Топографска анатомија на карличните и перинеалните органи. Топографија на карлицата

Коскената основа на карлицата е формирана од две карлични коски, сакрумот и кокцигеумот. Карличната празнина ги содржи јамките на тенкото и дел од дебелото црево, како и генитоуринарниот систем. Горните надворешни обележја на карлицата се срамните и илиумските коски, сакрумот. Долниот дел е ограничен со кокцигеумот и ишијалните туберозитети. Излезот од карлицата е затворен со мускулите и фасциите на перинеумот, кои ја формираат карличната дијафрагма.

Во пределот на карличниот под, формиран од фасција и мускули, се разликуваат карличната дијафрагма и генитоуринарната дијафрагма. Карличната дијафрагма е формирана главно од мускулот на леваторот. Неговите мускулни влакна, поврзувајќи се со снопови од спротивната страна, го покриваат ѕидот на долниот дел на ректумот и се испреплетуваат со мускулните влакна на надворешниот сфинктер анусот.

Урогениталната дијафрагма е длабок попречен перинеален мускул кој го пополнува аголот помеѓу долната рамна на пубиот и исхиумот. Под дијафрагмата е перинеалната област.

Големата и малата карлица се одвоени. Границата меѓу нив е граничната линија. Карличната празнина е поделена на три дела (подови): перитонеална, субперитонеална и поткожна.

Кај жените, перитонеумот, кога преминува од задната површина на мочниот меур до предната површина на матката, формира плитка везикутерин празнина. Напред, грлото на матката и вагината се наоѓаат субперитонеално. Покривајќи го фундусот, телото и грлото на матката одзади, перитонеумот се спушта до задниот дел на вагината и поминува до ректумот, формирајќи длабока ректално-матка празнина.

Дупликациите на перитонеумот насочени странично од матката до страничните ѕидови на карлицата се нарекуваат широк лигамент на матката. Помеѓу листовите на широкиот лигамент на матката се наоѓа фалопиевата цевка, лигаментот на јајниците, кружниот лигамент на матката и јајниците артерија и вена што оди до јајниците, лежи во лигаментот што го поддржува јајниците. Во основата на лигаментот лежат уретерот, матката артерија, венскиот плексус и утеровагиналниот нервен плексус. Покрај широките лигаменти, матката во својата положба ја зајакнуваат кружните лигаменти, ректутерините и сакроутерините лигаменти и мускулите на генитоуринарната дијафрагма, на кои е фиксирана вагината.

Јајниците се наоѓаат зад широкиот лигамент на матката поблиску до страничните ѕидови на карлицата. Со помош на лигаменти, јајниците се поврзуваат со аглите на матката, а со помош на висечки лигаменти се фиксираат на страничните ѕидови на карлицата.

Субперитонеалниот дел на карлицата се наоѓа помеѓу перитонеумот и париеталната фасција, содржи делови од органи кои немаат перитонеална покривка, завршните делови на уретерите, деферентните канали, семените везикули, простатата, кај жените - грлото на матката и дел од вагината, садовите, нервите, лимфните јазли и околното лабаво ткиво масно ткиво.

Во субперитонеалниот дел на малата карлица, два шпорта на фасција минуваат во сагитталната рамнина; напред се закачени на медијалниот раб на внатрешниот отвор на обтураторниот канал, потоа, следејќи од напред кон назад, се спојуваат со фасцијата на мочниот меур, ректумот и се закачуваат на предната површина на сакрумот, поблиску до сакроилијачната зглоб. Во секоја од спарсите има висцерални гранки на садови и нерви кои водат до карличните органи.

Во фронталната рамнина, како што е забележано, помеѓу мочниот меур, простатата и ректумот кај мажите, помеѓу ректумот и вагината кај жените, постои перитонеално-перинеална апонеуроза, која, откако стигнала до сагитталните шпорети, се спојува со нив и стигнува до предната површина. на сакрумот. Така, може да се разликуваат следните париетални клеточни простори; превезикална, ретровезикална, ретроректална и две странични.

Ретропубичниот клеточен простор се наоѓа помеѓу пубичната симфиза и висцералната фасција на мочниот меур. Тој е поделен на преперитонеални (предни) и превезикални простори.

Превезикалниот простор е релативно затворен, со триаголен облик, ограничен напред со пубичната симфиза, а зад превезикалната фасција, од страните со фиксно избришани папочни артерии. Превезикалниот простор на карлицата долж феморалниот канал комуницира со ткивото на предната површина на бутот, а по текот на цистичните садови - со страничниот ткивен простор на карлицата. Преку превезикалниот простор се врши екстраперитонеален пристап до мочниот меур кога се нанесува супрапубична фистула.

Ретровезикалниот клеточен простор се наоѓа помеѓу задниот ѕид на мочниот меур, покриен со висцералниот слој на превезикалната фасција и перитонеално-перинеалната апонеуроза. Од страните, овој простор е ограничен со веќе опишаните сагитални фасцијални спарси. На дното е карличната урогенитална дијафрагма. Кај мажите овде се наоѓа жлездата на простатата, која има силна фасцијална капсула, крајните делови на уретерите, деферентните со нивните ампули, семените везикули, лабавото ткиво и простатичниот венски плексус.

Гнојните истекувања од ретровезичниот клеточен простор може да се шират во клеточниот простор на мочниот меур, во пределот на ингвиналниот канал по должината на деферентните канали, во ретроперитонеалниот клеточен простор долж уретерите, во уретрата, во ректумот.

Латералниот клеточен простор на карлицата (десно и лево) се наоѓа помеѓу париеталната и висцералната фасција на карлицата. Долната граница на овој простор е париеталната фасција, која го покрива мускулот на леваторот на врвот. Назад има врска со ретроинтестиналниот париетален простор. Одоздола, страничните ткивни простори можат да комуницираат со ишиоректалното ткиво ако има празнини во дебелината на мускулот на леваторот или преку празнините помеѓу овој мускул и оптураторот интернус.

Така, страничните клеточни простори комуницираат со висцералните клеточни простори на сите карлични органи.

Задниот простор на ректално ткиво се наоѓа помеѓу ректумот со фасцијална капсула напред и сакрумот во задниот дел. Овој клеточен простор е ограничен од страничните простори на карлицата со сагитални шпорети што се движат во насока на сакроилијачниот зглоб. Неговата долна граница е формирана од мускулот на кокцигеусот.

Во масното ткиво на ретроректалниот простор на врвот се наоѓа горната ректална артерија, потоа средната и гранките на латералните сакрални артерии, сакралниот дел на симпатичкото стебло, гранките од парасимпатичните центри на сакралниот 'рбетниот мозок и сакрални лимфни јазли.

Ширењето на гнојните истекувања од ретроректалниот простор е можно во ретроперитонеалниот клеточен простор, страничните париетални клеточни простори на карлицата и висцералниот клеточен простор на ректумот (помеѓу цревниот ѕид и неговата фасција).

Оперативниот пристап до ретроректалниот ткивен простор на карлицата се изведува преку лачен или средна линија помеѓу кокцигеумот и анусот, или ресекција на кокцигеумот и сакрумот се врши не повисоко од третиот сакрален пршлен.

Садови на субперитонеалниот регион

На ниво на сакроилијачниот зглоб, заедничките илијачни артерии се поделени на надворешни и внатрешни гранки. Внатрешната илијачна артерија оди надолу и наназад и по 1,5-5 cm се дели на предни и задни гранки. Од предната гранка заминуваат горните и долните везикални артерии, матката, средната ректална и париеталната артерија (папочна, обтураторна, долна глутеална, внатрешен генитален орган). Париеталните артерии (илиопсоас, латерална сакрална, супериорна глутеална) заминуваат од задната гранка. Внатрешните генитални артерии влегуваат во ишиоректалната јама преку помалиот ишиатичен форамен.

Венската крв од карличните органи се влева во венските плексуси (везикална, простатична, матка, вагинална). Последните доведуваат до вени со исто име како и артериите, обично двојни, кои заедно со париеталните вени (горната и долната глутеална, обтуратор, латерална сакрална, внатрешна генитална) ја формираат внатрешната илијачна вена. Крвта од ректалниот венски плексус делумно тече низ горната ректална вена во системот на порталната вена.

Лимфните јазли на карлицата се претставени со илијачни и сакрални јазли. Илијачните јазли се наоѓаат по должината на надворешните (долните) и заедничките (горните) илијачни артерии и вени (од 3 до 16 јазли) и примаат лимфа од долниот екстремитет, надворешните гениталии и долната половина на предниот абдоминален ѕид.

Ректумот

Ректумот е терминалниот дел на цревната цевка и започнува на ниво на II или горниот раб на III сакрален пршлен, каде што дебелото црево го губи мезентериумот, а надолжните мускулни влакна се рамномерно распоредени по целата површина на цревата, и не во форма на три бендови. Цревото завршува во анусот.

Должината на ректумот не надминува 15 см. Пред него кај мажите се мочниот меур и простатата, ампулите на деферентните, семените везикули и терминалните делови на уретерите, кај жените - вагината и грлото на матката. Ректумот во сагитталната рамнина формира свиок што одговара на искривувањето на сакрумот, прво во правец од напред кон назад (сакрален свиок), потоа во спротивна насока (перинеална кривина). На исто ниво, ректумот се наведнува во фронталната рамнина, формирајќи агол отворен надесно.

Ректумот има два главни дела: карличен и перинеален. Карличниот дел (долг 10–12 см) лежи над карличната дијафрагма и има супрампуларен дел и ампула (широкиот дел од ректумот. Супрампуларниот дел од ректумот, заедно со терминалниот дел на сигмоиден колон, се нарекува ректосигмоиден колон.

Аналниот канал (перинеалниот дел на ректумот) е долг 2,5-3 cm и лежи над карличната дијафрагма. Во непосредна близина на него од страните е масното тело на ишиоаналната јама, напред - сијалицата на пенисот, покриена со мускули и фасција, задниот раб на урогениталната дијафрагма и центарот на тетивата на перинеумот.

Ректумот е покриен во горниот дел со перитонеумот од сите страни, одоздола - напред и страни, а на ниво на IV сакрален пршлен (и делумно V) - само напред. Во субперитонеалниот дел, ректумот има добро дефинирана висцерална фасција - фасција на ректумот.

Мукозната мембрана на горниот дел од ректалната ампула формира 2 - 4 попречни набори. Во аналниот канал, надолжните набори се одделени со синуси, чиј број се движи од 5 до 13, а длабочината често е 3 - 4 mm. Одоздола, синусите се ограничени со аналните вентили, лоцирани 1,5 - 2 см над анусот. Целта на овие набори е да се намали притисокот на изметот на карличниот под.

