Kontraktuuri arengu mehaanilised ja neurogeensed põhjused.

Taastusravi etapid.

I. Kännu ettevalmistamine proteesimiseks

Jäseme amputatsiooni läbinud inimene peab esimese aasta jooksul pärast seda läbima mitu taastusravi etappi. Tuleb meeles pidada, et iga inimene läbib need etapid omas tempos, mille kiirust mõjutavad paljud tegurid, nagu vanus, tervis, täiskännu tekkimine läbi amputatsiooni taseme ja meetodi õige valiku. , samuti optimaalne ettevalmistus proteesimiseks. Mõned inimesed võivad taastusravi etapid läbida kiirendatud tempos, teiste jaoks on see periood pikem. Meie Keskuses koostatakse igale patsiendile individuaalne rehabilitatsiooniplaan, mis teda sellel teel suunab. Oluline on, et puudega inimene jääks aktiivseks osalejaks kogu taastumisprotsessi vältel. Taastusravi perioodil peab patsient järgima hoolduse soovitusi operatsioonijärgne õmblus, kändude moodustamine, liigeste liikuvuse säilitamine ja allesjäänud lihaste tugevdamine.

Operatsioonijärgsete õmbluste ja naha eest hoolitsemine operatsioonijärgne periood

Operatsioonijärgset õmblust jälgivad arst ja õde. Peate järgima kõiki nende juhiseid. See kehtib eriti suhkurtõve ja veresoonte patoloogiaga patsientide kohta, kuna neil on suurem risk nakatuda.

Pärast amputatsiooni on kännu nahk väga tundlik. Pehme harja või massaažipalli abil saate tundlikkust vähendada, masseerides kergelt kännu. Samuti on tõhus kännu hõõrumine kõva rätiku või froteepesulapiga. Massaaži liigutused töötage alati kännu otsast kuni aluseni. Kännu on soovitatav masseerida mitu korda päevas.

Sest igapäevane hooldus Kännu naha hügieen on vajalik - soovitatav on kännu kontrastdušš pesta beebiseebiga ja kuivatada pehme rätikuga. Kontrollige kännu nahka iga päev naha seisundi muutuste suhtes ja teavitage koheselt oma arsti või proteesitehnikut. Kännu kontrollimiseks on mugav kasutada väikest käsipeeglit.

Enamasti paraneb amputatsioonijärgne haav kolme kuni nelja nädala jooksul, seejärel tekib operatsioonijärgne arm, mida tuleb regulaarselt niisutada. Määrige seda iga päev lõhnatu kreemiga.

Diabeedi või kehva vereringega patsiendid vajavad pikemat ravi ja neil on suurem risk haigestuda infektsioonidesse kirurgiline haav. Selle patsientide rühma jaoks, kellel on tulevikus kalduvus naha tüsistuste tekkeks, on soovitatav kasutada kännu hooldamiseks spetsiaalseid ravimeid.

Dekongestantravi

Oluline probleem, mis vajab lahendamist, on pärast operatsiooni tekkiv turse, mis on organismi loomulik reaktsioon kirurgiline sekkumine. Tavalistes tingimustes taandub turse ühe kuni kahe nädala pärast.

Kuni õmbluste eemaldamiseni ei ole haav tihedalt seotud. Alguses ei tohiks kännule survet avaldada. Turse vähendamiseks esimestel päevadel pärast amputatsiooni on oluline asetada känd südamest kõrgemale. Seejärel tuleb kompressioonravi etapp, et vähendada turset ja valmistada kännu proteesimiseks ette. See aitab parandada vereringet kännus, vähendab valu ja kiirendab kirurgilise õmbluse paranemist.

Turse kõrvaldamiseks on soovitatav kasutada elastne side, kompressioonsukk, silikoonist ümbris, lümfidrenaaži massaaž spetsialisti poolt. Esiteks teevad kõik ülaltoodud toimingud meditsiinitöötajad, koolitavad sugulased ja patsient ise. Seejärel teeb patsient neid protseduure iseseisvalt.

Side ei tohiks olla lahti ega pingul. Kännu sidumine toimub hommikul pärast magamist, side eemaldatakse enne magamaminekut: rõhk kännu distaalses (alumises) osas peaks olema maksimaalne, kuid mitte valulik. Mida kõrgem on side kännul, seda väiksem on surve. See väldib vereringe piiramist kännus.

Üle põlve amputatsiooniga patsientidel soovitatakse kaks korda päevas 30 minutit kõhuli lamada. Pea tuleb pöörata tervele küljele. See tagab kännu lihaste lihtsa venitamise.

Dekongestantravi efektiivsuse määramiseks mõõdetakse kännu ümbermõõtu hommikul ja õhtul samades mõõtmispunktides. Soovitame mõõtmised salvestada, et saaksite kindlaks teha, kuidas turse langeb.

Liigeste kontraktuuride ennetamine

Liigese kontraktuur on passiivsete liigutuste piiramine liigeses, mis on põhjustatud naha, lihaste, kõõluste ja liigese tsikliaalsest deformatsioonist. Sagedamini tekivad puusa-, põlve- ja küünarliiges fleksioonkontraktuurid (st jäseme seisundid, kui seda ei saa sirutada), mis takistavad proteesimist ja pikendavad rehabilitatsiooniperioode.

Ennetusmeetodid:

1. Jäseme õige asendi tagamine immobiliseerimise ajal. Kännu tuleks hoida sirges asendis nii kaua kui võimalik. Te ei saa kännu pikka aega painutatud olekus hoida, sest lihased lühenevad ja kännu liikuvus väheneb.

   2. Valu ja turse õigeaegne kõrvaldamine. Pärast amputatsiooni on soovitatav kasutada ratastooli, millel on spetsiaalne jalatugi jalakännu jaoks, mis hoiab ära lülisamba deformatsiooni. Aeg-ajalt tuleb kännu asendit muuta, et liigesed ei kaotaks liikuvust. Õige kehaasendi ja liikumise kombinatsioon - kõige olulisem tingimus turse ja valu raviks.

   3. Aktiivne ja passiivne ravivõimlemine. Harjutuste tegemisel vältige liigutusi põhjustades valu. Esimesel etapil toimub võimlemine füsioteraapia arsti järelevalve all, alustades hingamisharjutustest, venitusharjutustest, lülisamba, käte, terve jala, tasakaalu ja koordinatsiooni lihaste tugevdamisest.

   Soovitame 1-2 nädalat pärast amputatsiooni või esimesel võimalusel pöörduda proteesi ja ortopeedi vastuvõtule kompleksse ja ebatüüpilise proteesimise osakonnas. Mida varem patsient proteesile saab, seda vähem kaovad dünaamilised oskused, seda võimsam on rehabilitatsioonipotentsiaal ja optimeeritud kohanemine proteesidega.

4. Fantoomvalu

Fantoomvalu on valuaisting, mis tekib kaotatud jäsemetes. Näiteks õnnetuse tagajärjel tekkinud koekahjustuse jätkuv tunne või sügelev, tuimus tunne puuduvas jäses. Fantoomvalu vähenemist soodustavad patsiendi varajane aktiveerimine (istuv ja vertikaalasend), kännu massaaž ja lümfidrenaaž, sidumis- ja kompressioonsukkidest tekitatud ühtlane surve kännus, füsioteraapia, kehalise koormuse varajane alustamine ja võimalikult varakult proteesimine.

Haruldastel ja rasked juhtumid Vajalikud on närviblokaadid ja operatsioon. Lisaks pere ja lähedaste osalemisele ja toetamisele ei tohiks unarusse jätta ka professionaalsete psühholoogide abi. Esimestel kuudel pärast operatsiooni võib valu suurenemist põhjustada amputeeritud jäseme halb vereringe, pikaajaline liikumatus, infektsioonid ja unehäired.

Valu põhjus rohkem hiline periood on peamiselt hooletus kännu hooldamisel ja proteeside ebaõige kandmine. Et kontrollida, kas protees on õigesti kinnitatud, tuleb protees panna ja teha mitu sammu. Kui vaatamata kõigi selle kasutamise reeglite järgimisele tekib kännus tugev valu, peate konsulteerima arstiga.

Peegelteraapia on väga tõhus. Aju integreerib amputeeritud jäsemest pärinevad signaalid. (Vastunäidustused - paarisamputatsioon). Võimalik on abi psühhoterapeudilt. Mõnel juhul, konsulteerides arstiga, ravimite kasutamine.

II. Proteesimine

Proteesimine- haigete ja puuetega inimeste arstiabi eriliik, mis tagab vigastuse, haiguse või arengudefekti tagajärjel kahjustatud elundi kuju ja funktsiooni osalise või täieliku taastamise. Proteesimine on tihedalt seotud traumatoloogia, ortopeedia ja taastava kirurgiaga. Proteesi- ja ortopeediliste toodete disain põhineb füsioloogia, biomehaanika, mehaanika, elektroonika, elektromehaanika, keemia, füüsika, matemaatika jne edusammudel.

Juhtroll proteesimise protsessis kuulub ortopeedile ja proteesitehnikule. Üla- või alajäsemete proteeside ja ortooside õigeaegne ja kvaliteetne valmistamine ning nende kasutamise täielik väljaõpe võimaldavad enam kui 70% haigetest ja puudega ortopeedilistest ja traumatoloogilistest patsientidest tagasi pöörduda ühiskondlikult kasulikule tööle.

Proteesimise või ortopeedia protsess hõlmab mitmeid etappe: proteesi- ja ortopeedilise toote disaini valimine, mõõtmised, kipsi negatiivse ja positiivse valmistamine, toote kokkupanek sobitamiseks, arvestades õige asukoht rehvid ja hinged, lõppviimistlus, väljastamine ja nende kasutamise koolitus. Lisaks nendele teguritele sõltub meditsiinilise, sotsiaalse ja ametialase rehabilitatsiooni edukus valmistamise kvaliteedist (kaal, mõõtmed, kontrollimeetod, kinnitusde kujundus, kosmeetika ja esteetika) ning toote individuaalsest sobivusest, patsiendi treenimisest proteesi ja proteesi kasutamisel. ortopeediline toode ja kompenseerivate motoorsete oskuste arenguaste.

Varajase terapeutilise proteesimise vajadus on üldtunnustatud. Ainult sel juhul toimub motoorse stereotüübi ratsionaalne kompenseeriv ümberstruktureerimine, mis aitab kaasa motoorse aktiivsuse ja töövõime taastamisele. On esmane ja korduv proteesimine ehk ortopeedia. Esmane proteesimine toimub 14-21 päeval pärast jäseme amputatsiooni esmase haava paranemisega ja põletikuliste nähtuste puudumisega kännu kudedes. Täiskasvanutel on ette nähtud korduv proteesimine ehk ortopeedia, kuna toode kulub.

Jäsemete proteesid

Need jagunevad alajäsemeproteesideks ja ülajäsemeproteesideks.

Seotud Informatsioon.

Kontraktuur(lat. kontraktuuri ahenemine, redutseerimine, pingutamine) - liigese normaalse liikuvuse piiramine, mis on põhjustatud naha, kõõluste, lihaste, liigeste haiguste, valurefleksi jms tõttu. Sageli nimetatakse kontraktuuriks venitatavuse püsivat vähenemist. lihase fibroosi või lihaskontraktsioonimehhanismi kiudude püsiva aktivatsiooni tagajärjel, mis tekib ilma motoorsete neuronite toimepotentsiaalita. Neid seisundeid määratletakse lihaskontraktuurina.

Kontraktuuride klassifikatsioon

Kontraktuuride klassifitseerimise skeeme on suur hulk. Selliste skeemide koostamise raskused on tingitud nende patoloogiliste seisundite polüetioloogilisest olemusest ja laiast mitmekesisusest struktuurimuutused liigeses ja ümbritsevates kudedes.

Lisaks ülalmainitud kontraktuuride jaotusele passiivseteks (struktuurseteks) ja aktiivseteks (neurogeenseteks) on tavaks eristada ka kaasasündinud kontraktuuride rühma, mis erinevad omandatud kontraktuuridest paljuski kliiniliselt ja struktuurselt.

Passiivsete kontraktuuride klassifitseerimisel võetakse tavaliselt arvesse kude, mis mängib nende tekkes domineerivat rolli. Selle põhimõtte kohaselt jagunevad passiivsed kontraktuurid artrogeenseteks, müogeenseteks, dermatogeenseteks ja desmogeenseteks. Kontraktuuride eraldi vormidena eristatakse isheemilist ja immobilisatsiooni. Mõned autorid usuvad õigusega, et pärast laskehaavu tekkivad kontraktuurid nõuavad erilist tähelepanu.

