednostki na sytuacje lękowe obejmuje ocenę z jednej strony stopnia zagrożenia sytuacją, a z drugiej własnych zasobów, które pozwalają jej sobie poradzić lub jej uniknąć. Proces oceny sytuacji opiera się na schemacie poznawczym, który dostrzega odpowiadające mu znaki i unika cech, które do niego nie pasują. Wzorzec przeżywania lęku, uwarunkowany przeszłymi doświadczeniami, ulega aktualizacji w innych sytuacjach i zmusza jednostkę do poszukiwania informacji odpowiadających temu wzorowi i ignorowania wszystkiego, co jest jej obce. Działanie schematu ostatecznie prowadzi do określonych reakcji motorycznych - zamrożenia w miejscu, walki lub ucieczki.

P. Lang (1970) zaproponował poznawczy model zaburzeń lękowych, który stał się podstawą teorii działań poznawczych wyjaśniającej rozwój PTSD. Na podstawie badań psychofizjologicznych wykazano, że określonym rodzajom aktywności mięśni odpowiada przeżywanie w wyobraźni określonych działań i zdarzeń. Jednocześnie treść obrazów wpływa z kolei na reakcje fizjologiczne osób badanych. Dane te P. Lang zinterpretował jako istnienie sieci zdań, które obejmują informację o bodźcach, informację semantyczną odpowiadającą tym bodźcom, informację o reakcjach na te bodźce oraz program reakcji emocjonalnych. Według P. Langa osoby z zaburzeniami lękowymi mają nieadaptacyjne sieci zdań, które zawierają nieodpowiednie informacje semantyczne i nieodpowiednie informacje o reakcjach. Takie sieci zdań nazwano później „strukturami strachu”.

Rozwijając teorię P. Langa, K. Chemtob [i in.] (1988) stworzył tzw. teorię działania poznawczego, mającą na celu wyjaśnienie zjawiska PTSD. Teoria ta opiera się na stanowisku, że sieci proceduralne leżące u podstaw każdego działania składają się z wielu hierarchicznie zorganizowanych poziomów, których głównymi elementami są tzw. „węzły” kontrolujące określone elementy działania. Węzły niższych poziomów kontrolują bezpośrednie ruchy mięśni, węzły wyższych poziomów odpowiadają za ruchy w ogóle, węzły wyższych poziomów odpowiadają za motywy, cele, intencje i oczekiwania.

PTSD charakteryzuje się obecnością w sieci tzw. „węzłów wzbudzenia w odpowiedzi na zagrożenie”, które aktywują system pod wpływem bodźców nawet w niewielkim stopniu przypominających niebezpieczeństwo. Węzły te aktywują także odpowiednie oczekiwania – przekonanie, że musi nastąpić niebezpieczne wydarzenie. Działanie tego układu prowadzi do pojawienia się objawów inwazji, a te z kolei pociągają za sobą pojawienie się reakcji fizjologicznych i somatycznych, które zwiększają poczucie zagrożenia (mechanizm pozytywnego informacja zwrotna). Zatem nawet słabe bodźce związane z zagrożeniem aktywują schemat poznawczy, który prowadzi jednostkę do skupiania się wyłącznie na potencjalnie niebezpiecznych informacjach i ignorowania innych bodźców.

Badając związek pomiędzy nasileniem PTSD a czynnikami poznawczymi, zauważono, że teorie poznawczo-behawioralne skupiają się na zmianach w systemie przekonań, ocenie i postrzeganiu otaczającego świata jednostki w wyniku traumy. W tym ujęciu nasilenie PTSD zależy od braku „poczucia bezpieczeństwa”, gdyż jednostka taka konstruuje swoje doświadczenia życiowe w oparciu o ukrytą strukturę wewnętrzną, w tym przekonanie, że świat zewnętrzny jest wrogi i niebezpieczny oraz ideę \u200b\u200bjako siebie jako „słabego” i niekompetentnego” (Padun M.A., Tarabrina N.V., 2004).

A. Ehlers, D. Clark (2000) opisali integracyjne poznanie Model zespołu stresu pourazowego, które powiązały poczucie ciągłego zagrożenia, typowe dla PTSD, z wieloma czynnikami poznawczymi i behawioralnymi: poznawczą oceną traumy i jej konsekwencji; specyfika zapamiętywania traumatycznych przeżyć i charakter związku tego typu pamięci ze wspomnieniami autobiograficznymi; dysfunkcjonalne behawioralne i poznawcze strategie radzenia sobie; przeszłe „doświadczenie traumy” oraz początkowy schemat poznawczy (podstawowe wyobrażenia o świecie i własnej osobowości), jaki istniał u ofiary przed traumą psychiczną.

Jak wskazuje V. M. Voloshin (2005), twórca teorii reakcji poznawczych R. Janoff-Bulman (1992) argumentował, że zespół stresu pourazowego (PTSD) powstaje w wyniku zerwania przez osobę starych wyobrażeń o otaczającym ją świecie i o sobie samym pod wpływem traumatycznych przeżyć. doświadczenie. Te idee osobistej nietykalności, postrzegania świata jako znaczącego i znaczącego, pozytywnego spojrzenia na siebie tworzą podstawę indywidualności i wypełniają jej życie znaczeniem, a traumatyczne doświadczenie niszczy je i pogrąża jednostkę w chaosie natrętnych myśli i wspomnień , zachowania unikające i nadmierne pobudzenie. Według teorii R. Janoff-Bulmana, w związku z tym, że osobom tym brakuje wyobrażeń o osobistej nietykalności i pozytywnej ocenie siebie, wyobrażenia te nie ulegają zniszczeniu, lecz wręcz przeciwnie, ulegają wzmocnieniu w wyniku traumatycznych przeżyć .

E. B. Foa i M. J. Kozak (1986) stworzyli model „sieci strachu”, który zawiera informacje o bodźcach związanych z traumatycznym wydarzeniem, informacje o poznawczych, behawioralnych i fizjologicznych reakcjach na stresujące wydarzenie oraz informacje łączące te bodźce i reakcje ze sobą. Ich zdaniem skuteczne uporanie się z traumą wymaga integracji informacji pochodzących z sieci strachu z istniejącym doświadczeniem. Taka asymilacja warunkuje świadomą aktywację sieci strachu w celu jej ewentualnej transformacji. Na powstawanie sieci strachu wpływa stopień ciężkości psychotraumy – ciężka psychotrauma tworzy rozdartą i fragmentaryczną sieć strachu, którą bardzo trudno jest przyswoić z wcześniejszymi doświadczeniami.

E. W. McCranie (1992) w ramach bojowego PTSD opisał model „osoba-zdarzenie”, w którym próbowano połączyć hipotezy „cech osobowości” i „charakterystyki zdarzeń ekstremalnych”. Przyjęto, że przedwojenne indywidualne cechy podatności na stres odgrywają rolę jako czynnik ryzyka wystąpienia PTSD, a nasilenie objawów tego zaburzenia jest tym mniejsze, im większa jest odporność na stres bojowy. Przy stosunkowo niskim poziomie stresu bojowego negatywne zachowanie ojca pacjentki było jednym z predyktorów nasilenia PTSD u pacjentki.

Uważa się, że traumatyczne wydarzenia w ramach modelu poznawczego są potencjalnymi niszczycielami podstawowych idei o świecie i o sobie. Reakcje patologiczne stres reprezentuje nieprzystosowawcze reakcje radzenia sobie z unieważnieniem tych podstawowych idei. Te ostatnie powstają w trakcie ontogenezy i kojarząc się z zaspokojeniem potrzeby bezpieczeństwa, stanowią pojęcie „ja”. W sytuacji silnego stresu następuje załamanie koncepcji „ja”. Chociaż upadek koncepcji „ja” jest słabo adaptacyjną konsekwencją stresu, sam w sobie może mieć charakter adaptacyjny, ponieważ daje szansę na skuteczniejszą reorganizację systemu „ja”. Nieadaptacyjne radzenie sobie z traumą obejmuje uogólnianie strachu, złości, wycofania, dysocjacji i ciągłego reagowania na traumę. Przyczyną nieadaptacyjnego przezwyciężania traumy jest sztywność i niekorygowalność schematów poznawczych.

Jako główne cechy schematów istotne dla zrozumienia wpływu, jaki trauma psychiczna wywiera na człowieka, można wyróżnić następujące (Tarabrina N.V., Padun M.A., 2003):

1. Schematy to struktury poznawczo-emocjonalne, które powstają w procesie nabywania przez człowieka określonego doświadczenia, przy czym podkreśla się ładunek emocjonalny schematów.

2. Systemy mogą charakteryzować się różnym stopniem elastyczności. Schematy sztywne są często przyczyną nieprzystosowania, ale jednocześnie schematy hiperelastyczne mogą prowadzić do zmniejszenia zdolności jednostki do trzymania się tej czy innej strategii funkcjonowania życiowego.

3. Przekonania leżące u podstaw schematów, jakie mogą mieć różnym stopniu abstrakcja i globalność. Według tego kryterium przekonania można podzielić na dwie główne grupy: przekonania dotyczące określonych sytuacji życiowych oraz przekonania dotyczące siebie i świata jako całości. Przekonania, które jednostka ukształtowała na temat siebie i świata jako całości, nazywane są podstawowymi. Traumatyczne doświadczenia wpływają na podstawowe przekonania.

Opierając się na teorii poznawczo-eksperymentalnej Epsteina, jego kolega R. Janoff-Bulman stworzył koncepcję podstawowych przekonań, która za pomocą tej koncepcji próbuje wyjaśnić wpływ traumy psychicznej na jednostkę (Janoff-Bulman R., 1992). Zgodnie z tą koncepcją na strukturę podstawowych przekonań składają się ukryte przekonania jednostki na temat życzliwości/wrogości świata zewnętrznego, jego uczciwości, a także wyobrażenia na temat własnego „ja”. Podstawowe przekonanie o życzliwości otaczającego świata oznacza przekonanie jednostki o otaczającym ją świecie w kategoriach „pozytywny – negatywny”. Podstawowe przekonanie o uczciwości otaczającego nas świata odzwierciedla poglądy jednostki na zasady podziału szczęścia i nieszczęścia. Podstawowe przekonanie o wartości i znaczeniu własnego „ja” zawiera wyobrażenia jednostki o sobie jako o osobie godnej miłości i szacunku, przyzwoitej, przestrzegającej wymogów moralnych oraz odzwierciedla przekonanie jednostki, że może kontrolować zdarzenia, które ją spotykają i postępować tak, aby sytuacja była na jego korzyść.

Tworzenie podstawowych przekonań następuje we wczesnym dzieciństwie w wyniku interakcji ze znaczącą osobą dorosłą. Pierwsze wrażenia dziecka na temat świata i samego siebie kształtują się na poziomie przedwerbalnym. Podstawowe przekonania zapewniają dziecku poczucie bezpieczeństwa i zaufania do świata, a w przyszłości – poczucie własnej niezniszczalności.

W wieku dorosłym to przekonania dotyczące pozytywnego obrazu „ja”, życzliwości otaczającego nas świata i uczciwych relacji między „ja” a światem zewnętrznym najsilniej ulegają urazowi psychicznemu. Jednostka z dnia na dzień staje w obliczu grozy otaczającego świata, a także własnej bezbronności i bezradności: dotychczasowa wiara we własne bezpieczeństwo i niezniszczalność okazuje się iluzją, która pogrąża osobowość w stanie dezintegracji , którego przezwyciężenie polega na przywróceniu podstawowych przekonań (Janoff-Bulman R., 1998).

W wyniku badań (Janoff-Bulman R., 1992) stwierdzono, że podstawowe przekonania osób z historią ciężkiej traumy psychicznej i osób bez traumy znacznie się różnią, a traumatyczne zdarzenia mają różny wpływ na różne przekonania. Złożony proces radzenia sobie z traumą, zdaniem R. Janoff-Bulmana, polega na przywróceniu podstawowych przekonań. Radzenie sobie z traumą oznacza „budowanie mostów” pomiędzy dwoma biegunami: na jednym biegunie – wygodne dla jednostki konstrukcje, które okazują się bezpodstawne; na drugim biegunie jest straszne doświadczenie wiktymizacji, zawierające horror i bezsens.

