Central neuropatisk smerte hos patienter med rygmarvsskade. rygsygdomme

Rygmarvsskade, eller som læger ofte kalder det - traumatisk rygmarvssygdom (TSCI) er altid forbundet med skader på knoglerne i rygsøjlen. Ifølge statistikker denne slags skader udgør 1-4 % af de samlede skader. I de fleste tilfælde er der tale om en indirekte skade.

Mest almindelig årsag er konsekvenserne af trafikulykker, fald fra en højde på balder, ryg, hoved eller at slå hovedet i bunden af ​​et reservoir, når man hopper i vandet. Andre årsager til skader på rygsøjlen og rygmarven er mindre almindelige, for eksempel medicinske fejl, der er lavet under operationen for at fjerne hvirvelbrokken, eller endda en ekstremt uheldig skarp drejning af hovedet.

Derfor rådgiver eksperter ikke massage og manuel terapi fra ufaglærte fagfolk.

Klassificering af rygmarvsskader

Rygmarvsskade er opdelt i åben (med krænkelse af hudens integritet på skadestedet) og lukket rygmarvsskade (uden krænkelse af hudens integritet), som udgør størstedelen af ​​skader af denne art. I forhold til rygmarven opdeles skader i tre grupper: Rygmarvsskade uden svækkelse af rygmarvsfunktion; skade på rygsøjlen med dysfunktion af rygmarven; rygmarvsskade med fuldstændig ruptur af rygmarven. I henhold til arten af ​​rygmarvsskaden er der: hjernerystelse, kontusion, kompression, knusning af rygmarven med delvis eller fuldstændig afbrydelse, hæmatomyelia og traumatisk iskias.

XII thorax, I-II lændehvirvler og V-VI halshvirvler er oftest beskadiget. Som regel er en hvirvel beskadiget, sjældnere to og meget sjældent tre eller flere.

Den mest almindelige fraktur af hvirvellegemet opstår, dens fragmenter kan falde ind i rygmarvens lumen, og de forårsager kompression af rygmarven. Med et kompressionsbrud af hvirvellegemet komprimeres Urban wedge - et kileformet knoglefragment. Rygmarvsskade kan også opstå med et brud på hvirvelbuerne. Selv med mindre skader på rygsøjlen kan de mest alvorlige, irreversible læsioner i rygmarven observeres, dog ikke desto mindre med en mere udtalt skade på rygsøjlen, og især med en betydelig forsnævring af rygmarvskanalen, hyppigheden af ​​alvorlige hjerneskader øges.

Rygmarvsskader uden rygmarvsskade er mere almindelige. De udgør ikke en stor fare for livet, og med korrekt behandling opstår en fuld bedring. Rehabiliteringscenter Tre Søstre sørger for fuldt kursus nødvendige postoperative foranstaltninger for rygmarvsskader af enhver kompleksitet.

Konsekvenser af en rygmarvsskade

Umiddelbart efter skaden opstår der dybe dynamiske forstyrrelser i nerveceller, og derfor er deres normale drift fuldstændig forstyrret. Når man taler mere tilgængeligt, opstår lammelse af kroppen fra frakturstedet og nedenunder. Normalt afhænger varigheden af ​​spinal shock af sværhedsgraden af ​​skaden. Men i den indledende skadesperiode er billedet af alvorligt rygchok identisk med billedet af en fuldstændig anatomisk afbrydelse af rygmarven, hvilket i høj grad komplicerer diagnosen. Spinal shock er mest udtalt i de første uger efter skaden. Derefter glattes dens tegn gradvist ud. Karakteren og sværhedsgraden af ​​rygmarvsskaden bestemmes først, efter at patienten er kommet sig fuldstændigt fra tilstanden af ​​rygmarvschok (i gennemsnit 4-8 uger efter skaden).

I de første timer opstår en forstyrrelse af bækkenorganernes funktioner, der observeres grove krænkelser af de vegetative funktioner, under skadesniveauet - et fald i hudtemperaturen, en svedforstyrrelse.

Knusning af rygmarven er resultatet af en penetrerende skade af en genstand eller, oftere, knoglefragmenter, eller forskydning af en hvirvel i forhold til den tilstødende hvirvel, dislokation eller brudforvridning. Når rygmarven knuses, hvilket fører til en fuldstændig anatomisk pause, observeres tab af motoriske og sensoriske funktioner under skadesniveauet, der er ingen cystisk refleks, smerte når testiklerne er komprimeret, trofismen lider alvorligt (liggesår, hæmoragisk blærebetændelse og gastritis, hård hævelse af blødt væv). Genoprettelse af de tabte funktioner i rygmarven forekommer ikke.

Hæmatomyeli

Hæmatomyelia bløder ind i det grå stof i rygmarven. Opstår oftest på niveau med de cervikale og lumbale fortykkelser. I klinikken er der en kombination af segmentale og ledningsforstyrrelser. Symptomer på læsionen opstår efter skaden, og efterhånden som blødningen øges, kan den udvikle sig inden for et par timer. Et af de vigtige symptomer er psykosomatik, en dissocieret lidelse i ryggens følsomhed - bevarelse af dyb og tab af overfladisk følsomhed på begge sider, afhængigt af læsionens niveau. Med beskadigelse af de forreste horn i rygmarven observeres parese og lammelse af den perifere type. I tilfælde af kompression af sidestrengene ved udstrømning af blod under skadesniveauet opstår pareser og lammelser af central karakter, et fald eller tab af overfladefølsomhed i henhold til ledningstypen og en forstyrrelse af bækkenorganernes funktioner.

Der er skader af primær ætiologi, som følge af påvirkningen af ​​et direkte skadende objekt, og sekundære, som følge af en vertebral fraktur, forskydning af den intervertebrale disk, gult ledbånd. I dette tilfælde kan der være et blåt mærke af rødderne med intra-stammeblødning, strækning, kompression (delvis eller, mindre almindeligt, fuldstændig). På visse typer skade, kan en eller flere rødder løsnes fra rygmarven, normalt i livmoderhalsregionen. Klinisk, afhængigt af skadesområdet, forekommer følsomhedsforstyrrelser i form af hyper-, hypo- eller anæstesi (afhængigt af graden af ​​skade). Når de forreste rødder er beskadiget, opstår der perifer lammelse og pareser, efterfulgt af atrofi af de tilsvarende muskler. Der er vegetative lidelser (hyperhidrose eller anhidrose osv.).

Diagnose af rygmarvsskader

Klinik og topisk diagnose af rygmarvsskader. Den øvre grænse for rygmarvsskade bestemmes hovedsageligt i henhold til undersøgelsen af ​​hudens følsomhed, den nedre - af senereflekser, beskyttende bevægelser, baseret på refleksdermografi. Det skal understreges, at bestemmelsen af ​​den nedre grænse for skade kun er mulig efter forsvinden af ​​fænomenerne spinal shock. Derudover gør rygchok, forværret af hæmodynamiske lidelser og ødem, som strækker sig til rygmarven over skaden, i den akutte periode det ikke altid muligt at bestemme den øvre grænse for skaden korrekt.

Rygmarvschok gør det vanskeligt at bestemme graden af ​​skade på rygmarven og efterligner ofte klinikken af ​​dens fuldstændige pause.

Skade på cervikal niveau. I tilfælde af skade på den øvre cervikale rygmarv (Ci-Civ) er tetraplegi af den centrale type, tab af alle typer følsomhed under skadesniveauet, radikulære smerter i nakken og dysfunktion af bækkenorganerne karakteristiske. Hvis Civ-segmentet er beskadiget, ødelægges membranens innervationscenter, respirationssvigt opstår: patienten fanger luft med munden, nakkemusklerne er spændte, udånding sker passivt, cyanose af hud og slimhinde på grund af hypoxi er noteret. Ved beskadigelse af den nedre cervikale rygmarv (Cv-Cvin), perifer slap lammelseøvre ekstremiteter og central spastisk lammelse af underekstremiteterne, tab af alle typer følsomhed under skadesniveauet. Når man dykker ned i vand og rammer bunden med hjernen, opstår der oftest brudluksation VII halshvirvel med rygmarvsskade på samme niveau.

Thorax skade. Hvis rygmarven er beskadiget på niveau med thoraxsegmenterne, observeres central paraplegi i underekstremiteterne. Skader på niveau med Ti-Th forårsager også lammelse af de interkostale muskler, så vejrtrækningen forstyrres. Svær radikulær smerte kan forekomme på skadesniveau. Krænkelse af funktionerne i bækkenorganerne af den centrale type.

Skader i niveau med lænden (Li-Sn). noteret perifer lammelse underekstremiteter med alvorlig muskelatrofi. Trofisk blærebetændelse og liggesår udvikler sig ofte tidligt. Skader på denne del af rygsøjlen opstår oftest, når man falder på ryggen eller på halebenet.

Efter indledende behandling, operation og stabilisering af rygsøjlen står patienterne over for udfordringen med at finde genopretningscentre. Typisk omfatter behandling på disse centre metoder til at hjælpe patienten med at maksimere funktionen gennem fysioterapi, ergoterapi og brug af hjælpemidler. De kvalificerede speciallæger i Tre Søstre Center har stor erfaring med genoptræning af patienter med forskellige skader og opnår som regel de bedst mulige resultater.

16.2. Traumer i rygsøjlen og rygmarven. Kirurgi

Skader på rygmarven og dens rødder er den farligste komplikation af rygmarvsskade.Det ses hos 10-15% af dem, der har gennemgået en rygmarvsskade: 30-50% af ofrene dør af komplikationer forårsaget af rygmarvsskade. De fleste overlevende bliver handicappede med alvorlige bevægelsesforstyrrelser, dysfunktion af bækkenorganerne, smertesyndromer, der varer ved i mange år, ofte livet ud. Skader på rygsøjlen og rygmarven er opdelt i åben, hvor integriteten af ​​huden og det underliggende bløde væv er krænket, og lukket hvor disse skader er fraværende. I fredstid er lukkede traumer den fremherskende type skade på rygsøjlen og rygmarven.

Skader i rygsøjlen, ledsaget af skader på rygmarven og dens rødder, kaldes kompliceret .