Neurogeensete kontraktuuride rühm hõlmab järgmisi vorme:

I. Psühhogeensed kontraktuurid: a) hüsteerilised.

II. Tsentraalsed neurogeensed kontraktuurid: a) aju-, b) seljaaju.

III. Perifeersed neurogeensed kontraktuurid: a) ärritus-pareetilised, b) valulikud, c) refleksid, d) autonoomse innervatsiooni häiretest tingitud kontraktuurid.

Sõltuvalt ühe või teise liigutuse tüübi piirangust liigeses võib eristada paindumist, sirutust, adduktsiooni, abduktsiooni, rotatsiooni (supinatsioon, pronatsioon) jne. Funktsiooni järgi eristatakse kontraktuure funktsionaalselt soodsas ja funktsionaalselt ebasoodsas asendis. jäseme.

Kontraktuuride põhjused

Passiivsed kontraktuurid, mida mõnikord nimetatakse ka lokaalseteks, on põhjustatud mehaanilistest takistustest, mis tekivad nii liigeses endas kui ka seda ümbritsevates või liigese lähedal asuvates kudedes (lihased, kõõlused, nahk, fastsia jne).

Neurogeensete kontraktuuridega patsientidel ei esine kohalikke mehaanilised põhjused, mis võib seletada seda liikumispiirangut. Sellistel patsientidel on tavaliselt närvisüsteemi kaotuse või ärrituse sümptomid, mis põhjustab üksikute lihasrühmade pikaajalist toonilist pinget. Sel juhul tekib antagonistide vahelise normaalse lihase tasakaalu rikkumine, mis viib liigeste sekundaarse vähenemiseni.

Esialgu on neurogeensed kontraktuurid ebastabiilsed, neid saab korrigeerida ning kui neuroloogilised häired on kõrvaldatud ja närvisüsteemi normaalne talitlus taastub, võivad need isegi kaduda.

Aja jooksul muutuvad neurogeensed kontraktuurid püsivaks, kuna neisse ilmuvad passiivse kontraktuuri komponendid.

Mõnikord nad kohtuvad kombineeritud vormid kontraktuurid, mille puhul on raske eristada liigeses väljakujunenud püsiva liikumispiirangu esialgset mehhanogeneesi, st raske on kindlaks teha, mis oli liigutuste piiramise algpõhjus - lokaalne protsess või närvikahjustus süsteem.

Kontraktuuride kliiniline tähtsus on väga suur. See on kõige rohkem tavaline tüsistus liigesesisesed ja periartikulaarsed luumurrud, nihestused, liigeste verevalumid, jäsemete laskevigastused, põletikulised ja degeneratiivsed-düstroofsed protsessid liigestes, närvisüsteemi kahjustused ja haigused jne. Esineb kaasasündinud päritolu kontraktuure.

Kontraktuuri ravi

Varajane ja terviklik ravi: rakendamine terapeutilised harjutused, füsioteraapia, massaaž, spaaravi, näidustuse korral kirurgiline ravi.

Passiivsed ja aktiivsed terapeutilised harjutused närvisüsteemi vigastuste või haiguste, põletuste korral ja transosseaalsete fiksaatorite rakendamine.

Kontraktuurid võivad olla paindumine või pikendamine. Kontraktuurid jagunevad artrogeenseteks, müogeenseteks ja artromüogeenseteks. Artroskoopia võimaldab teil lahendada kõik artrogeensete kontraktuuride probleemid. Artroskoopiliste instrumentide abil eemaldatakse kontraktuuri põhjustavad adhesioonid ja liigesesisesed armid, mis võimaldab taastada normaalne helitugevus liigeseõõs minimaalse traumaga.

Artroskoopiline ravi võib vähendada ja mõnel juhul täielikult kõrvaldada liigeste kontraktuuri ja tagada varase operatsioonijärgse taastusravi.

Kontraktuuri ennetamine

Kontraktuuri ennetamine seisneb seda põhjustada võiva haiguse õiges ja õigeaegses ravis. Luude ja liigeste kahjustuse korral tuleb jäse fikseerida õigesse asendisse ja kui teatud näidustused luumurdude ravi immobiliseerimise perioodil tuleb läbi viia pidevalt skeleti tõmbejõud. Viimane võimaldab kombineerida ülejäänud murdekoha liikumistega külgnevates liigestes. Pärast kipsi eemaldamist viiakse jõuliselt läbi järgnev ravi: määratakse ravivõimlemine, massaaž, vannid, füsioteraapia jne. Eriti oluline on artrogeensete kontraktuuride vältimine intraartikulaarsete ja periartikulaarsete luumurdude korral, mis nõuavad raviks pikaajalist immobiliseerimist. Põletikuliste ja paralüütiliste kahjustuste korral tuleks immobiliseerida, võttes arvesse jäseme funktsionaalselt soodsat asendit. Nii et näiteks õlaliigese kinnitamisel peate õla röövima 60 kraadini, küünarliigese jaoks on kõige soodsam seda painutada 90° nurga all, käe sõrmede puhul - nende poolpainutus pöidla asend ja röövimine, põlve ja puusa-reieluu liigese jaoks - sirgendatud jala asend jne.

Dermatogeenset kontraktuuri saab ennetada varajase nahasiirdamisega ulatuslike põletuste või muud tüüpi nahakahjustuste korral. Kõõluste vigastuste korral on vaja saavutada nende terviklikkuse õigeaegne taastamine ja sellele järgnev nõuetekohane ravi. Funktsionaalseid kontraktuure saab ära hoida kandmisega ortopeedilised kingad(kui jalg on lühendatud) jne.

Mõistet "kontraktuur" (contractura - ahenemine; contraho - pingutage, lat.) mõistetakse kui passiivsete liigutuste amplituudi piirangut liigeses selle piirangu tahtmatu olemusega. Loomulikult kaasneb iga passiivse liikuvuse piiranguga liigeses aktiivsete liigutuste piiramine. Nii passiivsete kui ka aktiivsete liigutuste täielikku puudumist liigeses luude liigeste otste kondise liitmise tõttu nimetatakse anküloosiks ja võimet teha ainult kiikuvaid liigutusi nimetatakse jäikuseks. Lisaks liikumise piiramisele liigeses iseloomustab mis tahes kontraktuuri veel üks sümptom: varane lihaste atroofia. Lihaste atroofia on tavaliselt püsiv. Sirutajalihased atrofeeruvad varem ja tugevamini kui painutajad. Mõjutatud liigese nõgusal küljel on tihendatud koed ja sidekoe armid. Sageli on liigesepiirkonnas paiknevate närvitüvede tunnelikahjustuse tunnused.
Kontraktuurid võivad olla kaasasündinud (paljude lihas-skeleti süsteemi väärarengute komponent - lampjalgsus, käärkael, artrogrüpoos, kaasasündinud lonka jne; sellised kontraktuurid on sageli mitmekordsed ja kombineeritud muude muutustega jäsemetes) ja omandatud, millest tuleb juttu käesolevas artiklis. peatükk. Omandatud kontraktuurid on liikumispiirangud, mis tekivad lokaalsete traumaatiliste, põletikuliste, reaktiivsete ja düstroofsete patoloogiliste muutuste tagajärjel liigeses või liigest ümbritsevates kudedes – nahas, nahaaluskoes, fastsiates, sidemetes, kõõlustes, veresoontes ja närvides. Kontraktuuride esinemissagedus jäsemete vigastuste korral ulatub 70% -ni ja ortopeediliste haiguste korral - 20%. Kontraktuur mis tahes jäseme liigeses, olenemata sellest, kui väike see on, võib põhjustada tõsiseid funktsionaalseid ja staatilisi häireid. Seega alajäseme liigeste kontraktuuride korral ei saa patsiendid kaugelearenenud juhtudel vabalt liikuda, haige jäse jääb kasvust maha, tervel jalal areneb lülisamba deformatsioon ja lamedad jalad. Rasked kontraktuurid käe liigestes muudavad selle täielikult mittetoimivaks, piirates ohvri enesehooldus- ja töövõimet. Seega toob kontraktuuride teke kaasa olulisi piiranguid igapäevasele ja sotsiaalsele tegevusele, mistõttu on kontraktuurid taastusraviarsti pingutuste rakenduspunkt ja nõuavad sihipäraste intensiivsete rehabilitatsioonimeetmete kasutamist.

3.1.1. Kontraktuuride tüübid

Vastavalt sellele, millises asendis jäse liigutuspiirangu tagajärjel paikneb, eristatakse fleksiooni (fleksiooni piiramine), ekstensiooni (pikenduspiirang), aduktori ehk abduktori (aduktsiooni või abduktsiooni piiramine) ja rotatsiooni (rotatsiooni piiramine) kontraktuure. eristatav. Reeglina on kliinikus kõige sagedamini kombineeritud kontraktuurid. Õla- ja puusaliigeste kontraktuuri täheldatakse kõige sagedamini painde ja adduktsiooni asendis, harvemini - röövimist sissepoole, väljapoole või ilma pöörlemiseta. IN küünarliiges, painutus-pikenduskontraktuurid leitakse tavaliselt sõrme liigestes. Randmeliigese kahjustuste korral on kahjustatud nii paindumine ja sirutus kui ka pronatsiooni-supinatsiooni liigutused. Põlveliigese kontraktuuriga kaasneb sageli mitmeid täiendavaid deformatsioone: sääreluu tagumine subluksatsioon, sääreluu kõverus ja kõrvalekalle väljapoole. Hüppeliigeses võib kontraktuur olla plantaarse fleksiooni, dorsifleksiooni, adduktsiooni ja abduktsiooni asendis. Tuleb märkida, et hüppeliiges paigaldatakse oma märkimisväärse liikuvuse tõttu tigedasse asendisse kiiremini ja lihtsamalt kui teised alajäseme liigesed. Lõpuks põhjustab puusa- ja põlveliigeste kontraktuur jäseme funktsionaalset lühenemist ja hüppeliigese kontraktuur (näiteks hobuse jalaga) jäseme funktsionaalse pikenemise.
Ainult kontraktuuri tüübi (fleksioon, adduktsioon jne) märkimine ei anna aimu olemasoleva liigutuste piirangu kliinilisest tähtsusest patsiendi jaoks. Oluline on, millises vahemikus see piirang esines: kas funktsionaalselt soodsas või funktsionaalselt ebasoodsas. Näiteks fleksioon-ekstensioonkontraktuur küünarliiges sirutuse 5° piires, fleksioon 60° (liigutusulatus 55°) on ülajäseme funktsiooni seisukohalt ebasoodne. Patsiendile on kasulikum suurem liikumispiirangute ulatus, kuid erinevas vahemikus (pikendus 60°, painutamine 100°, liikumisulatus 40°). Kui näiteks põlveliigeses on funktsionaalselt soodsas asendis fleksioonkontraktuur ja liigeses on liigutuste ulatus 15-20°, siis on sellise jäseme kasutamine palju mugavam kui siis, kui liigutusulatus oleks kaks korda suurem, aga paindekontraktuur põlveliigeses oli täisnurga all. Patsient ei saaks sellist jäset kasutada. Järelikult on säilinud liigutuste väike amplituud koos funktsionaalselt soodsa jäseme asendiga patsiendi jaoks väärtuslikum kui suurem liikumiste hulk funktsiooniks ebasoodsamates piirides.
Vastavalt primaarsete kontraktuuride valdavale lokaliseerimisele jagatakse need dermatogeenseteks, desmogeenseteks, tendogeenseteks, müogeenseteks ja artrogeenseteks.
Dermatogeensed kontraktuurid on nahakahjustuse tagajärg põletuste, tangentsiaalsete haavade ja nahahaavandite tagajärjel. Liikumispiirang tekib siis, kui liigesepiirkonna kohale tekivad piisavalt ulatuslikud armid.
Desmogeensed kontraktuurid tekivad tavaliselt mitte ainult naha, vaid ka selle all oleva fastsia, aponeuroosi ja sidemete kahjustuse tagajärjel koos armide tekkega, mis takistavad kehas liikumist. normaalne helitugevus. Sellised kontraktuurid võivad tekkida ka krooniliste põletikuliste protsesside tagajärjel. Desmogeensete kontraktuuride hulka kuulub eelkõige Dupuytreni kontraktuur, mida G. Dupuytren kirjeldas üksikasjalikult juba 1832. aastal.
Tendogeensed ja müogeensed kontraktuurid on kõõluste ümber ja lihaskoes armide tekke tagajärg. Need kontraktuurid arenevad pärast vigastust, põletikku, halvatust ja pareesi. Halvatuse korral seostatakse kontraktuuride tekkimist agonistide ja antagonistide lihaste koordineeritud töö rikkumisega (lihaste tõmbejõu ümberjaotumine, kus ülekaalus on tervete lihaste funktsioon), samuti (spastilise halvatuse ja pareesiga) püsiv spastiline lihaste kontraktsioon. Lihaskontraktuur võib tekkida ka liigese pikaajalisel tigedas asendis fikseerimisel.
Artrogeensete kontraktuuride tekke põhjuseks on patoloogilised muutused liigesepindades või side-kapsli aparatuuris ägedate või krooniliste liigesehaiguste korral pärast intra- ja periartikulaarseid vigastusi. Kontraktuuride peamine põhjus on liigese funktsiooni pikaajaline piiramine. See viib liigesekapsli kokkutõmbumise ja paksenemiseni. Sünoviaalmembraani kihtide vahel tekivad adhesioonid, sünoviaalvedelik pakseneb, muutub organiseerituks, volvulused on osaliselt või täielikult kustutatud. Pikaajalise tegevusetuse tõttu kaotab liigesekõhre oma elastsuse ja tugevuse ning sinna tekivad nekroosikolded. Seejärel ilmuvad armid, mis keevitavad selle kapsli külge. Samal ajal toimub fastsia kortsumine ja lihastevahelise sidekoe kasv, mis osaliselt asendab lihaskoe. Armkoe teket väljaspool liigest soodustab olemasolu pehmed koed traumaatilised hematoomid ja nende hilisem korraldus, põletikulised mädased protsessid, nii spetsiifilised kui ka mittespetsiifilised. Armid ühendavad kõõlused ja muud pehmed kuded luudega. Tekivad niinimetatud “kolmandad fikseerimispunktid”, mis on pidevaks takistuseks liigestes liikumisel.
Kuna patoloogiline protsess mõjutab harva ühte konkreetset kude, täheldatakse kliinikus sageli segavorme: todesmogeenne dermis, tendomüogeenne, artromüogeenne. Seega hõlmavad artromüogeensed kontraktuurid Bonneti kontraktuuri, mis tekib teatud liigeste nakkuslike kahjustuste korral koos samaaegse ägeda lihaste atroofiaga.
Liigeste piiratud liikuvuse mehhanogenees sõltub teatud määral kahjustuse etioloogiast. Näiteks vigastuse järgselt tekkivad kontraktuurid ja osteomüeliit on peamiselt põhjustatud väljaspool liigest tekkivatest lülisambamuutustest. Tuberkuloosse protsessi järgsete kontraktuuride puhul on kontraktuuri tekkes peamine tähtsus armide muutumisel ümbritsevates kudedes ja liigeses endas. Liigeste vigastuste korral võib see sattuda liigesepindade vahele. võõras keha, mis põhjustab liikumispiiranguid. Düstroofsed muutused liigestes (osteoartroos) põhjustavad sageli ka artrogeensete kontraktuuride teket. Siiski ei ole patoloogilise protsessi arengu lokaliseerimist teatud kudedes täpselt määratletud, sõltuvalt etioloogiast. Me saame rääkida ainult teatud kudede muutuste levimusest.
Etioloogia põhjal eristatakse tavapäraselt traumajärgseid, põletusjärgseid, neurogeenseid, refleksi-, immobilisatsiooni-, isheemilisi ja professionaalseid kontraktuure (selle jaotuse konventsioon tuleneb asjaolust, et kontraktuuri tekkes mängivad sageli rolli mitmed tegurid - näiteks trauma, immobilisatsioon ja isheemia).
Kõige keerulisemad kontraktuurid tekivad raskete mehaaniliste vigastuste ja laskehaavade tagajärjel. Kell tulistatud haavad kontraktuurid võivad tekkida mitme patogeneetilise teguri koosmõjul: erineva asukohaga ulatuslike ja sügavate haavade jämedad armid, sidekirme kortsumine ning kõõluste ja nende ümbriste vahelised adhesioonid; lihaste sünergia rikkumised; kesk- ja perifeerse närvisüsteemi ning jäseme veresoonte vigastused; pikaajaline valu ja refleks lihaspingeid; jäseme pikaajaline fikseerimine funktsionaalselt ebasoodsas asendis.
Neurogeenseid kontraktuure nimetatakse tavaliselt kontraktuurideks, mis tekivad haiguste või närvisüsteemi kahjustuste tõttu toimuvate muutuste tõttu. närviregulatsioon: refleksiprotsesside häired, ajukoore ja närvisüsteemi subkortikaalsete ja selle all olevate osade vaheliste ühenduste katkemine. Näiteks kontraktuurid patsientidel, kellel on ülekaalus ekstrapüramidaalsüsteemi kahjustus (spasmoodiline tortikollis, torsioondüstoonia), patsientidel, kellel on spastiline hemipleegia, mis tekkis ajupoolkerade patoloogiliste protsesside (ajurabandus, traumaatiline ajukahjustus, kasvaja) tagajärjel, erinevate haiguste ja vigastustega patsientidel. selgroog. Spastilise hemipleegia korral ajuinsuldi läbi põdenud patsientidel eristatakse varajast ja hilist kontraktuuri. Varajane hemipleegiline kontraktuur areneb ajuinsuldi ägedal perioodil koos massiivsete ajukahjustuse koldega (verejooks vatsakestesse jne) ja seda iseloomustavad eriti tugeva toonilise spasmi hood. Need rünnakud võivad areneda erinevate ärrituste mõjul ning nendega kaasnevad muutused pulsi, hingamise ja pupilli suuruses. Soodsatel juhtudel kaitserefleksid nad hakkavad veelgi taanduma, mis on seotud varajase kontraktuuri sümptomite kadumisega. Hiline hemipleegiline kontraktuur avaldub 3 nädala kuni mitme kuu jooksul pärast insulti. Selle ilmingud taanduvad tavaliselt küünarvarre paindumisele, käe pronatsioonile ja paindumisele, sõrmede painutamisele ning reie ja sääre sirutamisele – Wernicke-Manni asendile. Lisaks kõige tavalisemale asendile, kus jäsemed külmuvad hilise hemipleegilise kontraktuuri ajal, on mitmeid individuaalseid variatsioone. Need on kontraktuurid, millel on ülekaalus käe ülemäärane konvulsiivne pronatsioon või supinatsioon või jala pöörlemine sisse- või väljapoole, samuti paindumine mitte ainult käe, vaid ka jala halvatuse küljel. Need hilise hemipleegilise kontraktuuriga paindeasendid on seotud samaaegse valuga.
Kell mitmesugused haigused seljaaju kontraktuurid võivad avalduda jalgade sirutusasendi kujul (puusade, säärte tooniline sirutus ja jalgade paindumine – nn sirutajakontraktuur) või jalgade paindeasendi kujul (toonik puusade ja säärte painutamine ja jalgade sirutamine – paindekontraktuur). Ekstensori kontraktuur tüüpilisem seljaaju püramiidsete traktide domineeriva kahjustuse korral, millega kaasneb kõõluste reflekside suurenemine ja põlvekedra ja jalgade kloonuse ilmnemine. Paindekontraktuur viitab sageli nii püramidaalse kui ka ekstrapüramidaalse trakti kahjustusele ja seda iseloomustab väljendunud kaitsereflekside olemasolu.
Neurogeensed kontraktuurid võivad olla ka seljaaju ja kehatüve motoorsete neuronite inhibeerimise ilming mürgis-nakkusliku protsessi tõttu: näiteks teetanuse ajal tekkivad konvulsiivsed lihaste kontraktsioonid, mis võivad väljenduda mitte ainult üksikutes paroksüsmides, vaid omavad ka iseloomu. näo, kehatüve ja jäsemete lihaste püsivad kontraktuurid; toonilised krambid strühniinimürgistuse korral. Hüsteeria ajal võib täheldada ka püsivaid kontraktuure. Veelgi enam, kokkutõmbunud lihaste jaotus taastoodab alati mingit tahtlikku liikumist või ekspressiivset tegevust ning kogu sündroom on selgelt seotud mingisuguse vaimse kogemusega; kontraktuuri kohene leevendus pärast psühhoteraapiat kinnitab selle hüsteerilist päritolu.
Neurogeensed kontraktuurid on enamasti müogeensed ja on seotud normaalse lihastasakaalu häirimisega ja sellest tulenevalt liigeste pikaajalise sundpositsiooniga.
Eriline koht on hõivatud reflekskontraktuuridega. Need tekivad perifeersete närvide kahjustustega reflekskaare erinevate osade kroonilise ärrituse tagajärjel; haavadest, haavanditest ja luumurdude halvast fikseerimisest põhjustatud tugeva valu korral. Reflekskontraktuurid on iseloomulikud sõjaajale, kuid rahuajal harva. Reflekskontraktuurile on iseloomulikud omapärased jäikuse ja halvatuse tunnused, kuid puuduvad objektiivsed kontraktuuri (passiivsete liigutuste piiratus) ja halvatuse (lihaste toonuse ja reflekside muutused, lihaste atroofia) tunnused. Vastavalt I.I. Rusetski sõnul pole neil patsientidel "päris" kontraktuur, "päris" halvatus puudub või nagu öeldakse reflekskontraktuuri tunnuste kohta, "halvatus ei ole halvatus, kontraktuur ei ole kontraktuur". Reflekskontraktuuri korral võtab käsi peaaegu liikumatu, külmunud asendi, sõrmed on tavaliselt sirgendatud, piklikud, käsi võtab "sünnitusarsti käe" asendi. Sõrmedel võib olla ka teisi asendeid: need on sageli põhifalangis painutatud, hõivates teiste sõrmede suhtes ristiasendit. Pintsel võtab kääride või tubakat haarava asendi kuju. Käe kontraktuuriga kaasneb sageli randme ja mõnikord ka küünarliigeste kerge paindumine. Kätt saab keha poole tuua. Reflekskontraktuuriga patsientidel on alajäse tavaliselt lühenenud: jalg on põlveliigesest kõverdatud ja jalg võtab hobuse jala kuju. Teistel patsientidel võib jalg olla nõgus, painutatud varvastega nagu raisakotkas või sirgendatud varvastega ning olla suurenenud supinatsiooni ja adduktsiooni asendis. See jäseme asend jääb samaks, kui patsient lamab kõhuli. Teatud pingutusega suudab arst haige jala sirgeks ajada, kuid siis paindub see uuesti ja naaseb oma eelmisse asendisse.
Reflekskontraktuuride olemus on seotud perifeersete närvikiudude otsese ärrituse, närvitüvede isheemiaga, autonoomse innervatsiooni häiretega, aga ka patsiendi isiksuse psühhopatoloogiliste omadustega.
Immobilisatsioonikontraktuurid võivad olla osa traumajärgsetest, põletusjärgsetest ja muud tüüpi kontraktuuridest. Need arenevad pikaajalise immobilisatsiooni ajal, kõige sagedamini kahjustatud liigeses, kuid on võimalikud ka liigesemoodustiste kahjustuste puudumisel. Kui kahjustatud liiges on tigedas asendis immobiliseeritud, areneb kontraktuur palju sagedamini ja kiiremini. Sellisel juhul mängib kontraktuuri patogeneesis rolli ka müogeenne komponent.
Isheemilised kontraktuurid tekivad lihaste, närvide ja teiste kudede vereringe halvenemise tagajärjel, millele järgneb lülisamba muutusi. Need kontraktuurid tekivad pärast suurte arteritüvede vigastusi, kui neid surutakse kokku kipsi, hemostaatilise žguti, luufragmentide, kudede turse ja paljudel muudel põhjustel. Isheemilise kontraktuuri tekkes mängib rolli ka närvitüvede ja perivaskulaarsete närvipõimikute isheemiline kahjustus. Kõige tüüpilisem isheemiline kontraktuur on Volkmanni kontraktuur. See areneb ägeda arteriaalse puudulikkuse tagajärjel - küünarvarre närvide ja lihaste isheemia koos neurovaskulaarse kimbu pikaajalise kokkusurumisega žgutiga, suurte hemorraagiate korral küünarnuki kõveras, mis surub kokku veresooned, närvid ja lihased, millega kaasneb suur turse. pehmed koed pärast raskeid vigastusi või operatsioone; turse ümmarguse kipsi all (eriti lastel); pärast venitamist, kokkusurumist, veresoonte painutamist, kui need on vigastatud. See kontraktuur tekib sageli pärast õlavarreluu suprakondülaarseid murde ja küünarvarre luude murde.
Professionaalsete kontraktuuride kujunemisel mängivad rolli pidev või pikaajaline ületöötamine ja teatud lihasrühmade pinge (lõikuritel, kingseppadel, hambaarstidel jne) ning krooniline mikrotrauma koos kõõluste kahjustusega (sportlastel, balletitantsijatel, laaduritel). Enamasti on need neuromüogeensed reflekskontraktuurid.
Reeglina on kontraktuur vaid üks paljudest liigese või kogu keha põhihaiguse või patoloogilise seisundi sümptomitest. Kontraktuuri tekkimise aeg on väga erinev ja sõltub etioloogiast. Seega võib vigastuse või põletiku järgselt areneda aeglaselt areneva armiprotsessi tagajärjel tekkinud deformatsioon mitme kuu jooksul, Volkmanni isheemiline kontraktuur aga mitme tunni jooksul.
Esinevad ka esmased kontraktuurid – kahjustatud liigese liikuvuspiirang ja sekundaarne – piiratud liikuvus haigestunud liigesega külgnevates liigestes. Ühe jäseme liigese kontraktuur võib põhjustada külgnevates liigestes tigeda paigalduse, mis funktsionaalselt kompenseerib esmase deformatsiooni. See paigaldus on funktsionaalselt adaptiivne (kompenseeriv). Algselt on see kokkutõmbumine reflektoorse müogeense iseloomuga, kuid hiljem muutuvad kõik liigeses olevad kuded. Funktsionaal-adaptiivse kontraktuuri näide on põlveliigese kontraktuur, mis sageli esineb puusaliigese kontraktuuriga polüartriidi ja tuberkuloosse koksiidi tõttu. Teine näide on püsiv equinus joondus, kui alajäseme lüheneb.

3.1.2. Kontraktuuriga patsiendi läbivaatus

Eesmärk taastamistegevused peab eelnema patsiendi põhjalik läbivaatus. Soovitatav on järgida järgmist uuringuplaani [Korolev S.B., 1991]:
1. Haiguse ajaloo üksikasjalik selgitamine: vigastuste mehhanismi, ajastuse, vältimatu abi olemuse ja tulemuste analüüs ning seejärel kõik järgnevad etapid ja ravimeetodid. Uuringu esimese etapi tulemuseks peaks olema esialgne (töö)hüpotees liigese liikumispiirangu patogeneesi kohta.
2. Jäsemete võrdlev uurimine. Pöörake tähelepanu kudede troofilistele muutustele (värvus, turgor, läige, naha liigne kuivus või niiskus, turse lokaliseerimine ja tihedus), üldine kraad lihaste atroofia, liikuvus mitte ainult kahjustatud liigeses, vaid ka naaberliigeses.
3. Manuaalne kontroll, liikumisulatuse, lihasjõu, lihastoonuse hindamine.
Liigespiirkonna hoolika palpeerimisega hinnatakse luu anatoomiliste moodustiste suurust, konfiguratsiooni, suhtelist asendit ja nihkumist, võimalikke luustumisi ja luude väljaulatumisi. Samal ajal määratakse parartikulaarsete kudede pehmete kudede struktuuride, külgmiste sidemete elastsuse ja liikuvuse aste ning liigeseruumi ligipääsetavus palpatsiooniks. Tuvastatakse kohaliku valu ja hüpertermia piirkonnad.
Liikumiste amplituudi hinnatakse goniomeetri (goniomeetri) abil: need mõõdavad nii aktiivseid liigutusi liigestes, mida teeb patsient ise, kui ka passiivseid, mida teostab arst.
Lihtsamal kujul hinnatakse lihasjõudu nii, et patsiendil palutakse ületada arsti poolt antud vastupanu, kui patsient sooritab vastava liigutuse. Täpsemad kvantitatiivsed näitajad on võimalik saada erineva konstruktsiooniga dünamomeetrite abil. Tuleb märkida, et parema ja vasaku jäseme lihasjõu võrdlev uuring tuleb läbi viia sama suhtelise asendiga. Tugevuse testimine aitab selgitada lihaste atroofia päritolu. Niisiis, üldise ühtlase tugevuse vähenemisega erinevad rühmad lihased, tuleks selle põhjust otsida kas nende lihaste vigastusest ja armistumisest vigastusest, varasematest sekkumistest, vägivaldsest parandamisest või õlalihaste biomehaanilise suhte rikkumisest (kroonilised nihestused, valesti paranenud luumurrud) või lõpuks valusündroomi korral, mis on seotud valeliigese esinemisega, mitteühine luumurd.
Lihastoonuse uurimine toimub lihase palpeerimisega (selle mehaanilis-elastsete omaduste hindamine) ja jäseme või selle segmendi passiivse painde või sirutuse (reflekslihase kontraktiilsus) ajal tekkiva takistuse hindamisega. Lihase palpeerimisel määratakse selle elastsus ja taanduvus, kusjuures jäse peaks olema kõige mugavamas asendis, mis on soodne lihaste lõdvestamiseks. Palpatsioon viiakse läbi lihase või lihaste korduva kokkusurumisega külgpindadest arsti sõrmedega või käega lihase kõhule ülalt avaldades. Lihaste toonuse hindamisel passiivsete liigutuste meetodil teeb arst liigeses passiivseid sirutus- ja painutusliigutusi keskmises tempos, ligikaudu kella pendliga ajas ning määrab selle poolt tuntava takistuse.
Tähelepanu pööratakse ka sensoorsete häirete esinemisele perifeersetes närvides. Uurimise ja käsitsi läbivaatuse tulemusi võrreldakse instrumentaalsete uurimismeetodite andmetega. 4. Instrumentaalsed meetodid: radiograafia, elektromüograafia, termopildistamine.
Liigese röntgenuuring kontraktuuride ajal on ülioluline artrogeensete muutuste esinemisel (muutuste hindamine liigeseotstes. Teist tüüpi kontraktuuride puhul aitab see uuring diferentsiaaldiagnoosimisel. Tuleb meeles pidada, et pikaajaline olemasolu dermatodesmogeensed või müogeensed kontraktuurid põhjustavad liigeses sekundaarseid muutusi nagu osteoartriit, mis on ka fotol näha.
Standardne termopildiuuring, milles kasutatakse termo- ja meditsiinilisi teste, võimaldab mitte ainult tuvastada, vaid ka kvantitatiivselt iseloomustada troofilisi ja põletikulisi ilminguid.
Lihaste innervatsiooni katkemise astme hindamiseks kasutatakse interferentsi ja stimulatsiooni elektromüograafiat, elektrodiagnostikat. Uurimistulemuste põhjal kujuneb ettekujutus selle kontraktuuri ehk anküloosi patogeneesi spetsiifilistest mehhanismidest, hinnatakse biomehaaniliste, valu- ja psühholoogiliste tegurite rolli selle kujunemisel, mis on vajalik optimaalse plaani väljatöötamiseks. taastusravi, otsustades radikaalse ja samal ajal õrna kirurgilise sekkumise valiku üle.
Kliiniline diagnoos kontraktuuri puhul sisaldab märge kontraktuuri tüübi (või tüüpide) ja selle etioloogia kohta, näiteks põlveliigese painde-pikendusega artrogeenne kontraktuur reieluu kondüülide valesti paranenud murru tõttu.

3.1.3. Kontraktuuride ennetamine ja ravi

3.1.3.1. Ennetavad tegevused

Kontraktuuri ennetamine on palju lihtsam kui selle ravimine.
Peamised ennetusmeetodid hõlmavad järgmist:
- jäseme õige asendi tagamine lihaste halvatuse korral või jäseme immobiliseerimisel kipsiga (vigastuse korral);
- liigutuste varajane tagamine kahjustatud jäseme liigestes;
- valu, turse ja koeisheemia kõrvaldamiseks suunatud taastavate meetmete õigeaegne määramine.
Esimesele prioriteedile ennetav meede viitab kipsside paigaldamisele (traumaga patsientidel) õiges asendis - st. keskmisele füsioloogilisele vastavas asendis ja aidates samal ajal ära hoida jäseme turset ja isheemiat. See asend hoiab ära pinge tekkimist liigese kapslil ja sidemetel ning soodustab lihaste maksimaalset lõdvestumist. Keskmine füsioloogiline asend saavutatakse järgmise jäseme asendiga:
- õlaliiges: abduktsioon 45°, painutus 40°, õla sisemine pöörlemine 40°;
- küünarliiges: painutus 80°, keskmine asend pronatsiooni ja supinatsiooni vahel (peopesa rinna poole);
- randmeliiges: sirutus 10°, ulnar abduktsioon 15°;
- käe sõrmed: kergelt kõverdatud asend kõigis liigestes ja pöidla kerge röövimine;
- puusaliiges: painutus 40°;
- põlveliiges: painutus 40°;
- hüppeliiges: labajala plantaarne painutus 10°.
Vigastuste korral saavutab segmendi immobiliseerimine füsioloogilises asendis lihasrühmade hüpertensiooni märkimisväärse vähenemise või isegi täieliku elimineerimise ja liigesesisese rõhu languse. Lihaste lõdvestamine ja vigastatud jäseme täieliku puhkuse loomine kõrvaldab ennekõike valu allika ärrituse allika piirkonnas. Õige immobiliseerimine ei hõlma aga mitte ainult keskmise füsioloogilise asendi andmist, vaid kohustusliku komponendina ka jäseme kõrgendatud asendit, kuna turse süvendab põletikulise protsessi kulgu ja aitab kaasa kontraktuuride tekkele. Ringikujuliste kipsplaatide õigeaegne pikilõikamine raskete vigastuste korral võimaldab vältida koeisheemiat nende turse ja kokkusurumise tõttu kipsis. Sama eesmärki taotletakse kohaliku hüpotermia ja oksübaroteraapia kasutamisega, kui see on näidustatud. Raskete lahtiste vigastuste korral on suur tähtsus varajane kirurgiline ravi, vastavalt näidustustele sidekirme dissektsioon ilma hilisema õmblusteta ja esmane naha siirdamine nahadefektide korral. Oluline punkt on valusündroomi leevendamine, kuna valu aitab kaasa valu kaitsvate kontraktuuride tekkele. Sel eesmärgil on ette nähtud valuvaigistid ja füsioteraapia (valuvaigistite elektroforees, ultraheli).
Jäseme keskmises füsioloogilises asendis hoidmine on väga oluline ka halvatuse (lõtv, spastiline) korral, kui aktiivsed liigutused on võimatud. Sel eesmärgil kasutatakse ortoose ja spetsiaalset stiili (1. peatükk).
Kontraktuuride ennetamise meetodid hõlmavad passiivsete ja aktiivsete terapeutiliste harjutuste varajast määramist. Lihaste aktiivsed kontraktsioonid ja liigeste liigutused parandavad kudede toitumist ja ainevahetust, kiirendavad patoloogiliste toodete resorptsiooni, vältides seeläbi kontraktuuride teket. Jäsemete vigastuste korral tehakse liigutused immobilisatsioonivabades liigestes eeldusel, et need liigutused on valutud ja tagatud on vähenenud fragmentide täielik liikumatus. Terapeutiliste harjutuste läbiviimise optimaalne meetod on rakendamine varajased kuupäevad pärast vigastust väliste kinnitusvahenditega kipsi asemel (Ilizarov, Gudushauri, Volkov Oganesyan jne). Patsiendid jäävad liikuvaks kogu raviperioodi vältel. Juba moodustunud kontraktuuride korral võimaldavad need seadmed jäseme painutuspindade pehmete kudede aeglast ja mõõdetud venitamist, rakendades jõudu otse luudele.
Kontraktuuride ennetamine on ka pädev, doseeritud liikumisteraapia. Vältida tuleb jämedaid vägivaldseid passiivseid liigutusi, mis põhjustavad valu ja reflektoorseid lihasspasme, eriti liigesesiseste luumurdudega patsientide ravimisel.

3.1.3.2. Kontraktuuride ravi

Kontraktuuride ravi nõuab palju aega ja tööjõudu, ravi ranget individualiseerimist ja sellest hoolimata ei anna see alati rahuldavaid tulemusi.
Kontraktuuridega patsientide taastusravi algab reeglina konservatiivsete meetmetega. Nende olemus sõltub suuresti põhihaigusest, kontraktuuride asukohast ja tüübist. Siiski on ravi üldpõhimõtted, mis hõlmavad järgmist:
- kokkutõmbunud kudede väga järkjärguline venitamine, mis viiakse läbi pärast lihaste esialgset lõdvestamist;
- kontraktuuri tõttu venitatud lihaste tugevdamine (kokkutõmbunud lihastele antagonistlikud lihased);
- valutu toime tagamine.
Oluline on saavutada patsiendi teadlik suhtumine rakendatavatesse ravimeetmetesse.
Kontraktuuride kompleksravi aluseks on asendipõhine ravi ja kinesioteraapia (aktiivne ja passiivne ravivõimlemine, hüdrokinesiteraapia, mehaaniline ja tegevusteraapia).
Asendipõhine ravi viiakse läbi eesmärgiga venitada kokkutõmbunud kudesid. Sel eesmärgil kasutatakse ortoose ja lahasid. Oluline on meeles pidada, et korrigeeriv jõud peaks olema väikese suurusega. Kontraktuuri korrigeerimisel tuleb vältida jõhkra jõu kasutamist. Korrigeerivaid manipuleerimisi ei tohiks teha anesteesia all ja ühe korraga. Sunnitud venitamine põhjustab sageli lihastele tõsist kahju, põhjustades seisundi, mida nimetatakse pseudoparalüüsiks. Lisaks võib selline venitamine avaldada perifeersele närvile äärmiselt kahjulikku mõju, põhjustades jäseme lihaste pareesi ja halvatust. Paindekontraktuuride kohese korrigeerimise korral on võimalikud ka vereringehäired, mis väljenduvad venoosse stagnatsiooni ja turse või arteriaalse verevoolu takistuse tõttu venitatud veresoonte valendiku vähenemise tõttu. Neid tüsistusi saab vältida ainult vähese jõu kasutamisega. Lisaks välistab väikese jõu kasutamine koe traumast tingitud valuohu. Valu, nagu teada, põhjustab reflektoorset lihaspinget, mis mitte ainult ei ole tõsine takistus kontraktuuri kõrvaldamisel, vaid aitab sageli ka seda tugevdada.
Samal ajal peaks korrigeeriv jõud toimima võimalikult pidevalt. Jõud, mis fikseerivad liigendi tigedas asendis, on väga väikesed, kuid nende toime on pidev ja pikaajaline. Jõud, mis eemaldab liigese tigedast asendist, peaks olema sama. On vaja kasutada pidevat jõudu, mis jääb alla "ärrituse valuläve", suureneb järk-järgult, "tilguti" ja seetõttu teatud määral patsiendile peaaegu märkamatu. Tõmbejõu suurenemine saavutatakse ortooside või lahaste harude nurkade muutmisega. Kui kontraktuuri ei ole võimalik ortooside abil kõrvaldada, siis kasutatakse ravi etapiviisiliste kipssidemetega.
Näiteks põlveliigese fleksioonkontraktuuri puhul kantakse ümmargune kipsplaat pöialuude peast kuni kubemevoldini. Pärast sideme kuivamist lõigatakse see liigese tasandilt, ühenduskoht pikendatakse ettevaatlikult 5-10° ja kinnitatakse selles asendis kiiresti kipssidemega. Kontraktuuri kõrvaldamiseks on vaja seda manipuleerimist mitu korda korrata. Pärast kontraktuuri täielikku kõrvaldamist jääb jäse fikseerituks veel kaheks nädalaks [Gaydar B.V., 1997].
Kinesioteraapiat teostatakse passiivse ja aktiivse ravivõimlemise vormis. Passiivsete füüsiliste harjutuste abil püütakse venitada kokkutõmbunud lihaseid ja periartikulaarseid kudesid. Kus Erilist tähelepanu pöörake tähelepanu tegevustele lihaste lõdvestamiseks. Selleks tehakse harjutusi soojas vees, kasutatakse spetsiaalseid lihaslõõgastustehnikaid ning kehaliste harjutuste sooritamisel valitakse õigesti lähteasend.
Aktiivse treeningu eesmärk on suurendada venitatud lihaste lihasjõudu, s.o. lihased, mille funktsioon neutraliseerib kontraktuuri. Seega on paindekontraktuuridega vaja tugevdada sirutajalihaseid. See on oluline mitte ainult kontraktuuri ravis, vaid ka selle kordumise ennetamisel.
Lihaste tugevdamiseks kasutatakse aktiivseid vastupanuga harjutusi, harjutusi mehaanilis-terapeutilistel seadmetel, peamiselt plokk-paigaldistel. Mis tahes mehhanoterapeutiliste seadmete harjutuste tegemisel on vaja jälgida liikuva jäseme segmendi õiget algset asendit ja fikseerimist seadmel, treeniva jäseme vabade osade asendit väljaspool seadet, samuti jäseme õiget annust. koormus. Suurendage järk-järgult kahjustatud liigese liikumisulatust, koormuse suurust ja kestust, vähendades samal ajal puhkepauside kestust. Mootorteraapia tundide sissejuhatavate protseduuridena kasutatakse termilisi protseduure: parafiini, osokeriidi ja soojuspakkide pealekandmine.
Ravil on oma omadused sõltuvalt kontraktuuri tüübist. Traumajärgsete kontraktuuride kõrvaldamisel on kolm etappi:
1) kõige vähem püsiva (müogeense) kontraktuuri korral kasutatakse varajases staadiumis pärast vigastust aktiivseid kergeid füüsilisi harjutusi valusalt pinges lihaste lõdvestamise taustal;
2) desmogeensete muutustega, mis tekivad armide kleepumise protsessi tõttu, kasutatakse intensiivsemaid aktiivseid füüsilisi harjutusi periartikulaarsete kudede ja lühenenud lihaste venitamiseks;
3) kontraktuuri arengu hilises staadiumis, kus ülekaalus on liigesemuutused, kasutatakse koos aktiivsete harjutustega passiivseid harjutusi mehhanoteraapiaseadmetel. Füüsilise treeninguga saavutatav raviefekt tugevdab ravi asendiga. Kinesiteraapiat viiakse läbi 2-3 korda päevas 30-40 minutit tihedas kombinatsioonis vahenditega, millel on otsene mõju lihas-liigeseaparaadi muutustele ja kudede armistumise protsessile: lihaste elektriline stimulatsioon, neelduvate elektri- ja fonoforees. ained, soojus- ja vesiravi, massaaž . Need protseduurid parandavad vere- ja lümfiringet, vähendavad valu ja hoiavad ära lihaste atroofia progresseerumise. Dermatogeensete ja desmogeensete kontraktuuride korral on võimalik armide kudede piirkonda sisestada lidaasi (64 ühikut 3-5 ml 0,5% novokaiinis), millele järgneb selle piirkonna galvaniseerimine. Näidustatud on ka ronidaasiga sidemete lokaalne kandmine armipiirkonnale 10-14 päeva jooksul.
Harvemini on näidustatud üheetapiline või astmeline taastamine, millele järgneb fikseerivate sidemete paigaldamine.
Neurogeensete kontraktuuride puhul on ravi aluseks anda patsiendile jäseme õige asend ja korraldada täielik funktsionaalne ravi. Kokkutõmbunud lihaste ja sekundaarselt muutunud periartikulaarsete kudede venitamine saavutatakse liigestes passiivsete liigutuste kasutamisega. Passiivseid liigutusi korratakse mitu korda (4-5 korda) päeva jooksul, eelistatavalt pärast eelnevat termilised mõjud(kuummähis, parafiiniteraapia, mudaravi. Paralleelselt sellega tehakse lihastasakaalu taastamiseks aktiivseid füüsilisi harjutusi, mis aitavad tugevdada nõrgenenud lihaseid. Nende lihaste funktsiooni parandamine saavutatakse ka massaažiga, kerge termiline kokkupuude, füüsiliste harjutuste sooritamine soojas vees. Pärast füüsilist koormust kinnitatakse liiges lahaste või kipsside abil saavutatud korrektsiooni asendisse.
Isheemiline kontraktuur nõuab eriti varajast ravi. Esimestel tundidel pärast selle tekkimist on vaja luua tingimused, mis parandavad vereringet kahjustatud jäseme osas: kohe eemaldada kips, anda jäsemele kõrgendatud asend, viia läbi pidev hüpotermia, kasutada vasodilataatoreid, spasmolüütikume ja antikoagulante. ravimid. Samuti on näidustatud periarteriaalsed novokaiini blokaadid või emakakaela sümpaatilise ganglioni blokaad.
Eriti keeruline on reflektoorsete kontraktuuride ravi. Teraapia eesmärk on kõrvaldada või vähemalt vähendada perifeerias esinevat ärritust: tehakse närviga ekstsisioon, närvitüve vabastamine armidest jne. Rakenda erinevaid viise kinesteetiliste stiimulite saatmine jäseme kokkutõmbunud osade lihastest. Tehke aeglasi passiivseid liigutusi käes ja sõrmedes (või jalas). Passiivseid liigutusi saate kombineerida verbaalsete korraldustega: "lahti painutada", "painutada". Neid liigutusi on võimalik tugevdada vastasjäseme sarnaste aktiivsete liigutustega. Psühhoteraapiale pööratakse suurt tähelepanu. Pärast patsiendi omaduste, tema suhtumise haigusesse ja sotsiaalsete hoiakute uurimist on soovitatav saavutada sugestiivse ravi abil vähemalt minimaalsed vabatahtlikud liigutused jäsemetes. Psühhoteraapiaga saavutatud tulemusi kinnistavad ja arendavad passiivsed ja aktiivsed harjutused, massaaž, lokaalsed soojad vannid, parafiini-, osokeriidi- või mudarakendused.
Hüsteeriliste kontraktuuridega patsientide ravis on põhiroll psühhoteraapial. Arst peab patsienti hoolikalt uurima, välja selgitama tema omadused ja olema teadlik kontraktuuri tekkele eelnenud sündmustest. Ravi peab olema rangelt individuaalne. Mõnel patsiendil on kontraktuurile suhteliselt lihtne reageerida psühhoterapeutilistele sekkumistele, mida toetavad lihtsad terapeutilised meetmed: jäseme passiivne pikendamine ja selle hoidmine selles asendis. Sama on võimalik saavutada elektriliste protseduuride abil, mis põhjustavad antagonistlihaste kokkutõmbumist. Teistel patsientidel on kontraktuuri väga raske ravida, eriti kui kontraktuur on kestnud pikemat aega. Sellistel juhtudel peate kasutama hüpnoosi ja ravimteraapiat.
Kui kontraktuuride konservatiivne teraapia on ebaefektiivne, kasutatakse kirurgilist ravi, mis koosneb erinevatest pehmete kudede ja luude plastilistest operatsioonidest: nahasiirdamise tüübid, müotenolüüs, tenotoomia, kapsulotoomia, artrolüüs, liigeste mobiliseerimine liigend-distraktsiooniseadmetega jne.
Kontraktuuride ravi prognoos sõltub selle olemusest ja tüübist, selle tekkimisest möödunud ajast, patsiendi vanusest ja seisundist, ravi alustamise kuupäevast ja selle kasulikkusest. Varajane ravi alustamine kaasaegsete konservatiivsete ja kirurgiliste meetodite abil võib tavaliselt saavutada märkimisväärseid positiivseid tulemusi.

Kontraktuur- kaasasündinud või omandatud liigeste liikuvuse piiratus. Näide kaasasündinud kontraktuurid lampjalgsus võib olla kasulik. See on ostetud kontraktuur liigese enda kahjustuse või varasema haiguse tagajärjel. Nii et kõige püsivam kontraktuurid tekivad jäsemete luumurdude ja nihestuste tagajärjel, kui patsient on sunnitud jääma pikaks ajaks kipsi. Esinemise põhjused kontraktuurid võib nimetada ka: kesknärvisüsteemi haigused, näiteks insult, mille tagajärjeks on lihaste halvatus, samuti patsiendi püsiv vastumeelsus regulaarselt jäsemete asendit muuta.

Kontraktuuri ravi mis on pikenenud, viib liigese liikuvuse osalise või isegi täieliku kaotuseni, mis omakorda tähendab iseseisva toimetulekuvõime kaotust. Seega, kui patsient praktiliselt ei painuta küünarnukki, ei saa ta nööpe kinnitada ega lusikat suhu tuua.

Praegu näeb meditsiinipraktika ette kõikehõlmavat kontraktuuride ravi. See hõlmab massaaži, füsioteraapiat, ravivõimlemist ja seda viib läbi ortopeediarst. Pooleli kontraktuuri ravi kasutatakse erinevaid ortopeedilisi seadmeid, kipsvalu, korrigeerivad lahased. Rasketel juhtudel kasutatakse kirurgilist sekkumist.

Püsiva välimus kontraktuurid saab ära hoida, tehes mitmeid ennetavaid protseduure. Üks peamisi tingimusi on see, et manipulatsioonid algaksid õigeaegselt. Kontraktuuri ennetamine koosneb enamjaolt terapeutiliste harjutuste tegemisest. Harjutuste kompleksi määrab arst pärast läbivaatust ja see sooritatakse esmalt arsti juhendamisel, seejärel õe abiga, kes jälgib harjutuste kogust ja kvaliteeti ning motiveerib patsienti neid sooritama.

Et see oleks efektiivne, on väga oluline tagada jäsemete mugav ja õige asend. Näiteks põhjustab patsiendi pikaajaline viibimine lamavas asendis, kui tekk jalgadele surub, sageli selle, et tema jalg langeb ettepoole ja tekib kontraktuur, mida nimetatakse "hobusejalaks".. Patsient näib seisvat varvastel. Sest kontraktuuride ennetamine Hea on kasutada alust, mis ei lase tekil jalale survet avaldada. Või peate andma jalale asendi 90 0 nurga all ja panemapadi jala alla.

Väga nKasulik on kasutada ortoose – spetsiaalseid ortopeedilisi vahendeid, mis fikseerivad liigese õiges suunas.tasane asend. Ortoosi valiku teeb arst ja see sõltub selle eesmärgist, funktsioonistja, disainib ja materiaal.

Paljudes meditsiiniasutustes on kalduvus asetada parapleegiaga patsient, eriti teadvuseta või piiratud teadvusega patsient haigele küljele. Kuni aktiivse teadvuse taastumiseni ei ole see soovitatav järgmistel põhjustel: a) poole keha skeletilihaste kahjustus vähendab “lihaspumba” aktiivsust, halvendades perifeerset vereringet; b) keharaskuse mehaaniline surve mõjutatud lihastele suurendab troofiliste häirete (eriti lamatiste) riski; c) liikumise piiramise oht, peamiselt röövimine õla- ja puusaliiges \Beucc A/. et al.. 1986], Kui teadvus ei ole täielikult säilinud, on soovitatav asetada patsient lamavasse asendisse või tervele küljele. Hooldus asendiga kestab kuni 2-3 tundi.

On teada, et erineva päritoluga närvisüsteemi fokaalsed kahjustused põhjustavad olulisi muutusi paljudes siseorganites. Lisaks häirib sunnitud tegevusetus organismi kõige olulisemate süsteemide normaalset talitlust, mõjutades peamiselt nende kohanemisvõimet. Ravi asendiga "pöörleval laual" võimaldab teatud määral neid häireid ennetada või kompenseerida (joonis I. /). Hoolikas ortostaatiline koormus soodustab positiivseid muutusi patsiendi kehas (B.J1. Naidin):

Südamelihase piisav koormus, veresoonte toonus keskuses ja perifeerias normaliseerub;

Järk-järguline tõus koormused (kui liigume vertikaalasendisse, suurendab keharaskuse mõju alajäsemetele ja selgroole nende valmisolekut eelseisvaks tegevuseks – püsti tõusmiseks ja kõndimiseks);

Tabeli tasapinna muutuv tõusukiirus parandab kohanemisomadusi vestibulaarne aparaat;

Järk-järguline treenimine vertikaalasendisse üleminekul avaldab positiivset mõju tserebrospinaalvedeliku tsirkulatsioonisüsteemile.

Mõjutatud jäsemete korrigeerivate asendite regulaarne pikaajaline kasutamine kohandab jäsemeid uute tingimustega (venitamine või lühenemine) ning aitab vähendada nende erutuvust ja jäikust.

Tähelepanu! Asendipõhist ravi tuleks kasutada mitte ainult voodirežiimi ajal, vaid ka hiljem, liikumisfunktsiooni taastumise perioodil, kui patsient saab juba iseseisvalt liikuda.

Taastusravi meetmete kompleksis võimaldab patsiendi korrigeeriv asend voodis mitte ainult piirata ja ennetada kontraktuuride ja deformatsioonide teket, vaid aitab vähendada ka lihaste reflektoorset erutuvust ja aktiivsete liigutuste paremat avaldumist.

4. Kahjustatud motoorse aktiivsuse taastamine.

Passiivseid liigutusi kasutatakse liigutuste taastumise stimuleerimiseks ja kontraktuuride vältimiseks pareesi ja halvatuse ajal. Kohalik tegevus passiivsete liigutuste harjutused väljenduvad peamiselt kudede toitumise kerges aktiveerumises, liigeste liikuvuse säilitamises, parandamises või taastamises. Passiivsed liigutused jäsemete liigestes tagavad kerge üldtugevdava efekti ja lokaalse vereringe kerge aktiveerimise, takistades trombide teket, kui lokaalne verevool aeglustub. Samal ajal säilitatakse või taastatakse passiivsete liigutuste abil häiritud normaalsete liigutuste mustrid spastilise pareesi korral, välistatakse külgmised kaasliigutused (patoloogiline sünkinees) - seega kaob tavaline tahtejõulise motoorse akti üldine muster; patsient taastub. Sel juhul tuleb kasutada patsiendi visuaalset kontrolli (täiendav aferentatsioonikanal), mis põhineb sügava liigese-lihase tunnetamisel. Passiivsed harjutused on ettevalmistav etapp järk-järgult arenevate aktiivsete liigutuste paremaks taastootmiseks.

Aktiivsete harjutuste abil saate mitte ainult mõjutada lihaste toonust, taastada nende tugevust, efektiivsust ja liikumisulatust liigestes, vaid ka "ümber harida" neuromuskulaarset aparaati, aidates parandada liigutusi. Tuleb arvestada, et hemipareesiga patsient teeb aktiivseid liigutusi suure pingutusega. Ebapiisava füüsilise koormuse korral sagenevad pulss ja hingamine ning vererõhk tõuseb. Aktiivsed harjutused ei tohiks põhjustada valu; neid sooritatakse aeglases ja rahulikus tempos ilma liigutuste ulatust sundimata. Treenida tuleks eelkõige ülajäseme sirutajalihaseid, jala painutajalihaseid ja labajala painutajalihaseid (dorsifleksioon), et vältida hemipleegilise kontraktuuri teket.

5. Massaaž. Massaažitehnikaid tehakse pindmiselt (kerge silitamine) kahjustatud jäsemete lihastele (käe painutajad ja pronaatorid, jala sirutajad ja adduktorid), mille puhul tavaliselt toonus tõuseb. Ülejäänud jäsemete lihaste puhul võib massaaž olla sügavam; Lisaks silitamisele kasutatakse hõõrumist ja õrna sõtkumist. Massaaž on kombineeritud passiivsete liigutustega.

Tehnikakomplekti ja nende järjestuse määramisel tuleb arvestada, et massaaži mõjul tekib pareetilistes lihastes kiiresti väsimus, mistõttu ei tohiks massaaž olla pikk ning liigutusi tuleks teha rahulikus tempos - vastasel juhul , massaažikuuri tulemuseks võib olla püsiv lihasnõrkus, suurenenud lihaste hüpotroofia. Samas ka kõige leebemad meetodid klassikaline massaaž võib aidata parandada lihaste toonust. Akupressur on tõhus vahend spastiliste lihaste lõdvestamiseks ja nõrgestatud lihasrühmade selektiivne stimuleerimine võimaldab teil samaaegselt aktiveerida patsiendi motoorset aktiivsust, vähendades pareesi raskust.

6. Patsiendi ettevalmistamine kõndima õppima. Neuroloogiliste sümptomite vähenemisel tuleb patsienti järk-järgult ette valmistada seisma, kasutades järgmisi meetodeid.

Patsiendi asendi muutmine voodis: küljele pööramine naasmisega lamavasse asendisse, üleviimine istumisasendisse.

Tähelepanu! Patsiendi üleviimine voodil istumisasendisse peaks algama hetkest, mil puusaliigeses tekivad vabatahtlikud liigutused (võttes arvesse patsiendi üldist seisundit).

Jalad maas istudes saate patsiendi vertikaalasendisse viia (enesekindlustusega või füsioteraapia metoodiku abiga).

Taastusravikompleksis on olulisel kohal seisma ja kõndima õppimine. Terapeutiliste treeningute läbiviimine spetsiaalsel "pöörleval laual" on staatika ja kõnnaku funktsiooni taastamise esimene etapp. Kohe pärast neid tunde hakkab patsient õppima, kuidas püsti tõusta ja ringi liikuda. Taastub püstitõusmise biomehaaniline mudel - torso ette kõverdamine koos reie nelipealihaste samaaegse pingega, jalgade sirutamine puusa- ja põlveliigestes, samaaegne käte ettepoole liigutamine jne. Seisvas asendis patsient õpib ühtlane jaotus keharaskus mõlemal jalal, seejärel kandke keha ühelt jalalt teisele.

Patsiendi üleviimisega püstiasendisse, õppides samaaegselt voodis iseseisvalt liikuma, riietuma ja sööma, läbitakse teatud taastusravi etapp.

Tähelepanu! Treeningu mõju sõltub suuresti harjutuste õigest samm-sammult valikust, mis on rangelt spetsiifilised konkreetsel patsiendil määratud kliinilisele motoorsele pildile.

Hemiparees mõjutab ka deltalihase funktsiooni, mis vähendab selle rolli liigese tugevdamisel; patsiendi üleviimisel istumis- või seisvasse asendisse on oht rippuva jäseme raskuse all venitada liigeskapsel ja õlavarreluu pea tuleb glenoidõõnsusest välja (liigese subluksatsioon). Sellega võib kaasneda valu liigesepiirkonnas, pinge periartikulaarsetes lihastes, mis raskendab liikumist. Võimaliku liigese subluksatsiooni vältimiseks soovitatakse patsientidel haige käsi fikseerida spetsiaalse sidemega (joonis 8.3).

8.2.2. Taastusravi

varajase taastusravi osakondades

Neuroloogiliste puudujääkide (motoorika, lihas-liigeste taju, koordinatsiooni ja kõne) ja psüühikahäirete taandumine sõltub patoloogilise fookuse asukohast ja mahust, ravi intensiivsusest. äge periood insult. Nendel perioodidel kogevad patsiendid lihaste toonuse tõusu.

Tüüpiline on jäsemete asend spastilise halvatuse korral: ülajäsemed on kehale surutud, küünarliigestes painutatud, küünarvarred on pronatsioonis, käed on palmi painde ja ulnaarröövi asendis. Parapleegiaga käe sõrmed on tavaliselt sirgendatud, hemilegiaga painutatud ja pöial on sageli nimetissõrme all. Parapleegia korral on alajäsemed addukteeritud, painutatud puusa- ja põlveliigestest, jalad on plantaarses painutusasendis, mille tulemusena on tugi piiratud ainult taldade esiosadele. Jalgades täheldatakse deformatsioone, sagedamini varus tüüpi, harvemini valgust. Säärelihaste äärmusliku spastilisuse ja samaaegse jala sirutajalihaste pinge korral tõmmatakse kand ja selle esiosa ülespoole, moodustades jalalaba. tõsine deformatsioon, mis on loomulikult pidev painde- ja adduktorkontraktuuride ülekaal, on seletatav nende antagonistidega võrreldes tugevamate ja stabiilsemate painde- ja adduktorlihaste olemasoluga. pool.

Spastilisuse aste jaotub tavaliselt ebaühtlaselt: kõige sagedamini täheldatakse seda õla aduktorlihastes, ülajäseme painutus- ja pronaatorlihastes ning reie ja sääre sirutajalihastes, harvemini painutuslihastes. sääre- ja säärelihases, mõnel juhul puusa lähenduslihastes ja siserotaatorites, jalavõlvi tugi- ja lähenduslihastes. Koos lihastoonust mitmed teised lihasrühmad (ülajäseme sirutajad ja supinaatorid, peroneaalsete lihaste rühm, jalalihaste pronaatorid ja röövijad - alumises osas) jääb normaalseks või on märgatavalt vähenenud. See ebaühtlane lihastoonuse muutus enamikul tsentraalse halvatusega patsientidest väljendub iseloomulikus Wernicke-Manni kehahoiakus.

Füüsilise taastusravi eesmärgid:

Õige süsteemi taastamine aferentatsiooni käivitamise ja refleksi aktiivsus;

Lihastoonuse normaliseerimine ajutiselt inaktiveeritud närvikeskuste deinhibeerimise ja aktiivse stimuleerimisega;

Motoorsete toimingute vegetatiivse ja sensoorse toe parandamine;

Püsivate liikumishäirete, kontraktuuride ja liigesevalu ennetamine;

Jäsemete halvatud lihaste isoleeritud kontraktsiooni tuvastamine ja stimuleerimine;

Kinemaatilise ahela üksikute lülide ja elementide kombineerimine ja integreerimine terviklikuks liikumiseks;

Patsiendi liikumise õpetamine palati piires (personali abiga, spetsiaalsed aparaadid), seejärel osakonnas;

Iseteeninduse suurendamine.

Taastusravi efektiivsuse saavutamiseks peaksite järgima teatud järjestust ja taastusravi vahendite ratsionaalset jaotamist päeva jooksul: ravimteraapia - füüsilised tegurid- kehalised harjutused massaaži ja asendi korrigeerimisega - tegevusteraapia. Spastilise hemipareesiga patsientide taastav ravi tuleb läbi viia psühhoteraapia ja ravimteraapia taustal.

LH-tunnid algavad liigutustega suurtes liigestes, esmalt tervel ja seejärel kahjustatud poolel. Kõigile patsientidele näidatakse terve jäseme sümmeetriliste lihaste harjutusi. NEED. Sechenov tõestas, et ühe käe lihaste töötamine suurendab teise käe jõudlust. Uinuva aju mõlema poole tiheda anatoomilise ja füsioloogilise seose tõttu ilmnevad troofilised metameersed reaktsioonid ka keha vastaspoole sümmeetrilistes piirkondades. Mõjutatud lihaste suhtes sümmeetriliste lihaste treenimine kesknärvisüsteemi kaudu avaldab mõju teise jäseme vastavatele pareetilistele lihastele, põhjustades nende tahtmatut kokkutõmbumist. Terve jäseme sümmeetriliste lihastega harjutusi sooritades peaks metoodik masseerima pareetilisi lihaseid (peamiselt silitustehnikad ja kerge hõõrumine).

Tähelepanu! Kõik harjutused tehakse aeglaselt, et vältida vererõhu tõusu.

Mõjutatud jäsemete funktsionaalseks taastamiseks on vaja PH-harjutustes kasutada:

Optimaalsed lähteasendid, et saavutada nii tervete kui ka pareetiliste jäsemete maksimaalne liikumisulatus;

■ passiivsed liigutused liigese funktsiooni säilitamiseks pareetiliste lihaste kaasamisel (need aitavad kaasa pareetiliste lihaste lühenemisele ja nende antagonistide pikenemisele, mis on oluline kontraktuuride ennetamiseks);

Tervete ja kahjustatud jäsemete aktiivsed liigutused; kui aktiivseid liigutusi pole võimalik teha, kasutatakse tahtlikke impulsse pareetiliste lihaste kokkutõmbamiseks (ideomotoorsed harjutused) või tervete jäsemete lihaste pingestamiseks, et tõsta pareetiliste lihaste toonust refleksiivselt;

■ harjutused asendusfunktsioonide arendamiseks, mis on tingitud lihaste asendustööst või teatud lihasrühmade funktsioonide ümberkasvamisest pärast kirurgilisi sekkumisi.

LG põhiülesanne: pareesi või halvatuse lõtv vormis - lihaste tugevdamine, spastiliste vormide korral - nende kontrolli kehtestamine, seega, kui erinevad vormid liikumishäired, harjutuste valik varieerub oluliselt.

PH-klassidesse on soovitatav sisse viia passiivsed kontrakonjugeeritud liigutused: see on kombinatsioon painde ja sirutuse sünergia elementidest. Sellised harjutused võimaldavad oluliselt venitada korraga mitut spastiliselt pinges lihasgruppi (tõsta või röövida käsi, samal ajal supineerides ja sirutades välja küünarvart, käsi ja sõrmi). Seda tüüpi harjutusi soovitatakse ainult siis, kui see ei suurenda lihaste jäikust.

Spastilise hemipareesiga pööratakse erilist tähelepanu järgmistele passiivsetele liigutustele (V.L. Naidin): a) õla paindumine ja välisrotatsioon; b) küünarvarre pikendamine ja supinatsioon; c) käe ja sõrmede pikendamine; d) pöidla röövimine ja vastandamine; e) puusa painutamine ja pöörlemine; f) sääre painutamine (väljasirutatud puusaga); g) jala dorsaalfleksioon ja pronatsioon. Neid harjutusi tehakse lähteasendites lamades selili, kõhuli (eriti sääre painutamine vaagna fikseerimisel), külili (puusa sirutus, õlgade pööramine jne). Hiljem, kui patsiendil lastakse istuda, saab teha õlavöötme passiivseid liigutusi: abaluude ja õlavööde tõstmine, täielik langetamine, abaluude röövimine ja liitmine lülisamba külge.

Vnnmavne! Pareetilise jäseme kahes või enamas liigeses passiivsete liigutuste tegemisel tuleb võimalusel vältida soovimatut sünkineesi, mis võib patsiendi edasise aktiveerumise perioodil oluliselt takistada normaalsete liigutuste taastumist.

Passiivsete liigutuste läbiviimine peaks lõppema asendi raviga (korrigeerimisega) ning seejärel abi ja aktiivsete harjutustega liikuma edasi aktiivsetele.

Aktiivsed harjutused kordavad põhimõtteliselt passiivseid. Nende kasutamise eesmärk on kontraktsiooni diferentseeritud "harimine" pareetilistel hiirtel (nii suurenenud kui ka vähenenud toonusega). Esialgu tehakse füsioteraapia metoodiku abiga lõdvestunud tingimustes aktiivseid harjutusi patoloogilise protsessiga seotud jäsemetele. Edaspidi on soovitatav kaasata pareetiliste jäsemete lihaseid erinevatesse režiimidesse (ületav, staatiline, järeleandmine, erineva lihaspinge astmega).

Aktiivsete liigutuste hõlbustamiseks õpetatakse patsiendile aktiivset lõdvestamist, alustades staatilisest hingamisest (näiteks sügav väljahingamine vähendab kogu keha lihaste toonust), lähteasendite valimine ja kahjustatud jäseme lihaste lõdvestamine.

Spastilise halvatusega patsientide liikumisvõimet halvendab oluliselt konjugeeritud liigutuste patoloogiline ilming – sünkinees. Need põhinevad ergastusprotsessi ebapiisaval kontsentratsioonil, kiirgudes ajukoore piirkondadesse, mis ei tohiks antud motoorses toimingus osaleda.

Lihaspinge nõrgenemine toimub kohaliku külma (krüoteraapia) mõjul, kasutades jääkotte või spetsiaalseid kotte. Efekt saavutatakse kombineerides krüoteraapiat, treeningut ja akupressuuri. Sünkineesi lokaalseks vähendamiseks kasutatakse akupressuuri inhibeerivat meetodit. Kõrge lihastoonusega on näidustatud akupressur; selle vähese suurenemisega - selektiivne massaaž: akupressur - spastilistele lihastele ja nende hüpotooniliste antagonistide pindmine silitamine.

Järgitakse teatud harjutuste jada. Esiteks tehakse liigutused ülemiste jäsemete proksimaalses osas (õlaliigeses), seejärel käes ja sõrmedes, seejärel küünarliiges. Pärast seda teostatakse liigutused alajäsemetes - proksimaalsetes liigestes, seejärel distaalsetes osades. Seda tehakse enne harjutusi ja nende ajal punktmassaaž.

Spastilise halvatuse korral on vaja masseerida (terapeutiline massaaž) kõiki nõrgenenud jäsemete lihaseid, välja arvatud kõige jäigemad, doseerides massaaži tugevust vastavalt patsiendi lihaste reaktsioonile ja mitte lubades nende pingel langeda. suurendama. Massaaž peaks olema pindmine ja põhjustama lihastoonuse langust. Protseduurides kasutatakse paitamise, hõõrumise, sõtkumise (piiratud mahus!), raputamise ja venitamise tehnikaid. Kõiki neid tehnikaid kasutatakse koos passiivsete liigutustega.

Lihaste tugevdamise harjutusi tuleks kasutada ettevaatlikult. Selle põhimõtte mittejärgimine põhjustab sageli hüpertoonilisust. Vastupanuharjutused ei ole soovitatavad: need põhjustavad tavaliselt märkimisväärset pinget ja see mõjutab liigutuste koordineerimist negatiivselt. Kui spastilistes lihasrühmades ilmnevad suurenenud toonuse tunnused, on vaja vähendada harjutuste korduste arvu ja lihaspinge astet. Sel taastusravi perioodil ei ole soovitatav kasutada ekspanderite, kummipaelte jms harjutusi, kuna need tõstavad käte ja sõrmede painutajalihaste toonust, süvendades järsult häireid ja raskendades edasist funktsionaalset taastumist.

Ülemised jäsemed, mis on oma funktsiooni veidi kaotanud, tuleb treenida tegema keerukamaid igapäevaelus kasulikke liigutusi: uste avamine ja sulgemine, sulgurid, lukud, lauanõude (taldrikud, lusikad, kahvlid, tassid jne) kasutamine.

Taastusravis on suur tähtsus propriotseptsiooni sihipärasel tugevdamisel, mis toimub taastusravi kõikides etappides peamiselt kahel viisil.

Doseeritud takistuse meetodi rakendamine sooritatavale liigutusele (J. Rabati meetod ehk PNF - proprioceptiv peygot uscu la g faс Hi tat ion).

Perifeeria retseptoritest lähtuvate reflekside kasutamine [Stary O. et al., 1960; Bobath V., K.].

L, Rabati poolt välja töötatud meetod on suunatud peamiselt taastamisele motoorne funktsioon kesk- ja perifeerse närvisüsteemi haiguste ja häirete korral. Sel juhul kasutatakse teatud mustreid ja harjutuste liike, mis lähenevad loomulikele liigutustele (joonis 8.4). Meetod põhineb ideel, et proprioretseptorite signaalide tõhustamisega saab parandada motoorsete keskuste funktsionaalset seisundit.

Riis. 8.4. Põhiliigutuste skeem.

Dropriotseptiivsed signaalid on lihastes, liigeste pinnal või ajukoore vastavate väljade, subkortikaalsete tuumade ja väikeajukoore retseptorite sügavate retseptorite ergastamine, mille tulemuseks on ergastuse ülekandmine mööda aferentseid närvikiude sobivale tasemele. Kesknärvisüsteemist saadetakse pärast kajastatud analüüsi "käsk" mööda aferentseid närvikiude perifeeriasse, et täita teatud vabatahtlikku funktsiooni või refleksreaktsiooni. Näiteks mõõdetud takistusega liigeses liikumine aktiveerib motoorsete keskuste maksimaalse ergutuse tõttu selle liigese piirkonnas kõik funktsionaalsed reservid.

*Propriotseptiivne neuromuskulaarne leevendus” saavutatakse järgmiste metoodiliste võtetega: a) maksimaalne vastupidavus liikumisele; b) antagonistide pöördumine; c) kahjustatud lihaste eelvenitamine; d) keerukad motoorsed toimingud.

Liikumise refleksmehhanismide kasutamine LG harjutustes põhjustab teatud lihasrühmades piisavat pinget, tugevdades neid ja suurendades nende lihaste kontrolli täpsust paljude liigutuste puhul. Selliseid harjutusi sooritades stimuleerivad nad refleksi ja püüavad sooritada liigutust samas lihasrühmas, mis refleksi mõjul kokku tõmbuvad (O. Stary et al., V., K. Bobath).

Abikaasade K. ja B. Bobathi meetod seisneb ebanormaalsete tooniliste reflekside pärssimises, püüdes saavutada kindlas järjestuses paremini koordineeritud asendireaktsioone pideva üleminekuga vabatahtlikele liigutustele ja vastastikuse lihasaktiivsuse reguleerimisele. Posturaalne refleksi aktiivsus algab peamiselt peast, kaelast ja õlavöötmest. Nende kehaosade asend mõjutab oluliselt patoloogilise lihastoonuse jaotumist jäsemetes. Igasugune pea asendi muutus põhjustab tüüpilist sünergiat, mis seletab normaalse asendi, tasakaalu ja liikumise säilitamise võimatust. Patoloogiliste asendite ja liigutuste pärssimist spastilise halvatusega patsientidel võib põhjustada teatud valmisoleku, kaela- või õlavöötme asendite valimine, seetõttu pööratakse selle tehnika puhul suurt tähelepanu tooniliste reflekside õigele kasutamisele.

Põhilised toonilised refleksid

Labürindi-tooniline refleks: sirutajalihaste toonuse tõus lamavas asendis ja painutajalihaste pinge tõus kõhuli ümberpööramisel. Lamavas asendis võib sirutajalihaste toonus tõusta erineval määral – alates jalgade kergest sirgendamisest kuni pea järsu tahapoole viskamiseni ja kaarekujulise selja sirguni. Ilma suurenenud pikendusest üle saamata ei saa patsient istuda. Sõltuvalt sellest, millist lihastoonust tõstetakse, võetakse kasutusele üks või teine ​​poos. Asendi fikseerimine võib viia nende liigeste kontraktuurideni.

Asümmeetriline tooniline kaelarefleks: pea küljele pööramine põhjustab pöörlemisele vastaval poolel kehal jäsemete lihaste toonuse tõusu ja vastasküljel jäsemete lihaste toonus langeb.

Sümmeetriline toniseeriv kaelarefleks: pea tõstmisel tõuseb käte sirutajate ja jalgade painutajate toonus, vastupidi, käte painutajate ja jalgade sirutajalihaste toonus.

Seotud reaktsioonid on toonilised refleksid: need algavad ühest jäsemest ja suurendavad lihaste toonust sagedase kordumisega, see aitab kaasa kontraktuuride tekkele.

Tähelepanu! Kõik toonilised refleksid toimivad koos, üksteist harmooniliselt tugevdades või nõrgestades.

Patoloogiliste asendireflekside korrigeerimiseks teatud liigutuste tegemisel antakse jäsemetele vastupidine asend sellele, mis tekib emakakaela ja labürindi tooniliste reflekside mõjul. Näiteks, kui patsient proovib istuda, kogeb ta mõnel juhul puusade, jalgade ja jalgade sirutamist puusade, jalgade väline pöörlemine ja jalgade dorsaalfleksioon.

Tähelepanu! Lihastoonuse patoloogiline tõus võib sõltuvalt kehahoiaku muutustest väheneda või suureneda.

Kaasasündinud emakakaela-tooniliste reflekside (K. Bobath jt) kasutamine koos pea doseeritud pöörete ja kallutamiste kasutamisega mitte ainult ei paranda ühe pareetilise jäseme toime kvaliteeti, vaid normaliseerib ka selle sünergistlikke ühendusi teise jäsemega, suurendades nende tegevuse koordineerimise aste. See parandab liikumise kvaliteeti. Refleksiharjutuste kasutamine koos erineva takistuse ületamisega, samuti liikumissuuna range valik, võttes arvesse treenitavate ja lõdvestunud lihaste kinnituspunkte, võimaldab taastada normaalse lihase mustri. keerukad motoorsed liigutused. Näiteks i.p. Kõhuli lamades palutakse patsiendil oma paremat reit sirutada, ületades füsioteraapia metoodiku käe vastupanu ja pöörates pead vasakule. See põhjustab refleksi pinget õla välisrotaatorites ja vasaku käe küünarvarre sirutajalihastes.

Refleksiharjutused on tõhusad, kui need on suunatud sügavalt pareetilistes lihastes esialgse pinge saavutamisele ja neid kasutatakse "käivitusmehhanismina". Need on näidustatud ka ideomotoorsete harjutuste lisandina juhtudel, kui kahjustatud jäseme liigesed on fikseeritud lahastega (positsiooniline ravi).

Tähelepanu! Ravi ei põhine “lihastreeningul”, vaid “liikumismustrite” ümberkasvatamisel.

Patsiendi õige liikumise edasisel õpetamisel tuleb arvestada motoorsete häiretega:

„kõnnak on mõnevõrra aeglane;

■ kahjustatud jäseme sirgendamine põlveliigesest (funktsionaalne pikendamine);

■ edasiliikumisel teeb haige jalg ringikujulisi liigutusi;

Mõjutatud jalg praktiliselt ei osale liikumises.

Tähelepanu tuleb pöörata ka jala asendile, tõmmates kõigepealt varvas üles põlveliigese külge kinnitatud fikseeriva sidemega (elastne riba) (joon. 8.5).

Patsient liigub väikeste sammudega. On vaja kontrollida tema stabiilsust, tagada tasakaalu säilitamine ning saavutada haige jalaga liigutuste iseseisev ja ratsionaalne sooritamine: ta peab seda puusa- ja põlveliigestest piisavalt painutama, mitte nihutama seda küljele, mitte puudutama jalaga põrandat. tema varvas asetage jalg õigesti põrandapinnale (kogu tallaga) . Distantsi läbimisel liiguvad patsiendid toega (ühe käega) kargul või kepil. Kõndimise edasine täiustamine seisneb üha vähem stabiilsete tugiortopeediliste vahendite kasutamises ja järjest suuremate vahemaade läbimises üks kord ilma puhkamata. Füüsilise tegevuse oluline komponent on trepist ülesminek, mis algab siis, kui patsient on õppinud osakonnas, osakonnas või haigla hoovis liikuma.

Komponent taastav ravi - tegevusteraapia, mis põhineb hemipareesi raskusastmel ja selle struktuuril, pareesi jaotusel ja toonusel erinevates lihasrühmades:

Kergete hemipareesi tüüpide korral on ette nähtud sünnitustoimingud, mis mõjutavad otseselt kahjustatud funktsioone;

Mõõdukate ja sügavate hemipareesi tüüpide korral kasutatakse sünnitusoperatsioone, mis hõlmavad järk-järgult kõige enam kahjustatud jäsemete osi. motoorne aktiivsus;

Pareesi distaalse tüübi korral määratakse esmalt jäsemete proksimaalsete osade abil tehtavad sünnitusoperatsioonid; distaalsete sektsioonide enim mõjutatud lihased aktiveeritakse järk-järgult;

Pareesi proksimaalse tüübi puhul kasutatakse vastupidist taktikat: elementaarsete motoorsete funktsioonide taastumisel treenitakse keerukamaid motoorseid liigutusi, omandades peeneid käe- ja sõrmeoperatsioone vajavaid töötoiminguid;

Hemipareesiga, millel puudub kalduvus taastuda, töötatakse välja kahjustatud jäseme funktsiooni täielik asenduskompensatsioon (L. G. Stolyarova et al. T. D. Demidenko).

Kerged tööoperatsioonid (papp

töö, marli sidemete valmistamine jne); lihasjõu taastamisele suunatud tööliikides

(plastiliinist modelleerimine jne); ■ tööoperatsioonid, mis arendavad sõrmede peenkoordinatsiooni ja suurendavad nende tundlikkust (kudumine, kudumine jne).

Sünnitusoperatsiooni sooritamisel toimuvad liigutused mitmes liigeses samaaegselt mitme lihasrühma osalusel. Samal ajal on tööprotsessis võimalik saavutada liikumisaparaadi teatud segmendile diferentseeritud mõju. Näiteks, tehnoloogiline protsessÜmbriku valmistamine koosneb mustritoorikust šablooni kasutades, ümbriku voltimisest ja liimimisest. Selleks tuleb kasutada pliiatsit, käärid, paberit kokku voltida ja triikida. Sel juhul arenevad järgmised liigutused: sõrmede painutamine, ühe sõrme adduktsioon ja vastandamine, küünarvarre pronatsioon ja supinatsioon, moodustub nn pincer gripp.

Sünnitusoperatsioonide valik toimub lihaste funktsiooni, sõrmede liigestes, üla- ja alajäseme liigestes ning jalalaba liigestes tehtavate liigutuste üksikasjaliku analüüsi alusel. Töö tegemisel on suur tähtsus kahjustatud käe õigel algsel asendil, mis saavutatakse toetudes laua tasapinnale, riputades selle spetsiaalse rihma külge jne.

Pideva motoorse funktsiooni kadumisega erinevate tööoperatsioonide ajal arendab patsient kasulikke kompenseerivaid seadmeid, mis asendavad funktsionaalse defekti.

Kõik loetletud taastava ravi meetodid on omavahel tihedalt seotud ja täiendavad üksteist ning neid kasutatakse erinevates kombinatsioonides sõltuvalt patsiendi individuaalsest raviprogrammist.

Enne haiglast väljakirjutamist ei hinnata mitte ainult saavutatud taastumisastet, vaid prognoositakse ka funktsioonide edasise normaliseerumise võimalust ning määratakse insuldijärgse taastumise väljavaated. Positiivse rehabilitatsioonipotentsiaaliga ja õppimisvalmidusega patsiendid saadetakse taastusravi korduvatele kursustele spetsialiseeritud keskustes (kliinikutes) ja sanatooriumides.

8.2.3. Patsientide rehabilitatsioon kliiniku-sanatooriumi staadiumis

Patsiendid võetakse kliiniku või sanatooriumi neuroloogiaosakonda täieliku taastusravi läbimiseks või selle jätkamiseks haiglast üleviimisel.

Ravile lubamise kohustuslikud tingimused (T.D. Demidenko):

Teatud tasemel hüvitise olemasolu kaotatud funktsioonide eest ja kohanemine reaalse elukeskkonnaga;

Aktiivse liikumise oskus ja elementaarne enesehooldus.

Taastusmeetmed selles etapis on näidustatud mitte varem kui 4-8 nädalat alates hetkest äge kahjustus aju veresooned. Patsiendi siirdamise aja ei määra mitte ainult põhiline vaskulaarne haigus, vaid ka ajuveresoonkonna häire sügavus, samuti ajuvereringe häire lokaliseerimine sõltuvalt vaskulaarsüsteemist (karotiid, vertebrobasilar), somaatiline. patsiendi koormust, tema kompenseerivaid võimeid ja ohutust vaimsed funktsioonid. Sel juhul peab taastusravi spetsialist hindama kahjustatud funktsioonide taastamiseks vajalikku perioodi, mis sõltub järgmistest põhjustest;

Tserebrovaskulaarse õnnetuse põhjustanud patoloogilise protsessi olemus ja kulg;

Vereringe häire aste ajus;

Ajuvereringe seisund, vaskulaarsete häirete dünaamika ajukahjustuses, kollateraalse vereringe seisund;

Primaarsed või korduvad tserebrovaskulaarsed õnnetused;

Kardiovaskulaarsüsteemi ja hingamiselundite seisund.

Füüsilise taastusravi peamised ülesanded on:

Taastusravi statsionaarses staadiumis saavutatud positiivsete muutuste kinnistamine aju peamise veresoonkonnahaiguse, aga ka kaasuvate haiguste ravis;

Haiguse tagajärgede likvideerimine (parees, halvatus, kõnehäired jne) ja korduvate ajuveresoonkonna õnnetuste ennetamine;

Patsiendi psühholoogilise ja füüsilise aktiivsuse edasine suurendamine tasemeni, mis on vajalik ametiülesannete või muude töö- ja sotsiaalsete tegevuste, samuti majapidamisteenuste täitmiseks.

Patsiendi üldseisundi paranedes tekivad võimalused kasutada laiemalt ja aktiivsemalt erinevaid kehalise taastusravi vahendeid (kinesoteraapia, ergoteraapia, füsioteraapia jne). Kuid selles staadiumis võivad patsiendil tekkida stabiilsed patoloogilised seisundid (spastiline lihastoonus, kontraktuurid, valu, epilepsiahood jne), mis nõuab rehabilitatsioonimeeskonnalt täiendavaid jõupingutusi. Lisaks, mida rohkem aega on insuldist möödas, seda vähem jääb võimalus funktsioonide spontaanseks taastumiseks ning seda suurem rõhk on patsiendi õpetamisel olemasoleva defektiga kohanema, kasutades selleks allesjäänud funktsioone ja abiseadmeid.

Taastusravi selles etapis on taastusravi terapeutide pingutused suuresti suunatud patsiendi õpetamisele maksimaalse võimaliku iseseisvuse saavutamiseks ja abivahendite vajalikkuse küsimuste lahendamisele, samuti abi osutamisele sotsiaalsete probleemide lahendamisel. Need probleemid lahendatakse erinevate füüsilise taastusravi vahendite abil medikamentoosse ravi taustal.

Psühhoterapeutiliste meetmete eesmärk selles ravietapis on, et patsient saaks üle masendavatest eluoludest, võtaks omaks elus uue käitumisliini, võttes arvesse valulike ilmingute esinemist ja vajadust aktiivseks kaasamiseks raviprotsessi.

Autogeenne treening on üks meetoditest meditsiiniline taastusravi, sealhulgas terapeutiline enesehüpnoos, enesetundmine, neurosomaatiline treening, rahustav ja aktiveeriv psühhoteraapia, mis viiakse läbi lihaste lõdvestamise tingimustes ning viib eneseharimiseni ja keha vaimse eneseregulatsioonini.

Autogeense treeningu psühholoogilised aspektid:

Patsiendi "kujundlike esituste" oskuste arendamine;

Autogeenne meditatsioon (meditatsioon - refleksioon, mõtisklus), autogeenne keelekümblus;

Psühhofüsioloogilise seisundi mobiliseerimise oskuse arendamine jne.

Autogeenne treening on üles ehitatud vastavalt treeningteraapia etappidele I Tsemidenko T.D. et al., 1979].

I periood (peamine) - patsientide õpetamine lihaseid aktiivselt lõdvestama.

II periood - ideomotoorsete harjutuste kasutamine isoleeritud lihasrühmade lokaalseks mõjutamiseks nende üldise lõdvestumise taustal.

III periood - ideomotoorsete harjutuste kasutamine patsientide aktiveerimiseks ja oskuste omandamiseks õigesti kõndides ja iseteenindus.

Psühhoteraapia vormid

©2015-2019 sait
Kõik õigused kuuluvad nende autoritele. See sait ei pretendeeri autorlusele, kuid pakub tasuta kasutamist.
Lehe loomise kuupäev: 2016-03-24