Autorzy „modelu oceny poznawczej” podkreślają wagę założeń, jakie każdy z nas przyjmuje na temat świata. Wydarzenie traumatyczne to wpływ, który zakłóca zrozumienie siebie i świata. W tej koncepcji PTSD jest uważane za nieprzystosowawczą reakcję na naruszenie podstawowych idei (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Główne idee, zgodnie z tą koncepcją, to: 1) wyobrażenia o własnej nietykalności; 2) postrzeganie świata jako zrozumiałego (zrozumiałego); 3) obraz siebie w pozytywnym świetle. Wcześniej podobne uwagi zauważył Epstein: 1) świat jest życzliwy i jest źródłem radości; 2) świat jest kontrolowany; 3) obraz siebie jako osoby godnej. Zatem „model oceny poznawczej” podkreśla wagę przekonań jednostki na temat świata i siebie. Trauma zwykle zakłóca podstawowe zrozumienie; jeśli niektóre formy reakcji pourazowej zostaną uznane za normalne, wówczas zespół stresu pourazowego (PTSD) jest reakcją nieprzystosowawczą, gdy naruszane są podstawowe zasady.

Ogólnie rzecz biorąc, w modelu poznawczym wydarzenia traumatyczne są postrzegane jako potencjalne niszczyciele podstawowych wyobrażeń o świecie i sobie. Zwolennicy tej teorii postrzegają PTSD z perspektywy selekcji, kategoryzacji i interpretacji informacji zewnętrznych (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Badania eksperymentalne wykazały, że osoby z zespołem stresu pourazowego wykazują selektywne przetwarzanie materiału związanego z traumą i „nadprzyrodzonymi” wspomnieniami (McNally R. J., 1998). Jest to szczególnie widoczne u osób o niskiej inteligencji, które mają zmniejszoną zdolność wykorzystywania wyższych funkcji korowych do radzenia sobie z traumatycznymi wspomnieniami i reakcjami afektywnymi. Stwierdzono także, że u osób cierpiących na zespół stresu pourazowego sensomotoryczne przetwarzanie wspomnień o zdarzeniach traumatycznych dominuje nad przetwarzaniem werbalnym (Buckley T. C., 2000). Przewaga procesów niewerbalnych wiąże się ze zmniejszeniem dopływu krwi do obszarów Broki w momencie zapamiętywania traumatycznych wydarzeń (Fredrickson B. L., 2003).

Jak podaje M. S. Pavlova (1999), stwierdzono różnice w reakcjach psychicznych i zachowaniu u dorosłych i dzieci z PTSD. Zakłada się, że dziecko nie ma dostatecznie rozwiniętych zdolności poznawczych do pokonania, a jego wyobrażenia o przyczynowości są superegocentryczne. Dzieci rzadko potrafią rozmawiać o swoich traumatycznych doświadczeniach. Bez możliwości przekształcenia konflikty wewnętrzne i uczucia w słowa, wyrażają się w obsesyjnie powtarzanych działaniach, doświadczają specyficznych traumatycznych lęków, wykazują agresywność i regresję w zachowaniu.

Przykładem zastosowania podejścia behawioralnego w odniesieniu do wojskowych stanów postresowych jest teoria B. Kołodzina (1992), który objawy PTSD uważa za „odruchy bojowe”, które „pomagały przetrwać w sytuacji ekstremalnej, ”, ale w życiu cywilnym zaczęły znacząco „ingerować w proces readaptacji”. Proces ten wpływa na wiele obszarów struktury psychicznej jednostki – semantyczny („nie można nikomu ufać”), behawioralny („zawsze strzelaj pierwszy”) i psychofizjologiczny (nadmierna czujność przy powierzchownym śnie) (Hoge S. W., 2004). Poziomy te wzajemnie na siebie wpływają i nadal aktywnie ujawniają się po przejściu kombatantów do życia cywilnego. Główną koncepcją teoretyczną wyjaśniającą mechanizm występowania PTSD w tym przypadku jest „teoria dwuczynnikowa”. Opiera się jako pierwszy czynnik na klasycznej zasadzie warunkowanego odruchowego warunkowania PTSD (Pavlov I.P., 1952), a wydarzenie traumatyczne działa jak intensywny bezwarunkowy bodziec wywołujący bezwarunkową reakcję na stres odruchowy. Inne sytuacje, które zbiegają się z tym w czasie, powodują później odpowiednią reakcję emocjonalną (strach, złość itp.) zgodnie z typem odruchu warunkowego. Jej drugim elementem była teoria instrumentalnego warunkowania rozwoju, w której stopień i siłę PTSD interpretuje się za pomocą modelu behawioralnego typu „bodziec-reakcja”, który wskazuje jedynie na obecność pewnej korelacji pomiędzy szeregiem określonych zmiennych , ale jest niewystarczające, aby uzasadnić etiopatogenezę PTSD.

T. M. Keane (1988) zaproponował swoją behawiorystyczną wersję koncepcji PTSD. Według autorów do wystąpienia i utrzymania PTSD potrzebne są dwa czynniki: 1) rozwój klasycznego odruchu warunkowego, gdy reakcji na strach uczymy się poprzez skojarzenia; 2) rozwój instrumentalnego odruchu warunkowego w postaci utrwalenia zachowań, w którym unika się sytuacji wywołujących lęk. Bodźce warunkowe są sygnałem wyzwalającym. Mogą to być myśli, ludzie, sytuacje życiowe. Im bardziej bodziec jest podobny do bodźca warunkowego, tym silniejsza będzie reakcja. Traumatyczne doświadczenia są nieprzyjemne. Zgodnie z zasadami wzmocnienia negatywnego zachowanie prowadzące do obniżenia poziomu nieprzyjemne uczucie, jest wzmocniony. Zaburzenia zachowania takie jak złość, agresja, alkoholizm, to wzorce behawioralne, które są wzmacniane ze względu na ich zdolność do redukowania nieprzyjemnych uczuć.

Psychospołeczne modele rozwoju PTSD. Zgodnie z podejściem psychospołecznym powstawanie reakcji na traumę jest wieloczynnikowe i należy wziąć pod uwagę wagę każdego czynnika w rozwoju reakcji na stres. Podejście to opiera się na modelu informacyjno-psychologiczno-psychofizjologicznym zaproponowanym przez M. J. Horowitza (Horowitz M. J., 1980; Horowitz M. J., 1981; Horowitz M. J., 1986), bazującym na ideach Z. Freuda, a także na naszych własnych badaniach klinicznych i eksperymentalnych studia. Model ten jest próbą syntezy modeli poznawczych, psychoanalitycznych i psychofizjologicznych.

Autor uważa, że ​​przyczyną stresu jest ogromny wachlarz informacji zewnętrznych i wewnętrznych, których przeważającej części nie da się pogodzić ze schematami poznawczymi. M. Horowitz zdefiniował czynnik wpływu zewnętrznego jako „traumatyczne, stresujące wydarzenie”, które niesie ze sobą zupełnie nowe informacje, które jednostka musi zintegrować z wcześniejszymi doświadczeniami życiowymi. Występuje przeciążenie informacyjne. Surowa informacja jest przenoszona ze świadomości do nieświadomości, ale jest przechowywana w aktywnej formie. Zgodnie z zasadą unikania bólu człowiek stara się przechowywać informacje w nieświadomej formie. Jednak ze względu na tendencję do zamykania się, czasami traumatyczne informacje stają się świadome w ramach procesu przetwarzania informacji. Po zakończeniu przetwarzania informacji doświadczenie zostaje zintegrowane, a trauma nie jest już przechowywana w stanie aktywnym. W ciągi te wpisuje się zarówno czynnik biologiczny, jak i psychologiczny. Autor uważa zjawisko rozwoju tego rodzaju reakcji za normalną reakcję na szokującą informację. Za patologiczne uważa się niezwykle intensywne reakcje, które nie mają charakteru adaptacyjnego, blokują przetwarzanie informacji i jej integrację ze schematami poznawczymi jednostki. Według teorii M. Horowitza grupom reakcji na traumę odpowiadają grupy objawów „wyparcia” i „ponownego przeżywania”. Ogólnie schemat M. Horowitza wygląda następująco: stres traumatyczny – zaprzeczenie – ponowne przeżycie – asymilacja.

Symptomatycznie „zaprzeczanie” objawia się amnezją, upośledzeniem uwagi, ogólnie upośledzenie umysłowe, chęć uniknięcia jakichkolwiek przypomnień o traumie lub skojarzeniach z nią związanych. Ponowne doświadczanie objawów charakteryzuje się nawracającymi natrętnymi myślami, zaburzeniami snu, w tym koszmarami sennymi, dysocjacyjnymi retrospekcjami i lękiem.

Uważa się, że model ten w niewystarczającym stopniu uwzględnia czynniki społeczne, co utrudnia określenie indywidualnych różnic w reakcjach pourazowych, co zostało rozwinięte w psychospołecznych modelach zaburzenia.

Współcześni zwolennicy modelu psychospołecznego podkreślają potrzebę uwzględnienia czynników środowiskowych: czynników pomoc socjalna, piętno, demografia, cechy kulturowe, dodatkowe stresory (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G., 1994).

Model psychospołeczny zaproponowany przez B. L. Greena, J. P. Wilsona i J. D. Linda (1994) opiera się na koncepcji informacji i stara się wyjaśnić, dlaczego pod wpływem stresu u niektórych osób rozwija się zespół stresu pourazowego (PTSD), a u innych nie, biorąc pod uwagę interakcję stresora , normalną reakcję na nią oraz cechy indywidualne i środowisko społeczne, w którym trauma została doświadczona. Według autorów jednostka doświadcza stresu psychicznego do czasu skutecznego zintegrowania traumy. Stres psychiczny definiuje się jako stan, w którym natury, intensywności i znaczenia traumatycznego doświadczenia nie można zrozumieć w kategoriach istniejących pojęciowych ram rzeczywistości. Powodem jest niewystarczalność mechanizmów ochronnych ego, adaptacyjnych w obliczu stresora, co prowadzi do niemożności przetworzenia i przetrwania powstałego doświadczenia. Jeśli dana osoba znajduje się w sprzyjającym środowisku, wzrasta prawdopodobieństwo poradzenia sobie z traumą i odwrotnie. Indywidualne cechy wpływające na potraumatyczne przetwarzanie poznawcze to siła ego, skuteczność mechanizmów adaptacyjnych, obecność psychopatologii poprzedzającej traumę, cechy behawioralne, status psychospołeczny, doświadczenie przedtraumatyczne, czynniki demograficzne (wiek, wykształcenie). Społeczne czynniki środowiskowe obejmują obecność wsparcia społecznego, wsparcia rodziny, stosunek społeczeństwa do wojny, cechy kulturowe i obecność dodatkowych czynników stresogennych.

Możliwe są dwa rodzaje rezultatów: rosnąca restabilizacja i wynik patologiczny w postaci PTSD lub innej patologii (psychoza, patologia charakteru). Jednocześnie J. P. Wilson zauważa, że ​​nawet przy stabilizacji odnotowuje się objawy związane z traumą (nadmierna czujność, koszmary senne, zmiany charakteru). Trafność tego modelu potwierdza wiele badań. Stwierdzono korelacje pomiędzy stopniem traumy a nasileniem PTSD, brakiem wsparcia społecznego i stopniem PTSD; jednocześnie nie ma wyraźnego związku między przedchorobowymi czynnikami osobistymi a rozwojem PTSD. Dlatego głównymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia PTSD są nasilenie stresu i stopień izolacji psychospołecznej w okresie readaptacji.

Niektórzy badacze uważają PTSD za „nerwicę czynszową”, tj. nerwicę związaną z obawami o czynsz, z obawami o jego wysokość, co określa się jako „zysk wtórny” (kompensację) (Popov Yu. V., 1992; Popov Yu V. ., Vid V.D., 1998). Rekompensata finansowa otrzymana w wyniku choroby, stanu „szczególnego znaczenia”, może pomóc w naprawieniu objawów zaburzenia (teoria nerwicy najemnej).

L.K. Khokhlov (1998) zwraca uwagę, że w okresie Wielkiej Wojna Ojczyźniana Przy ogromnej liczbie osób narażonych na skrajne wpływy, zdarzali się pacjenci z zespołem stresu pourazowego (PTSD), ale nie objawiał się on tak wyraźnie, jak obecnie wśród uczestników „małych” wojen i konfliktów regionalnych, które są niepopularne w społeczeństwie. Tłumaczy się to, zdaniem autora, odmienną sytuacją psychologiczną, niejednoznacznym podejściem do uczestników tych wydarzeń, innymi konsekwencjami społeczno-psychologicznymi i odmienną mentalnością.