16.2.1. Lukkede skader i rygsøjlen og rygmarven

Rygmarvsskader. Lukkede skader i rygsøjlen opstår under påvirkning af fleksion, rotation, ekstension og kompression langs aksen. I nogle tilfælde er en kombination af disse virkninger mulig (for eksempel med den såkaldte piskesmældsskade i halshvirvelsøjlen, når dens forlængelse opstår efter fleksion af rygsøjlen).

Som et resultat af påvirkningen af ​​disse mekaniske kræfter er forskellige ændringer i rygsøjlen mulige:

- strækning og ruptur af ledbånd;

– beskadigelse af de intervertebrale diske;

- subluxationer, dislokationer af hvirvlerne;

- brud på hvirvlerne;

- dislokationsfrakturer.

Der er følgende typer af vertebrale frakturer:

- frakturer af hvirvellegemerne (kompression, findelt, eksplosiv);

- brud på den bagerste halvring;

- kombineret med samtidig brud på kroppe, buer, artikulære og tværgående processer;

- isolerede frakturer af de tværgående og spinøse processer.

Af særlig betydning er stabiliteten af ​​rygsøjlen. Dens ustabilitet er karakteriseret ved patologisk mobilitet af dets individuelle elementer. Ustabilitet af rygsøjlen kan forårsage yderligere alvorlig skade på rygmarven og dens rødder.

Det er lettere at forstå årsagerne til spinal ustabilitet, hvis vi vender os til begrebet Denis, som skelner mellem 3 støttesystemer (søjler) i rygsøjlen: det forreste støttekompleks (søjle) omfatter det forreste langsgående ledbånd og det forreste segment af hvirvelryggen. legeme; den midterste søjle forener det bageste langsgående ledbånd og det bageste segment af hvirvellegemet, og den bagerste søjle - artikulære processer, buer med gule ledbånd og rygprocesser med deres ledbåndsapparat. Krænkelse af integriteten af ​​to af de nævnte støttekomplekser (søjler) fører som regel til ustabilitet i rygsøjlen.

Rygmarvsskade.Årsagerne til rygmarvsskade ved rygmarvsskade er forskellige. De kan være traumer for rygmarven og dens rødder med et knoglefragment, en ryghvirvel forskudt som følge af dislokation, en prolapseret intervertebral diskus, et hæmatom dannet ved brudstedet osv.

Et brud på dura mater og direkte skade på rygmarven af ​​et knoglefragment kan være en konsekvens af skaden.

På samme måde som traumatisk hjerneskade ved traumatisk rygmarvsskade skelnes hjernerystelse, blå mærker og kompression. Den mest alvorlige form for lokale læsioner i rygmarven er dens fuldstændige anatomiske brud med diastase af enderne på skadestedet.

Patomorfologi. I patogenesen af ​​rygmarvsskade er kredsløbsforstyrrelser, der opstår under skade, af stor betydning. Dette kan være iskæmi af betydelige områder af rygmarven på grund af kompression eller brud på de radikulære arterier, den forreste arterie af rygmarven. Blødninger i selve rygmarvens substans (hæmatomyelia) eller dannelse af meningeale hæmatomer er mulige.

Hævelse er en almindelig og farlig følge af rygmarvsskade. En stigning i rygmarvens volumen som følge af ødem kan føre til en stigning i dens kompression, sekundære kredsløbsforstyrrelser, der opstår en ond cirkel af patologiske reaktioner, der kan føre til irreversibel skade langs hele diameteren af ​​rygmarven.

Ud over de anførte morfologiske strukturelle ændringer. der er også udtalte funktionelle lidelser, som i det akutte stadie af skade kan føre til et fuldstændigt ophør af motorisk aktivitet og refleksaktivitet, tab af følsomhed - spinal shock.

Symptomer på spinal shock kan vare ved i uger eller endda måneder.

Kliniske manifestationer af rygmarvsskade ved rygmarvsskade. De kliniske symptomer på et kompliceret rygmarvsbrud bestemmes af en række årsager, primært niveauet og graden af ​​rygmarvsskade.

Der er syndromer af komplette og delvise tværgående læsioner af rygmarven.

På syndrom af fuldstændig tværgående skade af rygmarven ned fra læsionsniveauet er alle frivillige bevægelser fraværende, slap lammelse observeres, sener og hudreflekser er ikke forårsaget, alle typer følsomhed er fraværende, kontrol over bækkenorganernes funktioner er tabt (ufrivillig vandladning, nedsat afføring , priapisme), autonom innervation lider (sved, temperaturregulering forstyrres). Over tid kan slap lammelse af musklerne erstattes af deres spasticitet, hyperrefleksi, automatisme af bækkenorganernes funktioner dannes ofte.

Funktioner af kliniske manifestationer af rygmarvsskade afhænger af skadesniveauet. I tilfælde af skade på den øvre cervikale del af rygmarven (CI-IV på niveau med I-IV halshvirvler), udvikles tetraparese eller tetraplegi af spastisk karakter med tab af alle typer følsomhed fra det tilsvarende niveau. Hvis der er samtidig skade på hjernestammen, opstår der bulbar lidelser (dysfagi, aphonia, respiratoriske og kardiovaskulære lidelser).

Beskadigelse af den cervikale fortykkelse af rygmarven (CV - ThI - på niveau med V-VII halshvirvler) fører til perifer paraparese af de øvre lemmer og spastisk paraplegi af de nedre. Der er ledningsforstyrrelser af alle typer følsomhed under læsionsniveauet. Mulig radikulær smerte i hænderne. Nederlaget for ciliospinalcentret forårsager forekomsten af ​​Bernard-Horner-symptomet, et fald i blodtrykket og en opbremsning af pulsen.

Beskadigelse af thoraxdelen af ​​rygmarven (ThII-XII på niveau med I-IX thorax hvirvler) fører til nedre spastisk paraplegi med fravær af alle typer følsomhed, tab af abdominale reflekser: øvre (ThVII - ThVIII), midterste (ThIX – ThX) og lavere (ThXI – ThXII).

Når lændefortykkelsen er beskadiget (LI-SII på niveau med X-XP af thorax- og I-lændehvirvlerne), opstår der perifer lammelse af underekstremiteterne, anæstesi af perineum og ben nedad fra inguinal (pupart) ligament, og cremaster-refleksen falder ud.

Med en skade på keglen i rygmarven (SIII-V på niveau med I-II lændehvirvler) er der en "sadel"-bedøvelse i perinealregionen.

Skader på cauda equina er karakteriseret ved perifer lammelse af underekstremiteterne, anæstesi af enhver art i perineum og ben og skarpe radikulære smerter i dem.

Rygmarvsskader på alle niveauer er ledsaget af forstyrrelser i vandladning, afføring og seksuel funktion. Med en tværgående læsion af rygmarven i de cervikale og thoraxdele opstår dysfunktioner i bækkenorganerne i henhold til typen af ​​syndrom "hyperrefleks neurogen Blære". I den første tid efter skaden opstår urinretention, som kan observeres i meget lang tid (måneder). Blærens følsomhed går tabt. Efterhånden som rygmarvens segmentale apparat er inhiberet, erstattes urinretention med spinal automatisme ved vandladning. Med en hyperrefleksblære opstår ufrivillig vandladning med en lille ophobning af urin i den. Med skade på rygmarvens kegle og rødderne af cauda equina lider det segmentelle apparat af rygmarven, og syndromet "hyporeflex neurogen blære" udvikler sig. Det er karakteriseret ved urinretention med symptomer på paradoksal ischuri. Afføringsforstyrrelser i form af afføringsretention eller fækal inkontinens udvikler sig normalt sideløbende med vandladningsforstyrrelser.

Skader på rygmarven i enhver del er ledsaget af liggesår, der opstår i områder med nedsat innervation, hvor knoglefremspring (sakrum, hoftekammen, hæle) er placeret under det bløde væv. Liggesår udvikler sig især tidligt og hurtigt med grov (tværgående) rygmarvsskade på niveau med de cervikale og thoraxregioner. Liggesår bliver hurtigt inficeret og forårsager sepsis.

Ved bestemmelse af niveauet af skade på rygmarven er det nødvendigt at tage højde for den relative position af hvirvlerne og rygsegmenterne. Det er lettere at sammenligne placeringen af ​​segmenterne af rygmarven med ryghvirvlernes spinous processer (med undtagelse af den nedre thoraxregion). For at bestemme segmentet skal 2 tilføjes til ryghvirvelnummeret (for eksempel på niveauet af spinous proces af III thorax hvirvel vil V thoraxsegmentet blive placeret).

Dette mønster forsvinder i de nedre thorax- og øvre lænderegioner, hvor der er 11 segmenter af rygmarven (5 lumbale, 5 sakrale og 1 coccygeal) på niveau med ThXI-XII – LI.

Der er flere syndromer med delvis skade på rygmarven.

Halvt rygmarvssyndrom(Brown-Sekara syndrom) - lammelse af lemmerne og en krænkelse af dybe typer af følsomhed på siden af ​​læsionen med et tab af smerte og temperaturfølsomhed på den modsatte side. Det skal understreges, at dette syndrom i sin "rene" form er sjældent, normalt detekteres dets individuelle elementer.

Anterior spinal syndrom- bilateral paraplegi i kombination med et fald i smerte og temperaturfølsomhed. Årsagen til udviklingen af ​​dette syndrom er en krænkelse af blodgennemstrømningen i den forreste spinalarterie, som er skadet af et knoglefragment eller en prolapseret disk.

Central rygmarvssyndrom(opstår oftere med en skarp hyperekstension af rygsøjlen). Det er hovedsageligt kendetegnet ved parese af armene, svaghed i benene er mindre udtalt, der er forskellige grader af følsomhedsforstyrrelse under niveauet af læsionen, urinretention.

I nogle tilfælde, hovedsageligt med en skade ledsaget af en skarp bøjning af rygsøjlen, kan det udvikle sig posterior funiculus syndrom- tab af dybe typer af følsomhed.

Skader på rygmarven (især med fuldstændig skade på dens diameter) er karakteriseret ved dysregulering af funktionerne i forskellige indre organer: åndedrætsforstyrrelser i cervikale læsioner, tarmparese, dysfunktion af bækkenorganerne, trofiske lidelser med hurtig udvikling af liggesår.

