الصحة والطب ونمط الحياة الصحي. نزيف مجردة من دوالي المريء

عادة ما يكون النزيف من هذه الأوردة مخفيا، ويصعب إيقافه، وعادة ما يحدث على خلفية اعتلال التخثر، ونقص الصفيحات، والإنتان.

الأدوية التي تسبب تآكل الغشاء المخاطي، مثل الساليسيلات ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى، يمكن أن تسبب النزيف أيضًا. نادراً ما تصبح الدوالي في مناطق أخرى مصدراً للنزيف.

النزيف من دوالي المريء: التشخيص

جمع Anamnesis و الفحص العامتسمح لنا بالشك في أن الدوالي هي السبب نزيف الجهاز الهضمي. في 30% من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد، يتم تحديد مصدر آخر للنزيف. في حالة الاشتباه في وجود مرض ما، فمن الضروري إجراء تنظير ليفي معدي واثنا عشري في أقرب وقت ممكن. جنبا إلى جنب مع تمزق الدوالي في المعدة والمريء، فإن سبب النزيف في حالات نادرة هو اعتلال المعدة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.

النزيف من دوالي المريء: العلاج المحافظ

نقل الدم والبلازما الطازجة المجمدة والصفائح الدموية حسب المعايير الدموية. يتم إعطاء فيتامين K بجرعة 10 ملغ عن طريق الوريد مرة واحدة لاستبعاد نقصه. تجنب نقل الدم الزائد.

يتم إعطاء ميتوكلوبراميد 20 ملغ عن طريق الوريد. هذا الدواءيسمح بزيادة قصيرة المدى في ضغط الدم القسم السفليالمريء وبالتالي تقليل تدفق الدم في نظام v. ازي-جوس.

العلاج المضاد للبكتيريا. يتم جمع عينة من الدم والبول وسائل الاستسقاء للزرع والفحص المجهري. وقد وجدت العديد من الدراسات وجود علاقة مع الإنتان. توصف المضادات الحيوية. مدة العلاج المضاد للبكتيرياينبغي أن يكون 5 أيام.

يسبب تيرليبريسين تشنجًا وعائيًا في الجذع البطني، وبالتالي يوقف النزيف من دوالي المريء (مما يقلل معدل الوفيات بنسبة 34٪ تقريبًا). تحدث آثار جانبية خطيرة في 4٪ من الحالات وتشمل نقص تروية عضلة القلب، وتشنج الأوعية الدموية الطرفية، والتي قد تكون مصحوبة بأعراض خطيرة. ارتفاع ضغط الدم الشريانيونقص تروية الجلد واضطرابات الدورة الدموية اعضاء داخلية. قد تعمل النترات على عكس التأثيرات المحيطية للفازوبريسين، لكن لا يتم وصفها عادةً لعلاج الآثار الجانبية للتيرليبريسين. أوكتريوتيد هو نظير اصطناعي للسوماتوستاتين. ليس له أي آثار جانبية على القلب، ولذلك لا يشترط تناول النترات أثناء تناوله. وفق أحدث الأبحاثمن قاعدة بيانات كوكرين، لا يؤثر الأوكتريوتيد على معدل الوفيات بسبب المرض وله تأثير ضئيل على الحاجة إلى العلاج بنقل الدم.

إن إدخال المواد المصلبة بالمنظار إلى الدوالي والأنسجة المحيطة بها يسمح بوقف النزيف الحاد. آثار جانبية(خطير - في 7٪) يشمل حدوث ألم في الصدر وحمى مباشرة بعد الحقن، وتشكيل تقرحات على الغشاء المخاطي، وتضيق متأخر في المريء. وفي المستقبل يجب الاستمرار في إعطاء المواد المصلبة حتى يتم طمس الأوردة بالكامل، وتظهر الصعوبات الأكبر عند إجراء الحقن في دوالي المعدة، وفي هذه الحالة يجب استخدام الثرومبين.

غالبًا ما يتم استخدام ربط الدوالي.

سدادة البالون باستخدام مسبار Sengstaken-Blakemore أو Linton. عادةً ما يكون هذا كافيًا لوقف النزيف. لا ينبغي استخدام المسبار لأكثر من 12 ساعة بسبب خطر نقص التروية، والذي يزداد خطره مع الإدارة المتزامنة للتيرليبريسين.

علاج تليف كبدى: للوقاية من الاعتلال الدماغي، ينبغي وصف اللاكتولوز عن طريق الفم أو عن طريق أنبوب، 10-15 مل كل 8 ساعات، وكذلك الثيامين و مستحضرات الفيتامينات. يوصف للمرضى الذين يعانون من اعتلال دماغي حاد كبريتات المغنيسيوم والحقن الشرجية الفوسفاتية.

في حالة النزيف الحاد من دوالي المريء، فإن تصحيح اضطرابات الدورة الدموية (تسريب الدم ومنتجات البلازما) له أهمية قصوى، لأنه في الظروف صدمة نزفيةينخفض ​​تدفق الدم في الكبد، مما يسبب المزيد من التدهور في وظائفه. حتى في المرضى الذين تم تأكيدهم توسع الأوردةأوردة المريء، من الضروري تحديد توطين النزيف باستخدام FEGDS، حيث يتم تحديد مصادر أخرى للنزيف في 20٪ من المرضى.

العلاج المحلي

لوقف النزيف من دوالي المريء، يتم استخدام تقنيات التنظير الداخلي، والسداد بالبالون، والتشريح المفتوح للمريء.

ربط أوردة المريء والعلاج بالتصليب

هذه هي الأكثر استخداما الأساليب الأوليةعلاج. الربط هو إجراء أكثر تعقيدًا من العلاج بالتصليب. في حضور نزيف نشطتنفيذ إجراءات بالمنظارقد يكون صعبا. في مثل هذه الحالات، يجب إجراء سدادة بالبالون.

سدادة البالون

يتم استخدام مسبار Sengstaken-Blakemore مع بالونات سدادة. هناك إصدارات معدلة من المسبار (على سبيل المثال، أنبوب مينيسوتا) تسمح بسحب محتويات المعدة والمريء. يتم إدخال المسبار من خلال الفم، ويتم التحكم في اختراقه للمعدة عن طريق تسمع المنطقة الشرسوفية أثناء نفخ البالون أو الأشعة السينية. الجر الخفيف ضروري لضمان ضغط الدوالي. الخطوة الأولى هي ملء بالون المعدة فقط بالهواء (200-250 مل) - وعادةً ما يكون هذا الإجراء كافيًا لوقف النزيف. يجب التوقف عن حشو بالون المعدة إذا شعر المريض بألم، لأنه إذا تم وضع البالون بشكل غير صحيح في المريء، فقد يحدث تمزق أثناء ملئه. إذا لم يكن سداد المعدة كافيًا لوقف النزيف واضطررت إلى اللجوء إلى سدادة المريء، فيجب تفريغ بالون المريء لمدة 10 دقائق كل 3 ساعات، ويتم مراقبة الضغط في بالون المريء باستخدام مقياس ضغط الدم. انتباه خاصعند وضع الأنبوب، ينبغي الحرص على منع شفط محتويات المعدة (إذا لزم الأمر، يتم تنبيب المريض).

تشريح المريء

يمكن إجراء ربط الدوالي باستخدام دباسة، على الرغم من وجود خطر حدوث المزيد من تطور تضيق المريء؛ عادة ما يتم الجمع بين العملية واستئصال الطحال. هذا الإجراءيُستخدم عادةً إذا لم يكن هناك أي تأثير لجميع طرق العلاج الأخرى المذكورة أعلاه، وكان من المستحيل إجراء تحويلة الباب الأجوفي عبر الوريد داخل الكبد. ترتبط العمليات مضاعفات متكررةوارتفاع معدل الوفيات.