W ramach psychospołecznego modelu PTSD interpretuje się także bojowy PTSD, który S. V. Litvintsev [i in.] (2005) uważa za przedłużające się i opóźniane warunkowo adaptacyjne zmiany psychiczne i zaburzenia psychiczne powstające w wyniku narażenia na czynniki w sytuacji bojowej. Niektórzy z nich zmiany mentalne na wojnie mogą mieć charakter adaptacyjny, natomiast w życiu pokojowym prowadzą do różnych form niedostosowania społecznego.

Model bojowego PTSD autorstwa A. Fontany, R. Rosencheka (1994) oferuje kierunki przyczynowe według pięciu grup zmiennych, uszeregowanych według historii ich występowania: przedwojenne czynniki ryzyka; urazy związane i niezwiązane z wojną w okresie przebywania w sytuacji bojowej; powitanie weteranów po ich powrocie do domu; trauma powojenna; Samo zespół stresu pourazowego. Pierwotny model został przetestowany i zatwierdzony, w wyniku czego powstał model końcowy, który jest wysoce niezawodny i wolny od zbędnych dodatków. Dwa najważniejsze czynniki przyczyniające się do rozwoju PTSD to brak wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół po powrocie do domu oraz długość czasu spędzonego na walce. Inne powiązane czynniki, uporządkowane według ważności, obejmowały pochodzenie latynoskie, odrzucenie społeczne po powrocie do domu, molestowanie w dzieciństwie, udział w poważnej przemocy i niestabilność rodziny. Przejawy traumy wojennej i niezwiązanej z wojną występują w dużej mierze niezależnie od siebie, ale prawdopodobieństwo rozwoju PTSD jest znacznie większe w wyniku walki niż traumy niezwiązanej z walką.

J. P. Wilson i D. Zigelbaum (1986) uważają, że PTSD w jego najogólniejszym znaczeniu można konceptualizować jako transformacyjny proces reaktywny, który charakteryzuje wzorce adaptacji człowieka do niezwykłych stresujących wydarzeń.

„Modelowanie strukturalne” zostało wykorzystane przez Z. Vuksic-Mihaljevica (2000) przy opracowywaniu przyczynowego modelu PTSD wśród chorwackich weteranów. Model ten określał związek pomiędzy czynnikami przedwojennymi, warunkami na początku wojny, szczególnymi przypadkami wojny, reakcjami stresowymi, społeczno-psychologicznymi cechami przyjęcia weteranów po powrocie do domu z jednej strony, a objawami Z drugiej strony zespół stresu pourazowego. Ocena wielkości udziału zmiennych w rozwoju PTSD wykazała, że ​​najistotniejszym czynnikiem były szczególne przypadki w czasie wojny, w dalszej kolejności charakter przyjęcia w kraju, warunki początkowe wojny oraz czynniki przedwojenne.

W sercu niezależności podejście egzystencjalne Aby zrozumieć PTSD, należy przeprowadzić analizę V. Frankla dotyczącą sensu życia człowieka w ogóle, a zwłaszcza na przykładzie więźniów obozów koncentracyjnych (Frankl V., 1990).

G. P. Owens (2009) stwierdził, że brak sensu życia ma duży wpływ na temat przejawów PTSD i depresji u weteranów Wietnamu, w związku z czym stanowi on ważny cel interwencji psychoterapeutycznej w leczeniu i rehabilitacji kombatantów. Zdaniem tych autorów pod wpływem bojowej traumy psychicznej u walczących rozwija się defekt osobowości spowodowany poczuciem własnej bezsilności w sytuacji długotrwałego zagrożenia życia, który następnie ulega sztywnej nadkompensacji zbieżnością sensu życia na jeden pomysł, którego obsługa pomaga walczącym przezwyciężyć tę wadę.

U źródła Modele Gestaltu PTSD opiera się na postulatie, że integralność człowieka zostaje naruszona w przypadku narażenia na walkę z traumą psychiczną,

Rosyjskojęzyczna psychologia nie jest dziś w stanie zaoferować kompleksowego działającego modelu zespołu stresu pourazowego (PTSD). Jednocześnie nasi zachodni koledzy aktywnie prowadzą badania, na jakich następnie opierają się metody psychoterapii PTSD. Poniżej przedstawiono jeden z najbardziej rozwiniętych modeli psychologicznych tego zaburzenia – poznawczy.

PTSD zalicza się do spektrum zaburzeń lękowych. Jednocześnie wiadomo, że lęk jest reakcją emocjonalną na nadchodzące, tj. jakby zagrożenie „umiejscowione w przyszłości”. Co więcej, sam fakt wystąpienia zagrożenia lub traumatycznego zdarzenia (TS) w PTSD ma miejsce w przeszłości. Ta sprzeczność daje nam wskazówkę co do natury PTSD: coś zmienia się w psychice danej osoby w taki sposób, że zaczyna ona postrzegać zagrożenie z przeszłości jako zagrożenie w teraźniejszości i/lub przyszłości.

Model poznawczy proponuje dwa główne mechanizmy wyjaśniające to zakłócenie perspektywy czasowej:

1) Zaburzona ocena poznawcza pojazdu

2) Naruszenie mechanizmów pamięci biograficznej

Zatem określone procesy poznawcze mają na celu stworzenie postrzegania pojazdu jako rzeczywistego zagrożenia.

Zaburzona ocena poznawcza

Zaburzenia te objawiają się głównie wzmocnieniem „filtrów” poznawczych, takich jak katastrofizowanie myślący i uogólnienie. Ofiary często doświadczają:

Postrzeganie wcześniejszych działań jako bardziej niebezpiecznych;

Wiara, że ​​pojazd wyznacza przyszłość;

Interpretacja jakichkolwiek objawów PTSD jako katastrofalnych;

Interpretowanie reakcji innych ludzi jako katastrofalne itp.

Pojawienie się tych zniekształceń prowadzi do nieadaptacyjnych strategii poznawczo-behawioralnych, takich jak tłumienie myśli, rozmyślanie, nadmierna czujność, unikanie wcześniejszych zainteresowań i zajęć itp.

Upośledzenie pamięci biograficznej

Klienci cierpiący na PTSD mogą często doświadczać następujących „objawów” upośledzenia pamięci:

Trudności w zamierzonym odtworzeniu pojazdu (zapamiętany fragmentarycznie, źle zorganizowany, zagubione szczegóły, zakłócony porządek zdarzeń)

Wspomnienia spontaniczne (mimowolna pamięć ZT).

Jednocześnie w reprodukcję wspomnień często zaangażowane są wszystkie modalności. Wrażenia zmysłowe wzmacniają postrzeganie sytuacji „tu i teraz”, a reakcję emocjonalną na ZT można odtworzyć bez wspomnień i wrażeń zmysłowych. Należy również zauważyć, że spontaniczne wspomnienia są wyzwalane przez szeroką gamę bodźców.

Zatem w PTSD zaburzona jest integracja wspomnień z pamięcią epizodyczną (zapamiętywanie), a także hamowanie wspomnień spontanicznych (przywoływanie).

Dzieje się tak dlatego, że podczas zapamiętywania informacja nie jest realizowana, lecz w sposób chaotyczny „wdrukowywana” w pamięć ukrytą („kodowanie” informacji odbywa się bez udziału aparatu pojęciowego). W rezultacie ślady w pamięci ukrytej są zamazane i słabo odróżniane od innych śladów, co prowadzi do poszerzenia zakresu bodźców, na które „reaguje” reprodukcja.

Zatem praca psychoterapeutyczna z zespołem stresu pourazowego obejmuje trzy główne obszary:

1) Włączenie TS do autobiografii (stworzenie perspektywy autotematycznej);

2) Modyfikacja ocen poznawczych (zarówno przekonań, jak i filtrów);

3) Zmiana dysfunkcjonalnych strategii poznawczo-behawioralnych.

Zastosowanie modelu w diagnostyce i psychoterapii

Diagnozowanie PTSD obejmuje dwa główne zadania:

Identyfikacja „martwych punktów” – fragmentarycznych, zaburzonych wspomnień;

Identyfikacja dominujących przekonań i emocji z nimi związanych.

Podstawowe strategie psychoterapeutyczne:

• Używanie metafor (na przykład metafora „zatłoczonej szafy”: rzeczy do szafy wrzucane są w pośpiechu, pomieszane, szafa nie domyka się dobrze i od czasu do czasu coś z niej wypada - wyjaśnienie spontanicznego wspomnienia);
• Eksperyment tłumienia myśli (pokaz mechanizmu tłumienia: „proszę nie myśleć o różowym króliku”);
• Szkolenia w celu testowania rzeczywistości (np. korelacja testów medycznych z przekonaniami o katastrofalnym wpływie ZT na organizm);
• Przywrócenie działań behawioralnych, które w przeszłości były zasobami;
• Technika życia z restrukturyzacją poznawczą (odbywa się w trzech etapach: 1 – poszerzanie kontekstu pamięci o pojeździe, 2 – identyfikacja i omawianie „martwych punktów”, 3 – eksperymenty behawioralne mające na celu badanie rzeczywistości);
• Eksperymenty behawioralne z zanurzeniem;
• Identyfikacja wyzwalaczy spontanicznych wspomnień i emocji oraz zawężanie zakresu tych wyzwalaczy;
• Techniki wyobraźni.

Zatem model poznawczy PTSD obejmuje dwa podstawowe założenia: zaburzenia poznawczej oceny zdarzenia traumatycznego oraz zaburzenia pamięci autobiograficznej.

W tym artykule mechanizmy te zostały przedstawione jedynie pokrótce, mam jednak nadzieję, że informacje te będą przydatne dla praktykujących psychologów i psychoterapeutów.

Teoretyczne wyobrażenia na temat psychologicznych mechanizmów zaburzeń pourazowych reprezentowane są przez szereg koncepcji wyjaśniających etiologię i rozwój stresu pourazowego.

Model psychodynamiczny rozpoznaje psychogenną naturę traumy. Według tej teorii źródłem traumatycznych przeżyć jest zdarzenie intrapsychiczne, takie jak rozszczepienie ego w odpowiedzi na silny lęk oparty na nieświadomych fantazjach (Mazur, 2003). Idea rozszczepienia jako wiodącego mechanizmu obronnego psychiki, powstającego w odpowiedzi na traumatyczne wydarzenie, rozwija się w szeregu koncepcji. I tak D. Kalshed, rozwijając koncepcję systemu samozachowawczego, opierał się na idei rozszczepienia psychiki na część postępową i regresywną pod wpływem traumatycznego wydarzenia. Pierwsza pełni funkcję opiekuna lub strażnika, chroniąc drugą, cofniętą część przed retraumatyzacją, której głównymi cechami są wycofanie się w fantazję i izolacja (Kalshed, 2001). G. Crystal (2002) podkreślał rolę afektu w powstawaniu objawów traumy. Uznał istnienie czterech komponentów afektu: poznawczego, ekspresyjnego, hedonicznego i aktywującego. W sytuacji subiektywnie ocenianej jako nieunikniona i niebezpieczna stan lęku ustępuje reakcji katatonoidalnej, postępuje proces blokowania emocji, który w skrajnej postaci prowadzi do utraty zdolności do dbania o siebie, śmierci psychogennej.

Według V. Volkana strata to traumatyczne wydarzenie, które uderza w „złudzoną pewność, że kontrolujemy życie i potrafimy przewidzieć bieg wydarzeń” (Volkan, Zintl, 2014, s. 27). Reakcje na stratę obejmują zaprzeczanie, rozłam, błaganie, niepokój i złość. D. Bowlby i K. Parkes identyfikują cztery fazy procesu żałoby u osób, które przeżyły stratę: odrętwienie, chęć odwdzięczenia się stratą, dezorganizacja i reorganizacja (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). J. Pollock rozróżnia ostre i przewlekłe etapy żałoby. Rozwój tego modelu kontynuował V. Volkan (Volkan, Zintl, 2014), opisując etapy kryzysu i pracy żałoby, w tym procesy zaprzeczania temu, co się wydarzyło (zarówno całkowite, jak i częściowe w postaci procesu rozszczepienia, kiedy część umysłu wie o stracie, druga temu zaprzecza), perswazji (wspomnienia traumatycznego wydarzenia z chęcią zmiany jego przebiegu, któremu towarzyszy irracjonalne poczucie winy), uczucie niepokoju, odrzucenia i bezradności oraz złość. Zakończeniem dzieła żałoby według V. Volkana jest moment, w którym osoba, która doświadczyła straty, przestaje raz po raz mentalnie wracać do straty, ponownie oceniając to, co się wydarzyło i emocjonalnie reagując na bolesne myśli.

