Leahy, prøve posttraumatisk stresslidelse - kognitiv-adfærdsmæssig tilgang. Moderne koncepter for PTSD-udvikling

Tildelingen af ​​PTSD som en uafhængig klinisk enhed inden for rammerne af neurotiske lidelser indikerer ifølge N. L. Bundalo (2008) forekomsten tredje fase i studiet af denne mentale patologi. Siden da er der blevet rettet en betydelig indsats mod studiet af ætiologi, patogenese, risikofaktorer, fænomenologi og komorbid patologi forbundet med PTSD, såvel som på udviklingen af ​​behandlings- og rehabiliteringsaspektet af dette emne både inden for medicinsk og i sociale relationer Problemer. Generelt taler vi om klinisk-fænomenologiske, medicinsk-organisatoriske og konceptuelt-patogenetiske forskningsområder.

I øjeblikket er der talrige og til tider modstridende synspunkter og grundlæggende tilgange til at forstå essensen af ​​PTSD. Samtidig udføres undersøgelsen af ​​mekanismerne for udvikling af denne lidelse på det fysiologiske, psykologiske, fænomenologiske, sociokulturelle og andre niveauer (Pavlova M.S., 1999).

Det er bemærkelsesværdigt, at med hensyn til udviklingen af ​​PTSD er deltagelse i en katastrofal begivenhed nu en nødvendig, men ikke en tilstrækkelig betingelse. Hvis DSM-III (1980) underkategorien PTSD på det tidspunkt blev introduceret under "angstlidelser", blev traumer udelukkende defineret som et resultat af ydre påvirkning ekstrem natur, så er den kritiske faktor på nuværende tidspunkt ikke den "ydre begivenhed", men den følelsesmæssige reaktion på den (Reshetnikov M. M., 2006).

I mangel på i øjeblikket et enkelt generelt accepteret teoretisk koncept, der forklarer ætiologien og mekanismerne bag opståen og udviklingen af ​​PTSD, er der udviklet flere konceptuelle tilgange (teoretiske modeller) af denne lidelse, blandt hvilke to hovedgrupper (psykologiske og biologiske) , såvel som komplekse (multifaktorielle) modeller kan skelnes.

Til psykologiske modeller omfatte psykodynamiske, kognitive og psykosociale (Tarabrina N.V., 2001). De ledende grupper af psykologiske begreber i henhold til det ætiologiske princip kan systematiseres som følger: "reaktiv" (residual) model af stress, hvis ledende faktorer er objektive årsager og neurobiologiske determinanter, og som omfatter kliniske, neurobiologiske og adfærdsmæssige begreber; "dispositionel" model, med fokus på offerets personlige og individuelle karakteristika, som omfatter psykodynamiske og eksistentielt-humanistiske begreber; og "interaktionel" (personlig-miljømæssig) model, som tager højde for både personlige og situationelle variable. Den sidste gruppe omfatter H. Sullivans interpersonelle begreb, V. N. Myasishchevs "relationssystem"-begreb og R. S. Lazarus' multimodale teori (Magomed-Eminov M. Sh., 1996).

Blandt psykodynamiske modeller Teorien fra Z. Freud (1998) spiller en afgørende rolle i patogenesen af ​​PTSD. Han så traumatisk neurose som en narcissistisk konflikt, som en reaktivering af uløste konflikter i den tidlige barndom, og ifølge hans synspunkter er rækkefølgen som følger: påvirkning - minder - smertefuld affekt - beskyttelse. De lidelser, der var til stede hos patienter, blev af ham kvalificeret som neurotiske ("traumatisk neurose"). Z. Freud mente, at der ved traumatisk neurose er negative og positive reaktioner. Førstnævnte fortrænger så at sige traumet med undertrykkelse, undgåelse, fobier, mens sidstnævnte tværtimod minder om det i form af minder, billeder og fiksering. Den traumatiske situation blev af Z. Freud forstået som en situation med hjælpeløshed i psyken og kroppen over for angrebet af for mange indtryk fra både det ydre og indre miljø. Indtryk forårsaget af en traumatisk situation udsættes ikke for tilstrækkelig mental bearbejdning og er præget i psyken i en usymboliseret form. Efterfølgende fortrænges de og begynder at virke i psyken på lignende måde. fremmedlegeme i kroppen, associativt forbundet med andre ubehagelige indtryk af ikke-traumatisk karakter.

Der blev ikke lagt vægt på den tragiske begivenhed, men til dens repræsentation i den psykiske virkelighed. Ifølge den psykodynamiske tilgang fører traumer til en forstyrrelse i symboliseringsprocessen. Z. Freud betragtede traumatisk neurose som en narcissistisk konflikt. Han introducerede begrebet stimulusbarriere. På grund af intens eller langvarig eksponering ødelægges denne barriere, den libidinale energi flyttes til individet selv. Fiksering på traumer er et forsøg på at kontrollere det. I denne model mener man, at traumer er en mekanisme, der aktualiserer børns konflikter. Denne model forklarer ikke alle symptomerne på posttraumatisk respons, især den konstante undgåelse af traumer. Derudover er ikke alle barndomstraumer en forudbestemmende faktor i udviklingen af ​​PTSD.

Moderne psykoanalytikere lægger stor vægt på analysen af ​​det begrebsmæssige fænomen "spaltning", som i Z. Freuds forståelse betød fremmedgørelse fra sig selv, adskillelse mellem følelser og tænkning (Tome G., 1996; Kilborn B., 2001; Zimin V.A., 2001). Det menes, at "spaltning", som følge af alvorlige barndomstraumer, fører til smertefulde følelser af tomhed og isolation, personlig forvirring og ens egen ubetydelighed. På den ene side afspejler dette koncept den forsinkede effekt af psykotrauma, på den anden side indikerer det muligheden for sekundær fantasibearbejdning af tidligere erfaringer, som ikke var fuldt integreret i den semantiske struktur på oplevelsestidspunktet.

Der er en stærk tendens til at overveje dissociation som den vigtigste patogenetiske mekanisme for PTSD (Solovyeva S. L., 2003). Dissociation er en tilstand, hvor to eller flere mentale processer sameksisterer uden at være forbundet eller integreret. Dette udtryk bruges til at karakterisere den proces (eller resultatet heraf), hvorved et sammenhængende sæt af handlinger, tanker, holdninger eller følelser bliver adskilt fra resten af ​​personens personlighed og fungerer uafhængigt. Hovedtræk ved patologisk dissociation er en krænkelse af bevidsthedens funktioner integreret i normen, bevidstheden om ægtheden af ​​ens ego eller motoriske adfærd, som et resultat af hvilket bestemt del disse funktioner går tabt. Dissociation er den proces, hvorved visse mentale funktioner, som normalt er integreret med andre funktioner, til en vis grad fungerer isoleret eller automatisk og er uden for rammerne af individets bevidste kontrol- og hukommelseshentningsprocesser. En række forfattere henviser PTSD til gruppen af ​​dissociative lidelser (Tarabrina N.V., 2001).

Andre forfattere, der holder sig til den psykodynamiske model, overvejer personlighedens regression til det orale udviklingsstadium, skiftet af libido fra objektet til "jeget", remobiliseringen af ​​sadomasochistiske infantile impulser, brugen af ​​primitive forsvar (undertrykkelse, benægtelse, eliminering), automatisering af "jeget", identifikation med aggressoren, regression til arkaiske former for funktion af "Super-I", destruktive ændringer i "jeg"-idealet (Rycroft N., 1995; Kilborn B. , 2001). De mener, at disse mekanismer bidrager til at reducere angst. Det hævdes, at mennesker lider af borderline psykopatologi afhængigt af den form for angst, der ikke er forbundet med kastrationsangst, men med tab eller ødelæggelse af "jeget" (Porder M., 2001).

Ved PTSD findes primitive psykologiske forsvar hovedsageligt i form af undertrykkelse (på det ubevidste niveau), undertrykkelse (på det bevidste niveau), benægtelse (Korolenko Ts. P., 2003). Identifikationen af ​​patienten med aggressoren og forskydningen er også beskrevet. Hos mentalt traumatiserede personer uden PTSD fandt forfatterne psykologiske forsvar på et højere niveau - intellektualisering, sublimering og kompensation (Chetverikov D.V., Druzhbina T.G., 2006).

Problemet med patogenesen af ​​de psykopatologiske konsekvenser af nødsituationer betragtes af N. N. Pukhovsky (2000) ud fra et synspunkt om udviklingen af ​​ideerne om klassisk psykoanalyse, hovedsageligt inden for rammerne af begrebet adaptiv psykodynamik af S. Rado og den kulturelle og sociologisk teori om neuroser af C. Horney. Ifølge forfatteren kan det konkluderes, at den subjektive oplevelse af nødsituationer disponerer en person for aktualisering af tidligere akkumulerede tendenser til neuroticisme og dermed til forværring af den neurotiske proces. Under moderne etno-kulturelle forhold blandt russiske borgere, ifølge hans forskning, aktualiserer den subjektive oplevelse af nødsituationer latent narcissisme, i kort tid danner den narcissistiske fase af den neurotiske proces, som bidrager til den accelererede udvikling af metaneuroser (psykosomatiske sygdomme, kronisk alkoholisme og ikke-alkoholisk stofmisbrug, individuel mental degeneration).

Studiet af problemet med patogenesen af ​​de psykopatologiske konsekvenser af nødsituationer giver os mulighed for at hævde, at den primære (og derefter permanente) Ego-stress er nøgleleddet i deres procedure. Derfor er identifikation og tilstrækkelig diagnosticering af strukturen af ​​Ego-stress den primære opgave for en psykiater (psykoterapeut) i fokus for akutte situationer, og behandling og forebyggelse af Ego-stress udgør deres eget felt inden for katastrofepsykiatrien. Det er så meget desto vigtigere at analysere mønstrene for neuroticisme, imødegåelse, som åbner op for en reel måde at forhindre metaneuroser på og forbedre livskvaliteten for deltagere i nødsituationer.

Det bør erkendes, at identifikation af neuroticisme og interpersonel destruktivitet ifølge N. N. Pukhovsky (2000) indebærer en psykoanalytisk orientering af terapeutiske indsatser (uden at benægte vigtigheden af ​​biologisk stressterapi).

kognitive begreber Udviklingen af ​​PTSD går tilbage til teorien om stress af R. Lazarus (1966) og værkerne af A. Beck (1985), P. Lang (1970). I sin såkaldte evalueringsteori om stress tildelte R. Lazarus en vigtig rolle til individets kognitive vurdering af en stresset situation. R. Lazarus mente, at vurderingsprocessen omfatter primær vurdering (vurdering af en stressende situation) og sekundær vurdering (vurdering af en person af sine egne ressourcer i at håndtere en given situation). Afhængig af dette dannes en eller anden type mestringsstrategi: problemfokuseret mestring, rettet mod at overkomme en stresset situation, og emotionel fokuseret mestring, rettet mod at forbedre den følelsesmæssige tilstand. A. Beck og G. Emery var de første til at beskrive den kognitive model for frygtreaktionen. Denne model dannede grundlaget for de kognitive begreber om PTSD. Ifølge denne model omfatter individets reaktion på frygtsituationer på den ene side en vurdering af situationens faregrad og på den anden side af egne ressourcer, der gør det muligt at klare den eller undgå den. . Processen med at evaluere situationen omfatter et kognitivt skema, der opfatter de tegn, der svarer til det, og undgår karakteristika, der ikke passer ind i det. Mønstret af frygtoplevelse, betinget af tidligere erfaringer, aktualiseres i andre situationer og får individet til at lede efter information, der svarer til dette mønster, og ignorere alt, der er fremmed for det. Ordningens handling fører i sidste ende til visse motoriske reaktioner - fryser på plads, kamp eller flugt.

P. Lang (1970) foreslog en kognitiv model for angstlidelser, som blev grundlaget for teorien om kognitive handlinger, der forklarer udviklingen af ​​PTSD. På baggrund af psykofysiologiske undersøgelser blev det vist, at visse typer muskelaktivitet svarer til oplevelsen i fantasien af ​​bestemte handlinger og begivenheder. Samtidig påvirker billedernes indhold til gengæld forsøgspersonernes fysiologiske reaktioner. Disse data blev fortolket af P. Lang som eksistensen af ​​propositionelle netværk, som omfatter information om stimuli, semantisk information svarende til disse stimuli, information om reaktioner på disse stimuli og et program af følelsesmæssige reaktioner. Personer med angstlidelser har ifølge P. Lang maladaptive propositionelle netværk, der indeholder utilstrækkelig semantisk information og utilstrækkelig information om reaktioner. Sådanne propositionelle netværk blev senere kaldt "frygtstrukturer".

