Krwawienie z żylaków przełyku w zespole nadciśnienia wrotnego. Krwawienie z żylaków przełyku

Krwawienie z tych żył jest zwykle podstępne, trudne do opanowania i zwykle występuje w połączeniu z koagulopatią, małopłytkowością i sepsą.

Leki powodujące erozję błony śluzowej, takie jak salicylany i inne NLPZ, mogą również powodować krwawienie. Żylaki na innych obszarach stają się stosunkowo rzadko źródłem krwawienia.

Krwawienie z żylaków przełyku: diagnoza

Zbieranie wywiadu i badanie ogólne sugeruje VRV jako przyczynę. krwawienie z przewodu pokarmowego. U 30% pacjentów z marskością stwierdza się inne źródło krwawienia. W przypadku podejrzenia choroby konieczne jest jak najszybsze wykonanie fibrogastroduodenoskopii. Wraz z pęknięciem żylaków żołądka i przełyku przyczyną krwawienia w rzadkich przypadkach jest gastropatia nadciśnieniowa.

Krwawienie z żylaków przełyku: leczenie zachowawcze

Transfuzja krwi, świeżo mrożonego osocza i płytek krwi w zależności od parametrów hematologicznych. Witaminę K podaje się jednorazowo dożylnie w dawce 10 mg w celu wykluczenia jej niedoboru. Unikaj nadmiernej transfuzji.

20 mg metoklopramidu wstrzykuje się dożylnie. Ten lek pozwala tymczasowo zwiększyć ciśnienie w dolna sekcja przełyku, a tym samym zmniejszyć przepływ krwi w systemie v. azy-gos.

Terapia antybakteryjna. Pobierz próbkę krwi, moczu i płynu puchlinowego do hodowli i mikroskopii. Kilka badań wykazało związek choroby z sepsą. Przepisywane są antybiotyki. Czas trwania antybiotykoterapia powinno wynosić 5 dni.

Terlipresyna powoduje skurcz naczyń w dorzeczu pnia trzewnego, dzięki czemu pozwala zatrzymać krwawienie z przełyku (zmniejszenie śmiertelności o około 34%). Poważne działania niepożądane występują w 4% przypadków i obejmują niedokrwienie mięśnia sercowego, skurcz naczyń obwodowych, któremu mogą towarzyszyć poważne nadciśnienie tętnicze niedokrwienie skóry i zaburzenia krążenia narządy wewnętrzne. Azotany mogą odwracać obwodowe działanie wazopresyny, ale zwykle nie są przepisywane w celu leczenia działań niepożądanych terlipresyny. Oktreotyd jest syntetycznym analogiem somatostatyny. Nie ma efektu ubocznego na serce, dlatego nie jest wymagane wyznaczenie azotanów wraz z ich wprowadzeniem. Według najnowsze badania z bazy danych Cochrane oktreotyd nie ma wpływu na śmiertelność z powodu choroby i minimalny wpływ na potrzebę leczenia transfuzją.

Endoskopowe wstrzyknięcie środków obliterujących do VRV i otaczających tkanek może zatrzymać ostre krwawienie. Skutki uboczne (ciężkie - w 7%) to występowanie bólu w klatce piersiowej i gorączki bezpośrednio po wstrzyknięciu, powstawanie owrzodzeń na błonie śluzowej, późne zwężenia przełyku. W przyszłości należy kontynuować wprowadzanie substancji obliterujących, aż do całkowitego obliteracji żył.Największe trudności pojawiają się przy iniekcji do RV żołądka, w tym przypadku należy zastosować trombinę.

Często stosuje się podwiązanie żylaków.

Tamponada balonowa z sondą Sengstakena-Blakemore'a lub Lintona. Zwykle samo to wystarczy, aby zatrzymać krwawienie. Sonda nie powinna być używana dłużej niż 12 godzin ze względu na ryzyko niedokrwienia, którego ryzyko wzrasta przy jednoczesnym podaniu terlipresyny.

Leczenie niewydolność wątroby: w celu zapobiegania encefalopatii laktulozę należy podawać doustnie lub przez zgłębnik 10-15 ml co 8 godzin oraz tiaminę i preparaty multiwitaminowe. Pacjentom z ciężką encefalopatią przepisuje się lewatywy z siarczanem magnezu i fosforanami.

Ogromne znaczenie w ostrym krwawieniu z żylaków przełyku ma korekcja zaburzeń hemodynamicznych (infuzja produktów krwi i osocza), ponieważ w warunkach wstrząsu krwotocznego zmniejsza się przepływ krwi w wątrobie, co powoduje dalsze pogorszenie jej funkcji. Nawet u pacjentów z potwierdzonym żylakiżyły przełyku, konieczne jest ustalenie lokalizacji krwawienia za pomocą FEGDS, ponieważ inne źródła krwawienia są wykrywane u 20% pacjentów.

Leczenie miejscowe

Aby zatrzymać krwawienie z żylaków przełyku, stosuje się techniki endoskopowe, tamponadę balonową i otwarte rozwarstwienie przełyku.

Podwiązanie żył przełyku i skleroterapia

Są to najczęściej stosowane zabiegi wstępne. Podwiązanie to bardziej złożona procedura niż skleroterapia. W przypadku aktywnego krwawienia, zabiegi endoskopowe może być trudne. W takich przypadkach należy wykonać tamponadę balonową.

Tamponada balonowa

Użyj sondy Sengstakena-Blakemore'a z 2 balonikami tamponadowymi. Istnieją zmodyfikowane wersje sondy (na przykład rurka Minnesota), które umożliwiają aspirację zawartości żołądka i przełyku. Sondę wprowadza się przez usta, jej penetrację do żołądka kontroluje się poprzez osłuchiwanie okolicy nadbrzusza podczas napełniania balonika lub radiograficznie. Do kompresji żylaków potrzebna jest lekka trakcja. Pierwszym krokiem jest napełnienie powietrzem (200-250 ml) tylko balonika żołądkowego - to zdarzenie zwykle wystarcza do zatamowania krwawienia. Napełnianie balonu żołądkowego należy przerwać, jeśli pacjent odczuwa ból, ponieważ nieprawidłowo umieszczony balon w przełyku może pęknąć podczas napełniania. Jeżeli tamponada żołądka nie wystarcza do zatamowania krwawienia i konieczne jest zastosowanie tamponady przełyku, balon przełykowy należy obniżać na 10 minut co 3 h. Ciśnienie w balonie przełykowym jest kontrolowane za pomocą ciśnieniomierza. Specjalna uwaga podczas ustawiania sondy należy zwrócić uwagę, aby nie dopuścić do aspiracji treści żołądkowej (w razie potrzeby pacjent jest zaintubowany).

Sekcja przełyku

Podwiązanie żylaków można wykonać za pomocą zszywacza, chociaż istnieje ryzyko wystąpienia zwężenia przełyku w przyszłości; Operację zwykle łączy się ze splenektomią. Tej procedury zwykle stosowany, gdy wszystkie inne terapie wymienione powyżej nie przynoszą efektu i nie można wykonać przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-kawalniczego. Operacje wiążą się z częstymi powikłaniami i wysoką śmiertelnością.

Rentgenowskie metody terapii naczyniowej

W specjalistyczne centra możliwe jest przezżylne wewnątrzwątrobowe przetoczenie wrotno-systemowe. Dostęp przez szyję lub żyła udowa cewnikowanie żył wątrobowych i między nimi (układ niskociśnieniowy) i żyły wrotnej ( wysokie ciśnienie) wprowadzić rozszerzający się stent. Ciśnienie w żyle wrotnej powinno spaść do 12 mm lub mniej.

Chirurgia

Pilny przeciek portokawalny może zatrzymać krwawienie w ponad 95% przypadków, ale charakteryzuje się wysoką (>50%) śmiertelnością śródoperacyjną i nie wpływa na odległe przeżycie. Ta metoda leczenia jest obecnie stosowana tylko w pojedynczych przypadkach.

Rokowanie żylaków przełyku

Ogólna śmiertelność wynosi 30%. Jest wyższy u pacjentów z ciężką chorobą wątroby.

Skuteczność terapii mającej na celu zatrzymanie krwawienia z żylaków przełyku

Wstrzyknięcie leków obliterujących lub podwiązanie żył - 70-85%.

Tamponada balonowa - 80%.

Terlipresyna - 70%.

Oktreotyd - 70%.

Wazopresyna i azotany - 65%.

Krwawienie z żylaków (dalej VRV) przełyku. Terapia długoterminowa

Wstrzyknięcie leku obliterującego w objętości 0,5-1 ml do tkanki wokół VRV lub 1-5 ml do żylaki co tydzień, aż do całkowitego obliteracji żył; następnie w odstępach 3-6 miesięcy.

Podwiązanie wykonuje się w tym samym trybie, co skleroterapię, natomiast obliteracja żylaków następuje szybciej (39 dni vs 72 dni).

Powołanie propranololu zmniejsza częstotliwość nawrotów. Nie odnotowano spadku śmiertelności.

Uważa się, że bardziej skuteczne w zapobieganiu ponownemu krwawieniu są przezżylne wewnątrzwątrobowe przetoki wrotno-systemowe i inne procedury przetoki, które mogą wystąpić tylko w przypadku zablokowania przecieku. Jednak po ich przeprowadzeniu wzrasta częstość występowania przewlekłej encefalopatii wątrobowej.

Zapobieganie ponownemu krwawieniu

Podczas endoskopowego podwiązania żylaki są aspirowane do światła specjalnego instrumentu endoskopowego i wiązane elastycznymi taśmami. Podwiązana żyła jest następnie obliterowana. Zabieg powtarza się co 1-2 tygodnie aż do zarośnięcia żył. W przyszłości konieczne jest regularne monitorowanie endoskopowe dla: terminowe leczenie nawrót żylaków. Podwiązanie endoskopowe jest na ogół bardziej skuteczne niż skleroterapia. Aby zapobiec wtórnemu krwawieniu z powodu owrzodzenia wywołanego podwiązaniem, zaleca się terapię przeciwwydzielniczą inhibitorami Na +, K + -ATPazy (pompa protonowa).

Skleroterapia

Skleroterapia to wprowadzenie do żylaków środków obliterujących. Po wprowadzeniu podwiązania endoskopowego metoda ta jest stosowana stosunkowo rzadko. Terapia obliterująca nie jest pozbawiona wad, gdyż może jej towarzyszyć przemijający ból, gorączka, przejściowa dysfagia, a czasem perforacja przełyku. Możliwe jest również powstanie zwężeń przełyku.

Przezszyjne wewnątrzwątrobowe przetoki portokawalne

Operacja polega na umieszczeniu stentu wewnątrzwątrobowego pomiędzy żyłami wrotnymi i wątrobowymi, co zapewnia obejście portokawalne i zmniejsza ciśnienie. Zabieg wykonywany jest pod kontrolą rentgenowską. Przed zabiegiem konieczne jest potwierdzenie drożności żyły wrotnej przez angiografię i przepisanie profilaktyczna antybiotykoterapia. Wystąpienie ponownego krwawienia wiąże się zwykle ze zwężeniem lub niedrożnością zastawki (konieczne jest odpowiednie badanie i leczenie, np. angioplastyka). Przezszyjne wewnątrzwątrobowe przetoki portokawalne mogą wywołać rozwój encefalopatii wątrobowej, dla jej złagodzenia konieczne jest zmniejszenie średnicy przecieku.

Operacja przetoki portowo-kawalskiej

Operacja pomostowania metodą Portocaval może zapobiec ponownemu krwawieniu. Nałożenie nieselektywnych zastawek portokawalnych prowadzi do nadmiernego zmniejszenia dopływu krwi wrotnej do wątroby. Mając to na uwadze, opracowano selektywną operację by-passów, w której ryzyko rozwoju pooperacyjnej encefalopatii wątrobowej jest mniejsze. Jednak z biegiem czasu zmniejsza się przepływ krwi wrotnej w wątrobie.

Antagoniści receptorów p-adrenergicznych (p-blokery)

Propranolol lub nadolol obniżają ciśnienie krwi. Mogą być stosowane w celu zapobiegania nawracającym krwawieniom. Jednak dla profilaktyka wtórnaβ-blokery są rzadko stosowane. Stosowanie się do leczenia tymi lekami może być niskie.

Zespół Mallory'ego-Weissa

Pęknięcie błony śluzowej w okolicy przetoki przełykowo-żołądkowej, wynikające z silnych ruchów wymiotnych, a szczególnie często obserwowane przy nadużycie alkohol. Początkowo wymiociny mają normalny kolor, później pojawia się w nich krew.

Leczenie

  • W większości przypadków krwawienie ustaje samoistnie. Może być wymagane pakowanie z tubą Sengstakena-Blakemore'a.
  • W niektórych przypadkach wymagane jest: operacja chirurgiczna ze zszyciem krwawiącego naczynia lub selektywna angiografia z embolizacją tętnicy żywieniowej.
  • Child Score może skutecznie określić stopień zaawansowania choroby wątroby u pacjenta z marskością wątroby. Nie należy go stosować u pacjentów z pierwotną marskością żółciową wątroby lub stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.
  • grupa A<6 баллов.