Modele poznawcze rozważyć rolę struktur poznawczych i reakcji behawioralnych w procesie przetwarzania i adaptacji do traumatycznego wydarzenia. Centralnym ogniwem „wartościującej” teorii stresu R. Lazarusa są dwa procesy: pierwotny – ocena poznawcza jednostki w sytuacji stresowej, w jakim stopniu może ona prowadzić do naruszenia dobrostanu, wtórna – ocena własnych możliwości poradzenia sobie z sytuacją, własnych zasobów w radzeniu sobie (Lazarus, 1966). W oparciu o te procesy kształtuje się rodzaj strategii radzenia sobie: radzenie sobie skoncentrowane na problemie (działania mające na celu przezwyciężenie sytuacji stresowej) i radzenie sobie skoncentrowane na emocjach (działania mające na celu poprawę stanu emocjonalnego).

Rozwijając ideę poznawczej oceny sytuacji stresowej, A. Beck i G. Emery zaproponowali poznawczy model reakcji lękowej (Beck, Emery, 1985), który stał się podstawą koncepcji poznawczych PTSD. Z punktu widzenia tego modelu, w sytuacji stresowej reakcji jednostki towarzyszy proces oceny zagrożenia wynikającego z sytuacji oraz własnych zasobów w celu poradzenia sobie z nią lub jej uniknięcia. Proces ten będzie obejmował schemat poznawczy, który pozwoli ci dostrzec odpowiadające mu znaki i zignorować resztę. Tym samym schemat uwarunkowany nagromadzonymi doświadczeniami, aktualizujący doświadczenie lęku, objawia się w innych sytuacjach i prowadzi do selektywnego poszukiwania informacji. Efektem prowadzenia takiego schematu są objawy zaburzeń psychicznych.

W teorii przekonań podstawowych R. Yanoff-Bulman wyjaśnia wpływ stabilnych przekonań człowieka na temat świata i siebie samego na jego stan emocjonalny i zachowanie (Kotelnikova, 2009). Zgodnie z tą koncepcją na strukturę podstawowych przekonań składają się ukryte, globalne i trwałe wyobrażenia jednostki o świecie (jego wrogości czy dobrej woli, sprawiedliwości) oraz o sobie samej (własnej wartości i znaczeniu). Przekonania te kształtują się we wczesnym dzieciństwie w relacjach ze znaczącą osobą dorosłą, u większości ludzi można je dostosować w zależności od tego, co otrzymują. Nowa informacja. Doświadczanie ekstremalnej sytuacji negatywne doświadczenie wpływa na podstawowe przekonania i powoduje ich drastyczne zmiany: upadek idei bezpieczeństwa świata osobistego, własnej niezniszczalności, możliwości kontrolowania tego, co się dzieje, sensowności i nieprzypadkowości tragicznych wydarzeń (Padun, Tarabrina, 2003) .

Proces radzenia sobie z traumą to proces przywracania podstawowych przekonań jako połączenie starych, bezpodstawnych przekonań i nowych doświadczeń braku kontroli i bezsensu. W pierwszym etapie działalność m.in mechanizmy obronne, jak emocjonalne odrętwienie i zaprzeczenie, które blokują silne pobudzenie emocjonalne spowodowane inwazją traumy, doświadczeń nie do zniesienia. Zwykle z biegiem czasu następuje stopniowe osłabienie działania mechanizmów obronnych, narastanie przeżyć związanych z traumą, jednak bez silne podniecenie. Na drugim etapie osoba, która przeżyła traumę, próbuje zrozumieć, przewartościować i na nowo zinterpretować negatywne doświadczenie. Następnie powrót do starych, podstawowych przekonań przybiera formę reinterpretacji traumatycznego doświadczenia.

Zgodnie z koncepcją procesu emocjonalnego B. Foa (Foa i in.) zaburzenie pourazowe powstaje w wyniku rozwoju patologicznych struktur strachu, w tym mentalnych reprezentacji reakcji i bodźców związanych z traumatyczną sytuacją. próba uniknięcia aktywacji tych patologicznych struktur. W procesie leczenia zaproponowano przeprowadzenie pacjenta przez dwa główne warunki: po pierwsze, aktywację struktur strachu, po drugie, należy przekazać informację zawierającą elementy konfrontujące i korygujące elementy patologiczne.

Integracyjny model poznawczy zespołu stresu pourazowego autorstwa A. Ehlersa i D. Clarka łączy poczucie ciągłego zagrożenia z szeregiem czynników poznawczych i behawioralnych (Kholmogorova, Garanyan, 2006). Przykładowo, zdaniem autorów osoby doświadczające poczucia ciągłego zagrożenia charakteryzują się błędami w procesie poznawczej oceny sytuacji: nadmierną generalizacją (osoby, które przeżyły traumatyczne wydarzenie, mają tendencję do przypisywania niebezpiecznych cech zwykłym sytuacjom), katastrofizacją (tendencja do wyolbrzymianie rzeczywistego niebezpieczeństwa danej sytuacji i jej konsekwencji), personalizacja (przekonanie, że doświadczyło negatywnego zdarzenia, że ​​zostało ono przez niego sprowokowane).

Z kolei błędna ocena sytuacji pociąga za sobą utrwalenie poczucia ciągłego zagrożenia. Dzieje się tak na skutek błędnej interpretacji podstawowych objawów PTSD jako nieodwracalnego upośledzenia dobrostanu fizycznego i psychicznego, błędnej interpretacji zachowań innych ludzi jako obojętności lub obwiniania oraz błędnej interpretacji konsekwencji traumy jako prowadzących do nieodwracalnych negatywnych zmian. Autorzy przypisują wiodącą rolę w poznawczej ocenie tego, co się dzieje, selektywności pamięci traumatycznej, która determinuje wybór materiału, rozwój strategii radzenia sobie (unikanie myśli o traumie, sytuacjach i miejscach ją przypominających, alkoholizmie i innych dysfunkcjach). wzory). Integracyjna teoria PTSD uznaje związek pomiędzy traumatycznymi doświadczeniami a zwiększonym ryzykiem rozwoju PTSD. Poprzednia trauma, szczególnie ta doświadczona na wczesnym etapie życia i nieprzetworzona koncepcyjnie, pogłębi błędną ocenę obecnej traumy.

Modele egzystencjalne trauma psychiczna uwzględnia sytuację ekstremalną w kontekście relacji człowieka ze światem (Osukhova, 2006). W logoterapii V. Frankla (1982) szczególną uwagę zwraca się na mechanizmy znaczeniowe traumy. Trauma psychiczna jest bezprzyczynowa i pozbawiona znaczenia, dlatego też jest trudna do przeżycia. Uczeń V. Frankla, A. Langle, w teorii analizy egzystencjalnej mówi o osłabieniu całej struktury istnienia w wyniku traumatycznego wydarzenia: spadku podstawowego zaufania do świata (najsilniej dotkniętego traumą), wartości istnienia, poczucia własnej wartości i utraty sensu życia. (Langle, 2009).

Przedstawiciel amerykańskiej terapii egzystencjalnej I. Yalom zaproponował rozważenie psychologicznych konsekwencji traumatycznych przeżyć przez pryzmat „danych egzystencjalnych”: samotności, wolności, bezsensu i śmierci (Yalom, 2005). W sytuacji traumy człowiek staje w obliczu zagrożenia własną śmiercią lub śmiercią innych osób, doświadcza ograniczeń wolności na skutek poczucia winy (np. winy ocalałego), doświadcza poczucia osamotnienia, niemożności nawiązania relacji z innymi i wreszcie trauma prowadzi do zwiększonego poczucia niepewności, niepokoju i bezsensu. (Mazur, 2003)

Model informacyjny M. Horowitz jest próbą syntezy psychofizjologicznych i psychologicznych modeli stresu (Malkina-Pykh, 2008). Według jego teorii stres prowadzi do przeciążenia informacyjnego psychiki człowieka, a nieprzetworzone informacje przedostają się do nieświadomości, pozostając w aktywnej formie. Co więcej, z jednej strony osoba stara się unikać bólu traumatycznych przeżyć i przechowywać informacje w formie nieświadomej, z drugiej strony w procesie przetwarzania informacji nieświadome informacje stają się świadome i ostatecznie integrują się.

Model psychospołeczny trauma psychiczna, opracowana przez A. Greena, nadaje znaczenie warunki socjalne przeżycie traumatycznego wydarzenia (Tarabrina, 2001). Rozpoznano czynniki wpływające na powodzenie adaptacji po traumatycznym zdarzeniu: brak fizycznych następstw urazu, dobrobyt finansowy, utrzymanie dotychczasowego statusu społecznego, obecność wsparcia społecznego (w największym stopniu wpływa na powodzenie adaptacji).

Specjaliści z Uniwersytetu Oksfordzkiego A. Ehlers i V. Clark (2000) opracowali integracyjny model poznawczy PTSD. Model ten łączy poczucie ciągłego zagrożenia typowe dla PTSD z wieloma czynnikami poznawczymi i behawioralnymi:

1.Poznawcza ocena traumy i jej konsekwencji. Osoby, u których rozwinęły się objawy PTSD, w przeciwieństwie do osób, które spontanicznie wyzdrowiały, inaczej postrzegają wydarzenie. Nie postrzegają wydarzenia traumatycznego jako ograniczonego w czasie i niepociągającego za sobą globalnych konsekwencji na całą przyszłość. Ich poznawcza ocena tego, co się wydarzyło i możliwych konsekwencji, rodzi poczucie ciągłego zagrożenia, które może być zlokalizowane na zewnątrz („Świat stał się bardziej niebezpieczny”) lub w samym człowieku („Nie mogę znieść dla siebie i moich bliskich”). Upośledzenie to może wiązać się z kilkoma rodzajami oceny zdarzenia traumatycznego:

· poprzez mechanizm nadmiernej generalizacji – wyolbrzymiają prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia zdarzenia („na pewno coś mi się stanie, bo świat jest zbyt niebezpieczny”, „Przyciągam kłopoty, zawsze przydarza mi się coś złego”). Takie postrzeganie jest niezgodne z produktywnym radzeniem sobie. Takie postrzeganie często może prowadzić do unikania sytuacji ocenianych jako „niebezpieczne”.

· dana osoba może mieć zniekształconą ocenę własnego zachowania podczas zdarzenia. Stan zamętu i odrętwienia podczas wydarzenia można interpretować jako oznakę „słabości, nieumiejętności poradzenia sobie z problemami”.

· Objawy ostrej reakcji postresowej mogą być postrzegane jako zaburzenia nieodwracalne, postrzegane jako zagrożenie dla zdrowia psychicznego i fizycznego, taka percepcja i ocena poznawcza zakłócają także strategie radzenia sobie. Ofiara wykazuje intensywność negatywne emocje, próbuje na siłę wyrzucić z głowy wspomnienia traumy.

· Traumatyczne wydarzenie wpływa na różne aspekty życia – zdrowie fizyczne i psychiczne, aktywność zawodową, życie rodzinne. Osoby cierpiące na PTSD mają tendencję do interpretowania tych skutków jako negatywnych i nieodwracalnych zmian w życiu.

2. Specyfika pamięci „traumatycznej”. Osobliwością pamięci jest to, że ofiarom trudno jest dobrowolnie, celowo pamiętać, co się wydarzyło, ale łatwo powstają mimowolne wspomnienia, składające się głównie z wrażeń zmysłowych, wrażeń, emocji, a nie myśli. Co więcej, wyzwalane są powtarzające się mimowolne wspomnienia duża ilość bodźce i sytuacje. Przypuszcza się, że przyczyna tych cech jest związana ze sposobem kodowania i reprezentowania traumy w pamięci. Zwykle dostęp do pamięci autobiograficznej odbywa się za pomocą dwóch głównych strategii – przeszukiwania powiązań semantycznych i kanałów skojarzeniowych. W retrospekcjach szczegóły czasowe, przestrzenne i zdarzeń nie są wystarczająco szczegółowe, reprodukcja kanałami skojarzeniowymi jest znacznie łatwiejsza, a poprzez powiązania semantyczne – utrudniona.