Ved at udvikle teorien om P. Lang, skabte K. Chemtob [et al.] (1988) den såkaldte teori om kognitiv handling for at forklare fænomenerne PTSD. Denne teori er baseret på den holdning, at de procesnetværk, der ligger til grund for hver handling, består af adskillige hierarkisk organiserede niveauer, hvis hovedelementer er de såkaldte "knuder" (knuder), der styrer visse komponenter af aktiviteten. Noderne på lavere niveauer styrer direkte muskelbevægelser, noderne på højere niveauer er ansvarlige for bevægelser generelt, noderne på høje niveauer danner motiver, mål, intentioner og forventninger.

PTSD er kendetegnet ved tilstedeværelsen i netværket af såkaldte "excitationsknuder som reaktion på trussel", som aktiverer systemet, når det udsættes for stimuli, der endda fjernt minder om fare. Disse noder aktiverer også tilsvarende forventninger - overbevisninger om, at en farlig hændelse absolut skal indtræffe. Driften af ​​dette system fører til forekomsten af ​​invasionssymptomer, og disse medfører igen fremkomsten af ​​fysiologiske og somatiske reaktioner, der øger følelsen af ​​trussel (mekanismen for positiv feedback). Selv svage trusselsrelaterede stimuli aktiverer således et kognitivt kredsløb, der får individet til udelukkende at fokusere på potentielt farlig information og ignorere resten af ​​stimuli.

I undersøgelsen af ​​sammenhængen mellem sværhedsgraden af ​​PTSD og kognitive faktorer blev det bemærket, at kognitive adfærdsteorier fokuserer på ændringer i individets trossystem, vurdering og opfattelse af omverdenen som følge af traumer. Inden for denne ramme afhænger sværhedsgraden af ​​PTSD af manglen på en "følelse af sikkerhed", eftersom et sådant individ konstruerer sin livserfaring baseret på en implicit indre struktur, herunder troen på fjendtligheden og faren ved omverdenen og ideen. af sit eget "jeg" som et "svagt og inkompetent" (Padun M.A., Tarabrina N.V., 2004).

A. Ehlers, D. Clark (2000) beskrev integrativ kognitiv PTSD model, som kædede følelsen af ​​konstant tilstedeværende trussel, typisk for PTSD, sammen med en række kognitive og adfærdsmæssige faktorer: kognitive vurderinger af traumer og dets konsekvenser; det særlige ved at huske traumatisk oplevelse og arten af ​​forholdet mellem denne type hukommelse og selvbiografiske erindringer; dysfunktionelle adfærdsmæssige og kognitive mestringsstrategier; den tidligere "oplevelse af traumatisering" og det indledende kognitive skema (grundforestillinger om verden og ens egen personlighed), der fandtes i offeret før det psykiske traume.

Som V. M. Voloshin (2005) påpeger, argumenterede skaberen af ​​teorien om kognitiv reaktion R. Janoff-Bulman (1992), at PTSD er resultatet af en person, der bryder gamle ideer om verden omkring ham og sig selv under indflydelse af traumatiske oplevelser . Disse ideer om personlig usårlighed, opfattelsen af ​​verden som meningsfuld og meningsfuld, et positivt syn på sig selv skaber grundlaget for individualitet og fylder hendes liv med mening, og den traumatiske oplevelse ødelægger dem og kaster individet ud i et kaos af tvangstanker og minder, undgåelsesadfærd og hyperarousal. Ifølge teorien om R. Janoff-Bulman, på grund af det faktum, at disse mennesker ikke har ideer om personlig usårlighed og en positiv vurdering af sig selv, ødelægges disse ideer ikke, men bliver tværtimod styrket som følge af en traumatisk oplevelse.

E. B. Foa, M. J. Kozak (1986) skabte en "frygtnetværk"-model, der inkluderer stimulusinformation om en traumatisk begivenhed, information om kognitive, adfærdsmæssige og fysiologiske reaktioner på en stressende begivenhed og information, der forbinder disse stimuli og reaktioner med hinanden. Efter deres opfattelse kræver en vellykket traumeløsning, at information fra frygtnetværket integreres med eksisterende erfaringer. En sådan assimilering bestemmer den bevidste aktivering af frygtens netværk for dets eventuelle transformation. Dannelsen af ​​et netværk af frygt er påvirket af sværhedsgraden af ​​psykotraumet – et alvorligt psykotraume danner et brudt og fragmenteret netværk af frygt, som er meget vanskeligt at assimilere med tidligere erfaringer.

E. W. McCranie (1992) beskrev "personlighedsbegivenhed"-modellen inden for rammerne af kamp-PTSD, hvor de forsøgte at kombinere hypoteserne om "personlighedskarakteristika" og "karakteristika ved ekstraordinære begivenheder". Det blev antaget, at førkrigstidens individuelle karakteristika for sårbarhed spiller rollen som en risikofaktor for PTSD, og ​​sværhedsgraden af ​​symptomerne på lidelsen er jo mindre, jo højere modstand mod stress er. Ved relativt lave niveauer af kampstress var den negative adfærd hos patientens far en af ​​prædiktorerne for sværhedsgraden af ​​PTSD hos patienten.

Det menes, at traumatiske hændelser inden for rammerne af den kognitive model er potentielle ødelæggere af grundlæggende ideer om verden og om sig selv. Patologiske reaktioner at stress er utilpassede reaktioner for at overvinde handicappet af disse grundlæggende ideer. Sidstnævnte dannes i løbet af ontogenesen og udgør, da de er forbundet med tilfredsstillelsen af ​​behovet for sikkerhed, "jeg"-begrebet. I en situation med alvorlig stress bryder "jeg"-konceptet sammen. Selvom "jeg"-konceptets sammenbrud er en utilpasset konsekvens af stress, kan det være adaptivt i sig selv, da det giver mulighed for en mere effektiv reorganisering af "jeg"-systemet. Maladaptiv håndtering af traumer omfatter generalisering af frygt, vrede, tilbagetrækning, dissociation, konstant at handle ud af traumer. Årsagen til den utilpassede overvindelse af traumer ligger i de kognitive skemaers ufleksibilitet, uforbederlighed.

Som hovedkarakteristika ved de ordninger, der er vigtige for at forstå den indvirkning, som psykiske traumer har på en person, kan følgende skelnes (Tarabrina N.V., Padun M.A., 2003):

1. Skemaer er kognitiv-emotionelle strukturer, der dannes i processen med at tilegne sig en bestemt oplevelse af en person, samtidig med at de understreger skemaernes følelsesmæssige belastning.

2. Ordninger kan have en vis grad af fleksibilitet. Rigide skemaer er ofte årsagen til fejltilpasning, men samtidig kan superfleksible skemaer føre til et fald i en persons evne til at overholde en eller anden strategi for livsfunktion.

3. Overbevisninger underliggende skemaer kan være varierende grader abstraktion og globalitet. Ifølge dette kriterium kan overbevisninger opdeles i to hovedgrupper: overbevisninger, der vedrører bestemte livssituationer, og overbevisninger, der vedrører en selv og verden som helhed. De overbevisninger, som en person har dannet om sig selv og verden som helhed, kaldes grundlæggende. Det er de grundlæggende overbevisninger, der påvirkes af den traumatiske oplevelse.

På baggrund af Epsteins kognitiv-eksperimentelle teori skabte hans kollega R. Yanoff-Bulman begrebet grundlæggende overbevisninger, som forsøger at forklare virkningen af ​​psykiske traumer på et individ ved hjælp af dette begreb (Janoff-Bulman R., 1992). Ifølge dette koncept omfatter strukturen af ​​grundlæggende overbevisninger individets implicitte overbevisninger om omverdenens velvilje/fjendtlighed, dens retfærdighed, samt ideer om ens eget "jeg". Den grundlæggende tro på omverdenens velvilje betyder den enkeltes tro på verden omkring ham i form af "positiv - negativ". Den grundlæggende tro på omverdenens retfærdighed afspejler individets synspunkter om principperne for fordeling af held og lykke. Den grundlæggende overbevisning om værdien og betydningen af ​​ens eget "jeg" indeholder individets ideer om sig selv som en person værdig til kærlighed og respekt, anstændig, overholder moralens krav og afspejler individets tro på, at han kan kontrollere de begivenheder, der sker ham og handle på en sådan måde, at situationen var til hans fordel.

Dannelsen af ​​grundlæggende overbevisninger sker i den tidlige barndom gennem interaktion med en betydelig voksen. Barnets første indtryk af verden og af sig selv dannes på det præverbale niveau. Grundlæggende overbevisninger giver barnet en følelse af tryghed og tillid til verden, og i fremtiden - en følelse af deres egen usårlighed.

I voksenlivet er det troen på det positive "jeg"-billede, omverdenens velvilje og de retfærdige forhold mellem "jeget" og omverdenen, der er stærkest påvirket af psykiske traumer. Fra den ene dag til den anden bliver individet konfronteret med den rædsel, der genereres af omverdenen, såvel som med sin egen sårbarhed og hjælpeløshed: den tidligere eksisterende tillid til sin egen sikkerhed og usårlighed viser sig at være en illusion, der kaster personen ind i en tilstand af opløsning. , overvindelse som består i at genoprette grundlæggende overbevisninger (Janoff-Bulman R., 1998).

Som et resultat af forskningen (Janoff-Bulman R., 1992) blev det fundet, at de grundlæggende overbevisninger hos personer med en historie med alvorlige psykiske traumer og dem uden traumer er væsentligt forskellige, og traumatiske begivenheder påvirker forskellige overbevisninger på forskellige måder. Den komplekse proces med at håndtere traumer er ifølge R. Janoff-Buhlman at genoprette grundlæggende overbevisninger. At håndtere traumer betyder at "bygge broer" mellem to poler: ved den ene pol, konstruktioner, der er behagelige for den enkelte og viste sig at være ubegrundede; i den anden yderlighed, en frygtelig oplevelse af offer, indeholdende rædsel og meningsløshed.

Forfatterne af den kognitive evalueringsmodel understreger vigtigheden af ​​den antagelse, som hver af os gør om verden. En traumatisk begivenhed er en påvirkning, der forstyrrer ideen om sig selv og verden. Inden for rammerne af dette koncept betragtes PTSD som en utilpasset reaktion på en krænkelse af grundlæggende grundlæggende ideer (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Hovedtankerne, ifølge dette koncept, er: 1) ideer om ens egen usårlighed; 2) opfattelse af verden som forståelig (forståelig); 3) selvbillede i et positivt lys. Tidligere blev lignende punkter bemærket af Epstein: 1) verden er velvillig, er en kilde til glæde; 2) verden er kontrolleret; 3) selvbillede som en værdig person. Den "kognitive vurderingsmodel" understreger således vigtigheden af ​​den enkeltes forestillinger om verden og om sig selv. Traumer forstyrrer normalt grundlæggende overbevisninger; hvis nogle former for posttraumatisk reaktion anses for normal, så er PTSD en utilpasset reaktion, når grundlæggende ideer krænkes.

Generelt betragtes traumatiske hændelser inden for rammerne af den kognitive model som potentielle ødelæggere af grundlæggende ideer om verden og om sig selv. Tilhængere af denne teori betragter PTSD ud fra et synspunkt om udvælgelse, kategorisering og fortolkning af ekstern information (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Eksperimentelle undersøgelser har afsløret, at individer, der lider af PTSD, er kendetegnet ved selektiv bearbejdning af traumerelateret materiale og "supernormale" minder (McNally R. J., 1998). Dette gælder især hos personer med lav intelligens, som har en nedsat evne til at bruge højere kortikale funktioner til at håndtere traumatiske erindringer og affektive reaktioner. Det blev også fundet, at hos PTSD-ramte er sansemotorisk bearbejdning af erindringer om traumatiske begivenheder frem for verbale (Buckley T. C., 2000). Overvægten af ​​non-verbale processer er forbundet med et fald i blodtilførslen til Brocas marker på det tidspunkt, hvor traumatiske begivenheder huskes (Fredrickson B. L., 2003).

Ifølge M.S. Pavlova (1999) blev forskelle i mentale reaktioner og adfærd hos voksne og børn med PTSD afsløret. Det antages, at barnets kognitive evner til at overvinde ikke er tilstrækkeligt udviklede, hans ideer om kausalitet er superegocentriske. Børn er sjældent i stand til at fortælle om deres traumatiske oplevelser. Ude af stand til at transformere interne konflikter og følelser til ord, de udtrykker sig i tvangsprægede gentagne handlinger, oplever specifik traumatisk frygt, viser aggressivitet og regression i adfærd.

