Kütləvi proteinuriya üçün xarakterikdir. Selektiv proteinuriya və onun kliniki əhəmiyyəti

Zülalın yüksək konsentrasiyası köpüklü sidiyin görünüşünə səbəb olur. Bir çox böyrək pozğunluğunda proteinuriya digər sidik yollarının pozğunluqlarını (məsələn, hematuriya) müşayiət edir.

Proteinuriyanın patogenezi

Glomerular bazal membran böyük molekullar (məsələn, albumin daxil olmaqla əksər plazma zülalları) üçün yüksək selektiv maneə olsa da, çoxlu sayda zülallar kapilyarların bazal membranlarından keçir ilkin sidik. Bu süzülmüş zülalın bir hissəsi parçalanır və proksimal borular tərəfindən təkrar sorulur, lakin bir hissəsi sidikdə ifraz olunur. yuxarı hədd normal səviyyə sidiklə zülal ifrazı 150 mq/gün hesab edilir, bu, gündəlik sidiyin toplanması ilə ölçülə bilər və ya təsadüfi hissədə zülal/kreatinin nisbəti ilə qiymətləndirilə bilər (0,3-dən az dəyər patoloji hesab olunur); albumin üçün bu rəqəm təxminən 30 mq / gün təşkil edir. Albumin ifrazı gündə 30-300 mq, daha çox mikroalbuminuriya kimi qəbul edilir yüksək dəyərlər makroalbuminuriya hesab olunur. Mexanizmə görə proteinuriya aşağıdakılara bölünür:

• glomerular, mən boru şəklindəyəm,
• yenidən yükləmə,
• funksional.

Glomerular proteinuriya adətən müşayiət olunan glomerular patologiyadan qaynaqlanır keçiriciliyin artması glomeruli, bu keçiricilik plazma zülallarının artan miqdarını (bəzən çox böyük miqdarda) birincili sidiyi daxil etməyə imkan verir.

Boruvari proteinuriya proksimal boruda zülal reabsorbsiyasının pozulduğu tubulointerstisial böyrək xəstəliyindən qaynaqlanır və proteinuriyaya səbəb olur (əsasən albuminlərdən daha çox yüngül zəncirli immunoqlobulinlər kimi kiçik molekulyar çəki zülalları). Əsas pozğunluqlar tez-tez digər boru disfunksiyası (məsələn, HCO5 itkisi, qlükozuriya, aminasiduriya) və bəzən glomerulyar patologiya (bu da proteinuriyaya kömək edir) ilə müşayiət olunur.

Aşırı yüklənmə zamanı proteinuriya meydana gəlir artıq məbləğ kiçik molekulyar plazma zülalları (məsələn, çoxlu miyelomada ifraz olunan yüngül zəncirli immunoqlobulinlər) proksimal boruların reabsorbsiya qabiliyyətini üstələyir.

Funksional proteinuriya artan qan axını (məsələn, məşq, qızdırma, yüksək çıxışlı ürək çatışmazlığı səbəbindən) böyrəklərə çatdırıldıqda müşahidə olunur artan məbləğ sidikdə konsentrasiyasının artmasına səbəb olan protein. Böyrək qan axını normallaşdıqda funksional proteinuriya yox olur.

Ortostatik proteinuriya xoşxassəli xəstəlik(ən çox uşaqlar və yeniyetmələr arasında rast gəlinən), proteinuriya əsasən xəstə yerləşdiyi zaman baş verir. şaquli mövqe. Sidikdə daha çox protein müşahidə edilir gündüz(insanlar daha çox vaxt keçirdikdə üfüqi mövqe) yuxu zamanına nisbətən. Onun üçün proqnoz çox yaxşıdır və xüsusi müalicə tələb etmir.

Nəticələr. Böyrək xəstəliklərindən qaynaqlanan proteinuriya adətən davamlıdır (yəni təkrar testlərdə davam edir) və nefrotik diapazonda olarsa, əhəmiyyətli protein itkisi ilə nəticələnə bilər). Sidikdə zülalın olması böyrəklər üçün toksikdir və onların zədələnməsinə səbəb olur.

Proteinuriyanın patofizioloji təsnifatı

Sidik zülalının mənbəyinə və bu mənbə üçün mövcud patologiyanın tərifinə görə, patogenezinə görə proteinuriya üç qrupa bölünür.

Sekretor proteinuriya aşağı olan qeyri-adi dərəcədə çox sayda zülalın normal glomeruli vasitəsilə filtrasiyası nəticəsində baş verir molekulyar çəki, bu da boruların reabsorbsiya qabiliyyətini üstələyir. Bu, monoklonal qammaqlobulinopatiya (çox miyelom), damardaxili hemoliz (hemoqlobinuriya) və rabdomiyoliz (miyoqlobinuriya) ilə baş verir. Sekretor proteinuriya anormal zirvələrin və ya "çıxıntıların" olması ilə sidik elektroforezi ilə aşkar edilə bilər. Məsələn, y bölgəsində (ya da daha az α 2 və ya β bölgəsində) görünən "çıxıntılar" monoklonal qammopatiyadan xəbər verir. Əlavə tədqiqatlar immunoelektroforezdən istifadə etməklə aparılır.

borulu proteinuriya tubulointerstisial bölgənin kəskin və xroniki lezyonlarında baş verir. Protein itkisi adətən gündə 2 q-dan azdır və üç mənbədən gəlir. Birincisi, zədələnmiş borucuqlar glomerulus vasitəsilə süzülmüş kiçik molekulyar çəki zülallarını, məsələn, β 2 MG və amilazanı tam olaraq reabsorbsiya edə bilmir. İkincisi, zədələnmiş borular fırça sərhədi komponentlərini və n-asetiqlükozamin və lizozim kimi hüceyrə fermentlərini sidikdə buraxır. Nəhayət, tubulointerstisial lezyonlarda Henle və distal nefronun yüksələn çəngəl borularının hüceyrələri sidikdə daha çox Tamm-Horsfall zülalı ifraz edir. üçün diferensial diaqnoz glomerular və borulu proteinuriya, elektroforez və immunoelektroforez istifadə edilə bilər. Albüminin qlobulinlərdən əhəmiyyətli dərəcədə üstünlüyü glomerular proteinuriyanı göstərir. Bu vəziyyətdə immunoelektroforez və ya digər üsullardan istifadə edərək sidikdə albumin ir2MG səviyyəsinin kəmiyyət müqayisəsi də kömək edə bilər. immunoloji üsullar(immunoprecipitation, immunodiffuziya və radioimmunoassay). 10:1 albuminin β2MG nisbəti borulu proteinuriyanı göstərir, glomerular proteinuriya ilə bu nisbət 1000:1-dən çox olacaqdır. Normalda albumin və β 2 MG nisbəti 50:1 ilə 200:1 arasında dəyişir.

Glomerular proteinuriya glomeruli zədələndikdə baş verir, ultrafiltratda serum zülallarının klirensi qismən artır. Qlomerulonefritin bəzi formalarında bu, yumaqcıq kapilyarlarının divarlarının məsamə ölçüsünün dəyişməsinə gətirib çıxarır ki, bu da onlardan böyük molekulyar çəkiyə malik molekulların və hətta hüceyrələrin keçməsinə imkan verir (sürətlə irəliləyən qlomerulonefritdə olduğu kimi). Digər formalarda glomerulyar kapilyarların divarlarının seçici yükündə dəyişiklik baş verir ki, bu da mənfi yüklü albuminin filtrasiyasının artmasına səbəb olur (minimal dəyişikliklərlə nefropatiya). Bəzi yumaqcıq lezyonları ölçüdə və yük seçiciliyində dəyişikliklərlə xarakterizə olunur ( diabetik nefropatiya). Mezanjial lezyonlar, ola bilsin ki, normal mezanjial klirens funksiyalarının dəyişməsi səbəbindən proteinuriyaya da səbəb olur.

Glomerulyar proteinuriya əsasən albuminlə təmsil olunur və onun itkiləri böyük olduqda (yəni gündə 3,0-3,5 q-dan çox və ya gündə 2 q/m 2-dən çox) nefrotik sindromdan danışırlar. Nefrotik sindrom beş komponentdən ibarətdir: nefrotik proteinuriya, hipoalbuminemiya, hiperlipidemiya, lipiduriya və ödem. Minimal dəyişmiş qlomerulopatiya istisna olmaqla, böyrək çatışmazlığının inkişaf riskinin artması glomerulyar lezyonlarda ağır proteinuriya ilə əlaqələndirilir.

Proteinuriyanın digər növləri. Proteinuriyanın iki forması yuxarıda verilmiş təsnifata uyğun gəlmir. Bu, uzun boylu yeniyetmələrdə ayaq üstə vəziyyətdə olan xoşxassəli ortostatik proteinuriyadır. Zülal istirahətdən sonra və səhər oyandıqdan sonra toplanan sidikdə tapılır, lakin gecə yuxusundan və yataqdan qalxdıqdan dərhal sonra alınan nümunələrdə protein yoxdur. Eyni zamanda, çöküntüdə sidik olmamalıdır. patoloji dəyişikliklər və proteinuriya gündə 1 q-dan çox olmamalıdır. Bu xəstələrin yarısında proteinuriya Schlett daxilində yox olur, lakin az birində daha sonra aşkar böyrək xəstəliyi inkişaf edir. Nəhayət, funksional keçici proteinuriya digər səbəblərlə əlaqələndirilir: ürək çatışmazlığı, qızdırma və ya ağır fiziki iş. Marafon məsafəsini qət etdikdən sonra qaçışçılarda proteinuriya 5 q / l-dən çox ola bilər.

Proteinuriyanın təsnifatı

Birinci və ən çox mühüm addımdır proteinuriyanın differensial diaqnozu üçün - bu təsnifatın hansı bölməsinə aid olduğunun tərifidir.

Sekretor proteinuriya

Sınaq zolaqları ilə ölçülən yüngül proteinuriya arasında uyğunsuzluq və qeyri-mütənasiblik olduqda sekretor proteinuriya təklif edilir. böyük məbləğ sidikdə zülal 24 saat ərzində toplanır.Bu, ən çox monoklonal yüngül zəncirlərin ifrazının artması ilə baş verir ki, bu da immunoelektroforezlə təsdiqlənə bilər. Sidikdə monoklonal immunoqlobulin aşkar edilərsə, çoxsaylı miyelom, amiloidoz və ya limfoproliferativ pozğunluqlar üçün skrininq aparılmalıdır. Hemoqlobinuriya və miyoqlobinuriya da sekretor proteinuriyaya səbəb ola bilər. Bununla belə, bu şərtləri diaqnoz etmək asandır, çünki sidikdə qan testi intensiv müsbətdir, sidiyin mikroskopik müayinəsi isə qırmızı qan hüceyrələrinin olmadığını və ya çox az olduğunu göstərir. Belə test nəticələri ilə hemoliz və ya rabdomiyoliz axtarmaq lazımdır.

borulu proteinuriya

Tubulointerstisial lezyonlar səbəb ola bilər geniş diapazon dövlətlər. Boru proteinuriyasının qiymətləndirilməsi ailənin digər üzvlərinin hərtərəfli tarixi ilə başlamalıdır (polikistik böyrək xəstəliyini istisna etmək üçün), reseptlə və ya təyin olunmayan dərmanlarla (analjeziklərdən sonra nefropatiya), İİİ-lərin tezliyi (reflüks), bel ağrısı, böyrək daşları, dəri. səpgilər, artralji, artrit (həssaslıq dərmanlar, kollagen-damar xəstəlikləri), quru ağız və gözlər (Sjögren sindromu), potensial zəhərlərə və təzahürlərə peşə və ya təsadüfən məruz qalma sistem xəstəlikləri. Diferensial diaqnozda xəstəliyi təsdiqləyən fiziki təzahürlərə böyrəklərin açıq şəkildə böyüməsi (polikistik), həlqəvi keratopatiya (hiperkalsemiya, hiperparatiroidizm), dəri səpgiləri(sistemik lupus eritematosus, dərmanlara qarşı yüksək həssaslıq), artrit (podaqra, lupus), ağız mukozasında qurğuşun sərhədinin formalaşması (qurğuşun zəhərlənməsi). Laborator müayinə yaxma mikroskopiyası ilə ətraflı qan testinin aparılması, kreatinin, BUN, qlükoza, kalsium, fosfor səviyyəsinin təyin edilməsi daxildir. sidik turşusu, qan serumunda kalium. Sidiyin bakterioloji müayinəsi Əlavə informasiya tarix, fiziki müayinə, ümumi təhlil sidiyin və sidiyin miqdarının təyini (yəni diferensial diaqnostika üçün istifadə olunur). Müsbət və ya mənfi nəticələr bu müayinələr əlavə tədqiqatlara ehtiyac olduğunu göstərə bilər: böyrəklərin ultrasəsi (polikistik, böyrək daşları və obstruksiya), sidik, serum və ya hemoglobinin elektroforezi (monoklonal qammopatiya, oraq hüceyrəli anemiya), bakterioloji müayinə antibiotiklərə qarşı həssaslığın (pielonefrit, böyrək vərəmi), qan serumunda angiotenzin çevirici fermentin səviyyəsinin (sarkoidoz) təyini ilə sidik; ifrazat uroqrafiyası(süngər böyrək), zərdabda qurğuşun səviyyəsinin təyini (qurğuşun zəhərlənməsi). Bəzi tubulointerstisial pozğunluqlar xarakterikdir histoloji xüsusiyyətləri(süngər böyrək, amiloidoz, böyrək mieloma, hipokalemiya), lakin əksər tubulointerstisial pozğunluqların histoloji fərqlərini ayırd etmək çətindir. Buna görə də, tubulointerstisial böyrək xəstəliyinin diaqnozu üçün biopsiya nadir hallarda istifadə olunur. Müalicə xəstəliyin səbəbindən asılıdır.