3. Dysfunkcjonalne behawioralne i poznawcze strategie radzenia sobie. Wybór strategii zależy od poznawczej oceny traumy i jej konsekwencji oraz ogólnych przekonań danej osoby na temat najlepszego sposobu poradzenia sobie z taką sytuacją. Podstawowe strategie dysfunkcyjne:

Próba kontrolowania objawów PTSD (np. wyrzucenie wszystkiego z głowy, późne chodzenie spać, aby poradzić sobie z bezsennością). Ciągłe monitorowanie pod kątem oznak zagrożenia zwiększa częstotliwość ponownego przeżywania traumy.

· Zapewnienie „bezpiecznego” zachowania. Takie zachowanie wiąże się z przekonaniem, że katastrofa na pewno się wydarzy, dlatego należy to zaakceptować środki zapobiegawcze(na przykład nadmierna czujność).

· Aktywnie staram się nie myśleć o kontuzji. Nawet jeśli podejmowana jest próba zrozumienia tego, co się dzieje, mogą one mieć charakter pozbawiony emocji, osoba pomija wszystkie momenty intensywne emocjonalnie.

· Unikanie przypomnień o traumie. Strategia ta uniemożliwia szczegółową rekonstrukcję wydarzeń traumy, nie pozwala skorygować błędnych przewidywań, a także utrwala objawy ponownego przeżywania.

· Ciągłe myśli o przywróceniu sprawiedliwości i zemsty. Strategia ta wzmacnia negatywną ocenę konsekwencji traumy, aktywność umysłowa koncentruje się na tym, „jak mogło być”, a nie na tym, co dokładnie się wydarzyło.

· Przyjmowanie alkoholu i leków łagodzących stany lękowe. Próba zagłuszenia uczuć może utwierdzić w przekonaniu, że każda próba kontrolowania emocji może prowadzić do załamania.

· Unikanie wielu czynności, które miały znaczenie przed urazem. Strategia ta nie pozwala na wystąpienie pożądanych zmian w poznawczej ocenie traumy, na przykład: „Ludzie będą dla mnie niemili, jeśli dowiedzą się, co mi się przydarzyło”.

4. Przeszłe doświadczenia i przekonania.

Czwartym czynnikiem jest model poznawczy, który uwzględnia przeszłe doświadczenia i system przekonań danej osoby. Posiadanie historii traumy zwiększa ryzyko rozwoju PTSD. Kontuzje dzieciństwo zdaniem autorów nie da się przerobić koncepcyjnie. Późniejsza trauma wywoła u dorosłego odpowiednie wspomnienie, w wyniku czego przetwarzanie nastąpi ponownie zgodnie z typem sensoryczno-skojarzeniowym. Poprzednie traumy mogą uzupełniać nową traumę oceną poznawczą („Nie zasługuję na coś lepszego”). Podstawowe złudzenia wpływają również na to, jak sztywny jest system nieświadomych przekonań danej osoby, jak bardzo jest on znaczący i jaka jest jego treść.

Moskiewski Dziennik Psychoterapeutyczny, 2002, nr 1

ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO:

Podejście poznawczo-behawioralne

R.LEAHY, R.PRÓBKA

Robert Leahy – Weill Cornell Medical College, Amerykański Instytut Psychoterapii Poznawczej, USA, Nowy Jork. Randy Sample – Uniwersytet Columbia, Amerykański Instytut Psychoterapii Poznawczej, USA”, Nowy Jork.

Zespół stresu pourazowego (PTSD) to częste zaburzenie lękowe, które często współwystępuje z depresją i uzależnieniami chemicznymi. W artykule opisano kryteria diagnostyczne PTSD oraz omówiono problematykę jego rozpowszechnienia i chorób współistniejących. Ponadto przedstawiono model teoretyczny wyjaśniający pojawienie się natrętnych wyobrażeń, unikania i lęku, a także ich chroniczność. Autorzy zarysowują poznawczo-behawioralne podejście do leczenia oparte na terapeutycznej rewitalizacji traumatycznych wspomnień, zanurzeniu w reakcji-zapobieganiu, restrukturyzacji poznawczej, modyfikacji procesów poznawczych związanych ze wspomnieniami oraz „przepisaniu scenariusza tego, co się wydarzyło” w wyobraźni. Badania potwierdzają skuteczność tych technik.

Zespołu stresu pourazowego:

podejście poznawczo-behawioralne

Koncepcja dystresu emocjonalnego wywołanego traumą istnieje od ponad stu lat. Jednak diagnoza psychiatryczna znana jako zespół stresu pourazowego (PTSD) jest bardzo młoda. Zespół stresu pourazowego został po raz pierwszy wprowadzony w Podręczniku diagnostycznym i statystycznym zaburzeń psychicznych (DSM-III, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1980). Ze względu na późne uznanie tej jednostki diagnostycznej przez środowisko psychiatryczne, wiele ważnych kwestii, takich jak częstość występowania zespołu stresu pourazowego (PTSD), rokowanie (kto może nie powrócić do zdrowia po traumie w sposób naturalny), opracowanie skutecznych metod leczenia i ocena ich skuteczności, nadal pozostaje przedmiotem dyskusji. wczesne etapy rozwoju.

W artykule omówimy kryteria diagnostyczne PTSD, rozważmy kwestię rozpowszechnienia tego zaburzenia, porównując dostępne wskaźniki ze znanymi danymi dotyczącymi wpływów środowiska i predysponujących cech osobowości. Po krótkim przeglądzie skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej przyjrzymy się niektórym elementom tego typu leczenia. Artykuł kończy się szczegółowym planem leczenia poznawczo-behawioralnego oraz zaleceniami klinicznymi.

Znaki diagnostyczne

Zespół stresu pourazowego należy do rzadkich choroba umysłowa gdzie można zidentyfikować konkretną przyczynę. Według szeroko stosowanego czwartego wydania Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (DSM-IV, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1994) istotną cechą diagnostyczną PTSD jest występowanie pewne objawy w następstwie narażenia osoby na ostry stres traumatyczny, grożący śmiercią lub poważnymi obrażeniami. Traumatyczne przeżycie tego rodzaju zakłada, że ​​osoba albo sama doświadczyła szkody lub jej zagrożenia, albo była obecna przy podobnej traumatyzacji innej osoby. Reakcją osoby na takie doświadczenie powinno być uczucie intensywnego strachu, przerażenia i bezradności.

Rozpoznanie PTSD według kryteriów DSM-IV wymaga, aby pacjent przeżył ekstremalny stres i miał charakterystyczny układ objawów utrzymujący się przez co najmniej miesiąc. Zaburzenie musi powodować klinicznie istotny dyskomfort u pacjenta i upośledzać jego funkcjonowanie. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż trzy miesiące, kod diagnozy zmienia się z „ostrego” na „przewlekły”. Jeśli objawy pojawią się po co najmniej sześciu miesiącach doświadczenia stresu, określa się go jako „opóźniony początek”. Objawy można pogrupować w trzy grupy.

Po pierwsze, traumatyczne wydarzenie musi być stale przeżywane na nowo w jednej z następujących form:

W postaci natrętnych lub okresowo pojawiających się wspomnień, obrazów, myśli o zdarzeniu, które powodują dyskomfort;

W poczuciu, że traumatyczne wydarzenie powraca jak w rzeczywistości (może to obejmować iluzje, halucynacje i dysocjacyjne retrospekcje), czemu może towarzyszyć odpowiednie zachowanie;

W koszmarach (samo wydarzenie lub inne przerażające obrazy często powracają w snach);

W poczuciu nadmiernego dyskomfortu emocjonalnego w kontakcie z wewnętrznymi lub zewnętrznymi sygnałami symbolizującymi traumatyczne wydarzenie;

W intensywnej reakcji fizjologicznej na sygnały, które w jakiś sposób przypominają osobie o zdarzeniu jako całości lub niektórych jego fragmentach.

Po drugie, unikanie lub odrętwienie emocjonalne występuje co najmniej w trzech postaciach.”

Unikanie czynności, miejsc lub osób związanych z traumatycznym wydarzeniem;

Poczucie skrócenia perspektyw na przyszłość (na przykład brak poczucia, że ​​kiedykolwiek wróci normalne życie);

Unikanie myśli, uczuć i rozmów związanych z traumą;

Zmniejszone zainteresowanie udziałem w zajęciach, które kiedyś sprawiały przyjemność;

Poczucie oddzielenia lub emocjonalnego wyobcowania od innych ludzi;

W niemożności pamiętania ważne aspekty traumatyczne doświadczenie;

W poczuciu zawężonego zakresu przejawów emocjonalnych (na przykład niemożność przeżywania uczuć miłości).

Po trzecie, występuje stale zwiększona pobudliwość, objawiająca się dwoma lub więcej objawami:

Zaburzenia snu;

Drażliwość lub wybuchy złości;

Trudności z koncentracją;

Nadmierna czujność;

Zwiększona reakcja na zaskoczenie.

Chociaż niektóre objawy PTSD przypominają objawy zaburzeń lękowych lub depresyjnych, postawienie odpowiednich pytań pozwala stosunkowo łatwo postawić diagnozę. Podsumowanie dostępnych narzędzi diagnostycznych, które obejmują ustrukturyzowane wywiady kliniczne, kwestionariusze samoopisowe i testy psychofizjologiczne, można znaleźć w Kea, Weathers i Foa (2000).

Planując leczenie, należy wziąć pod uwagę, że u około 80% pacjentów z zespołem stresu pourazowego (PTSD) może występować inna choroba współistniejąca. Duża depresja, dystymia, uogólnione zaburzenie lękowe, uzależnienie od alkoholu lub substancji chemicznych, somatyzacja i zespół lęku napadowego najczęściej współistnieją z zespołem stresu pourazowego (McNally, 1999). Biorąc pod uwagę tę współistniejącą chorobę, leczenie powinno skupiać się na tych dolegliwościach pacjenta, które obecnie można uznać za najczęstsze

poważny.

Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż trzy miesiące, zespół stresu pourazowego uważa się za przewlekły.

Przewlekła odmiana PTSD może obejmować dodatkowe objawy, które mogą obejmować: ostre przypadki z reguły są nieobecne - i terapeuta musi to zrozumieć. Objawy te mogą być wynikiem przewlekłego znęcania się lub wiktymizacji. Ich zaostrzenie (zaostrzenie, nasilenie) następuje pod wpływem bieżących stresorów życiowych. Objawy to: a) zaburzenia regulacji emocjonalnej (np. utrzymujący się smutek, myśli samobójcze, tłumiona złość lub wybuchy złości), b) zmienione postrzeganie siebie (poczucie bezradności, wstydu, winy i całkowitego wyobcowania od innych ludzi), c) skupienie się na relacjach z prześladowcą (w tym obsesja na punkcie idei zemsty) oraz d) zmiany w systemie znaczeń i wartości (na przykład w postaci przeżycia kryzysu duchowego lub utraty ducha – podtrzymywanie wiary). Jeżeli pacjent stwarza ciągłe zagrożenie, że wyrządzi krzywdę sobie lub innym, lub gdy zdolność funkcjonowania w życiu codziennym jest poważnie upośledzona, należy rozważyć leczenie w ośrodku stacjonarnym.

