Drumstick-effect. Wat is horlogeglas en zijn kenmerken

De eerste vermelding van een dergelijk probleem als drumstickvingers werd gevonden in de geschriften van Hippocrates, daarom wordt de ziekte ook wel ‘de vingers van Hippocrates’ genoemd. Hij identificeerde een soortgelijke afwijking bij een patiënt met empyeem: een ophoping van pus in welk orgaan dan ook. Het symptoom en de oorzaken ervan werden aan het begin van de 20e eeuw gedetailleerder beschreven, maar in die tijd beschouwden artsen de ziekte uitsluitend als een teken van chronische infecties.

Drumstick-syndroom

Drumvingers of symptoom drumstokken, is een flesvormige pijnloze verdikking van de eerste (terminale) vingerkootjes op handen en voeten. Tegelijkertijd treedt er een specifieke vervorming van de nagelplaten op, die ‘horlogeglasnagels’ worden genoemd. De ICD-10-code voor deze pathologie is R68.3.

Als de schade aan de vingers en nagels al gevorderd is, merk je daar niets van uiterlijke tekenen moeilijk. Het weefsel tussen de nagelplaat en het bot wordt sponsachtig, waardoor de nagel een convexe vorm krijgt en als je erop drukt, ontstaat er een gevoel van mobiliteit. Onafhankelijke pathologie trommel vingers niet worden, ze zijn inherent aan een verscheidenheid aan ernstige ziekten van de interne organen of het immuunsysteem.

Vormen van de ziekte

Meestal worden de vingers tegelijkertijd als drumstokken op de bovenste en onderste ledematen. Veel minder vaak komen verdikkingen alleen voor op de armen of geïsoleerd op de benen, wat alleen kan gebeuren bij speciale vormen van stoornissen in de bloedsomloop (wanneer een van de lichaamshelften slecht van bloed wordt voorzien).

Op basis van uiterlijk worden de volgende vormen van symptomen onderscheiden:

"papegaaiensnavel" - het proximale deel van de terminale kootje van de vingers van de patiënt wordt dikker en vervormd;
"horlogeglazen" - veranderingen zijn vooral merkbaar op de nagels - aan de basis groeien de nagelplaten enorm;
"klassieke" vorm - de vingers worden dikker langs de gehele omtrek van de terminale kootje.

Symptomen van drumstokken en horlogeglazen

Niet alle patiënten letten onmiddellijk op de voortgang pathologische veranderingen, omdat trommelvingers geen pijn of ander ongemak veroorzaken. Maar bij zorgvuldig onderzoek is het mogelijk om al in de beginfase overtredingen te identificeren in de vorm van de volgende symptomen:

visueel en tactiel waarneembare toename zachte stof in grootte - in dit geval wordt de falanx breder, volumineuzer en verdwijnt de natuurlijke hoek tussen de basis van de vinger en zijn plooi;
het gladstrijken van de opening tussen de nagels bij het matchen van de overeenkomstige vingers aan de rechter- en linkerhand en voet;
toenemende kromming en convexiteit van de nagel, groei van het nagelbed, overmatige zachtheid van het gebied aan de basis van de nagel;
Ballotage van de nagel - het verkrijgen van kracht en specifieke elasticiteit.

In de overgrote meerderheid van de gevallen beginnen de vingers te veranderen in een ernstig stadium van de onderliggende ziekte, waardoor de symptomen ook verschijnen. Veel patiënten zijn al gediagnosticeerd, maar sommigen weten nog steeds niet welke aandoeningen er in het lichaam optreden. Als de ziekte de longen aantast, lijdt de persoon aan een chronische hoest, is er sputum dat moeilijk te scheiden is en verschijnen er slijm en bloed.

Vaak gevonden en systeemziekte gewrichten – hypertrofische pulmonale osteoartropathie. In dit geval worden trommelvingers met periostose gediagnosticeerd - een niet-inflammatoire verandering in het periosteum in de vorm van een laagje osteoïde weefsel op de corticale laag van de buisvormige botten. Als gevolg hiervan treedt botverkalking op, evenals een aantal degeneratieve processen. Osteoartropathie is kenmerkend voor longkankermetastasen naar de botten, evenals voor cystische fibrose en chronisch empyeem. In dit geval zijn de symptomen gevarieerd:

constante pijn in de botten - mild of ernstiger, pijn en spiertrekkingen;
pijn bij het voelen van botten;
symmetrische gewrichtsschade;
verruwing van zachte weefsels in het gebied van de handen, voeten en, minder vaak, het gezicht;
toegenomen zweten van handen en voeten, verminderde gevoeligheid.

Na een operatie of therapeutische behandeling verminderen of verdwijnen alle symptomen volledig (als de ziekte nog geen ernstig stadium heeft bereikt).

Oorzaken van pathologie

Meestal wordt het symptoom van tympani-vingers veroorzaakt door ziekten van de longen en het hart. Onder longziekten zijn er acute en chronische ziekten, en in het eerste geval is verdikking van de vingers al mogelijk na 7-10 dagen vanaf de ontwikkeling van de belangrijkste pathologie. Chronische longziekten kunnen drumstickvingers veroorzaken:

kanker van de longen, bronchiën, borstvlies, middenrif;
lymfoom, lymfogranulomatose;
metastasen naar de bronchiën, longen;
chronische bronchiëctasie;
cystische fibrose bij cystische fibrose;
alveolitis van verschillende vormen;
etterende ziekten;
COPD;
hoogteziekte;
silicose, asbestose en andere beroepsziekten van de luchtwegen.

Hun hart- en vaatziekten in de etiologie van het symptoom worden gespeeld door verschillende aangeboren afwijkingen, vooral het blauwe type - tetralogie van Fallot, TMS, longatresie. Vingers kunnen van vorm veranderen na een ontsteking van de kleppen - endocarditis. Zeer zelden wordt het symptoom een gevolg van langdurig gebruik van antihypertensiva op basis van losartan en zijn analogen.

Bij gevorderde vormen van coeliakie (zonder een dieet te volgen), de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, levercirrose, kan de vorm van de vingers ook veranderen. Soortgelijke symptomen worden waargenomen wanneer het lichaam is geïnfecteerd met zweepwormen en trichuriasis. Minder vaak voorkomende oorzaken van pathologie zijn erythremie, diffuse toxische struma en hyperthyreoïdie, HIV en AIDS, diffuse ziekten bindweefsel. Als de vingers slechts aan één kant aangetast zijn, kan het probleem veroorzaakt worden door:

hemodialyse;
lymfangitis;
apicale longkanker.

In aanwezigheid van deze ziekten treedt abnormale groei van het bindweefsel van de vingerkootjes op. De redenen zijn een schending van de humorale regulatie, de ontwikkeling van chronische zuurstofgebrek van weefsels en compenserende verwijding van bloedvaten in de vingers.

Diagnostiek

Markering externe veranderingen en de aanwezigheid van een symptoom kan worden vastgesteld door een aantal fysieke tests:

het gladstrijken van de Lovibond-hoek, bepaald door het aanbrengen van een potlood en het identificeren van een kleine opening tussen de basis van de nagel en de omliggende huid (normaal gesproken minder dan 180 graden);
Het symptoom van Shamroth - wanneer hij gebogen is wijsvingers Normaal gesproken is bij nagels een ruitvormig lumen zichtbaar, maar bij ziekte verdwijnt het;
ballotage - als je op de huid boven de nagel drukt, lijkt het alsof de vinger erin wegzakt, en als je hem loslaat, veert de nagel terug;
meting van de vingerkootjes - de verhouding tussen de dikte van de distale falanx in het cuticulagebied en de dikte van het interfalangeale gewricht neemt toe (normaal gesproken is deze ongeveer 0,895).

Wat de laatste test betreft, bij mensen met ernstige longziekten kan de indicator 1 of meer zijn, bijvoorbeeld bij cystische fibrose wordt dit probleem bij de overgrote meerderheid van de kinderen aangetroffen.

Om de oorzaak van de ziekte te achterhalen, moeten aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd:

CT-scan van de longen of radiografie;
Echografie van het hart, ECG;
Echografie van interne organen;
botradiografie of scintigrafie;
bloedbiochemie, enz.

Behandeling en prognose

Omdat de oorzaak van de pathologie onderliggende ziekten ontwikkelt, is de behandeling gericht op de correctie of eliminatie ervan. Bij hartafwijkingen en tumoren worden (indien mogelijk) operaties uitgevoerd. Kankertumoren vereisen bestraling en chemotherapie. Bij endocarditis is etterende ziekten Ze opereren ook de patiënt en geven een intensieve antibioticakuur. Tegelijkertijd worden, om welke reden dan ook, voor vingerlaesies therapie met immunomodulatoren, vitamines en een uitgebalanceerd dieet aanbevolen.

De prognose hangt af van het type en het stadium van de onderliggende ziekte. Voor gevorderde kankertumoren is de prognose teleurstellend, voor cystische fibrose ernstig, voor maag-darmziekten schildklier Remissies op lange termijn of volledige genezing zijn mogelijk.