Мускулниот слој на ректумот се состои од надворешен надолжен и внатрешен кружен слој. Излезот од ректумот е во облик на прстен и затворен под кожата со надворешниот анален сфинктер, кој се состои од напречни мускулни влакна (доброволен сфинктер). На растојание од 3 - 4 cm од анусот, прстенести снопови мазни мускули, задебелени, го формираат внатрешниот сфинктер (неволно). Влакната на мускулот леватор на ректумот се вткаени помеѓу влакната на надворешниот и внатрешниот сфинктер. На растојание од 10 см од анусот, прстенестите мускули формираат уште едно задебелување - третиот (неволен) сфинктер.

Снабдувањето со артериска крв во ректумот се врши претежно од горната ректална артерија (неспарена, терминална гранка на инфериорната мезентерична артерија), која поминува во коренот на мезентериумот на сигмоиден колон и на задниот дел на ниво на почетокот на цревото е поделено на 2 - 3 (понекогаш 4) гранки, кои долж задните и страничните површини цревата стигнуваат до нејзиниот долен дел, каде што се поврзуваат со гранките на средната и долната ректална артерија.

Средните ректални артерии (спарени од внатрешната илијачна артерија) снабдуваат крв до долните делови на ректумот. Тие можат да имаат голем калибар, а понекогаш и воопшто отсуствуваат.

Долните ректални артерии (спарени) во количина од 1 - 4 на секоја страна заминуваат од внатрешните генитални артерии и, минувајќи низ ткивото на ишио-аналната јама, влегуваат во ѕидот на ректумот во областа на надворешната сфинктер.

Вените што одговараат на артериите формираат плексуси во ѕидот на ректумот (ректални венски плексуси). Постои поткожен плексус (околу анусот), субмукозен, кој во долниот дел се состои од заплеткувања на вени кои продираат помеѓу сноповите на кружните мускули (хемороидна зона) и субфасцијален (помеѓу мускулниот слој и сопствената фасција). Венска дренажасе изведува преку горната ректална вена (е почеток на долната мезентерична вена), средната ректална вена (се влева во внатрешната илијачна вена) и долната ректална вена (се влева во внатрешната пудендална вена). Така, во ѕидот на ректумот има една од портокавалните анастомози.

Лимфните садови од поткожната лимфна мрежа околу анусот под аналните вентили се насочени кон ингвиналните лимфни јазли. Од задниот дел на оваа мрежа и од мрежите на лимфните капилари на задниот ѕид на ректумот во областа на прицврстување на мускулот на леваторот, лимфните садови се насочени кон сакралните лимфни јазли.

Од областа на ректумот на 5 - 6 см од анусот, лимфните садови се насочени од една страна - по долните и средните ректални крвни садови до внатрешните илијачни лимфни јазли, од друга - долж горната ректална артерија до јазлите. лоциран по овој сад, до долната мезентерика лимфни јазли.

Лимфата тече во истите овие јазли од деловите на ректумот што лежат над 5-6 cm од анусот. Така, од долниот дел на ректумот, лимфните садови одат нагоре и на страните, а од горниот дел нагоре.

Ректумот е инервиран од парасимпатичните, симпатичките и спиналните нерви. Симпатичните гранки кон цревата се приближуваат до горната ректална артерија во форма на горниот ректален плексус (од долниот мезентеричен плексус) и средните ректални артерии, а независно во форма на средниот ректален плексус од долниот хипогастричен плексус. Преку истите периваскуларни плексуси, парасимпатичните гранки се приближуваат до ректумот, кои доаѓаат од сакралниот дел на парасимпатичкиот систем во форма на карлични спланхнички нерви. Како дел од сакралното 'рбетните нервиНиз минуваат сензорни нерви кои го пренесуваат чувството на полнење на ректумот.

Аналниот канал, надворешниот сфинктер и кожата околу анусот се инервирани од долните ректални нерви, кои произлегуваат од пудендалниот нерв. Овие нерви содржат симпатички влакна кои ги инервираат длабоките мускули на ректумот, а особено внатрешниот анален сфинктер.

Мочниот меур

Се наоѓа во предната карлица. Предната површина на мочниот меур е во непосредна близина на пубичната симфиза и горните гранки на срамните коски, одделени од нив со слој на лабаво сврзно ткиво. Задната површина на мочниот меур се граничи со ампулата на ректумот, ампулите на деферентните, семените везикули и крајните делови на уретерите. Во непосредна близина на мочниот меур над и од страните има јамки на тенок, сигмоиден, а понекогаш и попречен колон и цекум, одвоени од него со перитонеумот. Долната површина на мочниот меур и почетниот дел од уретрата се покриени со простатата. Деференсот се граничи со страничните површини на мочниот меур на одредено растојание.

Мочниот меур е поделен на врв, тело, фундус и врат (делот од мочниот меур што поминува во уретрата). Мочниот меур има добро дефинирани мускулни и субмукозни слоеви, како резултат на што мукозната мембрана формира набори. Во пределот на дното на мочниот меур, нема набори или субмукозен слој; овде се формира триаголна платформа, во предниот дел на која се наоѓа внатрешниот отвор на уретрата. Во основата на триаголникот има превиткување што ги поврзува отворите на двата уретера. Неволниот сфинктер на мочниот меур го покрива почетниот дел од уретрата, доброволниот сфинктер се наоѓа на ниво на мембранозниот дел од уретрата.

Снабдувањето со крв во мочниот меур го врши горната артерија, која доаѓа од папочната артерија, а долната, која доаѓа директно од предното стебло на внатрешната илијачна артерија.

Вените на мочниот меур формираат плексуси во ѕидот и на површината на мочниот меур. Тие се исцедуваат во внатрешната илијачна вена. Одливот на лимфата се врши во лимфните јазли лоцирани по должината на садовите.

Иннервацијата на мочниот меур ги вклучува горните и долните хипогастрични нервни плексуси, карличните спланхнички нерви и пудендалниот нерв.

Простата

Се наоѓа во субперитонеалниот дел на малата карлица и со своите лобуси го покрива почетниот дел од уретрата. Простатата има добро дефинирана фасцијална капсула, од која лигаментите се протегаат до срамните коски. Жлездата има два лобуси и истмус (трет лобус). Каналите на простатата се отвораат во простатичниот дел на уретрата.

Снабдувањето со крв на простатата се врши со гранки од долните цистични артерии и средните ректални артерии (од внатрешната илијачна артерија). Вените го формираат венскиот плексус на простатата, кој се спојува со везикалниот плексус и се одводнува во внатрешната илијачна вена.

Карличниот дел на vas deferens се наоѓа во субперитонеалниот дел на малата карлица и е насочен од внатрешниот отвор на ингвиналниот канал надолу и задниот дел, формирајќи ја ампулата на vas deferens. Задно од ампулите се семените везикули. Каналот на ампулата, спојувајќи се со каналот на семената везикула, продира во телото на простатата и се отвора во простатичниот дел на уретрата. Деферентните садови се снабдуваат со крв преку артериите на деферентните артерии.

Топографска анатомија на карлицата.

Таз,карлицата.

Граници.Карлицата е дел од телото лоциран помеѓу абдоменот и долните екстремитети и надворешно ограничен од карличните коски, сакрумот, кокцигеумот и долу со перинеумот.

Надворешни знаменитости:

Илијачен гребен, crista iliaca; - супериорен преден илијачен рбет, spina iliaca anterior superior; - срамна туберкула, tuberculum pubicum; - срамна симфиза, симфиза пубика; - дорзална површина на сакрумот, facies dorsalis os sacrum; - кокцигеум, os coccyges; - ишијален туберозитет, tuber ischiadicum; - голем раженбедрената коска, трохантер голема ossis femoralis; - субпубичен агол, angulus subpubicus

Индивидуални, полови и возрасни разлики:

1. Индивидуални карактеристики на карлицата. Се состои во различни соодноси на надолжните и попречните дијаметри на карличниот прстен. Со еден екстремен тип на варијабилност, надолжниот дијаметар е поголем од попречниот, додека карлицата е „компресирана“ од страните, оската карличните органичесто наклонети кон сакрумот. Со друг вид варијабилност, надолжниот дијаметар е помал од попречниот, карлицата е „компресирана“ во антеропостериорна насока, а оските на карличните органи се наклонети кон пубичната симфиза.

2. Полови разлики во карличниот скелет: - крилата на илијачните коски кај жените се наоѓаат похоризонтално, па затоа, кај жените карлицата е поширока и пониска отколку кај мажите; - долните гранки на срамните коски кај жените се наоѓаат под тап агол и го формираат срамниот лак, аркус пубис; кај мажите тие се наоѓаат под остар агол и го формираат субпубичниот агол, angulus subpubicus;

Карличната празнина кај жените има облик на заоблен цилиндар, кај мажите - заоблен конус;

Навалување на карлицата, наклон карлица - аголот помеѓу хоризонталната рамнина и рамнината на горниот отвор на карлицата - кај жени 55-60, кај мажи 50-55.

3. Разлики во возраста. Во моментот на раѓање, карлицата се состои од 3 дела, од кои секој содржи јадра за осификација. Сите 3 дела - илијачна, ишијална и срамна - се поврзани со слоеви на 'рскавица во пределот на ацетабулумот. Илијачната јама е речиси отсутна. До 7-годишна возраст, големината на карличната коска се удвојува, а потоа растот се забавува до 12-годишна возраст. На возраст од 13-18 години, делови од карличната коска растат заедно и нивната осификација завршува. Конечната синостоза на сите елементи на карличната коска е завршена до 25-тата година од животот.

Ѕидови на карлицата.Ограничете ги срамните, илијачните, ишијалните коски, сакрумот и кокцигеумот.

Карличниот подја формираат карличната дијафрагма, дијафрагмата карлица и делумно урогениталната дијафрагма, урогениталната дијафрагма.

Урогенитална дијафрагма,урогенитална дијафрагма. Формирана е од 2 мускули: длабокиот попречен мускул на перинеумот и надворешниот сфинктер на уретрата.

Д карличната дијафрагма. Формирана од 2 мускули: мускулот на леваторот, m. леватор ани, и кокцигеален мускул, м. сoccygeus.

Подови на карличната празнина. Карличната празнина е поделена на три ката: горен - перитонеален, cavum pelvis peritoneale, среден - субперитонеален, cavum pelvis subperitoneale, долен - поткожен или перинеален, cavum pelvis subcutaneale s. Перинеале.

Текот на перитонеумот во машката карлица. Овде перитонеумот од предниот ѕид на абдоменот поминува до мочниот меур, покривајќи го горниот ѕид, делумно страничните и задните. На страните на мочниот меур, перитонеумот формира fossae paravesicales. На ниво на симфиза, перитонеумот ја формира plica vesicalis transversa. Спуштајќи се по задниот ѕид на мочниот меур, перитонеумот ги покрива медијалните рабови на ампулите на vas deferens, врвот на семените жлезди и поминува до ректумот, формирајќи ја ректовезикалната празнина, excavatio rectovesicalis. Притоа, супрамуларниот дел од ректумот е покриен со перитонеум од сите страни, ампулата е покриена на голема површина од 3 страни, а долниот дел од ректумот воопшто не е покриен со перитонеум.