Występowanie i czynniki psychospołeczne

Pomimo prowadzonych badań, informacje epidemiologiczne dotyczące częstości występowania PTSD w populacji ogólnej, rodzajów zdarzeń traumatycznych najczęściej związanych z tym typem zaburzenia, a także czynników ryzyka, są ograniczone. Dane z amerykańskiego badania National Comorbidity Survey (Kessler, Sonnega, Bromet i Hughes, 1995) sugerują, że 7,8% dorosłych Amerykanów doświadczyło w ciągu swojego życia PTSD, przy czym ryzyko wystąpienia PTSD w którymś momencie życia jest dwukrotnie większe u kobiet. (10,4% i 5%). Stanowi to niewielki ułamek liczby osób, które doświadczyły co najmniej jednego zdarzenia traumatycznego: 60,7% mężczyzn i 51,2% kobiet. Do najczęściej doświadczanych traum zaliczały się: a) obecność przy śmierci lub poważnym zranieniu człowieka; b) przeżył pożar, powódź lub inną klęskę żywiołową; c) wypadek zagrażający życiu oraz d) udział w walkach. W przypadku mężczyzn traumatycznymi wydarzeniami, które najczęściej prowadziły do ​​wystąpienia zaburzeń stresowych, były: a) gwałt; b) udział w bitwach; c) porzucenie w dzieciństwie; d) doświadczenie przemocy fizycznej w dzieciństwie. W przypadku kobiet: a) gwałt; b) molestowanie seksualne; b) atak fizyczny; d) groźba użycia broni; e) doświadczenie przemocy fizycznej w dzieciństwie. Większość osób wykazujących objawy PTSD doświadczyła dwóch lub więcej traum.

Wysoka częstość występowania przemocy na tle seksualnym w próbkach kobiet wyjaśnia, dlaczego kobiety stanowią największą grupę osób cierpiących na zespół stresu pourazowego (Rothbaum, Meadows, Resick i Foy, 2000). Ogólnokrajowe badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że u 31% osób, które doświadczyły wykorzystywania seksualnego w pewnym momencie życia, rozwinęło się to zaburzenie, w porównaniu z 5% osób, które go nie doświadczyły (Kilpatrick, Edmonds i Seymour, 1992). Ustalono także, że PTSD trwa dłużej u kobiet niż u mężczyzn (Breslau i in., 1998).

Zwiększone ryzyko rozwój PTSD jest powiązany zarówno z zewnętrznymi czynnikami sytuacyjnymi (trauma), jak i z wewnętrznymi cechami psychologicznymi jednostki. Do pierwszych zalicza się: obecność osoby w samej sytuacji urazu lub w jej bezpośrednim sąsiedztwie (np. na muszce lub w strefie bombardowań); doświadczenie przetrwania długotrwałej katastrofy lub ciągłego zagrożenia obrażeniami, a także doświadczenie wcześniejszej traumy lub przemocy. Breslau i jej współpracownicy (pp.cit., 1998) odkryli, że warunkowe ryzyko wystąpienia zespołu stresu pourazowego (PTSD) w następstwie ciężkiego urazu wynosiło 9,2%.

Oczywiście istnieją również indywidualne różnice w podatności na stresory. Jednym z potężnych predyktorów determinujących rozwój PTSD jest taka cecha osobowości jak „neurotyzm”. Wydaje się, że neurotyczność działa jak filtr, który powoduje, że ludzie wybierają negatywne zdarzenia środowiskowe (Kessler i in., 1999). Zwiększone ryzyko wystąpienia PTSD wynika ze skłonności danej osoby do stosowania stylów radzenia sobie z unikaniem i wycofaniem, a także tendencji do obsesyjnego rozmyślania o wydarzeniach, głównie w negatywny sposób. Zidentyfikowano także inne czynniki predysponujące. Tym samym stwierdzono, że osoby o cechach osobowości unikającej, zależnej czy narcystycznej, ze względu na masywny charakter traumy, są bardziej narażone na rozwój PTSD w porównaniu np. z nosicielami cech osobowości antyspołecznej, u których ryzyko wystąpienia PTSD jest mniejsze rozwiną się takie objawy (Millon, Davis, Millon, Escovar i Meagher, 2000). Czynniki zdrowia psychicznego, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu stresu pourazowego (PTSD), obejmują historię ciężkiej depresji i uzależnienia chemicznego (McNally, 1999). Cechy indywidualne wpływają nie tylko na postrzeganie zdarzeń, ale także determinują pobudliwość emocjonalną, regulują interpretację sygnałów niebezpieczeństwa i utrudniają rozwój reakcji adaptacyjnych na wpływy stresowe.

Uzasadnienie podejścia do leczenia

Częstość występowania zespołu stresu pourazowego w populacji ogólnej jest wysoka. Biorąc pod uwagę fakt, że w przypadku braku odpowiedniego leczenia choroba ta przybiera postać przewlekłą, a także dużą częstość zdarzeń traumatycznych, które zwykle ją poprzedzają, można mówić o wzroście liczby osób cierpiących na PTSD. Dlatego konieczna jest szybka identyfikacja ofiar, szczególnie tych z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia przewlekłej postaci choroby, a co za tym idzie opracowanie skutecznych i opłacalnych metod jej leczenia. Jedna z technik poznawczych, krótkoterminowy program profilaktyczny opracowany przez grupę autorów (Foa, Hearst-Ikeda i Perry, 1995), wydaje się zmniejszać ryzyko rozwoju PTSD, pod warunkiem, że interwencja terapeutyczna rozpocznie się w ciągu 14 dni od urazu. Po dwóch miesiącach od takiego leczenia nasilenie objawów w grupie głównej w porównaniu z nieleczonymi pacjentami z grupy kontrolnej zmniejszyło się o połowę. W grupie osób poddanych leczeniu jedynie 10% przypadków wykazywało objawy spełniające kryteria PTSD, podczas gdy w grupie kontrolnej takich osób było 70%. Badanie to sugeruje, że wczesna interwencja terapeutyczna może znacząco zmniejszyć nasilenie choroby.

Teoria poznawcza zapewnia solidną podstawę do opracowania programu leczenia poznawczo-behawioralnego, którego główne etapy omówiono poniżej.

Aktywacja struktur poznawczych i emocjonalnych związanych ze strachem. Przepracowanie strachu związanego z natrętnymi myślami i obrazami o traumatycznej treści wymaga wstępnej aktywacji tej reakcji emocjonalnej. „Gorące” procesy poznawcze można ożywić podczas sesji za pomocą „indukcji wyobraźni”.

Procedura ta polega na przywróceniu wyraźnych wspomnień pierwotnej traumy. Wraz z tym ożywiają się i badają negatywne myśli, doznania (dźwięki, widoki, zapachy, wrażenia dotykowe) i uczucia (wstyd, poczucie winy, przerażenie).

Zanurzenie (narażenie) z zapobieganiem reakcjom. Podobnie jak w przypadku leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, terapeuta pomaga pacjentowi nawiązać kontakt ze wspomnieniami lub bodźcami związanymi z traumą, zapobiegając próbom unikania. To długotrwałe zanurzenie prowadzi pacjenta do ważnej terapeutycznie świadomości, że jest on w stanie tolerować traumatyczne wspomnienie. Pacjent zaczyna także zdawać sobie sprawę, że proces takiego przyzwyczajania się do wspomnienia zmniejsza jego bolesną intensywność.

Restrukturyzacja poznawcza. Konsekwencją intensywnej traumy i wiktymizacji może być przekonanie, że nikomu nie można ufać, że świat jest nieprzewidywalny i niebezpieczny, a ofiara jest bezwartościowa i obrzydliwa. Te „gorące produkty poznawcze” identyfikuje się poprzez przypomnienie traumy lub bezpośrednie zadawanie pytań, aby dowiedzieć się, co traumatyczne wydarzenie oznaczało dla pacjenta. Następnie terapeuta pomaga pacjentowi zmienić negatywne przekonania poprzez identyfikację zniekształceń poznawczych (personalizacja, etykietowanie, powinności, dewaluacja pozytywnych aspektów) i skonfrontowanie się z destrukcyjnym znaczeniem tych negatywnych przekonań. Na przykład terapeuta może zapytać: „Jakie dowody zaprzeczają temu przekonaniu?”, „Jakie sądy wydałbyś na temat innej osoby, która miała podobne doświadczenia?”

Tworzenie innego scenariusza w swojej wyobraźni. Jest to genialna procedura, podczas której terapeuta i pacjent współpracują, aby stworzyć nową „historię” traumy (Smucker i Dancu, 1999). Celem tego nowa historia- pomóc pacjentowi opowiedzieć ponownie to doświadczenie, zachowując jednocześnie poczucie kompetencji, siły i odwagi. W nowo stworzonym „scenariuszu” pacjent pokonuje gwałciciela, karze go lub dzięki własnej pewności siebie znajduje skuteczne wyjście z krytycznej sytuacji.

Analiza kliniczna współistniejących złego samopoczucia. Zespół stresu pourazowego i towarzyszące mu zaburzenie lękowe mogą mieć negatywne konsekwencje interpersonalne. Na przykład ciężka trauma może mieć wpływ na relacje małżeńskie („Mój partner nie będzie chciał ze mną być po tym, jak zostałam zgwałcona”), wywołać reakcję unikania w sytuacjach związanych z traumą („Nie mogę być sama z mężczyzną” ), i prowadzić do utraty miejsca zamieszkania lub pracy (w wyniku klęski żywiołowej), do rozłąki z towarzyszami broni (na przykład z powodu braku możliwości powrotu na pole bitwy). Należy szczegółowo zbadać te okoliczności „z życia wzięte”. Pomocne mogą być takie terapie, jak starannie zaplanowane zanurzenie, wzmożona aktywność ukierunkowana na cel, trening pewności siebie, poradnictwo rodzinne i analiza alternatywnych ról dla weteranów.

Skuteczność leczenia

Metody poznawczo-behawioralne należą do najczęściej badanych rodzajów psychospołecznego leczenia PTSD. Obejmują one wiele technik terapeutycznych – różnego rodzaju procedury zanurzeniowe, restrukturyzację poznawczą, techniki radzenia sobie z lękiem. Częściowo dzięki intensywnym badaniom techniki poznawczo-behawioralne są najczęściej zalecanym psychospołecznym podejściem do leczenia PTSD (Falsetti i Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa i Meadows, 1997). Wyniki badań klinicznych to pokazują efekt terapeutyczny utrzymuje się przez kilka kolejnych lat (Deblinger, Steer i Lippmann, 1999).

Centralnym punktem, z perspektywy naszego wspólnego teoretycznego rozumienia zaburzeń stresowych pourazowych, jest analiza dysfunkcjonalnych procesów poznawczych. Terapia poznawcza pomaga klientowi zmienić nierealistyczne założenia, przekonania i automatyczne myśli, które prowadzą do zaburzeń emocjonalnych i dysfunkcji charakteryzujących zespół stresu pourazowego. Podejścia poznawczo-behawioralne podkreślają znaczenie uczenia się w tym zaburzeniu i jako główne wykorzystują procedury zanurzenia i desensytyzacji. Konkretne techniki poznawczo-behawioralne obejmują:

Restrukturyzacja poznawcza – pacjent uczy się monitorować własne dysfunkcjonalne procesy poznawcze, rozważać ich zalety i wady oraz wykształcić pogląd kojarzący się z bardziej realistycznymi doświadczeniami emocjonalnymi. Terapeuta aktywnie identyfikuje i konfrontuje dysfunkcyjne automatyczne myśli, wnioski i wzorce. Pozytywne myślenie i wewnętrzny dialog uczą pacjenta, jak zastępować negatywne myśli bardziej realistycznymi podczas przewidywania lub napotykania stresujących sytuacji.

Metody radzenia sobie z lękiem (trening zaszczepiania stresu) - uczy samoregulacji i umiejętności radzenia sobie. Szkolenie to z kolei obejmuje wiele technik:

Trening relaksacyjny – uczy pacjenta panowania nad lękami i niepokojem poprzez systematyczne rozluźnianie głównych grup mięśniowych;

Kontrola oddechu – specjalne techniki uczące powolnego, płytkiego oddychania, aby pomóc pacjentowi zrelaksować się i uniknąć hiperwentylacji;

Trening asertywności uczy pacjenta adekwatnego wyrażania pragnień, opinii i uczuć, nie alienując przy tym innych;

Zatrzymywanie myśli to technika odwracania uwagi stosowana do powstrzymywania nieprzyjemnych myśli poprzez mówienie sobie „Przestań”.

Terapia zanurzeniowa pomaga osobie wejść w bezpośredni kontakt z konkretnymi sytuacjami, ludźmi, przedmiotami, wspomnieniami lub uczuciami, które zostały skojarzone ze stresorem i obecnie powodują nierealistycznie intensywny strach. Można to osiągnąć na dwa sposoby:

Immersja wyobrażeniowa polega na emocjonalnie intensywnym powtarzaniu traumatycznych wspomnień, aż przestaną powodować wysoki poziom dyskomfortu;

Immersja in vivo polega na umieszczeniu pacjenta w sytuacjach, które aktualnie są dla niego bezpieczne, ale przez niego unikane, gdyż wiążą się z traumą i wywołują nadmierny strach.