I det akutte stadium af skade er der ofte krænkelser af kardiovaskulær aktivitet, et fald i blodtrykket. Med en vertebral fraktur, en ekstern undersøgelse af patienten og identifikation af sådanne ændringer som samtidige bløddelsskader, refleksmuskelspændinger, skarpe smerter ved tryk på ryghvirvlerne og endelig ekstern deformation af rygsøjlen (for eksempel kyfose med en kompressionsfraktur i thoraxregionen) kan have en vis værdi i sin genkendelse. ).

Hjernerystelse af rygmarven. Det er karakteriseret ved skader på rygmarven af ​​en funktionel type i fravær af åbenlys strukturel skade. Makro- og mikroskopisk, ødem af hjernens substans og dens membraner, enkeltpunktsblødninger påvises normalt. Kliniske manifestationer skyldes neurodynamiske ændringer, forbigående forstyrrelser af hæmo- og likorodynamik. Der er kortvarige, mildt udtrykte pareser, paræstesi, føleforstyrrelser, forstyrrelser i bækkenorganernes funktioner. Cerebrospinalvæske ændres ikke, åbenheden af ​​det subarachnoidale rum er ikke svækket. Spinal hjernerystelse er sjælden. En meget mere almindelig og alvorlig skade er rygmarvsskade.

Rygmarvsskade. Den mest almindelige type læsion ved lukkede og ikke-penetrerende rygmarvsskader. Et blåt mærke opstår, når en hvirvel brækkes med dens forskydning, intervertebral diskusprolaps eller vertebral subluksation. Når rygmarven er skadet, sker der altid strukturelle ændringer i hjernens substans, rødder, membraner, kar (fokal nekrose, blødgøring, blødninger). Skader på hjernevæv er ledsaget af rygchok. Karakteren af ​​motoriske og sensoriske lidelser bestemmes af skadens placering og omfang. Som følge af en rygmarvsskade udvikles lammelser, føleforstyrrelser, bækkenorganer og vegetative funktioner. Traumer fører ofte til forekomsten af ​​ikke én, men flere foci af blå mærker. Sekundære kredsløbsfænomener kan forårsage udvikling af myelomalacia foci timer eller endda dage efter skade. Rygmarvsskader er ofte ledsaget af subaraknoidal blødning. I cerebrospinalvæsken findes en blanding af blod. Patency af det subarachnoidale rum er normalt ikke forstyrret.

Afhængig af sværhedsgraden af ​​skaden sker genoprettelse af nedsatte funktioner inden for 3-8 uger. Men ved alvorlige blå mærker med en fuldstændig anatomisk afbrydelse af rygmarven genoprettes tabte funktioner ikke.

Rygmarvskompression. Opstår med et brud på hvirvlerne med en blanding af fragmenter eller med en dislokation, et brok af den intervertebrale disk. Det kliniske billede af rygmarvskompression kan opstå umiddelbart efter skade eller være dynamisk (tiltagende med rygmarvsbevægelser) med dets ustabilitet og tilstedeværelsen af ​​mobile knoglefragmenter.

Tildel den såkaldte hyperekstensionsskade i den cervikale rygsøjle(piskesmæld) som følge af bilulykker, dykning, fald fra en højde. Mekanismen for denne rygmarvsskade er en skarp hyperekstension af nakken, som overstiger de anatomiske og funktionelle evner i dette afsnit og fører til en skarp indsnævring af rygmarvskanalen med udvikling af iskæmi eller rygmarvskompression. Klinisk er hyperekstensionsskade manifesteret af syndromer af rygmarvsskade af varierende sværhedsgrad - radikulær, delvis dysfunktion af rygmarven, komplet tværgående skade, anterior spinal arterie syndrom.

Blødning i rygmarven. Oftest opstår blødning, når blodkar brister i regionen af ​​den centrale kanal og bagerste horn på niveau med lænden og cervikal fortykkelse. Kliniske manifestationer af hæmatomyelia skyldes kompression af rygmarvens bageste horn ved udstrømmende blod, der spredes til 3-4 segmenter. I overensstemmelse hermed opstår der akut segmentelle dissocierede sensoriske forstyrrelser (temperatur og smerte), lokaliseret på kroppen i form af en jakke eller halvjakke. Med spredning af blod til regionen af ​​de forreste horn afsløres perifer slap parese med atrofi. Med de laterale horns nederlag noteres vegetativ-trofiske lidelser. Meget ofte i den akutte periode observeres ikke kun segmentelle lidelser, men også ledningsforstyrrelser af følsomhed, pyramidesymptomer på grund af pres på laterale snore rygrad. Med omfattende blødninger udvikles et billede af en komplet tværgående læsion af rygmarven. Cerebrospinalvæsken kan indeholde blod.

Hæmatomyeli er karakteriseret ved et regressivt forløb. Neurologiske symptomer begynder at aftage efter 7-10 dage. Genopretning af nedsatte funktioner kan være fuldstændig, men neurologiske lidelser forbliver ofte.

Blødning i rummene omkring rygmarven. Det kan enten være epidural eller subaraknoidal. Som et resultat af epidurale blødninger (fra de venøse plexuser) dannes et epiduralt hæmatom, der gradvist komprimerer rygmarven. Epidurale hæmatomer er sjældne.

Kliniske manifestationer. Epidurale hæmatomer er karakteriseret ved et asymptomatisk interval efter skade. Et par timer efter det opstår radikulær smerte med forskellig bestråling, afhængigt af hæmatomets placering. Derefter vises symptomer på tværgående kompression af rygmarven og begynder at stige.

Det kliniske billede af intratekal (subaraknoidal) blødning ved rygmarvsskade er karakteriseret ved en akut udvikling af symptomer på irritation af membraner og rygrødder. Der er intense smerter i ryggen, lemmerne, stive nakkemuskler, symptomer på Kernig og Brudzinsky. Meget ofte er disse symptomer ledsaget af parese af ekstremiteterne, ledningsforstyrrelser af følsomhed og bækkenforstyrrelser på grund af beskadigelse eller kompression af rygmarven ved udstrømmende blod. Diagnosen hæmatorrhachis verificeres af lændepunktur: cerebrospinalvæske er intenst farvet med blod eller xantokrom. Forløbet af hæmatorrhachis er regressivt, ofte opstår fuldstændig genopretning. Imidlertid kan blødning i området af cauda equina være kompliceret af udviklingen af ​​adhæsiv eller cystisk arachnoiditis.

Diagnostik. Røntgenforskningsmetoder, herunder computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse, er af afgørende betydning for at bestemme arten af ​​skaden på rygsøjlen og rygmarven og vælge en passende behandlingsmetode. Disse undersøgelser skal udføres med en vis omhu for ikke at forårsage yderligere skade på rygmarven.

Ved mistanke om brud på 1. og 2. hvirvel tages billeder med en særlig positionering af patienten - billeder gennem munden.

For at opdage ustabilitet i rygsøjlen tages en række billeder med dens gradvise (med 5-10°) bøjning og ekstension, hvilket gør det muligt at identificere de første tegn på ustabilitet og ikke forårsage en forværring af patientens tilstand.

Computertomografi, nøjagtigt udført på niveau med den påståede skade, giver mere fuld information om skader på knoglestrukturer, intervertebrale diske, rygmarvens tilstand og dens rødder.

I nogle tilfælde anvendes myelografi med vandopløselig kontrast, hvilket gør det muligt at afklare arten af ​​læsionen af ​​rygmarven og dens rødder for at bestemme tilstedeværelsen af ​​en blok i subarachnoidrummet. I det akutte stadie af skade skal denne undersøgelse udføres med stor omhu, da indførelsen af ​​kontrast kan øge kompressionen af ​​rygmarven i området af blokken.

I disse tilfælde er det at foretrække at bruge magnetisk resonansbilleddannelse, som giver den mest komplette information om rygmarvens tilstand og strukturer i rygsøjlen.

Behandling. Alle svært traumatiserede ofre skal behandles, som om de havde en mulig skade på rygmarven og rygsøjlen, især i tilfælde af nedsat bevidsthed. hvis der er tegn på åndedrætsbesvær eller karakteristiske symptomer på spinale læsioner (parese af lemmerne, føleforstyrrelser, priapisme, spinal deformitet osv.).

Førstehjælp på stedet består primært i immobilisering af rygsøjlen: cervikal krave, skjold. Særlig forsigtighed er påkrævet ved flytning og transport af patienten.

I tilfælde af alvorlige skader træffes et sæt foranstaltninger intensiv pleje rettet mod at opretholde blodtrykket og normalisere vejrtrækningen (om nødvendigt kunstig ventilation af lungerne).

Patienter med skader i rygsøjlen og rygmarven bør om muligt indlægges på specialiserede institutioner.

På hospitalet fortsætter intensiv antichokbehandling. Indtil arten af ​​læsionen er afklaret og en passende behandlingsmetode er valgt, opretholdes immobilisering.

Variationen af ​​patofysiologiske mekanismer, kliniske manifestationer af rygmarvsskade bestemmer tilgangen til lægemiddelbehandling, hvilket afhænger af skadens art og omfang.

Den akutte periode kan være ledsaget (udover symptomer på rygmarvsskade) af shockreaktioner med blodtryksfald og nedsat mikrocirkulation, hvilket kræver anti-shockbehandling under kontrol af elektrolytter, hæmoglobin, hæmatokrit og blodproteiner.

For at forhindre sekundære ændringer i rygmarven forårsaget af udvikling af ødem og kredsløbsforstyrrelser i den akutte periode, anser nogle forfattere det for rimeligt at bruge store doser af glukokortikoidhormoner (dexamethason, methylprednisolon).

Skader på rygmarven på niveauet af segmenterne ThII - ThVII kan forårsage arytmi af hjerteaktivitet, et fald i myokardiets funktionelle evne og EKG-ændringer. I disse tilfælde er udnævnelsen af ​​hjerteglykosider indiceret.

For at forbedre mikrocirkulationen, forhindre trombose, reducere vaskulær permeabilitet, angioprotectors, antikoagulantia og vasodilatorer er ordineret.

Med krænkelser af proteinmetabolisme, kakeksi, dårlig sårheling er brugen af ​​anabolske hormoner indiceret. Alle ofre er vist udnævnelsen af ​​nootropics, især i den akutte periode med skade.

Forebyggelse og behandling af inflammatoriske komplikationer udføres ved indførelse af antibakterielle midler under hensyntagen til mikrofloraens følsomhed.

