Abducens-hermon vaurio. Abducens-hermon salaisuudet

Abducens-hermovamma- häiriö, joka liittyy kallon abducens-hermon toimintahäiriöön, joka on vastuussa suoran lateraalisen lihaksen supistumisesta silmän kaappaamiseksi (eli kiertämiseksi ulospäin). Silmän kyvyttömyys pyöriä ulospäin johtaa esotropiaan, jonka pääoire on diplopia, jossa kaksi kuvaa ilmestyy vierekkäin. Tila on yleensä yksipuolinen, mutta voi esiintyä myös kahdenvälisesti.

Yksipuolinen abducens-hermon halvaus on yleisin eristetyistä okulaarisista motorisista hermovaurioista.

Vaihtoehtoiset nimet

• Lateraalinen rectus halvaus
• Aivohermon VI halvaus

Ominaisuudet

Hermoston toimintahäiriö johtuu esotropiasta, konvergoivasta strabismuksesta kiinnitysetäisyydellä. Lähellä kiinnittyessä sairastuneella yksilöllä voi olla vain piilevä poikkeama ja hän voi säilyttää kiikaraisuuden tai olla vähemmän esotropiaa. Joskus potilaat kääntävät kasvojaan sairastuneen silmän suuntaan siirtäen silmää poispäin sairastuneesta lateraalisesta suoralihaksesta kaksoisnäön hallitsemiseksi ja kiikarin näön ylläpitämiseksi.

Diplopiaa kokevat tyypillisesti aikuiset, joilla on abducens-halvaus, mutta lapsilla, joilla on tämä sairaus, diplopiaa ei välttämättä esiinny tukahdutuksen vuoksi. Neuroplastisuus on läsnä lapsuudessa ja antaa lapsen "sammuttaa" yhdestä silmästä tulevan tiedon, mikä vähentää diplopian oireita. Vaikka tämä on myönteinen sopeutuminen lyhyellä aikavälillä, se voi pitkällä aikavälillä johtaa näkökuoren asianmukaisen kehityksen puutteeseen, mikä johtaa pysyvään näön menettämiseen tukahdutetussa silmässä; sairaus, joka tunnetaan nimellä amblyopia.

Syyt

Koska hermo poistuu aivojen pohjasta, se puristuu usein ensimmäisenä, kun sitä lisätään kallonsisäinen paine. Erilaiset esitykset tilasta tai yhdistelmät muiden tilojen kanssa voivat auttaa paikantamaan vauriokohtaa abducens-hermopolkua pitkin.

Yleinen etiologia

Yleisimmät syyt abducens-hermon halvaukseen aikuisilla ovat:

• Yleisempi: Vaskulopatia ( diabetes, hypertensio, ateroskleroosi), trauma, idiopatia.
• Harvinainen: Kohonnut kallonsisäinen paine, jättiläissoluvaltimotulehdus, poskiontelomassa (esim. meningioma, glioblastooma, aivorungon aneurysma, etäpesäkkeet), multippeliskleroosi, sarkoidoosi/vaskuliitti, lumbaalipunktio, aivohalvaus (yleensä ei eristetty), chiari, vesipää, kallonsisäinen verenpainetauti.

Lapsilla Harley raportoi tyypillisiä etiologioita, traumaattisia, kasvaimia (useimmiten aivorungon gliooma) ja idiopaattisia. Abducens-hermohalvaus aiheuttaa silmien poikkeamisen sisäänpäin (katso strabismuksen patofysiologia). Valle ym. raportoivat, että hyvänlaatuinen ja nopeasti toipuva, ​​eristetty abducens-hermovamma voi esiintyä lapsuudessa, joskus korvan, nenän ja kurkun infektioiden seurauksena.

Patofysiologia

Abducens-hermohalvauksen patofysiologisena mekanismina, johon liittyy kohonnut kallonsisäinen paine, on perinteisesti ajateltu olevan hermon venymistä sen pitkällä kallonsisäisellä reitillä tai nivelsiteen puristuminen. ajallinen luu tai ohimoluun reunaa. Collier "ei kuitenkaan voinut hyväksyä tätä selitystä", koska abducens-hermo poistuu suoraan aivorungon etuosasta, kun taas muut kallohermot poistuvat kulmassa tai poikittaisesti, se on herkempi kallonsisäisten mekaanisten vaikutusten suhteen. tilapursotus. , johon liittyy aivorungon takaosan vaurioituminen. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:415-418)

Lokalisoinnin merkkejä

1. Aivorunko

Eristetyt abducens-ytimen leesiot eivät johda eristettyyn abducens-hermon halvaukseen, koska paramediaanisten verkkosilloittavien säikeiden muodostuminen kulkee vastakkaisen silmämotorisen hermon ytimen läpi. Siten tumavaurio johtaa ipsilateraaliseen katseen halvaantumiseen. Lisäksi kasvojen kallohermon kuidut kietoutuvat nucleoabducens-hermon ympärille, ja jos ne myös kärsivät, abducens-hermon halvaus johtaa ipsilateraaliseen halvaukseen. naamahermo. Millard Gablerin oireyhtymässä aivokudoksen yksipuolinen pehmeneminen tukkeutumisesta verisuonet silta, johon liittyy abducens ja kasvohoito aivohermot ja kortikospinaalikanava, abducens halvaus ja ipsilateraalisen kasvohermon pareesi esiintyvät kontralateraalisen hemipareesin yhteydessä. Fovillen oireyhtymä voi myös johtua varren vaurioista, jotka vaikuttavat kolmois-, kasvojen- ja abducens-kallohermoihin.

2. Subaraknoidaalinen tila

Koska abducens-hermo kulkee subarachnoidaalisen tilan läpi, se on anterioristen alempien ja posterioristen alempien pikkuaivo- ja tyvivaltimoiden vieressä ja on siksi alttiina puristukselle clivusia vastaan. Tyypillisesti halvaukseen tässä tapauksessa liittyy päänsäryn ja/tai kohonneen kallonsisäisen paineen merkkejä ja oireita.

3. Rocky toppi

Hermo kulkee rinnan poskiontelon vieressä ja on alttiina mastoidiitille, mikä johtaa aivokalvon tulehdukseen, joka voi johtaa Gradenigo-oireyhtymään. Tämä tila johtaa abducens-hermon halvaukseen ja siihen liittyvään ipsilateraaliseen kuulonalenemaan sekä halvaantavaan kasvojen kipuun ja valonarkuuseen. Samanlaisia ​​oireita voi ilmetä sekundäärisenä nenänielun petrous-osan murtumien tai kasvainten seurauksena.

4. Poskiontelo

Hermo siirtyy kehon poskionteloihin sisäisen kaulavaltimon ja okulosympaattisten kuitujen vieressä, jotka ovat vastuussa pupillien hallinnasta, joten vauriot voivat liittyä pupillien toimintahäiriöihin, kuten Hornerin oireyhtymään. Lisäksi okulomotorisen, trokleaarisen, V1:n ja V2:n osallistuminen kolmoishermo, voi myös viitata poskiontelovaurioon, koska kaikki menevät silmäkuopan poskionteloihin. Leesioita tällä alueella voi johtua verisuoniongelmat, tulehdus, etäpesäkkeet ja primaariset meningioomit.

5. Rata

Tietenkin abducens-hermo on lyhyt, ja kiertoradan vaurio johtaa harvoin eristettyyn abducens-hermon halvaukseen, mutta on tyypillisempaa sisällyttää yksi tai useampia muita ryhmiä merkkeihin. silmän lihakset.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi ei ole vaikeaa aikuisilla. Sairaus alkaa yleensä äkillisesti ja siihen liittyy vaakasuuntaisen diplopian oireita. Silmien liikkeen rajoitukset liittyvät sairastuneen silmän sieppaamiseen (tai molempien silmien sieppaamiseen, jos molemminpuolinen) ja tuloksena olevan esotropian koko on aina suurempi etäkiinnityksen yhteydessä - jossa lateraalinen suoralihas on aktiivisempi - kuin läheisessä kiinnityksessä. jossa mediaalinen suoralihas on hallitseva. Abducens-hermohalvausta jäljittelevät sieppausrajoitukset voivat olla toissijaisia ​​leikkauksen, trauman tai muiden tilojen, kuten myasthenia gravis tai sairauden seurauksena. kilpirauhanen silmä.

lapsilla, erotusdiagnoosi on vaikeampi, koska lasten kanssa on vaikea tehdä yhteistyötä silmän liikkeiden tutkimiseksi. Vaihtoehtona abduktion puutteen diagnoosi voi olla mahdollista, mikä sisältää:

1 Möbius-oireyhtymä on harvinainen synnynnäinen sairaus, jossa sekä abducens- että kasvohermot vaikuttavat molemminpuolisesti, mikä johtaa tyypillisesti "ilmeisiin" kasvoihin.

2. Duanen oireyhtymä on tila, jossa sekä abduktio että adduktio vaikuttavat silmän motorisen kallohermon sivuttaisen suoralihaksen osittaisen hermotuksen seurauksena.

3. Ristikiinnitys, joka kehittyy infantiilin esotropian tai lukkiutuvan nystagmusoireyhtymän yhteydessä ja johtaa lateraalisen suoralihaksen heikkouteen.

4. Iatrogeeniset vammat. Abducens-hermohalvauksen tiedetään johtuvan halo-ortoosien sijoittamisesta. Tuloksena oleva halvaus tunnistetaan sivuttaisnäön menetyksestä ortoosin asettamisen jälkeen, ja se on yleisin laitteeseen liittyvän hermon traumaattinen aivovaurio.

Ylläpito

Hoidon ensimmäisinä tavoitteina tulisi olla taudin syyn tunnistaminen ja sen hoitaminen mahdollisuuksien mukaan tai potilaan oireiden lievittäminen siellä, missä niitä esiintyy. Harvoin diplopiaa havaitsevilla lapsilla tavoitteena on säilyttää kiikarinäkö ja siten edistää näön asianmukaista kehitystä.

Tämän jälkeen tarvitaan 9-12 kuukauden tarkkailujakso ilman lisätoimenpiteitä, koska osa halvauksesta voidaan palauttaa ilman leikkausta.

Oireiden lievitys ja/tai binokulaarisen näön ylläpitäminen

Tämä saavutetaan yleensä käyttämällä Fresnel-prismoja. Nämä ohuet, taipuisat muoviset prismat voidaan kiinnittää potilaan laseihin tai tavallisiin laseihin, jos potilaalla ei ole taittovirheitä, ja ne auttavat kompensoimaan virheellisen kohdistuksen vahingoittuneen silmän sisällä. Valitettavasti prisma on oikea tiettyyn kohdistusvirheeseen asti, ja koska sairastuneen yksilön poikkeavuusaste vaihtelee katseen suunnasta riippuen, he voivat silti kokea diplopiaa katsoessaan vahingoittunutta puolta. Prismoja on saatavana eri kulmilla ja ne on valittava yksittäisen potilaan mukaan. Potilailla, joilla on suuria poikkeamia, tarvittavan prisman paksuus voi kuitenkin heikentää näkökykyä niin paljon, että binokulaarisuutta ei voida saavuttaa. Tällaisissa tapauksissa saattaa olla tarkoituksenmukaisempaa sulkea yksi silmä väliaikaisesti. Okkluusiota ei saa koskaan käyttää lapsilla, ensinnäkin amblyopian ärsykkeen induktioriskin vuoksi ja kolmanneksi siksi, että he eivät koe diplopiaa.

Muita vaihtoehtoja tämän tekemiseen alkuvaiheessa sisältää botuliinitoksiinin käytön, joka ruiskutetaan ipsilateraaliseen mediaaliseen suoralihakseen. BT:n käyttö palvelee useita tarkoituksia. Ensinnäkin se auttaa estämään mediaalisen suoralihaksen kontraktuureja, joita voi ilmetä sen toiminnan vastustuskyvyn seurauksena pitkä aika. Toiseksi poikkeaman kokoa pienentämällä voidaan väliaikaisesti käyttää prismaattista korjausta, jonka käyttö ei aiemmin ollut mahdollista ja kolmanneksi mediaalisen suoralihaksen vetovoiman poistamisen avulla voidaan määrittää. osittainen halvaus tai täydellinen sallimalla lateraalisen suoralihaksen liikkeet. Siten toksiini toimii sekä terapeuttisesti, mikä auttaa vähentämään oireita ja parantamaan mahdollisuuksia tulla täyteläisemmiksi silmien liikkeet leikkauksen jälkeen ja diagnostisesti, mikä auttaa määrittämään kullekin potilaalle sopivimman leikkaustyypin.

Pitkäaikainen hallinta

Missä täysi palautuminen ei ilmennyt 9–12 kuukauden kuluessa tarkkailusta, hoito on joko "konservatiivista" tai leikkaushoitoa.

1. Konservatiivinen hoito Kun jäännösesotropia on pieni ja on olemassa kirurgisen ylikorjauksen riski tai kun potilas ei ole kelvollinen tai haluton leikkaukseen, potilaan lasiin voidaan liittää prismoja oireiden tasaisemman lievittämiseksi. Jos poikkeama on liian suuri tehokkaalle prismakorjaukselle, pysyvä okkluusio voi olla ainoa vaihtoehto potilaille, jotka eivät kelpaa tai eivät halua leikkausta.

2. Kirurginen

Toimenpiteen valinta riippuu vaurioituneen lateraalisen suoralihaksen jäännöstoiminnan asteesta. Jos kyseessä on täydellinen halvaus, suositeltava vaihtoehto on suorittaa pystysuora lihaksen transponointimenettely, kuten Jensen, Hummelheim tai täysi lihaksen transponointimenettely, jonka tavoitteena on käyttää alempien ja ylempien suoralihasten toimintaa saavuttaakseen ainakin jonkinasteisen abduktion. Vaihtoehtoisena ja vähemmän tyydyttävänä lähestymistapana voidaan leikata sekä sairaan silmän lateraaliset että mediaaliset suorat lihakset sen vakauttamiseksi. keskiviiva, mikä antaa yhden näkemyksen suoraan eteenpäin, mutta kaksoisnäön vasemmassa ja oikeassa katseessa. Tätä menettelyä käytetään harvoin, mutta se voi olla sopiva henkilöille, joilla on täydellinen halvaus ja joilla on muiden terveysongelmien vuoksi lisääntynyt riski saada etuosan iskemia, joka liittyy monimutkaisiinisiin.

Jos joitain piirteitä jää vaurioituneeseen silmään, suositeltu toimenpide riippuu kehityksen laajuudesta lihaskomplikaatiot. Abducens-hermohalvauksen yhteydessä voidaan odottaa 9–12 kuukauden seurantajakson aikana, että useimmat potilaat osoittavat seuraavanlaisia ​​muutoksia silmässä lihastoiminnot: Ensinnäkin sairastuneen silmän mediaalisen suoralihaksen yliaktiivisuus, sitten vastakkaisen silmän mediaalisen suoralihaksen yliaktiivisuus ja lopuksi vahingoittumattoman silmän lateraalisen suoralihaksen aliaktiivisuus - niin sanottu viivästynyt halvaus. Nämä muutokset vähentävät eroja silmien kohdistusvirheissä katseen eri asemissa. Kun tämä prosessi on täysin suoritettu, suositeltava vaihtoehto on yksinkertainen taantuma tai sairastuneen silmän mediaalisen suoralihaksen heikentäminen yhdistettynä saman silmän lateraalisen suoralihaksen resektioon. Kuitenkin, jos viivästynyttä kontralateraalista peräsuolen halvausta ei ole tapahtunut, silmien asennon välillä on silti eroa, joka on havaittavampi sairastuneen lihaksen toiminta-alueella. Tällaisissa tapauksissa sairaan silmän mediaalisen suoralihaksen taantumiseen liittyy vastakkaisen mediaalisen suoralihaksen taantuminen ja/tai kuihtuminen.

Samat lähestymistavat soveltuvat myös kahdenväliseen halvaukseen, kun molemmat silmät ovat vahingoittuneet.

Abducens-hermojen ytimet sijaitsevat molemmilla puolilla keskilinjaa sillan alaosan tegmentumissa lähellä medulla oblongataa ja neljännen kammion pohjan alla. Kasvohermon sisäinen suku kulkee abducens-hermon ytimen ja neljännen kammion välillä. Abducens-hermon kuidut suuntautuvat ytimestä aivojen tyveen ja nousevat runkoon sillan ja ytimen rajalla pyramidien tasolla. Sieltä molemmat hermot kulkevat ylöspäin subarachnoidaalisen tilan läpi tyvivaltimon kummallakin puolella. Sitten ne kulkevat clivusin etupuolella olevan subduraalitilan läpi, lävistävät kalvon ja liittyvät muihin silmän motorisiin hermoihin paisuaalisessa poskiontelossa. Täällä ne ovat läheisessä kosketuksessa kolmoishermon ensimmäiseen ja toiseen haaraan ja sisäiseen kaulavaltimoon, jotka myös kulkevat paisuneen poskiontelon läpi. Hermot sijaitsevat lähellä sphenoidin ja etmoidisten poskionteloiden ylempiä lateraalisia osia. Seuraavaksi abducens-hermo menee eteenpäin ja tulee kiertoradalle ylemmän kiertoradan halkeaman kautta ja hermottaa silmän sivulihasta, joka pyörittää silmämunaa ulospäin.
Tappion oireet. Kun abducens-hermo on vaurioitunut, liike on heikentynyt silmämuna ulospäin. Tämä johtuu siitä, että mediaalinen suoralihas jää ilman antagonistia ja silmämuna poikkeaa nenää kohti (konvergentti strabismus - strabismus convergens). Lisäksi esiintyy kaksoisnäkemystä, etenkin kun katsotaan kohti vahingoittunutta lihasta.
Minkä tahansa silmämunien liikettä aiheuttavan hermon vaurioitumiseen liittyy kaksoisnäkeminen, koska esineen kuva heijastuu eri vyöhykkeitä silmän verkkokalvo. Silmämunien liikkeet kaikkiin suuntiin saavutetaan kummankin puolen kuuden silmälihaksen yhteistoiminnalla. Nämä liikkeet ovat aina erittäin tarkasti koordinoituja, koska kuva heijastuu pääasiassa vain verkkokalvon kahteen keskeiseen foveaan (paikkaan paras visio). Mikään silmälihaksista ei hermotu muista riippumatta.
Jos yhden silmän kaikki kolme motorista hermoa ovat vaurioituneet, se on vailla kaikkia liikkeitä, näyttää suoralta, sen pupilli on leveä eikä reagoi valoon (täydellinen oftalmoplegia). Kahdenvälinen silmälihasvamma johtuu yleensä hermoytimien vaurioista.
Suurin osa yleisiä syitä ydinvaurioihin johtavia ovat enkefaliitti, neurosyfilis, multippeliskleroosi, verenkiertohäiriöt, verenvuodot ja kasvaimet. Yleisimmät hermovaurioiden syyt ovat myös aivokalvontulehdus, poskiontelotulehdus, sisäinen aneurysma kaulavaltimo, poskiontelotukoksen ja yhdysvaltimon tromboosi, kallonpohjan murtumat ja kasvaimet, diabetes mellitus, kurkkumätä, botulismi. On pidettävä mielessä, että myasthenia graviksen seurauksena voi kehittyä ohimenevä ptoosi ja diplopia.
Ainoastaan ​​kahdenvälisten ja laajojen supranukleaaristen prosessien yhteydessä, jotka ulottuvat keskushermosoluihin, jotka kulkevat molemmilta pallonpuoliskoilta ytimiin, voi esiintyä keskushermoston kahdenvälistä oftalmoplegiaa, koska analogisesti useimpien aivohermojen motoristen ytimien kanssa III, IV ja VI ytimet. hermoilla on molemminpuolinen kortikaalinen hermotus.
Katseen hermotus. Yhden silmän yksittäiset liikkeet toisesta riippumatta terve ihminen mahdotonta, molemmat silmät liikkuvat aina samaan aikaan, ts. silmälihasten pari supistuu aina. Esimerkiksi oikealle katsottaessa ovat mukana oikean silmän lateraalinen suoralihas (abducens-hermo) ja vasemman silmän keskimmäinen suoralihas (okulomotorinen hermo). Yhdistetyt vapaaehtoiset silmänliikkeet eri suuntiin - katsetoiminto - saadaan aikaan mediaalisen pitkittäisen fasciculus-järjestelmän (fasciculus longitudinalis medialis) avulla. Mediaalisen pitkittäisen fasciculuksen kuidut alkavat Darkshevichin ytimestä ja väliytimestä, joka sijaitsee väliaivojen tegmentumissa silmän motorisen hermon ytimien yläpuolella. Näistä ytimistä mediaalinen pitkittäinen fasciculus kulkee molemmin puolin yhdensuuntaisesti keskiviivan kanssa keskiaivojen tegmentumista alas kohdunkaulan osaan. selkäydin. Se yhdistää silmälihasten motoristen hermojen ytimet ja vastaanottaa impulsseja selkäytimen kohdunkaulan osasta (tarjoaa hermotusta kaulan taka- ja etulihaksille), vestibulaaristen hermojen ytimistä, retikulaarimuodostelmasta, joka ohjaa aivokuoresta ja tyvihermoista käsin aivokuoren ja keskiaivojen "näönkeskuksia".
Silmämunien liikkeet voivat olla joko vapaaehtoisia tai refleksiivisiä, mutta vain ystävällisiä, ts. konjugaatti, kaikki silmän lihakset osallistuvat kaikkiin liikkeisiin, joko jännittämiseen (agonistit) tai rentoutumiseen (antagonistit).
Silmämunien suunta kohdetta kohden suoritetaan mielivaltaisesti. Silti suurin osa silmien liikkeistä tapahtuu refleksiivisesti. Jos jokin esine tulee näkökenttään, katse kiinnittyy tahattomasti siihen. Kun esine liikkuu, silmät seuraavat sitä tahattomasti, ja esineen kuva tarkentuu verkkokalvolla olevaan parhaan näön kohtaan. Kun katsomme vapaaehtoisesti meitä kiinnostavaa esinettä, katseemme jää automaattisesti siihen, vaikka me itse tai esine liikkuisi. Siten tahdonvoimaiset silmien liikkeet perustuvat tahattomiin refleksiliikkeisiin.
Tämän refleksin kaaren afferenttiosa on reitti verkkokalvosta, visuaalinen reitti näkökuoreen (kenttä 17). Sieltä impulssit tulevat kenttiin 18 ja 19. Näistä kentistä alkavat efferenssikuidut, jotka ajallinen alue liittyä optiseen säteilyyn, joka seuraa keskiaivojen ja sillan vastakkaisia ​​okulomotorisia keskuksia. Sieltä kuidut menevät vastaaviin silmien motoristen hermojen ytimiin, ehkä osa efferenteistä säikeistä menee suoraan silmän motorisiin keskuksiin, toinen tekee silmukan kentän 8 ympärille.
SISÄÄN etuosa keskiaivoissa on erityisiä verkkomuodostelman rakenteita, jotka säätelevät tiettyjä katseen suuntia. Interstitiaalinen ydin, joka sijaitsee taka seinä III kammio, säätelee silmämunien ylöspäin suuntautuvia liikkeitä, ytimen takaosassa - alaspäin; Cajalin interstitiaalinen ydin ja Darkshevichin ydin – pyörivät liikkeet.
Vaakasuuntaiset silmien liikkeet saadaan aikaan aivosillan takaosan alueella, joka on lähellä abducens-hermon ydintä (katsonnan siltakeskus).
Silmämunien vapaaehtoisten liikkeiden hermotuksen suorittavat pääasiassa neuronit, jotka sijaitsevat keskimmäisen otsakehän takaosassa (kenttä 8). Kuoresta aivopuoliskot kuidut seuraavat aivokuoren ydinkanavaa matkalla aivojen sisäiseen kapseliin ja jalkoihin, ylittävät ja välittävät impulsseja retikulaarimuodostelman hermosolujen ja mediaalisen pitkittäiskimpun ja ytimien III, IV, VI kautta aivohermoparien kautta. Tämän ystävällisen hermotuksen ansiosta silmämunat yhdistetään ylös, sivuille, alas.
Tappion tapauksessa aivokuoren keskus katse (aivoinfarkti, verenvuoto) tai silmän motorinen etutie (korona radiata, sisäkapselin eturaaja, aivovarsi, sillan tegmentumin etuosa), potilas ei voi vapaaehtoisesti siirtää silmämunaa vastakkaiselle puolelle leesio, kun ne käännetään sivupatologiseen fokukseen (potilas "katsoi" kohdetta ja "kääntyy pois" halvaantuneista raajoista). Tämä johtuu vastaavan vyöhykkeen hallitsemisesta vastakkaisella puolella, mikä ilmenee silmämunien ystävällisinä liikkeinä kohti vauriota.
