Verplicht onderdeel van de behandeling van chronische hematogene osteomyelitis. Samenvatting: Hematogene osteomyelitis

Hematogene osteomyelitis- Het gebruik van antibiotica heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van hematogene osteomyelitis. Maar zelfs vandaag de dag blijft het een van de moeilijkste en moeilijkste gevaarlijke ziekten kindertijd. De ziekte treft groeiende botten, vooral tijdens perioden van snellere groei.

Van hematogene osteomyelitis veroorzaakt door pyogene microben, is het noodzakelijk om specifieke osteomyelitis te onderscheiden die wordt veroorzaakt door microben van tuberculose, syfilis, osteomyelitis met brucellose, actinomycose, tyfus, enz.

Een bijzondere vorm van osteomyelitis is traumatische osteomyelitis met open fracturen en schotwonden.

Etiologie en pathogenese Hematogene osteomyelitis. Onderzoek naar pus en bloed toonde de overheersing aan van Staphylococcus aureus en witte (70-90%). Aanzienlijk minder vaak de aanwezigheid van streptokokken, alleen of in combinatie met andere microben (4-18%) en zelden (2-5%) de aanwezigheid van andere pyogene microben - diplokokken en anderen

De triggers zijn binnen. vanuit oppervlakkige of diepere etterende foci het lichaam binnendringen, door het lymfeapparaat in het bloed breken en bacteriëmie veroorzaken. Normaal gesproken beschikt het lichaam over voldoende antitoxinen en is de bacteriedodende activiteit van het bloed voldoende om microben te doden. Virulente pathogenen 4 overwinnen echter de resistentie beenmerg.

Deze microben vertonen osteotrogie, dat wil zeggen een neiging om het bot aan te tasten, vooral de metafysen van lange buisvormige botten "dichtbij de knie, weg van de elleboog".

De pathogenese van hematogene osteomyelitis is niet helemaal duidelijk.

De theorie van embolie werd verwoord door A.A. Bobrov (1889) en ontwikkeld door E. Lexer (1894). Osteomyelitis werd beschouwd als een manifestatie van septicopyemie. De bacteriële embolie nestelt zich in een van de terminale vaten, wat wordt vergemakkelijkt door de smalheid van de terminale slagaders en de vertraging van de bloedstroom daarin. AO Vilensky (Wilensky, 1934) ontwikkelde de embolische theorie verder en wees op het belang van tromboflebitis en trombobarteritis die optreden na een embolie.

In verband met deze theorie werden de soorten bloedtoevoer naar het bot intensief bestudeerd (Nusbaum, N. Y. Anserov, M. G. Prives, enz.), Dan probeerden ze de lokalisatie van de ziekte in het bot te verklaren.

Volgens de allergische theorie ontwikkeld door S. M. Derizhanov (1940) wordt het ontstekingsproces in het bot veroorzaakt in een gevoelig organisme door het oplossen van factoren van endogene en exogene aard, zoals het Arthus-fenomeen. Dergelijke niet-specifieke stimuli kunnen ook trauma en afkoeling zijn.

Volgens de reflextheorie speelt het centrale zenuwstelsel een leidende rol bij de sensibilisatie van het lichaam, bij het optreden van stoornissen in de bloedsomloop van het bot (vasospasme) en bij het creëren van omstandigheden voor het ontstaan ​​van osteomyelitis (N.N. Elansky, B.K. Osipov, B.V. Turbine, enz.).

Alle drie de theorieën vullen elkaar aan.

Verloop van osteomyelitis: afzonderlijke acute en chronische fase. Primaire chronische hematogene osteomyelitis komt minder vaak voor.

acuut stadium, of acute hematogene osteomyelitis, is een ernstige ziekte, met een acuut begin, hoge koorts, ernstige algemene toestand, scherpe pijnen en ernstige ontsteking in het gebied van het aangetaste bot.

Volgens T.P. Krasnobaev zijn er drie vormen van de ziekte: giftig of adynamisch, septicopyemisch en mild.

Giftig of adynamisch, acute osteomyelitis ontwikkelt zich snel, zelfs razendsnel. De toxische effecten overheersen. Een ziek kind sterft in de eerste dagen van de ziekte. Sommige auteurs [Levef (Leveuf)] beschouwen deze vorm van stafylokokken-sepsis en worden niet beschouwd als osteomyelitis, omdat de veranderingen in het bot die kenmerkend zijn voor osteomyelitis geen tijd hebben om zich te ontwikkelen.

Kenmerkend voor acute hematogene osteomyelitis is een septicopyemische vorm van de ziekte, waarbij de verschijnselen van sepsis worden gecombineerd met acute ontsteking van het bot. Het verloopt als een acute etterende infectie en wordt daarom ook wel infectieuze hematogene osteomyelitis genoemd.

Het ontstekingsproces begint diffuus, in het beenmerg, verspreidt zich naar de kanalen van Havers en het periosteum, heeft het karakter van phlegmon.

Rond de ontstekingshaarden vindt vanaf het allereerste begin resorptie plaats botweefsel en osteoporose ontstaat.

Bij vroeg gebruik van antibiotica is het mogelijk dat er geen ettering optreedt en dat de focus van de ontsteking kan worden geëlimineerd zonder de vorming van sequesters.

De holte van het abces is gevuld met granulaties, die in vezelig weefsel veranderen; het weefsel wordt geresorbeerd en de normale structuur van het beenmerg wordt vervolgens hersteld.

In ernstige gevallen, bij microbiële resistentie of bij gebrek aan een goede behandeling, verspreidt het proces zich door de beenmergholte, dringt het onder het periosteum door via de Haversiaanse kanalen en ontstaat er een subperiostaal abces. Tegelijkertijd stopt de bloedstroom door de bloedvaten van het periosteum. Er is toxische hemolyse, secundaire tromboflebitis, die zich verspreidt naar de bloedvaten van de compacte laag en het periosteum. Het resultaat is botnecrose.

Het vleeshonozny-proces kan zich door de beenmergholte verspreiden en deze zelfs volledig bezetten. In dit geval kan necrose van de gehele diafyse optreden. De pus zoekt een uitweg. Er worden fistels gevormd, waardoor de pus wordt geleegd en soms botbinders vrijkomen.

Vanaf de derde week verschijnt een periostale reactie in de vorm van een zachte gelaagdheid. Vervolgens voegt zich de osteoplastische reactie van het omliggende bindweefsel en endosteum samen. Sclerose verschijnt aan de rand van de focus in het bot als gevolg van het osteoplastische proces. Er wordt een sekwestrerende capsule gevormd.

Er is een hoge leukocytose met een verschuiving van de bloedformule naar links, een versnelde ESR, een geleidelijke daling van hemoglobine. Bloedkweken zijn meestal negatief. Gegevens uit andere laboratoriumstudies, zoals bij acute infecties.

Röntgenveranderingen zijn afwezig in de “reactief-negatieve fase” gedurende de eerste twee weken, verschijnen aan het begin van de derde week, iets eerder of later, afhankelijk van de virulentie van de infectie, de reactie van het organisme, de leeftijd van het kind en de behandeling die wordt uitgevoerd.

Als gevolg van de resorptie van botweefsel verschijnt eerst een gewiste structuur in de focus van ontsteking, spongiosestralen verdwijnen, aan het einde van de tweede week verschijnt eerst een "katoenen" structuur, daarna brandpunten van verlichting en osteoporose van aangrenzende botsecties . Het bot wordt gevlekt, met strepen. Tegen de 3-4e week beginnen de foci van necrose te worden bepaald, omdat ze geen resorptie ondergaan, maar hun eerdere dichtheid behouden.

Röntgenveranderingen bij het gebruik van antibiotica zijn minder uitgesproken, vaak gewist, minder karakteristiek.

Herkenning van acute hematogene osteomyelitis kan soms moeilijk zijn.

Toxische of adynamische vormen gaan onder de foto van algemene sepsis en worden alleen bij sectie herkend.

Septicopyemische vormen kunnen in eerste instantie worden aangezien voor een infectieziekte. Soms wordt hematogene osteomyelitis gemengd met acute gewrichtsreuma. Bij osteomyelitis wordt de metafyse van een lang buisvormig bot aangetast en bij reuma is de ontsteking gelokaliseerd in de gewrichten.

Bovendien treft reuma meestal meerdere gewrichten, terwijl osteomyelitis vooral in één bot gelokaliseerd is. Meervoudige lokalisatie bedraagt ​​niet meer dan 16% (K. Ya. Lentsberk), bovendien begint het proces in de meeste van deze gevallen in één bot.

Pijn en zwelling in de metafysen van de lange botten kunnen soms verward worden met diepe phlegmon of diepe lymfadenitis. Aangezien deze ziekten op dezelfde manier worden behandeld, geldt deze dubbelzinnigheid van de diagnose niet schadelijke gevolgen. Het verloop van de ziekte in de komende dagen onthult de ware aard ervan.

Bij milde vormen van acute hematogene osteomyelitis is het soms bij het begin van de ziekte moeilijk om deze te onderscheiden van een acuut begin osteoarticulaire tuberculose. Het verschil in lokalisatie, de karakteristieke kenmerken van beide processen, bieden echter al vanaf het begin waardevolle aanwijzingen.

De ene ziekte van de andere maakt het mogelijk om de kenmerken van het bloedbeeld, de resultaten van de Pirket- en Mantoux-reacties en tenslotte het verdere verloop van de ziekte met een kenmerk te onderscheiden. klinisch beeld en radiologische veranderingen voor elk van hen.

Behandeling van hematogene osteomyelitis wordt beperkt tot het gebruik van antibiotica en sulfonamiden, immobilisatie van het aangedane ledemaat en restauratieve behandeling. Er worden lekke banden gemaakt van de lokale focus en, indien nodig, chirurgische ingrepen.

Het effect van de behandeling hangt af van het vroege gebruik van antibiotica en sulfonamiden. De belangrijkste antibiotica zijn penicilline en streptomycine.

Afhankelijk van de gegevens van de ayatibioticogrammen moet men zijn toevlucht nemen tot verschillende combinaties met andere antibiotica: tetracycline, biomycine, aureomycine, enz. Vaak moeten deze laatste gecombineerd worden met sulfonamiden.

Antibiotica moeten in grote doses worden gebruikt, tot een stabiele temperatuurnormalisatie binnen 2-3 weken. Om candidiasis te voorkomen wordt gelijktijdig nystatine gegeven.

Er wordt dagelijks een punctie uitgevoerd met afzuiging van pus en lokale toediening van antibiotica met een 0,5% oplossing van novocaïne, totdat de ontsteking afneemt.

De rest van het aangedane ledemaat kan het beste worden verzorgd door een gipsverband met een venster voor controle en productie. lokale behandeling(lekke banden). Geef tijdens de behandeling enorme doses vitamines, voedsel dat rijk is aan eiwitten en vitamines.

Acute hematogene osteomyelitis meestal genezen zonder operatie als de behandeling in de eerste twee dagen van de ziekte wordt gestart met hoge doses van een effectieve combinatie van antibiotica, intramusculair en lokaal, en gedurende een voldoende lange tijd wordt uitgevoerd.

In ernstige gevallen, bij een late start van de behandeling, met een hoge virulentie van microben en hun resistentie tegen antibiotica, treedt uitgebreide necrose van het bot op, evenals het omringende weefsel na een doorbraak van pus door het periosteum. In dergelijke gevallen is een opening van de phlegmon aangewezen met het verwijderen van necrose en daaropvolgende hechting van de operatiewond. .

Zorgvuldige trepanatie noodzakelijk in ernstige en gevorderde gevallen. Het wordt met een scherpe beitel op een beperkt oppervlak geproduceerd. Na verwijdering van necrose van zacht weefsel chirurgische wond in lagen genaaid.

Het wordt niet aanbevolen om drainage in te voeren, omdat in dit geval de poort voor exogene infectie opengaat (Levef). In geval van accumulatie wordt de pus verwijderd door middel van een lekke band, gevolgd door de toediening van antibiotica in overeenstemming met de gegevens van antibiogrammen.

Osteomyelitis- purulent-necrotische laesie van het beenmerg
met daaropvolgende betrokkenheid bij het proces van andere anatomische
botstructuren. Het is een ernstige en wijdverbreide pathologie van de kindertijd.
leeftijd.