Diagnoza kliniczna i leczenie

Podczas pierwszych dwóch sesji przyglądamy się Duży obraz choroba psychiczna u pacjenta. Biorąc pod uwagę, że stany postresowe zwiększają podatność na alkohol, ważne jest ustalenie, czy pacjent nadużywał alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych w przeszłości. Należy również przeanalizować wcześniejsze fakty dotyczące przemocy fizycznej, seksualnej, psychicznej i innych traum, jeśli takie miały miejsce, ponieważ nawet stosunkowo długotrwałe negatywne zdarzenia mają wpływ na sposób doświadczania i interpretacji nowej traumy. Na przykład osoba, która w dzieciństwie doświadczyła przemocy fizycznej, może uznać niedawną traumę za oznakę, że świat jest bardzo niebezpieczny i że nie ma ona środków, aby się chronić. Psychoterapeuta w trakcie diagnozy powinien także sprawdzić obecność i ocenić nasilenie u pacjenta depresji lub lęku za pomocą skal depresji i lęku (Inwentarz Depresji Becka, Inwentarz Lęku Becka), ponieważ depresja i stany lękowe często współwystępują z zespołem stresu pourazowego (PTSD).

Wiele osób cierpi zaburzenie pourazowe, starajcie się sami praktykować „bezpieczne formy zachowania” – tj. wzorce zachowań, myśli i obrazy, które pomagają Ci czuć się mniej bezbronnym. Na przykład mogą szukać u innych zapewnień o niekorzystnym rozwoju sytuacji („Czy wszystko będzie dobrze?”), modlić się za siebie, próbować zastępować mimowolnie pojawiające się obrazy o przerażających treściach przyjemniejszymi i szukać kontaktu z innymi ludźmi poprzez intymność seksualna. Jednak takie „gwarantujące bezpieczeństwo” zachowania często tylko utwierdzają w przekonaniu, że obsesyjnych myśli i uczuć nie da się przezwyciężyć. To z kolei zwiększa poczucie własnej bezbronności i zagrożenia. Finalnie diagnoza powinna uwzględniać ocenę skuteczności wsparcia społecznego pacjenta – rodziny, przyjaciół, współpracowników. Posiadanie sieci społecznościowej, która nie zapewnia skutecznego wsparcia, może być predyktorem złych wyników. Wielu pacjentów po traumie uważa, że ​​nie może już nikomu ufać, a nawet że jest dla wszystkich ciężarem. To zmusza je do unikania innych ludzi. Część pacjentów wręcz przeciwnie, nie potrafi pozostać sama i odwiedzając tawerny, woli komunikować się z nieznajomymi osobami, aby czuć się bezpiecznie.

Zapoznanie z procedurą leczenia

Uważamy, że pomocne jest poinformowanie pacjenta o naturze PTSD za pomocą specjalnego arkusza (Tabela 1; Leahy i Holland, 2000). Wiele osób odczuwa ulgę, wiedząc, że zajęto się ich doświadczeniami, że objawy, które powodują ich niepokój, można skutecznie wyleczyć i że mogą aktywnie uczestniczyć w procesie leczenia. Wyjaśniamy pacjentom, że traumatyczne wydarzenia są na tyle niezwykłe i bolesne, że nasz umysł ze względu na nadmierne natężenie emocji nie jest w stanie ich „powstrzymać” ani „przetworzyć”. W rezultacie umysł „wyłącza” lub „odfiltrowuje” ze świadomości najcięższy materiał. Później jednak powraca w postaci obsesyjnych obrazów i doznań związanych z przeszłością, przeżyć niepokoju i grozy. Traktujemy to zjawisko jako próbę przetworzenia przez umysł bolesnego materiału w bezpieczniejszych warunkach i we względnie sprzyjającym czasie. Jednak dla pacjenta pamięć o traumie nadal pozostaje zbyt bolesna, dlatego nadal unika sytuacji i doświadczeń, które przypominają mu o tym, co się wydarzyło. Oprócz tego pacjent może, jak wspomniano powyżej, szukać pocieszenia u innych ludzi, pić alkohol, fizycznie unikać wszelkich przerażających sytuacji, myśleć o obcych rzeczach jako obronie przed przenikaniem niepokojących obrazów do świadomości.

Pacjentowi wyjaśnia się, że proces leczenia polega na stopniowym zanurzaniu się w bolesnych obrazach i myślach. Pomaga mu to uświadomić sobie, że przerażające myśli i obrazy można tolerować, że same w sobie nie są niebezpieczne i nie grożą szaleństwem. Co więcej, stopniowo zanurzając się w te myśli i obrazy, można lepiej zrozumieć, co pacjent myśli o sobie, jakie uczucia odczuwa wobec siebie, innych ludzi i świata w ogóle. Tego rodzaju badania mogą prowadzić do nowych, bardziej produktywnych strategii radzenia sobie. Wreszcie pozwala dokładniej określić, jakich sytuacji się unika i opracować nowy, skuteczniejszy sposób radzenia sobie z nimi (tabela 1).

Odżywanie traumatycznych wspomnień

Uzyskanie pełnego i szczegółowego opisu traumatycznego doświadczenia jest ważnym celem leczenia. Oczywiście, w zależności od rodzaju urazu, historia urazu będzie się różnić. Weźmy pod uwagę na przykład traumę związaną z poważnym znęcaniem się fizycznym. Czy ofiara była w bliskim związku z gwałcicielem? Czy wykorzystano wszystkie możliwości uniknięcia przemocy? Czy ofiara próbowała się bronić? Czy po tym odcinku kontynuowałeś swój związek z gwałcicielem? Czy po tym odcinku doszło do przemocy? W jakim stopniu ofiara była przekonana, że ​​zostanie zabita lub poważnie ranna? Czy doświadczyłeś reakcji dysocjacyjnych lub utraty przytomności? Czy ofiara nadużywała alkoholu lub narkotyków? Czy podzielił się tym z kimś? Jeśli powiedział komuś o tym, co się stało, jak ta osoba zareagowała na tę historię?

Pracując ze wspomnieniami traumatycznymi, prosimy pacjenta o napisanie możliwie szczegółowej narracji na temat tego, co się wydarzyło, z uwzględnieniem kolorów, dźwięków, zapachów, dotyku, uczuć i myśli, które pojawiły się podczas doświadczenia traumy. Pacjent może przeczytać ten opis na głos terapeucie. Terapeuta powinien zadać sobie pytanie: „Które części wspomnień wywołują najtrudniejsze uczucia?” Pacjent może powrócić do tych bolesnych punktów narracji, zachowując nieco dystans. W takim przypadku terapeuta ma prawo zauważyć chęć pacjenta szybkiego „przebiegnięcia” przez pewne wspomnienia, prosząc go, aby powrócił do tej części historii i powoli ją ponownie przeczytał, koncentrując się na wszystkich uczuciach i myślach związanych z ten moment. Na przykład kobieta, która doznała ataku fizycznego, czytając powoli, przypomniała sobie, że w pewnym momencie z przerażeniem pomyślała, że ​​zostanie zabita. Zatem szybkie przeczytanie tej historii było „bezpieczną” formą zachowania, która chroniła ją przed pełnym wpływem obrazu.

Trening radzenia sobie z lękiem

Wielu pacjentów z zespołem stresu pourazowego jest przepełnionych lękiem. Dlatego przedstawiamy krótki opis sposoby radzenia sobie z nim, przede wszystkim metody relaksacji mięśni i dróg oddechowych. Kolejna seria technik polega na odwróceniu uwagi od lękowych doświadczeń i skierowaniu jej na opisywanie prostych obiektów (np. instrukcja „opisuje kolor każdego przedmiotu w pomieszczeniu”). Należy pamiętać, że podczas sesji zanurzeniowych nie należy stosować technik radzenia sobie z lękiem.

Identyfikacja natrętnych obrazów i myśli

Jak już wskazaliśmy, w procesie ożywiania traumatycznych wspomnień terapeuta powinien pytać pacjenta o wszystkie szczegóły pojawiające się w pamięci, a także o wszelkie obsesyjne myśli i ogólnie obrazy. Niektórzy pacjenci budzą się z przerażeniem po zobaczeniu w snach niebezpiecznych obrazów (np. „Widziałem eksplozję World Trade Center” lub „Prześladował mnie nożem”). Inni opisują uczucie strachu, które ich prześladuje – „Boję się jechać metrem, może tam być terrorysta”. Wielu pacjentów skłania się do następujących emocjonalnych wniosków: „Jeśli będę mieć napływ takich myśli, to zwariuję”, „Muszę jak najszybciej pozbyć się tych myśli, doprowadzą one do tego, że naprawdę coś się wydarzy w moim życiu. „niebezpieczne” (por. Engelhard, Macklin, McNally, Van der Hout i Arntz, 2001). Przekonania te można oceniać i przetwarzać tak samo, jak inne dysfunkcyjne myśli.

Długotrwałe zanurzenie się w wyobraźni

Pacjenci cierpiący na zespół stresu pourazowego zazwyczaj uważają, że nie mogą tolerować dalszego narażenia na trudne myśli, uczucia i obrazy, które już zbyt często ich ogarniają. Procedura zanurzenia odkrywa samo sedno traumatycznych przeżyć i zachęca pacjenta do dłuższej praktyki przypominania.

Pacjent może ćwiczyć w zanurzeniu pod okiem terapeuty podczas sesji. Terapeuta instruuje pacjenta, aby stosował „subiektywne jednostki cierpienia”, oceniając poziom lęku od „zero” (brak lęku) do „dziesięć” (panika). Następnie wraca do zapisanej historii i prosi pacjenta, aby powoli ją przeczytał na głos, skupiając się na każdym szczególe. Po każdym takim odczycie pacjent dokonuje własnej oceny

Lęk. Oczekuje się, że z każdą nową lekturą niepokój będzie się zmniejszał. Należy zauważyć, że początkowo, gdy pacjent zabrania sobie odwracania uwagi od tematu traumatycznych wspomnień, niepokój może wzrosnąć. Jak Praca domowa Zaleca się codzienne czytanie opisu traumatycznego wydarzenia przez 45 minut.

Jednym z wariantów immersji wyobraźni jest „przepisywanie scenariusza” (patrz Smucker i Dancu, 1999; Smucker, Weis i Grunert, 2002). Kiedy początkowo przypomina sobie traumę (na przykład gwałt), pacjentka może postrzegać siebie jako małą, słabą i podatną na wszelkiego rodzaju kłopoty. „Przepisując scenariusz w wyobraźni”, proszona jest o stworzenie innej historii. Tutaj jest znacznie większa od gwałciciela i nieustraszenie go atakuje. Pacjenta zachęca się do wyobrażania sobie sprawcy jako małego, brzydkiego i gorszego, a także pobudza go do fantazjowania o tym, jak obezwładnia i upokarza sprawcę. Ta procedura pozwala pacjentowi tworzyć nowy wygląd siebie i nowy koniec historii. W ramach pracy domowej możesz poprosić pacjenta o stworzenie opowieści o nowych sposobach „radzenia sobie” z traumatyczną sytuacją.

Restrukturyzacja poznawcza

Podczas sesji i odrabiania zadań domowych pacjent powinien zauważyć i zapisać wszelkie negatywne lub niepokojące myśli związane z przywołaną traumą. Mogą to być także pewne z góry przyjęte przekonania – np. „nie można ufać nikomu”, „świat to niebezpieczne miejsce”, „jestem bezradny”, „coś jest ze mną nie tak”, „dla bezpieczeństwa powinnam zawsze wszystko wiem na pewno”. Terapeuta może pomóc pacjentowi rzucić wyzwanie tym niepokojącym myślom, zadając pytania typu: „Czy są jakieś różne stopnie ufać ludziom, czy jest to proces typu wszystko albo nic?”, „Jakie jest realne prawdopodobieństwo, że to się powtórzy?”, „Opisz wszystko, co możesz dziś zrobić, aby udowodnić, że nie jesteś bezradny?”, „Co są twoje silne strony? Co by było, gdybyś najlepszy przyjaciel jak twoje najlepsze strony?”, „Wiele rzeczy nie jest pewne, więc dlaczego uważasz, że musisz wszystko wiedzieć dokładnie, żeby być bezpiecznym?”