Krwawienie z żylaków przełyku jest ciężkim powikłaniem szeregu chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego i wątroby, związanych z wystąpieniem obfitego krwotoku do światła narządów. Ten stan charakteryzuje się szybkim początkiem i negatywną reakcją na każdy rodzaj leczenia inny niż zabieg chirurgiczny. Bardzo ważne jest zrozumienie ogólnych przejawów tego powikłania i zasad jego leczenia, zarówno na etapie pierwszego, jak i opieka w nagłych wypadkach jak również w środowisku szpitalnym.

Żylaki są częstym towarzyszem chorób wątroby i innych chorób przewodu pokarmowego.

Esophagoskopia: żylaki przełyku

Powoduje

Krwawienie z żył przełyku może wystąpić w wyniku szeregu chorób przewodu pokarmowego, począwszy od bezpośredniego uszkodzenia przełyku, a skończywszy na patologii wątroby. To właśnie uszkodzenie wątroby w wyniku uszkodzenia wirusowego lub toksycznego jest najczęstszą przyczyną żylaków przełyku.

Miejscowymi przyczynami rozwoju tego powikłania są wszelkie procesy z uszkodzeniem błony śluzowej przełyku - refluksowe zapalenie przełyku, stany zapalne o innej przyczynie, przełyk Barretta, nowotwory, najczęściej gruczolakorak lub rak płaskonabłonkowy. Ponadto krwawienie może powstać w wyniku uszkodzenia przełyku przez ciało obce, oparzeń lub połknięcia innych substancji toksycznych. Nie zapominaj, że źródłem krwawienia może być uchyłek przełyku, naruszenie worka przepuklinowego w przepuklinach przeponowych. Szczególne miejsce wśród przyczyn zajmują błędy medyczne w procedurach diagnostycznych i operacjach chirurgicznych.

Jednak najważniejszą chorobą prowadzącą do krwawienia jest marskość i inne przewlekłe choroby wątroby z rozwojem zastoju krwi wrotnej i żylaków przełyku. Te stany prowadzą do rozszerzenia powierzchownego splotu żylnego w dolnej części przełyku. Te naczynia żylne znajdują się bezpośrednio pod błoną śluzową. Bardzo łatwo ulegają urazom i stają się źródłem obfitych krwawień, które bardzo trudno zatamować tradycyjnymi metodami.

Główne manifestacje

Krwawienie z żył przełyku jest mniej powszechne. Jednak w przypadku choroby podstawowej z uszkodzeniem przełyku, żołądka lub wątroby ryzyko wystąpienia tego groźnego powikłania wzrasta kilkakrotnie. Przewlekłe krwawienie z małych ubytków błony śluzowej z reguły nie ma wyraźnych objawów i objawia się zespołem anemicznym - zwiększone zmęczenie pacjenta, szybkie zmęczenie fizyczne i psychiczne, bladość skóra i błon śluzowych, częste bóle i zawroty głowy. Wszystkie te objawy powinny być powodem wyznaczenia klinicznego badania krwi, w którym doświadczony lekarz, według liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny, może łatwo zidentyfikować przewlekłą anemię i przepisać dodatkowe badanie.

Przewlekła niedokrwistość może być spowodowana przedłużającym się krwawieniem z RVV

Ostre krwawienie jest najczęściej obfite i objawia się różnymi objawami, które mogą być pojedyncze lub mnogie. Najbardziej charakterystycznym objawem jest hematemesis „pełne usta”. Krew ma jasnoczerwony kolor, natomiast nie ma skrzepów - są to charakterystyczne objawy ostrego, masywnego krwawienia spowodowanego urazem lub ostrym owrzodzeniem ściany narządu. Jeśli krwawienie jest niewielkie, kolor wymiocin przypomina kawę z powodu tworzenia się chlorowodorku hematyny - hemoglobiny zmienionej pod wpływem kwasu solnego.

Krwawienie z żylaków przełyku (EVV) charakteryzuje się wiśniowym kolorem krwi i częstą obecnością skrzepów. Należy jednak pamiętać, że w rzeczywistej sytuacji nie można określić źródła krwawienia wyłącznie na podstawie charakteru krwi.

Drugim najczęstszym objawem są zmiany w stolcu. Charakterystycznym objawem krwawienia w przewodzie pokarmowym jest melena, czyli zmiana właściwości kału. Staje się czarny, półpłynny, wygląda jak smoła. Warto zauważyć, że objaw ten nie pojawia się natychmiast po wystąpieniu krwawienia, ale jest charakterystyczny dla późnego etapu krwawienia (kilka godzin po jego wystąpieniu), ponieważ krew potrzebuje czasu, aby przejść przez przewód pokarmowy do odbytnicy.

Charakterystycznym objawem ostrego krwawienia związanego z owrzodzeniem poszerzonych żył jest zespół bólowy zlokalizowany w dolnej części klatki piersiowej w okolicy zamostkowej lub w górnej, nadbrzuszu. Rzadko EVD może powodować chrapanie w czasie ciąży.

Krwawieniu może towarzyszyć ból

Podstawowe metody diagnostyczne

Rozwój tego powikłania można podejrzewać po szczegółowym przesłuchaniu pacjenta lub jego bliskich o warunki występowania krwawienia (podnoszenie ciężarów, przyjmowanie podejrzanych płynów itp.), a także współistniejące choroby przewodu pokarmowego przewodu pokarmowego (marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, choroba refluksowa przełyku, choroba wrzodowa żołądka).

Metodą przesiewową na obecność przewlekłego krwawienia jest ogólne i kliniczne badanie krwi, które pozwala określić stężenie hemoglobiny i liczbę czerwonych krwinek. Przewlekła utrata krwi charakteryzuje się spadkiem tych parametrów. Ponadto, jeśli występują trudności w postawieniu diagnozy, badanie krwi utajonej w kale stosuje się, jeśli pacjent nie ma charakterystycznych zmian w stolcu w zależności od rodzaju meleny.

„Złotym standardem” w diagnostyce jest badanie endoskopowe światła przełyku. Metoda ta pozwala wizualnie ocenić obecność krwawienia w przełyku, zidentyfikować jego źródło i zdecydować o dalszej taktyce leczenia w zależności od objętości i charakteru zmiany, a także intensywności utraty krwi.

Krwawienie z żylaków jest stanem nagłym, wymagającym natychmiastowej hospitalizacji i profesjonalnej opieki medycznej.

Leczenie

Krwawienie z poszerzonych żył przełyku wymaga natychmiastowej opieki, zarówno na etapie pierwszej, jak i profesjonalnej opieki medycznej w placówce medycznej.

Zasady pierwszej pomocy

Pierwsza pomoc ma na celu zmniejszenie utraty krwi i powinna być udzielana przez każdą osobę w naszym kraju. Ze względu na to, że w tym stanie nie można założyć opasek uciskowych lub po prostu zacisnąć naczynia, optymalnym rozwiązaniem na tym etapie leczenia jest zapewnienie pacjentowi fizycznego odpoczynku w pozycji na brzuchu, a także wsparcie psychologiczne.

W przypadku podejrzenia krwawienia z przełyku należy natychmiast wezwać karetkę.

Ważne jest, aby wezwać karetkę pogotowia lub, jeśli to możliwe, szybko przetransportować pacjenta do placówki medycznej w celu zapewnienia wysokospecjalistycznej opieki medycznej.

Leczenie w szpitalu

Główną metodą ratownictwa medycznego jest zastosowanie sondy Blackmore, czyli napompowanej rurki wprowadzanej do przełyku. Ta sonda po napompowaniu ściska rozszerzone naczynia żylne w ścianie narządu i zatrzymuje krwawienie. Jednocześnie pacjent powinien otrzymać obfitą terapię infuzyjną różnymi roztworami (Disol, Trisol, izotoniczny roztwór chlorku sodu), aby uzupełnić objętość krwi krążącej i zapobiec rozwojowi stanu wstrząsu.

Po wyrównaniu i normalizacji stanu, w przypadku niskiej skuteczności sondy, rozpoczyna się inne metody leczenia. Główną metodą leczenia w tym przypadku jest interwencja chirurgiczna mająca na celu podwiązanie lub podwiązanie poszerzonych żył przełyku, w celu utworzenia zespoleń między naczyniami wrotnymi a innymi układami żylnymi ciała. Ostatni krok pozwala odciążyć system wrotny i zmniejszyć dopływ krwi do żył przełyku.

Nigdy nie stosuj samoleczenia takich komplikacji! Nawet wykwalifikowana pomoc medyczna nie gwarantuje 100% powrotu do zdrowia.

Żylaki przełyku są bardzo często powikłane początkiem krwawienia. W związku z tym pacjenci z taką chorobą powinni być pod kontrolą i poddawać się regularnym badaniom lekarskim w celu określenia ryzyka krwawienia i wyboru taktyki zapobiegania i leczenia.

Chirurgia dziecięca: notatki z wykładów M. V. Drozdova

WYKŁAD nr 6. Krwawienie z poszerzonych żył przełyku z nadciśnieniem wrotnym

Najcięższym i najczęstszym powikłaniem zespołu nadciśnienia wrotnego jest krwawienie z żylaków przełyku.

Przyczyną krwawienia jest głównie wzrost ciśnienia w układzie wrotnym, czynnik trawienny, a także zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi. Krwawienie z poszerzonych żył przełyku może być pierwszą kliniczną manifestacją nadciśnienia wrotnego.

Obraz kliniczny

Pierwszymi pośrednimi oznakami rozpoczynającego się krwawienia są skargi dziecka na osłabienie, złe samopoczucie, nudności i brak apetytu.

Temperatura ciała wzrasta. Nagłe obfite krwawe wymioty wyjaśniają gwałtowne pogorszenie ogólnego stanu dziecka.

Wymioty powtarzają się po krótkim czasie. Dziecko blednie, skarży się na bóle głowy, zawroty głowy, staje się apatyczne, senne. Pojawia się smolisty, cuchnący stolec.

Ciśnienie krwi spada do 80/40–60/30 mmHg. Sztuka. Podczas badania krwi wykrywa się narastającą anemię, a objętość krwi krążącej gwałtownie spada. Po 6-12 godzinach ciężkość stanu nasila się w wyniku zatrucia w wyniku wchłonięcia produktów rozpadu krwi z przewodu pokarmowego.

Diagnoza różnicowa

Objaw krwawych wymiotów u dzieci może być spowodowany nie tylko krwawieniem z żylaków przełyku. W ustaleniu przyczyny krwawienia podstawowe znaczenie mają dane anamnestyczne.

Jeżeli dziecko zostanie ponownie przyjęte do poradni chirurgicznej z powodu krwawienia w zespole nadciśnienia wrotnego lub przeszło operację z powodu tej choroby, to rozpoznanie nie powinno budzić wątpliwości.

Diagnostyka różnicowa jest trudniejsza, jeśli pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego było krwawienie, ponieważ podobne objawy kliniczne występują u dzieci z krwawiącym wrzodem żołądka, z przepukliną przełykowego ujścia przepony, po ciężkich krwawieniach z nosa (u dzieci z choroba Werlhofa i niedokrwistość hipoplastyczna).

Dzieci z krwawieniem z przewlekłych wrzodów żołądka zwykle mają charakterystyczną i długą historię choroby „wrzodowej”. Obfite krwawienie jest niezwykle rzadkie.

Ostre owrzodzenie u dzieci otrzymujących długotrwałą hormonoterapię również rzadko jest powikłane krwawieniem (perforacja jest częstsza), ale przy odpowiednim wywiadzie diagnoza zwykle nie jest trudna.

U dzieci z przepukliną przełykowego ujścia przepony przerywane krwawe wymioty nie są obfite, nie zawsze obserwuje się obecność „czarnego” stolca.

Ogólny stan dziecka pogarsza się powoli przez wiele miesięcy.

Dzieci najczęściej zgłaszają się do poradni z łagodną anemią o nieznanej etiologii. Badanie kliniczne i radiologiczne stwierdza obecność przepukliny ujścia przełyku przepony.

Przyczynę krwawych wymiotów występujących po krwawieniach z nosa wyjaśnia się wraz ze szczegółowym wywiadem i badaniem pacjenta.

Leczenie

We wszystkich przypadkach krwawienia środki terapeutyczne należy rozpocząć od kompleksowej terapii.

Terapia zachowawcza w niektórych przypadkach prowadzi do zatrzymania krwawienia. Po ustaleniu diagnozy dziecku podaje się transfuzję produktów krwiopochodnych.

Ilość wstrzykniętej krwi zależy od ogólnego stanu dziecka, poziomu hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych, hematokrytu i ciśnienia krwi.

Czasami potrzebne jest 200-250 ml, a w przypadku ciężkiego, nie do powstrzymania krwawienia, pierwszego dnia przetacza się 1,5-2 litry produktów krwiopochodnych.

Konieczne jest częstsze uciekanie się do bezpośrednich transfuzji, łącząc je z transfuzją konserwatywnej krwi. W celu hemostatycznym podaje się skoncentrowane osocze, vikasol, pituitrinę; wewnątrz oznacz kwas aminokapronowy, adroxon, trombinę, gąbkę hemostatyczną.

Dziecko jest całkowicie wykluczone z karmienia doustnie, zalecając pozajelitowe podawanie odpowiedniej ilości płynu i witamin (C i grupa B).

Wlew odbywa się powoli, ponieważ gwałtowne przeciążenie łożyska naczyniowego może prowadzić do ponownego krwawienia. W okolicy nadbrzusza należy umieścić okład z lodu.

Wszystkim dzieciom przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, terapię detoksykacyjną. Aby zwalczyć niedotlenienie, nawilżony tlen jest stale podawany przez cewniki donosowe.W przypadku ciężkiego, nieustannego krwawienia włączono terapię hormonalną (prednizon 1–5 mg na 1 kg masy ciała dziecka na dzień).

Pacjentom z wewnątrznerkową postacią nadciśnienia wrotnego w celu zapobiegania niewydolności wątroby przepisuje się 1% roztwór kwasu glutaminowego. Po pomyślnym wdrożeniu leczenia zachowawczego po 4-6 godzinach stan ogólny nieco się poprawia.

Puls i ciśnienie krwi są wyrównane i stabilizują się. Dziecko staje się bardziej kontaktowe i aktywne. Wszystko to sugeruje, że krwawienie ustało, ale mimo poprawy stanu ogólnego należy kontynuować działania terapeutyczne.

W przypadku braku powtarzających się krwawych wymiotów wlew kroplowy usuwa się po 24-36 h. Dziecko podaje do picia schłodzony kefir, mleko i śmietankę. Stopniowo dieta jest rozszerzana, w 3-4 dniu przepisuje się tłuczone ziemniaki, 10% kaszy manny, bulion, od 8 do 9 dnia - wspólny stół.

Transfuzje krwi przeprowadza się 2-3 razy w tygodniu, kontynuuje podawanie witamin. Przebieg antybiotyków kończy się w 10-12 dniu. Leki hormonalne są anulowane, stopniowo zmniejszając ich dawkę.

Po poprawie stanu ogólnego dziecka wykonuje się szczegółowe biochemiczne badanie krwi, splenoportografię i tonometrię w celu określenia kształtu bloku układu wrotnego w celu dobrania racjonalnej metody dalszego leczenia.

Wraz z określoną terapią zachowawczą należy podjąć próbę mechanicznego zatrzymania krwawienia. Osiąga się to poprzez wprowadzenie do przełyku sondy Blackmore, której napompowany mankiet uciska żylaki przełyku.

Środki uspokajające są przepisywane w celu zmniejszenia niepokoju związanego z obecnością sondy w przełyku. Jeśli w tym okresie podjęte środki zachowawcze nie doprowadziły do ​​zatrzymania krwawienia, należy postawić kwestię pilnej interwencji chirurgicznej.

Wybór metody leczenia operacyjnego w wysokości krwawienia zależy przede wszystkim od stanu ogólnego chorego oraz od tego, czy dziecko było wcześniej operowane z powodu nadciśnienia wrotnego, czy też krwawienie wystąpiło jako jeden z pierwszych objawów nadciśnienia wrotnego.

U dzieci wcześniej operowanych z powodu nadciśnienia wrotnego (splenektomia, utworzenie zespoleń narządowych) operacja ogranicza się do bezpośredniego podwiązania żylaków przełyku lub wpustu żołądka. U pacjentów, którzy nie byli wcześniej operowani z powodu zespołu nadciśnienia wrotnego, operacja powinna mieć na celu zmniejszenie ciśnienia w v. portae zmniejszając przepływ krwi do żylaków przełyku.

W czasie szycia żylaków może wystąpić silne krwawienie, przełyk bywa powikłany zakażeniem przestrzeni śródpiersia, rozwojem ropnego zapalenia śródpiersia i zapalenia opłucnej.

Zmodyfikowana operacja służy do zmniejszenia przepływu krwi do żylaków przełyku.

Tanner - miganie żył okolicy przedsercowej bez otwierania światła żołądka. To ostatnie znacznie skraca czas interwencji chirurgicznej (co jest szczególnie ważne podczas operacji na wysokości krwawienia), zmniejsza ryzyko infekcji jamy brzusznej i minimalizuje możliwość uszkodzenia szwów żołądkowych.

U dzieci, które nie były wcześniej badane w kierunku nadciśnienia wrotnego, w celu rozwiązania kwestii postaci choroby i zakresu interwencji wykonuje się chirurgiczną splenoportografię i splenometrię. W przypadku wykrycia bloku wewnątrzwątrobowego, oprócz zszycia wpustu żołądka, racjonalne jest jednoczesne utworzenie zespoleń narządowych: przyszyj sieć do pozbawionej torebki nerki i lewego płata wątroby po jej marginalnej resekcji. wyraźny hipersplenizm, śledziona jest usuwana. Następnie jama brzuszna jest szczelnie zamknięta po wprowadzeniu antybiotyków.

Leczenie pooperacyjne jest kontynuacją działań przeprowadzonych przed operacją. Żywienie pozajelitowe jest konieczne dla dziecka przez 2-3 dni. Następnie pacjent zaczyna pić, stopniowo rozszerzając dietę (kefir, 5% kasza manna, bulion itp.). Do ósmego dnia zalecany jest zwykły stół pooperacyjny. Terapia hormonalna jest anulowana w 4-5 dniu, wprowadzenie antybiotyków kończy się w 7-10 dniu po operacji. Transfuzje krwi i osocza są przepisywane codziennie (na przemian), aż do wyeliminowania niedokrwistości.

Przy gładkim okresie pooperacyjnym w 14-15 dniu dzieci są przenoszone do poradni pediatrycznej w celu dalszego leczenia.

Z książki Choroby chirurgiczne autor

41. Zespół nadciśnienia wrotnego Charakteryzuje zespół zmian zachodzących przy utrudnieniu przepływu krwi w układzie wrotnym z powodu różnych chorób.Główne zmiany w zespole nadciśnienia wrotnego to: 1) obecność wysokiego portalu wrotnego

Z książki Pediatria szpitalna: Notatki do wykładu autor N. V. Pavlova

2. Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze to wzrost ciśnienia krwi od ujścia aorty do tętniczek włącznie Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego: pierwotne nadciśnienie tętnicze i wtórne nadciśnienie tętnicze Etiologia, patogeneza.

Z książki Chirurgia dziecięca: notatki do wykładu autor M. V. Drozdov

WYKŁAD nr 4. Malformacje przełyku. Niedrożność przełyku U dzieci w każdym wieku występują różne choroby przełyku. Najczęściej potrzeba pilnej interwencji chirurgicznej pojawia się w związku z wadami wrodzonymi i

Z książki Terapia szpitalna: notatki do wykładów autor OS Mostovaya

WYKŁAD nr 5. Przetoki przełykowo-tchawicze. Uszkodzenie przełyku. Perforacja przełyku 1. Przetoki przełykowo-tchawicze Rzadko występuje wrodzone zespolenie między przełykiem a tchawicą bez innych anomalii tych narządów.Wyróżnia się trzy główne typy ubytków:

Z książki Chirurgia ogólna: notatki do wykładu autor Paweł Nikołajewicz Miszynkin

WYKŁAD nr 9. Choroby przewodu pokarmowego. Choroby przełyku. Zapalenie przełyku i wrzód trawienny przełyku 1. Ostre zapalenie przełyku Ostre zapalenie przełyku to zmiana zapalna błony śluzowej przełyku trwająca od kilku dni do 2-3 miesięcy Etiologia i patogeneza.

Z książki Choroby chirurgiczne autor Tatiana Dmitriewna Selezneva

WYKŁAD nr 8. Krwawienie 1. Klasyfikacja Krwawienie jest definiowane jako przenikanie krwi poza łożysko naczyniowe, do którego dochodzi albo w przypadku uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, albo w przypadku upośledzenia ich przepuszczalności. Towarzyszy wielu stanom

Z książki Karetka pogotowia. Przewodnik dla ratowników medycznych i pielęgniarek autor Arkady Lvovich Vertkin

WYKŁAD nr 1. Choroby przełyku Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna. Istnieją trzy odcinki przełyku - szyjny, piersiowy i brzuszny. Jego całkowita długość wynosi średnio 25 cm, przełyk jest zamocowany tylko w odcinku szyjnym i przepony, inne jego działy są dość

Z książki Złote wąsy i inni naturalni uzdrowiciele autor Aleksiej Władimirowicz Iwanow

Z książki Chirurgia dziecięca autor A. A. Drozdov

Przy zaczerwienieniu skóry twarzy i rozszerzonych naczynkach Przy zaczerwienieniu skóry twarzy i rozszerzonych naczynkach wykorzystuje się biostymulujące właściwości aloesu.

Z książki Dziecko Serce autor Tamara Władimirowna Parijskaja

22. Krwawienie z poszerzonych żył przełyku w nadciśnieniu wrotnym Najcięższym i najczęstszym powikłaniem zespołu nadciśnienia wrotnego jest krwawienie z żylaków przełyku.

Z książki Life Dangerous Sytuacje autor Ilya Melnikov

23. Leczenie krwawienia z poszerzonych żył przełyku Leczenie zachowawcze w niektórych przypadkach prowadzi do zatrzymania krwawienia. Po ustaleniu rozpoznania dziecko jest przetaczane preparatami krwiopochodnymi, czasami wymagane jest 200–250 ml, a w ciężkich non-stop

Z książki Zapewnienie opieki medycznej w warunkach terenowych lub Jak ustalić i co robić? autor Olga Plyasova-Bakunina

NADCIŚNIENIE Tętnicze i niedociśnienie Ciśnienie krwi (BP) to siła działająca na ściany naczyń krwionośnych podczas przepływu krwi. Ten termin jest absolutnie na ustach wszystkich, jesteśmy przyzwyczajeni do monitorowania wskaźników ciśnienia krwi, ale głównie w średnim i dorosłym wieku. Jednakże

Z książki Przywróć wątrobę metodami ludowymi autor Jurij Konstantinow

Krwawienie z żył przełyku Domieszka świeżej krwi w wymiocinach pojawia się, gdy żyły przełyku rozszerzają się i pękają. Obserwuje się ją przy nieprawidłowym rozwoju naczyń wątroby lub śledziony, a także u osób cierpiących na marskość wątroby. Smugi krwi mogą również pojawić się w wymiocinach po

Z książki Kompletny podręcznik diagnostyki medycznej autor P. Vyatkin

V. Miejscowe krwawienie Krwawienia z nosa Co robić?1. Nie wydmuchuj nosa.2. Nie odrzucaj głowy.3. Pochyl lekko głowę do przodu 4. Oddychaj przez usta. Jeśli krwawienie nie ustaje, naciśnij

Z książki autora

Zespół nadciśnienia wrotnego Zespół objawów charakteryzujący się wzrostem ciśnienia w dorzeczu żyły wrotnej.Wyróżnia się zespoły ostrego i przewlekłego nadciśnienia wrotnego.W nadciśnieniu wrotnym wyróżnia się cztery stopnie: - początkowe

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2015 r.

Zespół krwotoczny pęknięcia przełyku (K22.6), nadciśnienie wrotne (K76.6)

Gastroenterologia, Chirurgia

informacje ogólne

Krótki opis

Zalecana
Rada Ekspertów
RSE na PCW „Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia”
Ministerstwo Zdrowia
i rozwój społeczny
z dnia 30 września 2015 r.
Protokół #10

Nazwa protokołu: Krwawienie z żylaków przełyku w zespole nadciśnienia wrotnego

Wykrwawiać się żylaki przełyk jest powikłaniem zespołu nadciśnienia wrotnego. Przełykowe EV są wrotno-systemowymi zabezpieczeniami, które łączą krążenie żylne wrotne i żylne układowe. Tworzą się jako ciąg nadciśnienia wrotnego, głównie w błonie podśluzowej dolnego przełyku. W wyniku kryzysów wrotnych ciśnienie w naczyniach układu wrotnego wzrasta kilkukrotnie, co prowadzi do pęknięć ścian żylaków w obszarach o obniżonej odporności na skutek zmian dystroficznych, co jest warunkiem koniecznym rozwoju krwawienia.

Kod protokołu:

Kod(y) ICD-10:
K22 Inne choroby przełyku
K22.6 Zespół krwotoczny pęknięcia przełyku
K76.6 Nadciśnienie portalowe

Skróty użyte w protokole:
BP - ciśnienie krwi;
ALT – aminotransferaza alaninowa;
AST – aminotransferaza asparaginianowa;
APTT - czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji;
AFP - alfa-fetoproteina markera nowotworowego;
VRV - żylaki;
HSH - wstrząs krwotoczny;
DIC - rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe;
ITT - terapia infuzyjna-transfuzyjna;
CT - tomografia komputerowa;
LDH – dehydrogenaza mleczanowa;
INR - międzynarodowy współczynnik znormalizowany;
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne;
BCC - objętość krwi krążącej;
PT - czas protrombinowy;
PD - ciśnienie portalowe;
FDP - produkt degradacji fibrynogenu;
PTI - wskaźnik protrombiny;
SBP - skurczowe ciśnienie krwi
SPH - zespół nadciśnienia wrotnego;
TV - czas trombiny;
LE - poziom dowodów;
USG - badanie ultrasonograficzne;
FA - aktywność fibrynolityczna;
CVP - centralne ciśnienie żylne;
CP - marskość wątroby;
NRR - częstość oddechów;
HR - tętno;
AP - fosfataza alkaliczna;
EG - hemostaza endoskopowa
EKG - elektrokardiografia;
EFGDS - esophagogastroduodenoskopia;
D-dimer - produkt rozpadu fibryny;
EVL - endoskopowe podwiązanie żył;
Hb - hemoglobina;
Ht - hematokryt;
ISMN - azotany;
NBSS - nieselektywne β-blokery;
HRS - zespół wątrobowo-nerkowy;
SBP, spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej;
HE - encefalopatia wątrobowa;
KOS - stan kwasowo-zasadowy;
ELISA - test immunoenzymatyczny;
ACE - alfa-ketoproteina;
WSKAZÓWKI - przezszyjne przeciek wrotno-systemowy;
PON - niewydolność wielonarządowa;
MAP - średnie ciśnienie tętnicze.

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2015

Użytkownicy protokołu: chirurg, anestezjolog-resuscytator, lekarz ratunkowy, ratownik medyczny, lekarz diagnostyki funkcjonalnej (endoskopista), gastroenterolog, terapeuta, lekarz rodzinny.

Klasyfikacja Opis
Klasa I Stany, dla których istnieją dowody i/lub ogólna zgoda, że ​​ocena diagnostyczna, procedura lub leczenie są przydatne, użyteczne i skuteczne
Klasa II Stany, co do których istnieją sprzeczne dowody i/lub niezgoda co do przydatności/skuteczności oceny diagnostycznej, procedury lub leczenia.
Klasa IIa Ciężar dowodu/opinii na korzyść użyteczności/skuteczności.
Klasa IIb Przydatność/skuteczność jest słabiej ustalona na podstawie dowodów/opinii.
Klasa III Stany, co do których istnieją dowody i/lub ogólna zgoda, że ​​diagnostyka/procedura/leczenie nie są pomocne/skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe.

Tabela poziomów dowodów

Tabela zaleceń pochodzi z tego źródła:
Profilaktyka i leczenie żylaków żołądkowo-przełykowych i żylaków przełyku krwawienia w marskości wątroby
Guadalupe Garcia Cao, dr. Nauki medyczne, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 American Liver Association Practice Guidelines Committee i American Liver Association Practice Parameters Committee kolegium gastroenterologii
1 Oddział Chorób Układu Pokarmowego, Szkoła Medyczna Uniwersytetu Yale i System Opieki Zdrowotnej VA-CT, New Haven, CT; 2 Department of Gastroenterology, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Virginia, 3 Wydział Gastroenterologii, Brigham and Women's Hospital w Bostonie, Massachusetts; 4 Klinika Cleveland, Cleveland, Ohio

Klasyfikacja


Klasyfikacja kliniczna:

Klasyfikacja VRV przełyku i żołądka według Paqueta (1983):
1 stopień- ektazje jednożyłowe;
2 stopnie- pojedyncze, dobrze odgraniczone pnie żył, głównie w dolnej części przełyku, które podczas wdmuchiwania powietrza pozostają wyraźnie wyrażone. Kształt żył jest kręty, nie ma zwężenia światła przełyku, nie ma przerzedzania nabłonka na żyłach i nie ma czerwonych znaczników ściennych;
3 stopnie- wyraźne zwężenie światła przełyku przez pnie VRV zlokalizowane w s/z i n/z przełyku, które tylko częściowo zmniejszają się podczas wdmuchiwania powietrza. Zauważono zawiązany kształt żył, na szczytach żył - "czerwone znaczniki".
4 stopnie- światło przełyku jest całkowicie wypełnione VRV, rozszerzenie żył wpływa na / z przełyku. Nabłonek nad żyłami jest przerzedzony, określa się wiele „czerwonych znaczników” ściany.

Klasyfikacja trzech stopni (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV przełyku:
I stopień- średnica żył nie przekracza 5 mm, jest wydłużona i znajduje się tylko w dolnej części przełyku;
II stopień- VRV o średnicy od 5 do 10 mm, zawiły, rozciągający się do środkowej trzeciej części przełyku włącznie;
III stopień- wielkość żył powyżej 10 mm, kształt guzowaty, napięty z cienką ścianką, położony blisko siebie, na powierzchni żył znajdują się „czerwone znaczniki”.
VRV żołądka:
I stopień- średnica żył nie większa niż 5 mm, ledwo widoczna nad błoną śluzową żołądka;
II stopień- VRV od 5 do 10 mm, charakter samotno-polipoidalny;
III stopień- żyły o średnicy powyżej 10 mm stanowią rozległy konglomerat węzłów, cienkościennych, polipowatych. Ze względów praktycznych ważne jest uwzględnienie krętej postaci żył (stopień II – umiarkowane ryzyko krwawienia) i guzowatego (stopień III – wysokie ryzyko krwawienia).

Klasyfikacja VRV żołądka:
VRVZh są klasyfikowane w zależności od lokalizacji.
Żyły żołądkowo-przełykowe (GOV) - VRV, które przechodzą z przełyku do żołądka - dzielą się na 2 typy:
Typ 1 (GOV1) - przechodzą wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka (zasady leczenia odpowiadają zasadom leczenia żylaków);
Typ 2 (GOV2) – zlokalizowany w dnie żołądka, bardziej rozciągnięty i kręty.
Izolowane żyły żołądka (IGV) rozwijają się przy braku poszerzenia żył przełyku i dzielą się na 2 typy:
Typ 1 (IGV1) - zlokalizowany w dnie żołądka, zawiły (występuje z zakrzepicą żyły śledzionowej);
Drugi typ (IGV2) - przechodzi w ciele żołądka, antrum lub wokół odźwiernika. Najbardziej niebezpieczne są żyły znajdujące się w dnie żołądka (żyły dna). Inne czynniki ryzyka to wielkość węzłów, klasa procesora, obecność objawu „czerwonej plamki”.
Podział według stopnia RVV opiera się na tym samym parametrze, co podział RVV, czyli wielkość węzłów:
I stopień - średnica VRV nie większa niż 5 mm, żyły ledwo widoczne nad błoną śluzową żołądka;
II stopień - średnica VRV wynosi 5-10 mm, żyły mają charakter samopolipowaty;
III stopień - średnica VRV przekracza 10 mm, żyły są cienkościenne, mają charakter polipowaty, stanowią rozległy konglomerat węzłów.

Klasyfikacja American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) wyróżnia 3 etapy VRV:
· I etap- małe żyły, minimalnie wznoszące się nad błoną śluzową przełyku;
· II etap- żyły środkowe, kręte, zajmujące mniej niż jedną trzecią światła przełyku;
· III etap- duże żyły.
W klasyfikacjach międzynarodowych proponuje się zastosowanie najbardziej uproszczonego podziału żylaków na 2 etapy:
· małe żyły(do 5 mm);
· Duże żyły(większe niż 5 mm), ponieważ ryzyko związane z krwawieniem jest takie samo dla średnich i dużych żył. Częstość występowania krwawienia wynosi 5-15% rocznie, ustępuje samoistnie u 40% pacjentów, nawracające, w przypadku braku leczenia, rozwija się u około 60% pacjentów, średnio w ciągu 1 do 2 lat od pierwszego epizodu.

Obraz kliniczny

Objawy, oczywiście


Kryteria diagnostyczne do postawienia diagnozy:

Skargi i anamneza:

Uskarżanie się:
wymioty szkarłatnej (świeżej) krwi / fusów kawy;
smoliste stolce / luźne stolce z niewielką zmianą krwi (kliniczne objawy krwawienia);
· słaba strona;
· zawroty głowy;
zimny wilgotny pot
· hałas w uszach;
częste bicie serca;
krótkotrwała utrata przytomności;
Pragnienie i suchość w ustach (kliniczne objawy utraty krwi).

Historia choroby:
spożywanie szorstkich, pikantnych potraw, alkoholu, leki(NLPZ i leki trombolityczne);
powtarzające się wymioty, wzdęcia, podnoszenie ciężarów;
cierpi na marskość wątroby, przebyte zapalenie wątroby, cierpi na przewlekły alkoholizm;
Historia epizodów krwawienia
Wcześniej przeniesione endoskopowe podwiązanie VRV przełyku, skleroterapia żył.

Badanie lekarskie(Załącznik 1, 2):
Stan pacjent z ciężkim krwawieniem
· niespokojne zachowanie;
pomieszanie świadomości letarg;
jest obraz zapaści, aż do śpiączki;
Generalna Inspekcja:
zażółcenie twardówki / skóry;
bladość skóry;
skóra pokryta zimnym potem;
zmniejszenie turgoru skóry;
wzrost objętości brzucha (wodobrzusze);
Obecność rozszerzonych żył na bocznej powierzchni brzucha (głowa meduzy);
Granice perkusji wątroby są powiększone (może być zmniejszone);
powierzchnia palpacyjna wątroby jest wyboista, krawędzie zaokrąglone;
Obecność teleangiektazji na skórze;
palmy wątrobowe;
Obecność obrzęków na kończynach dolnych, na bocznym i podbrzuszu;
Charakter pulsu > 100 w 1 min., częste, słabe wypełnienie;
· OGRÓD (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 i > w 1 min) tendencja do wzrostu;
nasycenie tlenem w krew żylna < 90%.

Diagnostyka


Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych:

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane na poziomie ambulatoryjnym: nie wykonywane.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie ambulatoryjnym: nie wykonywane.

Minimalna lista badań, które należy wykonać przy kierowaniu do planowanej hospitalizacji: niewykonane

Główne (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane na poziomie szpitalnym (w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym wykonuje się badania diagnostyczne, które nie były wykonywane na poziomie ambulatoryjnym):

badanie fizykalne (liczenie tętna, liczenie częstości oddechów, pomiar ciśnienia krwi, pomiar saturacji, badanie cyfrowe odbytnica);
· analiza ogólna krew;
· ogólna analiza moczu;
· analiza biochemiczna krew (białko całkowite i jego frakcje, bilirubina, ALT, AST, fosfataza alkaliczna, LDH, cholesterol, kreatynina, mocznik, azot resztkowy, stężenie cukru we krwi),
· KOS;
określenie grupy krwi według systemu ABO;
Oznaczanie czynnika Rh krwi;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrynogen, czas krzepnięcia);
· D-dimer;
· PDF;
EKG;
EFGDS w celu usunięcia wcześniej odnotowanego poziomu dowodów

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie stacjonarnym (w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym wykonuje się badania diagnostyczne, które nie były wykonywane na poziomie ambulatoryjnym):
oznaczenie markerów zapalenia wątroby metodą ELISA;
Oznaczanie oncommarkera (AFP) metodą ELISA;
· kultura bakteriologiczna mocz;
USG narządów jamy brzusznej;
· USG nerki;
Tomografia komputerowa brzucha
Badanie rentgenowskie przełyku i żołądka z kontrastowaniem (podwójne kontrastowanie);
splenoportografia.

Działania diagnostyczne podejmowane na etapie opieki w nagłych wypadkach:
zbieranie skarg, anamneza choroby i życia;
badanie fizykalne (liczenie tętna, tętna, liczenie częstości oddechów, pomiar ciśnienia krwi).

Badania instrumentalne:
EKG- są zmiany zależne od stanu początkowego układu sercowo-naczyniowego(objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, zmniejszenie załamka T, obniżenie odcinka ST, tachykardia, zaburzenia rytmu).
EFGDS - obecność poszerzonych żył przełyku, ich długość, kształt (kręty lub trzon), lokalizacja, wielkość, stan hemostazy, predyktory ryzyka krwawienia (czerwone znaczniki).
EFGDS należy przeprowadzić jak najwcześniej. Daktyle to badanie wynosi 12-24 godziny od momentu przyjęcia pacjenta(klasa UD I, poziom A).
W przypadku EFGDS należy odnotować obecność lub brak czerwonych objawów na żylakach przełyku i żołądka (klasa LE IIa, poziom C).

Wskazania do konsultacji wąskich specjalistów:
konsultacja z nefrologiem w przypadku podejrzenia patologii nerek;
konsultacja z onkologiem w przypadku podejrzenia onkopatologii;
konsultacja specjalisty chorób zakaźnych w przypadku wykrycia choroba zakaźna i rozwój toksyczne zapalenie wątroby;
konsultacja z kardiologiem w przypadku patologii układu sercowo-naczyniowego;
Konsultacja neuropatologa w przypadku wykrycia patologii z boku system nerwowy;
Konsultacja położnika-ginekologa w obecności ciąży w celu rozwiązania kwestii taktyki leczenia.

Diagnostyka laboratoryjna


Badania laboratoryjne:
· ogólna analiza krwi: zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, stężenia hemoglobiny (Hb) i hematokrytu (Ht);
· chemia krwi: wzrost poziomu cukru we krwi powyżej 6 µmol/l, bilirubiny powyżej 20 µmol/l, wzrost poziomu transaminaz (ALT, AST) 2 razy lub więcej od normy, wzrost tymolu > 4 U, spadek test sublimacyjny, fosfataza alkaliczna, LDH-214-225 U/l; obniżenie poziomu cholesterolu< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l lub wzrost o 0,5 µmol/l, mocznik > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: spadek PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 s, PT > 20%, TI > 15 s, INR > 1,0, wydłużenie FA, czas krzepnięcia, produkty degradacji fibrynogenu > 1/40, dimery > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolity: spadek K, Na, Ca;
· markery zapalenia wątroby: zidentyfikowane markery wskazują na obecność jednego lub drugiego Infekcja wirusowa;
· badanie krwi na markery nowotworowe: wzrost markerów nowotworowych AFP powyżej 500 ng/ml (400 IU/ml).

Diagnoza różnicowa


Diagnoza różnicowa:

Tabela 1. Diagnoza różnicowa krwawienie z żylaków przełyku w zespole nadciśnienia wrotnego.

Choroby Cechy anamnezy choroby i objawów klinicznych Znaki endoskopowe
Krwawienie z ostrych i przewlekłych wrzodów oraz nadżerek żołądka i dwunastnicy Częstszy stres, długotrwałe zażywanie leków (NPS, trombolityki), zatrucia alkoholem zastępczym, trucizny, ciężki uraz, poważna operacja, cukrzyca, niewydolność serca, przebyte wrzody Obecność ubytku wrzodziejącego w obrębie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy lub ubytków głębokich z uszkodzeniem wszystkich warstw ściany, o różnej średnicy, pojedyncze lub wielokrotne bez stanu zapalnego, z trzonem zapalnym. Oznaki krwawienia według klasyfikacji J. Forresta.
Krwotoczne zapalenie żołądka Częściej po dłuższym użytkowaniu leki, alkohol, na tle sepsy, ostrej niewydolności nerek i przewlekłej niewydolności nerek Brak wrzodu w żołądku lub dwunastnicy, błona śluzowa obrzękła, przekrwiona, obficie pokryta śluzem, liczne nadżerki
Zespół Mallory'ego-Weissa Cierpi na zatrucie ciążowe ostre zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego. Częściej po długotrwałym i intensywnym spożywaniu alkoholu, powtarzających się wymiotach, najpierw z domieszką pokarmu, potem krwią Częściej obecność podłużnych pęknięć błony śluzowej przełyku, wpustu żołądka o różnej długości
Krwawienie z rozkładającego się raka przełyku, żołądka Obecność drobnych objawów: zwiększone zmęczenie, narastające osłabienie, utrata masy ciała, zaburzenia smaku, zmiany w napromienianiu bólu Obecność dużego wrzodziejącego ubytku błony śluzowej, podbite brzegi, krwawienie kontaktowe, oznaki zaniku błony śluzowej
Choroba Wilsona-Konowałowa Choroba objawia się w wieku 8-18 lat. Wraz z uszkodzeniem układu nerwowego, zwiększonym odkładaniem się miedzi, wokół rogówki tworzy się pierścień Kaisera-Fleischera, pigmentacja skóry ciała. Może wystąpić krwawienie późne daty choroby, w powstawaniu zespołu nadciśnienia wrotnego. Powikłania są rzadkie.
Zespół Budda-Chiari Zakrzepica dużych żył wątrobowych, która rozwija się po urazie brzucha, toczniu rumieniowatym układowym, guzie trzustki, guzie wątroby u kobiet w ciąży i kobiet stosujących środki antykoncepcyjne. Główną manifestacją zespołu jest wodobrzusze, ból brzucha, powiększenie wątroby i śledziony. EFGDS charakteryzuje się obecnością VRV przełyku. Krwawienie z VRV występuje u tych pacjentów rzadko.
schistosomatoza Choroba wywoływana przez Schistosoma haematobium występuje w wyniku inwazji robaków przez obszar moczowo-płciowy. Objawia się zaburzeniami dyzurycznymi, anemią. Marskość wątroby, zespół nadciśnienia wrotnego występuje rzadko, głównie z późne stadium choroby. Często spotykany u mieszkańców Egiptu i Sudanu. EFGDS charakteryzuje się obecnością VRV w przełyku w 30% przypadków. Krwawienie z VRV jest główny powódśmierć tych pacjentów.

Leczenie


Cele leczenia:

kontrola źródła krwawienia;
profilaktyka i leczenie SBP, HRS. ON;
Zapobieganie wtórnemu krwawieniu z VRV.

Taktyki leczenia:

Leczenie nielekowe:
Tryb- I.II;
Dieta- tabela nr 5 (dodatek 3).

Leczenie medyczne:

Na poziomie ambulatoryjnym pilnie:
Roztwór chlorku sodu 0,9% 400.

W leczeniu szpitalnym:
Uzupełnienie BCC.
ITT dla łagodnej utraty krwi:
· Utrata krwi 10-15% BCC (500-700 ml): dożylne przetoczenie krystaloidów (dekstroza, octan sodu, mleczan sodu, chlorek sodu 0,9%) w ilości 200% objętości utraconej krwi (1-1,4 l).
ITT w średni stopień strata krwi:
Utrata krwi 15-30% BCC (750-1500 ml): dożylnie krystaloidy (roztwór glukozy, chlorek sodu 0,9%, octan sodu, mleczan sodu) i koloidy (żelatyna) w stosunku 3:1 o łącznej objętości 300 % objętości utraty krwi (2,5-4,5 litra);
ITT dla ciężkiej utraty krwi:
Przy utracie krwi 30-40% BCC (1500-2000 ml): dożylnie krystaloidy (dekstroza, chlorek sodu 0,9%, octan sodu, mleczan sodu) i koloidy (gelofusin) w stosunku 2:1 o całkowitej objętości 300% od objętości utraty krwi (3-6 litrów). Wskazane jest przetoczenie składników krwi (masa erytrocytów, FFP 30% przetoczonej objętości, koncentrat płytek krwi na poziomie płytek krwi< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Przy ustalaniu wskazań do terapii zastępczej kierują się wyłącznie badaniami pobranymi z krwi żylnej:Hb, hterytrocyty, wskaźniki koagulogramu: INR, PTI, fibrynogen.
poziom krytyczny wskaźniki to: hemoglobina - 70 g / l, hematokryt - 25-28%. . Konieczne jest utrzymanie poziomu hemoglobiny ~80 g/l (LE-klasa I, poziom B).
· W przypadku zespołu hemokoagulacji i małopłytkowości najbezpieczniejszym roztworem koloidalnym jest sukcynylowana żelatyna. Szybkość infuzji zależy od poziomu ciśnienia krwi. Do ustąpienia krwawienia SBP nie powinno przekraczać 90 mmHg. Ale szybkość wlewu powinna przekraczać szybkość utraty krwi - 200 ml / min w 1 lub 2-3 żyłach.
Kryteria adekwatności przeprowadzonego ITT:
Wzrost CVP (10-12 cm słupa wody);
diureza godzinowa (nie mniej niż 30 ml/godz.);
aż CVP osiągnie 10-12 cm wody. i co godzinę wydalanie moczu 30 ml/godz. ITT powinno być kontynuowane.
· w nagły wzrost CVP powyżej 15 cm wody. konieczne jest zmniejszenie szybkości transfuzji i ponowne rozważenie objętości infuzji;
Kryteria kliniczne przywrócenia BCC (eliminacja hipowolemii):
wzrost ciśnienia krwi;
spadek częstości akcji serca;
· zwiększyć ciśnienie pulsu;
wzrost nasycenia krwi;
ocieplenie i przebarwienia skóry (od bladego do różowego).
Suplementy witaminy K:
Wodorosiarczyn sodu menadionu 2 ml 3 razy / dożylnie.
inhibitory proteolizy(aprotynina/analogi: contrycal, aprotynina) zmniejszają potrzebę terapii zastępczej i zmniejszają utratę krwi. Zaleca się stosowanie 50 000 IU Contrykal, a następnie 10 000-20 000 co 4-6 godzin. Początkowa dawka aprotyniny w wstrząs krwotoczny 500 tysięcy kijów. Szybkość podawania nie przekracza 5 ml / min, następnie w kroplówce 50 tys. CIE na godzinę (UD - D).
Terapia farmakologiczna w celu zmniejszenia ciśnienia wrotnego:
Stosowanie leków wazoaktywnych pomaga zatrzymać krwawienie w 75-80%. (klasa UD I, poziom A).
Od leki zwężające naczynia krwionośne(w celu zmniejszenia PP) stosowane w leczeniu krwawień z VRV, meropenem i jego analogi: oktreotyd i wapreotyd mają tę zaletę, że mają niewielki efekt uboczny. Ich zastosowanie jest możliwe natychmiast po stwierdzeniu krwawienia z VRV, a nawet w przypadku podejrzenia (klasa LE I, poziom A). .
Oktreotyd: podaje się w postaci bolusa dożylnego 50 mcg/h, po czym następuje ciągłe podawanie dożylne z zastosowaniem dozownika 50 mcg/h przez 5 dni lub kroplówki dożylnie przez 5 dni (UD-5D). Lub podaje się 0,025 mg/h (UD-A).
Terlipresyna: waga pacjenta<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Następnie bolus dożylny 2 mg co 4 godziny przez 48 godzin, od dnia 3, 1 mg co 4 godziny do 5 dni (Załącznik 4). Lub 1000 mcg co 4-6 godzin przez 3-5 dni przed zatrzymaniem i przez kolejne 2-3 dni, aby zapobiec nawrotowi krwawienia.
Somatostatyna: Bolus dożylny 250 mcg w ciągu 5 minut i można go powtórzyć 3 razy w ciągu 1 godziny. Następnie ciągłe podawanie 6 mg (=250 µg) przez 24 godziny. Dawkę można zwiększyć do 500 mcg/h. Efekty uboczne są rzadkie i nie ma przeciwwskazań. W porównaniu z terlipresyną efekt jest taki sam (redukuje nawroty i kontroluje krwawienie). Z nieobecnością ten lek pokazano jego syntetyczne analogi - oktreotyd lub wapreotyd.

Leczenie spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP):
Terapia antybiotykowa (w ciągu 7-8 dni):
Cefalosporyny III generacja(cefotaksym, ceftriakson, cefoperazon, ceftazydym):
Cefotaksym 2 g 2 razy dziennie IV, ceftazydym 1 g 2 razy dziennie IV;
amoksycylina/klawulanian 1 g IV 3 razy dziennie;
ampicylina/sulbaktam 1 g IV 3 razy dziennie.

Alternatywna antybiotykoterapia w przypadku braku dysfunkcji nerek i encefalopatii:
Fluorochinolony:
Ofloksacyna doustnie 400 mg dziennie;
ciprofloksacyna doustnie 200 mg 2 razy dziennie.
Karbapenemy:
Meropenem 500 mg 2 razy lub 1 g 1 raz dziennie IV;
imipenem 500 mg dwa razy lub 1 g raz dziennie i.v.;
doripenem 500 mg 2 razy/w;
Meropenem 1 g 1 raz/w;

W szpitalnym SBP, piperacylina z tazobaktamem 2 g raz na dobę i.v. jest zalecana jako antybiotykoterapia empiryczna. W przypadku jego braku cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson, cefoperazon, ceftazydym).
Albumina 1,5 g/kg masy ciała pacjenta w ciągu pierwszych 6 godzin, następnie wprowadza się w tempie 1 g/kg masy ciała pacjenta w trzecim dniu leczenia.
Przeciwwskazania:
aplikacja w ostry okres leki moczopędne;
stosowanie aminoglikocydów.

Leczenie encefalopatii wątrobowej:
zmniejszenie dzienna dawka białko 20-30 g;
Odbiór laktulozy 30-50 ml co 1-2 godziny (przed defekacją). Po wypróżnieniu (2-3 miękkie stolce) dawka laktulozy wynosi 15-30 ml 2 razy dziennie.
Terapia alternatywna:
neomycyna per os + magnez / sorbitol;
Rifaksymina 400 mg na os;
asparaginian i benzoesan ornityny.

Leczenie zespołu wątrobowo-nerkowego:
Z pogorszeniem funkcji nerek (podwyższona kreatynina):
Odstawić leki moczopędne;
albumina w/w 1 g/kg masy;
Roztwór chlorku sodu 0,9% 400 ml kroplówki dożylnej. Jeśli to nie zmniejszy kreatyniny, wykonaj USG nerek, weź bakteriologiczną posiew moczu.
Leczenie podstawowe:
Terliressin 0,5-1,0 mg i.v. co 4-6 godzin. Jeśli kreatynina nie zmniejszy się o więcej niż 25% w ciągu 2 dni, dawkę należy zwiększyć do 2 mg co 4 do 6 godzin. Jeśli kreatynina nie zmniejszy się o 50% w ciągu 7 dni, leczenie zostaje przerwane. Jeśli pojawi się odpowiedź, kontynuuj leczenie przez maksymalnie 14 dni;
Oktreotyd 100 mg 3 razy podskórnie + midodryna 5-7,5 mg 3 razy/dobę doustnie, w razie potrzeby dawkę midodryny zwiększa się do 12,5-15 mg;
lub oktreotyd 100 mg 3 razy podskórnie + terliressyna 0,5-2 mg co 4-6 godzin dożylnie;
Albumina 50-100 g/dobę w dawce 1 g/kg masy ciała pacjenta przez 7 dni. Monitoruj ciśnienie krwi. Celem leczenia jest zwiększenie MAP o 15 mm. rt. Sztuka.

Leczenie farmakologiczne świadczone na etapie pomocy doraźnej:
Roztwór chlorku sodu 0,9% 400 ml kroplówki IV;
Dopamina 4% lub 0,5% roztwór 5 ml kroplówki IV.

Inne zabiegi:

Inne rodzaje leczenia ambulatoryjnego
wdychanie tlenu.

Inne typy dostarczane na poziomie stacjonarnym:
wdychanie tlenu;
cewnikowanie 2 żył obwodowych lub 1 żyły centralnej;
Intubacja dotchawicza (wskazania, tryb).
IVL jest wskazany u pacjentów o ciężkim przebiegu (z masywnym, ciężkim krwawieniem i upośledzonym poziomem świadomości), należy go wykonywać u pacjentów przed EFGDS.

Wskazania do IVL to:
upośledzenie świadomości (mniej niż 10 punktów w skali Glasgow) (Załącznik 2);
brak spontanicznego oddychania (bezdech);
Zwiększony oddech o ponad 35-40 na minutę, jeśli nie jest to związane z hipertermią (temperatura ciała powyżej 38,5 ° C) lub ciężką nieskorygowaną hipowolemią.

gazy krew tętnicza:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании powietrze atmosferyczne lub PaCO 2 > 60 mm Hg przy braku zasadowicy metabolicznej;

Kontrola krwawienia za pomocą obturatorów:(klasa UD I, poziom B).
Sengstakena-Blakemore’a:
Wskazania:
ciągłe krwawienie z przełyku
Przeciwwskazania:
Zatrzymał krwawienie z przełyku.
Monitorowanie skuteczności hemostazy odbywa się poprzez rozpuszczenie mankietu sondy po 4 godzinach od jej założenia. Kiedy krwawienie ustaje, mankiety są opróżniane. Czas trwania sondy wynosi do 24 godzin.

Rura Lintona
Wskazania:
lokalizacja żołądka VRV;
Przeciwwskazania:
Zatrzymał krwawienie z RVV żołądka.

stent duński(samo leczenie):
Wskazania:
Ciągłe krwawienie z przełyku.
Stent jest zakładany podczas endoskopii na nie dłużej niż 1 tydzień (usuwany endoskopowo).
Przeciwwskazania:

Hemostaza endoskopowa(klasa UD I, poziom A). (Załącznik 5) :
Podwiązanie endoskopowe(EVL) :
Wskazania:

Przeciwwskazania:
stan agonalny pacjenta;
wady anatomiczne przełyku (zwężenia).

(wykonywany donaczyniowo i przynaczyniowo):
Wskazania:
Kontynuacja i/lub zatrzymanie krwawienia z VRV przełyku.
Przeciwwskazania:
stan agonalny pacjenta;
wady anatomiczne przełyku (zwężenia).

Oczyszczająca lewatywa:
Wskazania:
Obecność krwi w świetle jelita.

Lewatywa z laktulozą:
Wskazania:

300 ml laktulozy na 1 litr wody, wstrzykiwane co 4-6 godzin.

Korzystanie z „MARS- Molekularny System Recyrkulacji Adsorbentu» - dializa albuminowa:
Wskazania:
encefalopatia wątrobowa.

terapia zwężająca naczynia krwionośne ( terapia pomostowa) dla pacjentów oczekujących na przeszczep wątroby :
Wskazania:
zespół wątrobowo-nerkowy.

Inne rodzaje leczenia udzielane na etapie ratownictwa medycznego:
wdychanie tlenu;
Przejście do wentylacji mechanicznej zgodnie ze wskazaniami krytyczna kondycja;
cewnikowanie żył obwodowych.

Interwencja chirurgiczna:

Interwencja chirurgiczna w ustawienia ambulatoryjne: nie przeprowadzono.

Interwencja chirurgiczna w szpitalu:
OperacjaPORADY
Wskazania:
Z nieskutecznością terapii farmakologicznej i EG.
TIPS i operacja pomostowania są wskazane w klasie A w skali Child-Pugh (LE-klasa I, poziom C).
Przeciwwskazania:
Ciężkość choroby klasy B/C wg Childa-Pugha (stadium zdekompensowane).
Przeszczep wątroby:
Wskazania:
· marskość wątroby;
niektóre formy przewlekłe zapalenie wątroby;
niektóre formy nowotwory złośliwe wątroba.
Przeciwwskazania:
· przewlekłe infekcje;
Obecność wirusa HIV w organizmie
Prątek gruźlicy,
· kiła;
Wirusowe zapalenie wątroby.

Operacja Patsiora (poprzeczna podsercowa gastrotomia):
Wskazania:
trwające krwawienie z VRV połączenia sercowo-przełykowego i żołądka przy braku warunków do endoskopowej hemostazy i innych metod zatrzymania
Przeciwwskazania:
stan agonalny pacjenta;
PON.

Wskaźniki skuteczności leczenia:
zatrzymać krwawienie z VRV przełyku i żołądka;
Zapobieganie nawracającym krwawieniom
zapobieganie i łagodzenie HRS, SBP, HE;
Zmniejszone wskaźniki śmiertelności.

Leki ( aktywne składniki) stosowany w leczeniu
Albumina ludzka (Albumina ludzka)
Amoksycylina (amoksycylina)
Ampicylina (ampicylina)
Aprotynina (Aprotynina)
Wapreotyd (Wapreotyd)
Dekstroza (Dekstroza)
Dopamina (Dopamina)
Doripenem (Doripenem)
Imipenem (Imipenem)
Kwas klawulanowy
Wodorosiarczyn sodu menadionu (wodorosiarczyn sodu menadionu)
Meropenem (Meropenem)
Midodryna (Midodryna)
Octan sodowy
Mleczan sodu (mleczan sodu)
Chlorek sodu (chlorek sodu)
Neomycyna (neomycyna)
Oktreotyd (oktreotyd)
Ornityna (ornityna)
Ofloksacyna (Ofloksacyna)
Rifaksymina (Rifaksymina)
Somatostatyna (Somatostatyna)
Żelatyna sukcynylowana (żelatyna sukcynylowana)
Sulbaktam (sulbaktam)
Terlipresyna (Terlipresyna)
Cefoperazon (Cefoperazon)
Cefotaksym (cefotaksym)
Ceftazydym (Ceftazydym)
Ceftriakson (ceftriakson)
Ciprofloksacyna (cyprofloksacyna)

Hospitalizacja


Wskazania do hospitalizacji ze wskazaniem rodzaju hospitalizacji:

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
Krwawienie z przełyku i żołądka.

Wskazania do planowanej hospitalizacji: nie.

Zapobieganie


Działania zapobiegawcze:

Zapobieganie wtórnemu krwawieniu:(klasa UD I, poziom A).
NSBB należy rozpocząć zaraz po odstawieniu leków wazoaktywnych (terlipresyna, oktreotyd lub wapreotyd);
· NSBB znacznie zmniejsza ryzyko ponownego krwawienia.
Wskazane jest zapobieganie wtórnemu krwawieniu z VRV przełyku i żołądka :

Terapia skojarzona pierwszego rzutu:(klasa UD I, poziom A).
stosowanie nieselektywnych β-blokerów (NSBB) w celu obniżenia ciśnienia wrotnego: propranolol w dawce 20 mg 2 razy dziennie lub nadolol 20-40 mg 1-2 razy dziennie. Dostosowanie dawki poprzez zmniejszenie częstości akcji serca (przynieś 55-60 w ciągu 1 minuty);
+ Podwiązanie VRV (EVL). Nakładaj do 6 pierścieni na żyły co 1-2 tygodnie. Najpierw kontroluj EFGDS po 1-3 miesiącach, a następnie co 6-12 miesięcy, aby kontrolować nawrót VRV. (klasa UD I, poziom C).

Terapia drugiej linii:
Jeśli NSBB+ EVL nie był skuteczny, wskazane jest wykonanie TIPS lub pomostowania, ale tylko u chorych w klasie A w zależności od stopnia zaawansowania marskości. Klasy B i C, operacje te nie są wskazane, ponieważ prowadzą do rozwoju encefalopatii.

Terapia alternatywna:
NSBB ( β-blokery)+ ISMN (azotany w tabletkach);
NSBB+ISMN+EVL. To połączenie PRV farmakologicznego (NSBB+ISMN) i podwiązania (EVL) wiąże się z większą niski poziom nawrót krwawienia i jest metodą z wyboru.
Jeśli pacjent ma: ponowne krwawienie z VRV pomimo połączenia leczenia farmakologicznego i endoskopowego, w takich przypadkach zalecane jest zastosowanie TIPS lub operacji pomostowania (jeśli lokalne warunki i doświadczenie w ich stosowaniu. (klasa UD I, poziom A). Kandydatów do przeszczepienia wątroby należy kierować do ośrodka transplantacyjnego (klasa I ELB, poziom C).

W przypadku wtórnej prewencji krwawienia z VRV nie jest wskazane:
· NSBB + skleroterapia;
EVL + skleroterapia.

Profilaktyka przeciwbakteryjna spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP):
Stosowanie chinolonów w ciągu 7 dni: (klasa UD I, poziom A).
norfloksacyna 400 mg 2 razy dziennie doustnie przez 7 dni;
lub cyprofloksacyna 400 mg dożylnie kroplówka 1 raz przez 7 dni;
Lub ceftriakson 1 g i.v. raz dziennie przez maksymalnie 7 dni. Lek ten jest skuteczniejszy u pacjentów z wodobrzuszem, encefalopatią i wcześniejszą terapią chinolonami. Szczególnie w ośrodkach o wysokiej odporności na chinolony (UD-klasa I, poziom B).

Dalsze zarządzanie:
Leczenie choroby podstawowej. Po zatamowaniu krwawienia i wypisaniu ze szpitala pacjent kierowany jest do gastroenterologa lub hepatologa;
Selekcja i skierowanie na przeszczep wątroby (transplantolog).

Informacja

Źródła i literatura

  1. Protokoły z posiedzeń Rady Ekspertów RCHD MHSD RK, 2015 r.
    1. Wykaz wykorzystanej literatury (ważne badania należy powołać w tekście protokołu): 1) Khanevich MD, Khrupkin V.I., Zherlov G.K. i wsp., Krwawienie z przewlekłych wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów z wewnątrzwątrobowym nadciśnieniem wrotnym. - Nowosybirsk: Nauka, 2003. - 198 s. 2) Podsumowanie wytycznych Światowej Organizacji Gastroenterologii (WGO). Żylaki przełyku. Milwaukee (WI): Światowa Organizacja Gastroenterologii (WGO); 2014. 14 s. 3) De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Raport z Baveno IV Consensus Workshop na temat metodologii diagnozowania i leczenia nadciśnienia wrotnego . J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND i in. Profilaktyka i leczenie żylaków żołądka i przełyku oraz krwotoku żylakowego w marskości wątroby. Hepatologia 2007; 46:922-38.5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND i in. Profilaktyka i leczenie żylaków żołądka i przełyku oraz krwotoku żylakowego w marskości wątroby. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Projekt pilotażowy badający przewidywane preferencje pacjentów i lekarzy w pierwotnej profilaktyce krwotoku żylakowego. hepatologia. 2008;47:169-176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Podwiązanie opaski kontra β-blokery jako pierwotna profilaktyka żylaków przełyku: przegląd systematyczny randomizowanych badań. Jestem J Gastroenterolem. 2007; 102:2842–2848; quiz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Nadciśnienie wrotne i krwawienie z przewodu pokarmowego.Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Odpowiedź hemodynamiczna na farmakologiczne leczenie nadciśnienia wrotnego i długoterminowe rokowanie marskości. hepatologia. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Ostra odpowiedź hemodynamiczna na β-blokery i prognoza długoterminowego wyniku w profilaktyka pierwotna krwawienia żylakowego. gastroenterologia. 2009; 137: 119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloksacyna vs ceftriakson w profilaktyce zakażeń u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby i krwotokiem. gastroenterologia. 2006; 131:1049-1056; quiz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-antagoniści receptorów adrenergicznych w zapobieganiu ponownemu krwawieniu z przewodu pokarmowego u pacjentów z marskością wątroby: metaanaliza. hepatologia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Metaanaliza: Połączenie endoskopii i terapii lekowej w celu zapobiegania ponownemu krwawieniu z żylaków w marskości wątroby. Ann Stażysta Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Postępowanie w przypadku żylaków i krwotoku żylakowego w marskości wątroby. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D „Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS w zapobieganiu nawracającym krwawieniom u pacjentów z marskością wątroby: metaanaliza randomizowanych badań klinicznych. Radiologia. 1999; 212: 411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Dystalny przeciek śledzionowy a systematyczny przeciek przez szyję wewnątrzwątrobową w krwawieniu z żylaków żylaków: badanie z randomizacją Gastroenterologia 2006 130: 1643–1651 17) Khurram Bari i Guadalupe Garcia-Cao Leczenie nadciśnienia wrotnego Świat J Gastroenterol 2012 21 marca 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Ewolucja konsensusu w nadciśnieniu wrotnym Raport z warsztatów dotyczących konsensusu Baveno IV na temat metodologii diagnostyka i terapia nadciśnienia wrotnego J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Zarządzanie żylakami i krwotokiem żylakowym w marskości wątroby N. Engl J. Med., 2010, 362 : 823-832 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertensio n: sprawozdanie z warsztatów konsensusu Baveno V na temat metodologii diagnozowania i leczenia nadciśnienia wrotnego. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Wytyczne praktyki WGO dotyczące żylaków przełyku, 2014]. 22) Rozporządzenie Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu nr 666 Załącznik nr 3 z dnia 06.11.2000. Zasady przechowywania, transfuzji krwi, jej składników i preparatów. Załącznik nr 501 z dnia 26 lipca 2012 r. „Zasady przechowywania, przetaczania krwi, jej składników i preparatów”. 23) Gastroenterologia i hepatologia oparta na dowodach, wydanie trzecie John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G. Feagan i M. Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Duża księga lekarska / pod Red Ziganshina L.E. i in., M., 2011

Informacja


Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktor nauk medycznych Profesor Katedry Stażu i Rezydencji Chirurgii RSE na REM „KazNMU im. A.I. SD Asfendijarow”.
2) Menshikova Irina Lvovna - kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, kierownik Kursu Endoskopii Katedry Gastroenterologii i Hepatologii z Kursem Endoskopii, Przewodniczący Towarzystwa Endoskopistów Republiki Kazachstanu przy Republikańskim Stowarzyszeniu Dietetyków, Gastroenterolodzy i Endoskopiści Republiki Kazachstanu. RSE na REM "Naukowy Instytut Kardiologii i Chorób Wewnętrznych".
3) Gulzhan Akhmetzhanovna Zhakupova – SME NA REM Centralny Szpital Okręgowy w Burabay. Zastępca ordynatora ds. audytu, anestezjolog - resuscytator, najwyższa kategoria.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor nauk medycznych, profesor JSC "Astana Medical University", doktor farmakologii klinicznej najwyższej kategorii, lekarz ogólny najwyższej kategorii.

Wskazanie braku konfliktu interesów: Nie

Recenzenci: Turgunov Ermek Meyramovich - doktor nauk medycznych, profesor, chirurg najwyższej kategorii kwalifikacji, RSE na REM "Państwowy Uniwersytet Medyczny Karaganda" Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, kierownik Oddziału Chirurgii Nr 2, an. niezależny akredytowany ekspert Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu.

Wskazanie warunków rewizji protokołu: Korekta protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od dnia jego wejścia w życie lub w obecności nowych metod z poziomem dowodów.

Załącznik 1

Klasyfikacja kliniczna HS:
. Szok I stopnia: przytomność jest zachowana, pacjent jest w kontakcie, lekko opóźniony, skurczowe ciśnienie krwi przekracza 90 mm Hg, puls jest szybki;
. Wstrząs II stopnia: przytomność jest zachowana, pacjent jest zahamowany, ciśnienie skurczowe 90-70 mm st, puls 100-120 na 1 minutę, słabe wypełnienie, płytki oddech;
. Wstrząs III stopnia: pacjent jest adynamiczny, ospały, ciśnienie skurczowe poniżej 70 mm Hg, puls powyżej 120 na minutę, nitkowaty, CVP 0 lub ujemny, nie ma moczu (bezmocz);
. Wstrząs IV stopień: stan końcowy, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 50 mmHg lub nie wykryto, oddech jest płytki lub konwulsyjny, utrata przytomności.

Określanie stopnia GSh za pomocą indeksu Algover:
P / SBP (stosunek tętna do skurczowego ciśnienia krwi). Zwykle 0,5 (60\120).
I stopień - 0,8-0,9;
II stopień - 0,9-1,2;
III stopień - 1,3 i więcej.

Ocena ciężkości niedoboru HS i BCC:


Indeks Spadek w BCC, % Objętość utraty krwi (ml) Obraz kliniczny
0,8 lub mniej 10 500 Brak objawów
0,9-1,2 20 750-1250 Minimalny tachykardia, obniżone ciśnienie krwi, zimne kończyny
1,3-1,4 30 1250-1750 Tachykardia do 120 w ciągu 1 min., spadek ciśnienia tętna, skurczowe 90-100 mm Hg, lęk, pocenie się, bladość, skąpomocz
1,5 lub więcej 40 1750 i więcej Tachykardia powyżej 120 na 1 min, spadek ciśnienia tętna, skurczowe poniżej 60 mm Hg, otępienie, silna bladość, zimne kończyny, bezmocz

Korzystając z formuły Moore'a, aby określić wielkość utraty krwi: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V to objętość utraty krwi, ml;
P - waga pacjenta, kg
q to liczba empiryczna odzwierciedlająca ilość krwi w kilogramie masy ciała - 70 ml dla mężczyzn, 65 ml dla kobiet
Ht1 - normalny hematokryt (dla mężczyzn - 50, dla kobiet - 45);
Ht2 - hematokryt pacjenta po 12-24 godzinach od wystąpienia krwawienia;

Oznaczanie stopnia utraty krwi i niedoboru HO według klasyfikacji:(Gorbashko A.I., 1982):


Wskaźniki Lekki Średni ciężki
Czerwone krwinki
>3,5х1012/l 3,5-2,5x1012/l <2,5х1012/л
Hemoglobina >100g/l 83-100 g/l <83 г/л
Puls w 1 min. Do 80 80-100 >100
Skurczowe ciśnienie krwi >110 100-90 <90
Hematokryt >30 30-25 <25
Niedobór obrony cywilnej z powodu do 20 od 20-30 >30


Załącznik 2

Czynniki ryzyka krwawienia z VRV:
Ciśnienie w systemie portalowym wynosi powyżej 10-12 mm Hg;
Klasa B/C według Child-Pugh;
· Duże rozmiary VRV - 5 mm i więcej z czerwonymi plamkami;
· Alkoholowa marskość wątroby;
Zespół hemokoagulacji.

Kliniczne objawy niestabilnej hemostazy:
1. Stopień dysfunkcji wątroby (zaawansowania marskości), oceniany w skali Child-Pugh lub Child-Turcottе-Pugh, jest predyktorem krwawienia z VRV u pacjentów z niewyrównanym stopniem zaawansowania: klasa B i C;

Kryteria oceny ciężkości przebiegu choroby wątroby według Chailda-Pugha (Child-Pugh):


Ocena, punktacja
1 punkt 2 punkty 3 punkty
Wodobrzusze Nie Przejściowe (miękkie) Stabilny (napięty)
Encefalopatia, etapy Nie 1-2 3-4
Bilirubina, µmol/l <34 35-51 >51
Pierwotna marskość żółciowa wątroby, µmol/l <68 69-171 >171
Albumina, g/l >35 28-35 <28
Indeks protrombiny, % 90-75 75-62,5 <62,5

Ocena i definicja grup funkcyjnych (klas) według Child-Pugh:
klasa A- do 6 punktów (etap wyrównany);
klasa B- do 9 punktów (etap subkompensowany);
klasa C- 10-11 lub więcej punktów (etap zdekompensowany).

Kryteria oceny ciężkości przebiegu choroby wątroby według Chailda-Turcotte-Pugha:


Objawy kliniczne i biochemiczne Zwrotnica
1 2 3
Encefalopatia Nie Ocena 1-2 (lub spowodowana przez wyzwalacz) Ocena 3-4 (lub przewlekła)
Wodobrzusze Nie Małe medium reagujące na leki moczopędne Silnie oporny diuretyk
Bilirubina mg/l <2 2-3 >3
Albumina g/l >3,5 2,8-3,5 <2,8
PT (PV) <4 4-6 >6
INR (PLN) <1,7 1,7-2,3 >2,3

Klasa A- 5-6 punktów;
KlasaB- 7-9 punktów;
Klasa C- 10-15 punktów.

1. Zgodnie z wytycznymi krajów zachodnich klasy (grupy) B i C odnoszą się do zdekompensowanego stadium choroby (występuje żółtaczka, wodobrzusze, encefalopatia). Oprócz wymienionych powikłań są to: SBP, HRS, krwawienie z VRV. To zależy od strategii leczenia pacjentów.
2. Obecność epizodu krwawienia z VRV w historii pacjenta (~70% ponownych krwawień w porównaniu z ~30% pierwotnych). Największe ryzyko ponownego krwawienia występuje w ciągu pierwszych 48 godzin (≈ 50% wszystkich krwawień). Ponadto czynnikami ryzyka nawracających krwawień są:
HS u pacjenta w momencie przyjęcia;
Poważny stopień utraty krwi;
oznaki koagulopatii.

Endoskopowe objawy niestabilnej hemostazy:
Rozmiar żylaków: średnica VRV >5 mm i napięcie ścian żylaków wskazują na wysokie ryzyko krwawienia. Ryzyko krwawienia i wielkość VRV korelują niezależnie [Borisov A.E. i in., 2006; Sarin SK i in.];
Obecność czerwonych znaczników:
objaw czerwonej blizny (Red Wale Mark) - wydłużona czerwona żyła, przypominająca aksamitną bliznę;
· plamy wiśniowo-czerwone (Cherry red spots) - płaskie wiśniowo-czerwone zaczerwienienia, zlokalizowane oddzielnie na szczycie PBV;
plamy krwotoczne: płaskie czerwone plamki, które są izolowane na szczycie VRV i przypominają pęcherze krwi;
· rumień rozlany: ciągłe zaczerwienienie VRV.

Załącznik 3

Dieta:
Pacjenci z objawami trwającego krwawienia są żywieni pozajelitowo.
W przypadku samoistnego zatrzymania krwawienia z VRV i stabilnej hemostazy zaleca się żywienie dojelitowe.
Żywienie dojelitowe jest priorytetem. Pierwszego dnia ilość mieszanek odżywczych (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) wynosi do 500 ml dziennie. Przy dobrej tolerancji można zwiększyć dawkę do 2 litrów.
Podczas zdekompensowanej marskości wątroby wątroba z upośledzoną zdolnością do neutralizacji amoniaku, a także w stanie przedśpiączkowym, konieczne jest znaczne ograniczenie spożycia białek z pokarmem (do 20-30 g dziennie). Jeśli stan pacjenta nie ulegnie poprawie, białka są całkowicie wykluczone z diety. Ilość tłuszczu może wynosić do 90 g dziennie. Jednocześnie większość całkowitej ilości tłuszczów powinna stanowić roślinna, pozostała połowa to tłuszcze mleczne.
Dozwolone jest stosowanie: pieczywa czarnego i białego (czerstwego), dżemów, miodu, cukru, herbatników z ciasta niemaślanego, świeżych owoców lub kompotów z nich, galaretek, musów, budyniów, galaretek.
Zabronione: rośliny strączkowe, szczaw, herbatniki maślane, mocna herbata, kawa, kakao, potrawy pikantne, przyprawy, warzywa zawierające olejki eteryczne (surowa cebula, czosnek, rzodkiewka, rzodkiewka), dania na zimno i napoje. Spożywanie alkoholu jest surowo zabronione. Jagnięcina, wołowina, gęś i inne tłuszcze powinny być całkowicie wyłączone z diety.

Dodatek 4

Jak stosować terlipresynę?
Przeciwwskazania terlipresyny:
· Niewydolność serca;
Ciężkie zaburzenia rytmu serca;
· obturacyjne choroby płuc;
ciężka astma oskrzelowa;
Choroby naczyń obwodowych (zmiany miażdżycowe, angiopatia cukrzycowa);
Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
Padaczka.
Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zmniejsza się przy ciągłym podawaniu 2-4 mg przez 24 godziny.
Notatka: należy łączyć z triazotanem glicerolu 20 mg przezskórnie przez 24 godziny lub 0,4 mg podjęzykowo co 30 minut.

Załącznik 5

Podwiązanie endoskopowe (EL)
Pozwala szybko osiągnąć pożądany efekt, bezpieczniej i łatwiej tolerowany przez pacjentów.
Podwiązanie nie prowadzi jednak do wyraźnego zwłóknienia warstwy podśluzówkowej przełyku, co uzyskuje się za pomocą skleroterapii.
Przydziel technikę ligacji lokalnej (punktowej) i spiralnej (intensywnej). Ta technika wykorzystuje elastyczne pierścienie (pętle ligaturowe).
Najlepszy efekt osiąga się przy łącznym zastosowaniu tych dwóch metod.
EL (EVL) konieczne jest przeprowadzenie w obecności warunków, podczas diagnozy źródła krwawienia. Warunki wstępne dla EL (EVL): specjalista znający technikę prowadzenia, dostępność materiałów eksploatacyjnych, zapewnienie wsparcia anestezjologicznego.
Do 6 pierścieni nakłada się jednocześnie, w zależności od wielkości i stopnia uszkodzenia VRV przełyku, obecności oznak zagrożenia nawracającym krwawieniem.
Ponowne podwiązanie jest wskazane tylko w przypadku nawracającego krwawienia lub niekontrolowanego krwawienia przy pierwszej nieudanej próbie założenia pierścieni. Sama metoda jest bezpieczniejsza, bardziej skuteczna, a krwawienie jest lepiej kontrolowane.

Skleroterapia endoskopowa
Skleroterapia rozpoczyna się głównie od podania leku do naczyń krwionośnych. Sklerosant jest wstrzykiwany do każdej żyły, zaczynając od połączenia żołądkowo-przełykowego, a następnie proksymalnie do środkowej jednej trzeciej przełyku. Podczas każdego wstrzyknięcia stosuje się od 1 do 3 ml roztworu etoksysklerolu (polidokanolu). Po podaniu donaczyniowym wykonuje się podanie przynaczyniowe. Całkowita objętość leku nie powinna przekraczać 30 ml.
Od trzeciej sesji sklerosant wprowadza się tylko przynaczyniowo, aby stworzyć gęstą włóknistą wyściółkę. Leczenie trwa do momentu uzyskania efektu eradykacji lub zaniku czynnika ryzyka. Wymaga to 5-6 sesji skleroterapii, pierwsze 2-3 sesje przeprowadzane są w odstępie 5-8 dni, kolejne - 2-4 tygodnie.
Z parawazową metodą podawania sklerosant do warstwy podśluzówkowej, dochodzi do pierwotnej hemostazy w wyniku obrzęku prowadzącego do mechanicznego ucisku ściany żyły, a następnie rozwija się miejscowe aseptyczne zapalenie z wytworzeniem szkieletu tkanki łącznej w warstwie podśluzówkowej. Zakrzepica żył po 7-10 dniach.
Ważnym punktem jest stworzenie niekorzystnych warunków dla rozwoju krążenia obocznego i ujawnienie istniejących zabezpieczeń w marskości wątroby.
Składnik przynaczyniowy skleroterapii blokuje rozwój krążenia obocznego w przełyku i tym samym zapobiega powstawaniu nowych żylaków.
Od trzeciej sesji sklerosant wprowadza się tylko przynaczyniowo, aby stworzyć gęstą włóknistą wyściółkę. Leczenie trwa do momentu uzyskania efektu eradykacji lub zaniku czynnika ryzyka. Wymaga to 5-6 sesji skleroterapii, pierwsze 2-3 sesje przeprowadzane są w odstępie 5-8 dni, kolejne - 2-4 tygodnie.

Pobierać: Sklep Google Play | Sklep z aplikacjami

Załączone pliki

Uwaga!

  • Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
  • Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji lekarskiej. Pamiętaj, aby skontaktować się z placówką medyczną, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
  • Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
  • Witryna MedElement jest wyłącznie źródłem informacji i odniesienia. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.
  • Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

Przewidywanie luk

W ciągu 2 lat po wykryciu marskości wątroby krwawienie z żylaków przełyku występuje u 35% pacjentów; w pierwszym epizodzie krwawienia umiera 50% pacjentów.

Istnieje wyraźna korelacja między wielkością żylaków obserwowanych podczas endoskopii a prawdopodobieństwem krwawienia. Ciśnienie wewnątrz żylaków nie jest tak ważne, chociaż wiadomo, że do powstania żylaków i późniejszego krwawienia ciśnienie w żyle wrotnej musi przekraczać 12 mm Hg. .

Ryż. 10-50. Częściowa transformacja guzkowa wątroby. Schematyczne przedstawienie nacięcia wątroby w okolicy bramy, gdzie widoczne są węzły, ściskając żyłę wrotną. Reszta wątroby wygląda normalnie.

Ważnym czynnikiem wskazującym na większe prawdopodobieństwo krwawienia są czerwone plamki, które można zobaczyć podczas endoskopii.

Aby ocenić funkcję hepatocytów w marskości wątroby, użyj System kryteriów dziecka, który obejmuje 3 grupy - A, B, C (tabela 10-4). W zależności od stopnia dysfunkcji hepatocytów pacjenci są przypisywani do jednej z grup. Grupa Dziecko jest najważniejszym wskaźnikiem oceny prawdopodobieństwa krwawienia. Ponadto grupa ta koreluje z wielkością żylaków, obecnością czerwonych plam w endoskopii oraz skutecznością leczenia.

Trzy wskaźniki - wielkość żylaków, obecność czerwonych plam i funkcja komórek wątrobowych - pozwalają na najbardziej wiarygodną prognozę krwawienia (ryc. 10-51).

Największe ryzyko krwawienia wiąże się z marskością alkoholową.

Prawdopodobieństwo krwawienia można przewidzieć za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej. Jednocześnie ocenia się prędkość przepływu krwi przez żyłę wrotną, jej średnicę, wielkość śledziony oraz obecność zabezpieczeń obocznych. Przy wysokich wartościach wskaźnik stagnacji(stosunek obszaru żyły wrotnej do ilości przepływu krwi w niej), prawdopodobieństwo wczesnego rozwoju krwawienia jest wysokie.

Zapobieganie krwawieniom

Niezbędne jest dążenie do poprawy pracy wątroby, np. poprzez powstrzymanie się od spożywania alkoholu. Należy unikać aspiryny i NLPZ. Ograniczenia dietetyczne, takie jak wykluczenie przypraw, a także stosowanie długo działających H2-blokerów nie zapobiegają rozwojowi śpiączki.

Propranolol - nieselektywny β-bloker, który obniża ciśnienie w żyle wrotnej poprzez obkurczanie naczyń narządów wewnętrznych oraz, w mniejszym stopniu, zmniejszenie pojemności minutowej serca. Zmniejsza również przepływ krwi przez tętnicę wątrobową. Lek jest przepisywany w dawce, która zmniejsza tętno spoczynkowe o 25% 12 godzin po podaniu. Stopień obniżenia ciśnienia w żyle wrotnej nie jest taki sam u różnych pacjentów. Przyjmowanie nawet dużych dawek w 20-50% przypadków nie daje oczekiwanego efektu, zwłaszcza przy zaawansowanej marskości wątroby. Ciśnienie w żyle wrotnej powinno być utrzymywane na poziomie nie wyższym niż 12 mm Hg. . Pożądane jest monitorowanie ciśnienia zaklinowania żyły wątrobowej i endoskopowo określanego ciśnienia wrotnego.

Tabela 10-4. Klasyfikacja czynności wątrobowokomórkowych w marskości według Childa

Wskaźnik

Grupuj według dziecka

Poziom bilirubiny w surowicy, µmol/l

Poziom albumin w surowicy, g%

Łatwo uleczalne

Słabe leczenie

Zaburzenia neurologiczne

Minimum

Precoma, śpiączka

Zredukowany

wyczerpanie

Śmiertelność szpitalna, %

Przeżycie roczne, %

Ryż. 10-51. Znaczenie wzrostu wielkości żylaków [małe (M), średnie (C) i duże (K)] w połączeniu z pojawieniem się czerwonych plam (KP) na ich powierzchni (nieobecne, pojedyncze, liczne) oraz Grupa dzieci (A, B, C) w celu określenia prawdopodobieństwa krwawienia w ciągu 1 roku.

Propranolol nie powinien być przepisywany w przypadku obturacyjnej choroby płuc. Może to utrudnić resuscytację, jeśli wystąpi krwawienie. Ponadto przyczynia się do rozwoju encefalopatii. Propranolol ma wyraźnie wyraźny efekt „pierwszego przejścia”, dlatego przy zaawansowanej marskości wątroby, w której wydalanie leku przez wątrobę jest spowolnione, możliwe są nieprzewidywalne reakcje. W szczególności propranolol nieco tłumi aktywność umysłową.

Metaanaliza 6 badań sugeruje znaczne zmniejszenie krwawień, ale nie śmiertelności (ryc. 10-52). Kolejna metaanaliza 9 badań z randomizacją wykazała znaczne zmniejszenie liczby krwawień podczas leczenia propranololem. Wyselekcjonowanie pacjentów, dla których wskazane jest to leczenie, nie jest łatwe, ponieważ 70% pacjentów z żylakami przełyku nie krwawi. Propranolol jest zalecany w przypadku znacznych rozmiarów żylaków oraz w przypadku wykrycia czerwonych plam podczas endoskopii. Przy gradiencie ciśnienia żylnego powyżej 12 mm Hg pacjenci powinni być leczeni niezależnie od stopnia poszerzenia żył. Podobne wyniki uzyskano podczas wizyty przytłoczony. Podobne wskaźniki przeżycia i zapobiegania pierwszemu epizodowi krwawienia uzyskano podczas leczenia izosorbid-5-monoazotan [I]. Lek ten może upośledzać czynność wątroby i dlatego nie powinien być stosowany w zaawansowanej marskości wątroby z wodobrzuszem.

Metaanaliza badań dotyczących skleroterapia profilaktyczna znalazł ogólnie niezadowalające wyniki. Brak jest danych dotyczących skuteczności skleroterapii w zapobieganiu pierwszemu epizodowi krwawienia lub poprawie przeżywalności. Nie zaleca się skleroterapii zapobiegawczej.

Diagnoza krwawienia

W obraz kliniczny krwawienia z żylaków przełyku, oprócz objawów obserwowanych przy innych źródłach krwawienia z przewodu pokarmowego, występują objawy nadciśnienia wrotnego.

Krwawienie może być łagodne i objawiać się raczej kredowaniem niż krwawymi wymiotami. Jelito może wypełnić się krwią, zanim zostanie rozpoznane krwawienie trwające kilka dni.

Krwawienie z żylaków w marskości wątroby niekorzystnie wpływa na hepatocyty. Przyczyną tego może być zmniejszenie dostarczania tlenu z powodu anemii lub wzrost wymagań metabolicznych z powodu rozpadu białka po krwawieniu. Spadek ciśnienia krwi zmniejsza przepływ krwi w tętnicy wątrobowej, która dostarcza krew do węzłów regeneracyjnych, w wyniku czego możliwa jest ich martwica. Zwiększone wchłanianie azotu z jelita często prowadzi do rozwoju śpiączki wątrobowej (patrz rozdział 7). Pogorszenie funkcji hepatocytów może wywołać żółtaczkę lub wodobrzusze.

Często zdarzają się również krwawienia niezwiązane z żylakami: z wrzodów dwunastnicy, nadżerek żołądka czy w zespole Mallory'ego-Weissa.

We wszystkich przypadkach należy wykonać badanie endoskopowe w celu zidentyfikowania źródła krwawienia (ryc. 10-53). Ultrasonografia jest również wymagana do określenia światła żyły wrotnej i wątrobowej oraz do wykluczenia tworzenia się masy, takiej jak HCC.

Ryż. 10-52. Metaanaliza 6 badań dotyczących profilaktycznego stosowania propranololu (beta-blokera). Dane dotyczące śmiertelności są niewiarygodne ze względu na nieporównywalność badanych grup. Niemniej jednak stwierdzono nieistotne (ND) zmniejszenie częstości krwawień.

Ryż. 10-53. Leczenie krwawienia z żylaków przełyku.

Na podstawie biochemicznego badania krwi nie można odróżnić krwawienia z żylaków od krwawienia wrzodziejącego.

Prognoza

W marskości śmiertelność z powodu krwawienia z żylaków wynosi około 40% w każdym epizodzie. U 60% pacjentów krwawienie powraca przed wypisem ze szpitala; śmiertelność w ciągu 2 lat wynosi 60%.

Rokowanie zależy od stopnia niewydolności wątroby. Triadzie niekorzystnych objawów – żółtaczki, wodobrzusza i encefalopatii – towarzyszy 80% śmiertelność. Roczny wskaźnik przeżycia dla niskiego ryzyka (grupa dzieci A i B) wynosi około 70%, a dla wysokiego ryzyka (grupa dzieci C) około 30% (tab. 10-5). Definicja przeżycia opiera się na obecności encefalopatii, czasie protrombinowym i liczbie jednostek krwi przetoczonych w ciągu ostatnich 72 godzin. Do dolnej części przełyku wprowadzany jest konwencjonalny gastroskop w widoku końcowym, a pod jego kontrolą przepuszczana jest dodatkowa sonda. Następnie gastroskop jest usuwany, a do jego końca przymocowane jest urządzenie ligaturujące. Następnie gastroskop jest ponownie wprowadzany do dystalnego odcinka przełyku, żylaki są identyfikowane i są odsysane do światła urządzenia podwiązującego. Następnie, naciskając na przymocowaną do niej drucianą dźwignię, na żyłę zakłada się elastyczny pierścień. Proces powtarza się do momentu podwiązania wszystkich żylaków. Każdy z nich nakłada od 1 do 3 pierścieni.

Tabela 10-7. Skleroterapia żylaków

Zapobiegawczy

nagły wypadek

Zaplanowany

Nie udowodniono skuteczności

Wymagane doświadczenie

Zatrzymuje krwawienie

Wpływ na przeżycie (?)

Zmniejszona śmiertelność z powodu krwawienia

Liczne komplikacje

Ważne jest przestrzeganie przez pacjenta leczenia

Przeżywalność się nie zmienia

Metoda jest prosta i daje mniej powikłań niż skleroterapia, choć przy podwiązaniu żylaków potrzeba więcej sesji)