طرق علاج الأوعية الدموية بالأشعة السينية

في المراكز المتخصصةمن الممكن إجراء تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عبر الوريد. الوصول عن طريق الوريد أو الوريد الفخذيإجراء قسطرة للأوردة الكبدية وما بينها (نظام ضغط منخفض) والجهاز الوريدي البابي ( ضغط مرتفع) يتم إدخال دعامة قابلة للتوسيع. يجب أن ينخفض ​​الضغط في الوريد البابي إلى 12 ملم أو أقل.

جراحة

يسمح التحويل البابي الأجوف العاجل بإيقاف النزيف في أكثر من 95% من الحالات، ولكنه يتميز بارتفاع معدل الوفيات أثناء العملية (> 50%) ولا يؤثر على البقاء على المدى الطويل. ولا تستخدم طريقة العلاج هذه حاليًا إلا في حالات معزولة.

تشخيص الدوالي في المريء

معدل الوفيات الإجمالي هو 30٪. وهو أعلى في المرضى الذين يعانون من مرض الكبد الحاد.

فعالية العلاج الذي يهدف إلى وقف النزيف من دوالي المريء

حقن أدوية التصلب أو ربط الأوردة – 70-85%.

سدادة البالون - 80%.

تيرليبريسين - 70%.

أوكتريوتيد - 70٪.

فازوبريسين ونترات - 65٪.

نزيف من الدوالي (المشار إليها فيما بعد باسم الدوالي) في المريء. العلاج طويل الأمد

حقن دواء مصلوب بحجم 0.5-1 مل في الأنسجة المحيطة بالوريد العنقي أو 1-5 مل في توسع الأوردةكل أسبوع حتى يتم طمس الأوردة بالكامل؛ ثم على فترات 3-6 أشهر.

يتم إجراء الربط بنفس نظام العلاج بالتصليب، مع حدوث طمس الدوالي بشكل أسرع (39 يومًا مقابل 72 يومًا).

إدارة بروبرانولول يقلل من وتيرة الانتكاسات. ولم يلاحظ أي انخفاض في معدل الوفيات.

تعتبر التحويلة البابية الجهازية عبر الوريد داخل الكبد وإجراءات التحويل الأخرى أكثر موثوقية في الوقاية إعادة النزيف، والذي لا يمكن حدوثه إلا عند حظر التحويلة. ومع ذلك، عندما يتم تنفيذها، يزداد حدوث اعتلال الدماغ الكبدي المزمن.

الوقاية من إعادة النزيف

أثناء عملية الربط بالمنظار، يتم سحب الدوالي إلى تجويف أداة تنظيرية خاصة وربطها باستخدام أشرطة مطاطية مرنة. يتم بعد ذلك طمس الوريد المرتبط. يتم تكرار الإجراء كل 1-2 أسابيع حتى يتم طمس الأوردة. في المستقبل، من الضروري إجراء مراقبة منتظمة بالمنظار العلاج في الوقت المناسبتكرار الدوالي. يعد الربط بالمنظار أكثر فعالية بشكل عام من العلاج بالتصليب. لمنع النزيف الثانوي بسبب التقرحات الناجمة عن الأربطة، يوصف العلاج المضاد للإفراز باستخدام مثبطات Na +، K + -ATPase (مضخة البروتون).

العلاج المصلب

العلاج بالتصليب هو إدخال عوامل تصلب في الدوالي. بعد إدخال الربط بالمنظار هذه الطريقةتستخدم نادرا نسبيا. لا يخلو علاج التصلب من عيوبه، إذ قد يصاحبه ألم عابر وحمى وعسر بلع مؤقت، وفي بعض الأحيان انثقاب المريء. ومن الممكن أيضًا تطوير تضيقات المريء.

التحويلة البابية الأجوفية عبر الكبد

تتكون العملية من تركيب دعامة داخل الكبد بين البوابة والأوردة الكبدية، مما يوفر تحويلاً بابيًا أجوفيًا ويقلل الضغط. يتم تنفيذ الإجراء تحت سيطرة الأشعة السينية. قبل الجراحة، من الضروري التأكد من سالكية الوريد البابي باستخدام تصوير الأوعية ووصف الدواء العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية. عادةً ما يرتبط حدوث إعادة النزيف بتضييق أو انسداد التحويلة (يلزم إجراء فحص وعلاج مناسبين، مثل رأب الوعاء). يمكن أن تؤدي التحويلة البابية الأجوفية عبر الكبد إلى تطور اعتلال الدماغ الكبدي، وللتخفيف منه، من الضروري تقليل قطر التحويلة.

جراحة التحويلة البورتوكافالية

تساعد عمليات التحويلة البورتوكافالية على منع النزيف المتكرر. يؤدي تطبيق التحويلات البابية الأجوفية غير الانتقائية إلى انخفاض مفرط في تدفق الدم البابي إلى الكبد. مع أخذ ذلك في الاعتبار، تم تطوير عمليات تحويلة انتقائية، حيث يكون خطر الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي بعد العملية الجراحية أقل. ومع ذلك، مع مرور الوقت، ينخفض ​​تدفق الدم البابي الكبدي.

مضادات مستقبلات P-الأدرينالية (حاصرات P)

بروبرانولول أو نادولول يخفضان ضغط الدم. ويمكن استخدامها لمنع النزيف المتكرر. ومع ذلك، ل الوقاية الثانويةونادرا ما تستخدم حاصرات بيتا. قد يكون الامتثال للعلاج بهذه الأدوية منخفضًا.

متلازمة مالوري فايس

تمزق الغشاء المخاطي في منطقة الوصل المريئي المعدي والذي يحدث نتيجة لحركات الإسكات القوية وغالبًا ما يتم ملاحظته مع إستهلاك مفرطالكحول. في البداية يكون القيء ذو لون طبيعي، ثم يظهر فيه الدم.

علاج

• في معظم الحالات، يتوقف النزيف تلقائيًا. قد تكون هناك حاجة إلى سدادة باستخدام مسبار Sengsteken-Blakemore.
• في بعض الحالات يكون من الضروري القيام بها جراحةمع خياطة وعاء نزيف أو تصوير الأوعية الانتقائيةمع انصمام الشريان المغذي.
• يمكن أن تحدد درجة الطفل بشكل فعال مدى خطورة مرض الكبد لدى مريض مصاب بتليف الكبد. لا ينبغي أن يستخدم في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي أو التهاب الأقنية الصفراوية.
• المجموعة أ<6 баллов.

أوردة المريء عبارة عن أوعية رقيقة الجدران. مع زيادة الضغط البابي، فإنها تتمدد وتصبح دوالي.

أعراض النزيف من دوالي المريء

تعتمد الصورة السريرية على حجم ومعدل فقدان الدم. في المرضى الذين يعانون من فقدان الدم الطفيف لفترة طويلة (مخفية)، يتجلى المرض على شكل ضعف ونقص الحديد. ونظرًا للطبيعة المزمنة لهذه العملية، فمع فقدان الدم الخفي، قد يعاني المريض من تدهور كبير في حالته. عند الفحص البدني، يبدو المريض متعبًا وشاحبًا. ويظل ضغط الدم طبيعيا بسبب عدم وجود نزيف حاد. في كثير من الأحيان، تكون مظاهر النزيف من الدوالي المريئية أكثر وضوحا، مصحوبة بالقيء الدموي، والبراز الدموي، مما يشير إلى نزيف حاد.

في حالة ارتفاع ضغط الدم البابي، يمكن تحديد مصدر النزيف في أي جزء من الجهاز الهضمي تقريبًا. ومع ذلك، في أغلب الأحيان يكون سبب فقدان الدم بشكل كبير هو تمزق أوردة المريء أو المعدة أو كليهما. في حالة فقدان الدم الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي من مصادر توطين أخرى، ينبغي إجراء تدابير إنعاش مماثلة وتقييم الشدة والعلاج في الوقت المناسب.