Zelfs in de oudheid, 25 eeuwen geleden, beschreef Hippocrates veranderingen in de vorm van de distale vingerkootjes van de vingers, die werden aangetroffen bij chronische longpathologie (abces, tuberculose, kanker, pleuraal empyeem), en noemde ze 'trommelstokken'. Sindsdien wordt dit syndroom bij zijn naam genoemd: Hippocratische vingers (Hippocratische vingers) (digiti Hippocratici).

Het vingersyndroom van Hippocrates omvat twee symptomen: "zandlopers" (de nagels van Hippocrates - ungues Hippocraticus) en knotsvormige vervorming van de terminale vingerkootjes van de vingers, zoals "trommelstokken" (vingerknuppels).

Momenteel wordt PG beschouwd als de belangrijkste manifestatie van hypertrofische osteoartropathie (HOA, Marie-Bamberger-syndroom) - meervoudige ossificerende periostose.

De mechanismen achter de ontwikkeling van PG worden momenteel niet volledig begrepen. Het is echter bekend dat de vorming van PG plaatsvindt als gevolg van verstoringen van de microcirculatie, vergezeld van lokale weefselhypoxie, verstoring van periostale trofisme en autonome innervatie tegen de achtergrond van langdurige endogene intoxicatie en hypoxemie. Tijdens het vormingsproces van PG verandert eerst de vorm van de spijkerplaten ("zandlopers"), waarna de vorm van de distale vingerkootjes van de vingers verandert in een knotsvormige of flesvormige vorm. Hoe uitgesprokener de endogene intoxicatie en hypoxemie, des te ernstiger zijn de terminale vingerkootjes van de vingers en tenen gewijzigd.

Veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers volgens het "drumstick" -type kunnen op verschillende manieren worden vastgesteld.

Het is noodzakelijk om een vervlakking van de normaal bestaande hoek tussen de basis van de nagel en de nagelplooi te identificeren. Het verdwijnen van het ‘venster’, dat wordt gevormd wanneer de distale vingerkootjes van de vingers worden vergeleken met hun dorsale oppervlakken naar elkaar toe gericht, is het meest vroeg teken verdikking van de terminale vingerkootjes. De hoek tussen de nagels strekt zich normaal gesproken niet verder uit dan de helft van de lengte van het nagelbed. Naarmate de distale vingerkootjes van de vingers dikker worden, wordt de hoek tussen de nagelplaten breed en diep (fig. 1).

Op ongewijzigde vingers moet de afstand tussen de punten A en B groter zijn dan de afstand tussen de punten C en D. Bij “trommelstokken” is de relatie omgekeerd: C - D wordt langer dan A - B (Fig. 2).

Een ander belangrijk teken van PG is de grootte van de ACE-hoek. Bij een normale vinger is deze hoek minder dan 180°, bij “drumsticks” is deze meer dan 180° (Fig. 2).

Samen met de 'vingers van Hippocrates' verschijnt bij het paraneoplastische Marie-Bamberger-syndroom periostitis in het gebied van de eindgedeelten van lange buisvormige botten (meestal de onderarmen en benen), evenals de botten van de handen en voeten. Op plaatsen met periostale veranderingen kunnen ernstige ossalgie of artralgie en lokale gevoeligheid bij palpatie worden waargenomen; röntgenonderzoek onthult een dubbele corticale laag, vanwege de aanwezigheid van een smalle, dichte strook die door een lichte opening van de compacte botsubstantie wordt gescheiden (symptoom van “tramrails”) (Fig. 3). Er wordt aangenomen dat het Marie-Bamberger-syndroom pathognomonisch is voor longkanker; minder vaak komt het voor bij andere primaire intrathoracale tumoren. goedaardige neoplasmata longen, pleuraal mesothelioom, teratoom, mediastinaal lipoom). Af en toe komt dit syndroom voor bij kanker van het maagdarmkanaal, lymfoom met uitzaaiingen naar de mediastinale lymfeklieren en lymfogranulomatose. Tegelijkertijd ontwikkelt het Marie-Bamberger-syndroom zich ook bij niet-oncologische ziekten - amyloïdose, chronische obstructieve longziekte, tuberculose, bronchiëctasie, aangeboren en verworven hartafwijkingen, enz. Een van de onderscheidende kenmerken van dit syndroom bij niet-tumorziekten is de langetermijnontwikkeling (in de loop van jaren). karakteristieke veranderingen osteoarticulair apparaat, terwijl dit proces in het geval van kwaadaardige neoplasmata in weken en maanden wordt berekend. Na radicale chirurgische behandeling van kanker kan het Marie-Bamberger-syndroom binnen enkele maanden achteruitgaan en volledig verdwijnen.

Momenteel is het aantal ziekten waarbij veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers worden beschreven als ‘trommelstokken’ en nagels als ‘horlogeglazen’ aanzienlijk toegenomen (Tabel 1). Het optreden van PG gaat vaak vooraf aan meer specifieke symptomen. We moeten vooral het ‘sinistere’ verband tussen dit syndroom en longkanker in gedachten houden. Daarom vereist het identificeren van tekenen van PG een correcte en instrumentele interpretatie laboratorium methoden onderzoeken om tijdig een betrouwbare diagnose te stellen.

Relatie tussen broeikasgassen en chronische ziektes longen, vergezeld van langdurige endogene intoxicatie en ademhalingsfalen (RF), wordt als voor de hand liggend beschouwd: hun vorming wordt vooral vaak waargenomen bij longabcessen - 70-90% (binnen 1-2 maanden), bronchiëctasie - 60-70% (binnen enkele jaren ), pleuraal empyeem - 40-60% (gedurende 3-6 maanden of langer) ("ruwe" vingers van Hippocrates, figuur 4).

Bij tuberculose van de ademhalingsorganen worden PG's gevormd in het geval van een wijdverbreid (meer dan 3-4 segmenten) destructief proces met een lang of chronisch beloop(6-12 maanden of langer) en worden voornamelijk gekenmerkt door het “horlogeglas”-symptoom, verdikking, hyperemie en cyanose van de nagelplooi (“delicate” hippocratische vingers - 60-80%, figuur 5).

Bij idiopathische fibroserende alveolitis (IFA) komt PG voor bij 54% van de mannen en 40% van de vrouwen. Er is vastgesteld dat de ernst van hyperemie en cyanose van de nagelplooi, evenals de aanwezigheid van PG, wijzen op een ongunstige prognose bij ELISA, wat vooral de prevalentie van actieve schade aan de longblaasjes (matglaszones) weerspiegelt. gedetecteerd met computertomografie) en de ernst van de proliferatie van vasculaire gladde spiercellen in gebieden met fibrose. PG is een van de factoren die het meest betrouwbaar wijst op een hoog risico op de vorming van onomkeerbare longfibrose bij patiënten met IFA, wat ook gepaard gaat met een afname van hun overleving.

Bij diffuse bindweefselziekten waarbij het longparenchym betrokken is, weerspiegelt PG altijd de ernst van DN en is het een uiterst ongunstige prognostische factor.

Voor andere interstitiële longziekten is de vorming van PG minder typisch: hun aanwezigheid weerspiegelt bijna altijd de ernst van DN. J. Schulze et al. beschreven dit klinische fenomeen bij een 4-jarig meisje met snel progressieve pulmonale histiocytose X. V. Holcomb et al. onthulde veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers zoals “trommelstokken” en nagels zoals “horlogeglazen” bij 5 van de 11 onderzochte patiënten met longveno-occlusieve ziekte.

Naarmate de longlaesies voortschrijden, verschijnen PG's bij ten minste 50% van de patiënten met exogene allergische alveolitis. Er moet de nadruk worden gelegd op het leidende belang van een aanhoudende afname van de partiële zuurstofdruk in het bloed en van weefselhypoxie bij de ontwikkeling van HOA bij patiënten die lijden aan chronische longziekten. Bij kinderen met cystische fibrose waren de waarden van de partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed en het geforceerde uitademingsvolume in 1 seconde dus de kleinste in de groep met de meest uitgesproken veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers en nagels.

Er zijn geïsoleerde meldingen van het optreden van PG bij botsarcoïdose (J. Yancey et al., 1972). We observeerden meer dan duizend patiënten met sarcoïdose van de intrathoracale lymfeklieren en longen, inclusief huidverschijnselen, en in geen geval ontdekten we de vorming van PG. Daarom beschouwen we de aanwezigheid/afwezigheid van PG als een differentieel diagnostisch criterium voor sarcoïdose en andere pathologieën van de borstorganen (fibroserende alveolitis, tumoren, tuberculose).

Veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals “trommelstokken” en nagels zoals “horlogeglazen”, worden vaak geregistreerd bij beroepsziekten waarbij het longinterstitium betrokken is. Naar verhouding vroege verschijning GOA is kenmerkend voor patiënten met asbestose; dit teken duidt op een hoog risico op overlijden. Volgens S. Markowitz et al. Tijdens een 10-jarige follow-up van 2709 patiënten met asbestose, met de ontwikkeling van PG, nam hun kans op overlijden met minstens twee keer toe.
Bij 42% van de onderzochte kolenmijnarbeiders die aan silicose leden, werden PG's aangetroffen; in sommige van hen werden, samen met diffuse pneumosclerose, brandpunten van actieve alveolitis gevonden. Veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals “drumstokken” en nagels zoals “horlogeglazen”, zijn beschreven bij werknemers van fabrieken die lucifers produceerden en die in contact kwamen met rhodamine dat bij hun productie werd gebruikt.

Het verband tussen de ontwikkeling van PH en hypoxemie wordt bevestigd door de herhaaldelijk beschreven mogelijkheid van het verdwijnen van dit symptoom na longtransplantatie. Bij kinderen met cystische fibrose namen de karakteristieke veranderingen in de vingers gedurende de eerste 3 maanden af. na longtransplantatie.

Het optreden van PG bij een patiënt met interstitiële longziekte, vooral met een lange voorgeschiedenis van de ziekte en bij afwezigheid van klinische tekenen van actieve longschade, vereist een aanhoudende zoektocht naar een kwaadaardige tumor in het longweefsel. Er is aangetoond dat bij longkanker die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van ELISA, de frequentie van GOA 95% bereikt, terwijl dit in gevallen van schade aan het pulmonale interstitium zonder tekenen van neoplastische transformatie zeldzamer wordt gevonden - bij 63% van de patiënten .

Snelle ontwikkeling veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals ‘trommelstokken’, zijn een van de indicaties voor de ontwikkeling van longkanker, zelfs als er geen precancereuze ziekten zijn. In een dergelijke situatie kunnen de klinische symptomen van hypoxie (cyanose, kortademigheid) ontbreken en ontwikkelt dit symptoom zich volgens de wetten van paraneoplastische reacties. W. Hamilton et al. toonden aan dat de waarschijnlijkheid dat een patiënt PG heeft, 3,9 maal toeneemt.

GOA is een van de meest voorkomende paraneoplastische manifestaties van longkanker; de prevalentie ervan in deze categorie patiënten kan oplopen tot meer dan 30%. De afhankelijkheid van de detectiefrequentie van PG van de morfologische vorm van longkanker wordt aangetoond: bij de niet-kleincellige variant bedraagt dit 35%, bij de kleincellige variant bedraagt dit slechts 5%.

De ontwikkeling van HOA bij longkanker wordt geassocieerd met overproductie van groeihormoon en prostaglandine E2 (PGE-2) tumorcellen. De partiële zuurstofdruk in het perifere bloed kan normaal blijven. Het is vastgesteld dat dit in het bloed van patiënten zit longkanker bij een symptoom van PG is het niveau van transformerende groeifactor β (TGF-β) en PGE-2 aanzienlijk hoger dan dat bij patiënten zonder veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers. TGF-β en PGE-2 kunnen dus worden beschouwd als relatieve inductoren van PG-vorming, relatief specifiek voor longkanker; Blijkbaar is deze mediator niet betrokken bij de ontwikkeling van het besproken klinische fenomeen bij andere chronische longziekten met DN.

De paraneoplastische aard van veranderingen van het “drumstick”-type in de distale vingerkootjes van de vingers wordt duidelijk aangetoond door het verdwijnen van dit klinische fenomeen na succesvolle resectie van de longtumor. Op zijn beurt is het opnieuw verschijnen van dit klinische teken bij een patiënt bij wie de behandeling voor longkanker succesvol was, een waarschijnlijke indicatie voor terugkeer van de tumor.

PG kan een paraneoplastische manifestatie zijn van tumoren die buiten het longgebied gelokaliseerd zijn, en kan zelfs voorafgaan aan de eerste tumor. klinische verschijnselen kwaadaardige tumoren. Hun vorming wordt beschreven bij kwaadaardige tumoren van de thymus, kanker van de slokdarm, colon, gastrinoom, gekenmerkt door het klinisch typische Zollinger-Ellison-syndroom, en longslagadersarcoom.

De mogelijkheid van PG-vorming bij kwaadaardige borsttumoren en pleuraal mesothelioom, die niet gepaard gaat met de ontwikkeling van DN, is herhaaldelijk aangetoond.

PG wordt gedetecteerd bij lymfoproliferatieve ziekten en leukemie, waaronder acute myeloblastische ziekten, waarbij ze op de armen en benen werden opgemerkt. Na chemotherapie, die de eerste aanval van leukemie stopte, verdwenen de tekenen van GOA, maar verschenen ze na 21 maanden weer. in geval van terugkeer van de tumor. In één van de observaties werd regressie van typische veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers vastgesteld na succesvolle chemotherapie en bestralingstherapie lymfogranulomatose.

Dus, PG, samen met verschillende soorten artritis, erythema nodosum en migrerende tromboflebitis behoren tot de frequente, niet-specifieke manifestaties buiten de organen van kwaadaardige tumoren. De paraneoplastische oorsprong van veranderingen in de distale vingerkootjes, zoals ‘drumsticks’, kan worden aangenomen wanneer deze zich snel vormen (vooral bij patiënten zonder DN, hartfalen en bij afwezigheid van andere oorzaken van hypoxemie), evenals in combinatie met andere mogelijke extra-orgaan, niet-specifieke tekenen van een kwaadaardige tumor - een toename van de ESR, veranderingen in het perifere bloedbeeld (vooral trombocytose), aanhoudende koorts, gewrichtssyndroom en terugkerende trombose op verschillende locaties.

Een van de meest veelvoorkomende redenen Het optreden van PG wordt beschouwd als een aangeboren hartafwijking, vooral het ‘blauwe’ type. Onder de 93 patiënten met pulmonale arterioveneuze fistels die gedurende 15 jaar in de Mauo Clinic werden geobserveerd, werden soortgelijke veranderingen in de vingers geregistreerd bij 19%; ze overschreden de bloedspuwing in frequentie (14%), maar waren inferieur aan geluiden longslagader(34%) en kortademigheid (57%).

R. Khouzam et al. (2005) beschreven een ischemische beroerte van embolische oorsprong die zich zes weken na de geboorte ontwikkelde bij een 18-jarige patiënt. De aanwezigheid van karakteristieke veranderingen in de vingers en hypoxie, waarvoor ademhalingsondersteuning nodig was, leidde tot een zoektocht naar een anomalie in de structuur van het hart: transthoracale en transesofageale echocardiografie onthulde dat de onderste vena cava uitmondde in de holte van het linker atrium.

PG's kunnen het bestaan van pathologische shunts van de linkerkant van het hart naar rechts 'ontdekken', inclusief de shunt die ontstaat als gevolg van hartchirurgie. M.Essop et al. (1995) observeerden karakteristieke veranderingen in de distale vingerkootjes en toenemende cyanose gedurende 4 jaar na ballondilatatie van reumatische mitralisstenose, waarvan de complicatie een klein atriumseptumdefect was. Gedurende de periode na de operatie nam de hemodynamische betekenis ervan aanzienlijk toe als gevolg van het feit dat de patiënt ook reumatische stenose van de tricuspidalisklep ontwikkelde, na correctie waarvan deze symptomen volledig verdwenen. J.Dominik et al. merkte het optreden van PG op bij een 39-jarige vrouw, 25 jaar na succesvol herstel van een atriumseptumdefect. Het bleek dat tijdens de operatie de onderste vena cava per ongeluk naar het linker atrium was gericht.

PG wordt beschouwd als een van de meest typische niet-specifieke, zogenaamde extracardiale, klinische symptomen infectieuze endocarditis(D.W.Z). De frequentie van veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals "drumstokken" in IE, kan hoger zijn dan 50%. Hoge koorts met koude rillingen, verhoogde ESR en leukocytose getuigen in het voordeel van IE bij een patiënt met PG; Bloedarmoede, een voorbijgaande toename van de serumactiviteit van hepatische aminotransferasen en verschillende soorten nierbeschadiging worden vaak waargenomen. Om IE te bevestigen is transesofageale echocardiografie in alle gevallen geïndiceerd.

Volgens sommigen klinische centra Een van de meest voorkomende oorzaken van het fenomeen PG is levercirrose Portale hypertensie en progressieve verwijding van de bloedvaten van de longcirculatie, leidend tot hypoxemie (het zogenaamde long-renaal syndroom). Bij dergelijke patiënten wordt GOA gewoonlijk gecombineerd met cutane teleangiëctasieën, waarbij vaak “spatadervelden” ontstaan.
Er is een verband vastgesteld tussen de vorming van VvE bij levercirrose en eerder alcoholmisbruik. Bij patiënten met levercirrose zonder gelijktijdige hypoxemie wordt PG doorgaans niet gedetecteerd. Dit klinische fenomeen is ook kenmerkend voor primaire cholestatische leverlaesies die een levertransplantatie in de kindertijd vereisen, waaronder congenitale atresie. galwegen.