Et eksempel på brugen af ​​en adfærdsmæssig tilgang i forhold til militære post-stress-tilstande er teorien fra B. Kolodzin (1992), som betragter symptomerne på PTSD som "kampreflekser", der "hjælpede en person til at overleve i en ekstrem situation" , men i det civile liv begyndte at "blande sig betydeligt i gentilpasningsprocessen". I denne proces påvirkes mange områder af individets mentale struktur - semantiske ("du kan ikke stole på nogen"), adfærdsmæssige ("skyd altid først") og psykofysiologiske (hypervigilance med overfladisk søvn) (Hoge C. W., 2004). Disse niveauer påvirker hinanden gensidigt og fortsætter med at manifestere sig aktivt efter kombattanternes overgang til det civile liv. Det vigtigste teoretiske koncept, der forklarer mekanismen for forekomst af PTSD, i dette tilfælde, er "to-faktor teorien". Den er baseret som den første faktor på det klassiske princip om betinget refleksbetingelse ved PTSD (Pavlov I.P., 1952), og den traumatiske hændelse virker som en intens ubetinget stimulus, der forårsager en ubetinget refleksstressreaktion. Andre situationer, der falder sammen med det i tid, forårsager efterfølgende en passende følelsesmæssig reaktion (frygt, vrede osv.) i henhold til den betingede reflekstype. Dens anden komponent var teorien om operant konditionering af udvikling, hvor graden og styrken af ​​PTSD fortolkes ved hjælp af en adfærdsmodel af typen "stimulus-respons", som kun indikerer tilstedeværelsen af ​​en vis korrelation mellem rækken af ​​nogle variabler , men er utilstrækkelig til at retfærdiggøre etiopatogenesen af ​​PTSD.

T. M. Keane (1988) tilbød deres behavioristiske version af begrebet PTSD. Ifølge forfatterne er to faktorer nødvendige for fremkomsten og opretholdelsen af ​​PTSD: 1) udviklingen af ​​en klassisk betinget refleks, når reaktionen på frygt erhverves gennem associationer; 2) udvikling af en instrumentel betinget refleks i form af at forstærke en sådan adfærd, hvor situationer, der fremkalder angst, undgås. Betingede stimuli er startsignalet. Det kan være tanker, mennesker, livssituationer. Jo mere en stimulus ligner den betingede, jo stærkere vil responsen være. Traumatisk oplevelse er ubehagelig. Ifølge principperne om negativ forstærkning, adfærd, der fører til et fald i niveauet af ubehagelig følelse, er understøttet. Adfærdsforstyrrelser, såsom vrede, aggression, alkoholisme, er adfærdsmønstre, der forstærkes af deres evne til at reducere ubehagelige følelser.

Psykosociale modeller for PTSD-udvikling. Ifølge den psykosociale tilgang er dannelsen af ​​reaktioner på traumer multifaktoriel, og det er nødvendigt at tage højde for vægten af ​​hver faktor i udviklingen af ​​en reaktion på stress. Denne tilgang er baseret på den informationspsykologisk-psykofysiologiske model foreslået af M. J. Horowitz (Horowitz M. J., 1980; Horowitz M. J., 1981; Horowitz M. J., 1986), baseret på 3. Freuds ideer, såvel som vores egne kliniske og eksperimentelle undersøgelser. Denne model er et forsøg på at syntetisere kognitive, psykoanalytiske og psykofysiologiske modeller.

Forfatteren mener, at stress forårsager et stort udvalg af ekstern og intern information, hvoraf de fleste ikke kan være i overensstemmelse med kognitive skemaer. M. Horowitz definerede faktoren ydre påvirkning som en "traumatisk stressende begivenhed", der bærer helt ny information, som individet skal integrere i tidligere livserfaring. Informationsoverbelastning opstår. Rå information overføres fra bevidsthed til det ubevidste, men lagres i en aktiv form. I overensstemmelse med princippet om at undgå smerte søger en person at gemme information i en ubevidst form. Men på grund af tendensen til at lukke til tider, bliver traumatisk information bevidst som en del af. Når informationsbehandlingen er afsluttet, bliver oplevelsen integreret, og traumet holdes ikke længere i en aktiv tilstand. Den biologiske faktor, såvel som den psykologiske, indgår i disse sekvenser. Forfatteren anser fænomenet med denne form for reaktion for at være en normal reaktion på chokerende information. Ekstremt intense reaktioner, der ikke er adaptive, blokerer behandlingen af ​​information og indlejrer den i individets kognitive skemaer, betragtes som patologiske. Ifølge M. Horowitz' teori svarer grupper af symptomer på "fornægtelse" og "genoplevelse" til grupper af reaktioner på traumer. Generelt er M. Horowitz' skema som følger: traumatisk stress - benægtelse - genoplevelse - assimilering.

Symptomatisk er "benægtelse" manifesteret af hukommelsestab, nedsat opmærksomhed, generelt mental retardering, ønsket om at undgå påmindelser om traumet eller associationer forbundet med det. Symptomatologien ved "genoplevelse" er karakteriseret ved tilbagevendende tvangstanker, søvnforstyrrelser, herunder mareridt, dissociative flashbacks og følelser af angst.

Det menes, at denne model ikke i tilstrækkelig grad tager højde for sociale faktorer, som følge heraf er det vanskeligt at bestemme individuelle forskelle i posttraumatisk respons, hvilket er blevet videreudviklet i psykosociale modeller af lidelsen.

Moderne tilhængere af den psykosociale model understreger behovet for at tage hensyn til miljøfaktorer: faktoren social støtte, stigmatisering, demografiske, kulturelle karakteristika, yderligere stressfaktorer (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G., 1994).

Den psykosociale model foreslået af B. L. Green, J. P. Wilson og J. D. Lind (1994) er baseret på informationsbegrebet og forsøger at forklare, hvorfor en række individer, når de udsættes for en stressfaktor, udvikler PTSD, mens en række ikke udvikler sig, i betragtning af stressfaktorens interaktioner, den normale reaktion på den, individuelle karakteristika og det sociale miljø, hvori traumet opleves. Ifølge forfatterne oplever en person mental stress, indtil traumet er vellykket integreret. Psykisk stress defineres som en tilstand, hvor karakteren, intensiteten og betydningen af ​​en traumatisk oplevelse ikke kan forstås ud fra det eksisterende begrebsmæssige virkelighedsskema. Årsagen er utilstrækkeligheden af ​​ego-beskyttende, adaptive mekanismer i forhold til en stressor, som fører til en manglende evne til at bearbejde, overleve den oplevelse, der er dukket op. Hvis en person er i gunstige forhold, øges sandsynligheden for at klare traumer og omvendt. Personlighedstræk, der påvirker posttraumatisk kognitiv bearbejdning, er egostyrke, effektiviteten af ​​adaptive mekanismer, tilstedeværelsen af ​​psykopatologi forud for traumer, adfærdsmæssige karakteristika, psykosocial status, erfaring forud for traumer og demografiske faktorer (alder, uddannelse). Faktorerne i det sociale miljø omfatter tilstedeværelsen af ​​social støtte, støtte fra familien, samfundets holdning til krig, kulturelle karakteristika og tilstedeværelsen af ​​yderligere stressfaktorer.

To typer udfald er mulige: voksende restabilisering og et patologisk udfald i form af PTSD eller anden patologi (psykose, karakterpatologi). Samtidig bemærker J. P. Wilson, at selv med stabilisering noteres symptomer, der er forbundet med traumer (hypervigilance, mareridt, ændringer i karakter). Gyldigheden af ​​denne model bekræftes af mange undersøgelser. Der blev fundet sammenhænge mellem graden af ​​traume og sværhedsgraden af ​​PTSD, manglen på social støtte og graden af ​​PTSD; samtidig blev der påvist fravær af en udtalt sammenhæng mellem præmorbide personlige faktorer og udviklingen af ​​PTSD. Derfor er de vigtigste disponerende faktorer for PTSD sværhedsgraden af ​​stress og graden af ​​psykosocial isolation under gentilpasning.

Nogle forskere betragter også PTSD som en "lejeneurose", dvs. en neurose forbundet med bekymringer om husleje, med angst for dens størrelse, hvilket omtales som en "sekundær gevinst" (kompensation) (Popov Yu. V., 1992; Popov Yu V., Vid V. D., 1998). Den økonomiske kompensation modtaget som følge af sygdommen, tilstanden af ​​"særlig betydning" kan bidrage til fikseringen af ​​lidelsens manifestationer (teorien om lejeneurose).

L. K. Khokhlov (1998) gør opmærksom på, at under den Store Fædrelandskrig med et enormt antal mennesker, der var udsat for ekstrem påvirkning, var der patienter med PTSD, men det viste sig ikke så mærkbart, som det er nu blandt deltagere i "små" krige og regionale konflikter, der er upopulære i samfundet. Dette forklares ifølge forfatteren af ​​en anderledes psykologisk situation, en tvetydig holdning til deltagerne i disse begivenheder, andre sociopsykologiske konsekvenser og en anden mentalitet.

Inden for rammerne af den psykosociale model for PTSD fortolkes også kamp-PTSD, som af S. V. Litvintsev [et al.] (2005) betragtes som langvarige og forsinkede betinget adaptive mentale forandringer og psykiske lidelser, der opstår som følge af udsættelse for kamp. miljøfaktorer. Nogle af dem mentale forandringer i krig kan de være af adaptiv karakter, og i det civile liv fører de til forskellige former for social mistilpasning.

Kamp-PTSD-modellen af ​​A. Fontana, R. Rosenchek (1994) foreslår kausale retninger for fem grupper af variabler opført i henhold til deres historie: førkrigsrisikofaktorer; skader relateret til og ikke relateret til krigen under opholdsperioden i en kampsituation; modtagelse af veteraner ved hjemkomst; efterkrigsskader; faktisk PTSD. Den indledende model blev testet og valideret, hvilket resulterede i en endelig model med en høj grad af pålidelighed og uden dikkedarer. De to væsentligste bidragsydere til udviklingen af ​​PTSD er manglen på støtte fra familie og venner efter hjemkomsten, og længden af ​​tid brugt i kamp. Andre medvirkende faktorer, i rækkefølge efter betydning, var latinamerikansk etnicitet, social afvisning ved hjemkomst, misbrug i barndommen, involvering i alvorligt misbrug og familie ustabilitet. Manifestationen af ​​krigsrelaterede og ikke-krigsrelaterede skader sker stort set uafhængigt af hinanden, men udviklingen af ​​PTSD er væsentligt mere bidraget til af kamp end af ikke-kampskader.

J. P. Wilson, D. Zigelbaum (1986) mener, at PTSD i den mest generelle forstand kan begrebsliggøres som en transformativ reaktiv proces, der karakteriserer menneskelige tilpasningsmønstre til usædvanlige stressende begivenheder.

"Strukturel modellering" blev brugt af Z. Vuksic-Mihaljevic (2000) til at udvikle en kausal model for PTSD blandt kroatiske veteraner. Denne model fastlagde forholdet mellem førkrigsfaktorer, betingelserne for krigens start, særlige tilfælde i krigen, stressreaktioner, sociopsykologiske karakteristika ved modtagelsen af ​​veteraner ved hjemkomsten på den ene side og PTSD symptomer på den anden side. En vurdering af størrelsen af ​​variables bidrag til udviklingen af ​​PTSD viste, at den væsentligste faktor var individuelle tilfælde i krigen, efterfulgt af arten af ​​modtagelsen i hjemmet, krigens begyndelsesforhold og førkrigsfaktorer.

I hjertet af uafhængig eksistentiel tilgang Forståelsen af ​​PTSD er baseret på V. Frankls analyse af meningen med livet for en person generelt og på eksemplet med koncentrationslejrfanger i særdeleshed (Frankl V., 1990).

G. P. Owens (2009) fandt ud af, at manglen på mening i livet har stor indflydelse om manifestationerne af PTSD og depression hos vietnamesiske veteraner, som følge heraf er det et vigtigt mål for psykoterapeutisk intervention i behandling og rehabilitering af kombattanter. Ifølge disse forfattere udvikler kombattanter under påvirkning af kampmentale traumer en personlighedsdefekt forårsaget af en følelse af deres egen magtesløshed i en langvarig livstruende situation, som efterfølgende gennemgår rigid hyperkompensation med konvergensen af ​​meningen med livet på en idé, hvis tjeneste hjælper kombattanter med at overvinde denne defekt.