Текот на перитонеумот во женската карлица.Овде перитонеумот исто така минува од предниот ѕид на абдоменот до мочниот меур, формирајќи попречен набор, а потоа ги покрива горните и задните ѕидови. По ова, се движи кон предната површина на матката на ниво на нејзиниот истмус, формирајќи плитка везикутерин празнина, excavatio vesicouterina. На предната површина на матката, перитонеумот го покрива само телото на матката. На задната површина на матката, перитонеумот го покрива телото, суправагиналниот дел на грлото на матката и задниот вагинален форникс и поминува во ректумот, формирајќи длабока ректутерина празнина, excavatio rectouterina (просторот на Даглас). Тој е ограничен со набори на перитонеумот - plicae rectouterinae, кои продолжуваат до предната површина на сакрумот.

Фасција и клеточни простори, нивните врски со клеточните простори на соседните области.

Париетална карлична фасција, fascia pelvis parietalis, го покрива задниот дел на предната површина на сакрумот и се нарекува пресакрална, фасција пресакралис, на страните - париетални мускули: m. пириформис, м. obturatorius internus, имајќи ги соодветните имиња (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), напред - задната површина на симфизата и горните гранки на срамните коски, одоздола - горната површина на м. леватор ани.

Висцерална карлична фасција, fascia pelvis visceralis, ги обложува екстраперитонеалните делови на карличните органи кај мажите и формира два сагитални шпорети кои се протегаат од срамните коски до сакрумот. Делот од висцералната фасција што се протега од срамната коска до жлездата на простатата кај мажите или до мочниот меур кај жените се нарекува пубопростатска, лига. Puboprostaticum, или пубовезикална, лига. Pubovesicale, лигамент. Овие лигаменти ги придружуваат снопови на мазни мускулни влакна m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиталните спарси на висцералната фасција, лоцирани зад мочниот меур, исто така содржат снопови на мазни мускулни влакна кои формираат неколку мускули: ректокоцигеални, м. Sacrococcygeus; ректовезикална, м. Rectovesicalis кај мажите и rectouterine кај жените. Поставата на карличните органи, висцералната фасција на карлицата ја формира ректалната капсула (капсула Amusse) и капсулата на простатата (капсула Пирогов-Рејциус).

Клеточни простори.Главните клеточни простори на малата карлица се наоѓаат во субперитонеалниот под на карлицата.

Висцералнаклеточни просториТие се празнини помеѓу ѕидот на органот и висцералната фасција. Постојат: пери-везикални, пери-простатични, перивагинални, пери-цервикални и периректални висцерални клеточни простори.

Париетални клеточни просториво субперитонеалниот под на женската карлица има четири: ретропубични (превезикални). две странични и пресакрални (заден ректален). Кај мажите има уште една, петта , ретровезикален клеточен простор.

Детски карактеристики.

Фасцијата на карлицата е многу тенка и лабава. Париеталната фасција е тесно во непосредна близина на фасцијалните обвивки на париеталните садови. Просторите на париеталните и периорганските влакна содржат мала количина на масно ткиво, што ги прави предните и

задната торбичка на Даглас.

Внатрешни илијачни садови.

Главното артериско стебло што ги снабдува со крв карличните органи е внатрешенилијачна артерија, А. Iliaca interna.

Гранки на внатрешната илијачна артерија:

- париеталниот: А. илеолумбалис., А. sacralis lateralis., A. obturatorius., A. glutea superior., A. glutea inferior.

- висцерална :, A. umbilicalis (a. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. А. утерина (а. дуктус деферентис).

На ниво на горниот раб на поголемиот ишиатичен форамен a. iliaca interna е поделена на предни и задни стебла.

Потекнуваат од предното стебло претежно висцерални артерии: ах. утерина, vesicalis inferior, rectalis media; два париетални артерии, ах. umbilicalis et obturatoria, насочена напред. Папочната артерија има два дела: отворен дел, pars patens, од кој заминува горната везикална артерија и артеријата на vas deferens, и затворен дел, pars occlusa. Овој избришан дел од артеријата стигнува до висцералната фасција на мочниот меур и потоа оди со него до папокот.

Терминалниот дел од предното стебло на инфрапириформниот отвор е поделен на внатрешните гениталии, а. pudenda interna, и долниот глутеален, а. glutea инфериорни, артерии.

Задното стебло на внатрешната илијачна артерија испушта париетални артерии: aa sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis, со своите лумбални и илијачни гранки, анастомози со лумбалните и меѓуребрените артерии и со circumflexa ilium profunda и глутеалните артерии. Поради ова, колатералниот проток на крв се јавува при оклузија на заедничката илијачна артерија.

Венска дренажа од карличните органиспроведено прво во венските плексуси, кои ги имаат истите имиња: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterus, pl. венозус вагиналис. Тогаш крвта од овие плексуси се влева во внатрешна илијачна вена, која се наоѓа подлабоко од артеријата и медијално од неа. Париеталните вени ги придружуваат артериите во форма на спарени садови.

Детски карактеристики.

Карличните артерии на новороденчето имаат свои карактеристики, определени со особеностите на снабдувањето со крв на фетусот: заедничката илијачна, внатрешната илијачна (неговото предно стебло) и папочната артерија се претставени со еден главен сад со ист дијаметар насекаде.

Сакрален плексус.

Формирана од предните гранки на IV и V лумбалните и предните гранки на I, II, III, IV сакралните спинални нерви кои излегуваат низ предната сакрална форамина. Лежи на предната површина на мускулот на пириформис.

Од сакралниот плексуссе протегаат кратки и долги гранки. Кратки гранки n. obturatorius е насочен по страничниот ѕид на карлицата до обтураторниот отвор. N. gluteus superior оди во супрагириформниот отвор со истоимената артерија и вена. N. gluteus инфериорен и n. pudendus излегува од карличната празнина преку инфрапириформниот отвор. Покрај тоа, н. Пудендус, внатрешни артерии и вени влегуваат во ишиоректалната јама преку помалиот ишиатичен форамен.

Заедно со нив влегуваат во глутеалната област долгогранки на сакралниот плексус - n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и се насочени во инфрапириформниот отвор со долните глутеални садови.

Долниот хипогастричен плексус, plexus hypogastricus inferior, е автономен плексус, вклучувајќи постнодални симпатички гранки, парасимпатички јазли и сензорни влакна за инервација на карличните органи. Се спушта во форма на плоча од сакрумот до мочниот меур.

Лимфни садови и регионални лимфни јазли.

Групи на лимфни јазли: по должината на надворешните и заедничките илијачни артерии (од слободниот долен екстремитет; по внатрешната илијачна артерија (од карличните органи); ретроректален (од сакрумот, кокцигеумот).

Лимфна дренажаво малата карлица се изведува преку три групи јазли. Првиот се наоѓа по внатрешните илијачни садови: nodi iliaci interni. Ја собира лимфата од карличните органи. Втората група - nodi iliaci externi et communes, се наоѓа по должината на надворешните и заедничките илијачни артерии. Тие примаат лимфа од долниот екстремитет, долните делови на абдоминалниот ѕид, површните слоеви на перинеумот и од надворешните гениталии. Третата група - сакралните јазли, ноди сакрали, собира лимфа од задниот ѕид на карлицата и од ректумот. Јазлите што лежат во бифуркацијата на заедничките илијачни артерии се нарекуваат интерилијачни, ноди интерилијаци. Тие примаат лимфа и од карличните органи и од долниот екстремитет.

Машки карлични органи.

Топографија на мочниот меур.

Мочниот меур се наоѓа во предниот дел на малата карлица, зад срамните коски и симфизата; кога е исполнет, мочниот меур кај возрасен се протега надвор од карличната празнина, издигнувајќи се над срамните коски. Се прави разлика помеѓу врвот, телото, дното и вратот. Ѕидот на мочниот меур има добро дефинирани мускулни и субмукозни слоеви. Во пределот на дното на мочниот меур, наборите и субмукозниот слој се отсутни, мукозната мембрана се спојува со мускулниот слој. Триаголна платформа, trigonum vesicae или Лиета триаголник. Перитонеумот, кој поминува од предниот абдоминален ѕид до мочниот меур, формира попречен набор и покрива многу мал дел од предниот ѕид, горните и задните ѕидови. Поминувајќи од задниот ѕид до ректумот, перитонеумот формира везико-ректален набор и везико-ректален вдлабнатина, excavatio rectovesicale.

Во субперитонеалниот регион, мочниот меур има своја изразена висцерална фасција. Помеѓу ѕидот на мочниот меур и фасцијата во паравезикалниот простор, во добро дефиниран слој од лабави влакна, постои венска мрежа на мочниот меур.

Синтопија на мочниот меур.

Предната површина на мочниот меур, покриена со висцерална фасција, е во непосредна близина на горните гранки на срамните коски и пубичната симфиза, одделени од нив со слој од лабаво сврзно ткиво на ретропубичниот (превезикален) клеточен простор. Ампулите на vas deferens, семените жлезди, терминалните делови на уретерите и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) се во непосредна близина на задната површина на мочниот меур.

Деферентите и уретерите што ги преминуваат долу и надвор се во непосредна близина на страничните површини на мочниот меур на одредено растојание. Во непосредна близина на мочниот меур над и од страните има јамки на тенок, сигмоиден, а понекогаш и попречен колон или цекум со вермиформен додаток, одвоени од него со перитонеумот. Дното на мочниот меур се наоѓа на простатата.

Снабдување со крв на мочниот меур. Извршено од системот а. iliaca interna. Еден или два а. vesicalis superior најчесто произлегуваат од неизбришаниот дел на a. umbilicalis, а. vesicalis inferior - директно од предното стебло на a. iliaca interna или од обтураторната артерија.

Вени на мочниот меурформираат мрежа во просторот на висцералното ткиво на мочниот меур. Оттаму крвта се насочува кон венскиот плексус на мочниот меур и простатата, кој се наоѓа во ретропубичниот простор. Следно, крвта се влева во с. iliaca interna.

Лимфна дренажа од мочниот меур. Се изведува во јазли лимфоидни илијаци, лоцирани по должината на надворешните илијачни артерии и вени, и во ноди лимфоиди iliaci интерни и сакрали.

Инервација на мочниот меур. Иннервацијата на мочниот меур ги вклучува горните и долните хипогастрични нервни плексуси, карличните спланхнички нерви и пудендалниот нерв, кои го формираат плексусот везикалис на ѕидовите на мочниот меур и особено на местото каде што уретерите влегуваат во него и околу нив.

Детски карактеристики.

Кај новороденчињата и малите деца, топографијата на карличните органи значително се разликува од онаа кај возрасните. Мочниот меур најчесто се наоѓа над симфизата; неговиот преден ѕид не е покриен со перитонеум и е во непосредна близина на предниот абдоминален ѕид. Уринарниот канал тече од горниот ѕид на мочниот меур до папокот. Вториот брзо станува празен и брише, претворајќи се во врвка на сврзното ткиво. Како што детето старее, карличната празнина се зголемува и се чини дека мочниот меур се спушта и, кога ќе се испразни, се наоѓа во карличната празнина зад симфизата пубис.