Er zijn herhaaldelijk pogingen ondernomen om de mechanismen te ontcijferen die bepalend zijn voor de ontwikkeling van veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals ‘trommelstokken’ bij ziekten, waaronder de hierboven genoemde ( chronische ziektes longen, aangeboren hartafwijkingen, IE, levercirrose met portale hypertensie), vergezeld van aanhoudende hypoxemie en weefselhypoxie. Toonaangevende waarde Door hypoxie geïnduceerde activering van weefselgroeifactoren, waaronder bloedplaatjesgroeifactoren, draagt bij aan de vorming van veranderingen in de distale vingerkootjes en vingernagels. Bovendien werd bij patiënten met PH een verhoging van de serumspiegel van hepatocytgroeifactor en vasculaire groeifactor gedetecteerd. Het verband tussen de toename van de activiteit van laatstgenoemde en een afname van de partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed wordt als het meest voor de hand liggende beschouwd. Ook wordt bij patiënten met PH een significante toename gevonden in de expressie van hypoxie-induceerbare factoren type 1a en 2a.

Bij de ontwikkeling van veranderingen in de distale vingerkootjes van het "drumstick" -type kan endotheeldisfunctie geassocieerd met een verlaging van de partiële zuurstofdruk in arterieel bloed een zekere betekenis hebben. Er is aangetoond dat bij patiënten met GOA de serumconcentratie van endotheline-1, waarvan de expressie voornamelijk door hypoxie wordt geïnduceerd, aanzienlijk hoger is dan die bij gezonde mensen.
De mechanismen van PG-vorming bij chronische inflammatoire darmziekten, waarvoor hypoxemie niet typisch is, zijn moeilijk te verklaren. Ze worden echter vaak aangetroffen bij de ziekte van Crohn (met colitis ulcerosa ze zijn niet typisch), waarbij een verandering van het type “drumstick” in de vingers vooraf kan gaan aan de daadwerkelijke verandering darmmanifestaties ziekten.

Nummer waarschijnlijke oorzaken, waardoor veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals “horlogeglazen”, blijven toenemen. Sommigen van hen zijn zeer zeldzaam. K.Packard et al. (2004) observeerden de vorming van PG bij een 78-jarige man die gedurende 27 dagen losartan gebruikte. Dit klinische fenomeen bleef bestaan toen losartan werd vervangen door valsartan, wat ons in staat stelt dit te overwegen ongewenste reactie voor de gehele klasse van angiotensine II-receptorblokkers. Na de overstap op captopril waren de veranderingen in de vingers binnen 17 maanden volledig verdwenen. .

A. Harris et al. vond karakteristieke veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers bij een patiënt met primair antifosfolipidensyndroom, terwijl bij hem geen tekenen van trombotische laesies van het longvaatbed werden geïdentificeerd. De vorming van PG's is ook beschreven bij de ziekte van Behçet, hoewel niet volledig kan worden uitgesloten dat hun optreden bij deze ziekte een ongeluk was.
PG's worden beschouwd als mogelijke indirecte markers van drugsgebruik. Bij sommige van deze patiënten kan de ontwikkeling ervan in verband worden gebracht met een variant van longschade of IE die kenmerkend is voor drugsverslaafden. Veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals "drumsticks", worden beschreven bij gebruikers van niet alleen intraveneuze, maar ook geïnhaleerde medicijnen, bijvoorbeeld hasjrokers.

Met toenemende frequentie (minstens 5%) wordt PG geregistreerd bij HIV-geïnfecteerde mensen. Hun vorming kan gebaseerd zijn op verschillende vormen van HIV-geassocieerde longziekten, maar dit klinische fenomeen wordt waargenomen bij HIV-geïnfecteerde patiënten met intacte longen. Er is vastgesteld dat de aanwezigheid van karakteristieke veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers bij HIV-infectie geassocieerd is met een lager aantal CD4-positieve lymfocyten in het perifere bloed; bovendien wordt bij dergelijke patiënten vaker interstitiële lymfocytische pneumonie geregistreerd. Bij HIV-geïnfecteerde kinderen is het optreden van PG een waarschijnlijke indicatie voor longtuberculose, wat zelfs mogelijk is als Mycobacterium tuberculosis in sputummonsters ontbreekt.

De zogenaamde primaire vorm van GOA, die niet geassocieerd is met ziekten van de inwendige organen, is bekend en heeft vaak een familiale aard (Touraine-Solant-Gole-syndroom). De diagnose wordt pas gesteld nadat de meeste oorzaken zijn uitgesloten die het optreden van PG kunnen veroorzaken. Patiënten met de primaire vorm van GOA klagen vaak over pijn in het gebied van de veranderde vingerkootjes, toegenomen zweten. R. Seggewiss et al. (2003) observeerden primaire GOA waarbij alleen de vingers van de onderste ledematen betrokken waren. Tegelijkertijd moet bij het vaststellen van de aanwezigheid van PH bij leden van dezelfde familie rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat zij aangeboren hartafwijkingen hebben geërfd (bijvoorbeeld een patente ductus botallus). De vorming van karakteristieke veranderingen in de vingers kan ongeveer 20 jaar duren.

Het herkennen van de oorzaken van veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers volgens het "drumstick" -type vereist een differentiële diagnose van verschillende ziekten, waarvan de leidende positie wordt ingenomen door die geassocieerd met hypoxie, d.w.z. klinisch gemanifesteerde DN en/of hartfalen, evenals kwaadaardige tumoren en subacute IE. Interstitiële longziekten, voornamelijk ELISA, zijn een van de meest voorkomende oorzaken van PG; de ernst van dit klinische fenomeen kan worden gebruikt om de activiteit van longschade te beoordelen. De snelle vorming of toename van de ernst van GOA maakt het zoeken naar longkanker en andere kwaadaardige tumoren noodzakelijk. Tegelijkertijd moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat dit klinische fenomeen optreedt bij andere ziekten (de ziekte van Crohn, HIV-infectie), waarbij het veel eerder kan optreden dan specifieke symptomen.

Literatuur1. Kogan EA, Kornev BM, Shukurova RA Idiopathische fibroserende alveolitis en bronchiolo-alveolaire kanker // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64,2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. “Maskers” van subacute infectieuze endocarditis // Ter. boog. - 1999. - 1. - 47-50.3. Fomin V.V. De vingers van Hippocrates: klinische betekenis, differentiële diagnose // Wig. Honing. - 2007. - 85, 5. - 64-68,4. Shukurova R.A. Moderne ideeën over de pathogenese van fibroserende alveolitis // Ter. boog. - 1992. - 64. - 151-155,5. Atkinson S., Fox S.B. Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF)-A en van bloedplaatjes afgeleide groeifactor (PDGF) spelen een centrale rol in de pathogenese van digitaal knuppelen // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Omkering van digitaal knuppelen na longtransplantatie bij patiënten met cystische fibrose: een aanwijzing voor de pathogenese van knuppelen // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380,7. Baughman RP, Gunther KL, Buchsbaum JA, Lower EE Prevalentie van digitaal knuppelen bij bronchogeen carcinoom door een nieuwe digitale index // Clin. Uitv. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.8. Benekli M., Gullu IH Hippocratische vingers bij de ziekte van Behcet // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.9. Bhandari S., Wodzinski MA, Reilly JT Omkeerbaar digitaal knuppelen bij acute myeloïde leukemie // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing bij infectie met het humaan immunodeficiëntievirus // Br. J. Reumatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastische syndromen bij 68 gevallen van reseceerbaar niet-kleincellig longcarcinoom: kunnen ze helpen bij vroege detectie? // Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski LA Knuppelen van de vingers bij heroïneverslaving // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins SE, Cahill MR, Rampton DS Clubbing bij de ziekte van Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.14. Rechtbanken II, Gilson JC, Kerr IH et al. Betekenis van vingerknuppels bij asbestose // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.15. Dickinson C.J. De etiologie van clubbing en hypertrofische osteoartropathie // Eur. J. Clin. Investeren. - 1993. - 23. - 330-338.16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Iatrogene knuppels van de vingers // Eur. J. Cardiothorac. Chirurg. - 1993. - 7. - 331-333.17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrofische osteoartropathie als indicator voor bronchiaal carcinoom // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.18. Fam A.G. Paraneoplastische reumatische syndromen // Bailliere’s Best Pract. Res. Klin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.19. Glattki GP, Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonaal syndroom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.20. Grathwohl KW, Thompson JW, Riordan KK et al. Digitaal knuppelen geassocieerd met polymyositis en interstitiële longziekte // Borst. - 1995. - 108. - 1751-1752.21. Hoeper MM, Krowka MJ, Starassborg CP Portopulmonale hypertensie en hepatopulmonaal syndroom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Knuppelen van de vingers en proliferatie van gladde spieren bij fibrotische veranderingen in de longen bij patiënten met idiopathische longfibrose // Borst. - 1994. - 105. - 339-342.23. Khouzam RN, Schwender FT, Rehman FU, Davis RS Centrale cyanose en clubbing bij een 18-jarige postpartumvrouw met een beroerte // Am. J. Med. Wetenschap - 2005. - 329. - 153-156.24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonaal syndroom met progressieve hypoxemie als indicatie voor levertransplantatie: casusrapporten en literatuuroverzicht // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.25. Levin SE, Harrisberg JR, Govendrageloo K. Familiale primaire hypertrofische osteoartropathie in verband met aangeboren hartziekte // Cardiol. Jong. - 2002. - 12. - 304-307.26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing bij overgevoeligheidspneumonitis. De prevalentie ervan en mogelijke voorspellende rol // Arch. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.27. Sansores RH, Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Omkering van digitaal knuppelen na longtransplantatie // Schaken. - 1995. - 107. - 283-285.28. Silveira LH, Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Vasculaire endotheliale groeifactor en hypertrofische osteoartropathie // Clin. Uitv. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.29. Spicknall KE, Zirwas MJ, Engelse JS Clubbing: een update over diagnose, differentiële diagnose, pathofysiologie en klinische relevantie // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.30. Sridhar KS, Lobo SF, Altraan AD Digitaal knuppelen en longkanker // Borst. - 1998. - 114. - 1535-1537.31. De ESC-taskforce. ESC-richtlijnen voor preventie, diagnose en behandeling van infectieuze endocarditis // Eur. Hart J. - 2004. - 25. - 267-276.32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primaire hypertrofische osteoartropathie (Touraine - Solente - Gole-syndroom) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.33. Vandemergel X., Decaux G. Recensie over hypertrofische osteoartropathie en digitaal clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.34. Yancey J., Luxford W., Sharma OP Knuppelen van de vingers bij sarcoïdose // JAMA. - 1972. - 222. - 582,35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. De relatie tussen digitale clubbing en serumgroeihormoonspiegels bij patiënten met longkanker // Monaldi Arch. Borst dis. - 1996. - 51. - 185-187.