Glomerular proteinuriya

Glomerular proteinuriya ilə qeyri-mütənasib miqdarda albumin görünür. Xüsusilə orta keçici proteinuriya ilə kəskin xəstəliklər tam bərpa ilə, praktiki olaraq uzunmüddətli nəticələr yoxdur. Ancaq ağır və uzun müddətli proteinuriya daha çox şey təklif edir ciddi xəstəlik. üçün ilkin diaqnoz və müalicənin təyin edilməsi, bir nefroloq ilə məsləhətləşmə tələb olunur, çünki diferensial diaqnoz üçün xəstəliklərin siyahısı genişdir və bir çox pozğunluqlar nadirdir.

Davamlı ağır proteinuriyası olan xəstələrə diqqətli olmaq lazımdır diaqnostik müayinə. Bu qrup şəxslərdə glomerulyar proteinuriya qeyri-nefrotik olaraq təyin olunur (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>Bədən səthinin 1,73 m 2 üçün gündə 3,5 q). Bu bir qədər ixtiyari bölgü iki əsas müşahidədən irəli gəlir. Birincisi, qeyri-nefrotik proteinuriyası olan xəstələrdə böyrək funksiyası ilə bağlı proqnoz daha ağır proteinuriyası olan xəstələrə nisbətən daha yaxşıdır. Buna görə də, ilə aqressiv üsullar müalicəyə başlamaq olmaz. Anamnez, fiziki müayinə və serologiya yolu ilə əsas səbəb müəyyən edildikdən sonra müalicəyə böyrək funksiyasına təsir edən dərmanlar, məsələn, ACE inhibitorları tək və ya BAR ilə kombinasiyada, sonra böyrək funksiyası və proteinuriyanın qiymətləndirilməsi daxildir ki, bu da göstərilə bilər. seçilmiş xəstələrdə böyrək biopsiyası və potensial təhlükəli immunosupressiv terapevtik rejimlərin istifadəsindən əvvəl. İkincisi, ağır proteinuriyası olan xəstələrin gedişi və proqnozu təkcə böyrək funksiyasının təyini nəticələri ilə deyil, həm də ağır proteinuriyanın (nefrotik sindrom) patofizioloji nəticələri ilə müəyyən edilir.

Nefrotik sindromun diaqnozu gündə 1,73 m2 bədən səthinə 3,5 q-dan çox protein itkisi, hipoalbuminemiya, hiperlipidemiya, lipiduriya və ödem ilə müəyyən edilir. Şiddətli proteinuriya, hipoproteinemiyaya kömək edən glomerular ultrafiltrata daxil olan zülalların boru reabsorbsiyasının və metabolizminin artmasına səbəb olur. Bəzi xəstələrdə ödemin baş verməsi ilə natrium və suyun tutulması ikincil olaraq hipoproteinemiya nəticəsində, digərlərində ilk növbədə glomerulilərin zədələnməsi nəticəsində baş verir. Hipoproteinemiya və plazma onkotik təzyiqinin azalması qaraciyərdə apolipoproteinin sintezini stimullaşdıraraq hiperlipidemiya və lipiduriyaya səbəb ola bilər. Müəyyən edilmişdir ki, uzun müddətli nefrotik pozğunluqlar (membranöz nefropatiya) ilə hiperlipidemiya aterosklerozun sürətlənmiş inkişafına səbəb ola bilər. Şiddətli proteinuriya həmçinin hiperkoaqulyasiyaya meyl yaradır və bəzi xəstələrdə antitrombin III, protein S və protein C-nin keçici itkiləri təsvir edilmişdir.Nefrotik sindromu olan bəzi xəstələrdə sidikdə zülal itkisi immunoqlobulinlərin və komplementin itirilməsi kimi incə anormallıqlara səbəb ola bilər ( infeksiyalara meyl yaradır), tiroid bağlayıcı qlobulin (ümumi tiroksin miqdarının azalması, normal tiroid stimullaşdırıcı hormon) və vitamin D (hipovitaminoz, hipokalsemiya və ikincili hiperparatireoz). Protein itkisinə görə şiddətli proteinüri olan küçələr, qida qəbulu və genetik meyl nefrotik sindromun müxtəlif fəsadları var.

Proteinuriyanın səbəbləri

Səbəbləri mexanizmə görə təsnif etmək olar. Ən çox ümumi səbəblər proteinuriya glomerular patologiyadır, adətən kliniki olaraq nefrotik sindromla özünü göstərir.

Yetkinlərdə ən çox görülən səbəblər:

• Fokal seqmental glomeruloskleroz.
• membranöz qlomerulonefrit.
• diabetik nefropatiya.

Uşaqlarda ən çox görülən səbəblər:

• Minimal dəyişiklik xəstəliyi (gənc uşaqlarda).
• Fokal seqmental glomeruloskleroz (yaşlı uşaqlarda).

Glomerular proteinuriyanın səbəbləri

• İlkin lezyon: Minimal dəyişikliklər, mezangial proliferativ (IgA, IgM), fokus və seqmental glomeruloskleroz, membranöz, membranoproliferativ, sürətlə irəliləyən
• İrsi: Alport sindromu, Fabri xəstəliyi, irsi onixoartrit
• İnfeksiyalar: bakterial, viral, göbələk, protozoal və helmintik, o cümlədən bakterial endokardit, streptokok sonrası qlomerulonefrit, visseral abseslər, ikincili sifilis, hepatit B və C, insanın immun çatışmazlığı virusu, malyariya
• Metabolik: Diabetes mellitus
• İmmunoloji: Sistemik qırmızı qızartı, qarışıq kollagenoz, Sjöqren sindromu, Şenlayn-Henok xəstəliyi, Vegener qranulomatozu, mikronodulyar poliartrit, Qudpastur sindromu, krioqlobulinemiya
• Dərmanlar: Penisilamin, tərkibində qızıl və ya civə olan dərmanlar, litium, NSAİİlər, ACE inhibitorları, heroin
• Şişlər: Çoxlu miyeloma; ağciyər, kolon və ya döş xərçəngi; limfoma; leykemiya
• Digər səbəblər: serum hüceyrə anemiyası, allergiya, immunizasiya, siroz, immunoanafilaktik glomerulopatiya, amiloidoz, reflü nefropatiya, anadangəlmə nefrotik sindrom

Boru proteinuriyasının səbəbləri

• Anadangəlmə: Polikistik böyrək xəstəliyi, süngər böyrək
• İnfeksiyalar: piyelonefrit, vərəm
• Metabolik: diabetes mellitus, hiperurikemiya, urikosuriya, hiperkalsemiya, hiperkalsiuriya, hipokalemiya, oksaluriya, sistinoz
• İmmunoloji: Sjögren sindromu, böyrək transplantasiyasının rədd edilməsi, dərman allergiyası, sarkoidoz
• Zəhərli: analjeziklərin həddindən artıq dozası, radiasiya nefriti, litium intoksikasiyası, ağır metallar(qurğuşun, kadmium, civə), Balkan nefriti, siklosporin, sisplatin, aminoqlikozidlərlə zəhərlənmə
• Anatomik: obstruksiya, vezikoureteral reflü, süngər böyrək
• Qarışıq: Çox miyelom, amiloidoz, oraq hüceyrəli anemiya, süngər böyrək

Proteinuriya müayinəsi

Proteinuriyanın özü adətən yalnız sidik analizi və ya sürətli sualtı testlərlə müəyyən edilir. Anamnez və fiziki müayinə bəzən mümkün etiologiya haqqında dəyərli məlumat verir.

Tarix və fiziki müayinə

Orqanları və sistemləri araşdırarkən, proteinuriyanın səbəbini göstərən simptomlara diqqət yetirmək lazımdır, o cümlədən. böyrəyin qırmızı və ya qəhvəyi rəngi (qlomerulonefrit) və ya sümük ağrısı (miyelom).

Xəstələrdən soruşulur mövcud xəstəliklər proteinuriyaya səbəb ola bilən, o cümlədən son ağır xəstəlik (xüsusilə qızdırma ilə müşayiət olunan), intensiv fiziki fəaliyyət, məlum böyrək xəstəliyi, diabet, hamiləlik, oraq hüceyrə anemiyası, SLE və bədxassəli şişlər(xüsusilə miyeloma və əlaqəli xəstəliklər).

Fiziki müayinə məhdud dəyərə malikdir, lakin həyati əlamətlərin əlamətlərinə görə qiymətləndirilməlidir arterial hipertenziya Bu, qlomerulonefriti göstərir. Müayinə zamanı mayenin həddindən artıq yüklənməsini və ehtimal ki, glomerular patologiyanın göstəricisi olan periferik ödem və astsit əlamətləri müəyyən edilməlidir.

Laboratoriya diaqnostikası

Daldırma testləri ilə əsasən albuminin olması müəyyən edilir. Sulfosalisil turşusu test zolaqlarının qızdırılması və istifadəsi kimi çökmə üsulları bütün zülalların mövcudluğunu müəyyən edir. Beləliklə, təsadüfən aşkar edilmiş təcrid olunmuş proteinuriya adətən albuminuriya olur. İmmersion testləri mikroalbuminuriyanın diaqnozu üçün nisbətən həssasdır, ona görə də müsbət dip testi adətən açıq proteinuriyanı göstərir. Həmçinin, sualtı testlərdən istifadə edərkən, boru və ya həddindən artıq yüklənmiş proteinuriya üçün xarakterik olan kiçik molekulyar zülalların ifrazını müəyyən etmək mümkün deyil.

olan xəstələrdə müsbət nəticə daldırma testi (bir zülalın və ya digər patoloji komponentin olması üçün), sidiyin müntəzəm mikroskopik müayinəsi (analiz) aparılmalıdır. Patoloji tapıntılar sidik analizi (məsələn, qlomerulonefritin göstəricisi olan tökmə və dəyişdirilmiş qırmızı qan hüceyrələri; qlükoza və/və ya keton cisimləri diabet) və ya tarix və fiziki müayinə əsasında şübhəli ola bilən xəstəliklər (məsələn, glomerular patologiyanın göstəricisi olan periferik ödem) əlavə araşdırma tələb edir.

Digər sidik analizi dəyərləri normaldırsa, sidikdə zülalın olması yenidən müəyyən edilənə qədər əlavə testlər təxirə salına bilər. Yenidən müayinə zamanı proteinuriya aşkar edilmirsə, xüsusən də tədqiqatdan qısa müddət əvvəl intensiv məşq stressi, qızdırma və ya ürək çatışmazlığının dekompensasiyası, onun funksional təbiəti ehtimal olunur. Davamlı proteinuriya glomerular patologiyanın əlamətidir və əlavə müayinə və xəstənin nefroloqa göndərilməsini tələb edir. Əlavə müayinə OAK, serum elektrolitlərinin, karbamid azotunun, kreatinin və qlükoza səviyyələrinin ölçülməsi daxildir; GFR tərifləri; sərbəst buraxılan protein miqdarının təxminləri (gündəlik toplanması və ya təsadüfi hissədə protein / kreatinin nisbətinin müəyyən edilməsi ilə); böyrəklərin ölçüsünün qiymətləndirilməsi (ile ultrasəs müayinəsi və ya KT).Glomerulyar patologiyası olan xəstələrin əksəriyyətində proteinuriyanın səviyyəsi nefrotik diapazonda olur.

Digər testlər adətən testlər də daxil olmaqla glomerulyar lezyonun səbəbini müəyyən etmək üçün aparılır lipid profili, komplement komponentlərinin və krioqlubolinlərin səviyyəsi, seroloji tədqiqatlar hepatit B və C üçün antinüvə antikorlarının səviyyəsinin öyrənilməsi və sidik və serum zülallarının elektroforezi. Bu qeyri-invaziv testlər diaqnostik olaraq qeyri-müəyyən qalırsa (tez-tez olduğu kimi), böyrək biopsiyası tələb olunur. idiopatik proteinuriya və böyrək çatışmazlığı, xüsusilə yaşlı xəstələrdə, miyelodisplastik pozğunluqlar (məsələn, çoxlu miyeloma) və ya amiloidoz səbəbiylə ola bilər.

30 yaşdan kiçik xəstələrdə proteinuriyanın mümkün ortostatik təbiəti nəzərə alınmalıdır. Diaqnoz iki sidik nümunəsinin toplanması tələb olunur, biri səhər 7-dən axşam 23-ə qədər (gündüz nümunəsi), digəri isə axşam saat 23-dən səhər 7-dək (gecə nümunəsi). Diaqnoz sidikdə zülal səviyyəsinin artıq olması halında təsdiqlənir normal dəyərlər gündüz nümunəsində (və ya protein/kreatinin nisbəti 0,3-dən çox olarsa) və gecə nümunəsində normal olaraq qalır.

Biokimyəvi tədqiqat

Glomerulyar lezyonlara xas olmasa da, anomal boşalma sidikdə protein qlomerulonefritli faktiki olaraq bütün xəstələrdə xəstəliyin əsas təzahürüdür. Hərarət, fiziki əmək, hiperqlikemiya və ağır hipertoniya müvəqqəti olaraq proteinuriyanı artıra bilər.

Daha dəqiq keyfiyyət üçün və kəmiyyət təhlili proteinuriya adətən gündəlik sidik tədqiqat aparmaq lazımdır. Bu aşağıdakı kimi edilir: sidiyin ilk səhər hissəsi tökülür, sonra bütün sidik gün ərzində diqqətlə yığılır. Son gündəlik hissə də təhlilə daxil edilir. Əgər sidik toplama zamanı soyuducuda saxlanılırsa, ona heç bir konservant əlavə etmək lazım deyil. Bu mümkün deyilsə, sidik toplama qabına sirkə turşusu əlavə edilməlidir.

24 saat ərzində toplanan sidikdə gündəlik kreatinin miqdarı müəyyən edilməlidir. Böyrək funksiyasının sabit vəziyyəti olan qadınlarda kreatinin gündəlik ifrazı hər kiloqrama təxminən 15-20 mq olmalıdır. ideal çəki bədən, kişilərdə bu rəqəm 18-25 mq / kq olmalıdır. Sidikdə zülalın çökmə üsulu ilə təyin edilməsi üçün dəqiq kəmiyyət üsulları: sulfosalisilik turşu ilə çökmə reaksiyası, Kjeldahl mikrometodu, Esbach reagenti (pikrik və limon turşusu) və biuret testi. Nəticə 24 saat ərzində qramla və ya zülalın kreatinin ifrazına nisbəti ilə ifadə edilir.

Şiddətli proteinuriyası olan xəstələrdə (müalicənin effektivliyini qiymətləndirmək üçün) 24 saatlıq sidik toplama metodunu təkrarlamaq əvəzinə, protein konsentrasiyasının kreatinin konsentrasiyasına nisbətini təyin etmək daha yaxşıdır. Normalda böyüklərdə gündəlik protein ifrazı 30-130 mq arasında dəyişir. Uşaqlarda və yeniyetmələrdə ifrazat 2 dəfə çox ola bilər. Normalda təsadüfi nümunədə protein/kreatinin nisbəti 0,2-dən aşağıdır. 3-dən yuxarı dəyər nefrotik proteinuriyanı göstərir.

Sidik protein tərkibinin keyfiyyətcə qiymətləndirilməsi qiymətli əlavədir kəmiyyət tədqiqatı. Elektroforezdən istifadə edərək, sidik proteini molekulyar çəki ilə 5 zirvəyə ayrılır: albumin, α 1, α 2, β və γ-qlobulinlər. Normalda sidik proteini qan plazmasından süzülmüş zülaldan (50%) və hüceyrələr tərəfindən sidikdə ifraz olunan zülallardan ibarətdir. sidik yolları(50%). Süzülmüş zülallardan ən çox Albumin ümumi sidik zülalının təxminən 15%-ni təşkil edir. Həmçinin immunoqlobulinlər (5%), yüngül zəncirlər (5%), β2-mikroqlobulin ((32MG)<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Elektroforez və immunoelektroforez sidik zülallarının mənşəyini təyin etmək üçün istifadə edilən qiymətli üsullardır. İmmunofiksasiya üsulu əvvəlkilərin hər ikisindən daha həssasdır. 45-55 "C-də çökən və daha yüksək temperatura qədər qızdırıldıqda yenidən həll olunan Ben-Jones zülalının tərkibinə görə sidiyi öyrənmək, ifrazat proteinuriyasını aşkar etmək üçün elektroforez və immunoelektroforezdən daha az həssas bir üsuldur.

Ağır proteinuriyanın differensial diaqnozu

Proteinuriya glomerular zədələnmənin nəticəsidirsə, əsas patologiyanı axtarmaq lazımdır. Anamnez aşağıdakı mühüm detalları əks etdirməlidir: şəkərli diabetin olması, digər ailə üzvlərində karlıq (Alport sindromu və digər ailə nefropatiyaları); etnik mənsubiyyət (IgA nefropatiya asiyalılarda, nadir hallarda isə afroamerikalılarda rast gəlinir); hərarət; səyahətə meyl; dərman qəbul etmək; qan köçürmələri; narkotik qəbulu; cinsi oriyentasiya və tərəfdaşlar (HİV, hepatit, sifilis aşkar etmək üçün); artritin olması; artralji; yanaqlarda və dəridə döküntülər; ağızda yaralar; alopesiya (sistemik lupus eritematosus və digər immun və allergik xəstəliklər); hemoptizi (Goodpasture sindromu, Wegener qranulomatozu); sinüzit; steril otitis media (Wegener qranulomatozu); paresteziya; angiokeratoma; dishidroz; yerli nevroloji çatışmazlıq (Fabry xəstəliyi); çəki itirmək; öskürək; döş neoplazmaları (xərçəng və ikincili membranöz nefropatiya), allergiya, uşaqlarda və yeniyetmələrdə İYE (reflüks nefropatiya nəticəsində ocaqlı skleroz), ağır və ya davamlı mikrohematuriya epizodları (IgA nefropatiyası, nazik bazal membran xəstəliyi). Fiziki müayinə sistemik xəstəliyi axtarmaq və nefrotik sindromu və ya onun ağırlaşmalarını aşkar etməlidir. Yetkinlər üçün minimum müayinə siyahısı: döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, tam qan sayı, serum və sidik protein elektroforezi, böyrək və qaraciyər funksiyasının qiymətləndirilməsi daxil olmaqla biokimyəvi qan testləri, serum albumin, ümumi zülal, ümumi xolesterin və yüksək sıxlıqlı lipoproteinlər, trigliseridlər, qlükoza və kalsium. 40 yaşdan yuxarı şəxslər üçün: kişilərdə və qadınlarda nəcisdə qanın olması üçün guaiac testi və qadınlarda mamoqrafiya. 50 yaşdan yuxarı insanlar əvvəllər edilməmişsə, kolonoskopiyadan keçməlidirlər. Hematuriyanın olub-olmamasından və yuxarıda göstərilən tədqiqatların nəticələrindən asılı olaraq əlavə seroloji tədqiqatlar aparılır. Mümkün əlavə araşdırmalara aşağıdakılar daxildir: Daxil olan DNT-nin (sistemli lupus eritematozu), antineutrofil sitoplazmatik antikorlar, antiprotein və antimeLelopatoz və digər vasculit və digər vasculit), C3, C4 (endokarditdə azaldıla bilər) glomerulonefrit , lupus, membranoproliferativ qlomerulonefrit - MPGN, krioqlobulinemiya), antihialuronidaza və anti-DNase B, O-antistreptolizin (poststreptokokk qlomerulonefrit), nazik zirzəmi membranlarına antikorlar (Goodpastureoid, cryoglobulinemia), sindrobulinit romatoid artrit), serum krioqlobulinləri, APF (sarkoidoz), glikosilləşdirilmiş hemoglobin; sifilisə seroloji reaksiya; hepatit B-yə qarşı antikorların və antigenin təyini; hepatit C üçün rekombinant immunoblotinq və virus yükü və HİV üçün fermentlə immobilizə edilmiş immunoadsorbent/western blotting. Bu tədqiqatlar, qiymətlərini nəzərə alaraq, glomerular proteinuriyası olan bütün xəstələr üçün məcburi olmamalıdır. Bu siyahıda qeyd olunan və qeyd olunmayan müvafiq tədqiqatların seçilməsi üçün əsas tarixin və fiziki müayinənin nəticələrinin diqqətlə təhlili olmalıdır.

Glomerular proteinuriya üçün hər hansı bir səbəb olmadıqda, tam müayinədən sonra böyrək biopsiyası nəzərdə tutulur. Bundan əlavə, böyrək biopsiyası ikincil səbəb aşkar edildikdə, histoloji müayinə müalicəni istiqamətləndirməyə kömək etdikdə (məsələn, sistemik lupus eritematosusda) göstərilir.

Proteinuriyanın müalicəsi

Müalicə proteinuriyanın səbəbinə yönəldilmişdir.

Ağır proteinuriyanın müalicəsi bir çox istiqamətlərdə həyata keçirilir. Tədqiqatlar göstərdi ki, NSAİİ bəzi xəstələrdə proteinuriyanı azaldır, eyni zamanda GFR-də bir qədər azalma olur. Belə müalicə xəstələrin yalnız kiçik bir hissəsinə kömək edir, əksər xəstələrdə proteinuriyanın ümumi azalması son dərəcə əhəmiyyətsizdir. ACE inhibitorları və angiotenzin reseptor blokerləri də proteinuriyanı azaltmaq üçün təyin edilir, bu dərmanlar diabetik nefropatiya və idiopatik nefrotik sindromu olan xəstələrin müalicəsində effektivliyini sübut etmişdir. Bu dərmanların birləşməsi proteinuriyanı daha da azalda bilər. ACE inhibitorları və / və ya angiotensin reseptor blokerlərinin qəbulunun başlanğıcından sabit bir doza qəbul edərkən proteinuriyanın maksimum azalmasına qədər bir neçə ay çəkə bilər; bu fenomen hemodinamik dəyişikliklərdən başqa əlavə fəaliyyət mexanizmini təklif edir. Proteinuriyanın azaldılması, istifadə olunan antihipertenziv dərmanlar qrupundan asılı olmayaraq, orta qan təzyiqini 92 mm Hg-dən aşağı salmaqla da əldə edilə bilər. Nəhayət, proteinuriyanın azaldılması üçün əlavə tədbir olaraq, qidada olan zülalın miqdarını gündə 0,6-0,8 q/kq-a qədər azaltmaq təklif edilmişdir ki, bu da böyrəklərə yükü azaldır. Son illərdə həkimlər zülalla məhdudlaşdırılmış pəhriz təyin etmək ehtimalı azdır, bu, BAR-ın effektivliyi, aşağı proteinli pəhrizin effektivliyi ilə bağlı ziddiyyətli məlumatlar və ağır proteinuriyası olan xəstələrdə qida təhlükəsizliyi problemləri ilə əlaqələndirilir (10-dan çox). g / gün). Bununla belə, ağır proteinuriyası olan xəstələrə gündəlik protein miqdarı normaya yaxın olan pəhrizə riayət etmək tövsiyə edilməlidir (bədən çəkisinin hər kiloqramına 0,8 q protein).

Proteinuriya sidikdə zülalın normadan artıq ifraz olunmasıdır. Bu böyrək zədələnməsinin ən çox görülən əlamətidir. Normalda gündə 50 mq-dan çox olmayan zülal süzülmüş plazma aşağı molekulyar çəki zülallarından ibarət sidikdə ifraz olunmur.

• Böyrək borucuqlarının (interstisial nefrit, tubulopatiyalar) məğlubiyyəti süzülmüş zülalın reabsorbsiyasının pozulmasına və sidikdə görünüşünə səbəb olur.
• Hemodinamik amillər - kapilyar qan axınının sürəti və həcmi, hidrostatik və onkotik təzyiqin tarazlığı da proteinuriyanın görünüşü üçün vacibdir. Kapilyar divarın keçiriciliyi artır, həm kapilyarlarda qan axını sürətinin azalması, həm də glomerular hiperperfuziya və intraglomerular hipertenziya ilə proteinuriyaya kömək edir. Proteinuriya, xüsusən də keçici və qan dövranı çatışmazlığı olan xəstələrdə qiymətləndirilərkən hemodinamik dəyişikliklərin mümkün rolu nəzərə alınmalıdır.

Proteinuriyanın simptomları və diaqnozu

Xəstəliklərlə əlaqələndirilir proteinuriya funksional və patoloji bölünür.

Funksional proteinuriya sağlam böyrəkləri olan xəstələrdə müşahidə olunur. Funksional proteinuriya aşağı (1 q/günə qədər), adətən keçici, təcrid olunmuş (böyrək zədələnməsinin başqa əlamətləri yoxdur), nadir hallarda eritrosituriya, leykosituriya, silindruriya ilə birləşir. Funksional proteinuriyanın bir neçə növü var:

• Ortostatik. 13-20 yaşlı gənclərdə baş verir, gündə 1 q-dan çox deyil, uzanmış vəziyyətdə yox olur. Bu tip proteinuriya diaqnozu ortostatik testdən istifadə etməklə qoyulur - xəstə yataqdan qalxmadan sidiyin ilk səhər hissəsini toplayır, sonra kiçik fiziki fəaliyyət göstərir (pilləkənlərlə qalxır), bundan sonra analiz üçün sidiyin ikinci hissəsini toplayır. . Sidiyin birinci hissəsində zülalın olmaması və ikinci hissədə sidiyin olması ortostatik proteinuriyanı göstərir.
• Qızdırma (gündə 1-2 q-a qədər). Febril şəraitdə, daha çox uşaqlarda və yaşlılarda müşahidə olunur, bədən istiliyinin normallaşması ilə yox olur, glomerular filtrasiyanın artmasına əsaslanır.
• Gərginlik proteinuriyası (yürüş). Şiddətli fiziki gücdən sonra baş verir, sidiyin ilk hissəsində aşkar edilir, normal fiziki güc zamanı yox olur. Proksimal boruların nisbi işemiyası ilə qan axınının yenidən bölüşdürülməsinə əsaslanır.
• Piylənmədə proteinuriya. Renin və angiotenzin konsentrasiyasının artması fonunda intraglomerular hipertenziya və hiperfiltrasiya inkişafı ilə əlaqələndirilir. Arıqlamaq və ACE inhibitorları ilə müalicə ilə azala və hətta yox ola bilər.
• fizioloji proteinuriya. Hamiləlik onun görünüşünə səbəb ola bilər, çünki boru reabsorbsiyasında artım olmadan glomerular filtrasiyanın artması ilə müşayiət olunur. Səviyyə gündə 0,3 q-dan çox olmamalıdır.
• İdiopatik keçici. Sağlam insanlarda tibbi müayinə zamanı aşkar edilir və sonrakı sidik testlərində yoxdur.

Patoloji proteinuriya böyrəklərin, sidik yollarının xəstəliklərində, həmçinin böyrəkdənkənar amillərə məruz qaldıqda aşkar edilir.

Mənbəyə görə Proteinuriya prerenal, böyrək və ya postrenal ola bilər.

prerenal, və ya proteinuriya "daşması", çoxsaylı miyeloma (Bence-Jones proteinuriyası), rabdomiyoliz, Waldenstrom makroqlobulinemiyası, kütləvi intravaskulyar hemolizdə müşahidə olunur. Tıxanma proteinuriyası gündə 0,1 ilə 20 q arasında dəyişə bilər. Hipoalbuminemiya və onun digər əlamətləri ilə müşayiət olunmadığı üçün bu vəziyyətdə yüksək proteinuriya (3,5 q / gündən çox) nefrotik sindromun əlaməti deyil. Miyelom nefropatiyasını müəyyən etmək üçün xəstə sidiyi Bence-Jones zülalına görə yoxlamalıdır.

Böyrək proteinuriyası meydana gəlmə mexanizminə görə glomerular və borulu ola bilər.

Glomerulyar proteinuriya əksər böyrək xəstəliklərində - qlomerulonefritdə (ilkin və sistem xəstəlikləri), böyrək amiloidozunda, diabetik qlomerulosklerozda, həmçinin hipertoniyada, "konjestif" böyrəkdə müşahidə olunur.

Boru proteinuriyası interstisial nefrit, pielonefrit, anadangəlmə tubulopatiyalar (Fankoni sindromu) və boruların üstünlük təşkil etdiyi digər böyrək xəstəliklərində müşahidə olunur.

Glomerulyar və borulu proteinuriya α1-mikroqlobulinin olması və sidikdə albumin və β2-mikroqlobulinin kəmiyyət müqayisəsi ilə fərqlənir ki, bu da normal olaraq 50:1-dən 200:1-ə qədərdir. Albumin və β2-mikroqlobulinin nisbəti 10:1-dir və α1-mikroqlobulin borulu proteinuriyanın göstəricisidir. Glomerular proteinuriya ilə bu nisbət 1000: 1-dən çox olacaq.

Postrenal proteinuriya ekstrarenal mənşəlidir, sidikdə plazma zülallarının eksudasiyasının artması səbəbindən sidik sistemində bakterial iltihab prosesinin (pielonefrit) olması ilə inkişaf edir.

Tərkibi seçici və qeyri-selektiv proteinuriya ayırır.

Selektiv proteinuriya aşağı molekulyar ağırlıqlı zülalın, əsasən albuminin sərbəst buraxılması ilə xarakterizə olunur. Proqnostik olaraq qeyri-selektivdən daha əlverişli hesab olunur.

At qeyri-selektiv proteinuriya zülal orta və yüksək molekulyar çəki ilə (α2-makroqlobulinlər, β-lipoproteinlər, γ-qlobulinlər) ayrılır. Qeyri-selektiv proteinuriyanın geniş zülal spektri postrenal proteinuriya üçün xarakterik olan ağır böyrək zədələnməsini göstərir.

Ciddiliyə görə (dəyər) mikroalbuminuriya, aşağı, orta, yüksək (nefrotik) proteinuriya ayırın.

mikroalbuminuriya- sidiklə minimum, fizioloji normadan bir qədər çox olan albumin ifrazı (gündə 30-dan 300-500 mq-a qədər). Mikroalbuminuriya diabetik nefropatiyanın, arterial hipertenziyada böyrək zədələnməsinin, böyrək transplantasiyasının rədd edilməsinin ilk erkən simptomudur. Buna görə də, bu cür göstəriciləri olan xəstələrin kateqoriyaları üçün sidiyin ümumi analizində dəyişiklik olmadıqda mikroalbuminuriya üçün gündəlik sidiyin öyrənilməsini təyin etmək lazımdır.

Aşağı(1 q/günə qədər) və orta(1-dən 3 q / gün) böyrəklərin və sidik yollarının müxtəlif xəstəliklərində (qlomerulonefrit, pielonefrit, nefrolitiaz, böyrək şişləri, vərəm və s.) müşahidə olunur. Proteinuriyanın miqdarı böyrəklərin zədələnmə dərəcəsindən və sidik yollarında iltihab prosesinin şiddətindən asılıdır.

At yüksək (nefrotik) proteinuriya protein itkisi gündə 3,5 q-dan çoxdur. Hipoalbuminemiya ilə birlikdə yüksək proteinuriyanın olması nefrotik sindromun əlamətidir.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, gün ərzində sidiyin tək hissələrində protein konsentrasiyası dəyişir. Proteinuriyanın şiddəti haqqında daha dəqiq bir fikir əldə etmək üçün gündəlik sidik (gündəlik proteinuriya) araşdırılır.

Sidiyin uzun müddət dayanması zamanı hüceyrə elementlərinin parçalanması nəticəsində yaranır; bu vəziyyətdə gündə 0,3 q-dan çox proteinuriya patoloji hesab olunur.

Çöküntü zülal testləri sidikdə yod tərkibli kontrast maddələrin, böyük miqdarda antibiotiklərin (penisilinlər və ya sefalosporinlər), sulfanilamid metabolitlərinin olması ilə yanlış müsbət nəticələr verir.

Əksər nefropatiyaların inkişafının ilkin mərhələlərində sidikdə əsasən aşağı molekulyar çəkili plazma zülalları (albumin, seruloplazmin, transferrin və s.) nüfuz edir. Bununla belə, "böyük" proteinuriya ilə ağır böyrək zədələnməsi üçün daha xarakterik olan yüksək molekulyar çəki zülallarını (alfa2-makroqlobulin, y-qlobulin) aşkar etmək də mümkündür.

Selektiv proteinuriya daxildir, aşağı molekulyar çəkisi 65.000 kDa-dan çox olmayan zülallarla, əsasən albuminlə təmsil olunur. Qeyri-selektiv proteinuriya orta və yüksək molekulyar ağırlıqlı zülalların klirensinin artması ilə xarakterizə olunur: sidik zülallarının tərkibində a 2-makroqlobulin, beta-lipoproteinlər və y-qlobulin üstünlük təşkil edir. Sidikdə plazma zülallarına əlavə olaraq, böyrək mənşəli zülallar təyin olunur - bükülmüş boruların epiteliyası tərəfindən ifraz olunan Tamm-Horsfall uroproteini.

Glomerular (glomerular) proteinuriya, glomerular kapilyarlardan plazma zülallarının filtrasiyasının artması ilə əlaqədardır. Bu, GFR-ni təyin edən glomerular kapilyar divarın struktur və funksional vəziyyətindən, zülal molekullarının xüsusiyyətlərindən, təzyiqdən və qan axınının sürətindən asılıdır. Glomerular proteinuriya əksər böyrək xəstəliklərinin məcburi simptomudur.

Glomerular kapilyarların divarı endotel hüceyrələrindən (aralarında dairəvi deşiklər olan), üç qatlı zirzəmi membranından - nəmləndirilmiş geldən, həmçinin pedunkulyar proseslərin pleksusuna malik epitel hüceyrələrindən (podositlərdən) ibarətdir. Mürəkkəb quruluşuna görə yumaqcıq kapilyar divarı kapilyarlardan plazma molekullarını yumaqcıq kapsulunun boşluğuna "ələyə" bilər və "molekulyar ələk"in bu funksiyası böyük ölçüdə kapilyarlarda təzyiqdən və qan axınının sürətindən asılıdır.