Топографија на уретерите.

Уретерот е спарен орган, по својата должина има 3 стеснувања: на почетокот на уретерот, на местото на преминување на абдоминалниот дел од уретерот во карличниот дел и на местото на слив со мочниот меур.

Карличниот дел на уретерот, кој сочинува приближно половина од неговата должина, започнува од граничната линија на карлицата. На ниво на оваа линија, левиот уретер ја преминува заедничката илијачна артерија, а десниот уретер ја преминува надворешната илијачна артерија.

Следно, уретерот се наоѓа на страничниот ѕид на карлицата во латералниот клеточен простор медијално на нервните стебла и внатрешните илијачни садови на карлицата и странично на ректумот. Уретерот потоа го преминува оптураторниот невроваскуларен пакет и почетокот на папочната артерија и е насочен медијално кон дното на мочниот меур.

Овде уретер поминува помеѓу задниот ѕид на мочниот меур и антеролатералниот ѕид на ректалната ампула и го преминува дуктусот деференс под прав агол, лоциран нанадвор од него и предниот дел на тестисите жлезди.

Снабдување со крвкарличните уретери се изведуваат од аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Деоксигенирана крвсе влева во т. тестисите и vv. iliacae internae.

Карличните уретери инервираниод горните и долните хипогастрични плексуси, а во долниот дел добиваат парасимпатична инервација од nn. splanchnici pelvini.

Лимфна дренажаод карличните уретери се јавува во илијачните лимфни јазли.

Топографија на жлездата на простатата.

Простатата се состои од 30-50 жлезди, кои ја формираат супстанција жлезда, и мускулна супстанција, супстанција мускуларис, што ја претставува стромата на жлездата. Жлездите се отвораат во простатичниот дел на уретрата преку ductuli prostatici. Простатата се наоѓа во субперитонеалниот под на малата карлица. Има конусен облик и е насочен со врвот надолу, кон урогениталната дијафрагма. Основата на простатата се наоѓа под дното на мочниот меур. Простатата има два лобуси и истмус. Простатата има висцерална фасцијална капсула, капсула простатика (Пирогов-Реција), од која мм оди до срамните коски. (лиг.) пубопростатика.

Синтопија на простата.

Над простатата се наоѓаат дното на мочниот меур, семените жлезди и ампулите на деферентните канали. Подолу е урогениталната дијафрагма, напред е задната површина на пубичната симфиза, зад е фасција ректопростатика на Денонвил-Салишев и ампулата на ректумот. Простатата лесно може да се почувствува преку ректумот.

Снабдување со крв на простататаврши со гранки од аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (од A. iliaca interna). Виенаформираат венски плексус, плексус простатикус, кој се спојува со плексус везикалис; тогаш крвта се влева во с. iliaca interna.

Инервацијаврши гранки на долниот хипогастричен плексус.

Лимфна дренажаод простатата до лимфните јазли лоцирани по должината на а. iliaca interna, а. iliaca externa и на карличната површина на сакрумот.

Топографија на vas deferens.

Карличниот дел на vas deferens се наоѓа во субперитонеалниот под на малата карлица, поделен на париетален, среден и цистичен. Овој дел се наоѓа во ретровезикалниот клеточен простор.

Излегувајќи од длабокиот ингвинален прстен, деференсот, прво придружен со истоимената артерија, а потоа оставајќи ја, се наведнува однадвор навнатре и надолу a. епигастрична инфериорна. Заокружување а. et v. iliacae externae, vas deferens е насочена медијално и назад во страничниот простор на карлицата. Овде го преминува оптураторниот невроваскуларен пакет, папочната артерија и горните везикални артерии.

Сместено медијално од овие садови, деферентните садови стигнуваат до страничниот ѕид на мочниот меур, потоа поминуваат помеѓу уретерот и задната површина на мочниот меур, формирајќи ја ампулата на деферентната ампула, ампула дуктус деферентис. На задниот ѕид на мочниот меур, ампулата се наоѓа медијално до уретерот и семената жлезда.

Каналот на ампулата, спојувајќи се со каналот на семената жлезда, ductus excretorius, го формира ејакулаторниот канал, ductus ejaculatorius, кој продира во простатата и се отвора на семената туберкула во простатичниот дел на уретрата. Деферентните канали се снабдуваат со крв од а. дуктус деферентис.

Топографија на семените жлезди.

Тие се испакнатини налик на вреќичка надвор од завршните делови на дуктус деференс. Тие се опкружени со висцерална фасција и се наоѓаат помеѓу задниот ѕид на мочниот меур и предниот ѕид на ампулата ректи.

Синтопија на семените жлезди.

Пред жлездите се задниот ѕид на мочниот меур и терминалниот дел на уретерите. Во непосредна близина на нив се наоѓаат деферентните канали со ампули. Долните делови на жлездите лежат во основата на простатата, а супермедијалните делови се покриени со перитонеум, преку кој доаѓаат во контакт со цревните јамки.

Снабдување со крвсемените жлезди се врши поради аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вените се спојуваат со плексус везикалис.

Инервираниинфериорни хипогастрични плексуси.

Лимфна дренажаод семените жлезди поминува низ лимфните садови на мочниот меур до лимфните јазли лоцирани по должината на илијачните артерии и на сакрумот.

Детски карактеристики.

Кај момчињата, простатата и семените везикули се исто така лоцирани релативно високо во споредба со нивната положба кај возрасните.

Топографија на ректумот.

Ректумот (ректумот) е продолжение на сигмоиден колон и се наоѓа во малата карлица на предната површина на сакрумот.

Ректумот завршува на ниво на карличната дијафрагма (m. levator ani), каде што станува canalis analis. Должината на ректумот е 10-12 см.

Во ректумот се разликуваат супрамуларниот дел и ампулата. Супрампуларниот дел и горната половина на ампулата се наоѓаат во горниот, перитонеален под на малата карлица. Долната половина на ректалната ампула се наоѓа во субперитонеалниот под на карлицата и, наместо перитонеумот, е покриена со висцерална фасција (капсула Amusse).

Карличниот дел на ректумот, во согласност со искривувањето на сакрумот и кокцигеумот, формира свиок насочен конвексно наназад, nexura sacralis. За време на транзицијата кон каналот аналис, последниот дел од ректумот отстапува надолу и наназад, формирајќи втор свиок, анално-ректалис, флексура аноректалис (флексура перинеалис), конвексно свртен напред.

Ректумот прави три свиоци во фронталната рамнина. Тие вклучуваат горниот десен латерален свиок, flexura superodextra lateralis, средно лево странично свиткување, flexura intermediosinistra lateralis, долниот десен страничен свиок, flexura inferodextra lateralis.

Слоеви на ректумот- мускулен слој (се состои од надворешен надолжен, лонгитудинален слој и внатрешен кружен слој, циркуларен слој).

На ниво на карличната дијафрагма над влакната на надворешниот сфинктер, m. сфинктер ani externus, влакна од m. levator ani, особено m. puboanalis и др. puborectalis.

Мукозната мембрана на горниот дел од ректалната ампула формира 2-4 попречни набори, plicae transversae, кои не исчезнуваат кога ректумот е исполнет.

recti, имајќи спирален удар. Во ампуларниот дел има еден набор на десниот ѕид, два на левата страна.

Синтопија на ректумот.

Во субперитонеалниот под, пред ректумот, се наоѓаат задниот ѕид на мочниот меур, простатата, ампулите на vas deferens, семените жлезди (везикули) и терминалните делови на уретерите, кои не се покриени со перитонеум. Ректумот е одделен од нив со Denonville-Salischev's fascia rectoprostatica (septum rectovesicale). На страните на ампулата се гранките на внатрешните илијачни садови и нервите на долниот плексус хипогастрикус. На задната страна, ректумот се граничи со сакрумот. .

Снабдување со крв:а. rectalis superior (неспарена - терминална гранка на инфериорната мезентерична артерија) и a. rectalis media (парна соба, од a. iliaca interna). .

Венска дренажа:Вените формираат венски плексус во ѕидот на ректумот, plexus venosus rectalis, во кој се разликуваат субмукозни и субфасцијални делови. Крвта тече од горните делови преку с. rectalis superior, што е почеток на с. mesenterica inferior (систем на порталната вена). Сите вени широко се анастомозираат едни со други и со вените на другите карлични органи. Така, овде има една од портокавалните анастомози.

Во инервацијаВклучени се долниот мезентеричен, горните и долните хипогастрични плексуси и карличните спланхнички нерви. Сакралните спинални нерви содржат сензорни нерви кои го пренесуваат чувството на полнење на ректумот.

Лимфна дренажаод супрамуларниот дел на ректумот и делумно од горниот дел на ампулата се изведува преку ноди параректалите долж горната ректална артерија до nodi rectales superiores и понатаму до nodi mesenterici inferiores. Ова ја објаснува можноста за ширење на метастази на рак по ректумот. Лимфата тече од субперитонеалниот ректум до внатрешните илијачни и сакрални лимфни јазли.

Детски карактеристики.

Ректумот кај новороденчињата се наоѓа високо, проширен и неговите свиоци се слабо изразени. Тој е во непосредна близина на уретерите, мочниот меур и вагината (кај девојчињата), жлездата на простатата и семените везикули (кај момчињата). Со растот и развојот на детето, топографско-анатомските односи на ректумот се приближуваат кон оние на возрасните.

Женски карлични органи.

Топографија на мочниот меур кај жените.

Мочниот меур во женската карлица лежи подлабоко во карличната празнина отколку кај мажите. Во перитонеалниот под, телото на матката и цревните јамки кои се протегаат во excavatio vesicouterine се во непосредна близина на мочниот меур кај жените. Во субперитонеалниот под, мочниот меур е во непосредна близина на пубичната симфиза со својата предна површина и е фиксиран на него со пубовезикалните мускули (лигаменти), mm. (лиг.) пубовезикалија. Задниот ѕид на мочниот меур се наоѓа пред грлото на матката и вагината. Мочниот меур е цврсто поврзан со вагината, одделен од неа со само мал слој влакна; спојувањето со матката е полабаво. Дното на мочниот меур се наоѓа на урогениталната дијафрагма. Странично до него е м. леватор ани.

На дното на мочниот меур кај жените, пред предниот ѕид на вагината, уретерите се влеваат во него.

Лимфните садови на мочниот меур кај жените се поврзани со лимфните садови на матката и вагината во основата на широкиот лигамент на матката.

Топографија на матката и нејзините додатоци.

Матката се наоѓа во карлицата помеѓу мочниот меур напред и ректумот во задниот дел. Се состои од два дела: горниот дел - телото, корпусот и дното, фундусот и долниот - грлото на матката, грлото на матката. Во грлото на матката се разликуваат суправагинални и вагинални делови, портио суправагиналис и портио вагиналис.

На portio vaginalis cervicis се наоѓа отворот на матката, ostium uteri, преден ограничен со labium anterius и одзади со labium posterius. Овој отвор ја поврзува вагината со матката празнина, cavum uteri, преку каналот на грлото на матката. Страничните рабови на матката се нарекуваат margo uteri dexter et sinister. Во најголем дел, матката се наоѓа во горниот, перитонеалниот, подот на малата карлица.

Апарат за виси матка.Формирана од кружни и широки лигаменти на матката, ligg. teres uteri и ligg. лата матка. Широките лигаменти на матката се дуплирање на перитонеумот. Тие се протегаат од матката речиси во фронталната рамнина и стигнуваат до перитонеумот на страничните ѕидови на карлицата. На ова место, перитонеалните слоеви на широкиот лигамент го формираат висечкиот лигамент на јајниците, лига. suspensorium ovarii, кои содржат садови на јајниците (a. et v. ovarica). Инфериорно и постериорно од аголот на матката, во дебелината на широкиот лигамент, правилниот лигамент на јајниците, лига. ovarii proprium. Кружниот лигамент на матката, lig, се протега надолу и напред од аголот на матката. teres uteri.

Матката има висцерална фасција. Од фасцијата на страните во основата на широкиот лигамент на матката во насока на страничниот ѕид на карлицата, мускулно-влакнести снопови на главниот лигамент на матката, лига. кардинал. Лигаменти прикачени на висцерална фасција: кардинални лигаменти, лигаменти. кардиналија, ректутерина, лига. ректутерина, срамна-цервикална. лиг. пубоцервикален

Пувагиналниот мускул, м., е вклучен во фиксирањето на вагината, а преку него и на матката. пубовагиналис; уретровагинален сфинктер, m. сфинктер уретровагиналис и перинеална мембрана, membrana perinei.

Снабдување со крвспроведено од две матки артерии, аа. Матки, артерии на јајниците, аа. ovaricae (од абдоминалната аорта), и артериите на кружниот лигамент на матката, аа. lig. теретис утери. A. Uterina е гранка на внатрешната илијачна артерија. Венска дренажаод матката најпрво се јавува во венскиот плексус на матката, плексус венозус утерус. Широко се анастомозира со сите вени на карлицата, но првенствено со венскиот плексус на вагината, плексус веносус вагиналис. Од плексусот, крвта тече низ матката вени во внатрешните илијачни вени.

Одливот од фундусот на матката, јајниците и цевките се јавува во долната шуплива вена преку v. јајниците.

Инервација на маткатаврши од страна на екстензивниот утеровагинален нервен плексус, плексус утеровагиналис - средишниот дел на спарениот долен хипогастричен плексус, плексус хипогастрикус инфериорен.

Лимфна дренажаод матката од висцералните параутерини и паравагинални јазли (nodi parauterini et paravaginales), лимфата тече во илијачните лимфни јазли, а потоа во заедничките илијачни јазли. По патот ligg. кардиналија од грлото на матката, лимфните садови ја носат лимфата до обтураторните лимфни јазли, а потоа до надворешните и заедничките илијачни јазли. Од фундусот на матката, преку еферентните лимфни садови на кружниот лигамент на матката, лимфата делумно тече до ингвиналните лимфни јазли.

Фалопиевите туби.

Фалопиевата туба, туба утерина или фалопиева туба е спарен орган што ја поврзува матката празнина со перитонеалната празнина. Се наоѓа по горниот раб на широкиот лигамент на матката и има мезентериум, мезосалпинкс, кој е дел од широкиот лигамент веднаш под цевката.

Дијаметарот на фалопиевата цевка варира и се движи од 5 до 10 mm. Цевката е поделена на утерусниот дел, pars uterina, со отвор на матката, ostium uterinum, истмус, истмус, ампула, ампула и инка, infundibulum. Инката на фалопиевата цевка има фимбрии, фимбрии, кои се граничат со абдоминалниот отвор на цевката, ostium abdominale tubae uterinae. Една од фимбриите, која се приближува до тубалниот крај на јајниците, се нарекува фимбриа оварика.

Снабдување со крвјајцеводите се изведуваат од јајниците и матката артерии

Јајниците.Јајниците е спарена женска репродуктивна жлезда со димензии 1,5 x 1,5 x 1,0 cm, покриена е со герминален епител. Преминот на епителот во перитонеалниот ендотел е означен со белузлава линија. Во овој момент, завршува мезентериумот на јајниците, мезовариумот, кој се протега од задниот слој на широкиот лигамент на матката.

Јајниците има два краја - тубална и матка, две површини - медијални и странични, два рабови - слободни и мезентерични. Јајниците е прикачен на задната површина на широкиот лигамент на матката на страничниот ѕид на карлицата. Под перитонеумот, A. се приближува до јајниците. јајниците од ретроперитонеалниот простор. Крајот на матката на јајниците е поврзан со телото на матката преку лигаментот на сврзното ткиво на јајниците, лига. ovarii proprium.

Снабдување со крвјајниците се врши од страна на. јајниците, кои произлегуваат од абдоминалната аорта на ниво на првиот лумбален пршлен, како и од јајниците гранка на матката артерија.

Одлив на венска крвод јајниците се јавува преку с. ovarica dextra директно во долната шуплива вена, преку с. ovarica sinistra - прво во левата бубрежна вена и преку неа во долната шуплива вена.

Во инервацијајајниците опфаќа гранки на долниот хипогастричен плексус.

Лимфна дренажаод јајниците се изведува преку одводните лимфни садови кои ја придружуваат артеријата на јајниците, во лимфните јазли лоцирани околу аортата и во илијачните лимфни јазли.

Детски карактеристики.

Кај новородените девојчиња, матката се наоѓа над рамнината на влезот во карлицата. Таа не го завршила својот развој и нејзиното тело е 1/3, а грлото на матката е 2/3 од целата должина.

Јајниците се наоѓаат во близина на граничната линија на карлицата. Со возраста, матката и јајниците се спуштаат и на возраст од 12-14 години тие заземаат позиција што одговара на нивната положба кај жените. До оваа возраст, големината на матката се зголемува и должината на нејзиното тело и грлото на матката стануваат исти.

Топографија на ректумот кај жените.

Структурата, поделбата на делови, снабдувањето со крв и инервацијата на ректумот кај жените не се разликуваат од оние кај мажите. Само синтопијата и лимфната дренажа на ректумот кај жените се разликуваат.

Во перитонеалниот под, предниот дел на ректумот кај жените, се наоѓа телото, грлото на матката и задниот дел на вагината. Помеѓу ректумот и задниот ѕид на телото на матката има јамки на тенкото црево што се спуштаат од долниот кат на абдоминалната празнина. Тие влегуваат во ректутерината празнина, excavatio rectouterina. Во субперитонеалниот под, ректумот кај жените е во непосредна близина на вагината напред. Сепак, тие се одделени со фасција ректовагиналис. Оваа фасција е прилично тенка и лабава, во неа се пробиваат лимфните садови, така што не станува пречка ниту за ширење на метастази во туморите на двата органи, ниту за развој на ректовагинални фистули.

Малформации на генитоуринарниот систем кај децата.

Цисти на уринарниот канал (урахус). Тие се формираат кога е нецелосно избришан и понекогаш имаат фистулен тракт што се отвора во пределот на папокот - везико-папочни фистули. Вродените фистули, исто така, вклучуваат везико-интестинални фистули, кои се исклучително ретки. Тие обично се јавуваат помеѓу ректумот и областа на триаголникот на мочниот меур, понекогаш во комбинација со анална атрезија.

Покрај тоа, кај девојчињата, може да се појави ектопично намалување на ендометријалните елементи во уринарниот канал. Во овие случаи, за време на пубертетот за време на менструалниот период, може да се формираат цисти исполнети со крв во папочната врвца која останува од уринарниот канал. Ако има фистула тракт, крвта може да истече од папокот.

Екстрофија на мочниот меур. Оваа малформација се карактеризира со отсуство на предниот ѕид на мочниот меур и дел од предниот абдоминален ѕид. Мочниот меур е отворен напред, мукозната мембрана, според дефектот на ѕидот на мочниот меур, се спојува со рабовите на дефектот на кожата. Топчестите отвори на уретерите се јасно видливи на задниот ѕид на мукозата на мочниот меур. Од нив урината постојано тече надвор.

Хипоспадијата е развојен дефект кој се карактеризира со отсуство на дел од долниот ѕид на уретрата.

Epispadias е неразвиеност на горниот ѕид на уретрата.

Малформации на ректумот.

Атрезија на анусот, атрезија ани. Со овој дефект, нема анус и ректумот слепо завршува во близина на кожата на перинеумот. Цревата обично се дистрибуира од акумулиран мекониум.

Со ректална атрезија, атрезија ректи, анусот е претставен со изразена депресија, но ректумот е краток и слепо завршува над карличниот под. Во овој случај, слепиот крај на ректумот е одделен од перинеумот со значителен слој на ткиво.

Со атрезија на анусот и ректумот, atresia ani et recti, која се јавува почесто од другите развојни дефекти, анусот останува затворен, а ректумот завршува слепо на различни растојанија од карличниот под.

Топографија на перинеумот.

Граници, области.

Перинеална област (регион perinealis), формирајќи го долниот ѕид на карличната празнина, има форма на дијамант и е ограничена напред со пубичната симфиза, пред и странично со долната гранка на пубисот и гранката на ишхиумот, странично со ишијалните туберозитети, странично и постериорно од сакротуберозните лигаменти, а зад кокцигеумот. Линија што ги поврзува ишијалните туберози (линеа биишијадика) . перинеумот е поделен на генитоуринарниот и аналниот регион.Центарот на тетивата на перинеумот обично се проектира на средината на линијата што ги поврзува ишијалните туберозитети.

Слоеви на области и нивните карактеристики.

Слоевитата структура на аналниот регион кај мажите и жените е речиси иста. Во центарот на аналниот регион е аналниот отвор на ректумот, анусот.

1 .кожа (дерма) кај анусот е пигментиран, потенок отколку на периферијата на пределот и се спојува со поткожниот дел на надворешниот анален сфинктер, како резултат на што формира набори, а потоа преминува во мукозната мембрана на ректумот. Кај мажите, помеѓу коренот на скротумот и анусот постои перинеална шиење, raphe perinei.

2.Поткожно масното ткиво И површнифасција на аналниот регион (паникулусадипосус, fascia perinei superficialis)подобро изразен од генитоуринарниот. Ткивото ги содржи кожните гранки на долните глутеални и долните ректални цревни артерии и поткожна венска мрежа, која е особено кондензирана во близина на анусот. Кожата е инервирана од гранките nn. rectales inferiores од n. pudendus во медијалните делови на регионот и rr. perineales од n. cutaneus femoris posterior во страничните делови.

16.1. ГРАНИЦИ И ПРОДАВНИЦИ НА МАЛАТА КАРЛИЦА

Карлицата е дел од човечкото тело кој е ограничен со карличните коски (илијачни, срамни и ишијални), сакрум, кокцигеум и лигаменти. Срамните коски се поврзани една со друга користејќи ја срамната фузија. Илиаесо сакрумот формираат ниско-движечки полузглобови. Сакрумот е поврзан со кокцигеумот преку сакрококцигеалната фузија. Два лигаменти започнуваат од сакрумот на секоја страна: сакроспинозен лигамент (lig. Sacrospinale; прикачен на ишијалниот рбет) и сакротуберозна лигамент (lig. sacrotuberale; прикачен на ишијалниот туберозитет). Тие ги трансформираат поголемите и помалите ишиатични засеци во поголеми и помали ишиатични отвори.

Граничната линија (linea terminalis) ја дели карлицата на голема и мала.

Голема карлицаформирана од 'рбетот и крилата на илиум. Ги содржи абдоминалните органи: цекум со слепото црево, сигмоиден колон и јамки на тенкото црево.

Мала карлицаТоа е цилиндрична празнина и има горни и долни отвори. Горната бленда на карлицата е претставена со граничната линија. Долниот отвор на карлицата е ограничен зад кокцигеумот, од страните со ишијалните туберози, а напред со срамната фузија и долните гранки на срамните коски. Внатрешната површина на карлицата е обложена со париетални мускули: илиопсоас (м. iliopsoas), пириформис (м. пириформис), обтуратор интернус (м. обтураториус интернус). Мускулот на пириформис го изведува поголемиот ишиатичен форамен. Над и под мускулот има процепи - супра- и инфрапириформни отвори (foramina supra - et infrapiriformes), преку кои излегуваат крвните садови и нервите: горната глутеална артерија, придружена со вени и истоимениот нерв преку супрапириформен отвор; долните глутеални садови, долните глутеални, ишиатични нерви, задниот кожен нерв на бутот, внатрешните генитални садови и пудендалниот нерв - преку инфрапириформниот форамен.

Карличниот под е формиран од мускулите на перинеумот. Тие ја сочинуваат карличната дијафрагма (дијафрагма карлица) и урогениталната дијафрагма (diaphragma urogenitale). Карличната дијафрагма е претставена со мускулот на леватор, кокцигеусниот мускул и горната и долната фасција на карличната дијафрагма што ги покрива. Урогениталната дијафрагма се наоѓа помеѓу долните гранки на срамните и ишијалните коски и е формирана од длабокиот попречен перинеален мускул и уретралниот сфинктер со горните и долните слоеви на фасцијата на генитоуринарната дијафрагма кои ги покриваат.

Карличната празнина е поделена на три ката: перитонеална, субперитонеална и поткожна (сл. 16.1).

Перитонеален подкарлица (cavum pelvis peritoneale) - горниот дел од карличната празнина, затворен помеѓу париеталниот перитонеум на малата карлица; е долниот дел од абдоминалната празнина. Еве

Ориз. 16.1.Подови на карличната празнина

(од: Островерхов Г.Е., Бомаш Ју.М., Лубоцки Д.Н., 2005 година):

1 - перитонеален под, 2 - субперитонеален под, 3 - поткожен под

содржи органи или делови од карличните органи покриени со перитонеум. Кај мажите, дел од ректумот и дел од мочниот меур се наоѓаат во перитонеалниот под на карлицата. Кај жените, овој под на карлицата ги содржи истите делови од мочниот меур и ректумот како и кај мажите, најголемиот дел од матката, јајцеводите, јајници, широки лигаменти на матката, горниот дел од вагината. Перитонеумот го покрива мочниот меур одозгора, делумно од страните и од предната страна. На преминот од предниот абдоминален ѕид кон мочниот меур, перитонеумот формира попречно везикално превиткување (plica vesicalis transversa). Зад мочниот меур кај мажите, перитонеумот ги покрива внатрешните рабови на ампулите на vas deferens, врвовите на семените везикули и поминува до ректумот, формирајќи ректовезикална празнина (excavatio rectovesicalis), ограничена од страните со ректовезикални набори на перитонеум (plicae rectovesicales). Кај жените, за време на преминот од мочниот меур во матката и од матката кон ректумот, перитонеумот ја формира предната - везико-матка вдлабнатина (excavatio vesicouterina) и задната - ректутерина вдлабнатина, или торбичка од Даглас (excavatio rectouterina), што е најниското место абдоминална празнина. Латерално е ограничен со ректално-матки набори (plicae rectouterinae), кои се движат од матката до ректумот и сакрумот. Во вдлабнатините на карлицата може да се акумулира воспалителни ексудати, крв (во случај на повреди на абдоминалните и карличните органи, руптури на цевката за време на ектопична бременост), гастрична содржина (перфорација на чир на желудникот), урина (повреди на мочниот меур). Акумулираната содржина на вдлабнатината на Даглас може да се идентификува и отстрани со пункција на задниот вагинален форникс.

Субперитонеален под карлицата (cavum pelvis subperitoneale) - дел од карличната празнина, затворен помеѓу париеталниот перитонеум на карлицата и слојот на карличната фасција што го покрива мускулот на леваторот ани на врвот. Во субперитонеалниот под на малата карлица кај мажите има екстраперитонеални делови на мочниот меур и ректумот, жлездата на простатата, семените везикули, карличните делови на vas deferens со нивните ампули, карличните делови на уретерите, а кај жените - истите делови од уретерите, мочниот меур и ректумот, како и грлото на матката и основно одделениевагината. Карличните органи заземаат средна положба и не доаѓаат во директен контакт со ѕидовите на карлицата, од кои се одделени со влакна. Покрај органите, овој дел од карлицата содржи крвни садови, нерви и лимфни јазли на карлицата: внатрешни илијачни артерии

со париетални и висцерални гранки, париетални вени и венски плексуси на карличните органи (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterus, plexus venosus vaginalis), сакрален нервен плексус од нервите, симпатично стебло, лимфни јазли кои лежат долж илијачните артерии и на предната конкавна површина на сакрумот.

Фасцијата на карлицата, која ги покрива нејзините ѕидови и внатрешност, е продолжение на интраабдоминалната фасција и е поделена на париетални и висцерални слоеви (сл. 16.2). Париеталниот слој на карличната фасција (fascia pelvis parietalis) ги покрива париеталните мускули на карличната празнина и мускулите кои го формираат карличниот под. Висцералниот слој на карличната фасција (fascia pelvis visceralis) ги покрива органите лоцирани во средниот кат на малата карлица. Овој лист формира фасцијални капсули за карличните органи (на пример,

Ориз. 16.2.Фасција и клеточни простори на карлицата:

1 - периректален клеточен простор, 2 - пери-утерина клеточен простор, 3 - превезикален клеточен простор, 4 - латерален клеточен простор, 5 - париетален слој на интрапелвична фасција, 6 - висцерален слој на ендопелвична фасција, 7 - абдоминоперинеална апонеуроза

Пирогов-Реција за простатата и Амус за ректумот), одвоени од органите со слој од лабави влакна во кои се наоѓаат крвните и лимфните садови и нервите на карличните органи. Капсулите се одделени со септум кој се наоѓа во фронталната рамнина (Denonvillier-Salischev aponeurosis; септум ректовезикале кај мажи и септум ректовагинален кај жени), кој е дупликат на примарниот перитонеум. Пред септумот се наоѓаат мочниот меур, жлездата на простатата, семените везикули и делови од деферентните садови кај мажите, а мочниот меур и матката кај жените. Задниот дел од септумот е ректумот.

Клеточни простори, кои се излачуваат во карличната празнина вклучуваат и влакна лоцирани помеѓу карличните органи и нејзините ѕидови, и влакна лоцирани помеѓу органите и фасцијалните обвивки што ги опкружуваат. Главните клеточни простори на карлицата, сместени на нејзиниот среден кат, се превезикалните, паравезикалните, периутерините (кај жените), периректалните, ретроректалните, десните и левите странични простори.

Превезикалниот клеточен простор (spatium prevesicale; простор на Retius) е клеточен простор ограничен напред со пубичната симфиза и гранките на срамните коски, а зад висцералниот слој на карличната фасција што го покрива мочниот меур. Во превезикалниот простор при фрактури на карличните коски се развиваат хематоми, а со повреди на мочниот меур, уринарна инфилтрација. Од страните, превезикалниот простор поминува во паравезикалниот простор (spatium paravesicale) - клеточниот простор на малата карлица околу мочниот меур, ограничен напред со превезикалната фасција и зад ретровезикалната фасција. Пери-утериниот простор (параметриум) е клеточниот простор на малата карлица, кој се наоѓа околу грлото на матката и помеѓу листовите на нејзините широки лигаменти. Во периутериниот простор минуваат матката артериии уретерите, садовите на јајниците, венските и нервните плексуси на матката кои ги преминуваат. Апсцесите формирани во периутериниот простор долж кружниот лигамент на матката се шират во насока на ингвиналниот канал и предниот абдоминален ѕид, како и кон илијачната јама и во ретроперитонеалното ткиво; дополнително, апсцесот може да се пробие во соседните клеточни простори на карлицата, шуплините на карличните органи, глутеалниот регион, на бутот. Параректален простор (spatium pararectale) - клеточен простор ограничен со фасцијалната обвивка на ректумот

цревата. Задниот ректален простор (spatium retrorectale) е клеточен простор кој се наоѓа помеѓу ректумот, опкружен со висцерална фасција и предната површина на сакрумот, покриена со карличната фасција. Во ткивото на ретроректалниот простор се наоѓаат средната и латералната сакрална артерија со нивните придружни вени, сакралните лимфни јазли, карличните делови на симпатичкото стебло и сакралниот нервен плексус. Ширењето на гнојните протекувања од ретроректалниот простор е можно во ретроперитонеалниот клеточен простор, страничните простори на карлицата и периректалниот простор. Латералниот простор (spatium laterale) е спарен клеточен простор на малата карлица, лоциран помеѓу париеталниот слој на карличната фасција, кој го покрива страничниот ѕид на карлицата и висцералниот слој, кој ги покрива карличните органи. Ткивото на страничните простори ги содржи уретерите, деферентните (кај мажите), внатрешните илијачни артерии и вени со нивните гранки и притоки, нервите на сакралниот плексус и долниот хипогастричен нервен плексус. Ширењето на гнојните истекувања од страничните клеточни простори е можно во ретроперитонеалниот простор, во глутеалниот регион, во ретроректалниот и превезикалниот и другите клеточни простори на карлицата, креветот на аддукторните мускули на бутот.

Поткожен подкарлицата (cavum pelvis subcutaneum) - долниот дел од карлицата помеѓу карличната дијафрагма и интегритетот поврзан со перинеалната област. Овој дел од карлицата содржи делови од органите на генитоуринарниот систем и последниот дел од цревната цевка. Ишиоректалната јама (fossa ischiorectalis) е исто така лоцирана овде - спарена депресија во перинеалната област, исполнета со масно ткиво, ограничена медијално со карличната дијафрагма, странично од оптураторниот интернус мускул со неговата покривна фасција. Влакната на ишиоректалната јама може да комуницира со влакното на средниот под на карлицата.