Både i den akutte og i de efterfølgende perioder skal patienterne ordinere beroligende, beroligende og neuroleptiske lægemidler.

Forebyggelse af komplikationer. Dysfunktion af gasorganerne er en af ​​de hyppigste komplikationer ved rygmarvsskade.

Med en komplet tværgående læsion af rygmarven i den akutte periode (i forhold til udvikling af spinal shock) noteres lammelse af detrusor, krampe i blærens sphincter og fravær af dets refleksaktivitet. Konsekvensen af ​​dette er urinretention (atoni og overudspilning af blæren).

Til forebyggelse af dysfunktion af bækkenorganer fra de første timer af hospitalsopholdet er det nødvendigt klart at bestemme vandladningstilstanden og etablere tilstrækkelig urinproduktion. I de første uger efter skaden er det nødvendigt at indføre et indlagt kateter. Efterfølgende udføres en 4-gange periodisk kateterisering af blæren med dens samtidige skylning med aseptiske opløsninger. Manipulationer skal ledsages af den strengeste overholdelse af reglerne for asepsis og antisepsis.

Når fænomenerne med spinal shock passerer, genoprettes blærens refleksaktivitet: den tømmes automatisk ved en vis fyldning.

Mere alvorlige vandladningsforstyrrelser med fravær eller undertrykkelse af dens refleksaktivitet og urininkontinens kan observeres med beskadigelse af rygmarvscentrene i bækkenorganerne (ThXII - LI) eller beskadigelse af rødderne af cauda equina. I disse tilfælde, hvis der er et stort antal resterende urin viser periodisk kateterisering af blæren.

En af hovedopgaverne i behandlingen af ​​patienter med rygmarvsskade er udvikling af refleksmekanismer, der sikrer automatisk tømning af blæren, når den fyldes. Opnåelsen af ​​dette mål kan lettes ved brug af elektrisk stimulering af blæren.

Forstyrrelse af afføringshandlingen, som altid udvikler sig med en rygmarvsskade, kan være årsag til subfebril temperatur og forgiftning. For at genoprette endetarmens funktion anbefales det at ordinere en diæt, forskellige afføringsmidler, stikpiller og i nogle tilfælde et rensende lavement.

For rettidig og vellykket rehabilitering af patienter er forebyggelse af liggesår i korsbenet, ischial tuberositeter, store trochanter i lårbenet og hæle af afgørende betydning. Det er nødvendigt at vælge en rationel position af patienten ved hjælp af positionen på maven, siderne. Uundværlige betingelser er hygiejnisk vedligeholdelse af sengen, forsigtig vending (hver 2. time), aftørring af huden med ethyl-, kamfer- eller salicylalkohol. Særlige madrasser er effektive. giver automatisk omfordeling af trykket på kroppens overflade. Egnet forskellige puder, der giver dig mulighed for at give en fysiologisk eller nødvendig i et bestemt tilfælde, positionen af ​​torso og lemmer.

Til forebyggelse af lemmerkontrakturer, paraartikulære og paraossale forbeninger, korrekt lægning af lemmerne, massage og terapeutiske øvelser er af stor betydning.

I akutte og tidlige perioder, især med læsioner af den cervikale rygmarv, er det af stor betydning forebyggelse af inflammatorisk lungekomplikationer . Det er nødvendigt at normalisere funktionerne af ekstern respiration for at aspirere udledning fra luftvejene. Aerosol-inhalationer af medicin, aktiv og passiv gymnastik er nyttige. I fravær af traumer i brystet og lungerne anbefales banker, sennepsplaster. Vibromassage, ultraviolet bestråling, elektrisk stimulering af mellemgulvet er ordineret.

Til forebyggelse af liggesår anvendes ultraviolet stråling af lænden, korsbenet, balder og hæle i suberythemal doser.

Ved tilstedeværelse af smerte anvendes diadynamiske strømme (DDT), sinusformet modulerede strømme (SMT), ozocerit eller mudderapplikationer i kombination med elektroforese af analgetiske lægemidler, træningsterapi og massage.

Behandling af patienter med rygmarv og rygmarvsskade eller dens konsekvenser bør altid være omfattende. Vigtige betingelser for at øge effektiviteten af ​​behandlingen af ​​disse patienter er tilstrækkelig rehabilitering og sanatoriebehandling.

Behandling af komplicerede rygmarvsbrud. Hovedmålene for at yde pleje til patienter med et kompliceret brud på rygsøjlen er eliminering af kompression af rygmarven og dens rødder og stabilisering af rygsøjlen.

Afhængigt af skadens art kan dette mål opnås på forskellige måder:

Kirurgisk metode;

Ved hjælp af ekstern immobilisering og reposition af rygsøjlen (trækkraft, cervikale kraver, korsetter, specielle fikseringsanordninger).

Spinal immobilisering. Forhindrer mulig dislokation af hvirvlerne og yderligere skade på rygmarven; skaber betingelser for eliminering af den eksisterende deformation af rygsøjlen og sammensmeltning af beskadiget væv i en position tæt på normal.

En af de vigtigste metoder til at immobilisere rygsøjlen og eliminere dens deformitet er trækkraft, som er mest effektiv i tilfælde af traumer i halshvirvelsøjlen.

Træk udføres ved hjælp af en speciel enhed, der består af et beslag fastgjort til kraniet, og et system af blokke, der udfører trækkraft.

Cratchfield-beslaget er fastgjort med to skruer med skarpe ender til de parietale tuberkler. Trækkraft ved hjælp af vægte udføres langs rygsøjlens akse. Trækkraften starter normalt med en lille belastning (3-4 kg) og stiger gradvist til 8-12 kg (mere i nogle tilfælde). Ændringen i spinal deformitet under påvirkning af trækkraft overvåges af gentagne røntgenbilleder.

I tilfælde af beskadigelse af halshvirvelsøjlen kan immobilisering af rygsøjlen udføres ved hjælp af en speciel anordning bestående af et specielt korset såsom en vest, en metalbøjle, der er stift fastgjort til patientens hoved, og stænger, der forbinder bøjlen med vest (halo vest). I tilfælde, hvor fuldstændig immobilisering ikke er påkrævet for skader på halshvirvelsøjlen, anvendes bløde og hårde kraver. Korsetter af et specielt design bruges også til brud på thorax- og lændehvirvelsøjlen.

Når du bruger eksterne immobiliseringsmetoder (trækkraft, korsetter), tager det lang tid (måneder) at eliminere spinal deformitet og helbrede beskadigede strukturer i den nødvendige position.

I mange tilfælde er denne behandlingsmetode uacceptabel, især når det er nødvendigt straks at eliminere kompressionen af ​​rygmarven. I en sådan situation er der behov for kirurgisk indgreb.

Formålet med operationen er at eliminere kompression af rygmarven, korrigere spinal deformitet og dens pålidelige stabilisering.

Kirurgi. Der anvendes forskellige typer operationer: at nærme sig rygmarven bagfra gennem laminektomi, fra siden eller forfra med resektion af hvirvellegemerne. En række metalplader, knogleskruer, ledninger bruges til at stabilisere rygsøjlen. De resekerede fragmenter af hvirvlerne erstattes med knoglefragmenter taget fra patientens ilium eller tibia, specielle metal- og keramiske proteser og knogle taget fra et lig.

Indikationer for operation med traumer i rygsøjlen og rygmarven.

Ved fastlæggelse af kirurgiske indikationer skal der tages højde for, at de farligste rygmarvsskader opstår umiddelbart i skadeøjeblikket, og mange af disse skader er irreversible. Så hvis offeret umiddelbart efter skaden har et klinisk billede af en komplet tværgående læsion af rygmarven, så er der praktisk talt intet håb om en akut operation, der kan ændre situationen. I denne henseende anser mange kirurger kirurgisk indgreb i disse tilfælde for urimeligt.

En undtagelse kan være tilstedeværelsen af ​​symptomer på en fuldstændig brud på rygmarvens rødder. På trods af skadens sværhedsgrad er en kirurgisk operation i disse tilfælde berettiget primært på grund af det faktum, at det er muligt at genoprette ledning langs de beskadigede rødder, og hvis de brister, hvilket er sjældent, kan et positivt resultat opnås ved mikrokirurgisk suturering af enderne af de beskadigede rødder.

Hvis der er selv de mindste tegn på bevarelse af en del af rygmarvens funktioner (let bevægelse af fingrene, evnen til at bestemme ændringen i lemmens position, opfattelsen af ​​stærke smertestimuli) og samtidig gang der er tegn på kompression af rygmarven (tilstedeværelsen af ​​en blokering, forskydning af hvirvlerne, knoglefragmenter i rygmarven osv.), er operationen vist.

I den sene periode af skade er kirurgi berettiget, hvis kompression af rygmarven fortsætter, og symptomerne på dens skade fremskridt.

Operationen er også indiceret for grov deformitet og ustabilitet i rygsøjlen, selv i tilfælde af komplette tværgående læsioner af rygmarven. Formålet med operationen i dette tilfælde er normaliseringen af ​​rygsøjlens støttefunktion, hvilket er en vigtig betingelse for en mere vellykket rehabilitering af patienten.

Valget af den mest passende behandlingsmetode - trækkraft, ekstern fiksering, kirurgisk indgreb, kombinationen af ​​disse metoder bestemmes i høj grad af skadens placering og art.

I denne henseende er det tilrådeligt at særskilt overveje de mest karakteristiske varianter af ryg- og rygmarvsskader.

Traumer i den cervikale rygsøjle. Den cervikale rygsøjle er den mest modtagelige for skader og den mest sårbare. Omkring 40-60% af alle rygmarvsskader forekommer i den cervikale region, især ofte hos børn, hvilket kan forklares med svaghed i de cervikale muskler, betydelig ligamentforlængelse og stor hovedstørrelse.

Det skal bemærkes, at traumer til halshvirvlerne oftere end andre dele af rygsøjlen er ledsaget af skader på rygmarven (40-60% af tilfældene).

Beskadigelse af halshvirvelsøjlen fører til de mest alvorlige komplikationer og, oftere end med traumer til andre dele af rygsøjlen, til patientens død: 25-40 % af ofrene med skade lokaliseret i niveau med de øverste tre halshvirvler dø på stedet.