Dyskusja

W tym artykule pokrótce opisaliśmy kryteria diagnostyczne PTSD, problemów współistniejących i przedstawiliśmy teorię na temat różnych typów interwencji terapeutycznych. Wbrew powszechnemu przekonaniu, że PTSD jest rzadkim zaburzeniem związanym z „niezwykłymi” zdarzeniami (gwałt, walka, przemoc itp.), badania amerykańskie pokazują, że różnego rodzaju traumatyczne doświadczenia są dość powszechne, zwłaszcza w najbiedniejszych warstwach populacji. Co więcej, jeśli do kategorii „zdarzeń traumatycznych” zaliczamy śmierć współmałżonka, udział w wypadkach drogowych i innych wypadkach oraz klęski żywiołowe, wówczas ryzyko wystąpienia PTSD znacznie wzrasta. U wielu osób, które nie są leczone, ostre traumy przekształcają się w stan przewlekły, który trwa przez wiele lat. Ważne, żeby był wpływ ten fenomen na społeczeństwo jako całość może być dość zauważalne.

Bardziej korzystną stroną problemu jest to, że specjaliści mają różnorodne podejścia, które mogą zapobiec przewlekłości PTSD. Zaletą podejścia poznawczo-behawioralnego jest to, że opiera się ono na jasnych koncepcjach teoretycznych dotyczących mechanizmu PTSD, a skuteczność metod poznawczo-behawioralnych została potwierdzona szeregiem badań.

Aplikacja

Informacje o PTSD dla pacjentów

Z książki: Plany leczenia i interwencje w przypadku zaburzeń depresyjnych i lękowych® Prawa autorskie: Robert L. Leahy i Stephen J. Holland. Ten materiał jest przeznaczony wyłącznie do użytku przez specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym.

Co to jest zespół stresu pourazowego?

Zespół stresu pourazowego (PTSD) jest częstą reakcją na stresujące lub traumatyczne wydarzenie. Do zespołu stresu pourazowego może prowadzić wiele rodzajów zdarzeń i sytuacji: wypadek drogowy, gwałt lub inna napaść, znęcanie się psychiczne lub fizyczne, katastrofy takie jak powodzie, bombardowania lub ostrzały, obecność przy czyjejś śmierci itp.

Ofiary mogą doświadczyć trzech rodzajów problemów lub objawów:

1) Powtarzające się doświadczenia traumy – napływ wymykających się spod kontroli wspomnień, koszmary senne, natrętne obrazy tego, co się wydarzyło, w których ludzie czują, że przeżywają traumatyczne wydarzenie raz po raz. Wspomnienia często powracają, gdy ludzie zobaczą lub usłyszą coś, co przypomni im o danym wydarzeniu.

2) Unikanie. Wspominanie tego, co się wydarzyło, jest bolesne, dlatego osoby cierpiące na zespół stresu pourazowego starają się w ogóle nie myśleć o tym, co się wydarzyło. Zaczynają unikać ludzi, miejsc i przedmiotów, które mogą im przypominać o strasznym wydarzeniu. Często doświadczają emocjonalnego odrętwienia lub wyobcowania od innych ludzi. Próbując zagłuszyć ból psychiczny, niektórzy sięgają po alkohol lub narkotyki.

3) Oznaki fizycznego dyskomfortu. Należą do nich trudności ze snem, uczucie ciągłej irytacji lub złości, trudności z koncentracją oraz uczucie napięcia lub zwiększonej „czujności”.

Co powoduje zespół stresu pourazowego?

Wspomnienia przeżytej traumy wiążą się w psychice człowieka z wrażeniami wzrokowymi, słuchowymi, węchowymi i Stany emocjonalne co miało miejsce w momencie zdarzenia. Następnie podobne widoki, dźwięki, zapachy i inne doświadczenia mogą wywołać potężny przypływ wspomnień i emocji. Innym powodem powrotu traumatycznych wspomnień jest potrzeba zrozumienia tego, co się wydarzyło. Traumatyczne wydarzenia często powodują, że ludzie kwestionują rzeczy, w które wcześniej wierzyli. Na przykład, że świat jest w miarę bezpieczny, albo że nic złego ich nigdy nie spotka. Aby zrozumieć traumę, musimy się nad nią zastanowić. Jednak te myśli przywołują bolesne wspomnienia i uczucia. Dlatego ludzie odsuwają myśli o tym, co się stało. Zamiast znaleźć zrozumienie, a wraz z nim spokój, ludzie oscylują pomiędzy wspomnieniami a próbami zapomnienia tego, czego doświadczyli.

Jak objawia się zespół stresu pourazowego?

U większości ofiar objawy PTSD pojawiają się w krótkim czasie. U połowy z nich samoistna poprawa następuje po około trzech miesiącach. U niektórych objawy utrzymują się przez wiele lat. W przypadku innych stają się one widoczne dopiero wiele lat po zdarzeniu.

W jaki sposób terapia poznawczo-behawioralna pomaga w leczeniu PTSD?

Terapia poznawczo-behawioralna składa się z trzech głównych etapów. Po pierwsze, terapeuta nauczy Cię, jak radzić sobie z uczuciami i napięciem, które powstają na skutek wspomnień, aby zrelaksować ciało i odwrócić uwagę od bólu. Po drugie, twój terapeuta pomoże ci nauczyć się przekazywać wspomnienia. On (lub ona) pomoże Ci ponownie opowiedzieć historię zdarzenia. Im częściej to robisz, tym mniej bolesne stają się twoje wspomnienia i tym większe jest prawdopodobieństwo, że odnajdziesz spokój. Na koniec terapeuta nauczy Cię, jak zmienić negatywne myślenie i poradzić sobie z bieżącymi problemami życiowymi. Liczne badania pokazują, że terapia poznawczo-behawioralna poprawia samopoczucie osób z zespołem stresu pourazowego (PTSD) – weteranów wojennych, ofiar gwałtów, rabunków i innych traumatycznych wydarzeń.

Jaki jest czas trwania terapii?

Czas trwania leczenia zależy od wielu okoliczności – od liczby traumatycznych wydarzeń, które spowodowały Twoje cierpienie, a także od ich nasilenia; od nasilenia objawów w danej chwili; od liczby innych problemów w twoim życiu. Osobom, które przeżyły jedno traumatyczne wydarzenie, zwykle wystarcza 12-20 sesji. Większość sesji trwa 45-50 minut, jednak niektóre mogą trwać nawet 90 minut.

Czy to może pomóc? farmakoterapia?

W przypadku PTSD same leki zwykle nie wystarczą. Jednak w niektórych przypadkach terapia skojarzona może być przydatna. W razie potrzeby lekarz prowadzący lub psychiatra przepisze Ci leki.

Czego oczekuje się od Ciebie jako pacjenta?

Jeśli obecnie nadużywasz alkoholu lub przechodzisz poważny kryzys życiowy, lepiej odłożyć na jakiś czas rozpoczęcie leczenia. Psychoterapeuta pomoże Ci uporać się z tymi problemami i dopiero wtedy zacznie pracować z objawami postresowymi. Mamy również nadzieję, że bardzo pragniesz poddać się psychoterapii i chcesz poświęcić czas na ćwiczenie umiejętności, których nauczysz się podczas leczenia.

LITERATURA

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (1980). Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (wyd. 3). Waszyngton, DC: Autor.

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (1994). Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (wyd. 4). Waszyngton, DC: Autor.

Breslau N. (2001). Epidemiologia zespołu stresu pourazowego: jaka jest skala problemu? Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppi 17), 16-22.

Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat HD, Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (I"998). Trauma i zespół stresu pourazowego w społeczeństwie: The Detroit Area Survey of Trauma z 1996 r. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

Deblinger E„ Steer R.A. i Lippmann J. (1999). Dwuletnie badanie kontrolne dotyczące terapii poznawczo-behawioralnej dla dzieci wykorzystywanych seksualnie cierpiących na objawy stresu pourazowego. Wykorzystywanie i zaniedbywanie dzieci, 23(12), 1371-1378.

Engelhard l.M., Macklin M.L., McNally R.J., Van den Hout M.A. i Arntz A. (2001). Rozumowanie oparte na emocjach i wtargnięciach u weteranów Wietnamu z przewlekłym zespołem stresu pourazowego i bez niego. Badania behawioralne i terapia, 39. 1339-1348.

Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). Leczenie zespołu stresu pourazowego (PTSD) za pomocą terapii poznawczo-behawioralnych. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.

Foa E.B. (2000). Psychospołeczne leczenie zespołu stresu pourazowego. Journal of Clinical Psychiatry (Suppi 5), 43-51.

Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Ocena krótkiego programu poznawczo-behawioralnego zapobiegania przewlekłemu zespołowi stresu pourazowego (PTSD) u ofiar niedawnych napaści. Journal of Consulting i Psychologii Klinicznej, 63, 948-955.

Foa E. B. & Meadows E. A. (1997). Psychospołeczne metody leczenia zespołu stresu pourazowego: krytyczny przegląd. Roczny przegląd psychologii, 48, 449-480.

Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnoza i ocena. W: E. B. Foa, T. M. Keane i M. J. Friedman (red.), Skuteczne metody leczenia PTSD:

Wytyczne praktyczne Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Stresem Traumatycznym. Nowy Jork: Guilford.

Kessler, RC, Sonnega, A., Bromet, E. i Hughes, M. (1995). Zespół stresu pourazowego w krajowym badaniu chorób współistniejących. Archiwum Psychiatrii Ogólnej, 52, 1048-1060.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M, Nelson C.B. i Breslau N. (1999). Epidemiologiczne czynniki ryzyka urazów i PTSD. W R. Yehiida (red.), Czynniki ryzyka zespołu stresu pourazowego (s. 23–59). Waszyngton. DC: Amerykańska prasa psychiatryczna.

Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Gwałt w Ameryce: raport dla narodu. Arlington, Wirginia: Krajowe Centrum Ofiar.

Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Plany leczenia i interwencje w przypadku depresji i zaburzeń lękowych. Nowy Jork: Guilford Press.

McNally R.J. (1999). Zespołu stresu pourazowego. W: T. Millon, P. H. Blaney i R. D. Davis (red.), Oxford podręcznik psychopatologii (s. 144-165). Nowy Jork:

Wydawnictwo Uniwersytetu Oksfordzkiego.

Millon, T., Davis, R., Millon, C., Escovar, L. i Meagher, S. (2000). Zaburzenia osobowości we współczesnym życiu. Nowy Jork: Wiley.

Rothbaum B.O., Meadows EA Resick P. i Foy D.W. (2000). Terapia poznawczo-behawioralna: W: E. B. Foa, T. M. Keane i M. J. Friedman (red.), Skuteczne leczenie zespołu stresu pourazowego: wytyczne praktyczne Międzynarodowego Towarzystwa Studiów nad Stresem Traumatycznym, (s. 60-83). Nowy Jork: Guilford.

Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Terapia poznawczo-behawioralna dorosłych, którzy przeżyli traumę z dzieciństwa: przepisywanie i ponowne przetwarzanie obrazów. Northvale, New Jersey: Jason Aronson.

Smucker, MR, Weis, J. i Grunert, B. (2002). Obrazy opisujące terapię osób, które przeżyły traumę i cierpią na PTSD. W: A.A.Sheikh (red.), Handbook of terapeutyczne techniki obrazowania (str. 85-97). Amityville, Nowy Jork: Baywood Publishing.

Tłumaczenie: NG Garanyan

LITERATURA

Furmanow I.A. Agresywność dzieci: psychodiagnostyka i korekta. Mińsk, 1996.

Cherepanova E.M. Stres psychiczny. Pomóż sobie i swojemu dziecku. M., Akademia, 1996.

Hussein A., Holcomb V. Wytyczne dotyczące leczenia urazów psychicznych u dzieci i młodzieży. M., 1997.

Ajdukovic D., JoshiP.T. (red.) (1999). Wzmacnianie pozycji dzieci: Pomoc psychospołeczna w trudnych okolicznościach. Zagrzeb: Towarzystwo Pomocy Psychologicznej.

Horowitz M.J. (1980). Zespoły reakcji na stres: styl charakteru i psychoterapia dynamiczna. Archiwum Psychiatrii Ogólnej. 1980, tom 31, nr 4.

Pereira D., Richman N. (1991). Pomoc dzieciom w trudnych sytuacjach. Londyn.