1. Wat zijn “horlogeglazen”?

Dit is een knotsvormige groei van het bindweefsel van de terminale vingerkootjes, wat leidt tot een verandering in de normale hoek tussen de nagel en het nagelbed (Lovibond-hoek). Vooral merkbaar op de achterkant van de vingers.

2. Vertel het verhaal van de ontdekking van dit symptoom.

Dit symptoom heeft de aandacht van artsen getrokken sinds de tijd van Hippocrates, die het bij empyeem beschreef. De belangstelling voor het symptoom werd nieuw leven ingeblazen in de 19e eeuw. beïnvloed door de Duitser Eugen Bamberger en de Fransman Pierre Marie, die hypertrofische osteoartropathie (HOA) beschreven, een zich vaak ontwikkelende begeleidende (maar niet gerelateerd aan “horlogeglas”) verandering.

Tegen het einde van de Eerste Wereldoorlog werden horlogeglazen en GOA's algemeen als symptomen beschouwd chronische infectie. Tegenwoordig worden ze vaker geassocieerd met kanker (meestal bronchiale kanker).

Deze combinatie komt zelfs zo vaak voor dat VvE zelfs hypertrofische pulmonale osteoartropathie wordt genoemd, hoewel de oorzaken van VvE zeker niet beperkt zijn tot longziekten. Tot nu toe blijft de pathogenese van deze twee symptomen, ondanks de toename van onze kennis en enkele recente interessante ontdekkingen, een onopgelost mysterie.

3. Veroorzaken horlogeglazen pijn?

Nee. Het horlogeglas doet nooit pijn, hoewel patiënten soms kunnen klagen over een pijnlijk gevoel in de vingertoppen. GOA is daarentegen meestal pijnlijk.

4. Is de groei van bindweefsel bij “horlogeglazen” beperkt tot de vingers?

Nee. Het treft meestal de vingers en tenen, hoewel het alleen op de armen of benen kan voorkomen. Bovendien kan het bilateraal en symmetrisch of eenzijdig zijn en slechts één vinger beïnvloeden.

Diagnostische symptomen"drumstokken" en "horlogeglazen".
(Zelfportret van Dick Ket - uit het Museum voor Moderne Kunst, Arnhem, Nederland.)

5. Wat zijn de redenen voor deze selectieve nederlaag?

"Uurlopers" verschijnen meestal alleen op de armen of benen bij aangeboren hartafwijkingen van het "blauwe" type. In dit geval stroomt zuurstofarm bloed selectief naar de bovenste of onderste helft van het lichaam. De ziekten die het vaakst selectieve vorming van “zandlopers” (en cyanose) veroorzaken, zijn onder meer:
(1) patente ductus arteriosus met pulmonale hypertensie (waarbij de terugstroming het horlogeglas/cyanose beperkt tot de benen zonder de armen te beïnvloeden);
(2) vertrek van de hoofdleiding aderen vanuit de rechterventrikel van het hart (in dit geval leidt de omgekeerde bloedstroom alleen tot de vorming van "horlogeglazen" / cyanose in de handen).

In het laatste geval ontspringen zowel de aorta als de longslagaders uit de rechterventrikel, wat vaak gepaard gaat met een ventriculair septumdefect, patente ductus arteriosus en pulmonale hypertensie. Als gevolg hiervan komt zuurstofrijk bloed uit de linker hartkamer de longstam binnen via het interventriculaire septum, komt het via de open ductus arteriosus in de dalende aorta en wordt naar de onderste ledematen gestuurd.

Integendeel, het zuurstofarme bloed uit de rechter hartkamer komt de aorta aorta en de brachiocefale vaten binnen en bereikt zo het hart van de aorta. bovenste ledematen. Daarom zijn de handen cyanotisch, met “horlogeglazen”, terwijl de benen onveranderd zijn (omgekeerde selectieve cyanose). En ten slotte duidt dezelfde en symmetrische cyanose/vorming van “horlogeglazen” op de vingers en tenen op de aanwezigheid van een rechts-naar-links-shunt in het hart.

6. Leg de reden uit voor de eenzijdige vorming van “horlogeglazen”.

Dit is meestal een aneurysma van de aorta of subclavia. Ook kan de eenzijdige ontwikkeling van “horlogeglazen” Pancoast-tumor en lymfangitis veroorzaken. Een minder vaak voorkomende oorzaak is een kunstmatig gecreëerde dialysefistel.

Lovibond-hoekmeting

7. Noem de diagnostische criteria voor “horlogebrillen”.

Ze zijn afhankelijk van de vraag of dit een op zichzelf staand symptoom is of dat het gepaard gaat met periostose. "" zonder periostose - een klassiek symptoom van "hippocratische nagels" - worden gekenmerkt door de volgende kenmerken:

A) Verdwijning van de hoek van Lovibond. Dit is de hoek tussen de basis van de nagel en de omliggende weefsels (subunguale of nagel-falangeale hoek); normaal gesproken minder dan 180°.
Wanneer er “horlogeglazen” worden gevormd, gaat deze volledig verloren (rechte lijn) of wordt deze meer dan 180°. Het verdwijnen van de Lovibond-hoek kan gemakkelijk worden vastgesteld door een potlood op het oppervlak van de nagel te plaatsen. Normaal gesproken moet er een duidelijke opening zijn tussen het potlood en de nagel. Met “horlogeglazen” zal er geen opening zijn. Dat wil zeggen, het potlood zal volledig op de nagel liggen.

B) Zwevende nagels (nagelbed-stemming). Het symptoom wordt verklaard door het loskomen van het zachte weefsel aan de basis van de nagel.

Dikteverhouding van falanxcomponenten

Als gevolg hiervan "veert" de nagelplaat: als je de nagel beweegt en de huid proximaal van de nagel samenknijpt, zakt deze diep in het weefsel richting het bot; als je hem loslaat, keert de nagel terug naar zijn oorspronkelijke positie - naar buiten (zweven van het nagelbed), bijna alsof je een stuk ijs in een pot water naar de bodem duwt. Een soortgelijk gevoel kan op de volgende manier kunstmatig worden gecreëerd:
Duw naar rechts wijsvinger op de huid proximaal van de nagel van de linker middelvinger. Normaal gesproken voelt u dat de nagel stevig vastzit aan het onderliggende bot.
Herhaal de handeling, maar oefen deze keer met de duim van uw linkerhand lichte druk uit op de vrije rand van de nagel, waardoor de natuurlijke convexiteit van de nagelplaat wordt vergroot. In dit geval zal het gevoel bestaan dat de nagelplaat wordt gescheiden van het onderliggende bot en veert wanneer erop wordt gedrukt, bijna alsof deze op een los nagelbed zweeft.

V) Overtreding van de verhouding van de dikte van de falanxstructuren bestaat uit een toename van de dikte van de vingertop gemeten ter hoogte van de cuticula (dikte distale falanx - DPF) vergeleken met de dikte ter hoogte van het interfalangeale gewricht (dikte interfalangeale gewricht - TMS).