Det særlige ved strukturen og den funktionelle betydning af I og II halshvirvlerne gør det nødvendigt at overveje deres skader separat. I nakkehvirvel (atlas) kan blive beskadiget isoleret eller sammen med II hvirvel (40 % af tilfældene). Oftest, som følge af traumer, brister atlasringen i sine forskellige led. Beskadigelse af den anden halshvirvel (epistrofi) resulterer normalt i et brud og forskydning af odontoidprocessen. Et ejendommeligt brud på II-hvirvelen på niveau med de artikulære processer observeres hos hængte mænd ("fraktur af bøddelen").

CV-ThI ryghvirvler tegner sig for mere end 70% af skaderne - frakturer og fraktur-dislokationer med samtidig alvorlige, ofte irreversible rygmarvsskader.

Ved brud på 1. nakkehvirvel påføres træk som regel med succes ved stiv ekstern stabilisering med en halovest efterfulgt af brug af halskraver. Ved kombinerede brud på halshvirvlerne I og II anvendes der udover disse metoder kirurgisk stabilisering af hvirvlerne, hvilket kan opnås ved at stramme de tre første hvirvlers buer og rygsøjleprocesser med ledning eller fastgøre dem med skruer inden for artikulære processer.

I nogle tilfælde kan forreste adgang gennem mundhulen bruges til at eliminere kompression af rygmarven og medulla oblongata ved en brækket tand i den II halshvirvel.

Kirurgisk fiksering er indiceret for fraktur-dislokation af CIII-ThI hvirvler. Afhængig af skadens karakteristika kan den udføres ved en posterior tilgang med fiksering af ryghvirvlerne ved hjælp af ledning eller andre metalstrukturer til buerne og spinous processer. I tilfælde af anterior kompression af rygmarven af ​​fragmenter af en knust hvirvel, en diskusprolaps eller et hæmatom, er det tilrådeligt at bruge en anterior tilgang med resektion af kroppen af ​​den berørte hvirvel og stabilisering af rygsøjlen med et knogletransplantat . Operationsteknikken svarer til den, der bruges til prolapsede mediane cervikale diske.

Traumer i thorax og lændehvirvelsøjlen. Ved skader i thorax- og lændehvirvelsøjlen opstår der ofte kompressionsbrud med dannelsen af ​​Urban wedge. Oftere er disse frakturer ikke ledsaget af spinal ustabilitet og kræver ikke kirurgisk indgreb.

Med findelte frakturer er kompression af rygmarven og dens rødder mulig. Dette kan føre til indikationer for operation. Komplicerede laterale og anterolaterale tilgange, herunder transpleurale tilgange, kan være nødvendige for at eliminere kompression og stabilisere rygsøjlen.

Behandling af patienter med følgesygdomme af rygmarvsskade. En af de hyppige følger af rygmarvsskade er en kraftig stigning i tonus i musklerne i ben og krop, hvilket ofte komplicerer genoptræningsbehandlingen.

For at eliminere muskelspasticitet med ineffektiviteten af ​​lægemiddelbehandling er det i nogle tilfælde nødvendigt at udføre en operation på rygmarven (myelotomi), hvis formål er at afkoble de forreste og bageste horn af rygmarven på niveau med segmenter LI - SI (myelotomi ifølge Bischoff, Rothballer osv.).

Ved vedvarende smertesyndromer, som ofte opstår, når rødderne er beskadiget, og udviklingen af ​​klæbeprocessen, kan der være indikationer for operation på smerteafferentationsvejene.

Når der opstår liggesår, udskæres dødt væv, der bruges lægemidler, der fremmer hurtig rensning og heling af såret (Solcoseryl). Lokal ultraviolet eller laserbestråling er effektiv.

Beskæftigelsesegnethed. Klinisk prognose og fødselsprognose afhænger af niveauet og graden af ​​rygmarvsskade. Således er alle overlevende patienter med en fuldstændig anatomisk afbrydelse af rygmarven på ethvert niveau handicappede af gruppe I, men nogle gange kan de arbejde under individuelt skabte forhold. Med en hjernerystelse af rygmarven bestemmes mentalarbejdere ved midlertidig invaliditet i 3-4 uger. Personer, der udfører fysisk arbejde, skal frigøres fra arbejde i mindst 5-8 uger, efterfulgt af frigivelse fra tunge løft i op til 3 måneder. Sidstnævnte skyldes, at rygmarvsskade i de fleste tilfælde opstår, når ryghvirvlerne er forskudt, og det involverer bristning eller strækning af ledbåndsapparatet.

Ved en let skade på rygmarven forlænges sygefraværet indtil genopretning af funktioner, sjældnere er det tilrådeligt at overføre patienten til handicapgruppe III.

Med et moderat blåt mærke er det ønskeligt at forlænge midlertidig invaliditet og derefter overføre til handicapgruppe III, men ikke til II, da dette ikke vil stimulere patientens kliniske og arbejdsmæssige rehabilitering.

Med svære blå mærker, kompression og hæmatomyelia, iskæmisk nekrose af rygmarven, er det mere rationelt at overføre patienter til handicap og fortsætte behandling og rehabilitering, efterfulgt af genundersøgelse, under hensyntagen til neurologiske mangler.

Af særlig betydning er problemerne med medicinsk og social rehabilitering. Lægens opgave er at lære patienten at udnytte de resterende motoriske evner bedst muligt for at kompensere for de skavanker, der er udviklet efter skaden. For eksempel kan du bruge systemet til at træne musklerne i stammen, skulderbæltet hos patienter med lavere paraparese. Mange patienter har brug for supervision af psykologer, der hjælper dem med at finde nye stimuli i livet. En vanskelig opgave er patienternes tilbagevenden til arbejde: dette kræver normalt omskoling af patienter, skabelse af særlige forhold for dem og støtte fra samfundet.

Graden af ​​rygmarvsskade er en af ​​de afgørende prognostiske faktorer. Der er delvis skade på rygmarven og dens fuldstændige skade, eller en morfologisk pause (anatomisk eller aksonal). Differential diagnose delvis og fuldstændig skade på rygmarven i den akutte skadesperiode er ofte vanskelig. Delvis dysfunktion indikerer altid en delvis skade på rygmarven. På samme tid kan en fuldstændig overtrædelse af ledning i den akutte periode ledsage både delvis skade og fuldstændig afbrydelse af rygmarven; samtidig kan den endelige konklusion om graden af ​​skade først foretages på et senere tidspunkt, da fænomenerne spinal shock elimineres. Derfor er det i den akutte periode med PSCI mere hensigtsmæssigt at tale om syndromet af fuldstændig eller ufuldstændig (delvis) krænkelse af ledningen af ​​rygmarven. Syndromet med partiel ledningsforstyrrelse er karakteriseret ved forstyrrelser i ledningsfunktionerne i form af muskelparese eller lammelse, bækken- og sensoriske lidelser, mod hvilke der er tegn, der indikerer delvis bevarelse af ledningen af ​​rygmarven (tilstedeværelsen af ​​eventuelle bevægelser). og/eller følsomhed under læsionsniveauet). Med syndromet af fuldstændig ledningsforstyrrelse er der ingen sådanne tegn. Det mest nøjagtige tegn på en fuldstændig læsion af rygmarven er fraværet af sensoriske og motoriske funktioner i de sakrale segmenter; i andre tilfælde er ledningsforstyrrelsen ufuldstændig. American Spinal Injury Association har udviklet en 5-rangs skala for graden af ​​rygmarvsledningsnedsættelse:
rang A (fuldstændig ledningsforstyrrelse) svarer til fraværet af sensoriske og motoriske funktioner i S4-S5-segmenterne;
rang B (ufuldstændig krænkelse) - tilstedeværelsen under niveauet af læsionen (inklusive i S4-S5-segmenterne) af følsomhed i fravær af bevægelser;
rang C (ufuldstændig overtrædelse) - tilstedeværelse under niveauet af bevægelsesnedsættelse med styrken af ​​de fleste nøglemuskler mindre end 3 point;
rang D (ufuldstændig overtrædelse) - tilstedeværelsen af ​​under niveauet af skade på bevægelser med styrken af ​​de fleste nøglemuskler på 3 point eller mere;
rang E (norm) - fuldstændig sikkerhed for sensoriske og motoriske funktioner.
Bestemmelse af graden af ​​ledningsforstyrrelse har en vigtig prognostisk værdi. Jo større den indledende bevarelse af motoriske funktioner er, jo hurtigere og mere fuldstændig genopretning er normalt. Så hvis en måned efter skaden er muskelstyrken 0 point, så efter et år kan det kun forventes at nå en styrke på 3 point i 25% af tilfældene; hvis muskelstyrken efter en måned var 1-2 point, stiger den normalt til 3 point efter et år; hos patienter med fuldstændig tetraplegi, som varer ved ved udgangen af ​​1. måned efter skaden, kan der sjældent forventes en signifikant forbedring af funktionerne i underekstremiteterne.
Separat er det nødvendigt at dvæle ved begrebet spinal shock. De patogenetiske og patofysiologiske mekanismer af cerebrospinal (spinal) shock er ikke blevet fuldt belyst. Klinisk udtrykkes det i atonisk lammelse, areflexia, anæstesi af alle typer følsomhed under skadesniveauet og i nogle tilfælde 2-3 segmenter over dette niveau, fraværet af funktioner i bækkenorganerne, den hurtige tilføjelse af trofiske lidelser . Dette opstår som følge af traumatisk re-irritation af rygmarven eller fratagelse af supraspinal indflydelse på den fra midten og medulla oblongata med en krænkelse af interneuronale forbindelser. Rygmarvschok er karakteriseret ved reversibiliteten af ​​neurologiske lidelser i de akutte og tidlige perioder med rygmarvsskade. Dybden og varigheden af ​​stød afhænger af skadens sværhedsgrad. Det første tegn på slutningen af ​​spinal shock er genoprettelse af bulbocavernosus-refleksen og lukning af anus.
Rygmarvschok opretholdes eller endda forværres, hvis rygmarvskompression og spinal ustabilitet ikke elimineres. De understøtter spinal shock og inflammatoriske komplikationer fra urinveje, lunger samt hæmodynamiske lidelser. I disse tilfælde kan chokket vare i måneder eller endda år, vedligeholde og uddybe de resulterende liggesår, hvilket forhindrer udviklingen af ​​spinal automatisme af funktionen af ​​bækkenorganerne. Tilstedeværelsen eller fraværet af rygmarvschok påvirker på ingen måde spørgsmålet om indikationer eller kontraindikationer for kirurgisk behandling af rygmarvsskade.
Niveauet af rygmarvsskade (kraniospinal, cervikal fortykkelse, thoraxregion, lumbal fortykkelse, kegle- og cauda equina-rødder) bestemmer forekomsten af ​​kliniske manifestationer og følgelig patientens evne til egenomsorg og bevægelse, prognosen for genoprettelse af sit normale liv ( tabel 9.1). Det skal huskes, at en skade kan være ledsaget af skade på rygmarven ikke kun på stedet for påføring af den traumatiske kraft, men også på afstand på grund af forstyrrelser i blod- og lymfecirkulationen, udvikling af traumatisk myelitis . Derfor er det vigtigt at bestemme det neurologiske niveau af læsionen, som forstås som det mest kaudale segment af rygmarven, som stadig giver normal motorisk og sensorisk innervation på begge sider af kroppen.