I kernen gestalt modeller PTSD er baseret på postulatet om, at en persons integritet krænkes under handlingen af ​​bekæmpelse af psykiske traumer,

Russisktalende psykologi kan i dag ikke tilbyde en omfattende arbejdsmodel for posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Samtidig er vores vestlige kolleger aktivt i gang med forskning, som metoderne til psykoterapi for PTSD efterfølgende bygger på. En af de mest udviklede psykologiske modeller for denne lidelse - kognitiv - er præsenteret nedenfor.

PTSD hører til spektret af angstlidelser. Samtidig ved man, at angst er en følelsesmæssig reaktion på det kommende, dvs. som om "placeret i fremtiden" trussel. Samtidig finder selve kendsgerningen af ​​en trussel eller en traumatisk begivenhed (TS) ved PTSD sted i fortiden. Denne modsigelse giver os et fingerpeg om karakteren af ​​PTSD: noget ændrer sig i en persons psyke på en sådan måde, at han begynder at opfatte en trussel i fortiden som en trussel i nutiden og/eller i fremtiden.

Den kognitive model foreslår to hovedmekanismer til at forklare denne forstyrrelse i opfattelsen af ​​tidsperspektiv:

1) Overtrædelse af den kognitive vurdering af TS

2) Krænkelse af mekanismerne for biografisk hukommelse

Så visse kognitive processer er rettet mod at skabe opfattelsen af ​​TS som en faktisk trussel.

Nedsat kognitiv evaluering

Disse forstyrrelser kommer hovedsageligt til udtryk i styrkelsen af ​​kognitive "filtre", såsom katastrofale tænker og generalisering. Ofre oplever ofte:

Opfattelse af tidligere aktiviteter som mere farlige;

Tro på, at TS forudbestemmer fremtiden;

Fortolkning af eventuelle PTSD-symptomer som katastrofale;

Fortolkning af andres reaktioner som katastrofale mv.

Forekomsten af ​​disse forvrængninger fører til utilpassede kognitive adfærdsstrategier, såsom tankeundertrykkelse, drøvtygning, overdreven årvågenhed, undgåelse af tidligere hobbyer og aktiviteter osv.

Krænkelse af biografisk hukommelse

Klienter med PTSD oplever ofte følgende "symptomer" på hukommelsessvækkelse:

Vanskeligheder med bevidst reproduktion af TS (husket fragmentarisk, dårligt organiseret, detaljer går tabt, begivenhedernes rækkefølge er overtrådt)

Spontan reminiscens (ufrivillig hukommelse af TS).

Samtidig er alle modaliteter ofte involveret i gengivelsen af ​​minder. Sansefornemmelser forstærker opfattelsen af ​​situationen i her-og-nu, og den følelsesmæssige reaktion på TS kan gengives uden minder og sansefornemmelser. Det blev også bemærket, at spontane reminiscenser udløses af en bred vifte af stimuli.

Ved PTSD forstyrres integrationen af ​​minder i den episodiske hukommelse (ved memorering) såvel som hæmningen af ​​spontane minder (under afspilning).

Dette sker fordi, når man husker information ikke realiseres, men "indprentes" i implicit hukommelse på en kaotisk måde ("kodning" af information sker uden deltagelse af begrebsapparatet). Som følge heraf er spor i implicit hukommelse sløret og dårligt differentieret fra andre spor, hvilket fører til en udvidelse af spektret af stimuli, som reproduktion "reagerer på".

Psykoterapeutisk arbejde med PTSD involverer således tre hovedområder:

1) Integration af TS i selvbiografi (skabelse af selvrefererende perspektiv);

2) Ændring af kognitive vurderinger (både overbevisninger og filtre);

3) Ændring af dysfunktionelle kognitive adfærdsstrategier.

Anvendelse af modellen i diagnostik og psykoterapi

Diagnose af PTSD involverer to hovedopgaver:

Identifikation af "blinde pletter" - fragmentariske, forstyrrede minder;

Bestemmelse af fremherskende overbevisninger og følelser forbundet med dem.

Grundlæggende psykoterapeutiske strategier:

• Brugen af ​​metaforer (for eksempel metaforen "overfyldte skab": ting bliver hastigt smidt ind i skabet, blandet sammen, skabet lukker ikke godt og fra tid til anden falder noget ud af det - en forklaring på spontane minder);
• Tankeundertrykkelseseksperiment (demonstration af undertrykkelsesmekanismen: "tænk ikke på den lyserøde kanin");
• Træning med det formål at teste virkeligheden (for eksempel at korrelere medicinske tests med troen på den katastrofale effekt af TS på kroppen);
• Genoprettelse af adfærdsmæssige aktiviteter, der var ressourcer i fortiden;
• Teknik til at leve med kognitiv omstrukturering (foregår i tre faser: 1 - udvidelse af hukommelsens kontekst om TS, 2 - identifikation og diskussion af "blinde pletter", 3 - adfærdseksperimenter rettet mod at teste virkeligheden);
• Adfærdseksperimenter med fordybelse;
• At identificere triggere for spontane minder og følelser og indsnævre spektret af disse triggere;
• fantasifulde teknikker.

Den kognitive model for PTSD omfatter således to grundlæggende bestemmelser: svækkelser i den kognitive vurdering af en traumatisk begivenhed og svækkelser i selvbiografisk hukommelse.

I denne artikel præsenteres disse mekanismer kun kort, men jeg håber, at denne information vil være nyttig for praktiserende psykologer og psykoterapeuter.

Teoretiske ideer om de psykologiske mekanismer ved posttraumatiske lidelser præsenteres af en række begreber, der forklarer ætiologien og udviklingen af ​​posttraumatisk stress.

Psykodynamisk model anerkender traumets psykogene karakter. Ifølge teorien er kilden til traumatiske oplevelser en intrapsykisk begivenhed, såsom spaltningen af ​​egoet som reaktion på intens angst baseret på ubevidste fantasier (Mazur, 2003). Ideen om spaltning som psykens førende beskyttende mekanisme, der opstår som reaktion på handlingen af ​​en traumatisk begivenhed, udvikles i en række koncepter. Så D. Kalshed, der udviklede konceptet om selvopholdelsessystemet, var baseret på ideen om opdelingen af ​​psyken i en progressiv og regressiv del under indflydelse af en traumatisk begivenhed. Den første udfører funktionen som en vogter eller vagt og beskytter en anden, regresseret del mod retraumatisering, hvis hovedkarakteristika er tilbagetrækning til fantasi, isolation (Kalshed, 2001). G. Crystal (2002) understregede affektens rolle i dannelsen af ​​traumatiske symptomer. Han anerkendte eksistensen af ​​fire affektkomponenter: kognitiv, ekspressiv, hedonistisk og aktiverende. I en situation, der subjektivt vurderes som uundgåelig og farlig, bliver angsttilstanden erstattet af en katatonoid reaktion, processen med blokering af følelser skrider frem, hvilket i sin ekstreme form fører til tab af muligheden for egenomsorg, psykogen død.

Ifølge V. Volkan er tab en traumatisk begivenhed, der rammer "en illusorisk tillid til, at vi kontrollerer livet og kan forudse begivenhedernes gang" (Volkan, Zintle, 2014, s. 27). Reaktioner på tab inkluderer benægtelse, splittelse, lokker, angst og vrede. D. Bowlby og K. Parkes skelner mellem fire faser af sorgprocessen hos overlevende efter tab: følelsesløshed, ønsket om at returnere tabet, desorganisering og reorganisering (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). J. Pollock skelner mellem akutte og kroniske stadier af sorg. Udviklingen af ​​denne model blev videreført af V. Volkan (Volkan, Zintl, 2014), som beskrev krisens stadier og sorgens arbejde, herunder processerne med at benægte det, der skete (både fuldstændigt og delvist i form af en splittelse). proces, når en del af sindet kender til tabet, benægter den anden det), overtalelse (minder om en traumatisk begivenhed med et ønske om at ændre dens kurs, ledsaget af irrationel skyld), følelser af angst, afvisning og hjælpeløshed og vrede. Afslutningen på sorgens arbejde er ifølge V. Volkan det øjeblik, hvor den efterladte holder op med at mentalt vende tilbage til tabet igen og igen, revurdere det skete og følelsesmæssigt reagere på sorgfulde tanker.

Kognitive modeller overveje rollen af ​​kognitive strukturer og adfærdsmæssige reaktioner i processen med bearbejdning og tilpasning til en traumatisk begivenhed. Det centrale led i den "evaluative" stressteori af R. Lazarus er to processer: primære - kognitiv vurdering et individ i en stresset situation, i hvilket omfang det kan føre til en krænkelse af trivsel, den sekundære er en vurdering af egne evner til at klare situationen, egne ressourcer i mestring (Lazarus, 1966). Ud fra disse processer dannes en type mestringsstrategi: problemfokuseret mestring (handlinger, der sigter mod at overkomme en stresset situation) og følelsesmæssig fokuseret mestring (handlinger, der har til formål at forbedre den følelsesmæssige tilstand).

Ved at udvikle begrebet kognitiv vurdering af en stressende situation foreslog A. Beck og G. Emery en kognitiv model for frygtreaktionen (Beck, Emery, 1985), som dannede grundlaget for de kognitive begreber om PTSD. Set fra denne models synspunkt ledsages individets reaktion i en stresset situation af en proces med vurdering af faren ved situationen og egne ressourcer for at klare eller undgå den. Denne proces vil omfatte et kognitivt kredsløb, der giver dig mulighed for at opfatte de tegn, der svarer til det, og ignorere resten. Den af ​​akkumulerede erfaring betingede ordning, som aktualiserer oplevelsen af ​​frygt, manifesterer sig således i andre situationer og fører til en selektiv søgning efter information. Resultatet af at lancere en sådan ordning er symptomerne på psykiske lidelser.

I teorien om grundlæggende overbevisninger forklarer R. Yanoff-Bulman indflydelsen af ​​en persons stabile overbevisning om verden og om sig selv på hans følelsesmæssige tilstand og adfærd (Kotelnikova, 2009). Ifølge konceptet omfatter strukturen af ​​grundlæggende overbevisninger implicitte, globale og stabile ideer fra individet om verden (dens fjendtlighed eller velvilje, retfærdighed) og om sig selv (egen værdi og betydning). Disse overbevisninger er dannet i den tidlige barndom i et forhold med en betydelig voksen, hos de fleste mennesker er de modtagelige for tilpasning afhængigt af kvitteringen nye oplysninger. Oplever en ekstrem situation negativ oplevelse påvirker grundlæggende overbevisninger og forårsager deres drastiske ændringer: ideen om sikkerheden i den personlige verden, ens egen usårlighed, evnen til at kontrollere, hvad der sker, meningsfuldheden og ikke-tilfældigheden af ​​tragiske begivenheder kollapser (Padun, Tarabrina, 2003) .

Processen med at håndtere traumer er en proces med at genoprette grundlæggende overbevisninger som en kombination af gamle overbevisninger, der viste sig at være ubegrundede, og nye oplevelser af ukontrollerbarhed og meningsløshed. På den første fase, aktiviteterne i sådanne forsvarsmekanismer, som følelsesløs følelsesløshed og benægtelse, som blokerer stærk følelsesmæssig ophidselse forårsaget af invasionen af ​​traumer, uudholdelige oplevelser. Normalt er der i dynamik et gradvist fald i virkningen af ​​beskyttende mekanismer, en stigning i oplevelserne forbundet med traumer, men uden stærk ophidselse. På det andet trin forsøger den overlevende at forstå, revurdere, genfortolke den negative oplevelse. I fremtiden sker tilbagevenden til de gamle grundtro i form af en nyfortolkning af den traumatiske oplevelse.

Ifølge B. Foas (Foa et al.) emotionelt-proceduremæssige begreb opstår posttraumatisk lidelse som følge af udviklingen af ​​patologiske strukturer af frygt, herunder mentale repræsentationer af reaktioner og stimuli forbundet med en traumatisk situation Undgåelsesadfærd. sker som et forsøg på at undgå aktivering af disse patologiske strukturer patient gennem to hovedtilstande: for det første aktivering af frygtstrukturer, for det andet skal der gives information, herunder elementer, der konfronterer og korrigerer patologiske elementer.