16.2. ТОПОГРАФИЈА НА МАШКИТЕ КАРЛИВИ ОРГАНИ

Ректумот- завршниот дел на дебелото црево, почнувајќи од нивото на третиот сакрален пршлен. Ректумот завршува со аналниот отвор во аналната област на перинеумот. Пред ректумот се мочниот меур и жлездата на простатата, ампулите на vas deferens, семените везикули

Ориз. 16.3. Топографија на машките карлични органи (од: Кованов В.В., изд., 1987): 1 - долна шуплива вена; 2 - абдоминална аорта; 3 - лева заедничка илијачна артерија; 4 - наметка; 5 - ректум; 6 - лев уретер; 7 - ректовезикален преклоп; 8 - ректовезикална вдлабнатина; 9 - семенски везикули; 10 - жлезда на простата; 11 - мускул што го крева анинот; 12 - надворешен анален сфинктер; 13 - тестис; 14 - скротум; 15 - tunica vaginalis на тестисот; 16 - епидидимис; 17 - кожичката; 18 - глава на пенисот; 19 - деференс; 20 - внатрешна сперматична фасција; 21 - кавернозни тела на пенисот; 22 - сунѓереста супстанција на пенисот; 2 - сперматична врвка; 24 - сијалица на пенисот; 25 - ишиокавернозен мускул; 26 - уретра; 27 - висечки лигамент на пенисот; 28 - срамна коска; 29 - мочен меур; 30 - лева заедничка илијачна вена; 31 - десна заедничка илијачна артерија

и терминалните делови на уретерите. На задната страна, ректумот се граничи со сакрумот и кокцигеумот. Простатата се палпира низ предниот ѕид на ректумот, се пробива ректовезикалната вдлабнатина и се отвораат карличните апсцеси. Постојат два дела во ректумот: карличен и перинеален. Границата меѓу нив е карличната дијафрагма. Во карличниот регион се разликуваат супрамуларниот дел и ампулата на ректумот, која е нејзиниот најширок дел. Супрампуларниот дел е покриен со перитонеум од сите страни. На ниво на ампулата, ректумот е покриен со перитонеум, прво напред и од страните, долу само напред. Долниот дел од ректалната ампула повеќе не е покриен со перитонеум. Перинеалниот дел се нарекува анален канал. На неговите страни се наоѓа ткивото на ишиоректалната јама. Ректумот се снабдува со крв од неспарената горната ректална артерија и спарената средна и долната ректална артерија. Вените на ректумот формираат поткожни, субмукозни (во долните делови претставени со гломерули на вените на хемороидалната зона) и субфасцијални венски плексуси. Венскиот одлив од ректумот се изведува преку горната ректална вена во системот на порталната вена, а преку средната и долната ректална вена во системот на долната шуплива вена. Така, постои портакавална анастомоза во ѕидот на ректумот. Лимфната дренажа од супрамуларниот дел и горните делови на ампулата се изведува во лимфните јазли лоцирани во близина на инфериорната мезентерична артерија; од остатокот од ампулата, лимфата тече во внатрешните илијачни и сакрални лимфни јазли; од перинеалниот дел, лимфниот се врши дренажа во ингвиналните јазли. Ректумот е инервиран од долниот мезентеричен, аортен, хипогастричен нервен плексус, како и од пудендалниот нерв.

Мочниот меурлоциран во предниот дел на малата карлица зад пубичната симфиза. Предната површина на мочниот меур е исто така во непосредна близина на гранките на срамните коски и предниот абдоминален ѕид, одвоени од нив со превезикално ткиво. Зад мочниот меур лежат ампулите на деферентните, семените везикули и ректумот. Деферентите се наоѓаат на страните. Уретерите доаѓаат во контакт со мочниот меур на границата помеѓу задните и страничните ѕидови. Јамките на тенкото црево се наоѓаат на врвот на мочниот меур. Под мочниот меур се наоѓа жлездата на простатата. Кога е полн, мочниот меур се протега надвор од карличната празнина, издигнувајќи се над симфизата пубис, поместувајќи

перитонеумот нагоре, и се наоѓа во предперитонеалното ткиво. Овие топографски карактеристики може да се користат за екстраперитонеален пристап до мочниот меур. Мочниот меур ги има следните делови: дното, телото, вратот. Мочниот меур се снабдува со крв од горните и долните цистични артерии од системот на внатрешната илијачна артерија. Одливот на крв од венскиот плексус на мочниот меур преку цистичните вени се врши во системот на внатрешната илијачна вена. Лимфата се влева во лимфните јазли лоцирани по внатрешните и надворешните илијачни садови и во сакралните лимфни јазли. Мочниот меур е инервиран од хипогастричниот плексус.

Почетокот на карличниот уретер на секоја страна одговара на граничната линија на карлицата. На ова ниво, левиот уретер ја преминува заедничката илијачна артерија, а десниот уретер ја преминува надворешната илијачна артерија. Во малата карлица, уретерите се во непосредна близина на страничниот ѕид на карлицата. Тие се наоѓаат веднаш до внатрешните илијачни артерии. Упатувајќи се надолу, уретерите ги преминуваат оптураторните невроваскуларни снопови на соодветните страни. Навнатре од нив е ректумот. Следно, уретерите се наведнуваат напред и медијално, се во непосредна близина на постеролатералниот ѕид на мочниот меур и ректумот, ги преминуваат деферентните канали, доаѓаат во контакт со семените везикули и се влеваат во мочниот меур на дното.

Простата се прилепува на дното и вратот на мочниот меур. Исто така во непосредна близина на основата на жлездата на простатата се семените везикули и ампулите на деферентните канали. Врвот на жлездата е насочен надолу и лежи на урогениталната дијафрагма. Пред жлездата на простатата е пубичната симфиза, на страните на неа се мускулите кои го креваат анусот. Зад жлездата на простатата се наоѓа ректумот, а преку него жлездата лесно може да се палпира. Простатата има два лобуси поврзани со истмус и е покриена со капсула (висцерален слој на карличната фасција). Жлездата на простатата се снабдува со крв од долните везикални и средните ректални артерии. Венската крв тече од венскиот плексус на простатата во внатрешниот систем на илијачна вена. Лимфната дренажа се јавува во лимфните јазли што лежат долж внатрешните и надворешните илијачни артерии, како и во лимфните јазли лоцирани на предната површина на сакрумот.

Вас деференс во малата карлица тие се во непосредна близина на страничниот ѕид на карлицата и на мочниот меур (до неговите странични и задни ѕидови). Во овој случај, деферентните и уретерите се сечат на постеролатералниот ѕид на мочниот меур. Деферентните садови медијално од семените везикули формираат ампули. Каналите на ампулите, спојувајќи се со каналите на семените везикули, влегуваат во жлездата на простатата.

Семенски везикули во малата карлица се наоѓаат помеѓу задниот ѕид на мочниот меур и уретерите напред и ректумот во задниот дел. Семените везикули се покриени одозгора со перитонеум, преку кој јамките на тенкото црево можат да дојдат во контакт со нив. Одоздола, семените везикули се во непосредна близина на жлездата на простатата. Внатрешно од семенските везикули лежат ампулите на vas deferens.

16.3. ТОПОГРАФИЈА НА ЖЕНСКИ КАРЛИВИ ОРГАНИ

Во женската карлица, снабдувањето со крв, инервацијата и перитонеалната покриеност на ректумот се исти како и кај машката карлица. Пред ректумот се наоѓаат матката и вагината. Зад ректумот лежи сакрумот. Лимфните садови на ректумот се поврзани со лимфниот систем на матката и вагината (во хипогастричните и сакралните лимфни јазли) (сл. 16.4).

Мочниот меуркај жените, како и кај мажите, лежи зад пубичната симфиза. Зад мочниот меур се наоѓаат матката и вагината. Јамките на тенкото црево се во непосредна близина на горниот дел на мочниот меур, покриени со перитонеум. На страните на мочниот меур се леваторните мускули. Дното на мочниот меур лежи на урогениталната дијафрагма. Снабдувањето со крв и инервација на мочниот меур кај жените се случува на ист начин како кај мажите. Лимфните садови на мочниот меур кај жените, како и лимфните садови на ректумот, формираат врски со лимфните садови на матката и вагината во лимфните јазли на широкиот лигамент на матката и илијачните лимфни јазли.

Како и кај машката карлица, десниот и левиот уретер на ниво на граничната линија ја преминуваат надворешната илијачна и заедничката илијачна артерија, соодветно. Тие се во непосредна близина на страничните ѕидови на карлицата. На местото каде што артериите на матката се оддалечуваат од внатрешните илијачни артерии, уретерите се сечат со вторите. Пониски во грлото на матката, тие повторно се вкрстуваат со артериите на матката, а потоа се прилепуваат на вагиналниот ѕид, по што се празни во мочниот меур.

Ориз. 16.4.Топографија на женските карлични органи (од: Кованов В.В., ед., 1987):

Јас - фалопиевата туба; 2 - јајник; 3 - матка; 4 - ректум; 5 - заден вагинален форникс; 6 - преден вагинален свод; 7 - влез во вагината; 8 - уретра; 9 - клиторис; 10 - срамен зглоб;

II - мочен меур

Маткаво карлицата кај жените, зазема позиција помеѓу мочниот меур и ректумот и е навалена напред (anteversio), додека телото и грлото на матката, разделени со истмус, формираат агол отворен напред (anteflexio). Јамките на тенкото црево се во непосредна близина на фундусот на матката. Матката има два дела: телото и грлото на матката. Делот од телото кој се наоѓа над сливот на јајцеводите во матката се нарекува фундус. Перитонеумот, покривајќи ја матката пред и зад, се спојува на страните на матката, формирајќи ги широките лигаменти на матката. Утерусните артерии се наоѓаат во основата на широкиот лигамент на матката. До нив лежат главните лигаменти на матката. Фалопиевите туби лежат во слободниот раб на широките лигаменти на матката. Јајниците се исто така прикачени на широките лигаменти на матката. На страните, широките лигаменти минуваат во перитонеумот, покривајќи ги ѕидовите на карлицата. Исто така, постојат кружни лигаменти на матката, кои се движат од аголот на матката до внатрешниот отвор на ингвиналниот канал. Матката се снабдува со крв од две матки артерии од системот на внатрешни илијачни артерии, како и јајниците артерии - гранки на абдоминалната аорта. Венската дренажа се јавува преку вените на матката во внатрешните илијачни вени. Матката е инервирана од хипогастричниот плексус. Лимфата тече од грлото на матката до лимфните јазли лоцирани по должината на илијачните артерии и сакралните лимфни јазли, од телото на матката до пери-аортните лимфни јазли.