Tabel 9.1. Funktionel betydning af niveauet af rygmarvsskade

(af J. Ditunno)

Forkortelser: + - muligt, - - umuligt, ± - umuligt.

Rygmarvsskade på niveau med halshvirvlerne er karakteriseret ved en overvægt af alvorlige skadetyper (kontusion, kompression, hæmatomyelia) og høj dødelighed (fra 35 til 70%) [Lutsik A.A., 1994]. Skader på niveauet af C1-C4 segmenter af rygmarven (kraniospinal overgang) forårsager den såkaldte høj tetraplegi, ledsaget ikke kun af motoriske lidelser i de øvre og nedre ekstremiteter, sensoriske og bækkenlidelser, men også respirationssvigt på grund af denervering af mellemgulvet, interkostale og mavemuskler. Efterladte med alvorlige traumer over C4 kræver mekanisk ventilation og er frataget den mindste mulighed for egenomsorg. Det neurologiske niveau af skade på den cervikale fortykkelse af rygmarven, svarende til C5-segmentet, er karakteriseret ved muligheden for at bøje armen i albueleddet; niveau C6 - muligheden for fleksion i albueleddet og radial forlængelse af hånden i håndleddet; niveau C7 - muligheden for fleksion og forlængelse af armen i albueleddet, forlængelse og fleksion af hånden i håndleddet, forlængelse af fingrene; niveau C8 - ud over ovenstående, bevarelse af bøjning af fingrene.
Skader i thoraxrygmarven er karakteriseret ved lammelse eller parese af benene (i perioden med spinalchok - slap, derefter - spastisk), nedsat følsomhed under læsionsniveauet i henhold til ledningstypen og bækkenledningsforstyrrelser. Skader på den øvre thorax rygmarv fører til dysfunktion af brystets respiratoriske muskler, som er ledsaget af en skarp svækkelse af vejrtrækningen. Skader på niveauet af Th3-Th5-segmenter kan være ledsaget af en krænkelse af hjerteaktiviteten, da disse segmenter innerverer hjertet. Skader på øvre og mellemste thoraxniveau ledsages af lammelse af rygmusklerne, på niveau med Th10-12 segmenter - ved lammelse af mavemusklerne. Når skadesniveauet er under Th12 åndedrætsfunktion normalt ikke påvirket. Genoprettelse af de motoriske funktioner i underekstremiteterne i klinikken af ​​en komplet læsion af rygmarven over niveauet af Th9 er usandsynlig. Jo mere kaudal læsionen er, desto mere sandsynligt er genopretning af benmuskelfunktionen, især i hoftebøjere og lægstrækkere. Med et neurologisk skadesniveau svarende til Th1 segmentet og derunder bevares hændernes funktion, hvilket giver patienten mulighed for egenomsorg og bevægelse i en cykelkørestol. Med et læsionsniveau på Th12 og derunder er det sandsynligt, at patienten lærer at rejse sig og bevæge sig uden hjælp fra en cykelklapvogn.
Beskadigelse af lumbal fortykkelse forårsager slap lammelse af alle eller kun de distale ben, tab af følsomhed under skadesniveauet og dysfunktion af bækkenorganerne. Isoleret skade på rygmarvens kegle (segmenter S2-5) er karakteriseret ved nedsat funktion af bækkenorganerne af den perifere type og nedsat følsomhed i den anogenitale region. Disse patienter har det største potentiale for gangrestitution. Tegn, der indikerer en gunstig prognose for genopretning af gang, omfatter bevarelse af funktionen af ​​bækkenmusklerne, muligheden for at bøje benene i hofteleddene, bevarelsen af ​​funktionen af ​​quadriceps femoris, i det mindste på den ene side, og tilstedeværelsen af ​​proprioceptiv følsomhed i hofte- og ankelleddene; samtidig kan svagheden i hofternes ekstensor og abduktorer kompenseres ved hjælp af krykker, og svagheden af ​​musklerne, der bevæger sig i ankelleddet - ved hjælp af fikseringsanordninger til dette led. For at forudsige genopretning af gang, foreslog Waters R. et al. at bruge det ambulatoriske motoriske funktionsindeks (Ambulatory Motor Index), ifølge hvilket, på en 4-punkts skala (0-lammelse, 1 - svær parese, 2 - moderat parese, 3 - mild parese eller norm) på begge sider evalueres funktionen af ​​flexorer, abduktorer og extensorer af låret, flexorer og extensorer i underbenet. Det maksimale antal point ved test af disse 5 muskelgrupper på begge sider er 30 point. En kumulativ score på 79 % eller mere af denne maksimale mængde forventes at vende tilbage til uhjulpet gang. hjælpemidler; ved en vurdering på 60-78% - genoprettelse af gang ved hjælp af en enhed, der fikserer benet i knæet og ankelled; med et estimat på mindre end 40 % forudsiges behovet for to fastgørelsesanordninger.
Dermed, korrekt definition niveauet og omfanget af rygmarvsskade er ekstremt vigtigt. Dette kræver en meget detaljeret undersøgelse af patientens følsomhed og motoriske funktioner. American Spinal Injury Association har udviklet en særlig standard til at undersøge en patient med CSCI og vurdere graden af ​​rygmarvsskade ( fig.9.1). Undersøgelsen har til formål at afsløre det mest kaudale niveau, hvor sensoriske og motoriske funktioner stadig er bevaret på begge sider. Til dette undersøges 10 myotomer og 28 dermatomer på hver side (højre og venstre). På fig. 9.1 viser de vigtigste muskelgrupper for hvert myotom. Muskelstyrken vurderes på et 5-punktssystem: fra 0 point, svarende til lammelse, til 5 point, svarende til normen. Muskler undersøges i retningen fra rostrale til kaudale segmenter. Innerveringen af ​​muskler, hvis styrke er estimeret til 3 point, kan anses for bevaret i tilfælde, hvor styrken af ​​de umiddelbart forudgående (mere rostrale) nøglemuskler estimeres til 4-5 point. For hvert dermatom er de vigtigste følsomhedspunkter angivet i figuren. En samlet vurdering af motorisk funktion foretages ved at opsummere resultaterne af test af 10 nøglemuskelgrupper på begge sider, samlet score følsomhed - ved at opsummere resultaterne af smerte og taktil følsomhed på begge sider. Standardtest, udført i dynamik, hjælper med at kontrollere genoprettelse af nedsatte funktioner og har også en prognostisk værdi. Så hvis vurderingen af ​​den motoriske funktion af underekstremiteterne (fem nøglemuskelgrupper til højre og venstre) ved udgangen af ​​den 1. måned efter skaden overstiger 15 point, kan gang ved udgangen af ​​det 1. år være forventes at blive genoprettet, i det mindste ved hjælp af hjælpemidler. Genoprettelse af motoriske funktioner hos patienter med tetraplegi er mere sandsynligt, hvis smertefølsomheden bevares i de sakrale segmenter. Hvis ved udgangen af ​​den 1. måned hos en patient med tetraplegi var styrken af ​​underarmsbøjerene 0, så er det ikke nødvendigt at forvente genopretning af muskelstyrken af ​​håndstrækkerne; hvis på dette tidspunkt styrken af ​​underarmsbøjerene når 1-2 point, så kan vi antage genoprettelse af styrken af ​​de muskler, der udfører ekstension i håndleddet, op til 3 point. Hvis styrken af ​​musklerne, der forlænger armen i albueleddet, nåede 1-2 point ved udgangen af ​​den 1. måned, så overstiger den efter et år normalt 3 point.

Rygmarvsskade (SCI) er en klassisk model for neuropatisk smertesyndrom. På skadesniveau opstår der ofte perifer neuropatisk smerte forbundet med skader på rygmarvens rødder, mens neuropatisk smertesyndrom, der opstår under niveauet for rygmarvsskade, trygt kan kaldes centralt.

De patofysiologiske aspekter af central neuropatisk smerte er stadig ikke fuldt ud forstået. Lang tid det blev antaget, at smerter under niveauet af rygmarvsskade er forbundet med beskadigelse af axonerne af den spinothalamiske vej og deafferentering af dens rostrale sektioner. Det ser dog ud til, at dette ikke er en tilstrækkelig betingelse for forekomsten af ​​smerte efter SCI, da sådanne skader muligvis ikke er ledsaget af et kronisk smertesyndrom. Smerter under skadesniveauet kan være forårsaget enten af ​​et fald i inputimpulser eller ved direkte aktivering af de rostrale inddelinger af smertebanen. Forskellige teorier om patofysiologien af ​​central smerte efter partiel rygmarvsskade er blevet foreslået: inkonsistent funktion af rygmarvens posteriore kolonner og spinothalamiske veje eller spinothalamiske og spinoretikulære veje, såvel som teorien om "disinhibering" af smertefølsomhed veje.

N. M. Finnerup et al. påpegede rollen af ​​skade på rygmarvens grå substans i patogenesen af ​​smerte under skadesniveauet. Ifølge resultaterne af kliniske undersøgelser, i modsætning til patienter uden smerter, hos patienter med smerter under skadesniveauet, patologisk tegn er skade på rygmarvens grå substans.