Den integrative kognitive model for posttraumatisk stresslidelse af A. Ehlers og D. Clark kombinerer følelsen af ​​en konstant tilstedeværende trussel med en række kognitive og adfærdsmæssige faktorer (Kholmogorova, Garanyan, 2006). Så for eksempel, ifølge forfatterne, er de, der oplever en følelse af konstant nuværende trussel, karakteriseret ved fejl i processen med kognitiv vurdering af situationen: overgeneralisering (overlevere fra en traumatisk begivenhed har en tendens til at tilskrive farlige karakteristika til almindelige situationer), katastrofalisering (tendensen til at overdrive den reelle fare ved situationen og dens konsekvenser), personalisering (overbevisning oplevede en negativ begivenhed, at den blev fremkaldt af ham selv).

Til gengæld indebærer en fejlagtig vurdering af situationen konsolidering af en følelse af konstant trussel. Dette skyldes fejlfortolkning af de primære tegn på posttraumatisk stress som irreversibel svækkelse af fysisk og psykisk velvære, fejlfortolkning af andre menneskers adfærd som ligegyldig eller bebrejdende, og fejlfortolkning af konsekvenserne af traumer som fører til irreversible negative forandringer. Forfatterne tillægger den ledende rolle i den kognitive vurdering af, hvad der sker, med selektiviteten af ​​traumatisk hukommelse, som bestemmer valget af materiale, udviklingen af ​​en mestringsstrategi (undgå tanker om traumer, situationer og steder, der minder om det, alkoholisme og andre dysfunktionelle mønstre). Den integrative teori om posttraumatisk stress anerkender sammenhængen mellem traumatiske oplevelser og en øget risiko for at udvikle posttraumatisk stresslidelse. Tidligere traumer, især et, der opstår i en tidlig alder og ikke er konceptualiseret, vil supplere fejlvurderingen af ​​nuværende traumer.

Eksistentielle modeller af psykologiske traumer overveje en ekstrem situation i sammenhæng med en persons forhold til verden (Osukhova, 2006). I V. Frankls (1982) logoterapi er der særlig opmærksomhed på traumets meningsdannende mekanismer. Psykologiske traumer er årsagsløse og meningsløse, og derfor er det svært for en person at opleve. V. Frankls studerende A. Langle i teorien om eksistentiel analyse taler om svækkelsen af ​​hele værens struktur som følge af en traumatisk begivenhed: et fald i den grundlæggende tillid til verden (mest påvirket af traumer), værdien af ​​eksistens , selvværd og tabet af meningen med livet. (Langle, 2009).

I. Yalom, en repræsentant for amerikansk eksistentiel terapi, foreslog at overveje de psykologiske konsekvenser af traumatisk oplevelse gennem prisme af "eksistentielle givet": ensomhed, frihed, meningsløshed og død (Yalom, 2005). I en traumesituation står en person over for truslen om sin egen død eller andre menneskers død, oplever en begrænsning af friheden på grund af skyld (f.eks. en overlevendes skyld), oplever en følelse af ensomhed, umuligheden af ​​at etablere relationer til andre, og endelig fører traumet til øget følelse af usikkerhed, angst og meningsløshed. (Mazur, 2003)

informationsmodel M. Horowitz er et forsøg på at syntetisere psykofysiologiske og psykologiske modeller for stress (Malkina-Pykh, 2008). Ifølge hans teori fører stress til informationsoverbelastning af den menneskelige psyke, og rå information overføres til det ubevidste og forbliver i en aktiv form. Yderligere stræber en person på den ene side efter at undgå smerten ved traumatiske oplevelser og gemme information i en ubevidst form, på den anden side, i processen med informationsbehandling, bliver ubevidst information bevidst og til sidst integreret.

Psykosocial model psykologiske traumer udviklet af A. Green tillægger betydning sociale forhold oplever en traumatisk begivenhed (Tarabrina, 2001). Faktorer, der påvirker succesen med tilpasning efter en traumatisk begivenhed, blev anerkendt: fraværet af fysiske konsekvenser af skaden, økonomisk velbefindende, opretholdelse af den tidligere sociale status, tilstedeværelsen af ​​social støtte (påvirker succesen med tilpasning i størst udstrækning).

Oxford University specialister A. Ehlers og V. Clark (2000) udviklede en integrativ kognitiv model for PTSD. Denne model forbinder følelsen af ​​altid tilstedeværende trussel typisk for PTSD til en række kognitive og adfærdsmæssige faktorer:

1. Kognitiv vurdering af traumer og dets konsekvenser. De mennesker, der udvikler symptomer på PTSD, har en anden opfattelse af hændelsen end dem, der spontant kom sig. De formår ikke at opfatte den traumatiske begivenhed som begrænset i tid og ikke medføre globale konsekvenser for hele fremtiden. Deres kognitive vurdering af, hvad der skete og de mulige konsekvenser, giver anledning til en følelse af en konstant tilstedeværende trussel, som kan lokaliseres udenfor (“Verden er blevet farligere”) eller inde i personen (“Jeg er ikke i stand til at stå op for) mig selv og mine kære"). Denne funktionsnedsættelse kan være forbundet med flere typer vurderinger af den traumatiske begivenhed:

Ved mekanismen for overgeneralisering - overdriver de sandsynligheden for, at en begivenhed gentager sig ("noget vil helt sikkert ske med mig, fordi verden er for usikker", "Jeg tiltrækker problemer, noget slemt sker altid for mig"). Denne opfattelse er uforenelig med produktiv mestring. Denne opfattelse kan ofte føre til undgåelse af situationer, der er vurderet som "farlige".

En person kan forvrænge deres egen adfærd under hændelsen. Tilstanden af ​​forvirring, følelsesløshed under begivenheden kan tolkes som et tegn på "svaghed, manglende evne til at klare problemer."

· Symptomer på akut post-stress reaktion kan opfattes som irreversible lidelser, de ses som en trussel mod mental og fysisk sundhed, sådan opfattelse og kognitiv vurdering forstyrrer også mestringsstrategier. Offeret viser intens negative følelser, forsøger han kraftigt at fjerne erindringen om traumet fra sit sind.

Den traumatiske begivenhed har indflydelse på forskellige aspekter af livet - fysisk og mental sundhed, professionelle aktiviteter, familieliv. Mennesker, der lider af PTSD, har en tendens til at fortolke disse påvirkninger som negative og irreversible livsændringer.

2. Specificitet af "traumatisk" hukommelse. Træk ved hukommelsen er, at det er svært for ofre frivilligt, målrettet at huske, hvad der skete, men der opstår let ufrivillige minder, der hovedsageligt består af sanseindtryk, sansninger, følelser og ikke tanker. Og gentagne ufrivillige minder udløses stor mængde incitamenter og situationer. Det antages, at årsagen til sådanne træk er relateret til den måde, traumet er kodet og repræsenteret i hukommelsen. Normalt udføres adgang til selvbiografisk hukommelse ved hjælp af to hovedstrategier - søgning ved hjælp af semantiske links og ved associative kanaler. I flashbacks er tidsmæssige, rumlige og begivenhedsdetaljer ikke tilstrækkeligt detaljerede, gengivelse gennem associative kanaler er meget lettere, og gennem semantiske links er det vanskeligt.

3. Dysfunktionelle adfærdsmæssige og kognitive mestringsstrategier. Valget af strategi afhænger af den kognitive vurdering af traumet og dets konsekvenser, og af personens generelle ideer om, hvordan man bedst kan håndtere en sådan situation. Grundlæggende dysfunktionelle strategier:

Forsøger at kontrollere PTSD-symptomer (f.eks. at fjerne alle tanker, gå sent i seng for at håndtere søvnløshed). Konstant at se efter tegn på fare øger hyppigheden af ​​gentagelse af traumeoplevelser.

· Garanteret "sikker" adfærd. Denne adfærd er baseret på troen på, at en katastrofe er bundet til at ske, så du er nødt til at acceptere Præventive målinger(vær for eksempel på vagt).

· Aktivt forsøger ikke at tænke på traumet. Selv hvis der gøres et forsøg på at forstå, hvad der sker, kan de være følelsesløse i naturen, en person udelader alle følelsesmæssigt rige øjeblikke.

Undgåelse af traumepåmindelser. Denne strategi griber ind i den detaljerede rekonstruktion af traumehændelser, tillader ikke at korrigere fejlagtige forudsigelser og forstærker symptomerne på genoplevelse.

· Konstante tanker om genoprettelse af retfærdighed og hævn. Denne strategi forstærker den negative vurdering af konsekvenserne af traumet, mental aktivitet fokuserer på "hvordan tingene kunne have været" og ikke på, hvad der præcist skete.

Modtagelse af alkohol og medicin for at lindre angst. At forsøge at tie dine følelser kan forstærke forestillingen om, at ethvert forsøg på at kontrollere dine følelser kan føre til et tilbagefald.

Undgåelse af mange aktiviteter, der gav mening før skaden. Denne strategi forhindrer ønskelige ændringer i kognitive vurderinger af traumer såsom "Folk vil behandle mig uvenligt, hvis de finder ud af, hvad der skete med mig."

4. Tidligere erfaringer og overbevisninger.

Som den fjerde faktor tager den kognitive model højde for en persons tidligere erfaringer og hans trossystem. At have et traume i fortiden øger risikoen for at udvikle PTSD. Skader barndom, ifølge forfatterne, kan ikke omarbejdes konceptuelt. Efterfølgende traumer vil fremkalde en tilsvarende hukommelse hos en voksen, som følge heraf fortsætter behandlingen igen i overensstemmelse med den sensorisk-associative type. Gamle traumer kan supplere nye traumer med kognitive vurderinger ("jeg fortjener ikke mere"). Grundlæggende illusioner påvirker også, hvordan systemet af ubevidste overbevisninger hos en person er stiv, betydningsfuld, hvad dens indhold er.

Moscow Psychotherapeutic Journal, 2002, nr. 1

Post traumatisk stress syndrom:

KOGNITIV-ADFÆRDISK TILGANG

R.LEAHI, R.SAMPLE

Robert Leahy - Weill-Cornell Medical College, American Institute for Cognitive Psychotherapy, USA, New York. Randy Semple - Columbia University, American Institute of Cognitive Psychotherapy, USA, New York.

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en udbredt angstlidelse, der ofte er forbundet med depression og stofmisbrug. Denne artikel beskriver de diagnostiske kriterier for PTSD, diskuterer spørgsmålene om dens udbredelse og komorbide lidelser. Derudover præsenteres en teoretisk model, der forklarer forekomsten af ​​tvangsbilleder, undgåelse og angst samt deres kronisering. Forfatterne præsenterer en kognitiv-adfærdsmæssig tilgang til behandling baseret på terapeutisk genoplivning af traumatiske erindringer, fordybelse med reaktionsforebyggelse, kognitiv omstrukturering, ændring af kognitive processer forbundet med erindringer og "omskrivning af scriptet" i fantasien. Forskning bekræfter effektiviteten af ​​disse teknikker.

Post traumatisk stress syndrom:

kognitiv adfærdsmæssig tilgang

Begrebet følelsesmæssig nød forårsaget af traumer har eksisteret i over hundrede år. Den psykiatriske diagnose kendt som posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er dog meget ung. PTSD blev først præsenteret i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III, American Psychiatric Association. 1980). På grund af den forsinkede accept af denne diagnostiske enhed af det psykiatriske samfund, er mange vigtige spørgsmål, såsom forekomsten af ​​PTSD, prognose (som måske ikke naturligt kommer sig fra traumer) og udviklingen af ​​effektive behandlinger og evaluering af deres effektivitet, stadigvæk. i deres tidlige udviklingsstadier.

I artiklen vil vi diskutere diagnostiske kriterier PTSD, lad os overveje spørgsmålet om udbredelsen af ​​denne lidelse ved at sammenligne de tilgængelige indikatorer med kendte data om miljøpåvirkninger og prædisponerende personlighedskarakteristika. Efter en kort gennemgang af effektiviteten af ​​CBT vil vi se på nogle af elementerne i denne type behandling. Artiklen afsluttes med en detaljeret plan for kognitiv adfærdsbehandling og kliniske anbefalinger.

Diagnostiske funktioner

PTSD er en af ​​de sjældne psykisk sygdom hvor en specifik årsag kan identificeres. Ifølge den meget anvendte fjerde udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) er forekomsten af visse symptomer efter en persons udsættelse for akut traumatisk stress med trussel om død eller alvorlig skade. Traumatisk oplevelse af denne art forudsætter, at en person enten oplevede skader eller deres trussel, eller var til stede ved en lignende traumatisering af en anden person. Personens reaktion på en sådan oplevelse bør omfatte oplevelser af intens frygt, rædsel og hjælpeløshed.