Aivokuoren katsekeskuksen ärsytys ilmenee silmämunien ystävällisenä liikkeenä vastakkaiseen suuntaan (potilas "kääntyy pois" ärsytyksen lähteestä). Joskus silmämunien liikkeisiin liittyy pään käännöksiä vastakkaiseen suuntaan. Kun etukuoren tai silmän motoristen tien molemminpuolinen vaurio johtuu aivojen ateroskleroosista, progressiivinen supranukleaarinen rappeuma, kortikostriopallidaalinen rappeuma, silmämunien vapaaehtoiset liikkeet menetetään.
Vaurioitunut pisteen katseen keskipiste pontine tegmentumin takaosan alueella, lähellä abducens-hermon ydintä (tyvivaltimon tromboosi, multippeliskleroosi, hemorraginen polioenkefaliitti, enkefaliitti, gliooma) johtaa katseen pareesi (tai halvaantuminen) kohti patologista fokusta. Tässä tapauksessa silmämunat käännetään refleksiivisesti vauriota vastakkaiseen suuntaan (potilas kääntyy pois vauriosta, ja jos vapaaehtoisten liikkeiden polku on mukana prosessissa, hän katsoo halvaantuneita raajoja). Joten esimerkiksi kun oikean pisteen katsekeskus tuhoutuu, vasemman pisteen katsekeskuksen vaikutteet pääsevät voimaan ja potilaan silmämunat kääntyvät vasemmalle.
Väliaivojen tegmentumin vaurio (kompressio) colliculuksen yläosan tasolla (kasvain, häiriö aivoverenkiertoa, sekundaarinen yläaivooireyhtymä, johon liittyy kohonnut kallonsisäinen paine, sekä aivopuoliskon verenvuodot ja infarktit, harvemmin enkefaliitti, hemorraginen polioenkefaliitti, neurosyfilis, multippeliskleroosi) aiheuttaa ylöspäin suuntautuvan katseen halvaantumisen. Alaspäin suuntautuva katseen halvaantuminen on harvinaisempaa. Kun leesio sijaitsee aivopuoliskolla, katsehalvaus ei ole yhtä pitkäkestoinen kuin silloin, kun vaurio sijoittuu aivorunkoon.
Kun takaraivoalueet kärsivät, refleksit silmien liikkeet katoavat. Potilas voi tehdä tahallisia silmäliikkeitä mihin tahansa suuntaan, mutta hän ei voi seurata kohdetta. Kohde katoaa välittömästi parhaan näkökentän kentältä ja löydetään uudelleen tahdonalaisten silmän liikkeiden avulla.
Kun mediaalinen pitkittäinen fasciculus on vaurioitunut, ilmenee tumavälistä oftalmoplegiaa. Mediaalisen pitkittäisen fasciculuksen yksipuolisen vaurion seurauksena ipsilateraalisen (samalla puolella sijaitsevan) mediaalisen suoralihaksen hermotus häiriintyy ja monookulaarinen nystagmus esiintyy kontralateraalisessa silmämunassa. Samaan aikaan lihasten supistuminen vasteena lähentymiselle säilyy. Koska mediaaliset pitkittäiset sidekudokset sijaitsevat lähellä toisiaan, sama patologinen fokus voi vaikuttaa molempiin sidekudoksiin. Tässä tapauksessa silmiä ei voida tuoda sisäänpäin vaakasuoralla katseen sieppauksella. Monokulaarinen nystagmus esiintyy hallitsevassa silmässä. Silmämunien jäljellä olevat liikkeet ja oppilaiden reaktio säilyvät. Yksipuolisen internukleaarisen oftalmoplegian syy on yleensä verisuonitaudit. Kahdenvälistä internukleaarista oftalmoplegiaa nähdään yleisesti multippeliskleroosissa.
Tutkimusmenetelmät. Silmämotoristen hermojen kaikkien kolmen parin (III, IV, VI) tutkimus suoritetaan samanaikaisesti. Potilaalta kysytään, onko hänellä kaksoisnäköä. Määritetty: silmäluomien halkeamien leveys, silmämunien sijainti, pupillien muoto ja koko, pupillireaktiot, liikerata ylempi silmäluomen ja silmämunat.
Kaksoisnäkö (diplopia) on joskus hienovaraisempi merkki kuin jonkin silmän ulkoisen lihaksen objektiivisesti todettu vajaatoiminta. Kun valitetaan diplopiasta, on tarpeen selvittää, mikä lihas- (tai hermo-) vaurio aiheuttaa tämän häiriön. Diplopiaa esiintyy tai se pahenee, kun katsotaan kohti vahingoittunutta lihasta. Sivu- ja keskisuoralihasten vajaatoiminta aiheuttaa kaksoisnäön vaakatasossa ja muut lihakset pysty- tai vinossa tasossa.
Käsilaukun halkeamien leveys määritetään: kaventuminen ylemmän silmäluomen ptoosilla (yksi, molemminpuolinen, symmetrinen, epäsymmetrinen); silmäluoman halkeaman leveneminen ylemmän silmäluomen kohoamisen vuoksi. Katsomassa mahdollisia muutoksia silmämunien sijainti: exophthalmos (yksipuolinen, molemminpuolinen, symmetrinen, epäsymmetrinen), enophthalmos, strabismus (yksipuolinen, kahdenvälinen, lähentyvä tai hajaantuva vaakatasossa, poikkeava pystysuunnassa - Hertwig-Magendien oire), pahenee katsottaessa johonkin suuntaan.
Kiinnitä huomiota oppilaiden muotoon (oikea - pyöreä, virheellinen - soikea, epätasaisesti pitkänomainen, monitahoinen tai hilseilevä - "syöpyneet" ääriviivat); oppilaiden koosta: 1) mioosi - kohtalainen (kapenee jopa 2 mm), voimakas (jopa 1 mm), 2) mydriaasi - merkityksetön (laajeneminen jopa 4-5 mm), kohtalainen (6-7 mm) , voimakas (yli 8 mm ), 3) pupillikoon ero (anisocoria). Anisokoria ja pupillien muodonmuutos, joskus välittömästi havaittavissa, eivät aina todista leesion n olemassaoloa. oculomotoris (mahdolliset synnynnäiset piirteet, silmävamman seuraukset tai tulehdusprosessi, sympaattisen hermotuksen epäsymmetria jne.).
On tärkeää tutkia oppilaiden reaktiota valoon. Jokaisen oppilaan sekä suorat että konjugaattireaktiot tarkistetaan erikseen. Potilaan kasvot on käännetty valonlähdettä kohti, silmät ovat auki; tutkija peittää ensin tiukasti tutkittavan molemmat silmät kämmenillä ja poistaa nopeasti toisen kätensä ja tarkkailee siten tietyn oppilaan suoraa reaktiota valoon; Myös toinen silmä tutkitaan. Normaalisti pupillien reaktio valoon on vilkas - fysiologisella arvolla 3–3,5 mm, tummuminen johtaa pupillien laajenemiseen 4–5 mm:iin ja valaistus kaventumiseen 1,5–2 mm:iin. Ystävällisen reaktion havaitsemiseksi suljetaan kohteen yksi silmä kämmenellä; toisessa avoin silmä pupillien laajentuminen havaitaan; kun käsi otetaan pois suljetusta silmästä, molemmissa esiintyy samanaikaista pupillien supistumista. Sama tehdään toiselle silmälle. Taskulamppu on kätevä valoreaktioiden tutkimiseen.
Konvergenssin tutkimiseksi lääkäri pyytää potilasta katsomaan vasaraa, joka on siirretty 50 cm poispäin potilaasta ja joka sijaitsee keskellä. Kun vasara lähestyy potilaan nenää, silmämunat lähentyvät ja pidetään supistusasennossa kiinnityspisteessä 3–5 cm etäisyydellä nenästä. Oppilaiden reaktiota lähentymiseen arvioidaan niiden koon muutoksen perusteella, kun silmämunat tulevat lähemmäksi toisiaan. Normaalisti esiintyy pupillien supistumista, joka saavuttaa riittävän asteen 10–15 cm:n etäisyydellä kiinnityskohdasta Pupillien reaktiota akkomodaatioon tutkitaan seuraavasti: potilaan toinen silmä suljetaan ja toista pyydetään kiinnittämään katseensa vuorotellen kaukana oleviin ja lähellä oleviin esineisiin arvioiden oppilaan koon muutosta. Normaalisti kaukaisuuteen katsoessa pupilli laajenee ja lähellä olevaa kohdetta katsoessa se kapenee.
Silmämunan liikkeiden arvioimiseksi koehenkilöä pyydetään, päätään liikuttamatta, seuraamaan katseensa sormea ​​tai vasaraa, joka liikkuu ylös, alas, oikealle ja vasemmalle, sekä rajoitusta silmämunan liikkeissä sisään, ulos, ylös. , alas, ylös ja ulos, alas ja ulos (mikä tahansa ulkoisen lihaksen halvaus tai pareesi), sekä silmämunien vapaaehtoisten ystävällisten liikkeiden puuttuminen tai rajoitus vasemmalle, oikealle, ylös, alas (halvaus tai katseen pareesi).

(lat. N. Abducens)— VI pari aivoaivohermoja, kuuluu motorisiin hermoihin.

Vertaileva anatomia

Yleensä abducens-hermo on läsnä kaikissa selkärankaisissa, ja sen rakenne ja päätehtävä (silmien sieppaaja) pysyvät muuttumattomina. Ainoa poikkeus on hagfish, jolla ei ole okulomotorisia lihaksia ja siksi niillä ei ole abducensia tai muita silmän motorisia hermoja. Silmän sieppaajan lisäksi abducens-hermo hermottaa sisäänvetolihasta. Tämä lihas löytyy eläimistä, joilla on värekarvakalvo; se vetää silmän sisään ja antaa kalvon peittää silmämunan etuosan. Tässä tapauksessa aivorungossa on käytettävissä ylimääräinen abducens-hermon ydin, jonka kuidut tarjoavat hermotuksen tietylle lihakselle. Toinen ominaisuus on abducens-hermon ytimien sijoitus kultakaloissa ja nahkiaisissa: se sijaitsee niissä paljon etupuolella kuin moottoriytimet yleensä sijaitsevat, paikassa, joka on tyypillisempää erityisten viskeraalisten efferenttitietojen ytimille.

Anatomia

Ydin

Abducens-hermossa on vain yksi ydin - abducens-hermoydin (lat. Nucleus nervi abducentis). Se on moottorin ydin. Ydin sijaitsee ponissa, lähellä sen siirtymää ytimeen, kasvojen tuberkuloosin alla (lat. Colliculus facialis) ja mediaalisen pitkittäisen fasciculuksen vieressä (lat. Fasciculus longitudinalis medialis). Itse asiassa tämä tuberkuloosi muodostuu kasvohermon kuiduista, jotka ohittavat (tätä mutkaa kutsutaan kasvohermon sisäiseksi polveksi) abducens-hermon ytimen ja erottavat sen aivojen neljännestä kammiosta. Ihmisen ytimessä on kahden tyyppisiä hermosoluja: motoriset neuronit, jotka tarjoavat hermotuksen silmän lateraaliseen peräsuoleen lihakseen, ja interneuronit (keskimmäiset tuman neuronit), jotka osana mediaalista pitkittäistä fasciculusta suuntautuvat toiselle puolelle silmän motorisen hermon ytimen lateraalisen osan etuosaan, jotta varmistetaan yhteistyö liikkeissä.molemmat silmät. Eläimillä tehdyn tutkimuksen aikana he löysivät toisen neuronipopulaation, joka lähettää prosessinsa pikkuaivojen alueelle (lat. Flocculus cerebelli) pikkuaivot takaavat siten näkökulman vakautumisen sivulle. Samanlaisia ​​hermosoluja ei ole vielä löydetty ihmisistä.

Hermorunko

Kuidut kustakin ytimestä ohjataan eteenpäin, sillan aineen läpi. Sitten ne poistuvat aivorungosta sillan ja ytimen pyramidin rajalla; tätä aluetta kutsutaan bulb-pontine sulcusiksi. Hermo menee ensin pontin säiliöön (subaraknoidaalisen tilan komponentti), lävistää sitten kovakalvon ja saavuttaa ohimoluun huipun, jossa se kulkee Dorel-kanavan läpi - muodostelman, jonka muodostaa ohimoluun kärki. sivulta ja alhaalta, petrosfenoidiside ylhäältä ja selkäsela sisältä . Kanavan läpi kulkemisen jälkeen hermo siirtyy onteloonteloon (lat. Sinus cavernosus). Hermon topografia tässä muodostelmassa on erittäin tärkeä:

• sivuttainen ja korkea asento on silmän motorisen hermon käytössä
• sen alta kulkee trokleaarinen hermo (lat. nervus trochlearis), mutta myöhemmin he keskinäinen järjestely tulee muuttumaan
• kolmoishermon ensimmäinen ja toinen haara sijaitsevat vielä alempana
• mediaalisesti näistä kahdesta haarasta ohjataan viimeinen saatavilla oleva sieppaamalla(lat. hermo abducens)
• vielä mediaalisemmin siitä seuraa sisäinen kaulavaltimo.

Poskiontelosta hermo tulee kiertoradalle ylemmän silmäluoman halkeaman kautta (lat. Fissura orbitalis superior), jälkimmäisen mediaalisesta reunasta kulkee jännerenkaan läpi ( yhteinen kohta okulomotoristen lihasten kaikkien proksimaalisten päiden alku) ja se on kudottu silmän lateraaliseen suoralihakseen, jota hermo hermoi.

Polku keskushermostoon

Koska hermo on puhtaasti motorinen, sen ainoa polku on motorinen ja pyramidaalinen. Polku aivokuoresta abducens-hermon ytimeen viittaa kortikaali-ydinreitti (lat. corticonuclearis) ja koostuu kahdesta neuronista:

• ensimmäinen neuroni (ylempi motorinen neuroni) sijaitsee aivojen esikeskuksessa

• toinen neuroni (alempi motorinen neuroni) sijaitsee abducens-hermon ytimessä; nämä neuronit vastaanottavat kuituja sekä vastakkaiselta pallonpuolisolta että omalta puoleltaan.

Koska kuidut ytimestä (alemmasta motorisesta neuronista) suuntautuvat silmän lateraaliseen suoralihakseen, kirjallisuudessa voidaan löytää, ottaen huomioon tämä segmentti ytimestä lihakseen, toinen nimi polulle - cortico -lihaksikas (lat. Tractus corticomuscularis).

Verensyöttö hermoille

Hermon fascikulaarinen ja subaraknoidaalinen osa saa verta tyvivaltimosta. Abducens-hermon avainrooli on anteriorilla alempi valtimo pikkuaivot ovat tärkein suoni tällä alueella. Hermoa ruokkii myös rinteessä sijaitseva plexus takaraivoluun ja joka muodostuu nousevan nieluvaltimon (ulkoisen kaulavaltimon allas) haaroista ja kaulavaltimoontelosta ulottuvista haaroista. Poskiontelon ja ylemmän silmänhalkeaman alueella hermo vuotaa verta sisäisen kaulavaltimon eturungosta.

Toiminnot

Abducens-hermo on yksi okulomotorisista hermoista. Se hermottaa sivuttaissuoralihasta, mikä mahdollistaa silmämunan vetäytymisen. Kuten muutkin okulomotoriset hermot, se on mukana sekä tietoisissa että tiedostamattomissa silmäliikkeissä. Lihaksen suoran hermotuksen lisäksi se varmistaa myös koordinoidun silmien liikkeen sivulle katsottaessa. Jälkimmäinen toteutuu, koska abducens-hermon ytimessä on interneuronit, jotka puolestaan ​​välittävät signaalin silmän motorisen hermon kontralateraaliseen ytimeen, nimittäin osaan, joka hermottaa silmän keskisuoralihasta. Nämä interneuronit osallistuvat opto-kineettisten ja vestibulo-spektaakkelirefleksien tuottamiseen.

Abducens-hermon (VIth) vaurion paikallinen diagnoosi on mahdollista seuraavilla kolmella tasolla:

• I. Abducens-hermon ytimen taso.
• II. Abducens-hermojuuren taso.
• III. Taso (runko) hermo.

I. VI-hermon vaurio sen ytimen tasolla aivorungossa

II. Vammat kuudennen hermojuuren tasolla

III. Abducens-hermon rungon vaurio.

VI-hermon (abducens) yksittäisen vaurion mahdollisia syitä: diabetes mellitus, hypertensio (näissä muodoissa VI-hermon halvaus on hyvänlaatuinen ja kehittyy yleensä 3 kuukauden kuluessa), aneurysmat, aivohalvaukset, etäpesäkkeet, aivolisäkkeen adenoomat , sarkoidoosi, jättiläissoluarteriitti, multippeliskleroosi, kuppa, meningioma, gliooma, traumaattinen aivovamma ja muut vauriot. Lisäksi synnynnäisessä Mobius-oireyhtymässä (Mobius) havaitaan vaurio kuudennen hermoytimen tasolla: vaakasuuntainen katseen halvaantuminen ja kasvolihasten diplegia; Duane-retraction-oireyhtymä, johon liittyy katsehalvaus, silmämunan vetäytyminen, silmäluoman halkeaman kapeneminen ja silmämunan adduktio.

VI-hermon vauriot on erotettava "pseudoabducens"-oireyhtymistä: kilpirauhasen orbitopatia, kahdenvälinen konvergenssispasmi, myasthenia, synnynnäinen oireyhtymä Duan, samanaikainen strabismus ja muut syyt.

Anatomia

Abducens-hermo on motorinen hermo.

Abducens-hermon ytimestä lähtevät kuidut suuntautuvat eteenpäin, tunkeutuvat sillan koko paksuuteen ja nousevat aivojen alapinnalle sillan ja pitkittäisytimen pyramidin väliseen uraan.

Abducens-hermo kulkee sitten eteenpäin, lävistää kovakalvon ja menee poskionteloon, joka sijaitsee sivuttain sisäisen kaulavaltimon suhteen. Poskiontelosta ulos tullessaan se menee ylempään silmäkuopan halkeamaan kiertoradalle, jossa se lävistää yhteisen jänteen renkaan, sijaitsee silmän motorisen hermon alla ja lähestyy m.rectus lateralisia, jonka se hermottaa.

Toiminto

Aivojen aineen läpi kulkevat kasvohermon kuidut kulkevat abducens-hermon ytimen ja neljännen kammion välillä muodostaen colliculus facialiksen.

Koska n.abducens hermottaa yhden silmän motorisen lihaksen - m.rectus lateralisin, sen toiminta on identtinen tämän lihaksen toiminnan kanssa. Tämä lihas varmistaa silmämunan ulospäin suuntautuvan sieppauksen.

silmien liikettä

Hermottamalla lateraalista suoralihasta, tämä hermo varmistaa silmämunan liikkeen, nimittäin sen sieppaamisen.

Leesion klinikka

Abducens-hermon vaurio johtaa silmämunan rajoitettuun liikkumiseen ulospäin. Tässä tapauksessa esiintyy konvergenttia karsastusta (lat. strabismus convergens), johtuen siitä, että silmän mediaalinen suoralihas, joka on halvaus- tai pareesitilassa olevan lateraalisen suoralihaksen antagonisti, vetää silmämunaa nenää kohti. Karsastuksen esiintyminen aiheuttaa kaksoisnäön silmissä - diplopia. Kun katsotaan kohti vauriota, diplopia potilaassa lisääntyy. Diplopiaan liittyy usein huimausta, väärä suuntaus liikkeiden aikana ja erityisesti kävelyn epävarmuus. Kaksinkertaisen näön välttämiseksi potilaat yrittävät peittää toisen silmän.

Yksittäinen abducens-hermon osallistuminen on harvinaista. Useammin abducens-hermon toiminnan vajaatoimintaa havaitaan yhdessä muiden neurologisten oireiden kanssa.

Yleisimmät ydinhalvauksen syyt ovat enkefaliitti, neurosyfilis, multippeliskleroosi, verisuonisairaudet, verenvuoto ja kasvaimet. Koska aivojen aineen läpi kulkevat kasvohermon kuidut taipuvat abducens-hermon ytimen ympärille muodostaen colliculus facialiksen, abducens-ytimen vaurio voidaan yhdistää kasvohermon perifeeriseen halvaantumiseen. Vuorotteleva Fovillen oireyhtymä kehittyy - kasvo- ja abducens-hermojen hermottamien lihasten pareesi sairastuneella puolella ja hemiplegia toisella puolella.

Yleisimmät syyt perifeerinen halvaus silmälihaksia ovat aivokalvontulehdus, poskiontelotulehdus, poskiontelotukos, sisäisen kaulavaltimon tai takavaltimon aneurysma, kallonpohjan tai kiertoradan murtumat ja kasvaimet, polyneuriitti, kurkkumätä, botulismi.

Perifeerisen halvauksen n.abducens-ilmiöt voivat ilmetä ohimoluun pyramidin kärjen pneumatisoituneiden solujen tulehduksen yhteydessä. Tässä tapauksessa kehittyy Gradenigo-oireyhtymä - kipu kolmoishermon etuhaaran alueella yhdessä abducens-hermon pareesin kanssa.

Abducens-hermojen molemminpuolinen vaurio ja siitä johtuva konvergentti strabismus voivat ilmaantua kallonsisäisen paineen lisääntyessä. Tässä tapauksessa voi tapahtua aivojen dislokaatio - sillan keski- ja sivusäiliöiden täyttyminen aivosillan painamisen seurauksena kallon pohjan kaltevuutta vasten. Tämä puristaa abducens-hermoja, jotka poistuvat aivojen aineesta ponn ja poniden välisessä urassa. ydinjatke. Tällainen klinikka voi edeltää muita aivojen dislokaatioiden muotoja (risojen tyrä okcipito-servikaaliseen infundibulumiin, pikkuaivo-tentoriaalinen tyrä jne.), jotka ovat yhteensopimattomia elämän kanssa ja siten johtavat kuolemaan.

On pidettävä mielessä, että silmän ulkoisen suoralihaksen heikkous voi olla yksi myasthenia graviksen ilmenemismuodoista.

Tutkimusmenetelmät

Abducens-hermon tutkimus suoritetaan samanaikaisesti muiden silmämunan liikkeestä vastaavien hermojen - okulomotoristen ja trochleaaristen hermojen - toiminnan tutkimuksen kanssa.

Kirjallisuus

1. Bing Robert Compendium aivojen ja selkäytimen paikallisesta diagnostiikasta. Pikaopas hermokeskusten sairauksien ja leesioiden kliiniseen paikantamiseen Käännös toisesta painoksesta - P. P. Soykinin kirjapaino - 1912
2. Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Neurologia ja neurokirurgia: oppikirja. - M.: Lääketiede, 2000
3. Duus P. Ajankohtainen diagnoosi neurologiassa Anatomia. Fysiologia. Klinikka - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995
4. Hermostosairaudet / S. M. Vinichuk, E. G. Dubenko, E. L. Macheret et ai.; ed. S. M. Vinichuk, E. G. Dubenka - K.: Terveys, 2001
5. Pulatov A. M., Nikiforov A. S. Hermoston sairauksien propedeutiikka: oppikirja opiskelijoille lääketieteelliset laitokset- 2. painos - T.: Lääketiede, 1979
6. Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R. Ihmisen anatomian atlas: Oppikirja. Hyöty. - 2. painos, stereotyyppinen - 4 nidettä. T.4. - M.: Lääketiede, 1996
7. Triumphov A.V. sairauksien ajankohtainen diagnoosi hermosto M.: MEDpress LLC. 1998