Emne særlig opmærksomhed er deltagelse af supraspinale niveaustrukturer i mekanismerne for udvikling af smertesyndrom. En signifikant stigning i blodgennemstrømningen blev afsløret i den bueformede kerne af hypothalamus, i den kortikale repræsentation af de nedre ekstremiteter, i cortex af parietallappen, i de posteriore, mediale og laterale kerner af thalamus. Thalamus vigtige rolle i mekanismerne for central smerte er vist. Der er indikationer i litteraturen på funktionel reorganisering af thalamus efter rygmarvsskade. Det forbliver dog åbent spørgsmål om sammenhængen mellem processer i thalamus efter SCI med udvikling af smertesyndrom. Der er en hypotese om, at et fald i excitatoriske eller en stigning i hæmmende virkninger på laterale afdelinger thalamus giver anledning til en ond cirkel, der involverer de mediale regioner og den retikulære kerne af thalamus, og deres projektion til cortex kan være involveret i opfattelsen af ​​smerte.

Central smerte ved komplet rygmarvsskade og ineffektiviteten af ​​chordotomi til at lindre smerter under niveauet for rygmarvsskade førte til hypotesen om en central rolle for hjernen i patogenesen af ​​denne tilstand. R. Melzack foreslog begrebet neuromatrix, ifølge hvilket hjernen har en "indre repræsentation" af kroppen. Neuromatrixen, der er frataget sensoriske input, genererer et mønster af impulser, der forårsager brændende eller "skydende" smerte. Dokumenterede tilfælde af remission af central neuropatisk smerte efter hjerneskade førte S. Canavero til den antagelse, at fantom- og centralsmerter er baseret på kortikotalamisk genklang af excitation.

Da patofysiologien af ​​smerte under skadesniveauet har både spinale og supraspinale komponenter, herunder thalamus og cerebral cortex, bruges eksperimentelle modeller til at søge efter metoder, der vil gøre det muligt at vurdere smertesyndromet i læsioner i nervesystemet på forskellige niveauer.

Forskningsmaterialer og -metoder

Vi undersøgte 45 patienter opereret for rygmarvsskade i perioden fra 2003 til 2008. Forholdet mellem mænd og kvinder var 1,81:1 (29 mænd og 16 kvinder). Gennemsnitsalder patienter — 32,6 ± 8,2 år.

Følgende kriterier blev brugt til at identificere smertekomponenter:

1) en neuropatisk komponent, som blev bemærket, når smerten var lokaliseret i zonen med somatosensorisk underskud og tilstedeværelsen af ​​positive og / eller negative sensoriske symptomer i den;

2) nociceptiv komponent af smerte, som blev udtrykt i artikulære, vertebrale, muskulære-toniske, myofasciale syndromer;

3) en psykogen komponent frigivet i nærvær af smertesyndrom, som ikke kunne forklares tilstrækkeligt af nociceptive og neuropatiske mekanismer, og dens forløb var forbundet med patientens mentale tilstand.

Den visuelle analoge skala (VAS) blev brugt til at vurdere intensiteten af ​​smertesyndromet. Kvalitative egenskaber for smerte blev vurderet ved hjælp af McGill smertespørgeskemaet. For at vurdere sværhedsgraden af ​​smertesyndromet, dets indvirkning på patienternes livskvalitet, samt for at vurdere effektiviteten af ​​terapi, blev det korte smertespørgeskema brugt.

LANSS-skalaen og DN4-spørgeskemaet blev brugt til at identificere og vurdere den neuropatiske komponent af smerte.

Indledningsvis gennemgik alle patienter inkluderet i undersøgelsen en neurologisk og klinisk-psykologisk undersøgelse, vurdering af smertesyndromets karakteristika og terapiens effektivitet på tidspunktet for inklusion i undersøgelsen.

Patienter med smertesyndrom fik med deres samtykke ordineret individualiseret differentieret terapi (IDT), under hensyntagen til typen og arten af ​​smertesyndromet. Dynamikken af ​​smertesyndrom på baggrund af IDT i denne gruppe af patienter blev vurderet efter 3 måneder.

Forskningsresultater

Neurologisk undersøgelse afslørede lavere spastisk paraparese hos 42,2 % af patienterne, lavere slap paraparese hos 35,6 %, tetraparese blev påvist hos 11,1 % af patienterne. Brown-Sequard syndrom blev præsenteret i 4,4% af tilfældene. Hos 2,2% af patienterne slap parese af venstre og spastisk højre nedre lemmer, 4,4% - slap parese af højre og spastiske venstre underekstremitet

Thoracale segmenter af rygmarven (35,6 %) og cauda equina-rødder (22,2 %) var hyppigst ramt. Nogle patienter havde kombinerede læsioner af rygmarv og rødder på forskellige niveauer: 13,3 % af patienterne på lumbalniveau, 11,1 % på thoraxniveau og 6,7 % på cervikalt niveau.

Alle patienter havde lidelser af overfladisk og dyb følsomhed, både isoleret og i forskellige kombinationer.

Smertesyndrom af neuropatisk karakter var altid ledsaget af følsomhedsforstyrrelser af den tilsvarende lokalisering, men følsomhedsforstyrrelser var ikke nødvendigvis ledsaget af smertesyndrom.

Forekomsten af ​​smertesyndrom blandt de undersøgte patienter var 86,7 %. Gennemsnitlig smerteintensitet ifølge VAS var 5,36 ± 1,65, smertens sværhedsgrad var 4,16 ± 1,51, og effekten af ​​smerte på livskvaliteten var 3,93 ± 2,20. Disse tal indikerer et udtalt smertesyndrom hos de undersøgte patienter.

Hos 30 (76%) patienter var smerterne af blandet karakter (nociceptiv + neuropatisk, nociceptiv + psykogen, neuropatisk + psykogen, nociceptiv + neuropatisk + psykogen). Fem (13 %) patienter havde en isoleret neuropatisk smertekomponent, 3 (8 %) havde en nociceptiv komponent, og 1 (3 %) havde en psykogen komponent.

Perifer neuropatisk (radikulær) smerte blev observeret hos 61,5% af patienterne og var forbundet med traumer eller kompression af rygmarvsrødderne, central (lednings)smerter - hos 30,8% på grund af beskadigelse af smertefølsomhedsledere, segmental - hos 17,9% af patienter, som var forbundet med skader på rygmarvens dorsale horn. Hos patienter med den nociceptive komponent af smertesyndromet sejrede vertebrogene smerter (69,2%), 20,5% havde smerter forårsaget af spasticitet, og 10,3% havde smerter fra sekundær overbelastning af skulderleddene. Hos 48 % af patienterne blev en psykogen komponent af smerte identificeret.

Når man sammenligner patienter med centrale og perifere komponenter af neuropatisk smertesyndrom, signifikant højere intensitet og sværhedsgrad af smerte (p.< 0,05) отмечалась у пациентов с центральным компонентом боли.

Derudover havde central neuropatisk smerte en mere udtalt (s< 0,01) влияние на качество жизни пациентов.

Undersøgelsen afslørede ikke nogen sammenhæng mellem intensiteten af ​​smertesyndromet og karakteristikaene ved rygmarvsskade, såsom skadesmekanisme, skadesniveau, skadesgrad, sværhedsgraden af ​​rygmarvsskade osv.

Patienter med en overvægt af den neuropatiske komponent af smertesyndromet brugte oftest karakteristiske smertedeskriptorer, ligesom patienter med en overvejende nociceptiv komponent af smerte. Patienter med psykogene elementer af smertesyndromet brugte oftere følelsesmæssigt farvede deskriptorer.

Hos alle patienter med centralt smertesyndrom forekom smerte under skadesniveauet. Lokaliseringen af ​​smertesyndromet spiller en vigtig rolle i bestemmelsen af ​​smertens type og art, da der over skadesniveauet kun kan forekomme nociceptive smerter, såsom smerter fra sekundær overbelastning af skulderleddet, som er forbundet med brugen af krykker og kørestole. På skadesniveau kan både nociceptivt (vertebrogent) og neuropatisk (radikulært, segmentalt) smertesyndrom forekomme. Under skadesniveauet dominerer den centrale neuropatiske (lednings-) komponent af smerte, men der er også elementer af nociceptive smerter, såsom smerter på grund af spasticitet.

Efter undersøgelsen blev 15 patienter (33,3 %), som udtrykte ønske om at gennemgå et behandlingsforløb, udvalgt til udnævnelse af differentieret smertesyndrombehandling. Forholdet mellem mænd og kvinder var 2:1 (10 mænd og 5 kvinder). Gennemsnitsalderen for patienterne var 33,3 ± 7,5 år. Alle patienter inkluderet i undersøgelsen havde en kombination af forskellige typer smertesyndrom. Centralt smertesyndrom blev observeret hos 14 patienter. De lægemidler, der bruges til at behandle smertesyndrom, afhængigt af dets natur, er præsenteret i tabellen.

Tabellen viser, at ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) og muskelafslappende midler blev brugt til at behandle den nociceptive komponent af smerte. Med vertebrogene smerter og smerter fra "sekundær overbelastning" led NSAID'er i kombination med muskelafslappende midler blev ordineret korte kurser(10-14 dage), for smerter forårsaget af spasticitet, varede behandlingsforløbet mindst 3 måneder og omfattede kun muskelafslappende midler.

Antikonvulsiva og antidepressiva blev brugt til at behandle den neuropatiske komponent af smerte. Antikonvulsiva blev ordineret for at lindre radikulære smerter. Ved behandling af segmentelle smerter blev der anvendt en kombination af et antikonvulsivt middel og et antidepressivt middel. Ved behandling af centrale (lednings)neuropatiske smerter fik halvdelen af ​​patienterne (n = 7) ordineret et antikonvulsivt middel, og den anden halvdel (n = 7) et antidepressivt middel.

Ved tilstedeværelse af en udtalt psykogen komponent af smertesyndromet blev der brugt antidepressiva, og i højt niveau angst, blev anxiolytika tilføjet til terapien.

Effektiviteten af ​​IDT blev vurderet ved at reducere intensiteten af ​​smertesyndromet 3 måneder efter udnævnelsen af ​​terapi.