Het optreden van hematogene osteomyelitis is geassocieerd met de penetratie
micro-organismen in het beenmerg bloedstroom;
lokale ontsteking wordt dus voorafgegaan door bacteriëmie.
In geval van schending van de immuuneigenschappen van het macro-organisme, de lokale focus
kan een bron worden en septicopyemie.

Acute hematogene osteomyelitis komt overwegend voor
kinderen ouder dan 5 jaar. Jongens worden 2-3 keer vaker getroffen. Zijn verbaasd
vooral actief in groei lange buisvormige botten(meer
70% van de gevallen).
Er zijn acute en chronische stadia van osteomyelitis, evenals
zijn atypische vormen.

Acute hematogene osteomyelitis

De ontwikkeling van hematogene osteomyelitis is te wijten aan pyogene
microflora, maar de belangrijkste ziekteverwekker is staphylococcus aureus (tot
90% van de gevallen) of associatie van stafylokokken met enterobacteriën. Infectie van het lichaam en penetratie van microben in de bloedbaan
kan ontstaan ​​door beschadigde huid, slijmvliezen,
lymfoïde faryngeale ring.

Van zeker belang zijn pustuleuze huidziekten, ontsteking van de nasopharynx, evenals een latente infectie. Bij kinderen kinderschoenen invoer
de toegangspoort tot infectie is vaak navelstreng wond.
In sommige gevallen is osteomyelitis het gevolg van een overgang
etterend proces op het bot van aangrenzende zachte weefsels of
andere organen (odontogene osteomyelitis geassocieerd met cariës).
tanden, ribosteomyelitis als gevolg van pleuraal empyeem, osteomyelitis
vingerkootjes van vingers met panaritium, enz.).

spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van osteomyelitis bij kinderen.
leeftijd anatomische kenmerken structuur en bloedtoevoer
botten: goed ontwikkeld netwerk aderen, autonomie
bloedtoevoer epifyse, metafyse En diafyse, een groot aantal van
kleine vertakkingen van bloedvaten die radiaal door het epifysaire kraakbeen naar de ossificatiekern lopen.
Bij kinderen in de eerste twee levensjaren is epifysaire bloedsomloop,
terwijl het metafysische zich al begint te ontwikkelen
na 2 jaar.

De epifysaire en metafysaire systemen zijn gescheiden, maar
er zitten anastomosen tussen. Alleen het gemeenschappelijke vaatstelsel wordt gevormd
na ossificatie van de epifysaire groeizone.

Kinderen jonger dan 2-3 jaar worden gekenmerkt door een laesie metaepifysaire
zones. Met de leeftijd, wanneer het systeem zich intensief begint te ontwikkelen
bloedtoevoer naar de metafyse lijdt meestal diafyse.

Pathogenese

Belangrijk kenmerk ontstekingsproces is dat
het wordt afgesloten door de stijve wanden van de botbuis; Dit leidt tot
het samenknijpen van de aderen, en dan de slagaders. Indirect bewijs daarvan
interpretatie van stoornissen in de bloedsomloop van het bot is de pijn die optreedt
als gevolg van hypertensie in het medullaire kanaal. Waarde
intraossale druk bij acute osteomyelitis bereikt
300-500 mm waterkolom(bij gezonde kinderen - 60-100 mm waterkolom).
Als het osteomyelische proces niet wordt gediagnosticeerd in het stadium van ontsteking
in het beenmergkanaal, daarna 4-5 dagen vanaf het begin
ziekte-pus verspreidt zich via de botten ( haversiaans)
kanalen en voedingswaarde ( Volkmann) kanalen onder het periosteum,
het geleidelijk afpellen.

In meer late data(8-10 dagen en later) pus breekt in zachte weefsels en vormt intermusculaire en
onderhuidse phlegmon. In deze gevallen hebben we het over gevorderde osteomyelitis,
waarvan de behandeling aanzienlijke moeilijkheden met zich meebrengt.
De pijn neemt in de regel af bij spontane opening van het onderbeen.
riosteaal abces in de omliggende zachte weefsels, zoals gebeurt
afname van de druk in de botbuis.

Klinisch beeld

Klinische manifestaties en ernst van acuut hematogeen
osteomyelitis bij kinderen is zeer divers en hangt van veel factoren af:
reactiviteit van het organisme, virulentie van de microbiële flora, leeftijd
de patiënt, de lokalisatie van de laesie, het tijdstip van de ziekte, de vorige behandeling. De ernst van sensibiliseringsprocessen is van groot belang. Vaak treedt een gewelddadige algemene reactie van het lichaam op, enigszins vergelijkbaar met een anafylactische shock.
In andere gevallen komen de algemene manifestaties niet in dezelfde mate tot uiting.
Onder deze omstandigheden zijn er drie belangrijke
vormen van acute hematogene osteomyelitis: giftig
(adynamisch), septisch-pyemisch En lokaal.

Toxische (adynamische) vorm

De toxische (adynamische) vorm verloopt extreem snel,
met symptomen van endotoxische shock. In dit geval is dat in de regel wel het geval
collaptoïde toestand met bewustzijnsverlies, delirium, high
lichaamstemperatuur (tot 40-41 ° C), soms convulsies en braken.
Ze merken kortademigheid op zonder een duidelijk gedefinieerd ziektebeeld
longontsteking. Onderzoek van het cardiovasculaire systeem onthult
overtreding van de centrale en perifere circulatie,
verlaging van de bloeddruk, en binnenkort zijn er
en myocarditis. Kleine puntvormige bloedingen verschijnen vaak op de huid.
Tong droog, bedekt bruine coating. De buik is het vaakst
gezwollen, pijnlijk in de bovenste delen. De lever is vergroot.
Vanwege het overwicht van algemene klinische symptomen van ernstige
het is uiterst moeilijk om lokale manifestaties van de ziekte vast te stellen,
en nog nauwkeurigere lokalisatie primaire laesie
botten. Pas na enige tijd, wanneer er sprake is van een verbetering in het algemeen
staat, is het mogelijk een lokale focus te identificeren. In deze gevallen is het mogelijk
let op een matig uitgesproken oedeem van het getroffen gebied, pijncontractuur van het aangrenzende gewricht, toegenomen lokale temperatuur,
en soms een verbeterd patroon van saphena-aders. Detectie
deze veranderingen zijn de reden voor de diagnose
doorprikken van de vermeende laesie. Met acuut
hematogene osteomyelitis kan worden geregistreerd Promotie
intraosseuze druk, hoewel er pus in het mergkanaal zit
osteoperforatie is vrijwel altijd afwezig.
Deze vorm acute osteomyelitis leidt vaak tot de dood
resultaat ondanks een enorme infusie therapie,
inclusief het voorschrijven van antibiotica een breed scala acties,
immuunpreparaten en zelfs chirurgische ingrepen staan ​​centraal
verlies.

Septisch-pyemische vorm

Septisch-pyemische vorm van acute hematogene osteomyelitis
gaat door met algemene septische verschijnselen, het is ook behoorlijk
uitgesproken. Patiënten in deze groep kunnen dat echter wel
vroege detectie van botlaesies. Het begin van de ziekte
ook acuut: lichaamstemperatuur stijgt tot 39-40 ° C,
Door verschijnselen worden de functies van vitale organen en systemen verstoord. Er kan sprake zijn van verwarring, delirium, euforie. Van de eerste
ziektedagen verschijnen pijn in het aangedane ledemaat.
Het pijnsyndroom bereikt door de ontwikkeling een aanzienlijke intensiteit
intraossaal hypertensie. Vaak zijn er septische
complicaties als gevolg van metastasen van etterende foci in verschillende
organen (longen, hart, nieren en andere botten).

lokale vorm

De lokale vorm van acute hematogene osteomyelitis wordt gekenmerkt door
overheersing van lokale symptomen etterende ontsteking boven
voorkomende klinische manifestaties van de ziekte. Naar dezelfde groep
zou moeten omvatten atypische vormen van osteomyelitis.
Het begin van de ziekte is in typische gevallen behoorlijk acuut. Op de achtergrond
schijnbaar welzijn verschijnt Scherpe pijn in het ledemaat.
Meestal geven oudere kinderen de plaats vrij nauwkeurig aan.
de meeste pijn. Het kind probeert de patiënt te houden
het ledemaat bevindt zich in een bepaalde positie, omdat elke beweging de pijn verergert. Als de focus zich dicht bij het gewricht bevindt, zijn het ligamenteuze apparaat en de periarticulaire weefsels bij het proces betrokken. Het leidt
tot uitdrukking brengen en aanhoudende contractuur van het gewricht.
De lichaamstemperatuur stijgt vanaf het allereerste begin van de ziekte en stijgt
blijft verder op hoge cijfers (binnen 38-39°C). Algemeen
de toestand van het kind verslechtert snel, de eetlust neemt af,
dorst, wat duidt op ontwikkeling.

Diagnostiek

Bij het onderzoeken van een ziek ledemaat worden de eerste tekenen van een ontstekingsproces onthuld: zwelling in het getroffen gebied, continu
weefselinfiltratie En versterking van het veneuze patroon van de huid. Voornaamst
permanent lokaal teken van osteomyelitis - uitgesproken
plaatselijke pijn bij palpatie en vooral bij percussie
over de plaats van het letsel. Zwelling en pijn verspreiden zich
en naar aangrenzende gebieden.
huid en fluctuaties in het getroffen gebied -
late tekenen die wijzen op verwaarlozing van osteomyelitis.

Bij osteomyose doen zich significante diagnostische problemen voor.
lytische laesies van de botten die het heupgewricht vormen.
Tijdens de eerste ziektedagen lokale symptomen worden vaag uitgedrukt
vanwege het krachtige spierskelet van dit gebied. Met voorzichtig
Bij onderzoek kan worden vastgesteld dat het onderste lidmaat enigszins is
gebogen in het heupgewricht. Let ook op de ontvoering en
enige buitenwaartse rotatie. Bewegingen in het heupgewricht
pijnlijk. Het gewricht en de huid erboven zijn matig oedemateus.
Zeer ernstige osteomyelitis darmbeen en wervels.
Vanaf het allereerste begin van de ziekte, intoxicatie en
warmte lichaam. De studie kan dit vaststellen
zwelling en de grootste pijn bij palpatie en percussie
op de plaats van het letsel. Bij twijfel moet er meer gebruik van worden gemaakt
diagnostisch bot punctie gevolgd door cytologisch
puntig onderzoek.
Vroege diagnose van acute hematogene osteomyelitis helpt
bepaling van de intraossale druk. Vaststelling van het feit van intern
ricosale hypertensie maakt het mogelijk deze diagnose te bevestigen, zelfs als
afwezigheid van pus onder het periosteum of in het medullaire kanaal.
Voor eerder en exacte definitie lokalisatie en prevalentie
ontstekingsproces, de methode wordt gebruikt radio-
nuclide botscan gevolgd door computerverwerking van de verkregen gegevens. Voor dit doel kort
levende radionucliden met affiniteit voor botweefsel
(technetium).

Uit bloedonderzoek blijkt leukocytose (30-40×109/l).
verschuiving van de leukocytenformule naar links, toxische granulariteit
neutrofielen. Gekenmerkt door een aanzienlijke toename van de ESR (tot 60 mm / u),
deze verandering houdt stand lange tijd.

Onthullen uitgesproken veranderingen en in het eiwitspectrum van serum
bloed, die bestaan ​​uit dysproteïnemie, een toename van het aandeel
globulinefracties en het optreden van hypoalbuminemie. Bij
langdurig en ernstig verloop van de ziekte ontwikkelt bloedarmoede,
veroorzaakt door beenmergsuppressie door langdurige blootstelling
gifstoffen.
Overtredingen van het coagulatiesysteem zijn ook kenmerkend.
bloed (de concentratie van fibrinogeen en fibrine-
nolytische activiteit, versnelt de hercalcificatietijd,
de stollingstijd neemt af, neemt toe protrombine
inhoudsopgave).

Röntgensignalen

acute hematogene osteomyelitis,
meestal niet eerder ontdekt dan 14e-21e dag vanaf het begin
ziekten. Vroegst radiologische tekenen osteomyelitis
kan alleen worden gedetecteerd op een goede structurele röntgenfoto.
Meestal opgemerkt verdunning en smering van het bot, slagen
zie en osteoporose in het gebied dat overeenkomt met het ontstekingsgebied.
Sponsachtig bot heeft groot gevlekt trekken als gevolg van resorptie
bottrabeculae en fusie van ruimten tussen de balken
als gevolg van verhoogde resorptie. In de toekomst destructieve holtes
uitbreiden, desintegratie, vaagheid observeren en
ongelijke contouren van de corticale laag.

Meest betrouwbare
teken - lineaire periostitis. periostale reactie
meestal wijd verspreid en gedefinieerd als een dunne
streep, soms een sluierachtige schaduw, die naast de corticale loopt
laag. De ernst van de periostale reactie hangt af van de lokalisatie
haard. De grootste periostale reactie wordt waargenomen bij di-
afysaire laesie, minder uitgesproken - met metafysaire, meer
minder uitgesproken - met epifysair.

Met verdere progressie van het ontstekingsproces
necrose en lysis van botweefsel treedt op wanneer het wordt vervangen door pus en
granulaties. Deze veranderingen beginnen meestal vanuit de metafyse,
geleidelijk breidt het proces zich uit naar de diafyse.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van acute hematogene osteomyelitis
meestal mee uitgevoerd reuma, phlegmon,
bottuberculose En trauma.

Gekenmerkt door "vliegende" pijn in de gewrichten, typisch
hartaandoeningen bevestigd door ECG-gegevens. Bij
zorgvuldig onderzoek en palpatie van het getroffen gebied bij reuma,
in tegenstelling tot osteomyelitis is het mogelijk om de overheersende op te merken
lokalisatie van pijn en zwelling niet over het bot, maar over het gewricht.

Phlegmon kan ook voorkomen met een vergelijkbaar ziektebeeld
osteomyelitis. Met phlegmon en oppervlakkige fluctuaties
verschijnen veel eerder dan bij osteomyelitis. Als phlegmon
gelokaliseerd nabij het gewricht, kan zich contractuur vormen.
Het zal minder resistent zijn en zal, in tegenstelling tot osteomyelitis,
wordt meestal rechtgetrokken met zorgvuldige passieve bewegingen. De definitieve diagnose kan in sommige gevallen pas worden gesteld bij de opening van een etterende focus.

Differentiële diagnose met beenmerg
tuberculose is in typische gevallen voldoende
eenvoudig. Tuberculeuze laesies van de botten zijn nu vrij zeldzaam. Het wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin. Het kind blijft het, ondanks de pijn in de ledemaat, gebruiken. De symptomen zijn uitgesproken Alexandrova(verdikking
huidplooi op een pijnlijk been) en spieratrofie. Op de röntgenfoto wordt osteoporose opgemerkt - een symptoom van "smeltende suiker" en de afwezigheid van een periostale reactie. Deze reactie kan echter duidelijk worden uitgedrukt
met een gemengde infectie, wanneer een banale microflora zich aansluit. Zo genoemd scherpe vormen osteoarticulair
geclassificeerd als ondergediagnosticeerd
gevallen waarin er al een doorbraak van pus in het gewricht is geweest. In deze gevallen wordt naast de röntgenfoto gezet
de juiste diagnose wordt geholpen door de detectie van specifieke flora in het punctaat van het gewricht.

Soms is het nodig om acute hematogene osteomyelitis te differentiëren
door botletsel. Een belangrijke rol wordt gespeeld door voorzichtig
verzamelde geschiedenis, afwezigheid van septische manifestaties en gegevens
röntgenonderzoek. Moeilijkheden worden soms veroorzaakt
subperiostale fracturen. Echter, bij herhaalde röntgenfoto
na 6-8 dagen begint gevoelige eelt in een beperkt gebied te worden bepaald.

Behandeling

Momenteel wordt een complexe behandeling van osteomyelitis veel gebruikt,
gerechtvaardigd door T.P. Krasnobajev. Het bestaat uit
drie basisprincipes:

Impact op het macro-organisme;
directe impact op de veroorzaker van de ziekte;
tijdige en volledige sanering van de plaatselijke haard.

Impact op het macro-organisme

De impact op het macro-organisme moet gericht zijn op het elimineren
ernstig en correctie van verstoorde homeostase.
Actieve ontgiftingstherapie omvat de introductie
10% dextrose-oplossing met preparaten, dextraan, medium
molecuulgewicht 50.000-70.000, aminofylline, natief
plasma. Voor desensibilisatie van het lichaam en normalisatie van de bloedvaten
weefselpermeabiliteit, calciumpreparaten, chloropi-
ramin. Om het niveau van specifieke immuniteit bij acute aandoeningen te verhogen
periode van osteomyelitis wordt passieve immunisatie uitgevoerd
het lichaam van het kind. Voor dit doel worden hyperimmuun stafylokokkenplasma, normaal menselijk immunoglobuline en toegediend.
Tijdens de intensive care is controle noodzakelijk
elektrolytenmetabolisme, zuur-base toestand en functies
urinewegen. Maatregelen voorschrijven voor de regulatie van eiwitten
en koolhydraatmetabolisme. Het verloop van de behandeling omvat ook stimulatie
lichaamsafweer.
Bij ernstige vormen van de ziekte treedt functionele remming op.
bijnierschors. Hormonale medicijnen (of
) wordt toegediend in een korte kuur (tot 7 dagen).

Impact op de ziekteverwekker

Er wordt een directe impact op de veroorzaker van de ziekte uitgevoerd
door een combinatie van antibiotica voor te schrijven (+
netilmicine) of breedspectrumantibiotica (cefa-
losporinen III-IV generatie) en kinderen met een ineffectief verleden
antibioticatherapie - in combinatie met van-
comycine, rifampicine.

Veelbelovende therapie met
groepen oxazalidonen: heeft anti-stafylokokken
activiteit, het wordt aan kinderen voorgeschreven met een snelheid van 10 mg / kg 2 keer per dag.
De effectiviteit van antibiotische therapie is aanzienlijk toegenomen
wanneer gecombineerd met proteolytische enzymen. Na de verzakking
acuut proces, een tweede antibioticakuur wordt uitgevoerd
doel tegen terugval. Schrijf medicijnen voor die goed zijn
biologische beschikbaarheid en affiniteit voor botweefsel, gebrek daaraan
bijwerkingen (bijvoorbeeld fusidinezuur), op leeftijd
dosering voor een periode van 2-3 weken. geannuleerd aan de balie
normalisatie van de lichaamstemperatuur, verdwijning ontstekingsreactie
in de focus en normalisatie van de algemene bloedtest.
Tijdige en volledige sanering van de plaatselijke haard
Vanwege het feit dat de ontwikkeling van ernstige vormen van osteomyelitis bij de meeste mensen voorkomt
gevallen als gevolg van intraosseuze hypertensie, de primaire
belang van vroegtijdige chirurgische interventie
osteoperforatie. Er wordt een incisie in zacht weefsel gemaakt over de plaats van de laesie.
minstens 10-15 cm lang en snijd het periosteum in de lengterichting door.
Op de grens met gezonde delen van het bot worden 2-3 perforaties aangebracht.
ny gaten met een diameter van 3-5 mm. In dit geval meestal onder druk
pus komt vrij, en met de duur van de ziekte gedurende 2-3 dagen, de inhoud
Het medullaire kanaal kan sereus-etterig zijn. In meer
late opnamevoorwaarden van patiënten in het ziekenhuis (5-6 dagen) pus
kan ook worden gevonden in de subperiosteale ruimte (subperiostale
talny).
Het beenmerg wordt door de osteoperforatiegaten gewassen.
kanaal met een oplossing van nitrofural (1:5000) met antibiotica.
Bij ernstige gevallen van osteomyelitis wordt botdialyse uitgevoerd
de eerste 2-3 dagen van de postoperatieve periode constant
druppelende intraossale injectie van antiseptische oplossingen (1% hydroxymethylquinoxylindioxide) of antibioticum
(vancomycine).
Na osteoperforatie pijn syndroom
aanzienlijk verminderd of verdwenen. In deze
terwijl het kind in bed ligt, nee
de noodzaak van immobilisatie van de getroffenen
ledematen. Integendeel, vroege bewegingen komen binnen
bedden verbeteren de bloedcirculatie
en volledig functioneel herstel
gewrichten grenzend aan de ontsteking
haard.
De kwestie van de opportuniteit van immobilisatie
Beslis op basis van de dynamiek van röntgenstraling
veranderingen in het aangetaste bot. Bij
duidelijke tekenen van botvernietiging bij de getroffenen
ledematen diep opleggen
gips spalk.
Er moet bijzondere nadruk worden gelegd op de noodzaak
vroege complexe behandeling van hematogene
osteomyelitis in de acute fase. Alleen in dit geval
het is mogelijk om de overgang van een acuut proces te voorkomen
tot chronisch.

Principes van apotheekobservatie

en nazorg van kinderen met hematogene osteomyelitis
Bij hematogene osteomyelitis kan een langdurige, aanhoudende,
gefaseerde en periodieke behandeling. Alleen volhardend vasthouden
Als u deze principes naleeft, is het mogelijk om daardoor de handicap van kinderen te verminderen
osteomyelitis en vermijd ernstige gevolgen.
Er zijn verschillende opeenvolgende fasen in de behandeling van hematogeen
osteomyelitis:
in de acute fase;
in de subacute fase;
in het chronische stadium;
in de restfase.
Na ontslag uit het ziekenhuis wordt het kind naar de apotheek gebracht.
en minimaal 1 keer in de 2 maanden gedurende zes maanden, controle
röntgenonderzoeken. In de subacute fase is dit noodzakelijk
de volgende activiteiten:
herhaalde immuunstimulerende behandeling;
UHF-therapie (tot 15 sessies);
desensibiliserende therapie (14 dagen);
antibioticatherapie (14 dagen);
anabole hormonen (21 dagen);
eiwit dieet;
zorgvuldige ontwikkeling van het gewricht door passief te presteren
en actieve bewegingen daarin.
Als de subacute fase niet chronisch wordt, consolideren
therapeutisch effect, deze cursussen worden in totaal uitgevoerd
gedurende een jaar. Spabehandeling aanbevelen
(Krim, Noord-Kaukasus, Midden-Azië).
Wanneer het proces de chronische fase ingaat, wordt dit aangegeven
een hogere behandeling en wanneer er een operatie nodig is
behandeling wordt de patiënt in het ziekenhuis opgenomen. De hoofdtaak van deze fase is
de reactiviteit van het lichaam van de patiënt radicaal en volledig vergroten
elimineer het ontstekingsproces en de complicaties die daardoor worden veroorzaakt.
Bij ontslag uit het ziekenhuis Speciale aandacht besteden aan herstel
verminderde ledemaatfunctie (oefentherapie en thermische procedures).
onder het mom van antibioticatherapie). In hetzelfde stadium wordt het getoond
Spa behandeling.

RELEVANTIE................................................. .............................................. 2

ETIOPATOGENESE .................................... ... .............................................. 3

ACUTE HEMATOGENE OSTEOMYELITIS .............................................. ............... 9

Klinisch beeld .............................................. .............. .................................... .. 9

Complicaties.................................................. .............................................. 12

Diagnostiek............................................... .............................................. 13

Behandeling................................................. .............................................. . ...... 13

CHRONISCHE HEMATOGENE OSTEOMYELITIS .............................................. 16

Etiopathogenese .................................................... .............. ................................. .......... 16

Klinisch beeld .............................................. .............. .................................... 17

Behandeling................................................. .............................................. . ...... 20

Atypische vormen van chronische osteomyelitis .............................................. .......... 21

Ollie's eiwitachtige osteomyelitis .............................................. ................................. 22

Complicaties van chronische osteomyelitis................................................ .............. ..... 23

Lijst van referenties ............................................... ................ 24

In 1831 bedacht Reynaud de term osteomyelitis. In vertaling betekent dit woord ontsteking van het beenmerg. Geïsoleerde etterende laesie van het beenmerg komt echter praktisch niet voor.

Momenteel duidt de term osteomyelitis een etterig ontstekingsproces aan dat alle elementen van het bot als orgaan aantast: het beenmerg, het bot zelf en het periosteum.

In de overgrote meerderheid van de gevallen zijn de zachte weefsels rondom het aangetaste bot tot op zekere hoogte bij het proces betrokken.

Purulente osteomyelitis is verdeeld in twee grote groepen, die aanzienlijk verschillen in de manier waarop infectieuze pathogenen het bot binnendringen en in pathogenese. In gevallen waarin infectieuze pathogenen via de hematogene route het bot (beenmerg) binnendringen, wordt osteomyelitis hematogeen genoemd.

Als het bot en zijn elementen geïnfecteerd raken tijdens open blessure(open fractuur), osteomyelitis wordt traumatisch genoemd (in het geval van een fractuur als gevolg van een schotwond wordt osteomyelitis geweerschot genoemd, met de ontwikkeling van osteomyelitis na chirurgische behandeling - osteosynthese - wordt dit postoperatief genoemd). Daarnaast zal deze sectie ingaan op de kwesties van de diagnose en behandeling van acute purulente artritis - ontsteking van het gewricht en acute purulente bursitis - ontsteking van de synoviale gewrichtszak.

Hematogene osteomyelitis is een zeer ernstige ziekte die meestal kinderen en adolescenten treft, waarbij jongens ongeveer drie keer meer kans hebben dan meisjes. Volgens verschillende statistieken vormen patiënten met hematogene osteomyelitis 3 tot 10% van alle patiënten op kinderchirurgische afdelingen. Omdat in sommige gevallen de ziekte, die in een chronische vorm verandert, vele jaren en soms tientallen jaren aanhoudt, worden patiënten met hematogene osteomyelitis vaak aangetroffen bij volwassenen en zelfs bij ouderen. In vredestijd is het de meest voorkomende vorm van osteomyelitis en volgens T.P. Krasnobaeva komt in 75-85% van de gevallen voor bij kinderen. Onder de zieken bestaat ongeveer 30% uit kinderen jonger dan een jaar, 45-48% - van 6 tot 14 jaar, jongens - 65-70%, meisjes - 30-35%. Volwassenen ervaren gewoonlijk exacerbaties en recidieven van deze kinderziekte.

Acute hematogene osteomyelitis treft voornamelijk lange buisvormige (80-85%), minder vaak platte (9-13%) en korte (6-7%) botten.

De meest getroffen zijn de botten van het dijbeen (35-40%), het scheenbeen (30-32%) en het opperarmbeen (7-10%); van de korte - de botten van de voet; van platte - de botten van het bekken en de bovenkaak.

Met de nederlaag van lange buisvormige botten zijn er: metafysaire, waarvan de focus de marginale zone van de diafyse of epifyse beïnvloedt (waargenomen bij 65% van de patiënten), epifysaire (25-28% van de patiënten), metadiafysaire, die de metafyse beïnvloedt en meer dan de helft van de diafyse, of het totaal, beïnvloedt de diafyse en beide metafyse (7-10% van de patiënten). Bij 10-15% van de patiënten worden meerdere processen waargenomen.

a) Etiologie

De veroorzaker van hematogene osteomyelitis is in de overgrote meerderheid van de gevallen Staphylococcus aureus, iets minder vaak - streptokokken, pneumokokken en E. coli. Hematogene osteomyelitis wordt gekenmerkt door mono-infectie.

b) Pathogenese

Zoals de naam doet vermoeden, moet hematogene osteomyelitis worden voorafgegaan door bacteriëmie. De plaats van introductie van de ziekteverwekker in het bloed kan een kleine, soms onopvallende etterende focus zijn (bijvoorbeeld een etterende schaafwond, kookpunt of abces in de lymfoïde follikel met angina pectoris), wat tegen de tijd dat een klinisch uitgesproken proces in het bot kan optreden genezen en vergeten worden. Tegelijkertijd kan bacteriëmie ook het gevolg zijn van ernstige etterende processen.

Hematogene osteomyelitis is een ziekte van de groeiperiode - meestal zieke kinderen van 7 tot 15 jaar.

Het optreden van een hematogene focus van infectie in het bot wordt geassocieerd met structurele kenmerken van het bot van het kind in het groeigebied, geïdentificeerd door Lexer in eind XIX eeuw. Deze kenmerken zijn:

Bij kinderen heeft de metafyse, op de grens met het actief functionerende epifysaire kraakbeen, een extreem overvloedig netwerk van bloedvaten, gekenmerkt door zeer brede haarvaten met een langzame bloedstroom.

Het vasculaire netwerk van de metafyse communiceert niet met vasculair netwerk epifysair kraakbeen. Mede hierdoor eindigen veel vaten (arteriolen) van de metafyse op de grens met het groeikraakbeen blind. Ze zijn gesloten, eindig en vertrekken onder een scherpe hoek, waardoor omstandigheden worden gecreëerd voor de vertraging en fixatie van micro-organismen daarin. Dan in adolescentie naarmate het epifysaire kraakbeen wordt verkleind, worden er vasculaire verbindingen tot stand gebracht tussen de epifyse en de metafyse, verdwijnen blindelings eindigende bloedvaten, wordt de bloedcirculatie in de metafyse over het algemeen schaarser, wat blijkbaar overeenkomt met een afname van de kans op fixatie van micro-organismen hier.

Bij kinderen binnen sponsachtig bot er zijn delicate, gemakkelijk gesmolten door pus botbalken, rijkelijk voorzien van bloedvaten en losjes verbonden met het botperiosteum, wat bijdraagt ​​​​aan het optreden en de progressie van osteomyelische veranderingen.

De ziekteverwekkers die in de haarvaten van de metafyse van het kind zijn terechtgekomen en daar zijn gefixeerd, veroorzaken het proces mogelijk niet onmiddellijk of veroorzaken het helemaal niet. Met een geschikte verhouding tussen het aantal en de pathogeniteit van pathogenen en de resistentietoestand van het organisme zijn de volgende varianten van het verloop van het proces mogelijk:

Micro-organismen sterven in het beenmerg en worden gefagocyteerd door macrofagen.

Micro-organismen veroorzaken onmiddellijk een uitbraak van een etterig proces.

Micro-organismen blijven bestaan ​​in de vorm van een sluimerende, klinisch ongemanifesteerde infectie, die een uitbraak veroorzaakt met een of andere afname van de lokale of algemene resistentie van het macro-organisme, soms jaren na de introductie.

Factoren die de algehele weerstand bij kinderen verminderen zijn kinderinfecties, griep en onderkoeling.

c) Pathomorfologie

Met de ontwikkeling van hematogene osteomyelitis worden een aantal opeenvolgende veranderingen waargenomen (Fig. 1).

Een klein abces gevormd aan de rand van het epifysairkraakbeen in de metafyse veroorzaakt necrose van nabijgelegen botbalken en vasculaire trombose. Deze veranderingen verspreiden zich in de richting van de diafyse (het epifysaire kraakbeen is behoorlijk resistent tegen ettering).

a - beenmergabces;

b - subperiostaal abces;

c - intermusculaire phlegmon

d - fistelvorming

Het beenmerg sterft en ondergaat etterende fusie (a), waardoor de corticale laag van het bot van binnenuit van voeding wordt beroofd.

Via het systeem van Haversiaanse kanalen verspreidt de pus zich onder het periosteum, exfolieert het van het bot (bij kinderen is het losjes gebonden) en vormt een subperiostaal abces (b).

Hierdoor wordt het bot verstoken van voeding vanaf de zijkant van het periosteum en sterft het met de vorming van een groter of kleiner gebied van osteonecrose. De hoge druk van pus in de gesloten beenmergholte leidt tot een overvloedige opname van giftige producten en micro-organismen in het bloed, wat meestal ernstige etterende intoxicatie en zelfs sepsis veroorzaakt. Hoge druk in het mergkanaal veroorzaakt ook hevige pijn.

Uiteindelijk breekt de pus, die het periosteum smelt, in de zachte weefsels, waardoor de ontwikkeling van intermusculaire phlegmon ontstaat (c). Vervolgens kan er pus uitbreken en naar buiten komen met de vorming van een fistel (d).

Een doorbraak van pus of chirurgische drainage van een etterende focus eindigt met een acute periode die wordt gekenmerkt door een ernstig purulent-necrotisch proces dat alle belangrijke elementen van het bot vangt en gepaard gaat met ernstige intoxicatie.

Bij hematogene osteomyelitis worden de metafysen van de lange botten het vaakst aangetast, meestal de metafysen grenzend aan het kniegewricht. Diafysaire laesies worden drie keer minder vaak waargenomen dan metafysaire laesies. Van platte botten meestal worden de bekkenbeenderen aangetast.

Rond de ontstekingshaarden begint vanaf de eerste dagen een snelle resorptie van botweefsel, die zich later verspreidt naar het gehele beschadigde bot en, met een lang beloop van osteomyelitis, leidt tot verdunning ervan - osteoporose.

In gunstige gevallen, vooral bij vroeg gebruik van antibiotica, kan er geen abcesvorming optreden en vindt de eliminatie van de ontstekingshaard plaats zelfs vóór de vorming van sequesters. Het vloeibare deel van het exsudaat wordt geabsorbeerd en de holte van het abces wordt geleidelijk gevuld met granulaties afkomstig van het neosteogene stroma van het beenmerg. Granulaties veranderen in vezelig bindweefsel en worden vervolgens geresorbeerd met het herstel van de normale structuur van het beenmerg.

In plaats van grote ontstekingshaarden kunnen zich cysten met vezelachtige wanden vormen. Als er een trepanatie van het bot is uitgevoerd, wordt het boorgat geleidelijk gevuld met osteogeen en later met botweefsel. In de kindertijd kunnen sporen van de overgedragen ontsteking verdwijnen.

In andere gevallen is er sprake van inkapseling van abcessen in het bot. Tegen de 3-4e week na het begin van de ziekte bepaalt röntgenonderzoek tegen de achtergrond van verdunning de brandpunten van botnecrose, omdat het dode bot geen resorptie ondergaat en zijn eerdere dichtheid behoudt. In de toekomst zullen degenen onder hen die zich in het brandpunt van ettering bevinden, in beslag worden genomen.

Sequestratie is de afstoting van dode botgebieden in de abcesholte van het omringende botweefsel. Tegelijkertijd verschijnt, in het geval van de vorming van een sekwestrator in een compacte plaat, een sekwestrale groef die zich geleidelijk verdiept op het oppervlak in het gebied van aangrenzende granulaties, en in de dikte - de uitzetting van de Haversiaanse kanalen en hun samenvloeiing. Nadat alle botsubstantie in de gespecificeerde zone is opgelost, ligt de sekwestrator vrij in de holte van het abces.

Corticol-sequesters kunnen totaal of segmentaal zijn: doordringend, centraal en extern.

Poreuze botsekwesters worden gescheiden van de rest als gevolg van het oplossen van aangrenzende botbalken die zich in de granulatiezone bevinden.

Naast het destructieve proces bij osteomyelitis wordt er altijd een productief proces waargenomen. Het meest reactieve van alle botelementen is het periosteum, dat bot produceert in de vorm van periostale lagen. Deze laatste, die de sekwestrerende gebieden van het bot omringen, vormen sekwestrale dozen of capsules.

In de latere stadia van het beloop van osteomyelitis worden de ontstoken delen van het bot geïmpregneerd met lagen kalk, er ontstaat botsclerose. Daarna kan herstel optreden.

Tijdens chronische osteomyelitis worden remissies en exacerbaties van het proces waargenomen.

Exacerbaties treden soms op na het sluiten van de fistel. Dit geeft aanleiding acute ontsteking in de vorm van een phlegmon gaat het abces open, wordt er opnieuw een fistel gevormd en nemen de ontstekingsverschijnselen af.

Als gevolg van een lang etterend proces lijdt het hele lichaam, vooral de nieren, de lever en het hart. In de lever en de nieren kan amyloïde degeneratie ontstaan, waaraan patiënten soms overlijden.

Maak klinisch onderscheid tussen acute en chronische osteomyelitis.

Acute hematogene osteomyelitis bij kinderen en adolescenten begint meestal als een ernstige algemene infectieziekte, en in de eerste dagen hebben de algemene symptomen de overhand op de lokale symptomen.

De ziekte wordt vaak voorafgegaan door een zere keel, een plaatselijk etterend proces (etterende schaafwonden, steenpuist) of gekneusde ledematen.

De ziekte begint met een plotselinge temperatuurstijging tot 39-40 ° C, ernstige koude rillingen, die gepaard gaat met scherpe verslechtering algemeen welzijn, soms delirium. Bij kinderen jongere leeftijd vaak is er sprake van overvloedig braken, waardoor je gedwongen wordt na te denken over de ziekte maagdarmkanaal. In sommige gevallen is de ziekte uiterst moeilijk, kwaadaardig en eindigt binnen enkele dagen in de dood met fulminante sepsis.

Tegelijkertijd of iets later met de ontwikkeling van ernstige intoxicatie zijn er klachten van ernstige kromming, verergerd door beweging, verschuivingen, pijn in het overeenkomstige bot, maar er is de eerste dagen meestal geen zwelling of roodheid in dit gebied. Er is geen pijn bij palpatie, vooral niet aan de dij, waar het periosteum zich diep onder de spieren bevindt. Het is vooral moeilijk om lokale symptomen te detecteren in de eerste dagen van de ziekte. De juiste diagnose wordt geholpen door gerichte identificatie van lokale symptomen, in het bijzonder spiercontractuur in nabijgelegen gewrichten, lokale pijn, pijn wanneer het ledemaat langs de as wordt belast, enz.

Pas na 7-10 dagen, wanneer het etterende proces zich onder het periosteum verspreidt, beginnen duidelijkere pijn en zwelling te worden vastgesteld. Een paar dagen na de verspreiding van het proces naar de spierruimten neemt de druk in de focus af, waardoor de pijn enigszins verzwakt is. Er zijn klinische symptomen die kenmerkend zijn voor diepe phlegmon. In de toekomst kan pus uitbreken met de vorming van een fistel, waarna acute verschijnselen kunnen verdwijnen.

Volgens T.P. Krasnobaev zijn er drie vormen van het klinische beloop van acute hematogene osteomyelitis: lokaal (mild), septisch-pyemisch (ernstig), toxisch (adynamisch). Het klinische beloop van de ziekte met laesies van verschillende botten is in principe hetzelfde.

De lokale (milde) vorm wordt gekenmerkt door de afwezigheid van septische verschijnselen en de overheersing van de kliniek van lokale veranderingen ten opzichte van schendingen van de algemene toestand, die ernstig, matig of bijna bevredigend kunnen zijn. Intoxicatie komt matig tot uiting, de temperatuur aan het begin van de ziekte en in de toekomst is 38-39 graden. Lokale ontstekingsveranderingen zijn beperkt klinische verschijnselen minder uitgesproken dan in de septisch-pyemische vorm.

Als het subperiostale abces niet tijdig wordt geopend, breekt het af in zachte weefsels en wordt intermusculair phlegmon gevormd. Pus kan zich verspreiden via interfasciale ruimtes en naar buiten breken, weg van de botfocus. Na het legen van het abces verbetert de toestand van de patiënt snel, neemt de temperatuur af en neemt het proces een chronisch beloop.

In de septisch-pyemische vorm begint de ziekte plotseling met een stijging van de temperatuur tot grote aantallen. In de eerste uren en dagen ontwikkelt de ziekte zich ernstige aandoening veroorzaakt door intoxicatie, wordt herhaaldelijk braken waargenomen.

Lokale veranderingen ontwikkelen zich snel. Gedurende de eerste 2 dagen verschijnen plaatselijke pijnen; ze zijn scherp, de ledemaat neemt een geforceerde positie in (pijncontractuur), er zijn geen actieve bewegingen in, passieve bewegingen zijn sterk beperkt. Oedeem van zacht weefsel neemt snel toe, wat, wanneer de focus is gelokaliseerd, toeneemt dijbeen kan zich verspreiden naar het onderbeen, anterieur buikwand, met lokalisatie in de schouder

botten - op de borst. De huid boven de laesie is hyperemisch, gespannen, glanzend en heeft vaak een veneus patroon; er is een stijging van de lokale temperatuur.

Het optreden van oedeem komt overeen met het begin van de vorming van een subperiostaal abces, de ontwikkeling van hyperemie komt overeen met de doorbraak van het abces in zachte weefsels en het optreden van schommelingen in hun diepte.

Sympathische (reactieve) artritis van één of beide aangrenzende gewrichten ontwikkelt zich vaak, aanvankelijk sereus en vervolgens etterig.

In de volgende dagen van de ziekte blijft de hoge temperatuur aanhouden (39-40 graden) zonder merkbare dagelijkse schommelingen, er worden veranderingen in de samenstelling van het bloed opgemerkt die typisch zijn voor acute etterende ontsteking.

Als de behandeling niet effectief is, verslechtert de ernstige algemene toestand van de patiënt, nemen de intoxicatie en uitdroging van het lichaam toe, worden hoofdpijn, pijn door het hele lichaam, verlies van eetlust, dorst en bloedarmoede-verschijnselen waargenomen.

Metabolische processen zijn verstoord: ontwikkelt zich metabole acidose; stoornissen water-zoutmetabolisme leiden tot aanhoudende hyperkaliëmie en calcium, hyponatriëmie en andere aandoeningen.

De prestaties gaan achteruit niet-specifieke factoren immuniteit, bloedstollingssysteem, er is een overmatige accumulatie van ontstekingsmediatoren (histamine, serotonine, enz.).

Uitgesproken faseveranderingen treden op in het hemostasesysteem. Tijdens de eerste 10 dagen van de ziekte worden hypercoagulatieverschijnselen (fase I) waargenomen, die omstandigheden creëren voor gedissemineerde intravasculaire coagulatie, die de botvernietiging sterk verergert.

Op de 10-20e dag treden hypocoagulatieverschijnselen op (fase II) met een neiging tot overgang naar de activeringsfase en een toename van pathologische fibrinolyse (fase III). Bij een septicopyemische vorm ontwikkelen deze veranderingen zich bij 90%, bij een lokale vorm bij 25%.

De hormonale regulatie van lichaamsfuncties, het myocardmetabolisme, de antitoxische functie van de lever en de nierfunctie zijn verstoord, de compensatiemechanismen van de ademhalings- en bloedsomloop zijn uitgeput.

Al deze veranderingen ontwikkelen zich gedurende 5-10 dagen en creëren gunstige omstandigheden voor de generalisatie van een etterende infectie, de hematogene metastase. Ontwikkelt vaak toxische hemolytische geelzucht.

De toxische (adynamische) vorm komt voor bij 1-3% van de patiënten. De ziekte ontwikkelt zich razendsnel. Gedurende de eerste dag nemen de verschijnselen van ernstige toxicose toe; hypothermie, meningeale symptomen, bewustzijnsverlies, convulsies gevolgd door adynamie; acuut cardiovasculair falen, het verlagen van de bloeddruk. Lokale ontstekingsverschijnselen hebben geen tijd om zich te manifesteren: patiënten sterven in de eerste dagen van de ziekte als gevolg van diepe stofwisselingsstoornissen.

De ernstigste complicatie van acute hematogene osteomyelitis is sepsis, die zich vaak ontwikkelt bij een vertraagde of onjuiste behandeling van de ziekte. Wanneer het ontstekingsproces zich naar het gewricht verspreidt, ontwikkelt zich etterende artritis.

Bij 8-10% van de patiënten (met septisch-pyemische vormen - bij 30%), metastatische etterende foci in de inwendige organen met de ontwikkeling van septische pneumonie, etterende pleuritis, pericarditis, hersenabces, enz.

Een pathologische botbreuk, inclusief epifyseolyse, treedt op als gevolg van botvernietiging, vaak met als resultaat een vals gewricht. Epifysaire en metafysaire osteomyelitis kunnen, vanwege de nabijheid van de focus tot de groeizone, leiden tot groeifalen en aanzienlijke botmisvormingen (kromming, verkorting, minder vaak verlenging), pathologische dislocatie, contractuur of ankylose.

Laboratoriumgegevens duiden op de aanwezigheid in het lichaam van een focus van etterende infectie (leukocytose, verschuiving van de formule naar links, enz.).

Röntgengegevens in de eerste twee weken van de ziekte zijn negatief (geen pathologische veranderingen). In de toekomst verschijnt eerst een zwakke schaduw van een losgemaakt periosteum, dat botsubstantie begint te produceren (periostitis). Nog later verschijnen er zones van verdunning en smering van de poreuze botstructuur in het metafysaire gebied. De botstructuur wordt ongelijkmatig. Een duidelijke vorming van sekwesters (afzonderlijk liggende gebieden van necrotisch botweefsel) en een sekwestrale holte kunnen slechts 2-4 maanden na het begin van de ziekte worden gedetecteerd, wanneer het proces al chronisch is geworden. Tijdens deze periode helpt fistelografie, in de aanwezigheid van fistels bij de röntgendiagnostiek van gaatjes en sequesters, evenals tomografie, isotoop en echografie, thermische beeldvorming en radiothermometrie.

De behandeling van hematogene osteomyelitis bestaat uit een algemeen effect op het lichaam en een lokaal effect op de focus van de infectie.

a) Algemene behandeling

De algemene principes van de behandeling van etterende infecties zijn ook geldig voor osteomyelitis.

Complexe therapie voor acute osteomyelitis omvat de volgende elementen.

1. Antibiotische therapie.

Vanaf het moment van diagnose worden semi-synthetische penicillines, lincomycine of cefalosporines intramusculair aan de patiënt toegediend, wat meestal leidt tot een scherpe verbetering van de toestand van de patiënt, een verlaging van de temperatuur, een afname van de intoxicatie en een snel herstel. Als de behandeling met antibiotica vroeg wordt gestart, kan het ontstekingsproces in het beenmerg worden geëlimineerd en wordt de door het etterende proces verstoorde botstructuur geleidelijk hersteld. Het gebruik van antibiotica bij vroege stadia hematogene osteomyelitis veranderde het beloop aanzienlijk en verbeterde de behandelresultaten. Endolymfatische toediening van antibiotica heeft zich goed bewezen.

2. Krachtige ontgiftingstherapie.

Het wordt vanaf de eerste dagen uitgevoerd, er wordt transfusie van kristalloïde oplossingen en bloedvervangers met ontgiftingswerking uitgevoerd, evenals bloedplasma. In ernstige gevallen is het mogelijk om extracorporale ontgiftingsmethoden te gebruiken.

3. Immunocorrectie en symptomatische therapie.

Ze worden uitgevoerd volgens de algemene principes van de behandeling van etterende chirurgische infecties.

b) Lokale behandeling

Vanaf het allereerste begin van de ziekte zijn rust en immobilisatie van het zieke ledemaat met behulp van een gipsspalk noodzakelijk.

Vanwege de effectiviteit van een behandeling met antibiotica is een operatie zelden nodig. Chirurgische behandeling is geïndiceerd voor geavanceerde processen met de ontwikkeling van intermusculaire phlegmon en in gevallen waarin conservatieve behandeling geeft meerdere dagen geen succes met een verslechtering van de algemene toestand. Tijdens de operatie in de vroege stadia (vóór de doorbraak van pus in zachte weefsels) worden zachte weefsels ontleed, worden er boorgaten gemaakt door het bot naar de holte van het beenmergabces en worden er drains geïnstalleerd voor flow-wash-drainage.

Met de ontwikkeling van intermusculaire phlegmon wordt het geopend met een brede incisie, die moet worden uitgevoerd rekening houdend met de locatie van de phlegmon, de topografie van bloedvaten, zenuwen en spieren. Tegelijkertijd wordt het periosteum ontleed, wordt het onderliggende bot zorgvuldig herzien en in de aanwezigheid van een botholte wordt het bot getrepaneerd en wordt permanente stroomdrainage tot stand gebracht.

Osteoplastiek bij kinderen wordt uitgevoerd onder narcose. Nadat het getroffen gebied van het bot door de corticale laag is blootgelegd, dringen ze het medullaire kanaal binnen met behulp van een elektrische boor of een drievlaks priem; katheters worden in de gevormde gaten ingebracht voor drainage en wassen van het medullaire kanaal. Voor dezelfde doeleinden kunt u op een bepaalde afstand twee Kassirsky- of Dufo-naalden gebruiken.

Na de introductie van een 0,25% oplossing van novocaïne in het beenmergkanaal, wordt via de stroomdrainage ongeveer 1 liter zoutoplossing in de holte gebracht. oplossing met antibiotica. In de volgende 5-7 dagen wordt de intraossale wasbeurt 2 keer per dag herhaald met dezelfde hoeveelheid oplossing, maar dit gebeurt via infuus (90 druppels per minuut).