Normaal gesproken bedraagt de TDP/TMS-ratio gemiddeld 0,895, d.w.z. de distale falanx versmalt in de richting van het interfalangeale gewricht naar de vingertop. Integendeel, bij het vormen van “drumsticks” zet het uit met een TDP/TMS-verhouding van meer dan 1,0 (d.w.z. het verschilt van normale waarde met 2,5 standaardafwijkingen).

De TDP/TMS-ratio is een uitstekend teken voor de diagnose van “horlogeglazen”, met een hoge gevoeligheid en specificiteit. Zo wordt bij 85% van de kinderen met cystische fibrose een indicator > 1,0 vastgesteld en bij minder dan 5% van de kinderen met chronisch astma.

Varianten van weefselgroei van de distale falanx van de vinger

8. Is het mogelijk om nagelstemming alleen met een “horlogebril” te detecteren?

Nee. Het kan ook worden aangetroffen bij oudere patiënten bij afwezigheid van een horlogebril. Niettemin blijft nagelballotage een belangrijk en waardevol signaal voor de diagnose ‘horlogebril’.

LES 21-7 SYMPTOOM VAN DRUMSTICKS Het symptoom van drumsticks (hippocratische vingers) is een flesvormige verdikking van de eindkootjes van de vingers van de handen, minder vaak van de tenen, bij chronische ziekten van het hart, de longen en de lever met een karakteristieke vervorming van de spijkerplaten in de vorm van horlogeglazen. Het weefsel tussen de nagel en het onderliggende bot wordt sponsachtig, waardoor de nagelplaat mobiel aanvoelt wanneer er druk wordt uitgeoefend op de basis van de nagel. Deze verdikking gaat gepaard met verschillende ziekten en gaat vaak vooraf aan meer specifieke symptomen van de ziekte. U moet vooral het verband tussen dit symptoom en longkanker onthouden. Het symptoom van drumsticks is geen onafhankelijke ziekte, maar is een tamelijk informatief teken van andere ziekten, pathologische processen en verloopt aanvankelijk onopgemerkt omdat het geen pijn veroorzaakt. Verdikking van de terminale vingerkootjes kan zich in de loop van vele jaren ontwikkelen, en bij sommige ziekten binnen enkele maanden (longabces). OORZAKEN Een van de belangrijkste redenen voor de vorming van het drumsticksymptoom is de afvoer van bloed van rechts naar links – het binnendringen in zuurstofarm bloed in het arteriële bed, waarbij de longen of geventileerde gebieden daarin worden omzeild, wat leidt tot een afname van het zuurstofgehalte in het bloed, de ontwikkeling van hypoxemie, hypoxie en uiteindelijk tot vasodilatatie nagel vingerkootjes vingers. De afvoer van bloed gaat gepaard met een toename van P(A-a)O2 - het alveolaire-arteriële verschil in de partiële zuurstofdruk. De partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed (PaO2) neemt niet toe bij inademing met 100% zuurstof (O2). De bloedafvoer van rechts naar links kan intracardiaal en intrapulmonaal zijn. Intracardiaal shunten van bloed van rechts naar links - directe toegang van bloed van de rechter delen van het hart naar links, is het meest typerend voor congenitale cyanotische hartafwijkingen (atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect, tetralogie van Fallot) en infectieuze endocarditis. Intrapulmonaal rangeren van bloed van rechts naar links - komt meestal voor bij ziekten die gepaard gaan met verminderde ventilatie met normale perfusie van de longblaasjes. Dit komt door meerdere verspreide microalectase - ineenstorting longblaasjes met compressie van de long, verstopping van de bronchus (bijvoorbeeld slijm, tumor), evenals als gevolg van obstructie en occlusie (verminderde openheid) van de longcapillairen. Intrapulmonaal rangeren van bloed van rechts naar links vindt plaats tegen de achtergrond van langdurige longziekten: bronchiale longkanker, bronchiëctasie, pleuraal empyeem, longabces, alveolitis. Minder vaak vindt intrapulmonale bloedafscheiding plaats via arterioveneuze fistels. Ze kunnen aangeboren zijn (bijvoorbeeld erfelijke hemorragische telangiëctasieën) of verworven zijn en kunnen in elk orgaan voorkomen, hoewel ze meestal in de longen worden aangetroffen. REFLECTIE VAN HET SYMPTOOM VAN DRUMSTICKS Afb. 76a, 31-jarige man. Erfelijke hemorragische telangiëctasie, periodieke neusbloedingen, drumstick-symptoom in de beginfase van de ziekte. Afb. 76b, man, cyanotische hartafwijking, drumsticksymptoom in het laatste stadium van de ziekte. Link naar afbeelding 76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Hemorragische telangiectasia (ziekte van Osler-Weber-Rendu) is een ziekte die gebaseerd is op de inferioriteit van het vasculaire endotheel (vasculaire cellen), resulterend in verschillende gebieden Er vormen zich meerdere angiomen en telangiëctasieën (capillaire afwijkingen) in de huid en slijmvliezen van de lippen, mond en inwendige organen, die bloeden. Congenitale inferioriteit van de bloedvaten van inwendige organen manifesteert zich door arterioveneuze aneurysma's, die meestal in de longen gelokaliseerd zijn, minder vaak in de lever, nieren, milt en bijdragen aan de ontwikkeling van long-hartziekten. SYMPTOOM VAN DRUMSTICKS - duidt op een laag zuurstofgehalte in weefsels (hypoxie) en de ontwikkeling van long-hartziekten, waarvan de oorzaak in dit geval hemorragische telangiëctasie is. Bij het symptoom van drumsticks zijn de gaten in de nagels bijna altijd vergroot (afb. 76a en afb. 76b). GROTE GATEN IN DE NAGELS, evenals hun afwezigheid, duiden op een verstoring van het calciummetabolisme in het lichaam. Soms wordt het gat bij slechts één vinger groter. Een van de belangrijkste redenen voor vergrote gaten in de nagels is een tekort aan magnesium (fig. 75). Verwijzing naar afbeelding 75.

Samenvatting

Veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals ‘trommelstokken’ en nagels zoals ‘horlogeglazen’ (hippocratische vingers) zijn een bekend klinisch fenomeen, wat wijst op de mogelijke aanwezigheid van verschillende ziekten, waarvan de leidende positie wordt ingenomen door ziekten die verband houden met langdurige endogene intoxicatie en hypoxemie, en ook kwaadaardige tumoren. Tegelijkertijd moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van manifestatie van dit klinische syndroom bij andere ziekten (de ziekte van Crohn, HIV-infectie, enz.).

Het verschijnen van de vingers van Hippocrates gaat vaak vooraf aan meer specifieke symptomen, en daarom maakt de juiste interpretatie van dit klinische teken, aangevuld met de resultaten van laboratoriumonderzoeksmethoden, een tijdige vaststelling van een betrouwbare diagnose mogelijk.

Trefwoorden

De vingers van Hippocrates, differentiële diagnose, hypoxemie.

Zelfs in de oudheid, 25 eeuwen geleden, beschreef Hippocrates veranderingen in de vorm van de distale vingerkootjes van de vingers, die optraden bij chronische longpathologie (abces, tuberculose, kanker, pleuraal empyeem), en noemde ze ‘trommelstokken’. Sindsdien wordt dit syndroom bij zijn naam genoemd: Hippocratische vingers (Hippocratische vingers) (digiti Hippocratici).

Het vingersyndroom van Hippocrates omvat twee symptomen: "zandlopers" (de nagels van Hippocrates - ungues Hippocraticus) en een knotsvormige vervorming van de terminale vingerkootjes van de vingers, zoals "drumstokken" (vingerknuppels).

Momenteel wordt PG beschouwd als de belangrijkste manifestatie van hypertrofische osteoartropathie (HOA, Marie-Bamberger-syndroom) - meervoudige ossificerende periostose.

Veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers volgens het "drumstick" -type kunnen op verschillende manieren worden vastgesteld.

Het is noodzakelijk om een vervlakking van de normaal bestaande hoek tussen de basis van de nagel en de nagelplooi te identificeren. Het verdwijnen van het ‘venster’, dat wordt gevormd wanneer de distale vingerkootjes van de vingers naast elkaar worden geplaatst met hun dorsale oppervlakken naar elkaar toe gericht, is het eerste teken van verdikking van de terminale vingerkootjes. De hoek tussen de nagels strekt zich normaal gesproken niet verder uit dan de helft van de lengte van het nagelbed. Naarmate de distale vingerkootjes van de vingers dikker worden, wordt de hoek tussen de nagelplaten breed en diep (fig. 1).

Op ongewijzigde vingers moet de afstand tussen de punten A en B groter zijn dan de afstand tussen de punten C en D. Bij “drumstokken” is de relatie omgekeerd: C - D wordt langer dan A - B (Fig. 2).

Een ander belangrijk teken van PG is de grootte van de ACE-hoek. Bij een normale vinger is deze hoek minder dan 180°, bij “drumsticks” is deze meer dan 180° (Fig. 2).