فحص المريض

أول وأهم شيء عند فحص المريض المشتبه في إصابته بنزيف الدوالي هو إجراء تقييم سريري شامل. انتبه إلى علامات الاستسقاء واعتلال الدماغ وضمور الأطراف. وجود أي من العلامات يدل على تليف الكبد الشديد وضعف احتياطي الكبد. الجلد العنكبوتي والحمامي الراحية، وعلامات زيادة النتاج القلبي وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية، وغيرها من مظاهر تليف الكبد التدريجي الشديد.

خلال الفحص العام، من الضروري تقييم مدى خطورة حالة المريض بسرعة. يشير قيء الدم الشديد والميلينا مع علامات الصدمة النزفية إلى نزيف حاد والحاجة إلى العلاج المناسب. تحدد المعلمات الحيوية والحالة العقلية وشدة النزيف المستمر رعاية الطوارئ وفقًا لمخطط ABC (سالكية مجرى الهواء، والسيطرة على النزيف، وصيانة الدورة الدموية). من المهم للغاية حماية الشعب الهوائية ومنع ضخ الدم إلى الشجرة الرغامية القصبية، خاصة في حالة وجود اعتلال دماغي بسبب أمراض الكبد. يجب تنبيب المرضى الذين يعانون من انخفاض احتياطي الجهاز التنفسي، أو حيث لا يمكن حماية مجرى الهواء، قبل إجراء أي تدخل لتجنب شفط الدم. مباشرة بعد التهوية الميكانيكية، من الضروري استبدال الحجم داخل الأوعية وإيقاف النزيف في أسرع وقت ممكن.

غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من نزيف من دوالي المريء من تشوهات دموية كبيرة. يمكن أن ينجم فقر الدم عن فقدان الدم الحاد والمزمن. وفي الحالة الأخيرة، قد يحدث فقر الدم بسبب نقص الحديد. يمكن أن تحدث اضطرابات الإرقاء بسبب فقدان الدم المستمر، أو ضعف القدرة الاصطناعية للكبد، أو. في المرضى الذين يعانون من النزيف، يجب تصحيح اضطرابات التخثر باستخدام البلازما الطازجة المجمدة وفيتامين K عن طريق الحقن. غالبًا ما يؤدي احتجاز الصفائح الدموية في الطحال لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي إلى نقص الصفيحات. ومع ذلك، فإن نقل الصفائح الدموية غير فعال بسبب إزالتها السريعة من مجرى الدم.

قد يكون هناك أيضًا العديد من النتائج المختبرية غير الطبيعية. يمكن أن يكون اختلال التوازن بالكهرباء نتيجة لتناول مدرات البول أو تعاطي الكحول أو إعادة توزيع السوائل في الجسم أو فقدان الدم الحاد أو إجراءات الإنعاش. يجب استخدام مستويات الألبومين والبيليروبين والكوليسترول في الدم وزمن البروثرومبين لتقييم وظائف الكبد وتحديد الحاجة إلى استبدال عوامل التخثر.

يجب أن يشمل تقييم المرضى الذين يعانون من نزيف من دوالي المريء فحص التهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية. يمكن أن يحدد فحص التهاب الكبد سبب تليف الكبد ويوفر أيضًا معلومات لوصف العلاج المسبب للسبب. قد يختلف علاج المرضى الذين يعانون من حمل فيروسي كبير عن علاج المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد طويل الأمد في تليف الكبد في المرحلة النهائية بدونه. من الضروري أيضًا البحث عن علامات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. قد يعتمد اختيار علاج ارتفاع ضغط الدم البابي على متوسط ​​العمر المتوقع للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز.

يسمح لك بوضع التشخيص النهائي والمسببات المحتملة والسمات المورفولوجية لتليف الكبد. قد لا تتوافق درجة نشاط التهاب الكبد التي تحددها الخزعة مع الصورة السريرية لاحتياطي الكبد. في حالات الطوارئ، لا يتم عادةً إجراء الخزعة بسبب خطورتها ومدة الدراسة.

بعد الانتهاء من الفحص البدني والنتائج المخبرية، يجب تقييم كل مريض وفقًا لتصنيفات تشايلد وتشايلد بوغ، بالإضافة إلى MTSS. على الرغم من القيود المعروفة لأنظمة التسجيل هذه، إلا أنها تظل أفضل طريقة لتحديد التشخيص والمساعدة في توجيه العلاج المناسب.

علاج النزيف الناتج عن دوالي المريء

العناية المركزة المبكرة

بمجرد تحقيق التنفس الكافي، يجب أن يبدأ استبدال الحجم داخل الأوعية. عند التخطيط لتدابير الإنعاش، من المهم تقييم كمية وشدة فقدان الدم. بالنسبة للنزيف البسيط، قد يكون نقل المحاليل البلورية متساوية التوتر مثل محلول رينجر اللاكتاتي كافيًا. في حالة النزيف الشديد، من الضروري نقل خلايا الدم الحمراء في وقت مبكر. وينبغي الحفاظ على مستويات كافية من الهيموجلوبين. إن تناول البلازما الطازجة المجمدة يقلل من اعتلال التخثر الأولي ويساعد على وقف النزيف.

نظرًا لأن الإنعاش الناجح غالبًا ما يتطلب نقل كميات كبيرة من السوائل، فمن المهم إجراء قسطرة وريدية مركزية ومراقبة ضغط الوريد المركزي أو الشريان الرئوي. عادة، يوفر الوريد الوداجي الداخلي أفضل وصول لأن التحكم في تكوين الورم الدموي في هذه المنطقة أسهل من التحكم في المضاعفات الناجمة عن قسطرة الوريد تحت الترقوة. ومن المهم أيضًا عدم تجاوز حجم السائل المنقول. إذا أدى العلاج بالتسريب إلى زيادة مفرطة في الضغط الوريدي المركزي (على سبيل المثال، ما يصل إلى 20 مم زئبق)، تحدث زيادة كبيرة في الضغط الوريدي البابي (على سبيل المثال، ما يصل إلى 40 مم زئبق)، مما يؤدي إلى انتفاخ شديد في الدوالي واستمرار النزيف. الهدف من الإنعاش هو تطبيع ضغط الدم وحجم الأوعية الدموية مع استعادة إنتاج البول الكافي.

فور وصول المريض إلى المستشفى يجب البدء بالعلاج لوقف النزيف من دوالي المريء قبل إجراء التشخيص النهائي. العلاج قبل التشخيص ليس الأمثل تماما، ولكن في حالة نزيف الدوالي الشديد يتم تنفيذه لأسباب صحية.

العلاج الدوائي

العلاج الأولي، باستثناء تدابير الإنعاش، هو العلاج الدوائي. وعادةً ما يتم البدء به قبل طرق التنظير الداخلي لأنه متاح بسهولة وغير سام نسبيًا وفعال للغاية. العلاج الدوائي لا يزيد من نزيف الجهاز الهضمي غير المرتبط بارتفاع ضغط الدم البابي وقد يكون مفيدًا جدًا.

الأدوية الرئيسية للعلاج الدوائي هي فازوبريسين وأوكتريوتيد. كان فازوبريسين الدعامة الأساسية لعلاج المرضى الذين يعانون من نزيف من ارتفاع ضغط الدم البابي لعدة عقود. يجب أن يبدأ تعاطيه عن طريق الوريد بجرعة تصل إلى 1.0 وحدة / دقيقة (لا تستخدم أكثر من 20 وحدة في 20 دقيقة)، ثم يتم تقليلها تدريجياً إلى 0.4 وحدة / دقيقة. للفازوبريسين موانع نسبية في مرض الشريان التاجي لأنه يقلل من تدفق الدم في عضلة القلب، مما يسبب تشنج الأوعية التاجية. عند علاج المرضى المسنين أو المرضى الذين تم تشخيصهم بمرض الشريان التاجي، يجب الجمع بين العلاج بالفازوبريسين والنتروجليسرين الوريدي. بالإضافة إلى ذلك، يعزز الفاسوبريسين احتباس السوائل في الجسم ويزيد من الاستسقاء، لذا يجب ألا تتجاوز مدة تناوله 72 ساعة.

في الآونة الأخيرة، تم استخدام الأوكتريوتيد بشكل متزايد بدلاً من الفاسوبريسين. ليس للأوكتريوتيد تأثير سلبي على تدفق الدم التاجي ولا يساهم في احتباس السوائل مع تراكم الاستسقاء. وجدت التجارب العشوائية التي قارنت الأوكتريوتيد والفاسوبريسين أنهما متساويان في علاج النزيف ومن حيث معدل الوفيات لمدة 30 يومًا. يتم إعطاء أوكتريوتيد كبلعة في الوريد من 50 إلى 100 وحدة تليها 50 إلى 100 وحدة / ساعة. عادةً ما يستمر العلاج بهذه الأدوية لمدة تتراوح بين يومين وأربعة أيام، ويتم تخطيط وتنفيذ علاج أكثر تحديدًا.

بالمنظار والتضميد

تعتبر حالات الطوارئ ذات أهمية قصوى في تشخيص وعلاج النزيف الناتج عن دوالي المريء. عند التعامل مع هؤلاء المرضى، يشار إلى الفحص المبكر بالمنظار للجهاز الهضمي العلوي. قد يكون من الضروري أيضًا استبعاد مصدر النزيف في الجهاز الهضمي السفلي. ويواجه الفحص بالمنظار في مثل هذه الظروف ثلاثة تحديات رئيسية.

• — المهمة الأولى هي تحديد سبب ومكان النزيف. في بعض الأحيان يكون من السهل القيام بذلك، ولكن في بعض الأحيان يكاد يكون من المستحيل، على سبيل المثال، عند ملء المريء والمعدة والاثني عشر بالدم المتخثر، أو عند ملء القولون بالبراز والجلطات الدموية. من المهم التمييز بين النزيف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم البابي والنزيف الناتج عن مسببات أخرى (على سبيل المثال، مع القرحة الهضمية أو متلازمة مالوري فايس أو التهاب المريء أو السرطان).
• — المهمة الثانية هي تحديد حجم وموقع الدوالي لتخطيط العلاج. على سبيل المثال، إذا كان النزيف بسبب دوالي صغيرة موجودة في المريء، دون وجود دليل على وجود دوالي معدية، فإن فرصة نجاح العلاج بالمنظار تتجاوز 90٪.
• — المهمة الثالثة والهدف النهائي للتنظير العاجل هو العلاج.

يمكن استخدام التنظير الداخلي لمراقبة النزيف الناتج عن الدوالي بشكل مباشر. يمكن ربط أو تصلب الأوردة المتوسعة في المريء، مثل الأوردة، عن طريق حقن محلول خاص فيها، دون التأثير سلبًا على وظائف الكبد. الأوردة الكبيرة المتوسعة أقل قابلية للعلاج بالمنظار ويمكن أن تكون مصدرًا للنزيف المتكرر. من الصعب جدًا ربط الدوالي المتوسعة بشكل مفرط، نظرًا لأن العقدة قد تتكون فقط من الجدار الأمامي للدوالي. ربط الجدار الأمامي لا يؤدي إلى طمس الدوالي. يمكن أن يزيد النزيف بسبب نخر الجدار نفسه. غالبًا ما يوصف لمثل هؤلاء المرضى العلاج بالتصليب. في الولايات المتحدة، عوامل التصلب الأكثر استخدامًا هي كبريتات تيتراديسيل الصوديوم وموروات الصوديوم. عادة ما يتم حقن المواد المتصلبة مباشرة في الوريد الدوالي، على الرغم من أن بعض أطباء المناظير يفضلون حقن المادة الصلبة على طول جدران وعاء الدوالي (الحقن بجوار الدوالي). وقد فشل عدد من الدراسات في إثبات تفوق أي من هاتين الطريقتين. لا يمكن علاج دوالي المعدة بالمنظار وعادة ما تتطلب تخفيف الضغط البابي. كما لا يمكن علاجها بالتصليب أو الربط لأن جدار المعدة الرقيق يمكن ثقبه بسهولة.

ينطوي العلاج بالتصليب والربط بالمنظار على العديد من المضاعفات المحتملة، على الرغم من أن المضاعفات الخطيرة غير شائعة. يعد النزيف الحاد الناتج عن دوالي المريء أحد المضاعفات العلاجية النموذجية للعلاج التصلبي المجاور للدوالي أو الربط غير الكافي. عادة ما يحدث النزيف من موقع لم يتم علاجه بالمنظار بسبب فشل العلاج بالمنظار ولا يعتبر من المضاعفات. في حالة النزيف المتكرر من دوالي المريء، بغض النظر عما إذا كان قد حدث بعد علاج غير ناجح أو نتيجة لرفضه، يتم أيضًا استخدام العلاج التصلبي بالمنظار أو الربط.

يعد ثقب المريء من المضاعفات النادرة ولكن الخطيرة للعلاج بالتصليب. في كثير من الأحيان، لوحظ تقرح الغشاء المخاطي للمريء في منطقة حقن العامل المصلب أو موقع ربط العقد. يمكن أن تحدث القرحة خلال أسبوع واحد بعد العلاج، وفي بعض الأحيان تكون مصدرًا لعودة نزيف كبيرة جدًا. يمكن أن يؤدي شفاء التقرحات الشديدة لاحقًا إلى تكوين تضيقات.

العلاج بالمنظار للنزيف من الدوالي في المريء يرافقه معدل وفيات منخفض (ل -2٪). عند ارتداء الملابس، لوحظت مضاعفات أقل، وتقل احتمالية تشكل القيود والقروح. تعتبر طريقة العلاج هذه أكثر فعالية في إيقاف النزيف من دوالي المريء من العلاج بالتصليب. في بعض الحالات، يمكن اعتبار التدخل بالمنظار المتكرر علاجًا نهائيًا للمرضى الذين يعانون من نزيف دوالي المريء. لإكمال العلاج، هناك حاجة إلى عدة جلسات على مدى فترة طويلة من الزمن من أجل طمس الدوالي. ومع ذلك، فإن تكرار الإجراءات بالمنظار ليس ممكنًا دائمًا. بعض المرضى غير قادرين على الحفاظ على نظام العلاج، بينما يعيش آخرون في المناطق الريفية البعيدة عن مراكز الخدمة الطبية. المرضى الذين يعانون من دوالي المعدة أو الأمعاء غير مناسبين للعلاج بالمنظار على المدى الطويل.

سدادة البالون

في المرضى الذين يعانون من نزيف مستمر لا يمكن علاجه عن طريق التدخلات التنظيرية (أو مع عدم فعالية هذا العلاج)، والاستخدام غير المنضبط للمستحضرات الصيدلانية، يجب أن تكون المرحلة التالية من العلاج هي سدادة البالون باستخدام مسبار Sengstaken-Blakemore. بالتوازي، ينبغي اتخاذ الاستعدادات لتخفيف الضغط البابي أو أنواع أخرى من العلاج الجذري.

يتم إدخال أنبوب مزدوج البالون عبر الفم إلى المعدة. لمنع الطموح، يتم ربط الشفاط بالمسبار القريب من بالون المريء. يؤدي ذلك إلى إزالة الإفرازات أو الدم، مما يمنع استنشاقها إلى الشجرة الرغامية القصبية. بعد إدخال المسبار، يتم التأكد من موقع طرفه في المعدة عن طريق التصوير الشعاعي. ثم يتم ملء بالون المعدة بـ 250-300 مل من الهواء، ويتم إعادة فحص موضع طرف المسبار شعاعيًا. بعد التأكد من موضع المسبار، يتم تطبيق دفع قدره 0.5-1.0 كجم عليه. ويضمن وضع البالون في منطقة الوصل المريئي المعدي وضغط الدوالي القاعدية والقلبية. إذا استمر النزيف، يتم نفخ الهواء في بالون المريء، عادة إلى ضغط 30 ملم زئبق. بعد الوضع الصحيح لأنبوب سينغستاكين-بلاكمور، يتم توصيل أنبوب المعدة والأنبوب الأنفي المريئي بشفاطة فراغية للإخلاء الدوري لإفرازات المريء والمعدة. يجب مراقبة حالة الغشاء المخاطي للشفاه للمريض بعناية لتجنب تكوين تقرحات.

لا ينبغي ترك المسبار ذو البالونات المنفوخة في مكانه لأكثر من 48 ساعة، وفي غضون 48 ساعة عادة ما تستقر حالة المريض ويتم تصحيح اعتلال التخثر. بعد 48 ساعة، يزداد خطر الإصابة بالقروح أو تقرحات الضغط المرتبطة بالبالونات المنفوخة بشكل ملحوظ.

يعد النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء من المضاعفات الخطيرة التي يمكن أن تتطور في عدد من أمراض الكبد والجهاز الهضمي العلوي. يتميز هذا المرض بنزيف وفير في تجويف الأعضاء الداخلية. عادة ما تتطور هذه الحالة بسرعة وتستجيب بشكل سيئ للغاية للعلاج المحافظ. لمنع تطور هذا المرض، من المهم للغاية معرفة ما يثيره، وما هي الأعراض التي تظهر وكيفية مساعدة المريض المصاب بالنزيف من توسع الأوردة في المريء.

وصف المرض

من بين مضاعفات متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي، يتم تشخيص النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء في أغلب الأحيان. وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10 (الكود (I85.0))، ينتمي هذا المرض إلى فئة أمراض الدورة الدموية.

عند الحديث عن آلية تطور النزف، يجب أن نذكر أولاً قفزة حادة في الضغط داخل الوريد البابي أو اضطراب تخثر الدم. في بعض الأحيان يعتبر النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء (يتم تصنيف المرض في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض في القسم الفرعي "أمراض الأوردة والأوعية الليمفاوية والغدد الليمفاوية، غير المصنفة في مكان آخر") بمثابة أول مظهر سريري لارتفاع ضغط الدم البابي. غالبًا ما يتطور النزيف في مرحلة الطفولة لدى المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية بالفعل بسبب تضخم الأوعية الدموية في المريء.

أسباب التطوير

يمكن أن تنجم الأمراض عن عدد من أمراض الجهاز الهضمي، بدءًا من الأمراض التي تؤثر بشكل مباشر على المريء والجهاز الهضمي، وتنتهي بمشاكل الكبد. بالمناسبة، فإن الاضطرابات في عمل الغدة الناجمة عن الأضرار الفيروسية أو السامة هي السبب الأكثر شيوعا للنزيف من الأوردة المتوسعة في المريء. يتميز تليف الكبد وأمراض الكبد المزمنة الأخرى بركود الدم البابي والدوالي. والنتيجة الطبيعية لتطور مثل هذه الأمراض هي توسع الضفيرة الوريدية السطحية في الجزء السفلي من المريء. نظرا لأن الأوعية الدموية موضعية قريبة جدا من الغشاء المخاطي، مباشرة تحتها، فيمكن أن تصاب بسهولة وتصبح مصدرا للنزيف الشديد. في بعض الحالات، لا يمكن وقف النزيف إلا عن طريق الجراحة.

من بين العوامل المحلية التي تثير تطور هذه المضاعفات، تجدر الإشارة إلى حتى الحلقات التي تبدو غير مهمة من الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي للمريء. وتشمل هذه:

• ارتجاع المريء؛
• مريء باريت.
• الأورام الخبيثة (خاصة سرطان الخلايا الحرشفية أو السرطان الغدي).

وبالإضافة إلى هذه الأسباب، يمكن أن يحدث النزيف نتيجة إصابة سطح جدران المريء بجسم غريب، وكذلك حروق الغشاء المخاطي أو التعرض للمواد السامة. العوامل المحتملة لتطور النزف هي في بعض الأحيان رتج المريء وفتق الحجاب الحاجز المختنق.

هناك فئة منفصلة من أسباب النزيف من الدوالي في المريء تشمل الأخطاء الطبية. يحدث تلف هذا الجزء من الجهاز الهضمي أثناء إجراءات التشخيص والعمليات الجراحية المهملة.

العلامات الرئيسية للنزيف المزمن

خطر النزف منخفض نسبيا، وبالتالي فإن هذا المرض نادر للغاية. ولكن في الوقت نفسه، لا ينبغي الخلط بين النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء والنزيف المزمن الناجم عن أضرار طفيفة في الغشاء المخاطي. وهذا النزيف ذو طبيعة متكررة ودائمة، ويتجلى في ما يسمى بمتلازمة فقر الدم، والتي تتميز بما يلي:

• التعب الجسدي والعقلي السريع.
• شحوب الجلد والأغشية المخاطية.
• هجمات الصداع.
• دوخة.

يجب أن تكون هذه الأعراض وغيرها من أعراض فقر الدم أساسًا لفحص الدم السريري، والذي وفقًا لنتائجه سيحدد أي متخصص انخفاض مستويات خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين. سوف يصبحون السبب وراء تشخيص أكثر شمولاً. في حالات نادرة، يمكن أن يسبب النزيف الشخير أثناء الحمل.

أعراض النزيف الحاد

لا يتم تقسيم أنواع النزيف من ICD-10 إلى مزمنة وحادة. علاوة على ذلك، فإن الأخير مكثف ويتميز بمجمع أعراض منفصل. العلامة الرئيسية للنزيف الحاد من الأوردة المتوسعة في المريء هي القيء الدموي. الكتل الخارجة من تجويف الفم تكون حمراء زاهية اللون دون وجود جلطات دموية، مما يدل على فتح نزيف حاد ناجم عن تلف أو ثقب في جدران العضو.

للمقارنة، مع النزيف المزمن من الدوالي الصغيرة الحجم في المريء، يشبه لون واتساق القيء القهوة بسبب تحول الهيموجلوبين تحت تأثير حمض الهيدروكلوريك. في هذه الحالة يأخذ القيء لون الكرز ويلاحظ وجود جلطات فيه.

من الأعراض الشائعة الأخرى التغيرات في حركات الأمعاء. مع دخول الدم المستمر إلى الأمعاء، يتحول البراز إلى ميلينا، وبالتالي فإن البراز يشبه كتلة سوداء شبه سائلة. لا يتم ملاحظة هذا البراز مباشرة بعد النزف، ولكن بعد مرور بعض الوقت على تمزق الأوعية الدموية، وهو ما يفسر بالفترة الزمنية المقابلة لمرور الدم عبر الجهاز الهضمي إلى فتحة الشرج. في معظم الحالات، بالنسبة للنزيف الحاد الناتج عن دوالي المريء (رمز ICD-10 I85.0)، يعاني المرضى من ألم في الجزء السفلي من الصدر أو الجزء العلوي من البطن.

فحص المرضى للاشتباه في حدوث نزيف

إذا كان لدى المريض تاريخ من الأمراض التي يمكن أن تثير النزيف من أوردة المريء (تليف الكبد، أمراض الجهاز الهضمي، التهاب الكبد، مرض الجزر المعدي المريئي، القرحة)، فيجب على الطبيب أن يسأل بالتفصيل عن أصل هذه المضاعفات. المريض أو أقاربه، شروط ظهور الأعراض المميزة للمرض سواء كان ظهورها يسبقه رفع أشياء ثقيلة أو استخدام الأدوية.

الطريقة الأكثر إفادة وأسهل لتأكيد النزيف المزمن هي اختبار الدم الكلاسيكي، والذي يسمح لك بتحديد مستوى الهيموجلوبين المنخفض في الدم وخلايا الدم الحمراء المفقودة. بالإضافة إلى ذلك، إذا كانت هناك صعوبات في التشخيص، فمن المستحسن أن يقوم المريض باختبار البراز بحثًا عن الدم الخفي، خاصة إذا كان المريض يشكو من تغيرات محددة في البراز.

التنظير الداخلي لتجويف المريء قادر على إنشاء تشخيص نهائي بدقة مطلقة. يتيح هذا الإجراء التشخيصي اكتشاف حقيقة النزف في المريء بصريًا وتحديد مصدر تدفق الدم وبناء المزيد من أساليب العلاج. يعتمد اختيار التقنية العلاجية إلى حد كبير على حجم وطبيعة الآفة، وكمية فقدان الدم، لأننا نتحدث عن حالة طارئة ومهددة للحياة للمريض. إذا كان هناك نزيف من الأوردة المتوسعة في المريء، فلا ينبغي تأخير العلاج.

العلاج المحافظ

في الحالات غير المعقدة، تكون طرق العلاج غير الجذرية فعالة للغاية. عندما يتم التشخيص، يتم إجراء نقل الدم المحمض حديثًا المتوافق مع المجموعة وRh. يتم إجراء التسريب من خلال تحديد حجم الدم المحقون من خلال الحالة العامة للمريض، ومستوى الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء، بالإضافة إلى عدد الهيماتوكريت ومؤشرات ضغط الدم. الحد الأدنى لكمية الدم لنقل الدم هو 200-250 مل، لكن في حالة النزيف الشديد من دوالي المريء والذي لا يتوقف، يمكن إعطاء المريض أكثر من 1.5 لتر من الدم خلال اليوم الأول. بالإضافة إلى ذلك، يتم بالضرورة إعطاء البلازما وفيكاسول وبيتويترين. بالإضافة إلى ذلك، قد يصفون أدوية تحتوي على حمض الأمينوكابرويك ويثبتون إسفنجة مرقئية.

يمنع تناول الطعام عن طريق الفم خلال فترة العلاج. حتى يتم إيقاف النزيف، يتم وصف أدوية خاصة للمريض للإعطاء بالحقن. بالإضافة إلى ذلك، من المهم تجديد توازن السوائل والكهارل والأملاح والفيتامينات في جسمه. يتم ضخ الأدوية ببطء، لأنه بسبب الحمل الزائد الحاد لسرير الأوعية الدموية، قد يتطور النزيف المتكرر. من أجل منع متلازمة ارتفاع الحرارة، يتم تبريد المحاليل الطبية إلى درجة حرارة 32-33 درجة مئوية، ويتم وضع ضغط الجليد على المنطقة الشرسوفية.

العلاج اللاحق

يتطلب النزيف من الدوالي في المريء وصف الأدوية المضادة للبكتيريا والأدوية الأخرى التي من شأنها أن تساعد في التغلب على التسمم العام للجسم. في حالة فقر الدم الشديد، الذي يهدد بتطور نقص الأكسجة، يتم إعطاء المريض قسطرة أنفية لتزويد الأكسجين المرطب.

في حالة النزيف المعقد المستعصي، يتم تضمين الأدوية الستيرويدية (ديكساميثازون، بريدنيزولون) في البرنامج العلاجي. إذا تطور ارتفاع ضغط الدم البابي داخل الكلى، فمن أجل تطوير الفشل، يوصف محلول "حمض الجلوتاميك" بتركيز واحد بالمائة.

إذا تم تنفيذ العلاج في الوقت المناسب، ستبدأ حالة المريض في التحسن بثقة بعد 6-8 ساعات: يتم ملاحظة استقرار النبض وضغط الدم، ويختفي الألم في القص والجزء العلوي من البطن. على الرغم من إيقاف النزيف من الأوردة المتوسعة للمريء، لا يمكن التخلي عن العلاج الإضافي. تتم إزالة نظام التسريب بالتنقيط بعد 24-36 ساعة فقط من آخر نوبة من قيء الدم.

ولا يتوقف المريض عن تلقي عمليات نقل الدم والفيتامينات حتى يستقر مستوى الهيموجلوبين. تنتهي دورة الأدوية المضادة للبكتيريا في الأيام 7-10، ويتم إيقاف الأدوية الهرمونية حتى قبل ذلك. بمجرد عودة الحالة العامة للمريض إلى وضعها الطبيعي، يتم وصف إجراء فحص دم متكرر له بناءً على المعايير البيوكيميائية وتصوير الطحال وقياس ضغط الدم. بناءً على نتائج التشخيص وديناميكيات التعافي، يتم اتخاذ القرار بشأن اختيار طريقة العلاج الإضافية.

نظام عذائي

خلال الأسبوع الأول من لحظة السماح للمريض بتناول الطعام عن طريق الفم، يمكن إطعام المريض فقط الطعام السائل. في الأيام الأولى، يمكنك شرب الكفير البارد أو الحليب. يجب تضمين الأطعمة الجديدة في النظام الغذائي بعناية فائقة. فقط في اليوم الرابع يُسمح بالبطاطا المهروسة السائلة وعصيدة السميد ومرق الدجاج.

من اليوم الثامن، يتوسع النظام الغذائي بشكل كبير، والآن قد تشمل قائمة المريض اللحوم الخالية من الدهون المسلوقة أو المطبوخة على البخار والأرز أو عصيدة الحنطة السوداء والخضروات المطهية.

تدخل جراحي

بالتزامن مع العلاج المحافظ، غالبًا ما يقرر الطبيب محاولة إيقاف النزيف ميكانيكيًا، ويتم ذلك عن طريق إدخال مسبار بلاكمور المغلق في المريء. وأثناء وجود هذا الجهاز في المريء، يتم وصف المهدئات والمسكنات للمريض. إذا لم يتوقف النزيف أثناء الفحص، تطرح مسألة الجراحة العاجلة.

يعتمد اختيار طريقة التدخل على الحالة العامة للمريض، وكذلك ما إذا كان الشخص قد خضع بالفعل لعملية جراحية لارتفاع ضغط الدم البابي. بالنسبة للمرضى الذين خضعوا سابقًا لاستئصال الطحال مع إنشاء مفاغرات عضوية، يتم تقليل العملية إلى ربط الدوالي أو تهدف العملية إلى تقليل الضغط في الوريد البابي عن طريق تقليل تدفق الدم إلى الأوعية المتوسعة في المريء.

تقنية ربط الأوردة المتوسعة في المريء

يتم استخدام هذه الطريقة ليس فقط للقضاء على النزيف، ولكن أيضا لمنعه في المستقبل. يتم وضع المريض على الجانب الأيمن لإجراء بضع الصدر في الفضاء الوربي السابع الأيسر. يتم التلاعب تحت التخدير العام. عند فتح التجويف الجنبي يتم دفع الرئة إلى الأعلى، ثم يتم فتح غشاء الجنب المنصفي وإزالة المريء في جزئه السفلي بمقدار 6-8 سم ويتم تثبيت حوامل مطاطية تحته.

المرحلة التالية أثناء العملية هي قطع المريء الطولي في مساحة 5-6 سم، وتظهر العقد الوريدية الكبيرة بوضوح في تجويف العضو والطبقة تحت المخاطية. يتم تطبيق خياطة مغلفة عليهم في نمط رقعة الشطرنج، ويتم إغلاق جرح المريء بغرز صف مزدوج في طبقات. يقوم الجراح أيضًا بخياطة غشاء الجنب المنصف، وبعد ذلك يتم توسيع الرئة باستخدام الجهاز وخياطة جرح الصدر.

هذه العملية لها عيوب كثيرة، لأنه في وقت خياطة الدوالي يكون هناك خطر كبير لثقب الوعاء الدموي وتطور نزيف حاد. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تكون عملية بضع المريء نفسها معقدة بسبب إصابة المنصف أو تطور ذات الجنب القيحي أو التهاب المنصف.

الوقاية من الانتكاس

من أجل منع تكرار نوبات نزيف المريء وتقليل تدفق الدم إلى الأوردة المتغيرة، يتم إجراء جراحة تانر. الوقاية من النزيف من الدوالي في المريء تنطوي على خياطة الأوردة قبل القلب دون فتح تجويف المعدة. هذا التلاعب له تأثير إيجابي على نتائج الجراحة، وهو أمر مهم بشكل خاص في حالة النزيف المعقد والمزمن.

1. أمراض الكبد والقنوات الصفراوية: دليل للأطباء. إد. V.T. إيفاشكينا. الطبعة الثانية. م: شركة ذات مسؤولية محدودة "دار النشر "M-Vesti" 2005؛ 536.
2. جاربوزينكو دي. الآليات الفيزيولوجية المرضية والاتجاهات الجديدة في علاج ارتفاع ضغط الدم البابي في تليف الكبد. وجهات النظر السريرية غاسترونتيرول هيباتول 2010؛ 6: 11-20.
3. زاتيفاخين الثاني، شيبوفسكي في.ن.، موناخوف دي.في.، شاجينيان أ.ك. TIPS هي طريقة جديدة لعلاج مضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي. حوليات هير 2008; 2: 43-46.
4. باسيشنيك آي إن، كوتيبوف دي. فشل الكبد: طرق العلاج الحديثة. م: أوو "ميا" 2009؛ 240.
5. Radchenko V.G.، Shabrov A.V.، Zinovyeva E.N. أساسيات أمراض الكبد السريرية. أمراض الكبد والجهاز الصفراوي. سانت بطرسبرغ: اللهجة؛ م: بينوم 2005؛ 864.
6. Fedosina E.A.، Mayevskaya M.V.، Ivashkin V.T. مبادئ علاج ارتفاع ضغط الدم البابي لدى مرضى تليف الكبد. مجلة روس جاسترونتيرول هيباتول 2012؛ 5: 46-55.
7. هندرسون ج.م. الفيزيولوجيا المرضية للأعضاء الهضمية. م: شركة ذات مسؤولية محدودة "BINOM-Press"، الطبعة الثالثة. 2005; 272.
8. شيرلوك س، دولي ج. أمراض الكبد والقنوات الصفراوية. م: جيوتر-ميد 2002؛ 864.
9. بيكون بي آر، كامارا دي إس، دافي إم سي. تقرح شديد وتأخر ثقب المريء بعد علاج تصلب الدوالي بالمنظار. غاسترويست إندوسك 1987؛ 33: 311-315.
10. بوش ج.، جارسيا باجان جي.سي. الوقاية من نزيف الدوالي. لانسيت 2003؛ 361: 952-954.
11. بوش ج.، أبرالديس ج.ج.، جروزمان ر. الإدارة الحالية لارتفاع ضغط الدم البابي. جي هيباتول 2003؛ 38: ملحق 1: 54-68.
12. بوروز أ.ك.التاريخ الطبيعي للدوالي. جي هيباتول 1993؛ 17: ملحق 2: 10-13.
13. سيركويرا ر.، أندرادي إل.، كوريا م. وآخرون. عوامل الخطر للوفيات داخل المستشفى لدى مرضى التليف الكبدي الذين يعانون من نزيف دوالي المريء. يورو جي جاسترونتيرول هيباتول 2012؛ 24: 551-557.
14. إسكورسيل A.، باندي جي سي، مويتينهو إي وآخرون. الملف الزمني للتأثيرات الديناميكية الدموية للتيرليبرسين في ارتفاع ضغط الدم البابي. جي هيباتول 1997؛ 26: 621-627.
15. إسكورسيل A.، باندي جي سي، أندرو ف وآخرون. إزالة الحساسية لتأثيرات الأوكتريوتيد الوريدي لدى مرضى التليف الكبدي المصابين بارتفاع ضغط الدم البابي. أمراض الجهاز الهضمي 2001; 120: 161-169.
16. فرانشيز ر.مراجعة الإجماع في ارتفاع ضغط الدم البابي: تقرير ورشة عمل الإجماع Baveno V حول منهجية التشخيص والعلاج في ارتفاع ضغط الدم البابي. جي هيباتول 2010؛ 53: 762-768.
17. جارسيا تساو جي، بوش جي. إدارة الدوالي ونزيف الدوالي في تليف الكبد. نيو إنجلاند جي ميد 2010؛ 362: 823-832.
18. جلود إل إل، كلينجنبيرج إس، نيكولوفا د، جلود سي. ربط النطاقات مقابل حاصرات بيتا كعلاج وقائي أولي في دوالي المريء: مراجعة منهجية للتجارب العشوائية. آم جي جاسترونتيرول 2007؛ 102:2842-2848.
19. إيوانو جي إن، دوست جيه، روكي دي سي. Terlipressin لنزيف دوالي المريء الحاد: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. أليمنت فارماكول ثير 2003؛ 17: 53-64.
20. ليبرك د.الوقاية الأولية من نزيف الدوالي. ما الجديد هيباتول 2001؛ 33: 1003-1004.
21. نيفينز إف، فان ستينبيرجين دبليو، ياب إس إتش، فيفري جيه. تقييم ضغط الدوالي عن طريق التسجيل المستمر بالمنظار غير الجراحي: تقييم وهمي لتأثير terlipressin وoctreotide. القناة الهضمية 1996; 38: 129-134.
22. نوزوي تي، ماتسوماتا تي، سوجيماتشي ك. عسر البلع بعد العلاج التصلبي بالحقن بالمنظار الوقائي لدوالي المريء: ليس مميتًا ولكنه من المضاعفات المؤلمة. جاسترونتيرول هيباتول 2000؛ 15: 320-323.
23. باجيت ك.-ج.، كون ر.العلاج التصلبي الوقائي بالمنظار في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي ودوالي المريء. هيباتو جاسترونتيرول 1997؛ 44: 625-636.
24. سارين إس كيه، جوفيل إيه، جاين إيه كيه. وآخرون. تجربة عشوائية محتملة للعلاج التصلبي بالمنظار مقابل ربط شريط الدوالي لدوالي المريء: التأثير على اعتلال المعدة ودوالي المعدة وتكرار الدوالي. جي هيباتول 1997؛ 26: 826-832.
25. ووكر س.، كريتشجاور إتش.-بي.، بودي جي.سي. Terlipressin (GLYPRESSIN) مقابل السوماتوستاتين في علاج نزيف دوالي المريء - التقرير النهائي لدراسة مزدوجة التعمية مضبوطة بالعلاج الوهمي. زد غاسترونتيرول 1996؛ 34: 692-698.
26. فيلانويفا سي، بلانيلا إم، أراسيل سي وآخرون. التأثيرات الديناميكية الدموية للتيرليبريسين والجرعة العالية من السوماتوستاتين أثناء نزيف الدوالي الحاد لدى غير المستجيبين لجرعة السوماتوستاتين المعتادة. آم جي جاسترونتيرول 2005؛ 100: 624-630.

يتخلل جسمنا بالكامل الأوعية: الأوردة والشرايين والشعيرات الدموية، والتي تتشابك بشكل وثيق مع بعضها البعض. كلهم يشكلون الدورة الدموية البشرية، وهم مسؤولون عن الإمداد الكامل للخلايا والأنسجة والأعضاء بالأكسجين، وكذلك العناصر الغذائية. انتهاك سلامة أي من الأوعية الدموية يسبب النزيف. وإذا أصيبت أوعية الأعضاء الداخلية، فقد تهدد حياة الشخص. دعونا نتحدث عن ماهية النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء، وما هي الرعاية الطارئة التي يجب تقديمها لهذه الحالة، وما هو العلاج المطلوب للمرضى الذين يعانون من هذه المشكلة بشكل أكبر.

ينبغي اعتبار تمدد أوردة المريء أحد مضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي. في بعض الأحيان تصبح هذه الظاهرة العرض الأول لهذا النوع من ارتفاع ضغط الدم. في هذه الحالة، يزداد ضغط المريض داخل الوريد البابي، ويتطور الاستسقاء، ويزداد حجم الطحال، وما إلى ذلك.

يعد النزيف من أوردة المريء المتوسعة من أخطر مظاهر ارتفاع ضغط الدم، مما يدل على المرحلة الأخيرة من هذا المرض. هذه الحالة المرضية يمكن أن تؤدي إلى الموت. وفي غياب العلاج المناسب يكون النزيف متكررا بطبيعته، ويمكن للإنسان أن يعيش معه لمدة أقصاها سنة ونصف.

يمكن أن يكون النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء غزيرًا أو مفاجئًا. يمكن لمثل هذا الاضطراب أن يتجلى ليس فقط في إفراز الدم مع القيء، ولكن أيضًا يتسبب في ظهور البراز باللون الأسود.

الرعاية الطارئة للنزيف من الأوردة المتوسعة في المريء

في حالة حدوث نزيف من أوردة المريء، يجب عليك استدعاء سيارة الإسعاف على الفور. وبعد ذلك يجب طمأنة الضحية ومنحه الراحة الكاملة. في هذه الحالة، من الأفضل رفع ساقي المريض قليلاً – فوق مستوى الرأس. ضع كيسًا من الثلج أو كمادة باردة على منطقة البطن العلوية. ويجب المواظبة عليه لمدة خمس عشرة دقيقة، ومن ثم الحرص على أخذ قسط من الراحة لمدة دقيقتين إلى ثلاث دقائق لتجنب انخفاض حرارة الجسم. يحتاج المريض إلى التوقف عن الكلام، ولا ينبغي بأي حال من الأحوال أن يشرب، ناهيك عن تناول الطعام.

الرعاية الطبية الطارئة للنزيف من الأوردة المتوسعة في المريء

يتم نقل المريض المصاب بنزيف من الأوردة المتوسعة في المريء حصريًا في وضعية الاستلقاء. وفي الظروف الخطيرة بشكل خاص، يجب خفض رأس النقالة.

إذا لوحظ فقدان كبير للدم، فمن الضروري البدء في العلاج بنقل الدم في سيارة الإسعاف. يقوم الأطباء بحقن بلازما الدم وبدائل الدم ومحلول كلوريد الكالسيوم بنسبة عشرة بالمائة (عشرة ملليلترات) إلى المريض عن طريق الوريد وبالتنقيط. يتم إعطاء محلول واحد بالمائة من Vikasol في العضل بكمية خمسة ملليلتر.

لا يتم استخدام أدوية القلب أو مضيق الأوعية الدموية التي يمكنها تكثيف أو استئناف النزيف المتوقف.

يتم علاج النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء حصريًا في قسم المرضى الداخليين، وأحيانًا في العناية المركزة.
للضغط على الأوردة الموجودة في المريء، وكذلك في الجزء القلبي من المعدة، يتم استخدام مسبار بالوني خاص، يشبه مسبارًا مطاطيًا رفيعًا مزودًا بقناتين. ومن خلالها تمتلئ الأسطوانات الموجودة في نهاية المسبار بالهواء. بالون صغير قادر على الضغط على أوردة القلب، وبالون كبير - أوردة المريء. يمكن استخدام هذا المسبار لفترة طويلة - ما يصل إلى ثلاثة أيام، ولكن يتم تفريغ البالونات بشكل دوري، مما يساعد على تجنب التقرحات.

بعد تحقيق الإرقاء، يبدأ الأطباء العلاج بالتصليب بالمنظار. يتم حقن دواء خاص في الأوردة المصابة، مما يؤدي إلى التصاق جدران الأوعية الدموية ببعضها البعض. وفي بعض الحالات يلجأ الأطباء إلى خياطة الوريد بالمنظار.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن للمرضى الخضوع لعملية جراحية بالمنظار لدوالي المريء. باستخدام طريقة التعرض هذه، يتم ربط الأوعية المصابة بحلقات مرنة صغيرة - حلقة إلى ثلاث حلقات لكل وريد. هذا التلاعب يجعل من الممكن تحقيق الانهيار الكامل للأوردة، وفي المستقبل – تصلبها.

تصحيح النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء (العلاج بالأدوية)

المرضى الذين يعانون من ضغط دم أعلى من 90 ملم زئبق. عادة ما يتم إعطاء النتروجليسرين. استخدم محلول كحول واحد بالمائة - عشرة ملليجرامات لكل أربعمائة ملليلتر من المحلول متساوي التوتر. يتراوح معدل تناول مثل هذا المنتج عادة من عشرة إلى خمسة عشر قطرة في الدقيقة. في بعض الأحيان يتم استخدام النتروجليسرين لمدة يومين إلى ثلاثة أيام.

لتحسين حجم الدم في الدورة الدموية، يلجأون إلى إعطاء البوليجلوسين والجيلاتينول والبلازما الطازجة المجمدة والألبومين. يتضمن العلاج المرقئ استخدام البلازما الطازجة المجمدة، والديسينون، وكلوريد الكالسيوم، ومضادات الهيستامين، وحمض إبسيلون أمينوكابرويك.

يشمل العلاج المعقد للنزيف من أوردة المريء استخدام جليكوسيدات القلب وخلايا الدم الحمراء وهرمونات الجلايكورتيكويد والريوبوليجلوسين والترينتال. لمنع أو القضاء على الحماض الأيضي، استخدم محلول بيكربونات الصوديوم بنسبة 4٪، بالإضافة إلى حاصرات H2.

هناك علاج آخر للنزيف من أوردة المريء يتضمن استخدام الأدوية لربط منتجات تحلل الدم المتدفقة إلى الأمعاء. لهذا الغرض، يتم استخدام Enterosgel، Enterodes، وما إلى ذلك.

ومن الجدير بالذكر أن النزيف من دوالي المريء قد يتوقف من تلقاء نفسه. لكن على أية حال فإن مثل هذا الانتهاك يتطلب اهتماما وثيقا وتصحيحا كافيا تحت إشراف الطبيب، وإلا فإن احتمال الوفاة يزيد بشكل كبير.

نزيف من الأوردة المتوسعة في المريء - العلاج بالعلاجات الشعبية؟

لن تساعد الأدوية العشبية بأي شكل من الأشكال في التغلب على النزيف الناتج عن الأوردة المتوسعة في المريء. ومع ذلك، هناك وصفات الطب التقليدي التي من شأنها أن تساعد في علاج دوالي المريء ومنع النزيف. لا يمكن استخدام هذه الأدوية إلا بعد التشاور مع طبيبك.

لذلك يمكنك تحضير ملعقة كبيرة من الصفيراء اليابانية المطحونة مع كوب واحد من الماء المغلي. يبرد ويغطى ثم يصفى. اشرب الدواء المحضر يوميًا على أربع جرعات. مدة هذا العلاج شهرين إلى ثلاثة أشهر.

لعلاج الدوالي المريئية، يمكنك تحضير دواء يعتمد على الروان الأحمر ووركين الورد. الجمع بين ملعقة كبيرة من الفواكه المسحوقة من هذه النباتات. املأهم بنصف لتر من الماء واتركهم حتى يغلي على نار متوسطة. يغلي لمدة خمس دقائق، ثم يبرد ويصفى. اشرب المشروب المحضر يوميًا بجرعة لمرة واحدة – نصف كوب.

ينصح العديد من الخبراء بعلاج دوالي المريء باستخدام أدوية تعتمد على كستناء الحصان. يتم الحصول على تأثير علاجي ملحوظ باستخدام صبغة من ثمار هذا النبات. طحن خمسين جرامًا من المواد الخام إلى فتات ناعمة. صب نصف لتر من الفودكا وأغلقها بإحكام. غرس الدواء في مكان مظلم إلى حد ما، مع رجه من حين لآخر. بعد ثلاثة أسابيع، قم بتصفية الصبغة النهائية وأخذ ثلاثين قطرة ثلاث مرات في اليوم. قم بإذابة هذه الكمية من الدواء في ملعقتين كبيرتين من الماء الدافئ المغلي. من الأفضل تناوله قبل أو بعد فترة قصيرة من تناول الوجبة. المدة المثلى لهذا العلاج هي شهر واحد.

يعد النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء حالة خطيرة إلى حد ما وتتطلب علاجًا مناسبًا وفي كثير من الأحيان في حالات الطوارئ تحت إشراف طبيب مؤهل.