Under behandlingen viste 13 (86,6 %) patienter et fald i intensiteten af ​​smertesyndromet, mens 7 (47 %) patienter udviste høj effektivitet (reduktion af smerteintensiteten med 50 % eller mere eller fuldstændig regression af smertesyndromet), og 8 ( 53%) - relativt lav effektivitet (smertereduktion med mindre end 50% eller ingen effekt af behandlingen). Efter behandlingen bemærkede 1 (6,7 %) patient en fuldstændig regression af smertesyndromet, hos 2 (13,4 %) patienter var behandlingen ineffektiv.

Alle patienter med høj behandlingseffektivitet modtog et antikonvulsivt middel som et lægemiddel til lindring af centrale neuropatiske smerter. Denne gruppe patienter havde færre bivirkninger behandling og afvisning af at fortsætte behandlingen.

Diskussion

I vores undersøgelse blev smertesyndrom påvist i 86,7 % af tilfældene hos patienter, der gennemgik SCI, mens omkring halvdelen noterede høj intensitet (> 5 point ifølge VAS) smerte. Lignende statistik er givet i litteraturen. Ifølge Tasker et al. når prævalensen af ​​kroniske smerter efter SCI således 94 %, og i 50 % af tilfældene er der en høj smerteintensitet. I en undersøgelse udført på 237 patienter, P. J. Siddall et al. bemærkede en stigning i intensiteten af ​​smertesyndromet i 5 år efter SCI.

En højere intensitet af central neuropatisk smerte sammenlignet med perifer smerte bekræftes af litteraturdata. Ifølge M. P. Jensen et al. er centrale smerter mere intense, tolereres dårligere af patienter og mindre lydhøre over for smertebehandling.

Talrige undersøgelser har vist, at skade på smertefølsomhedsvejene spiller en vigtig rolle i starten af ​​centralneuropatisk smerte. I overensstemmelse med data fra andre forfattere viste vores undersøgelse, at skader på spinothalamiske kanaler ofte, men ikke altid, fører til udvikling af neuropatisk smerte, da ledningssensoriske forstyrrelser er noteret hos patienter med SCI og i fravær af smerte. Fraværet af et direkte forhold mellem graden af ​​skade på det somatosensoriske system og sværhedsgraden af ​​smertesyndromet er et karakteristisk træk ved både central og perifer neuropatisk smerte.

Ifølge resultaterne af vores undersøgelse var der ingen sammenhæng mellem smerteintensitet og smertelokalisering; dog var der en sammenhæng, selvom den ikke nåede niveauet af statistisk signifikans, mellem smerteintensitet og dens lokalisering i forhold til skadesniveauet. Så i den øvre del af kroppen og armene var smerten mindre udtalt end i benene. Disse data er i overensstemmelse med arbejdet af Sidall et al., som bemærkede i deres undersøgelse, at smerter, der opstår under skadesniveauet, karakteriseres af patienter som mere udtalte, mens smerter over skadesniveauet lettere tolereres. Dette resultat skyldes tilsyneladende overvægten af ​​den centrale neuropatiske komponent af smertesyndromet under skadesniveauet.

Den høje effektivitet af IDT hos 47 % af patienterne, vist i vores undersøgelse, skyldtes tilsyneladende det optimale sæt af lægemidler til behandling af smerte, samt høj patientcompliance. Brugen af ​​pregabalin (Lyrika) i denne gruppe af patienter gjorde det muligt at reducere intensiteten af ​​smerte betydeligt, forbedre patienternes livskvalitet og reducere niveauet af angst.

Den høje effektivitet af pregabalin i forhold til centralt neuropatisk smertesyndrom bekræftes af resultaterne af en multicenter, randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse. Undersøgelsen evaluerede pregabalins effektivitet til neuropatisk smerte hos patienter med rygmarvsskade. Pregabalin viste signifikant højere effektivitet til at reducere intensiteten af ​​smerte, forbedre søvnen og reducere niveauet af angst.

Den relativt lave effektivitet af IDT for smerte hos 53 % af patienterne kan skyldes den utilstrækkelige virkning af antidepressiva i behandlingen af ​​centralt neuropatisk smertesyndrom og/eller manglende opnåelse af lægemidlets måldoser på grund af udviklingen af ​​bivirkninger , undervurdering af den psykogene komponent af smerte og/eller korthed af undersøgelsen, og også med lav overholdelse af patienter til behandling.

Vores undersøgelse havde en række begrænsninger. En af de vigtigste er kort periode observationer, som ikke tillod i nogle tilfælde at opnå den optimale dosis af lægemidler, samt at vurdere varigheden af ​​den smertestillende effekt af IDT.

Konklusion

Resultaterne af vores undersøgelse viser den ekstreme vigtighed af at bruge specialiserede skalaer og spørgeskemaer til rettidig påvisning af den centrale komponent af neuropatisk smertesyndrom hos patienter med SCI, da dets tilstedeværelse bestemmer intensiteten og sværhedsgraden af ​​smerte og har en betydelig indvirkning på kvaliteten patienters liv. IDT, skræddersyet til typen og arten af ​​smerte, er en effektiv måde at håndtere smerte på hos patienter med SCI. Pregabalin bør anvendes som basislægemiddel til behandling af centrale smerter hos patienter med SCI. Smertesyndromet hos patienter med rygmarvsskade er ikke fuldt ud forstået og kræver yderligere forskning for at klarlægge smertens patofysiologiske karakteristika og vælge de mest effektive terapeutiske strategier.

Litteratur

1. Bowsher D. Central smerte: kliniske og fysiologiske karakteristika // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 bind. 61. S. 62-69.
3. Yezierski R.P. Rygmarvsskade: En model af central neuropatisk smerte // Neurosignaler. 2005 bind. 14. S. 182-193.
4. Beric A., Dimitrijevic M. R., Lindblom U. Central dysestesisyndrom hos patienter med rygmarvsskade // Smerter. 1988 bind. 34. S. 109-116.
5. Pagni C.A. Central smerte på grund af skader på rygmarven og hjernestammen. I: Wall PD, Melzack R, red. Lærebog om smerte // Churchill Livingston, Edingburg. 1989. s. 634-655.
6. Tasker R. Smerter som følge af patologi i centralnervesystemet (central smerte). I: Bonica J. J. Ed. Håndtering af smerte. Lea & Febiger, Philadelphia. 1990. s. 264-283.
7. Craig A.D., Bushnell M.C. Den termiske grill-illusion: afsløring af forbrændingen af ​​kuldesmerter // Videnskab. 1994 bind. 265. S. 252-255.
8. Finnerup N. B., Johannesen I. L., Sindrup S. H. et al. Smerter og dysæstesi hos patienter med rygmarvsskade: en postundersøgelse // Rygmarv. 2001 bind. 39. nr. 5. S. 256-62.
9. Morrow T.J., Paulson P.E., Brewer K.L. et al. Kroniske, selektive forhjernereaktioner på excitotoksisk dorsal hornskade // Exp Neurol. 2000 bind. 161. S. 220-226.
10. Polushkina N.R., Yakhno N.N. Central smerte efter slagtilfælde. Kliniske, psykologiske og terapeutiske aspekter // Neurologisk tidsskrift. 1998. V. 3. Nr. 2. S. 13-17.
11. Dostrovskij J.O. Thalamus rolle i smerte // Prog Brain. Res. 2000 bind. 129. S. 245-257.
12. Hirayama T., Dostrovsky J. O., Gorecki J., Tasker R. R., Lenz F. A. Registreringer af unormal aktivitet hos patienter med deafferentation og centrale smerter // Stereotact Funct Neurosurg. 1989 bind. 52. S. 120-126.
13. Thalamus og neurogene smerter: fysiologiske, anatomiske og kliniske data // Neuroreport. 1993 bind. 4. s. 475-478.
14. Jensen T.S., Lenz F.A. Central smerte efter slagtilfælde: en udfordring for videnskabsmanden og klinikeren. Smerte. 1995 bind. 61. S. 161-164.
15. Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. Lavtærskelkalciumpigge brister i menneskets thalamus. Fælles fysiopatologi for sensoriske, motoriske og limbiske positive symptomer // Hjerne. 1996 bind. 119. S. 363-375.
16. Melzack R. Fantomlemmer og begrebet neuromatrix // Trends Neurosci. 1990 bind. 13. S. 88-92.
17. Canavero S., Bonicalzi V., Pagni C.A. et al. Propofol analgesi ved centrale smerter - foreløbige kliniske observationer // J Neurol. 1995 bind. 242. R. 561-567.
18. Mauderli A.P., Acosta-Rua A., Vierck C.J. En bevidst adfærdsanalyse af termisk smerte hos gnavere // J Neurosci Methods. 2000 bind. 97. S. 19-29.
19. Vierck C. J., Light A. R. Allodyni og hyperalgesi i dermatomer forårsaget af en rygmarvsskade hos primater og gnavere // Progr Brain Res. 2000 bind. 129. S. 411-428.
20. Siddall P.J., Middleton J.W. En foreslået algoritme til håndtering af smerter efter rygmarvsskade // Rygmarv. 2006 bind. 44. S. 67-74.
21. Jensen M. P., Hoffman A. J., Cardenas D. D. Kroniske smerter hos personer med rygmarvsskade: en undersøgelse og longitudinel undersøgelse // Rygmarv. 2005 bind. 43. nr. 12. S. 704-712.
22. Defrin R., Ohry A., Blumen N., Urca G. Karakterisering af kronisk smerte og somatosensorisk funktion hos patienter med rygmarvsskade // Smerter. 2001 bind. 89. S. 253-263.
23. Eide P. K., Stubhaug A., Stenehjem A. E. Central dysestesi smerte efter traumatisk rygmarvsskade er afhængig af Behandlingsalgoritme for SCI smerte PJ Siddall og JW Middleton N-methyl-D-aspartat receptor aktivering // Neurokirurgi. 1995 bind. 37. s. 1080-1087.
24. Danilov A.B., Davydov O.S. neuropatisk smerte. M.: Borges. 2007. 75 s.
25. Siddall P. J., Cousins ​​M. J., Otte A. et al. Pregabalin i central neuropatisk smerte forbundet med rygmarvsskade: et placebokontrolleret forsøg // Neurology. 2006 bind. 28. P. 1792-800.

P. Ya. Brand, Kandidat for lægevidenskab

GBOU VPO First Moscow State Medical University. I. M. Sechenov Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva