Palce podudzia (palce bębna, palce Hipokratesa). Palce - podudzia jako objaw

Już w starożytności, 25 wieków temu, Hipokrates opisał zmiany w kształcie dalszych paliczków palców, które stwierdzano w przewlekłych patologiach płuc (ropień, gruźlica, nowotwór, ropniak opłucnej) i nazwał je „pałeczkami podbębnymi”. Od tego czasu zespół ten został nazwany jego imieniem - palce Hipokratesa (palce Hipokratesa) (digiti Hippocratici).

Zespół palca Hipokratesa obejmuje dwa objawy: „klepsydry” (paznokcie Hipokratesa - ungues Hippocraticus) i maczugowatą deformację końcowych paliczków palców, jak „ pałeczki"(Palec clubbing).

Obecnie PG jest uważane za główny objaw osteoartropatii przerostowej (HOA, zespół Marie-Bambergera) - wielokrotna kostnienie okostnej.

Mechanizmy rozwoju PG nie są obecnie w pełni poznane. Wiadomo jednak, że powstawanie PG następuje w wyniku zaburzeń mikrokrążenia, któremu towarzyszy miejscowe niedotlenienie tkanek, zaburzenie trofizmu okostnej i unerwienia autonomicznego na tle długotrwałego endogennego zatrucia i hipoksemii. W procesie powstawania PG najpierw zmienia się kształt płytek paznokciowych („klepsydr”), następnie kształt dystalnych paliczków palców zmienia się w kształt maczugi lub kolby. Im bardziej wyraźne jest endogenne zatrucie i hipoksemia, tym poważniejsze są zmiany w końcowych paliczkach palców rąk i nóg.

Zmiany w dystalnych paliczkach palców typu „podudzie” można ustalić na kilka sposobów.

Konieczne jest stwierdzenie wygładzenia normalnie istniejącego kąta pomiędzy podstawą paznokcia a wałem paznokciowym. Zanik „okna”, które powstaje podczas porównywania dystalnych paliczków palców powierzchnie tylne do siebie jest najbardziej wczesny znak pogrubienie paliczków końcowych. Kąt między gwoździami zwykle nie rozciąga się w górę na więcej niż połowę długości łożyska paznokcia. W miarę pogrubiania się dystalnych paliczków palców kąt między płytkami paznokcia staje się szeroki i głęboki (ryc. 1).

Na niezmodyfikowanych palcach odległość między punktami A i B powinna być większa niż odległość między punktami C i D. W przypadku „podudzi” zależność jest odwrotna: C - D staje się dłuższe niż A - B (ryc. 2).

Kolejnym ważnym znakiem PG jest wielkość kąta ACE. Na normalnym palcu kąt ten jest mniejszy niż 180°, w przypadku „podudzi” wynosi ponad 180° (ryc. 2).

Wraz z „palcami Hipokratesa” w paraneoplastycznym zespole Marie-Bambergera zapalenie okostnej pojawia się w obszarze końcowych odcinków długich kości rurkowych (zwykle przedramion i nóg), a także kości dłoni i stóp. W miejscach zmian okostnowych można zaobserwować silne bóle ossalgii lub stawów oraz miejscową bolesność palpacyjną; w badaniu RTG stwierdza się podwójną warstwę korową, ze względu na obecność wąskiego, gęstego paska oddzielonego od zwartej substancji kostnej lekką szczeliną (objaw „szyny tramwajowe”) (ryc. 3). Uważa się, że zespół Marie-Bambergera jest patognomoniczny dla raka płuc, rzadziej występuje w przypadku innych pierwotnych guzów klatki piersiowej ( łagodne nowotwory płuca, międzybłoniak opłucnej, potworniak, tłuszczak śródpiersia). Czasami zespół ten występuje w przypadku raka przewodu pokarmowego, chłoniaka z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia i limfogranulomatozy. Jednocześnie zespół Marie-Bamberger rozwija się również w chorobach nieonkologicznych - amyloidozie, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, gruźlicy, rozstrzeniach oskrzeli, wrodzonych i nabytych wadach serca itp. Jeden z cechy charakterystyczne Zespół ten w chorobach nienowotworowych ma charakter długotrwały (na przestrzeni lat). charakterystyczne zmiany narządu kostno-stawowego, natomiast w przypadku nowotworów złośliwych proces ten liczony jest w tygodniach i miesiącach. Po radykalnym chirurgicznym leczeniu nowotworu zespół Marie-Bambergera może ulec regresji i całkowicie zniknąć w ciągu kilku miesięcy.

Obecnie znacznie wzrosła liczba chorób, w których zmiany w dystalnych paliczkach palców określane są jako „podudzia”, a paznokci jako „szkła zegarkowe” (tab. 1). Pojawienie się PG często poprzedza bardziej specyficzne objawy. Szczególnie musimy pamiętać o „złowrogim” powiązaniu tego zespołu z rakiem płuc. Dlatego identyfikacja objawów PG wymaga prawidłowej interpretacji i wdrożenia metod badań instrumentalnych i laboratoryjnych w celu szybkiego ustalenia wiarygodnej diagnozy.

Związek PG z przewlekłymi chorobami płuc, którym towarzyszy długotrwałe zatrucie endogenne i niewydolność oddechowa (RF), uważa się za oczywisty: ich powstawanie szczególnie często obserwuje się w ropniach płuc - 70–90% (w ciągu 1–2 miesięcy), rozstrzeniach oskrzeli - 60–70% (przez kilka lat), ropniak opłucnej - 40–60% (przez 3–6 miesięcy i dłużej) („szorstkie” palce Hipokratesa, ryc. 4).

W gruźlicy narządów oddechowych PG powstają w przypadku rozległego (więcej niż 3-4 segmentów) procesu niszczącego o długim lub długim przebieg przewlekły(6–12 miesięcy i więcej) i charakteryzują się głównie objawem „szkiełka zegarkowego”, pogrubieniem, przekrwieniem i sinicą wałów paznokciowych („delikatne” palce Hipokratesa – 60–80%, ryc. 5).

W idiopatycznym włókniającym zapaleniu pęcherzyków płucnych (IFA) PG występuje u 54% mężczyzn i 40% kobiet. Ustalono, że nasilenie przekrwienia i sinicy wałów paznokciowych, a także sama obecność PG wskazują na niekorzystne rokowanie w teście ELISA, odzwierciedlając w szczególności częstość występowania aktywnego uszkodzenia pęcherzyków płucnych (wykryte obszary szlifowanej szyby) w tomografii komputerowej) oraz nasilenie proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń w ogniskach zwłóknienia. PG jest jednym z czynników, który najbardziej wiarygodnie wskazuje wysokie ryzyko powstawanie nieodwracalnego zwłóknienia płuc u pacjentów z IFA, związane również ze zmniejszeniem ich przeżycia.

W przypadku chorób rozproszonych tkanka łączna przy zajęciu miąższu płuc PG zawsze odzwierciedla stopień ciężkości DN i jest skrajnie niekorzystnym czynnikiem prognostycznym.

W przypadku innych śródmiąższowych chorób płuc powstawanie PG jest mniej typowe: ich obecność prawie zawsze odzwierciedla ciężkość DN. J. Schulze i in. opisali to zjawisko kliniczne u 4-letniej dziewczynki z szybko postępującą histiocytozą płuc X. V. Holcomb i wsp. ujawnił zmiany w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” i paznokciach typu „szkielet zegarka” u 5 z 11 pacjentów badanych z chorobą żylno-okluzyjną płuc.

W miarę postępu zmian w płucach u co najmniej 50% pacjentów z egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych pojawiają się PG. Należy podkreślić wiodące znaczenie trwałego spadku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi i niedotlenienia tkanek w rozwoju HOA u pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby płuc. Zatem u dzieci chorych na mukowiscydozę wartości ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej i natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy były najmniejsze w grupie z najbardziej wyraźnymi zmianami w dystalnych paliczkach palców i paznokci.

Istnieją pojedyncze doniesienia o pojawieniu się PG w sarkoidozie kości (J. Yancey i in., 1972). Obserwowaliśmy ponad tysiąc pacjentów z sarkoidozą wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych i płuc, w tym objawy skórne i w żadnym przypadku nie wykryto tworzenia się PG. Dlatego uważamy obecność/nieobecność PG za kryterium diagnostyki różnicowej sarkoidozy i innych patologii narządów klatka piersiowa(włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych, nowotwory, gruźlica).

W chorobach zawodowych obejmujących śródmiąższ płucny często stwierdza się zmiany w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” i paznokciach typu „szkiełko zegarkowe”. Stosunkowo wczesny wygląd GOA jest charakterystyczna dla pacjentów z azbestą; znak ten wskazuje na wysokie ryzyko śmierci. Według S. Markowitza i in. podczas 10-letniej obserwacji 2709 pacjentów z azbestą, wraz z rozwojem PG, prawdopodobieństwo ich śmierci wzrosło co najmniej 2-krotnie.
PG wykryto u 42% badanych pracowników kopalni, którzy chorowali na krzemicę; u niektórych z nich, wraz z rozsianą stwardnieniem płuc, stwierdzono ogniska czynnego zapalenia pęcherzyków płucnych. Zmiany w dystalnych paliczkach palców typu „pałeczki do perkusji” i paznokci typu „szkielet zegarka” opisano u pracowników fabryk produkujących zapałki, którzy mieli kontakt z rodaminą używaną do ich produkcji.

Związek rozwoju PH z hipoksemią potwierdza wielokrotnie opisywana możliwość ustąpienia tego objawu po przeszczepieniu płuc. U dzieci chorych na mukowiscydozę charakterystyczne zmiany w palcach ustąpiły w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po przeszczepie płuc.

Pojawienie się PG u pacjenta ze śródmiąższową chorobą płuc, zwłaszcza z długą historią choroby i przy jej nieobecności objawy kliniczne działanie uszkadzające płuca, wymaga ciągłego poszukiwania nowotworu złośliwego tkanka płuc. Wykazano, że w raku płuca rozwijającym się na tle testu ELISA częstość GOA sięga 95%, natomiast w przypadku uszkodzenia śródmiąższu płucnego bez cech transformacji nowotworowej stwierdza się go rzadziej – u 63% chorych .

Szybki rozwój zmiany w dystalnych paliczkach palców przypominające „pałeczki do perkusji” są jednym ze wskaźników rozwoju raka płuc nawet przy braku chorób przednowotworowych. W takiej sytuacji kliniczne objawy niedotlenienia (sinica, duszność) mogą być nieobecne i ten znak rozwija się zgodnie z prawami reakcji paranowotworowych. W. Hamilton i in. wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta PG wzrasta 3,9 razy.

GOA jest jedną z najczęstszych paranowotworowych manifestacji raka płuc, częstość jej występowania w tej kategorii chorych może przekraczać 30%. Zależność częstotliwości wykrywania PG od postać morfologiczna rak płuc: osiągający 35% w wariancie niedrobnokomórkowym, w przypadku wariantu drobnokomórkowego liczba ta wynosi tylko 5%.

Rozwój HOA w raku płuc jest związany z nadmierną produkcją hormonu wzrostu i prostaglandyny E2 (PGE-2) przez komórki nowotworowe. Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi obwodowej może pozostać normalne. Ustalono, że we krwi pacjentów rak płuc przy objawie PG poziom transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β) i PGE-2 znacznie przewyższa poziom u pacjentów bez zmian w dystalnych paliczkach palców. Zatem TGF-β i PGE-2 można uznać za względne induktory tworzenia PG, stosunkowo specyficzne dla raka płuc; Wydaje się, że mediator ten nie ma związku z rozwojem omawianego zjawiska klinicznego w innych przewlekłych chorobach płuc z DN.

Paranowotworowy charakter zmian typu „podudzia” w dystalnych paliczkach palców uwidacznia się wyraźnie w zaniku tego zjawiska klinicznego po skutecznej resekcji guza płuc. Z kolei ponowne pojawienie się tego objawu klinicznego u pacjenta, u którego leczenie raka płuc zakończyło się sukcesem, jest prawdopodobnym wskaźnikiem wznowy nowotworu.

PG może być manifestacją paranowotworową nowotworów zlokalizowanych poza obszarem płuc i może nawet poprzedzać pierwsze objawy kliniczne nowotwory złośliwe. Ich powstawanie opisuje się w nowotworach złośliwych grasicy, raku przełyku, okrężnicy, gastrinomie charakteryzującym się klinicznie typowym zespołem Zollingera-Ellisona oraz mięsaku tętnicy płucnej.

Wielokrotnie wykazano możliwość powstawania PG w złośliwych nowotworach piersi i międzybłoniaku opłucnej, któremu nie towarzyszy rozwój DN.

PG wykrywa się w chorobach limfoproliferacyjnych i białaczce, w tym ostrej mieloblastycznej, w której stwierdza się je na rękach i nogach. Po chemioterapii, która zatrzymała pierwszy atak białaczki, objawy GOA zniknęły, ale pojawiły się ponownie po 21 miesiącach. w przypadku nawrotu nowotworu. Jedna obserwacja wykazała regresję typowych zmian w dystalnych paliczkach palców po skutecznej chemioterapii i radioterapii limfogranulomatozy.

Zatem PG, wraz z różnymi typami zapalenia stawów, rumieniem guzowatym i wędrującym zakrzepowym zapaleniem żył, należą do częstych pozanarządowych, nieswoistych objawów nowotworów złośliwych. O paranowotworowym pochodzeniu zmian na dystalnych paliczkach palców typu „podudzie” można przypuszczać wtedy, gdy powstają one szybko (szczególnie u pacjentów bez DN, niewydolności serca i przy braku innych przyczyn hipoksemii), a także w połączeniu z innymi możliwe pozanarządowe, niespecyficzne objawy nowotworu złośliwego - wzrost ESR, zmiany w obrazie krwi obwodowej (zwłaszcza trombocytoza), utrzymująca się gorączka, zespół stawowy i nawracająca zakrzepica o różnej lokalizacji.

Za jedną z najczęstszych przyczyn PH uważa się wrodzone wady serca, zwłaszcza typu „niebieskiego”. Spośród 93 pacjentów z przetokami tętniczo-płucnymi, obserwowanych w Klinice Mauo od 15 lat, podobne zmiany w palcach stwierdzono u 19%; przekraczały częstość występowania krwioplucia (14%), ale były gorsze od szmerów nad tętnicą płucną (34%) i duszności (57%).

R. Khouzam i in. (2005) opisali udar niedokrwienny pochodzenia zatorowego, który rozwinął się 6 tygodni po urodzeniu u 18-letniej pacjentki. Obecność charakterystycznych zmian w palcach oraz niedotlenienie wymagające wspomagania oddechowego skłoniły do poszukiwania anomalii w budowie serca: w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym i przezprzełykowym stwierdzono ujście żyły głównej dolnej do jamy lewego przedsionka.

PG mogą „odkryć” istnienie patologicznego przecieku z lewej strony serca na prawą, także powstałego w wyniku operacji kardiochirurgicznej. M. Essop i in. (1995) obserwowali charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców i narastającą sinicę przez 4 lata po balonowym poszerzeniu w reumatycznym zwężeniu zastawki mitralnej, którego powikłaniem był niewielki ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. W okresie od operacji jej znaczenie hemodynamiczne znacznie wzrosło, gdyż u chorej rozwinęło się także reumatyczne zwężenie zastawki trójdzielnej, po skorygowaniu którego objawy te całkowicie ustąpiły. J. Dominik i in. zaobserwowali pojawienie się PG u 39-letniej kobiety 25 lat po skutecznej naprawie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej. Okazało się, że podczas operacji żyła główna dolna została błędnie skierowana do lewego przedsionka.

PG jest uważany za jeden z najbardziej typowych nieswoistych, tzw. pozasercowych objawów klinicznych infekcyjne zapalenie wsierdzia(TJ). Częstotliwość zmian w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” w IZW może przekraczać 50%. Dowody na korzyść IZW u pacjenta z PG wysoka gorączka z dreszczami, zwiększoną ESR, leukocytozą; Często obserwuje się niedokrwistość, przemijający wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych w surowicy oraz różnego rodzaju uszkodzenia nerek. W celu potwierdzenia IZW we wszystkich przypadkach wskazana jest echokardiografia przezprzełykowa.

Według niektórych ośrodków klinicznych jedną z najczęstszych przyczyn zjawiska PG jest marskość wątroby nadciśnienie wrotne i postępujące rozszerzenie naczyń krążenia płucnego, prowadzące do hipoksemii (tzw. zespół płucno-nerkowy). U takich pacjentów GOA zwykle łączy się z teleangiektazjami skórnymi, często tworząc „pola pajączków”.
Stwierdzono związek pomiędzy powstawaniem HOA w marskości wątroby a wcześniejszym nadużywaniem alkoholu. U pacjentów z marskością wątroby bez współistniejącej hipoksemii PG zwykle nie jest wykrywana. To zjawisko kliniczne jest również charakterystyczne dla pierwotnych cholestatycznych zmian w wątrobie wymagających przeszczepienia wątroby. dzieciństwo, w tym wrodzona atrezja dróg żółciowych.

Wielokrotnie podejmowano próby rozszyfrowania mechanizmów rozwoju zmian dystalnych paliczków palców typu „podudzie” w chorobach, w tym także wymienionych powyżej (przewlekłe choroby płuc, wrodzone wady serca, IZW, marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym), którym towarzyszy przez utrzymującą się hipoksemię i niedotlenienie tkanek. Wiodąca wartość Wywołana hipoksją aktywacja tkankowych czynników wzrostu, w tym płytek krwi, przyczynia się do powstawania zmian w dystalnych paliczkach i paznokciach. Ponadto u pacjentów z PH wykryto wzrost stężenia w surowicy czynnika wzrostu hepatocytów, a także czynnika wzrostu naczyń. Za najbardziej oczywisty uważa się związek między wzrostem aktywności tego ostatniego a spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Również u chorych na PH stwierdza się istotny wzrost ekspresji czynników indukowanych hipoksją typu 1a i 2a.

W rozwoju zmian dystalnych paliczków palców typu „podudzie” pewne znaczenie może mieć dysfunkcja śródbłonka związana ze spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Wykazano, że u pacjentów z GOA stężenie endoteliny-1 w surowicy, której ekspresja indukowana jest przede wszystkim przez niedotlenienie, jest istotnie wyższe niż u osób zdrowych.
Mechanizmy powstawania PG w chorobach przewlekłych są trudne do wyjaśnienia. choroby zapalne jelita, dla których hipoksemia nie jest typowa. Często jednak występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna (z wrzodziejące zapalenie okrężnicy nie są typowe), w których zmiany w palcach niczym „podudzia” mogą poprzedzać faktyczne jelitowe objawy choroby.

Liczba prawdopodobnych przyczyn zmian w dystalnych paliczkach palców ze względu na typ „szkiełka zegarkowego” stale wzrasta. Niektóre z nich są bardzo rzadkie. K. Packard i in. (2004) zaobserwowali powstawanie PG u 78-letniego mężczyzny, który przyjmował losartan przez 27 dni. To zjawisko kliniczne utrzymywało się po zastąpieniu losartanu walsartanem, co pozwala na rozważenie takiego rozwiązania niepożądana reakcja dla całej klasy blokerów receptora angiotensyny II. Po przejściu na kaptopril zmiany w palcach ustąpiły całkowicie w ciągu 17 miesięcy. .

A. Harris i in. stwierdzili charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców u pacjenta z pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym, przy czym nie stwierdzono u niego cech zmian zakrzepowych w łożysku naczyniowym płuc. Opisano także powstawanie PG w chorobie Behçeta, choć nie można całkowicie wykluczyć, że ich pojawienie się w tej chorobie było przypadkowe.
PG zalicza się do możliwych pośrednich markerów zażywania narkotyków. U niektórych z tych pacjentów ich rozwój może być związany z odmianą uszkodzenia płuc lub IZW charakterystyczną dla narkomanów. Zmiany w dystalnych paliczkach palców, przypominające „pałeczki do perkusji”, opisywane są u osób zażywających narkotyki nie tylko dożylnie, ale także wziewnie, np. u palaczy haszyszu.

Coraz częściej (co najmniej 5%) PG jest rejestrowana u osób zakażonych wirusem HIV. Ich powstawanie może opierać się na różnych postaciach związanych z zakażeniem HIV choroby płuc, ale to zjawisko kliniczne obserwuje się u pacjentów zakażonych wirusem HIV z nienaruszonymi płucami. Ustalono, że obecność charakterystycznych zmian w dystalnych paliczkach palców w przebiegu zakażenia wirusem HIV wiąże się z mniejszą liczbą limfocytów CD4-dodatnich we krwi obwodowej, ponadto u takich pacjentów częściej stwierdza się śródmiąższowe limfocytowe zapalenie płuc. U dzieci zakażonych wirusem HIV pojawienie się PG jest prawdopodobnym wskazaniem gruźlica płuc, co jest możliwe nawet w przypadku braku Mycobacterium tuberculosis w próbkach plwociny.

Znana jest tak zwana pierwotna postać GOA, niezwiązana z chorobami narządów wewnętrznych, często mająca charakter rodzinny (zespół Tourine'a-Solanta-Gole'a). Diagnozuje się go dopiero po wykluczeniu większości przyczyn, które mogą powodować pojawienie się PG. Pacjenci z pierwotną postacią GOA często skarżą się na ból w okolicy zmienionych paliczków i wzmożoną potliwość. R. Seggewiss i in. (2003) zaobserwowali, że pierwotny GOA dotyczy wyłącznie palców dolne kończyny. Jednocześnie ustalając obecność PG u członków tej samej rodziny, należy wziąć pod uwagę możliwość, że odziedziczyli oni wady wrodzone serce (na przykład przetrwały przewód botellus). Tworzenie się charakterystycznych zmian na palcach może trwać około 20 lat.

Rozpoznanie przyczyn zmian w obrębie paliczków dalszych palców ze względu na typ „podudzia” wymaga diagnostyka różnicowa różne choroby, wśród których wiodącą pozycję zajmują te związane z niedotlenieniem, tj. klinicznie manifestowana DN i/lub niewydolność serca, a także nowotwory złośliwe i podostre IZW. Śródmiąższowe choroby płuc, przede wszystkim test ELISA, są jedną z najczęstszych przyczyn PG; nasilenie tego zjawiska klinicznego można wykorzystać do oceny aktywności uszkodzenia płuc. Szybkie powstawanie lub wzrost nasilenia GOA powoduje konieczność poszukiwania raka płuc i innych nowotworów złośliwych. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę możliwość pojawienia się tego zjawiska klinicznego w innych chorobach (choroba Leśniowskiego-Crohna, zakażenie wirusem HIV), w których może wystąpić znacznie wcześniej niż specyficzne objawy.

Literatura1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatyczne włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych i rak oskrzelikowo-pęcherzykowy // Arch. Poklepać. - 1991. - 53 (1). - 60-64,2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Maski” podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia // Ter. łuk. - 1999. - 1. - 47-50.3. Fomin V.V. Palce Hipokratesa: znaczenie kliniczne, diagnostyka różnicowa // Klin. Miód. - 2007. - 85, 5. - 64-68.4. Shukurova R.A. Nowoczesne reprezentacje o patogenezie włóknistego zapalenia pęcherzyków płucnych // Ter. łuk. - 1992. - 64. - 151-155,5. Atkinson S., Fox S.B. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF)-A i płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF) odgrywają kluczową rolę w patogenezie clubbingu cyfrowego // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. i in. Odwrócenie clubbingu cyfrowego po przeszczepieniu płuc u pacjentów z mukowiscydozą: wskazówka do patogenezy clubbingu // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380,7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Częstość występowania klubowania cyfrowego w raku oskrzeli według nowego indeksu cyfrowego // Clin. Do potęgi. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.8. Benekli M., Gullu I.H. Palce Hipokratesa w chorobie Behceta // Studia podyplomowe. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.9. Bhandari S., Wodziński M.A., Reilly J.T. Odwracalne cyfrowe clubbing w ostrej białaczce szpikowej // Studia podyplomowe. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing w zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności // Br. J. Reumatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. i in. Zespoły paranowotworowe w 68 przypadkach resekcyjnego niedrobnokomórkowego raka płuc: czy mogą pomóc we wczesnym wykryciu? //Med. Onkol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski LA Maczuga palców w uzależnieniu od heroiny // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins SE, Cahill M.R., Rampton D.S. Clubbing w chorobie Leśniowskiego-Crohna // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.14. Sądy I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. i in. Znaczenie maczugi palców w azbestozie // Klatka piersiowa. - 1987. - 42. - 117-119.15. Dickinson C.J. Etiologia klubowania i osteoartropatii przerostowej // Eur. J. Clin. Inwestować. - 1993. - 23. - 330-338.16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. i in. Jatrogenne maczugowienie palców // Eur. J. Kardiotorak. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Osteoartropatia przerostowa jako wskaźnik raka oskrzeli // Schweiz. Rundscha. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.18. Fam A.G. Paraneoplastyczne zespoły reumatyczne // Najlepsza praktyka Bailliere’a. Rozdzielczość Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. i in. Zespół wątrobowo-płucny // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. i in. Cyfrowe clubbing związane z zapaleniem wielomięśniowym i śródmiąższową chorobą płuc // Klatka piersiowa. - 1995. - 108. - 1751-1752.21. Hoeper M.M., Krówka M. J., Starassborg C.P. Nadciśnienie wrotno-płucne i zespół wątrobowo-płucny // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. i in. Maczuganie palców i proliferacja mięśni gładkich w zmianach zwłóknieniowych w płucach u pacjentów z idiopatycznym zwłóknieniem płuc // Klatka piersiowa. - 1994. - 105. - 339-342.23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Sinica centralna i clubbing u 18-letniej kobiety po porodzie z udarem mózgu // Am. J. Med. Nauka. - 2005. - 329. - 153-156.24. Krówka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. i in. Zespół wątrobowo-płucny z postępującą hipoksemią jako wskazanie do przeszczepienia wątroby: opisy przypadków i przegląd literatury // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Rodzinna pierwotna osteoartropatia przerostowa w związku z wrodzoną wadą serca // Cardiol. Młody. - 2002. - 12. - 304-307.26. Sansores R., Salas J., Chapela R. i in. Clubbing w nadwrażliwym zapaleniu płuc. Częstość występowania i możliwa rola prognostyczna // Arch. Stażysta. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Odwrócenie cyfrowego clubbingu po przeszczepie płuc // Szachy. - 1995. - 107. - 283-285.28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. i in. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego i osteoartropatia przerostowa // Clin. Do potęgi. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., angielski J.S. Clubbing: aktualizacja diagnozy, diagnostyki różnicowej, patofizjologii i znaczenia klinicznego // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.30. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Cyfrowe clubbing i rak płuc // Klatka piersiowa. - 1998. - 114. - 1535-1537.31. Grupa zadaniowa ESC. Wytyczne ESC dotyczące zapobiegania, diagnostyki i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia // Eur. Serce J. - 2004. - 25. - 267-276.32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. i in. Pierwotna osteoartropatia przerostowa (zespół Touraine-Solente-Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.33. Vandemergel X., Decaux G. Recenzja na temat osteoartropatii przerostowej i cyfrowego clubbingu // Rev. Med. Bruksela. - 2003. - 24. - 88-94.34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Maczuganie palców w sarkoidozie // JAMA. - 1972. - 222. - 582,35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Związek między cyfrowym clubbingiem a poziomem hormonu wzrostu w surowicy u pacjentów z rakiem płuc // Monaldi Arch. Klatka piersiowa Dis. - 1996. - 51. - 185-187.

Ta subtelność budowy łożyska paznokcia zainteresowała Hipokratesa, który w IV wieku p.n.e. opisał zjawisko palców przypominających podudzia u pacjenta z wrodzoną wadą serca. Zjawisko to objawia się szerokimi, nieco pogrubionymi, gładkimi i nadmiernie wypukłymi paznokciami, które przypominają szkiełka zegarkowe. Jego specjaliści medyczni zwany „Hipokratesem”.