Patoloji şəraitdə "məsamələrin" ölçüləri artır, immun komplekslərin yataqları kapilyar divarda yerli dəyişikliklərə səbəb olur, makromolekullar üçün keçiriciliyini artırır. Glomerular "məsamələrin" ölçüsü ilə yanaşı, elektrostatik amillər də vacibdir. Glomerular bazal membran mənfi yüklüdür; podositlərin pedunkul prosesləri də mənfi yük daşıyır. Normal şəraitdə glomerular filtrin mənfi yükü anionları - mənfi yüklü molekulları (albumin molekulları da daxil olmaqla) dəf edir. Məsuliyyətin dəyişməsi albuminin filtrasiyasına kömək edir. Pedikül proseslərinin birləşməsinin məsul dəyişikliyin morfoloji ekvivalenti olduğuna inanılır.

Boruvari (boruvari) proteinuriya proksimal borucuqların normal yumaqcıqlarda süzülmüş plazma aşağı molekulyar çəkisi zülallarını reabsorbsiya edə bilməməsi ilə əlaqədardır. Proteinuriya nadir hallarda 2 q / gündən çox olur, ifraz olunan zülallar albuminlə, həmçinin daha aşağı molekulyar çəkiyə malik fraksiyalarla təmsil olunur (lizozim, beta 2-mikroqlobulin, ribonukleaza, immunoqlobulinlərin sərbəst yüngül zəncirləri), sağlam insanlarda və insanlarda yoxdur. bükülmüş borucuqların epiteliyası tərəfindən 100% reabsorbsiya nəticəsində glomerular proteinuriya. Boru proteinuriyasının xarakterik xüsusiyyəti beta 2-mikroqlobulinin albumin üzərində üstünlük təşkil etməsi, həmçinin yüksək molekulyar çəkidə olan zülalların olmamasıdır. Boru proteinuriyası böyrək borularının və interstitiumun zədələnməsi ilə müşahidə olunur: tubulointerstisial nefrit, pielonefrit, kalium penis böyrək, kəskin boru nekrozu, böyrək nəqlinin xroniki rədd edilməsi ilə. Boru proteinuriyası bir çox anadangəlmə və qazanılmış tubulopatiyalar, xüsusən də Fankoni sindromu üçün xarakterikdir.

Proteinuriya "daşması" qan plazmasında aşağı molekulyar çəki zülallarının (immunoqlobulinlərin yüngül zəncirləri, hemoglobin, miyoqlobin) konsentrasiyasının artması ilə inkişaf edir. Eyni zamanda, bu zülallar boruların reabsorbsiya qabiliyyətini aşan miqdarda dəyişməmiş glomeruli tərəfindən süzülür. Bu, çoxlu miyeloma (Bence-Cons proteinuriyası) və digər plazma hüceyrələrinin diskraziyalarında, həmçinin miyoqlobinuriyada proteinuriyanın mexanizmidir.

Sözdə funksional proteinuriya fərqlənir. Onun əksər variantlarının inkişaf mexanizmləri və klinik əhəmiyyəti məlum deyil.

• Ortostatik proteinuriya uzun müddət ayaq üstə durmaq və ya gəzmək ("proteinuriya en marche") üfüqi vəziyyətdə sürətlə yoxa çıxma ilə baş verir. Eyni zamanda, sidikdə zülalların atılma miqdarı 1 g / gündən çox deyil. Ortostatik proteinuriya glomerular və qeyri-selektiv xarakter daşıyır və uzunmüddətli perspektiv tədqiqatlara əsasən həmişə xoş xasiyyətlidir. İzolyasiya edilmiş təbiəti ilə böyrək zədələnməsinin başqa əlamətləri yoxdur (sidik çöküntüsünün dəyişməsi, qan təzyiqinin artması). Daha tez-tez yeniyetməlik dövründə (13-20 yaş) müşahidə olunur, insanların yarısında baş verdiyi andan 5-10 ildən sonra yox olur. Xəstə üfüqi vəziyyətdə olduqdan dərhal sonra (yataqdan qalxmazdan əvvəl səhər də daxil olmaqla) götürülən sidik nümunələrində zülalın olmaması xarakterikdir.
• İdmançılar da daxil olmaqla sağlam insanların ən azı 20%-də güclü fiziki gücdən sonra aşkar edilən gərginlik proteinuriyası da xoş xasiyyətli görünür. Baş vermə mexanizminə görə, intrarenal qan axınının yenidən bölüşdürülməsi və proksimal boruların nisbi işemiyası səbəbindən borulu hesab olunur.
• Bədən istiliyi 39-41 ° C olan qızdırma ilə, xüsusilə uşaqlarda və yaşlılarda və qocalarda, sözdə qızdırmalı proteinuriya aşkar edilir. Bu glomerulyardır, onun inkişaf mexanizmləri məlum deyil. Qızdırma olan bir xəstədə proteinuriyanın meydana gəlməsi bəzən böyrək zədələnməsinin əlavə olunduğunu göstərir; Bu, sidikdə çöküntüdə eyni vaxtda baş verən dəyişikliklər (leykosituriya, hematuriya), sidikdə protein ifrazının böyük, xüsusilə nefrotik dəyərləri, həmçinin arterial hipertenziya ilə dəstəklənir.

Gündə 3 q-dan çox proteinuriya nefrotik sindromun əsas əlamətidir.

Proteinuriya və xroniki nefropatiyaların inkişafı

Proteinuriyanın böyrək zədələnməsinin inkişaf göstəricisi kimi dəyəri əsasən proksimal boruların epitel hüceyrələrinə və böyrək tubulointerstisiumunun digər strukturlarına zülal ultrafiltratın ayrı-ayrı komponentlərinin toksik təsirinin mexanizmləri ilə bağlıdır.

Nefrotoksik təsir göstərən zülal ultrafiltratının komponentləri

• * RANTES (aktivləşmə ilə tənzimlənir, normal T-limfosit ifadə edilir və ifraz olunur) normal T-limfositlər tərəfindən ifadə olunan və ifraz olunan aktivləşdirilmiş maddədir.
• ** MAC - membran hücum kompleksi.

Bir çox mezanjiositlər və damar hamar əzələ hüceyrələri oxşar dəyişikliklərə məruz qalır, bu da makrofaqın əsas xüsusiyyətlərinin əldə edilməsini bildirir. Böyrək tubulointerstitiumunda qandan monositlər aktiv şəkildə miqrasiya edir, həmçinin makrofaqlara çevrilir. Plazma zülalları tubulointerstisial iltihabı və tubulointerstisiumun proteinurik yenidən qurulması adlanan fibroz prosesləri induksiya edir.

Selektiv proteinuriya, zədələnmiş glomerular filtrin ölçüsündən, yəni molekulyar çəkidən asılı olaraq protein molekullarını ötürmə qabiliyyətinə aiddir. Bu tərifə əsasən, selektivlik böyrək glomerular filtrinin zədələnmə dərəcəsinin göstəricisi olmalıdır və diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malik ola bilər. Bu məsələ son illərdə ciddi araşdırma mövzusu olmuşdur, baxmayaraq ki, Longsworth və McInnes (1940) iki lipoid nefroz hadisəsində zərdab və sidiyi sərbəst elektroforezi ilə aşkar etmişlər ki, sidik və zərdab zülallarının tərkibi bir-birinin güzgü görüntüsüdür ( sidikdə yüksək miqdarda albumin və aşağı - serumda; serumda α2-qlobulinlərin miqdarının artması və sidikdə onların olmaması). Sidikdə yüksək molekulyar zülallar - α2- və γ-qlobulinlər yox idi. Bu tip uroproteinoqramma nefrotik adlanır və selektiv proteinuriya üçün xarakterik hesab olunur. Eyni zamanda, qlomerulonefritdə selektivlik əhəmiyyətli dərəcədə azaldı, γ-qlobulinlər də sidikdə daxil oldu və sidik proteinoqramı zərdab proteinoqramına bənzəməyə başladı. Bu tip proteinoqrama nefrit və ya serum deyilir.

Moeller və Steger (1955) göstərdi ki, böyrəklərin degenerativ iltihabi xəstəliklərinin bütün hallarında zərdabda α1-qlobulinin nisbəti həmişə α2-qlobulinin nisbətindən az olur. Sidikdə adətən tərs nisbətlər olur.

Proteinuriyanın seçiciliyini və böyrəyin zülal üçün keçiriciliyini necə təyin etmək məsələsini inkişaf etdirmək çox vacibdir. Bing ilkin istiqamət kimi [sidikdə % albumin]/[plazmadakı % albumin] nisbətindən istifadə etməyi təklif etdi. Bu göstərici (böyrək keçiriciliyi indeksi adlanır) 2-dən çox olarsa, bu, nefroz üçün, 2-dən aşağı indeks isə nefrit üçün xarakterikdir. Lakin sınaq zamanı bu rəqəmin qeyri-kafi olduğu açıq-aydın ortaya çıxdı. Belə ki, klinikamızda D.B.Tsıkinin müşahidə etdiyi ağır nefrotik sindromlu böyrəklərin amiloidozu hallarının birində Bing indeksi 1-dən çox olmamışdır.Lütçer (1940) aşkar etmişdi ki, patoloji proteinuriya ilə sidikdə albumin-qlobulin əmsalıdır. normaldan çox, lakin nefrotik sindromla, bütün qlobulinlərin xarakterik əhəmiyyətli dərəcədə sərbəst buraxılması ilə "terminal nefrit" ilə müqayisədə həmişə yüksəkdir. Bununla belə, Wolvius və Verschure (1957), qlobulinlərin ümumi klirensini və albuminlərin klirensini ölçərək, bəzi fərqlər olsa da, ayrı-ayrı xəstəliklər üçün patoqnomonik tapıntıları qeyd edə bilmədilər.

Beləliklə, nefrotik sindromda keçmişdə olan globulin / albumin nisbəti
0,1-0,2-yə bərabərdir, uremiya inkişaf etdikcə 0,3-0,4-ə qədər artmışdır. Böyrək proteinuriyasının seçiciliyi üçün daha dəqiq bir test Blainey və digərləri tərəfindən təsvir edilmişdir. (1960). Onların metodu ondan ibarətdir ki, şaquli oxda zülalların klirensinin təyin edilməsinin nəticələri molekulyar çəki artdıqca, siderofilinin klirensinin faizi kimi ifadə edilir (göstəricilərin loqarifmik qiymətləri çəkilir). Eyni zülalların (α1-turşu klikoprotein, albumin, siderofilin, ү2-immunoqlobulin, üA, α2-makroqlobulin) molekulyar çəkilərinin loqarifmləri üfüqi ox boyunca çəkilir. Əyrinin üfüqi meyli proteinuriyanın seçiciliyini müəyyən edir. Joachim (1964, Schultze, Haremans, 1966) bu baxımdan bütün xəstələri qruplara ayırdı: yüksək seçicilik - 67 ° bucaq; orta - açılar 63-67 °, aşağı - 62 ° -dən azdır. 54 ° bucağı olan hallarda seçicilik ən aşağı idi (şək. 1).

düyü. 1. Onların klirenslərinin (Cl) siderofilin klirensinə (βc) nisbətini təyin etməklə sidiklə zülal xaric edilməsinin (Fα2 və Sα2) seçiciliyi.
Horizontal - zülalların molekulyar çəkilərinin loqarifmləri; şaquli - protein klirensinin siderofilin klirensinə nisbətinin loqarifmi.

Serum və sidiyin proteinoqramlarının müqayisəsi bir qədər ehtiyatla aparılmalıdır, çünki qanın zülal güzgüsü yalnız serum zülallarının böyrək filtrindən yuyulmasını deyil, həm də xəstəliyin özünə xas olan dəyişiklikləri əks etdirir. Serumukoid və qlikoproteinlər (hər iki α-fraksiyadan) serumda xəstəliyin kəskin mərhələsində görünür və γ-qlobulinlərin tərkibi də yarımkəskin və subxroniki gedişatda artır (Heremans et al., 1960). Bundan əlavə, zərdab və sidik zülallarını müqayisə edərkən xatırlamaq lazımdır ki, nefrotik sindromda (Cleve et al., 1957) qanda sağlam insanlarda müşahidə olunanlardan fərqli zülallar olmasa da, bazal membran hələ də ola bilər. onun vasitəsilə zülalların keçməsinə xüsusilə aktiv fermentativ təsir göstərir (amiloid nefrozu ilə bu, Vaux, Gyr və Hermann, 1962-ci ildə təsvir edilmişdir).

Siderofilin (transferrin), haptoglobin və hemoglobinin xüsusi tədqiq edildiyi xüsusi zülalların təmizlənməsinin dinamik öyrənilməsi məlum dəyərdir. Artıq yuxarıda qeyd edilmişdir ki, siderofilinin klirensi standart kimi geniş istifadə olunur, buna qarşı digər zülalların izolyasiyası ilə müqayisə aparılır. Haptoglobinuriya ilə əlaqədar olaraq, yadda saxlamaq lazımdır ki, haptoglobin təkcə spesifik bir zülal deyil, həm də zərdabdakı tərkibi xəstəliklərin kəskin mərhələsində artan və kəskinləşmə (fəaliyyət) sınağı kimi xidmət edə bilən zülaldır. sonunculardan.

Bu üsullar, bütün qeyd-şərtlərlə, müəyyən bir dəqiqliklə böyrək filtrinin və serum proteinoqramlarının vəziyyətini xarakterizə etməyə imkan verir. Hal-hazırda klinikamızda 1955-ci ildə Smithies tərəfindən təklif olunan nişasta gelində zülal elektroforezi metodunu dəyişdirən D. B. Tsykin və M. M. Shcherba tərəfindən əldə edilmiş məlumatlar var.

Sənaye istehsalının həll olunan nişastasından istifadə edilmişdir, ondan pH 8,6, ion gücü 0,3 olan bir borat tamponunda 18% gel hazırlanmışdır. 3,5 saat ərzində gel uzunluğunun 13 V/sm gərginliyində elektroforez aparılmışdır.Proteinoqramlar bromfenol mavisi ilə boyanmış və nəticələr fotodensitometrdən istifadə etməklə işlənmişdir.

Əncirdə. Cədvəl 1 müxtəlif selektivlik dərəcələri olan nefrotik sindromlu üç xəstədə siderofilinin klirensi ilə bağlı müxtəlif zülalların klirensini təyin etmək üçün məlumatları göstərir.

düyü. 2. Xəstə B-nin sidiyin və zərdabının proteinoqramları.
Diaqnoz: nefrotik sindrom. Amiloidoz. PrA - prealbumin; A - albumin; PsA - poçtalbuminlər; Fα2 - sürətli α2-qlobulinlər; βc - siderofilin; Hp - haptoglobinlər; sα2 - yavaş α2-qlobulin; βlp - β - lipoprotein; ү - ү-qlobulinlər.

Xəstə B., 30 yaş. Diaqnoz: böyrək amiloidozu, nefrotik sindrom. Klinikaya 7/11 1967-ci ildə halsızlıq, üzün şişməsi, susuzluq şikayətləri ilə daxil olub. 1955-ci ilin mayında, yuxarı tənəffüs yollarının kataralından sonra, ayaqlarının şişdiyini gördü; sidik analizi 6,6‰-ə qədər proteinuriya aşkar etdi. Uzun müddət xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra ödem azaldı, lakin proteinuriya 3,3‰ daxilində qaldı. Sonra ödem yenidən göründü və klinikaya daxil olana qədər orta səviyyədə qaldı. BP yüksəlmədi. 1958-ci ildən xəstə mənşəyi məlum olmayan hipoxrom dəmir çatışmazlığı anemiyasından əziyyət çəkir. Qəbul zamanı xəstədə qaraciyərin (sıx kənarı palpasiya olunur, 6 sm irəli çıxır) və dalağın (3 sm çıxıntısı) böyüməsi aşkar edilmişdir. Döş qəfəsi orqanlarında heç bir dəyişiklik olmayıb. Qan analizi:
er. - 2 990 000; Hb. - 52 ədəd; l. - 7500; e. - 7,5; b. - 1,5; səh - 1; ilə. - 56,5; limf. - 23,5; mənim. - 6; retikulum - 2; ROE - 73 mm/saat. Konqorotdan nümunə (iki dəfə) - kəskin müsbət. Sümük iliyinin müayinəsi 10/II - gecikmiş olgunlaşma ilə eritroblastik mikrobun inhibəsi. Sidik dəyişiklikləri: gündəlik protein itkisi 15,0-24,0-12,0-18,7 q (diurezlə 1000-dən 1800 ml-ə qədər). Bir porsiyada - protein 23,1‰, l. - 12-30 p / görmə; eritrositlər dəyişdirilir, hazırlıqda tək; p / sp-də yağlı tək silindrlər; dənəvər - 0-2 p / sp; mumlu - p / sp-də tək. Qalıq azot - 36 mq%. Dəmir tərkibi 6,5% təşkil edir. Zimnitskiyə görə xüsusi çəkisi dalğalanmaları - 1015-1020. Serum natrium - 141 meq/l, kalium - 5 meq!l. Mədə-bağırsaq traktının müayinəsi heç bir dəyişiklik aşkar etməyib. Sinə orqanlarının rentgenoqrafiyası (tomoqrafiya daxil olmaqla) - normadan sapma olmadan. 10-6, 10-5 və 10-4 seyreltmədə Mantu reaksiyaları mənfidir (10-4 zəif müsbətdir).

Beləliklə, xəstədə qaraciyər, böyrək və dalağın amiloidozunun inkişafının səbəbini müəyyən etmək mümkün olmadı.

Serum və sidik istehsal proteinogram yaradılmışdır (Şəkil. 2) ki, yalnız kiçik-, həm də böyük molekulyar protein fraksiyaları azad edilir. Əncirdə. Şəkil 1, molekulyar çəkisi artdıqca ifraz olunan zülalın təmizlənməsinin azaldığını göstərir. Bununla belə, proteinuriyanın aşağı seçiciliyi yüksək molekulyar ağırlıqlı zülalların keçidi və kifayət qədər yüksək klirensi ilə müəyyən edilir (< = 57°).

Qeyri-selektiv proteinuriyanın başqa bir nümunəsi xəstə M.

Xəstə M., 23 yaş. 10/II 1967-ci ildə klinikaya daxil olub. 1966-cı ilin iyunundan baldır nahiyəsində qəfil şişkinlik yarananda xəstədir. Sonra iyunun 21-də hərarət qalxıb, şişkinlik artıb. Müalicənin başlamasından sonra temperatur (penisilin, prednizolon, diuretiklər) 2 gündən sonra düşdü. Ödem azaldı, lakin sidikdə 3,3‰ protein var idi. Sentyabr ayında temperatur yenidən yüksəlir və ödem artır. Bədən çəkisi 78-dən 96 kq-a, sidikdə protein 66‰-ə qədər artdı. Kəskin zəiflik, nəfəs darlığı var idi. Keçmişdə - 8 yaşında malyariya. Xroniki intoksikasiyalar yoxdur. O, klinikaya bütün bədəninin, xüsusən də baldır və qarın nahiyəsinin pastoziyası ilə daxil olub. BP 130-120/70-85 mmHg İncəsənət. Sidik analizi: protein - 6,6 - 33‰, leykositlər - 80-ə qədər p / sp., eritrositlər - 18-dən p / sp. bütün p / sp., hialin silindrləri - 4-ə qədər, dənəvər - 7-yə qədər, mumlu - tək p / sp.

Qan testləri: Hb. - 67-43 ədəd; er. - 3.500.000-2.060.000; l. - 9200; b. - 1; e. - 2; səh - 5; ilə. - 63; limf. - 23; m. - 3; retikulum - 2; ROE - 1 saatda 78-60 mm.

Gündəlik protein itkisi: 16,25-16,8 q Diurez - 500 ml. Qalıq azot - 43,9-24,5 mq%. Qanda kreatinin - 4,5-2,5 mq%. Xolesterin - 487-120 mq%. EKQ miokardda diffuz dəyişikliklərin əlamətləri. Fundus normaldır. Zimnitsky testi: gündüz diurez - 960 ml, gecə - 690 ml. Ud. çəki - 1015-1018. İnfuzion pyeloqrafiya və tomoqrammalarda sol böyrək 7X14,5 sm konturlu, sağ böyrək qeyri-müəyyəndir. Kontrastın yeridilməsi başa çatdıqdan 40 dəqiqə sonra normal ölçülü hər iki çanaq doldu. LE hüceyrələri tapılmadı. Transaminaz (qlutopiroqrap) - 12,5 ədəd. Serum natrium - 148 meq/l; qan serumunda kalium - 7,15 meq / l. bilirubin - 0,2 mq%. Müalicə: hipotiazid, aldakton, vikasol, hemostimulin, vitaminlər, penisilin, xloramfenikol, preqpin, kalsium xlorid, polivinol, 2-aminokaproik turşu, eritrosit kütləsi. Müalicə səmərəsiz çıxdı və böyrək çatışmazlığının artan mənzərəsi ilə xəstə öldü. Mütərəqqi diffuz qlomerulonefrit diaqnozu yarılma zamanı təsdiqləndi.

Proteinuriyanın və ağır disproteinemiyanın qeyri-selektivliyi Şəkildə yaxşı sübut edilmişdir. 1 və 3, burada əyrinin yamacının kiçik olduğu, 55 ° təşkil etdiyi və sidikdə böyük molekulyar zərdab zülallarının göründüyü görünür.

düyü. 3. Xəstə M.-nin sidiyin və zərdabının zülalları.
Diaqnoz: mütərəqqi gedişatlı xroniki qlomerulonefrit. nefrotik sindrom. Təyinatlar Şəkildəki kimidir. 2.

Selektiv proteinuriyanın bir sıra fərdi xəstəliklərlə bağlı diaqnostik və terapevtik əhəmiyyəti perspektivli olsa da, hələ də tam aydın deyil. Beləliklə, 1958-ci ildə M. S. Vovsi klinikasında kağız üzərində elektroforez üsulu ilə qan və sidiyin protein fraksiyalarını öyrənən Ya. 1965-ci ildə M. A. Ado kağız üzərində elektroforez üsulu ilə müxtəlif etiologiyalı nefrotik sindromda (xroniki nefrit, sistemli qırmızı qızartı, amiloidoz) qan zərdabında və sidikdə zülalların və qlikoproteinlərin tərkibinin müqayisəli tədqiqi aparmışdır. Amiloidoz və lupus nefritində γ-qlobulinlərin ən yüksək miqdarı sidikdə müşahidə edilmişdir. Bundan əlavə, sistemik lupus eritematosus ilə sidikdə çox miqdarda a2-globulin müşahidə edildi. α1- və β-qlobulinlərin tərkibi bütün xəstələrdə eyni idi. Qlikoproteinlərin öyrənilməsi sidik fraksiyalarının xüsusiyyətlərini daha ətraflı xarakterizə etməyə imkan verdi.

Selektiv proteinuriyanın diaqnostik əhəmiyyəti haqqında nəticə əsasən əldə edilmiş məlumatların biopsiya nəticələri ilə xarakterizə olunan xəstəliyin histoloji mənzərəsi və steroid terapiyasının effektivliyi ilə müqayisəsinə əsaslanır. Beləliklə, Blainey və başqaları (1960), proteinuriyanın selektivliyini histoloji mənzərə ilə müqayisə edərək, lezyonun ən ağır formasının (membranöz qlomerulonefrit) ən aşağı seçiciliyə malik olduğunu, yumaqcıqlarda "minimal dəyişikliklər" zamanı isə seçiciliyin olduğunu göstərir. ən böyükdür. Joachim və həmmüəlliflər (1964) 21 xəstəni müayinə etdilər və steroid terapiyasının effektivliyinin proteinuriyanın seçiciliyindən asılı olduğunu müəyyən etdilər; qalıq azot artdıqca sonuncu azalır. Selektiv proteinuriyanın qismən böyrək funksiyalarının vəziyyəti ilə müqayisəsinə əsaslanaraq, müəlliflər təklif edirlər ki, nefrotik sindromu olan yetkinlərdə qalıq azotun tərkibində artım və inulin klirensinin azalması steroidin effektivliyini gözləməyə əsas vermirsə. terapiya, sonra hətta dəyişməz göstəriciləri ilə, bu proqnoz çox diqqətlə edilməlidir.

Cameron və Wihite (1965) nefrotik sindromlu 28 uşaq və böyükləri müayinə edərək müəyyən etdilər ki: 1) 2 yaşdan 73 yaşa qədər bütün xəstələrdə zülalın klirensi loqarifmi ilə zülalın loqarifmi arasında riyazi emal zamanı aşkar edilmiş aydın əlaqə var. molekulyar çəki, sidikdə tapılır 2) selektiv proteinuriyanın histoloji məlumatları ilə "kor" müqayisəsi göstərdi ki, selektivlik glomerular zədələnmənin şiddətinin artması ilə azalır; 3) selektiv proteinuriya uzun aylar ərzində istər kortəbii, istərsə də steroidlərin təsiri altında dəyişmir və xəstələrin yaşından və xəstəliyin müddətindən asılı deyildir.

Son tədqiqatlar bu fikri böyük ölçüdə dəstəkləyir. Beləliklə, Cameron (1966) gündə 2,6 q-dan çox protein ifraz edən 126 xəstəni müayinə etdi; onlardan 87-də biopsiya məlumatları və steroid terapiyasının nəticələri proteinuriyanın selektivlik dərəcəsi ilə müqayisə edilmişdir. Müəllif selektiv proteinuriyanın gündəlik protein itkisi ilə əlaqəli olmadığını müəyyən etdi. Ən yüksək selektivlik glomerulusun normal və ya demək olar ki, normal histoloji quruluşu ilə müşahidə edildi, ən böyük dəyişikliklərlə isə minimal idi. Qeyri-selektiv proteinuriyası olan xəstələrin heç biri steroid müalicəsi kursundan sonra yaxşı nəticələr əldə etməmişdir. Bu əsasda, müəllif immunosupressantlarla müalicə üçün xəstələrin seçilməsi üçün meyar kimi selektiv proteinuriyadan istifadə etməyə başladı. Gündə 2 q-dan çox proteinuriyası olan xəstələrdə selektiv proteinuriyanın nefritin müxtəlif histoloji növləri, klinik nəticəsi və müalicə effekti ilə korrelyasiya olduğunu nəzərə alaraq, Kameron biopsiya ilə prosesin şiddəti haqqında eyni məlumatı verdiyi qənaətinə gəlir. Metodun klinik tətbiqini sadələşdirmək cəhdi ilə Cameron və Blaudford (1966) Soothillin təklifindən istifadə edərək kiçik (transferin) və böyük (ү7Sү-qlobulin) molekulyar çəkisi olan yalnız iki zülalın klirensini təyin etdilər. Nefrotik sindromlu 134 xəstəni qlomerulonefrit əsasında müayinə etdikdən sonra (biopsiya ilə sübut edilmişdir) onlar vurğulayırlar ki, remissiya, steroid və immunosupressant terapiyadan asılı olmayaraq proteinuriya uzun müddət selektiv qalır və selektivlik bazal membranın zədələnməsi ilə ən aşağı səviyyədədir.

Minimal histoloji dəyişikliklərlə proteinuriyanın yüksək selektivliyini həm Vere, həm də Waldruck (1966) nefrotik sindromlu 6 yetkin xəstəni müayinə etmişlər, burada steroid terapiyası zülalın sərbəst buraxılmasının seçiciliyinə təsir etmədən yaxşı klinik təsir göstərmişdir. Mac-Lean və Robsonun (1966) müşahidəsi maraq doğurmur ki, qeyri-selektiv proteinuriya da boru nekrozu ilə işemik böyrək çatışmazlığında baş verə bilər.

Bununla yanaşı, müəllifləri selektiv proteinuriyaya böyük əhəmiyyət verməyən əsərlər var. Beləliklə, 1966-cı ildə Barselo və Pollak 15 xəstəni müayinə edərək, histoloji dəyişikliklərlə proteinuriyanın təbiəti arasında heç bir əlaqə tapmadılar. Sidikdə yüksək molekulyar ağırlıqlı zülalların görünməsinin nadirliyini qeyd edərək, hətta bazal membranın əhəmiyyətli dərəcədə qalınlaşması hallarında da müəlliflər, eyni zamanda, aşağı molekulyar çəkili zülalların təmizlənməsində böyük dəyişkənliyə işarə edirlər. Lakin, diaqnoz və proqnoz üçün selektiv proteinuriyanın hər hansı bir dəyərinin olmaması ilə bağlı nəticə müəlliflərin proteinuriyanın o qədər də aydın olmadığı və sidikdə konsentrasiya üsullarının kifayət qədər mükəmməl olmadığı xəstələri müşahidə etmələri ilə bağlı ola bilər. Bununla belə, Meriel et al. (1962) biopsiyada aşkar edilən bütün morfoloji dəyişikliklərin baş verən zülallar üçün artan keçiriciliyin ifadəsi olmadığı qənaətinə gəldi; buna görə də nefrotik sindromda proteinuriya probleminin mərkəzi anatomik deyil, böyrək filtrinin, yəni bazal membranın keçiriciliyinin artmasının patofizioloji səbəblərindədir.

Morfoloji dəyişikliklər və seçicilik arasında tanınmış korrelyasiya M. S. İqnatova və başqaları tərəfindən qeyd edilmişdir. (1969). Klinikamızda D. V. Tsykin və I. K. Klemina, qlomerulonefritli 39 xəstəni müayinə edərək, bazal membranın zədələnmə dərəcəsi ilə iki zülalın - albumin və haptoglobinin klirenslərindən hesablanan seçicilik bucağı arasında uyğunluq qurdular.

Profilaktik məqsədlər üçün bütün insanların ildə bir dəfə ümumi sidik testindən keçməsi tövsiyə olunur. Bu sadə və ucuz tədqiqat sidik sisteminin və bütövlükdə orqanizmin vəziyyəti haqqında çox şey deyə bilər. Bəzən analizlərdə anormallıqlar aşkar edilir, bunlardan biri proteinuriya ola bilər.

Proteinuriya: pozuntu nədir

İnsan orqanizmində sidik böyrəklərdə, daha doğrusu, onların glomeruli və boru sistemində sintez olunur. Sonradan, sidik axarları vasitəsilə sidik kisəsinə daxil olur, burada toplanır və sonra uretra vasitəsilə bədəndən xaric olur.

Sağlam bir insanda sidikdə duzların, zülalların və digər üzvi birləşmələrin aydın nisbəti var. Ancaq bir sıra patoloji proseslər nəticəsində qan filtrasiyasının keyfiyyəti pozula bilər və böyük miqdarda maddələr və ya onun üçün xarakterik olmayan elementlər sidikdə nüfuz etməyə başlayır.

Sidik əmələ gəlməsi mürəkkəb, lakin çox sürətli bir prosesdir, bu müddət ərzində qan ən çox zərərli maddələrdən təmizlənir.

Proteinuriya, normadan az və ya çox dərəcədə çox miqdarda proteinin sidiklə ifrazı ilə müşayiət olunan bədənin xüsusi vəziyyətidir. Bu, ən çox böyrək zədələnməsinin əlamətidir.

Sidik sisteminin orqanlarının normal işləməsi ilə xəstənin yaşından asılı olmayaraq gündə 0,036 q / l-dən çox protein sidiklə xaric olunmur. Yalnız ikinci və üçüncü trimestrdə hamilə qadınlarda bu rəqəm müvafiq olaraq 0,04 və 0,05 q / l-ə çata bilər.

Proteinuriyanın növləri və xüsusiyyətləri

Proteinuriyanın inkişafının səbəbini düzgün müəyyən etmək üçün onun təbiəti bir neçə parametrlə müəyyən edilməlidir. Patologiyanın başlanmasına səbəb olan səbəblərdən asılı olaraq, bunlar var:

• tamamilə sağlam insanlarda özünü göstərən funksional proteinuriya. Bu zaman sidikdə zülalın konsentrasiyasının 50 mq artması müşahidə olunur, lakin silindruriya, eritrosituriya, leykosituriya, yəni silindrik hüceyrələrin, eritrositlərin və leykositlərin sərbəst buraxılması müşahidə olunmur. Beləliklə, proteinuriya təcrid olunmuş və adətən asemptomatikdir, başqa sözlə, başqa patoloji dəyişikliklər yoxdur. Müxtəlif vəziyyətlərə görə inkişaf edə bilər, buna görə də fərqləndirirlər:
  • uzun müddət dayanmanın nəticəsi olan ortostatik proteinuriya. Bu pozğunluq tez-tez 13-20 yaşlı xəstələrdə diaqnoz qoyulur və xarakterik bir xüsusiyyət, analizin uzanmış vəziyyətdə götürüldüyü zaman sidikdə artan protein konsentrasiyasının yox olmasıdır;
  • əsasən uşaqlarda və yaşlılarda istilik fonunda inkişaf edən febril. Temperatur normallaşdıqda proteinuriya da yox olur;
  • intensiv fiziki gərginliyin nəticəsi olan və aradan qaldırıldıqdan sonra yox olan keçici (yürüş, stress). Uşaqlarda pozğunluğun bu forması nadirdir;
  • fizioloji, hamilə qadınlarda diaqnoz qoyulan, hipotermiyadan sonra, müəyyən qidalar yemək, nöbet, dik vəziyyətdə uzun müddət dayanmaq və s.;
  • piylənmə ilə təhrik edilir;
  • idiopatik, yəni naməlum səbəblərdən yaranmışdır;
• sidik sistemi, ürək-damar və ya digər xəstəliklərin baş verməsinin nəticəsi olan patoloji.

Funksional proteinuriya müalicə tələb etmir və görünüşünə səbəb olan amillər aradan qaldırıldıqdan sonra öz-özünə yox olur.

Proteinin görünüşünün mənbəyinə görə patoloji proteinuriya bölünür:

• böyrək, sidik sisteminin orqanlarının zədələnməsi nəticəsində inkişaf edir. Öz növbəsində aşağıdakılara bölünür:
  • borulu (boruvari), böyrək borularının glomeruli tərəfindən süzülmüş aşağı molekulyar çəki ilə plazma zülallarını yenidən absorbsiya etmək qabiliyyətinin azalması səbəbindən. Pielonefrit, transplantasiya edilmiş böyrəyin rədd edilməsi, anadangəlmə və qazanılmış tubulopatiyalar üçün xarakterikdir;
  • glomerular (glomerular), glomerulinin kapilyarları vasitəsilə plazma zülallarının artan filtrasiyası nəticəsində yaranır. Məhz bu tip proteinuriya əksər böyrək patologiyalarının əlamətidir;
• leykositlərin, bakteriyaların və digər üzvi maddələrin zülalların mənbəyinə çevrilməsi səbəbindən diaqnoz qoyulan ekstrarenal (yalan). O, bölünür:
  • sistemli patologiyalara məruz qalma nəticəsində yaranan prerenal. Məsələn, ilk simptomların başlamasından 10-15 il sonra diabetes mellitus fonunda baş verən diabetik proteinuriya;
  • postrenal, ureter, sidik kisəsi, prostat və ya uretranın xəstəlikləri ilə inkişaf edir.

Sidikdə olan zülalın tərkibindən asılı olaraq bunlar var:

• seçici - kiçik molekulyar çəkisi olan zülalların, yəni əsasən albuminlərin sərbəst buraxılması ilə xarakterizə olunur;
• qeyri-selektiv - yüksək və orta molekulyar zülalların təmizlənməsinin (təmizlənməsinin) artması ilə özünü göstərir, bunun nəticəsində α2-makroqlobulin, β-lipoproteinlər, γ-qlobulinlər artan miqdarda sidikdə olur.

Gündə ifraz olunan protein miqdarına görə proteinuriya aşağıdakılara bölünür:

• mikroalbuminuriya - 60-300 mq;
• yüngül - 300-1000 mq;
• orta - 1-3,5 q;
• kütləvi - 3,5 q-dan çox.

Sidikdə yüksək proteinin səbəbləri

Hər yaşda olan insanlarda proteinuriyanın əsas səbəbi sidik sisteminin, xüsusən də böyrəklərin patologiyasıdır. Onun görünüşü əlamətlərdən biri ola bilər:

• böyrəklərin amiloidozu;
• glomerulonefrit;
• nefrolitiaz;
• böyrəklərin vərəmi;
• uretrit;
• miyelom nefropatiyası;
• böyrək damarlarının trombozu;
• kəskin boru nekrozu;
• diabetik glomeruloskleroz və s.

Həmçinin, proteinuriya fonunda inkişaf edə bilər:

• hipertansiyon, xüsusilə hipertansif böhran;
• diabet;
• ürəyin, ağciyərlərin və digər orqanların onkoloji xəstəlikləri.

Bozukluğun fizioloji formasına gəldikdə, bu, aşağıdakıların nəticəsi ola bilər:

• fiziki fəaliyyətin intensivliyinin kəskin artması;
• məcburi uzun müddət dayanmaq;
• hamiləlik;
• günəşə həddindən artıq məruz qalma;
• ağır stress;
• proteindən sui-istifadə.

Yüksək dozada penisilin və ya sefalosporin antibiotikləri, sulfa preparatları və yod tərkibli kontrast maddələr qəbul etdikdən sonra sidik analizinin zülal tərkibinə görə yanlış müsbət nəticələri əldə etmək olar.

Uşaqlarda proteinuriyanın xüsusiyyətləri - video

Simptomlar

Proteinuriyanın özü bir çox xəstəliyin əlaməti olduğundan, adətən ona əlavə olaraq, vəziyyətin digər pozğunluqları da müşahidə olunur. Sidikdə protein miqdarının artmasını müəyyən etmək üçün testlər aparmaq və ya ən azı eczanədə ev diaqnostikası üçün xüsusi test zolaqları almaq lazımdır. Onların sidik səthində "köpük" görünməsi, həmçinin ağ və ya boz rəngli çöküntü və ya lopa ilə lazım olduğunu başa düşə bilərsiniz.

Diaqnostik üsullar

Proteinuriyanı aşkar etmək üçün xəstələrə standart bir klinik sidik analizi təyin olunur. Bu, sidikdə protein konsentrasiyasını tez bir zamanda təyin etməyə imkan verir, lakin bu, pozuntunun inkişafının səbəbini müəyyən etmək üçün kifayət deyil. Buna görə də, proteinuriya müəyyən edildikdən sonra onun təbiətini təyin etmək üçün aşağıdakılar aparılır:

• sidikdə gündəlik protein miqdarının təyini. Gərginlik proteinuriyasını istisna etmək üçün analiz tələb olunur. Onun mahiyyəti gün ərzində sidiyin hər bir hissəsini toplamaq və içindəki zülalların həcmini hesablamaqdır;
• Bədxassəli şişlərin əmələ gəlməsi zamanı hüceyrələr tərəfindən istehsal edildiyi üçün sidikdə normal olaraq olmayan Bence-Jones zülalının analizi. Bu laboratoriya tədqiqatı sayəsində miyeloma, plazmasitoma, birincil amiloidoz, osteosarkoma və digər oxşar xəstəliklərin inkişaf ehtimalını təsdiqləmək və ya istisna etmək mümkündür;
• Böyrəklərin, sidik kisəsinin və prostatın ultrasəsi. Bu araşdırma orqanların strukturunda pozuntuların mümkünlüyünü istisna etmək üçün lazımdır.

Proteinuriyanın patoloji mənşəyi təsdiqlənərsə, xəstələrə təyin edilir:

• infeksiya əlamətlərini aşkar etmək üçün ümumi qan testi: lökositlərin sayının artması, ESR-nin sürətlənməsi və s.;
• Reberq testi (qan zərdabında və sidikdə kreatinin tərkibinin müəyyən edilməsinə əsaslanan tədqiqat). Təhlil böyrəklərin ifrazat qabiliyyətini qiymətləndirmək üçün lazımdır ki, bu da funksional və üzvi lezyonları fərqləndirməyə imkan verir;
• Nechiporenkoya görə sidik analizi sidikdə müxtəlif birləşmələrin tərkibini daha dəqiq müəyyən etmək üçün tələb olunur;
• sidiyin bakterioloji müayinəsi onun törədicini müəyyən etmək və ən təsirli dərmanı seçmək üçün yoluxucu xəstəliyin inkişafına şübhə olduqda zəruridir.

Proteinuriyanın inkişafına səbəb olan xəstəliklərin differensial diaqnostikasında ilk növbədə ifraz olunan zülalların təbiəti nəzərə alınır, yəni onların keyfiyyət analizi aparılır. Araşdırma aşkar edərsə:

• lökositlərin, eritrositlərin və ya bakterial hüceyrələrin məhv edilməsi nəticəsində əmələ gələn zülallar nefrolitiaz, vərəm və ya böyrək və sidik yollarının şişlərinin olduğunu göstərir;
• müxtəlif molekulyar ağırlıqlı albuminlər və qlobulinlər pozğunluğun böyrək mənşəli olduğunu, yəni qlomrulonefrit, amiloidoz, nefropatiyanın və s.

Proteinuriyanın ekspress diaqnozu - video

Hansı müalicə üsulları mövcuddur

Proteinuriyanın yalnız inkişaf edən bir xəstəliyin əlaməti olduğunu başa düşmək vacibdir. Buna görə terapiya pozuntunun aradan qaldırılmasına deyil, sidikdə protein ifrazının artmasına səbəb olan səbəblərin aradan qaldırılmasına yönəldilmişdir.

Proteinuriyanın müalicəsi yalnız mövcud patologiyaların dəqiq müəyyən edilməsindən sonra başlayır və onun təbiəti birbaşa xəstəliyin növündən asılıdır.

Xəstələrə təyin edilir:

• müəyyən bir vəziyyətdə göstərilən dərmanlar;
• pəhriz
• fizioterapiya prosedurları.

Uşaqların və yeniyetmələrin müalicəsi diaqnoza uyğun olaraq aparılır və böyüklər tərəfindən aparılan terapiyadan əhəmiyyətli fərqlərə malik deyildir.

Tibbi terapiya

Xəstələr üçün dərman müalicəsinin tərkibinə aşağıdakılar daxil ola bilər:

• antikoaqulyantlar (Aspirin Cardio, Heparin, Warfarin, Fenilin) ​​- trombosit istehsalını azaldan dərmanlar, bununla da qan laxtalanma meylini azaldır;
• antibiotiklər (Amoxicillin, Ampicillin, Zinnat, Ciprolet, Cefazolin, Cefalexin, Cifran, Ofloxacin, Amikacin, Sumamed, Vilprafen) - yoluxucu agentləri məhv edən və əsasən pielonefrit, glomerulonefrit, sistit və s.
• ACE inhibitor qrupunun antihipertenziv dərmanları (Captopril, Enap, Hartil, Tritace, Ramipril) - hipertansiyon üçün qan təzyiqini aşağı salan dərmanlar;
• kortikosteroidlər (Prednisolone, Dexamethasone, Kenakort, Medrol, Polcortolone) - iltihab prosesini aradan qaldırmağa kömək edən agentlər;
• homeopatik preparatlar (Canephron, Arsenicum albomu, Renel, Solidago compositum, Berberis-homaccord, JOB-nephrolith) - iltihabı tez bir zamanda aradan qaldırmağa, sağalmağa nail olmağa, bədənin ümumi müqavimətini artırmağa kömək edən dərmanlar;
• antikanser dərmanlar (Methotrexate, Vincristine, Cisplatin) - şişlər aşkar edildikdə təyin olunan dərmanlar.

Proteinuriya üçün təyin olunan dərmanlar - foto qalereya

Medrol - güclü antiinflamatuar agent Sumamed - effektiv makrolid antibiotik Canephron - böyrək hüceyrələrini yumşaq bir şəkildə bərpa edən məşhur homeopatik vasitə
Metotreksat xərçəngin müalicəsi üçün nəzərdə tutulmuş antitümör dərmanıdır. Varfarin ən məşhur antikoaqulyantlardan biridir.

Xalq üsulları

Ənənəvi tibb yalnız əsas müalicəyə əlavə olaraq istifadə olunur. Bu:

Pəhriz qidası

Sidik sisteminin xəstəlikləri ilə mübarizədə mühüm rol düzgün bəslənməyə verilir. Xəstələrə tam sağalana qədər çox miqdarda protein olan qidaları və bəzi digərlərini pəhrizdən çıxarmaq tövsiyə olunur:

• paxlalılar;
• kəsmik;
• hisə verilmiş ət;
• ədviyyatlar;
• irmik, yulaf ezmesi, buğda və inci arpa;
• göbələk;
• balıq, ət bulyonları;
• makaron;
• qoz-fındıq.

Duz qəbulunu da əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırmalısınız. Əksinə, gündəlik menyuya daxil etmək tövsiyə olunur:

• təzə və buxarda hazırlanmış tərəvəzlər;
• az yağlı dana və mal əti, quş əti növləri;
• meyvələr;
• qızılgül infuziyası;
• süd məhsulları.

Faydalı və zərərli məhsullar - foto qalereya

Göbələklərdə çoxlu protein var Kəsmik qida rasionundan xaric edilməlidir Xəstəlik zamanı duz qəbulu gündə 2 q ilə məhdudlaşdırılmalıdır Tərəvəzlər orqanizmi vitamin və minerallarla doyuracaq İtburnu dəmləməsi proteinuriyada faydalıdır.

Fizioterapiya

Bəzən müalicənin bir hissəsi olaraq xəstələrə təyin edilir:

• plazmaferez - qanın bir hissəsinin plazmaya və formalaşmış elementlərə ayrılması, sonra maye komponentin xüsusi aparatda təmizlənməsi və qan dövranına qaytarılması proseduru;
• hemosorbsiya - xəstənin bədənindən kənar bir sorbent ilə qarşılıqlı təsirinə görə zəhərli məhsulların qandan çıxarıldığı bir üsul.

Müalicə və ağırlaşmaların proqnozu: həyat üçün təhlükəli olan patoloji

Sidikdə onun üçün atipik və ya normadan fərqli konsentrasiyalarda olan zülalların olması orqanizmin vəziyyətinin pozulmasının əlamətidir. Buna baxmayaraq, nəinki müxtəlif xəstəliklər sağlamlığa zərər verə bilər və bir sıra təhlükəli fəsadların inkişafına səbəb ola bilər, həm də boru və pelvikalisial sistemə nüfuz edən zülallar onlara dağıdıcı təsir göstərir.

Həddindən artıq miqdarda albuminin sərbəst buraxılması nəticəsində:

• artan iltihab;
• epitel hüceyrələri məhv edilir;
• proksimal böyrək borularının spazmı var.

Transferrinin sidiyinə nüfuz etməsi səbəb olur:

• onkoloji patologiyaların inkişafına səbəb ola biləcək sərbəst radikalların formalaşması;
• artan iltihab və s.

Digər zülallar da böyrəklərin anatomik strukturlarına mənfi təsir göstərir. Üstəlik, proteinuriya nə qədər yüksək olarsa, orqanlar üçün bir o qədər zərərlidir. Buna görə də, bu vəziyyət onun meydana gəlməsinin səbəblərini tez bir zamanda müəyyənləşdirməyi və müvafiq terapevtik tədbirlərin görülməsini tələb edir.

Müalicə edilməmiş proteinuriya aşağıdakılara səbəb ola bilər:

• Böyrək çatışmazlığı;
• ürək-damar sistemindən ağırlaşmalar;
• mövcud xəstəliklərin səbəb olduğu ağırlaşmalar.

Vaxtında tibbi yardım axtarmaq və səlahiyyətli tam hüquqlu müalicə ilə sidikdə zülalın atılması normallaşdırılır.

Zülalın böyrəklərə təsiri - video

Qarşısının alınması tədbirləri

Proteinuriya riskini minimuma endirmək üçün gündəlik rejimi normallaşdırmaq, pis vərdişlərdən imtina etmək və rasional balanslaşdırılmış pəhrizə keçmək tövsiyə olunur. Buna baxmayaraq, qarşısının alınmasının əsas üsulu bütün ortaya çıxan pozğunluqların və xəstəliklərin vaxtında müalicəsidir.

Beləliklə, proteinuriya xəstəliyin inkişafını göstərə bilər və ya xəstənin fəaliyyətinin nəticəsi ola bilər. Ancaq hər halda, ağırlaşmaların və böyrəklərə mənfi təsirlərin riskini azaltmaq üçün onun meydana gəlməsinin səbəblərini dəqiq öyrənmək lazımdır.