Samen met de 'vingers van Hippocrates' verschijnt bij het paraneoplastische Marie-Bamberger-syndroom periostitis in het gebied van de eindgedeelten van lange buisvormige botten (meestal de onderarmen en benen), evenals de botten van de handen en voeten. Op plaatsen met periostale veranderingen kunnen ernstige ossalgie of artralgie en lokale gevoeligheid bij palpatie worden waargenomen; röntgenonderzoek onthult een dubbele corticale laag, vanwege de aanwezigheid van een smalle, dichte strook die door een lichte opening van de compacte botsubstantie wordt gescheiden (symptoom van “tramrails”) (Fig. 3). Er wordt aangenomen dat het Marie-Bamberger-syndroom pathognomonisch is voor longkanker; het komt minder vaak voor bij andere primaire intrathoracale tumoren (goedaardige longneoplasmata, pleuraal mesothelioom, teratoom, mediastinaal lipoom). Af en toe komt dit syndroom voor bij kanker van het maagdarmkanaal, lymfoom met uitzaaiingen naar de mediastinale lymfeklieren en lymfogranulomatose. Tegelijkertijd ontwikkelt het Marie-Bamberger-syndroom zich ook bij niet-oncologische ziekten - amyloïdose, chronische obstructieve longziekte, tuberculose, bronchiëctasie, aangeboren en verworven hartafwijkingen, enz. Een van de onderscheidende kenmerken van dit syndroom bij niet-tumorziekten is de langetermijnontwikkeling (in de loop van jaren) van karakteristieke veranderingen in het osteo-articulaire apparaat, terwijl dit proces bij kwaadaardige neoplasmata in weken en maanden wordt berekend. Na radicale chirurgische behandeling van kanker kan het Marie-Bamberger-syndroom binnen enkele maanden achteruitgaan en volledig verdwijnen.

Momenteel is het aantal ziekten waarbij veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers worden beschreven als ‘trommelstokken’ en nagels als ‘horlogeglazen’ aanzienlijk toegenomen (Tabel 1). Het optreden van PG gaat vaak vooraf aan meer specifieke symptomen. We moeten vooral het ‘sinistere’ verband tussen dit syndroom en longkanker in gedachten houden. Daarom vereist het identificeren van tekenen van PG een correcte interpretatie en implementatie van instrumentele en laboratoriumonderzoeksmethoden voor het tijdig vaststellen van een betrouwbare diagnose.

De relatie tussen PG en chronische longziekten, gepaard gaande met langdurige endogene intoxicatie en ademhalingsfalen (RF), wordt als voor de hand liggend beschouwd: hun vorming wordt vooral vaak waargenomen bij longabcessen - 70-90% (binnen 1-2 maanden), bronchiëctasie - 60-70% (gedurende meerdere jaren), pleuraal empyeem - 40-60% (gedurende 3-6 maanden of langer) ("ruwe" vingers van Hippocrates, figuur 4).

Bij tuberculose van het ademhalingssysteem worden PG's gevormd in het geval van een wijdverspreid (meer dan 3-4 segmenten) destructief proces met een lang of chronisch beloop (6-12 maanden of langer) en worden ze voornamelijk gekenmerkt door het "klokglas" symptoom, verdikking, hyperemie en cyanose van de nagelplooi ("zachte" vingers van Hippocrates - 60-80%, figuur 5).

Bij idiopathische fibroserende alveolitis (IFA) komt PG voor bij 54% van de mannen en 40% van de vrouwen. Er is vastgesteld dat de ernst van hyperemie en cyanose van de nagelplooi, evenals de aanwezigheid van PG, duiden op een ongunstige prognose bij ELISA, wat met name de prevalentie van actieve schade aan de longblaasjes weerspiegelt (gevonden matglasgebieden). op computertomografie) en de ernst van de proliferatie van vasculaire gladde spiercellen in brandpunten van fibrose. PH is een van de factoren die het meest betrouwbaar wijst op een hoog risico op de vorming van onomkeerbare longfibrose bij patiënten met IFA, wat ook gepaard gaat met een afname van hun overleving.

Bij diffuse bindweefselziekten waarbij het longparenchym betrokken is, weerspiegelt PG altijd de ernst van DN en is het een uiterst ongunstige prognostische factor.

Veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals “trommelstokken” en nagels zoals “horlogeglazen”, worden vaak geregistreerd bij beroepsziekten waarbij het longinterstitium betrokken is. Het relatief vroege optreden van GOA is typerend voor patiënten met asbestose; dit teken duidt op een hoog risico op overlijden. Volgens S. Markowitz et al. Tijdens een 10-jarige follow-up van 2709 patiënten met asbestose, met de ontwikkeling van PG, nam hun kans op overlijden met minstens twee keer toe.
Bij 42% van de onderzochte kolenmijnarbeiders die aan silicose leden, werden PG's aangetroffen; in sommige van hen werden, samen met diffuse pneumosclerose, brandpunten van actieve alveolitis gevonden. Veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals “drumstokken” en nagels zoals “horlogeglazen”, zijn beschreven bij werknemers van fabrieken die lucifers produceerden en die in contact kwamen met rhodamine dat bij hun productie werd gebruikt.

De snelle ontwikkeling van veranderingen van het “drumstick”-type in de distale vingerkootjes van de vingers is een van de indicaties voor de ontwikkeling van longkanker, zelfs als er geen precancereuze ziekten zijn. In een dergelijke situatie kunnen de klinische symptomen van hypoxie (cyanose, kortademigheid) ontbreken en ontwikkelt dit symptoom zich volgens de wetten van paraneoplastische reacties. W. Hamilton et al. toonden aan dat de waarschijnlijkheid dat een patiënt PG heeft, 3,9 maal toeneemt.

De ontwikkeling van HOA bij longkanker gaat gepaard met hyperproductie van groeihormoon en prostaglandine E2 (PGE-2) door tumorcellen. De partiële zuurstofdruk in het perifere bloed kan normaal blijven. Er werd gevonden dat in het bloed van patiënten met longkanker met een symptoom van PG het niveau van transformerende groeifactor β (TGF-β) en PGE-2 aanzienlijk hoger is dan dat van patiënten zonder veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers. TGF-β en PGE-2 kunnen dus worden beschouwd als relatieve inductoren van PG-vorming, relatief specifiek voor longkanker; Blijkbaar is deze mediator niet betrokken bij de ontwikkeling van het besproken klinische fenomeen bij andere chronische longziekten met DN.

De paraneoplastische aard van veranderingen van het “drumstick”-type in de distale vingerkootjes van de vingers wordt duidelijk aangetoond door het verdwijnen van dit klinische fenomeen na succesvolle resectie van de longtumor. Op zijn beurt is het opnieuw optreden van dit klinische teken bij een patiënt bij wie de behandeling voor longkanker succesvol is geweest, een waarschijnlijke indicatie voor terugkeer van de tumor.

PG kan een paraneoplastische manifestatie zijn van tumoren die zich buiten het longgebied bevinden, en kan zelfs voorafgaan aan de eerste klinische manifestaties van kwaadaardige tumoren. Hun vorming wordt beschreven bij kwaadaardige tumoren van de thymus, kanker van de slokdarm, colon, gastrinoom, gekenmerkt door het klinisch typische Zollinger-Ellison-syndroom, en longslagadersarcoom.

De mogelijkheid van PG-vorming bij kwaadaardige borsttumoren en pleuraal mesothelioom, die niet gepaard gaat met de ontwikkeling van DN, is herhaaldelijk aangetoond.

PG wordt gedetecteerd bij lymfoproliferatieve ziekten en leukemie, waaronder acute myeloblastische ziekten, waarbij ze op de armen en benen werden opgemerkt. Na chemotherapie, die de eerste aanval van leukemie stopte, verdwenen de tekenen van GOA, maar verschenen ze na 21 maanden weer. in geval van terugkeer van de tumor. Eén observatie toonde regressie aan van typische veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers met succesvolle chemotherapie en bestralingstherapie voor lymfogranulomatose.

PG behoort dus, samen met verschillende soorten artritis, erythema nodosum en migrerende tromboflebitis, tot de frequente, niet-specifieke manifestaties van kwaadaardige tumoren buiten de organen. De paraneoplastische oorsprong van veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals ‘drumsticks’, kan worden aangenomen wanneer deze zich snel vormen (vooral bij patiënten zonder DN, hartfalen en bij afwezigheid van andere oorzaken van hypoxemie), evenals in combinatie met andere mogelijke extra-orgaan, niet-specifieke tekenen van een kwaadaardige tumor - een toename van de ESR, veranderingen in het perifere bloedbeeld (vooral trombocytose), aanhoudende koorts, gewrichtssyndroom en terugkerende trombose op verschillende locaties.

Een van de meest voorkomende oorzaken van PH zijn aangeboren hartafwijkingen, vooral het ‘blauwe’ type. Onder de 93 patiënten met pulmonale arterioveneuze fistels die gedurende 15 jaar in de Mauo Clinic werden geobserveerd, werden soortgelijke veranderingen in de vingers geregistreerd bij 19%; ze overschreden de frequentie van bloedspuwing (14%), maar waren inferieur aan geruis over de longslagader (34%) en kortademigheid (57%).