Утерусните додатоци ги вклучуваат јајниците и фалопиевите туби.

Фалопиевите тубилежат помеѓу листовите на широките лигаменти на матката долж нивниот горен раб. Во фалопиевата туба има интерстицијален дел сместен во дебелината на ѕидот на матката, истмус (стесен дел од цевката), кој поминува во проширен дел - ампулата. На слободниот крај, фалопиевата цевка има инка со фимбрии, која е во непосредна близина на јајниците.

Јајницитесо помош на мезентериумот се поврзуваат со задните листови на широкиот лигамент на матката. Јајниците имаат матка и тубални краеви. Крајот на матката е поврзан со матката преку сопствениот лигамент на јајниците. Тувалниот крај е прикачен на страничниот ѕид на карлицата со помош на висечкиот лигамент на јајниците. Во овој случај, самите јајници се наоѓаат во јајниците на јајниците - вдлабнатини во страничниот ѕид на карлицата. Овие вдлабнатини се наоѓаат во областа каде што заедничките илијачни артерии се делат на внатрешни и надворешни. Во близина лежат матката артерии и уретерите, што треба да се земе предвид при извршување на операции на утерусните додатоци.

Вагинасе наоѓа во женската карлица помеѓу мочниот меур и ректумот. На врвот, вагината поминува во грлото на матката, а на дното

се отвора со отвор меѓу малите усни. Предниот ѕид на вагината е тесно поврзан со задниот ѕид на мочниот меур и уретрата. Затоа, кога вагината ќе пукне, може да се формираат везиковагинални фистули. Задниот ѕид на вагината е во контакт со ректумот. На вагината има форниси - вдлабнатини помеѓу грлото на матката и ѕидовите на вагината. Во овој случај, задниот дел се граничи со торбичката на Даглас, што овозможува пристап до ректутерината празнина преку задниот вагинален форникс.

16.4. ОПЕРАЦИИ НА МЕСКИТЕ

Супрапубична пункција (син.: пункција на мочниот меур, пункција на мочниот меур) - перкутана пункција на мочниот меур по средната линија на абдоменот. Интервенцијата се изведува или во форма на супрапубична капиларна пункција или во форма на трокар епицистостома.

Супрапубична капиларна пункција (Сл. 16.5). Индикации:евакуација на урината од мочниот меур ако катетеризацијата е невозможна или има контраиндикации, во случај на траума на уретрата, изгореници на надворешните гениталии. Контраиндикации:низок капацитет

Ориз. 16.5.Супрапубична капиларна пункција на мочниот меур (од: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., уредници, 1986): a - техника на пункција; б - дијаграм на пункција

мочен меур, акутен циститис или парациститис, тампонада на мочниот меур со згрутчување на крвта, присуство на тумори на мочниот меур, големи лузни и ингвинални хернии кои ја менуваат топографијата на предниот абдоминален ѕид. Анестезија:локална инфилтрациона анестезија со 0,25-0,5% раствор на новокаина. Позиција на пациентот:на грбот со подигната карлица. Техника на пункција.Се користи игла со должина од 15-20 cm и дијаметар од околу 1 mm. Мочниот меур се пробива со игла на растојание од 2-3 cm над пубичната фузија. По отстранувањето на урината, местото на пункција се третира и се става стерилна налепница.

Трокарна епицистостомија (Сл. 16.6). Индикации:акутна и хронична уринарна ретенција. Контраиндикации, положба на пациентот, ублажување на болкатаисто како и за капиларна пункција на мочниот меур. Техника на работа.Кожата на местото на операцијата се расчленува на 1-1,5 см, потоа ткивото се пробива со помош на троакар, се отстранува стајлетот, се вметнува дренажна цевка во мочниот меур преку луменот на троакарната цевка, цевката се отстранува, цевка е фиксирана со свилена шиење на кожата.

Ориз. 16.6.Шема на фазите на троакарна епицистостомија (од: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ед., 1986 година):

а - позиција на троакар по инјектирање; б - отстранување на мандрин; в - вметнување на дренажна цевка и отстранување на троакарната цевка; г - цевката е инсталирана и фиксирана на кожата

Цистотомија -операција на отворање на шуплината на мочниот меур (сл. 16.7).

Висока цистотомија (син.: епицистотомија, висок пресек на мочниот меур, дел алта) се изведува во пределот на врвот на мочниот меур екстраперитонеално преку засек на предниот абдоминален ѕид.

Ориз. 16.7.Фази на цистостомија. (од: Matyushin I.F., 1979): а - линија на засекување на кожата; б - масното ткиво, заедно со преодниот набор на перитонеумот, се лупи нагоре; в - отворање на мочниот меур; г - во мочниот меур се вметнува цевка за обука, раната на мочниот меур е зашиена околу дренажата; г - завршна фаза од операцијата

Анестезија:локална инфилтрациона анестезија со 0,25-0,5% раствор на новокаина или епидурална анестезија. Пристап - инфомедијален, попречен или лачен екстраперитонеален. Во првиот случај, по дисекција на кожата, поткожното масно ткиво, линеа алба, ректусните и пирамидалните мускули се раздвоени, трансверзалната фасција се расчленува во попречна насока, а превезикалното ткиво се олупи заедно со преодниот набор на перитонеумот нагоре, изложувајќи го предниот ѕид на мочниот меур. При изведување на попречен или лачен пристап, по засекување на кожата и поткожното масно ткиво, предните ѕидови на обвивките на мускулите на ректусот абдоминис се расчленуваат во попречна насока, а мускулите се развлекуваат (или вкрстуваат). Отворањето на мочниот меур мора да се направи што е можно повисоко помеѓу две лигатури, откако претходно го испразниле мочниот меур низ катетерот. Раните на мочниот меур се шијат со шиење со два реда: првиот ред - низ сите слоеви на ѕидот со апсорбирачки материјал за шиење, вториот ред - без шиење на мукозната мембрана. Предниот абдоминален ѕид е зашиен во слоеви, а превезикалниот простор е исцеден.

16.5. ОПЕРАЦИИ НА УТЕРУС И СТАПОВИ

Оперативен пристап до женските генитални органи во карличната празнина:

Абдоминален ѕид:

Долна средна лапаротомија;

Супрапубична попречна лапаротомија (Pfannenstiel);

Вагинален:

Предна колпотомија;

Задна колпотомија.

Колпотомијата е хируршки пристап до женските карлични органи со дисекција на предниот или задниот ѕид на вагината.

Пункција на задниот вагинален форникс - дијагностичка пункција на абдоминалната празнина, изведена со игла на шприц со вметнување преку пункција на ѕидот на задниот вагинален форникс во ректално-матката празнина на карличниот перитонеум (сл. 16.8). Позиција на пациентот:на грб со нозете повлечени кон стомакот и свиткани во зглобовите на коленото. Анестезија:краткотрајна анестезија или локална инфилтрациона анестезија. Техника за интервенција.Вагината е широко отворена со шпекулуми и форцепси од куршуми

Ориз. 16.8.Пункција на ректутерината празнина на перитонеалната празнина преку задниот вагинален форникс (од: Savelyeva G.M., Breusenko V.G., ed., 2006)

Задната усна на грлото на матката е зафатена и насочена кон срамната фузија. Задниот вагинален свод се третира со алкохол и јод тинктура. Користејќи долга кошерска клешта, фатете ја мукозната мембрана на задниот вагинален форникс 1-1,5 см под грлото на матката и малку повлечете ја напред. Форниксот е пробиен со доволно долга игла (најмалку 10 см) со широк лумен, иглата е насочена паралелно со жичаната оска на карлицата (за да се избегне оштетување на ректалниот ѕид) до длабочина од 2-3 цм.

Ампутација на матката(субтотална, суправагинална суправагинална ампутација на матката без додатоци) - операција за отстранување на телото на матката: со зачувување на грлото на матката (висока ампутација), со зачувување на телото и суправагинален дел од грлото на матката (суправагинална ампутација).

Проширена екстирпација на матката со додатоци (син.: Операција Wertheim, тотална хистеректомија) - операција на целосно отстранување на матката со додатоци, горната третина од вагината, периутериното ткиво со регионални лимфни јазли (индицирано за рак на грлото на матката).

Цистектомија- отстранување на педункулиран оваријален тумор или циста.

Тубектомија- операција за отстранување на фалопиевата туба, најчесто во присуство на тубална бременост.

16.6. РЕКТАЛНИ ОПЕРАЦИИ

Ректална ампутација - операција за отстранување на дисталниот дел од ректумот со намалување на неговиот централен трупец до нивото на перинеално-сакралната рана.

Неприроден анус (син.: anus praeternaturalis) - вештачки создаден анус, во кој содржината на дебелото црево целосно се ослободува.

Ректална ресекција - операција за отстранување на дел од ректумот со или без враќање на неговиот континуитет, како и на целиот ректум со зачувување на анусот и сфинктерот.

Ресекција на ректумот по методот Хартман - интраперитонеална ресекција на ректумот и сигмоиден колон со примена на едноборе вештачки анус.

Екстирпација на ректумот - операција за отстранување на ректумот без враќање на континуитетот, со отстранување на апаратот за затворање и шиење на централниот крај во абдоминалниот ѕид.

Екстирпација на ректумот со помош на методот Quenu-Miles - едностепена абдоминоперинеална екстирпација на ректумот, при што се отстранува целиот ректум со анусот и аналниот сфинктер, околното ткиво и лимфните јазли, а од централниот сегмент на сигмоиден колон се формира траен вештачки анус со една цевка.

16.7. ТЕСТ ЗАДАЧИ

16.1. Главните клеточни простори на карличната празнина се наоѓаат во:

1. Перитонеален под на карлицата.

2. Субперитонеален под на карлицата.

3. Поткожно под на карлицата.

16.2. Урогениталната дијафрагма е формирана од два од следниве мускули:

2. Кокцигеален мускул.

16.3. Карличната дијафрагма е формирана од два од следниве мускули:

1. Длабок попречен мускул на перинеумот.

2. Кокцигеален мускул.

3. Леватор ани мускул.

4. Ишио-кавернозен мускул.

5. Сфинктер на уретрата.

16.4. Простатата се наоѓа во однос на мочниот меур:

1. Предна страна.

2. Одоздола.

3. Зад.

16.5. Прст ректален прегледкај мажите се спроведува за да се утврди состојбата првенствено:

1. Мочен меур.

2. Уретери.

3. Простата жлезда.

4. Предни сакрални лимфни јазли.

16.6. Фалопиевата цевка се наоѓа:

1. По горниот раб на широкиот лигамент на матката.

2. По страничниот раб на телото на матката.

3. Во средишниот дел на широкиот лигамент на матката.

4. Во основата на широкиот лигамент на матката.

16.7. Супрамуларниот дел од ректумот е покриен со перитонеум:

1. Од сите страни.

2. На три страни.

3. Само напред.

16.8. Ректалната ампула е покриена во најголем дел од перитонеумот:

1. Од сите страни.