En diagnose af PTSD efter DSM-IV kriterierne forudsætter, at patienten har oplevet ekstrem stress og har en karakteristisk kombination af symptomer til stede i mindst en måned. Lidelsen skal medføre klinisk signifikant ubehag for patienten og svække funktionen. Hvis symptomerne varer ved i mere end tre måneder, ændres diagnosekoden fra "akut" til "kronisk". Hvis symptomer viser sig mindst seks måneder efter den oplevede stress, angives "forsinket opståen". Symptomer kan grupperes i tre klynger.

For det første skal den traumatiske begivenhed konstant genopleves i en af ​​følgende former:

I form af invaderende eller tilbagevendende minder, billeder, tanker om begivenheden, der forårsager ubehag;

Følelse af, at den traumatiske begivenhed kommer tilbage, som om den var virkelig (dette kan omfatte illusioner, hallucinationer og dissociative flashbacks), som kan være ledsaget af passende adfærd;

I mareridt (selve begivenheden eller andre skræmmende billeder vender ofte tilbage i drømme);

I en følelse af overdrevet følelsesmæssigt ubehag ved kontakt med interne eller eksterne signaler, der symboliserer en traumatisk begivenhed;

I en intens fysiologisk reaktion på signaler, der på en eller anden måde minder en person om begivenheden som helhed eller nogle af dens fragmenter.

For det andet er der mindst tre former for undgåelse eller følelsesmæssig følelsesløshed."

Undgåelse af aktiviteter, steder eller personer forbundet med den traumatiske begivenhed;

I en følelse af et forkortet fremtidsperspektiv (for eksempel i mangel af en følelse af, at det normale liv nogensinde vil vende tilbage);

Undgå tanker, følelser eller samtaler relateret til traumet;

Nedsat interesse for at deltage i aktiviteter, der engang var så behagelige;

At føle sig adskilt eller følelsesmæssigt fremmedgjort fra andre mennesker;

I manglende evne til at huske vigtige aspekter traumatisk oplevelse;

I følelsen af ​​en indsnævret række af følelsesmæssige manifestationer (for eksempel manglende evne til at opleve en følelse af kærlighed).

For det tredje er der en konstant øget excitabilitet, manifesteret i to eller flere symptomer:

søvnforstyrrelser;

Irritabilitet eller vredesudbrud;

koncentrationsbesvær;

Overdreven årvågenhed;

Øget forskrækkelsesrespons.

Selvom nogle af symptomerne på PTSD efterligner symptomerne på en angst eller depressiv lidelse, kan diagnosen stilles relativt let med passende spørgsmål. En kort oversigt over tilgængelige diagnostiske værktøjer, som omfatter strukturerede kliniske interviews, selvrapporteringsspørgeskemaer og psykofysiologiske tests, kan findes i Kea, Weathers og Foa (2000).

Ved planlægning af behandling er det vigtigt at tænke på, at omkring 80 % af klienter med posttraumatisk stresslidelse kan have en anden komorbid diagnose. Større depression, dystymi, generaliseret angstlidelse, alkohol eller kemisk afhængighed, somatisering og panikangst forekommer oftest side om side med PTSD (McNally, 1999). I betragtning af denne komorbiditet bør behandlingen fokuseres på de patientklager, der i øjeblikket kan betragtes som de mest

alvorlig.

Hvis symptomerne er til stede i mere end tre måneder, betragtes PTSD som kronisk.

Kronisk PTSD kan indeholde yderligere funktioner, der akutte tilfælde, som regel er fraværende - og det skal behandleren forstå. Disse symptomer kan være resultatet af kronisk misbrug eller offer. Deres forværring (eksacerbation, intensivering) sker under påvirkning af aktuelle livsstressorer. Symptomerne omfatter: a) forstyrrelser i følelsesmæssig regulering (f.eks. vedvarende tristhed, selvmordstanker, undertrykt vrede eller vredesudbrud), b) ændret selvopfattelse (følelse af hjælpeløshed, følelse af skam, skyld og fuldstændig fremmedgørelse fra andre mennesker) , c) fokus på forhold til forfølgeren (herunder en besættelse af tanken om hævn) og d) ændringer i systemet af betydninger og værdier (for eksempel i form af at opleve en åndelig krise eller tab af tro støtte ånden). Når en patient udgør en vedvarende trussel om skade på sig selv eller andre, eller når evnen til at fungere i dagligdagen er alvorligt svækket, bør behandling på et specialiseret hospital overvejes.

Prævalens og psykosociale faktorer

På trods af igangværende forskning er epidemiologisk information vedrørende forekomsten af ​​PTSD i den generelle befolkning af typer af traumatiske hændelser, der oftest forårsager denne type lidelse, såvel som risikofaktorer, begrænset. Data fra US National Comorbidity Survey (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) tyder på, at 7,8 % af amerikanske voksne har oplevet PTSD i løbet af deres liv, med kvinder på et tidspunkt i deres liv dobbelt så sandsynligt som mænd (10,4 % og 5 %). Dette er en lille brøkdel af antallet af mennesker, der har oplevet mindst én traumatisk hændelse: 60,7 % af mændene og 51,2 % af kvinderne. De mest almindeligt oplevede traumer var: a) at være til stede, når nogen blev dræbt eller alvorligt såret; b) oplever en brand, oversvømmelse eller anden naturkatastrofe; c) en livstruende ulykke og d) deltagelse i kampe. Hos mænd var de traumatiske hændelser, der oftest førte til stresslidelse: a) voldtægt; b) deltagelse i kampe; c) opgivelse i barndommen; d) oplevelse af fysisk mishandling i barndommen. For kvinder: a) voldtægt; b) seksuel chikane; b) fysisk angreb; d) truslen om at bruge våben; e) oplevelse af fysisk mishandling i barndommen. De fleste mennesker, der viser symptomer på PTSD, har oplevet to eller flere traumer.

Den høje forekomst af seksuel vold i en kvindelig stikprøve forklarer, hvorfor kvinder udgør den største gruppe af PTSD-ramte (Rothbaum, Meadows, Resick & Foy, 2000). En amerikansk landsdækkende undersøgelse viste, at 31 % af de overlevende efter seksuelle overgreb på et tidspunkt i deres liv udviklede lidelsen sammenlignet med 5 % af ikke-erfarne (Kilpatrick, Edmonds). & Seymour, 1992). Det er også blevet fastslået, at PTSD er længere hos kvinder end hos mænd (Breslau et al., 1998).

Øget risiko PTSD er forbundet med både eksterne situationelle faktorer (traumer) og indre psykologiske karakteristika hos individet. De førstnævnte omfatter: tilstedeværelsen af ​​en person i selve situationen med traumer eller umiddelbarheden af ​​nærhed til det (for eksempel ved pistolskud eller i en bombardementzone); oplevelse af længerevarende katastrofe eller konstant trussel om skade, samt oplevelse af tidligere traumatisering eller vold. Breslau og kolleger (pp.cit., 1998) fandt, at den betingede risiko for at udvikle PTSD på grund af alvorlige traumer var 9,2 %.

Der er selvfølgelig også individuelle forskelle i sårbarhed over for stressfaktorer. En stærk prædiktor for udviklingen af ​​PTSD er et personlighedstræk kaldet "neuroticisme". Neuroticisme ser ud til at fungere som et filter, der får folk til at vælge negative miljøhændelser (Kessler et al., 1999). Den øgede risiko for PTSD skyldes personens tendens til at bruge mestringsstile såsom undgåelse og tilbagetrækning, samt tendensen til tvangsmæssigt at tænke på begivenheder med en overvejende negativ betydning i dem. Andre disponerende faktorer er også blevet identificeret. Det har således vist sig, at personer med undgående, afhængige eller narcissistiske personlighedstræk, på grund af traumets massive karakter, er mere tilbøjelige til at udvikle PTSD sammenlignet med for eksempel bærere af antisociale personlighedstræk, hvor sådanne symptomer er mindre tilbøjelige til at udvikle sig (Millon, Davis, Millon, Escovar & Meagher, 2000). Psykiske faktorer, der øger sandsynligheden for posttraumatisk stresslidelse, omfatter en historie med en episode med alvorlig depression og stofmisbrug (McNally, 1999). Individuelle karakteristika påvirker ikke kun opfattelsen af ​​begivenheder, men bestemmer også følelsesmæssig excitabilitet, regulerer fortolkningen af ​​faresignaler og gør det vanskeligt at udvikle adaptive reaktioner på stressende påvirkninger.

Begrundelse for behandlingstilgang

Hyppigheden af ​​posttraumatisk stresslidelse i den generelle befolkning er høj. Under hensyntagen til det faktum, at denne sygdom i mangel af tilstrækkelig behandling antager en kronisk form, såvel som den høje frekvens af traumatiske hændelser, der normalt går forud for den, kan man tale om en stigning i kredsen af ​​mennesker, der lider af PTSD . Derfor er det nødvendigt rettidigt at identificere ofre, især dem med høj risiko for en kronisk form af sygdommen, og sammen med dette at udvikle effektive og økonomiske metoder til dens behandling. En kognitiv teknik, det kortsigtede forebyggelsesprogram udviklet af en gruppe forfattere (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), ser ud til at reducere risikoen for at udvikle PTSD, forudsat at den terapeutiske intervention begynder inden for 14 dage efter skaden. To måneder efter en sådan behandling faldt intensiteten af ​​symptomer i hovedgruppen sammenlignet med patienter fra kontrolgruppen, der ikke modtog behandling, med det halve. I gruppen af ​​personer, der var i behandling, havde kun 10 % af tilfældene symptomer svarende til kriterierne for PTSD, mens antallet af sådanne personer i kontrolgruppen var 70 %. Denne undersøgelse tyder på, at tidlig terapeutisk intervention kan reducere sygdommens sværhedsgrad betydeligt.

Kognitiv teori giver et solidt grundlag for at udvikle et program for kognitiv adfærdsbehandling, hvis hovedfaser diskuteres nedenfor.

Aktivering af frygt-relaterede kognitive og følelsesmæssige strukturer. At arbejde gennem frygten forbundet med tvangstanker og billeder af traumatisk indhold kræver den første aktivering af denne følelsesmæssige reaktion. "Hot" kognitive processer kan genoplives i en session ved hjælp af "imagination induction".

Denne procedure involverer genoplivning af særskilte minder om det oprindelige traume. Sammen med dette genoplives og udforskes negative tanker, fornemmelser (lyde, syn, lugte, taktile fornemmelser) og følelser (skam, skyld, rædsel).

Nedsænkning (eksponering) med reaktionsadvarsel. I lighed med behandlingen af ​​obsessiv-kompulsiv lidelse hjælper terapeuten patienten med at dykke ned i minderne eller stimuli forbundet med traumet, og forhindrer undgåelsesforsøg. Denne langvarige fordybelse bringer patienten til en terapeutisk vigtig indsigt - han er i stand til at bære den traumatiske hukommelse. Patienten bliver også opmærksom på, at processen med at vænne sig til hukommelsen reducerer dens smertefulde intensitet.

kognitiv omstrukturering. Resultatet af intense traumer og offer kan være troen på, at ingen kan stole på, at verden er uforudsigelig og farlig, og at offeret selv er værdiløst og modbydelig. Disse "varme kognitive produkter" fremkaldes under traume-genkaldelse eller gennem et direkte spørgsmål, der sigter mod at finde ud af præcis, hvad den traumatiske begivenhed betød for patienten. Dernæst hjælper terapeuten patienten med at ændre de negative overbevisninger ved at identificere kognitive forvrængninger (personalisering, mærkning, "bør", devaluere de positive) og konfrontere den destruktive betydning af disse negative overbevisninger. For eksempel kan terapeuten spørge: "Hvilke beviser er der imod denne tro?" "Hvilken dom ville du foretage af en anden person, der havde oplevet en lignende oplevelse?"

At skabe et andet scenarie i fantasien. Dette refererer til en genial procedure, hvor terapeuten og patienten samarbejder om at skabe en ny "historie" om traumer (Smucker & Dancu, 1999). Formålet med dette ny historie- hjælpe patienten med at genfortælle oplevelsen, bevare en følelse af egen kompetence, styrke og mod. I det nyskabte "scenario" vinder patienten over voldtægtsmanden, straffer ham eller finder takket være sin egen selvtillid en succesfuld vej ud af en kritisk situation.

Klinisk analyse af komorbiditet. PTSD og dens komorbide angstlidelse kan have negative interpersonelle konsekvenser. For eksempel kan alvorlige traumer påvirke ægteskabelige forhold ("min partner vil ikke være sammen med mig, efter at jeg er blevet voldtaget"), forårsage en traume-associeret undvigelsesreaktion ("jeg kan ikke være alene med en mand") , føre til tab af bopæl eller arbejde (som følge af en naturkatastrofe), til adskillelse fra våbenkammerater (for eksempel på grund af manglende evne til at vende tilbage til slagmarken). Disse "virkelige" omstændigheder bør overvejes i detaljer. Procedurer som omhyggeligt planlagt dykning, øget fokuseret aktivitet, selvtillidssporing, familierådgivning og gennemgang af alternative roller for veteraner kan være nyttige her.

Behandlingens effektivitet

Kognitive adfærdsmæssige metoder er blandt de mest undersøgte former for psykosocial behandling af PTSD. De omfatter mange healingsteknikker - forskellige typer fordybelsesprocedurer, kognitiv omstrukturering, angsthåndteringsteknikker. Til dels på grund af intensiv forskning er kognitive adfærdsmæssige metoder den mest almindeligt anbefalede psykosociale tilgang til behandling af PTSD (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Det viser resultaterne af kliniske undersøgelser terapeutisk effekt forbliver vedvarende over de næste par år (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).

Det centrale punkt, fra positionen af ​​den teoretiske forståelse af posttraumatiske stresslidelser, som vi deler, er analysen af ​​dysfunktionelle kognitive processer. Kognitiv terapi hjælper klienten med at ændre de urealistiske antagelser, overbevisninger og automatiske tanker, der fører til de følelsesmæssige og funktionelle forstyrrelser, som er karakteristiske for PTSD. Kognitive adfærdsmæssige tilgange understreger vigtigheden af ​​læring i denne lidelse og bruger fordybelse og gingivaliseringsprocedurer som de vigtigste. Særlige kognitive adfærdsteknikker omfatter:

Kognitiv omstrukturering - patienten lærer at overvåge deres egne dysfunktionelle kognitive processer, veje fakta "for" og "mod" dem, udvikle et syn, der er forbundet med mere realistiske følelsesmæssige oplevelser. Terapeuten identificerer og konfronterer aktivt dysfunktionelle automatiske tanker, slutninger og skemaer. Positiv tænkning og intern dialog lærer patienten, hvordan man erstatter negative tanker med mere realistiske i forhold til forventning om stressende situationer, eller når de konfronteres med dem.

Metoder til håndtering af angst (stress-"vaccination" træning) - underviser i evnerne til selvregulering og håndtering af stress. Denne træning indeholder til gengæld mange teknikker:

Afspændingstræning - lærer patienten at kontrollere frygt og angst ved systematisk at slappe af de vigtigste muskelgrupper;

Åndedrætskontrol - specielle teknikker, der lærer langsom, overfladisk vejrtrækning for at hjælpe patienten med at slappe af og undgå hyperventilation;

Tillidstræning lærer patienten i tilstrækkelig grad at udtrykke ønsker, meninger og følelser uden fremmedgørelse fra andre mennesker;

Tankestop er en distraktionsteknik, der bruges til at afskære ubehagelige tanker ved at sige "Stop" til dig selv.

Fordybelsesterapi hjælper personen med at komme i direkte kontakt med de specifikke situationer, mennesker, genstande, minder eller følelser, der er blevet forbundet med stressfaktoren og nu forårsager urealistisk intens frygt. Dette kan opnås på to måder:

Fordybelse i fantasien involverer den følelsesmæssigt intense gentagelse af traumatiske minder, indtil de ikke længere forårsager en høj grad af ubehag;

In vivo fordybelse involverer at placere patienten i situationer, der i øjeblikket er sikre for dem, men som undgås, fordi de er forbundet med traumer og udløser overdreven frygt.

Klinisk diagnostik og behandling

I løbet af de første to sessioner overvejer vi store billede psykisk sygdom hos en patient. Da post-stress-tilstande øger sårbarheden over for alkohol, er det vigtigt at identificere, om patienten tidligere har misbrugt alkohol eller andre stoffer. Tidligere fakta om fysiske, seksuelle, psykiske overgreb og andre traumer, hvis nogen, bør også analyseres, da selv relativt langsigtede negative begivenheder påvirker den måde, det nye traume opleves og fortolkes på. For eksempel kan en person, der har oplevet fysisk misbrug som barn, se nylige traumer som en indikation af, at verden er meget farlig, og at de ikke har nogen midler til at beskytte sig selv. Under diagnosen bør psykoterapeuten også tjekke for tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​depression eller angst hos patienten ved hjælp af skalaerne for depression og angst (Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory), fordi. depression og angst ledsager ofte PTSD.

Mange mennesker lider posttraumatisk lidelse, forsøge at praktisere "sikre former for adfærd" selv - dvs. arten af ​​adfærd, tanker og billeder, der er med til at føle sig mindre sårbar. For eksempel kan de søge tryghed fra andre mennesker i en ugunstig udvikling af begivenheder ("Vil jeg klare mig?"), bede for sig selv, forsøge at erstatte ufrivilligt opståede billeder af skræmmende indhold med mere behagelige, søge kontakt med andre mennesker gennem seksuel intimitet. Imidlertid forstærker disse "sikkerhedsvenlige" adfærd ofte kun troen på, at påtrængende tanker og følelser ikke kan overvindes. Dette forstærker igen følelsen af ​​sårbarhed og fare. Endelig bør diagnosen omfatte en vurdering af effektiviteten af ​​patientens sociale støtte - familie, venner, arbejdskolleger. Tilstedeværelsen af ​​et socialt netværk, der ikke giver effektiv støtte, kan være en forudsigelse for dårligt resultat. Mange traumatiserede patienter er overbeviste om, at de ikke længere behøver at stole på nogen, eller endda at de er en belastning for alle. Dette tvinger dem til at undgå andre mennesker. Nogle patienter kan på den anden side ikke være alene og foretrækker at besøge værtshuse for at kommunikere med folk, de ikke kender, for at føle sig trygge.

Kendskab til behandlingsforløbet

Vi mener, at det er nyttigt at informere patienten om karakteren af ​​PTSD ved hjælp af en særlig folder (tabel 1; Leahy & Holland, 2000). Mange mennesker er lettede over at vide, at deres oplevelser er blevet udforsket, at de symptomer, der rammer dem, kan behandles med succes, og at de kan være aktive deltagere i helingsprocessen. Vi forklarer patienterne, at traumatiske begivenheder er så usædvanlige og smertefulde, at vores sind på grund af følelsernes overdrevne intensitet ikke kan "rumme" eller "bearbejde" dem. Som følge heraf "slukker" sindet eller "filtrerer" det tungeste materiale fra bevidstheden. Men senere vender det tilbage i form af tvangsbilleder og fornemmelser forbundet med fortiden, oplevelser af angst og rædsel. Vi betragter et sådant fænomen som et forsøg fra sindet på at behandle smertefuldt materiale under sikrere forhold og på et relativt gunstigt tidspunkt. Men for patienten er erindringen om traumet stadig for smertefuld, så han fortsætter med at undgå situationer og oplevelser, der minder om, hvad der skete. Samtidig kan patienten, som nævnt ovenfor, søge afskrækkelse fra andre mennesker, drikke alkohol, fysisk undgå skræmmende situationer, tænke på uvedkommende ting som et forsvar mod, at forstyrrende billeder trænger ind i bevidstheden.

Patienten forklares, at helingsprocessen involverer en gradvis fordybelse i smertefulde billeder og tanker. Dette hjælper ham til at indse, at skræmmende tanker og billeder kan udholdes, at de ikke er farlige i sig selv og ikke truer galskaben. Desuden, gradvist at kaste sig ind i disse tanker og billeder, er det muligt bedre at forstå, hvad patienten tænker om sig selv, hvilke følelser han oplever om sig selv, andre mennesker, verden som helhed. Denne form for forskning kan føre til nye, mere produktive mestringsstrategier. Endelig giver det dig mulighed for med større nøjagtighed at bestemme præcis, hvilke situationer der undgås og udvikle en ny, mere effektiv måde at håndtere dem på (tabel 1).

Genoplive traumatiske minder

At få en fuldstændig og detaljeret beskrivelse af den traumatiske oplevelse er en vigtig behandlingsopgave. Afhængigt af typen af ​​skade vil dens historie naturligvis også variere. Overvej for eksempel traumer forbundet med alvorlige fysiske overgreb. Var offeret i et tæt forhold til gerningsmanden? Blev alle muligheder for at undgå vold taget? Forsøgte offeret at forsvare sig selv? Fortsatte forholdet til misbrugeren efter denne episode? Har der været vold siden denne episode? Hvor sikker var offeret på, at han ville blive dræbt eller alvorligt såret? Var der nogen dissociative reaktioner eller tab af bevidsthed? Brugte offeret alkohol eller stoffer? Delte han med nogen? Hvis han fortalte nogen om, hvad der skete, hvordan reagerede vedkommende så på historien?

Når vi beskæftiger os med traumatiske erindringer, beder vi patienten om at skrive så mange detaljer ned som muligt om, hvad der skete, herunder de farver, lyde, lugte, berøringer, følelser og tanker, der dukkede op under oplevelsen af ​​traumet. Patienten kan læse denne beskrivelse højt for terapeuten. Terapeuten bør spørge: "Hvilke dele af hukommelsen fremkalder de sværeste følelser?" Patienten kan vende tilbage til disse smertefulde punkter i fortællingen ved at bevare en noget løsrevet stilling. Terapeuten bevarer i et sådant tilfælde retten til at notere patientens ønske om at "løbe" gennem bestemte minder så hurtigt som muligt, bede ham vende tilbage til denne del af historien og langsomt genlæse den, koncentrere sig om alle de følelser og tanker, der er forbundet med dette øjeblik. For eksempel huskede en kvinde, der fik et fysisk angreb, mens hun læste langsomt, at hun på et bestemt tidspunkt troede med rædsel, at hun ville blive dræbt. En hurtig læsning af historien var således den "sikre" form for adfærd, der beskyttede hende mod billedets fulde virkning.

Træning i angsthåndtering

Mange PTSD-patienter er overvældet af angst. Derfor præsenterer vi Kort beskrivelse metoder til at klare det, først og fremmest metoder til muskel- og respiratorisk afslapning. En anden række teknikker er baseret på at aflede opmærksomheden fra forstyrrende oplevelser og skifte den til beskrivelsen af ​​simple genstande (f.eks. gives instruktionen til at "beskrive farven på hver genstand i rummet"). Bemærk, at angsthåndteringsteknikker ikke bør bruges under fordybelsessessioner.

Afslører påtrængende billeder og tanker

Som vi allerede har påpeget, bør terapeuten under genoplivning af traumatiske minder spørge patienten om alle detaljer, der opstår i hukommelsen, såvel som om alle påtrængende tanker og billeder generelt. Nogle patienter vågner rædselsslagne efter at have drømt om billeder af fare (f.eks. "Jeg så World Trade Center eksplodere" eller "Han kom efter mig med en kniv"). Andre beskriver følelsen af ​​frygt, der hjemsøger dem - "Jeg er bange for at køre med metroen, der kan være en terrorist." Mange patienter er tilbøjelige til følgende følelsesmæssige konklusioner: "Hvis jeg har tilstrømning af sådanne tanker, så betyder det, at jeg bliver skør", "Jeg skal slippe af med disse tanker så hurtigt som muligt, de vil føre til, at noget vil virkelig ske i mit liv farligt" (se Engelhard, Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Disse overbevisninger kan vurderes og gennemarbejdes ligesom enhver anden dysfunktionel tanke.

Langvarig fordybelse i fantasi

Patienter med posttraumatisk stresslidelse er som regel overbevist om, at de ikke kan tåle ny kontakt med de vanskelige tanker, følelser og billeder, som allerede overhaler dem for ofte. Fordybelsesproceduren synliggør selve kernen af ​​den traumatiske oplevelse og opmuntrer patienten til gradvist at øve sig i at huske dem.

Patienten kan øve dykning med hjælp fra en terapeut, i en session. Terapeuten instruerer i at bruge "subjektive nødenheder" og vurdere angst fra "nul" (ingen angst) til "ti" (panik). Så vender han tilbage til den skrevne historie og beder patienten om at læse den langsomt højt, med fokus på hver detalje. Efter hver sådan læsning vurderer patienten sin egen

angst. Angst forventes at aftage med hver ny læsning. Det er vigtigt at bemærke, at i starten, når patienten forbyder sig selv at blive distraheret fra emnet traumatiske minder, kan angst øges. Som lektier det anbefales at læse beskrivelsen af ​​den traumatiske hændelse dagligt i 45 minutter.

En mulighed for fantasifuld fordybelse er "manuskriptomskrivning" (se Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis & Grunert, 2002). Ved den første erindring af traumer (for eksempel voldtægt) kan patienten se sig selv som lille, svag og tilbøjelig til alle mulige problemer. I "genskrivning af manuskriptet i fantasi" bliver hun bedt om at skabe en anden historie. Her er hun meget større end voldtægtsmanden og angriber ham frygtløst. Patienten opfordres til at få misbrugeren til at se lille, grim, underlegen ud, og opfordres til at fantasere om, hvordan hun får overgrebet på misbrugeren og ydmyger ham. Denne procedure giver patienten mulighed for at skabe nyt billede sig selv og en ny afslutning på historien. Som hjemmearbejde kan patienten blive bedt om at skabe en historie om nye måder at ”mestre” den traumatiske situation på.

Kognitiv omstrukturering

Under sessionen og mens han laver lektier, bør patienten bemærke og registrere eventuelle negative eller forstyrrende tanker forbundet med det traume, de husker. Det kan også være nogle forudfattede overbevisninger - som "ingen kan man stole på", "verden er et farligt sted", "jeg er hjælpeløs", "der er noget galt med mig", "for at være sikker skal jeg altid vide alting helt sikkert". Terapeuten kan hjælpe patienten med at udfordre disse forstyrrende tanker ved at stille spørgsmål i stil med: "Er der forskellige grader stole på folk, eller er det en alt-eller-intet-proces?", "Hvad er den reelle sandsynlighed for, at alt dette vil ske igen?", "Beskriv alt, hvad du kan gøre i dag for at bevise, at du ikke er hjælpeløs?", "Hvad er din styrker? Hvad vil du kalde din bedste ven som din bedste sider?", "Der er mange ting, du ikke ved med sikkerhed, så hvorfor tror du, at du for en sikkerheds skyld skal vide alt grundigt?".

Diskussion

I denne artikel har vi kort beskrevet de diagnostiske kriterier for PTSD, komorbide problemer og teoretisk underbygget forskellige former for terapeutisk intervention. I modsætning til den almindelige opfattelse af, at PTSD er en sjælden lidelse forbundet med "usædvanlige" begivenheder (voldtægt, deltagelse i kampe, være til stede på tidspunktet for vold mod nogen osv.), viser undersøgelser i USA, at forskellige typer traumatiske oplevelser er ret almindelig, især i de fattigste dele af befolkningen. Desuden, hvis vi inkluderer i kategorien "traumatiske hændelser" en ægtefælles død, deltagelse i trafik og andre ulykker, naturkatastrofer, så øges risikoen for PTSD betydeligt. Hos mange mennesker, der ikke har modtaget behandling, udvikler den akutte form for traumeoplevelsen sig til en kronisk tilstand, der varer i mange år. Det er vigtigt, at påvirkningen dette fænomen på samfundet som helhed kan være ret håndgribeligt.

På den mere positive side er der mange tilgængelige tilgange til at forhindre kronisk PTSD. Fordelen ved den kognitive adfærdsmæssige tilgang er, at den er baseret på klare teoretiske ideer om mekanismen for opståen af ​​PTSD, og ​​effektiviteten af ​​kognitiv adfærdsmæssige metoder er blevet bekræftet af en række undersøgelser.

Ansøgning

Information om PTSD til patienter

Fra bogen: Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders.® Copyright af Robert L.Leahy og Stephen J.Holland. Dette materiale er kun til brug af psykiatriske fagfolk/

Hvad er posttraumatisk stresslidelse?

Posttraumatisk stresslidelse (eller PTSD) er en almindelig reaktion på en stressende eller traumatisk begivenhed. Mange typer begivenheder og situationer kan føre til opståen af ​​PTSD: en trafikulykke, voldtægt eller andre overfald, psykisk eller fysisk vold, katastrofer som oversvømmelser, bombning eller beskydning, at være til stede ved en persons død osv.

Berørte mennesker kan opleve tre typer problemer eller symptomer:

1) Genoplevelse af traumer – glimt af minder, der kommer ud af kontrol, mareridt, påtrængende billeder af det skete, hvor folk føler, at de genoplever den traumatiske begivenhed igen og igen. Minder kommer ofte tilbage, når folk ser eller hører noget, der minder dem om begivenheden.

2) Undgåelse. Det er smertefuldt at huske, hvad der skete, så folk med PTSD forsøger slet ikke at tænke på, hvad der skete. De begynder at undgå mennesker, steder eller genstande, der kan minde dem om en frygtelig begivenhed. De oplever ofte følelsesmæssig følelsesløshed eller fremmedgørelse fra andre mennesker. I et forsøg på at dæmpe deres hjertesorg vender nogle mennesker sig til alkohol eller stoffer.

3) Tegn på fysisk ubehag. Disse omfatter søvnbesvær, følelser af konstant irritabilitet eller vrede, koncentrationsbesvær, følelse af spænding eller øget "bevågenhed".

Hvad fører til posttraumatisk stresslidelse?

Erindringer om det oplevede traume kombineres i den menneskelige psyke med disse visuelle, auditive, lugteindtryk og følelsesmæssige tilstande der fandt sted på tidspunktet for hændelsen. Efterfølgende kan lignende syn, lyde, lugte og andre oplevelser udløse kraftige jag af minder og følelser. En anden grund til, at traumatiske minder kommer tilbage, er, fordi folk har et behov for at forstå, hvad der skete. Traumatiske hændelser får ofte folk til at stille spørgsmålstegn ved ting, de tidligere troede på. For eksempel at verden grundlæggende er sikker, eller at der aldrig vil ske dem noget ondt. For at forstå traumer skal vi tænke over det. Disse refleksioner bringer imidlertid smertefulde minder og følelser tilbage. Derfor driver folk tankerne væk om, hvad der skete. I stedet for at opnå forståelse og dermed fred, foretager folk oscillerende bevægelser mellem minder og forsøg på at glemme oplevelsen.

Hvordan opstår posttraumatisk stresslidelse?

De fleste berørte mennesker oplever PTSD-symptomer inden for en kort periode. Halvdelen af ​​dem forbedres spontant efter cirka tre måneder. For nogle varer symptomerne i årevis. I andre dukker de ikke op i mange år efter begivenheden.

Hvordan hjælper kognitiv adfærdsterapi med PTSD?

Kognitiv adfærdsterapi involverer tre hovedtrin. Først vil din terapeut lære dig, hvordan du håndterer de følelser og spændinger, der følger med minderne – slap af i din krop og fjern dit sind fra smerten. For det andet vil din terapeut hjælpe dig med at lære at overføre minder. Han eller hun vil hjælpe dig med at genfortælle historien om hændelsen. Jo mere du gør dette, jo mindre smertefulde bliver dine minder, og jo større sandsynlighed er der for, at du finder fred. Til sidst vil din terapeut lære dig, hvordan du ændrer negativ tænkning og håndterer aktuelle livsudfordringer. Mange undersøgelser viser, at kognitiv adfærdsterapi forbedrer trivslen hos mennesker med PTSD – krigsveteraner, ofre for voldtægt, røveri og andre traumatiske hændelser.

Hvad er varigheden af ​​terapien?

Behandlingsvilkårene afhænger af en række omstændigheder - af antallet af traumatiske hændelser, der forårsagede din lidelse, såvel som deres sværhedsgrad; om sværhedsgraden af ​​dine symptomer på nuværende tidspunkt; fra antallet af andre problemer i dit liv. For personer, der har haft en enkelt traumatisk hændelse, er 12-20 sessioner normalt tilstrækkeligt. De fleste sessioner varer 45-50 minutter, dog varer nogle op til 90 minutter.

Kan det hjælpe lægemiddelbehandling?

I tilfælde af PTSD er medicin alene normalt ikke nok. Kombinationsbehandling kan dog være nyttig i nogle tilfælde. Om nødvendigt vil din læge eller psykiater ordinere medicin til dig.

Hvad forventes der af dig som patient?

Hvis du i øjeblikket misbruger alkohol eller oplever en alvorlig livskrise, så er det bedre at udskyde behandlingens start et stykke tid. Psykoterapeuten vil hjælpe dig med at håndtere disse problemer og vil først derefter begynde at arbejde med post-stress-symptomer. Vi håber også, at du har et klart ønske om psykoterapi, og at du er villig til at tage dig tid til at øve dig i de færdigheder, du får i behandlingsforløbet.

LITTERATUR

American Psychiatric Association (1980). Diagnostisk og manuel statistisk over psykiske lidelser (3. udg.). Washington, DC: Forfatter.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostisk og manuel statistisk over psykiske lidelser (4. udgave). Washington, DC: Forfatter.

Breslau N. (2001). Epidemiologien af ​​posttraumatisk stresslidelse: Hvad er omfanget af problemet? Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppi 17), 16-22.

Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (I"998). Traumer og posttraumatisk stresslidelse i samfundet: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

Deblinger E „ Steer R.A. & Lippmann J. (1999). To-årig opfølgende undersøgelse af kognitiv adfærdsterapi for seksuelt misbrugte børn, der lider af posttraumatiske stresssymptomer. Børnemishandling og omsorgssvigt, 23(12), 1371-1378.

Engelhard L.M., Macklin M.L., McNally R.J., Van den Hout M.A. & Arntz A. (2001). Følelses- og indtrængningsbaseret ræsonnement hos Vietnam-veteraner med og uden kronisk posttraumatisk stresslidelse. Behavior Research and Therapy, 39. 1339-1348.

Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). Behandling af PTSD ved hjælp af kognitive og kognitive adfærdsterapier. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.

Foa E.B. (2000). Psykosocial behandling af posttraumatisk stresslidelse. Journal of Clinical Psychiatry (Suppi 5), 43-51.

Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Evaluering af et kort kognitivt adfærdsprogram til forebyggelse af kronisk PTSD hos nylige overfaldsofre. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.

Foa E.B. & Meadows E.A. (1997). Psykosociale behandlinger for posttraumatisk stresslidelse: En kritisk gennemgang. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.

Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnose og vurdering. I E.B. Foa & T.M.Keane & M.J.Friedman (red.), Effektive behandlinger for PTSD:

Praksisvejledninger fra International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. & Hughes M. (1995). Posttraumatisk stresslidelse i National Comorbidity Survey. Arkiv for Almen Psykiatri, 52, 1048-1060.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M „Nelson C.B. & Breslau N. (1999). Epidemiologiske risikofaktorer for traumer og PTSD. I R. Yehiida (Red.), Risk factors for posttraumatic stress disorder (s.23-59). Washington. DC: American Psychiatric Press.

Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Voldtægt i Amerika: En rapport til nationen. Arlington, VA: National Victims Center.

Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Behandlingsplaner og interventioner for depression og angstlidelser. New York: Guilford Press.

McNally R.J. (1999). Post traumatisk stress syndrom. I: T.Millon, P.H.Blaney & R.D.Davis (red.), Oxford lærebog i psykopatologi (s. 144-165). New York:

Oxford University Press.

Millon T., Davis R., Millon C., Escovar L. & Meagher S. (2000). Personlighedsforstyrrelser i det moderne liv. New York: Wiley.

Rothbaum B.O., Meadows E.A. Resick P. & Foy D.W. (2000). Kognitiv adfærdsterapi: I: E.B. Foa, T.M. Keane & M.J. Friedman (red.), Effektive behandlinger for PTSD: Praksisvejledninger fra International Society for Traumatic Stress Studies, (s.60-83). New York: Guilford.

Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Kognitiv adfærdsbehandling til voksne overlevende efter barndomstraumer: Billedbehandling og genbehandling. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Smucker M.R., Weis J. & Grunert B. (2002). Imagery rescripting terapi for traumeoverlevere med PTSD. I: A.A. Sheikh (Ed.), Handbook of therapeutic imaging techniques (s.85-97). Amityville, NY: Baywood Publishing.

Oversættelse af N.G. Garanyan

LITTERATUR

Furmanov I.A. Børns aggressivitet: psykodiagnostik og korrektion. Minsk, 1996.

Cherepanova E.M. Psykologisk stress. Hjælp dig selv og dit barn. M., Akademi, 1996.

Hussein A, Holcomb W. Retningslinjer for behandling af traumer hos børn og unge. M., 1997.

Ajducovic D., JoshiP.T. (Red.) (1999). Styrkelse af børn: Psykosocial bistand under vanskelige omstændigheder. Zagreb: Selskab for psykologisk bistand.

Horowitz M.J. (1980). Stressresponssyndromer: karakterstil og dynamisk psykoterapi. Arkiv for Almen Psykiatri. 1980, bind 31, nr. 4.

Pereira D., Richman N. (1991). Hjælpe børn i vanskelige forhold. London.