PG wordt beschouwd als een van de meest typische niet-specifieke, zogenaamde extracardiale, klinische symptomen van infectieuze endocarditis (IE). De frequentie van veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals "drumstokken" in IE, kan hoger zijn dan 50%. Hoge koorts met koude rillingen, verhoogde ESR en leukocytose getuigen in het voordeel van IE bij een patiënt met PG; Bloedarmoede, een voorbijgaande toename van de serumactiviteit van hepatische aminotransferasen en verschillende soorten nierbeschadiging worden vaak waargenomen. Om IE te bevestigen is transesofageale echocardiografie in alle gevallen geïndiceerd.

Volgens sommige klinische centra is een van de meest voorkomende oorzaken van het fenomeen PH cirrose van de lever met portale hypertensie en progressieve dilatatie van de bloedvaten van de longcirculatie, wat leidt tot hypoxemie (het zogenaamde pulmonaal-renaal syndroom). Bij dergelijke patiënten wordt GOA gewoonlijk gecombineerd met cutane teleangiëctasieën, waarbij vaak “spatadervelden” ontstaan.
Er is een verband vastgesteld tussen de vorming van VvE bij levercirrose en eerder alcoholmisbruik. Bij patiënten met levercirrose zonder gelijktijdige hypoxemie wordt PG doorgaans niet gedetecteerd. Dit klinische fenomeen is ook kenmerkend voor primaire cholestatische leverlaesies die een levertransplantatie in de kindertijd vereisen, waaronder congenitale galwegatresie.

Er zijn herhaaldelijk pogingen ondernomen om de mechanismen te ontcijferen die de ontwikkeling van veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers, zoals ‘drumsticks’, veroorzaken bij ziekten, waaronder de hierboven genoemde (chronische longziekten, aangeboren hartafwijkingen, IE, levercirrose met portale hypertensie), vergezeld van door aanhoudende hypoxemie en weefselhypoxie. Door hypoxie geïnduceerde activering van weefselgroeifactoren, waaronder bloedplaatjesgroeifactoren, speelt een leidende rol bij de vorming van veranderingen in de distale vingerkootjes en vingernagels. Bovendien werd bij patiënten met PH een verhoging van de serumspiegel van hepatocytgroeifactor en vasculaire groeifactor gedetecteerd. Het verband tussen de toename van de activiteit van laatstgenoemde en een afname van de partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed wordt als het meest voor de hand liggende beschouwd. Ook wordt bij patiënten met PH een significante toename gevonden in de expressie van hypoxie-induceerbare factoren type 1a en 2a.

Bij de ontwikkeling van veranderingen in de distale vingerkootjes van het "drumstick" -type kan endotheeldisfunctie geassocieerd met een verlaging van de partiële zuurstofdruk in arterieel bloed een zekere betekenis hebben. Er is aangetoond dat bij patiënten met GOA de serumconcentratie van endotheline-1, waarvan de expressie voornamelijk door hypoxie wordt geïnduceerd, aanzienlijk hoger is dan die bij gezonde mensen.
De mechanismen van PG-vorming bij chronische inflammatoire darmziekten, waarvoor hypoxemie niet typisch is, zijn moeilijk te verklaren. Tegelijkertijd worden ze vaak aangetroffen bij de ziekte van Crohn (ze zijn niet typisch voor colitis ulcerosa), waarbij veranderingen in de vingers, zoals ‘trommelstokken’, vooraf kunnen gaan aan de feitelijke darmverschijnselen van de ziekte.

Het aantal waarschijnlijke redenen die veranderingen in de distale vingerkootjes van de vingers veroorzaken volgens het "horlogeglas" -type blijft toenemen. Sommigen van hen zijn zeer zeldzaam. K.Packard et al. (2004) observeerden de vorming van PG bij een 78-jarige man die gedurende 27 dagen losartan gebruikte. Dit klinische fenomeen hield aan toen losartan werd vervangen door valsartan, waardoor we het als een ongewenste reactie op de hele klasse van angiotensine II-receptorblokkers kunnen beschouwen. Na de overstap op captopril waren de veranderingen in de vingers binnen 17 maanden volledig verdwenen. .

De zogenaamde primaire vorm van GOA, die niet geassocieerd is met ziekten van de inwendige organen, is bekend en heeft vaak een familiale aard (Touraine-Solant-Gole-syndroom). De diagnose wordt pas gesteld nadat de meeste oorzaken zijn uitgesloten die het optreden van PG kunnen veroorzaken. Patiënten met de primaire vorm van GOA klagen vaak over pijn in het gebied van de veranderde vingerkootjes en overmatig zweten. R. Seggewiss et al. (2003) observeerden primaire GOA waarbij alleen de vingers van de onderste ledematen betrokken waren. Tegelijkertijd moet bij het vaststellen van de aanwezigheid van PH bij leden van dezelfde familie rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat zij aangeboren hartafwijkingen hebben geërfd (bijvoorbeeld een patente ductus botallus). De vorming van karakteristieke veranderingen in de vingers kan ongeveer 20 jaar duren.

Bibliografie

1. Kogan EA, Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopathische fibroserende alveolitis en bronchiolo-alveolaire kanker // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. “Maskers” van subacute infectieuze endocarditis // Ter. boog. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. De vingers van Hippocrates: klinische betekenis, differentiële diagnose // Klin. Honing. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Moderne ideeën over de pathogenese van fibroserende alveolitis // Ter. boog. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF)-A en van bloedplaatjes afgeleide groeifactor (PDGF) spelen een centrale rol in de pathogenese van digitaal knuppelen // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Omkering van digitaal knuppelen na longtransplantatie bij patiënten met cystische fibrose: een aanwijzing voor de pathogenese van knuppelen // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther KL, Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalentie van digitaal knuppelen bij bronchogeen carcinoom door een nieuwe digitale index // Clin. Uitv. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu IH Hippocratische vingers bij de ziekte van Behcet // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski MA, Reilly JT Omkeerbaar digitaal knuppelen bij acute myeloïde leukemie // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing bij infectie met het humaan immunodeficiëntievirus // Br. J. Reumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Paraneoplastische syndromen bij 68 gevallen van reseceerbaar niet-kleincellig longcarcinoom: kunnen ze helpen bij vroege detectie? // Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski LA Knuppelen van de vingers bij heroïneverslaving // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins SE, Cahill MR, Rampton DS Clubbing bij de ziekte van Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Rechtbanken II, Gilson JC, Kerr IH et al. Betekenis van vingerknuppels bij asbestose // Thorax. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. De etiologie van clubbing en hypertrofische osteoartropathie // Eur. J. Clin. Investeren. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Iatrogene knuppels van de vingers // Eur. J. Cardiothorac. Chirurg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrofische osteoartropathie als indicator voor bronchiaal carcinoom // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastische reumatische syndromen // Bailliere’s Best Pract. Res. Klin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki GP, Maurer C., Satake N. et al. Hepatopulmonaal syndroom // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Digitaal knuppelen geassocieerd met polymyositis en interstitiële longziekte // Borst. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonale hypertensie en hepatopulmonaal syndroom // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Knuppelen van de vingers en proliferatie van gladde spieren bij fibrotische veranderingen in de longen bij patiënten met idiopathische longfibrose // Borst. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khouzam RN, Schwender FT, Rehman FU, Davis RS Centrale cyanose en clubbing bij een 18-jarige postpartumvrouw met een beroerte // Am. J. Med. Wetenschap - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Hepatopulmonaal syndroom met progressieve hypoxemie als indicatie voor levertransplantatie: casusrapporten en literatuuroverzicht // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin SE, Harrisberg JR, Govendrageloo K. Familiale primaire hypertrofische osteoartropathie in verband met aangeboren hartziekte // Cardiol. Jong. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Clubbing bij overgevoeligheidspneumonitis. De prevalentie ervan en mogelijke voorspellende rol // Arch. Intern. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores RH, Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Omkering van digitaal knuppelen na longtransplantatie // Schaken. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira LH, Martinez-Lavin M., Pineda S. et al. Vasculaire endotheliale groeifactor en hypertrofische osteoartropathie // Clin. Uitv. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., Engelse J.S. Clubbing: een update over diagnose, differentiële diagnose, pathofysiologie en klinische relevantie // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar KS, Lobo SF, Altraan AD Digitaal knuppelen en longkanker // Borst. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. De ESC-taskforce. ESC-richtlijnen voor preventie, diagnose en behandeling van infectieuze endocarditis // Eur. Hart J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Primaire hypertrofische osteoartropathie (Touraine - Solente - Gole-syndroom) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Review over hypertrofische osteoartropathie en digitaal clubbing // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma OP. Knuppelen van de vingers bij sarcoïdose // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. De relatie tussen digitale clubbing en serumgroeihormoonspiegels bij patiënten met longkanker // Monaldi Arch. Borst dis. - 1996. - 51. - 185-187.