Intraossale wasbeurten dragen bij aan de snelle en volledige verwijdering van pus en andere vervalproducten uit het bot, voorkomen intoxicatie, zorgen voor een constant hoge concentratie antibiotica in het bot, verwijderen pathologische impulsen uit de laesie en creëren omstandigheden voor het versnellen van herstelprocessen.

Het is onmogelijk om het volume van de chirurgische ingreep uit te breiden tot een brede trepanatie van het medullaire kanaal, omdat dit kan leiden tot verspreiding van het etterende proces en de dood.

In de postoperatieve periode wordt de behandeling uitgevoerd volgens de algemene principes van de behandeling van etterende wonden, immobilisatie is verplicht totdat het ontstekingsproces volledig is verlicht.

Chronische hematogene osteomyelitis is een ziekte die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een etterende-necrotische focus in het bot met of zonder fistel, die langdurig is en in de regel niet vatbaar is voor zelfgenezing.

Chronische osteomyelitis wordt noodzakelijkerwijs voorafgegaan door een acute fase.

De overgang van acute osteomyelitis naar chronisch vindt gemiddeld binnen 3 weken tot 4 maanden na het begin van de ziekte plaats en hangt grotendeels af van de snelheid van sekwestratie.

Vanwege de mechanische en chemische eigenschappen van het bot kan het necrotische deel ervan, de sekwestrator genoemd, onder invloed van pus-enzymen niet snel oplossen of snel scheiden van het levende weefsel. Het proces van opslag is erg langzaam en duurt maanden en soms jaren.

Ontstekings- en reparatieprocessen in de omtrek van het dode deel van het bot verlopen als gevolg van het osteogene weefsel van het endosteum en het periosteum, dat een capsule vormt van het nieuw gevormde bot met een granulatievoering erin. Hierdoor wordt de sekwestrator, die de mechanische verbinding met het omringende levende bot heeft verloren, als het ware ingemetseld in een capsule van het nieuw gevormde bot (sequestrale doos). Omdat het een geïnfecteerd vreemd lichaam is, onderhoudt de sekwestrator, die extreem langzaam wordt gedemonteerd, jarenlang chronische ettering.

Pus wordt uitgescheiden via fistels, die periodiek kunnen sluiten. Dit laatste leidt tot een vertraging van de pus en een nieuwe uitbarsting van procesactiviteit met een overeenkomstige lokale en algemene reactie. Deze aandoening kan tientallen jaren duren en leidt soms tot ernstige veranderingen. parenchymale organen(nier-leverinsufficiëntie, amyloïdose), wat op zijn beurt de doodsoorzaak kan zijn.

Het klinische beloop wordt gekenmerkt door schaarse tekenen: zeurende pijn op het gebied van osteomyelische focus, de aanwezigheid van etterende fistels, ruwe postoperatieve littekens. Met een verergering van het proces zijn er al uitgesproken pijnen, een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 ° C, huidhyperemie in het gebied van osteomyelische fistel. Een exacerbatie van chronische osteomyelitis wordt meestal geassocieerd met een tijdelijke sluiting van een eerder functionerend functioneren purulente fistel.

Bij de diagnose van chronische osteomyelitis speelt radiografie een leidende rol. Tegelijkertijd worden verdikking van het bot, holtes erin, sequesters, osteosclerose, vernauwing van het beenmergkanaal en verdikking van het periosteum onthuld. Een belangrijke plaats bij de diagnose van fistelvormen wordt ingenomen door fistelografie, maar ook door tomografie, scintigrafie en vooral computertomografie.

Fasen in het beloop van chronische (secundaire) osteomyelitis:

De fase van de definitieve overgang van een acuut proces naar een chronisch proces

De fase van remissie (remissie)

Fase van terugval (exacerbatie) van ontsteking

Met de overgang van acute hematogene osteomyelitis naar chronische verbetert de gezondheidstoestand van de patiënt en neemt de pijn geleidelijk af.

Tekenen van intoxicatie verminderen of verdwijnen volledig; de lichaamstemperatuur daalt tot normale of subfebriele cijfers, de functies van de ademhaling en het cardiovasculaire systeem zijn genormaliseerd; zwakte neemt af, eetlust, slaap verbetert. Leukocytose neemt af, ESR vertraagt, indicatoren van wit en rood bloed verbeteren; in de urine neemt de hoeveelheid eiwit en leukocyten af.

In het focusgebied worden uiteindelijk fistels gevormd. De fistel is afkomstig van één osteomyelische focus of van verschillende, kan enkelvoudig of meervoudig zijn, vaak zijn meerdere fistels met elkaar verbonden in zachte weefsels en vormen een complex netwerk van geïnfecteerde kanalen. De uitwendige opening van de fistel bevindt zich soms op aanzienlijke afstand van de osteomyelische focus. De ettering wordt verminderd.

In zachte weefsels neemt de ontstekingsinfiltratie geleidelijk af naarmate deze in remissie komt.

Het proces van geleidelijke opslag in de komende weken, soms maanden, eindigt met de volledige scheiding van necrotische gebieden (sekwesters) van gezond botweefsel en de vorming van een botholte.

De grootte en vorm van sekwestrators kunnen verschillen. Met al hun diversiteit worden de volgende soorten sequesters onderscheiden.

Soorten sekwestrators

Corticaal (corticaal) - met necrotisatie van een dunne botplaat onder het periosteum.

Centraal - met necrose van het endostale oppervlak van het bot.

Doordringend - met necrose van de gehele dikte van de compacte laag in het omtreksgebied van het bot.

Totaal - met necrotisatie van het buisvormige bot langs de gehele omtrek, soms door het hele bot.

Bloedsomloop (coronair) - met necrose van de diafyse rond de gehele omtrek, maar in een klein gebied over de lengte (sekwestreren in de vorm van een smalle ring).

Sponsachtig - met necrose van het sponsachtige weefsel van lange buisvormige of platte botten.

Centrale, corticale en penetrerende sequesters komen vaker voor.

De sekwestrator kan zich geheel of gedeeltelijk in de botholte bevinden of daarbuiten, in zachte weefsels.

Samen met sekwestratie rond de botholte wordt een sekwestrale capsule (doos) gevormd, waarin zich gewoonlijk sekwestrators en etter bevinden; de binnenwanden van de capsule zijn bedekt met granulaties.

De sequestrale capsule heeft een of meer openingen waardoor pus uit de osteomyelische focus in de fistelkanalen stroomt.

De sekwesters in de sekwesterbox lossen praktisch niet op, of dit proces is extreem traag - decennialang.

In de remissiefase merken de meeste patiënten het verdwijnen van pijn en verbetering van de algemene toestand op: de lichaamstemperatuur keert terug naar normaal. Er wordt een kleine hoeveelheid pus uitgescheiden uit de fistels, soms zijn ze tijdelijk gesloten. Aan het begin van deze fase zijn de processen van sekwestratie en de vorming van een sequentiële capsule volledig voltooid.

De duur van remissies kan enkele weken tot vele jaren duren, afhankelijk van de grootte en het aantal sequesters, de virulentie van microben, de staat van de afweer van het lichaam, de leeftijd, de lokalisatie van het proces, enz.

De terugvalfase lijkt op het begin van acute osteomyelitis, maar de ontstekingsveranderingen en de mate van intoxicatie zijn minder uitgesproken.

De terugval wordt vaak voorafgegaan door de sluiting van een etterende fistel, wat eerst leidt tot de ophoping van pus in de capsule, en vervolgens tot de impregnatie van de omliggende zachte weefsels ermee en de ontwikkeling van paraossale intermusculaire phlegmon.

Bij terugval is er sprake van een toename van de pijn in het focusgebied, zwelling van het weefsel, huidhyperemie, lokale hyperthermie en de functie van de ledemaat is zelfs nog meer aangetast.

Tegelijkertijd verschijnen er tekenen van etterende intoxicatie: de eetlust verergert, de lichaamstemperatuur stijgt tot 38-39 graden, tachycardie verschijnt, stromend zweet, leukocytose neemt toe, ESR versnelt.

Als de phlegmon niet tijdig wordt geopend, kunnen zich nieuwe etterende strepen vormen en de verschijnselen van intoxicatie intensiveren.

Na het openen van de phlegmon of het doorbreken van pus door de geopende fistel, verbetert de toestand van de patiënt snel, neemt het lokale ontstekingsproces af en verandert de exacerbatiefase geleidelijk weer in een remissiefase.

Het belangrijkste doel van de behandeling van chronische osteomyelitis is het elimineren van de focus van het etterende-destructieve proces in het botweefsel. Dit vereist een complex effect dat radicale chirurgische interventie combineert met gerichte antimicrobiële therapie, ontgifting en activering van de immuunkrachten van het lichaam.

De operatie is geïndiceerd voor alle patiënten die lijden aan chronische osteomyelitis in remissie of exacerbatie, waarbij de focus van botvernietiging wordt bepaald op röntgenfoto's.

Met een radicaal chirurgische ingreep alle fistels worden na hun voorlopige kleuring weggesneden methyleenblauw. Daarna wordt bottrepanatie uitgevoerd met volledige opening van de osteomyelische holte, sekwestrectomie, verwijdering van geïnfecteerde granulaties en pus uit de holte, evenals de binnenwanden van de holte tot normaal, onveranderd botweefsel. Er worden drainages geïnstalleerd in het gebied van het getrapte bot en de wond wordt gehecht. Het beste type drainage is doorstroom.

Als er sprake is van grootschalige schade aan het bot, is een belangrijke stap in de chirurgische behandeling de plastische chirurgie van de botholte. De meest gebruikelijke methode is plastische chirurgie met een spierflap op een pedikel gemaakt van aangrenzende spieren. Vettransplantatie, bottransplantatie (geconserveerd gedemineraliseerd bot, autoloog bot), het gebruik van gevasculariseerde weefselflappen, geheugenmetalen (titaniumnikkelide), enz. worden minder vaak gebruikt.

In sommige gevallen verloopt hematogene osteomyelitis onmiddellijk als een chronisch proces.

Er zijn drie belangrijke, zogenaamde atypische vormen van primaire chronische osteomyelitis.

Brodie's abces

De veroorzaker dringt hematogeen het spongieuze bot binnen en vormt een holte.

De morfologisch gladwandige botholte is afgerond, 1,5-5 cm groot, bekleed met een vezelachtige capsule, soms met pariëtale granulaties, die etterig of sereus vocht bevat. Er ontstaat een botsclerose rond de holte, alsof het een dichte capsule is.

Klinisch manifesteert het abces zich bijna niet. Soms klagen patiënten over pijn in de ledematen, erger 's nachts. De microben in de pus zijn weinig virulent of worden zelfs niet gedetecteerd.

Alleen gediagnosticeerd met röntgenfoto's.

Behandeling. Holte-trepanatie, pusverwijdering, biologisch

tamponade gevolgd door het stevig hechten van de wond.

Scleroserende osteomyelitis van Garre

Garre's scleroserende osteomyelitis (osteomyelitis scleroticans Garre) werd beschreven in 1893. Het begint subacuut en wordt gekenmerkt door pijn in de ledematen, vaak nachtelijk, verminderde functie, lichte koorts, leukocytose en versnelde ESR.

De veroorzaker is een zwak virulente Staphylococcus aureus.

Bij mannen van 20-30 jaar wordt het middelste derde deel van de diafyse van het bot vaker aangetast. Röntgenfoto onthult een spoelvormige verdikking van de diafyse over 8-12 cm als gevolg van uitgesproken dichte homogene compacte periostale lagen.

Op het niveau van de laesie wordt ook endostale botvorming gedetecteerd, waardoor het bot wordt verdicht en het medullaire kanaal smaller wordt.

Er is een neiging tot overmatige botsclerose (geïmpregneerd met kalkzouten), die enigszins doet denken aan syfilitische osteoperiostitis.

Heel vaak wordt het medullaire kanaal uitgewist. Het proces kan een etterende ontsteking bereiken, vaker gelokaliseerd in het dijbeen of het scheenbeen. Necrose, vorming van gaatjes, fistels worden niet waargenomen. De behandeling is conservatief (fysiotherapie, moddertherapie); soms longitudinale resectie van het bot.

De albumineuze osteomyelitis van Ollier (osteomyelitis albuminosa Ollier) werd in 1864 beschreven. Vanaf het allereerste begin verloopt de ziekte met kleine lokale veranderingen op de ledematen in de vorm van een kleine infiltratie van zachte weefsels en lichte hyperemie van de huid. In de primaire osteomyelische focus, tussen het periosteum en de corticale laag van het bot, vindt geen ettering plaats, in plaats van pus hoopt zich in de focus een sereuze vloeistof op die rijk is aan eiwitten of mucine, waaruit stafylokokken en streptokokken kunnen worden gezaaid.

De ziekte wordt soms gecompliceerd door botvernietiging met de vorming van sequesters of secundaire etterende infecties.

Behandeling. Incisie, schrapen met een scherpe lepel. Bij afwezigheid van botvernietiging - lekke band, aspiratie van de inhoud, introductie van een zwakke oplossing van jodium.

De belangrijkste complicaties van chronische osteomyelitis zijn:

Vervorming van lange buisvormige botten.

Ankylose van de gewrichten.

Pathologische fracturen, valse gewrichten, niet-verenigde fracturen, botdefecten.

Malignisatie van de wanden van osteomyelische fistels.

Amyloïdose van inwendige organen.

1. Hematogene osteomyelitis / G.N. Akzhitov, Ya.B. Yudin - M.: Geneeskunde - 1998.

2. Acute hematogene osteomyelitis. Methode. aanbevelingen / E.S. Malyshev, E.E. Malyshev - N. Novgorod: NGMA, 2001.

3. Methoden voor plastie van botholten in geval van chirurgische behandeling chronische osteomyelitis: een leerboek voor artsen en medische studenten. universiteiten / E.S. Malyshev, E.E. Malyshev - N. Novgorod: NGMA, 2001.

4. Purulent-septische complicaties van acute chirurgische ziekten bij kinderen / V.G. Tsuman, A.E. Mashkov - M.: Geneeskunde, 2005.

5. Algemene chirurgie / S.V. Petrov. – M.: GEOTAR-Media, 2006.

Osteomyelitis- acute etterende ontsteking van het beenmerg, maar bijna altijd strekt het proces zich uit tot alle morfologische structuren van het bot, d.w.z. er ontstaat panostitis. In dit geval verspreidt de infectie zich vaak naar de omliggende zachte weefsels.

Het optreden van acute hematogene osteomyelitis bij kinderen wordt geassocieerd met de penetratie van microben in het beenmerg via de bloedbaan, daarom wordt lokale ontsteking voorafgegaan door bacteriëmie. In geval van schending van de immunologische eigenschappen van het macro-organisme kan de lokale focus een bron zijn van sepsis en septicopyemie.

Acute hematogene osteomyelitis treft vooral kinderen. Volgens T.P. Krasnobaev komt 75% van de gevallen van acute hematogene osteomyelitis voor in de kindertijd. Meestal komt osteomyelitis voor bij kinderen ouder dan 5 jaar. Jongens worden 2-3 keer vaker ziek. Osteomyelitis treft voornamelijk lange buisvormige botten die actief zijn in de groei (meer dan 70%).

Er zijn acute en chronische stadia van osteomyelitis, evenals de atypische vormen ervan.

Acute hematogene osteomyelitis veroorzaakt pyogene microflora, maar de belangrijkste veroorzaker is staphylococcus aureus (tot 90%) of associaties van stafylokokken met coli, proteus en Pseudomonas aeruginosa.

Infectie van het lichaam en het binnendringen van microben in de bloedbaan kunnen plaatsvinden via beschadigde huid, slijmvliezen en de lymfoïde keelholtering. Pustuleuze huidziekten, ontsteking van de nasopharynx en een latente infectie zijn van enig belang.

Bij zuigelingen is de navelstrengwond vaak de toegangspoort tot infectie.

In sommige gevallen treedt osteomyelitis op als gevolg van de overgang van een purulent proces naar het bot van aangrenzende zachte weefsels of andere organen (odontogene osteomyelitis geassocieerd met tandcariës, osteomyelitis van de rib als gevolg van pleuraal empyeem, osteomyelitis van de vingers na panaritium, enz.).

Een belangrijke rol bij de ontwikkeling van osteomyelitis bij kinderen wordt gespeeld door leeftijdsgebonden anatomische kenmerken van de structuur en bloedtoevoer van botten: een aanzienlijk ontwikkeld netwerk van bloedvaten, de autonomie van de bloedtoevoer naar de epifyse, metafyse en diafyse, de aanwezigheid van een groot aantal kleine vertakkingen van bloedvaten die radiaal door het epifysaire kraakbeen naar de ossificatiekern gaan. Bij kinderen van de eerste twee jaar overheerst het epifysaire systeem van de bloedtoevoer, terwijl het metafysaire systeem zich na 2 jaar begint te ontwikkelen. De epifysaire en metafysaire systemen zijn gescheiden, maar er zitten anastomosen tussen. Het algemene vasculaire gebied wordt pas gevormd na de verbening van de epifyse.

Voor kinderen jonger dan 2-3 jaar is schade aan de epifysaire zones kenmerkend. Met de leeftijd, wanneer het bloedtoevoersysteem van de metafyse zich intensief begint te ontwikkelen, is het de metafyse die het vaakst lijdt.

De pathogenese van acute hematogene osteomyelitis is tot op heden nog niet volledig onderzocht.

Een belangrijk kenmerk van deze ontsteking is dat deze wordt afgesloten door de stijve wanden van de botbuis, wat leidt tot compressie van de aderen en vervolgens de slagaders. Indirect bewijs van deze interpretatie van stoornissen in de bloedsomloop van het bot is pijn, die een gevolg is van hypertensie in het medullaire kanaal. De waarde van de intraossale druk bij acute osteomyelitis bereikt 300-500 mm water. Kunst. (met een waterkolom van 60-100 mm bij gezonde kinderen).

Als het osteomyelische proces niet wordt gediagnosticeerd in het stadium van ontsteking in het medullaire kanaal, verspreidt de pus zich vanaf 4-5 dagen na het begin van de ziekte door de bottubuli (Havers) en de Volkmann-kanalen onder het periosteum, waarbij geleidelijk wordt geëxfolieerd Het. Op een later tijdstip (8-10 dagen en later) blijven pus en vervalproducten het periosteum exfoliëren, waarna de pus in de zachte weefsels breekt en intermusculaire en subcutane phlegmon vormt. In deze gevallen in kwestie over de verwaarloosde diagnose van osteomyelitis, waarvan de behandeling aanzienlijke problemen met zich meebrengt. De pijn neemt in de regel af met de spontane opening van het subperiostale abces in de omliggende zachte weefsels, omdat er een afname van de druk in de botbuis is.

Klinisch beeld en diagnose acute hematogene osteomyelitis bij kinderen

Klinische manifestaties en ernst van acute hematogene osteomyelitis bij kinderen zijn zeer divers en hangen van vele factoren af: de reactiviteit van het organisme, de virulentie van de microbiële flora, de leeftijd van de patiënt, de locatie van de laesie, de duur van de ziekte, de vorige behandeling. De ernst van sensibiliseringsprocessen is van groot belang. Als het optreden van osteomyelitis samenviel met het maximum van de hyperergische fase van immunogenese in een gevoelig organisme, treedt een gewelddadige algemene reactie van het organisme op, enigszins vergelijkbaar met anafylactische shock. In andere gevallen zijn de algemene manifestaties niet zo uitgesproken.

Onder deze omstandigheden zijn er drie hoofdvormen van acute hematogene osteomyelitis:

• giftig (adynamisch),
• septicopyemisch en
• lokaal.

Giftige, (adynamische) vorm verloopt uiterst gewelddadig met de verschijnselen van endotoxische shock. In dit geval wordt in de regel een collapsoïde toestand waargenomen met bewustzijnsverlies, delirium, hoge temperatuur (tot 40-4°C), soms convulsies en braken. Er wordt kortademigheid opgemerkt, zonder een duidelijk gedefinieerd klinisch beeld van longontsteking. Van de kant van het cardiovasculaire systeem is er een schending van de centrale en perifere bloedsomloop, de bloeddruk daalt en al snel treden hartfalen en myocarditis op. Kleine puntvormige bloedingen zijn vaak op de huid te vinden. Tong droog, bedekt met bruinachtige coating. De buik is meestal gezwollen, pijnlijk in de bovenste delen, er is een toename van de lever.

Vanwege het overwicht van algemene klinische symptomen van ernstige toxicose, kan het uiterst moeilijk zijn om lokale manifestaties van de ziekte vast te stellen, en nog meer de exacte lokalisatie van de primaire botlaesie. Pas na enige tijd is het mogelijk om, om de algemene toestand te verbeteren, een lokale focus te identificeren. In deze gevallen is het mogelijk om een ​​matig uitgesproken oedeem van het getroffen gebied, pijncontractuur van het aangrenzende gewricht, een verhoging van de lokale temperatuur en soms een verhoogd patroon van de saphena-aders op te merken. De detectie van deze veranderingen is de reden voor de diagnostische punctie van de vermeende laesie. In aanwezigheid van acute hematogene osteomyelitis is het mogelijk een toename van de intraossale druk te registreren, hoewel pus in het medullaire kanaal vrijwel altijd afwezig is tijdens osteoperforatie.

Dodelijke gevolgen bij deze vorm van acute osteomyelitis zijn tot voor kort vaak waargenomen, ondanks massale infuustherapie, waaronder de toediening van breedspectrumantibiotica, immunopreparaten en zelfs chirurgische ingrepen in de laesie.

Septicopyemische vorm van acute hematogene osteomyelitis gaat verder met de algemene septische verschijnselen die ook tamelijk helder tot uiting komen. Bij patiënten uit deze groep kunnen botlaesies echter veel eerder worden gedetecteerd. Het begin van de ziekte is ook acuut, er is een stijging van de temperatuur tot hoge aantallen (39-40 ° C), de vergiftigingsverschijnselen nemen toe, de functies van vitale organen en systemen zijn verstoord. Soms is er verwarring, delirium, euforie. Vanaf de eerste dagen van de ziekte verschijnt pijn in de aangedane ledemaat. Het pijnsyndroom bereikt een aanzienlijke intensiteit als gevolg van de ontwikkeling van intraossale hypertensie. Vaak zijn er septische complicaties als gevolg van metastase van etterende foci in diverse lichamen(longen, hart, nieren en andere botten).

Lokale vorm van acute hematogene osteomyelitis gekenmerkt door de overheersing van lokale symptomen van etterende ontsteking over de algemene klinische manifestaties van de ziekte. Atypische vormen van osteomyelitis moeten ook tot deze groep worden gerekend.

Het begin van de ziekte is in typische gevallen behoorlijk acuut. Tegen de achtergrond van schijnbaar welzijn verschijnt een scherpe pijn in de ledemaat. Meestal geven oudere kinderen vrij nauwkeurig de plaats van de grootste pijn aan. Het kind probeert het zieke ledemaat in een bepaalde positie te houden, omdat elke beweging de pijn verergert. Als de focus zich dicht bij het gewricht bevindt, zijn het ligamenteuze apparaat en de periarticulaire weefsels bij het proces betrokken. Dit leidt tot ernstige en aanhoudende contractuur van het gewricht.

De temperatuur stijgt vanaf het allereerste begin van de ziekte en blijft vervolgens hoog (binnen 38-39°C). Algemene staat het kind verslechtert snel, de eetlust neemt af, de dorst neemt toe, wat duidt op de ontwikkeling van intoxicatie.

Bij het onderzoeken van een ziek ledemaat worden de eerste tekenen van een ontstekingsproces waargenomen: zwelling in het getroffen gebied, voortdurende weefselinfiltratie en een verhoogd veneus patroon van de huid. Onder de constante lokale tekenen van osteomyelitis zijn de belangrijkste: uitgesproken lokale pijn bij palpatie en vooral bij percussie over de laesie. Zwelling en pijn verspreiden zich naar aangrenzende gebieden.

Symptomen zoals hyperemie van de huid en vooral fluctuaties in het getroffen gebied zijn extreem late tekenen en duiden op verwaarlozing van osteomyelitis.

Er doen zich aanzienlijke diagnostische problemen voor bij osteomyelische laesies van de botten die het heupgewricht vormen. In de eerste dagen van de ziekte komen lokale symptomen niet duidelijk tot uiting vanwege het krachtige spierskelet van dit gebied. Bij nader onderzoek kan worden vastgesteld dat het onderste lidmaat enigszins gebogen is ter hoogte van het heupgewricht. Er is ook ontvoering en enige buitenwaartse rotatie. Beweging in het heupgewricht is pijnlijk. Het gewricht zelf en de huid erboven zijn matig oedemateus.

Osteomyelitis van het ilium en de wervels is erg moeilijk. Vanaf het allereerste begin van de ziekte komen dronkenschap en hoge temperaturen tot uiting. In het onderzoek is het mogelijk om de zwelling en de grootste pijn bij palpatie en percussie in de laesie te bepalen.

In twijfelachtige gevallen is het noodzakelijk om op grotere schaal gebruik te maken van diagnostische botpunctie, gevolgd door cytologisch onderzoek punteren.

Bij de vroege diagnose van acute hematogene osteomyelitis heeft belang en definitie intraosseuze druk. Het vaststellen van intraossale hypertensie maakt het mogelijk om deze diagnose te bevestigen, zelfs als er geen pus onder het periosteum of in het medullaire kanaal aanwezig is.

IN afgelopen jaren voor een eerdere en nauwkeurigere bepaling van de lokalisatie en prevalentie van het ontstekingsproces, radio-isotoop botscanmethode gevolgd door computerverwerking van de verkregen gegevens. Hiervoor worden kortlevende isotopen met bottropisme (technetium) gebruikt.

Bij het onderzoeken van bloed leukocytose (tot 30.000-40.000 in 1 mm3) wordt waargenomen met een verschuiving van de bloedformule naar links en toxische granulariteit van neutrofielen. Er is een aanzienlijke toename van de ESR (tot 60 mm/u), die lang aanhoudt.

Er zijn uitgesproken veranderingen in het eiwitspectrum van bloedserum. Ze bestaan ​​uit dysproteïnemie, een toename van de globulinefracties en het optreden van hypoalbuminemie. Met lange en ernstig beloop De ziekte ontwikkelt bloedarmoede als gevolg van beenmergsuppressie door langdurige blootstelling aan toxines.

Er zijn ook schendingen van het bloedstollingssysteem (de fibrinogeenconcentratie en fibrinolytische activiteit nemen toe, de hercalcificatietijd versnelt, de stollingstijd wordt korter, de protrombine-index neemt toe).

Röntgensignalen van acute hematogene osteomyelitis worden in de regel niet eerder gedetecteerd dan op de 14e en 21e dag vanaf het begin van de ziekte. De vroegste radiologische tekenen van osteomyelitis kunnen alleen worden gedetecteerd op een goede structurele röntgenfoto. Meestal wordt verdunning en smering van het bot opgemerkt, en osteoporose kan ook worden gezien in het gebied dat overeenkomt met het ontstekingsgebied. Het spongieuze bot heeft een groot gevlekt patroon als gevolg van de resorptie van de botdwarsstaven en het samenvloeien van de ruimten tussen de balken als gevolg van verhoogde resorptie. In de toekomst zullen de destructieve holtes zich uitbreiden en zullen defibratie, vaagheid en oneffenheden van de contouren van de corticale laag optreden. Meest betrouwbaar teken is een lineaire periostitis (Fig. 66). De periostale reactie is gewoonlijk wijd verspreid en wordt gedefinieerd als een dunne band, soms een sluierachtige schaduw, die langs de corticale laag loopt. De ernst van de periostale reactie hangt af van de lokalisatie van de focus. De grootste periostale reactie wordt waargenomen bij diafysaire laesies, minder uitgesproken - bij metafysaire en nog minder uitgesproken - bij epifysaire laesies.

Rijst. 66. Acute hematogene osteomyelitis van het scheenbeen bij een 8-jarig kind. Röntgenfoto's (pijl geeft periostitis aan), a - directe projectie; b - tankprojectie.

Met verdere progressie van het ontstekingsproces treedt necrose en lyse van botweefsel op met de vervanging ervan door pus, granulaties. Deze veranderingen beginnen in de regel met de metafyse en geleidelijk verspreidt het proces zich naar de diafyse (figuur 67). Differentiële diagnose van acute hematogene osteomyelitis moet meestal worden uitgevoerd met reuma (gewrichtsvorm), phlegmon, bottuberculose, trauma.

Reuma wordt gekenmerkt door vliegpijn in de gewrichten, typische hartaandoeningen, bevestigd door elektrocardiografie. Met zorgvuldig onderzoek en palpatie van het getroffen gebied is het mogelijk om bij reuma, in tegenstelling tot osteomyelitis, de overheersende lokalisatie van pijn en zwelling op te merken, niet over het bot, maar over het gewricht. Het is belangrijk om onder invloed van salicylaten het verloop van het lokale proces te verbeteren. Phlegmon kan ook optreden bij een ziektebeeld dat lijkt op osteomyelitis. Bij phlegmon verschijnen hyperemie en oppervlakkige fluctuaties veel eerder dan bij osteomyelitis. Als de phlegmon zich in de buurt van het gewricht bevindt, kan zich een contractuur vormen. Het zal minder resistent zijn en, in tegenstelling tot dat bij osteomyelitis, meestal rechttrekken met zorgvuldige passieve bewegingen. In sommige gevallen kan de definitieve diagnose alleen worden gesteld met een snee.

Differentiële diagnose met bottuberculose is in typische gevallen niet moeilijk. Tuberculose van de botten is nu vrij zeldzaam en wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin. Het kind blijft het, ondanks de pijn in de ledemaat, gebruiken. Er is een uitgesproken symptoom van Alexandrov (verdikking van de huidplooi op het zere been) en spieratrofie. Op de röntgenfoto wordt osteoporose opgemerkt - een symptoom van "smeltende suiker" (Fig. 68) en de periostale reactie komt niet tot uiting. Deze reactie kan echter duidelijk tot uiting komen in gemengde infecties, wanneer banale flora zich aansluit. De zogenaamde acute vormen van osteo-articulaire tuberculose zijn gevallen die vroegtijdig worden gediagnosticeerd, waarbij al een doorbraak van pus in het gewricht wordt waargenomen. In deze gevallen helpt, naast de röntgenfoto, de detectie van specifieke flora in de punctaat van het gewricht om de juiste diagnose te stellen.

Rijst. 67. Acute hematogene osteomyelitis van het scheenbeen bij een 10-jarig kind. röntgenfoto's. a - directe projectie; b - laterale projectie.

Rijst. 68. Kniegewricht bij een 9-jarig kind met tuberculeuze laesies van de botten. Röntgenfoto. Er is een focus te zien op het mediale oppervlak van het dijbeen in het onderste derde deel in de vorm van een verdunningsgebied met vage contouren. Een duidelijk patroon van uitgedunde botbalken tegen de achtergrond van diffuse osteoporose; uitzetting van de gewrichtsruimte (artritis).

Soms is het nodig om acute hematogene osteomyelitis te differentiëren met botletsel. Een zorgvuldig verzamelde geschiedenis, de afwezigheid van septische manifestaties en röntgengegevens spelen hierbij een belangrijke rol. Moeilijkheden worden soms veroorzaakt door subperiostale fracturen. Op een herhaalde röntgenfoto na 6-8 dagen begint echter in een beperkt gebied gevoelige callus te worden bepaald.

Behandelingacute hematogene osteomyelitis

Momenteel wordt een complexe behandeling van osteomyelitis, gerechtvaardigd door T.P. Krasnobaev, op grote schaal gebruikt. Het is gebaseerd op drie hoofdprincipes:

• 1) impact op het macro-organisme;
• 2) directe impact op de veroorzaker van de ziekte;
• 3) tijdige en volledige rehabilitatie van de lokale focus.

1. De impact op het macro-organisme moet gericht zijn op het elimineren van ernstige intoxicaties en het corrigeren van verstoorde homeostase.

Actieve ontgiftingstherapie omvat de introductie van een 10% glucose-oplossing met insuline, gemodez, polyglucine, eufilline, natief plasma. Om het lichaam ongevoelig te maken en de permeabiliteit van het vaatweefsel te normaliseren, worden calciumpreparaten, difenhydramine, suprastin of pipolfen toegediend. Om het niveau van specifieke immuniteit te verhogen in acute periode osteomyelitis, passieve immunisatie van het lichaam van het kind wordt uitgevoerd. Voor dit doel worden hyperimmuun stafylokokkenplasma en antistafylokokken gammaglobuline toegediend. Naarmate acute gebeurtenissen afnemen, wordt actieve immunisatie (stafylokokkentoxoïde) voorgeschreven om de eigen specifieke antilichamen van de patiënt te ontwikkelen.

Tijdens de intensive care is het noodzakelijk om het elektrolytenmetabolisme, de zuur-basestatus en de functie van het urinestelsel te controleren. Wijs maatregelen toe voor de regulering van het eiwit- en koolhydraatmetabolisme. Het verloop van de behandeling omvat ook stimulatie van de afweer van het lichaam (bloedtransfusie minstens 4-5 keer, in een hoeveelheid van maximaal 100 ml per infusie).

Bij ernstige vormen van de ziekte treedt remming van de functie van de bijnierschors op. Hormonale geneesmiddelen (hydrocortison of prednison) worden toegediend korte cyclus(tot 7 dagen).

2. De directe impact op de veroorzaker van de ziekte wordt uitgeoefend door het voorschrijven van breedspectrumantibiotica. De meest effectieve manier om antibiotica toe te dienen is een combinatie van intraveneus en intraosseus gebruik. De effectiviteit van antibiotische therapie wordt aanzienlijk verhoogd wanneer deze wordt gecombineerd met proteolytische enzymen. Voor de volgende kuur worden antibiotica met bottropisme (lincomycine) voorgeschreven. leeftijd dosering voor een periode van 2-3 weken. Antibiotica worden geannuleerd met de normalisatie van de temperatuur, het verdwijnen van de ontstekingsreactie in de focus en de neiging om de algemene bloedtest te normaliseren.

3. Tijdige en volledige rehabilitatie van de lokale uitbraak. Vanwege het feit dat de ontwikkeling van ernstige vormen van osteomyelitis in de meeste gevallen te wijten is aan intraosseuze hypertensie, is vroege chirurgische interventie, osteoperforatie, van het allergrootste belang. Er wordt een incisie in zacht weefsel gemaakt over de laesieplaats met een lengte van minimaal 10-15 cm en het periosteum wordt longitudinaal ontleed. Op de grens met gezonde delen van het bot worden 2-3 perforaties met een diameter van 3-5 mm aangebracht. In dit geval komt pus meestal onder druk vrij en bij een ziekteduur van 2-3 dagen kan de inhoud van het beenmergkanaal sereus-etterig zijn. Op een latere datum van opname van patiënten in het ziekenhuis (5-6 dagen) kan er ook pus in de subperiostale ruimte worden aangetroffen (subperiostaal abces).

Via de osteoperforatiegaten wordt het beenmergkanaal gewassen met een oplossing van furaciline 1:5000 met antibiotica.

In ernstige gevallen van osteomyelitis wordt botdialyse uitgevoerd tijdens de eerste 2-3 dagen van de postoperatieve periode door continu intraossaal druppelen van antiseptische oplossingen en antibiotica (kanamycine, monomycine).

Na de operatie - osteoperforatie wordt het pijnsyndroom aanzienlijk verminderd of verdwijnt. In deze gevallen is het, terwijl het kind in bed ligt, niet nodig om het aangedane ledemaat te immobiliseren. Integendeel, vroege bewegingen in bed dragen bij aan de verbetering van de bloedcirculatie en het volledige functionele herstel van de gewrichten grenzend aan de ontstekingsfocus.

De vraag naar de opportuniteit van immobilisatie wordt beslist op basis van de dynamiek van radiografische veranderingen in het aangetaste bot. Bij duidelijke tekenen van osteodestructie wordt een diepe gipsspalk op het aangedane ledemaat aangebracht.

Er moet de nadruk worden gelegd op de noodzaak van een vroege, complexe behandeling van hematogene osteomyelitis in de acute fase. Alleen in dit geval is het mogelijk om de overgang van een acuut proces naar een chronisch proces te voorkomen.

Isakov Yu.F. Kinderchirurgie, 1983