Czynniki etiologiczne

Podobną charakterystykę obserwuje się u pacjentów ze zdiagnozowaną patologią układu sercowo-naczyniowego, wrodzonymi wadami serca i zapaleniem wsierdzia. Stan ten związany jest z brakiem tlenu docierającego do organizmu.
Obserwowane w przewlekłej gruźlicy płuc, raku płuc.
Kiedy w kończynach występują zaburzenia krążenia, paznokcie czasami nabierają niebieskawego zabarwienia lub wręcz przeciwnie, stają się żółte, a na ich powierzchni pojawiają się typowe poprzeczne lub podłużne bruzdy. W niektórych przypadkach paznokcie oddzielają się od łożyska paznokcia w pobliżu wolnego brzegu i tworzą kieszonki podpaznokciowe lub całkowicie odsuwają się od palca.
Są bardzo dotknięci szkarlatyną. 7 tygodni po zakażeniu w pobliżu nasady paznokci tworzą się rowki, zagłębienia i grzbiety, poprzecznie i wzdłużnie. W przypadku marskości wątroby płytka staje się płaska, jest usiana podłużnymi rowkami i pojawia się zaburzenie pigmentacji: zmienia kolor na biały (jak opalowy kamień) lub pojawia się odcień matowego szkła. Dziury w takich gwoździach są trudne do rozróżnienia.
Patologia nerek przyczynia się również do powstawania cienkich plam: białych i brązowych poprzecznych pasków.
W przypadku zaburzeń endokrynologicznych paznokcie na ogół są w stanie oddzielić się od łóżka.
Blady odcień jest objawem niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Zmiana koloru może również wystąpić podczas przyjmowania niektórych leków. Leki przeciwmalaryczne, tetracykliny, preparaty na bazie srebra, arsenu, rtęci i fenoloftaleiny zmieniają kolor.
Podłużne grzbiety, przypominające łańcuchy koralików, uniesienia na płaszczyźnie paznokcia często występują w przypadku zapalenia wielostawowego.
Nadmierny rozmiar skóry i poprzeczne rozdwajanie się blaszki często wskazują na obecność liszaja płaskiego.
Podczas zabiegu powstają poważne zmiany w paznokciach i skórze wokół łóżka. Na powierzchni tworzą się punktowe zagłębienia (zaczynając od otworu). Z wieloma formacjami tego ostatniego, jak naparstek, paznokieć wygląda na szorstki i dziobaty. W niektórych przypadkach płyta napalona jest oddzielona od łóżka. W pozostałych wariantach paznokcie zmieniają kolor (na matową, matową biel), kształt i pogrubiają.
Małe kropkowane białe plamki, które pojawiają się w obszarach oderwania się od skóry paznokcia, wskazują: w organizmie występują problemy związane z zaburzeniami metabolicznymi lub brakiem jakichkolwiek witamin. Przyjęcie kompleksy witaminowe prowadzi do zaniku ziarnistych plam w miarę wzrostu nowej części paznokcia.
W kobiece ciało W okresie menopauzy obserwuje się restrukturyzację. Wpływa to również na paznokcie, ponieważ występuje tam zaburzenie metabolizmu wapnia. Przyjmowanie specjalnego kompleksu witamin i minerałów prowadzi do zaniku takich objawów.
Ścienienie i oddzielanie się płytek rogowych występuje również u kobiet w ciąży w okresie laktacji.
Osoby często odwiedzające łaźnie publiczne i baseny często spotykają się z infekcjami grzybiczymi płytek paznokciowych. Pękanie i rany dalej skóra, zmniejszenie zdolności odpornościowych organizmu przyczynia się do penetracji grzyba, który jest odpowiedni dla wilgotnych warunków mikroklimatycznych. Zasadniczo początkowe objawy to zmętnienie zewnętrznej krawędzi płytki paznokcia, pod którym pojawiają się nagromadzenia białego lub żółtego odcienia o nieprzyjemnym zapachu, płytka zmienia kolor na żółty, pogrubia i złuszcza się. Obcięcie paznokci staje się niemożliwe, ponieważ bardzo się kruszą. Leki przepisane przez dermatologa pomagają pozbyć się grzyba. Aby zapobiec infekcji, lekarze zalecają pokrycie rogowej płytki specjalnym lakierem. W publicznych natryskach zaleca się używanie gumowych klapek i unikanie chodzenia po kanałach brudna woda, wytrzyj do sucha stopy i przestrzenie międzypalcowe.
Chęć zakrycia rąk, aby nie pokazywać paznokci, niepokoi neurologa, ponieważ nawyk obgryzania paznokci jest oznaką niektórych choroby neurologiczne. Dla „gryzoni” odnaleziono sztuczne nogi wykonane z tworzywa sztucznego, które przykleja się do luźnych paznokci. W niektórych przypadkach pomocny może być masaż palców i ciepła kąpiel.
Czasami paznokcie „hipokratesa” są dziedziczne lub wrodzone, które nie są związane z żadnymi formami patologicznymi.

Objaw pałeczek podudzia (palce bębna, palce Hipokratesa)- kolbowate zgrubienie końcowych paliczków palców rąk i nóg w przewlekłych chorobach serca, płuc i wątroby z charakterystyczną deformacją płytek paznokciowych w postaci szkieł zegarkowych. W tym przypadku kąt pomiędzy tylnym wałem paznokcia a płytką paznokcia, patrząc z boku, przekracza 180°. Tkanka między paznokciem a leżącą pod nim kością staje się gąbczasta, więc po naciśnięciu podstawy paznokcia czujesz ruch płytki paznokcia. U pacjenta z podudziami, gdy paznokcie przeciwnych rąk zostaną złączone, szczelina między nimi zanika (objaw Shamrotha).

Palce perkusyjne nie niezależna choroba, ale stanowią raczej informacyjny znak innych chorób i procesów patologicznych.

Objaw ten najwyraźniej po raz pierwszy opisał Hipokrates, co wyjaśnia jedną z nazw objawu pałeczki podudzia – palce Hipokratesa (Digiti hippocratici).

Etiologia

Patogeneza

Znaczenie kliniczne

Kiedy pojawi się ten objaw, konieczne jest pełne i dokładne badanie pacjenta w celu ustalenia przyczyny jego wystąpienia.

Zespół „podudzia” to wyraźnie zaznaczone zgrubienie płytek paznokciowych o wypukłym kształcie, niejasno przypominające zakrzywione szkiełka zegarkowe. Z daleka wydaje się, że czubki palców człowieka są napompowane ogromnymi balonami, które można znaleźć w poszczególne gatunkiżaby wodne lub nałóż na nie okrągły naparstek. Ze względu na podobieństwo do powierzchni tarczy choroba często nazywana jest zespołem „szkiełka zegarkowego”.

Jak?

Opisane powyżej przekształcenie powierzchni paznokcia następuje w wyniku modyfikacji tkanki leżącej pomiędzy płytką paznokcia a kością. Tkanka rośnie, ale sama kość pozostaje niezmieniona.

„Podudzia” mogą występować zarówno na rękach, jak i nogach. Jednak w większości przypadków, podobnie jak ryba psująca się od głowy, zespół zaczyna rozwijać się od palców. Na samym początku choroby kąt między płytką paznokcia a tylnym wałem paznokcia (tzw. „kąt Lovibonda”) przyjmuje około stu osiemdziesięciu stopni, a następnie wzrasta (warto zauważyć, że normą jest sto osiemdziesiąt stopni). sześćdziesiąt stopni). W ostatnich stadiach rozwoju paliczki paznokcia wystają prawie o połowę mniej niż paznokieć. Towarzyszy temu uczucie ciągłego dyskomfortu.

Gdy?

Zespół podudzia może wystąpić w każdym wieku. Jeśli dziecko cierpi na taką chorobę, najprawdopodobniej jest to spowodowane przez kogoś innego wada wrodzona(często prowadzi do tego np. choroby serca). U osoby dorosłej zespół „szkła zegarkowego” może wystąpić w wyniku kilku rodzajów chorób: płuc, przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego. U nałogowych palaczy istnieje duże ryzyko rozwoju „podudzi”, ponieważ płuca tej grupy osób są dość słabe. Osoby cierpiące na marskość wątroby, oskrzelopochodnego raka płuc, różne przewlekłe ropne choroby płuc i mukowiscydozę również można uznać za zagrożone.

Jeśli zaobserwujesz takie objawy, powinieneś natychmiast zgłosić się do lekarza w celu pełnego leczenia badanie lekarskie i ustalenie przyczyny choroby. W klinice Centrum Pulmonologii otrzymasz wysokiej jakości opiekę i przejdziesz kompleksowe badania, ponieważ aby wyleczyć ten problem, niezwykle ważne jest dokładne określenie jego przyczyny. W szpitalu należy wykonać prześwietlenie, aby ustalić, czy jest to rzeczywiście opisany powyżej zespół, czy też konsekwencja wrodzonej dziedzicznej osteoartropatii, której zasadniczą różnicą jest przekształcenie kości.

Diagnostyka:

pobieranie wywiadu;
USG ważnych narządów (płuca, wątroba, serce);
Rentgen klatki piersiowej;
Tomografia komputerowa;
EKG i USG układu sercowo-naczyniowego;
badanie funkcji oddychanie zewnętrzne;
oznaczanie składu gazometrycznego krwi;
ogólna analiza krew;
ogólna analiza moczu.

Leczenie:

Na podstawie wyników lekarz może dobrać indywidualny program leczenia badania laboratoryjne, rozpoznanie i ciężkość choroby. Lekarz może przepisać antybiotyki, leki przeciwzapalne, immunomodulujące, leki przeciwwirusowe a także witaminoterapię, fizjoterapię, dietę, terapię infuzyjną lub drenażową. Najważniejsze dla Ciebie jest niezwłoczne zwrócenie się o pomoc lekarską do doświadczonych specjalistów z Centrum Pulmonologii, aby poznać przyczyny pojawienia się „szkieletów zegarkowych”.

Dla Twojej informacji:

Zespół podudzia jest często nazywany „palcami Hipokratesa”, ale słynny starożytny grecki lekarz nie cierpiał na taką chorobę. Hipokrates był po prostu pierwszym naukowcem, który opisał tę chorobę, a przez ponad dwa tysiące lat historii medycyna umiejętnie zajmowała się „szkłami do zegarków”.